Der Patients' Experience Questionnaire: Patientenerfahrungen vergleichbar machen

Krankenhäuser.

1 Qualitätserhebungen im Gesundheitswesen

1.1 Ziele und Nutzung von Qualitätsdaten im Gesundheitswesen

Dirk Wiedenhöfer, Christoph Gehrlach

In den letzten Jahren rückte das Thema Qualität immer stärker in den Blickwinkel der Öffentlichkeit. Insbesondere wurde die Frage nach der Zielsetzung der Datenerhebung und damit eng verbunden die Nutzung von Qualitätsdaten kritisch diskutiert. Die ergebnisorientierte Vergütung wirkte dabei im Krankenhaussektor als Initiator, um Qualitätssicherung im Betrieb zu thematisieren, sowie als Verstärker, um bestehende Initiativen weiter voranzubringen (Lüngen und Lauterbach 2002). Für das DRG-System ist die Erfassung und Steuerung im Hinblick auf die Ergebnisqualität von zentraler Bedeutung, da eine Leistung im Krankenhaus umfassend erbracht werden muss und der Patient nicht aus Kostenoptimierungsgründen zu früh aus dem Krankenhaus entlassen werden soll (Indra 2006). Während der letzten Jahre nahm der ökonomische Druck in den Krankenhäusern stetig zu, was den Anreiz schaffte, die stationäre Hospitalisationsdauer zu verkürzen (Wingenfeld 2005; Wiedenhöfer 2008). Kritisch ist deshalb zu beobachten, ob dabei Effizienzsteigerungen durch verfrühte Krankenhausentlassungen nicht auf Kosten der Qualität erreicht werden (Wiedenhöfer et al. 2007). Dieses Beispiel verdeutlicht, wie wichtig Qualitätsdaten für die Steuerung des Gesundheitswesens im Sinne einer patientenorientierten Steuerung der Versorgung sind. Die Steuerung der Qualität kann nicht losgelöst von der ökonomischen Steuerung, respektive von der Finanzierung des jeweiligen Gesundheitssystems erfolgen. Die Erhebung von Qualitätsdaten (für Monitoring- und Steuerungszwecke) sollte deshalb systematisch und regelmäßig erfolgen. Für diese regelmäßige Form wurde der Begriff des Controlling geprägt. Was bedeuten nun die Begriffe Controlling und Steuerung?

Die Begriffe Controlling und Steuerung

Der Begriff Controlling ist abgeleitet von »to control« und steht für »steuern«, »beherrschen«, »regeln« oder »überprüfen« (Zapp 2004). Controlling nach Bea und Haas (2001: 211-236) wird als ein umfassendes Steuerungs- und Koordinationskonzept zur Unterstützung der Geschäftsleitung bei der ergebnisorientierten Planung und Umsetzung unternehmerischer Ziele verstanden. Seinen Ursprung hat das Controlling in der öffentlichen Verwaltung Englands, wo bereits im 13. Jahrhundert Stellen geschaffen wurden, die klassisch die Einund Ausgaben sowie den Güterstrom zu überwachen hatten. Später folgten auch in den USA entsprechende Stellen, die noch heute existieren und dem Kongress über Staatseinnahmen und -ausgaben berichten (Zapp 2004).

Das Controlling erfüllt somit Gestaltungs- und Lenkungsaufgaben, da es das Management darin unterstützen soll, einen Betrieb an Umweltveränderungen anzupassen sowie die Durchführungsaufgaben zu koordinieren. Controlling beschäftigt sich demzufolge mit Planungsaufgaben (z. B. Festlegung von Zielen), Informations- und Dienstleistungsaufgaben (z.B. Übermittlung von Steuerungsinformationen an das Management), Steuerungsaufgaben (z. B. Überprüfung der Zielerreichung wie ein Soll-Ist-Vergleich) und Koordinationsaufgaben. Hierfür braucht es eine sinnvolle Aufbereitung und Verdichtung von bestehenden und neuen Daten und Informationen, damit die geplanten Ziele erreicht werden können (Jung und Kleine 1993; Zapp und Bettig 2004). Um im Sinne des Controllings umfassende Steuerungsinformationen zu erhalten, werden deshalb über rein finanzwirtschaftliche Aspekte hinausgehende Informationen benötigt. Das gilt auch für das Thema Qualität. Das bedeutet, um Qualität sinnvoll steuern zu können, braucht es Qualitätsdaten. Wenn keine bzw. unzureichende Daten zur Qualitätssicherung auf der jeweiligen Ebene vorliegen, kann kein wirksames Qualitätscontrolling durchgeführt werden. Was nicht gemessen wird, kann auch nicht gezielt verbessert werden. Was also nicht bekannt ist und worüber keine Informationen vorliegen, kann entsprechend nicht gesteuert werden. Wenn von Steuerung der Qualität im Gesundheitswesen die Rede ist, sollten drei Ebenen betrachtet werden:

• Systemebene (Gesundheitssystem)

• Organisationelle Ebene (z. B. das Krankenhaus)

• Fallebene (Case Management)

Systemebene

Mit der zunehmenden Privatisierung vormals öffentlicher, staatlich beaufsichtigter bzw. geführter Organisationssysteme stellt sich die Frage, wie der Staat trotz der Privatisierung und der Einführung von Marktmechanismen den Überblick über die Organisationen behält, da er trotzdem sicherstellen muss, dass gewisse Leistungen erbracht werden und diese sich finanziell sowie qualitativ zwischen gewissen Grenzen bewegen. Zudem muss er gegenüber dem Bürger den effizienten Einsatz der knappen Mittel (Versicherungsbeiträge, Steuergelder) legitimieren. Neben einer konsequenten und strukturierten Finanzierungspolitik braucht es dazu eine konsequente Grundlagenforschung (experimentelle Prüfung von Hypothesen) und eine Wirksamkeitsüberprüfung von Interventionsprogrammen (Efficacy-Prüfung). Diese muss um Evaluationsforschung und Qualitätsberichterstattung zur Dokumentation und Bewertung der Leistungsfähigkeit von Versorgungssystemen und einzelner Akteure (Effectiveness-Prüfung) ergänzt werden (Badura und Siegrist 1999). Die so erhobenen Daten können dann der Entscheidungsvorbereitung und der Umsetzung von Maßnahmen zur Systemgestaltung dienen.

Auf der Systemebene stellt sich die Frage nach dem Zielsystem. Welche Ziele sollen erreicht werden? Die Zielsysteme unterscheiden sich bezogen auf ihre Ansatzpunkte und die konkreten und zu erreichenden Ergebnisse. Für den Leistungserbringer ist es notwendig, die Erreichung von Ergebnissen und die Umsetzung von Prozessen anhand geeigneter Indikatoren zu überprüfen, während auf staatlicher Ebene etwa Ziele wie die von der WHO definierte »Health-For-All-Strategie« mit ihren 38 Gesundheitszielen im Zentrum stehen (Badura und Siegrist 1999).

Die OECD-Studie 2006 bescheinigt der Schweiz im Ganzen ein gut ausgebautes Gesundheitssystem mit einer sehr guten Qualität, guten Gesundheitsstandards sowie einer umfassenden Versorgung der Bevölkerung. Allerdings haben diese Erfolge ihren Preis, und deshalb wird empfohlen, die hohen Kosten im Rahmen zu halten. Der Anteil der Gesundheitsausgaben in der Schweiz - gemessen am Bruttoinlandsprodukt - ist nach den USA der zweithöchste innerhalb der OECD. Obschon das Gesundheitssystem der Schweiz einen universellen Krankenversicherungsschutz sowie einen breiten Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen bietet und die Patienten im Großen und Ganzen mit der Versorgung zufrieden sind, erbringen andere OECD-Länder bei niedrigeren Kosten vergleichbare oder sogar bessere Leistungen als die Schweiz. Aus diesem Grund empfiehlt die OECD Maßnahmen zur Steigerung der Kosteneffizienz und legt nahe, Leistungserbringer systematisch auf Grund von Qualitätskriterien unter Vertrag zu nehmen (OECD 2006). Das bedeutet, dass nur die Leistungserbringer unter Vertrag genommen werden, die mit den gleichen Mitteln zu qualitativ besseren Ergebnissen kommen. Auf der Systemebene zeigt sich, dass für eine wirksame Steuerung des Gesundheitssystems Daten notwendig sind, die einerseits eine Kostenbetrachtung ermöglichen, aber andererseits Aussagen zur Qualität des Systems erlauben. In diesem Zusammenhang sind national einheitlich definierte und nach gleicher Methode erhobene Qualitätsindikatoren essenziell.

Organisationelle Ebene

An die Organisation Krankenhaus richten verschiedene Anspruchsgruppen (Stakeholder) Wünsche und Anforderungen. Stakeholder eines Krankenhauses sind hauptsächlich Patienten (bzw. deren Angehörige), Mitarbeiter, Zuweiser, nachsorgende Institutionen (z. B. Rehabilitationskliniken), Staat, Krankenkassen oder auch die Region als Wirtschaftsraum (Nagel 2007; Pfaff et al. 2004). Als Stakeholder können Bezugs-, Interessen-, Anspruchsgruppen bezeichnet werden, die in einer bestimmten Beziehung zur Unternehmung stehen. Jede Gruppe leistet einen spezifischen Beitrag zum Gesamterfolg der Organisation und erhebt als Gegenleistung Ansprüche gegenüber der Organisation (Bea und Haas 2001: 101-105). Die Bewertung der Qualität der Gesundheitsversorgung wird für bestimmte Stakeholder, beispielsweise Leistungserbringer und Finanzierer, immer wichtiger, um den wachsenden Anforderungen zur Gewährleistung der Transparenz und Kontrolle sowie zur Verringerung der Unterschiede in der klinischen Praxis Rechnung tragen zu können (Gröne, Skau und Frølich 2008).

Was sind Ziele und Nutzen von Qualitätsdaten für die Organisation? Ein Blick in verschiedene Leitbilder von Krankenhäusern genügt um festzustellen, dass das Thema Qualität einen zentralen Stellenwert besitzt. Als Beispiel sei auf folgendes Zitat aus einem Klinikleitbild verwiesen: »Wir erbringen unsere Leistungen mit hoher Qualität, die wir mit Standards regelmäßig überprüfen und weiterentwickeln« (Spital Zimmerberg 2008). Die Beurteilung der eigenen Qualität seitens der Organisation Krankenhaus dient demnach der Überprüfung der Ergebnisse, aber auch der Kontrolle der Einhaltung von Prozessen und der zielgerichteten Nutzung struktureller Ressourcen im Sinne von Arbeitsleistungen.

Die Organisation benötigt zur Steuerung des Betriebs eine Vielzahl von Informationen. Zur Steuerung der Qualität erscheinen Daten der Ergebnisqualität, ergänzt um Prozess- und Strukturparameter, am besten geeignet. Dazu sind quantitative Betrachtungen anhand geeigneter Qualitätsindikatoren unter Einschluss homogener Patientenkollektive besonders zweckmäßig. Auf diese Weise kann die Organisation systematisch überprüfen, ob die definierten Qualitätsziele erreicht wurden. Die reine Betrachtung von Einzelfällen eignet sich für eine strategische Lenkung der Organisation nicht. Sie ist jedoch - im Sinne des Risikomanagements - notwendig, um die Sicherheit der Versorgung der Patienten zu gewährleisten, und stellt damit die basale Grundlage eines Qualitätssicherungssystems dar. Der Nutzen von Qualitätsdaten kann für Krankenhäuser z. B. durch Benchmarking-Veranstaltungen, Qualitätszirkel oder auch Qualitätsverbesserungsprojekte gesteigert werden, da somit ein systematischer Austausch über die Qualitätsdaten erfolgt. Ein Benchmarking geeigneter, relevanter homogener und vergleichbarer Daten bietet die Chance, die eigene Position in einem Quervergleich mit anderen Krankenhäusern zu erkennen. Aus Diskussionen in Benchmarking-Workshops und einem Vergleich mit dem »Best Performer« können wertvolle Inputs für die Qualitätssteuerung und -verbesserung hervorgehen (Verein Outcome 2008).

Kritisch wird in diesem Zusammenhang aktuell die Frage diskutiert, welche Indikatoren sich für eine Veröffentlichung eignen bzw. zu welchen Auswirkungen eine Veröffentlichung von Qualitätsdaten führt. Idealerweise sollte diese eine Verhaltensänderung bei Nachfragern und Anbietern auslösen, um die Qualität der Versorgung verbessern zu können. Ein wichtiges Ziel ist dabei, asymmetrische Informationen zwischen Leistungserbringer und Leistungsempfänger abzubauen und dem Patienten und Bürger somit Entscheidungsmöglichkeiten zur objektiveren Auswahl des Anbieters zu liefern.

Studien zur Wirkung der Veröffentlichung von Daten zeigen jedoch ein heterogenes Bild. Patienten scheinen sich bei der Wahl des Krankenhauses derzeit immer noch eher nach Empfehlungen durch den behandelnden Arzt oder aus dem persönlichen Umfeld bzw. nach der Erreichbarkeit zu richten als nach reinen Qualitätsdaten (z. B. Geraedts 2006). Dies liegt mitunter an den bisher nur wenigen Möglichkeiten, sich als Laie einen umfassenden Überblick über die Qualität der Leistungserbringer zu verschaffen. Verschiedene Initiativen bemühen sich, hier bedarfsgerechte, ergonomische, zumeist internetbasierte Datenbanken aufzubauen, die dem Nutzer einen umfassenden Überblick über die Qualität von Gesundheitsdienstleistern verschaffen. Krankenversicherer richten sich bisher ebenso wenig nach der publizierten Versorgungsqualität; ebenfalls bleibt offen, ob sie sich am Preis orientieren. Auch die Zuweiser scheinen sich bislang nur geringfügig an veröffentlichten Qualitätsdaten zu orientieren. Die Presse hingegen hat großes Interesse an publizierten Daten, selbst wenn die Berichterstattung nicht immer sachlich erfolgt, was nicht zuletzt mit der Komplexität der Daten zusammenhängt (Lüngen und Lauterbach 2002).

Fallebene

Die dritte Ebene ist die des Einzelfalls. Das Handlungsfeld ist der einzelne Klient. Die Akteure sind die Professionellen, also die behandelnden und betreuenden Dienstleister sowie der Patient. Auf dieser Ebene spielen die individuellen Aspekte eine bedeutende Rolle. Deshalb sind andere Daten für die Steuerung notwendig. Die Beziehung zwischen Professionellen und Klienten ist dadurch gekennzeichnet, dass der Klient - und das gilt insbesondere für chronisch kranke Patienten - einerseits Experte für sein Befinden und andererseits Co-Produzent des Ergebnisses ist. Ohne die Mitwirkung des Patienten kann das Ergebnis einer Intervention gegen null gehen. Weiterhin besteht eine Asymmetrie im Wissen und in den Erfahrungen zwischen Professionellen und Klienten. Fachlich haben die Professionellen einen deutlichen Wissens- und Erfahrungsvorsprung. Auf das Erleben und Empfinden sowie die eigenen Bewältigungsstrategien bezogen, ist beim Klienten ein Wissensvorsprung vorhanden.

In diesem Zusammenhang kommt dem Case Management eine besondere Bedeutung zu. Case Management ist ein spezifisches Verfahren zur koordinierten Bearbeitung komplexer Fragestellungen im Sozial-, Gesundheits- und Versicherungsbereich. In einem systematisch geführten, kooperativen Prozess wird eine auf den individuellen Bedarf abgestimmte Dienstleistung erbracht, um gemeinsam mit der betroffenen Person vereinbarte Ziele und Wirkungen mit hoher Qualität effizient zu erreichen. Case Management stellt einen Versorgungszusammenhang über professionelle und institutionelle Grenzen hinweg her (Netzwerk Case Management Schweiz 2008). Case Management und klinische Pfade tragen speziell den individuellen Voraussetzungen auf der direkten Patientenebene (Mikroebene) Rechnung und leisten außerdem einen wertvollen Beitrag zu den Outcomes auf der übergeordneten Handlungs- und Entscheidungsebene (Meso- und Makroebene). Outcomes auf der Mikroebene beziehen sich auf den konkreten Einzelfall. Outcomes auf der Mesoebene betrachten eine homogene Fallgruppe, z.B. Patienten nach einer Hüftoperation, sie sind also krankheitsspezifisch. Outcomes auf der Makroebene beziehen sich auf die gesamte Bevölkerung, d. h., es werden beispielsweise allgemeine Versorgungsstandards innerhalb der Chirurgie betrachtet (Zander 2000). Abschließend sei noch erwähnt, dass das Kantonsspital Aarau ein »Modell integrierter Patientenpfade« entwickelt hat. Seit 1995 werden dort Behandlungspfade von Ärzten und Pflegenden gemeinsam aufgebaut. Der ursprüngliche Ausgangspunkt für diese Arbeiten war die Berechnung von Standardfallkosten. Dazu wurden für einzelne Krankheitsbilder oder Behandlungsverfahren Klinikleitlinien, Daten der Pflege und Daten aus dem Abrechnungssystem des Kantonsspitals Aarau zusammengetragen und in einem Konsensverfahren zu standardisierten Behandlungspfaden zusammengestellt. In der Zwischenzeit ist daraus ein wichtiges interdisziplinäres Projekt geworden, mit dem sich sowohl Qualität wie auch Kosten optimieren lassen (ZIM 2008).

Fazit

Für die Steuerung des Gesundheitswesens sind Qualitätsdaten unabdingbar. Die Steuerung der Qualität kann nicht losgelöst von der ökonomischen Steuerung erfolgen, da Interaktionen bestehen. Häufig finden jedoch Qualitätssicherungsmaßnahmen lediglich mit dem Ziel der Effizienzsteigerung statt. Hier stellt sich die Frage, ob dies das primäre Ziel ist oder ob nicht eher eine humane, patientenorientierte Versorgung von Patienten im Vordergrund stehen sollte.

Das Gesundheitswesen als System besteht aus verschiedenen Akteuren. Daraus ergeben sich drei unterschiedliche Ebenen für deren Steuerung: die Systemebene, die organisationelle Ebene und die Fallebene. Es werden pro Ebene verschiedenartige Daten benötigt. Die Datenkonstrukte und somit auch die Steuerung sind auf keiner Ebene trivial. Qualitätsdaten müssen der Komplexität der jeweiligen Ebene gerecht werden. So benötigt die Steuerung von Organisationen oder Systemen entsprechend vielfältige Hilfsmittel und Betrachtungswinkel. Allein die Tatsache, dass die Leistungsempfänger auch immer gleichzeitig Co-Leistungserbringer sind, macht es notwendig, die Erfahrungen, Meinungen und Beurteilungen der Klientel miteinzubeziehen und sie mit der interdisziplinären, aber auch der fachlichen und fachspezifischen Betrachtung der Professionellen zu verbinden. Aus diesem Grund ist die Erhebung von objektiven, fachdisziplinbezogenen Daten (z. B. Blutwerte), die Erfassung organisations- bzw. systembezogener Daten (z. B. Zugänglichkeit, Wartezeiten, Rehospitalisationen), aber auch die Erfassung der subjektiven Sicht der Leistungsempfänger