Rejilla de Amsler

El manual de la Rejilla de Amsler, es el test mas utilizado para evaluar las alteraciones maculares en la prctica Optomtrica. Incluye la nueva rejilla modificada de Amsler. El test consta de 7 rejillas cuadradas y una redonda. Se incluye un manual detallado de cada rejilla, as como el anlisis por separado de cada carta.
Condiciones de compra: Por la compra de 5 unidades, 5% de descuento Por la compra de 10 unidades 10% de descuento

Manuel Rejilla de Amsler Este manual pretende ser el primer contacto por parte del profesional de la salud visual con uno de los test de evaluacin de alteraciones maculares ms utilizados en la prctica optomtrica. No hemos pretendido profundizar demasiado en el estudio de la regin macular mediante este test, sino dar sencillas explicaciones de su manejo aportando ejemplos de alteraciones que ilustren y clarifiquen al examinador en su comprensin. No obstante, invitamos a aquellos examinadores interesados en el tema a que realicen un estudio ms detallado mediante la lectura de los diferentes estudios publicados, citados en la bibliografa, de los que parte la creacin de cada una de las cartas que conforman el manual y que a su vez aportan valoraciones clnicas valiosas, as como nuevos mtodos y cartas de evaluacin.

Valencia, 1 de Junio de 1999 Robert Montes i Mico Profesor de Optometra Universidad de Valencia Csar Albarrn Diego Profesor de Optometra Universidad de Valencia USO CLNICO El manual de cartas de Amsler se ha convertido, desde que fue desarrollado por Marc Amsler en 1920, en uno de los test ms utilizados en la prctica clnica diaria debido a su fcil manejo y su accesibilidad. Mediante este manual el profesional de la visin puede evaluar el dao funcional producido en un paciente por procesos degenerativos de la retina, coroides, nervio ptico, rbita, caminos visuales y del crtex cerebral. PROCEDIMIENTO CLNICO Antes de comenzar con la exploracin se deben tener en consideracin varios puntos para la correcta realizacin del test. El paciente debe llevar la mejor compensacin para la distancia de realizacin del test, sobre todo en el caso de pacientes prsbitas y pacientes con elevada miopa. Se debe evitar adems el deslumbramiento del paciente con inmediata anterioridad a la realizacin de la prueba (aparicin de postimgenes), as como la dilatacin pupilar. Esto implica que el test de Amsler se debe realizar antes de la evaluacin pupilar, la oftalmoscopa, la reti-noscopa, o la refraccin ciclopgica. Para la realizacin de la prueba, el examinador presentar cada una de las cartas que conforman el manual a una distancia de 30 cm y con una inclinacin tal que la carta quede aproximadamente perpendicular al eje visual del paciente, asegurando en todo momento su correcta iluminacin. Estos dos factores (distancia e iluminacin) poseen gran importancia, debido por una parte a que variaciones en la distancia de presentacin de la carta modificaran lgicamente el rea retiniana evaluada, y por otra debido a que iluminaciones irregulares pueden modificar la

percepcin que se tenga de la carta, pudiendo ello llevar a un falso diagnstico de alteracin macular. La distancia a la cual se realizar el test es de 30 cm, con el fin de que la carta subtienda 20 sobre el campo visual monocular del paciente, 10 a cada lado del punto de fijacin. Con distintos patrones reticulares todas las cartas del manual vienen a cubrir un rea retiniana de 100 cm2 (10 cm x 10 cm), ya que cada cuadro pequeo mide 0,5 cm y corresponde a 1o del campo visual. La prueba se realizar en cada ojo por separado, ya que la realizacin de la prueba de manera binocular podra enmascarar la presencia de alguna alteracin monocular, debido al solapamiento de los campos visuales monoculares . Teniendo en consideracin que el test subtender un total de 20 del campo visual, 10 a cada lado del punto de fijacin, a la hora de la realizacin de la prueba el paciente no deber referir la presencia del escotoma fisiolgico, producido por la entrada del nervio ptico en la retina, ya que ste est situado aproximadamente a unos 15 temporales del punto de fijacin con lo que cae fuera del rea retiniana evaluada. Por tanto, teniendo en consideracin el tamao del test, la distancia a la que se presenta y la proporcin de las diferentes zonas de la retina, el test quedar proyectado sobre el fondo de ojo del paciente. Al igual que el paciente no debe referir el escotoma fisiolgico en la realizacin del test, tampoco debe presentar angioscotomas, que son escotomas producidos por los vasos de la retina. De manera general el procedimiento a seguir es evaluar ambos ojos de manera separada, uno detrs de otro sin que tenga importancia el orden seguido. No obstante, hay que destacar en el caso de encontrarse frente a un paciente con agudezas visuales dispares entre ambos ojos, que el examinador debe empezar con la evaluacin del ojo que presente una mayor agudeza visual, ocluyendo obviamente el otro, para posteriormente hacer lo mismo con el otro ojo. La realizacin de la prueba siguiendo este orden tiene una sencilla explicacin: dado que poseer una mejor agudeza visual proporciona una mejor percepcin del estmulo, es conveniente que el paciente pueda comparar el ojo de peor visin con el de mejor para poder comunicar con mayor detalle las

alteraciones que perciba. Teniendo en consideracin los anteriores puntos, a continuacin se detalla la secuencia de preguntas estndar que deben realizarse a la hora de utilizar este manual. Por lo general se presenta la carta nmero 1 y se realiza toda la serie de preguntas, modificando en cada caso la carta a observar en funcin de las alteraciones referidas por el paciente.

Cartillas de Amsler

Antecedentes: Marc Amsler las desarroll en 1920 y se publicaron por primera vez en 1947. Principio: Son siete cartillas con diferentes propsitos. Son cuadrados de 10 cm por lado; que colocados de 28 a 30 cm, permiten valorar 20 (grados) del campo visual central. Material:

Cartilla 1: es la ms usada y la ms verstil; permite identificar varias formas de distorsin, as como escotomas relativos y absolutos. Cartilla 2: Se usa para pacientes sin visin central o incapaz de mantener la fijacin.

Cartilla 3: Se usa en pacientes en los que se sospecha de escotomas centrales o paracentrales, asociados con ambliopa nutricional o maculopatas txicas. Cartilla 4: los pacientes con uno o ms escotomas paracentrales, pueden delinear el rea afectada ms fcilmente. Cartilla 5: los pacientes con uno o ms escotomas centrales o paracentrales, son especialmente sensibles a esta cartilla. Puede girarse en cualquier meridiano. Cartilla 6: las metamorfopsias a la distancia de lectura son ms fcilmente observables con esta cartilla. Cartilla 7: los sutiles disturbios visuales provocados por problemas maculares, especialmente al inicio del proceso, se pueden pasar por alto al menos que se utilice esta cartilla.

El libro de la cartilla de Amsler contiene parte de la teora de cada test, listas y explicaciones de las preguntas que se deben hacer y las indicaciones en el uso de cada test. Explicacin de las cartillas de Amsler:

NUMERO 1: esta es la cartulina TIPO, que debe usarse en cada caso y en muchos es suficiente. NUMERO 2: cartulina para usar en los casos en que el paciente no ve el punto central; gracias a las lneas diagonales el paciente puede fijar el centro pese a su escotoma central. NUMERO 3: es igual a la cartulina tipo, pero impresa en rojo sobre fondo negro; para casos de escotoma para los colores. NUMERO 4: esta cartulina, sin lneas, sirve slo para revelar el escotoma. NUMERO 5: cartulina a lneas paralelas que debe ser mirada horizontalmente y verticalmente. Pone de manifiesto la metamorfopsia. NUMERO 6: otra cartulina para la metamorfopsia, que permite un examen ms minucioso de las distorsiones. NUMERO 7: esta cartulina permite un examen ms preciso de la regin yuxtacentral; el rectngulo central, que contiene un cuadriculado menor, corresponde a la fvea.

La misma cartulina es til en los casos de miopas elevadas, colocndolas en el punto remoto del ojo a examinar, sin correccin. La cartilla No. 1, que es la cartulina TIPO, es un cuadrado de fondo negro mate con un cuadriculado de lneas blancas. En su centro un punto blanco sirve de fijacin. Tiene la ventaja de su simplicidad, una figura bien conocida de todos, y las lneas rectas y ngulos rectos, figuras geomtricas en las que con ms facilidad se perciben los defectos y distorsiones. Las dimensiones de la cuadricula son las siguientes: 10 cm de lado para el gran cuadrado y 5 mm el de cada cuadradito. Estas corresponden a ngulos de 20 y 1 grados respectivamente cuando el ojo observador se halla de 28 a 30 cm de la cartulina o cartilla. El libro completo de la Cartilla de Amsler se puede obtener a travs de Keeler Instruments Inc. o Hamblin Instruments. Condiciones de la prueba:

Iluminacin: las cartillas deben estar iluminadas uniformemente con una fuente perpendicular de 800 lux. Distancia: las cartillas se sostienen de 28 a 30 cm del ojo a examinar.

Correccin ptica: La mejor refraccin para esa distancia (cerca); lo cual es especialmente importante en prsbitas y miopes altos. En prsbitas se evitar el uso de bifocales, siendo mejor colocar su refraccin cercana en una armadura de prueba. La prueba se realiza monocularmente. Posicin del paciente. Cmodamente sentado, con un ojo ocluido sin el efecto de midriticos ni sometidos previamente a las luces intensas como la del oftalmoscopio. Posicin del examinador. Frente al paciente sosteniendo la cartilla a la distancia y a la altura adecuada de manera que la lnea de visin del paciente coincida con el punto de fijacin de la cartilla. Dificultades del examen. Las principales son las de la observacin excntrica; aumentan rpidamente con la distancia que separa del centro el fenmeno a percibir. Los 10 que rodean el punto de fijacin constituyen el rea mxima en la que pueden percibirse las manchas y distorsiones de la malla cuadriculada. En primer lugar hay que tomarse el tiempo y la paciencia necesaria para explicar al paciente lo que debe hacer: fijar su vista en el punto central y prestar al mismo tiempo atencin al conjunto de detalles de la cuadricula. Es til hacer la comparacin de los 2 ojos, los cuales prcticamente nunca presentan las mismas alteraciones del campo central. Es necesario tener paciencia cuando el paciente intenta sealar con el dedo lo que est observando en la cuadrcula. Asimismo prestar atencin a sus comentarios en el curso de su descripcin, en ocasiones algo torpe, pues esto le permitir, con nuestra ayuda, a ser ms preciso en sus observaciones. Dejmonos guiar aqu por el segundo principio de Descartes que es, dice el filsofo; El dividir cada una de las dificultades que analizamos en tantas partes como sea posible y requerida, para resolverlas mejor. Dividir las dificultades consiste, en este caso particular, analizar la alteracin visual en cuestin, en estudiar uno tras otro y por separado los diferentes elementos de la alteracin sensorial. Con este objetivo al paciente se le hace una serie de preguntas por un orden lgico.