Anatomi dan Fisiologi Sistem Lakrimalis Apparatus Lakrimalis Sistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi

dan drainase air mata, apparatus lakrimalis terdiri dari 2 bagian (Vaughan, 2004): 1) Komponen sekresi, yang terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai unsur pembentuk cairan air mata, yang disebarkan di atas permukaan mata oleh kedipan mata. 2) Komponen ekskresi, yang mengalirkan sekret ke dalam hidung, terdiri dari kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis.

Gambar 1: Apparatus Lakrimalis (Sumber: Netters Atlas of Human Anatomy)

Gambar 2: Apparatus Lakrimalis (Sumber: Netters Atlas of Human Anatomy)

Sistem Sekresi Air Mata 1. Kelenjar Lakrimalis Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar lakrimal yang terletak di fossa glandulae lakrimalis di kuadran temporal atas orbita. Duktus kelenjar ini mempunyai panjang berkisar 6-12 mm, berjalan pendek menyamping di bawah konjungtiva (Vaughan, 2004). Kelenjar yang berbentuk kenari ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi (Khurana AK, et al, 2007): a) Lobus orbita yang berbentuk kenari dan lebih besar, terletak di dalam fossa glandulae lakrimalis di segmen temporal atas anterior orbita yang dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis muskulus levator palpebrae. Untuk mencapai bagian kelenjar ini dengan pembedahan, harus diiris kulit, muskulus orbikularis okuli, dan septum orbita. b) Lobus palpebra yang lebih muara ke forniks temporal superior. Bagian palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal forniks konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimal, yang bermuara pada sekitar 10 lubang kecil, yang menghubungkan bagian orbita dan bagian palpebra kelenjar lakrimal dengan forniks konjungtiva superior. Pengangkatan bagian palpebra kelenjar akan memutus semua saluran penghubung dan mencegah seluruh kelenjar bersekresi. Lobus palpebra kadang-kadang dapat dilihat

dengan membalikkan palpebra superior. Persarafan kelenjar-utama datang dari nucleus lakrimalis di pons melalui nervus intermedius dan menempuh suatu jaras rumit cabang maxillaris nervus trigeminus. Denervasi adalah konsekuensi yang sering terjadi pada neuroma akustik dan tumor-tumor lain di sudut cerebellopontin (Khurana AK, et al, 2007).

2. Kelenjar Lakrimal Aksesorius Meskipun hanya sepersepuluh dari massa kelenjar utama, kelenjar lakrimal aksesorius mempunyai peranan penting. Struktur kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama, tetapi tidak memiliki ductulus. Kelenjar - kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama di forniks superior Sel-sel goblet uniseluler, yang juga tersebar di konjungtiva, mensekresi glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea Meibom dan Zeis di tepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film air mata (Khurana AK, et al, 2007). Sekresi kelenjar lakrimal dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra (epifora). Kelenjar lakrimal aksesorius dikenal sebagai pensekresi dasar". Sekret yang dihasilkan normalnya cukup untuk memelihara kesehatan kornea. Hilangnya sel goblet berakibat mengeringnya kornea meskipun banyak air mata dari kelenjar lakrimal (Vaughan, 2004).

Sistem Ekskresi Air Mata Sistem ekskresi terdiri atas punctum, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis (Vaughan, 2004). 1. Punctum Lakrimalis Ukuran punctum lakrimalis dengan diameter 0,3 mm terletak di sebelah medial bagian superior dan inferior dari kelopak mata. Punctum relatif avaskular dari jaringan sekitarnya, selain itu warna pucat dari punctum ini sangat membantu jika ditemukan adanya sumbatan. Punctum lakrimalis biasanya tidak terlihat kecuali jika kelopak mata dibalik sedikit. Jarak superior dan inferior punctum 0,5 mm, sedangkan jarak masingmasing ke kantus medial kira-kira 6,5 mm dan 6,0 mm. Air mata dari kantus medial masuk ke punctum lalu masuk ke canalis lakrimalis.

2. Kanalikuli Lakrimalis Lacrimal ducts (lacrimal canals), berawal pada orifisium yang sangat kecil, bernama puncta lacrimalia, pada puncak papilla lacrimales, terlihat pada tepi ekstremitas lateral lakrimalis. Duktus superior, yang lebih kecil dan lebih pendek, awalnya berjalan naik, dan kemudian berbelok dengan sudut yang tajam, dan berjalan ke arah medial dan ke bawah menuju lacrimal sac. Duktus inferior awalnya berjalan turun, dan kemudian hampir horizontal menuju lacrimal sac. Pada sudutnya, duktus mengalami dilatasi dan disebut ampulla. Pada setiap lacrimal papilla serat otot tersusun melingkar dan membentuk sejenis sfingter. 3. Sakus Lakrimalis (Kantung Lakrimal) Merupakan ujung bagian atas yang dilatasi dari duktus nasolakrimal, dan terletak dalam cekungan (groove) dalam yang dibentuk oleh tulang lakrimal dan prosesus frontalis maksila. Bentuk sakus lakrimalis oval dan ukuran panjangnya sekitar 12-15 mm; bagian ujungnya membulat, bagian bawahnya berlanjut menjadi duktus nasolakrimal. 4. Duktus Naso Lakrimalis Kanal membranosa, panjangnya sekitar 18 mm, yang memanjang dari bagian bawah lacrimal sac menuju meatus inferior hidung, dimana saluran ini berakhir dengan suatu orifisium, dengan katup yang tidak sempurna, plica lakrimalis (Hasneri), dibentuk oleh lipatan membran mukosa. Duktus nasolakrimal terdapat pada kanal osseus, yang terbentuk dari maksila, tulang lakrimal, dan konka nasal inferior. Setiap kali berkedip, palpebra menutup seperti ritsleting, mulai dari lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Pada kondisi normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan yang kira-kira sesuai dengan kecepatan penguapannya. Dengan demikian, hanya sedikit yang sampai ke sistem ekskresi. Bila sudah memenuhi sakus konjungtivalis, air mata akan memasuki puncta sebagian karena sedotan kapiler. Dengan menutup mata, bagian khusus orbicularis pratarsal yang mengelilingi ampula akan mengencang untuk mencegahnya keluar. Bersamaan dengan itu, palpebra ditarik ke arah crista lakrimalis posterior, dan traksi fascia yang mengelilingi sakus lakrimalis berakibat memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan negatif di dalam sakus. Kerja pompa dinamik ini menarik air mata ke dalarn sakus, vang kemudian berjalan melalui duktus nasolakrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan, ke

dalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan serupa katup milik epitel pelapis sakus cenderung menghambat aliran balik udara dan air mata. Yang paling berkembang di antara lipatan ini adalah katup Hasner di ujung distal duktus nasolakrimalis. Struktur ini penting karena bila tidak berlubang pada bayi, menjadi penyebab obstruksi kongenital dan dakriosistitis menahun (Vaughan, 2004).

Gambar 3: Anatomi Sistem Drainase Lakrimal (Sumber: Kanski Clinical Ophthalmology)

Gambar 4: Fisiologi Sistem Drainase Lakrimal (Sumber: Kanski Clinical Ophthalmology)

Air Mata Air mata membentuk lapisan tipis setebal 7-10 um Yang menutupi epitel kornea dan konjungtiva. Fungsi lapisan ultra-tipis ini adalah (Vaughan, 2004): 1) Membuat kornea menjadi permukaan optik yang licin dengan meniadakan ketidakteraturan minimal di permukaan epitel 2) Membasahi dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungtiva yang lembut 3) Menghambat pertumbuhan mikroorganisme dengan pembilasan mekanik dan efek antimikroba 4) Menyediakan kornea berbagai substansi nutrien yang diperlukan.

Lapisan-Lapisan Film Air Mata Film air mata terdiri atas tiga lapisan (Vaughan, 2004): 1. Lapisan superfisial adalah film lipid monomolekular yang berasal dari kelenjar meibom. Diduga lapisan ini menghambat penguapan dan tnembentuk sawar kedap-air saat palpebra ditutup. 2. Lapisan akueosa tengah yang dihasilkan oleh kelenjar lakrimal mayor clan minor; mengandung substansi larut-air (garam dan protein). 3. Lapisan musinosa dalam terdiri atas glikoprotein dan melapisi sel-sel epitel kornea dan konjungtiva. Membran sel epitel terdiri atas lipoprotein dan karenanya relatif hidrofobik. Permukaan yang demikian tidak dapat dibasahi dengan larutan berair saja. Musin diadsorpsi sebagian pada membran sel epitel kornea dan oleh mikrovili ditambatkan pada sel-sel epitel

permukaan. Ini menghasilkan permukaan hidrofilik baru bagi lapisan akuosa untuk menyebar secara merata ke bagian yang dibasahinya dengan cara menurunkan tegangan permukaan.

Gambar 5: Tiga Lapisan Film Air Mata yang Melapisi Lapisan Epitel Superfisial di Kornea (Sumber: Vaughans General Ophthalmology)

Komposisi Air Mata Volume air mata normal diperkirakan 7 2 L di setiap mata. Albumin mencakup 60% dari protein total air rnata; sisanya globulin dan lisozim yang berjumlah sama banyak. Terdapat imunoglohulin IgA, IgG, dan IgE. Yang paling banyak adalah IgA, yang berbeda dari IgA serum karena bukan berasal dari transudat serum saja; IgA juga di produksi sel-sel plasma di dalam kelenjar lakrimal. Pada keadaan alergi tertentu, seperti konjungtivitis vernal, kosentrasi IgE dalam cairan air mata meningkat. Lisozim air mata menvusun 21-25% protein total, bekerja secara sinergis dengan gamma globulin dan faktor anti bakteri non-lisozim lain, membentuk mekanisme pertahanan penting terhadap infeksi. Enzim air mata lain juga bisa berperan dalam diagnosis berbagai kondisi klinis tertentu, misalnya, hexoseaminidase untuk diagnosis penyakit Tay-Sachs (Vaughan, 2004). K+, Na+, dan CI- terdapat dalam kadar yang lebih tinggi di air mata daripada di plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea (0,04mg/dL). Perubahan kadar dalam darah sebanding dengan perubahan kadar glukosa dan urea dalam air mata. pH rata-rata air mata adalah 7,35, meskipun ada variasi normal yang besar (5,20-8,35). Dalam keadaan normal, air mata bersifat isotonik. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295 sampai 309 mosm/L (Vaughan, 2004).