院 內 感 染 及院內感染肺

炎
高雄長 庚醫院胸腔 內科 王逸熙
 感染
• 微生物侵犯人體，而人體對入侵
微生物產生反應
 疾病
（ infection disease ）

• 人體對入侵微生物產生反應臨床症
狀顯著者
 臨床下感染
（ subclinical infection ）
無症狀感染
（ asymptomatic infection ）

• 人體對入侵微生物產生反應臨床症狀不
明顯，但在血液、生化或免疫學檢查中
發現微生物侵犯人體的證據
 院內感染
（ Hospital-acquired infection ；
Nosocomial infection ）
• 住進醫院期間因醫療行為才造成微生物
侵入病人體內，或住院期間才獲得的微
生物所造成的感染。微生物入侵人體後
需經過一段潛伏期，才使病患發病，故
疾病在住院前就已經潛伏，在住院中發
作就不屬於院內感染。
 院內感染
• 潛伏期在住院中就發生，出院後才
發作，也屬院內感染
• 如果不讓微生物侵入病患體內，就
不可能發生院內感染
 院內感染
• 如果在醫療過程中做一些改變，可
避免病患身體被微生物入侵或造成
某些微生物在病患身上移生，造成
日後的感染。例如，醫護人員照顧
個別病人前後加強洗手。
 院內感染
• 院內感染的發生是無法全面避免的
，但約百分之三十至五十院內感染
的發生是可以預防的。
 院內感染管制
• 病患住院中，醫院和醫護工作人員
為避免病人感染而採取的行動，以
及當病人發生感染時，治療該病患
及預防其他病患及其週遭的人包括
家屬、朋友和醫護工作人員受到感
染之預防感染傳播或流行，而採取
的行動。
 院內感染管制發展史
• 1846 年維也納婦產科醫師 Semmelweis 觀
察到醫學生接生之產婦發生產褥熱偏高。
當時「病理解剖」方興未艾，醫學生們每
天穿梭於解剖室與產房， Semmelweis 醫
師發現到同事中有人因在解剖中受傷，死
亡前的臨床症狀與產褥熱很相似，故令醫
學生作完病理解剖後需以含氯化合物的消
毒藥劑洗手以去除「屍毒」，才可接生，
因而大大降低產婦因產褥熱造成的死亡。
 院內感染管制發展史
• 1940 年代，盤尼西林的發現，革命性地改
變人類對感染症以藥物的掌控。但何其不幸
， 1950 年代許多歐美大醫院中發現抗盤尼
西林的金 色葡萄球菌，且造成病患中大流
行造成極高的死亡率。各大醫院乃成立感染
管制組織，以協助各醫療單位採行措施，降
低感染發生。此時，阿美利堅國也成立疾病
管制中心（ Centers for Diseases Control ），
是為醫院感染管制組織萌芽期。
 院內感染管制發展史
• 二次世界大戰後，多種抗生素先後問世
，多樣性的微生物感染的型態逐漸浮現。
為因應新的趨勢，發展以流行病學方法
由專責感染管制護士調查病患，院內感
染這個新的醫療問題，及作醫護人員的
教育。
 院內感染管制發展史
• 國於 1958 年針對金黃色葡萄球菌流行，
召開國際會議，結論認為應加強消毒，
監測環境微生物，以找出金黃色葡萄球
菌的貯存原及帶原者，並定期向疾病管
制中心報告。於是，著重於訓練醫護工
作人員無菌技術，及協調醫院工作人員
間，以預防院內感染。
 院內感染管制發展史

• 1970 年代，美國 CDC 大量訓練專責感染

管制護士，推行以流行病學方法做全院
性各種管制監視系統，鼓勵各自成立院
內感染管制委員會，各自訂定適合各醫
院之管制政策及完成各醫院之感染管制
手冊及作全美院內感染研究（ NNIS ）。
 院內感染管制發展史
• 1980 年代， CDC 發表全美院內感染
管制效果評估研究（ SENIC ），證
實全院性感染監視系統是感染管制
的有效方法。
 現代感染管制之策略
• 發覺感染及找出造成感染的原因，進
行制定感染管制措施。
• 參考文獻及訂定各醫院的政策及指引
手冊。
• 改善治療及照顧病患的措施。
• 持續感染監視。
• 定期檢討感染管制政策。
• 研究發展。
感染管制 人人有責
• 落實感染管制

• 節省醫療成本

• 改善醫療品質
台灣的感染管制發展情形 (1)

台灣的醫學自第二次世界大戰後深
受西方國家的影響，民國四十至五
十年代：主要是以醫師及護士個人
為主體，利用藥物治療病人感染及
控制感染流行。
台灣的感染管制發展情形 (2)
• 民國五十至六十年間，大教學醫院
開始以微生物實驗室為基礎成立感
染管制組織，注重環境及醫護人員
身體取樣培養監控。護理方面則訂
定各種護理方法如導尿、換藥等，
以間接達到感染管制要求。
台灣的感染管制發展情形 (3)
• 民國六十五年十二月，台北長庚紀念醫
院率先成立感染管制小組，設有專責感
染管制護士，開始醫院之管染管制。
• 民國六十九年十月臺大醫院依美國疾病
管制中心有關院內感染管制書面資料，
開始成立感染管制小組。
• 台北榮民總醫院於民國七十一年，也開
始成立感染管制小組。
台灣的感染管制發展情形 (4)
• 早期台灣各醫院的感染管制工作以
注重環境及醫護人員取樣培養監視
為主。
• 民國七十一年長庚醫院聘請當時美
國維吉尼亞大學醫院的溫瑟 (R.P.
Wenzel) 教授，來台講習一個月。
台灣的感染管制發展情形 (5)
• 溫瑟教授帶來了重要的觀念：以流
行病學方法作院內感染監視調查，
取代環境及醫護人員取樣培養來瞭
解院內染分佈，並由院內感染的分
佈，區分出院內感染管制之輕重緩
急的事項及訂出研究的方向。
 台灣的感染管制發展情形 (6)
• 民國七十三年行政院衛生署聘請美國疾病管
制中心流行病學專家 Dr. Nakashima 協助處
理台北市某嬰兒室沙門氏菌感染之群突發。
之後，衛生署積極策劃推動全國性的醫院感
染管制組織。
• 民國七十四年，教育部的教學醫院評鑑中增
列「感染管制」項目，規定每 300 床需設專
任感染管制護士一人，各大教學醫院相繼成
立感染管制組織。
台灣的感染管制發展情形 (7)
• 民國七十四至七十九年，衛生署多次舉
辦感染管制護理師、醫檢師及醫師訓練
班，在全台大量培養感染管制人才。
• 民國七十八年開始，陸續於台灣北、中
、南、東四區陸續成立感染管制聯誼會
，以連絡經驗傳承，心得交換及吸收新
知為宗旨。
 台灣的感染管制發展情形 (8)

• 民國七十九年成立「衛生署感染管制
諮詢小組」並發行「院內感染控制通
訊」 ( 「院內感染控制雜誌」之前
身 ) ，提供有關院內感控之諮詢，資
料及推動整個計劃。
台灣的感染管制發展情形 (9)
• 民國八十二年成立中華民國醫院感
染管制學會推行學術，研究及國際
交流活動。
• 民國八十四年開始實施全民健康保
險制度，為了有效控制成本，政府
更注重院內感染的控制。
台灣的感染管制發展情形 (10)

• 由於院內感染控制小組及防疫處多年
的籌備及建議，加上某醫學中心的院
內感染瘧疾事件，為加強醫院重視院
內感染控制作業，從民國 85 年度醫院
評鑑，已由內科移出單獨列項並加重
其評鑑分數的比重，促使醫院更加重
視院內感染控制的品質。
 院內 肺炎感染

* Hospital-acquired Pneumonia
* Nosocomial Pneumonia
 院內感染肺炎之定義

• 48 hour VS 72 hour

• Early onset VS late onset nosocomial

pneumonia
• Ventilation associated pneumonia
(VAP)
院內肺炎發生率佔院內感染第二 ( 內 ), 三
( 外 ) 位，但致死率卻高居第一位，約 20
– 50 %
 大部分的病例都發生在加護病房之外，然而
最高的 risk 是使用呼吸器的病患 (VAP) 。
發生率： 4 – 7 次 /1000 住院次數
13 – 18 % / 所有院內感染
加護病房的病患約有 1/4 會感染院內肺炎。
院內感染肺炎所造成的
影響
• 病人： morbidity, mortality
and hospital stay
• 醫護人員： workload, legal
problem, security?
• 院方： cost, legal problem
 發生機轉 (Pathogenesis)
 Aspiration 扮演最主要的角色
health(45%) VS Disease(60-80%)
role of endotracheal intubation
 住院病患在住院數天後，口咽部會有革蘭氏陰性桿菌的菌
落生成，而 75% 的重症病患在 48 小時內即可形成。
 會不會發病與致病菌的數目和毒性及宿主的抵抗力有關。
 少見情形 inhalation of infectious aerosols
→ bacteremia from a distant focus
 危險因子 (Risk factors)
# 最明顯的危險因子→使用呼吸器
(nosocomial pneumonia =VAP)
# Intubation increase risk of NP (6-21 fold)
• 年齡大於 70 歲
• 慢性肺病 (chronic lung disease)
• 意識不清
• 大量吸入 (large volume aspiration)
• 胸腔手術
• 經常更換呼吸器管路　
 危險因子 (Risk factors)
• 存在鼻胃管和腦內壓偵測器
• H-2 blocker 或制酸劑治療
• 運送病患外出加護病房做檢查
• 先前使用過抗生素
• 再度插管 (re-intubation)
• 在秋冬季節住院
• 因急性呼吸窘迫症候群而使用呼吸器
 院內肺炎的診斷
• 臨床診斷： (commonly used)
 吸道症候：發燒，咳嗽，黃色濃稠之分泌物伴有氣體
呼
交換 (gas exchange) 惡化。在使用呼吸器病人痰的
顏色或粘綢度有變化時亦有幫助
Purulent sputum 的 Gram stain: 每個視野存在有 25
個以上多形性白血球且扁平上皮細胞少於 10 個以下 )
Gram stain 中有明顯的重要呼吸致病菌。
胸部 X 光異常： X 光有新的或持續性，漸進性的病變。
(unreliable ）
全身性症候：全身發炎症候群，如白血球過多，代謝性
酸血症… . 等
無其他引起感染病灶：
• 肺部病理組織診斷：確定診斷 (Gold standard)
胸部 X 光特徵在使用呼吸器
光特徵 病人
所佔的地位

 X 光有新的或變壞肺浸潤僅有 1/3 的病患

Autopsy 證實為肺炎

 最可信賴的 X 光特徵是 air bronchogram

( 正確預測 64%)

 最常被誤認為 肺炎的是 ARDS 和

alveolar hemorrhage
治療 : 如果您已經決定對病患做治療，必須考
慮：
Pathogen VS Antibiotic

 病患最近是否有使用過抗生素？
 醫院內長住的微生物 (resident
flora) ？
 病患潛在的疾病 (underlying
disease) ？
 得到細菌培養的報告 ( 需小心判讀 ) ？
 院內感染肺炎致病菌
常為 多重菌種，主要以革蘭氏陰性桿菌為主（佔
60% ，而且在前七名最常見致病菌中，　囊括六
名。）
1. Pseudomonas aeruginosa 17%
2. Staphylococcus aureus 16%
3. Enterobacteriaceae species 11%
4. Klebsiella species 7%
5. Escherichia coli 6%
6. Haemophilus influenzae 6%
7. Serratia marcescens 5%
其他院內感染肺炎致病菌
• Acinetobacter sp.
• Rare etiologic agents:
Streptococcus pneumoniae
Anaerobes
Influenza A
Legionella species
Fungal pathogen.
 細菌培養
 Sputum gram stain and sputum culture
: 由於病患的口咽部常有細菌菌落 (bacteria
colonization) 的存在，故檢驗結果常被視為
污染 (contamination) ，不予採信。
( 但若是 Staphylococcal aureus 則可信度高
)
 血液及其他體液的培養
: 可信度極高，但陽性率較低。
 支氣管鏡檢查
1. Protected brush specimen (PBS)
2. Bronchoalveolar lavage (BAL)
(threshould > 1000 colony: sensitivity 64-100%
specificity 60-100%)
: 可做定量培養，可信度極高。

缺點： 缺乏時效性，緩不濟急

需要專業醫師參與
敏感度受先前抗生素使用之影響
預防 (Prevention)

傳統感染管制計劃

預防上的一般原則

特殊預防上的處置

抗生素預防
傳統感染管制計劃
(Conventional infection control approach)

 調整加護病房的建築設計
 醫護人員團隊，質和量的培訓
 加護病房之監控
 定期有計劃的知識教 育
 有效率的洗手，隔離設施之防備
 督察抽痰技術
 一般原則 (General principles)

• 治療病患的潛在疾病
• 抬高病患的頭部大於 30 度
• 謹慎使用治酸劑
• 補足病患的營養
• 儘快移除鼻胃管
• 抗生素的嚴密管制 ( 尤其在加護病房 )
• 加強 肺部物理治療 (chest physiotherapy)
• 呼吸治療設備 (respiratory care equipment)
 特殊預防上的處置
(Specific prophylactic measures)

 非侵襲性呼吸器的使用

 採取半臥姿勢

 特殊可振動和旋轉的病床

 特殊的氣管內管：可持續或

間隔抽取分泌物

 Decontamination of the digestive tract

抗生素預防
(Antibiotics prophylaxis)

 全身性抗生素
 局部性抗生素
不能常規性的使用
出現抗藥性菌種 (resistance)
出現交叉感染 (cross-infection)