保險申報實務97

保險申報實務
中台科技大學醫管系陳銘泉
mccchen@yahoo.com
mcchen@ctust.edu.tw
09-1177-9395
壹、特約與管理作業
網站
 網站 : www.nhi.gov.tw
 醫事機構
 醫事服務
 特約申請方式 & 醫療費用申報規定 &
醫院總額
學習目標
 讓學生了解全民健康保險作業內容及申
報醫療費用實務 .
參考書籍
 全民健康保險醫療業務須知 / 中央健康保
險局 / 中央健康保險局
全民健康保險醫療機構網站 / 中央健康保
險局 / 中央健康保險局
 1. 健康保險概況
2. 醫療業務須知
3. 相關申報法規
4. 基本診療
5. 特定診療
6. 牙醫
7. 中醫
8. 居家護理
9. 精神社區復健
10. 論病歷計酬
11. 費用申報規定
12. 特約申請方式
13. 重大傷病
14. 部分負擔
15. 自主管理壹、特約與管理作業
評量項目
 01 期中考試 30 ％
 02 期末考試 40 ％
 03 出席勤惰 15 ％
 04 讀書報告 15 ％ (97.11.30 前 e-
mail)
 05 問題討論每次加平時 10 分 ( 每次上
課最高 10 分 )
保險概論
 保險的意義 : 一種集合多數具有相同危險的個體，藉著數
理與經驗，預測平均損失成本，使少數個體因意外事故所
致之損失，由全體合理分攤的一種制度。
 保險的原理
1 、大數法則
2 、損失分攤
保險的功能
 1 、損失的補償
 2 、減少焦慮
 3 、促進損失預防
 4 、提供借貸保障：擔保品
 5 、累積資金、配合企業、公共投資等
。
保險的分類
1 、社會保險：全民健康保險、勞工保險、公保等。
2 、商業保險：主管機關 - 財政部
i. 財產保險
a 、火災保險：如一般火險。
b 、海上保險：如海上貨物保險。
c 、陸空保險：如汽車損失險、航空保險。
d 、責任保險：汽車第三責任險、醫療糾紛保險。
e 、保證保險：員工忠誠保證保險。
ii. 人身保險
a 、人壽保險：死亡保險。
b 、健康保險
c 、傷害保險
d 、年金保險
各國醫療體系特性 (1990)
台灣美國德國加拿大英國瑞典
總人口 ( 千萬 ) 2.29(2006) 26.0 6.3 2.7 5.7 0.9

男性平均餘命 74.57(2006) 72.0 72.8 73.8 73.0 74.8
女性平均餘命 80.81(2006) 78.8 79.2 80.4 78.5 80.4
65 歲以上人口 % 10.0(2006) 12.6 15.4 11.4 15.4 18.1
醫師 ( 名 / 萬人 ) 14.7(2004) 23 31 22 14 29
病床 ( 張 / 萬人 ) 65.12(2006) 47 104 63 64 124
公立醫院病床 % 34(2004) 25 50 35 90 95
各國醫療體系特性 (1990)( 續 )
台灣美國德國加拿大英國瑞典
總額預算有無有有有有
門診論服務量論服務量論服論服務量論人計酬薪水

總額預算務量論服務量
住院論服務量論服務量論日總額預算總額預算總額預

病例計酬總額 DRGs 計酬算
預算
醫療費用來源自費 + 保險自費 + 保社會稅收稅收稅收
+ 稅收險保險
政府補助保險 51.7 42.2 71.6 72.2 83.5 79.8

費%
佔國內生產毛 6.26(2003) 12.6 8.3 9.4 6.2 8.6
額%
每人支出 ( 美 840(2003) 2,686 1,51 1,720 977 1,463
元/年) 9
健康保險保險費籌措原則
 公平性：量能原則，非受益原則。
 效率性：投入成本需低。
 充足性與穩定性：自給自足。
 中立性：降低影響總體經濟。
 來源：
1. 稅收
2. 保險費：論人計費、論戶計費、論被保險人計
費。
醫療費用付費方式
 償付制：被保險人付費給醫療院所，再
向保險機構申請已支付之費用。 ( 現金
給付 )
 支付制：被保險人之醫療費用由保險機
構直接付給醫療院所。 ( 醫療給付 )
 總醫療費用＝支付價格 × 醫療服務量
National Health Service
(NHS)
Government
Salary
Tax
Patient Medical Service Hospital
Reimbursement Model
Insurer
Premium
Cash (fees)
Service
Insured Hospital
Medical
Health Insurance in
Taiwan
Premium
Government Insurer
Premium Medical Fees

Tax
Service
The Insured Hospital
Deductible &
支付制度
 論服務量計酬 (fee for service)
 論日計酬 (per diem) ：依據醫院全年之住院人日數
乘以標準每日平均住院費用。
 論病例計酬 (case payment) ：依病例組合分類而
非服務項目訂定付費標準。如診斷關係群 (Diagnosis
Related Groups, DRGs). 門診依門診病人組群
(Ambulatory Patient Groups, APGs)
 論人計酬 (capitation) ：依據被保險人之人數以及
其醫療需要 ( 如被保險人的年齡、健康狀況、性
別 ) ，事先決定該年度支付給醫療提供者之費用，而
不考慮被保險人實際醫療服務之利用。
支付制度 ( 續 )
 總額預算制或總額支付制 (Global Budgeting) ：
保險機構預先針對某類醫療院所以協商方式訂
定一年內支付總金額，再由上而下的方式分配
費用，使財務平衡之一種制度。
1. 支付目標制：預先設定醫療服務支付價格及醫
療服務利用量容許上漲率，當醫療服務利用量
低於預先設定目標時將會有盈餘，但實際利用
量超過目標時，超出部分將打折支付，以適度
反應醫療服務變動成本之支出。
支付制度 ( 續 )
2. 支出上限：預先依據醫療服務成本以及服務量之成長設
定健康保險支出之年度預算，醫療服務之支付以相對點
數反應各項服務之成本，但每點支付金額採回朔性由總
額預算除以實際之總服務量 ( 以點計算 ) ，當服務量超
出原先協議之預算時，每點支付金額將降低，反之則增
加；由於固定預算而不固定每點支付金額，故可精確控
制預算。
( 目前健保局實施支出上限制度，以季為單位 )
 薪水制 (salary) ：主要支付獨立工作的醫師，或支付
醫院受僱醫師之報酬，按固定時間支付一定報酬，亦可
分紅或工作獎金。
各類支付制度應用部門及國家
支付基準分類門診 / 醫師費住院
論服務量門診、住院中華民國、日、中華民國、日

計酬醫師費美、加、法、德
論日計酬美 ( 私人 ) 、德、
中華民國 ( 商業保險 )
論病例計中華民國、美、葡、挪、瑞
酬典、法、德、澳洲
總額預算支出目標加 ( 大部分 ) 中華民國、荷、德、加、英

支出上限加 ( 魁北克省 ) 、德、中華民、法、芬、瑞典
國
論人計酬開業醫師英、義、中華民國 ( 花蓮試
HMOs 辦、家醫科試辦 ) 、美
薪資醫院受僱醫師義、加、德、美、日、英、
壹、特約與管理作業法
作業流程
一、特約申請
( 含新設立、變更負責醫師、跨區遷址院所 )
( 一 ) 檢附文件：
1. 全民健康保險特約院所申請書及基本資料表，
須經當地衛生主管機關查驗核章。
2. 醫療費用轉帳資料卡。
3. 醫事機構開業執照 ; 醫事人員執業執照影本或
專科醫師證書影本。
4. 投保單位成本申請書影本。
( 二 ) 申請程序：
1. 新設立：
新設立院所檢附前開資料至本分局醫務管
理組辦理申請事宜
2. 變更負責醫師：
已特約之私立醫療機構變更負責醫師者，
視同新設立機構，故須檢附 ( 一 ) 之文件提
出新特約申請。
3. 新設立、變更負責醫師者，檢附文件經審查
合格者，則先行可收治保險對象，惟須由負
責醫師參加簽約說明會辦理簽訂合約事宜，
未參加者，所看診之醫療費用，本分局不予
受理。
4. 跨區遷址：
(1) 已特約之私立醫療所跨區遷址者，檢附
( 一 ) 之文件，隨時提出另簽新合約。
(2) 醫事機構跨區遷址者，若實際負責醫師未
變動惟醫事服務機構代號已變，如有溢付款，
則前 ( 舊 ) 代號扣抵。
二、特約診所辦理業務項目及申請要件
( 一 ) 門診診療
( 二 ) 住院診療：經中央衛生主管機關醫院評鑑合格及保
險病床比率應達標準，新設立未及參加評鑑之醫院，經
實地查依醫院評鑑標準專案認定。
( 三 ) 血液透析：具當地衛生主管機關核准設置洗腎治療
床之核准函。
( 四 ) 兒童預防保健：具有登記執業之專任小兒科或家醫
科專科醫師並實際負責作業。
( 五 ) 成人預防保健：具有登記執業之專任內、外、婦、
兒科專科或家醫科專科醫師。
( 六 ) 婦女子宮頸抹片檢查：須具有登記執業之婦產科醫
師或家醫科專科醫師。
( 七 ) 孕婦產前檢查：須有登記執業之婦產科醫師或家
醫科專科醫師。
( 八 ) 居家照護：應經衛生主管機關核准設有居家護理
服務業務。
( 九 ) 分娩：應經當地衛生主管機關核准設門診手術室
、產房嬰兒室及觀察病床。
( 十 ) 復健服務：
1. 開業執照登記有復健科診療科別者。
2. 開業執照未設有復健科者，應具有神經科、神經外
科、骨科及整形外科專任專科醫師。
三、如何受理掛號就醫
( 一 ) 醫療院所接受掛號時，查核全民健保險 IC 卡，並核對
國民身分證。
( 二 ) 受理六歲以下兒童就醫，醫療院所查核兒童健康手冊
。
( 三 ) 健保 IC 卡 ( 或兒童健康手冊、孕婦健康手冊 ) 所列資
料與身分證明文件之記載不符時，請依下列原則受理：
1. 身分證號相同，姓名或出生日期稍錯。
2. 姓名及出生日期完全相符，身分證號稍異。
上述二種情形均得暫予受理，惟院所登記暨申報費用
應以身份證上之號碼為準。
( 四 ) 兒童健康手冊無編號者，均得予受理。
( 五 ) 保險對象因尚未領到保險憑證或分娩、緊急傷病就醫
，看後收取費用，並掣給費用項目明細表及收據，保險對
象於就醫之日起七日內 ( 不含例假日 ) 補送保險憑證或身
分證件時，保險醫事服務機構應於健保 IC 卡刷卡，並將
所收保險醫療費用退還。
( 六 ) 以勞保職業災害保險被保險人身分就醫者，醫療院所
除應核對保險憑證及相關證件外，另應核對勞保局印製、
投保單位填發之「勞工保險職業傷病門診就診單」各欄無
漏誤後，始准予職災身份掛號診療。
( 七 ) 門診 ( 或急診 ) 當次轉住院，如仍由同科醫師診治時
，健保 IC 卡刷卡一次，其費用應以合併於住院費用申報
為原則；如由門診或急診部門轉住院 ( 或門診 ) 時，非經
同科醫師診治，其門、住診費用可分別列報。
( 八 ) 新生兒罹患傷病須門診或住院時，應先
辦妥戶籍登記並完成投保手續。
( 九 ) 受理排程或轉檢案件，皆不得於健保 IC
卡刷卡；如檢查過程中因病情需要併相關處
置，得視同另次診療。
( 十 ) 受理居家照護案件，經書面審查、訪視
，符合收案條件者，應查驗其健保 IC 卡、
身分證及居家照醫囑單等文件無誤後，健保
IC 卡刷一次卡。
( 十一 ) 受理精神科社區治療案件，經精神科
專科醫師評估符合收案條件而開立轉介醫囑
單者，依規定刷健保 IC 卡。
( 十二 ) 受理預防保健案件，產前檢查者應持
孕婦健康手冊；醫療院所核對姓名、身分證
號，健保 IC 卡不刷卡。
( 十三 ) 受理重大傷病案件，當次門診如由同一醫師
併行其他疾病診療，健保 IC 卡不須再刷卡；另住
院須併行他科診療，或住院期間依病情需要，併
行重大傷病之診療，均視同重大傷病住院。
( 十四 ) 同日兩次以上門診，如由同一醫師診療者，
以合併申報為原則，健保 IC 卡 ( 兒童健康手冊 )
只須刷一次卡。惟如經專業認定係「不同疾病」
或「同一病情急遽變化再次診療者」可視另次診
療給付診療費。
同一療程第二次以後之就診，健保 IC 卡均不得刷
卡。（復健治療修訂每次均須刷卡）
( 十五 ) 掛號費之收取，應依下列之協商決議辦理
：
1. 山地離島地區 ( 馬公市除外 ) 之診所，上限不
得超過二十元。
2. 一般地區 ( 含馬公市 ) 之診所，上限不得超過
五十元。
3. 醫院及院轄市與省轄市之診所，上限不得超過
一百元。
( 十六 ) 保險醫事機構應於八十四年九月底起將保
險病床數、比率、收取差額病床、每日病床利
用數公布，並告知保險對象住院之義務及權利
。
( 十七 ) 受理掛號並於健保卡刷卡 ( 兒童健康手
冊 ) 後，如未有就醫或照護事實，不得申報費用
。
( 十八 ) 現行兒童健康手冊就醫憑證由先前使用至滿四
歲年底已延長可使用至滿六歲年底，延用原則如下
：
未滿六歲之兒童，已換領健保 IC 卡就醫者，繼續
使用健保 IC 卡，如仍持有兒童健康手冊者，得改採
兒童健康手冊，尚未換領健保 IC 卡者，繼續使用兒
童健康手冊，並請使用手冊內本年度適用之就醫紀
錄欄。
四、醫師診療注意事項
( 一 ) 診療：
1. 保險對象就診時，核對其身分證明文件。
2. 如發現有冒名就診者由醫療院所通中央健康保險
局轄區分局處理並即登記其身分資料。
3. 醫師於保險對象診療當時記載病歷並用處方箋並
由診治醫師簽名，不得徇保險對象之要求處方、
用藥、或囑其自購藥品、治療材料、自費檢查而
另收費用。
4. 特約醫院及診所，不得無故拒絕收治保險對象，
並不得向保險對象收取保證金。
5. 依病情需要提供治療，不在本保險給付範圍者本
局不予給付。壹、特約與管理作業
6. 醫師因非其專長或限於科別、設備不足
，診療上認有其必要或保險對象要求轉診
時，應為保險對象辦理轉診手續。
7. 特約醫院執行高科技診療項目，事前報
經保險人審查同意，始得為之。
8. 保險對象所患疾病，經確定為法定傳染
病並應由政府負擔醫療用者，其確定前之
醫療費用，由保險人支付；其確定後之醫
療費用，由衛生主管機關支付。
9. 保險對象需要輸血時，應優先使用捐血
機構供應之血液；如捐血機構無存供應時
，得向評鑑合格醫院之血庫調用血液。
( 二 ) 給藥
1. 應依處方箋給藥，藥費按支付價格實報；自
處方開立之日起三日內有效，逾期者藥局不
得調劑。
2. 注射藥品及抗生素、維他命、荷楓及高蛋白
製劑等類藥物，依保險人所訂範圍及原則使
用。注射藥品除保險人另有規定外，不得由
病人持回。
3. 用藥日份不得重複，連續門診重複給藥部分
不予給付
4. 配藥應經醫師診察處方，不得由其他人員逕
行給藥。壹、特約與管理作業
5. 處方用藥規定
(1) 處方藥品按「全民健康保險藥品使用規
範」規定辦理。
(2) 處方用藥依全民健康保險辦法第三十五條
規定「每次以不超過三日份用量為原則，外
用藥一次得給予五日份用量；偏遠地區，得
視病情需要，給予最高七日份用量；於慢性
病人，按病情需要，一次得給予三十日以內
之用藥量。
(3) 前述處方用藥規定，系指醫師得按保險對
象病情需要，除公告之九十二種慢性病外，
每次得開給七天以內之用藥量。
五、特約醫事服務機構基本資料異動作業
各特約醫事服務機構之名稱、負責醫師印鑑證明
、地址等有所變更，或擬調整特約類別、診療類
別、設備、病床及休診等事項，均應依全民健康
保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定，應於
三十日內憑當地衛生主管機關核准變更登記證明
向保險人提出申請，其各項異動作要點如下：
( 一 ) 變更名稱：特約醫事服務機構應檢送新名稱之
開業執照影本提出申請，並應變更撥付診療費用
之帳戶戶名。
( 二 ) 變更負責醫師：公立醫療院所、財團法人醫療
院所，得由原負責醫師提出變更負醫師申請書 ( 如
附件二 ) 向本分局申請，並應檢送經當地衛生主管
機關核准負責醫師變更登記之開業執照影本。
( 三 ) 變更印鑑：特約醫事服務機構欲變更印鑑應
由負責醫師本人，或委託他人攜帶負責醫師於
戶政機關開立之印鑑證明至本分局辦理，不接
受郵寄申請。
( 四 ) 變更地址 ( 跨區 ) ：特約醫事機構跨區遷址
者，應終止合約。於新址設立之特約事服務機
構向本局另行申請特約。
( 同區 ) ：特約醫事服務機構同區遷址，應檢
附新地址之開業執照影本，向本分局報備。
( 五 ) 調整特約類別：醫療院所若經衛生主管機關
評鑑合格，可檢送證明文件申請調高類別，若
經評鑑降級，將依評鑑結果逕行核定。
( 六 ) 診療科別異動：醫療院所診療科別有異動者
，應檢送更新開業照影本送各地分局。
( 七 ) 增減醫事人員：醫療院所增加醫事人員，應檢
送執業執照影本送各地分局，若增加具有專科醫
師資格之醫師，應一併檢送其專科醫師證書影本
，若減少醫事人員，亦應向各地分局報備，若有
不足應限期三個月補足，否則將調降其特約類別
。
( 八 ) 增加設備：醫療院所若增加中央衛生主管機關
列之特殊設備，檢送衛生主管機關核准文件。
( 九 ) 增減病床：應檢送當地衛生主管機關准予登記
之床數證明，向各地分局報備。若減少保險病床
數或增設病床數足以影響保險病床比率者，各地
分局核對其是否符合該特約類別之標準，若有不
足，應限期三個月補足，否則將依規定予以處罰
( 十 ) 報備休診：醫療院所因故須休診，具文報備休
診起訖時間即可，休診不得超過三個月，逾三個
月者應予解約。壹、特約與管理作業
( 十一 ) 報備代理人：特約門診醫療院所負責醫師
因故不能執行業務，得報備各分局由符合負責醫
師資格之醫師暫行代理，惟代理不得超過三個月
，超過三個月，超過三個月者予解約；代理超過
一個月，先向當地衛生主管機關報備。
( 十二 ) 報備支援醫師：醫師機構之醫師前往他醫
療機構執行業務，同縣市支援，應先報經所在地
衛生主管機關核備，越區支援，應報備雙方衛生
主管機關核准，另每位醫師每週支援不得超過四
個時段，支援期間最長不得超過一年，報經核後
並應檢附同意函暨執業照影本，向本分局完成報
備手續
( 十三 ) 申請終止合約：醫療院所如擬終止與本局
間之合約關係，得隨時備文加蓋原簽約之印鑑章
申請。壹、特約與管理作業
六、相關法規介紹
( 一 ) 全民健康保險醫療辦法：
第六條：因不可歸責於保險對象之事由，致保
險對象未能依條規定於就醫之日起七日內補
送保險憑證或身分證件時，得檢附保險醫事
服務機構開具之保險醫療費用項目明細表及
收據，準用本法第四十三條之規定，向保險
人申請核退保險醫療費用。
第十五條：保險對象住院後，不得擅自離院。
因特殊事故必須離院時，應徵求主治醫師同
意，並於病歷上載明原因及請假時數後，始
得請假外出；晚間不得外宿。
第十八條：保險對象完成診療程序後，保險醫
事服務機構應依本法規定向保險對象收取其
應自行負擔之費用，為掣給保險醫療費用項
目明細表及收據。
保險對象未依前項規定繳納費用，保險醫
事服務機應通知於十日內繳納；保險對象屆
期仍未繳納時，保險醫事服務機構應於繳納
期間屆滿之日起三日內，以書面通知保險人
。
( 二 ) 全民健康保險醫務機構特約及管理辦法
第四條：新設立未及參加評鑑之醫院，由保險人依醫
院評鑑標準專案認定之；但於中央衛生主管機關辦
理醫院評鑑時，應即參加評鑑。屆時未參加評鑑或
經評鑑不合格者，應終止其辦理住院診療業務。
第十四條：特約醫院保險病房之床數，應占其總病床
之比率如下：
一、醫學中心：公立醫院應占百分之六十五以上；私
立醫院應占百分之五十以上
二、區域醫院：公立醫院應占百分之七十以上；私立
醫院占百分之五十五以上。
三、地區醫院：公立醫院應占百分之七十五以上；私
立醫院應占百分之六十以上。
第三十一條：保險醫事服務機構特約期間為三年
；期滿符合下列條件之一者，得依本辦法規定
續約之：
一、特約期間未受糾正者。
二、特約期間曾受糾正，經審查確已改善者。
三、特約期間曾受停止特約，期滿後經審查確
已改善者。
四、本法定受鍰處分，其罰鍰業經繳清者。
五、未有第六條所定情事之一者。
特約診所及特約藥局之負責醫事人員，應於
特約期間接受七十二小時之繼續教育，始得續
約。
第三十三條：保險醫事服務機構，有下最
情事之一者，保險人應扣罰其二倍之醫
療費用：
一、未依照處方箋給藥者。
二、未依醫師診斷逕行給藥者。
三、處方箋之處方病歷記載不符者。
四、未記病歷，申報醫療費用者。
( 三 ) 全民健康保險預防保健服務實施辦法：
第二條：全民健康保險 ( 以下簡稱本保險 ) 預防保健實
施對象及提供保險給付時程分列如下：
一、兒童預防保健服務：
 （一）兒童預防保健服務：
 （二）未滿一歲給付四次，每次間隔二至三個月。
 （三）一歲以上至未滿二歲給付二次。
 （四）二歲以上至未滿三歲給付乙次。
 （五）三歲以上至未滿四歲給付乙次。
 （六）四歲以上至未滿七歲給付乙次。
二、成人預防保健服務：
( 一 ) 四十歲以上至未滿六十五歲，每三年給付乙次。
( 二 ) 六十五歲以上，每年給付乙次。
（三）三十五歲以上且罹患小兒麻痺者，每年給付乙
次。壹、特約與管理作業
三、婦女子宮頸抹片檢查：
( 一 ) 三十歲以上，每年給付乙次。
( 二 ) 連續三年陰性者，每三年給付乙次。
四、孕婦產前檢查：
( 一 ) 妊娠第一期：於妊娠未滿十七週，給付二次。
( 二 ) 妊娠第二期：於妊娠十七週至未滿廿九週，給
付二次。
( 三 ) 妊娠第三期：於妊娠廿九週以後，給付六次。
第三條：各類實施對象預防保健服務項目如下：
一、兒童預防保健服務：
( 一 ) 身體檢查：個人及家醫病史查詢、身高、體重、
聽力、視力、口腔檢查、生長發育評估等。
( 二 ) 健康諮詢：預防接種史查詢、營養、事故傷害預
防及口腔保健等。壹、特約與管理作業
二、成人預防保健服務：
( 一 ) 身體檢查：個人及家醫病史查詢、身高、體重
、聽力、視力、口腔檢查、血壓等。
( 二 ) 健康諮詢：營養、戒菸、戒檳榔、安全性行為
、適度運動、事故傷害預防、心理調適等。
( 三 ) 血液及尿液檢驗。
三、婦女子宮頸抹片檢查：
( 一 ) 子宮頸抹片採樣。
( 二 ) 骨盆腔檢查。
( 三 ) 細胞病理檢驗。
四、孕婦產前檢查：
( 一 ) 身體檢查：個人及家族病史、個人孕
產史查詢、身高體重、血壓、胸部、腹部
檢查等。
( 二 ) 血液及尿液檢驗。
( 三 ) 超音波檢查。
( 四 ) 健康諮詢：營養、戒菸、飲酒、藥物
使用、生產徵兆等。
第六條：各類預防保健實施對象，有重複施
行、超次或不符本辦法規定接受預防保健
服務者，其費用應由保險對象自行負擔。
第九條：辦理預防保健服務之保險醫事服
務機構，應按月檢附手冊清單及費用明
細暨規定項目檢查結果統計表，併同門
診費用申請總表，向保險人申報費用。
前項書表格式由保險人另定之。
第十條：保險人應將保險對象接受預受保
健服務辦理結果，每年彙報主管機關及
全健康保險監理委員會備查。
( 四 ) 常見保險對象申訴醫療院所類型
1. 巧立名目收費
(1) 打點滴。
(2) 藥品：高蛋白、抗生素、其他不符合本保險藥
使用規範之用藥。告知患者自費藥品較好，健保
用藥不佳。
(3) 檢查：電腦斷層掃描或俟健保局核付後再退費
。
(4) 其他：材料、處置、輸血費、轉床費、藥品包
裝費等。
2. 「急性腦血管疾病」急性發作一個月內，又收取
部份負擔。
3. 領有重大傷病證明卡之重大傷病患者，因重大傷
病或其相關併發症就醫仍收取部分負擔費用。
4. 本保險公告之慢性病，患者病情穩定，每次都拿相同藥
物，院方不願開給七日以上用藥或慢性病連續處方箋。
5. 慢性病患者，藥快吃完就醫 ( 賸下不到七日內藥量 ) ，
院方不開給藥物。
6. 不願開天數較長藥量，例如：每次就醫只開一日份藥。
7. 以住院天數過長，健保會不給付為由，要求出院。
8. 調高掛號費。
9. 收取保証金、押金。
10. 不開給費用明細表及收據。
11. 因緊急傷病就醫、七日內補証不予核送自付費用。
12. 兌換非對症物品，例如：維他命、補養品等。
13. 醫療品質不佳：兒童預防保健太草率。
14. 醫療院所態度不佳。壹、特約與管理作業
三、「全民健康保險醫療費用支付標準適用類
別以外項目」作業原則：
( 一 ) 依全民健健保險醫療費用支付標準總則第
四點：
「各保險醫事服務機構，依其專任醫師專長
、設備及地區需要性，從事適用別以外之診項
目時，得定期向健保局申請核可後適用。」規
定辦理。 ( 請定期於三、六、九、十二月份之
二十日以前提出申請。 )
貳、醫療費用支付標準注意事項
( 六 ) 特約醫療機構施行「全民健康保險醫療費用
支付標準適用類別以外項目」時應檢附下列資
料向分局辦理：
1. 「特約醫療機構實施全民健康保險醫療費用支
付標準適用類別以外項目申請表。」 ( 附件七 )
2. 「執行診療項目，相關人員暨設備資料表」。
( 附件八 )
3. 負責執行診療項目之醫事人員證書及執業執
照影本、購入設備證明文件 ( 如購入發票影本 )
及其他應具之資格證明。
( 七 ) 未經健保局核准實施之項目，健保局將不給
付該項費用，特約醫療機構並不得向保對象收
費。
四、「全民健康保險醫療費用支付標準未列項
目」申請作業原則：
1. 「特約醫療機構實施全民健康保險醫療費用支付標
準未列申請表。」 ( 附件九 )
2. 「執行診療項目相關人員暨設備資料表。」 ( 附件
八)
3. 負責執行診療項目之醫事人員證書及執業執照影本
、購入設備證件 ( 如購入發票影本 ) 、及其他應具
之資格證明。
4. 詳細成本分析資料及註明擬比照之相近診療項目。
( 三 ) 未列項目部分如於支付標準修訂後列入診療項目
，原以意實施之醫療機構，若非該適用類別診療項
目時，應再辦理適用類別以外診療項目申請，並註
五、同一療程相關規定
( 一 ) 保險對象門診就醫如屬同一療程者，初次
診療受理掛號時，健保卡刷卡一次；同療程第
二次才後 ( 含第二次 ) 之治療，健保卡不須刷
卡 ( 復健治療除外 ) ，按治療的項目申報費用
，不另申報診察費，保險對象不須部分負擔
( 復健治療除外 ) 。但治療過程中因病情變化
，需由醫師診察者，屬另一療程。
( 二 ) 門診同一療程項目
1. 復健治療以六次為同一療程。
2. 一般處後之簡單傷口，二日內之換藥；
至較複雜傷口處理換藥，則視同另次診療
，不屬同一療程。
3. 洗腎、精神科心理治療、高壓氧治療、
癌症放射線治療、化學治療、減敏治療等
，以當月份之治療為同一療程。
4. 因病情需要每日數次注射同一針劑，以
三日為同一療程。
5. 精神科之活動治療、康樂治療、產業治
療、職能治療以當月份之治療同一療程。
6. 皮膚科門診照光治療，以六次為同一療
程。
7. 非住院病人接麻醉性 ( 成癮性 ) 止痛藥

治療，以一週同一療程。
限專科醫師施行：
心臟專科醫師
支付標準編號診療項目
　１８００２Ｃ：向量心電圖
１８００３Ｃ：馬斯特運動心電圖
　１８００４Ｃ：馬斯特運動心電圖（ with contrast )
１８００５Ｂ：超音波心臟圖
　１８００６Ｂ：杜卜勒氏超音波心臟圖
　１８００７Ｂ：杜卜勒氏彩色心臟血液圖
　１８０１９Ｂ：攜帶式心電圖記錄檢查
神經科專科醫師
支付標準編號　診療項目
２０００１Ｃ：腦波檢查（睡眠或清醒）（內科）
２０００２Ｃ：腦波檢查（睡眠或清醒）（內科）
２０００４Ａ：腦波檢查（手提式）
２００１７Ａ：肌無力藥物測驗
２００２６Ｂ：顱內血管超音波檢查（限神經
科及放射科專科醫師施行）
眼科專科醫師
　眼部檢查（２３００１Ｃ－２３８１２Ｃ）
　除眼底檢查（２３５０１Ｃ）外
　眼科雷射治療（６０００１Ｃ－６００１４Ｃ）
病理專科醫師
病理組織檢查（２５００１Ｃ－２５０１９
Ａ）
貳、醫療用支付標準注意事項
各該科專科醫師
　
２９００１Ｃ－２９０３０Ａ：診斷穿刺
放射診斷專科醫師
３３０８４Ａ：磁振造影（無造影劑）
３３０８５Ａ：磁振造影（有造影劑）
復健專科醫師 ( 處方 )
　支　付　標　準　編　號診　療　項　目
４５０１３Ａ－４５０１５Ｃ：物理治療－複雜
４３００７Ａ－４３００９Ｃ：職能治療－複雜
精神科專科醫師（醫囑及簽名）
　支　付　標　準　編　號　　診　　療　　項　　目
４５０１３Ａ－４５０１５Ｃ：特殊心理治療
４５０１９Ａ－４５０２１Ｃ：特殊團體心理治療
４５０４０Ａ－４５０４２Ｃ：精神科特別護理（每日）
４５０８２Ａ－４５０８３Ｂ：家族治療
泌尿科專科醫師
支付標準編號　診　　療　　項　　目
７６０１６Ｂ：經皮腎結石取石術
７６０１７Ｂ：經ＰＣＮ腎臟鏡術
貳、醫療費用標準注意事項
需事先核備項目
３３０７４Ａ　血管整形術
３３０７５Ａ　血管阻塞術
３３０７６Ａ　經皮冠狀動脈擴張術（一條血管）
３３０７７Ａ　經皮冠狀動脈擴張術（二條血管）
３３０７８Ａ　經皮冠狀動脈擴張術（三條血管）
３３０８４Ａ　磁振造影（無造影劑）
３３０８５Ａ　磁振造影（有造影劑）
５８００９Ａ　連續性可攜帶式腹膜透析
５８０１２Ａ　連續性可攜帶式腹膜透析導管植入術
９４２０１Ａ　異體骨髓移植術
９４２０２Ａ　自體骨隨移植術
９４２０３Ａ　自體骨髓移植骨髓冷凍費
全民健康保險特約醫療院所應報備之設備
一、特殊設備
1. 高壓氧
2. 骨質密度測定儀
3. 二氧化碳鐳射設備
4. 自動生化分析儀
5. 血管攝影 X 光機
6. 乳房 X 光攝影
7. 冷凍治療機
8. 心導管設備
9. 心導管設備
10. 染料鐳射碎石
11. 尿流動力學檢查儀
二、昂貴或具危險性之醫療儀器
1. 核磁共振斷層掃描儀（ MRI ）
2. 電腦斷層攝影掃描儀（ CT ）
3. 放射性同位素治療設備
4. 放射同位性診斷設備
5. 高能粒子治療設備
6. 高震波碎石裝置
7. 準分子雷射血學成形術系統
8. 準分子雷射屈光角膜切除術設備
參、醫療相關規定
一、預防保健服務相關規定
( 一 ) 兒童預防保健服務
1. 於特約院所出生之嬰兒，由該院所發給兒童健
康手冊。
2. 兒童健康手冊為六歲以下兒童之健檢手冊，亦
為其就醫憑證，可用至滿六歲之當年年底，手
冊第三十七頁起為就醫紀錄欄，每年十八格。
3. 受理六歲以下保險對象接受兒童健康檢查晟，
應於兒童健康手冊第三十六頁「全民健康保險
兒里預防保健給付使用紀錄欄」蓋一戳章，不需
收取部分負擔費用。
4. 兒童預防保健服務給付六次，其時程分列三階
段：未滿一歲給付四次，每次間隔二至三個月
；一歲以上至未滿三歲點付次；三歲以上至未滿
四歲給付一次，接受此項服務。
5. 兒童預防保健服務為對兒童之初步健康評估，由
小兒科或家庭醫科專科醫師依其專能力、聽力及
口腔之項目，仍請醫師加以篩檢。
6. 兒童預防保健視病情需要，由同一診治醫師併
行其它一般診療，不必另外加蓋健保卡章戳，亦
不得收部分負擔。
( 二 ) 孕婦產前檢查
1. 特約院所發給孕婦健康手冊原則：
(1) 辦理孕婦產前檢查之特約院所發放孕婦健康手冊時，
於其全民健康保險卡背面左下角加蓋「孕」字戳章，註
明發給日期，並核對其民健康保險卡上是否有其他院所
簽註顉取手冊之戳章，以免重複發給。
(2) 保險對象孕婦健康手冊遺失、損毀，申請補發者，特
約院所應於「全民健康保險孕婦健康手冊發放清特約院
所應於「全民健康保險孕婦健康手冊發放清單」註明補
發。
(3) 保險對相關資料由健保局事後歸戶，如發現有重複領
取手冊或超次檢查，其超出費用由保險對象自行負責。
(4) 使用孕婦健康手冊之保險對象如發生流產或生產，該
本孕婦健康手冊無須回收。
2. 孕婦接受孕婦產檢查時，應於孕婦健康手冊第四頁「全
民健康保險產前檢查給付使用紀錄欄」蓋一戳章，不需
收取部分負擔費用。特約院所務必將檢查結果填入手冊
第六至第十一頁。
3. 孕婦產前檢查給付計十次，其時程分別列三階段：妊娠
未滿十七週給付二次，妊娠十七週至未滿廿九週給付二
次，妊娠廿九週以後給付六次。孕婦主動要求實施未列
入全民健康保險給付範圍之產前檢查項目者，得以自費
方式辦理。
4. 孕婦手冊第二項之羊膜穿刺檢查，不在本保險給
付範圍內，如符合行政院衛生署優生保健計畫所
訂標準者，可向衛生署申請補助，一般個案每案
補助二千元，如屬下列情形之一者，補助五千五
百元： 1. 低收入戶。 2. 取得貧戶證明者。 3. 居
住於山地離島偏遠地區的三十四歲以上孕婦或曾
生育過先天異常兒者。
5. 本保險於妊娠十七週至未滿廿九週期間，提供一
次超音波檢查。如孕婦因病情需要須另做超音波
檢查，得視同疾病，以健保 IC 卡按一般就醫程序
辦理，並負擔部分負擔費用。
6. 如孕婦因故未於時程做代碼４１之血液常規及尿
液常規或代碼４３之超音波檢查，可以補做及補
蓋戳章。
7. 部分孕婦初期於甲院所產檢，之後至乙院所生產
，如其代碼４１及代碼４３已被蓋上戳章，如
檢查結果欄已有資料，則乙院所不需重做；但如
檢查結果欄未有資料，則請孕婦回甲院所補填結
果，不需重做。
8. 孕婦健康手冊之第十一頁「懷孕期間牙齒的狀
況」，請孕婦於需要時至牙科另做檢查，按一般
就醫程序辦理 ( 不包括在孕婦產前檢查範圍
內 ) 。本記錄欄僅供填寫牙科檢查資料。
10. 辦理孕婦產前檢查之基層院所得委託代檢「德
國麻診免疫球蛋白檢查」項目，辦理產前檢查業
務施行該項檢查時，請依全民健保醫療費用支付
標準第五部第四章「孕婦產前檢查服務」項目中
所訂點數申報費用。壹、特約與管理作業
( 三 ) 婦女子宮頸抹片檢查
1. 申請辦理婦女子宮頸抹片檢查
(1) 採檢：須具有登記執業之婦產科醫師或家庭醫
學科專科醫師並實際負責作業之醫療機構實施。
(2) 病理檢驗：須經行政院衛生署審核認可辦理子
宮頸抹片病理檢驗業務之醫療機構實施。
2. 受理婦女子宮頸抹片檢查時，應該對全民健康保險
卡及國民身分證 ( 或其他足以證明身分文件 ) ，確認
為年滿三十歲以上之婦女。
3. 特約醫事務機構簽有預防保健婦女子宮頸抹片檢查
之契約者，向當地衛生主管機關報准核可下，以巡
迴方式採檢，並依全民健保預防保健服務辦法相關
法規辦理，本局同意支付三十歲以上婦女子宮頸抹
片檢查費用。參、醫療相關規定
( 四 ) 其他注意事項
1. 各項預防保健服務得視病情需要，由同一診
治醫師併行其他一般診療，如開給感冒藥等
，不必另外健保 IC 卡刷卡，亦不得收取部分
負擔費用，部分負擔代碼則以「００９」填
入，並不得另行申報診察費。
二、「重大傷病免自行部分負擔證
明卡」作業規定
( 一 ) 申請文件
1. 依「全民健康保險重大傷病證明作業須知」規定，保險對
象經特約醫院診所醫師診斷確定為重大傷病，得檢具下列文
件，向中央健康保險局各分局申請發給重大傷病證明。
　
( 二 ) 重大傷病免部分負擔相關規
定
1. 申請重大傷病證明卡時，保險對象正因重大傷住院，仍
以申請日為卡證生效日，涵括卡證生效日之當次住院均
得免部分負擔。
2. 如係住院期間之檢驗報告，俟出院後才確定診斷提申請
者，仍以申請日為重大傷病證明卡生效日，惟施行該確
定診斷檢驗之當次住院得核退部分負擔費用。
3. 於重大傷病證明卡生效日後仍自付部分負擔費用者，保
險對象可依下列方式擇一辦理退費：
(1) 由診治之特約醫院、診所退費給保險對象，再由特
約醫院、診所向本局各轄區分局補行申報費用。
(2) 比照「全民健康何險特殊情況自墊醫療費用核退作
業要點」規定之方式，由保險對象逕向本局各轄區分局
申請核退部分負擔費用。壹、特約與管理作業
( 二 ) 重大傷病免部分負擔相關規定
（續）
4. 醫療院所治療重大傷病患者，如醫師證實屬重
大傷病相關之治療，均視同重大傷病，免除部
分負擔。
5. 病患因重大傷病門診，如當次門診由同一醫師
併行其他疾病診療，均視同重人傷病診療免部
分負擔。
6. 有重大傷病證明卡取得後，保險對象赴特約醫
院或本局轄區分局辦理核退部分負擔費用，核
退期限比照七日內未取得憑證之特殊情況規定
應於急診、門診治療當日或出院之日起六個月
內申請核退。參、醫療相關規定
三、轉診及轉檢相關規定
( 一 ) 特約醫院、診所應依本身專長、設備提保險對象
醫療服務，但因限於設備及專長，無法確定保險對
象之病因或提供完整治療時，應依規定辦理轉診服
務，並填具轉診病歷摘要及轉診單交予保險對象，
不得無故拖延或拒絕。但係危急者，得視病情需要
，先行通知接受轉診之醫院預作準備。
( 二 ) 特約醫院、診所對於需轉檢之保險對象，應交付
轉檢單，供被保險人至其他特約醫院、診所之檢驗
( 查 ) 單位或保險指定之醫事檢驗機構接受服務。
( 三 ) 轉診、轉檢單請依保險人規定格式自行印製使用
，亦可使用民國七十六年八月二十日行政院衛署醫
字第六八三三零八號公告之轉診單格式或醫療網轉
診單格式，但需加上醫事務機構代號，醫療院所亦
可視業務需要，於轉診單增列所需欄位。
四、部分負擔及免部分負擔規定
( 一 ) 門 ( 急 ) 診部分負擔金額 (2005.7)
　　類別一般門診 ( 轉急診牙醫中醫
層級診)
醫學中心 360 （ 210 450 ５０５０

）
區域醫院 210 （ 140 300 ５０５０
）
地區醫院 80 （ 50 ） 150 ５０５０
基層醫療院所 50 150 ５０５０
復健治療不論層級醫院第二至第六次部份負擔
50 元
藥品部分負擔金額表 (2005.7)
100 元以下 0元
101-200 元 20 元
201-300 元 40 元
301-400 元 60 元
401-500 元 80 元
501-600 元 100 元
601-700 元 120 元
701-800 元 140 元
801-900 元 160 元
901-1000 元 180 元
1001 元以上壹、特約與管理作業
200 元
（二）住院部分負擔金額
部分負擔比率（ 2005.7 ）
５％１０％２０％３０％
急性病３０日內 31-60 日６１日後

房
慢性３０日內 31-90 日 91-180 日１８１日後
病房
1. 保險對象住於急性病房住院三十日以內或住於慢性病房
住院一百八十日以內者，醫療費用自行負擔金額上限：
(1) 每次住院部分負擔上限二六、○○○元
(2) 每年住院部分負擔上限四三、○○○元（ 2005 ）
2. 保險對象以同一疾病 ( ＩＣＤ－９ＣＭ前三碼）於同一
醫院出院後十四日內再次住院者，其住院日數應予合併
計算。
3. 保險對象每次入住急性病房三十日以後或入住慢性病房
一百八十日以後，應就超過天數部分依 ( 二 ) 規定比率
繳納部分負擔。
4. 當年部分負擔費用超過每年部分負擔上限可申請核退。
( 三 ) 免部分負擔規定：
1. 重大傷病、預防保健服務、分娩、勞保職業災害。
2. 持有「福」或「榮」字註記之保險憑證就醫者。
3. 經登記列管之結核病患者，至衛生署指定之醫療院
所就醫者。
4. 於山地離島特約院所門診或急診者。
5. 經離島醫院診所轉診至台灣本島門診又急診就醫者
。
6. 百歲人瑞 ( 以出生年月日計算滿百歲 ) 。
7. 持台灣省政府印製縣 ( 市 ) 衛生局核發就診手冊之
「多氯聯苯」中毒之油症患者 ( ８６．３．１新
增) 參、醫療相關規定
五、居家照護作業規定：
( 一 ) 收案條件：
1. 病人只能維持有限之自我照顧能力，即清醒時間超
過百分之五十以上活動限制在床上或椅子上。
2. 有明確之醫療與護理服務項目需要者。
3. 病情穩定能在家中或衛生主管機關核准設立之護理
機構進行醫護措施者。
( 二 ) 照護項目如下：訪視、診察、治療材料之給予、
一般治療處置、呼吸、消化及泌尿系統各式導管與
造口之護理、代採檢體送檢、有關病人護理指導及
服務事宜。
( 四 ) 收案及核備程序：
1. 住院病人經醫師評估可轉居家照護者，由醫師開
立居家照護醫囑單 ( 附件十 ) ，交該醫院之居家護
理服務部門直接收案或轉介其他設有居家護理服務
部門之保險醫療機構或護理機構收案。若非住院個
案而符合居家照護之收案條件者，可直接向設有居
家護理服務部門之保險醫療機構或護理機構申請。
2. 照護機構受理個案申請後，經書面審查符合收案
條件者，應排定訪視時間，若不符者，應予拒絕。
3. 經訪視後，符合收案條件，應查驗其健保卡、身
分證件及居家照護醫囑單等文件，並於健保 IC 卡
刷卡。並擬定完整居家照護護理計畫。以後於每月
第一次訪視視，於健保 IC 卡刷卡；若發現未符合
收案條件，應即拒絕收案，訪視費用不予支付。
( 四 ) 收案及核備程序 ( 續 )
4. 照護機構於收案後二星期內應檢具居家照護申請
書連同醫師開立之居家照護醫囑單影本，送本局
核備，本局視情況實地評估其需要性。經核定不
符收案條件者，本局不支付費用。
5. 收案照護期限以四個月為一期，若病情需要繼續
照護，應經醫師診斷填具居家照護申請書，報本
局核備。申請延長照護個案，每次以延長四個月
為限。未依規定報備核准收案或延長照護者，不
予給付費用。
6. 同一照護機構同一個案，於照護其限截止日起三
十日內再申請照護者，以延長照護申請，不得以
新個案申請。
( 四 ) 收案及核備程序 ( 續 )
7. 護士訪視次數每月以二次為限，依病
情而要多於二次者，申報費用時應檢
附護理計畫並詳述理由。
8. 醫師訪視次數以每二個月乙次為限，
若病人病情需要訪視多於規定次數時
，申報費用須檢附訪視紀錄並詳述理
由。
9. 居家照護之部分負擔按每次訪視實際
醫療費用百分之十計收。
資源耗用群 (RUG)
 第一類不須任何技術性護理監測給付 700 元 / 次
 第二類須一項技術性護理監測給付 970 元 / 次
 第三類須二項技術性護理監測給付 1,170 元 / 次
 第四類須三項技術性護理監測給付 1,370 元 / 次
(5) 案件類別：
A 、為一般案件、專案案件、洗腎、結核病
；請將各類案件及其申請金額 ( 扣除部分負
擔後淨額 ) 填於適當欄位，且各類案件之件
數及申請金額務必與各該類之處方治療明細
之合件數及申請金額相符。
B 、洗腎欄之件數請填人數，並將次數填於
括弧中。例如有 10 洗腎，共 100 人次，請
填為 10(100) 。
(6) 本表各欄填妥後，應請加蓋醫師服務機構
印信及負責醫師印章。
陸、門診醫療費用申報
2. 門診處方及治療明細
各欄位填寫說明如下：
(1) 資料格式：本欄勿須填寫。
(2) 特約醫事服務機構代號：依衛生署編定之代
碼填寫。同一月份期間代號如有「異動」，
其費用應依新舊代號分別申報。
(3) 費用年月：請填該費用產生之年月。如為
「同一療程」案件，其療程時間有跨月治療
情形時，應填寫療程完成之月份。
(4) 申報類別：請註明送核或補報。
(5) 案件分類：
A 、請填寫代碼： 02 急診 03 門診手術
04 慢性病 ( 不包含結核病 ) 05 洗腎
06 結核病 08 慢性病連續處方箋調劑
09 其他專案 A1 居家照護 A2 精神
疾病社區復健 A3 預防保健。
B 、門診慢性病開具性病連續處方箋之費用
，案件分類為「 04 慢性病」；保險對象
逕持慢性病連續處方箋調劑者，案件分為
「 08 慢性病連處方箋調劑」。
(6) 流水號：請依案件分類之類別連續編號
，其中預防保健分兒童健檢、成人健檢、
子宮頸抹片檢查、產前檢查四類，其流水
號應按各類進行連續編號。
(7) 特定治療項目代號：請依附件廿二資料填寫其代
碼，最多填四項。該次診療無附件所列特定治療項
目內容者，本欄得不填寫。
(8) 姓名：請填寫中文姓名，最長為五個中文字。
(9) 就醫科別：請填寫醫療院所向衛生主管機關登記
之科別，代碼如下：
00 不分科 01 家醫科 02 內科 03 外科 04
小兒科 05 婦產科 06 骨科 07 神經外科 08
泌尿科 09 耳鼻喉科 10 眼科 11 皮膚科 12
神經外科 13 精神科 14 復健科 15 整型外科
81 麻醉科 82 放射線科 83 病理科 84 核醫
科 2A 結核科 2B 洗腎科
同一療程
(10) 就醫日期：
A 、請填寫病患實際就診 ( 檢 ) 日期。
B 、以下個案屬同一療程僅得於健保 IC 卡刷卡
( 復健治療除外 ) ，並於治結束後集中申報費
用，本欄並應填寫治療起迄日期：
(A) 復健治療連續治連續治療六次，並於三十
日內完成者，視為同一療程。
(B) 一般置之簡單傷口，二日內之換藥。
同一療程 ( 續 )
(C) 洗腎、精神科心理治療、高壓氧治療、
癌症放射線治療、化學治療、減敏治療
，以當月治療同一療程。
(D) 居家照護、精神疾病社區復健治療，
以當月份之治療為同一療程。
(E) 因病情需要日每日數次至特約院所注射
同一針劑，以三日為同一療程。
(11) 出生日期：如為民國前出生，年份請填負數。
如民國前 5 年 1 月 1 日出生，填列方式為「 -5 年
1 月 1 日」。
(12) 身分證號：原則為十碼，如為外籍人士，身身
分證號請填居留證號，左靠不足留空白。
(13) 健保卡就醫序號：請填病患該次就醫之健保卡
或兒童健康手冊之「就醫紀錄欄」之序號 ( 如
A1 、 B2) ，或預防保健之時程 ( 如 11 、 12) ，
或連續處方箋調劑欄之序號 ( 如
1 、 2 、 3 、 4) 。
(14) 給付類別：
1. 職業傷害 2. 職業病 3. 普通傷害 4. 普通疾病
(15) 部分負擔代號：請參閱部分負擔相關規定 ( 附件廿
三 ) ，其金額與代號須相符。其中慢性病連續處方箋調
劑及預防保健代號請填「 009 」，洗腎請填「 001 」
。
(16) 轉入之院所代號：本欄請填「 N 」。
(17) 病患是否轉出：請依實際勾選。
(18) 國際疾病分類號碼：請按傷病名稱，參照世界衛
生組織一九七五年第九次修訂之國際疾病分類表 (A
CODE) 或一九九二年版之 ICD-9-CM 代碼填寫，
最多填三個。其中預防保健之產檢代碼為
「 AVO1 」；兒童健檢為「 AVO2 」；子宮頸抹片
檢查為「 AVO5 」；成人健檢免填；慢性病連續處
方箋調劑則依處方箋上所填國際疾病分類碼填寫。
(19) 手術代碼：本欄請填主要手術之 ICD-9-CM 代碼
，無則免填。傷病名稱及主要症候請以中文詳細填
寫。
(20) 給藥日份：請填本次給藥最高天數。
(21) 處方：交付調劑或自行調劑或未開處方，
均請勾選。如為交付調劑者，應將交付之處
方藥品代號、藥品名規格、用量及用法及總
量詳細填載，惟其藥價金額不得併入合計金
額申報。
(22) 發給慢性病連續處方箋號：本次診療如發
給慢性病連續處方箋者，本欄請填寫連續處
方箋號碼，無則填「 N 」。
(23) 醫令類別：請填寫代碼
1 用藥明細 2 診療明細 3 特殊材料 4
不得計價之之給藥診療等 ( 如居家照護之特殊
照護項目、交付處方之用藥等 ) 。
(24) 藥品代號：依全民健康保險用藥品項表所
列代碼填寫。
(25) 用法及用量：醫令類別為用藥明細時，本
欄請填用法及用量。
(26) 支付成數：醫令類別診療明細特殊材料
時，請依需要填寫本欄。支付成數原則為
1 ，另依全民健康保險醫療費用支付標準規
定檢查、急診項目、麻醉藥材之折扣或加成
而為 0.8 、 1.2 等。
(27) 總量：請取至小數點以下二位。
(28) 單價：依本局核定藥價及支付標準表申
報點數申報，取至小數點以下二位。
(29) 金額：總量乘單價，算至元為止，角以下
四捨五入。
(30) 慢性病連續處方箋有效期間總處方日數：
本發給連續處方之總處方日數。
(31) 診治醫師代號：請填寫診治醫師之身分證
號。
(32) 調劑藥師 ( 藥劑生 ) 代號：請填寫調劑
藥師之身分證號。診療後並應由診治醫師
、調劑藥師 ( 藥劑生 ) 簽章。
(33) 藥費小計：請填寫各用藥金額之合計。
(34) 診療及材料金額小計：請填寫除用藥外
之各項醫令金額之合計金額。
(35) 診察費項目代號：請依全民健康保險
醫療費用支付標準診療項目代號填寫
( 如 01004C) 。
(36) 診察費：請依全民健康保險醫療費用
支付標準表支付點數填寫。
(37) 藥事服務費項目代號：請依全民健康
保險醫療費用支付標準診療項目代號填
寫 ( 如 05204D)
(38) 藥事服務費：請依全民健康保險醫療費用
支付標準表支付點數填寫。
(39) 代辦費項目代號：免填。
(40) 代辦費：限本局委辦代收代付事項
(41) 合計金額： 28 、 29 、 30-1 、 31-2 、

32-1 加總金額。
(42) 部分負擔金額：請填寫病人本次就診應自
行負擔金額。
(43) 申請金額：合計金額扣除部分負擔金額後
淨額，角以下全捨。
附註：
1. 血液透析須於每次治療後填寫「血液透析治
療紀錄單」 ( 附件廿四 ) ，附於保險對象病歷
後，牌憑審核需要時調閱參考。
2. 注射 EPO 案件請填寫「 EPO 注射紀錄表」
( 附件廿一 ) 。
3 、門診處方治療簡表
(1) 診所一般門診三日份用藥，每人次藥品
( 含內服、外用及針劑 ) 費用在 100 元以
下；二日份用藥，每人次藥品費用在 70
元以下；一日份用藥，每人次藥品費用在
35 元以下；六歲以下病患三日份用藥，
每人次藥品費用在 110 以下；二日份用
藥，每人次藥品費用在 80 元以下；一日
份用藥，每人次藥品費用在 40 元以下且
無其他檢驗暨處置項目者，得使用簡表。
(2) 診所未依上述規定申報簡表，有關費用依本
局審查簡表作業方式辦理。
(3) 地區醫院 ( 含 ) 以上院所，不適用本表申報。
(4) 填表說明：
A 、特約醫事服務機構代號：依衛生署編定之
代碼填寫。
B 、費用年月：請填該費用產生之年月。
C 、申報類別：請註明送核或補報。
D 、案件分類：請填「 01 」。
E 、流水號：請依案件分類之類別連續編號。
F 、姓名：請填寫中文姓名，最長為五個中文
字。
G 、出生日期：如為民國前出生，年份請填
負數。
H 、身分證號：原則為十碼，如為外籍人士
，身分證號請填居留證號，左靠不足留空白
。
I 、就醫日期：請填病患實際就診日期。
J 、健保卡就醫序號：請填病患該次就醫之
健保卡或兒童健康手冊「就醫記錄欄」之
序號 ( 如 A1 、 B2) 。
K 、就醫科別：請填寫醫療院所向衛生主管機
關登記之科別，代碼如下： 00 不分科 01
家醫科 02 內科 03 外科 04 小兒科 05
婦產科 06 骨科 07 神經外科 08 泌尿科
09 耳鼻喉科 10 眼科 11 皮膚科 12 神
經科 13 精神科 14 復健科 15 整型外科
81 麻醉科 82 放射線科 83 病理科 84
核醫科 2A 結核科 2B 洗腎科
L 、給付類別：請依實際情形勾劃。
M 、部分負擔代號：請參閱部分負擔相關規
定 ( 附件廿三 ) 。
N 、轉診情形：免填。
O 、國際疾病分類號碼：請按傷病名稱，參
照世界衛生組織一九七五年第九次修訂之
國際疾病分類表 (A CODE) 或一九九二年
版之 ICD-9-CM 代碼填寫，最多填三個。
Ｐ、傷病名稱及主要症候：請以中文詳
細填寫。
Ｑ、給藥日份：請填本次給藥最高天數
。
Ｒ、處方：請依實際勾選。
Ｓ、牙科部位：免填。
Ｔ、處方及治療：得免填，逕以申報代碼填
　　　　　　　　寫。代碼如下：
甲、一般用藥
申報代碼給藥天數支付金額

MO1 一日３５
MO2 二日７０　
MO3 三日１００
乙、六歲以下兒童用藥
申報代碼給藥天數支付金額

M11 一日４０
M12 二日８０　
M13 三日１１０
U 、藥費小計填寫各用藥金額之合計。
V 、治療小計：僅得填寫空針費。
W 、診治醫師代號：請填寫診治醫師之身分證
號
X 、調劑藥師 ( 藥劑生 ) 代號：請填寫診調劑
藥師之身分證號。
Y 、診察費：依全民健康保險醫療費用支付標
AA 、合計金額： 19 、 20 、 23 、 24 之加總
金額。
BB 、部分負金額：請填寫病人本次就診行負擔
金額申請金額：合計金額扣除部分負擔金額後
淨額，角以下全捨。
( 二 ) 、媒體：各項資料格式，請參閱附件廿五
—全民健康保險醫療費用媒體申報作業要點。
( 三 ) 費用申報常見錯誤
1 、書面申報：
(1) 資料填寫不全，如必要欄位之出生日期、
身分證號碼、健保卡序號、傷病名稱、國際
疾病代碼、部分負擔代號未填。
(2) 資料填寫錯誤或字跡潦草。
(3) 未依案件分類編寫流水號。 ( 不同案件分
類須自 1 號起編寫 ) 。
(4) 檢附資料 ( 如病歷、檢查或檢驗報告、
X 光片等 ) 不齊全。
(5) 使用之國際疾病代碼非一九七五年第九
次修訂版。
(6) 採簡快申報另申報處置費。
(7) 總表與處方金額不平衡。
2 、媒體申報：
(1) 未通過媒體測試逕行申報費用。
(2) 磁片外標示檔案名稱與內容不符。
(3) 檔案長度不足或不符 ( 中文碼採半型時會
有長度不足現象 ) 。
(4) 檔案或明細格式不符，如居留証號前加中
文『居』或『護』字、姓名中間留空格等。
(5) 補報檔案之副檔名第一碼未編『 2 』，申
報類別誤打為『 1 』。
(6) 必要欄位未鍵或鍵錯，如出生日期、身分
證號碼、健保卡序號、國際疾病代碼或部分
負擔代碼未建或建錯。
(7) 處方明細金額不平衡。
(8) 轉檔件數、金額、費用年月與總表不符。
3 、連線申報：
(1) 記錄長度錯誤。
(2) 醫事機構代碼、費用年月與交易資
料識別段之代碼不一致。
(3) 處方明細與總表金額不平衡。
(4) 特定資料範圍或代碼值錯誤。
(5) 必要欄位之資料型態錯誤。
(6) 身分證統一編號錯誤。
(7) 資料傳送後未確認正確與否又重複傳送
五、預防保健
( 一 ) 各預防保健費用申報，併於當月份門診
費用。其中婦女子宮頸抹片檢查之採檢醫療
機構與病理驗機構，採分開申報分開支付方
式。如採檢醫療機構與病理驗機構為同一院
所，則可合併申報。
( 二 ) 辦理兒童預防保健服務及孕婦產前查之醫
事機構，須按季申報檢查結果表 ( 如附件廿
六、附件廿七 ) 。其中對於檢查結果為「 02
建議進一步檢查」及「 03 建議接受治療」
者，隨案送局。
( 三 ) 辦理成人健檢者，其檢查單第二聯 ( 如附
件三十 ) 應隨案寄局備查。
六、門診醫療費用申復
( 一 ) 申復期限
特約醫事服務機構對本局所核定之
醫療費用，如有異議，得依全民健康保
險醫事服務機構審查辦法第十一條規定
，於通知到達之日起六十日內，列述理
由申請複核，並以一次申復為限，逾期
不予受理。
( 二 ) 申復方式
一律以書面申復。
( 三 ) 申復應檢具之資料
1. 全民健康保險醫療給付門診診療費
用申復清單 ( 如附件三十一 ) 。
2. 個案之原處方箋。
3. 個案之病歷影本。
上述資料檢附不齊者，不予受理。
健保申報實務 ( 二 )
中台醫護技術學院醫管系陳銘泉
mccchen@yahoo.com
09-1177-9395
 第一部總則　　　　　　　　　
 第一部－１
 第二部西醫
 第一章基本診療
 第二部第一章 - １
 第一節門診診察費
 第二部第一章 -2
 第二節急性病房住院診察費
 第三節急性病房費
 第四節精神科慢性病房住院照護費與日間住院
治療費
 第五節管灌飲食費
 第六節調劑
 附表 2.1.1 一急診定義及適用範圍
第二章特定診療
 第一節檢查第二部第二章第一節 -1
 第一項尿液檢查
 一、一般尿液檢查第二部第二章第一節 -2
 二、特殊尿液檢查第二部第二章第一節 -3
 第二項糞便檢查第二部第二章第一節 -3
 第三項血液學檢查第二部第二章第一節 -4
 第四項生化學檢查第二部第二章第一節 -9
 一、一般生化學檢查第二部第二章第一節 -9
 二、微量元素測定第二部第二章第一節 -13
 三、血中藥物濃度測定第二部第二章第一節 -14
 四、血中毒物濃度測定第二部第二章第一節 -15
第二章特定診療（續）
 第五項輸血前檢查第二部第二章第一節 -15
 第六項免疫學檢查第二部第二章第一節 -17
 第七項細菌學與黴菌檢查第二部第二章第一節 -23
 第八項病毒學檢查第二部第二章第一節 -25
 第九項細胞學檢查第二部第二章第一節 -28
 第十項穿刺液採取液檢查第二部第二章第一節 -29
 第十一項呼吸機能檢查第二部第二章第一節 -30
 第十二項循環機能檢查第二部第二章第一節 -32
 第十三項超音波檢查第二部第二章第一節 -35
 第十四項神經系統檢查第二部第二章第一節 -36
 第十五項泌尿系統檢查第二部第二章第一節 -38
 第十六項耳鼻系統檢查第二部第二章第一節 -39
 第十七項眼部檢查第二部第二章第一節 -41
 第十八項負荷試驗第二部第二章第一節 -45
 第十九項病理組織檢查第二部第二章第一節 -47
 第二十項核子醫學檢查第二部第二章第一節 -49
 一、造影第二部第二章第一節 -49
 二、試管第二部第二章第一節 -52
 第二十一項內視鏡檢查第二部第二章第一節 -57
 第二十二項診斷穿刺第二部第二章第一節 -59
 第二十三項過敏免疫檢查第二部第二章第一節 -61
 第二十四項其他檢查第二部第二章第一節 -63
 第二部西醫
 第一章基本診療
 第一節門診診察費
 通則：
 一、本節所定點數包括醫師診療、處方
、護理人員服務、電子資料處理、污水
及廢棄物處理及其他基本執業成本（如
不計價藥材、建築與設備、醫療責任保
險及水電等雜項支出）。
 二、本節所稱醫院每日門診合理量依下列計算方式分
別設定：
 ( 一 ) 醫學中心
 { ( 前一年門診量 ×0.85÷270×2)/3 + ( 急、慢性
病床數 ×3.55)/6 + ( 專任醫師數 ×10.71)/6}
×0.9
 ( 二 ) 區域醫院
 { ( 前一年門診量 ×0.85÷270×2)/3 + ( 急、慢性
病床數 ×2.60 )/6 + ( 專任醫師數 ×15.24)/6}
×0.9
 ( 三 ) 地區教學醫院
 { ( 前一年門診量 ×0.85÷270)/3 + ( 急性病床數
×3.6 )/3 + ( 專任主治醫師數 ×40)/3}
 ( 四 ) 地區醫院
 ( 急性病床數 ×4.0)/ 3 + ( 專任醫師數 ×45×2)/3
 註 1. 前一年門診量以前二年七月至前一年六月之門
診量扣除急診、洗腎、慢性病連續處方箋、居家照
護、精神疾病社區復健、預防保健、安寧居家照護
、門診論病例計酬、職業傷病、 65 歲以上接種流行
性感冒疫苗等醫療案件計算。
 2. 急、慢性病床應符合全民健康保險醫事服務機構
特約及管理辦法之規定，並扣除洗腎及急診暫留床
；專任醫師應符合醫師法之規定，並扣除牙醫師及
中醫師。
 3. 急、慢性病床數及專任醫師數以健保局特約醫事
機構管理子系統 (MA 檔 ) 、特約醫事人員管理子系
統 (MB 檔 ) 中每月第一日之登錄資料為計算基礎。
 三、合併申報醫療費用之醫院，其醫院
門診合理量應合併計算。。
 四、本節所稱山地離島地區由保險人列
舉公告之。
 五、保險醫事服務機構以書面申報醫療
費用者，依本節所定點數申報後，由保
險人按每一案件扣留五點至十點，以為
委外辦理電子資料處理之費用。

編號
2
3.
00105B
00135B
－基層院所門診察費診
1 .每位醫師每
日門診量
在三十人次以
下部分
(≦ 3 0 )
00109C 1 )處方交付特約藥局調劑 v 275
00139C 2 )開具慢性病連續處方並交付特約藥局調 v 305
劑
0 0 11 0 C 3 )未開處方或處方由本院所行調
自劑 v 250
00140C 4 )開具慢性病連續處方並由本院所行調自 v 280
劑
2 .每位醫師每
日門診量
超過三十人次，
但在
五十人次以下部分(3 1－5 0 )
0 0 111 C 1 )處方交付特約藥局調劑 v 245
00141C 2 )開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 v 275
0 0 11 2 C 3 )未開處方或處方由本院所行調
自劑 v 220
00142C 4 )開具慢性病連續處方並由本院所行調
自劑 v 250
3.每位醫師每日門診量超過五十人次，但在
七十人次以下部分(51-70)
00113C 1)處方交付特約藥局調劑 v 205
00143C 2)開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 v 235
00114C 3)未開處方或處方由本院所自行調劑 v 180
00144C 4)開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 v 210
4.每位醫師每日門診量超過七十人次，但在
一五○ 人次以下部分(71-150)
5.每位醫師每日門診量超過一五○人次部分(>150)
6.山地離島地區
0 1 0 1 5 A急診診察費 v v 400
01016C v v 350
01017B v 400
註：1 .急診定義適
及用範圍如附表一。
2 . 地區教學醫院比照區域醫院申報
( 報碼：0 1 0 1 7)B。
申
3 .本項支付點
數含護理費 3 5－6 4點。
急診診察費(按檢傷分類
)
0 0 2 0 1 A檢傷分類第級一 v v 561
0 0 2 0 2 A檢傷分類二
第級 v v 452
0 0 2 0 3 A檢傷分類第級三 v v 398
0 0 2 0 4 A檢傷分類四
第級 v v 343
註：1 .檢傷分類依行政院衛生署規定。
2 .本項費用「與0 1 0 1 5 A ~ 0 1 0 急診
1 7 B 診察費」擇
一申報惟，採行後半年始得變更。
3 .地區教學醫院比照申報。
精神科門診察費診
0 1 0 1 8 C 1 .每位醫師每日門診量在四十五人次以下部分(≦45) v v v v 269
01019C 1 )處方交付特約藥局調劑 v v v v 248
2 )未開處方或處方由本院所行調自劑
0 1 0 2 0 C 2 .每位醫師每超過四十人五次部(>45)
日門診量分 v v v v 150
註：1 .處方交付特約藥局調劑或未開處方者，不得申
報藥事服務費。
2 .處方由本院所行調
自劑者，得另申報門藥事診
服務費。
3偏遠地區因所在地無特約藥局，交付慢性病連
續處方箋至其他特約醫或院衛生所調劑，得比
照處方箋交付特約藥局調劑申報。
4 .本項支付點
數含護理費3 1-4 1點。
0 1 0 2 1 A精神科
急診診察費 v v 284
01022C v v 242
註：1 .精神科
急診定義範
及圍如附表一。
2 .本項支付點
數含護理費3 0-4 7點。
01023C 高危險早產兒特別門診診察費 v v v v 290
註：1.限出生時2000公克以下的早產兒於二歲前
之特別門診追蹤治療，並限由小兒科專科
醫師親自執行。
2.本支付點數含護理費37- 49點。
山地離島地區醫療報酬
01024C －離島地區醫師巡迴醫療費(半天) v v v v 1000
01027C －地離島地區護理人員巡迴醫療費(半天) v v v v 800
01028C －支援二、三、四級山地離島無醫師地區醫療費 (一天) v v v v 2000
註：1.山地離島地區巡迴醫療每位醫師及護理人
員每月以八次為限，每次以半天為單位。
2.申報01024C及 01028 C者，得另依規定申
報醫療費。
3.相關規定請
依「全民健康保險強山地離
加
島地區醫療服務作業案」辦理
方。
01030D 助產所產後檢查 160
註：1.內容包括：產後恢復檢查、避孕指導、德
國麻疹預防注射之諮商及指導。
2.每人每次產
後以申報一次
為限。
 －基層院所門診診察費
 1. 每位醫師每日門診量在三十人次以下部分
(≦30)
 00109C1) 處方交付特約藥局調劑 325
 00139C2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局
調劑 355
 00110C3) 未開處方或處方由本院所自行調劑
300
 00140C4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行
調劑 330
 00158C5) 開具連續二次以上調劑，而且每次給
藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥
局調劑 555 壹、特約與管理作業
 第二節急性病房住院診察費

 通則：
 一、嬰幼兒病床得按衛生主管機關登記之病床別
，適用本節各項費用。
 二、正常新生兒費用，以
570114C 、 57115C 「新生兒費」項目併母親
分娩費用申報，不得重複申報本節各項費用。
 三、本節註有「兒童加成項目」者，病人年齡未
滿二歲者，依表訂點數加計百分之三十，年齡在
二歲至六歲者，依表訂點數加計百分之二十。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
0 2 0 0 5 B 住院會診費 v v v 218
註：1 .限醫院開業執照登記之診療科別互相會診。
2 .醫學中心及區域醫院：本項會診除
費急，診
期間外，每一保對險象每次住院最多限申報
五次。
3 .地區醫院：本項會診除
費急，診期間外，每
一保險對象每次住院最多限申報一次。
住院診察費(天)
02006K 一般病床 v 273
02007A v 248
02008B v 207
註：1.經濟病床、新生兒病床、隔離病床及急性
精神病床比照申報。
2.兒童加成項目。
02010B 燒傷病床住院診察費(天) v v v 554
註：兒童加成項目
02011K 加護病床住院診察費(天) v 612
02012A v 531
02013B v 450
註：1.精神科加護病床、燒傷中心及骨髓移植隔
離病床比照申報。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
02005B 住院會診費 v v v 218
註：1.限醫院開業執照登記之診療科別互相會診。
2.醫學中心及區域醫院：本項會診費，除急
診期間外，每一保險對象每次住院最多限
申報五次。
3.地區醫院：本項會診費，除急診期間外，
每一保險對象每次住院最多限申報一次。
床診察費(天)
0 2 0 0 6 K一般病住院 v 273
02007A v 248
02008B v 207
註：1.經濟病床、新生兒病床、隔離病床及
急性
精神病比床照申報。
住院診察費(天)
0 2 0 1 0 B燒傷病床 v v v 554
註：兒童加成項目
0 2 0 1 1 K加護病住院床診察費(天) v 612
02012A v 531
02013B v 450
註：1 .精神科加護病燒傷床、中心及骨髓移植
隔
離病床比照申報。
2 . 童加成項目。
兒
 第三節急性病房費
 通則：
 一、病房費之計算，凡住院之日，不論何時進院，均作
一天論，出院之日，不論何時出院，其出院當日之病房
費不予計算。
 二、保險對象住院，以入住一般病床為原則，如一般病
床不敷供應，而願入住其他經濟病床者，應按經濟病床
標準申報費用；超等住院者，由保險對象自付其差額。
 三、各類病床應符合全民健康保險病房設置基準之規定
。
 四、本節各項病房費所訂點數均已包括病床費、護理費
及其他雜項成本，如不計價藥材成本、建築與設備成本
、水電費支出、廢棄物處理、電子資料處理及行政作業
成本等。
 五、一般病床之支付點數內含護理費百分之五十六；經濟病床、燒傷病床
、急診處暫留床及隔離病床之支付點數內含護理費百分之五十；新生兒病
床、加護病床、精神科加護病床、燒傷中心及骨髓移植隔離病床之支付點
數內含護理費百分之六十。
 六、一般病床支付點數不包括非保險病床自付差額費用及可另行計價之特
定診療項目費用，但有特殊規定者除外。
 七、嬰幼兒病床，得按衛生主管機關登記之病床別，適用本章各項費用。
 八、正常新生兒費用，以 57114C 「新生兒費」項目，併母親分娩費用中
申報，不得重複申報本章各項費用。
 九、加護病床支付標準係以「加護病房分級認定」評分後之級別為標準，
不受原醫院評鑑層級之約束；特約醫院每次分級認定後之級別有所變更時
，應於訪查完成後，依新認定級別申報費用。

基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
床床/天）
0 3 0 0 1 K一般病（ v 1035
0 3 0 0 2 A註：1 .急性精神病比床照申報。 v 908
0 3 0 0 3 B 2 .地區教學醫院 0以3 0 0 4申B 報。 v 727
03004B 819
0 3 0 0 5 K經濟病床（床/天） v 480
0 3 0 0 6 A註：1 .指每一病床(不含四
室設四床)以上之病床。 v 420
03007B 2 .急性精神病比床照申報。 v 280
03008B 3 .地區教學醫院
依地區醫院 10%申報。
點數加算 308
(申報碼0 3 0 0 8 B )
0 3 0 0 9 新生兒中
K 重度病床 v 2050
0 3 0 2 3 註：
A 1 指. 足月出生四個月內或早於3 5週出生早產兒
之五個月內之 v 1815
0 3 0 2 4 B 嬰兒(正常新生兒除外)因疾病而需特別觀察療者，或因
治 1580
早產需要特別養育者。
2 限. 無家屬照顧，二十四時小由醫護照顧者。
人員
3 地. 區教學醫院0 3以0 2申4 B報。
0 3 0 1 4 精A 神科加 (護床/天病) 床 v v 2254
B 1 指. 對急性或重症精神患，
0 3 0 1 5 註：病無法以急性
一病
般 v 1858
房之人力與設施護照，需施以隔離治療及2 4小
03025B 1944
時密集監測之醫療床其病房
，設須先報
施經健
保局核可後用適。
2 地. 區教學醫依院地區醫點數院加 1算0 %申報(申
報編號 0 3 0 2。5 B )
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
03016B 燒傷病房(床/天) v v v 1721
註：指有隔離技術及加護病房設施並具有燒傷醫
療計畫等特別整合以提供專門醫療燒傷之病
房設施須先報經健保局核可適用。
03017A 燒傷中心( 床/ 天) v v 11213
註：1. 指除具有燒傷病房之功能外，另有專業人
員包括醫師、護理師 ( 士) 、營養師、復健
師、社工師、呼吸治療師及心理治療師為
特別燒傷醫療團隊的病房，其病房設施須
先報經健保局核可後適用。
2. C. V . P. 處理費、矽砂床、監視器等費用已
包括在所訂點數內，不得另計。
3. 呼吸器、電擊、氧氣及C. V. P. 置入等另按
實際使用申報。
4. 適應症：二度燒傷，燒傷面積成人大於全
身20%，兒童大於10%；或三度燒傷，燒傷
面積成人大於全身 10%，兒童大於5%。
5. 申報費用時應檢附病歷摘要，並保存病人
入出院時皮表處理之彩色照片，以備審核
。
03018A 急診處暫留床(床/天) v v 300
03019B v 250
註：1. 急診留觀或待床病人，入住滿六小時始得申報。
2. 留置超過一日(24 小時)者，比照住院病房費
申報方式，依算進不算出原則計算。
3. 僅作注射點滴、輸血或休息者，不予支付。
隔離病床 (床/天)
03020A A. 普通隔離病床 v v 1023
註：指對患有具傳染性疾病之病人，能夠不讓其病源體散
布於社區或醫院內之特殊設計之病床。
03021A B. 保護隔離病床 v v 1771
註：1. 指對免疫缺乏之重症患者，具有保護免於
受外界感染源侵犯之特殊設計之病床，其
病房設施須先報經健保局核可後適用。
2. 行政院原子能委員會安全檢查及游離幅射
測量合格之核醫病床比照申報。
03022K 骨髓移植隔離病床 ( 床/ 天) v 9213
註：指具高效率過濾網(HEPA Filter) 及水平層流
無菌室 (LAF) 設備並需符合美國太空總署
cl ass 100 標準( 每公升微塵粒子數不超過
3. 5 個) 之隔離病床，其病房設施須先報經
健保局核可後適用。
丁丙乙甲支
付
編號診療項目
點
級級級級數
0 3 0 1 0 E 加護病床IC U（床/天） v 640 0
0 3 0 11 F v 540 0
03012G v 390 0
03013H v 290 0
加護病床
 03010E 加護病床 ICU （床 / 天） -- 病
房費 2560( 醫學中心 )
 03011F 2160( 區域醫院 )
 03012G 1560( 地區教學醫院 )
 03013H 1160( 地區醫院 )
 03047E-- 護理費 3840 ( 醫學中心 )
 03048F 3240 ( 區域醫院 )
 03049G 2340 ( 地區教學醫院 )
 03050H 1740 ( 地區醫院 )
護理費
 一般病床（床 / 天）
 03001K-- 病房費 512 ( 醫學中心 )

 03002A 456 ( 區域醫院 )
 03003B 395 ( 地區醫院 )
 03004B 436 ( 地區教學醫院 )
 03026K-- 護理費 613 ( 醫學中心 )
 03027A 542 ( 區域醫院 )
 03028B 441 ( 地區醫院 )
 03029B 492 ( 地區教學醫院 )
 第四節精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費

 通則：
 一、精神科慢性病房應符合全民健康保險病房設置基準之規定。
 二、保險對象住精神科慢性病房，以入住一般慢性精神病床為原
則，如一般慢性病床不敷供應，而願超等住院者，由保險對象自
付其差額。
 三、被保險人病房費之計算，凡住院之日，不論何時進院，均作
一天論，出院之日，不論何時出院，其出院當日之病房費不予計
算。
 四、本節住院照護費、日間住院治療費所訂點數均已包括醫師診
察費、病床費、護理費、精神醫療治療費及其他雜項成本，如不
計價藥材成本、建築與設備成本、水電費支出、廢棄物處理、電
子資料處理及行政作業成本等，不得另外申報第二部第三章第五
節之精神醫療治療費。
 五、申報治療性院外適應治療者（ 04010A 、 04011B ），每三
個月不得超過二十天，並限由主治醫師評估開立醫囑後執行，且
不得申報本節之其他項目。
 □ 壹、特約與管理作業
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
住院照護費（床/天）
04001A 一般慢性精神病床 v v 700
04002B v 600
04004A 精神科日間住院治療費（日間全天） v v 600
04005B v 528
04006C v 456
註：限經中央衛生主管機關精神醫療院(科
所)評
鑑合格且辦理日間住院業務者申報。
04007A 精神科日間住院治療費（日間半天） v v 300
04008B v 264
04009C v 228
註：限經中央衛生主管機關精神醫療院(科
所)評
鑑合格且辦理日間住院業務者申報。
04010A 院外適應治療 (天) v v 336
04011B v 288
第五節管灌飲食費
通則：
一、管灌飲食以醫院聘有專任之營養師並由主治醫師處方指定者為限。
二、特約
住診醫院
對於被保險人灌管食之計算凡住院
，之日，不論何時入院均作
一天論；出院之日，不論何時出院其出，院當日之管灌食費，不予計算。
三、本節所訂點數包括提供管灌飲食之所有相關成本。
基地區醫支
層區域學付
○編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
一般灌食（天）
0 5 1 0 1 B 2 5 0卡以下
0 ≦ 2 5 0卡0 v v v 340
0 5 1 0 2 B 超過25 0 0卡＞ 2 5 0卡0 v v v 420
營養成份調整配方灌食（天）
0 5 1 0 3 A2 5 0卡以下
0 ≦ 2 5 0卡0 v v 390
0 5 1 0 4 A超過2 5 0卡 0 ＞ 2 5 0卡0 v v 480
 第六節調劑
 通則：
 一、藥品費依「全民健康保險藥價基準」有
關規定辦理。
 二、藥事服務費之成本，包含處方確認、處
方查核、藥品調配、核對及交付藥品、用藥
指導、藥歷管理及藥品耗損、包裝、倉儲、
管理等費用。
 三、醫院牙科門診申報本節門診藥事服務費
用，應按調劑人員及處方類別，限申報
05203C 、 05204D 、 05224C 、 05225
D 、 05207C 、 05208D 、 05211C 及
05212D 等項。
特基層診所地區醫支
約醫自藥員區國學付
編號診療項目
藥師調事調醫醫中點
局親劑人劑院院心數
門診藥事服務費
－一般處方給藥( 7天以內)
0 5 2 0A1 v v 42
05202B v v 32
05203C v 21
05204D v 11
－慢性病處方給藥13天以內
05222A v v 42
05223B v v 32
05224C v 21
05225D v 11
－慢性病處方給藥14-27天
05205A v v 53
05206B v v 42
05207C v 32
05208D v 21
－慢性病處方給藥28天以上
05209A v v 63
05210B v v 53
05211C v 42
05212D v 32
住院藥事服務費(天)
05213K －非單一劑量處方 v 42
05214A v 32
05215B v 28
05216K －單一劑量處方 v 84
05217A v 73
05218B v 63
註：精神科日間住院病患申報藥事服
務費，應以該病患實際日間住院
治療之日數為限；至院外適應治
療期間，不得再申報本項費用。
特基層診所地區醫支
約醫自藥員區國學付
編號診療項目藥師調事調醫醫中點
局親劑人劑院院心數
0 5 2 1 9 B放射性藥品處方之藥事服務 (天
費) v v v 91
0 5 2 2 0 A全靜脈營養注射劑
方處之藥事服務費 v v 147
( I P N天
) ()
註：限設有經「中華民國靜脈暨腸道營
養學會」認定合格之「營養醫療小
組」之特約醫院申報。
0 5 2 2 1 A化學腫瘤藥品處方之藥事服務 (天
費) v v 147
 附表 2.1.1 急診定義及適用範圍
 一、急診定義：凡需立即給予患者緊急適當之處理，以拯救其生命、
縮短其病程、保留其肢體或維持其功能者。
 二、適用範圍如下 :
 ( 一 ) 急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。
 ( 二 ) 急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛 ( 下背、腰協痛 ) 、關節痛或牙
痛、需要緊急處理以辦明病因者。
 ( 三 ) 吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外
傷出血者。
 ( 四 ) 急性中毒或急性過敏反應者。
 ( 五 ) 突發性體溫不穩定者。
 ( 六 ) 呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。
 ( 七 ) 意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。
 ( 八 ) 眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿、生殖道異物存留或因體內病
變導致阻塞者。
 ( 九 ) 精神病患有危及他人或自己之安全，或呈現精神疾病症狀須緊
急處置者。
 ( 十 ) 重大意外導致之急性傷害。
 ( 十一 ) 應立即處理之法定或報告傳染病。
 ( 十二 ) 生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。
 第二章特定診療 Specific Diagnosisand Treatment
 第一節檢查 Laboratory Examination
 通則：
 一、檢查之費用，包括人員、試藥、內服藥劑、檢驗器材、
一般材料、管理費及採取檢體之費用在內；如需使用特殊材
料部分，另依第八部申報。
 二、於施行檢查時，需使用特殊麻醉者，得依本標準第二部
第二章第十節麻醉項目所定點數加算。
 三、對稱器官之檢查，各項目所定點數，除有特殊規定者外
，係指兩側器官之檢查。
 四、不得為研究、預防或健康檢查而作與診療無關之檢查，
但有特殊規定者，從其規定。
 五、急診病人因緊急傷病必須立即檢查時，其檢查費用得按
本節所定點數加算 20% 。
 六、本節之各項檢查中，註有「兒童加成項目」者，意指病
人年齡未滿二歲者，所實施之診療項目點數，依表定點數加
計百分之三十；年齡在二歲至六歲者，依表定點數加計百分
之二十；但所有特材一律不加計。
第五節
第一項尿液檢查U rin e T e st
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
一、一尿 ( 0 6 0 0-01 6 0 0 1 7 )
般液檢查
超過7 5點者，以7 5點支付
註：尿常規檢查各項點數累積。
0 6 0 0 1 C酸、鹼度反應 P H v v v v 15
0 6 0 0 2 C比重檢查 S P.g r (sp e c ific g ra v ity) v v v v 15
定性檢查 P ro te in (q u a lita t iv e )
0 6 0 0 3 C蛋白質 v v v v 15
二、特殊尿液檢查 (06503-
06512)
0 6 5 0 3 B尿滲透壓檢查U r in-oe s m o la r itsyt t e v v v 70
懷孕試驗P r e g n a n c y t e s t
0 6 5 0 4 C－乳膠凝集法 L a t e x a g g lu t in a t io n v v v v 70
0 6 5 0 5 C－酵素免疫法 E I A v v v v 100
0 6 5 0 8 B胞體紫質檢查P o r p h y r in v v v 40
0 6 5 0 9 BP o r p h o b ilin o檢g e查nP o r p h o b ilin o g e n t e s t v v v 30
定性檢查P a r a q u e t ( q u a lit a t iv e ) t e s t
0 6 5 1 0 B巴拉刈 v v v 50
第二項糞便檢查 Stool Test
(07001-07015)
超過7 5點者，以 7 5點支付
通則：糞便常規檢查各項點數累積。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
0 7 0 0 1 C糞便潛血反應檢O 查
c c u lt b lo o d v v v v 20
0 7 0 0 2 C糞便中膽紅素S t o o l b ilir u b in v v v v 20
檢查(直接法) A m o e b a ( d ir e c t s m e a r )v
0 7 0 0 3 C阿米巴 v v v 20
0 7 0 0 4 C澱粉質染色S t a r c h s t a in v v v v 20
第三項血液學檢查
Hematology Test (08001-
08082)
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
0 8 0 0 1 C紅血球計數R . B . C v v v v 20
0 8 0 0 2 C白血球計數W . B . C v v v v 20
0 8 0 3 C 血色素檢查H e m o g lo b in ( H b ) v v v v 20
0 8 0 0 4 C血球比容值測定H e m a t o c r it e ( H c t ) v v v v 20
一、一般生化學檢查 (09001-
09087)
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
09001C 總膽固醇 Cholestero1, total v v v v 70
09002C 血中尿素氮 BUN, blood urea nitrogen v v v v 40
09003B 尿素氮、尿 Urea-N (urine) v v v 40
09004C 中性脂肪 Triglyceride (TG) v v v v 120

09005C 血液及體液葡萄糖 Glucose v v v v 50
註：尿液除外
二、微量元素測定 (10001-
10011)
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
1 0 00 1 A 銀 S ilver (A g ) v v 40 0
1 0 00 2 A 鋁 A lum inu m (A l) v v 40 0
1 0 00 3 A 砷 A rsenic (A s) v v 40 0
1 0 00 4 A 金 G o ld (A u ) v v 40 0
第十三項超音波檢查
Sonography
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
19001C 腹部超音波 v v v v 750
（包括肝liver, 膽囊gall bladder, 胰pancreas,脾
spleen, 下腔靜脈inferior vena cava,腹主動脈
abdominal aorta,腎kidney及其他腹部超音波
abdominal others
在內）
註：兒童加成項目。
19002B 術中超音波 Intra-operative echo v v v 800
19003C 婦產科超音波 Echo for OBS/GYN v v v v 400
第十四項神經系統檢查
Neurological Test (20001-
20030)
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
腦波檢查 EEG
20001C －睡眠或清醒 v v v v 990
20002C －睡眠及清醒 v v v v 1350
註：限由神經科專科醫師施行，申報應附檢查
告。
20003C 面神經刺激檢查 v v v v 110
20004A 腦波檢查（手提式）EEG (portable) v v 700
註：限由神經科專科醫師施行，申報應附檢查
告。
第十五項泌尿系統檢查 Urinology Test
(21001-21007)
通則：本項檢查限下列適應症實施：
(1)不穩定性膀胱 (2)神經性膀胱 (3)良性前列腺肥大
(4)間質性膀胱炎 (5)尿道狹窄 (6)尿失禁
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
膀胱量測 Cystometry / cystometrography
21001C －用水 with water v v v v 210
21002C －用二氧化碳 with CO2 v v v v 400
21003C 外括約肌肌電圖 v v v v 400
External sphincter electromyogram
21004C 尿流速圖 v v v v 400
Uroflowmetry
第十九項病理組織檢查
Specimen Examination
(25001-25019)
 通則：一、申報費用時，應檢附經病理專
科醫師簽名與加註專科醫師證書字號之病
理報告。
 二、活體切片檢查如為委託他處檢查時，
按表定點數申報。編號為 25001C 至
25004C 者，包裝及郵寄費用得依表訂點
數加計百分之十。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
25001C 小件外科活體切片檢查（每部位） v v v v 700
Small surgical specimen （each ）
註：1. 組織標本最大直徑小於 5公分者。
2. 蚓突或闌尾。
25002C 中件外科活體切片檢查（每部位） v v v v 960
Mediumsurgical specimen （each ）
註：1. 單一器官摘除且直徑大於5公分者。
2. 組織標本最大直徑大於5公分者。
3. 經尿道前列腺切除。
4. 子宮頸錐切除。
25003C 大件外科活體切片檢查（每部位） v v v v 1300
Large surgical spe cimen （each ）
註：1. 整個子宮合併附屬卵巢、輸卵管之切除。
2. 截肢標本。
3. 惡性腫瘤最大直徑大於5公分者。
25004C 超大件外科活體切片檢查 (超過十部位以上 ) v v v v 3000
Extremely large surgical specimen
註：整個惡性腫瘤摘除且符合下列情況之一者
1. 合併附屬淋巴組織切除。
2. 同時切除一個以上之器官。
3. 腫瘤最大直徑大於10 公分者。
第二十項核子醫學檢查
Radioisotope Scanning
 一、造影 Scanning (26001-26063)

 通則：本項所定點數包括放射性藥物、
注射、技術費、底片費及診斷費在內。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
2 6 0 0 1 A腦部掃描 B in
ra scan v v 2160
爍檢查 D acro cysto g rap hy

2 6 0 0 2 A淚腺閃攝影 v v 900
2 6 0 0 3 A腦脊髓液循環動態功能檢查 C S F d y n a m ic t e s t v v 2160
2 6 0 0 4 A鎝-9 9 m甲狀腺掃描 T c 9 9 m t h y r o id s c a n v v 450
第二十一項內視鏡檢查 Endoscopy
Examination (28001-28031)
 通則： 1. 本項所定點數包括材料費在內，申報費用應
檢附報告。
 2. 同時連續做兩項以上 Fiberscopy 時，其檢查之費
用應按其主檢查所定點數計算之
 3. 本項各種檢查，限由各該科專科醫師施行後申報。
 4. 凡對六歲以下兒童施行本項檢查者予以加成支付，
病人年齡未滿二歲者，依該項目所定點數加計百分之
三十，年齡在二歲至六歲者，則依表定點數加計百分
之二十。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
28001C 關節鏡檢查 Arthroscopy v v v v 3000
註:含手術材料費在內。
28002C 鼻咽鏡檢查 N asopharyngosco py v v v v 800
28003C 鼻竇內視鏡檢查 Sinoscopy v v v v 970
28004C 喉鏡檢查 Laryngo scopy v v v v 500
28005B 喉頻閃光源內視鏡檢查 Strobo scopy v v v 2080
28006C 支氣管鏡檢查 B roncho scopy v v v v 1600
第二十二項診斷穿剌 Diagnostic
Puncture (29001-29030)
 通則：
 一、本項各種檢查限由各該專科醫師證
書者施行後申報。
 二、凡對六歲下兒童施行本項檢者予以
加成支付，病人年齡未滿二歲者，依該
項目所定點數加計百分之三十，年齡在
二歲至六歲者，則依表定點數加計百分
之二十。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
2 9 0 0 1 C 硬腦膜下穿刺 S u bd u ral p u nctu re v v v v 270
2 9 0 0 2 C 上顎竇穿刺（一側） M axillary sinu s p u nctu re,v v v v 405
u nilateral
2 9 0 0 3 C 前房穿刺 P aracentesis v v v v 340
2 9 0 0 4 C 鼓室穿刺 Tym p anic asp iratio n v v v v 270
2 9 0 0 5 C 鼓膜穿刺（一側）M yring eal p u nctu re, u nilateral

v v v v 100
2 9 0 0 6 C 中耳腔穿刺 M id d le ear cavity p u nctu re v v v v 100
2 9 0 0 7 B 氣管食道穿刺T-E p u nctu re v v v 4485

第二十三項過敏免疫檢查 Allergy
Immunologic Test (30001-30024)
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
30001C 皮膚試驗(每種抗原) Skin test, (each Ag) v v v v 20
30002C 接觸過敏試驗（每種抗原）Patch test, (each Ag) v v v v 20
30005B 痰過敏抹片 Allergic sputum smear v v v 30
30006B 鼻分泌物檢查 N asal smear v v v 30

第二節放射線診療 X-RAY
 通則：
 一、放射線診療之費用，依第一項各項目所定點數或
依第二項所定點數核給之。
 二、第一項各診療項目所定點數，包括所需之 X 光底
片，顯影、定影、速洗、造影技術費，造影藥劑費、
機器耗損、電費、片整理、判讀及手術等之費用。
 三、於施行特殊造時，如併行普通檢查時，不得加算
普通檢查費用。
 四、急診病人因緊急傷病必須立即檢查時，其檢查費
用得按本節所定點數加算 20% 。
 五、按醫療法第 48 條規定， X 光片子與紀錄需保留十
年。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
32001C 胸腔檢查（包括各種角度部位之胸腔檢查） v v v v 200
Chest view (including each view of chest film)
32002C 註：連續拍照第二張以上者，第一張 200點，第 v v v v 160
二張以後一律八折支付，點數為 160點。
32003C 胸腔後前位及兩側斜位檢查（鋇餐） v v v v 600
Chest P - A and both oblique view (with
bariummeal)
32004C 胸鎖關節檢查，單側 v v v v 200
Sternoclavicular joint; one side
32005C 胸鎖關節檢查，雙側 v v v v 360
Sternoclavicular joint; both side
32006C 腎臟、輸尿管、膀胱檢查 K.U.B. examination v v v v 200
32007C 腹部檢查（包括各種姿勢之腹部檢查 v v v v 200
Plain abdomen (including each position of plain
abdomen)
癌症 ( 腫瘤 ) 治療 Cancer
Therapy
通則：申報費用
應附治療紀錄表。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
36001B 照射治療規劃及劑量 P lanning & do sim etry
每次 v v v 2200
註：每一治療程包括定位照相在內。
初步規劃照相 (每張) B eam film (each)
36002B －大large v v v 396
36003B －小sm all v v v 275
36004B 定位照相 P o rtal film
１張 v v v 418
註：包括驗証片 (verivicatio n film
在內) 。
第三節注射 Injection
(39001 ～ 39020)
 通則：
 一、本節各診療項目所定點數包括各該項目之
注射技術費及注射所用棉球、膠帶、敷料等材
料與器材之折舊費用。
 二、對於被保險人施行之簡單注射，如皮下肌
肉，小量靜脈注射及 IV Push 等，其注射技
術費包括於門診診察費及住院病房費 ( 含護理
費 ) 內，不另給付，但使用之塑膠空針等特殊
材料另計。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
3 9 0 0C1 動脈注射A rte ria l in je c tio n v v v v 20
註：脛動脈，鎖骨下動脈，股動脈，前膊動脈，
肺動脈起始部，大動脈弓，腹部動脈等深部
動脈。
In n e r o rg a n s in je c tio n
3 9 0 0 2 C 內臟注射 v v v v 40
藥劑注 (射
3 9 0 0 3 C生物學包括反應試驗注射) v v v v 20
B io lo g ic a l p re p a ra tio n in je c tio n
註：限抗毒素或血清注射
申報。
39004C 大量液體點滴注射(林格兒氏液，R ock液，生理食 v v v v 75
鹽水，葡萄糖液，果榶液或血液代用劑等)注射。
IV drip
註：1.本款目指一次注入液達100c.c.以上者，惟
六歲以下病患不在此限。
2.點滴注射以「次」計算，即每天連續點滴
者，僅核付第一次注技術費，超過500c.c.
以上無加算之規定。
3.點滴注射外漏重打時，不得申報注射支術費。
4.包括IV set在內。
6.適應症：
(1)恢復或維持液體。
(2)恢復或維持電解質之平衡。
(3)靜脈注射藥品。
(4)提供病人營養之需要。
(5)為維持中央靜脈壓、動脈壓監視器維持量。
第四節復健治療
Rehabilitation Therapy
 通則﹕
 一、本節各項治療費用限醫療機構開業執照診療科
別登記設有復健科者申報 ; 未設復健科之醫療院所 ,
如具其他與復健相關之專科醫師與復健治療專業人
員及設備並有能力實施者，得向健保局提出申請 , 經
核可後依基層院所類別申報。
 二、第四項語言治療項目限聘有受過該類專業訓練
之相關醫師之院所始可實施並申報費用。
 三、申報費用應同時詳細註明「治療內容代碼」，
並附復健治療紀錄表
第一項一般復健檢查及治療 (41002
～ 41006)
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
4 1 0 0 2 C 肌肉強度時間測定S tre n g th d u ra tio n c u rv e te st
v v v v 140
4 1 0 0 3 B 肌肉與神經
電刺激反應檢查 v v v 60
M u sc le n e rv e e x c ita b ility te st
4 1 0 0 5 C 抗痙攣阻斷術 A n -sp
ti a stic ity b lo c k v v v v 700
4 1 0 0 6 A等速肌力檢查Iso k in e tic e lv a lu a tio n v v 700
第二項物理治療 Physical
Therapy (42001 ～ 42016
 通則：
 一、同時實施簡單治療項目及中度治療項目者
，僅可申報一次中度治療；同時實施簡單治療
項目、中度治療項目及複雜治療項目者，僅可
申報一次複雜治療。
 二、物理治療人員每日可申報上限為四十五人
次。
 三、病患同一天限申報一次簡單治療、中度治
療或複雜治療。
四、實施物理治療之適應症：
 ( 一 ) 腦血管意外 (CVA) Cerebrovascular accidents
 ( 二 ) 頸部症候群，合併手部感覺痳痺或無力 Cervical
syndrome
 ( 三 ) 下背症候群，合併腳部感覺痳痺或無力 Low back
syndrome
 ( 四 ) 脊索（髓）傷害 Spinal cord injury
 ( 五 ) 截肢 Amputation
 ( 六 ) 冷凍肩（五十肩） Frozen shoulder
 ( 七 ) 顏面痳痺 Facial palsy
 ( 八 ) 關節炎 Arthritis
 ( 九 ) 骨折（癒後不良攣縮） Fractures
 ( 十 ) 其他骨科疾病 Other orthopaedic diseas
 ( 十一 ) 扭傷與挫傷 Sprain & strain
 ( 十二 ) 腦性痳痺 Cerebral palsy
 ( 十三 ) 頭部外傷 Head injury
 ( 十四 ) 脊髓灰質炎，小兒麻痺 Poliomylits
 ( 十五 ) 周邊神經傷害 ( 肌肉麻痺 ) Peripheral
nerves injury
 ( 十六 ) 其他神經疾病 Other neurological
disease
 ( 十七 ) 全人工膝 ( 股 ) 關節－換術後 Total hip &
knee replacement
 ( 十八 ) 胸腔復健 Chest rehabilitation
 (1) 胸腔手術前後 Pre & post chest operation
 (2) 慢性阻塞性肺疾病 COPD
 ( 十九 ) 其他 Others
簡單治療
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
4 2 0 0 1 A 簡單治療－簡單S im p le v v 160
42002B v 140
42003C v 95
4 2 0 0 4 A 簡單治療－中度 v v 320
4 2 0 0 5 B 註：指實施簡單治療項目二項以上，
且合計時間 v 280
42006C 超過3 0分鐘。 v 190
中度治療
4 2 0 0 7 中A 度治療－中度M o d e r a t e v v 320
4 2 00 8 B v 280
42017C v 265
42009C v 190
4 2 0 1 0 中A 度治療－複雜 v v 480
4 2 0 1 1 註：指實施中
B 度治療項目三項，且合
以上計間時 v 420
4 2 0 1 8 C 超過5 0分鐘。 v 400
42012C v 290
複雜治療 Complicated
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
4 2 0 1 3 A複雜治療C o m p lic a t e d v v 600
4 20 1 4 B v 525
42019C v 500
42015C v 360
第三項職能治療
Occupational Therapy
(43001-43028)
 ：實施職能治療之適應症，包括凡神經
生理、骨骼肌肉、心肺循環等系統疾病
或意外傷害經評估其關節活動度、肌力
、感覺、平衡、認知性、知覺動作、功
能性動作、協調度、及日常生活能力等
需職能治療者
職能治療
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
43001A 簡單S imple：指治療項目1～2項，合計
治療時間 v v 160
43002B 未滿30分鐘之簡單治療。 v 140
43003C v 95
43004A 中度M o derate
：指治療項目2～3項，合計
治療時 v v 320
43005B 間超過30分鐘至50分鐘以內之中度治療。 v 280
43027C v 265
43006C v 190
43007A 複雜C o mplicated
：指治療項目3項以上，合治
計 v v 480
43008B 療時間超過50分鐘以上之複雜治療。 v 420
43028C v 400
43009C v 290
第四項語言治療 Communication
Therapy (44001 ～ 44012)
 通則：實施語言治療之適應症：
 一、失語症及相關障礙 Aphasia & related
disorders
 ( 一 ) 中風 Stroke
 ( 二 ) 腦外傷 Head trauma
 ( 三 ) 動靜脈畸型 A.V.M
 ( 四 ) 其他 Others
 二、構音異常 Articulation disorders
 三、聲音異常 Voice disorders
 四、口吃 Shuttering
 五、語言發展遲緩 Delayed language
development
 六、腦性痳痺 Cerebral palsy speech
 七、唇顎裂 Cleft-palate speech
 八、失聽 Hard of hearing （後天喪失聽
力者）
 九、其他 Others
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
4 4 0 0 1 A簡單S im p ：指治療
le 1～2項，合治療
項目計時間 v v 240
4 4 0 0 2 B未滿3 0分鐘之簡單治療。 v 210
44003C v 145
4 4 0 0 4 A中度M o d e r a：指治療
te 2～3項，合治療
項目計時 v v 320
3 0分鐘至5 0分鐘以內之中治療
4 4 0 0 5 B間超過度。 v 280
4 4 0 11 C v 265
44006C v 190
4 4 0 0 7 A複雜C o m p lic a：指治療
ted 項目3項以上，合治計 v v 480
4 4 0 0 8 B療時間超過 5 0分鐘以上之複雜治療。 v 350
44012C v 335
44009C v 240
第五節精神醫療治療費 Psychiatric
Treatment Fee (45001 ～
基 45083)
地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
45001A 因素林休克低單位療法 v v 125
45002B Insulin shock therapy,low strength v 100
45003C v 75
45004A 痙攣性電療法 Electroconvulsive therapy v v 616
45005B 註：麻醉、護理、藥物費包含在內。 v 484
45006C v 352
45007A 長期睡眠療法（每日） Prolonged sleep t herapy v v 250
45008B 註：藥物費包括在內 v 200
45009C v 145
45010A 一般心理治療（每45 分鐘） v v 231
45011B Supportive individual psychotherapy v 182
45012C v 132
45013A 特殊心理治療（每小時） v v 495
45014B Intensive individual psychotherapy v 385
45015C 註：限有精神科專科醫師之醫囑及簽名才能申報 v 281
。
第六節治療處置 Therapeutic
Treatment
 通則：
 一、治療處置費（不分門診及住院）依照本節各項所定支付點
數計算之。
 二、本節共分五項，各項處置費點數包括一般材料，表面麻醉
、浸潤麻醉及簡單之傳導麻醉等費用在內，不另給付。治療處
置過程如需用到特殊治療材料、特殊藥劑或其他麻醉時得另加
算其費用，但另有規定者除外。
 三、前項所謂一般材料係指第八部特殊材料所列以外之各種治
療材料，如治療處置過程所需之敷料、一般縫合線、刀片、外
用消毒藥劑、生理鹽水、導尿管、鼻胃管．．．等均屬之。
 四、對稱器官之治療處置，係指兩側之器官，特殊規定者除外
。
 五、同一手術部位或同一病灶同時施行兩種以上之處置時，按
其主要處置項目所定點數計算之。
一般處置 General
Treatment (47001~47056)
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
4 7 0 0 1 C酒精拭浴 A lc o h o l p a c k in g v v v v 40
4 7 0 0 2 C薄荷擦拭 M e n t h o l p a c k in g v v v v 40
4 7 0 0 3 C肥皂水灌腸 S .S . e n e m a v v v v 40
創傷處置 Wound Treatment (48001-
48026)
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
淺部創傷處理 Wound treatment
48001C －傷口長 5公分以下者 <5cm v v v v 285
48002C －傷口長 5-10 公分者 5-10cm v v v v 390
48003C －傷口長 10 公分以上者 >10cm v v v v 520
註：1.切傷、刺傷、割傷或挫滅傷之複診患者依
48011-48013 申報。
2.含縫合、接紮、擴創處理。
深部複雜創傷處理 Debridment
48004C －傷口長 5公分以下者<5cm v v v v 885
48005C －傷口長 5-10 公分者5-10cm v v v v 1830
48006C －傷口長 10 公分以上者10cm v v v v 3630
註：1. 指創傷深及肌肉神經時之處理。
2. 含縫合、接紮、擴創處理。
3. 申報費用時，請註明處置日期和部位。
第十一項呼吸治療處置
(57001 ～ 57024)
 通則：
 一、同一設備可同時提供多種治療處置時，按
主要處置項目擇一申報。
 二、支氣管擴張劑、袪痰或誘痰劑等治療性藥
品得另申報。
 三、蒸餾水、生理食鹽水、可重複消毒使用之
器材（如延長管、張口器、面罩、蓋罩、套
管）等，已含於相關費用內，不另支付。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
57001B 侵襲性呼吸輔助器使用費一天 v v v 1800
P ressure/Vo lum e co ntro l respirato ry V C R , day
註：須經由人氣
工道使用，含氧氣吸入使用費、
濕氣吸入治療及氧氣濃度分析器等費用。
57002B 負壓呼吸輔助器使用費一天 v v v 1150
N egative pressure ventilato r, day
註：含氧氣吸入使用費、
濕氣吸入治療及氧氣濃
度分析器等費用。
57003C 氧氣吸入使用費 O xygen inhalatio每小時
n v v v v 30
註：1.含氧氣費。
2.超過六小
時者以一天計。
57004C 氧氣吸入使用費 O xygen inhalatio一天
n v v v v 360
註：含氧氣費。
第二項血液透析治療 Hemodialysis
Therapy (58001 ～ 58012)
 通則：血液透析採定額支付，惟如有下列特殊病例
得核實申報：
 一、如每人每月使用 EPO 劑量連續三個月均達
20,000 單位，但 Hct 值仍小於 26% 時，應尋找抗
性原因，若其 KT/V≧1.0 、血清
ferritin≧300ng/ml ，而且無引起貧血之非腎臟因
素時，得以檢附病人臨床相關資料及說明使用理由
專案申請增加每月注射劑量，經同意後始能提高
EPO 注射劑量。
 二、特殊透析病患：在夜間透析 ( 非屬醫院例行排班
性透析 ) 之肺水腫、藥物難以控制之嚴重高血鉀症或
藥物難以控制代謝性酸中毒之透析病患。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
析次） H e m o d ia ly s is
5 8 0 0 1 C血液透（一 v v v v 4100
註：本項目所點數包括技術費
定、檢驗費、藥劑
費、一材料費般、特殊材料費、特殊藥劑費
用(含E P O）及腎性貧血之輸血費在內。
5 8 0 0 2 C腹膜透析（一次） P e r it o n e a l d ia ly s is v v v v 1320
註：使用殊特材料及特殊藥劑者得加算其費用。
5 8 0 0 3 C血液灌洗 H e m o p e r fu s io n v v v v 2580
註：本項目所
點數包括技術費
定及一材料費在
般
內，特殊材料、血液灌洗器另計。
第三項高壓氧治療
Hyperbaric Oxygen
Therapy (59001-59013)
 通則：
 一、本項所定點數，包括氧氣、修復、油
電及醫師治療費等在內。
 二、高壓氧治療以下列適應症為限，申報
費用時，應附病歷影本。
 三、各適應之支付點數，得因時間之增減
比例計算之。
 四、病患須全身密閉於壓力艙且呼吸高於
1.4 個大氣壓以上純氧治療者方適用本節。
基地區醫支
深時
層區域學付
編號診療項目度間
院醫醫中點
( 呎) ( 分)
所院院心數
5 9 0 0 1 A潛水病（減壓病）或急性氣栓塞症 1 6 5 1 8 0 v v 15000
5 9 0 0 2 AD e c o m p r e s s io n s ic k n e s s a n d a5c0u t1e2 g0 a s v v 2400
e m b o lis m ( in c lu d in gr aptoivs et )o p e
5 9 0 0 3 A一氧化碳中毒（氰化物及氣體中毒） 6 6 1 8 0 v v 6000
5 9 0 0 4 AC a r b o n m o n o x id e int ocxluicditiny g( 6 6 9 0 v v 3000
c y a n id e t o x ic its ym aonkde in h a la t io n )
註：5 9 0 0 3限A 急性發作期患者申報。
第四項眼科雷射治療 Ocular Laser
Therapy (60001-60014)
通則：以門診手術為原則，限眼科專科醫師施行後申報
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
黃斑部雷射術 Laser fo r m acula
60001C －初診 first visit v v v v 4330
60002C －複診 return visit v v v v 2180
全網膜雷射術 P R P
60003C －初診 first visit v v v v 4940
60004C －複診 return visit v v v v 2470

External Fixation Apparatus (61001-
61018)
通則：
一、本項第61001-61017項係指每日租金。
二、如經診斷可出院療養者，其出院後租金費用應併於門診費用申報，
並予註明
其起訖日
期。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
61001C 脛骨一般骨折及膝關節溶合術 v v v v 125
Tibia fracture or knee arthrodeis
61002C 脛骨下1/3 骨折 tibia low 1/3 fracture v v v v 140
61003C 脛骨上1/3 骨折 v v v v 140
Tibia up 1/3 fracture (High tibia oste
otomy)
第七節手術
 通則：
 一、各特約醫院實施手術 , 可申報「手術費」及「手術一
般材料費」。
 二、各項「手術費」依各節所定點數計算之。「手術費」
包括術前皮膚剃薙預備與刷手消毒等費用在內。
 三、各項手術所需之「手術一般材料費」均依本節所定點
數之 53 ％計算之。包括：手術中使用之敷料，各類縫合
線、刀片、外用消毒藥劑及生理鹽水、開刀巾、一般材料
與器械折舊等費用在內。需用及特殊治療材料者，依第八
部特殊材料相關規定申報。
 四、各項所定點數均包括表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳
導麻醉等之費用。如使用特殊藥劑或特殊治療材料或其他
麻醉時，得另加算申報。
 五、同一手術野內之對稱器官，除有特殊規定者外，係指
兩側之手術費用。
 六、同一手術野或同一病巢內，同時做兩種以
上手術時，或依病情可同時手術，而未同時施
行者，依下列規定辦理：
 ( 一 ) 經同一刀口施行之多項手術，第一項手
術（支付點數較高者）按其所定點數申報，第
二項手術（支付點數次高者）按其所定點數之
一半計算 ; 其餘不計。其餘附帶施行之手術則
不另計算。
 ( 二 ) 經不同刀口施行同類手術或兩側性手術
，其第一項或一側手術依其所定支付點數計算
；第二項或另側手術，依其所定支付點數之一
半計算；第三項手術依其所定支付點數之五分
之一計算，其餘不計。
 ( 三 ) 經不同刀口施行多項不同類手術時，第一項及
第二項均依其所定支付點數計算；第三項依其所定
支付點數之三分之一計算，其餘不計。
 ( 四 ) 經同一刀口施行手術時，附加非治療必須之其
他手術，不另給付。本條所稱同一手術野或同一病
巢，係指在同一手術區內，有不同器官，因同一病
灶影響，須同時手術者，不同刀口，係指一病灶需
由不同刀口，使能將病灶清除、修復者，同類手術
，係指手術項目列在本支付標準表之手術章中同項
內之各手術項屬之（如第二部第二章第七節第一項
皮膚之各項手術 62001C-62038B ，均依同類手
術項目計費，其餘類推）。
 七、凡為達手術最終目的過程中之各項切開、剝離、
摘除、吻合、切片、縫合、灌洗等，附帶之手術及處
置，雖為本標準表所列項目亦不得視為副手術另報。
 八、因第一次手術所引起併發症之手術，依其所定支
付點數之一半計算之，並僅計算一項；但第一次手術
在他院者不受限制。
 九、手術開始後，如因患者病況發生變化而中止者，
按已實施之步驟最近似之手術項目申報。
 十、凡門診可行之小手術，不得住院。
 十一、急診病人因緊急傷病而必需立即手術者，其
「手術費」得按本節所定點數加算 30 ％，但「手術
一般材料費」不得另按比例加算。
 十二、實施本節之各項手術之病患年齡未滿六個
月者，所實施之診療項目點數，依表定點數加計
百分之六十（若同時符合緊急傷病必須立即手術
者，依表定點數加計百分之九十）；年齡在六個
月以上但未滿二歲者，所實施之診療項目點數，
依表定點數加計百分之三十（若同時符合緊急傷
病必須立即手術者，依表定點數加計百分之六
十）；年齡在二歲至六歲者依表定點數加計百分
之二十（若同時符合緊急傷病必須立即手術者，
依表定點數加計百分之五十）；但「手術一般材
料費」不得另按比例加算。
第一項皮膚 In t e g u m e n ta ry S yste m-6(62 023080)1
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
除術 E x c isio n o f fa c ia l sk in tu m o r
臉部腫瘤切
6 2 0 0 1 C－直徑小於1公分 w ith in 1 c m in d ia m e te r v v v v 840
6 2 0 0 2 C－直徑1～2公分 1 c m to 2 c m in d ia m e te r v v v v 2510
6 2 0 0 3 C－直徑超過 2公分 o v e r 2 c m inm de ia
ter v v v v 5530
臉部創傷縫合術 R e p a ir o f fa c ia l la c e ra tio n
6 2 0 0 4 C－小小於5公分 w ith in 5 c m v v v v 1030
6 2 0 0 5 C－中 5公分至1 0公分 5 to 1 0 c m v v v v 2580
6 2 0 0 6 C－大超過1 0公分 o v e r 1 0 c m v v v v 5150
第八節輸血及骨髓移植 Blood Transfusion
and Bone Marrow Transplantation
 通則：
 一、輸血以大手術及外傷等嚴重之組織損傷或失血過
多及嚴重特殊疾病，危及生命，其他藥物不能救急時
為之。
 二、保險對象在同一特約醫療院所門診或住院第一次
輸血時，得申報血型測定 (ABO typing) 及 Rh 血型
檢查（ Rh type) 各一次。如有必要得申報抗體普檢
試驗 (antibody screening test) 一次。第二次以後
各次輸血時，不得再申報血型測定及 Rh 血型檢查；
如有必要，每次輸血得申報抗體普檢試驗一次。
 三、使用冷凍沈澱品（ cryoprecipitate ）、血小板
（ plate-let ）或血漿（ plasma ）時，不得申報交叉
試驗費用，但血漿得做 A 、 B 、 O 血型測定。
 四、輸血以使用捐血機構或血液銀行血液為原則
，不得再申報血袋之 Rh 血型檢查、 B 型肝炎表
面抗原檢查 (HBs Ag) 、 C 型肝炎病毒抗體檢查
(Anti-HC ) 、血色素檢查 (Hb) 、或血球容積比
(Hct) 、血清麩胺酸、丙酮酸、轉氨基檢查
（ SGPT 或 ALT ）、梅毒檢查（ VDRL ）或後
天免疫不全症候群 (AIDs) 篩檢。
 五、供血者需符合中央衛生主管機關公告之「供
血者健康標準」。
 六、特約醫療院所申請輸血費，應於病歷上註明
血液來源（含供血者姓名、身分證號、詳細住址
、血型及供血數量 ) 。
一項輸血費 9( 3 0 0 1 ~ 9 3 0 1 9 )
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
9 3 0 0 1 C紅血球濃厚液：每單位 P a c k e d R B C v v v v 400
9 3 0 0 2 C洗滌紅血球：每單位 W a s h e d R B C v v v v 600
9 3 0 0 3 C冷凍去甘油紅血球：每單位 v v v v 1300
F r o z e n r e d c e lls d e g ly c e r iz e d
9 3 0 0 4 C血小板濃厚液：每單位 v v v v 300
P la t e le t c o n c e n t r a t e
第二項輸血技術費( 9 4 0 -90 14 0 0 4 )
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
9 4 0 0 1 輸血：一
C 次 v v v v 100
註：輸血技術費以「次」為計算單位，即連續輸血者，
僅核付第一次技術費，超過 250西西以上部份，無
加算之規定。
A E x c h a n g e t r a n s f u s io n
9 4 0 0 2 換血 v v 1360
第三項骨髓移植技術費 Bone Marrow
Transplantation (94201 ～ 94203)
 通則：
 一、本項限經保險人同意施行之醫院申報。
 二、適應症如下：
 ( 一 ) 急慢性骨髓性白血病。
 ( 二 ) 急性淋巴性白血病。
 ( 三 ) 嚴重再生不良性貧血。
 ( 四 ) 淋巴瘤。
 ( 五 ) 惡性固態腫瘤。
 ( 六 ) 骨髓形成不良症候群。
 ( 七 ) 重症海洋性貧血。
 ( 八 ) 其他嚴重免疫及造血系統疾病。
 三、除第 1 、 2 、 3 項疾病外，其餘均須事先報經保險人同意
後實施
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
94 2 0 1 A 異體骨髓移植術 B o n e m a rro w v v 10830
h e te ro-tra n sp la nta tio一n ,次
註：1.包括抽髓及植髓。
2.捐髓者之費用經註明後得合併申報。
3.其他各項診療費依本用標準表所訂項目及
支付點數申報。
4.受贈者需為本保險之保對險象。
9 4 2 0 2 A自體骨髓移植術 v v 10830
B o n e m a rro w a u to tra n sp la, n一ta次
tio n
註：1.包括抽髓及植髓。
2.其他各項診療費依本
用標準表所訂項目及
支付。
石膏繃帶 P.P Cast & Splint
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
9 5 0 0 1 石膏固定，手、腕、踝、足
C P . P c a s t , h a n d ,v v v v 180
w r is t , a n k le , fo o t
註：手指、腳趾( f in g e r, 比t o 照e申) 報
石膏固定 P . P c a s t
C sh o rt arm
9 5 0 0 2 －短臂 v v v v 240
第三部牙醫
 通則：
 一、醫事服務機構實施牙科診療項目，除本部
所表列外，得適用本標準其他章節之項目。
 二、醫事服務機構實施牙科門診診療項目，其
支付點數之每點金額依「牙醫門診總額支付制
度」之規定辦理。
 三、保險醫事服務機構以書面申報醫療費用者
，依本部所定點數申報後，由保險人按每一案
件扣留五點至十點，以為委外辦理電子資料處
理之費用。
第一章門診診察費
 通則：
 一、本章所定點數包括醫師診療、處方
、護理人員服務、電子資料處理、污水
及廢棄物處理及其他基本執業成本（如
不計價藥材、建築與設備、醫療責任保
險及水電等雜項支出）。
 二、本章所稱山地離島地區由保險人列
舉公告之。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
－牙科門察費診診
1 .每位醫師日門
每診在二
量十人次下部以分(≦20)
0 0 1 2 1 C 1 )處方交付特約藥局調劑 v v v v 240
0 0 1 2 2 C 2 )未開處方或處方由本院行調所自劑 v v v v 230
2 .每位醫師日門
每診超量過 ○二人次部(＞20)
分
0 0 1 2 3 C 1)處方交付特約藥局調劑 v v v v 130
0 0 1 2 4 C 2 )未開處方或處方由本院行調所自劑 v v v v 120
3 .山地離島地區
0 0 1 2 5 C 1 )處方交付特約藥局調劑 v v v v 260
0 0 1 2 6 C 2 )未開處方或處方由本院行調所自劑 V v v v 250
第二章牙科放射線診療
DentalRadiography(34001-
34006)
 通則：
 一、本章各診療項目所定點數，包括所
需之 X 光底片，顯影、定影、速洗、造
影技術費，造影藥劑費、機器耗損、電
費、片整理、判讀及手術等之費用。
 二、 X 光底片與紀錄之保留按醫療法規
定辦理。
基地區醫
現行
層區域學
編號診療項目支付
院醫醫中
點數
所院院心
34001C根尖周X光攝影 Per i api cadi

al ogr
r aphy v v v v 80
34002C咬翼式 X光攝影 Bi t-Wi

e ng r adi ogr aphyv v v v 100
34003C咬合片 X光攝影 Oc c l us al r adi ogr aphy

v v v v 120
34004C齒顎全景 X光片攝影 P anor ami c r adi ogr

v aphy
v v v 600
註：每限
人支一付張。
第三章牙科處置及手術
DentalTreatment &
operation
基地區醫
層區域學支付
編號診療項目
院醫醫中點數
所院院心
銀粉充填 Amal gam rt esor at i on
89001C－單面 s i ngl e s ur f ace v v v v 450
89002C－雙面 t wo s ur f aces v v v v 600
89003C－三面 t hr ee s ur f aces v v v v 750
根管治療
第二節根管治療 Endodont i cs ( 90001
- 90016)
基地區醫
層區域學
編號診療項目支付
院醫醫中
點數
所院院心
90001C 根管治療（單根）Endodont i cs v v v v 1000
90002C 根管治療（雙根）Endodont i cs v v v v 2000
90003C 根管治療（三根以上）Endodont i cs v v v v 3000
第二項開刀房手術 (92201 ～
92225)
 通則：
 一、手術費用按「手術費」及「手術一般材料
費」支付點數之合計點數計算之。需用及特殊治
療材料者，經保險人同意後，另外申報請領。
 二、各項「手術費」依本項各診療項目所定點數
計算之。
 三、各項手術所需之「手術一般材料費」均依本
項各診療項目所定點數之 53 ％計算之。
 四、急診病人因緊急傷病而必需立即手術者，其
「手術費」得按本項診療項目所定點數加算
30 ％，但「手術一般材料費」不得另按比例加算。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
92201B單側髁狀突下截骨術關或節成形術 v v v 9060
Subc o ndy l a r o s t e o t o my o r a r t hr o pl a s t y ,
uni l a t e r a l
92202B涎石切除術，在腺體內 v v v 1900
Si a l o l i t ho t o my , i n gl a nd
92203B髁狀突切除術，單側Co ndy l e c t o my uni l a t evr a l v v 3780
92204B造碟術及腐骨清除術S a uc e r i zna t ai nd
o v v v 4160
s e que s t r e c t o my
92205B造碟術Sa uc e r i z a t i o n_ v v v 790
第四章牙科麻醉費
 通則：
 一、表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉之費用
均已包今在手術費用內，不另給付；另麻醉材料費
已包括蘇打石灰 Soda lime ，笑氣 Nitrous
oxide ，氧氣 Oxygen 及麻醉藥膏 Anesthetic
jelly 及麻醉用氣體等在內，不另給付。
 凡對六歲以下兒童施行麻醉者予以加成支付，病人
年齡未滿二歲者，依表定點數加計百分之三十；年
齡在二歲至六歲者，則依表定點數加計百分之二十。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
9 60 01 C牙科阻斷麻醉 De n t a l i n j e c t i o n bl ovc k v v v 80
第四部中醫
 通則：
 一、中醫門診診察費所定點數包括中醫師診療、處
方、護理人員服務費，電子資料處理、污水廢棄物處理
及其他基本執業成本（如不計價藥材、建築與設備、醫
療責任保險及水電等雜項支出 ) 。
 二、中醫門診診察費依各中醫醫療院所費用申報當
月每位中醫師每日門診量不同分訂不同支付點數。
 三、針灸、傷科及脫臼整復如同時治療處置，因同
屬療程治療，一次限擇一項申報，不得同時申報。
 四、保險醫事服務機構以書面申報醫療費用者，依
本標準所定點數申報後，由保險人按每一申報案件扣留
五點至十點以為委託辦理電子資料處理之費用。
 五、針灸、傷科及脫臼整復需連續治療者，同一療程以六次為限，實施六次限申報
一次診察費，並應於病歷載明治療計畫。
 六、中醫醫療院所專任醫師每月看診日平均針灸、傷科及脫臼整復合計申報量限六
十人次以內；其中傷科及脫臼整復合計申報量限四十五人次以內。
 七、中醫醫療院所專任醫師每月看診日平均針灸、傷科及脫臼整復合計申報量三十
一至四十五人次區間者申報編號 B42 、 B54 、 B63 者九折支付，四十六至六十人
次區間者申報編號 B42 、 B54 、 B63 者五折支付。
 八、中醫醫療院所專任醫師每月看診日平均針灸、傷科及脫臼整復合計申報量＝
（當月針灸、傷科及脫臼整復治療處置總人次／當月專任中醫師總看診日數）；中
醫醫療院所專任醫師每月看診日平均傷科及脫臼整復合計申報量＝（當月傷科及脫
臼整復治療處置總人次／當月專任中醫師總看診日數）。
門診診察費
第一章門診診察費
編號診療項目支付點數
門診診察費
1 .每位醫師每日門診量在三十人次以下部分(≦ 3 0 )
A 0 1 －聘護理人員 230
A 0 2 －聘助理而未聘護理人員者 220
2 .每位醫師每日門診量超過三十人次，但在五十人次以下部分
(3 1-5 0 )
A03 －聘護理人員 220
A04 －聘助理而未聘護理人員
者 210
3 .每位醫師每日門診量超過五十
人次，但在七十人次以下部分
(5 1-7 0 )
A 0 5 －聘護理人員 170
A 0 7 4 .每位醫師每日門診量超過七十
人次，但在一五○人次以下部分 120
(7 0-1 5 0 )
A 0 8 5 .每位醫師每日門診量超過一五○ 人次部分
(> 1 5 0 ) 100
6 .山地離島地區
A 0 9 －聘護理人員 250
註：1 .A 01、A 0 3、A 0 5、A 09所稱「聘護理人員
者」，指每位中醫
師至少聘護理人員
乙名以上。
申報費用先
須報備護理人員
執
照及執業登記地點
。
2.針灸、傷科及
脫臼整復同療程第二次以後之就醫亦併入每日
門診量內計算。
每日藥費
第二章藥費
編號診療項目支付點
數
A 2 1 每日藥費 30
註：1.同一疾病或症狀之診治需連續門診者，不得
每次只給一日份用藥否則將累計其給藥日
數，僅支付第一次
就醫之診
察費。
2.除指定之慢性病得最高給予三十日內之用藥
量外，一般案件給
藥天數不得超過七。日
藥品調劑費
第三章藥品調劑費
藥品調劑費
A 3 1 －修習中藥課程達適當
標準之藥師調劑 20
A 3 2 －中醫師親自調劑 10
註：1.未開藥者不得申報藥品調劑費。
2.修習中藥課程達適當標準之藥師調劑者，須先報
備，經證
明核可後申報。
針灸治療處置費
第四章灸
針治療
編號診療項目支付數
點
針灸治療處置費(含材料費)
B 4 1－另開內服藥 100
B 4 2－未開內服藥 200
傷科治療
第五章傷科治療
傷科治療處置費( 含材料費)
B53 －另開內服藥 100
B54 －未開內服藥 200
註：1. 標準作業程序
( 1) 四診八綱辨證。
( 2) 診斷。
( 3) 理筋手法。
2. 適應症
( 1) 急慢性扭、挫、瘀傷：踝扭傷、腰扭傷、頸
部扭傷等。
( 2) 肌腱炎：網球肘、棒球肩、腕部橈側腱鞘炎
等。
( 3) 關節病變：類風濕性關節炎、退化性關節炎、
僵直性關節炎、痛風、冰凍肩（凝肩）等。
脫臼整復
第六章脫臼整復費治療處置
編號診療項目支付數
點
脫臼整復費(含材料費)
B 6 1 －同療程第一就
次醫 300
B 6 2 －同療程複診，另開內服藥 110
B 6 3 －同療程複診，未開內服藥 200
第五部居家照護及精神病患者社區復健
 通則：
 一、本章限經中央衛生主管機關核准設有居家護理服
務業務項目之醫療機構或護理機構申報。
 二、收案條件；收案對象需符合下列各項條件：
 ( 一 ) 病人只能維持有限之自我照顧能力，即清醒時，
百分之五十以上活動限制在床上或椅子上。
 ( 二 ) 有明確之醫療與護理服務項目需要服務者。
 ( 三 ) 罹患慢性病需長期護理之病人或出院後需繼續護
理之病人。
 三、收案時應擬定完整居家照護計畫，每次訪
視應有詳實之訪視記錄。
 四、每一個案收案期限以四個月為限，若病情
需要繼續照護，應依規定申請延長。
 五、照護項目以附表 5.1.1 居家護理特殊照護
項目表及表 5.1.2 居家護理一般照護項目表為
限；施行特殊照護項目者，申報費用時，應填
報項目編號、名稱及數量。
 六、本章所稱山地離島地區由保險人列舉公告
之。
護理訪視費
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
05301C 護理訪視費(次) v v v v 700
05302C 山地離島地區護理訪視費(次) v v v v 770
－資源耗用群為第一類
05303C 護理訪視費(次) v v v v 970
05305C 護理訪視費(次) v v v v 1170
－資源耗用群為第三類 v v v v
05321C 護理訪視費(次) v v v v 1370
－資源耗用群為第四類
註：1.資源耗用群分類：
第一類：需居家護理一般照護項目之病人
第二類：需居家護理特殊照護群組任一組之病人
第三類：需居家護理特殊照護群組任二組之病人
第四類：需居家護理特殊照護群組任三組及以上之病人
2.所訂點數含訪視、護理服務、治療處置、代採檢體及送
檢之
檢查費、治療材料及電子資料處理等費用在內。
3.上項代採之檢體，委託代檢機構應以保險醫事服務機構
或保
險人指定之醫事檢驗機構為限。
4.視訪時間應記錄於訪視紀錄內，並請患者或其家屬簽
章。
5.訪視次數每一個案每月以二次為限，出院後新收個案當
次之
訪視，不計算於當月訪視次數內；依病情需要多於二次
者，
申報費用時應檢附護理計畫，並詳述理由。
醫師訪視費
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
0 5 3 0 7 C醫師訪視費(次) ｖｖｖｖ 1035
0 5 3 0 8 C山地離島地區醫師訪視費(次) ｖｖｖｖ 113 9
0 5 3 0 9 C－同一醫 ,師
應同一承辦居家照護業務ｖｖｖｖ 600
機構之 ,請
當日訪視個案在五個以上
者，自第
五個個案起，其訪視費依
本項申報。
第二章精神疾病患者社區復健
 通則：
 一、提供本章服務之機構資格 :
 ( 一 ) 社區復健中心及康復之家之復健治療，限經衛
生主管機關核准設有辦理精神疾病患者社區復健之
精神醫療機構或精神復健機構申報。
 ( 二 ) 居家治療限經衛生主管機關公告指定辦理精神
疾病患者居家治療之精神醫療機構申報。
 二、轉介社區復健之精神疾病診斷以符合全民健康
保險重大傷病範圍之慢性精神疾病患者為限。
 三、每一個案收案期限以一年為限；若病情需要應
依規定申請延長。
 四、本章病患之住宿費，不列入給付範圍。
 五、僅接受康復之家夜間、週末復健治療者，可同時接受社區
復健中心之復健治療 (05401C) 。
 六、本章所訂點數均已包括人事費、第二部第二章第五節精神
醫療治療費及其他雜項成本，如不計價藥材成本、建築與設備
成本、水電費支出、廢棄物處理、電子資料處理及行政作業成
本等，不得申報本章以外之費用。
 七、本節病患之收案標準及其他相關規定，依據全民健康保險
加強精神疾病患者社區復健方案辦理。四、本章病患之住宿費
，不列入給付範圍。
 五、僅接受康復之家夜間、週末復健治療者，可同時接受社區
復健中心之復健治療 (05401C) 。
 六、本章所訂點數均已包括人事費、第二部第二章第五節精神
醫療治療費及其他雜項成本，如不計價藥材成本、建築與設備
成本、水電費支出、廢棄物處理、電子資料處理及行政作業成
本等，不得申報本章以外之費用。
 七、本節病患之收案標準及其他相關規定，依據全民健康保險
加強精神疾病患者社區復健方案辦理。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
0 5 4 0 1 C 社區復健心中(含庇護性工場
作)之復健
治療(天) 250
0 5 4 0 2 C 康復之家日之
全復健治療 (天) 210
0 5 4 0 3 C 康復之夜間、週末
家健 (天)
之復治療 70
0 5 4 0 4 C 居家治療醫師治費（次）
診 1000
0 5 4 0 5 C 同一醫師應同
，一承辦居家治療業務之醫療機構 600
之請，
當日診治個案數在五個以上
者，自第
五個
個案起，其診治費依本項申報。
註：1 .診治費每一案每
個人每
月以二次為原則，申
報費用應
時檢附
訪視紀錄，並詳述理由。
2 .每位醫師診
治個案數，每
日以六個為限；
每
月以一百八十個為限。
第六部預防保健服務
第一章兒童預防保健服務
支付
代碼給付時程建議時間服務項目
點數
1.身體檢查：個人及家
族病史查詢、身長、體重、
頸圍、營養狀況、眼睛、心雜音、
11 一第一次一個月 200
一般狀況
歲
2.健康諮詢：餵食狀況
以
1.身體檢查：身長、體重、
頸圍、營養狀況、
下二至三
12 第二次關節運動、一般狀況 200
個月
2.問診項目：
餵食方法、副食品添加
第二章成人預防保健服務
 通則：
 一 . 血液常規檢查包括白血球計算、紅血球計
算、血小板計算、血色素或血球容積比。
 二 . 尿液常規檢查包括顏色、酸鹼度、蛋白質
、糖、潛血、紅、白血球、膿細胞、圓柱體
 等。
 三 . 視力包括左、右眼裸眼及左、右眼矯正視
力。
代碼給付時程服務項目支付數點
一、4 0至6 5歲，1 身
. 體檢查：個人及族病史、
家身高、體聽重力、、
每三乙年次視力、口腔檢查、血壓等
2健. 康諮詢：營養、戒菸、戒檳、
榔安全性行為、適
度運動、事故傷害預心理調適等
防、
21 520
3血. 液檢：血查液常規檢查、白蛋 /白
球蛋白、S G O、T
S G P、膽固醇、
T 三酸甘油脂、尿酸、
尿素氮、肌酸酐、血醣
4尿
. 液檢：
查尿液常規檢查
婦女子宮頸抹片檢查
醫療院所
代碼給付時程服務項目
支付點數
一、3 0歲以上每1 .子宮頸抹片樣採
31 230
年乙次。 2 .骨盤腔檢查
二、3 0歲以上每細胞病理檢查
33 200
年乙次。
疾病就診併做預防保健子宮頸抹片樣採
3 0
三、歲以上每
36 註：1 .因疾病就診，得另申報診察費 150
年乙次。
2 .細胞病理檢驗以代碼33申報
第四章孕婦產前檢查服務
 通則：
 一、本章所稱例行產檢內容包括：
 ( 一 ) 問診內容：本胎不適症狀如水腫、靜脈曲張、出血
、腹痛、頭痛、痙攣等。
 ( 二 ) 身體檢查：體重、血壓、腹長 ( 宮底高度 ) 、胎心
音、胎位。
 ( 三 ) 實驗室檢查：尿蛋白、尿糖。
 二、助產所之實驗室檢查及超音波檢查，應委託其他辦
理全民健康保險預防保健服務之特約醫院、診所或指定
醫事檢驗機構辦理，並委由上開特約醫院、診所判讀結
果。
代碼支付點
數
醫療助產給付時程檢查項目醫療助產
院所所院所所
妊娠第一期第一次1 .於妊娠第六週或第一次檢查須包括下列
(妊娠未滿檢查項目
1 7週) ( 1 )問診：庭疾病史、過去疾病史、過
家
去孕產史、本胎不適症狀
( 2 )身體檢查：體重、身血壓、甲狀
高、
41 51 腺、乳房、骨盆腔檢查、胸部及腹部檢 6 0 0 5 4 0
查
( 3 )實驗室檢驗：血液常規(W B 、 C R B C、
P LT、H C T、H B、M C V、血型、
) RH
因子、V D R、尿液常規
L 。
2 .例行產檢
42 52 第二次例行產檢 200 160
結核病防治
第五章結核病防治
通則：本章各診療項目得
，另依規定申報
其他相關醫療費用。
基地區醫支
層區域學付
編號診療項目
院醫醫中點
所院院心數
A 1001C結核病例發現診察費 v v v v 250
註：該病例須經慢防單位確認登記
A 1002C結核病完成治療費 v v v v 1000
註：該病例須經慢防單位確認完
成
第七部　　論病例計酬
 通則：
 一、當主診斷及主手術 ( 或處置 ) 碼為本部各章節所
列 ICD-9-CM 診斷碼及手術 ( 或處置 ) 碼時，依本部
各章節所訂支付點數或相關規定申報費
 用。
 二、本部各章節所訂診療項目分為基本診療項目、選
擇性診療項目二部份，基本診療項目之實施需達所訂
基本診療項目之 65 ％ ( 以四捨五入取至整數位 ) ，選
擇性診療項目 ( 或其他診療項目 ) 若為診療必須仍應
施行，惟其費用已包含於定額中不得另行申報費用。
 三、個案出院時應符合本部各章所訂出院狀態。
 四、申報費用時須詳填國際疾病臨床修訂號碼，
包括診斷碼及手術 ( 或處置 ) 碼，若有其他合併
症時應詳填次診斷、次手術 ( 或處置 ) 碼。
 五、本部各章節所訂點數中，已包含病房費、診
察費、藥事服務費、藥品費、各項檢查及治療處
置費、注射費、麻醉費、手術費、一般材料費及
特殊材料費等健保支付標準所訂相關費用。
 六、本部各章節所訂項目，若未依規定完成治療
，保險對象即因故出院者，整筆醫療費用應按實
際醫療費用申報。
 七、本部各章節所述「實際醫療費用」應以本部
以外其他各章節所訂點數計算。
 八、本部各章節中基本診療項目列有執行次數，每項目
執行一次即視為完成，惟醫令項目之執行未依規定達
65% 時，以「所訂全部項目中未執行項目 × 其個別執
行次數」為核減項次。
 九、本部各章節中基本診療項目中有※者為必要執行項
目，若未執行，整筆醫療費用不予給付。
 十、各章節中若術前、術中或術後列有相同項目時，視
為一項，其執行次數為二者之合計。
 十一、本部各章節列有「得核實申報上限金額」及「得
核實申報個案數比率」，其中「得核實申報上限金額」
係指各醫療院所該項手術案件中，其有次診斷或次手術
( 或處置 ) 而致實際醫療費用在所列之金額以上者，得
按實際醫療費用申報；「得核實申報個案數比率」係指
依前述規定核實申報之個案數不得超過各醫療院所當月
份該項手術個案數之比率。
第一章　產科
 通則：
 一、陰道生產標準住院日數自住院日起算三天，剖腹
生產標準住院日數自住院日起算六天，生產過程中有
施行引產之事實者，得多住一天，惟皆依定額給付，
不得另行申報費用。
 二、本章定額支付中已包括正常新生兒照護費。
 三、新生兒體重二、○○○公克以下或因病須轉至有小
兒科專科醫師之醫院診治，若未符前述情況，僅於婦
產科診所保溫箱照護者，申報費用時除生產定額外不
得另行申報費用或另行收費。
 四、陰道生產因有次診斷或次手術 ( 或處置 ) 而致實際
醫療費用超過定額時 ( 雙胞胎者以定額再加計一人次之
新生兒費用為界限，多胞胎類推 ) ，得按實際醫療費用
申報。
 五、陰道生產案件中其主診斷碼為：
 641.01 、 641.11 、 641.21 、 641.31 、 641.81 、 641.91 、 642.01 、 642.02 、 642.11 、
642.12 、 642.21 、 642.22 、 642.31 、 642.41 、 642.42 、 642.51 、 642.52 、 642.61 、
642.62 、 642.71 、 642.72 、 642.91 、 642.92 、 643.01 、 643.11 、 643.21 、 643.81 、
643.91 、 644.21 、 647.01 、 647.02 、 647.11 、 647.12 、 647.21 、 647.22 、 647.31 、
647.32 、 647.41 、 647.42 、 647.51 、 647.52 、 647.61 、 647.62 、 647.81 、 647.82 、
647.91 、 647.92 、 648.01 、 648.02 、 648.51 、 648.52 、 648.61 、 648.62 、 648.81 、
654.51 、 658.10 、 658.11 、 658.20 、 658.21 、 659.21 、 659.31 、 666.12 、 666.22 、
666.32 、 667.02 、 667.12 、 668.01 、 668.02 、 668.11 、 668.12 、 668.21 、 668.22 、
668.81 、 668.82 、 668.91 、 668.92 、 669.11 、 669.12 、 669.32 、 669.41 、 669.42 、
670.02 、 671.31 、 671.42 、 671.51 、 671.52 、 672.02 、 673.01 、 673.02 、 673.11 、
673.12 、 673.21 、 673.22 、 673.31 、 673.32 、 673.81 、 673.82 、 674.01 、 674.02 、
674.12 、 674.22 、 674.32 、 674.82 、 675.01 、 675.02 、 675.11 、 675.12 、 675.21 、
675.22 ，不論有無次診斷或次手術（處置）者，得適用本章通則四之規定。
 六、醫學中心剖腹產案件中，其有次診
斷或次手術 ( 或處置 ) ，而致實際醫療費
用在三五、二八○元以上者，得按實際
醫療費用申報，惟其個案數不得超過該
醫院當月份剖腹產個案數之 15% ；除以
上情形外之其他剖腹產個案皆依本部所
訂支付點數申報費用。
 七、區域醫院剖腹產案件中，其有次診
斷或次手術 ( 或處置 ) ，而致實際醫療費
用在三三、四八○元以上者，得按實際
醫療費用申報，惟其個案數不得超過該
醫院當月份剖腹產個案數之 10% ；除以
上情形外之其他剖腹產個案皆依本部所
訂支付點數申報費用。
 八、地區醫院及基層院所剖腹產案件中
，有次診斷或次手術 ( 或處置 ) ，而致實
際醫療費用在三○、五四○元以上者，得
按實際醫療費用申報，惟其個案數不得
超過該醫事服務機構當月份剖腹產個案
總數之 5% ；除以上情形外之其他剖腹
產個案皆依本部所訂支付點數申報費用。
 九、剖腹產案件中其主診斷為
641.11 、 641.21 、 642.01 、 642.11 、 642.21 、 642.3
1、

642.41 、 642.51 、 642.61 、 642.71 、 642.91 、 643.0

1 、 643.11 、 643.21 、 643.81 、

643.91 、 644.21 、 648.01 、 648.81 、 654.51 、 658.1
0 、 658.11 、 658.20 、 658.21 ，
 不論有無次診斷或次手術（處置）者，得適用本章通則六、
七、八之規定。
 十、本章節所述「實際醫療費用」係包括母親及新生兒費用。
助基地區醫支
產層區域學付
編號診療項目
所院醫醫中點
所院院心數
9 7 0 0 1 K陰道生產 v 17910
9 7 0 0 2 A註：1.診療項要目求表(詳附表7. 1. )1 v 16760
97003B ( 1)基本診療項目 v 16070
97004C ( 2)選擇性診療項目 v 15100
9 7 0 0 5 D 2.出院狀態 v 11 0 0 0
(子1) 宮收
縮良好
( 2)惡露量正常
( 會陰傷
3) 口癒合良好
( 4)生命跡象穩定及自行解尿順暢
3.國際疾病分類臨床修正代碼: 主手術
(或處置)碼：
72. XX、73. XX
圖二西醫基層第一期醫療給付費用總額地區總額分配
情形
A B C
推動新增預門慢洗 D2 一般門診部門及藥
山地離島資源缺乏防診性腎費與藥事服務費
地區醫療地區鼓勵保手病 D1 （含鼓勵部門得另計之
服務提昇加成健術藥費、藥事服務費）
計畫 C1 C2 C3
採上限制
依實際執行支付
採申請制 C1 採目標制
依實際執行支付 C2 及 C3 第 1-3 季採目標制，
第四季採上限制
依實際執行支付 5﹪ 依各區校正「人口風險因子
及轉診型態」後的保險對象人數，
95﹪ 依實施前一年實際
醫療費用比例分配
地區總額
一般門診每點支付金額計
算
地區 i 季分配之總額預算
每點支付金額 i=
地區 i 季審核後之總點數
地區分配之預算已作人口結構及跨區就醫校正
檔案分析架構
整體分析診所別分析醫師別分析醫令分析
科別科別科別
案件別
整體分析
各科金額成長率
>1.1 大於 70 百分位之診所
元
最近一季個別診所
申報費用
預估點值檔案分析
<1.1
各科金額成長率
元
大於 60 百分位之診所
個別診所檔案分析－同期指 1. 論人歸戶。
標 2. 若全部以一般案件
申報者，移輔導。
病人平均就診
件數成長率
次數成長率
低
追蹤輔導
平均每件 1. 每日藥費成長率。加強審查

金額成長率 2. 每件診療費成長率。
低
End
個別診所檔案分析－同儕指標品質
指標
指標項目指標值處理方式
申請金額 or 件數 >3sd. 1. 加強審查
所有案件 and 09 案件之診療費 >1sd.
2. 輔導改善
01 案件每件開藥日數 <2sd.
04 、 08 案件每件開藥日數 <2sd.
04 、 08 案件每日藥費 >2sd.
09 案件每日藥費 >2sd.
抗生素使用率 >1sd.
注射率 >1sd
病人平均就診次數 >1sd
從自主管理到卓越醫院
中央健保局
93.07.12
實施自主管理之背景
 醫療費用高漲
 健保局與醫院關係逐漸緊張對立
 人力與資源浪費
 專業審查醫師不堪負荷
 完成門、住診醫療費用組組織再造
自主管理之法源依據
 審查辦法第十六條第三項「保險人得就保險醫事服務
機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資料後
依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣審查。」
 審查辦法第十六條第四項「保險人、保險醫事服務機
構得經協商，以某一期間抽取若干月份之審查結果，
做為該期間其他月份核減率之計算基礎。」
 依行政程序法第三章第一百三十七條規定，行政機關
與人民締結行政契約，互負給付義務者，應符合下列
各款之規定 : 一、契約中應約定人民給付之特定用途。
二、人民之給附有助於行政機關執行其職務。三、人
民之給付與行政機關之給付應相當，並具有正當合理
之關聯。
推動自主管理計劃過程
 89 年 1 月高屏分局辦理門、住診三階段
自主管理
 90 年起各分局陸續辦理醫院自主管理
醫院自主管理演進
 初期以費用審查改革為主
 透過將審查單位之變大，提高醫師專業自主之空間
，減少個案審查。
 增加醫療院所提升醫療品質之動機，以落實為民眾
買健康之理念。
 發展為分區管理、醫院內部管理機制
 強化專業自主、減少政府干預。
 有效提升醫療品質。
 控制醫院總額點值在合理範圍。
 促進分區醫療資源之有效利用。
醫院卓越計畫介紹
費協會協商 93 年醫院總額
- 有關醫院卓越計畫之決議
◈ 協商項目中包括：
․ 改善支付制度、加強急重症醫療照護
（包括推動台灣版 RBRVS 、 DRG ）
，以
及提升門診醫療品質、增加住院費，
給付全責護理、辦理醫院卓越計畫等
本局對醫院卓越計畫原構想
◈ 為一種支付方式，並與自主管理有區分，
故擬於支付標準總則增訂支付之法源。
◈ 參加醫院有改革動機，並可分攤其風險。
◈ 財務、申報及品質等資訊公開，有利共同
監督。
◈ 協助推動各分區改革策略。
增訂支付標準總則
◈ 「全民健康保險醫療費用支付標準」總
則增加第十四點
․ 健保局得與特約醫院協商簽訂醫院
卓越計畫，其支付原則依每年總額
支付制度協商因素及主管機關宣示
之相關政策另訂之。
醫院卓越計畫目的
◈ 配合 SRAS 健保目標及分局改革策略發
展醫院改革計畫維護病人權益、提升醫
療品質。
◈ 藉分區預算及計畫，引導醫院以合作代
替競爭，以落實區域醫療保健體系。
◈ 藉醫院個別化計畫降低醫院改革風險。
醫療費用
◈ 協商參加醫院全年及各月醫院總額範圍
之支付金額。
◈ 超出協商值部份不予支付，另低於協商
值則事先協商處理方式。
◈ 參與「醫院卓越計畫」者其管控改善成
果得回饋參與醫院。
監測目標方向
◈ 政策要求
◈ 醫療品質控管
◈ 健保資源合理使用
例如 (1) 門住、診比例減少初級照護門診量
(2) 住院 DRGs 之運用
(3) 監控醫事人力及設備
(4) 強化預防保健
(5) 增進用藥品質……等
自主管理引發所謂
「人球」現象—原因
◈ 中部某醫學中心門診限號、限制藥費等
措施，確實造成某些病患不便。
◈ 部分醫院實施成本管理而有「換藥」行
為，使藥界及病患適應困難。
◈ 部分醫院為個別醫師設定管理目標或以
資訊分享方式，希望促進行為改變，導
致收治罕見疾病醫師首先反彈，引發連
鎖效應。
總額支付制度的目的
◈ 透過集體協商解決消費者與供給者利益
之衝突，同時減少政治的干預
◈ 以預算引導醫療服務的提供，以合理控
制醫療費用
◈ 利用同儕制約，使醫療以務提供合理化
◈ 提供者維持適當的醫療專業自主權
無為而治
如何能「不做」，但事情仍能「做好」！
專業自主自治 Hospital Budget
不確定中的確定
醫院卓越計畫
醫院卓越計畫的管理
檔案分析（ profile analysis ）
管理指
降低審查
標正常
醫院卓
越計畫
管理指
增加審查
標異常
異常管理
醫院卓越計畫下之支付制度
全
醫療費用支付標準表 (fee schedule) 國
Resource-based relative values(RBRVs) 一
致
Diagnosis-related Groups(DRGs) 版
本
總額支付下醫院的卓越計畫
--Marco view
◈ 醫療收入 =@ * Q *Item
․ 維持 Q 、 @ 與 Item 都不變
․ 降低 Q ，提高 @ (Item 改變 )
․ 提高 Q ，降低 @ (Item 改變 )
◈ 項目改變
․ 醫療服務費用支付標準表 (over 3000 項 )
․ 藥品與材料支付標準表
◇ 進口藥品( 專利中、專利過期 ) 、外資廠藥品、
本國廠藥品
◇ 對抗性、價差因素
--Marco view 1
◈ 降低固定成本
․Activity-Based Costing
◈ 減少浪費
․Inter & Intra 資訊平台善用
․E 化醫療業環境，改善作業流程，降低人力成本
․Networking
◈ 提昇醫療品質
․ 檢查 positive rate
․ 檢驗 positive rate
․Outlier 管理
◈ 開發自費醫療項目
--Marco view 2
◈ 修正項目
․ 選擇科別及重點
․ 疾病治療健康維護
․IDS 整合後之效益分析
◇Right care?
◇Right place?
◈ 用藥
․ 專利藥、專利過期藥、原廠藥、非原廠藥
․ 價差對抗
․ 效益性對抗
․7days 4days壹、特約與管理作業
同儕制約重點管理
資訊透明專案列管
急診加成
◈ 調整急診診察費之檢商費類第一、二、三級支付
點數，分別調增 30% 、 20% 及 10% ，調整後支付
點
數依序為 729 、 542 及 438 點；第四級不予調整，
維持 343 點。
◈ 未實施檢傷分類之急診診察費，按檢傷分類支付
點數加權平均之調幅調整，並採用單一支付點數
( 不分層級 ) ，支付點數為 458 點。
◈ 調整精神科急診診察費，並亦採單一支付點數，
支付點數為 500 點。
◈ 另夜間 ( 晚上十時至隔日早上六時 ) 及例假日 ( 周
六之中午十二時起至周日二十四時止、國定假日
山地離島加成
◈ 山地離島及偏遠地區於急診診察費調
整案中，加成 30% ，至於偏遠地區醫
療
院所之界定，由衛生署及健保局依據
緊急醫療網計畫辦理，若尚有更好之
方式 ( 如 IDS) ，再行研議。
全民健康保險醫療費用支付標準
特定檢查資源共享試辦計畫
試辦項目：
◈ 電腦斷層造影檢查 Computered Tomography
（支付標準診療項目編號 33067B-33072B ）
◈ 磁振造影 Magnetic Resonance Imaging

（支付標準診療項目編號 33084A-33058A ）。

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保險申報實務

總人口 ( 千萬 ) 2.29(2006) 26.0 6.3 2.7 5.7 0.9

女性平均餘命 80.81(2006) 78.8 79.2 80.4 78.5 80.4

65 歲以上人口 % 10.0(2006) 12.6 15.4 11.4 15.4 18.1

病床 ( 張 / 萬人 ) 65.12(2006) 47 104 63 64 124

門診 論服務量 論服務量 論服 論服務量 論人計酬 薪水

住院 論服務量 論服務量 論日 總額預算 總額預算 總額預

政府補助保險 51.7 42.2 71.6 72.2 83.5 79.8

Patient Medical Service Hospital

Premium Medical Fees

論服務量 門診、住院 中華民國、日、 中華民國、日

總額預算 支出目標 加 ( 大部分 ) 中華民國 、荷、 德、加、英

7. 非住院病人接麻醉性 ( 成癮性 ) 止痛藥

醫學中心 360 （ 210 450 ５０ ５０

５％ １０％ ２０％ ３０％

急性病 ３０日內 31-60 日 ６１日後

(41) 合計金額： 28 、 29 、 30-1 、 31-2 、

申報代碼 給藥天數 支付金額

申報代碼 給藥天數 支付金額

 03001K-- 病房費 512 ( 醫學中心 )

0 6 0 0 2 C比重檢 查 S P.g r (sp e c ific g ra v ity) v v v v 15

09002C 血中尿 素氮 BUN, blood urea nitrogen v v v v 40

09003B 尿 素氮、尿 Urea-N (urine) v v v 40

09004C 中 性脂 肪 Triglyceride (TG) v v v v 120

爍 檢 查 D acro cysto g rap hy

2 6 0 0 3 A腦脊髓液循 環動態功 能檢 查 C S F d y n a m ic t e s t v v 2160

2 6 0 0 4 A鎝-9 9 m甲狀腺掃 描 T c 9 9 m t h y r o id s c a n v v 450

28003C 鼻竇內視鏡檢 查 Sinoscopy v v v v 970

28004C 喉 鏡檢 查 Laryngo scopy v v v v 500

28005B 喉頻 閃光源內視鏡檢 查 Strobo scopy v v v 2080

28006C 支氣管鏡檢 查 B roncho scopy v v v v 1600

2 9 0 0 4 C 鼓室穿 刺 Tym p anic asp iratio n v v v v 270

2 9 0 0 5 C 鼓膜 穿 刺（一側）M yring eal p u nctu re, u nilateral

2 9 0 0 6 C 中耳腔穿 刺 M id d le ear cavity p u nctu re v v v v 100

2 9 0 0 7 B 氣管食 道 穿 刺T-E p u nctu re v v v 4485

30002C 接觸過敏試 驗（每 種抗原）Patch test, (each Ag) v v v v 20

30005B 痰過敏抹 片 Allergic sputum smear v v v 30

30006B 鼻分泌物檢 查 N asal smear v v v 30

4 1 0 0 6 A等速肌力檢 查Iso k in e tic e lv a lu a tio n v v 700

60004C － 複診 return visit v v v v 2470

34001C根 尖 周X光攝影 Per i api cadi

34002C咬 翼式 X光攝影 Bi t-Wi

34003C咬合片 X光攝影 Oc c l us al r adi ogr aphy

34004C齒顎全景 X光片攝影 P anor ami c r adi ogr

642.41 、 642.51 、 642.61 、 642.71 、 642.91 、 643.0

整體分析 診所別分析 醫師別分析 醫令分析

平均每件 1. 每日藥費成長率。 加強審查

專業自主 自治 Hospital Budget

◈ 磁振造影 Magnetic Resonance Imaging

You might also like

門診論服務量論服務量論服論服務量論人計酬薪水

住院論服務量論服務量論日總額預算總額預算總額預

論服務量門診、住院中華民國、日、中華民國、日

總額預算支出目標加 ( 大部分 ) 中華民國、荷、德、加、英

醫學中心 360 （ 210 450 ５０５０

５％１０％２０％３０％

急性病３０日內 31-60 日６１日後

申報代碼給藥天數支付金額

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0 6 0 0 2 C比重檢查 S P.g r (sp e c ific g ra v ity) v v v v 15

09002C 血中尿素氮 BUN, blood urea nitrogen v v v v 40

09003B 尿素氮、尿 Urea-N (urine) v v v 40

09004C 中性脂肪 Triglyceride (TG) v v v v 120

爍檢查 D acro cysto g rap hy

2 6 0 0 3 A腦脊髓液循環動態功能檢查 C S F d y n a m ic t e s t v v 2160

2 6 0 0 4 A鎝-9 9 m甲狀腺掃描 T c 9 9 m t h y r o id s c a n v v 450

28003C 鼻竇內視鏡檢查 Sinoscopy v v v v 970

28004C 喉鏡檢查 Laryngo scopy v v v v 500

28005B 喉頻閃光源內視鏡檢查 Strobo scopy v v v 2080

28006C 支氣管鏡檢查 B roncho scopy v v v v 1600

2 9 0 0 4 C 鼓室穿刺 Tym p anic asp iratio n v v v v 270

2 9 0 0 5 C 鼓膜穿刺（一側）M yring eal p u nctu re, u nilateral

2 9 0 0 6 C 中耳腔穿刺 M id d le ear cavity p u nctu re v v v v 100

2 9 0 0 7 B 氣管食道穿刺T-E p u nctu re v v v 4485

30002C 接觸過敏試驗（每種抗原）Patch test, (each Ag) v v v v 20

30005B 痰過敏抹片 Allergic sputum smear v v v 30

30006B 鼻分泌物檢查 N asal smear v v v 30

4 1 0 0 6 A等速肌力檢查Iso k in e tic e lv a lu a tio n v v 700

60004C －複診 return visit v v v v 2470

34001C根尖周X光攝影 Per i api cadi

34002C咬翼式 X光攝影 Bi t-Wi

整體分析診所別分析醫師別分析醫令分析

平均每件 1. 每日藥費成長率。加強審查

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