一個2000億美元的行業如何欺騙了我們：製藥業的真相

北京師範大學出版社 作者：[美]瑪西婭·安吉爾

　　如果不是禽流感在全球的蔓延，恐怕一般人並不會注意製藥公司的藥品專利的巨大威力。抗
流感特效藥品「達菲」的生產商瑞士羅氏有限 公司就被指責在非常時期依然為追求利潤而拒不轉
讓「達菲」的生產專利。「達菲」是目前世界上最有效的防治流感藥品之一，羅氏是唯一擁 有生
產該藥品專利權的製藥公司。

事實上，憑藉著掌控和大眾健康息息相關的藥物，已經成為全球各大製藥公司獲利滾滾的重
要原因。
　　藥價之所以越來越高，並不是製藥公司真的在研發上花費了大量金錢，事實上，高比例的營銷
費用、賄賂、遊說主管部門……

第一部分

　　很多人買不起藥了，他們不得不節衣縮食，或者擅自降低服藥劑量。很多人羞於承認自己買不
起藥，他們手持處方離開醫生的辦公室後， 並沒有去花錢把那些昂貴的藥買回來，結果導致這些
病人沒有得到相應的治療。

序言：藥物非比尋常(1)
序言：藥物非比尋常(2)
序言：藥物非比尋常(3)
2000億美元的行業(1)
2000億美元的行業(2)
2000億美元的行業(3)
2000億美元的行業(4)
2000億美元的行業(5)
新藥是這樣誕生的(1)
新藥是這樣誕生的(2)
新藥是這樣誕生的(3)
新藥是這樣誕生的(4)
製藥公司在新藥研發上究竟花多少錢？(1)
製藥公司在新藥研發上究竟花多少錢？(2)
製藥公司在新藥研發上究竟花多少錢？(3)
製藥公司在新藥研發上究竟花多少錢？(4)
製藥業還有創新的能力嗎？(1)
製藥業還有創新的能力嗎？(2)
製藥業還有創新的能力嗎？(3)
製藥業還有創新的能力嗎？(4)
製藥業還有創新的能力嗎？(5)
製藥業還有創新的能力嗎？(6)

　第二部分

　　藥物推銷員和解說員在醫藥界裡無處不在。他們通常都非常年輕、很有魅力、會迎合別人，他
們在每一所稍具規模的醫院裡徘徊，尋找機 會與醫生搭話，送出各種各樣的禮物來為他們的工作
鋪路。

行業潛規則——藥品仿製(1)
行業潛規則——藥品仿製(2)
行業潛規則——藥品仿製(3)
行業潛規則——藥品仿製(4)
行業潛規則——藥品仿製(5)
新藥到底有多好？(1)
新藥到底有多好？(2)
新藥到底有多好？(3)
新藥到底有多好？(4)
新藥到底有多好？(5)
艱難的銷售——拉攏、賄賂和回扣(1)
艱難的銷售——拉攏、賄賂和回扣(2)
艱難的銷售——拉攏、賄賂和回扣(3)
艱難的銷售——拉攏、賄賂和回扣(4)
艱難的銷售——拉攏、賄賂和回扣(5)
偽裝成教育的推廣(1)
偽裝成教育的推廣(2)
偽裝成教育的推廣(3)
偽裝成教育的推廣(4)
偽裝成教育的推廣(5)

　第三部分

　　醫生被製藥業灌輸得太多了，他們被教育的唯一內容就是開處方。而且，大多數醫生感到時間
有限，通常會很快開處方。患者也被製藥業 的廣告進行了很好的教育。

偽裝成研究的推廣(1)
偽裝成研究的推廣(2)
偽裝成研究的推廣(3)
偽裝成研究的推廣(4)
藥品專利——壟斷的延伸(1)
藥品專利——壟斷的延伸(2)
藥品專利——壟斷的延伸(3)
藥品專利——壟斷的延伸(4)
藥品專利——壟斷的延伸(5)
製藥公司強大的影響力(1)
製藥公司強大的影響力(2)
製藥公司強大的影響力(3)
製藥公司強大的影響力(4)
製藥公司強大的影響力(5)
製藥公司強大的影響力(6)
狂歡結束了嗎？(1)
狂歡結束了嗎？(2)
狂歡結束了嗎？(3)
狂歡結束了嗎？(4)
狂歡結束了嗎？(5)
拯救製藥業——讓我們的錢花得更值(1)
拯救製藥業——讓我們的錢花得更值(2)
拯救製藥業——讓我們的錢花得更值(3)
拯救製藥業——讓我們的錢花得更值(4)
拯救製藥業——讓我們的錢花得更值(5)
後記

序言：藥物非比尋常(1)

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　　很多人買不起藥了，他們不得不節衣縮食，或者擅自降低服藥劑量。很多人羞於承認自己買不
起藥，他們手持處方離開醫生的辦公室後， 並沒有去花錢把那些昂貴的藥買回來，結果導致這些
病人沒有得到相應的治療。每天，我們都會受到很多製藥業藥品廣告的狂轟濫炸。不同的 藥物可
能會採用不同的推銷方式，例如有的藥品廣告採用健美的人們盡情享受戶外運動的形式，但在這些
紛繁的廣告形式背後，往往都傳達出 一個共同的信息。究其實質，這些廣告在告訴我們：「是
的，這些處方藥是非常昂貴，但這也正表明了它們是多麼有價值。

再說，我們的研發成本是十分高昂的，我們需要彌補這些成本。作為『以研究為本』的公司，我們
在不斷地提供那些能夠延長壽命、提高生命 品質的創新藥物，並且在極力避免醫療費用的上漲。
你們是美國自由市場體系不斷發展的受益者，因此，你們應該停止抱怨、心存感激，趕緊 付錢
吧！」說的更明白點，這話的意思就是：藥品物超所值。

　　◎關乎金錢抑或關乎生命

　　確實如此嗎？當然，第一句話很實在。處方藥的價格確實很高，並且仍在繼續攀升。現在美國
每年在處方藥上的支出高達2 000億美元，並 且這個數字在以每年12％的速度增長（1999年的
增速高達18％）。藥物支出是整個醫療保健支出中增長最快的一部分——而整個醫療保健支出 本身
就在以驚人的速度增長。藥物支出的增長反映出以下事實：人們比他們過去服用了更多的藥物；這
些藥物往往是那些昂貴的新藥而不是便 宜的舊藥；用得最多的處方藥的價格會不斷上漲，有時一
年會提價好幾次。

　　例如，先靈葆雅公司（Schering-Plough）最暢銷的抗過敏藥物Claritin在藥物專利過期
之前，5年內提價13次，價格累計增長超過50％——這 是一般通貨膨脹率的4倍。正如一位公司發
言人所解釋的那樣，「提價在這個行業內並不是什麼新鮮事，這樣才能夠使我們有能力進行研發投
入。」2002年，老年人在服用最多的50種藥物上的平均年支出額將近1 500美元（藥物的價格其
實相差很大，這裡指的是公司所稱的平均批發價 格，這一價格與沒有保險的個人在藥店需要支付
的金額通常是十分接近的）。

　　為處方藥付費已經不僅僅是困擾窮人的一個問題。由於宏觀經濟持續不景氣，健康保險也在不
斷縮水。僱主越來越多地要求員工自己去負 擔某些費用，許多公司都降低了它們在健康福利方面
的支出。由於處方藥的成本上升如此之快，付費者非常急切地想要將這些成本轉嫁到個人 身上。
其結果就是越來越多的人們將為他們的藥物賬單上更多的部分掏腰包。這確實帶來了極其嚴重的後
果。

　　很多人買不起藥了，他們不得不節衣縮食，或者擅自降低服藥劑量。很多人羞於承認自己買不
起藥，他們手持處方離開醫生的辦公室後， 並沒有去花錢把那些昂貴的藥買回來，結果導致這些
病人沒有得到相應的治療。而醫生可能會錯誤地認為開出的藥沒有起作用，又開一些其它 藥物——
這只會使問題變得越來越嚴重。

　　受害最深的是老年人。當醫療保險法案在1965年開始實施的時候，人們服用的處方藥遠沒有
現在多，並且一般都很便宜。因此，當時沒有 人認為需要在法案中加入關於門診病人處方藥福利
方面的內容。那時候，老年人通常能夠支付得起他們需要的任何藥物。大約一半到三分之二 的老
年人都有額外的保險，可以部分地彌補他們在處方藥上的支出，但是，這個比例正在不斷下降，因
為僱主和保險公司都認為這是一項賠錢 的買賣。2003年底，議會通過了一項醫療保險改革法案，
其中包括將在2006年實施的處方藥福利計劃。但是，我們預計，這項福利是遠遠不夠 的，並且將
很快被上漲的價格和行政成本所抵消。

　　很顯然，老年人比年輕人需要更多的處方藥——尤其是治療關節炎、糖尿病、高血壓和高膽固
醇等慢性病的藥。2001年，將近四分之一的 老年人由於費用問題減少了服用劑量，或者是沒有按
照處方購買藥物（這一比例現在肯定更高了）。令人難過的是，最虛弱的人也是最不可能 得到額
外保險的人。按照每一種藥物一年的平均費用1 500美元計算，一個沒有額外保險的人，如果他需
要服用6種不同的處方藥的話——這種 情況並不罕見——一年需要支付9 000美元，沒有多少老年人
能夠支付得起。

　　更進一步而言，製藥業的荒謬之處在於，藥物的價格對那些最需要它們的人來講更加昂貴，這
些人根本就支付不起。該行業對一些大客戶 ，如衛生維護組織（HMO）或退伍軍人事務部（Depa
rtment of Veterans Affairs）給予優惠，而那些沒有額外保險的醫療保險接受者卻需要支
付 很高的價格。因為前者是大批量地購買，因此可以討價還價，獲得十分可觀的折扣，而後者沒
有討價還價的能力。

　　在過去的兩年中，我們第一次看到公眾對這種掠奪性的定價行為以及製藥業的其他令人生疑的
行為的抗議。正是由於公眾的抗議，製藥公 司開始重視公關宣傳。那些奇妙的宣傳語像咒語一般
一遍又一遍地重複著，所講的無非是科研、創新和美國精神。科研、創新、美國精神，這 確實是
一個很好聽的故事。
　　◎花言巧語與事實真相

序言：藥物非比尋常(2)

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　　儘管花言巧語甚囂塵上，但事實真相根本就不是它們所描述的那樣。首先，研究和開發（R&
D）只是大型製藥公司預算中相對較小的一部 分——被其掩蓋的是用在銷售和管理上的巨額費用，
研究開發所佔比例甚至比利潤還小。事實上，將近20年來，這一行業在美國都絕對是最賺 錢的行
業（2003年，製藥業第一次喪失了自己第一的位置，排名第三，落在了「採礦、原油生產」和
「商業銀行」的後面）。製藥公司制定的 價格與藥品製造的成本之間相距甚遠，大幅度的降價也
根本不會對研究和開發帶來任何威脅。

　　第二，製藥業並沒有什麼特別的創新。令人難以置信的是，近年來投放市場的新藥中只有極少
數是真正重要的，而且它們大多是財政資金 資助的學術機構、小型生物科技公司或者國家衛生研
究所(NIH)研製出來的。絕大多數的「新」藥根本就不新，只不過是對市場上已有的舊藥 進行了
些微的變動。這些藥品被稱為「模仿性創新藥」。它主要是通過製造與暢銷藥十分相似的藥物來搶
佔已經確立的有利可圖的市場份額。 例如，我們現在市場上有六種降膽固醇藥 (Mevacor, Lip
itor, Zocor, Pravachol, Lescol, 以及最新的Crestor)，後幾種都是第一種修改後的產
品。正如 凱澤醫療公司（Kaiser Permanente Medical Group）的副執行董事莎倫·萊文
（Sharon Levine）博士所言：「如果我是一個製造商，當專利快要到 期的時候，我能通過僅
僅改變配方中的一個分子，就再獲得20年的專利權，然後說服醫生開這個新藥，讓消費者使用這
種新藥，用每週服用一 次的Prozac取代每日服用一次的Prozac。既然這樣行得通，那我為什麼
還要花那麼多錢、冒那麼大風險去研製一種新的藥物呢？」

　　第三，該行業很難算得上是美國自由企業的典範。可以肯定的是，它確實可以自由地決定應當
開發何種藥物（例如，開發模仿性新藥而不 是真正的創新藥物），並且它也確實可以自由地定價
——將價格定在人們可以忍受的極限，但是該行業的發展完全取決於政府以專利的形式賦 予的壟斷
權以及食品與藥物管理局（FDA）批准的市場壟斷權。如果說它在發明新藥物方面並不是十分創新
的話，那麼它在探求擴大其專利權 的道路上倒是十分創新並富有攻擊性的。

　　此外，該行業並沒有體現出什麼特殊的美國精神。它們通常都是跨國公司。幾乎有一半大型製
藥公司的總部設在歐洲（確切的數字會由於 並購而發生變化）。2002年的十大製藥公司是美國的
輝瑞（Pfizer）、默克（Merck）、強生（Johnson & Johnson）、百時美施貴寶公司 （Br
istol-Myers Squibb）和惠氏（Wyeth）(前稱為美國家庭用品American Home Product
s)，英國的葛蘭素史克（GlaxoSmithKline）、阿斯利康 （AstraZeneca），瑞士的諾華（N
ovartis） 和羅氏（Roche）, 法國的安萬特（Aventis）。2004年，安萬特（Aventis）與
另一家法國公司賽諾菲 聖德拉堡集團（Sanofi-Synthelabo）合併，排名前移至第三名。所有
的公司在經營方面都十分相似，其藥物在美國的定價都高於其他市場的定價 。由於美國是主要的
利潤中心，製藥公司僅僅出於公共關係方面的考慮而大肆宣揚美國精神，不管它們到底是不是美國
公司。確實有一些歐洲 的公司將研發中心建在美國。它們宣稱這是因為很多其他國家實行價格管
制，而我們不實行。但更可能的原因是，它們想要成為美國大學和國 家衛生研究所（NIH）舉世
無雙的研究成果的食利者。也就是說，不是私人企業，而是我們財政贊助的研究機構將它們吸引過
來的。

　　◎直截了當地說

　　這本書要揭示製藥業的真相。製藥業最初的崇高目標是為人類研發和生產有用的新藥，但該行
業過去二十多來年的發展卻與其初衷漸行漸 遠。現在，它變成了一個賣藥的市場營銷機器，所銷
售的藥物的療效令人生疑。製藥業利用它的財富和權力去影響任何一個可能阻礙它的機構 ，包括
美國議會、食品與藥物管理局、學術醫學中心（Academic Medical Center）以及醫生。它們
的營銷努力大部分是針對醫生的，畢竟醫生掌 握著開處方的權力。

　　我在《新英格蘭醫學雜誌》工作了20年，親眼目睹了該行業對醫藥研究的影響。該雜誌旨在
研究疾病的原因與治療方法。很快，該雜誌受 到一些製藥公司的贊助。我發現這些公司試圖對研
究進行一定的控制，這種情況在我剛進雜誌社時聞所未聞，其目的很明顯，就是使用不正當 手段
使其藥物看起來表現不俗。例如，公司會要求研究人員將它們的新藥與一種安慰劑（糖丸）進行比
較，而不是跟舊藥進行比較。這樣的話 ，新藥的藥效也許看起來很好，但事實上可能還不如舊
藥。還有許多其他方法可以使研究帶有偏見。並不是所有伎倆都能被察覺出來，甚至對 專家來說
也很難。當然，我們一旦發現這類論文就會拒絕採納，但是通常它們又會在其他雜誌上發表。有時
候，如果研究結論對該公司的藥物 不利的話，公司就不允許研究人員發表其研究成果。看到製藥
業的影響不斷增大，我越來越感到不安，因為很多已發表的研究成果可能存在嚴 重錯誤，這些研
究使醫生相信新藥通常更為有效和安全，但事實並非如此。

序言：藥物非比尋常(3)

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　　現在有跡象表明，製藥業正面臨很大的麻煩，主要是因為創新藥太少了。另外，公眾對不斷飛
漲的價格越來越不滿，藥品的購買者開始大 聲抱怨價格令人無法忍受。儘管利潤數額仍舊十分巨
大，但是事實上利潤已經開始下降，一些大型公司的股價開始下跌。面對這種情況，製藥 公司不
去投資生產更多的創新藥品和降低價格，而是將更多的錢投入到公關宣傳、鑽法律的空子以延長專
利權以及遊說政府來阻止對價格管制 的改革上。

　　如果處方藥像其他普通消費品一樣，所有這些也許無足輕重。但是，藥物非比尋常。人們的健
康甚至生命都需要藥物來維繫。用參議員黛 比·史戴布諾（Debbie Stabenow）的話來說，
「這可不像買一輛汽車或者網球鞋或者花生醬。」人們需要知道在這個行業中有一些標準和規則來
約束它，使得它不會為了追逐利潤而將其他考慮置之度外。在第十三章中，我將會提出一些對製藥
系統進行改革的方法，以確保我們能以合理 的價格得到優質的藥物，使製藥業達到它自己宣傳的
那麼好。
　　改革還必須擴展到行業之外那些與其合作的組織和機構中，包括FDA、醫生和研究機構。這種
徹底的改革需要政府採取行動，而這又需要 強大的公眾壓力。這會是一場艱苦的戰鬥。製藥公司
在華盛頓有最大的遊說團，它們對政治競選慷慨解囊。立法者從製藥業那裡受惠良多，要 想打破
這種局面將會十分困難。

　　但是，對立法者而言，比競選獻金更重要的是人們的選票。這就是你需要知道事實真相的原因
之所在——也是我寫作本書的宗旨。與該行 業宣揚的相反，你並沒有得到物有所值的藥品。事實
是，製藥業欺騙了我們，並且如果沒有大家的覺醒和堅定的決心，就不會有真正的改革。

2000億美元的行業(1)

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　　製藥業的巨人們會做些什麼呢？

　　只要有可能，它們就會為所欲為。

　　它不是一台創新的機器，而只是一台巨大的營銷機器。

　　我們花的錢一點都不值。美國不能再支撐製藥業的現狀了。問題在於，製藥業自己是否意識到
了這一點？是否願意實行真正的改革來約束 自己的胃口，同時保存自己的實力呢？但有一點是肯
定的——它再也不能無動於衷了。

　　此話正是描述製藥業的。它已經漸漸習慣了為所欲為。1980年是一個分水嶺。在此之前，
它是一個很好的行業，但此後，它成了一個醜 陋的龐大行業。從1960年到1980年，處方藥的銷
售額占美國國內生產總值的比例一直保持穩定，但是從1980年到2000年，這個比例增至三倍。
現在，處方藥的銷售額每年超過2 000億美元。而且，從1980年初開始，製藥業一直是美國最賺
錢的行業（只是在2003年，它在列入財富500強 的47個行業中排名降到了第三名）。與該行業突
如其來的暴利相關的事件中，沒有一件與這些公司銷售的藥物的質量有關。

　　在本章中，我將帶你回顧一下製藥業的歷史——它輝煌而短暫的崛起，以及即將到來的衰落
（或許是一次徹底大檢修）的一些跡象。我在 本章並不準備深入到細節中去，只是想瞥一眼岩石
被舉起後下面有些什麼東西。那景色可能會不堪入目。

　　開始之前，先介紹一下我在全書中要使用的一些事實和數據。我使用的絕大多數數據是2001
年的，因為這是我所考慮的該行業各個方面的 數據都較為完備的年份中最近的一年。堅持使用某
一特定年份的數據，有利於讀者清楚地瞭解整個局面。但是，對於一些特別重要的事實，我 會使
用2002年或者2003年的數據。在任何情況下，我都會指明我所引用的數據是哪個年份的。

　　我還需要解釋一下，當我說這是一個2 000億美元的行業時，我指的是什麼。根據政府的資
料，這大致是美國人2002年在處方藥上的消費總 額。該數字包括消費者直接在藥店買藥的開支，
以及郵購藥物定單的總額（不論最後是否掏錢購買了），其中包括了批發商、藥劑師以及其他 中
間人和零售商所賺取的將近25％的價格漲幅。但是，它並不包括在醫院、療養院或是醫生診所裡
開的藥物的價格總額，許多抗癌藥也不包括 在內。在大多數分析中，這些藥費支出都被分配到這
些機構的成本中去了。
　　製藥公司的收入（或者說銷售額）有點與眾不同，至少體現在公司年度報告的摘要中。它通常
指的是一個公司的全球銷售額，包括賣給醫 療保健機構的銷售額，但是不包括中間人和零售商的
收入。

　　或許關於製藥業引用最多的統計資料是愛美仕市場調研咨詢有限公司（IMS Health）的數
據，它估計2002年全球處方藥的銷售額大約是4 000億美元，其中約有一半來自美國。因此，2
000億美元的巨人其實應當是一個4 000億美元的超大巨人，但是本書主要關注製藥公司在美國的
經營。

　　讀者應該能夠理解，大多數的數字要想做到絕對準確幾乎是不可能的。在藥物到達消費者手中
以前，已經經過多級銷售渠道，並且支付方 式非常複雜，有時還十分隱蔽。如果不知情，那麼比
較蘋果和橘子是一件簡單的事情。而在這裡，你需要知道，一個數字是否僅僅包括處方藥 ，還是
也包括了非處方藥以及該製藥公司生產的其他藥物；它是否包括中間人和零售商的收入；它僅僅是
指門診病人的消費額，還是也包含醫 療保健機構的購買額；以及它是否包括郵購藥品定單。

　　重現昔日輝煌

　　1980年，羅納德·裡根（Ronald Reagan）總統的當選可能是大型製藥公司崛起的一個最根
本的原因。裡根政府不僅在政府政策上而且在整個 社會範圍內大力促進商業發展。隨著這種政策
導向，公眾對財富的態度也發生了很大的變化。在那之前，人們對巨額財富的態度還有些不屑。
你可以選擇致富，或者選擇做正確的事，但是大多數人認為同時做到這兩點是很難的。這一信念在
科學家和其他知識分子當中尤其強烈。他們 可以選擇在學術界過一種舒服但是並不奢華的生活，
寄希望於能夠進行最尖端的科研，或者他們可以選擇「下海」，做那些不是十分重要但是 報酬優
厚的工作。從裡根時期開始直到20世紀90年代，美國人逐漸改變了論調。有錢開始變得不僅受人
尊敬，而且近乎一種美德。商業競爭中 有「贏家」也有「輸家」，贏家富有被認為理所當然。二
戰以來不斷縮小的貧富差距，突然又開始擴大，到如今差距巨大。

　　政府的很多促進商業發展的舉措使得製藥業及其首席執行官們很快就加入到了「贏家」的行列
中去。有兩項舉措十分重要。從1980年開始 ，議會頒布了一系列法案，以促進財政資金資助的基
礎研究更快地轉化為有用的新產品——這一過程有時被稱為「技術轉讓」，目的同樣是為 了提高美
國的高技術企業在世界市場上的競爭力。這些法案中最重要的一項是《貝赫—多爾法案》(Bayh-D
ole Act)，其主要的發起人是參議員 伯奇·貝赫〔Birch Bayh(D-Ind.)〕和羅伯特·多爾〔R
obert Dole(R-Kans.)〕。《貝赫—多爾法案》規定大學和小公司有權為得到國家衛生研究所
（NIH）資助的研究成果申請專利，然後將這些壟斷性專利讓渡給製藥公司。到那時為止，財政資
助的研發成果還是不受專利保護的，哪家公 司都可以用。但是現在大學——國家衛生研究所資助的
絕大多數項目都在此進行——可以為其發現申請專利，並且收取專利權稅。類似的法規 還允許國家
衛生研究所自己與製藥公司打交道，直接將其發現應用到製藥業。

2000億美元的行業(2)

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　　《貝赫—多爾法案》極大地推動了新生的生物科技行業以及大型製藥公司的發展。許多大學的
研究人員為了將自己的發現付諸實踐設立了 小型生物科技公司。很快就湧現出了大批這樣的小公
司。它們圍繞著主要的學術研究機構，進行早期的藥物開發工作，希望能和大型製藥公司 達成有
利可圖的交易，將新藥推向市場。通常，學術研究人員及其機構都在其參與的生物科技公司中擁有
股份。因此，如果一個大學或者小型 生物科技公司擁有的專利最終授權給一家大型製藥公司的
話，所有的參與者都在財政資助的研究項目上獲得了好處。
　　這些法律意味著製藥公司不再需要依靠自己的力量進行新藥的研發，事實上也很少有公司這樣
做。它們在新藥的研發上越來越依賴學術界 、小型生物科技公司和國家衛生研究所。至少現在大
型製藥公司所推銷藥物的三分之一都是大學和小型生物科技公司授權的，並且通常是那些 最具創
新意義的藥物。對大型製藥公司和生物科技行業來說，《貝赫—多爾法案》顯然是個福音，但它是
否給公眾帶來了福利卻是值得商榷的 。

　　裡根時期和《貝赫—多爾法案》還改變了醫學院和教學醫院的風氣。這些非營利機構開始將自
己視作製藥業的「合夥人」，他們變得像企 業家一樣，急於抓住一切機會將自己的發現轉化為財
政收益。研究人員被鼓勵將他們的工作申請專利（專利將授予其所在學校），並且他們可 以分享
專利權稅。許多醫學院和教學醫院設立了「技術轉讓」辦公室來操作此事，將員工的發現變成資
本。與此同時，醫學院的員工也與製藥 公司建立了其他有利可圖的合作關係。後果之一就是醫藥
研究開始重視商用化，而這本是不應該的。早先那些對「雖然清貧但很紳士」的生活 方式感到滿
足的員工們，開始問自己， 「如果你真那麼聰明的話，為什麼你不富有呢？」醫學院和教學醫院
於是就將更多的資源用於那些有商 機的研究。

　　從1984年的《哈奇—維克斯曼法案》（Hatch-Waxman Act）開始，議會又通過了一系列對
製藥業是福音的法規。這些法規將壟斷權擴展到 了品牌藥中。壟斷權對製藥業而言，就像人體的
血液一樣重要，因為它意味著其他公司在一段時期內都不能銷售與之相同的藥物。當市場壟斷 權
到期之後，複製品（被稱為「通用名藥」）進入市場，通常價格會下降至原來的20％。

　　藥物可以粗分為兩種，一種是製藥公司經過研究開發新的藥物成分，再實施嚴格的試驗，包括
動物試驗、人體臨床實驗等，再經過各國藥 政單位審核之後，才能上市的品牌藥（brand dru
g),又名原廠藥；另一種是所謂的通用名藥（generic drug)，又稱副廠藥、仿製藥，即指品牌
藥的 專利權過期之後，通用名藥公司仿造原來品牌藥的成分，加上一些簡單的臨床試驗，或直接
使用原來品牌藥藥廠所作的試驗資料，而向藥政單 位申請審核上市的藥品，通用名藥的好處在於
節省了開發新藥所需花費的各種動物或臨床試驗的費用，所以可以大幅降低通用名藥的價格，且
因為藥物成分類似，所以基本有一樣的藥效。

　　有兩種形式的壟斷權——由美國專利商標局（USPTO）授予的專利權以及由FDA授予的壟斷權。
二者儘管相關，但它們一般是獨立運作、 互為補充的。《哈奇—維克斯曼法案》，以參議員奧林·
哈奇（Orrin Hatch(R-Utah)）和眾議院議員亨利·維克斯曼（Henry Waxman(D-Cali
f.)）的 名字來命名，旨在通過繞過FDA對將通用名藥推向市場的一些審核流程，來刺激通用名
藥行業的繁榮。《哈奇—維克斯曼法案》達到了它的預 期目標，但由於其中的一些條款被製藥業
的律師所利用，延長了品牌藥的專利權期限，違背了立法者的初衷。

　　20世紀90年代，議會制定了其他一些法案，進一步延長了品牌藥的專利權期限。製藥公司現
在僱傭了一些律師團來從這些法規中尋找可利 用的空子——這些空子確實非常有價值。其結果就是
品牌藥的專利期限從1980年的8年延長到了2000年的14年。對某種非常暢銷的藥物而言— —通常
指一年內銷售額超過10億美元的藥物（例如，Lipitor、 Celebrex或是Zoloft）——這多出來
的6年時間就像金子一樣值錢。它能使銷售額增 加數十億美元——足夠僱傭很多律師並且還能剩下
很多。很自然地，大型製藥公司會不惜代價去保護它們的市場壟斷權，儘管這樣做公然挑戰 了它
們口口聲聲標榜的自由市場體系。

　　飛上雲霄

　　20世紀八、九十年代，當製藥業的利潤暴漲的時候，它的政治影響力也與日俱增。到了1990
年，該行業自認為對自己的財富有著空前的控 制力。例如，如果它對FDA（本應是監管該行業的
機構）的什麼規定不滿意的話，它就會通過直接施壓或是通過議會裡的朋友，改變這些規定 。十
大製藥公司（包括了歐洲公司）1990年的銷售額包含了大約25％的利潤，並且除了克林頓政府提
議進行衛生保健改革期間，該比例驟降之 外，整個90年代，該比例幾乎一直保持不變（當然，從
絕對數額上看，當銷售額增加的時候，利潤額也在增加）。到2001年，在財富500強的 名單中出
現的十家美國製藥公司（與前面提到的世界十大製藥公司有所不同，但是它們的利潤率基本一致）
與名單上其他行業的美國公司相比 ，其淨收益率遙遙領先，銷售利潤率為185%。這樣的利潤率
非常驚人。相比之下，財富500強中所有其他行業的平均淨收益率僅是其銷售額 的33%。雖然商
業銀行也是一個十分具有「攻擊性」的行業，但是，它排名第二，其銷售利潤率遠低於製藥業，為
135%。

2000億美元的行業(3)

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　　2002年，當宏觀經濟仍然持續下滑時，大型製藥公司的利潤率僅僅是輕微地下滑了一點——銷
售利潤率從185%降至17％。最令人驚訝 的是，2002年財富500強名單中的十家製藥公司的利潤
總和（359億美元）竟然超過了其他所有490家企業的利潤總和（337億美元）。2003年， 財富5
00強名單中的製藥公司的銷售利潤率降到了143%，但是仍然比當年所有行業的平均水平46%高
出許多。製藥業真的很賺錢。很難想 像製藥公司到底有多少錢。

　　製藥業為研究和開發支付的費用，儘管數額也很大，但是與其利潤相比就是小巫見大巫了。十
大製藥公司1990年將銷售額的11％用於研發 ，這一數字到2000年略有提高，為14％。預算表中
最大的一項既不是研發也不是利潤，而是我們通常所稱的「銷售和管理費用」——這一名稱 在不同
公司可能會有不同的叫法。1990年，銷售收入的36％都用在了這個方面，並且這一比例在接下來
的十年內幾乎保持不變。要知道，這可 是研發費用的25倍呀。

　　這些數字來自製藥公司給證券交易委員會（SEC）及其股東的年度報告，但是這些分類具體包
含了哪些內容就不得而知了，因為製藥公司 牢牢地將這些信息控制在自己手中。例如，很有可能
在研發費用中包含了那些很多人認為是銷售的活動，但是卻沒有人能夠明確地指出來。對 這些公
司而言，「銷售和管理費用」就是一個巨大的黑箱，其中可能包括了該行業所宣稱的「教育費
用」、廣告和促銷費用、律師費用、以及 管理人員的工資——其數字之大令人咋舌。根據一個非營
利團體美國家庭(Families USA)的報告，百時美施貴寶公司的前主席和首席執行官查爾 斯·海
姆保德（Charles A. Heimbold, Jr.）2001年賺了7 400多萬美元，這還不包括他價值7 6
00多萬美元的未執行的股票期權。惠氏公司（Wyeth） 的總裁賺了4 052萬美元，不包括他價值
4 063萬美元的股票期權，不勝枚舉。這是一個有足夠的錢來犒勞自己的行業。

　　近幾年，十大製藥公司中擠進來五個歐洲的製藥鉅子——葛蘭素史克（GlaxoSmithKline）、
阿斯利康（AstraZeneca）、 諾華（Novartis） 、 羅氏（Roche） 和安萬特（Aventi
s）。這些公司的利潤率與它們的美國競爭對手的利潤率相似，同樣它們的研發費用和銷售管理費
用也呈現 與美國公司相似的特徵。此外，它們還是行業商貿聯盟的成員，該聯盟有一個易讓人誤
解的名字——美國藥物研究與製造商協會（PhRMA）。 最近我聽到諾華公司（Notartis）的總裁
和首席執行官丹尼爾·魏思樂（Daniel Vasella）在一次會議上的講話。他對美國的商業和研究
環境感到十 分滿意。他說：「這裡有自由定價的權利並且可以沒有限額地迅速獲準得到創新成
果。」除了他迷人的瑞士口音外，這話聽起來就像任何一個 精力充沛的美國人所說的一樣。他的
公司現在將研究中心轉到了麻省理工學院（MIT）附近，那裡有許多生物科技公司，是基礎研究的
溫床。 我懷疑它們將研究中心轉移到此與所謂的「自由定價和迅速獲准」無關，而只是為了從
《貝赫—多爾法案》支持下美國財政資金資助的研究中 獲得好處，以及為了親近那些做研究的美
國醫藥科學家們。
　　麻煩接踵而至

　　如果說1980年是製藥業的一個分水嶺的話，2000年可以說就是另外一個——這一年一切都開始
向壞的方向發展。當20世紀90年代後期急速 發展的經濟開始減速的時候，許多成功的企業都發現
自己陷入了麻煩中。隨著稅收的減少，政府自己也遇到了麻煩。一方面，製藥業面對經濟 下滑自
我保護得很好，畢竟它們是那麼富有和有權力。但另一方面，它又顯得特別脆弱，因為它的收入依
賴其他公司的僱主們支付的醫療保險 和政府運作的公共醫療補助計劃。當僱主和政府都陷入麻煩
中時，製藥業顯然不能獨善其身。

　　可以肯定的是，在剛過去的幾年中，僱主和他們與之簽約的私營健康保險公司都開始在藥物成
本上縮減支出。大多數保健計劃組織都開始 為得到較大的價格折扣而討價還價，並開始實行對處
方藥的三重保險——對通用名藥的全面保險、對有用的品牌藥的部分保險和對昂貴但藥效 未必好的
藥物不予保險。可受保險的藥物名單就構成了處方集，它成為控制藥物成本的一個越來越重要的方
法。大型製藥公司發現這些措施有 一定效果，自然地，它們開始熟練地運用這個手段——主要是說
服醫生或健康計劃組織將那些昂貴的品牌藥加入到處方集中來。

　　州政府部門也在想方設法縮減它們的藥物成本。一些州立法機構正在起草一些規章，以便監管
涉及州僱員、公共醫療補助接受者以及無保 險者的處方藥的價格。同樣，它們也正在制定可以享
受優惠的藥物的處方集。製藥業正在通過遊說議員的說客和律師團不遺餘力地與這些行為 進行鬥
爭。鬥爭從緬因州一直到美國最高法院，最終在2003年，法院支持了緬因州為更低的價格與製藥
公司討價還價的權利，但是還有許多細 節懸而未決。這場戰爭才剛剛開始，我敢肯定它在今後數
年仍會繼續，並且會越來越引人注目。

　　近來，公眾表現出了厭煩情緒。眾所周知，美國人在處方藥上支付的費用比歐洲人或加拿大人
多很多。據估計，大約有100萬到200萬的美 國人通過互聯網從加拿大的藥店買藥，儘管由於該
行業的極力遊說。1987年議會制定了法案認定除製造商外任何人從國外進口處方藥都是非法 的。
此外，邊境居民越來越多地選擇乘坐公共汽車去加拿大或者墨西哥購買處方藥。這些人多數是老年
人，為了購買藥物，他們花的錢不僅比 鄰國的人多，而且比本國的年輕人也多。老年人顯然有憤
恨情緒，他們形成了一個強有力的投票人集團——對這一點，議會或州立法機構心知 肚明。

2000億美元的行業(4)

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　　該行業還面臨其他一些不為人知的問題。也許是巧合，事實上，每年的總銷售額約合350億美
元的一些最暢銷的藥物，其專利權將在幾年 之內陸續到期。這個從頂峰開始下跌的過程始於2001
年，當時禮來公司（Eli Lilly）藉以一舉成名的抗抑鬱藥百憂解（Prozac）的專利到期了。
同年，阿斯利康公司（AstraZeneca）失去了Prilosec的專利，這個治療胃痛的「紫色藥丸」
在其頂峰時期曾給公司帶來每年高達60億美元的收入 。百時美施貴寶公司失去了它最暢銷的抗糖
尿病藥物格華止（Glucophage）的專利權。近幾年內，會有多種藥物專利期

滿，這種現象非同尋常。對製藥業而言，這意味著巨大的損失；對個別公司而言，可能是滅頂之
災。2002年，先靈葆雅公司的暢銷抗過敏藥克 拉瑞汀（Claritin）專利權到期之時，該藥物的
收入佔整個公司收入的三分之一。克拉瑞汀現在作為非處方藥，價格大大降低。迄今為止，該公
司仍無法彌補這個損失，它正試圖讓克拉瑞汀的使用者去使用Clarinex——這種藥與克拉瑞汀本質
上完全一樣，只不過仍然可以享受專利罷了 。

　　更糟的是，當暢銷藥物專利期滿之後，流水線上幾乎沒有別的藥物可以取代它們。這正是製藥
業現在面臨的最大問題，也是它最不為人知 的秘密。對公眾宣揚的所有創新只不過是為了掩蓋這
個事實。新藥已經根本接不上趟，而且就算是新藥也根本沒有絲毫創新之處。相反，絕大 多數是
對舊的暢銷藥的改造——模仿性創新藥。製藥公司將生產線進行整合，或是對同種藥物進行共同推
銷，同時不斷地從政府、大學和生物 科技公司那裡攫取獲得專利的新藥。但是這些源頭本身也面
臨著推出新藥的困難。

　　2002年，FDA批准的78種新藥中，只有17種包含了新的有效成分，並且只有7種被FDA認為是
對舊藥有所改進的。剩下的71種新藥僅僅是舊 藥的改造，並且與已上市的舊藥相比，療效不會更
好。換句話說，它們是模仿性創新藥。78︰7的比例可不算高。此外，這7種中沒有一種是美 國大
型製藥公司研發出來的。

　　失去支持

　　有史以來第一次，這個行業巨人感到了自身面臨著嚴重困難。就像該行業的一個發言人聲稱的
那樣，它正面臨「一場完美風暴」。自然， 其利潤仍比其他行業高出許多，但是近來確實有所下
降，並且對某些公司來說利潤下降非常之大。這對投資者而言是至關重要的。華爾街並不 關心你
今天的利潤有多高，它只看你明天的利潤會有多高。一些公司的股價已經直線下跌。不過，製藥業
仍在不斷吹噓其光輝燦爛的明天。它 寄希望於人類基因組圖譜的繪製以及遺傳學研究的突破能夠
催生出大量重要的新藥。不用說，大型製藥公司的創新依賴於政府、大學和小型生 物科技公司。
這樣的預言聽起來就像是塞謬爾·貝克特的荒誕劇《等待戈多》一樣，兩個男人坐等著某事的發
生，不斷地告訴對方下一分鐘事情 就會發生了。儘管我們承認遺傳學上的發現會對治療產生影
響，但事實上，從基礎研究到製成新藥期間要經過許多年。與此同時，大型製藥公 司曾經堅固的
基石正在動搖。

　　隨著麻煩不斷出現以及公眾對高價藥物不滿情緒的高漲，華盛頓對製藥業的堅定支持開始動
搖。2000年，議會通過法案彌補了《哈奇—維 克斯曼法案》的一些漏洞，並且允許美國的藥店和
個人從幾個藥價較低的指定國家進口藥物。特別是，它們可以從加拿大回購那些出口到那裡 的、
FDA批准的藥物。「再進口」美國市場上已有的藥物，這聽起來十分愚蠢，但是，即使加上運輸成
本，這樣做也比在美國本土買藥便宜。 但是，該法案要求美國衛生與公共事業部（Health and
Human Services，簡稱HHS）部長證明這一行為不會給公眾帶來「額外的風險」，而克林 頓政
府和布什政府的部長們在製藥業施加的壓力之下，都拒絕做出這樣的聲明。2003年，白宮提交了
一項草案，其中不包括上述規定，有很多 保守的共和黨人都支持這項草案。眾議院議員丹·伯頓
〔Dan Burton(R-Ind.)〕指出他的妻子每個月治療乳腺癌需要花360美元的藥費，而同樣的
藥物在德國只需要60美元，他告訴《紐約時報》，「每一個美國婦女都有權對美國的製藥業憎惡
萬分，你可以在報紙上引用我說的話。」但是 ，該項法案並沒有在參議院上獲得通過。

　　製藥業還時不時地受到政府的調查以及遭遇民事和刑事訴訟。被控的內容包括非法對公共醫療
補助和醫療保險收取更高價格、給醫生回扣 、參與到反競爭活動中、與其他公司共謀阻止通用名
藥物上市、非法鼓勵藥物的不正當用途、在廣告中誤導消費者以及藏匿證據。有些處罰決 定十分
嚴厲。例如，製藥商TAP由於在其治療前列腺癌的藥物Lupron的營銷上對公共醫療補助和醫療保
險的欺詐，被判處支付8億7千5百萬美元 的罰金。本書寫作之時，此類訴訟仍在不斷增加。所有
的這些努力可以總結為製藥公司在銷售和專利上越來越陷入窘境，打法律擦邊球的行為 有時正好
撞到了槍眼上。

　　製藥業如何應對這種行業危機？人們可能會想製藥公司應當停止攫取不當利潤——降低它們的
價格，或者至少使價格看起來較為公正，並 且將大部分錢用來研發真正創新的藥物上，而不僅是
嘴上說說而已。但是，人們希望的情況並沒有發生。相反，製藥公司仍在重複那些將其推 至困境
的種種舉動。它們開始更加瘋狂地推銷模仿性創新藥，更加不遺餘力地加強對暢銷藥的壟斷權，將
更多的錢花在遊說和政治獻金上。至 於創新，它們仍在等待戈多。
2000億美元的行業(5)

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　　不過，對製藥業而言，並非只有壞消息。2003年，醫療保險關於處方藥的福利計劃獲得批
准，將於2006年實施。大型製藥公司必定會憑空 發一筆橫財，因為它禁止政府在買藥的時候與製
藥公司談判價格。該法案通過之後，製藥業的股票猛漲，可見該行業和投資者都意識到了這是 一
筆橫財。但是，該法案也只有一個暫時的推動作用。隨著成本的上升，議會將不得不重新考慮允許
製藥公司自己定價。可能還不止這些。

　　製藥業看上去就像綠野仙蹤裡的神奇之地——雖然仍十分囂張但是現在也顯露出了一些與其外
表不一致的東西。它不是一台創新的機器， 而只是一台巨大的營銷機器。它不是自由市場成功的
典範，而只是依賴政府贊助的研究和專利權過活的行當。儘管如此，如果單從藥物生產和 銷售的
角度來看，它在美國的醫療保健系統中仍是一個十分重要的角色，並且發揮了重要作用。但是，大
型製藥公司因為這點貢獻而得到了過 多的回報。我們花的錢一點都不值。美國不能再支撐製藥業
的現狀了。問題在於，製藥業自己是否意識到了這一點？是否願意實行真正的改革 來約束自己的
胃口，同時保存自己的實力呢？但有一點是肯定的——它再也不能無動於衷了。

新藥是這樣誕生的(1)

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　　開發創新藥物並且將其推向市場，是一個非常漫長而艱難的過程，並且沒有捷徑可尋。證明新
藥安全、有效是一個十分關鍵的環節，做出 這個判斷的應當是一個對公眾健康負責的公正機構，
而不是對股東的股票價值負責的製藥公司。將一項新藥推向市場是一個漫長的過程。製藥 業對於
這點判斷正確，但其角色定位卻是錯誤的。製藥公司在新藥的研究和開發中發揮的作用絕對沒有它
們試圖讓我們相信的那麼重要。我的 本意並不是要對製藥業的研發展開詳細論述，因為那並不是
本書的中心。我只是想告訴大家，製藥公司是如何賣給我們一堆

商品的。接下來，我將描述每年上市的那幾種創新藥品。當然，許多模仿性創新藥的研發過程會快
得多。

　　研究與開發

　　你不能隨機地測試化學藥品是否有助於治療某項疾病。那將花費太長的時間，而且也十分危
險。事實上，你通常需要先瞭解你想要治癒的 疾病的病理——到底是身體的哪部分出了問題。這個
認識過程需要十分詳細，通常需要到達分子結構的層面。

　　因此對疾病或身體狀況的研究一般都是藥物研發的起點，它可能需要耗費相當長的時間——有
時需要幾十年。毫無疑問，這是研發過程中 最具有創造性而又最不確定的階段。與製藥業宣傳的
相反，這一過程通常是在大學或是政府研究實驗室中進行的，不論美國還是其他國家大多 如此。
在美國，大多數研究都是國家衛生研究所（NIH）資助的。

　　當基礎研究到達一個關鍵階段——也就是說，疾病的病理已經分析得相當清楚，有可能治癒它
的時候——接下來的研究就是要發現或者合 成一種可以治療疾病並且服用安全的分子。這就是新藥
研發的「開發」階段，通常在此時，製藥公司才會參與進來——有時早一些，有時會更 晚。

　　研發的開發階段又可以被分為兩個階段——臨床前（preclinical）階段和臨床階段。臨床前
的階段主要是確定藥物的候選方案，並通過動物 實驗和細胞培養分析其特性。公司擁有龐大的備
選藥物方案庫——通過計算機程序迅速掃瞄就能得知藥物分子是否正好擊中了基礎研究發現的 「阿
喀琉斯之踵」（the Achillles』 heel）（唯一的致命弱點）。此外，還可以利用動物、植物
或是礦物資源來合成或是萃取新的分子。臨床前 的藥物候補方案中只有很少的一部分會最終在人
類身上進行測試——這就是非常關鍵的臨床階段（稍後再詳細論述）。

　　根據製藥業的資料，只有五千分之一的備選藥物最終進入了市場。換句話說，在所有備選藥物
中，只有千分之一的藥物通過了臨床前測試 階段，這其中又只有五分之一通過了臨床測試。儘管
臨床階段是整個過程中最不具有創新性的階段，但它卻是最昂貴的階段。絕大多數的備選 藥物從
此被排除掉，而在此之前人們在它們身上已經花費了大量金錢。

　　生物科技公司的研發過程與那些大型製藥公司的研發過程十分相似。不同的是生物科技公司不
通過化學方式來製造小分子，而往往是利用 現有的生物系統來製造或是修改諸如蛋白質或荷爾蒙
等大分子——通常與DNA技術相結合。而且，迄今為止還沒有製造普通的生物科技產品的 行業，因
此專利權實際上是不受限制的。製藥公司和生物科技公司之間的界限很模糊。現在那些最大的生物
科技公司都已經是美國藥物研究與 製造商協會（PhRMA）的成員。

　　當然，以上只是關於研究和開發的一個概述，事實上並沒有那麼簡單，會有不同的變化形式和
例外情況出現。但是總的來說，研究開發中 耗時最長也最困難的階段是最初的研究階段——也就是
對疾病的病理的研究分析。大型製藥公司在此方面通常貢獻甚微。它們的貢獻主要是在 開發階
段，特別是臨床測試階段。

　　一個例子——AZT的故事

　　AZT是市場上第一種治療艾滋病的藥物，又被稱為疊氮脫氧胸甘、齊多夫定（Zidovudine）。
其銷售時使用的商標為立妥威（Retrovir）， 最初生產這種藥物的公司是Burroughs Wellco
me，後來這家公司被另一家更大的英國公司葛蘭素史克（GlaxoSmithKline）收購了。AZT的研
究和 主要開發過程都是在政府和大學的實驗室中完成的。而其利潤最初流向Burroughs Wellc
ome，現在則流向葛蘭素史克。

　　獲得性免疫缺陷綜合征，俗稱艾滋病，首次爆發於1981年。當時《新英格蘭醫學雜誌》發表
了三篇文章，報道了洛杉磯和紐約市的一批死 於此病的男性同性戀者。他們的免疫系統遭到了徹
底破壞，但是沒有人能夠回答為什麼會這樣。這個神秘的疾病很快蔓延開來，引發了全世界 的關
注，很多相關人士開始努力尋找病因。於是，出現了種種推測，從非法藥物的污染、到在海地發現
的一種毒素、再到一種不為人知的真菌 。然而，不到兩年的時間內，國家衛生研究所和巴黎的巴
斯德研究所（Pasteur Institute）的研究人員查明了真兇——一種名叫逆轉錄病毒 （retrov
irus）的病原體。

　　在那之前很久，也就是1964年，密歇根癌症基金會合成了一種叫做AZT的分子，試用於治療
癌症，許多實驗室也在研究該分子的抗癌作用 。AZT的抗癌效果不明顯，但在1974年，一個德國
的實驗室在老鼠實驗中發現它對抗病毒感染十分有效。後來，Burroughs Wellcome公司用這種
分子來測試對皰疹病毒的治療效果。
新藥是這樣誕生的(2)

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　　發現艾滋病的病因之後不久，1983年，國家癌症研究所——國家衛生研究所的分支機構——的主
任塞繆爾·布魯德（Samuel Broder）就組建 了一個小組，專門對世界範圍內的各種抗病毒成分
進行篩查，以找到治療艾滋病的可行方法。他測試的眾多成分中的一種就是Burroughs Wellc
ome公司的AZT。1985年，他的小組與杜克大學（Duke University）的研究人員一起發現，A
ZT在試管測試和早期臨床實驗中對艾滋病毒有 效。Burroughs Wellcome公司立即註冊了這種
藥物，並且進行了後續的實驗， 最終在1987年通過了FDA的批准，而它花費的

研究時間僅僅是幾個月。

　　這是一個非凡的成就。從發現一種新疾病的病因到有效的治療藥物被推向市場僅僅花了6年時
間。但是，除了速度奇快之外，這個研發故 事與所有藥物的研發過程並沒有什麼不同，創新藥物
都是這樣研發出來的。它需要眾多的政府機構、大學和其他非營利組織的共同努力，一直 到研究
過程的後期，才將藥物轉手到私營公司中繼續開發、生產和銷售。

　　很典型的，該公司宣稱它所做的比它實際做的多很多，這大概是為了使那過分昂貴的價格顯得
更合理——最初一年大約1萬美元。該公司 的首席執行官在《紐約時報》上的一封自我祝賀信發表
之後，布魯德（Broder）和國家癌症研究所以及杜克大學的四名研究人員憤怒地指出， Burrou
ghs Wellcome公司在整個研究過程中並沒有重要貢獻：

　　「這個公司根本沒有特意開發此藥，也不是第一個將AZT用於抑制人體細胞內活的艾滋病病毒
的，它也沒有解決需要多大的藥物濃度才能 對人體有效的技術性問題。而且，也不是它第一個在
病人身上進行臨床實驗的研究。它也沒有進行免疫學和病毒學的研究以表明該種藥品可能 有效，
因而值得進一步研究。上述這些工作是由國家癌症研究所和杜克大學的研究人員完成的。」

　　並且他們還說，「事實上，開發AZT的一個關鍵障礙在於Burroughs Wellcome公司沒有對
活的艾滋病毒進行研究，也沒有得到艾滋病患者的 樣本。」

　　藥物的人體測試——尋找志願者

　　藥物開發的臨床階段是受FDA監管的。法律規定，一個公司在銷售新藥之前，必須向FDA證明
這種藥物是安全有效的。這通常需要進行一 系列的臨床實驗，這些實驗可以分為三個階段。第一
階段要求將藥品分發給少數正常的志願者，以確定藥物的安全劑量並且研究藥品的新陳代 謝及其
副作用（不過，治療癌症和艾滋病的藥物是個例外，即使第一階段也要用患者來進行實驗）。如果
該藥物看起來還不錯，就進入第二階 段，這階段要求有數百名患相關疾病的人參與。按照不同的
劑量將該藥物分發給患者服用，並將測試結果與另一些沒有吃這種藥的患者相比較 。最後，如果
前面都進展順利，就實施第三階段。讓更多的患者參與實驗，以檢測藥物的安全性和有效性。這個
階段通常需要成百上千的患者 參與，並且總是有一個對比組。但並不是所有的藥物都要經過這三
個階段。有時這個過程會大大縮短——可能縮短到一至兩次測試。如果測試 成功，FDA就會批准生
產該藥品。

　　製藥公司通常在一種新藥臨床測試之前就拿到了專利權，因為在臨床測試結束之後將很難繼續
將藥品信息保密。專利在測試階段保護了公 司，防止了競爭。但是臨床測試通常要花費好幾年的
時間，並且在這段時間內該藥物並不能出售。這意味著臨床測試將擠占公司對該藥的20年 的專利
期，只有在專利期內，它才可以壟斷藥品的出售。因此，製藥公司急於結束臨床實驗，好進入藥品
上市銷售的環節。這又意味著它們必 須盡快找到臨床測試所需要的患者。

　　製藥公司並不與患者直接接觸，也不僱傭自己的醫生來進行臨床測試。它們需要借助於教學醫
院和私人診所裡的醫生來完成研究，利用這 些地方的患者或是通過各種辦法招募來的志願者。長
期以來，大多數測試是在醫學院和教學醫院裡完成的，公司會為臨床測試提供贊助。但是 現在的
情況發生了變化。因為如今有那麼多的測試需要做，並且製藥公司非常希望這些測試盡快完成，它
們開始將這些任務移交給那些新成立 的營利性組織，這些組織專門為製藥業進行臨床測試。這些
組織被稱為合同研究組織（Contract Research Organizations）。2001年，全世界大概
有1 000家這樣的組織，它們從製藥公司那裡得到大約70億美元的收入。合同研究組織建立了醫
生網絡，這些醫生在它們的監督之下，使用待研 究的藥物並搜集藥物療效方面的信息，並為此而
得到報酬。

　　每年都會進行非常多的臨床測試。2001年，僅美國就進行了大約8萬個臨床測試。那一年，大
約230萬美國人成了實驗對象。這些數字僅僅 是估計數。準確的數字很難得到，因為並不是所有
的測試都在FDA或國家衛生研究所進行了登記。這個數字比大多數預料的要多很多。事實上 ，幾
乎每一個美國人都認識一個參加了臨床測試的人。

　　這些測試中只有少數是針對即將向FDA申請的新藥的。大多數是對市場上已有的藥物進行測試
——這被稱為是「上市之後」或者「第四階 段」研究。這通常是製藥公司為了尋找舊藥的新用途，
從而擴大其市場份額而進行的。少數測試是FDA為了檢查藥物的不明副作用而要求進行 的。事實
上，在很多批評家眼中，大多數藥物測試都是為了讓醫生給病人開具已上市的藥物的借口而已。

新藥是這樣誕生的(3)

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　　儘管國家衛生研究所花費的研究費用幾乎與製藥業一樣多，但它主要集中在基礎研究上。只有
大約10％的臨床測試是由國家衛生研究所資 助的，這些測試通常在一些學術醫療中心裡進行。

　　所有的臨床測試都面臨志願者人數不足的限制。事實上，研究對象的缺乏——而不是通常製藥
業抱怨的FDA設置的障礙——才是延緩新藥 上市的最重要的原因。大型製藥公司設立了

患者徵集辦公室，它們將很多任務都外包給了越來越多的獨立徵集公司，例如合同研究組織。他們
用各種手段徵集潛在的研究對像：在與健康 相關的互聯網站上張貼廣告；在電視、廣播和報紙上
刊播廣告；向個人散發郵件；在公共場合張貼海報和分發傳單。這些徵集活動通常都偽裝 成公共
服務的形式。製藥公司還成立了病人鼓吹團體來吸引特定疾病的患者。這給臨床測試帶來了豐富的
病人資源。現在的大多數研究對象是 通過這些途徑徵集到的，而不是通過醫生。參加測試的患者
可以得到幾百到幾千美元的報酬。

　　但是，患者得到的報酬再多，與醫生的報酬比起來，也是相形見絀。為了得到研究對象，製藥
公司或合同研究組織通常會給醫生大額獎金 。2001年，平均每徵集到一個病人，醫生能得到7 0
00美元。如果登記迅速的話，還會得到額外的獎金。例如，根據2000年的美國衛生與公共事 務
部的調查報告，在測試中每徵集到一個患者，醫生就可以獲得12 000美元，如果能徵集到第六個
患者，則再增加30 000美元。這種獎金和獎 勵系統存在一個風險，可能會使得醫生為了多徵集
患者而將那些不合乎條件的人作為研究對象。例如，如果你在一項哮喘病的研究中只要再徵 集到
一個患者，就可以多得到30 000美元，那麼你可能會非常希望你的下一位病人是哮喘病患者，不
論他是否真的是，你會說 「聽起來你的呼 吸好像有些困難……。」很顯然，如果徵集的患者不符
合測試條件，那麼測試結果就是不可靠的，但事實上常常如此。

　　FDA——監管和反應

　　上文已經提及，FDA是在藥物臨床實驗階段參與進來的。在實驗開始之前，製藥公司必須向FD
A提交一份新藥調查申請表。該表格詳細描 述了實驗細節，包括會採取哪些措施來保護研究對象
的權力和福利。當所有實驗結束之後（這通常需要數年的時間），該公司必須再填寫一份 申請表
以獲得FDA的藥物上市批准。在18個外部專家咨詢委員會的幫助下，該機構檢查這些申請表，內容
包括臨床實驗的結果以及其他支持性 證據。只有經過這一審查程序，藥物才能夠獲准上市。公司
只被允許將該藥物按照批准的用途和劑量進行推廣，但事實上，一旦上市之後，醫 生可以按照他
們認為合適的用途或者劑量開出處方。

　　當品牌藥的市場壟斷權到期之後，就會出現仿製藥——通用名藥。它們同樣需要獲得FDA的批
准，製造商只需要證明這些藥物與品牌藥具 有相同的效果。由於1984年《哈奇—維克斯曼法案》
提供的便利，通用名藥公司並不需要進行臨床實驗來證明藥物的安全性和有效性，因為品 牌藥公
司已經做了這些工作。

　　此外，還有一個新的混合名詞 「品牌通用名藥」（branded generics）。它們的有效成

分與其模仿的品牌藥十分相似但又不完全相同，因此 ，它們並不侵犯專利權，但是它們又必須足
夠相似以避免進行臨床實驗。大型製藥公司和通用名藥公司都對來自品牌通用名藥的競爭感到厭惡
，二者都對它發起法律上的質疑。品牌通用名藥的定價介於品牌藥和真正的通用名藥之間，並且它
們的市場份額正在迅速擴大。它們很可能在 生物科技行業內變得十分重要，因為這個行業內還沒
有通用名藥。

　　FDA還負責管理藥物商標以及廣告的準確性。但是，盡人皆知，它對廣告的管理是失敗的。原
因之一是，它沒有完成這些工作所需要的人 力物力。2001年，審查廣告的機構僅有30人，他們
要審查34 000個廣告。此外，FDA還確保安全生產標準得以落實。但是，它同樣沒有足夠的 人手
來完成這項工作。

　　FDA作為美國第一個監管機構，是1906年《食品和藥品法》（Food and Drug Act）頒布

的結果。該法案禁止假冒標籤和摻假的食品、飲料 和藥物在州際間進行貿易。該法案是由於雜誌
上曝光的一系列事件促成的，肉類加工工廠污穢不堪的環境、在食品中使用有毒的防腐劑和染色
劑、號稱包治百病但實際上毫無療效甚至有害健康的專利藥物。厄普頓·辛克萊（Upton Sincla
ir）1906年在他的著作《叢林》（The Jungle）中對 肉類加工廠十分生動的描繪也是推動力
之一。FDA現在有9 000名員工（按照華盛頓標準來說這仍然是個小機構），而它卻肩負著監管三
個龐大 行業的重大責任——食品；藥物、疫苗、血液產品以及醫療器械（例如人造心臟瓣膜）；化
妝品。這些行業包括大約95 000家企業，每年的銷 售額超過萬億。

　　1938年，由於在一種新的磺胺藥中使用了有毒的溶劑，導致了很多人死亡。議會於是決定FD
A應當採用更加有系統的步驟來保護公眾。相 應地，該機構就要求製藥公司在藥品上市之前向其
證明該藥品是安全的。1951年，議會規定，如果要購買那些沒有醫藥專家的指導服用就不夠 安全
的藥，必須持有醫生的處方。1962年，又規定製藥公司不僅要證明它的藥是安全的，還要證明是
有效的。這項強制性規定很快就導致了要 求進行臨床實驗的規定的產生——這是唯一一種可以毫不
含糊地證明藥物的安全性和有效性的方法。

新藥是這樣誕生的(4)

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　　FDA是製藥業最熱衷於攻擊的對象。製藥公司及其在媒體和議會裡的助手無情地斥責該機構在
將「救命」的藥物推向市場的環節上設置官 僚障礙。特別是《華爾街雜誌》(The Wall Stree
t Journal)和華盛頓法律基金會（Washington Legal Foundation）不斷地對該機構進行
攻擊。如果你 讀了它們的文章，你會覺得FDA中充斥著反覆無常的官僚們，他們總是想方設法地
阻止美國人民得到那些十分重要的藥物——而他們這麼做的 動機到底是什麼，這些文章並沒有說明
白。例如，《華爾街雜誌》在一篇文章中這樣敦促FDA去「改革它緩慢而又主觀

狹隘的的方法，來正確處理那些能夠救人一命的藥物」， 「不要把自己當作是看門狗，而應當是
一個助手。」華盛頓法律基金會在《紐約時報 》上的廣告中警告說，「延期做出萬無一失的批准
需要人類付出成本。剛性的程序要求、沒完沒了的數據以及追求毫無風險的產品，這些都使 得新
的治療方法被卡在了FDA這個環節，與此同時正有無數的患者在痛苦的等待中煎熬，甚至死去。」

　　聽起來十分可悲，但這不是事實。一種備選藥物，從臨床前測試到最終推向市場，整個過程可
能要花費六到十年的時間。其中等待FDA批 准的時間並不長——2002年大概是16個月，並且還在
縮短。事實上，由於製藥業的壓力，在過去十年間，該機構從原來在發達國家中運轉速度 最慢的
藥物監管機構變成了最快的機構。在一些個案中，批准的時限甚至縮短到了幾周時間。製藥公司當
然是想把包括測試和審批之類所有的 事情都省了，因為這些時間佔了藥物的專利期。

　　但是，除了這些自由論的極端分子和《華爾街雜誌》之外，還有誰希望那種情況發生呢？我們
之中有誰相信自由的市場能夠確定藥物和醫 療器械是否安全和有效？你真的希望你的醫生只聽信
製藥公司的話，就認為給你的肺炎開的抗生素藥是管用的嗎？醫生並不是巫師，除非有像 FDA這
樣的中立機構對藥物的科學數據進行了分析，此外他們無從知道一種藥物是否管用。僅僅根據個別
患者的反應就下結論，是臭名昭著的 不可靠方法，而且也十分危險。為了確保結論正確，醫生可
能會勤勉地閱讀醫藥雜誌和教科書，但是事實上他們並沒有太多的時間來這樣做。 此外，如果沒
有FDA強制性地要求公司進行臨床實驗，在醫藥雜誌上發表的此類文章可能會少之又少。

　　開發創新藥物並且將其推向市場，是一個非常漫長而艱難的過程，並且沒有捷徑可尋。證明新
藥安全、有效是一個十分關鍵的環節，做出 這個判斷的應當是一個對公眾健康負責的公正機構，
而不是對股東的股票價值負責的製藥公司。1906年時的情況正好相反，製藥公司宣稱他們 出售的
任何一種藥物都具有神奇療效，那時的口號就是「購者自慎」（caveat emptor，意味著「購買
者本身自應多加小心」）。鑒於現在「me- too」藥（「me-too」藥沿用了創新藥物的研發思
路、作用機理和作用靶點，卻在化學結構上進行了一定的創新，規避了專利侵權）佔據了製藥 行
業的大半個江山，所以說讓製藥公司急著開發下一種全新的創新藥物，實在是一件勉為其難的事。

製藥公司在新藥研發上究竟花多少錢？(1)

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　　藥物的價格並不由其研發成本所決定。相反，它是由它們在預防和治療疾病中的價值所決定
的。

　　這話在我聽來，就是他承認了該行業會不遺餘力地將價格定得盡可能地高，並且這個價格與研
發成本基本沒什麼關係。製藥公司聲稱藥物 之所以這麼貴，是因為它們需要彌補高昂的研究和開
發成本。2001年，他們披露每一種上市的新藥都花費了8億2百萬美元的成本。後
來，一家咨詢公司貝恩公司（Bain & Company）又說每種藥物的成本高達17億美元，但這包括
了市場營銷的費用。這些宣傳語中暗含了一種勒 索：如果你希望製藥公司能不斷推出拯救生命的
藥物的話，你應當感恩戴德地付錢，不管它們要多少。否則，世界上就再也不會有新藥了。就 像
美國藥物研究與製造商協會主席艾倫·霍爾默（Alan F. Holmer）在一次廣播採訪中談到的那
樣：「相信我，如果我們對製藥業進行價格管制， 並且削減了該行業的研發費用，那將會傷害到
我的孩子，並將傷害到千千萬萬個生命垂危的美國人。」

　　製藥業承認它向美國人民徵收了很多錢，特別是那些沒有保險的人，美國人負擔的醫藥費比其
他國家的人多得多，但是它堅持認為它需要 這樣做，而其他國家的低價是由於它們有價格管制。
美國人必須負擔不成比例的研發成本，因為只有美國人願意支付而且也能支付得起。在美 國，只
要有關於價格管制的風吹來，上述說法就會接踵而至。威廉·沙懷爾（William Safire）在《紐
約時報》的一個專欄中重複了上述說法，他 說：「美國的新處方藥之所以特別貴，主要是因為它
的生產商在科學研究方面投入了很多。」

　　黑箱

　　既然有上述的說法，那麼問題的關鍵就是弄清楚這個行業在將新藥推向市場之前到底花了多少
錢。真的是8億2百萬美元嗎？要得到這個問 題的答案並不容易，因為製藥業不會給我們提供必要
的數據。個別公司將它們所有的研發費用在向證券交易委員會（SEC）提交的文件中進行 了披
露，美國藥物研究與製造商協會（PhRMA）的年度報告給出了整個行業的研究開發費用總額，以及
總的研究開發名錄下細分項目的平均數 額（其中最大的一類就是「其他」）。但是，公司並沒有
提供真正重要的細節，例如每個公司為每一種新藥花了多少錢，這些錢用在哪些方面 ？它們說這
些信息是保密的。正如眾議院議員亨利·維克斯曼評論的那樣：「最根本的問題在於，所有的製藥
成本，包括研究成本都在一個黑箱 中，你看不到它，這裡一點透明度都沒有。」對於一個用高額
的研發費用來解釋其高昂價格的行業而言，將成本保密顯得有些奇怪。

　　我們也不知道在「研究和開發」的名目下到底涵蓋了哪些內容。實際其中很多可以算作營銷活
動，它們被列入研發費用的理由僅僅是—— 大額的研發費用當然要比大額的營銷費用好看得多。有
線索表明這種說法是事實——臨床實驗中增長很快的一部分是其第四階段。讀者可能還 記得，第二
章中講過這是在藥物上市之後進行的研究，本來旨在了解藥物的長期療效和其他可能的用途，但是
事實上，許多第四階段的研究只 是給臨床醫師報酬，讓他們介紹醫生和患者使用該藥物，然後再
將少許信息反饋給公司。換句話說，這只不過是獎勵使用藥物的一種手段。

　　儘管研發費用是一個黑箱，你依然可以通過將研發費用總額除以新藥的數量得到每一種藥物的
大致成本。我們猜想其結果應當是一個穩定 的數字——如果每一年進入市場的新藥數量變化不大，
並且每一年的研發費用總額也基本穩定的話。但事實並非如此。2000年，製藥業宣稱其 研發費用
為260億美元，該年度上市的新藥有98種。如果按上述方法計算，那麼每一種藥物的稅前成本就是
不超過2億6千5百萬美元，稅後的成 本大約是1億7千5百萬美元（研究和開發費用是可以在稅收中
扣除的，而製藥公司現在的稅率大約為34％）。這應當是成本的上限了，因為美 國藥物研究與製
造商協會（PhRMA）的總研發費用中可能包含了一些促銷活動的費用，而且該行業還享受稅收優惠
和稅收減免。2001年，該行 業宣稱其花了300億美元的研究開發費用，但是只有66種新藥進入市
場，那麼每種藥物的稅前成本更高——達4億5千5百萬美元，稅後成本是3 億美元。正如你所看到
的，決定每種藥物成本的關鍵，在於當年上市的藥物的數量——多麼荒謬！

　　一個消費者激進團體「公共公民」(Public Citizen)用同樣的方法進行了更為複雜的分
析。他們考察了1994年至2000年間進入市場的所有藥物 （這樣就消除了不同年份間的變化），
並且考慮了研發費用和藥物上市之間較長的時間間隔。他們發現在那個期間上市的藥物的稅後成本
大約 是每種1億美元。其他一些獨立的分析家也得出了相似的結論。即使採用美國藥物研究與製造
商協會（PhRMA）自己的總研發費用數字對20世 紀90年代的成本進行計算，得到的結果也是每種
藥物的稅後成本大約為1億美元。這確實不少，但是離該行業宣稱的8億2百萬美元還是差得很
遠。

　　虛構的數字

　　那麼這8億2百萬的數字從何而來？為什麼人們毫無爭議地接受了它們？這個數字是一群經濟學
家得出的，為首的是塔夫特藥物發展研究中 心（Tufts Center for the Study of Drug
Development）的約瑟夫·迪馬思（Joseph DiMasi），他們的觀點在2001年11月30日費城的
媒體見面會上受到 了大力吹捧。塔夫特中心主要由製藥公司贊助。這項分析結果是他們十年前進
行的一項分析的更新，這個數字是上次的兩倍。這次媒體見面會 之後，美國藥物研究與製造商協
會以及製藥業的領頭羊和衛道士們就開始將這一發現鼓吹為藥物價格高昂的合理證據。塔夫特中心
主席肯尼思· 凱特林（Kenneth I. Kaitlin）說：「將新藥引入市場總是一件非常昂貴並且充
滿風險的事情，我們最近的研究表明成本仍然在直線上升。」美國 藥物研究與製造商協會的主席
艾倫·霍爾默認為這項研究證明了「藥物開發成本驚人的昂貴」。媒體似乎就按照表面意思接受了
這種說法。例如 ，第二天，《紐約時報》的報道標題是《新藥的研究成本直線上升》，並寫道
「一個全國性的關於處方藥的圓桌討論會今天召開了，塔夫特大 學的學者們研究表明，現在開發
一種新藥的平均成本是1987年的兩倍多，高達8億2百萬美元。」其他媒體也報道了相似的內容。

製藥公司在新藥研發上究竟花多少錢？(2)

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　　直到一年半以後，塔夫特中心才將這項研究發表，我們才得以瞭解這項分析是如何進行的。他
們研究了十家製藥公司在十年內開發的68種 藥物。但是這十家公司的名字和這些藥物的名稱從來
沒有披露過。此外，所有關於這些藥物成本的資料都由這些公司秘密地向塔夫特中心提供 ，並且
據我所知，研究者們並不能證實這些資料的正確性。他們想當然地接受公司的說法，而我們想當然
地接受他們的說法。這種情況在科學 論文中是極其罕見的，通常，讀者應當能夠獲得關鍵的數據
並且據此做出自己的判斷。

　　但是關於該論文，有一個問題可以肯定。那就是這8億2百萬美元與《紐約時報》所說的「開發
新藥的平均成本」毫無關係。該數字只是指 屈指可數的幾種最昂貴的藥物的開發成本。讓我們再
來仔細分析一下這個誤解，因為這很關鍵。

　　每一年，FDA都會批准一些新藥的申請，這就意味著這些藥物可以上市了。這就是很多人理解
的「新藥」。例如，我在第一章提到，2002 年該數字是78種。但是這些新藥中，只有很少的一
部分包括新發現或者新合成的分子。FDA將這些藥物劃分為新分子實體藥物（new molecular
entities,NMEs）。其餘的都只是對市場上已有的藥物做了些微改動而已。2002年，78種新批
准的藥物中只有17種是新分子實體藥物（NMEs）。 並且這些新分子實體藥物中只有很少的幾個
是由製藥公司研製的。剩下的都是從大學或政府實驗室或生物科技公司那裡授權得到的。

　　塔夫特中心的分析嚴格限定在完全由製藥公司開發的新分子實體藥物上——作者們稱之為「自
我研製的NCEs」（NMEs的舊稱）。但是這 僅佔新藥中很小的一部分。你也可以想像，與其他藥
物相比，這些藥物會花費公司更多的成本。從別人那裡獲得授權以及對舊藥做些修改，要 少花很
多錢。事實上，塔夫特中心的學者們聲明，製藥公司將研究開發費用（包括第四階段的費用）的7
5％都花費在了這些自我研製的新分子 實體藥物上。我認為這個比例高得令人懷疑，並且沒有辦
法去證實它，但是關鍵問題在於公司也承認是這樣。

　　為什麼媒體沒有發現8億2百萬美元僅僅適用於一個嚴格挑選出來的非常昂貴的藥物樣本呢？一
個可能的答案是，製藥業不想讓它們這樣做 。美國藥物研究與製造商協會和製藥公司在它們的公
共宣傳中都強烈地暗示，8億2百萬美元是它們開發所有新藥的平均成本。甚至塔夫特的學 者們在
其論文的摘要中似乎也暗示這一點，他們寫道，「通過對十家製藥公司的調查數據的分析，我們得
到了68種隨機選擇的藥物的研究和開 發成本。這些數據可以用來分析新藥開發的平均稅前成
本。」而對這些新藥是什麼，一句話也沒提。

　　成倍增加

　　塔夫特的估計還存在第二個問題。即使是那些自我研製的新分子實體藥物，這也不是實際支付
的成本。這個成本應當是每種藥物4億3百萬 美元。作者說的8億2百萬美元是「資本化」的成本
——也就是說它包括了如果不將這些錢花在藥物的研發上，而是將其投入到權益市場可能賺 取的收
入。這就好像製藥公司並不一定要在藥物研發上花錢一樣；它們可以選擇別的渠道賺錢。或者，用
作者的行話來說，「費用必須按照合 適的貼現率進行貼現，當投資者將錢花到製藥公司的研發上
後，他們就喪失了將錢投入到一個相同風險的財務組合中獲取收益的機會。」這個 理論上損失的
收入被稱為 「機會成本」，塔夫特的研究人員把它加入到了該行業的支付成本中。這一會計的處
理方法幾乎將成本翻番，從4億3 百萬美元飆升至8億2百萬美元。

　　塔夫特的研究人員認為這種處理方法是合理的，他們認為從投資者的角度來看，製藥公司只是
投資者對投資渠道的一種選擇。但是，儘管 對投資者來說可能是這樣，但對公司而言肯定不是這
樣。製藥公司沒有其他選擇，如果它想要在製藥業中生存的話，就必須在藥物研發上花錢 。它們
並不是投資公司，如果對製藥業的研發費用進行機會成本的處理，顯然毫無道理。

　　這項研究結論的第三個問題在於，這是稅前的數字，但是研究開發費用是可以進行稅收減免
的。另外，製藥公司還可以享受數十億的稅收 優惠，例如測試「罕見病用藥」 ——這一產品的市
場預期不超過20萬人——的成本享受50％的優惠。1983年，對罕見病用藥實行稅收優惠以來 ，到
2000年，FDA已經註冊了231種罕見病用藥。其中的一種就是前一章中提到的立妥威——第一種抗
艾滋病病毒的藥物。隨著世界範圍內艾 滋病的流行，立妥威的市場遠遠超過了20萬人，但是儘管
如此，它還是被看作是罕見病用藥。此外，如果製藥公司能夠證明某種藥物不能盈利 ，那麼它也
可以得到稅收優惠（別的公司怎麼沒有這樣的好事？）。也許製藥公司認為這些稅收優惠的信息只
應當上報給美國國內稅務署 (Internal Revenue Service)，而不願告訴任何人，就像他們
處理藥物的研發成本一樣。人們會懷疑這些信息是否會接受審計，會怎樣接受審計。

　　無論如何，考慮到所有的稅收優惠，大型製藥公司需要交納的稅額是比較少的。1993年至19
96年，製藥公司的稅率大概是162%，而其 他行業的平均稅率卻是273%。許多專家認為，藥物
研發費用不應該包括減免的稅收成本。製藥公司的稅收減免額會大大降低研發費用，降 低幅度至
少相當於34％的公司稅率（還不考慮稅收優惠）。如果你同意這樣調整的話，塔夫特估計的4億3
百萬美元的稅後成本（未加入「機會 成本」）將會變成每種藥不超過2億6千6百萬美元。

製藥公司在新藥研發上究竟花多少錢？(3)

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　　但是，請記住，這只是製藥公司內部開發的新分子實體藥物的實際稅後研發成本的平均值，而
不是所有獲得批准的藥物的平均成本。多數 進入市場的獲得批准的藥物都不是真正意義上的新
藥。我估計，每一種藥物的真正成本平均在1億美元之下。如果它真的是接近8億2百萬的話 ，製
藥業也不會對有關數據諱莫如深了。
　　高額研究開發費用，高額利潤

　　製藥業為什麼會對這8億2百萬美元的數字如此興奮，可能是由於它們往往將研究開發成本等同
於價值。但是情況並不是如此簡單。事實上 ，這些數字還可能是效率低下的證明。默克制藥公司
（Merck）的總裁兼首席執行官雷·吉爾馬丁（Ray Gilmartin）對該行業提出了一個警告：
「 如果有什麼事情值得憂慮的話，那就是還存在一些效率低下的製藥公司以及沒有生產出有益患
者康復的藥物的公司。」非常正確。事實上，平 均研發成本不斷增長的結果僅僅是沒有多少新藥
上市。做個極端的假設，如果整個行業只有一種新藥上市，那麼平均研究開發成本是多少呢？ 20
01年的數字是300億。這能說明價值嗎？它能被作為行業生產力的代表指標嗎？當然不行。

　　當然，這樣極端的假設是很荒謬的，但是與之相似的事情卻正在發生。在過去的幾年中，新藥
的數量正在下降，同時其質量也在下降。然 而研究和開發費用卻直線上升。關鍵問題是巨額的研
究開發費用花得到底值不值。開發新藥的過程中花多少錢算多，這由誰來決定？是否真的 如吉爾
馬丁先生所言，整個行業都在變得「缺乏效率」——用更多的錢帶來更少的收益？這些問題很重
要，不僅因為我們需要好藥，也因為行 業希望能夠彌補它在研究開發上的支出。

　　讓我們回到大型製藥公司最關鍵的論點上——降低價格會損害它的研發投入。果真如此嗎？不
管每一種藥物的上市成本到底是多少，根據 美國藥物研究與製造商協會（PhRMA）的報告，該行
業的總體研發費用超過了300億美元，這一數字包括加入該組織的所有美國公司和國外公 司，這
個數字確實十分巨大。但是應該把它與同時報告的銷售和管理費用做一下比較，後者幾乎是研發費
用的兩倍還多。此外，關於大型製藥 公司財務的一個重要事實是，儘管它們花費巨大，但它們的
利潤也很驚人。

　　2002年，財富500強中的美國十大製藥公司的全球銷售總額為2 710億美元，它們在研發上
僅花費了大約14％，也就是大約310億美元，而它 們的利潤率是17％，也就是360億美元。因
此，利潤比研發成本高出許多。更令人吃驚的是，它們在營銷和管理上足足花了銷售額的31％，
大 約670億美元。

　　看了這些數據，我們很難相信價格降低會導致研發費用的減少。事實上，價格管制是否會影響
到研究開發，關鍵是看製藥業的選擇。例如 ，它們可以選擇縮減管理費用或者銷售費用，或者它
們可以選擇接受較低的但是仍然非常可觀的利潤。但更可能的情況是，它們寧願選擇縮減 研發費
用來維持利潤和銷售費用的水平。

　　製藥公司不會接受較低的利潤率，也不會削減營銷費用——它們認為這是利潤的源泉。它們會
說，華爾街要求它們將股東的股票價值最大 化，這就意味著它們必須想方設法提高利潤。這樣做
是它們的信託責任所在。但是這對我們而言，意味著我們將新藥開發的重任放到了一個只 對它的
投資者而不是對所有公眾負責的行業身上（製藥業只在在藥物應當安全有效這個有限的意義上對公
眾負責）。

　　另外，為什麼這個利潤如此龐大的行業需要這麼多的權益資本？它本可以從銷售中輕而易舉地
為研發籌得資金。一個可能的解釋是製藥公 司的員工報酬中有一部分是股票期權。非盈利組織
「美國家庭」研究了2001年十大製藥公司的高層管理人員所持有的未執行股票期權的價值— —平
均為5千2百萬美元。但是股票期權只有在市場上的股票價格超過股票期權的執行價格時才有價值。
這就給管理層一個強烈的動機，想要讓 股票價格一直上漲。安然（Enron）的管理人員試圖用非
法的途徑來運作，這種動機在其他管理人員持有股票期權的公司中同樣存在。

　　藥物定價——研發與它有什麼關係？

　　大型製藥公司想要讓我們相信，它們的暢銷藥價格之所以特別高，是為了彌補其成本，包括所
有最終沒能上市的藥物的成本。這似乎是說 製藥公司只是在掙扎著求生存——但是我們知道這根本
不是事實。而且，沒有關於研發成本的詳細信息，我們無法評估有利可圖的藥物在多大 程度上補
貼了那些無利可圖的藥物。我們也不可能知道研發費用花得到底值不值。如果患者每年必須花費成
千上萬美元來買藥的話，難道公眾 沒有權利知道漲價的原因以及錢的流向嗎？我們知道我們花的
大部分錢都變成了利潤和銷售費用，但是我們還需要知道公司在哪些藥上花了多 少錢，花錢的目
的是什麼。一個應當對財政資助的研究、專利保護和稅收優惠心存感激的行業——簡言之，這大大
降低了製藥業的風險——難 道僅僅披露研發費用的總額就夠了嗎？它應當打開這個黑箱。

　　與製藥公司花言巧語的宣傳相反，這個行業無論從哪一點來說都不是一個高風險行業。事實
上，製藥公司不願意冒任何一點風險。舉個例 子，測試罕見病用藥的成本可享受50％的稅收優
惠，前面提到的法案將這種優惠擴展到了其他藥物上，也就是說，如果「一種藥物的銷售收入 不
能彌補開發費用及其在美國市場上的銷售成本的話」，也可以享受優惠。換句話說，如果你不能賺
錢，政府會幫助你。這是一個受到完全保 護而遠離損失的行業。風險性企業的收益通常都會波
動，但是年復一年，製藥業在美國一直是最賺錢的行業。波士頓大學健康改革計劃的聯合 主席艾
倫·塞奇（Alan Sager）認為：「如果你每次去拉斯維加斯帶著1 000美元，回來時總會帶回1
400美元，你的家人會責怪你賭博嗎？」事實 上，製藥公司要求的不僅是彌補其研發費用，它們
還要求獲得超額利潤。

製藥公司在新藥研發上究竟花多少錢？(4)

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　　真相就是，沒有任何理由認為研究開發成本與藥物的定價有關。默克公司（Merck）總裁和首
席執行官吉爾馬丁先生似乎十分坦誠地承認 這一點。當談到高達8億2百萬美元的平均成本時，他
說：「藥物的價格並不由其研發成本所決定。相反，它是由它們在預防和治療疾病中的價 值所決
定的。不論默克公司在開發藥物過程中花了5億美元還是10億美元，是醫生、病人以及買藥的人決
定了藥物的真正價值。」這話在我聽 來，就是他承認了該行業會不遺餘力地將價格定得盡可能地
高，並且這個價格與研發成本基本沒什麼關係。確實如此。但不幸

的是，與吉爾馬丁先生所說的相反，這個價格與藥物的醫療價值也沒有多大關係，我將會在下文中
講到這個問題。

製藥業還有創新的能力嗎？(1)

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　　製藥業仍然是在坐等外部的研究成果。它正在原地踏步，等待大學和生物公司研究出什麼新東
西。它正在等待「戈多」。這簡直不像一個 號稱最具活力的、有著最具創新性的研究的行業形
象，但這就是事實真相。這也是為什麼大型製藥公司要紛紛在重要的研究大學和醫藥中心周 圍設
立研發中心、在全世界的小公司中挑選可供授權的藥物的原因。當越來越多的美國人開始質疑「藥
物的價格是為了彌補研發成本」的論調 時，製藥業轉而執行B計劃——宣稱高昂的價格是為了支持
創新。製藥業承認：「是的，我們的利潤是很高。但是請記住，超
額的利潤激勵我們更加創新。看看你獲得的那麼多神奇的新藥吧！」又一次，美國藥物研究與製造
商協會主席艾倫·霍爾默唱響了主旋律。在他 不知疲倦地與任何價格管制的努力展開鬥爭的過程
中，他這樣說：「投票人一定不想危及到現代醫藥拯救生命的創新奇跡吧！」我們需要小心 翼翼
地對待這個行業，來保護「拯救生命的創新」，這一論調使我們有必要近距離觀察一下大型製藥公
司的藥物。它們真的是那麼創新嗎？如 果真的是，那麼榮譽應當歸功於誰？

　　創新藥物的產生

　　只要瞥一眼這個行業生產的產品，就會發現奇跡是少之又少。證據就在美國FDA的網站上（ht
tp://www.fda.gov/cder/rdmt/patable.htm）。我在 第二章中解釋過，在藥物上市之
前，公司必須向FDA遞交一份新藥上市申請表。FDA將按照兩種方法對這些藥物進行劃分。第一種
方法關注化 合物本身，該機構稱之為「化學型」。藥物中的分子是已上市的藥物中已經包括的
嗎？還是該機構稱之為「新分子實體（NME）」的嶄新的分 子結構？如果是新的分子，於是將其
劃分為第一號藥物。否則的話，就被劃分為化學衍生物，或者是舊藥的新的排列組合。或者根本就
是一種 舊藥，只不過換了新的生產商而已。

　　劃分藥物的第二種方法是根據待批准藥物與已上市的同類藥物相比，對某種疾病的療效是否更
好。如果療效更好，FDA就會給予它更多的 關注。這被稱為「優先調查」，適用於那些代表「能
比市場上現有產品更加有效地治療、診斷和預防疾病」的藥物。該機構將這些藥物列在縮 寫為
「P.」的名單上。其他所有藥物都要接受常規的調查，簡稱為「S」。接受「常規調查」的藥物，
按照FDA的話來說，就是「看上去療效與 市場上已有的的藥物差別不大」。

　　新分子實體藥物並不一定是優先調查藥物。對於同一病症，一種嶄新的分子並不一定比舊藥的
療效更好。同樣的，優先調查藥物也不一定 都是新分子實體藥物。可能一種舊藥經過一定程度的
改良之後，其療效與以前相比會有實質性的飛躍。但是通常我們認為，一種藥物如果被稱 為是創
新藥物，那麼它一定既是新分子實體又是優先調查藥物。換句話說，這種藥物有著新的分子結構，
並且會比市場上的舊藥有顯著改進（ 該行業常常使用「創新」這個詞，但是僅僅用於指新分子實
體，這就忽略了該藥物與舊藥相比是否有更好的臨床效果這個至關重要的問題）。

　　讓我們來看看從1998年到2002年這五年間生產的藥物——這是我掌握的關於藥物的生產數量和
特性有完整數據的最近的五年。總共有415 種新藥獲得了上市批准——平均每年83種。這其中，13
3種（32％）是新分子實體藥物。其餘的是舊藥的改良。這133種裡，只有58種是優先調 查藥
物。平均下來，每年的創新藥物還不到12種，或者說還不到總數的14％。不僅產出率很低，而且
在這五年當中，情況越來越糟。2001年和 2002年，每年只有7種創新藥物（也就是優先調查的新
分子實體藥物）獲得批准，而2000年是9種，1999年是19種，1998年是16種。這就是這個 龐大
行業五年來生產的創新藥物的總數。

　　現在，為了對製藥業生產了什麼樣的新藥，以及是哪個公司生產了它們有一個感性的認識，讓
我們再仔細研究一下過去兩年內生產的14種 創新藥物。它們確實如霍爾默先生所言是大型製藥公
司創造的奇跡嗎？當時，美國藥物研究與製造商協會大約有35個成員，包括了全世界範圍 內主要
的製藥公司以及一些較大的生物科技公司。2001年被批准的7種創新藥物中，5種是美國藥物研究
與製造商協會的成員研發的——2種來 自瑞士的諾華（Novartis），而美國的默克（Merck）、
眼力健製藥有限公司（Allergan）和Gilead Sciences（一家生物科技公司）各開發了一
種 。諾華公司的一種藥物是罕見病用藥Gleevec，只適用於一種罕見的白血病，另一種藥物Zom
eta，是治療一種很普遍的癌症併發症的注射劑。默 克獲批准的藥物是Cancidas，是治療一種
少見的真菌感染的注射劑，只有當其他治療手段無效時方可使用；眼力健公司的藥物是Lumigan，
用於 當其他治療手段無效的情況下對青光眼的治療；Gilead的藥名叫Viread，這種藥與AZT很
相似，都是用來治療艾滋病的。

　　2002年獲得批准的7種創新藥物，只有三個來自於美國藥物研究與製造商協會的成員，它們分
別是：Zelnorm，諾華公司（Novartis）生產的 治療便秘引起的腸易激綜合征；Eloxatin，
法國賽諾菲聖德拉堡集團（sanofi-Synthelabo）生產的治療（儘管很少能夠治癒）結腸癌的
注射劑； 以及Hepsera，Gilead Sciences公司製造的治療B型肝炎的藥物。沒有一種是美國
的大型製藥公司研發的。

製藥業還有創新的能力嗎？(2)

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　　這個產量可不能證實霍爾默的高談闊論。確實，我們偶爾能獲得重要的新藥。例如，有或沒有
Gleevec這種藥，對某種特殊的白血病患者而 言，可能就是生死攸關的事情。但是，近年來像這
樣真正的創新藥物出現得太少了。這裡提到的大多數藥物，儘管也很有創新性，但也僅僅是 當其
他治療手段無效時最後一道治療防線而已——很少能夠治癒的。根據這種趨勢，我們不得不問製藥
業投入到研究開發中的300多億美元都 是怎麼花的。我們也不得不得出這樣一個結論，如果與其
他行業相比，較高的價格和利潤意味著對創新的激勵的話，那麼制

藥公司沒有履行好這個諾言。

　　創新的真正源頭

　　產量的不足已經足夠令人沮喪了。但真正的醜聞是，就連這很少的上市創新藥物也幾乎都來自
財政支持的研究。在美國，幾乎所有的研究 都是被國家衛生研究所資助的，並且都是在大學、小
型生物科技公司或者是國家衛生研究所內部研發的（國家衛生研究所資助的大約 90％的研 究都
是「校外的」，意味著這些研究主要是在醫學院和教學醫院裡進行的。剩下的研究是「校內的」，
由華盛頓特區外的研究機構的科學家們 在校園裡進行）。大型製藥公司從1980年開始依賴財政資
助的研究，主要是由於《貝赫—多爾法案》和《斯蒂文森—魏德勒法案》 （Stevenson-Wydler
Act）的實施。《貝赫—多爾法案》主要對校外研究適用，而《斯蒂文森—魏德勒法案》主要對校內
研究適用。《貝赫—多 爾法案》允許將國家衛生研究所資助的研究成果申請專利，並且可以授權
某個製藥公司專營而收取專利權使用費。大型製藥公司越來越依賴這 種方式——授權經營的藥物，
它們往往會將這些藥物推向市場並將其附加功能申請專利。有時候，這些藥物在它們被授權之前就
已經完全開發 好了。例如，第二章中我們提到的第一種治療艾滋病的藥物AZT，是由國家癌症研
究所（國家衛生研究所的一個部門）和杜克大學的研究人員 進行研究和臨床實驗的，直到最後才
授權給葛蘭素史克公司。其他很多種藥物都是在準備進行大規模的臨床實驗的階段才授權給了製藥
公司。

　　大型製藥公司中至少有三分之一的藥物是經過授權或者從外部得到的——例如從全球範圍內的
一些小公司得到的。你可能會以為製藥公司 會因為這件事而感到難堪，它們確實不想讓大家知道
這個秘密，但是它們顯然並不為此事感到絲毫難為情，也不打算做出絲毫改變。葛蘭素史 克公司
的首席執行官鮑勃·英格拉姆（Bob Ingram）曾經坦率地對《華爾街雜誌》說：「如果外部有更
好的投資機會的話，我們並不打算將錢花 在內部。」葛蘭素史克公司的收入中只有17％來自授權
藥物，英格拉姆為此表示了遺憾。而輝瑞收入的30％是授權藥物貢獻的，默克的比例是 35％，鮑
勃·英格拉姆（Bob Ingram）認為他的公司「應當努力達到平均水平」。製藥公司之間的激烈競
爭並不是為了發現什麼新藥，而是為了 爭奪有限的可供授權的藥物。一位發言人說：「我沒有發
現這種情況在未來的三到五年有暫緩的跡象。我們是在同一條跑道上賽跑。我們和他 們在機場相
遇；我們出來的時候他們正要進去。」讓我們來看看幾種不是大型製藥公司發現的重要藥物。

　　紫杉醇（Taxol）

　　讓我們看看歷史上最暢銷的抗癌藥物紫杉醇（Taxol）（是高純度紫杉醇晶體paclitaxel的
商標名）。這種藥物是20世紀60年代開始從太平洋 紫杉樹的樹皮中提取出來的，現在被廣泛地用
於治療子宮癌、乳腺癌和肺癌。該藥所有的研究都是在國家癌症研究所的資助下進行的，在將近
30年的時間裡共花費了1億8千3百萬美元的財政資金。1991年，百時美施貴寶公司與國家癌症研
究所簽訂了一項合作研究和開發協議——該協 議是根據《斯蒂文森—魏德勒法案》和1986年的《聯
邦技術轉移法》（Federal Technology Transfer Act）簽訂的。該公司在這項交易中的角
色就 是要向國家癌症研究所供應17千克高純度紫杉醇晶體（paclitaxel）（這些晶體還是從別
的化學公司購買的）。這裡沒有體現出它任何一點獨創 性。1992年，當紫杉醇（Taxol）得到F
DA的批准作為治療子宮癌的藥物之後，百時美施貴寶公司獲得了5年的市場壟斷權，而我們知道整
個研 究全部是由國家衛生研究所資助的。

　　百時美施貴寶公司面臨的唯一問題就是太平洋紫杉樹太少了。這個問題在1994年被佛羅里達
州立大學的科學家解決了，同樣是在國家衛生 研究所的資助之下。他們設計了一種方法來合成紫
杉醇（Taxol）。為了賺取專利權使用費，他們很快就將這項技術授權給了百時美施貴寶公司 。
在這個問題上，這家公司也沒有任何創新。

　　紫杉醇（Taxol）在世界範圍內的使用（用於治療子宮癌、乳腺癌和肺癌）每年能給百時美施
貴寶公司帶來10~20億美元的收入，也給佛羅 里達州立大學帶來每年上千萬美元的專利權使用費
收入。該公司在獲得最初FDA將該藥用於治療子宮癌的批准時並沒有花費什麼研究開發費， 倒是
後來它試圖將該藥用於治療其他癌症時進行測試花了很多錢。但是，這也毫無創新之處。在紫杉醇
（Taxol）的例子中，財政資金資助的研 究成果拱手送給了製藥公司，製藥公司銷售藥物、進行
商業探索並進行進一步的開發。為了獲得這種百時美施貴寶公司既沒有花錢研究又沒有 花錢開發
的藥物，公眾還得支付高昂的價格。

製藥業還有創新的能力嗎？(3)

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　　Epogen

　　我們再來看看Epogen的例子，這是一種治療腎衰竭病人的貧血症的創新藥品。從技術角度而
言，Epogen實際上是一種生物制劑而不是藥物 ，因為它最初是人體中自然產生的一種物質——由
腎製造的一種荷爾蒙，用於刺激紅血球的再生。這種被稱作促紅細胞生成素（Erythropoietin
）的荷爾蒙，是1976年芝加哥大學的尤金·哥得沃森（Eugene Goldwasser）發現

的，他在若干個研究室中進行了基礎研究，認為人體的腎必須能夠製造出這樣一種物質。哥得沃森
和芝加哥大學都沒有將這種荷爾蒙申請專利 ，也沒有試圖去合成它。而哥倫比亞大學的一項國家
衛生研究所資助的研究發明了一種技術用於製造生物制劑，該大學很快將這項技術申請了 專利。
一家剛設立的小生物技術公司Amgen公司從哥倫比亞大學那裡經過授權獲得了這項技術，並開始大
規模開發商業化合成促紅細胞生成素 分子的技術。Amgen公司現在已經成為製藥業巨人，它每年
通過醫療保險向腎衰竭病人銷售Epogen能夠賺得20億美元的收入。因此，與紫杉醇 （Taxol）
的例子一樣，公眾需要為Epogen兩次付費——第一次付費是支持了發現這種藥物的研究工作，第
二次通過醫療保險為購買藥物付費。 哥得沃森則沒有因為他的基礎性研究獲得一分錢。

　　一種分子結構與Epogen亳無二致的藥物Procrit由強生公司（Johnson & Johnson）推向

了市場，就像它是一種不同的物質一樣。這種毫無必 要的複製品是Amgen和強生公司之間一筆交
易的結果。因為我們知道，貧血症不僅僅出現在腎衰竭的情況下，它還可能出現在其他病狀下。特
別是，它很可能是癌症治療中病人衰弱後出現的一種併發症。在Amgen公司從Epogen上獲得巨額
利潤之前，Amgen出於公司資金流動的需求將 它授權給了強生公司。強生公司在美國銷售Epoge
n，只能針對除腎衰竭之外的其它病症（主要是癌症），在歐洲則沒有限制用途。強生公司付 給A
mgen數百萬美元，並保證在未來支付專利使用費。強生公司的分部Ortho將這種藥物取名為Proc
rit進行推廣。Procrit每年在全球的銷售額大約 是30億美元，這其中的一小部分付給了Amgen。
而Amgen需要將它所有關於Epogen銷售收入的1％付給哥倫比亞大學。為了不被強生公司擊敗，
Amgen現在獲得了另一種療效更長的相同藥物的批准，名字為Aranesp，它希望能用這種藥與Pro
crit展開競爭，同時又不會違背最初的交易合同 。這些藥物雖然名字不同，但實際上都是同一種
藥物。

　　在這個例子中，一種十分重要的創新藥物的基礎研究工作又是在製藥業外部進行的。與紫杉醇
（Taxol）不同的是，紫杉醇在百時美施貴寶 公司獲得授權之前已經進行了臨床實驗，而促紅細
胞生成素（Erythropoietin）則必須先由Amgen公司進行生物合成，然後才能進行臨床前實驗
和臨床實驗。我從Amgen那裡瞭解到，強生公司對促紅細胞生成素（Erythropoietin）幾乎沒
有什麼貢獻。強生向Amgen付費，僅僅是為了獲得 銷售這種藥物以及開發它的其他功能的權利。
很明顯，如果從商業推廣角度講，Amgen和強生公司都是十分具有創新精神的，但是這種創新與
最初發現荷爾蒙及其對貧血症的治療作用無關。

　　Gleevec

　　Gleevec，商標名為甲磺酸伊馬替尼（Imatinib Mesylate）的故事略有不同。製藥公司
——這裡是諾華公司——將分子申請了專利並推向市場 ，但是藥物的主要作用則是由國家衛生研
究所資助的大學研究人員發現的。在2001年批准的7種創新藥物中，Gleevec能夠以很小的副作
用阻止 一種罕見的慢性骨髓性白血病的惡化（藥效能夠持續多長時間尚不清楚，因為這仍是一種
新藥）。白血病實際上是一種血液的癌症，在沒有 Gleevec之前，得這種病的患者除非接受十分
危險的骨髓移植手術（還得假設有合適的骨髓捐贈者），否則只有等死。因此，可以說Gleevec
是 那些「突破」中真正的突破。諾華公司將這種藥物作為公司創新的標誌廣為宣傳。例如，在它
的一個廣告中，一位年輕的婦女微笑著說：「不 久以前，我整天想的都是癌症。現在我的感覺非
常棒，我得不斷提醒自己——我是一個癌症患者。」在正文部分則有這樣的聲明「諾華公司很 快
就讓她完全免受癌症之苦。」

　　然而，事實並不是這樣。諾華公司只是幫了一點小忙而已。故事開始於1960年，當時在顯微
鏡下發現慢性骨髓性白血病患者有一種特殊的 染色體。賓夕法尼亞大學首次發現了這個染色體，
因此新染色體被稱之為「賓夕法尼亞染色體」。稍後許多實驗室的研究發現賓夕法尼亞染色 體攜
帶一種基因，直接產生一種異常的酶。這種酶導致白細胞帶有癌細胞的特性。相似的酶也出現在其
他一些癌症中。根據這些研究，以色列 和諾華公司的化學家準備合成一種能夠抑制這種酶的活動
的分子。諾華公司1994年將一些抑制劑申請了專利，並將它們加入到未來可能有用的 備選藥物中
去。

　　諾華公司的管理層一開始壓根兒沒想到這些抑制劑會對治療慢性骨髓性白血病有什麼作用。後
來，波特蘭的俄勒岡州健康與科學大學的一 位研究人員布賴恩·德魯克（Brian J. Druker）
對這一問題開始感興趣。通過諾華公司的一位科學家尼古拉斯·裡頓（Nicholas Lydon），他獲
得了 該公司最有效的一些抑制劑。他發現甲磺酸伊馬替尼在抑制癌症細胞上效果最好，並且它對
正常的血細胞沒有影響。這種針對性的作用在癌症 治療中簡直聞所未聞，德魯克於是催促諾華公
司趕緊開發這種藥物。

製藥業還有創新的能力嗎？(4)

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　　但是，據德魯克說，該公司對在甲磺酸伊馬替尼上進行進一步的臨床研究中並沒有表現出什麼
熱情。這種不情願到底是因為該公司估計甲 磺酸伊馬替尼的市場不大，還是因為在狗的身上大劑
量使用時出現了中毒症狀，我們不得而知。但是，德魯克堅持己見，最終諾華公司同意在 他的診
所和另外兩個地方進行謹慎的、小規模的臨床實驗。到1999年，德魯克在美國血液學家的一次全
國會議上報告了他在這方面的研究結果 ，結果是成功有效的。消息迅速傳開，諾華公司於是決定
擴大臨床實驗的規模。兩年之內，實驗就完成了，FDA批准了該藥物

。因此，諾華公司為Gleevec花費的大部分研發成本，是在該藥物已經被科學證據證實有效之後
才投入的。

　　類似這樣的故事連篇累牘。《健康事務》（Health Affairs）雜誌最近發表的一項研究指
出，1998年，臨床藥物的專利申請中所引用的科學 論文只有15％來自製藥業，而54％來自學術
研究中心，13％來自政府機構，剩下的來自其他公眾機構和非盈利組織。請記住，這裡包括對所
有 新藥和醫藥創新的專利申請，而不僅僅是臨床實驗證明重要的藥物。如果將數據僅僅限定在真
正的突破性藥物上時，製藥業所佔的比例毫無疑 問將會更低。

　　公共公民組織通過《信息自由法》獲得了國家衛生研究所在2000年2月起草的一份未發表的內
部文件，這份文件中也有相似的比例估計。 國家衛生研究所選出1995年最暢銷的5種藥物（Zant
ac, Zovirax, Capoten, Vasotec和Prozac）進行分析，發現直接導致這些藥物被發現和開
發的17 篇科學論文中有16篇來自製藥業外部（禮來公司資助了開發Prozac的四個關鍵研究中的
一個）。而在所有的相關文獻中，只有15％來自製藥業 內部，55％來自國家衛生研究所資助的實
驗室，還有30％來自國外的學術機構。

　　美國國家經濟研究局（the National Bureau of Economic Research）1997年的一

份報告指出，1965年至1992年間最有效的21種藥物中的14種是 公共研究發現的。《波士頓環球
報》(Boston Globe）的一項調查表明，1992年到1997年間最暢銷的50種藥物中的45種獲得過
政府資助。這樣的 例子不勝枚舉。毫無疑問，財政資助的醫藥研究——而不是製藥公司進行的研究
——是創新藥物的最主要來源。對於治療艾滋病和癌症的藥物 來說，尤其是這樣。梅裡爾·古茲內
爾（Merrill Goozner）在他的著作《8億美元的藥丸》（The $800 Million Pill）中詳
細介紹了這些藥物的發現和 研究過程，並且清晰地展示出財政資金資助的研究的重要作用。

　　兩次付費

　　想到納稅人對大型製藥公司做出的巨大貢獻，你可能會認為製藥公司在藥品價格上會有很大的
優惠。如果這樣想，你就錯了。讓我們來看 看紫杉醇（Taxol）和Gleevec的定價。

　　紫杉醇（Taxol）上市的時候，治療一年需要花費1萬到2萬美元——這是其生產成本的20倍。
你一定還記得百時美施貴寶公司在最初的研發 過程中一分錢也沒有花，只不過在後來為了擴大該
藥的使用範圍而資助了臨床實驗的開發。目中無人的百時美施貴寶公司在紫杉醇（Taxol）五 年
的市場壟斷權到期之後，通過與準備進入這個市場的通用名藥製造商打官司，終於又贏得了三年的
時間。拿2003年來說，該公司向國家衛生 研究所交納了3千5百萬美元的專利權使用費，而它在
這種藥品上賺得的收入是90億美元（專利權使用費協議規定的是收入的05%）。而同時 ，政府又
通過醫療保險系統返還給百時美施貴寶公司數億美元的資金。

　　按照諾華公司給Gleevec的定價，治療一年需要花費2萬7千美元。諾華的總裁兼首席執行官
丹尼爾·魏思樂在一本新書中承認，Gleevec獲利 豐厚。我認為的確如此，因為它的開發過程進展
迅速，同時它還是一種罕見病用藥從而能夠享受稅收優惠。他還承認了Gleevec的定價部分參考
了干擾素（Gleevec取代其成為慢性骨髓性白血病的治療藥物）的價格。也就是說，價格是市場
所能夠承受的價格。治療這種致命疾病的藥物價 格高得嚇人，諾華公司宣佈對收入有限者給予一
定的折扣。但是根據2003年《紐約時報》的一篇文章，這項計劃並沒有很好地實行，特別是在 那
些貧困國家裡，只有極少數病人能夠免費得到藥物。在我參加的一次會議中，有一個聽眾向魏思樂
抱怨說，他的一個朋友身患慢性骨髓性白 血病並且有得到優惠的資格，但是卻很難得到優惠。我
聽後一點也沒有覺得奇怪。
　　此類例子中最極端的恐怕是伊米甘酶（Cerezyme），這是由Genzyme公司（一家生物科技公
司）合成的酶。這種藥物被用於治療一種極其 罕見的病——高雪氏病（Gaucher』s Diseas
e），這種病在全世界範圍內只有大約5 000名患病者。研究和早期的開發工作全部由國家衛生研
究所 的科學家完成，其中有兩名科學家離開了原來的研究所設立了這家公司並繼續他們的研究
〔早期工作中最主要的貢獻者是羅斯科·佈雷迪 （Roscoe Brady），他發現了高雪氏病的成
因，但他依然在研究所工作〕。患者服用伊米甘酶每年需花費20萬到30萬美元。根據梅裡爾·古茲
內 爾的《8億美元的藥丸》，至少有一位患者對該公司表示了不滿。這位患者的父親說：「這是政
府開發的藥物，並不是Genzyme公司的成果。這 是國家衛生研究所的功勞。但是政府一旦將這些
智力資產轉移給製藥公司，就完全失去了控制藥物價格的權利。」

製藥業還有創新的能力嗎？(5)

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　　一個更近的例子是羅氏公司（Roche）治療艾滋病的新藥Fuzeon。該藥2003年獲得FDA的批
准，在治療艾滋病上取得突破性成果。根據《華 爾街雜誌》記者瓦內薩·弗爾曼斯（Vanessa F
uhrmans）的詳細報道，Fuzeon是由杜克大學發現、當地的生物科技公司開發的，隨後才被羅氏
公 司獲得。羅氏公司不僅沒有在早期的研究開發中發揮什麼作用，而且它還要求患者每年為該藥
支付2萬美元——是大多數艾滋病藥物價格的三 倍。大約五分之一的艾滋病藥物被聯邦艾滋病藥物
援助計劃所購買。該計劃無法為所有需要Fuzeon的艾滋病患者購買足夠的

藥物，只得限制患者對該藥的獲得權，列出患者待藥名單，並將獲得藥物的收入資格限制得更為嚴
格。有13個州已經停止向新的患者提供 Fuzeon。據報道，羅氏公司有一個患者援助計劃，但它
拒絕向《華爾街雜誌》透露該計劃援助了多少患者，並且拒絕向那些藥物援助計劃實行 困難的州
提供任何幫助。也許我們已經聽慣了第三世界國家的艾滋病患者得不到有效治療的故事，但現在同
樣的故事可能正在美國上演。高價 導致了真實而致命的後果。

　　應該有法律約束——已經有了

　　此類修訂本並不應該發生。《貝赫—多爾法案》和《斯蒂文森—魏德勒法案》中有一些條款妨
礙了它們的執行。第一，「例外情況」定義 非常模糊，僅僅是說為了維護公眾的利益，國家衛生
研究所可以要求由它資助的醫學院、教學醫院和小型生物科技公司中的研究成果不申請專 利，保
持這些研究成果的公共性。因此，國家衛生研究所資助的研究成果申請專利的權利並不是一定的。
第二，《貝赫—多爾法案》要求授權 給製藥公司的研究成果「公眾能夠以合理的代價獲得」，也
就是說定價應當合理。直到1995年，國家衛生研究所明確地要求合作研究的藥物— —例如紫杉醇
（Taxol）——定價要合理。第三，在《貝赫—多爾法案》下，申請專利的研究成果必須向國家衛生
研究所報告，這樣該機構就可 以追蹤每一種藥物的來源。如果利潤十分可觀，就可以要求專利使
用費中的一部分返還給政府。對內部的研究同樣如此。第四，如果被授權的 公司沒有很好地履行
自己的義務，政府有權將一種已授權的藥物自己經營，或者是強制性地授權給其他公司經營。上述
的這幾條規定都沒有能 夠引起製藥業和理論界的足夠重視。

　　國家衛生研究所也對履行這些法律條文漫不經心。由於國家衛生研究所代表了公眾，並得到財
政支持，它越來越把它的服務對像限定為學 術醫藥中心。事實上二者之間確實存在一個「旋轉
門」。醫學院的研究人員大多接受過國家衛生研究所的教育，而國家衛生研究所的科學家們 大多
也來自學術界，還有很多人又回到了學術界。這是一個聯繫非常密切的領域，存在大量學術近親繁
殖的現象和濃厚的學術氛圍。當討論將 專利權使用費中的一小部分返還給政府時，國家衛生研究
所通常會拒絕這種提議。
　　國家衛生研究所對大型製藥公司一向十分友好（國家衛生研究所中的一些高級科學家與製藥公
司之間有巨額交易）。在製藥業的巨大壓力 下，1995年，國家衛生研究所完全拋棄了它於1989
年制定的政策——「要求得到授權的產品的價格與公共投資成本以及公眾對健康和安全的需 要之
間，保持一個合理的關係。」根據國家衛生研究所的一份報告，「 『合理定價』的規定出台不
久，就遭到了製藥業的強烈反對，它們認為 這是一種價格管制。」事實上，這確實是一種管制形
式，旨在加強該行業的信託責任。但是結果卻是，百時美施貴寶之類的公司可以漫天要價 。

　　2001年，在參議員讓·懷登（Ron Wyden(D-Ore.)）的指示下，國家衛生研究所將它的主要
貢獻列在一個包含47種藥物的名單上。其中的4種 ，紫杉醇（Taxol）, Epogen, Procrit和
Neupogen，都是由財政資金開發的，這一點似乎大家都知道。不太為人所知的是，國家衛生研究
所對剩下 的43種藥物的出處說不清楚。它的報告上說：「國家衛生研究所在將批准和合同等文件
與最終產品的專利或授權的對應上出現一些困難，同時 ，也無法發現一項創新技術中財政資金或
非財政資金各佔多少比例。」製藥公司於是就說，之所以出現這種情況，是因為藥物是由它們開發
的 （它們經常說47種藥物中只有4種藥物不是它們開發的），但是這樣說是毫無根據的。這些現
象說明國家衛生研究所違反了《貝赫—多爾法案 》，沒有對專利申請和授權做好記錄。

　　並不是只有製藥公司忽略了《貝赫—多爾法案》關於「合理定價」的規定，霸佔了部分財政資
金，大學也一樣。毫無疑問，大學從它們研 究成果的高昂定價中獲得了可觀的收益。哥倫比亞大
學，從它對Epogen和伊米甘酶的專利技術中，在17年的專利期限內，可以從30多家生物科 技公
司獲得近3億美元的專利權使用費。該項專利是在20世紀70年代由國家衛生研究所資助的項目基礎
上產生的。因為關係到大學的實際利益 ，所以大學根本不會去批評基於它們的研究的藥物定價是
多麼離譜。

　　公私協作的豐碩成果？

　　你也許會說，是的，創新藥物的主意確實來自製藥業以外，但是最終卻是製藥公司將藥物真正
推向市場的。大學並不能將藥丸裝入藥瓶裡 銷售它。這是否就是我們所期望的公共和私人合作所
帶來的豐碩成果（也是《貝赫—多爾法案》的意圖）呢？財政資助科學家們得到好的想法 並進行
早期的開發，然後由製藥公司來進行推廣。製藥公司贊助臨床實驗，使藥物最終能夠安全地被人們
服用，它們生產並銷售最終的產品。 而且有時候，製藥公司確實也發現了一兩種創新藥物。那
麼，這種模式有什麼問題嗎？

製藥業還有創新的能力嗎？(6)

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　　問題就在於，製藥業並不滿足於充當 「參與者」。相反，它宣稱自己的貢獻比上述多得多。
它宣稱自己是創新者，同時也是開發者和生產 者。它全權負責了整個事件。也就是基於此，它認
為它獲得的巨大利潤以及其他好處——長期的市場壟斷權、沒有價格管制以及高額的稅收優 惠
——都是理所當然的。如果製藥公司真正扮演的角色廣為人知，如果公眾知道了奇跡到底從何而
來，那麼人們自然會要求製藥業的所得與其 貢獻成比例，並且要求它真正對公眾負起責任來。

　　製藥公司現在知道自己開始陷入窘境。但是，它們主張遺傳學方面的研究能夠很快帶來新的重
要藥物。這可能會成為現實，但是在接下來 的幾年內不會發生。但是我們要注意這個主張意味著
什麼：製藥業仍然是在坐等外部的研究成果。它正在原地踏步，等待大學和生物公司研究 出什麼
新東西。它正在等待「戈多」。這簡直不像一個號稱最具活力的、有著最具創新性的研究的行業形
象，但這就是事實真相。這也是為什 麼大型製藥公司要紛紛在重要的研究大學和醫藥中心周圍設
立研發中心、在全世界的小公司中挑選可供授權的藥物的原因。製藥業遮遮掩掩的 地方不僅僅在
創新藥物的研製上，還有這些藥物在製藥公司的總產出中所佔的比重很小。大型製藥公司喜歡把自
己標榜成為「以研究為基礎的 行業」，但是它不是。最好將之形容為創新思想的授權、製藥設計
和生產、臨床測試、申請專利和營銷的行業。所有這些需要花很多錢，但是 其產品的絕大多數，
用FDA的話來說是「治療效果與市場上已有的一種或多種藥物相當」——換句話說，就是模仿性創
新藥。模仿性創新藥是 如何成為市場上的主角的，這是製藥業最不知羞恥的地方，也是我接下來
要寫的內容。

行業潛規則——藥品仿製(1)

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　　FDA醫藥政策的聯合理事羅伯特·坦普爾（Robert Temple）在評論模仿性創新藥時說：
「我通常認為這些藥物都是完全一樣的，除非有人出 來證明它們到底有何不同。如果你服用的一
直是最便宜的藥物，我認為你沒有什麼損失。」我媽媽有很多優秀品質，但是做飯可實在算不上是
其中之一。因為每頓飯都會剩下。而且並不是只剩下一點點，剩下的飯菜都可以再充當一頓飯了。
我和我弟弟經常奇怪她怎麼會弄成這樣。最 終我們對媽媽的廚藝得出了一個爆炸性理論。我們認
為，在很遙遠的過去，在我們出生之前，我們的母親做了一頓巨餐，

於是整個家庭從此就靠這頓巨餐生活了。我們十分遺憾我們錯過了那頓盛宴。

　　製藥業的情況與此一模一樣。時不時地，製藥公司將一種創新藥物推向市場，但是通常這些新
藥都會變得像吃不完的剩菜一樣——它們是 很早以前的藥物的翻版，即「模仿性創新藥」。但是與
我媽媽的神秘的第一餐不同的是，製藥公司很少自己下廚。往往是國家衛生研究所資助 的研究人
員進行最初的藥物研發工作。於是，製藥公司就盡量延長這些研究成果的壽命，並在此基礎上不斷
「翻版」。

　　在上一章中我們已經知道，從1998年到2002年被FDA批准的415種新藥中，只有14％的藥物
是真正算得上創新的。還有9％是在舊藥基礎上 做了改進，在FDA看來，這些改進能夠顯著提高療
效。那麼，剩下的那77％呢？令人無法置信的是，它們都是模仿性創新藥——這些藥物與已 上市的
同類藥物相比，療效沒有多大區別。其中的一些含有與舊藥不同的化學成分；而大部分連不同成分
都沒有。所有的這類藥物在療效上都 沒有什麼改進。這就是你得到的——製藥業生產的77％的產品
都是剩菜。

　　這滑稽的一幕是由於法律上的一個致命漏洞引起的——製藥公司只需要向FDA證明新藥是「有效
的」。它們並不需要向其證明這些新藥與 市場上的同類藥物相比是更加有效、或者至少同樣有效
的。它們需要做的僅僅是證明服用新藥比什麼藥都不吃強。製藥公司就是這麼幹的。在 臨床實驗
中，它們將新藥與安慰劑（糖丸）進行比較，而不是與現有的最好藥物進行比較。用安慰劑來做比
較，可以使那些比現有藥物療效更 差的藥物通過檢驗。製藥公司最不喜歡的就是那種「短兵相
接」的比較。只有當接受實驗的患者如果只使用安慰劑而不進行其他治療就會十分 危險的情況
下，製藥公司才可能會將新藥與舊藥進行比較。這種情況並不是經常發生。

　　法律上的這一缺陷對於我們理解現代製藥業的行為十分關鍵。單憑這一點，就使得製藥業變成
了模仿性創新藥的生產基地。如果製藥公司 必須向公眾證明新藥比舊藥的療效好的話，模仿性創
新藥就會少很多，因為它們中的很多都不能通過這個測試。製藥公司將不得不去尋找重要 的創新
藥物，而不是走從舊藥身上搾取更多利潤這條既輕鬆又廉價的路。但是，它們走的正是後一條路。
　　專利延期

　　有時，當一種暢銷藥專利期滿的時候，可以製造一種實質上與之一模一樣的藥物並申請專利，
再唆使使用者轉而使用新藥就可以了。這種 新藥應當與舊藥有一定程度的差別以獲得申請新的專
利的資格。以Nexium為例。Nexium是英國阿斯利康公司(AstraZeneca)製造的用來治療胃潰
瘍的一種質子泵抑制劑。它在2001年上市，正好是該公司治療胃潰瘍的暢銷藥Prilosec專利到
期的時候。這並非巧合。如果沒有替代產品的話， Prilosec專利到期帶來的損失對阿斯利康而
言可能是致命的。Prilosec曾經是全球最暢銷的藥物，每年的銷售額高達60億美元。當專利到期
之後， 它將面臨與通用名藥製造商的競爭，它的銷售額將直線下降。

　　為了防止這種損失的出現，阿斯利康公司制定了多方面的戰略，其中包括起訴可能的通用名藥
製造商等，還有一個大膽的計劃。Prilosec是 一種活性和一種非活性（被稱為異構體）的奧美
拉唑（Omeprazole）分子的混合物。公司將提取Prilosec的活性組織，並將其申請專利，命名
為 Nexium（公司不會稱其為「Prilosec的一半」，但是事實上它就是這樣），並將其宣傳為對
Prilosec的改進，讓人們在Prilosec即將過期之前轉而 使用這種新藥。這個計劃確實奏效
了。

　　在Prilosec專利即將到期之前，該公司獲得了FDA對新藥Nexium的批准。隨後，它發動了
大規模的廣告攻勢以便說服Prilosec的使用者和醫生 ，Nexium是一種更好的新藥。很快，Nex
ium就成為美國廣告做得最多的藥物。媒體上到處都是Nexium的廣告——「今天的紫色藥丸就是 N
exium，由Prilosec製造商製造。」為了幫助完成藥物的轉換，阿斯利康對Nexium的定價略低
於Prilosec，並且對醫療保險計劃和醫院給予折扣 ，免費向醫生贈送試用品，甚至還通過報紙
提供優惠券。這場廣告攻勢2001年花費了公司5億美元。最終，似乎一夜之間，Nexium——新的紫
色藥丸——取代了Prilosec。很快該公司就停止了在所有媒體上對舊藥的宣傳。現在它們只提「叫
做Nexium的紫色藥丸」。就好像Prilosec從來沒 有出現過一樣（事實上，Prolisec現在作為
一種非處方藥來銷售，為了彌補Nexium的部分成本）。

行業潛規則——藥品仿製(2)

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　　許多人都對這個故事知之甚詳，或者知道大概是怎麼回事。他們知道製藥公司耍這種詭計，就
是為了理直氣壯地把藥價定得很高。但是， 你可能還不知道臨床實驗中的貓膩。為了獲得FDA對N
exium的批准，阿斯利康需要做一些臨床實驗。這些臨床實驗中有些是將Nexium與安慰劑 進行
比較，但還有四項是直接將Nexium與Prilosec進行比較（檢測它們對食道潰瘍的療效），這些
實驗對市場營銷戰略是非常關鍵的。該公司想 要證明Nexium比Prilosec好，是對舊藥的一種改
進。

　　請注意阿斯利康是怎麼做的。按規定，應當是用不超過20mg、或者僅僅10mg的Nexium，與
標準的20mg的Prolisec進行比較，但事實上，該 公司用了更大劑量的Nexium。它分別將20mg
和40mg的Nexium與20mg的Prolisec進行比較。在這種情況下，Nexium看起來好像是一種改進
——儘 管如此，效果仍不理想，在四個臨床實驗中只有兩個支持這個結論。事實上，即使使用了更
大劑量的Nexium，也沒能使Nexium顯得比舊藥的療 效更好。臨床實驗的更符合邏輯的結論，應
當是加大Prilosec的標準用量，允許通用名藥的競爭，徹底忘掉Nexium——但是，阿斯利康可不
希望 這樣，只有那些身患胃潰瘍並且需要為每個藥丸（藥丸本身還可能導致胃潰瘍）花費4美元的
患者希望如此。醫療保險和醫療補助服務中心的 前主任湯姆·史卡利（Tom Scully）曾這樣對
一群醫生說過：「如果你為患者開了Nexium，你應當感到羞愧。」

　　Clarinex的故事也十分相似。這是先靈葆雅公司為它暢銷的抗過敏藥物Claritin製造的替
代品，Claritin的專利在2002年底到期。先靈葆雅公司 的潛在損失同樣也是巨大的。2001
年，Claritin的銷售額是27億美元，基本上佔了先靈葆雅公司年收入的三分之一。1987年，該
公司為Claritin的 活性代謝物申請了專利——Claritin被人體吸收後轉化為這種代謝物，是Cl
aritin發揮療效的關鍵。2001年底，FDA批准先靈葆雅可以用Clarinex的 名字銷售Claritin
的代謝物，於是先靈葆雅開始了大規模的推廣活動，想在Claritin的專利過期之前說服其使用者
轉而使用Clarinex。同樣， Clarinex的定價稍低於Claritin。Clarinex可以作為整年的室
內過敏症和季節性的室外過敏症的治療藥物。這就意味著先靈葆雅公司可以將Clarinex 宣傳為
一種改進的藥物。實際上，它只是人們服用Claritin後體內產生的一種代謝物。它被用作其他的
用途，只不過是由於公司決定為了那些用 途對它進行測試而已。如果他們對Claritin也進行室
內過敏症的實驗，結果會與Clarinex的一模一樣——因為它們本來就一模一樣。

　　模仿性創新藥的競爭

　　大多數情況下，模仿性創新藥是由競爭性公司製造的。它們製造暢銷藥的翻版，希望分享已經
被證實有利可圖、並且擴張性很好的市場。 除了Prilosec和Nexium以外，市場上還有三種質子
泵抑制劑，它們是由其他公司製造的。市場上還有兩種類似Claritin和Clarinex的抗組胺劑。

　　也許最著名的模仿性創新藥家族就是降膽固醇藥Statins了——降低血液中膽固醇含量的藥
物。2003年夏天，FDA批准了最新的一種，阿斯 利康的Crestor。最初的降膽固醇藥還有默克公
司製造的Mevacor，1987年上市。這是一種真正的創新藥物，是根據全球多所大學和政府實驗室
的 研究結果研製的。它的潛在市場很大，因為越來越多的證據表明，高膽固醇容易誘發心臟病，
並且膽固醇的「正常」水平標準也比原來更低了 。其他公司很快就開始生產它們自己的降膽固醇
藥。Mevacor很快有了自己的模仿性創新藥，同樣還有默克公司製造的Zocor，以及輝瑞的 Lip
itor，百時美施貴寶公司的Pravachol，諾華的Lescol，以及最近的Crestor（拜耳公司（Ba
yer）不得不停止銷售Baycol，因為按照批准的劑量服 用會產生嚴重的副作用）。

　　很難相信按照可比較的劑量，Statins類藥物中的不同藥物的療效會有什麼差別。但是為了
佔據市場的一席之地，這些降膽固醇藥有時會在 不同的患者中間進行測試以得到些微不同的結
果，於是就將該藥宣傳為對哪種病人特別有效。例如，一種降膽固醇藥可以對如何防止心臟病患
者心臟病發作進行測試，而後將這種藥物宣傳為唯一有這種作用的藥物，儘管其他降膽固醇藥如果
在同樣的病人身上進行測試的話，可能會得 到同樣的結論。

　　還有一種方法是將一種新的降膽固醇藥與一種舊藥進行比較，但是劑量上做點手腳。這是擠入
模仿性創新藥市場的慣用伎倆——不僅僅是 降膽固醇藥，其他模仿性創新藥也是如此。FDA批准藥
物的時候不僅規定了特定的用途，還規定了一定的劑量——也就是公司在臨床實驗時選 擇使用的劑
量。這樣，選擇怎樣的劑量就成為了一種藝術。例如，最近的一項測試表明輝瑞的Lipitor比百
時美施貴寶公司的Pravachol更有效。 但是，這項始於1998年的研究是用80mg的Lipitor與4
0mg的Pravachol進行比較的。在當時，這分別是二者被批准的劑量，但是隨後Pravachol也被
批准使用80mg的劑量。這時，Lipitor與提高劑量後的Pravachol相比，是否仍然更有效呢？誰
也不知道。Crestor現在被認為是最有效的降膽固醇 藥，也許是因為它被FDA批准的劑量較高。
其他降膽固醇藥的劑量提高之後，可能與它的療效一樣好。因此，當製藥公司宣稱它的模仿性創新
藥比別人的更好時，我們需要擦亮眼睛看一看這是不是因為劑量不同而引起的。但是，更大的劑量
總是會有更多的風險。一些專家擔心Crestor 可能會像Baycol一樣，一旦廣泛使用會十分危
險。

行業潛規則——藥品仿製(3)

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　　Mevacor現在作為通用名藥洛伐他汀（Lovastatin）銷售，因此比其他的藥都便宜。模仿
性創新藥嚴重地依賴推銷。Lipitor和Zocor都比洛伐 他汀貴很多，並且位於2002年最暢銷的
十大藥物之中——而洛伐他汀卻榜上無名，這似乎印證了「什麼都可以推銷，並且人們總是容易被
說服 ，為購買推銷的東西支付更多的錢」。就像Prilosec一樣，Mevacor也不再被人們提起。

　　Prozac（百憂解）是禮來公司研製的一種新型抗抑鬱藥，被稱為選擇性5-羥色胺再攝取抑制
劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors）。該 藥物的基礎研究工作基本是在公
司外部完成的。1987年，FDA批准Prozac用於治療抑鬱症；1994年，被批准用於治療強迫性障
礙症；1996年， 被批准用於治療貪食症；1999年，被批准用於治療老年抑鬱症。由於它的副作
用很小，因此迅速取代了其他的抗抑鬱藥。Prozac每年的銷售額 高達26億美元，占禮來公司收
入的四分之一。看到市場的規模如此之大，並且市場仍有潛力，其他製藥公司也開始生產選擇性
5-羥色胺再攝取 抑制劑。葛蘭素史克公司的Paxil在1997年上市，輝瑞公司的Zoloft在1999
年上市。森林實驗室靠它的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑Celexa成為了 暴發戶，並且在此基礎
上又生產了一種模仿性創新藥Lexapro。Prozac在2001年8月專利到期，現在按照通用名藥氟西
汀（Fluoxetine）進行銷售 ，價格比原來下降了80％。儘管如此，比它貴得多的Paxil和Zol
oft都名列十大暢銷藥中——而氟西汀卻不是。就像Prilosec和Mevacor一樣，最初 的Prozac
被遺忘了。

　　但是，這並不意味著禮來公司就坐以待斃了。它還想在選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的市場
上分一杯羹，於是申請了每週服用一次的 Prozac的專利。比Prilosec向Nexium以及Clariti
n向Clarinex的轉變更為大膽，它將Prozac更名為Sarafem，將其染成粉色和淡紫色，獲得FDA
的批准 ，將其用於「經前心境惡劣障礙」（Premenstrual Dysphoric Disorder），這是
一種嚴重的經期前症狀。與通用名藥Prozac相同的藥物、相同的劑 量，但是卻貴出35倍。這就
是我在本地藥店裡看到的現象。

　　模仿性創新藥行業的竅門

　　要在模仿性創新藥市場上獲得勝利需要一些條件。第一，市場一定要大，足夠容納下相互競爭
的各種藥物。因此，模仿性創新藥通常都以 很常見並且伴隨一生的疾病作為目標——例如，關節
炎、抑鬱症、高血壓、高膽固醇等。這些病不會嚴重到一下子致命，但是也不可能很快治 癒。有
時候，它們只是一些小煩惱罷了，例如花粉熱。總之，必須每年都有大量的人需要服用這種藥物，
這樣才能夠帶來巨大的、穩定的收入 。得罕見疾病的人並不能引起製藥公司的興趣，因為市場太
小了。看看諾華公司最初是多麼不情願地開發Gleevec的吧（罕見病用藥Gleevec， 只適用於一
種罕見的白血病）。週期短的疾病也不能引起製藥公司的興趣，例如大多數的急性感染症。比如抗
生素就很少能夠帶來巨大的收益 （當然也有例外），因為儘管感染經常發生，但是它們持續的時
間一般不長。致命的疾病會使患者死亡，因此治療這些疾病的藥物通常也並不 暢銷。

　　第二，該市場中的消費者應當能夠支付得起藥物費用。因為如果消費者支付不起，對公司的利
潤額來說就一點用處都沒有。這也就是為什 麼製藥業對治療熱帶疾病——例如，瘧疾、非洲錐蟲病
或者血吸蟲病（一種由寄生的蠕蟲導致的第三世界國家的常見病）——如此不感興趣的 原因所在。
儘管這些疾病傳播很廣，但製藥業對它們視而不見，因為患病者的國家太窮了，根本就買不起藥。
過去20年內批准的藥物中，只有 很小的一部分是用於治療熱帶疾病的。而降膽固醇、治療精神障
礙、花粉熱和胃潰瘍的藥物卻成堆，這真是十分令人沮喪。有些病即使無論窮 國還是富國的人都
會得（例如肺結核），大型製藥公司也不感興趣，因為患者大多數是窮人。

　　第三，該市場不僅僅要足夠大，還要有彈性，也就是它能夠擴張。例如，最近降血壓藥的市場
擴張了，因為一個專家組改變以前判斷高血 壓的標準。多年來，超過140/90mmHg才被認為是高
血壓。但是這個專家組認為需要認定一個高血壓前期。他們認為這個階段的血壓在120/80至 140
/90之間。一夜之間，血壓在此範圍內的人們發現自己患病了。儘管專家組建議高血壓前期的患者
應當首先通過節食和鍛煉來治療，但是天 性使然，人們紛紛尋求藥物的幫助。這個定義的擴大為
高血壓藥物帶來了數百萬的消費者——儘管目前我們還不知道它們在這部分消費者身上 賺取了多少
利潤。

　　類似地，判斷高膽固醇的標準近年來也下降了。曾經的標準是1dL血液中含有超過280mg的膽
固醇；後來這個標準被下調為240mg；現在， 多數醫生按照低於200mg的標準來判斷病人是否是
高膽固醇。像高血壓前期一樣，許多醫生會建議你節食或者鍛煉來達到正常水平，但是人們 發現
那些建議很難執行，於是只好吃降膽固醇藥了。這就是Lipitor成為2002年度全球最暢銷的藥物
的原因，它的競爭對手Zocor名列第二。我並 不是認為膽固醇的判斷標準不應該降低，只是想說
明藥物市場非常容易擴張，因此給模仿性創新藥帶來很大空間。

行業潛規則——藥品仿製(4)

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　　市場除了可以擴張之外，還可以被創造出來。一些伴隨著年齡增長出現的症狀現在都被認為是
疾病。過去的幾十年裡，上千萬的婦女因為 絕經後的症狀服用了荷爾蒙。現在許多老年男性因為
「雄性激素不足」而接受睪丸激素的治療，有時使用促生長素（Growth Hormone），作為 強身
健體的補品。

　　以前，製藥公司推銷藥物是為了治病。現在，恰恰相反。它們推廣疾病用以促銷它們的

藥物。幾乎每個人都時不時地會感到胃灼熱（俗稱「燒心」）。過去的解藥就是一杯牛奶，或者是
非處方的抗酸劑就能夠減輕症狀。但是，現 在胃灼熱被叫做「酸性逆流疾病」或是「胃食管反流
病」，在治療該病的藥物的銷售宣傳中，這種病被宣傳為嚴重的食道疾病的先兆——事實 上，通常
並不是這樣。結果，2002年，Prilosec成了全球第三大暢銷藥物（Nexium那時還沒有機會取代
它），它的競爭藥物Prevacid名列第七。

　　與此類似，很多婦女在月經前期時不時地會出現情緒波動。禮來公司在宣傳它的藥物Sarafe
m時將經期前症狀稱為一種疾病—— 「經前焦 慮失調症（PMDD）」。現在這種病還沒有正式被精
神病診斷手冊所採納，但是由於行業的強大影響力，如果下一版精神病診斷手冊中出現這 種病的
話，我絲毫不會奇怪。該公司將經前焦慮失調症定義為經前期出現的特別嚴重的症狀，其實它所傳
達的信息是很明顯的——有一種可以 治療它的藥物，為什麼不買來試試呢？一些婦女得知Sarafem
只不過就是Prozac換了一種顏色、定了更高的價格而已，她們感到受了欺騙。當然 ，禮來公司
很聰明地並不宣傳這一點。Zoloft，另一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的模仿性創新藥，很快
就採取了行動，並且也獲准對經前焦 慮失調症進行治療。

　　現在可能全世界都知道，近年來有一種被命名為「勃起功能障礙」的病，還有一種藥物Viagr
a（偉哥）以及兩種模仿性創新藥Levitra和 Cialis來治療它。這些藥物的廣告中出現的不僅有
老年人還有年輕的運動員。含義很明顯，無論多麼罕見和多麼輕微的陽痿，都是「勃起功能障
礙」，它是有藥可治的，如果這個充滿陽剛之氣的橄欖球四分衛都不羞於購買它的話，你也不必為
此害羞。

　　模仿性創新藥通常都是偷偷潛入一個有利可圖的市場，然後通過將藥物用於不同的方面而將該
市場擴張。我前面提到過，FDA不僅要批准 一種新藥，它還要規定新藥的用途以及劑量。如果一
個公司將它的藥物進行與同類藥物用途略為不同的測試，其他公司就不能在這個領域銷售 藥物。
這與新用途是否明顯沒有關係，也與新用途與原來用途是否緊密相關沒有關係。其目的就是為了將
模仿性創新藥作為一種「改進」進行 推銷。Clarinex為了與Claritin相區別，就對室內過敏
症進行了測試。即使在獲得了FDA的批准以後，製藥公司仍進行第四階段的臨床測試來為藥 物尋
找新的用途，申請新的專利，擴張市場。

　　所有這些可疑的伎倆在抗抑鬱藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）的推廣過程中都出
現了。你可能還記得Prozac不僅獲准用於治療抑 鬱症，還被批准用於治療一系列相關的症狀。
模仿性創新藥的製造商更是簡單地擴大了精神疾病的名單。例如，葛蘭素史克公司的Paxil被批准
用於治療「社交恐懼症」——據說是一種由於非常害羞而產生的對社交生活和群體的不適應。但
是，哪個害羞的人不是具備這樣的特徵而影響 正常的社交生活呢？生物倫理學家卡爾·艾略特（C
arl Elliott）這樣認為：「這種銷售藥物的方式其實就是在銷售疾病。如果你是Paxil，而且
是 治療社交恐懼症藥物的唯一生產商，你當然希望患者的範圍越廣越好，界定的邊界越模糊越
好。」精神疾病很少有客觀的診斷標準，這就使得 精神疾病的範圍比身體疾病的範圍要容易擴大
得多。根據《華盛頓郵報》的報道，Paxil的產品主管巴裡·布蘭德（Barry Brand）告訴該雜
誌的《 廣告時代》欄目，「每一個銷售者的夢想就是能夠發現尚未被人發現的市場，並去開發
它。這點我們在開發社交恐懼症的市場上做到了。」

　　Paxil還獲准用於治療「廣泛性焦慮障礙」（Generalized Anxiety Disorder）。200

1年「9·11」事件後不久，該公司為在這方面推廣該藥物發 起了一個雄心勃勃的營銷活動。廣告
上不斷播放世貿中心被撞毀的畫面。有誰不為這件事感到焦慮呢？但是這個廣告暗示著，即使是這
樣合時 宜的焦慮（對大多數人來說，可能是暫時的）也應當得到藥物治療。《紐約時報》的專欄
作家莫林·竇德（Maureen Dowd）對此做了最精闢的總 結：「製藥公司越是為利潤感到焦慮，得
了廣泛性焦慮障礙的人就越多。」

　　為模仿性創新藥正名

　　製藥公司如何為模仿性創新藥正名呢？通常使用兩種手段。第一，它們說競爭會使價格下降。
第二，它們說一種疾病有多種可供選擇的藥 物是好事，因為對某一個特殊病人，可能第一種藥沒
有效果，但第二種藥有效果。這些論調有什麼可取之處嗎？

　　第一個顯然沒有。在模仿性創新藥市場中幾乎沒有價格競爭。當第一種模仿性創新藥出現在市
場上的時候，原來的藥物價格並沒有下降。 因為模仿性創新藥在銷售時並不是以低價為賣點的。
你聽到過Lipitor做廣告說比Zocor便宜嗎？或者反過來說？相反，它們都在宣傳自己是更加 安
全、有效的——完全不顧事實，因為幾乎沒有一種模仿性創新藥與其他同類藥物進行過療效對比的
臨床實驗，沒有人知道到底哪種藥更有效 。或者它們被宣傳為可以治療某種疾病的某一方面的唯
一藥物——這也是完全不顧事實，其他藥物只是沒有進行這方面的臨床測試，如果進行 了的話，
其效果未必不如這種藥。模仿性創新藥市場更像一個供不應求的市場，而不是一個競爭性市場；它
很容易被擴張和分享。我再也想不 出任何一個其他行業，可以在廣告中絲毫不提價格這回事的
了。

行業潛規則——藥品仿製(5)

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　　第二個論調建立在一個很合理的假設基礎上，藥物就好像襪子一樣，一種型號不一定適用於所
有的人。大型製藥公司認為十分相似的藥物 在不同病人身上可能會有不同的療效，因此有所選擇
是十分重要的。儘管聽起來十分合理，但是，幾乎沒有證據表明如果一種藥物在一個病人 身上沒
有用，另一種實質上相同的藥物就會有用；或者一種藥物有副作用，而另一種藥物沒有副作用。製
藥公司如果要檢測這些觀點，其實很 容易。它們可以在第一種藥物不管用的病人身上測試第二種
模仿性創新藥的效果，但是它們並沒有這麼做，因為它們自己並

不想知道結果——如果Prilosec沒有用的話，很可能Nexium也沒有用。它們只是將模仿性創新
藥與安慰劑進行比較。但是，上述觀點除非經由科 學的臨床實驗證實，否則誰也不知道它到底是
不是真的。個別病人的案例並不能說明問題。

　　因此，病人對不同的模仿性創新藥會有不同反應的說法僅是一個未經證實的、自說自話的假
說。假設它是真的，它還是不能成為擁有四種 或更多的同類模仿性創新藥的理由，而這種情況現
在已經很普遍了。一種或兩種情況還是可以接受的，但現在竟有7種血管緊張素轉換酶 （ACE）抑
制劑用於治療高血壓和心臟病。FDA醫藥政策的聯合理事羅伯特·坦普爾（Robert Temple）在
評論模仿性創新藥時說：「我通常認為 這些藥物都是完全一樣的，除非有人出來證明它們到底有
何不同。如果你服用的一直是最便宜的藥物，我認為你沒有什麼損失。」

　　豐饒中的稀缺

　　在模仿性創新藥氾濫的同時，一些重要的關乎生命的藥物仍然十分匱乏。如果製藥公司發現某
些藥物不賺錢，它們就會停止生產。有時， 公司會決定停止生產一些重要的藥物，以便將生產能
力用於製造有市場潛力的藥物——通常是模仿性創新藥。FDA要求，如果一種「醫療上必 需」的藥
物的唯一生產商決定停止生產該藥物，它應當發佈一個為期六個月的公告，但是通常這條規定都得
不到貫徹。食品及衛生管理局的一 個工作人員馬克·戈德伯格（Mark Goldberger）說：「我們
能夠批准公司去生產藥物，但是公司什麼時候想停產該藥物卻成了悉聽尊便的事。」 2001年，有
許多重要的藥物都十分短缺，包括一些麻醉劑、被毒蛇咬傷後的抗蛇毒素、早產兒需要的類固醇、
某些藥物服用過量後的解毒劑、 血友病需要的抗凝血劑、一種心臟復甦治療時需要的血管注射
劑、治療淋病的一種抗生素、一種催產藥以及成人感冒和肺炎的疫苗。

　　也許最糟糕的是兒童疫苗短缺。2000年，防白喉、破傷風和百日咳的綜合疫苗在美國非常稀
缺，以至於美國的疾病控制中心（CDC）建議 嬰兒只注射五種必要疫苗的前三種，Booster注射
被取消了。該機構還建議延遲對麻疹、腮腺炎和德國麻疹疫苗以及水痘疫苗的第二針注射。儘 管
這些疫苗的緊缺後來有一定程度的緩解，2002年底，疾病控制中心又建議恢復原來的計劃，但是
情況仍然很不穩定，因為只有極少數製藥公 司願意製造這些疫苗。現在只有4家公司製造疫苗，而
20多年前生產疫苗的公司是現在的4倍。

　　1994年，美國疾病控制中心限定了全國的公共衛生中心購買兒童疫苗的價格（美國大多數兒
童通過公共衛生中心得到疫苗）。此後，很多 公司都不再向政府出售疫苗，但繼續向私人醫生和
健康計劃組織高價提供疫苗。毫無疑問，公司在兒童疫苗上肯定不如在降膽固醇藥或是治療 勃起
功能障礙的藥上賺的錢多，但是它們賠錢了嗎？製藥公司的利潤如此巨大，人們希望它們能夠少賺
一點錢而去生產那些關鍵的藥物回報社 會——作為對公眾的感謝，因為正是公眾支持了它們的發
展。但是，製藥公司卻不這麼想，它們考慮的除了錢還是錢。就像美國家庭用品 （American H
ome Products）（現在的惠氏）的發言人在公司停止生產異丙腎上腺素（一種用於心臟復甦的
藥物）時所說的那樣：「這完全是一 項商業決策。」如果你被響尾蛇咬了，你可能得不到抗蛇毒
素，但是你肯定能得到治療高膽固醇的藥。

　　也許你會問，為什麼FDA不做點什麼來阻止這種情況，以至於模仿性創新藥氾濫已經成了當今
製藥業的正常狀態了呢？有什麼辦法可以控 制大型製藥公司嗎？也許你會問，為什麼醫生還在為
那些昂貴的模仿性創新藥開處方，難道他們不知道最初的藥物已經過了專利期，並且很便 宜嗎？
這些正是我在下面的章節中要討論的關鍵問題。現在能說的就是，FDA和醫生們似乎都不願意行使
自己的權力。簡言之，短期來看，市 場上充斥大量的模仿性創新藥的局面不會改變，製藥業仍會
不遺餘力地向我們宣傳每一種藥是多麼不同。因此，大家準備好迎接新的Crestor、 新的Lexap
ro、還有新的Cialis吧。

新藥到底有多好？(1)

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　　新藥比舊藥好？還是不如舊藥？令人擔心的是，通常我們不知道答案。大多數時候，我們得到
的是帶有偏見的研究結果和誇誇其談的廣告 。新的處方藥到底能帶來什麼好處呢？你可能會說，
如果沒有好處的話，醫生不會開這種藥的。你還可能會說，醫生根據經驗知道哪種藥有效 ，病人
也是這樣。但是有時候經驗會非常誤導人。如果患者的病情有所好轉就認為該藥物有效，那就忽略
了病情本身可能發生各種變化的情況 ，沒有考慮到安慰劑效應（醫生和病人都期望一種藥物能夠
生效），也沒有考慮到其他很多時候該藥物可能是失效的，而且

其他藥物可能比這種藥更加有效。這正是FDA要求對藥物進行臨床實驗的原因。只有在很多人身上
經過嚴格的測試，才能夠知道到底哪種藥物 有效，藥效到底如何。

　　你可能會說，好吧，我會買的。我們知道藥物是有效的，否則，FDA是不會批准它的。畢竟，
如果製藥公司不能通過臨床實驗證明藥物的 安全性和有效性，就不能將新藥上市。但是，我們能
信任那些實驗嗎？即使藥物研發的初級階段是在別的地方進行的，但是最後的關鍵階段一 般是由
製藥公司贊助的。製藥公司是否會操縱臨床實驗的結果以使其藥物看上去比實際要好呢？是的。有
好幾種手段可以用來操縱實驗，並且 這種情況一直在發生。

　　叫醒服務

　　讓我們先來看一個最近的、沒有受製藥公司贊助的實驗。名字叫ALLHAT（抗高血壓和降脂治
療預防心臟病實驗），這是治療高血壓疾病 的一項大型實驗。儘管它從輝瑞公司得到了一些贊
助，但主要贊助者仍是國家心肺血液研究所——國家衛生研究所的分所。ALLHAT這項研究 持續
了八年，涉及600多個診所的42 000多位患者，是關於高血壓治療所進行過的最大規模的臨床實
驗。它比較了四種藥物：（1）鈣離子阻斷 劑——輝瑞公司以Norvasc的名字來銷售，是2002年
全球第五大暢銷藥物；（2）乙型交感神經阻斷劑（Alpha-Adrenergic Blocker）——輝瑞公
司 以Cardura的名字來銷售，通用名藥叫做多沙唑秦（Doxazosin）；（3）血管緊張素轉換酶
抑制劑(ACEI)——阿斯利康公司以Zestril的名字，默克 公司以Prinivil的名字銷售，而通
用名藥叫做賴諾普利（Lisinopril）；（4）一種在市場上超過50年的利尿劑（「水藥丸」）。

　　實驗結果刊登在2002年的《美國醫學會雜誌》(The Journal of the American Medic

al Association)上。幾乎令所有人都十分驚訝的是，最老的利 尿劑能夠很好地降低血壓，同
時更好地預防高血壓帶來的嚴重併發症——通常是心臟病和中風。接受利尿劑治療的患者比接受N
orvasc的患者更 不容易得心臟病，並且他們與使用血管緊張素轉換酶抑制劑的患者相比，也更
不容易患心臟病、中風以及其他一些併發症。與Cardura相比的實 驗早早就結束了，因為很多服
用Cardura的患者都患了心臟病。國家心肺血液研究所主任明確地總結道：「ALLHAT表明，對治
療高血壓來說， 利尿劑是最好的藥物，無論是從藥效上還是從經濟角度來說。」

　　然而，這麼多年來，新藥早就替代了利尿劑作為治療高血壓的藥物。利尿劑沒有被推廣的原因
在於通用名藥廠商通常都不花錢進行營銷， 而新藥上市時的推廣力度非常大。例如，1996年在
《新英格蘭醫學雜誌》上做廣告最多的是Norvasc，而利尿劑一則廣告都沒有。可以想見，利 尿
劑的使用量會直線下降。1982年，它占為高血壓開出的處方藥的56％，而十年後，在血管緊張素
轉換酶抑制劑和鈣離子阻斷劑上市之後，它 在處方中僅佔27％。總的說來，藥物越新就越好賣。
如果你觀察一下2001年老年人最常用的50種藥物，就會發現Norvasc名列第二，血管緊張素 轉
換酶抑制劑有三種藥物都進入了前50名，但是在ALLHAT實驗中被證實更有效的利尿劑卻榜上無
名。

　　再看一下成本。2002年，利尿劑一年的價格為37美元（基本上是市場最便宜的藥物了），而
Norvasc一年需要715美元，一種血管緊張素轉 換酶抑制劑則需要230美元。因此使用Norvasc
的高血壓患者比使用利尿劑的患者多花費了19倍的價錢，換來的療效卻不比後者好，甚至還不如
後者。健康方面的代價更高。高血壓是一種很普遍的疾病——大約有2千4百萬美國患者正在接受治
療。如果ALLHAT實驗的結果正確，那麼就 有很多人正在忍受併發症的折磨，而如果使用利尿劑
的話，這些併發症是完全可以避免的。就像ALLHAT實驗的主要參與者之一柯特·弗伯格（ Curt
Furberg）博士所說的那樣：「我們發現我們浪費了很多的錢，而且現在的治療還可能給病人帶
來傷害。」

　　為什麼我們以前沒有發現新藥實際上不如舊藥呢？首先，沒有人試圖去尋找答案。製藥公司最
不想做的事情就是把新藥和舊藥直接作比較 。除了極個別的例外情況，沒有人知道新藥與利尿劑
或者其他幾種藥物相比較，會有什麼結果。新藥上市是因為服用它們比什麼都不用的效果 好，結
果它們就被宣傳成醫藥史上的偉大貢獻。ALLHAT實驗之後，製藥業的辯護者聲稱大多數高血壓患
者需要不只一種藥物，因此新藥確實 非常重要。這種說法毫無誠意。製藥公司開發和測試新的降
血壓藥，並不是將其作為一種補充，而是作為最主要的治療藥物進行的。

新藥到底有多好？(2)

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　　類似ALLHAT的實驗十分罕見。國家衛生研究所通常並不進行藥物的臨床實驗。它關注疾病的
深層機理的基礎研究，而將藥物的測試工作 留給製藥公司進行。但有時候它也會做點例外的事
情。ALLHAT實驗開始於1994年，因為人們越來越不知道在分屬於7種類型的治療高血壓的 100種
藥物中，哪種才是最好的，哪種應當用作首選藥物。當然，沒有任何一項研究能為這個問題畫上句
號。事實上，不久以後，澳大利亞有 一個小規模的研究，將默克公司的Prinivil與利尿劑進行
比較，結果顯示Prinivil似乎療效更好。但是，ALLHAT實驗充當了叫醒服

務的角色。可能大型製藥公司宣稱的「奇跡」根本就不是什麼「奇跡」。可能很多新藥還不如舊
藥。除非我們直接將新藥與舊藥進行比較，否 則無法知道真相。

　　研究機構

　　醫生如何決定給他的病人開什麼藥呢？很不幸，許多醫生是根據製藥公司的營銷重點來開藥
的。但是，大部分、或者至少有一部分醫生依 據的是據說毫無偏見的研究報告。他們閱讀醫學雜
誌來瞭解新的研究；他們使用教科書來瞭解專家通過整個研究得出的結論；他們去參加會議 、接
受醫藥教育來從這些專家（所謂「思想領袖」）那裡得到第一手資料。後面兩種途徑其實是第一種
的衍生。教科書和思想領袖的思想並不 比他們以之為基礎的證據高明多少。這些證據來自醫學雜
誌的研究報告。因此，保證這些報告的公正、無偏見就是十分重要的。它們的確公正 、無偏見
嗎？

　　越來越多的答案是「並非如此」。我曾經說過，大多數藥物的臨床研究都是由生產它們的製藥
公司贊助的。如果僅此而已，並不一定導致 研究結果帶有偏見。但是，現在製藥公司對如何進行
實驗和如何報告結果有很強的控制力。這樣情況就不同了。20世紀80年代以前，研究人員 一般獨
立於贊助他們的製藥公司之外。製藥公司一般將資金提供給學術醫藥中心，然後靜待研究人員的研
究結果。它們希望自己的產品有不錯 的實驗結果，但是不能肯定是否果真如此，當然也不會告訴
研究人員應當如何進行實驗。然而，現在的情況是，公司參與到研究的每一個細節 中去——從研究
的設計到數據的分析再到是否將研究結論發表，這種廣泛參與大大增加了研究結論的偏向性。控制
臨床實驗的不再是研究人員 ，而是贊助者。

　　為什麼會有這種變化？自1980年以來，該行業的財富和影響力都與日俱增。當製藥業變得越
來越富有、權力越來越大、更加以利潤為導向 的時候，製藥公司再也不願意坐等研究人員的結果
了。首先，實驗時間擠佔了藥物的專利時間；其次，坐等的結果是不可預知的，研究結論可 能對
它們不利。因此，製藥公司不再依賴學術中心進行測試，轉而尋求那些新興的營利性研究機構——
我在第二章中提到過的合同研究組織。 你可能還記得，這些公司在製藥公司的示意下，與私人醫
生簽訂合約來搜集實驗需要的患者數據。這些醫生並不是經過訓練的研究人員，因此 他們只是按
照被告知的要求來做——否則就可能失去與合同機構合作的賺錢機會；而合同研究組織只對大型製
藥公司負責。這也就意味著製藥 公司對實驗幾乎有了全部的控制權。

　　學術醫藥中心對失去製藥公司的合同很不開心——儘管這在它們的研究收入中所佔比例不大。1
990年，製藥業贊助的實驗中，大約有80％ 是在學術機構進行的，但是在十年之內，這個比例下
降到了不到40％。隨著病人醫療補助付款的減少以及財政對醫療教育支出的縮減，許多醫 學院和
教學醫院都出現了財政困難。這樣，原來的一小部分收入也顯得很重要。因此，它們開始配合製藥
公司這個贊助者，與合同研究組織展 開競爭。當製藥公司堅持臨床實驗必須如何進行的時候，它
們幾乎總能如願以償。

　　此外，整個學術界的氛圍都發生了變化。隨著1980年《貝赫—多爾法案》的頒布，傳統的學術
界和實業界的界限已經越來越模糊。學術醫 藥中心認為它們自己是製藥業的「合夥人」。請看哈
佛大學的一些學術—行業協議。哈佛的一所醫院，達娜—法伯（Dana-Farber）癌症研究所 ，與
諾華公司簽訂了合約，為諾華提供新發現的癌症藥物。日本的化妝品製造商資生堂與哈佛的馬薩諸
塞總醫院（Massachusetts General Hospital）簽訂合約，十年內支付給醫院1億8千萬美
元，以便優先獲得其皮膚科醫生的研究發現。默克公司在哈佛醫學院旁邊修建了一所高達12 層的
研究機構。雙方都希望達成多方面的緊密合作關係，儘管現在具體的合同條款還沒有公開。美國醫
療聯盟（Partners HealthCare）包括哈佛 醫學院的兩所教學醫院，它邀請研究人員申請加入
與千年製藥公司（Millennium Pharmaceuticals）的「合作研究人員交換計劃」。該計劃保
證， 一旦加入了醫療聯盟，「感興趣的研究人員將會被吸收到千年製藥公司的項目組中。」哈佛
並不是什麼特例。最近的一項調查表明，三分之二 的學術醫藥中心在贊助其研究的公司中都擁有
股份。製藥公司對醫藥學校十分慷慨。例如，在2003~2004年度的哈佛醫學院院長報告中，贊助
者名單包括很多大型製藥公司。因此，按照製藥公司的想法來進行臨床實驗是大環境的必然產物。

新藥到底有多好？(3)

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　　其結果就是，製藥公司設計的臨床實驗由研究人員執行，研究人員只是個「執行工具」——不
論實驗是在學術中心還是在醫生的診所中進 行的。提供贊助的公司掌握了數據和實驗的核心，它
們甚至不允許研究人員掌握全部信息。它們自己分析和解釋結果，並且決定是否要發表出 去。一
項最新的學術政策調查中表明：「我們發現學術機構很難保證其研究人員能夠全面地參與實驗過程
的設計、不受限制地獲得實驗數據以 及自由地發表他們的研究結論。」這是對研究人員獨立的公
眾形象的嘲弄。學術機構和研究人員對贊助者的妥協程度不同，

但是通常，它們的妥協程度已經超出了可以允許的範圍。合同研究組織及其私人醫生網絡就更不用
說了，它們幾乎是俯首聽命。

　　研究人員喪失了大部分獨立性，但他們在其他方面獲得了補償。許多人從製藥公司贊助者那裡
獲得了巨額的資金支持，這在20年前是不可 想像的。研究人員充當了製藥公司的顧問，去研究它
們的產品，成為了建議委員會或發言人辦公室的受僱員工，與他們所在的學術機構一起申 請專利
和制定專利使用費計劃，在製藥公司贊助的研討會上推銷藥物和設備，沉迷於昂貴的禮物和奢侈的
旅行中不能自拔。許多人在製藥公司 中還擁有股份。這些交易可以使他們的薪水飛速增加。例
如，據《波士頓環球報》報道，布朗大學醫學院的精神病學系主任在1998年僅咨詢費 就賺了50
萬美元。很難相信與製藥公司的利益聯繫不會給研究人員的醫藥研究和教育帶來偏見。大型製藥公
司不僅控制實驗的整個過程，而且 為了給以後做好準備，它還試圖讓研究人員全心全意地為它服
務。

　　此外，大型製藥公司還向國家衛生研究所不斷滲透。國家衛生研究所用財政資金資助全國絕大
部分的基礎醫藥研究，它本應完全根據藥物 的科學價值來批准藥物上市與否，並且獨立自主地進
行研究，挑選製藥業的合作者也應該只考慮公眾利益，而不考慮商業利益。但是2003年《 洛杉磯
時報》上一項由大衛·威爾曼（David Willman）進行的調查表明，現在的情況並非如此。威爾
曼發現，國家衛生研究所的高級科學家（可 以說這些人是政府機構中工資最高的員工）一般都會
從與研究所有交易的製藥公司那裡獲得報酬或是股票期權。此類聯繫一度是被禁止的，但 是1995
年，時任研究所主任的哈羅德·沃爾姆斯（Harold Varmus）大筆一揮，放鬆了限制。此後，國
家衛生研究所不再限制它的科學家耗費時間 從事外部研究並收取費用。

　　根據威爾曼的報告，與製藥業界有財務聯繫的高級科學家包括：美國關節炎肌肉骨骼皮膚疾病
全國協會會長，國家衛生研究所臨床中心（ 主要的臨床實驗基地）主任，國立糖尿病、消化系統
和腎臟疾病研究所（NIDDK）下屬的糖尿病、內分泌和代謝疾病分所的前所長、國家人類 基因組
研究所的前所長。一些國家衛生研究所的科學家賺取了巨額的咨詢費。例如，免疫學實驗室的代理
主任，2003年的工資是179萬美元 ，而他在11年內賺取的咨詢費達140萬美元，並獲得了價值8
65萬美元的股票期權。

　　很難確定這種經濟關係對國家衛生研究所在藥物批准、研究優先權以及對研究結果的解釋上會
有多大程度的影響，但是這個問題值得考慮 。據說，國家衛生研究所的科學家們從事外部活動必
須經過監管者的批准，而且科學家不應當參與影響外部客戶的決策，但是威爾曼 （Willman）的
報告表明這僅有的規定也沒有得到執行。此外，國家衛生研究所沒有要求它的高級科學家們向公眾
披露他們的額外收入（慣用 的伎倆就是將報酬很高的科學家與工資較低的科學家混在一起）。其
結果就是，2003年，該機構2259名高級科學家中超過94％的人沒有披露他 們的咨詢收入。

　　與威爾曼的文章同時刊出的《洛杉磯時報》社論非常正確地指出：「製藥業在華盛頓無處不
在。它出現在書寫醫療保險的處方藥名單中； 它的遊說者比議會的議員還要多；它慷慨地向醫生
送禮物、為他們提供免費旅行，目的是阻止他們直接對比兩種藥物的效果、而是用安慰劑來 進行
對比實驗。」該社論總結道：「威爾曼的故事聽起來十分驚人，但這只是整個故事的冰山一角。議
會能夠幫助這套系統建立起來，也就能 夠幫助瓦解掉它，這必須從高層廣開言路才行，廢除《貝
赫—多爾法案》中最具破壞性的條款。最重要的是，要重塑國家衛生研究所的聲譽。 」2004年1
月，參議院勞動、健康、人類服務和教育經費委員會開始就這些問題召開聽證會，美國衛生與公共
事務部的總監察長和美國會計總 署都展開了各自的調查。在這樣的環境之下，國家衛生研究所所
長任命了一個藍絲帶小組(Blue-Ribbon Panel)來審查利益衝突的問題。

　　偏見——隨處可見

　　一點都不奇怪，偏見瀰漫於各種藥物實驗中。一項最近的調查表明，製藥公司贊助的研究對該
公司產品有利的研究結果是國家衛生研究所 贊助的研究結果的四倍。這與很多其他證據相吻合。
這些證據表明，與製藥業有關聯的研究人員更傾向於得出有利於公司產品的結論。例如， 對Norv
asc這樣的鈣離子阻斷劑的研究，70篇與此藥物安全性相關的文章中，持肯定意見的作者中96％
的人都與製藥公司有經濟聯繫，而持批評 意見的作者中只有37％的人與製藥公司有經濟聯繫。

新藥到底有多好？(4)

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　　我不會詳細描述怎樣做就能操縱研究使其帶有偏見。但是，有幾種方法是值得一提的。有時候
偏見只不過是編造的動人故事——研究人員 即使沒有得出滿意的結論也去讚美藥物。一項最近的調
查表明，製藥公司贊助的研究人員推薦它所生產的藥物的情況，是非營利組織贊助的研 究人員推
薦藥物的五倍，而不管研究的結論到底如何。但是通常情況下，偏見在實驗設計的階段就已存在，
比如使用安慰劑進行對比實驗，幾 乎所有的模仿性創新藥都會是有效的。但是實際上，就像ALLH
AT實驗的結果那樣，如果與已上市的藥物進行比較，它們可能

並不那麼有效。即使是聲譽最好的醫藥中心的研究人員也會進行這樣的實驗設計，因為贊助者堅持
要求這麼做。

　　另一種辦法是，在實驗中只用年輕患者，儘管最後服用藥物的可能都是老年人。因為年輕人服
用藥物，通常不會產生太多的副作用，所以 ，在實驗中這些藥物顯得比實際使用時更加安全。第
三種方法就是不將新藥與安慰劑比較，而是與劑量較小的舊藥相比較。上一章中，我描述 了降膽
固醇藥是如何這樣做的。在許多非甾體抗炎藥（NSAIDs）（主要用於治療關節炎的Naprosyn就
是這種藥）實驗中，這一招也屢次被採用 。新的非甾體抗炎藥（NSAIDs）看上去之所以療效更
好，是因為對比藥物的劑量過小。還有一種辦法就是舊藥被錯誤地使用。例如，在對比氟 康唑與
舊藥兩性黴素B對艾滋病人所患的真菌感染的治療效果時，兩性黴素B是口服的，這樣就顯著降低了
它的實際療效。毫不奇怪，這些實驗 的贊助者是氟康唑的製造商。或者，還可以將實驗時間設計
得過於短暫以至於沒有什麼意義。許多需要長期實驗的藥物都是如此：降血壓藥的 實驗往往僅持
續幾個月，抗抑鬱藥實驗只持續幾個星期，而實際上患者可能需要連續數年服用這些藥物。一些短
期服用療效好的藥物，如果長 期服用就可能是無效的，甚至是對人體有害的。

　　一種最常見的使研究帶有偏見的辦法就是只發表部分數據——使得產品看起來更好的那部分數
據——同時忽略其餘的。治療關節炎的藥物 Celebrex的臨床實驗就出現了這種情況。由該藥物的
製造者法瑪西亞公司（Pharmacia，後來被輝瑞並購）贊助的研究認為，Celebrex比其他兩種
舊關節炎藥的副作用小。這一結論被發表在《美國醫學會雜誌》上，並附有一篇讚揚性的社論。後
來，編輯才聽說這一結論僅僅建立在為期一 年的實驗頭六個月的數據基礎上，整個實驗結束之
後，Celebrex沒有顯示出任何優勢。社論的主筆十分憤怒。《華盛頓郵報》引用他的話：「 我
很生氣……我寫了那篇社論。我看起來就像個傻瓜。但是……我當時只得到了文章中披露的那些數
據。」雜誌的主編說：「我聽說他們向我 們投稿的時候就掌握著另外六個月的數據，我很痛心。
我們原先確認的信任標準可能已經被破壞了。」

　　把不喜歡的東西藏起來

　　偏見的極端形式就是不遺餘力地壓抑那些負面的結果。在私人控制的實驗中這很容易做到，但
是，同樣的情況也發生在學術中心進行的實 驗中。這裡有幾個廣為人知的案例。1996年，一家叫
做免疫反應公司（Immune Response Corporation）的生物科技公司與舊金山加利福尼亞大
學 的詹姆斯·卡恩（James O. Kahn）博士以及哈佛大學公共衛生學院的斯蒂芬·拉哥科斯（St
ephen W. Lagakos）博士簽訂合約，對其藥物Remune進 行多通道的實驗。該藥物被假定可以
通過加強免疫系統而減輕艾滋病病情，該公司正期望FDA批准該藥以「治療疫苗」的名義上市。卡
恩和拉 哥科斯在77個醫藥中心的2 500名艾滋病患者身上進行了實驗。但是免疫反應公司保留了
實驗的數據。

　　三年之後發現Remune顯然沒有效果。但是，該公司拒絕了卡恩和拉哥科斯發表負面結果（也
就是說該疫苗無效）的要求。它希望他們在文 章中加入對一部分據說藥物在其身上顯示出療效的
患者的分析。卡恩和拉哥科斯認為公司的分析與科學標準不符，拒絕了這個要求。於是，免 疫反
應公司威脅他們，如果不將公司的分析包括進去，就不向他們提供最後的5％到10％的數據。經過
反覆交涉，最後該公司同意只有在它獲 得對文章的審核權的前提下，才交出剩下的數據。卡恩和
拉哥科斯又一次拒絕了它的要求。在他們已有數據的基礎之上（數據已經足夠說明問 題），他們
在《美國醫學會雜誌》上發表了負面報告。免疫反應公司於是起訴卡恩及其所在大學，索賠百萬美
元，聲稱他們損害了它的利益（ 該公司最終敗訴）。
　　看看這場爭論的幕後情況是十分有趣的。該公司與研究人員簽訂的合約為後來的問題埋下了隱
患。儘管合約沒有賦予免疫反應公司審核研 究論文的權力，但它確實使公司全面介入到研究的細
節中去。合約規定設立一個五人委員會（其中包括該公司的醫藥主管）來創作論文；它保 證了卡
恩與公司在實驗過程中的地位是平等的；它賦予公司在論文發表前閱讀並最終定稿的權力。當實驗
結果顯然是負面的時候，該公司強調 了進行分析的權力。後來，免疫反應公司的總裁和首席執行
官解釋說：「把你放到我那個位置想想吧。我已經花了超過3千萬了。我想我應當 擁有這些權
力。」他真的以為自己有權力獲得正面的結論。

新藥到底有多好？(5)

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　　卡恩和拉哥科斯在捍衛真理上體現出了他們的勇氣和誠實。毫無偏見地進行臨床研究是非常重
要的，這就意味著必須與贊助者保持適當的 距離。但是，許多研究人員做不到這一點，他們或是
順從贊助者的意願，或者是屈服於壓力。但是合約的條款有時是讓寸失尺。通過允許公司 參與整
個實驗過程，甚至將醫藥主管作為合作者，卡恩和拉哥科斯最終因小失大。該公司與這項研究顯然
存在利益衝突。然而按照今天的標準 來看，該合約已經給予了卡恩和拉哥科斯很大的自由了。許
多現在合約會賦予公司更大的控制權。

　　那麼，我們到底知道什麼？

　　當一家製藥公司向FDA申請批准一種新藥時，它被要求提交它贊助進行的所有臨床實驗的結
果，但是並不要求將結果公開。FDA可能基於 非常少的證據批准某種藥物。例如，該機構通常要
求只要一種藥物在兩項臨床實驗中都比安慰劑效果好即可批准面市，即使在其他實驗中該藥 並沒
有效。公司只發表正面結果，而且它們會把文章做一些小改動，在不同雜誌上發表多次。FDA無法
控制這種選擇性發表行為。根據這些醫 藥報告，醫生會誤以為藥物十分有效，於是公眾也這樣認
為。而且，公司還往往對藥物的正面作用誇大其詞，而對負面作用絕口不提。

　　以抗抑鬱藥為例。2002年，十大最暢銷的藥物中有兩種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI
s）類型的抗抑鬱藥——Zoloft和Paxil。大家公 認SSRIs是十分有效的藥物。數百萬美國人正在
服用它們，許多精神病專家和初級保健醫生非常信賴它們。但是，最近的一項研究給人們潑了 一
盆涼水。根據《信息自由法案》（允許公民獲得政府文件），該研究的作者獲得了FDA1987年至1
999年間批准的六種使用最廣泛的抗抑鬱藥 物——Prozac、Paxil、Zoloft、Celexa、Serzon
e和Effexor（除了最後兩種，其他都是SSRIs）——的調查報告。這些調查報告的內容是關於批准
之 前對這些藥物進行每一項安慰劑對比臨床實驗的，所有42項臨床實驗中大部分只持續了6個星
期。

　　這個發現使人清醒。平均而言，安慰劑的有效性大概是藥物的80％。藥物和安慰劑的區別在
漢密爾頓抑鬱量表（Hamilton Depression Scale ）（抑鬱嚴重程度的度量標準）的62點上
僅僅相差2點。儘管數據在統計上顯著，但從臨床角度看可能並沒有什麼重要性。實驗結果對所有
六 種藥物來說都差不多。當然，這些數字是平均而言的，可能對某些特殊病人某種藥物會有更好
（或更壞）的療效。但是問題的關鍵是，基於所 有的證據，而不是那些製藥公司發表的證據，新
的抗抑鬱藥並不像它們所宣傳的那樣是什麼「奇跡」。最近，一些生產SSRIs的製藥公司受到 了
嚴厲的指控，被控這些藥物對兒童不僅是無效的，甚至有時是危險的。
　　國家衛生研究所的另一項研究也很有教育意義。數十年來，婦女們服用雌激素、採用黃體酮荷
爾蒙替代療法，不僅用於治療更年期症狀， 而且還相信它能預防心臟病。這種認識源自製藥業贊
助的研究。但是現在，國家衛生研究所進行的一項大規模的臨床實驗表明，綜合荷爾蒙替 代療法
不僅不能預防心臟病，反而會增加心臟病的發病概率。這使我們進一步認清了製藥公司贊助的研究
報告是多麼不可信。

　　我不是虛無主義者，也不想阻礙技術進步。我十分清楚地知道正是由於學術界和實業界的創新
性研究和開發，才使我們能夠擁有這麼多可 以挽救生命的重要藥物。沒有人希望糖尿病患者沒有
胰島素、受到感染而沒有殺菌劑、出現了嚴重疾病卻沒有疫苗、心臟病發作而沒有抗凝血 劑、得
了癌症而沒有化學療法、沒有全套的止痛藥和麻醉劑以及許多許多其他藥物。Gleevec是一個很
大的突破，Epogen和Taxol也是。Prilosec 很重要，降膽固醇藥以及ACE抑制劑和許多其他藥
品也同樣重要。所有這些藥物都延長了生命，極大提高了我們的生命品質。如果我不是對醫 藥研
究和創新療法的價值深信不疑的話，也就不會選擇在《新英格蘭醫學雜誌》度過我的職業生涯了。

　　因此，我的意圖並不是要說處方藥毫無用處，或是危險、騙人的玩意兒。但確實有許多處方藥
是那樣的，特別是有利益關聯的公司和研究 人員測試的新模仿性創新藥。新藥比舊藥好？還是不
如舊藥？令人擔心的是，通常我們不知道答案。大多數時候，我們得到的是帶有偏見的研 究結果
和誇誇其談的廣告。

艱難的銷售——拉攏、賄賂和回扣(1)

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　　這些藥物推銷員和解說員在醫藥界裡無處不在。他們通常都非常年輕、很有魅力、會迎合別
人，他們在每一所稍具規模的醫院裡徘徊，尋 找機會與醫生搭話，送出各種各樣的禮物來為他們
的工作鋪路（例如，書、高爾夫球和體育賽事的門票）。2001年，製藥公司給醫生分發了價 值1
10億美元的「免費試用品」。這些藥物通常都是那些最新最貴的模仿性創新藥。製藥公司知道，
等免費試用品用完了，患者和醫生就會上 鉤。當然，這些藥物實際上並不是免費的。這些成本都
算到藥物的價格裡去了（製藥公司可不是什麼慈善機構）。

　　同年，製藥公司派出了88 000名銷售代表到醫生的辦公室去分發免費試用品，還有許多給醫
生個人的禮物，同時當然會吹噓自己公司的產 品。製藥業宣稱它在這些活動上又花費了55億美
元，我覺得這個數字太少了，因為用55億除以88 000，平均下來，每個銷售人員的工資、福
利 、差旅費等加起來才不過62 500美元。但是，不論這個數字是多少，最終是消費者為其買
單。並且你仍要不斷地為他們買單。

　　你其實還在為數不勝數的推廣活動買單。你將會向你的醫生要求開這種藥。例如，葛蘭素史克
公司和它的合作推廣商拜耳公司與美國國家 橄欖球聯盟簽訂合約，共同推廣它們的模仿性創新藥
Levitra，希望在「勃起功能障礙」這一巨大的市場上與偉哥（Viagra）展開競爭。據說這 項
交易花費了公司2千萬美元的成本。此外，它們還與一些球隊簽訂了協議。例如，與新英格蘭愛國
者簽訂合約，讓他們把Levitra燃燒著的火焰 標誌圍繞在吉列體育場（Gillette Stadium）
周圍。芝加哥熊隊的前教練邁克·迪特卡（Mike Ditka）則在大屏幕上做30秒鐘的投球表演。實
際上， 如果你觀看了2004年度的超級碗（Super Bowl）比賽，你就會奇怪為什麼橄欖球會導致
「勃起功能障礙」。

　　為了不被敲出局，偉哥的製造商輝瑞公司換掉了它原來的形象代言人鮑勃·杜爾（Bob Dol
e）（太老了，沒朝氣），而選用了棒球明星拉菲 爾·帕梅洛（Rafael Palmeiro）。輝瑞還在
全國賽車聯合會的巡迴賽上贊助了一輛「偉哥汽車」。用禮來公司最近的抗陽痿藥物Cialis的廣
告盛裝 打扮的一輛快艇，出現在美國杯競賽的現場。就像輝瑞的一位發言人所說的那樣：「體育
的確是將廣告傳遞給有勃起障礙的男人的一種絕佳途 徑。男人對體育總是充滿熱情，並且這是一
種讓受眾覺得比較舒服的廣告方式。」當然，最終的成本還是由你來負擔，無論你是否使用了這些
藥物。

　　此外，還有隱形廣告。美國哥倫比亞廣播公司《60分鐘》欄目的莫利·塞弗（Morley Safe
r）製作了幾百個類似新聞廣播的短片，實際上都是 為製藥公司做的促銷廣告。各個地區的電視
台還在日常節目中插播這些短片。塞弗受雇於一家營銷公司WJMK，為製藥公司客戶服務，據說製
藥公司有權編輯和審核這些短片。塞弗做這項工作一天就能獲得6位數的報酬。當他覺得這種「新
聞短片」（WJMK公司這樣稱呼這些短片）不 符合哥倫比亞廣播公司新聞片的標準時，公司決定聘
請已退休的原哥倫比亞廣播公司的新聞台柱沃爾特·克朗凱特（Walter Cronkite）和美國有
線新聞網的阿倫·布朗（Aaron Brown）來替代他。克朗凱特後來退出了這個交易，被WJMK控告
了。他的律師說他受到了欺騙，誤以為這些廣告 是新聞。

　　還有一種新型的隱性廣告，是讓名人在接受新聞或娛樂節目的普通採訪過程中很自然地談起自
己的健康問題。例如，勞倫·巴爾考（Lauren Bacall）在「今日」節目上與麥特·勞爾（Matt
Lauer）交談的時候，談起她的一個朋友因為老年性黃斑變性導致失明。她懇切地催促觀眾去做一
下測試，還提到了諾華公司生產的藥物Visudyne。她沒有提到的是，諾華公司給她付錢了。這只
不過是名人秀的一部分。當然，你也為這部分 成本付費。

　　我們在第五章中已經知道，2001年阿斯利康公司為了說服消費者由Prilosec轉而消費Nexi
um花費了5億美元。該公司現在仍在大力推廣它的 紫色藥丸——廣告上的畫面是擁擠絕望的人群遍
佈在荒涼的懸崖邊上，周圍好像是裝滿沸騰熔岩的深淵（地球要腐爛了嗎？）。解救的方法就 是
一個巨大的紫色膠囊。這個當然也是由你來付費的。

　　另外一個黑箱

　　上面指出的僅僅是幾個滲透到我們生活中的藥品廣告。沒有人知道到底有多少這樣的廣告，因
為製藥公司對銷售費用比對研究開發費用還 要保密。它們保密工作做的很好。銷售費用如此巨
大，連它們自己都無法為之辯護。於是，製藥公司將這些費用弄得模糊不清，或者是利用會 計手
段只確認其中的一小部分。最重要的模糊手法是將銷售費用計為教育費用。例如，沃爾特·克朗凱
特的律師告訴《紐約時報》，克朗凱特得 到了製藥公司的承諾，說這些短片是用於宣傳教育而不
是推銷的。接受這樣一個彌天大謊是多麼無知！播放這些短片的地區電視台，如德克薩 斯州奧斯
汀的KSMQ電視台的發言人解釋道：「他們免費給我們這些短片，於是我也就沒有再詳細追究其他
的細節了。」

　　根據證券交易委員會的規定和2001年的股東報告，大型製藥公司在「銷售和管理」（不同公
司的稱謂略有不同）上平均花費了它們收入的 35％。這一比例與美國藥物研究與製造商協會成員
的平均水平差不多，且在過去的十年中變化不大。這是大型製藥公司的預算中最大的一部分 ，比
生產成本和研發費用都要高。2002年，美國十大製藥公司的「銷售和管理費用」占收入的比例略
有下降，約為31％。這個數額十分龐大， 遠遠超過了很多國家的國內生產總值。

艱難的銷售——拉攏、賄賂和回扣(2)

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　　這個數額中有多少是「銷售費用」，又有多少是「管理費用」呢？這很難確定，因為幾乎所有
的大型製藥公司在年報中都把二者捆綁在一 起（除了隱瞞外，想不出其他什麼理由）。然而，有
一個大公司——諾華公司——將銷售費用與管理費用分開報告了，或許對我們瞭解答案有 所幫助。2
001年，諾華公司收入的36％用於「銷售和分銷」，5％用於「管理和一般費用」，這就意味著可
能5％是一個對管理費用在預算中所 佔比例的合理估計。觀察這個問題的另一個方法是看看這個
行業中的人員分配，可以根據美國藥物研究與製造商協會的報告

進行估算。2000年，製藥公司35％的員工是做「銷售」的，12％的員工做「管理」。雖然我們不
知道員工數量與費用之間的確切關係。一個合 理的結論是，2001年該行業35％的「銷售和管理
費用」中，不超過5％的為管理費用，而剩下將近30％都是銷售費用。根據美國藥物研究與製 造
商協會的報告，那一年其成員的總收入（除去一些海外銷售收入）是1 790億美元，因此它們大約
花費了90億美元的管理費用，540億美元的 銷售費用。

　　「管理費用」中包括哪些內容呢？首先，當然是高管人員自己的報酬。大型製藥公司的高管人
員報酬從幾百萬到上千萬美元不等，包括工 資、獎金和其他補助，而且還有幾乎等額的股票期
權。接下來就是運營任何一個大公司的一般成本——會計成本、財務成本以及人力資源成本 。最
後，還有法律成本——這部分也是花費巨大。我將在第十章中介紹，製藥公司在擴大它們暢銷藥的
市場權力時，經常會使用法律手段（或 者是威脅使用法律手段）。當然，操縱法律來擴大市場權
力是十分有利可圖的。因此，大型製藥公司都十分熱衷於此。它們也越來越需要避免 違法行為，
就像我們將要看到的。但是，請律師可不便宜。這個行業僱傭了大量律師。

　　現在，讓我們來看看「銷售費用」。製藥公司通過使用不同的術語稱呼同一樣事物來糊弄我
們。一些公司稱其為「銷售費用」，一些稱為 「營銷費用」，輝瑞公司還加了一個術語「信息費
用」——顯然是出於沃爾特·克朗凱特的律師的要求，此外還有其他很多稱呼。百時美施貴寶 公司
甚至將其分解為兩部分——「營銷、銷售和管理」以及「廣告和產品推廣」。但是，一旦將管理費
用剔除出去，剩下的幾乎都是不同形式 的銷售費用罷了。它叫銷售、或是推廣或是廣告都無所謂
了。

　　你以為你看清楚了，其實沒有

　　看看這個行業都幹些了什麼。2001年，即使它承認將收入的35％用於銷售和管理，但是，它
將銷售定義得如此之窄，使之相加之後遠遠達 不到上面的水平。該行業堅持銷售費用只有四個內
容：（1）直接面向顧客（DTC）的廣告（主要是電視廣告）；（2）對診所醫生的銷售推廣 ；
（3）給醫生的免費試用品；（4）醫藥雜誌上的廣告。這樣定義之後，美國藥物研究與製造商協會
報告說它的成員企業2001年總共的推廣費 用是191億美元：直接面向顧客的費用為27億美元，對
醫生的促銷花費55億美元，分發了大約105億美元的免費試用品，在醫藥雜誌上的廣告大 約花費
3億8千萬美元。該貿易組織告訴每一個願意聽它講的人，這比它們當年在研發上花費的303億美元
少多了。

　　很不幸的是，美國會計總署（GAO）和媒體都重複了這個論調，就好像這是真的一樣。2002
年，在一份直接面向顧客的廣告的報告中，美 國會計總署寫到：「製藥公司在研究和開發方面花
的錢比所有的推廣活動（包括直接面向顧客的廣告）要多。」並且引用了美國藥物研究與製 造商
協會報告中的數據。《紐約時報》在報道中，毫無鑒別地引用了這些數字，儘管它指出了這些數字
來自於製藥公司。

　　考慮到製藥業的一慣表現，如果人們這麼輕易地相信它自說自話的宣傳，那就太讓我驚奇了
——尤其這個謊話是如此不一致和不可信。事 實上，大型製藥公司那一年的銷售費用遠遠超過研發
費用。191億美元只不過是其中的一小部分而已。這一點可以很明顯地從這些公司遞交給 證券交
易委員會的報告中看出來，還可以從更多的員工從事銷售工作而不是研發工作這一點上看出來。我
前面解釋過，那一年銷售費用的合理 估計應當是接近540億美元，也就是美國藥物研究與製造商
協會報告的1 790億美元總收入的30％。這個數字與191億美元相距甚遠。中間有大約 350億美
元沒有計算——這麼大筆錢可值得我們仔細看看。

　　這部分錢幹什麼去了？美國會計總署報告中的一個腳注給我們提供了線索：「這些數字並不包
括製藥公司為醫生召開的教育會議，這些會 議一般不被認為是推廣活動。」真的不是推廣活動
嗎？我將在下一章繼續討論這個重要問題。

　　直接面向顧客的廣告

　　首先，讓我們來看看該行業願意承認的銷售活動——直接面向顧客（DTC）的廣告、對醫生的銷
售拜訪、免費試用品以及醫藥雜誌廣告。 由於最後一種在總額中僅佔不到1％的比例，我在這裡對
它就不展開論述了，只說明一點：醫藥雜誌廣告與對醫生的銷售拜訪一樣，都是為了 影響醫生開
處方的習慣。因為，多數醫藥雜誌都是靠藥物廣告來維持經營的，這可能還會影響到雜誌的文章內
容。

艱難的銷售——拉攏、賄賂和回扣(3)

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　　直接面向顧客的廣告，儘管在數量上相對較少，但卻是銷售預算中增長最快的一塊（人人都知
道這一點）。1997年以前，製藥公司並不怎 麼在電視上做廣告，因為FDA對所有處方藥的廣告都
要進行審核，它要求在這些廣告中要包含藥物副作用的所有信息。這在30秒鐘內很難完成 ——而且
也達不到製藥公司的預期目的。有著一長串副作用的藥物看起來可能很嚇人。但是，1997年，FD
A改變了對藥品廣告的規定。製藥公 司不再需要將藥物的所有副作用都列出來，而只要提到主要
副作用並告訴觀眾到哪裡獲知另外的信息（例如，免費咨詢電話）

就可以了。於是，製藥公司開始大肆宣傳它們的新藥。1997年到2001年，直接面向顧客的廣告費
用增至三倍，其中電視廣告由原來佔25％提高 到64％。從數量上來看，印刷廣告數量仍十分巨
大，但是這種方式要便宜得多。

　　直接面向顧客的廣告中大多數都是那些昂貴的模仿性創新藥，這些藥物需要大力推廣，因為沒
有理由認為它們比已上市的藥物更有效。大 量證據表明這些廣告確實有用。人們會要求醫生給他
們開某種新藥，通常他們能夠如願。另外，廣告不僅能夠提高某一種特殊藥物的銷量，還 能夠帶
動同類藥物的銷售。換句話說，Paxil的廣告同樣也能夠提高Zoloft和Celexa的銷售額。

　　製藥公司被要求在發動一場新的廣告大戰時，將其廣告片送交食品與藥物管理局審查，以看其
是否在風險和收益之間達成了一個「公正的 平衡」。如果廣告有誤導性，食品與藥物管理局就會
以書面形式通知該公司修改廣告或者停止播放。顯然，從我們看到的廣告片來看，該機構 沒有完
成它的這項工作。首先，該機構的人手就不夠。2001年，它只有30名審查員審查遞交給它的34 0
00件直接面向顧客的廣告。另外，該機 構也不能證實它是否收到了所有應當遞交的廣告。

　　此外，在布什任期內，FDA故意採納了怠工政策。它發出的認為廣告存在誤導行為的書面通知
比以往少很多，有的通知儘管發出了，但發 得太晚，有害廣告已經播出了（現在書面通知被寄出
之前，還要經過FDA的法律辦公室的審核）。即使通知很快被發出，也起不到多大作用。 某個廣
告可能會停播，但是取代它的廣告可能同樣糟糕。一些公司為同一種藥物做的一系列推廣活動都收
到了通知。例如，輝瑞公司由於關於 Lipitor的誤導性廣告在4年內收到了4個書面通知。

　　在我的印象中，毫無疑問，直接面向顧客的廣告與其說是告訴了消費者藥物的有關信息，不如
說是誤導了消費者。並且這些廣告影響了醫 生，有時候在保守療法（包括不吃藥）會更好更安全
的情況下，醫生卻給病人開更貴、更新、而且可能沒有什麼作用的藥物。醫生不想疏遠他 們的病
人，他們發現有時隨便開個處方比向病人解釋半天他為什麼不需要吃藥，更容易讓病人接受。這就
是為什麼直接面向顧客的廣告在其他 發達國家（除了新西蘭）都是被禁止的原因。
　　製藥業認為這些廣告是有益的，因為以前人們可能對某些病症不以為意，或是認為不需要治
療，而廣告可以促使這些人去看醫生。但是， 對廣告的健康效果卻沒有很好的控制。現在不可能
將受到廣告衝擊的人與那些沒有受到廣告衝擊的人的行為進行比較，因為我們每一個人都受 到了
電視廣告的衝擊。另外，大多數廣告藥物並不是為了治療那些罕見的或是以前無法治療的疾病，而
是治療那些已經有很多治療手段的常見 病。最後，越來越多的疾病吃越來越多的藥到底有沒有好
處，仍是值得人們懷疑的。我們可以提出強烈的質疑——由於小病而吃進大量藥物， 並且藥物的副
作用與藥物之間的相互作用給病人帶來的痛苦可能比不吃藥還要嚴重。

　　重要目標——醫生

　　儘管直接面向顧客的廣告鋪天蓋地，但是該行業銷售的主要目標卻不是公眾而是醫生。畢竟，
醫生才是最後開處方的人。如果製藥公司能 夠直接與醫生打交道的話，當然比通過病人間接與醫
生打交道更好。凱瑟琳·葛雷德（Katharine Greider）在她的著作《大賄賂》（《The Big
Fix 》）中生動而詳細地描述了藥物廣告是如何滲透到執業醫生那去的。我提到過製藥業僱傭了8
8 000名銷售代表，這些人的職責就是到診所和醫 生的辦公室裡，向醫生推銷他們的產品。這個
比例大概是每5~6個執業醫生對應一個銷售人員，看你算不算實習生和住院醫生了。這些藥物推
銷員和解說員在醫藥界裡無處不在。他們通常都非常年輕、很有魅力、會迎合別人，他們在每一所
稍具規模的醫院裡徘徊，尋找機會與醫生搭 話，送出各種各樣的禮物來為他們的工作鋪路（例
如，書、高爾夫球和體育賽事的門票）。在許多教學醫院裡，藥物推銷員通常都為實習生和 住院
醫生提供午餐，然後一邊吃飯一邊跟醫生聊他們的藥物。這種「美食、奉承和友情」的模式給了年
輕醫生一種互惠的感覺，並會影響到他 執業的一生。他們很自然地對那些送給他們禮物的意氣相
投的朋友十分感恩。一些教學醫院已經開始抑制這種風氣了，但是還做得遠遠不夠。

　　藥物推銷員可以參加醫藥會議，還可能進入手術室和準備室中，有時甚至還能出現在醫生檢查
病人的診室或者病床邊。病人通常會將推銷 員誤當作醫生——當推銷員對治療提出建議的時候，這
個誤會就更深了。例如，《波士頓環球報》報道的Azucena Sanchez-Scott的案例。當做完
乳腺癌的化療之後，她去見她的醫生，發現診室裡有另一個男人。醫生告訴她這個陌生人正在「觀
察我的工作」。

艱難的銷售——拉攏、賄賂和回扣(4)

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　　直到後來她才知道那個人是強生公司分部的藥物推銷員。於是她起訴了這家公司，最終當然是
庭外和解了。但是她的經歷並不特殊。製藥 公司每天給醫生數百美元，以使他們允許銷售員和病
人見面，這被稱作「實習計劃」。先靈葆雅公司的推銷員解釋說：「這是另一種與醫生建 立聯繫
的方式，並且能夠促進業務發展。」她這樣說十分坦率。但是，不應當利用病人來達到這個目的。

　　藥物推銷員在醫生的辦公室裡與醫生見面，對製藥公司和醫生來說都是非常重要的。他們之間
是共生共榮的關係。藥物推銷員在醫生日常 生活中的重要性，現在怎麼說都不誇張。一個普通醫
生每週都要被幾個推銷員造訪（如果你還記得一個藥物推銷員對應五位到六位執業醫生的 比例的
話，你就不會對此感到驚奇），如果是某方面的專家，那麼他一天之內就可能被好幾個推銷員拜
訪。推銷員不僅與醫生交朋友，還會與 周圍人交朋友，他來了之後一般會親切地向每一個人問
好，有時候還會提供午餐。醫生則通過藥物推銷員來瞭解最近出了什麼新藥，以及從哪 裡獲得免
費試用品。

　　送給醫生的禮物通常很慷慨。醫生如果想去豪華餐廳用餐，他隨時都可以去；在那裡，製藥公
司派來的專家可能會與他交談。此外，還有 其他很昂貴的禮物。《今日美國報》的一篇社論寫得
十分精彩和準確：「聖誕樹，華盛頓紅人(Washington Redskins)橄欖球隊比賽的免費入場券
，順帶有香檳接待酒會，全家到夏威夷度假，大把的鈔票，這些禮物可能會使公共官員和政府承建
商腦袋裡充滿『受賄』的紅色警報，但是， 很多醫生並不這樣認為，他們收下了這些令人下巴都
要掉下來的禮物。而製藥公司之所以這麼出血，就是為了在競爭日益激烈的市場上使自己 的產品
勝出。」

　　2000年，美國醫學會（AMA）為了規範這些行為發佈了一項指南，製藥業2002年開始執行
（稍後還有更多的指南出台）。2002年，美國衛 生與公共事務部的總監察長辦公室提出了一項警
告，給醫生贈送巨額禮物可以按照反回扣法來量刑。這些警告對極端行為有所威懾，但是指南 的
執行是自願的，甚至警告本身都充滿了法律上的漏洞。

　　免費試用品是最重要的禮物之一。這是使醫生和病人熟悉一種剛獲得批准的藥物的最有效方
式，即使這種藥物的療效還不如那些更便宜的 舊藥，或者療效與其相當。因此，製藥公司銷售新
藥時往往給醫院和健康維護組織（HMOs）很大的折扣。例如，哈佛的兩所教學醫院在它們 的處方
里包括Nexium，因為阿斯利康公司給它們很大的優惠。這是一種促使藥物轉換的誘餌，儘管轉換
的僅僅是價格而不是真正的產品。當病 人出院的時候，他的處方上寫著Nexium，這時他只能按
照市場價格購買藥物了。

　　醫生在有管理的保健制度下越來越忙，藥物推銷員越來越難以找到足夠的時間跟醫生面對面交
流。他們的造訪要求越來越多地遭到拒絕， 拜訪時間也被壓縮成了一兩分鐘——「把產品放在門口
就行了」。爭取醫生的時間和注意力的激烈競爭催生了一個新興行業，專門幫助藥物推 銷員快速
地盯住目標。處方追蹤公司從大型連鎖藥店那裡購買關於醫生開方習慣的信息，然後將這些信息賣
給製藥公司。這樣，藥物推銷員在 拜訪一個醫生之前已經知道他以前開過哪些藥物，這樣他們就
能有針對性地用三寸不爛之舌打動對方，充分利用時間。如果他們知道該醫生開 過競爭對手的藥
物，就會多花時間詆毀對方的藥物而假裝自己並不知道該醫生使用過這種藥。然後，他們就觀察該
醫生後來開的藥方，看看這 次拜訪有沒有效果。這種導向型策略使得製藥公司將注意力集中在最
有希望的醫生身上。

　　一個教訓

　　許多推廣活動其實就是賄賂和回扣。儘管這是違法的，但卻很少被告發。一個案例是TAP製藥
公司的抗癌藥物Lupron。這個故事值得我們 細細品味，因為這是一個很有代表性的案例，分析
它有利於我們瞭解該行業的總體情況。

　　Lupron是治療前列腺癌的一種激素療法。這種病的大多數患者都超過了65歲，因此符合醫療
保險的條件。這種藥物需要大約每月在醫生的 診室裡注射一次，80％的費用由醫療保險負擔——這
與門診病人的藥物不同。醫生直接從製藥公司購買藥物，然後按照公司給出的平均批發價 格向醫
療保險機構要求補償。20世紀90年代中期，Lupron開始面臨一種同類藥物Zoladex的競爭，後
者更便宜。為了說服醫生仍然使用Lupron， TAP藥廠將它的平均批發價格提高到一劑500美元，
以350美元的價格賣給醫生，醫療保險補償是按照500美元計算的，於是醫生就可以將中間的 差
額裝進自己腰包——所謂的「差價」。這當然是醫生繼續使用Lupron的重大原因。根據政府起訴人
的指控，該公司實際上是用納稅人的錢來 向醫生行賄，讓他們開該種而不開另一種更便宜的藥
物。

　　TAP做的遠不止這些。1996年，該公司還試圖說服馬薩諸塞州的一個健康維護組織塔夫特健
康計劃（Tufts Health Plan）繼續使用Lupron， 它承諾為該組織藥品計劃的醫藥主管提供
一項價值25 000美元的「教育」基金，並且該主管能隨意使用這筆錢。這個公司選擇了一個糟得
不能 再糟的目標：該組織藥品計劃的醫藥主管約瑟夫·蓋斯坦（Joseph Gerstein），據我所
知，他是最不可能受賄的人之一。當蓋斯坦（Gerstein）拒 絕之後，該公司將賄賂提高到了65
000美元。於是，蓋斯坦在塔夫特健康計劃的支持下向聯邦當局做了報告，將談話錄了音，這才使
得該公司 的非法活動為人所知。
艱難的銷售——拉攏、賄賂和回扣(5)

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　　最終，過了很久以後，蓋斯坦和TAP製藥公司的一個內部舉報人一起以違反聯邦《反不實請求
法》（False Claims Act）起訴了TAP，TAP最 終認罪，承認對醫療保險機構有欺詐行為，處
治了罪犯並賠償了8億7千5百萬美元。另外還有11位TAP的僱員以及一名馬薩諸塞的醫生被控參與
欺詐。指控中包括TAP的藥物推銷員向醫生行賄，手段包括度假旅遊、免除債務、送電視機和錄像
機、以「教育基金」為名給的現金以及免費 試用品（這些試用品可以向醫療保險要求補償）。這
一案件轟動一時，但是與TAP及所涉醫生相似的行為依然非常普遍。富有

諷刺意味的是，Lupron的競爭藥品Zoladex的製造商阿斯利康公司不久之後就為類似的起訴支付
了3億5千5百萬美元。

　　在TAP案件公開之後一年，美國藥物研究與製造商協會發佈了與美國醫學會（AMA）發佈的相
似的自律性指南。指南規定贈送給醫生的禮 物價值不應超過100美元，並且要求禮物應當與疾病
治療相關——例如書籍等。但是，該指南並沒有規定贈送禮物的頻率。一週一次？一天一 次？它也
沒有告訴我們，既然這些禮物的成本最終都要算入藥品價格中去，為什麼還允許製藥公司向醫生送
禮物。該指南也允許贈送更昂貴的 禮物或旅行，只要公司能夠證實這些是為了進一步的教育或研
究即可。

　　30％的價格漲幅

　　製藥公司說藥品價格昂貴是因為研發成本很高，那麼，它們對更高的銷售費用又會說些什麼
呢？是否會說這也是高價的理由呢？不太可能 。相反，它們盡可能地隱瞞這個事實，即2001年，
消費者因為銷售推廣活動而承受了30％的漲價幅度（相當於那一年35％的「銷售和管理費用 」中
銷售費用所佔的比例）。這才是遊戲的實質，而要證明這一點比揭露製藥業研發費用的秘密還要困
難。由於銷售費用並不涉及到專利權問 題（而研發費用就是以這個理由來隱瞞的），對此保密的
唯一合理解釋就是為了避免引起公眾的反感。製藥業確實應當向公眾明明白白地解釋 一下它是怎
麼花掉賺來的那麼多錢的，它欠大家一個答案。它需要打開這個黑箱。

　　高額的銷售費用還帶來這樣的問題：如果處方藥的療效確實好的話，還需要那麼費力地推廣
嗎？俗話說，「酒香不怕巷子深」，如果一家 製藥公司生產了一種治療癌症的靈丹妙藥的話，它
的門前是不是會擠滿了買藥的人？真正的好藥是不需要怎麼大力推廣的。例如象Gleevec這樣 真
正重要的新藥，不用吆喝就能賣得出去。癌症醫生從專業會議和雜誌中瞭解到Gleevec對某種白
血病人十分有效，他們就會使用這種藥。並不 需要什麼銷售推廣（不過，諾華公司利用Gleevec
來提升自己的形象——暗示大家它的所有藥物都那麼好）。重要的新藥很少需要大規模的市場 活
動。而相反，模仿性創新藥則需要不斷地推廣，因為公司需要說服醫生和公眾「開這種藥而不開那
種藥是有理由的」。因此毫不奇怪，廣告 做得最厲害的就是那些諸如Nexium、Lipitor和Paxi
l之類的模仿性創新藥。

　　至此，我們已經解釋了2001年製藥業承認在銷售中花費的191億美元用於哪些方面。但是該
行業沒有承認的神秘的350億美元才是房間裡的 大象。這其中的一部分可能用於購買禮物和其他
一些推廣活動了。但是同時，一場大型化裝舞會上演了。該行業不知使了什麼神通說服了政府 和
醫生，將自己裝扮成教育產業中的一員——這真是精彩的一幕。該行業認為，即使教育經費來源於
銷售的預算而且教育也不是沒有偏見，教 育與銷售還是不同的。讓我們在下一章中看看製藥業是
如何在這場化裝舞會中輕歌曼舞的。偽裝成教育的推廣

偽裝成教育的推廣(1)

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　　許多大型職業會議就像雜貨鋪，到處都是製藥公司俗氣的展示，還有朋友般的推銷員用禮物極
力遊說醫生的場景。醫生在這巨大的展廳裡 四處遊蕩，手上拿著印有製藥公司標誌的帆布袋，滿
心歡喜的樣子，大口嚼著免費的食物，盡情享受各種免費服務，如膽固醇檢測、打高爾夫 球。這
些會議不是嚴肅的職業會議，那氣氛就像是一場內部預演的小販叫賣會。人們不會相信一個企業對
它自己產品的宣傳和醫藥教育是毫無 偏見的。但是，製藥業認為它應當對醫生和公眾進行教育，
讓人們瞭解自己的藥物及其針對的疾病。於是，許多醫生和醫療

機構——它們都是製藥業慷慨贈與的接受者——都假裝相信這些教育。政府也是睜一隻眼閉一隻眼。
但是，「教育」費用來自製藥公司的銷售 預算。這提示了我們正在進行的到底是什麼把戲。就像
其他許多行業一樣，既當運動員（銷售產品）又當裁判員（評價產品）是肯定會有利益 衝突的。
例如，輝瑞公司肯定不會毫無偏見地將它的治療抑鬱症的產品Zoloft與葛蘭素史克公司的Paxil
進行比較，或者是毫無偏見地說出這兩 種藥各有什麼好處。我們也不能信賴它告訴我們的關於抑
鬱症的內容。

　　在上一章中，我們知道製藥業承認它們在2001年花費了超過190億美元的銷售費用（還剩下3
50億美元沒有提及）。像其他行業一樣，製藥 公司認為它們的廣告費用也是一種教育。例如，它
們說人們通過觀看直接面向顧客的電視廣告，才得知自己患了以前不知道的疾病。（「天哪 ，這
個Clarinex的廣告告訴我我得了花粉熱！」）但是，製藥公司至少還承認直接面向顧客的廣告主
要都是推廣活動。這並不是我將在本章中 討論的問題。

　　本章中將要討論的是那些製藥公司認為純粹是教育活動的費用，而這是一個非常大的數字。這
部分費用中的大部分都是直接針對醫生的。 儘管局外人不能肯定，但是這部分費用很可能就是銷
售預算中消失的那350億美元。對大型製藥公司來說，維持這個謊言——這些費用是用於 教育而不
是推廣——至關重要，因為這樣做的話就可以規避掉一些推廣行為上的法律限制，而且還有利於維
護良好的公共形象。

　　先來看兩條有關這方面的法律限制。第一，製藥公司推銷藥物未經批准的用途是非法的。FDA
批准新藥時，會批准該藥物的特定用途。這 很容易理解，如果一種藥物對某一種特定的感染有
效，並不意味著它對另一種感染也有效。為了限制製藥公司毫無根據地誇大藥物作用，規定 不允
許它們按照「標籤說明之外的用途」——也就是FDA沒有批准的用途——去推銷藥物。然而，醫生卻
不受這個法規的限制。他們有隨心所 欲地開處方的權力。因此，如果製藥公司能夠通過某種方式
說服醫生將某種處方藥用於標籤說明之外的用途，那麼該藥的銷售額肯定會上升。 問題是如何規
避「不准為這些用途進行推廣」的法律禁令。

　　「教育」在這時候就派上了用場。如果製藥公司假裝它們只是告訴醫生藥物可能還有其他的用
途，就能夠戰勝法律。事實上，它們就是這 樣做的。製藥公司贊助那些掩人耳目的教育，而且經
常以其贊助的不足為信的研究成果來支持教育。

　　第二，因為醫生開某種處方藥而給醫生回扣（實質上是賄賂）是違法的。上一章中，我們看到
TAP藥廠正是因此惹上了官司。TAP案例之 後，對大型製藥公司贈給醫生和醫藥人員奢侈禮物的
批評之聲越來越多。美國醫學會以及美國藥物研究與製造商協會都對分發禮物制定了自律 性指
南。美國衛生與公共事務部的總監察長辦公室也發出警告，認為即使遵守這些指南也不能徹底避免
觸犯反回扣法的情況。

　　但是，這些指南和警告都豁免了教育和研究活動。如果製藥公司能夠合理地證實它們的活動確
實是以教育或研究為目的的，就可以不受限 制地派發禮品（實質是推廣行為）。此外，決定什麼
是教育或研究、什麼是推廣的，主要還是製藥公司。總監察長辦公室在2003年的警告中寫 道：
「製造商應當確定這筆資金是否真的用在了真正的教育或研究上。」對公開禮物的審查越嚴，製藥
公司就越會把更多的活動定義為教育和 研究活動。

　　後續醫藥教育

　　該行業應感到慶幸，因為醫生教育的需求是巨大的。這是由於大多數情況下醫生都被要求在執
業生涯中接受後續醫藥教育（CME），以保 持他們的行醫資格。這項要求十分嚴格，並且教育必
須由鑒定為合格的機構提供。多數醫生通過參加會議和演講來得到必要的分數——大概一 年需要參
加一百場。這也就意味著後續醫藥教育就是醫生生活的一部分。每一天，全國上下都有數百場甚至
數千場這樣的會議召開。醫生們湧 進醫院的禮堂、會議中心或者空閒的大廳去學習醫藥方面的最
新發展。一個叫做後續醫藥教育鑒定委員會〔Accreditation Council of Continuing M
edical Education (ACCME)〕的職業組織為那些提供教育服務的機構授權。這些教育機構包
括醫學院、醫院和各種職業團體。

　　但是，誰為這些教育付費呢？你也許以為是醫生為自己的後續教育付費，因為其他很多職業都
是如此。你錯了。2001年，製藥公司支付了 後續醫藥教育的60％的費用，並且這個比例後來還
在不斷增大。以前它們是直接贊助那些經授權的教育機構，但是現在它們通常與私營的醫學 教育
和傳播公司（MECCs）簽訂合約，來策劃會議、準備演講材料、聯繫演講人。非常奇怪的是，後續
醫藥教育鑒定委員會(ACCME)批准了一 百多家這樣的新公司來提供後續醫藥教育——而不管這些公
司其實是受雇於製藥公司的營利性組織這個事實。因此，現在我們有了這樣一群公 司，它們為大
型製藥公司服務，但是還宣稱自己能毫無偏見地提供藥物信息。但是，醫學教育和傳播公司在向製
藥公司推銷自己的時候，告訴 了我們事實真相。一家公司這樣描述自己的業務：「醫藥教育是一
種強有力的工具。借助於它，您能夠將信息傳達給關鍵人物，讓他們採取行 動，從而使您的產品
受益。」換句話說就是，僱傭我們吧，我們將會說服醫生開你們的藥物。一些醫學教育和傳播公司
為大型廣告機構所有， 使得後續醫藥教育與藥物推廣之間的關係越來越大白於天下。

偽裝成教育的推廣(2)

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　　現在的問題是，為什麼被製藥公司僱傭的醫學教育和傳播公司能夠獲得後續醫藥教育鑒定委員
會的授權呢？這可能與後續醫藥教育鑒定委 員會(ACCME)的特別工作組有關，該組織的成立是為
了幫助ACCME制定關於利益衝突方面的政策，其成員有一半是教育機構和職業組織的代表 ，而另
一半卻來自於製藥業或是醫學教育和傳播公司本身。因此，ACCME授權於醫學教育和傳播公司，甚
至還授權於一家大型製藥公司—— 禮來公司，就一點也不顯得突兀了。顯然，特別工作組壓根兒就
沒有考慮過不要讓製藥公司介入到教育計劃的準備和實施過程中。

　　當然，會有一些強制性手段來檢查後續醫藥教育是否受到了贊助者製藥公司的影響。例如，製
藥公司的資助通常被解釋為「不受任何限制 的教育捐款」，這暗示著製藥公司不會影響教育計劃
的內容。演講者通常會收到製藥公司的咨詢費，他們通常需要披露他們與製藥公司的財務 聯繫——
即使披露出有財務聯繫，通常也是可以接受的。但是製藥公司或他們的代理機構醫學教育和傳播公
司通常會建議演講的主題，而且會 搜集演講需要的材料和圖片。醫學院和醫院雖然有權決定最後
說什麼，但是如果它們想要繼續獲得資助的話，就必須向資助者妥協。後續醫藥 教育給了製藥公
司一個影響醫生開處方的絕好機會，並且這招看上去挺靈。有資料表明，醫生在參加過這些會議之
後會更多地開出贊助者的藥 物。如果達不到這個效果的話，該行業也不會捨得花這麼多錢在教育
項目上了。俗話說，誰負擔費用，誰就有權控制。無論表面怎樣，實質就 是如此。

　　賄賂醫生——還是培養咨詢師？

　　製藥公司在醫生的「教育」活動上表現得異常慷慨。這種教育通常是雙向的。公司向醫生提供
信息，醫生再向公司反饋信息。但是，錢卻 是單向的——從製藥業流向醫生。醫生可以以「咨詢
師」或是「建議者」的身份受邀去豪華餐廳參加晚宴，或者去奢侈的地方公費旅遊。醫生 聽完演
講者的發言之後，只需談幾句他對公司的藥物或廣告推廣活動的看法即可。醫生只要來參加，製藥
公司就會給他們報酬。一個醫生告訴 《波士頓環球報》：「過去，製藥公司把這叫做參加晚宴，
現在則叫做咨詢。」

　　參加教育的人還可以做演講，這樣的話他們就也變成了製藥公司僱傭的騙子。任務也並不繁
重。演講通常只會佔用上午的一兩個小時，而 下午還有很多時間可以用來打高爾夫球和滑雪，晚
上還會有豐盛的晚餐和娛樂活動。通過將這些活動稱為教育、咨詢、市場研究或是這幾種的 綜合
（但就是不把它叫做銷售推廣），公司就不必擔心違反反回扣法。同時，醫生對製藥業慷慨贈與他
們的福利心存感激，對公司的推銷行為 也毫無免疫力。據估計，製藥業2000年舉辦了30萬次假
教育，這佔了全部後續醫藥教育活動的四分之一。

　　製藥公司對那些被稱為思想領袖的人尤為關注。這些人通常都是著名專家，他們在醫學院或教
學醫院工作，撰寫論文並編輯教材，還在醫 學會議上做演講——所有這些活動都會極大地影響他們
所在領域內藥物的使用。思想領袖的影響力很大。製藥公司給他們大量的便利條件，邀 請他們擔
任公司的榮譽咨詢師和演講者，為他們到豪華之所參加會議付費，表面上卻假裝是為了聽取這些人
的建議。在許多強調藥物的醫學專 業中，基本上找不出一個沒有接受過製藥公司報酬的專家。製
藥公司以「美食、奉承和友情」來招攬醫生。對於思想領袖來說，奉承顯然更為 重要。他們被告
知他們的專家意見對於公司開發新藥有多麼巨大的貢獻。但是實際上，思想領袖通常都是臨床醫
生，他們是在藥物被開發出來 之後才研究藥物的。他們能給製藥公司帶來的利益只不過就是說服
其他更多的醫生開處方罷了。

　　我在第六章中提到過布朗大學醫學院的精神病學科主任為生產抗抑鬱藥的公司做咨詢一年就賺
了50萬美元。在我任主編期間，《新英格蘭 醫學雜誌》發表了他和他的研究人員關於抗抑鬱藥物
的一篇論文。雜誌中沒有足夠的版面將所有作者的利益衝突披露出來，完整的名單被列示 在網站
上。在一個腳注中，我寫到：「我們的政策要求原創論文的作者披露所有與被研究藥物製藥公司或
其競爭產品製藥公司的財務聯繫。在 本文中，由於作者眾多，他們與相關公司的財務聯繫也很
多，受版面限制，在這裡無法全部披露出來。然而，讀者應當注意到，12名主要作者 中除了一位
之外都與百時美施貴寶公司有財務聯繫，而這家公司贊助了這項研究，該公司與其他一些公司都生
產用於精神疾病方面的藥物。這 種財務聯繫包括咨詢、接受研究資助和獎勵、參加建議委員
會。」我還寫了一篇相關的社論，題目是「學術醫藥研究是為了銷售嗎？」，在文 章中我表達了
自己對商業和學術研究日益混雜的擔憂。後來，一位讀者給編輯寄來一封信，很有技巧地問道：
「學術醫藥研究是為了銷售嗎？ 當然不是。現在的掌權者對這種情況高興得很呢。」

　　職業會議

　　職業協會的會議，比如美國心臟病學會（American College of Cardiology）和美國血

液學學會（American Society of Hematology），都由製藥 公司部分贊助。這些會議是很
多醫生的後續教育場所。每年一度的會議都有上千名醫生參加，製藥公司會召開它們自己的座談會
——有免費的 午餐和晚餐。幾年前，我參加過一個這樣的座談會。它在主會場旁邊的一個四星級酒
店舉行，大概有兩百名醫生參加。會議的主題是骨質疏鬆 症。一開始，我並不知道贊助者生產那
幾種治療骨質疏鬆症的藥物中的哪一種，但我很快就猜出來了。一張接一張的幻燈片，就是那個在
所有 藥物列表中位居第一的那種藥，即使它可能是最無效的。在討論多數假定的病情時，都會有
這樣或那樣的理由來拒絕使用某種更有效的藥。例 如，一個病人除了患骨質疏鬆症外還患有潰
瘍，因此就不能給他使用那種最有效的藥物。但是實際上，這是一種十分特殊的情況。簡言之，整
個座談會傾向於第三種治療方法。主演講者是一所著名醫學院的很有名的內分泌專家。這位專家後
來告訴我，那個公司給他的部門贊助了10 000美元，而且還負責這次活動的費用，並付給他一
筆酬金。他的幻燈片也是該公司製作的。

偽裝成教育的推廣(3)

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　　許多大型職業會議就像雜貨鋪，到處都是製藥公司俗氣的展示，還有朋友般的推銷員用禮物極
力遊說醫生的場景。醫生在這巨大的展廳裡 四處遊蕩，手上拿著印有製藥公司標誌的帆布袋，滿
心歡喜的樣子，大口嚼著免費的食物，盡情享受各種免費服務，如膽固醇檢測、打高爾夫 球。這
些會議不是嚴肅的職業會議，那氣氛就像是一場內部預演的小販叫賣會。

　　有篇文章對此做了生動的描述。《波士頓環球報》的一名記者描述了她在美國精神病學

會（APA）的年會上與一位精神病醫師相遇的經歷：

　　Ivonne Munez Velazquez，來自墨西哥的精神病醫師，翻著她的帆布袋，興奮得像萬聖

節的小孩。來參加美國精神病學會的年會，她得到了 抗抑鬱藥Prozac的製造商贈送的一個雞蛋
樣的小鬧鐘；另一種抗抑鬱藥Paxil的製造商贈送的光滑的熱水瓶；Depakote（一種抗驚厥的藥
物，通 常用於精神紊亂）的製造商贈送的鑲嵌銀飾的名片夾。她從Risperdo（一種安定藥）的
製造商那裡得到一個上好的CD整理箱；從Celexa（一種 安定藥，實際是一種抗抑鬱藥）的製造
商那裡得到一個護照夾；從Remeron（一種抗抑鬱藥）的製造商那裡得到一個小巧的綠色壓紙
器；還有 一個啟信器，她記不清是哪種藥的製造商送的了。但是，整個週末她最感謝的還是輝瑞
公司，輝瑞支付了她從墨西哥飛到這裡的機票（還有她 的30名同事以及她18歲的侄子的費用），
並且將他們安頓在離會議很近的酒店裡。當晚，當然還是輝瑞公司的盛情招待，她還將參加費城藝
術 展舉辦的一個豪華晚宴。

　　美國藥物研究與製造商協會的新指南將禁止這種行為，但是這些指南是自願的，沒有強制性。
而且，即使遵照指南的規定，只要將她叫成 一名咨詢師，就不算違規。

　　美國醫學會成員的年費正在下降，這是非常可能的。根據《波士頓環球報》的報道，製藥公司
為50多個「行業贊助的座談會」中的每一個 都花費20萬到40萬美元——再加上直接付給學會的60
萬美元。官員們說，如果沒有製藥公司的錢，年會將失去教育意義。「如果我們不接受製 藥公司
的錢，你們願意為此付多少錢呢？」一位美國醫學會的官員這樣問道，「你們願意支付3 000美元
嗎？」（現在的年費是540美元。）這 個問題實在絕妙。但是，這些會議究竟有多大價值呢？又
有多少「令人愉快的事情」是必要的呢？或許成員應當按照會議的價值來付費。這樣 這些會議才
會更加嚴肅和適度。如果讓製藥公司為狂歡節似的會議買單，這部分費用肯定會轉嫁到購買處方藥
的病人頭上。

　　假裝製藥公司是教育師

　　為什麼醫生假裝相信製藥公司對教育有興趣呢？（不排除有些人可能真的這麼認為。）答案
是：有錢賺呀。如果醫生職業團體沒有製藥業 支持的話，成員的年費會高很多。醫生也不得不為
後續醫藥教育掏腰包。另外，他們還將損失旅行和娛樂以及其他他們自以為應得的報酬。如 果有
人說醫生是被製藥業的慷慨施捨收買了的話，許多醫生會很憤怒。但是，為什麼製藥公司要將這麼
多錢花在他們身上呢？美國醫學會商業 贊助委員會的主席斯蒂芬·歌德芬格（Stephen Goldfi
nger）說，「製藥公司的行為與道德無關。它們並不是慈善機構。因此，如果沒有利益關係 的
話，它們才不會捐出大把的鈔票。一旦你與魔鬼共舞，要怎麼跳可就不是你能說了算的。」
　　製藥公司站在自己的立場上，堅持認為它能夠不帶商業目的地完成教育任務。2002年，美國
藥物研究與製造商協會的《衛生保健行業接觸 規範》(Code on Interactions with Healt
hcare Professionals)中一開始就寫道「與衛生保健行業的關係……應當集中在向其灌輸有關
產品信息、提供 科學的教育資料以及支持醫藥研究和教育上。」換言之，大型製藥公司堅持認為
自己是教育中的一份子。接著它建議公司不應當給醫生報酬或 禮物，除非這些活動是以教育或研
究為目的的（到底這些禮物是如何為這樣的目的服務的，誰也不去深究）。為了防止誤解，該規範
給出了一 系列假定的場景。下面摘錄一小段：

　　問題：A公司邀請300名醫生或咨詢師到郊區的一個高爾夫球場做為期兩天一夜的演講者教
育。所有的參加者都為此得到報酬，他們墊付的 費用也會得到補償……教育的日程佔兩天時間，A
公司提供幾小時的高爾夫球娛樂和用餐。這項計劃符合規範的要求嗎？……

　　回答：這項計劃看上去符合規範的要求……（它補充說，家屬應當自己付費。）

　　問題：A公司招募了15位全國知名的醫生對與A公司產品相關的治療問題和公司事務提供建
議，並對產品開發和研究計劃發表意見。這些 醫生拿很高的報酬，但是這些報酬與該領域內支付
給思想領袖的報酬是相當的。他們通常每年在一個度假地聚會一次或兩次，討論最新的產品 數
據、研究計劃和公司的產品計劃。這與規範相符嗎？如果相符，那麼為其家屬付費是否合適呢？

　　回答：這個安排與規範相符……但是為家屬付費不符合規範的精神。

　　從這些例子中你就能看出，「教育」和將醫生作為「咨詢師」可以使製藥公司規避反回扣法。
它們就可以繼續它們的勾當了。

偽裝成教育的推廣(4)

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　　政府也十分樂意認為製藥公司是教育師。衛生與公共事務部總監察長辦公室在2003年的指南
中警告，不能給醫生各種禮物誘使他們開方、 建議或是購買某種特定藥物或設備。但是該指南還
說：「有一些特殊情況，即製藥公司捐贈和組織的教育活動的獎金和贊助不太可能產生欺詐 或濫
用的情況，如果這種獎金和贊助沒有被限定在特定的內容或人員身上的話。」他的高級顧問說：
「總監察長辦公室認為，這些資金不是給 醫生或其他可能給企業帶來利益的人的變相報酬。」

　　為了能在非法的引誘與教育之間建立一道防火牆，總監察長建議製藥公司「將它們的贈款發放
部門與銷售和推廣部門分開」。但是誰都沒 有提出「製藥公司是否可以既參與教育，同時又進行
推廣」這樣的疑問。但是，既要製藥公司推廣它們的藥物——只說藥物好的方面，又要他 們能夠提
供毫無偏見的信息——有些信息對它的藥物可能是不利的，這簡直就是不可能的。更不可思議的是
建議將這些活動「分開」，難道通 過將機構分散在不同的辦公室而不是在同一間屋子裡、或是增
設兩個分支機構，就可以掩蓋事實真相了嗎？這些分支機構終歸還是整個公司的 一部分，並且它
們共同的目標就是銷售藥物。

　　教育消費者

　　製藥公司聲稱它們也「教育」消費者。2002年，通用電氣公司在大型製藥公司贊助下開創了
病人頻道。該頻道向全國醫院裡的病人和等待 就診的病人播放一些醫療節目，中間穿插藥物廣
告。一年之內，大約有800家醫院贊助了這個一天24小時、一周七天不間斷播出的電視網。病 人
頻道完全由廣告商贊助，醫院一分錢也不用花。病人可以在節目時長半小時的短片中進行選擇，例
如「與癌症相關的疲勞」或「輕鬆呼吸： 過敏和哮喘」。醫院很喜歡這個主意，因為它們被告
知，經鑒定，這些節目能夠幫助病人瞭解自己的病情。但是，醫療保健組織聯合鑒定委員 會卻並
不認可這一說法。在2003年給通用電氣公司的一封信中，委員會主席指出，醫院給病人的教育應
當針對特定病人的需要，而不是用電視 節目的形式。

　　該信中還提到「被審查者對教育節目和推廣節目之間的差別沒有足夠的認識。」與衛生與公共
事務部總監察長的觀點一樣，鑒定委員會似 乎也認為製藥公司可以同時從事推廣和教育，只要它
們說清楚它們在做的是哪項活動即可——也就是建立一道防火牆，將兩項活動分開。但是 ，實際上
沒有什麼防火牆，因為製藥公司做的根本不是教育（如果真是做教育的話，它們會銷售它們的教育
計劃，而不是將教育免費贈送或者 給別人錢讓別人相信它們）。為什麼將教育計劃與推廣計劃分
開會產生這麼多困難？就是因為二者其實是一回事——都是推廣。病人頻道的銷 售主管凱利·彼得
斯（Kelly Peterson）在懇請製藥公司做廣告的時候說，這個頻道可以使製藥公司「直接將它
們的產品與醫院中的病人聯繫起來 」。當然是這樣了。它可以將脆弱的、受控制的病人抓到公司
的門前——更準確地說，是將公司的門抬到了病人面前。

　　另一種偽裝成教育的推廣形式是對患者支持團體的贊助。許多這種團體都只不過是製藥公司的
排頭兵。受某種疾病困擾的人們相信他們找 到了一個支持網絡，來提高對這種疾病的認識，但是
這實際上只是製藥公司推廣藥物的一種方式。有些人甚至不知道他們的支持團體背後是製 藥公
司；還有一些人相信製藥公司只是想幫助教育人們。

　　看看丙型肝炎（Hepatitis C）聯盟。它們看似一場喚起人們對丙型肝炎的危害意識的草根
運動，影響了大約4百萬美國人。但事實上，根據 《華盛頓郵報》的報道，這場運動是由製造Reb
etron（丙型肝炎的主要治療藥物）的先靈葆雅公司發起的。服用Rebetron一年需要花費18 00
0美 元。擁護團體通過將這種疾病宣傳得廣為人知，並向保險公司施壓，從而增加銷量。這也許
是件好事，但是該公司顯然在極力隱瞞它贊助了這 些活動的事實。海斯汀中心（生物倫理學思想
庫）的主任托馬斯·默裡（Thomas Murray）認為：「一家公司創辦了一個組織，卻將其偽裝成
一 個真正的自發產生的草根組織，這裡面存在道德問題。困擾我的正是這種騙局。」

　　最讓人倒胃口的推廣活動是惠氏公司對大學生關於抑鬱症的教育。這次活動推廣的正是疾病本
身。如果學生相信他們得了一種可治療的抑 鬱症，該公司的藥物Effexor就很容易賣出去了。為
了達到這個目的，惠氏公司贊助在校園內舉辦一個90分鐘的論壇，名字叫做「大學裡的抑鬱 ：真
實的世界、真實的生活、真實的事件。」特別報道了醫生、精神病專家以及在MTV真人秀「真實世
界芝加哥」中的卡拉·卡恩（Cara Kahn ）（他服用Effexor）。2002年，這場運動被發動的
時候，惠氏公司告訴《波士頓環球報》的亞歷克斯·比姆（Alex Beam），有四所大學同意舉 辦
這個論壇。哈佛大學拒絕了。哈佛大學的教務長，前全國精神健康研究所主任告訴比姆：「通過實
際是由公司贊助的名人演講，很可能導致 不正當的推廣活動。」這麼說算是含蓄的了。比姆自己
則更加直率：「數百萬的大學學生可能會因為任何小原因而感覺糟糕：他們遠離家鄉； 大學是一
個不熟悉的有時甚至有點令人恐懼的環境；他的暗戀對像對他毫不關注。天知道我們每個人都會有
這樣的情況出現。他們需要每個月 花費120美元去買Effexor，來幫助他們度過這艱難的歲月
嗎？可能並不需要。但是，還有誰比長大了但尚未成人的男孩女孩們更容易被誤導和 引誘呢？」
嗯，可能是躺在醫院病床上收看病人頻道的患者吧。

偽裝成教育的推廣(5)

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　　好事成雙

　　製藥業的推廣偽裝成教育的模樣，至少需要兩方面的參與——製藥業以及醫生。我們知道為什
麼大型製藥公司會這麼干：因為這樣可以增 加利潤。它可以增加銷售額、推廣以藥物為導向的醫
療方式。實際上，如果對利潤沒有幫助的話，如果這些「教育」僅僅是教育而對銷售沒有 影響的
話，製藥公司的管理人員早就捲鋪蓋走人了。畢竟，這是股東的企業，管理

人員的責任就是使利潤最大化，而不是往外送錢。

　　而要寬恕醫生、醫生協會或組織就困難多了。名副其實的醫藥教育應當是對所有證據進行毫無
偏見的分析，應當由與所討論的藥物沒有利 害關係的專家進行評價。教育醫生是醫學院及其員工
以及職業團體的責任。不履行這項責任是錯誤的，而將這責任推給有直接利益衝突的製藥 業並且
假作不知，更是錯上加錯。但這個高貴的行業就是這樣錯下去，證明了「美食、奉承和友情」——
以及金錢，許多許多的金錢——的力 量。

　　製藥業之外沒有人計算過本章中描述的教育活動的成本總額，因為這並不是公開的信息。但
是，此類活動佔據了大型製藥公司銷售預算中 的很大部分。這是一筆出人意料的巨大數額，代表
了對教育的貢獻。這種偽裝帶來了無窮無盡的問題——行業的腐敗、對處方藥的誤用和濫用 以及我
們將在第十二章看到的——認為「製藥業提供了真正的醫藥教育，並且可以將合法的教育費用與非
法的推廣活動區分開來」的錯誤認識 ，導致了政府調查和法律訴訟的氾濫。如果我們承認製藥公
司根本就不可能為自己的產品提供任何不帶偏見的教育，那麼就沒有必要去尋求將 「教育資金」
和回扣區分開來的界限了，而這正是衛生與公共事務部總監察長努力想完成、但又不可能完成的任
務。

偽裝成研究的推廣(1)

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　　在我看來，我們已經變成一個用藥過度的社會。醫生被製藥業灌輸得太多了，他們被教育的唯
一內容就是開處方。而且，大多數醫生感到 時間有限，通常會很快開處方。患者也被製藥業的廣
告進行了很好的教育。經過教育後，他們認為，如果病人離開醫生辦公室的時候沒有得到 處方，
那就是醫生沒有盡到職責。結果就是許多本來可以用其他更好的方式治病的人卻都選擇了吃藥。假
設你是一家大型製藥公司。你製造了 一種藥物，但它的用途非常有限——比方說，只適用於僅有25
萬名患者的疾病。你怎樣才能將它變成一種暢銷藥呢？有兩種

方法。一種是你可以在臨床實驗中測試它在其他疾病下的療效。如果臨床實驗證實藥物是安全有效
的，你就可以向FDA申請批准將其用於其他 用途。例如，百時美施貴寶公司就是這樣推廣Taxol
的。Taxol一開始被用於治療子宮癌，但是該公司很快就進行了其他用途的臨床實驗，測試 該藥
物對乳腺癌以及肺癌的療效——並且成功了。這就使得該藥的市場極大地擴展了。

　　另一種方法，你可以就未被批准的用途（「標籤說明之外的用途」）推廣藥物——只不過這樣
做是違法的。你可以按FDA批准藥物的標準 來進行研究，然後再用所有的好結果「教育」醫生。
這樣你就能戰勝法律。你可以說你並沒有推廣藥物未經批准的用途；你只不過是將研究的 結果散
佈給醫生——他們可以合法地將藥物用到任何用途。但是，這是對偽研究的偽教育。其實質就是推
廣。

　　Neurontin的案例
　　帕克戴維實驗室（Parke-Davis）對它的治療癲癇症藥物Neurontin採用的就是第二種策
略。帕克戴維實驗室是華納蘭伯特製藥公司（Warner -Lambert）的一個分支，而後者又在200
0年被製藥業巨人輝瑞公司併購。1996年，帕克戴維實驗室的一名銷售代表大衛·富蘭克林（Davi
d P. Franklin）（因為他受過額外的技巧訓練，又被稱為「醫藥聯絡員」）將該公司告上了
法庭，罪名是欺詐公共醫療補助計劃以及其他政府健康計 劃（作為內部舉報人，他將得到罰款中
的一部分）。富蘭克林有數千份內部文件。他指控該公司執行了一項大規模的非法計劃，在未經批
准的 用途上推銷藥物Neurontin——主要是通過給學術專家報酬，讓他們在稱讚該藥物對其他疾
病有效的蹩腳的研究論文上署名。

　　最終，聯邦起訴人下達了支持富蘭克林的指令，對該公司發起了刑事和民事的調查。同時有4
7個州和哥倫比亞特區採取了類似行動。到 2002年，在媒體的要求下，法庭記錄很多都被公開
了。這些記錄表明，這是一場範圍極為廣泛的協同行動。這裡所用的資料是報紙上披露的富 蘭克
林的指控以及法院披露的該公司的記錄。

　　Neurontin是1994年被FDA批准僅限於治療癲癇症，而且必須是在其他藥物無法控制、突然
發作時才使用的應急藥（後來，它又被批准用於 治療帶狀皰疹）。光這點用途可賺不了錢，該公
司於是想擴展其用途。但是，為用於其他疾病而做合適的臨床實驗並得到FDA的批准需要很長 時
間，而該藥物的專利在1998年就要到期了（後來，延長至2000年）。因此，該公司制定了一個計
劃，用於說服醫生為其他未批准治療的疾病 開Neurontin——主要是在常見的各種疼痛或說不清
的病況下使用，或者是作為治療癲癇症的唯一藥物使用。如果這項計劃成功，會帶來巨大的 市
場。

　　帕克戴維實驗室對外稱這個計劃為「發表戰略」。它將贊助小的研究，在此基礎上寫出論文，
然後收買學術研究人員在這些論文上署名。 這些研究規模很小，而且設計得很差，依據它們來得
出正確結論幾乎是不可能的。一些論文甚至連一點新數據都沒有，通篇都是對Neurontin的 溢美
之詞。它僱傭醫學教育和傳播公司來準備論文和尋找作者。有家公司準備了12篇論文，每一篇都
獲得了12 000美元的報酬。而如果「作者 」願意署名，就可以得到1 000美元。顯然，這執行
起來不會太容易。在帕克戴維實驗室收到的一份進度報告中，一家教育公司抱怨道：「那些 我們
感興趣的作者在電話裡對我們愛理不理。」它在報告中重點標注道：「我們公司已經將草稿寫完
了，現在只需要一個作者。」

　　發表戰略的第二部分就是保證這些文章及其所含的信息能夠廣泛地傳播到執業醫生那裡去，這
樣就能說服他們將Neurontin用在標籤說明之 外的疾病上。如果沒有人看這些文章的話，再多的
溢美之詞也沒有用。帕克戴維實驗室「醫藥聯絡人」的教育任務比一般的銷售代表要多，他 們得
拜訪醫生並就研究的相關問題進行解答。據富蘭克林說，某位公司經理對這些聯絡人的訓話活像比
賽前鼓舞士氣的宣言：「我們出去之後 ，要給他們好看。我們要把Neurontin賣出去。能做到
嗎？」

　　帕克戴維實驗室還在全國範圍內贊助了一些教育會議。在這些會議上，論文的「作者」們以及
其他專家將盛讚該藥物用於其他疾病的好處 。許多醫生涉嫌收取了上萬美元，對其他醫生宣傳Ne
urontin在未經批准的用途上有效。不僅演講者獲得報酬就連作為聽眾的醫生也會獲得報酬 。他
們被稱為是「咨詢師」——這樣就可以規避反回扣法。咨詢師會議有時也就是醫生的度假旅遊。該
公司追蹤這些醫生的藥方，以檢查他們 在會議結束之後或發表演講之後有沒有多開Neurontin。
根據《紐約時報》的報道，該公司發現在參加完會議之後70％的人會多開這種處方藥。

偽裝成研究的推廣(2)

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　　這種「研究——教育」兩步戰略中還有一點值得注意，就是演講者和聽眾其實是可以互換的。
實際上，他們都被說服將該藥用於標籤之外 的用途；誰來演講誰來聽其實並不重要。這個戰略就
是要將信息傳達給那些思想領袖和潛在的開方人，並且極力規避反回扣法和不准將藥物用 於標籤
之外用途的法律。

　　經過上述種種努力，Neurontin確實成了暢銷藥。2003年它的銷售收入是27億美元，其中

大約80％都用於未被批准的疾病，如躁鬱症、創傷後壓力症、 失眠症、不安腿綜合征、潮熱、偏
頭痛和緊張性頭痛。實際上，Neurontin變成了 一種適用於幾乎所有慢性不適症的康復藥——儘
管沒有充足的科學證據表明它對大多數疾病有效。2004年5月，該計劃開始之後的第8年，輝瑞
公司承認自己存在非法的推廣行為，並支付了4億3千萬美元解決它面臨的刑事和民事訴訟。作為內
部舉報人，富蘭克林得到了將近2 700萬。聽 起來這好像是不少的一筆錢，但是與Neurontin一
年的銷售額27億比起來，可就是滄海一粟了。

　　第四階段的臨床實驗——真實和謊言

　　上面的案例由於其規模大並且是內部舉報人將其訴上法庭而具有一定的特殊性，但是我懷疑案
例中的行為可能已經成為該行業的一種常見 做法。通常都是用可疑的第四階段臨床實驗來進行市
場推廣。你可能還記得在第二章中說過的，第一到第三階段的臨床實驗都是為了獲得FDA 的批
准，這些實驗必須達到該機構規定的科學標準。而第四階段的實驗是對已經上市藥物的實驗，許多
實驗根本不需要達到什麼標準。據估計 ，2002年第四階段的研究（有時又被稱為「上市後」研
究）至少佔了所有臨床實驗的四分之一，並且它們數量的增加比第一到第三階段實驗要 快得多。

　　進行第四階段研究通常有兩個合理的理由。第一個就是看該藥物對另外一種疾病是否有效，如
果有效，那麼就申請FDA的批准，將該藥用 於該疾病。例如，Taxol就是如此。這與第一次獲得
批准十分相似，因為研究必須符合與前面第三階段實驗同樣的科學標準。得到FDA對藥物新 用途
的批准之後，公司不僅擴大了該藥物的市場，還能再獲得三年的市場壟斷權。

　　第二個理由是研究在早期臨床實驗中忽略的該藥物的副作用以及其他特性。如果副作用很罕見
或者是沒有人注意的話，即使是大規模的設 計良好的第三階段實驗也不可能完全發現藥物的副作
用。研究人員也許會忽略那些與先前研究的病人不同的患者身上可能出現的副作用。在藥 物上市
之後，藥物在廣大的人群中使用，這些特性可能會在第四階段的研究中被發現。

　　現在第四階段的研究顯得比以前更為重要了，因為10年前，藥物還通常是首先在歐洲獲得批
准。這就意味著在美國人使用這些藥物之前， 嚴重的副作用可能已經在歐洲出現了。但是，現在
藥物一般都是先在美國獲得批准。而且，越來越多的藥物是通過FDA的加速調查而批准上市 的，
這也就意味著它們上市時候所依據的科學證據更少。因此，一種藥物可能在僅有很少的證據並且沒
有在其他國家使用過的情況下就上市流 通了。

　　在加速批准（有時是常規批准）的情況下，FDA會要求製藥公司進行第四階段的實驗，以進一
步保證藥品的安全。實際上，2000年批准的 新分子實體藥物的三分之二都被要求進行第四階段的
研究。這些研究被稱為「義務研究」，因為公司有義務進行這些研究。但製藥公司並不想 這樣
做。如果研究的結果是藥物有嚴重的副作用，對它們來說沒有好處。因此，它們在這件事上總是拖
拖拉拉。例如2003年，所有加速批准的 藥物中只有一半進行了「義務研究」。華盛頓大學的生物
統計學家、FDA的顧問托馬斯·弗萊明（Thomas Fleming）認為：「贊助者，特別是製 藥公司
贊助者都急於將新藥推向市場。一旦新藥上市了，你將會想一直賣這種藥，直到它實在不管用了為
止。」從理論上講，如果製藥公司拒 絕履行義務，FDA就有權將它的藥物逐出市場，但是它好像
從來沒有這麼幹過。

　　然而，大多數的第四階段研究都不屬於上面的任何一種類型。它們的目的既不是為了獲得FDA
對藥物新用途的批准，也不是為了履行義務 。相反，它們主要是為了促銷——就像Neurontin案
例一樣。大多數的第四階段實驗都是所謂的監督研究，贊助者給醫生付費，讓他們給病人開 藥並
回答幾個關於病情的簡單問題。這裡沒有隨機選擇和對照組，因此想要得出可信賴的結論基本是不
可能的。中心觀察公司（CenterWatch） 是一家充當臨床實驗信息交換所的公司，最近它發表
了一篇名為《第四階段實驗勇往直前》的文章。文中，監督實驗的目的被表述得十分清楚 ：「這
種上市後實驗的主要目的是要使醫生和病人熟悉新藥。」這篇文章還指出這種研究確實影響了醫生
對藥物和處方集的選擇。第四階段研 究有多少是由製藥公司的研發預算支持的，又有多少是由銷
售預算支持的，我們不得而知。可能兩部分對它都有支持。

　　幾年前，一個醫生發給我一份他收到的研究邀請函，該研究是Salix製藥公司贊助的。該邀請
函請求他挑選五位潰瘍性結腸炎病人參與對該 公司藥物Colazal的研究。八個星期之後，他應當
填寫一張表格寄給Salix公司，該公司就會付給他500美元的酬金。該公司還會免費為病人提供
藥物樣品和購藥優惠券。需要填寫的臨床表格十分簡單，以至於根本沒有任何真正的科學價值。例
如，它的第一個問題是，「總體而言，你使 用Colazal有什麼感覺？」你可以在三個選項中選
擇：「十分滿意」「滿意」或是「不滿意」。只能說這個實驗就是為了要醫生給病人開Colazal 。
但是，就像中心觀察公司所說的那樣，「贊助者有時需要簡化研究以符合推廣的需要，因此也就降
低了這些研究的科學價值。」只要醫生能 開這種藥，製藥公司做什麼都行。

偽裝成研究的推廣(3)

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　　 「甜點」

　　你可能還記得我在第二章中介紹的，現在有專門為製藥公司進行臨床實驗的行業。這個行業主
要是由私營的合同研究組織（CROs）構成 的。這些公司通過在診所辦公的私人醫生網絡，來替製
藥公司進行臨床實驗。它們主要是做第四階段的研究。「第四階段研究是臨床實驗中增 長最快的
一塊，」 中心觀察公司這樣寫道，「合同研究組織正在積極尋找這個市場中

的『甜點』（高爾夫球的術語，高爾夫球上有個最佳觸點叫『甜點』，高爾夫球桿上有個最佳擊球
點也叫『甜點』，當兩個甜點相『吻』的時 候，這樣被擊出的球是最遠也最難的。——譯者注），
這個『甜點』也為那些有經驗的、以社會為基礎的臨床調查者提供了絕佳的機會。」對 醫生來說
這也是個「甜點」。通常他們為合同研究組織工作的時間超過了他們照顧病人的時間。現在有成千
上萬的醫生正在從事這項工作—— 許多人開某個製藥公司的藥物會得到報酬。

　　因為第四階段研究的大部分都不向FDA匯報，它們可能是完全不受管制的。只有很少的一部分
公開發表。而發表出來的通常是對贊助者有 利的結論。即使發表了，一般也都是在邊緣雜誌上，
因為這些文章的質量太差了。中心觀察公司這樣描述第四階段研究：「製藥公司在（第一 到第三
階段）研究上通常喜歡用有經驗的研究調查員，而第四階段的研究則給了贊助者一個機會來跟那些
大劑量開藥方者建立關係。」換句話 說，它並不是真正的研究，因此也就別再為它的科學價值操
心了。一些世界上的大型廣告公司開始代表它們的客戶——製藥公司——介入到製 藥研究和教育領域
中。其中包括美國廣告業中心麥迪遜大街（Madison Avenue）上的三個巨人——奧姆尼康（Omni
con）、WPP和Interpublic。 為了向它們的客戶提供更綜合的服務，它們購買或者投資於合同
研究組織及醫學教育和傳播公司。以奧姆尼康（Omnicon）為例。它是SCIREX( 一個合同研究組
織)的合夥人。這種關係使得賣主能夠直接對他們看好的藥物進行研究。一位廣告經理說，它們
「離試管越來越近了」。 奧姆 尼康（Omnicon）還擁有Proworx—— 一家涉嫌參與到Neuront
in的舞弊論文案中的醫學教育和傳播公司。

　　廣告公司WPP擁有Intramed——另一家顯然也參與舞弊論文的醫學教育和傳播公司。《紐約時
報》獲得了Intramed公司副總裁在電話會議裡 對醫生談話的抄本，「我們樂意為您完成論文的
草稿，並將論文寄給您——以爭得您的修改和同意。」根據記錄，WPP的客戶諾華公司的一個 銷售
代表也在線上。他補充說，該公司希望得到一篇「快速的、徹底的和不正當的」文章。一個醫生回
答說，「我想我們都十分清楚你們想要 的下一篇文章是什麼樣的。」這些大型廣告公司擁有或者
僱傭研究和教育公司的事實，清楚地說明了現在該行業中到底是誰服從誰。「臨床研 究」和「教
育」都只不過是賣主的工具罷了。

　　「研究至少部分服務於推廣這個目的」的另一個更令人費解的例子就是禮來公司的藥物Xigri
s。2001年，Xigris被批准用於治療重度敗血症 ，這是一種在重症監護病房中很常見的致命的
血液感染病。在報告給FDA的主要臨床實驗中，服用Xigris的患者死亡率為25％，而普通治療的
死 亡率是31％。這中間的差別並不大，儘管它在統計數據上比較顯著。FDA的建議委員會就是否
批准該藥物分為勢均力敵的兩派，一些人認為必 須再進行一些臨床實驗。禮來公司將Xigris定
價為一個療程6 800美元，希望它能夠暢銷，以彌補由於Prozac的專利過期而給公司帶來的損
失。但 是由於它定價過高，很多醫院都不願購買。它們認為把錢花到別的地方可能更有價值。到
2002年春天，Xigris的銷量顯然沒有達到預期。

　　因此，禮來公司僱傭了一個新成立的廣告公司Belsito & Co.來推廣Xigris。該公司發起

了一項名為「道德、緊急、潛力」的推廣活動。該創 意並不是要在藥物的有效性上進行更多的實
驗，而是調查瞭解重症監護病房中的病人是否由於該藥的成本高而被剝奪了使用該藥的權力。通過
這種宣傳，向人們灌輸不使用Xigris是不道德的觀念，因為這就等於剝奪了拯救病人生命的機
會。為此，禮來公司支付了180萬美元對重症監護 病房進行調查。羅德島醫院重症監護病房的醫
藥主管米切爾·利維（Mitchell Levy）博士認為Xigris的治療效果「非常好」，並保證建立一
個20人 的名為「價值、道德和定量供應——關鍵醫療特別工作組」的委員會（該組織有自己的網
站，www.vericc.org）。其他的成員包括來自全國的著 名倫理學家、醫院主管、重症監護病房
的專家。

　　禮來公司還設法獲得了一個新的重度敗血症聯邦診斷規範，這樣它們可以更好地瞭解到潛在市
場的規模以及如何更好地推廣Xigris。更重 要的是，它得到美國醫療保險及醫療補助中心的同
意，可以為其補償Xigris費用的一半，那麼一個療程就是3 400美元。這種交易以前從未有
過 。通常給醫院的醫療保險補償都是根據具體診斷情況確定的——對心臟病發作補償多少、對中風
補償多少、肺炎補償多少等等。還從來沒有為 哪種特定的藥物或治療給予過補償。禮來公司為Xi
gris爭取到的待遇確實是唯一的。如果你心存疑問，禮來公司告訴《華爾街雜誌》它無意降 低藥
物價格。那麼利潤率呢？該公司並沒有說。

偽裝成研究的推廣(4)

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　　Xigris的故事告訴我們，向學術界大把撒錢確實可以轉移人們的注意力——將注意力從一種療
效不明、過於昂貴的藥物轉移到是否供應這 種藥物的道德問題上。一個臨床實驗通常並不能完全
證明一種藥物的有效性。FDA要求禮來公司進行第四階段義務研究來進一步說明該藥物的 風險和
好處。人們當然希望禮來公司在做這些研究的時候，能跟它調查重症監護病房的藥品供應情況一樣
精心，但是，我對這點十分懷疑。

　　偽裝的後果

　　本章和上一章都是關於偽裝成為教育和研究的推廣——通常二者是同時進行的。首先，假冒的
研究產生對臨床問題的虛假的答案。然後， 假冒的教育保證全國各地的醫生都能聽到這種虛假的
答案，因此他們就可以根據這些虛假信息來開藥方了。賄賂和回扣有時會充當這個鏈條的 潤滑
劑。

　　也許你會問這裡到底有什麼問題？無可否認，整個過程充滿了欺騙性。但是如果這意味著更多
的人能夠得到處方藥，這是不是利大於弊呢 ？畢竟，這些藥物多多少少是有用的吧，不然FDA怎
麼會批准它們，而醫生又怎麼會用它們呢？我們是不是應當多關注一下結果而不要過分執 著於過
程呢？

　　讓我承認「這樣一個腐敗的系統是件好事、或者在這個過程中花費如此巨大的資金是值得的」
非常困難。此外，我們還需要問問對於公眾 來說吃這麼多藥是否真的利大於弊。在我看來，我們
已經變成一個用藥過度的社會。醫生被製藥業灌輸得太多了，他們被教育的唯一內容就是 開處
方。而且，大多數醫生感到時間有限，通常會很快開處方。患者也被製藥業的廣告進行了很好的教
育。經過教育後，他們認為，如果病人 離開醫生辦公室的時候沒有得到處方，那就是醫生沒有盡
到職責。結果就是許多本來可以用其他更好的方式治病的人卻都選擇了吃藥。

　　這一結論在國家衛生研究所贊助的一項的糖尿病高風險人群的大型實驗中又一次得到了印證。
實驗中的一組人服用安慰劑，其中29％的人 在三年內患了糖尿病。而第二組服用一種叫做二甲雙
胍（是百時美施貴寶公司的暢銷藥Glucophage的通用藥名）的藥物，他們的情況略好一些 ——22
％的人得了糖尿病。但是，第三組人比前兩組的結果要好很多。他們實施了適當的飲食控制和鍛煉
計劃，只有14％的人得了糖尿病。換 句話說，控制飲食和鍛煉比藥物好得多。但是，用節制飲食
和鍛煉代替藥物在現實生活中不太可能。我們早就被製藥公司的廣告套牢，不論是 醫生還是患者
都更願意去服用Glucophage。另外，保險公司可不為控制飲食和鍛煉計劃服務。

　　更嚴重的是，許多人常常一次吃多種藥物——經常是5種、10種，甚至更多。這種行為被稱為
「復方」，它會帶來現實的風險。藥物一般 都不止一種效果。除了想要的療效之外，還有其他的
副作用。一些副作用是醫生知道的，但是可能還有更多的副作用是我們還沒有意識到的。 如果一
次吃好幾種藥物，這些副作用可能會累積起來。而且藥物之間還可能相互作用，也許一種藥物會阻
礙另一種藥物生效，或者會延緩它的 代謝過程從而使得藥物的療效和副作用都增加。當一個器官
的功能，例如肝臟或腎受到了輕微傷害，藥物併發症爆發的可能性會很大。吃的藥 種類越多，越
有可能損害某些器官的正常功能。

　　最近，《波士頓環球報》報道了一則有關復方的新聞。一名50歲的婦女服用了18種處方藥，
每年花費16 000美元。幾乎所有的藥都是昂貴 的品牌藥。這些藥被用來治療多種疾病，包括糖
尿病、抑鬱症、焦慮症、過敏症、偏頭痛和疼痛（為此她服用無處不在的Neurontin）。四種藥
物用於治療精神方面的疾病——治療焦慮的Clonazepam、治療抑鬱的Lexapro和Trileptal（後
者未被批准用於這一用途）以及用於治療抑鬱和失 眠的Elavil。據報道，她幾乎不能到處走
動，她的室友說她有時昏昏沉沉或者會摔倒，有時根本站不起來。一點都不奇怪！大多數治療精神
的藥 物都會導致不同程度的睡意，Neurontin也是這樣。想像一下所有這些藥物加起來會是什麼
效果！她的病痛到底有多少是由疾病引起的，又有多 少是由藥物導致的，真是很難說。她真正需
要的可能是更少的藥物和醫生的更多關心。有經驗的專家對這種用藥過度的現象很熟悉，他們對復
方病人的不良反應做的診斷往往就是減少藥物或者完全停藥。通常，病人的情況就會好轉。

　　這並不是要否認好的處方藥對於維護人類健康的重要作用。毫無疑問，正是因為有了它們，許
多人才享受了更長、更美好的生命。就像我 在第六章中所說的，我們需要這些藥。但是，將它們
開方給病人應當謹慎，並且只有在必要的時候才提供給病人。醫生對處方的判斷應當基於 真正的
研究和教育，而不是製藥公司的推廣活動。藥品專利——壟斷的延伸

藥品專利——壟斷的延伸(1)

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　　過去二十年間，通過了一些對製藥業有利的法律法規，市場壟斷權的期限被擴展到荒謬的程
度。製藥公司做什麼事都沒有擴張它們對暢銷 藥的壟斷權來得更加有利可圖。儘管一直以自由市
場企業來標榜自己，但是製藥業骨子裡還是靠政府授予的壟斷權謀生——主要是美國專利商 標局
（USPTO）授予的專利和FDA授予的市場壟斷權。第一章中介紹過，這兩種權力的授予基本上是各
自獨立的。根據這兩種權力中的任何一 種，如果競爭對手在特定時期內賣同樣的藥物，都是違法
的。想盡各種辦法延長這種特殊權力是大型製藥公司最具創新之處。

因為暢銷藥是最賺錢的。

　　一旦公司失去了對藥物的市場壟斷權，FDA就會批准通用名藥上市。這樣，品牌藥的銷量會一
落千丈——它們一般在競爭中都不選擇降低 價格。當市場上只有一種通用名藥時，它的價格比品牌
藥的價格不會低太多，因為通用名藥製造商一般都採用「影子定價」的策略，定價只比 品牌藥低
一點。但是，當更多的通用名藥進入市場後，價格通常會降到品牌藥的20％左右。由於配藥師有
權以通用名藥來替代品牌藥，除非醫 生在處方上註明不能這麼做，因此競爭往往導致品牌藥暢銷
的終結。對於那些暢銷藥（年銷售額超過10億美元的藥物）的製造商來說，這就意 味著每年損失
上億美元。

　　阻止通用名藥進入市場，即使僅僅六個月也值很多錢，製藥公司的律師們對如何操作這個很在
行。FDA的製藥科學主管羅傑·威廉斯 （Roger L. Williams）說：「製藥公司至少有10到20
種技巧來保護它們的產品」。股票分析師荷蒙特·沙哈（Hemant K. Shah）解釋到：「現在，
製藥公司的反通用名藥戰略給公司帶來的回報率可能是公司所有活動中最高的。」（注意，他根本
沒有提到研究和開發或者創新。）簡言之， 公司為此目的僱傭的大批律師確實很值。

　　怎樣獲得壟斷權

　　讓我來簡單地介紹一下專利，以幫助你理解製藥公司是怎樣濫用它的。美國《憲法》的第一條
第八款涉及到專利：「國會有權……保障著 作家和發明人對各自的著作和發明在一定的期限內的專
有權利，以促進科學和實用藝術之進步。」你看，初衷是要促進有用的發現和發明，並 獎勵發明
者。但是，隨著時間的推移，專利基本上已經成了一種獎勵工具，而且實際上正在阻礙著「科學和
實用技術的進步」。尤其是製藥公 司的專利確實是十分有價值的財產，儘管它促進了公司將藥物
推向市場，但它與創新基本沒什麼關係，正如上文所述，創新通常都是在製藥行 業之外產生的。
製藥公司隨後可能會獲得它們得到的創新藥物在新的疾病上的專利。

　　專利分好幾種類型，但是對處方藥適用的專利從它被美國專利商標局批准的那天起有二十年的
有效期。專利可以被賦予藥物四種特性中的 一種：藥物物質本身；使用方法；配方設計；或者是
製作過程。藥物物質專利僅僅涉及藥物中有效成分的化合物。使用方法專利涉及到藥物在 治療某
種特殊疾病時的使用方法，例如心臟病發作或抑鬱。配方設計專利涉及到藥物的物理形式，如液體
的還是膠囊狀的，以及如何使用（例 如口服或注射）。製作工藝專利涉及到生產方法。為了達到
申請專利的標準，「發明」應當是「有用的、新穎的和顯而易見的。」「有用的」 最初是指能夠
帶來實際的好處。「新穎的」是指與以前的發明相比有顯著的不同。

　　第一章中，我將1980年作為製藥業的分水嶺——從那年開始，它由一個很好的行業轉變成了一
個龐然大物。與此相伴的是申請專利在「有 用性、新穎性和非顯而易見性」方面要求的放鬆。19
80年，美國最高法院降低了有用性的標準，由原來必須有實際的好處改為只要對進一步的 研究有
用即可（這就使得可以將基因申請專利）。1982年，成立了一個新法庭（叫做聯邦巡迴上訴法
院）用於對專利權否決的上訴。該法院一 般十分寬鬆，尤其是對非顯而易見標準的執行。現在，
許多專利都被授予了藥物非常顯而易見的用途——例如，禮來公司申請了Prozac用於抑 鬱症的專
利，另外又申請了它用於肥胖症的專利。這根本談不上是概念上的突破。另外，美國專利商標局通
常有通過而不是否決專利的動機， 因為審查者的獎金與他們審查的專利數量是掛鉤的。而授予專
利權比否決要快很多，因為否決專利權還有可能被上訴，因此審查者都傾向於授 予專利權。結果
就是，今天幾乎所有的東西——包括新的用途、劑量形式、舊藥的組合、甚至藥丸的包裝和顏色——
都能申請專利。
　　FDA批准的市場壟斷權與專利權不同。它是在一種藥物獲准上市的時候被授予的權力，比最初
獲得專利權的時候晚很多。該機構通常會告 訴製藥公司：「好，你們已經在臨床實驗中證實了藥
物是安全有效的，因此你可以在一段時間內銷售它，在這段時間內我們不會批准任何其他 廠商製
造的同種藥物上市。」從技術上來說，被保護的是臨床實驗的數據，但從實際效果來說，它意味著
該藥物的市場壟斷權。在這段時期內 ，即使專利已經無效也不會受到任何通用名藥的競爭。FDA
批准市場壟斷權的標準比美國專利商標局批准專利的標準更加嚴格，因為FDA的標 準是以成功的
臨床實驗為基礎的。並且市場壟斷權的時限也更短——通常新分子實體藥物是五年，罕見病用藥
（指預計患者市場小於20萬人的 藥物）是七年，對已有藥物進行改良後的藥物是三年。

藥品專利——壟斷的延伸(2)

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　　即使在市場壟斷權時限結束之後，只要相關的專利仍然有效（這裡可供操縱的就是，專利是否
是相關的，我們稍後還會介紹），該機構也 不能批准通用名藥上市。由於這個原因，製藥公司應
當將相關專利列示給FDA，這部分內容都在橙皮書中（可在FDA的網站上瀏覽）。這並不 是藥物
的所有專利（如果是所有專利就數不勝數了），而是與FDA批准的藥物物質本身、它的配方設計和
它的批准用途有關的專利。這樣，通 用名藥競爭者就被任何一種相關專利或者FDA的市場壟斷權
（或者二者同時）擋在了門外。

　　怎樣延長壟斷權的期限

　　過去二十年間，通過了一些對製藥業有利的法律法規，市場壟斷權的期限被擴展到荒謬的程
度。1980年，專利形式的市場壟斷權標準是17 年（後來變為20年），再減去臨床測試的時間。
現在，由於該行業專利律師的辛勤勞動，這個期限越來越長了。我們先來看看這些重要的新法
規，然後再來看製藥公司是如何濫用它們的。

　　1984年，議會通過了《藥品價格競爭及專利恢復法案》（Drug Price Competition and

Patent Term Restoration Act），就是通常所說的《哈奇— 維克斯曼法案》(Hatch-Waxm
an Act)，該法案的兩位發起人是參議員奧林·哈奇和眾議院議員亨利·維克斯曼。該法案的初衷
是要鼓勵通用名藥的 發展，同時給品牌藥的長期開發提供更長的市場壟斷權時限。該法案試圖在
通用名藥行業（該行業當時正在起步，也是眾議院議員維克斯曼主 要關注的）和大型製藥公司
（顯然是參議員哈奇主要關注的）之間建立一種平衡。

　　該法案極大地簡化了FDA對通用名藥公司的批准程序。它們不再需要對其藥物進行臨床實驗，
只需要告訴FDA它們的藥物與被其仿製的品 牌藥的有效成分是相同的，並且在人體中的作用方式
相同——也就是說這些藥物是「生物等效的」。這很合乎情理。畢竟，品牌藥已經通過了 臨床實驗
的測試。為什麼還要重做一遍呢？《哈奇—維克斯曼法案》的這一部分執行得很好。通用名藥由原
來在處方中僅佔20％上升到現在約 占50％（儘管從銷售額來講，它們僅佔10％，因為它們很便
宜）。

　　但是，讓我們再看看《哈奇—維克斯曼法案》還幹了什麼。它為那些上市前由於進行臨床測試
和等待FDA的批准而經歷了漫長時間的藥物 又另外提供了五年的專利年限。該法案還包括另外兩
項條款。它規定，如果一個品牌藥公司控告一個通用名藥公司侵犯了它的專利權，那麼 FDA對該
通用名藥的批准就要自動推遲30個月（除非在申請批准前已結案，而這通常是不可能的）——而不
管該案件的是非曲直到底如何。實 際上就是，FDA給品牌藥公司增加了30個月的市場壟斷期限。

　　你可能還記得，製藥公司應當在FDA的橙皮書中將所有與藥物相關的專利列示出來。如果一個
正在尋求FDA批准的通用名藥公司認為某項 仍然有效的專利與其他專利是不相關的，它應當去通
報品牌藥公司。品牌藥公司可以選擇在45天內起訴或者觸發30個月的延期。實際上，一般 認為3
0個月足夠解決這項法律問題了。另外，《哈奇—維克斯曼法案》規定第一家以此方式質疑專利權
的通用名藥公司可以享受6個月的市場 壟斷權——也就是沒有其他通用名藥廠商的競爭。這是為它
與大型製藥公司較量給予的獎勵。

　　《哈奇—維克斯曼法案》是大型製藥公司的幸運法案。儘管它本意上是為了刺激通用名藥的競
爭，但卻往往起到了相反的作用。從那以後 ，品牌藥公司給它們的暢銷藥就不只申報一項專利，
而是申報在該藥生命週期內的一連串專利。這些專利涉及到藥物的幾乎每個可能想像到的 方面——
別提什麼有用性、新穎性或非顯而易見性了，這些專利與最初批准的藥物和批准用途相距甚遠。同
時，我們要知道獲得專利是件容易 的事情。其結果就是通用名藥公司很容易就被控訴侵犯了這些
專利中的某一項，便立即觸發額外30個月的市場壟斷權。品牌藥公司有時也會通 過民事訴訟來進
一步延緩這個過程，假裝自己對通用名藥的安全性很擔憂，甚至有時它們還會付給通用名藥公司錢
以延緩其進入市場的時機。 由於第一個通用名藥公司享有6個月的市場壟斷權，這就阻礙了其他的
通用名藥公司。通過這樣的鬼把戲，排他性權力就可以被延長數年。

　　這種玩弄規則的事情本不應當發生。根據法律，只有侵犯FDA橙皮書上的專利權才可能觸發30
個月的延期。而列示在橙皮書上的專利應當 僅僅是與藥物本身、它的配方設計、它的用途或被批
准的用途有關的。換句話說，這些專利應當是與藥物直接相關的。而其他專利——例如針 對未被批
准的用途或者針對生產工藝的——不應當被列示。但是，FDA並沒有對製藥公司做此要求。公司可以
列示它想要列示的任何專利。例 如，為Neurontin列示的專利之一是針對治療神經變性疾病的，
而該藥的這一用途並沒有被批准使用。有時公司還會將同一專利列示兩次。另外 ，專利可以在任
何時間被列示，即使在最初獲得批准後的若干年。也就是說，總會有生效的專利作為起訴通用名藥
公司的借口，並因此能獲得 30個月的排他性權力。通過在第一個官司之後不斷申請新的專利，然
後再起訴說這些新專利被侵犯，製藥公司就可以獲得連續不斷的30個月的 特權。儘管《哈奇—維
克斯曼法案》的確推動了通用名藥行業的發展，但它更推動了大型製藥公司的發展。

藥品專利——壟斷的延伸(3)

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　　接下來，議會的行動更加延長了公司的市場壟斷權。根據1994年的國際貿易協議，議會將專
利的基本時限由17年延長至20年——更長了。 而且，1997年的《FDA現代化法》中規定，如果製
藥公司將藥物在兒童身上進行測試，可以獲得另外6個月的市場保護。你可能以為用在兒童 身上
的藥物如果要獲得FDA批准的話，本應當進行測試。但是，儘管該機構有權要求進行這種測試，它
卻很少這樣要求。相反，議會給製藥業 提供了一個巨大的賭博機會。其結果就是製藥公司現在在
兒童身上進行暢銷藥測試，包括那些主要是治療成人疾病例如高血壓之

類的藥物，而這樣做的唯一原因就是這額外的市場保護期限是很賺錢的。而一些更可能用在兒童身
上的藥物，如果不太賺錢的話，就不在兒童 身上進行測試。

　　遊戲的玩法
　　我已經描述了製藥公司所使用的可以延長其暢銷藥市場壟斷權的各種手段，但是它們並不是只
使用其中一種，而是同時使用各種可能的戰 略，如果一種方法失敗的話，另一種方法可能就派上
了用場。首先，根據《哈奇—維克斯曼法案》，公司可以通過修改它的暢銷藥來獲得另外 3年的市
場壟斷權。第二，它們申請各種專利，專利之間相隔數月或數年，以備當作起訴的借口來獲得30
個月的延期。第三，不論該藥是否可 能用於治療兒童疾病，幾乎每一種暢銷藥都在兒童身上進行
了測試，以獲得另外6個月的市場壟斷權。第四，品牌藥公司可能與通用名藥公司 共謀，來延緩
通用名藥公司進入市場的時間、保持藥物的高價。第五，它們對暢銷藥的微小改動可能獲得新的專
利以及FDA的批准，並將其作 為最初藥物的改良上市。

　　在第五章中，我描述了三種暢銷藥——Prilosec、Claritin和Prozac——的製造商將幾乎完
全相同的藥物作為通用名藥推向市場，其目標是引 導消費者去使用新藥。阿斯利康公司將Nexiu
m（Prilosec的一種成分）申請了專利，因此獲得了FDA批准的3年的市場壟斷。先靈葆雅公司將
Clarinex（Claritin在人體內的代謝物）申請了專利，並獲得了5年的市場壟斷權。禮來公司
申請了Sarafem（這只不過是將Prozac用於經前緊張症 ）的專利，並獲得了3年的市場壟斷權
（禮來公司還為每週一服的Prozac申請了專利）。但是，我還沒有提到這些公司是如何利用《哈
奇—維克 斯曼法案》和兒童測試來避免通用名藥的競爭的。讓我們現在來看看他們是怎麼幹的。

　　Prilosec

　　胃痛藥Prilosec曾經是世界上銷量第一的藥物，一年的銷售額達60億。它由一家瑞典公司申
請了專利，這家公司後來成為英國製藥業巨頭阿 斯利康公司的一部分。Prilosec於1989年被FD
A批准上市。該藥物的主要專利在2001年10月就應當到期，這已經是經過了兒童測試的6個月延長
期之後了。但是，該公司繼續申請大量專利，最終在橙皮書上列示了11項專利，將專利保護延長
至2019年（儘管沒有什麼現實的預期可以保證 後來這些專利能夠成功應對起訴）。並且對這些專
利中的每一個，該公司都進行了兒童測試（以獲得6個月的延期），儘管胃痛並不是兒童的 高發
病症。

　　當Prilosec的市場壟斷權即將到期的時候，阿斯利康公司已經全副武裝做好了準備。它起訴
了很多家通用名藥公司，控告它們侵犯了那些後 來申請的專利。例如，它有一項將Prilosec和
抗生素混合使用的專利，於是就控告一家通用名藥公司侵犯了它的這項專利，因為醫生可能將該藥
與抗生素同時使用。它還將Prilosec服用後在人體內產生的物質（代謝物）申請了專利，宣稱人
們如果服用了通用名藥就會侵犯它的這項專利（ 注意受害者可能是那些倒霉的消費者，但通用名
藥公司卻為此付出代價）。還有三家通用名藥公司不得不停產，因為法院認定它們侵犯了 Prilo
sec在膠囊包裝上的專利。結果就是，即使在Prilosec市場壟斷權過期之後，也沒有通用名藥能
進入市場。阿斯利康公司的首席執行官湯姆· 麥奇洛（Tom McKillop）顯然像人們預料的那樣
高興。他告訴倫敦的《金融時報》：「我們的防禦性戰略在過去幾個月確實給我們帶來了更長 的
市場壟斷期限。現在看來可能還能再給我們幾個月的時間，或許更長。」

　　不僅僅是阿斯利康公司這樣幹。實際上，這種行為非常普遍。如果能夠延長市場壟斷期限的
話，無論把什麼訴上法庭都不會顯得荒唐。這 種機制使美國的藥物成本上升了數十億美元。Pril
osec的通用名藥直到2002年底才獲准上市，因為它還有6個月的市場壟斷權，其價格與品牌藥 的
價格幾乎一樣貴。顯然，阿斯利康公司絕不會將它所有的雞蛋都放在Nexium這個籃子裡。

　　該公司還有一個看家本領。到黔驢技窮的時候，它請求FDA將Prilosec由處方藥轉為非處方
藥。這是一個很狡猾的伎倆。根據《哈奇—維克 斯曼法案》，藥物由處方藥轉為非處方藥能夠獲
得另外3年的市場壟斷權，當然前提是要進行一些小測試，以表明消費者能夠理解如何使用這 種
藥物。根據這條規定，一種略有修改的Prilosec的非處方藥上市了。其他的配方設計仍然可以通
過處方得到（FDA不允許同一種配方設計既是 處方藥又是非處方藥）。其結果就是，阿斯利康在
處方藥市場上保持著Nexium的壟斷地位，同時又在非處方藥市場上進行壟斷。

藥品專利——壟斷的延伸(4)

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　　Claritin

　　讓我們再來看看先靈葆雅公司在它的暢銷藥Claritin上又耍了什麼花招——這是一種抗組胺
藥，據說比便宜的非處方藥Benadryl較少導致昏 沉。在它喪失市場壟斷權之前，服用一個月的C
laritin需花費80到100美元，而服用Benadryl的花費僅是這個的十分之一。在最暢銷的時候，
該藥 每年的銷售額達27億美元。先靈葆雅公司在1981年將Claritin申請專利，但是

直到1993年才被FDA批准上市——經過了很多科學論證來檢驗其為了避免導致昏沉的低劑量是否比
安慰劑效果好。17年的專利將在1998年到期 ，但是《哈奇—維克斯曼法案》為其增加了2年的市
場壟斷權以彌補等待批准的這段時間，延長藥物專利的國際協議又將專利延長了22個月， 同時兒
童測試又延長了6個月。這三項延長加起來將市場壟斷權延長了4年又4個月——這可是價值數十億美
元的銷售收入。從1998年開始，先 靈葆雅公司控告了8家通用名藥公司，罪名是侵犯了其在橙皮
書中列示的Claritin的4項專利中的一種或幾種。據報道，該公司的訴訟成本為每個 案子5百萬
美元——這與巨大的銷售額相比算是少的了。

　　先靈葆雅公司將Claritin的有效代謝物申請了專利，並且在Claritin的市場壟斷權即將到
期前，也就是2002年底，以Clarinex的名字推向市場。 剩下的問題就是如何處置Claritin。
與阿斯利康公司一樣，先靈葆雅公司不希望它的暢銷藥在與通用名藥的競爭中一敗塗地。再說，通
用名藥還 可能會威脅到新藥Clarinex的銷售（這個名字與舊藥是如此相像），而新藥可是先靈
葆雅公司的希望所在。因此，2002年它做了一件與阿斯利 康類似的事。它也請求FDA將Clariti
n由處方藥轉為非處方藥。但是，與阿斯利康公司不同的是，它將它的暢銷藥的所有配方設計都轉
換成非處 方藥，一點也沒有給處方藥剩下。因為相同的配方不能同時既作為處方藥又作為非處方
藥，這就阻止了任何通用名藥公司進入處方藥市場。然 而，先靈葆雅公司沒有獲得非處方藥產品
的3年市場壟斷權，因此它還是要面對競爭。並且該公司在Clarinex的銷售上也沒有阿斯利康公
司在 Nexium上做得成功。

　　Prozac

　　當Prozac的市場壟斷權快到期的時候，禮來公司也控告了想要進入該市場的通用名藥公司。
其中有一個公司（Barr製藥公司）控告禮來公 司在橙皮書中列示了實質上重複的專利。2000
年，聯邦巡迴上訴法院認同該項控訴。它發現禮來公司對其產品Prozac申請了「雙重專利」，於
是將市場壟斷權的日期由2003年12月改為2001年2月。美國最高法院拒絕了禮來公司的上訴，但
是禮來公司通過兒童測試又將期限延長至2001 年8月。Prozac的通用名藥現在已上市銷售，並
且價格便宜很多。但是銷量也下降了，因為人們聽信了廣告的宣傳，轉而選擇相似的品牌（現在
更貴了）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，例如Paxil和Zoloft。然而，在1999年，禮來公司將
每週服用一次的Prozac申請了專利，這是一個新配方 （原來的配方是每天服用的）。該藥物在P
rozac的專利過期前6個月獲得了FDA的批准，其市場壟斷權將到2004年2月。

　　為了延長Prozac的專利壽命，最具創新性的行為是開發了Sarafem——相同的藥物，相同的劑
量，只不過由綠色變成了淡粉色和淡紫色，並 換了新的說明書。1990年，麻省理工學院臨床研究
中心主任理查德·武特曼（Richard Wurtman）博士和他的妻子朱迪思·武特曼（Judith Wurt
man ）博士給出了一套治療經前期綜合征時使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的方法。根據美國
有線新聞網（CNN）的報道，他們試圖將這項技術 授權給禮來公司，但是該公司當時不感興趣。
因此，他們將其授權給了Interneuron製藥公司，這是一家由理查德·武特曼與人共同創辦的小
型生 物科技公司，現在改名為Indevus製藥公司。1997年，禮來公司由於Prozac的市場壟斷權
到期而面臨大量損失，於是改變了主意。它決定從 Interneuron製藥公司那裡獲得Prozac用於
治療經前期綜合征的授權——據說花費了2百萬美元，外加一定比例的銷售提成。
　　禮來公司將Prozac改名為「Sarafem」，並獲得了FDA的批准，將該藥用於「經前焦慮失調
症（PMDD）」——又一個製藥公司為了藥物而 推廣疾病（而不是相反）的例子。武特曼夫婦和麻
省理工學院獲得Indevus專利使用費的一部分。Sarafem的市場壟斷權在2003年7月到期，但是
禮來公司獲得了6個月的延期，因為它進行了兒童測試——這是我從科學的角度所無法理解的，因為
這些所謂的「兒童」一定要非常接近於成 人，不然她們不可能得什麼「經前焦慮失調症」。Sara
fem的定價比它被稱為Prozac時要高一些。現在Prozac的通用名藥也已上市銷售，Sarafem 的
定價幾乎是其3倍——2004年，在我家附近的藥店，Sarafem售價是每粒57美元，而通用名藥的售
價是每粒2美元。禮來公司顯然主要靠推廣 活動來說服醫生開它的品牌藥，而不開通用名藥。

　　Paxil

　　顯然，《哈奇—維克斯曼法案》為葛蘭素史克公司和它的暢銷藥Paxil帶來的好處最多。這是
一種模仿性創新藥。與禮來公司的Prozac一樣 ，這是一種治療抑鬱的選擇性5-羥色胺再攝取抑
制劑——現在也被批准用於很多其他疾病，例如「社交恐懼症」等。它最初在1992年被FDA批 准上
市。1998年，一個通用名藥公司Apotex試圖製造一種Paxil的通用名藥。葛蘭素史克公司於是控
訴該公司侵犯了它在橙皮書上列示的唯一一 個專利，該項訴訟導致Apotex公司延遲了30個月。
葛蘭素史克公司於是開始在橙皮書上列示了另外9種新專利。在這30個月的延期內，到第17 個月
的時候，該公司又相繼起訴Apotex公司侵犯了它的4種新列示的專利。這些控訴又產生了另外四
個30個月的延期，這些延期是相互交錯的 ，這樣葛蘭素史克公司總共將它的市場壟斷權延期了5
年以上——從1998年到2003年中期。這對該公司意味著超過數十億美元的收入。然而， 另外新加
的這些專利是否符合橙皮書列示的標準是十分值得懷疑的。

藥品專利——壟斷的延伸(5)

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　　反應

　　2002年7月在一份譴責性報告中，聯邦貿易委員會（FTC）質問了製藥業中廣泛存在的反競爭
行為。它含蓄地指責FDA沒有執行在橙皮書上 列示專利的法律限制。而FDA則宣稱它沒有足夠的
資源或專家（這實在是讓人難以置信的謙虛）來檢查橙皮書上列示的專利，因此就相信了製 藥公
司的話。聯邦貿易委員會對這種信用系統表示懷疑。任何一個對製藥業如何運作

有點常識的人都會表示懷疑。聯邦貿易委員會發現《哈奇—維克斯曼法案》通常被用來阻礙通用名
藥競爭，它開始對一些合謀以使通用名藥不 能上市的品牌藥和通用名藥公司展開反托拉斯行動。
它還批評了使用虛假的公民申請書來拖延批准通用名藥的行為。最後，它建議修改《哈奇 —維克
斯曼法案》來限制對其的濫用——包括規定製藥公司對一種藥物只能使用一次30個月的延期，禁止
品牌藥公司與通用名藥公司之間達成 協議來阻止通用名藥上市。

　　聯邦貿易委員會的報告在公眾中引起了一陣反響。2002年，參議員查爾斯·舒默〔Charles
Schumer(D-N.Y.)〕和約翰·麥肯〔John McCain(R- Ariz)〕建議對聯邦貿易委員會提出的
對《哈奇—維克斯曼法案》的改革進行立法考慮。這個建議在參議院獲得了通過，但是被眾議院否
決了， 沒有被重新提起。在壓力之下，布什政府頒布了它的規定，規定製藥公司起訴通用名藥公
司的時間限制為30個月。但是這些規定十分模糊，不 知道它是針對每種藥物，還是針對每家通用
名藥公司，又或者是每項專利所作的時間限制。而且由於沒有規定在什麼時限內可以提起訴訟，因
而形成一個法律上的巨大漏洞。可以想像，一個製藥公司可以等到一種通用名藥已經獲得批准、即
將上市銷售的時候再提起訴訟。新的規定還 增加了可以被列示在橙皮書上的專利種類，與參議院
法案不同，它並不允許通用名藥公司對列示的專利提起訴訟。實際上，很多觀察者都認為 ，政府
的這種行為恰恰是在阻礙議會進一步的改革。在下一章中，我們將要討論政府與製藥行業之間到底
是一種怎樣的友好關係。製藥公司強 大的影響力

製藥公司強大的影響力(1)

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　　後來，布什政府在世界貿易組織的143個成員國中獨樹一幟地反對放鬆對第三世界國家的專利
保護。美國只允許貧窮國家為幾種有限的疾 病製造它們自己的通用名藥，而不能進口。由於那些
最需要藥物的最貧窮的國家根本沒有能力建立生產工廠，這實際上是一個空頭承諾。大型 製藥公
司的魔爪已經伸向了政府的各個層面。最能夠體現這種影響力的，恐怕就是2003年末將處方藥福
利加入到醫療保險計劃中這件事了。最 初的醫療保險並不為門診病人的處方藥付費，因為在1965
年設立這項計劃的時候，對這種福利並沒有什麼需求。人們在那時並

沒有服用像現在這麼多的處方藥，而且其價格也便宜得多。但是，現在老年人一般每天都要服用五
六種藥，每年支付數千美元的藥費。由於老 年人是選民中很重要的一部分人，因此兩個政黨都希
望能在2004年大選之前提出一項藥物福利。

　　再看看議會幹了些什麼。它們通過了一項法案，明確地禁止醫療保險運用它的強大購買力來爭
取更低的價格。醫療保險對藥物價格沒有發 言權，它將不得不購買那些昂貴的模仿性創新藥而不
是性價比更好的藥物。它甚至不能將價格限定在平均批發價格上，而現在醫療保險正在按 平均批
發價給那些在醫院或醫生診所開出的藥進行補償。為了保證醫療保險對藥物價格不構成影響，這項
福利不僅僅靠醫療保險、還靠眾多的 議價權力更小的私營公司來執行。醫療保險將會資助這些公
司，但是除此之外起不到別的作用。

　　大型製藥公司真是大走鴻運！其他任何一家大型購買團體——從美國退伍軍人署系統到安泰人
壽保險公司（Aetna）和通用汽車公司—— 都可以為更優惠的價格不斷協商，但是醫療保險不行——
它可能是最大的買主了。這項禁令不僅意味著市場擴大了，而且對價格幾乎沒有限制 。這項法案
一通過，大型製藥公司的股價就直線上漲，而此前則經過了漫長的下跌過程。投資者知道這絕對是
利好的消息。

　　對老年人和其他公眾又有什麼消息呢？恐怕沒那麼好。該法案最初計劃在10年之內花費4 00
0億美元——或者說是一年400億美元。其中四 分之一的款項都只能算賄賂款項——數十億美元用於
讓僱主們不要降低退休人員的福利，數十億美元給私營的保險公司讓它們給老年人設保， 數十億
美元給了醫生和鄉下醫院以獲得美國醫學會和美國醫院協會的支持，等等。這樣每年就只剩下300
億美元來購買藥物。這有多大好處呢 ？沒有多少。實際上，按照目前的增長率，幾年之內，不斷
增長的藥物成本就將會將這點福利抵消殆盡。另外，這項福利實施起來如此複雜， 日常的管理費
用很快會將剩下的資金消耗殆盡。

　　在討論這項法案期間，白宮就將成本預算提高到5 300億美元。後來據說，醫療補助和醫療服
務系統中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，簡稱CMS）的總精算師在
該法案被通過的5個月前，曾將成本定在5 500億美元，這麼長的時間足夠議會進行充分考慮。但
是，據說政 府向議會隱瞞了這一估計，直到該法案順利通過之後才公佈。

　　事實上，這項福利給老年人帶來的好處極少。尤其在初期，許多老年人每月支付的保險費和可
扣除條款（保險單內的條款之一，免除保險 人對被保險人承受的損失賠償最初的規定金額——譯者
注）比他們能得到的還多。由於成本上升（它必然會上升），飽受赤字困擾的議會不得 不通過擠
搾醫療保險計劃中的其他部分，來滿足該項福利的支付要求。老年人可能會發現不論他們是否簽署
了藥物福利計劃，每月B部分的保 險費（取自他們的社會安全生活補助金）都上升了。可扣除條
款和共同負擔的款項增加了。而且其他的醫療保險服務可能也不得不縮減藥物福 利方面的支出。
但是，請記住，議會同意推遲到2006年才執行該福利，到那時布什政府已經不需要為後果負責
了。

　　這並不意味著我們不需要醫療保險的處方藥福利計劃。但是，它應當由醫療保險計劃自己來執
行，這樣它們就可以像其他大買主一樣來議 價了。所有的老年人都應當享受所有性價比高的藥物
的福利保護。醫療保險應當有一個性價比較高的藥物的處方集，就像那些大型私營的保險 公司一
樣。只有這樣，醫療保險處方藥福利計劃才可能比現在更節約成本，並且提供更優質高效的服務。
如果這麼簡單就能把事情做好，那麼 為什麼議會不改正錯誤呢？答案就是，製藥業太強大了，所
以議會要優先考慮它們的利益。基本上，政府是聽它說了算的。用參議員理查德·德 賓〔Richar
d J. Durbin(D-Ill.)〕的話說：「美國藥物研究與製造商協會這個遊說者，緊緊地把議會攥
在了手中。」這個指控性質很嚴重，但是事 實也確實如此。大型製藥公司無論如何都不能容忍議
會通過一個可以進行價格協商的醫療保險處方藥福利計劃。議會則心甘情願地將納稅人的 錢交給
製藥公司和醫藥福利管理公司。

　　大型製藥公司把共和黨和民主黨都哄得很高興，在白宮和議會都吃得開。但是，共和黨顯然對
其更加青睞。1999年，《紐約時報》報道， 時任共和黨全國委員會主席的吉姆·尼科爾森（Jim
Nicholson）寫信給百時美施貴寶公司的首席執行官查爾斯·海姆保德：「如果希望我們繼續通
過有利於你們行業的法律的話，我們就必須保持順暢的溝通。」你可以清楚地看到，這將公眾至於
何種境地。海姆保德現任駐瑞典大使。據說 ，他在2000年的競選中為共和黨提供了超過20萬美
元的資金，並且要求百時美施貴寶公司的其他管理者和他們的家屬每人為喬治·布什捐贈了一 千
美元。該公司總共為共和黨提供了200萬美元的資金。他們之間的「溝通」的確十分順暢。

製藥公司強大的影響力(2)

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　　付出的代價

　　大型製藥公司通過一些很老套的手段和幾種新手段來製造它的影響力。其中當然包括遊說，不
過，大型製藥公司將遊說用到了一個新高度 。另外，大型製藥公司幾乎對每一場可能影響其利益
的政治運動都有獻金。最近，該行業又將很多資源用於建立和資助所謂的「草根」組織， 以便擴
大它們在媒體上的影響力。讓我們仔細看看這些手段。

　　特殊的說客

　　製藥業在華盛頓擁有最大的遊說團——這說明了一定問題。2002年，它僱傭了675名說客（比
議會議員的人數都多）——許多人是從華盛 頓138家遊說公司招募來的——花費了超過9千1百萬美元
的成本。這些說客的職責就是在華盛頓的權力機構的走廊上徘徊，伺機為製藥公司的 利益服務。
美國藥物研究與製造商協會在華盛頓也有辦公室，2002年其全職員工120名，花費的遊說成本高
達1千4百萬美元，擁有112名遊說者 。根據消費者擁護團體公共公民的報告，從1997年到2002
年，該行業花費在遊說上的資金高達4億7千8百萬美元。

　　製藥公司的說客通常都神通廣大。2002年，他們中間包括26位前議會議員；另外還有342位
曾經在議會工作過或者與政府官員交情匪淺； 20位曾經是議會辦公室的主管，這中間有掌握實權
的官員，諸如眾議院籌款委員會主席比爾·托馬斯〔Bill Thomas(R-Calif.)〕和參議院司法
委員 會主席奧林·哈奇。說客尼克·立特菲爾德（Nick Littlefield）是曾經供職於健康、教
育、勞動和退休委員會的參議員愛德華·肯尼迪〔Edward Kennedy(D-Mass.)〕的總律師。一
些說客與議員有直接的關係，包括斯科特·哈奇是參議員奧林·哈奇的兒子，以及前參議員伯奇·貝
赫是參議員埃 文·貝赫〔Evan Bayh(D-Ind.)〕的父親，同時也是《貝赫—多爾法案》的締造
者。共和黨全國委員會的兩位前主席（其中一個現在是密西西比州 的州長）也加入了製藥公司的
遊說團。你大概知道怎麼回事了。即使沒有巨額的政治獻金，政府和遊說團之間的這道旋轉門保證
了該行業在華 盛頓廣受關注並且耳目眾多。

　　似乎沒有人關註明顯的利益衝突問題。先看看參議員哈奇。從1991年到2000年，他從製藥業
收到的遊說獻金是最多的，並堅定不移地在參 議院中為其服務。他的兒子斯科特在一個叫做帕裡
羅馬尼（Parry Romani）的遊說公司工作了許多年，該公司的主要客戶是製藥公司。2002
年 ，他自己開了一家「沃克·馬丁&哈奇」（Walker Martin & Hatch）公司，在當年就表現
出了非凡的業績。根據《洛杉磯時報》的報道，多數業務 來自想得到奧林·哈奇支持的製藥公司。
它的客戶包括美國藥物研究與製造商協會和葛蘭素史克公司。現在來聽聽哈奇父子是怎麼說的。據
《洛 杉磯時報》報道，兒子說：「我並不認為我在（議會或政府的）辦公室裡受到了什麼不同的
待遇。我並沒有覺得他們認為『哦，這是參議員哈 奇的兒子。』我想他們看到的是三個辛勤工作
的紳士並且因此而尊敬我們。」果然如此嗎？相反，父親似乎更現實一點。他告訴《洛杉磯時
報 》：「斯科特是我的兒子，我自然希望他的客戶能對我做的事情感興趣。」

　　慷慨的獻金

　　製藥業對政治運動十分慷慨。1999年到2000年選舉期間，製藥公司直接的政治獻金達2千
萬，還有6千5百萬的「軟」資金。過去，製藥公 司給兩黨的資金基本相等，而現在80％的資金捐
贈給了共和黨。不過，剩下的資金給主要的民主黨人也足夠了。市民組織共同事業促進會對20 世
紀90年代製藥業獻金的最大受益者進行了調查。它發現並不出乎意料，在參議院中，參議員哈奇
名列第一，第二名是後來成為參議院主要領 導的參議員比爾·福斯特〔Bill Frist(R-Ten
n.)〕。在眾議院，名列榜首的是眾議院議員比爾·托馬斯，下來是眾議院議員南希·詹森〔Nancy
Johnson (R-Conn)〕。

　　但是一些有權勢的民主黨人也享受了該行業所給的巨大好處，這些人所在的州是大型製藥公司
的根據地，包括前參議員羅伯特·托裡切利〔 Robert Torricelli (D-N.J.)〕和參議員約瑟
夫·利伯曼〔Joseph Lieberman (D-Conn.)〕。舉個例子，1999年托裡切利提議了一項法
案，以幫助先靈葆 雅公司的暢銷藥和其他一些藥物更容易地獲得專利延期。根據共同事業促進會
的報道，該法案是在托裡切利任主席的民主黨參議員競選委員會 收到先靈葆雅公司的5萬美元獻金
的第二天被提起的。參議員哈奇為該法案召開了聽證會。他當時正是共和黨的總統候選人，並乘坐
著先靈葆 雅公司的灣流 (Gulfstream)噴氣式飛機在全國各地進行巡迴演講。該公司還僱傭了
斯科特·哈奇所在的那家遊說公司。後來，很顯然該法案讓美 國議會十分為難，就不了了之了。

　　製藥業還支持了各種先鋒社團，這種社團往往自詡為草根組織。其中的一個「追求更好的醫療
保險的公民」，從名字來看，似乎應當是一 群老年人為了提高他們的醫療保險待遇而成立的組
織，但其實根本不是如此。1999年成立之後，該組織在1999年至2000年的選舉期間花費了將 近
6千5百萬美元來阻止針對製藥公司的各種形式的價格管制。該組織的的執行主管提姆·賴安（Tim
Ryan）是美國藥物研究與製造商協會建議委 員會的主管。其成員也與製藥公司有著千絲萬縷的聯
繫。例如，聯合老年人協會在2002年的選舉中為有利於美國藥物研究與製造商協會的「議 題廣
告」（issue ads）支付了大約1千8百萬美元。搜集這些廣告的不是別人，就是提姆·賴安。當
越來越多的人對製藥業不滿時，製藥公司也越 來越隱藏在這些先鋒社團背後。這些團體與我在第
八章描述的病人擁護組織很相像。正因為它們表裡不一，所以非常有效。

製藥公司強大的影響力(3)

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　　製藥業對政府的影響力顯然滲透進了布什政府。國防部長唐納德·拉姆斯菲爾德（Donald Ru
msfeld）是西爾列（G. D. Searle）製藥公司的首 席執行官、董事長和主席，這家公司後來
與法瑪西亞公司（Pharmacia）合併，而法瑪西亞公司後來又被輝瑞公司併購。米切爾·丹尼爾斯
（Mitchell E. Daniels）是前白宮預算主管，同時也是禮來公司的高級副董事長。總統布什
在上任之前也在禮來公司的董事會裡供職。這種關係 是如此緊密，使得每年美國藥物研究與製造
商協會的年會看上去都像是華盛頓官員的秘密會議。例如，2003年的年會，

到會的有總統布什、衛生與公共事務部秘書湯米·湯普森（Tommy Thompson）、前FDA委員馬克
·麥克萊倫（Mark McClellan）以及共和黨參議員 競選委員會主席參議員喬治·艾倫〔George
Allen (R-Va.)〕。

　　得到的回報

　　前面的章節中，我已經討論了一些有利於製藥業的議會法律條文，從《貝赫—多爾法案》開始
到1980年的《斯蒂文森—魏德勒法案》。這 些法案使製藥公司可以從國家衛生研究所贊助的研究
中獲益。《貝赫—多爾法案》的本意是要鼓勵基礎研究向實踐運用的轉變，但是，總體而 言，該
法案是否成功還有待商榷。當然，該法案通過之後，生物醫藥專利顯然迅速增加了。但是，許多批
評家認為實際效果可能與預期的恰恰 相反。通過鼓勵將一項新技術的幾乎每個方面都申請專利，
雖然尊重了商業秘密，但是實際上可能會降低科學信息的分享程度、阻礙對新科學 技術的開發。
而且它顯然沒有執行這一條規定，即經學術機構授權獲得的藥物在「合理情況下應當公開」。這條
規定被製藥業、學術醫藥中心 、國家衛生研究所和議會徹底忽略了。

　　限於篇幅，對於大型製藥公司從與之合作的議會那裡得到的所有好處，我只著重講幾點。我們
在上一章中瞭解到，有幾條最有利可圖的法 規都是與擴張藥物的壟斷權有關的。還有一些是關於
重大的稅收優惠的，這樣世界上最賺錢的製藥公司只需要將其收入的很小一部分用於納稅 。有一
條規定最近正討論得熱火朝天。1987年，在製藥業的壓力下，議會通過了一項法案，禁止除製造
商之外的任何人從其他國家進口處方藥 ——即使藥物是美國製造的也不行。正是這項法案阻止了人
們從加拿大獲取更便宜的藥物。

　　還有一些議會的行動是針對FDA對該行業的監管能力的。例如，1997年的FDA現代化法案就是
對製藥業的巨大讓步。該法案降低了該機構 批准藥物上市的標準（例如，有時僅僅用一個而不是
兩個臨床實驗就可以了）。但更重要的是，議會並沒有授權FDA在批准新藥時要求將新藥 與舊藥
進行比較測試。正因為製藥公司只需要將新藥與安慰劑做比較，才造成了該行業現在可以靠模仿性
創新藥維生的局面。不然的話，製藥 公司將別無選擇，只能努力去研製真正的創新藥物了。

　　議會給大型製藥公司的最隱秘而又最大的禮物，就是授權由製藥業贊助的私營公司決定醫療保
險是否應當為處方藥標籤之外的用途付費。 儘管製藥公司不能在FDA批准的用途之外推廣藥物，
但是醫生可以將處方藥用於他認為可以用的任何疾病。這就產生了一個問題——保險公司 是否應當
為這些用途付費——這可不是一個小問題，因為大約有一半的處方藥都是用於標籤之外的用途。這
一問題對醫療保險計劃尤其重要， 該計劃是美國最大的為門診病人藥物付費的政府計劃。1997
年，議會授權給Drugdex信息服務公司，使其成為能夠決定醫療保險計劃將為標籤 之外的哪些用
途付費的三個組織之一。Drugdex公司將藥物及其用途列示在一個大目錄裡，它將這個目錄賣給
製藥公司以及所有支付3 823美元 年費的人。如果一種用途被列入其中，那麼醫療保險就不得不
為用於該用途的處方藥付費。

　　Drugdex公司的股東是湯姆森公司（Thomson Corporation）。這個數十億美元的大公司
旗下有一些醫學教育和傳播公司以及許多分支機構。 這就導致了一種「混亂」的關係，湯姆森公
司為製藥公司進行後續醫藥教育來賺錢，而製藥公司通過將自己的藥物列示在湯姆森公司的 Drug
dex目錄上賺錢。此外，這些醫學教育和傳播公司「教育」醫生如何將這些藥物用於標籤之外的用
途。鑒於Drugdex公司與製藥業的關係， Drugdex公司授權的標籤之外的用途是其他兩個非營利
組織的目錄的兩倍，也就不足為怪了。2003年，據《華爾街雜誌》報道，Drugdex公司對 美國
最暢銷的12種藥物共列示了203種標籤之外的用途。例如，其中對Neurontin（一種治療癲癇症
的藥物）就有48種標籤之外的用途。這樣， Neurontin就可以用於打嗝、戒煙、偏頭痛和許多
其他疾病，醫療保險都需要為其付費。

　　因為Drugdex的目錄比其他目錄列示的標籤之外的用途多很多，實際上它就是規則制定者。
它引用文章來支持它的目錄，但是這些文章並 不需要符合任何科學標準。最近甚至還有一個製藥
公司建議委員會來檢查Drugdex公司的目錄。《華爾街雜誌》的記者大衛·阿姆斯特朗（David
Armstrong）寫道，當他為寫作一篇關於Drugdex的文章而向該委員會調查的時候，該委員會突
然解散了。總之，Drugdex是一家與製藥業關係密 切的公司，它控制著醫療保險受益者的處方藥
福利。而花費的全部是納稅人的錢。這著實是一項大禮。另外，由於這種安排不需要FDA的批
准 ，使得FDA科學審查的職能幾乎喪失殆盡。顯然，Drugdex公司把任何東西放進目錄裡，製藥
公司會都同意。

製藥公司強大的影響力(4)

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　　國際性的尷尬

　　當第三世界國家抱怨大型製藥公司將艾滋病藥物定價過高時，克林頓政府和布什政府都袒護了
製藥業。1995年，世界貿易組織成立的時候 ，其成員要求藥物享有20年的專利期（當時，許多
國家甚至都不懂得藥物是可以申請專利的）。當出現公共衛生緊急情況時，可以有例外。在 這種
情況下，政府們可以發佈「強制授權書」，讓其他製造商生產需要的藥物。貧

窮國家可以在2005年之後再執行。就是在這種情況下，20世紀90年代後期，急需控制艾滋病疫情
的南非，威脅說要生產或進口通用名藥。製藥 業強硬地抵制這種行為。克林頓政府（無疑受到了
製藥業在華盛頓的影響）警告說要進行貿易制裁。隨後，政府由於人們的憤怒而退縮了。幾 家製
藥公司走投無路，宣佈降低在幾個非洲國家的藥物價格，但即使是打折後的藥物也沒有印度製造的
通用名藥便宜，並且很難獲得。

　　後來，布什政府在世界貿易組織的143個成員國中獨樹一幟地反對放鬆對第三世界國家的專利
保護。美國只允許貧窮國家為幾種有限的疾 病製造它們自己的通用名藥，而不能進口。由於那些
最需要藥物的最貧窮的國家根本沒有能力建立生產工廠，這實際上是一個空頭承諾。而像 印度和
巴西這樣稍微發達一些的國家，雖然更有可能生產通用名藥，但它們不能冒犯美國而招致經濟制
裁。布什政府於是又說，可以允許幾個 國家在特殊情況下進口通用名藥，但是這項建議又由於官
僚程序而未付諸實施。美國政府為了維護製藥公司的利益，無視第三世界國家中數百 萬艾滋病患
者的痛苦。似乎是為了讓人們加深這種印象，布什政府在2004年初拒絕將原定的150億用於第三
世界艾滋病治療的聯邦資金用於通 用名藥生產。

　　2003年底，南非的競爭委員會裁定葛蘭素史克公司（艾滋病藥物的主要製造商）和另外一家
公司違反了該國家的競爭法案。這兩家公司的 藥物定價過高，而且即使有合理的專利權使用費也
拒絕將專利授權給通用名藥製造商。此後，葛蘭素史克公司同意南非的4家通用名藥公司生 產它的
3種艾滋病藥物，並且在撒哈拉沙漠以南的所有47個國家中銷售。艾滋病治療在非洲現在一年需要
300美元，而在美國則需花費10 000美 元。然而，沒有人相信該公司在非洲市場上是賠錢的，那
麼足以知道它在美國市場上該是多麼賺錢。
　　將FDA送到製藥業的手上

　　議會同樣將FDA列到了製藥業的薪水冊上。1992年，它推行了《處方藥用戶收費法》( Pres
cription Drug User Fee Act)，要求製藥公司向FDA 支付用戶費用。這項規定只在加速批
准藥物時才生效。這些費用最初是每種新藥大約31萬美元，很快就佔了FDA藥物評估中心總預算的
一半。 這就使得FDA受制於它所監管的行業。對於製藥公司來說，用戶費用算不了什麼，很快就
會被上市銷售所帶來的收益彌補了。

　　該法案應當是五年修訂一次。2002年版的該法案被添加到了一項防止生物恐怖活動法案中，
獲得議會的一致通過，使用戶費用增至每申請 一種新藥支付576萬美元。這樣用戶費用加起來就
是一年2億6千萬美元。其中的一小部分被用於一些有限的安全監管，絕大部分被用於加速 藥物的
批准。由於該項法案的通過，FDA又新增了一千多名員工來處理新的藥物申請，而且2002年還要
新招500人。這樣，有製藥業付費的員 工就佔據了FDA參與藥物批准的員工總數的一半。然而現
實是批准的過程越快，危險藥物上市的可能性就越大。在《處方藥用戶收費法》通過 後的十幾
年，已經有13種處方藥不得不從市場上撤銷——這是以數百人的生命為代價的。

　　我在第二章中提到過，FDA曾經在批准藥物的時候被認為是過於緩慢和複雜。那些日子已經一
去不回了。它現在批准藥物的速度要比歐洲 以及其他地方的同類機構快得多。但是正是由於這種
匆忙的批准，使得它對藥物的安全性和有效性放鬆了要求。儘管對於那些確實創新的藥物 有時可
以走捷徑，但是現在捷徑走得過於頻繁了吧。而且，批准藥物上市很快，但是一旦藥物被證明是危
險的，將它們從市場上撤銷的動作卻 很慢。例如，Warner-Lambert公司的糖尿病藥物Rezuli
n，1997年在英國市場上被撤下來，因為它導致肝功能衰竭，但是它在美國卻是兩年半之 後才從
市場上撤銷，那時它已經導致了至少63人死亡。

　　部分原因可能是由於用戶費用在FDA內部產生了一種不平衡的關係。既然大部分資金都用在加
速批准上，因此這個部門增長很快，而其他 部門的人員和資源都萎縮了。由於藥物進入市場的速
度加快，這使得FDA越來越難以履行它在其他方面的職能了——包括對藥物安全性的監管 、保證生
產標準和規範市場等。該機構還有直接的利益動機去滿足製藥業的要求，這正是議會希望的事情。
如果FDA惹製藥業不高興了，用戶 費用可能就沒有了，這樣該機構的許多員工就會失業。由於有
從高層政治人物那裡來的有利於製藥業的壓力，以及一向討厭行業監管的政府做 後盾，《處方藥
用戶收費法》毫無疑問地限制了FDA的獨立性並影響了它的決策。

　　此外，FDA的18個藥物批准建議委員會也受到了製藥業壓力的影響。這些委員會包括在各個特
殊領域裡的專家，他們的報酬是根據他們審 查的新藥申請和給FDA關於批准新藥的意見來確定
的。FDA對他們幾乎總是言聽計從。許多委員與有關公司都有財務聯繫。儘管利益衝突的原 則禁
止這些關聯委員參與某種藥物的批准，該機構總是會重視某人的意見而放棄遵守規定。《今日美國
報》檢查了FDA2000年的聽證會記錄， 發現「92％的會議中至少有一名委員存在利益衝突的問
題」，並且「55％的會議中一半或者一半以上的委員存在利益衝突問題。」

製藥公司強大的影響力(5)

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　　據說FDA的委員們能從製藥公司獲得巨額的咨詢費。他們當然有強烈的動機這樣做。他們可能
都不需要說：「如果你想讓你的藥物獲得批 准，就得給我錢。」根據《華盛頓時報》記者奧格斯
特·格雷賓（August Gribbin）的報道：「一位不願意透露姓名的製藥公司管理人員說，這些
建議委員會的成員獲得咨詢工作的方法簡直就是『敲詐』，因為如果公司拒絕滿足他們的要求的
話，就可能使已經花費了上千萬美元開發的藥 物毀於一旦。」政府改革委員會的主席眾議院議員
丹·伯頓〔Dan Burton(R-Ind.)〕認為這些委員會中充斥著與製藥公司

「有密切工作關係的人。」

　　精心挑選FDA的委員——選對人

　　布什政府與製藥業之間如此緊密的聯繫，可能與2002年阿拉斯泰爾·伍德（Alastair Woo
d）任FDA委員的提名在最後時刻被撤銷之事有關。 伍德博士是位於納什維爾的范德比爾特大學臨
床藥理學的一位廣受人們尊重的教授（也是我在《新英格蘭醫學雜誌》的一位前同事），據說他
受到參議員比爾·福斯特及衛生與公共事務部秘書湯米·湯普森的極力推薦。但是，他還是一位主張
對FDA加強監管的改革的支持者，而且顯然是 製藥業高管和其他的藥物「自由市場」擁護者（包
括《華爾街雜誌》的編輯）比較討厭的人物。根據《波士頓環球報》的報道，故事的結局是 由於
背後來自白宮的壓力，才使得事情出現戲劇性的轉變。用參議員福斯特的話說，「很多人擔心他
（伍德）會過於強調（藥物的）安全性。 」想像一下吧，雷蒙德·胡斯理（Raymond Woosle
y）博士也是一位著名的臨床藥理學家，而且也是該職位的一位早期的候選人（他後來選擇了 一
個重要的學院職位），他說：「很明顯，任何人只要說了該行業不愛聽的話就都不可能得到這個職
位。」

　　最終被任命的FDA新委員們實在是太合製藥業的胃口了。馬克·麥克萊倫（Mark McClella
n）博士是白宮新聞秘書斯科特·麥克萊倫（Scott McClellan）的兄弟，德克薩斯州共和黨審
計官和奧斯汀市前市長的兒子，而且他一貫地支持製藥公司。2003年墨西哥，在他所謂的他的
「第一 次國際演講」中，針對美國和其他發達國家藥物價格之間的差距，他的建議不是降低美國
的價格，而是提高其他地方的價格。他批評其他富裕 國家實行了「過於嚴格的價格管制」，而
「這樣無異於直接侵犯了專利權」。他似乎輕信了高昂的藥物價格是為了彌補研究和開發成本的謊
言 。他說：「事實上，藥物價格如此之高，是因為我們國家在開發新藥上花費了巨額成本。」實
際上，我們已經分析過了，價格與研發費用沒有 什麼關係，只是與利潤有關罷了。

　　儘管沒有任何證據，麥克萊倫接著說，「對研究開發費用的過多的價格管制將會影響到新產品
的開發。」他在演講中一次也沒有提到 「超 額利潤」這個詞。他對巨額的銷售預算也是隻字不
提，只是毫無根據地說了一句，直接面向顧客的廣告「有利於公眾健康」。簡言之，這個演 講稿
就像是美國藥物研究與製造商協會寫的。我們當然希望FDA的委員們不只是充當大型製藥公司的僱
傭騙子。而且我從他的職位角度看，根 本不明白他為什麼要討論藥物的定價問題，因為這並不是
FDA的職責。2004年初，麥克萊倫博士又升任了布什政府的另一個更重要的職位—— 醫療保險和公
共醫療補助服務中心的主任。

　　我不想對FDA吹毛求疵。它確實發揮了重要的作用，有很多盡職的公務員和傑出的科學家全心
全意工作著。但是，他們被議會的強制規定 束縛了手腳，並被他們的委員帶錯了方向。他們也受
到了華盛頓越來越濃厚的反監管氛圍的影響，在這種氛圍裡，似乎「市場」就可以決定哪 種藥物
是安全有效的而哪種藥物不是。我曾聽說過，FDA的某些部門的員工士氣很低落，我很清楚為什麼
會這樣。雖然需要機構監管的行業有 時好像掌控著他們的機構，但仍有很多職員想努力做好自己
的工作，他們是值得大家感激的英雄。正是他們阻止了更多的Rezulins荼毒生靈。

　　沒什麼新花樣的計劃

　　2003年夏天，《紐約時報》獲得了美國藥物研究與製造商協會的絕密文件，該文件是關於下
一個財政年如何購買影響力的計劃。根據這篇 報道，在這方面的花費將增加23％——升至1億5千
萬美元。其中，7千3百萬用於聯邦政府的遊說， 4千9百萬用於州政府的遊說（製藥業貿易組 織
逐漸將注意力轉移至州政府，我們將在下一章中瞭解到，現在州政府比聯邦政府更與該行業息息相
關）。費用中還包括用來遊說FDA的5百 萬美元（我不由地想這對該機構委員們的演講將會產生怎
樣的影響）。超過1千2百萬美元會用於資助「志趣相投的」醫生、病人、學術機構和 有影響力的
少數族裔組織。另外1百萬將用於「那些傑出的僱傭經濟學家——他們及其思想領袖通過發表文章和
論文來反對聯邦價格管制，並 且是製藥業的快速反應團隊。」還有給「第三團隊的文章和貢獻的
補償」50萬美元。另外，還有1千8百萬美元將用於在國外抵制價格管制和保 護專利權。也許最為
傲慢的一條是「為了改變加拿大的衛生保健系統」的1百萬美元（加拿大人是否也認為他們能夠如
此廉價地被美國藥物研 究與製造商協會收買呢？），還有50萬美元將用於阻止藥物從加拿大流入
國內。

製藥公司強大的影響力(6)

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　　《華盛頓郵報》在2003年的一篇社論中總結得很好。它警告說：「任何想要討論製藥公司的
人，不論其學術觀點和立場看起來多麼中立， 都應當接受關於他們收入來源的仔細調查。」通常
記者們並不這麼做。一個大報的兩位記者告訴我，他們不問這方面問題的原因是，如果問了 只會
使他們的採訪寫作更難完成。如果他們發現消息來源存在利益衝突的問題，編輯可能會要求他們尋
找新的消息來源。或者消息來源會因為 被問及這些問題而十分惱火。因此這裡有一條潛規則——
「別問也別說」。但是如果記者只確認消息來源的學術地位，而不

告訴讀者與其相關的利益衝突，那分明是在誤導讀者。

　　美國藥物研究與製造商協會的藍圖聽上去只不過是一份危機四伏的計劃書而已。一份該組織的
委員會備忘錄清楚地表明了這一點。這份備 忘錄認為，製藥業現在正面臨著一場「完美風暴」，
這是由於「政府在國外越來越多的價格管制，導致了得不到政治支持的國際間的價格差異 ；通過
互聯網可以從國外得到越來越多的藥物；各州主動投票要求降低美國的藥物價格；各州強烈要求在
公共醫療補助計劃中給予藥物折扣； 以及『人們錯誤地認為藥物價格在以每年20％的速度上
漲』。」儘管我可能對上述原因稍有微詞，但是確實正在刮起一場「完美風暴」。我們 能看的第
一個跡象就是，原先鐵桿支持該行業的議會在近期彌補了《哈奇—維克斯曼法案》中的若干漏洞，
並且同意從加拿大再進口較便宜的 藥物。但是儘管出現了這些跡象，該行業還是擁有政治支持。

　　美國藥物研究與製造商協會的主席艾倫·霍爾默（Alan F. Holmer）在該組織2002年年會
上說，「我們的咒語就是，無論政治環境是否可以掌 控，我們將永遠不允許失敗發生。」而且它
一直都掌控得很好。正如眾議院議員伯納德·桑德斯〔Bernard Sanders (I-Vr.)〕所說的那
樣，「即使 是紐約揚基隊（New York Yankees）（一個著名的棒球隊——譯者注）有時也會
輸，而洛杉磯湖人隊（Los Angeles Lakers）（一個著名的籃球 隊——譯者注）偶爾也會輸掉
一場球賽。但是有一個組織從來沒有輸過，它在議會保持了數百次勝利而無一次失敗的記錄。這就
是製藥業。」 在下一章中，我將會質疑這樣戰無不勝的記錄是否還能保持下去。

狂歡結束了嗎？(1)

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　　儘管製藥業現在仍然是個巨人，它也是一個痛苦掙扎的巨人。它會怎麼辦呢？現在，它更加絕
望地從小型生物科技公司和大學那裡尋求藥 物的授權；它更加努力地推廣它的模仿性創新藥；它
開始通過兼併和收購來整合不斷萎縮的藥物供應鏈、擴大市場份額、力爭獲得規模效應； 它為了
延長市場壟斷期限和對抗管制提出了更多的訴訟——還始終通過昂貴的公共關係廣告來維持自身形
象。製藥業現在應該有些擔心了。如 果這個行業是從1980年開始了非凡崛起的話，那麼2000年
可能是它開始下滑的拐點。很難相信一個如此富有又有權勢的行業

——並且還剛剛在醫療保險計劃中獲得了處方藥福利的勝利——正陷入困境，但是確實如此。部分原
因是，經濟發展自2000年達到頂峰後開始 疲軟。除此之外還有一些特殊因素影響了該行業，而且
這些因素不會隨著總體經濟的轉暖而有所改變。

　　下面簡要介紹一下這些因素。人們對處方藥那高昂的、並且仍不斷攀升的價格開始表示憤怒。
他們不再相信大型製藥公司是為了彌補研究 和開發成本而收取不合情理的高價的。老年人尤其憤
怒，他們沒法長久地享受醫療保險的藥物福利，其原因我已經在前幾章中解釋過。越來越 多的美
國人，甚至整個城鎮的人都開始從加拿大買藥，那裡的藥物更加便宜，而且議會現在面臨很大的壓
力要廢止有利於製藥業的、將進口藥 物視為非法的法律。大型保險公司和州政府現在合力壓製藥
物價格，堅持藥物價格的高折扣，使用首選藥物名單（處方集）。近幾年，該行業 還面臨著聯邦
和各州起訴人、聯邦貿易委員會和消費者團體的訴訟，起訴的罪名各式各樣。最後，其最為自負的
理由也快站不住腳了。該行業 總是自誇它不斷有創新藥物上市，但實際上創新藥物越來越少。利
潤額仍是巨大的，但是銷售增長卻很緩慢，製藥公司開始裁員，其中一些公 司在過去一兩年裡股
價跌得很慘。這可能確實是一場「完美風暴」。

　　現在，讓我們看一看關於從加拿大「再進口」藥物的大辯論。這裡可能有點用詞不當，因為通
常實際發生的是進口那些被FDA批准的藥物 ，而這些藥物最初是從美國和歐洲的製藥公司出口到
加拿大的。因此這只不過是將美國製造的藥物在相同的國境上運輸兩次。你可能會覺得這 種現象
實在荒唐（確實荒唐），但這卻是很多美國人能買得起藥物的唯一辦法。

　　加拿大

　　美國是唯一一個對藥物價格沒有管制的發達國家。其他所有發達國家——澳大利亞、加拿大、
法國、德國、意大利、日本、荷蘭、西班牙 、瑞士、瑞典、英國等等——都對價格有所管制。管制
方法各不相同。例如，英國沒有限定價格但是限定了利潤的上限。而法國為總的藥物支 出設置了
上限。日本基於新藥與舊藥的對比結果，對新藥製定了償還價格。

　　美國人顯然對加拿大最感興趣。加拿大的國家健康保險計劃並不是為處方藥付費的，而是為老
年人、低收入群體和殘疾人士服務的。其他 大多數加拿大人則要從他們的僱主那裡獲得補償。此
外還有一個聯邦專利藥物價格調查委員會，每年檢查藥物價格兩次，以保證專利藥物的價 格「不
會過高」。其判斷標準是這些新藥的價格不高於其在其他七個發達國家（美國、英國、瑞士、德
國、瑞典、法國和意大利）的平均價格 或者是治療同一種疾病的舊藥的最高價格。一旦藥物上市
之後，價格漲幅不得超過總體的通貨膨脹率。各省的政府建立處方集並且可以協商更 大的折扣。
相反，通用名藥的價格是不受管制的。加拿大對品牌藥公司說：「作為對我們提供的專利保護的回
報，你們應當為我們提供合理的 價格。」品牌藥在加拿大的價格幾乎是在美國價格的一半到三分
之二。

　　由於近年來美國和加拿大之間的藥價差距越來越大，在邊境居住的美國人開始到加拿大去購買
處方藥。這些人主要是老年人，他們在美國 為處方藥支付的是世界上最高的價格。他們在購買處
方藥的旅行中，往往會組織公交旅遊和社交聚會。他們購買的多數藥物是由美國或歐洲的 大型製
藥公司生產的，並由FDA批准上市。這些藥物就這樣在邊境上往返。由於越來越多的人們知道了這
種價格差距，美國人開始通過互聯網 從加拿大的製藥商那裡郵購藥物，或者從與這些製藥商有交
易的藥店購買藥物。加拿大的醫生會開處方或者拷貝美國的處方。截至2002年，累 計已有一百多
萬美國人從加拿大購買了藥物，總金額高達7億美元。2003年，根據愛美仕市場調研咨詢有限公司
（IMS Health）的調查，總金額 猛漲到了11億美元。當年的一項民意調查顯示，有7％的受訪
者從加拿大購買過藥物。加拿大現在有大約140家互聯網製藥公司，而1999年只有 10家。

　　還有一個問題——從加拿大購買藥物是違法的。你可能還記得，1987年，在製藥公司的堅持
下，議會同意了禁止除製造商之外的任何人進 口藥物。理由就是這項禁令保護美國人不受假冒藥
物的危害，但是實際上另有原因，那就是該行業堅持認為它應當從來自加拿大的「不公平」 價格
競爭中受到保護。一個用「自由市場」的浮誇言辭來包裝自己的行業，堅持認為來自另一個國家的
競爭是不合法的。該行業把美國周圍的 「吊橋」都拉了起來，這樣美國人就不知道他們到底多付
了多少錢。這個騙術一段時間內起了作用，但是今後再也不會得逞了。新罕布什爾州 2003年對可
能投民主黨票的選民進行的民意調查發現，83％的人相信從加拿大進口藥物應當是合法的；只有7
％的人反對。

狂歡結束了嗎？(2)

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　　而藥物的安全性問題呢？當然，假冒藥物確實是一個日趨嚴重的問題。原因在於有換標籤的各
種複雜技術做後盾，還有不斷增加的不正當 的供應渠道。通常並不是只有一個總批發商，而是有
眾多二級渠道商。製藥廠本身也分佈很廣。實際上，大型製藥公司有眾多的工廠分佈在世 界各
地。例如，輝瑞公司在它的網站上披露它在32個國家中共有60個製藥廠。另外，美國品牌藥的許
多關鍵成分都是從國外進口的。而且請記 住，大型製藥公司中有一半總部在歐洲。

　　在這一鏈條上有許多環節，假冒藥物都可能充斥進來。在最近的一個案例中，有一個批發商偷
取了數百瓶用於幫助艾滋病患者維持體重的 荷爾蒙，用假冒產品替代真貨，而將真的荷爾蒙通過
互聯網賣給了健美機構。在另一個案例中，治療貧血症的藥物Procrit的標籤被貼在了裝了 水的
小藥瓶上。但是，認為從加拿大進口藥物的假冒率比美國本土藥物的假冒率高，是毫無根據的臆
想，倒是前者的假冒率可能更低。任何東 西的假冒產品價格越高獲利越大——對於處方藥來說，美
國的情況正是如此。另外，當製藥公司（不論總部在哪裡）想在美國市場銷售藥物從 而尋求FDA
批准的時候，它們必須符合FDA的生產標準，而且FDA有權對它們的生產工廠進行調查——不論這些
工廠坐落在世界的哪個角落。 因此，對於進口藥物的生產標準，只要它們有FDA的批准，就不應
當有什麼額外的擔心。而且我們還應當知道，加拿大有與FDA相當的機構， 其工作的仔細程度可
絲毫不遜於美國的FDA。

　　城市和各州都由於日益增長的藥物價格而面臨預算的緊張，因此人們現在很樂意去冒犯法律，
諸如老年人去加拿大買藥或從互聯網上郵購 藥物。這開始於2003年，馬薩諸塞州斯普林菲爾德
（Springfield）市勇敢的市長邁克爾·阿爾巴諾（Michael Albano）允許該市的職員從加拿
大購 買處方藥。據估計，這項措施將會使該市每年為其18 000名職員花費的處方藥成本由1千8
百萬美元降至9百萬美元。該市長與加拿大一家藥物供 應商CanaRx簽訂了協議。除了收到過FDA
的警告之外，該措施執行得很順利，市長阿爾巴諾直到退休之前一直扮演著他親切而又頑固的角
色。 他的繼任者表示將會繼續執行這項措施。這打開了防洪閘門。

　　波士頓也宣佈將於明年開始從加拿大進口藥物。到2003年底，有12個州的官員表示打算為他
們的職員和沒有保險的居民從加拿大進口藥物 。馬薩諸塞州的總律師給FDA的委員寫信分辯道，
他並不是有意要冒犯法律，確實需要進口來約束一下不斷上漲的藥物價格，而且只要FDA願 意，
就可以將這種行為納入它的管轄範圍之內。大型健康保險公司也採取了行動。其中最大的一家聯合
保健公司（UnitedHealth），同意為美國 退休人員協會的97 000名成員從海外購買的藥物進
行補償，並聲稱這項政策只是為了方便出國旅行的顧客——誰都不信的說法。

　　製藥業的抵制，議會的左右為難

　　大型製藥公司開始報復。首先發動進攻的是葛蘭素史克公司。這個英國的製藥業巨頭開始要求
加拿大的藥店不要向美國銷售葛蘭素史克的 藥物——作為獲得藥物的條件。緊接著是輝瑞公司要求
某些特定的加拿大藥店直接從公司買藥，而不通過批發商。這樣，該公司就能夠追蹤訂 單數量，
一旦這些藥店儲備了超出滿足當地消費者需要的藥物數量，就切斷對它的供應。禮來公司告誡自己
的批發商，如果它們給那些跟美國 有生意往來的藥店供應藥物的話，它們就違反了合同。另一個
英國公司阿斯利康公司說，它將對那些訂單數量過大的加拿大藥店限制供應。諸 如此類。其結果
就是，那些與美國有生意往來的加拿大藥店不得不從別的公司獲取藥物，這樣就會增加它們的費
用，從而抬高向美國消費者收 取的藥價。更糟糕的是，它還顯然會導致加拿大藥物的短缺。頗具
諷刺意味，這種短缺可能導致製藥公司聲稱它們試圖預防的事情發生——來 自世界其他地方的未受
監管的藥物市場的增長。

　　製藥公司為自己的行為找了兩條理由。一條就是擔心從加拿大流入假冒藥物——這毫無說服
力，我前面已經論述過了。另外，開玩笑地說 說，這條理由似乎在說，即使是像葛蘭素史克這樣
的英國公司也更關心美國人民的安全而不是加拿大人民的安全。第二條理由是製藥公司需要 在美
國市場上的超額利潤，以彌補它們的研發費用。這條理由同樣毫無說服力。它也沒有考慮到這些製
藥公司在歐洲和加拿大市場上並沒有損 失；只不過利潤率低於美國市場罷了。實際上，其他國家
的價格管制一點都沒有危害到研究和開發費用。即使製藥公司在其他國家一分錢也沒 有賺到，考
慮到它們幾乎一半的銷量都在美國，這也只會將它們的利潤率降低一半——從2002年美國十大製藥
公司的平均17％降到合理的8 5%。

　　你可能會想，在這種爭論日益白熱化的過程中，議會幹什麼去了？答案就是：它想把兩邊都哄
好。議會夾在選民和製藥業中間，2000年它 通過了一項法案，允許從加拿大「再進口」藥物，但
是在FDA的建議下，它規定衛生與公共事務部的秘書要保證對這種行為的安全性負責。而 當時的
秘書堂娜·沙拉拉（Donna Shalala）說她不能給予這種保證。布什政府期間湯米·湯普森也是同
樣，讓人們覺得似乎來自加拿大的藥物只要 通過邊境就有可能變成毒藥。但是選民可不這麼容易
上當，議會仍被吊在鉤上。

狂歡結束了嗎？(3)

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　　2003年夏天，眾議院議員們頂著上面的反對和大型製藥公司以及FDA的極力遊說，投票決定
將從加拿大和歐洲進口FDA批准的藥物的行為 合法化，這實在出乎人們的意料。而且這次沒有要
求衛生與公共事務部來保證這項行為是安全的，避免了原來的「漏洞」。這一次眾議院是在 為公
眾爭取權益。高度警覺的美國藥物研究與製造商協會立刻尋求參議院的幫助以阻止該法案。53位
參議員簽名給他們的同事寫了一封「預告 災難」的信，警告說將從加拿大進口的行為合法化是天
塌下來一樣的事情。後來《紐約時報》報道說，這封信是由美國藥物研

究與製造商協會在參議員中間傳遞的。作為回應，參議員裡克·山托蘭〔Rick Santorum(R-P
a.)〕聲稱信是由他起草的，但是也承認確實是由美國 藥物研究與製造商協會來傳遞的。他解釋
道：「我沒有足夠的時間去拜訪每位參議員並請求他們在信上簽字。」稍後，儘管將從加拿大進口
的 藥物作為醫療保險處方藥福利的一部分的呼聲很高，但議會拒絕了它，仍然維護大型製藥公司
的利益，要求衛生與公共事務部保證行為的安全 性。不過，這確實使對該問題的討論被提上日
程。

　　議會當然希望這些事情能夠不了了之，這樣它就不必在選民和製藥公司之間左右為難了。但
是，選民想要改變處方藥價格高昂的現狀。雖 然從加拿大再進口藥物顯得有些荒唐，也增加了交
易成本，但是即使這樣也比在美國買藥便宜，這樣就激化了最根本的問題——在美國存在著 價格歧
視。從加拿大進口藥物來解決這個問題也只是一個權宜之計。更重要的是學習加拿大控制藥物價格
的機制。
　　各州與大型製藥公司的對抗

　　控制藥物成本的活動中心開始向各州轉移。2001年經濟疲軟時，各州發現自己真正陷入了困
境。與聯邦政府不同，多數州政府並沒有彌補 財政赤字的選擇權。他們必須控制好預算。州預算
中最大的一部分就是醫療保險，其中增長最快的部分就是處方藥的支出。各州還需要滿足州 職員
以及（一些州還包括）未參加保險者的處方藥福利。因此，州政府自然會把控制好處方藥支出作為
控制預算的重中之重。

　　首先，它們擴大了處方藥名單或處方集的藥物的用途。你可能還記得這些藥物是性價比較高的
藥物。對於處方集之外的處方藥——也就是 那些沒有更好療效的更貴的藥——醫生需要獲得「事先授
權」。這對醫生來說可能只是走個形式，但是也足夠有效地降低藥費支出了。通常那 些被排除在
處方集之外的藥物都是製藥公司大力推廣的高價藥，例如Nexium和Celebrex。2001年，只有兩
個州推行了這個措施；兩年後，全國 幾乎有一半州都推行了此項措施。各州還經常聯合起來組成
購買團，以便從製藥公司那裡獲得更大的折扣。

　　2000年，緬因州第一個實施了某種價格管制。這是真正的草根運動帶來的結果，主要是由那
些乘坐公共汽車去加拿大買藥的老年人發起的 ，他們很清楚地知道本地的藥物定價有多高。在民
主黨人、當時州參議院的主要領導、現在公民團體共同事業（Common Cause）的領導者凱林 ·
皮格瑞（Chellie Pingree）的領導下，通過了「緬因州Rx」法案。它賦予了該州為了未參加
保險者的利益而跟製藥公司討價還價的權力。如果價 格沒有顯著地下降，該州可以制定價格的上
限。還價的籌碼是如果製藥公司拒絕交易，那麼就將它們的藥物從該州的處方集上抹去。「緬因州
Rx」法案的墨跡未乾，美國藥物研究與製造商協會就將它告上了聯邦法庭，指控它違反了憲法中
的商業條款和聯邦醫療保險法。經過三年的不 斷爭辯，這個案子最終在2003年到了美國最高法
院。最高法院將該案返給下級法院審理。「緬因州Rx」法案能否生效尚不清楚，佛蒙特州也通 過
了一個類似的法案，但是它被製藥業在法庭上成功地扼殺了。

　　28個州發佈了支持緬因州法案的辯護狀，其中一些州已經建議或者通過了它們自己的挑戰藥
物價格的法案，其措施主要就是以列入州處方 集為條件要求折扣。美國藥物研究與製造商協會的
律師已經起訴，要求阻止這些法案。

　　佛羅里達州也實施了一項法案，要求製藥公司如果想要將其藥物列入醫療保險處方集的話，就
必須提供價格折扣。這個案子特別有趣，因 為佛羅里達州的州長傑布·布什（Jeb Bush）是總統
布什的兄弟。與家族傳統不同的是，他公開指責美國藥物研究與製造商協會的訴訟，認為「 保護
數十億美元的大型製藥公司的巨額利潤不應當是一種優先權。」

　　製藥業有足夠的錢和法律天才將各州長期拖入官司當中。由於局勢危如累卵，各州為了自己的
經濟利益只有反擊。曾經對各種立法不屑一 顧的大型製藥公司現在把所有火力都對準了這裡。我
在上一章中提到過，美國藥物研究與製造商協會計劃2004年花費4千9百萬美元在各州進行 遊
說。該行業是否能夠像收買美國議會那樣成功地收買各州立法機構，還有待觀察。如果它成功了，
勢必會影響各州在法庭上反擊的熱情。

　　無窮煩惱

　　過去幾年中，製藥業面臨了許多由聯邦起訴人、各州檢查總長、公司的內部舉報人、消費者團
體以及個人提起的調查和訴訟。幾乎每一個 大型製藥公司都至少面臨過一次訴訟。指控既有刑事
的也有民事的。常與通過抬高價格或鼓勵供應商來欺騙醫療保險和公共醫療補助計劃有關 。例
如，拜耳公司被罰款2億5千7百萬美元，因為它幫助凱撒醫療網（Kaiser Permanente）這個美
國的健康維護組織給抗生素Cipro（該藥在炭疽 熱恐慌之後十分暢銷）重新貼標籤，以掩蓋政府
為其支付的價格高於健康維護組織支付價格的事實。

狂歡結束了嗎？(4)

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　　但是通過操縱價格和給予回扣的方式欺詐政府並不是製藥公司面臨的唯一指控。其他指控還包
括反競爭行為，聯邦貿易委員會近幾年來已 經對此展開了詳細調查。在它2002年度報告第十章
中，該委員會記錄了濫用《哈奇—維克斯曼法案》的種種行徑，還點名指出幾家臭名昭著的 公
司。眾多的法律訴訟都是為了彌補在高價的品牌藥上的支出，而通用名藥卻被人們忽視了。

　　還有一些指控涉及到推廣藥物未被批准的用途（例如我們在第九章描述的Neurontin的案
例）和誤導性的廣告。還有一些控訴不符合規定的 生產行為。最後，還有對掩蓋事實真相的指
控。有些公司面臨了一系列的不同指控。許多指控都出現了公司內部的舉報人，這些人之所以站出
來是因為他們能夠獲得一定比例的罰款。

　　波士頓和費城的聯邦起訴人尤其具有攻擊性。超過12家製藥公司接到了這兩個城市的美國律
師事務所的傳票，以調查說服醫生和健康計劃 組織開具處方藥的誘因是什麼。各州的檢查總長也
十分積極地檢舉製藥公司欺詐公共醫療補助的事實。最後，消費者團體往往聯合起來以各種 各樣
的罪名起訴製藥公司。例如，處方藥獲得權訴訟組織（Prescription Access Litigation
Project）就是70個消費者團體的聯合，它對二十多家製 藥公司提起了訴訟。Plaintiffs的律
師對團體訴訟十分在行，他們曾在石棉和煙草的案件中一展才華，現在他們也開始關注製藥公司。
實際上， 製藥公司現在被起訴的頻率與它起訴別人的頻率一樣高。

　　一些訴訟不僅針對製藥公司，還針對藥物福利管理公司（PBMs）。這些公司是為僱主、工
會、健康計劃和公共機構執行處方藥福利計劃 的公司。它們現在能夠代表2億美國人購買藥物，並
且有權挑選處方集以及與製藥公司和零售藥店簽訂合同。但是，實際上它們有時會與製藥 公司勾
結在一起，使得價格居高不下。製藥公司給它們「回扣」，以保證將自己的高價藥物列入訂單。藥
物福利管理公司不將這些節約下來的 資金（回扣）返還給健康計劃和消費者，而是裝進了自己的
口袋（按照合同，它們應當返還）。最大的藥物福利管理公司之一最初叫做 MerckMedco，後來
為製藥業巨頭默克公司所有。它的收入占默克公司收入的一半以上。當它在2003年被母公司剝離
出去的時候，協議中有一部 分是關於Medco健康解決方案（該藥物福利管理公司的新名字）應當
保證默克公司藥物的市場份額。2004年4月，Medco支付了2 930萬美元用於 解決州和聯邦起訴
人的指控，控訴它由於改變病人的藥物，而導致病人和健康計劃的成本增加，從而違反了消費者保
護法和郵件欺詐法案。該 公司還同意將它與各製藥公司間的協議公開。

　　總體而言，藥物福利管理公司是否降低了消費者的藥物成本很難說，因為它們的交易一點都不
透明。我猜測，它們的行為增加了消費者的 成本，因為它們的角色只不過是在錢櫃裡又增加的一
隻手罷了。但是藥物福利管理公司現在卻是製藥業外圍的主要運營者。而且隨著醫療保險 處方藥
福利計劃的推行，它們還將不斷壯大，因為它們將會執行更多新的保險項目並且將數十億美元資金
用在這個項目上。

　　一些對大型製藥公司的罰款數額十分巨大。2000年到2003年，根據馬薩諸塞州美國律師辦公
室衛生保健欺詐聯盟的主管邁克爾·勞克斯 （Michael Loucks）記載，8家公司共支付了22億
美元的罰款。其中的四家——TAP製藥公司（第七章中討論過）、Abbott公司、阿斯利康公司和
拜耳公司——對犯罪指控進行了辯護。其中的冠軍TAP公司總共支付了8億8千5百萬美元，其中的2
億9千萬是犯罪罰款。勞克斯在一次演講中指 出，該公司20世紀90年代從醫療保險中獲得了27億
美元的收入，因此它現在還活得很好。

　　有些公司同時面對若干項法律控訴。例如先靈葆雅公司同意向政府支付5億美元，因為它總是
不能解決它在新澤西州和波多黎各（而不是 加拿大，請注意）的工廠和藥物生產過程中的問題。
在聯邦貿易委員會對先靈葆雅公司進行調查之後，消費者團體控告該公司與通用名藥公司 勾結起
來阻止通用名藥上市。還有幾個聯盟由處方藥獲得權訴訟組織領導著，控告先靈葆雅公司對Clari
tin的推廣誤導了消費者，因為它們沒有 說明該藥物通常只有50%的療效。據報道，2003年，該
公司又有眾多的聯邦訴訟，包括給醫生回扣、推廣藥物的未經批准的用途、向公共醫療 補助計劃
遞交虛假的價格信息以及銷毀與調查有關的文件等等。真是豐富得很。

　　總體而言，製藥公司特別希望解決案件，而不是對重罪表示服罪或者被擋在醫療保險和公共醫
療補助計劃之外。那些罰款（有時數額巨大 ）只能抵消公司可疑行為帶來的部分額外利潤，而整
件事只不過就是做生意的另一種成本罷了。雖然，可能許多指控太雞毛蒜皮了，但是，勿 庸置
疑，訴訟數量正在增加，製藥業也首次表現出無助的樣子。隨著時間的推移，這對它的公眾形象沒
有什麼好處。小麻煩多了也就是大問題 。

　　乾涸的供應鏈和華爾街的反應

　　大型製藥公司面臨的最嚴重的問題是不斷萎縮的供應鏈。自2001年以來，眾多暢銷藥的專利
到期，價格管製出現新的壓力，在這樣的背景 下，供應鏈的萎縮可能給製藥業帶來災難性的打
擊。這正是大型製藥公司精心策劃的戰略——將風險性研究交給別人來完成，而自己集中力量 生產
模仿性創新藥——所導致的結果。在第四章，我討論了創新藥物（新獲批准的既有新的成分又被FDA
認定比舊藥療效好的藥物）的匱乏。 從2000年以來的四年內，獲得批准的314種藥物中只有32種
是創新藥物，其中只有7種來自美國十大製藥公司。2000年法瑪西亞公司、默克公司 和百時美施
貴寶公司各一種；2001年默克公司有一種；2002年沒有；2003年法瑪西亞公司、惠氏公司和Abb
ott公司各一種。輝瑞公司在哪裡？ 禮來公司呢？先靈葆雅公司呢？這麼低的創新藥物產出率根
本不能證實美國製藥業是多麼創新的誇誇其談，也不能佐證如果我們進行價格管制 就會危及拯救
生命的藥物產出的警告。

狂歡結束了嗎？(5)

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　　2003年第三季度末，《華爾街雜誌》報道了製藥業的業績。這篇報道中的一句話在幾年前還
是無法想像的：「製藥公司已經病入膏肓了。 」它接著寫道，「今年以來，製藥公司的股票讓投
資者大失所望，昨天的新聞裡還說情況會越來越糟糕。」為什麼？「賺錢的藥物的專利到期 ，阻
止衛生保健費用上升的種種努力，以及藥物供應鏈的薄弱。」默克公司曾經是美國第二大製藥公司
和道瓊斯工業平均指數包括的30家公司 之一，它在該指數30支藍籌股中是股價下跌最慘重的。

　　公司的壞運氣各有不同。例如輝瑞公司由於它的暢銷藥Lipitor和Celebrex，日子還比較好
過。儘管如此，在收購法瑪西亞公司之後，輝瑞公 司宣佈它2003年計劃通過關閉散佈在全球的2
5家研究機構中的5家以節約25億美元左右的費用，其中一家位於芝加哥的郊區，僱傭了1300名員
工。默克公司也在痛苦掙扎，2003年宣佈它將從63 000位僱員中裁去4 400名。百時美施貴寶公
司的股價2001年至2003年下跌了60％。它的暢銷 藥Taxol、Glucophage和BuSpar（一種抗
焦慮藥物）現在都面臨著通用名藥的競爭。此外，它的暢銷藥中沒有一種是由製藥公司的研究人員
發現 的。根據《紐約時報》記者加迪納·哈里斯（Gardiner Harris）的報道，該公司「從其
他地方授權得到這些藥物，然後有時在這些藥物的市場壟斷 期限超過很久之後，仍然依靠律師來
避免通用名藥的競爭。」

　　儘管製藥業現在仍然是個巨人，它也是一個痛苦掙扎的巨人。它會怎麼辦呢？現在，它更加絕
望地從小型生物科技公司和大學那裡尋求藥 物的授權；它更加努力地推廣它的模仿性創新藥；它
開始通過兼併和收購來整合不斷萎縮的藥物供應鏈、擴大市場份額、力爭獲得規模效應； 它為了
延長市場壟斷期限和對抗管制提出了更多的訴訟——還始終通過昂貴的公共關係廣告來維持自身形
象。但是，它不能再這樣下去了。原 因很簡單，即使繼續維持藥物的高價，它的財務狀況也不容
樂觀。沒有人願意也沒有人支付得起這樣的高價。醫療保險處方藥福利計劃只不過 是讓它們緩了
口氣。因此，大型製藥公司必須轉變。但是，怎麼轉變呢？

拯救製藥業——讓我們的錢花得更值(1)

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　　這些建議並不是包羅萬象的，而是針對那些我認為比較重要的問題的。這些建議都是為了能夠
帶來價格更低、療效更好的藥物。儘管製藥 業劣跡斑斑，但這仍是一個應當被拯救的重要行業——
主要還得靠自己拯救自己。公眾離不開製藥業，而且它也應當履行它最初的承諾，即開 發真正重
要的創新藥物並以合理的價格銷售。我已經描述了該行業早已被得來太容易的利潤和無盡的貪慾所
蒙蔽，並且在不斷地欺騙和剝削美 國人民。但這並不是說每一位在大型製藥公司工作的人都是腐
化墮落的騙子。實際上，我印象中多數製藥公司的員工（甚至

級別很高的員工）都是盡職盡責的。他們十分虔誠地相信，他們身處一個十分創新的行業，而高價
只是準確地反映了他們產品的價值和生產成 本。這是大型公司部門化的一個反映；只有極少數人
瞭解公司的全貌。而且這也是人類天性的一種表現。人們總是想為自己的工作而自豪。

　　在本章中，我將提出一些具體的建議，確保製藥業完成自己的使命，使處方藥不僅更便宜而且
更加安全、有效。

　　我將描繪一幅理想的畫面，我建議的一些改革措施在實踐中會遇到非常大的阻力。有些改革，
例如要求將新藥與舊藥進行比較，只要政治 主張一確定，幾乎一夜間就能完成。而其他改革，例
如改變專利法和實行統一定價，由於在全球各地有不同的情況，將會面臨幾乎不可逾越的 障礙。
但是設想一下藍圖仍然是有用的，這樣我們就可能以最佳方式朝著這個方向努力，至少我們知道自
己在做什麼。

　　我的建議涉及到本書中討論過的七個主要方面。我將它們列在下面，並且標明在哪一章中討論
了這個問題（以備讀者重溫）。

　　1． 製藥公司生產了過多的模仿性創新藥，而創新藥物卻太少。（參見第四章、第五章）

　　2． FDA過於聽從它所監管的行業的話。（第十一章）

　　3． 製藥公司對自己產品的臨床研究的控制力過於強大。（第六章和第九章）

　　4． 專利和市場壟斷權期限過於漫長而且過於有彈性。（第十章）

　　5． 製藥公司對自己產品的醫藥教育的影響力過於強大。（第八章）

　　6． 關於研究和開發、銷售推廣和定價的信息不透明。（第一章、第三章和第七章）

　　7． 價格過於高昂和差價過大。（第一章和第十二章）

　　我將會討論應對上述每一個問題的改革措施，但是讀者應當瞭解到改革往往有多方面和多重效
果。例如，任何縮短市場壟斷權期限的改革 措施肯定會影響利潤，從而也會影響到該行業，影響
政府和FDA的能力。但是，我建議的所有改革，說到底都是為了有更便宜、更好的藥物， 並且能
夠打破大型製藥公司在公共政策和醫藥行業上的封鎖。

　　將重心由模仿性創新藥轉為創新藥物

　　應當採取一系列措施來阻止模仿性創新藥的氾濫。這樣就迫使製藥公司將更多的精力傾注到開
發真正創新的藥物上去。首先需要做的就是 ，美國的專利法應當按照它最初的方式來執行。法院
對新發現或發明的有用性、新穎性和非顯而易見性的要求越來越低。例如，對Prozac治療 經前
緊張症根本沒有必要頒發新的專利。不應當將美國專利商標局的檢查員們的獎金與他們處理的專利
申請的數量掛鉤。因為批准一項專利比 拒絕一項專利容易得多，現有的報酬方式鼓勵了不論實際
質量如何都加速批准的行為。專利調查員的工資應當與他們的工作時間掛鉤，並且輔 以適當的監
督管理以防止怠工。

　　FDA應當要求新藥不僅僅與安慰劑作比較，還必須與治療同種疾病的舊藥進行比較。批准新藥
的標準應當看該藥是否更有效、更安全、副 作用更少或者服用更方便。FDA在判斷的時候可以有
一定的靈活性，但是絕不應當批准那些不比舊藥好多少、甚至還不如舊藥的藥物上市。這 項改革
一旦實施，一夜之間就會使得該行業的注意力轉向創新藥物，而不是一再生產模仿性創新藥。如果
讓我從我建議的各種改革方案中選擇 一種的話，那麼我會選這一種。這種改革將會引發一系列有
益的變化。並且這項改革可以由議會立法來輕鬆完成。

　　這裡存在一個倫理問題。如果市場上已經有一種有效藥物的話，將新藥與安慰劑進行比較是錯
誤的，因為這樣做就意味著在實驗過程中有 一些患者沒有得到應有的治療。因此，那些嚴重疾病
（例如癌症或艾滋病）的藥物實驗基本上從來都沒有使用安慰劑的組。在這些情況下，新 藥是與
當時可能的治療方法進行比較的。但是，大多數的新藥並不是針對這些嚴重疾病的。它們針對的疾
病不太嚴重，或者是針對那些可能發 展為嚴重疾病的前兆病情，例如高血壓或高膽固醇。在這種
情況下，現在通行的做法就是使用安慰劑作為對比組進行實驗。FDA的一個高層官 員認為這樣做
很合理，他的言外之意是認為現在的舊藥也算不上有效。他的話似乎可以理解為，如果我們並不知
道Prozac是否有效，我們還有 什麼必要將它與Zoloft進行比較呢？但是，這一論點需要更加嚴
密的證據來證實，而不是僅用安慰劑作對比的臨床實驗就可以解決。如果對現 存的標準治療方法
的有效性確實心存懷疑的話，FDA就應當要求新藥的臨床實驗必須有三個對比組——新藥、舊藥和安
慰劑。

拯救製藥業——讓我們的錢花得更值(2)

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　　讓我們再仔細看看要求新藥與舊藥對比之後會有什麼好處。首先，獲得批准的模仿性創新藥就
會減少，因為不可能每一種新藥都比舊藥在 可比劑量上療效更好。第二，製藥公司將不得不把注
意力轉移到創新藥物上。第三，它們可以縮減龐大的推廣預算，因為原來這些支出大多是 為了在
缺乏足夠證據的情況下，讓醫生和公眾相信一種模仿性創新藥比另一種藥療效好。如果擁有科學的
證據，那麼推廣的費用就可以大大縮 減，而我們也就不需要為這部分費用支付高昂的價格了。第
四，臨床實驗的數量也會減少。現在許多臨床實驗都是為了獲得

FDA對模仿性創新藥及其新用途的批准或者（在多數第四階段研究中）為在競爭激烈的模仿性創新
藥市場上擠佔一席之地而設計的。換句話說 ，這些實驗實際上就是推廣的工具。如果藥物只有在
比已上市的同類藥物有顯著改進時才能獲得批准，那麼臨床實驗的數量就會驟減，但是每 一個實
驗都會非常重要。臨床實驗的目標將是回答一個重要的醫學問題：「這種藥物是否對我們攻克某種
疾病有價值？」而不是「我能否為這 種藥創造一個巨大的市場呢？」

　　整頓FDA

　　FDA應當被整頓為一個獨立機構。它現在過於依賴製藥業，以致變成了大型製藥公司的傀儡。
製藥業的辯護者和反監管的守舊派仍在公開 抨擊FDA（可查看《華爾街雜誌》這方面的社論），
但這只不過是表面上做出的姿態罷了。實際上，FDA已經很聽製藥業的話了，其前委員的 發言
（見第十一章）可以佐證，該委員還敦促其他國家允許藥物價格上漲。我曾經聽到該機構的一個高
級官員公開說FDA藥物評價和研究中心 的任務就是「協助」藥物開發——這跟監管藥物開發迥然不
同。似乎FDA的服務對象是製藥業而不是公眾。那麼FDA需要做些什麼來保證履行 它的職責呢？

　　首先，《處方藥用戶收費法》應當被廢止——或者在2007年就到期。這項法案要求製藥公司為
每一項藥物調查給FDA支付「用戶費用」。 這項舉措將FDA置於製藥業的工資單上。該機構調查
的藥物越多，從製藥業得到的錢就越多。這與美國專利商標局批准專利時的動機很相似。 這種制
度安排使得FDA產生了嚴重的利益衝突問題。另外，認為私營公司可以「使用」公共監管機構的觀
點是錯誤的，FDA的存在是為公眾服 務的，而不是為製藥公司。

　　第二，財政資助要加大——不僅僅為了彌補FDA失去用戶費用的損失，資助力度還應當超出那個
數額。FDA對於公共衛生至關重要，它需 要足夠的資金支持。給它足夠的資金讓其能完成自己的
工作，是很值得的。財政資金還能夠重塑FDA內部的平衡關係。《處方藥用戶收費法》 使得該機
構將過多的精力放在了加快藥物的批准上，而這就犧牲了其他重要方面（例如監管藥物的安全性、
檢查生產車間以及保證廣告的真實 性）。另外，在一窩蜂地批准藥物的時候，該機構走了捷徑，
從而降低了對安全性和有效性的評價標準。有些時候確實需要走捷徑——例如在 艾滋病氾濫初期——
但是應當盡量少走捷徑。現在的FDA過於強調速度了。

　　第三，FDA的建議委員會不應當包括那些與製藥公司有財務關聯的專家。認為這些專家是不可
或缺的並不令人信服。沒有什麼人是不可或 缺的。真相是這些專家已經被這些財務關聯收買了，
正如FDA被使用者費用收買了一樣。

　　設立一個監管藥物臨床測試的機構

　　應當禁止製藥公司控制自己藥物的臨床實驗。很多證據表明，這種方式使研究結果嚴重偏向贊
助者的藥物。這種行為也擾亂了正常的研究 ，因為公司當然是對增加收入更感興趣，而不是對獲
得醫學知識感興趣。我們實在不需要關於新藥與安慰劑對比的研究了，而製藥公司卻在贊 助這些
研究以幫助擴大市場。

　　為了確保臨床實驗服務於真正的醫學需要、為了確保這些實驗被科學地設計、執行和報告，我
建議在國家衛生研究所下設立處方藥實驗研 究所來監管處方藥的臨床實驗。製藥公司應當將其收
入的一定比例上交給處方藥實驗研究所，但是它們的資金不應當與特定的藥物掛鉤。處方 藥實驗
研究所再與學術醫藥中心的獨立研究人員訂立合同來開展藥物的臨床實驗。這些研究人員設計實
驗、分析數據、撰寫報告並決定是否發 表。數據應當是國家衛生研究所和（沒有被提供贊助的公
司所控制的）研究人員的共有財產。現在是由FDA負責實施贊助者藥物的臨床實驗。 它的這項職
責應當由獨立的研究人員和機構來承擔。

　　還有人呼籲應當在國家衛生研究所下設立一個機構專門評估處方藥，但是他們通常指的是與已
經上市的藥物作比較（例如第六章中描述的 ALLHAT研究）。儘管這樣做確實也有幫助，但它也
無助於阻止FDA繼續批准大量的與安慰劑比較的模仿性創新藥上市。而我的建議是很有新 意的。
在FDA批准之前而不是之後，由處方藥實驗研究所來對臨床實驗進行監管。由於藥物應當與舊的治
療方法進行比較，療效不明顯的藥物 就很難上市了。

　　至於處方藥實驗研究所應當如何監管臨床實驗則值得仔細地研究了。它可能在無偏見的專家意
見的基礎上將實驗區分優先次序。但是，要 確保所有有科學價值的臨床實驗都能被執行，而且應
當有種機制保證臨床實驗的反對意見能夠順暢地表達。這並不是一個完美的流程，可能有 其他更
好的法子，但是關鍵在於有一個獨立的公共機構來監管臨床實驗，以保證這些實驗被恰當地執行
——既科學又合乎倫理。這項任務太重 大了，不能交給私人合同研究組織，因為這些組織的客戶是
製藥公司。

拯救製藥業——讓我們的錢花得更值(3)

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　　由於模仿性創新藥的實驗會減少，因此實驗總量會減少，從而使得全部由非營利學術機構來進
行實驗成為可能，就不再需要私人研究行業 （明顯存在利益衝突問題）。但是如果由學術中心來
進行實驗，這些中心及其研究人員應當與製藥公司沒有財務聯繫才行。獲得財政資助的條 件就
是，這些學術機構不應當持有製藥業的股份，並且其研究人員也不能與所研究藥物的製造公司有任
何財務關聯。同樣，處方藥實驗研究所 的專家也不應當存在利益衝突的問題。

　　這些改革將會消除我在第六章中描述過的多數弊端。負面的研究結果不會再被壓制，論文也不
會成為擴大正面研究結果的操縱工具。所有 的臨床實驗都在公共部門登記，研究結果也是公開
的。

　　約束市場壟斷權

　　品牌藥的市場壟斷期限太長了，而且很容易就能夠獲得延期。這是處方藥價格高昂和大型製藥
公司利潤巨大的一個主要原因。將通用名藥 的競爭延遲這麼長時間在法律上也是說不通的。

　　似乎有些自相矛盾，我將要建議的關於約束市場壟斷權的第一項改革，就是給製藥公司更多的
時間來完成臨床實驗。我建議，即使專利在 臨床測試開始之前就已經頒發了，也應當在藥物上市
的時候才啟動專利的計時器。換句話說，公司可以出於防止競爭的考慮在新藥臨床實驗之 前就申
請專利，但是只有到該藥被FDA批准通過並上市時，才開始計算專利的起始日。這樣可能就會有從
藥物上市後6年的專利期限，而不是 從專利被批准之日起20年的時間。這樣，臨床實驗就不會擠
占銷售時間，因此公司也就不需要那麼著急地完成它，研究也能更仔細、更徹底地 進行了（這裡
我假設尚未設立處方藥實驗研究所）。我也意識到，這樣的改革很難實現，因為現在有一種專利法
的國際間協調傾向。但是，就 像我前面說過的，我只是描繪出一幅藍圖，並且這種變化一定是一
種進步。

　　規定製藥公司只要將藥物進行兒童測試就能獲得另外六個月的市場壟斷權的法律應當被廢止。
這項法律簡直就是賄賂的產物，它甚至根本 達不到它所說的目的。製藥公司根據這項法律將它們
的暢銷藥進行兒童實驗，不論那些藥物是否適合兒童服用。它們只需要投入幾百萬美元甚 至更
少，就能夠增加上千萬美元的收入。但是，對那些不賺錢的藥物，即使它們更可能被用於兒童，也
不進行兒童實驗。現在FDA有權要求製 藥公司對兒童藥物進行兒童測試，但是該機構很少使用它
的這項權力。它應當使用它的權力！想像一下如果FDA允許製藥公司只在男性身上進 行藥物測試
（而該藥也可能被用於治療女性）會產生什麼樣的騷亂吧。

　　《哈奇—維克斯曼法案》中的漏洞應當被堵住，這樣市場壟斷權就不會被一再延期。你可能還
記得第十章中講到，製藥公司可以對一個專 利已被批准的藥物再申請很多額外的專利，並且可以
通過控告通用名藥公司侵犯了它的這些額外專利，來將通用名藥的競爭不斷地推延30個月 。這種
情況不應當發生。阻止它的辦法很明顯。首先，《哈奇—維克斯曼法案》的限制條件應當被執行。
只有被列在FDA的橙皮書上的專利才 可以作為這種控訴的根據，而這些專利應當被限定為與最初
的藥物和它被批准使用的用途直接相關的專利。FDA完全忽視了這些限制條件，而 讓製藥公司將
它們想列的所有額外專利都列示進來——不論該專利是多麼瑣碎、與最初藥物多麼不相關。就像聯
邦貿易委員會催促的那樣，這 種情況該結束了。FDA應當對列示在橙皮書中的專利負責。當然，
如果專利法被嚴格執行了，只有那些真正有用、新穎和非顯而易見的發現或 發明被批准的話，也
就不會有這麼多的額外專利了。

　　僅僅由於品牌藥公司控告，就延遲30個月再讓通用名藥公司進入市場，是毫無道理的。即使
品牌藥公司真的認為它的一個相關專利被侵犯 了，它也可以在不會自動導致市場壟斷權延期的情
況下起訴通用名藥公司。通用名藥公司會很注意不去侵犯仍然有效的專利，因為它們需要對 品牌
藥公司的銷售損失負責。《哈奇—維克斯曼法案》還應當進行改革，以保證不能使品牌藥公司和通
用名藥公司達成秘密協議來延遲通用名 藥進入市場的時間。現在第一個在訴訟之後獲得批准的通
用名藥公司可以享有6個月的市場壟斷權。這種市場壟斷權的授予應當基於通用名藥 公司是否盡
快地將藥物上市。2003年的醫療保險處方藥福利法案包含了一些對《哈奇—維克斯曼法案》的修
改，但是執行效果如何尚不清楚。

　　將大型製藥公司趕出醫藥教育市場

　　我們需要停止大型製藥公司提供醫藥教育的現狀。製藥公司是銷售藥物的。讓它們評價自己銷
售的產品是完全錯誤的。我並不是說製藥公 司提供給醫生的所有信息都是虛假的。其中一些信息
確實是有用和有價值的。但是來自公司的信息往往與誇張、偏見和錯誤信息混雜在一起， 而且通
常沒有辦法將它們區分開來。而與所有的教育一樣，對醫生關於處方藥的教育應當是盡可能客觀和
嚴格的。然而，製藥公司將大量金錢 投入到醫學院和教學醫院中，支持了多數的後續醫藥教育，
並且還贊助行業會議。只要醫生需要教育，就會出現製藥公司的身影。毫無疑問， 它影響了教育
內容。其結果就是醫生不僅獲得了帶有偏見的信息，而且學習到的是藥物驅動下的醫療方法。他們
開始相信無論什麼病都有一種 藥可以用並且新藥（他們會有很多新藥的免費試用品）總比舊藥
好。我們應當弄明白：製藥公司不是教育的提供方，它們不應當是。不應當有 任何法律、規定或
指南是根據它們的想法制定的。

拯救製藥業——讓我們的錢花得更值(4)

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　　醫藥行業應當負起教育其成員的責任。首先，應當由醫學院來教育學生關於藥物的知識，而不
應當將這種教育留給製藥業贊助的計劃和教 育材料去完成。許多一流的醫學院都已經完全停止了
藥理學課程的開設，而這門課正是講授藥物生效和使用的基本原理的。第二，教學醫院應 當將製
藥公司的代表看作普通的銷售人員，不能讓他們隨心所欲地到處閒逛、推銷產品並給教育中的學生
和醫生提供禮物和美餐。第三，醫藥 行業應當負起後續醫藥教育的職責。正如根本不應當有私人
臨床研究行業一樣，也不應存在受雇於製藥公司的私人醫藥教育

行業。這可能意味著後續醫藥教育的資金不是那麼充裕了，但是它可以在不損失質量的前提下做得
更節約。最後，職業聯盟應當自力更生。如 果將它們與製藥公司之間的聯繫切斷，意味著會員費
將會增加的話，那就讓它增加吧。會議會更加恰當、嚴肅和有針對性，因而更有價值。但 是如果
醫生想去夏威夷開會的話，那就讓他自己付費吧。

　　許多醫生可能會同意製藥公司不應當影響醫藥教育的內容，但是認為製藥公司可以在一定程度
上支持教育活動。我不同意這種觀點。該行 業巨大的推廣成本都加到了處方藥的定價上。許多的
銷售增長可能來自於「教育」——還記得那失蹤的350億美元嗎（參見第八章）？我相信 公眾可不
願意給醫生這麼巨額的補貼。如果來自製藥業的教育資金真的可以不影響教育內容的話，那麼它很
快就會消失的。這些公司可不是什 麼慈善家。它們希望投資能夠獲得回報。由於人們對偽裝成教
育的推廣的關注，一些公司開始進行獨立的教育預算。但是不論名稱是什麼，它 最終的目的還是
相同的——為了銷售藥物。

　　製藥公司有時認為直接面向顧客的廣告也是有教育意義的，但是其作用抵不上公司贊助的夏威
夷的醫生會議。消費者根本不可能通過一個 30秒鐘的電視廣告就評價出藥物臨床實驗的好壞，其
目的只是為了促使醫生開方時採用最新、最貴的模仿性創新藥。直接面向顧客的廣告在美 國應當
被禁止，就像在其他發達國家那樣。至少，也要更加嚴格地進行監管。大型製藥公司和廣告機構在
廣告上有重大的財務關聯，它們肯定 會堅決反對，因此任何這樣的行動都需要議會的強制執行。
為了公眾健康和安全，FDA是有權對製藥業的廣告進行監管的。

　　打開黑箱

　　製藥公司迫切地需要一些透明度。它們之所以能夠對公眾進行剝削，部分原因在於它的信息極
度保密。製藥公司對自己最關鍵的一些方面 披露得很少。與其他行業不同，製藥業依靠公眾來獲
得很多幫助——包括得到國家衛生研究所資助的研究成果的權力、長期的市場壟斷權以及 眾多的稅
收優惠。正是由於這些特殊的幫助和它的產品對公共健康的重要性，以及政府本身就是其產品的一
個主要購買者，製藥業更應當被視 為一個公共組織。它的秘密應當被公開。

　　我們需要知道製藥公司到底在研究開發上花費了多少，以及一旦藥物申請了專利並進入臨床實
驗的時候，研發人員又跑到哪裡去了。我們 應當知道在臨床前階段、臨床階段和市場研究階段都
花了多少錢。每一種藥物的臨床實驗的費用應當被劃分為不同的階段，也包括第四階段的 研究。
我們還需要知道製藥公司在市場研究上花了多少錢，並且這部分錢的預算出自哪裡。

　　「銷售和管理費用」的大黑箱也必須打開。到底數百億的資金用到了什麼地方？有多少是給高
管人員的報酬？有多少給了律師？有多少用 於「教育」醫生和公眾？所有這些類別的內容都應當
予以披露。這些費用抬高了藥物的價格，公眾有權力知道它們到底是些什麼。

　　價格的制定也是製藥業的一個巨大秘密。很難確定不同的購買者為處方藥支付了什麼樣的價
格。製藥公司公佈了它們的平均批發價格，這 個價格本應當是它們對批發商的價格。但是在實踐
中，平均批發價格基本沒有什麼意義，有時候被看作「並不是需要支付的價格」。不同的消 費者
需要支付的價格很不相同，並且消費者支付的準確價格總是被折扣弄得模糊、不透明。那些支付的
價格接近平均批發價格的消費者通常都 是沒有保險的人，而且各個藥店的價格還有可能不同。關
於製藥公司的多數控訴都與抬高價格、欺詐醫療保險和公共醫療補助有關，有時還與 給醫生或藥
店經理回扣有關。就是通過秘密的、複雜的和多變的定價機制使得製藥公司可以欺騙它們最大的消
費者——政府——並且剝削那些 沒有還價能力的個人消費者。

　　制定合理和統一的價格

　　藥物價格不僅要透明，而且要合理，並且盡可能對所有購買者都統一。現在這種讓最沒有支付
能力的人支付最高價格的狀況是不公平的。 應當對價格進行某些管制。即使顯著降低價格，製藥
業的利潤仍然可能很高，尤其是如果它能減少推廣支出的話。由於處方藥最大的購買者是 政府，
它可以代表大家進行價格談判和管制，就像其他發達國家的政府做的那樣。對於那些過於貧窮沒有
能力自己支付所需藥物的人，應當有 補助金，但是價格應當統一。統一價格可以防止欺詐、回扣
和價格欺騙所引起的混亂局面。而且如果藥物價格在所有發達國家間（包括在美國 內部）都差不
多，那是好事，因為大型製藥公司是跨國企業，巨大的價格差異會導致邊境間的問題（就如我們現
在看到的與加拿大的摩擦一樣 ）。

拯救製藥業——讓我們的錢花得更值(5)

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　　這並不是說其他發達國家應當將價格攀升至與美國相當〔這正是FDA的前委員馬克·麥克萊倫
（Mark McClellan）建議的，很顯然得到了布 什政府的支持〕。相反，基於對該行業利潤和成
本的全面瞭解，我們應當努力制定最合理的價格。該行業及其鼓吹者宣稱美國人民支付的高價 是
為了彌補研究開發費用，但是它們忽視了大型製藥公司在全球範圍內都是盈利的，並且它們的總利
潤超出了它們的總研發費用。它們並不是 如某些行業鼓吹者暗示的那樣在勉強度日，實際上近幾
年它們比財富500強中的其他企業利潤多出三倍到六倍。有人可能還

會說美國人民應當支付高價以彌補推廣成本，或者保證美國十大製藥公司繼續賺取它們的超額利潤
——總利潤比2002年財富500強的其他企業 加起來還要多。

　　不幸的是，隨著2003年醫療保險改革法案的出台，公共政策恰恰朝著藥物價格管制的反方向
前進了。處方藥福利計劃明確禁止醫療保險系 統用它的購買力來同製藥公司還價。這個條款相當
於給製藥公司開出了一張數十億美元的支票——由納稅人簽發的（該行業在華盛頓擁有的龐 大遊說
團看來不是吃白飯的）。在藥物上的支出將很快超過該項福利帶來的好處。更糟糕的是，分給製藥
公司、藥物福利管理公司和私營保險 公司的錢是從納稅人那裡擠搾來的，最可能的方式就是減少
醫療保險的其他服務，或者增加保險費用並要求更多的可扣除條款和共同支付事項 。這項法案應
當被廢止，並用一個簡單的措施來取代它。這個措施應該保證醫療保險的所有受益者的藥物成本能
夠獲得合理的補償、政府可以 與製藥公司協商價格、制定科學合理的處方集。

　　醫療保險法案還規定，如果沒有衛生與公共事務部的批准就不能從加拿大進口藥物，有跡象表
明這條規定可能會有所鬆動。沒有理由認為 從加拿大進口的藥物就不如其他藥物安全，它們甚至
比在美國購買的藥物更安全，因為美國最近出現了大量的假藥案件。但是進口藥物也只是 一種暫
時性的措施，還需要進行其他改革，使各國間的藥物價格趨於統一。進口只治標，不治本。

　　最後的思考

　　處方藥是現代醫療十分重要的一部分。美國人需要定價合理、療效好的新藥。然而，製藥業卻
沒能達到這個標準。它的誇誇其談與行動之 間存在巨大的差異。在追求利潤的貪慾驅使下，它似
乎最終走上了自我毀滅的道路。它現在的經營方式是不可持續的。聯邦政府和醫生都被大 型製藥
公司給予的財富和權力收買了，但是遲早有一天這種情況會改變。醫療保險處方藥福利計劃可能會
極大地推動該行業的發展，但是不可 能持續太長時間。藥物的購買者——政府、保險公司和個人——
沒有足夠的金錢支撐該行業按照目前的模式繼續增長。最終會觸犯眾怒。

　　考慮改革的時候，從製藥業的職能角度出發思考問題是有益的。它什麼工作完成得好，什麼完
成得不好，什麼工作它根本就不應該做？該 行業應當發現、開發、測試、生產、分銷和推廣藥
物。我們發現它在發現藥物和早期開發上貢獻極少，更多時候是靠國家衛生研究所、大學和 美國
及國外的小型公司的研究成果來過活。或許我們可以接受這個事實。但是，讓我們繼續將大型製藥
公司看作創新的源泉就毫無道理了。臨 床測試仍是該行業的責任，但是它不應當直接插手來做，
最好是通過處方藥實驗研究所這樣的機構來進行。製藥業不應當在醫藥教育中出現。 剩下的任務
就是該行業能夠很好地完成的了——如果它能夠重新調整它的努力方向的話——開發有潛力的備選藥
物、生產、分銷以及合理地推 廣。這將會使該行業回到現實中來，不再像現在這樣自命不凡。

　　我們應該明白，我們知道的關於製藥業的知識都是該行業通過強大的公共關係宣傳製造的神
話。本書中，我試圖暴露出這些神話中的一些 重要方面——宣稱大型製藥公司的價格反映了它的研
究開發成本；它是創新的行業；以及它是美國自由市場體系的明星。我們已經知道，該行 業在銷
售和管理上的花費比在研發上多得多;它並不是什麼創新行業;它是靠政府幫助和規避競爭來生存
的。如果你瞭解了這些，你就會對該行 業諸如此類的威脅無動於衷了：「我們要什麼你就得給什
麼，否則的話我們就停止生產那些神奇的藥丸。」

　　最後，在本章中我提出了如何改革製藥業的一些建議。這些建議並不是包羅萬象的，而是針對
那些我認為比較重要的問題的。這些建議都 是為了能夠帶來價格更低、療效更好的藥物。大部分
改革可以通過議會的立法來完成。那正是你能夠發揮作用的地方。你在議會中的代表將不 會離開
製藥業的手掌心，除非你逼迫他們這樣做。2003年的醫療保險改革法案給了我們一個不好的證
明，這分明就是在大型製藥公司操縱之下 制定和通過的。只有你要求你的代表們站起來反對製藥
業，他們才有可能這樣做。我試圖告訴你們事情的真相。是的，製藥業是有很大的影響 力，但是
團結一致的人民的力量是攻無不克的。

後記

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　　顯然，製藥業和醫藥行業都需要進行徹底的改革，議會和FDA應當銘記它們的使命是為公眾服
務的，而不是做製藥公司的幫兇。同時，作 為你個人又如何來保護自己的利益呢？下面是一些特
別的建議。

　　1．當你的醫生給你開一種新藥時，問他或她下面的問題：

　　有什麼證據表明這種藥物比另一種藥物或者其他可能的治療方法有效呢？這些證據是否發表在
某種同行評審的醫學雜誌上？或者你是否是 根據製藥公司代表提供的信息開處方的呢？一定要得
到正面的回答，並且如果有必要，就要得到雜誌文章或醫學書籍的參考目錄。

　　說這種藥物更有效，是不是僅僅由於服用的劑量更多？如果一種更便宜的藥物也按照可比劑量
服用的話，是不是可以同樣有效？有時，最 好的治療方法其實就是加大舊藥的劑量。請記住，沒
有什麼理由認為新藥一定比舊藥有效，而且藥物越舊，它在安全性方面的記錄就越好。

　　服用藥物的益處與我經受的副作用、支付的費用、以及與我服用的其他藥物相互作用的風險相
比，是否值得？每一種藥物都有副作用，最 好不通過服藥來治療那些能自我康復的、輕微的疾
病。

　　是否有免費試用品？如果有，那麼在我服用完了這些試用品之後，是否有可以替代它的通用名
藥或者某種更便宜的等效藥物？免費試用品 是一種虛假經濟。它被用來誘使你和你的醫生抓住最
新最貴的藥物不放。

　　你與製造這種藥物的廠商是否有財務聯繫？例如，你是否為該公司做咨詢？除了免費試用品之
外，你是否還從製藥公司收取了別的禮物？ 如果我服用這種藥物並作為該製藥公司研究的個例，
你會不會得到報酬？你是否會騰出時間來接見製藥公司的代表？如果其中任何一個問題的 答案是
肯定的，你就應當考慮換醫生了。你需要確定你的醫生在診斷時考慮的唯一內容是怎樣對你的病情
最有益。而且醫生應當切斷它們對製 藥公司慷慨施捨的依賴。

　　2．問問你在議會中的參議員和眾議員們這些問題：

　　你是否從製藥業得到過政治獻金，如果有，數額是多少？很顯然，該行業在華盛頓幾乎一手遮
天，你應當制止這種情況繼續發生。

　　3．對直接面向顧客的處方藥廣告毫不理會。

　　這些廣告就是為了銷售藥物，而不是教育消費者，而且它只會增加你支付的價格。
　　最後，請記住《華盛頓郵報》社論中的警告（本書中也引用了），去質疑那些大型製藥公司收
入的來源。我也想不出更好的建議了。今天 ，也許最著名的、最沒有偏見的學術人員都被列在製
藥業的工資單上。如果確實如此，那麼你對他們說的話就要多打幾個問號了。

　　致謝

　　我首先要感謝的是長期共事的阿諾德·瑞爾曼〔Arnold S.(Bud) Relman〕博士。我們一

起撰寫了關於製藥業的文章，題為《美國的其他藥物 問題——製藥業永無止境的貪慾》。該文200
2年12月16日發表在《新共和》（The New Republic）雜誌上，並獲得了2002年度雜誌報道的
喬治 波克獎（George Polk Award）。本書在總體框架上參照了那篇文章。我們還合作撰寫了
一篇相關的文章《專利、利潤和美國醫藥》，該文2002 年春季發表在美國藝術與科學學會的雜誌
Daedalus上。我們還為《華盛頓郵報》寫了一篇短文《為利潤而開方》，於2001年6月20日發
表。但是 在我們合作之前，我們各自都寫了關於製藥業的不少文章。我們都是《新英格蘭醫學雜
誌》的編輯，任期從1977年直到2000年，所以能夠清楚 地看到整個製藥業的概貌。我們在社論
中警告過應當對該行業不斷的增長和權力保持警惕。那麼，毫不奇怪，阿諾德的影響會貫穿全書。
此外 ，與往常一樣，他還是本書的一位嚴格的編輯。

　　我還要深深感謝我的兩個女兒，拉臘·戈伊泰因（Lara Goitein）和伊麗莎白·戈伊泰因（E
lizabeth Goitein）。她們仔細閱讀了本書，並且毫無 保留地與我分享她們的經驗，毫不客
氣地批評表述不清的地方，並用她們的愛心來鼓勵我。史特菲·烏爾翰德勒（Steffie Woolhan
dler）博士、大 衛·海梅爾斯坦（David Himmelstein）博士和約瑟夫·蓋斯坦（Joseph Ge
rstein）博士也十分熱心地通讀了全書。他們的建議和修改非常寶貴，我對 他們表示衷心的感
謝。與公共公民健康研究團隊的西德尼·烏爾夫（Sidney Wolfe）博士以及消費者技術計劃的詹
姆士·拉伍（James Love）的談 話使我受益匪淺。拉伍閱讀了本書的部分章節，提出了很有幫
助的意見。他們二人所在的組織都致力於告知美國公眾製藥業真相。

　　蘭登書屋（Random House）在本書的寫作過程中給予了我一貫的熱情支持。我特別要感謝
喬納森·卡普（Jonathan Karp）、喬納森·喬 （Jonathan Jao）和阿米莉婭·塞爾科曼（Am
elia Zalcman），謝謝他們給予我和本書的熱切關注。最後，我要向我的經紀人艾麗絲·瑪提奧
（Alice Mautell）致敬。最好的經紀人也莫過於她這樣了，而且她還是一個聰明、熱心和風
趣的朋友。