FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS DI WILAYAH RW XI KEL.TANDANG KEC.TEMBALANG SEMARANG A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA 1. Kepala keluarga a.

Nama Kepala Keluarga b. Jenis kelamin c. Umur d. Agama e. Suku f. Pendidikan g. Pekerjaan h. Alamat 2. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur Sex Hub. Agama Pendidikan Pekerjaan Imunisasi Balita & Bumil ket

: : : : : : : :

3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

Petunjuk pengisian :

Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai. B. KEBUTUHAN NUTRISI 4. Cara penyajian makanan : a. Terbuka 5. b. Kadang tertutup c. Tertutup Kebiasaan dalam mengelola air minum : c. Dimasak d. Lain-lain, sebutkan...... d. Dicuci lalu dipotong e. Lain-lain, sebutkan......

a. Kadang dimasak b. Tidak dimasak 6. a. Tidak dicuci b. Dipotong lalu dicuci

Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR Kebiasaan tidur dalam keluarga : a. Pagi b. Siang c. Malam D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA 1. Apakah keluarga senang berolahraga : a. Ya a. Ya b. Tidak b. Tidak 2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti : d. Siang dan malam e. lain-lain,sebutkan.......

E. EKONOMI 1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ? a. Pasar b. UUD/KUD a. < Rp. 500.000 b. Rp. 500.000Rp. 1.000.000 3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ? a. Ya, sebesar.............. b. Tidak 4. a. b. c. Jaminan kesehatan di keluarga anda? ASKES JPS Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM d. Tidak ada e. Lain-lain,sebutkan................ c. Bank d. Perusahaan / industri c. > Rp. 1.000.000

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

5. a. Ya 6.

Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup b. Tidak Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................

F. SOSIAL 1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain lain............. 2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat a. Ya, sebutkan........ b. Tidak

G. PENDIDIKAN 1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ? a. Ya 2. a. Ya 3. khusus ? a. Ya, Sebutkan................ 4. anggota keluarga ? a. b. H. 1. a. Terbuka 2. a. b. 1. a. b. Positif Negatif PSIKOLOGIS Pola Komunikasi Pola komunikasi dalam keluarga : b. Tertutup Bahasa yang digunakan : Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan......................... Bahasa Indonesia Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga : Mandiri Bersama-sama c. Minta bantuan orang lain d. Lain-lain, sebutkan......................... c. Lain-lain, sebutkan.......................... b. Tidak Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan b. Tidak Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ? b. Tidak Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan

Pola Pertahanan

2. bermasalah? a. b. I. 1. a. Ya 2.

Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga Membantu mencari jalan keluar Acuh tak acuh c. Lain-lain,

sebutkan.................

SPIRITUAL Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? b. Tidak Jika tidak, mengapa..................................................

J. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN 1. Jenis rumah: a. Petak b. Tersendiri 2. Jenis bangunan: a. Permanen b. Non permanen 3. Luas pekarangan:...............m2 4. Luas bangunan :...............m2 5. Status rumah : a. Sewa bulanan b. Kontrakan 6. Atap rumah: a. Sirap c. Milik sendiri d. Lain - lain : ............. c. Genteng c. Semi permanen c. Lain-lain, sebutkan................

b. Seng d. Lain - lain : ............. 7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin: a. Ya a. Ya a. < 20 % luas lantai b. 20 % luas lantai 10. pencahayaan rumah a. Baik b. Kurang c. cukup b. Tidak b. Tidak 8. Apakah jendela di buka setiap hari? 9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?

11. Penerangan : a. Lampu tempel b. Petromaks c. Listrik 12. Lantai: a. Tanah b. Papan a. Lalat b. Nyamuk a. Bersih c. Plester d. ubin c. Kecoa d. Anjing b. Cukup bersih e. Burung f. Kucing c. Tidak bersih

13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :

14. Kebersihan didalam rumah : 15. Bila tidak bersih disebabkan oleh : a. Banyak sisa makanan b. Debu c. Sampah 16. Kebersihan halaman : a. Bersih b. Tidak bersih SUMBER AIR 1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ? a. Ya a. Sumur gali b. Sungai c. Mata air b. Tidak e. Sumur Pompa f. Sumur Bor g.Lain- lain, sebutkan : ........... 2. Jika Ya, apa jenisnya ?

d. Ledeng 3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? . 4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ? a. Ya b. Tidak 5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? ..................... 6. Tempat penyimpanan air ? a. Tertutup b. Terbuka 7. Pengurasan tempat penampungan air : a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari

b. < 3 hari 8. Penggunaan air minum : a. Dimasak 9. Kualitas sumber air : a. Berbau b. Berasa c. Berwarna d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna e. Lain- lain, sebutkan : .......................... b. Tidak dimasak

10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan : a. Sungai b. Ledeng c. Pompa air e. Pompa listrik f. Membeli g. Belik/mata air

d. Sumur gali h. Lain - lain, sebutkan : .................. 11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah : a. < 10 m PEMBUANGAN AIR LIMBAH 1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ? a. Ya Jika Ya, jenisnya : a. Got b. Sungai d. Dibuang sembarangan e. Bak penampungan b. Tidak b. > 10 m

c. Selokan Jika Tidak, mengapa ? .................................................................... 2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ? a. Tertutup lancar b. Tertutup tergenang PEMBUANGAN SAMPAH 1. Cara pembuangan sampah keluarga ; a. Dibakar c. Di sungai b. Ditimbun d. Di sembarang tempat 2. Keadaan tempat penampungan sampah : a. Terpelihara 1. Pemilikan kandang ternak : a. Ada b. Tidak 2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ? b. Tidak terpelihara KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK c. Terbuka lancar d. Terbuka tergenang

a. Diluar rumah b. Menempel rumah

c. Didalam rumah

3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ? a.Ditampung b. Ditimbun 3. Dibuang sembarang tempat 4. Lain - lain, sebutkan : .......

PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA 1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja? a. ya a. Angsatrine b. Kolam a. Selokan b. Jamban cemplung c. Sungai 4. Bagaimana kondisinya ? a. Terpelihara a. > 10 meter 1. b. Tidak terpelihara b. < 10 meter 5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air? K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ? a. TV b. Koran/majalah c. Edaran dari Desa a. Bus b. Angkutan umum c. Becak 3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan : a.Jalan kaki b.Naik sepeda c.Naik sepeda motor d. Naik mobil e.Naik andong f.Angkutan umum d. Radio e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu f. Papan pengumuman RW./Desa d. andong e. Kendaraan sendiri b. tidak c. Cemplung d. Septic Tank d. Jamban angsatrine e. Septictank f. Sembarang tempat 2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :

3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?

2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir? a. Ada 2. Bila ada, jenis penyakitnya ; a. ISPA b. TBC c. Asma d. Typhoid e. Diare a. Berobat ke Puskesmas b. Berobat ke RS c. Berobat ke Dokter Umum d. Berobat ke Dokter Spesialis a. Ada a. Berobat ke Puskesmas b. Berobat ke RS c. Berobat ke Dokter Umum d. Berobat ke Dokter Spesialis 6. Bila ada, jenis penyakitnya : a. ISPA b. TBC c. Asma d. Typhoid e. Diare a. Ada a. Maternal b. Bayi c. Balita a. Ya b. Tidak d.Lansia e. Penyakit Kronis f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out b. Tidak e. DBD ( Demam Berdarah Dengue ) f. Rheumatik g. Kulit h. Hipertensi i. Lain-lain, sebutkan............... e. DBD ( Demam Berdarah Dengue ) f. Rheumatik g. Kulit h. Hipertensi i. Lain-lain, sebutkan............... e. Berobat ke perawat/bidan f. Berobat ke dukun g. Diobati sendiri h. Dibiarkan b. Tidak ada

3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?

4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ? b. Tidak ada e. Berobat ke perawat/bidan f. Berobat ke dukun g.Diobati sendiri h. Dibiarkan 5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?

7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga: 8. Bila ada sebutkan jenisnya:

9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?

10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ? a. Baik 11. Apakah a. Tidak b. Ya, secara individu 12. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan a. Ada b. Tidak c. Kader KB d. Lain lain, sebutkan............... 13. Jika ada, jenis kegiatan kader ? a. Kader Posyandu bayi balita b. Kader Posyandu lansia a. Ya 15. Jika tidak alasannya: a. Tidak ada waktu b. Posyandu tidak aktif a. Sudah 17. Jika sudah, jenis pelatihan ? a. deteksi ibu hamil beresiko b. Sistem 5 meja dalam posyandu c. Imunisasi d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita e. senam hamil f. Senam lansia g. Pengisian KMS h. Lain lain, sebutkan . 18. 19. 20. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ? a. Ada a.Sudah Jika sudah, jenis pelatihannya a. Pertolongan persalinan 3 B b. Deteksi ibu hamil resti 21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ? c. Perawatan bayi d. Lain-lain, sebutkan.............. b. Tidak b. Belum Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan c. Malas d.Lain-lain,sebutkan..................... b. Belum b. Tidak keluarga b. Tidak baik merasa perlu mendapatkan pengarahan,

penyuluhan/informasi kesehatan ? c. Ya, secaera kelompok

14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?

16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?

a. Ya 22. 23. b. 22. Tidak a. Lengkap a. Ya

b. Tidak b. Tidak lengkap c. Kadang - kadang

Jika ya, bagaimana kondisinya ? Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?

Jika tidak alasannya ? a. Bidan tidak mengetahui b. Bidan tidak ada c. Bidan tidak mau d. Bidan Sibuk e. Lain-lain, Sebutkan.............

23. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ? a. Ditangani sendiri b.Minta bantuan dukun lain c.Minta bantuan bidan 24. 25. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ? a. Ada Jika ada, siapa ? a. Ayah b. Ibu c. Neonatus 26. Apakah penyebab kematian tersebut ? a. Penyakit kronis b. Perdarahan ante partum c.Perdarahan intra partum d. Perdarahan Post Partum e. Kelainan Kongenital f. Lain-lain, sebutkan.............. d. Balita e. Balita f. Anak b. Tidak d.Dirujuk ke Rumah sakit e. Lain-lain,sebutkan..............

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB KESEHATAN IBU HAMIL 1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil? a. Ya b. Tidak 2. Hamil yang keberapa saat ini........................ 3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran : 4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran.................... 5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?

a. 0 3 bulan b. > 3 bulan 6 bulan a.Ya

c. > 6 bulan 9 bulan d. > 9 bulan b. Tidak

6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan

7. Jika ya, dimana ? a. Bidan b. Dukun c. Puskesmas 8. Jika tidak, alasannya ? a. Tidak tahu b. Tidak punya biaya c. Menganggap tidak penting 9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama : a. 1 X b. 2 X 10. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu b. Tidak perlu a. 1 X b. 2 X 12. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu b. Tidak perlu a. 1 X b. 2 X 14. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu b. Tidak perlu c. Tidak ada biaya d. Lain lain..................... c. Tidak ada biaya d. Lain lain.......................... c. Tidak pernah c. Tidak ada biaya d. Lain lain................ c. Tidak pernah c. Tidak pernah d. Tidak punya waktu e. Lain-lain, sebutkan............... d. Rumah sakit e. Dokter

11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:

13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan

15. Status Imunasi TT ibu hamil ?

a. Lengkap b. Belum lengkap

c. Tidak mendapatkan imunisasi TT

16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya : a. Belum cukup usia kehamilan b. Tidak diberi c. Tidak tahu manfaatnya 17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ? a. Ya b. Tidak 18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................ 19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi: a. Tidak tahu manfaatnya b. Tidak diberi 20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ? a. Ya 21. Jika tidak, alasannya ? a. Tidak tahu c. Budaya b. Tidak ada biayad. Lain lain 22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi? a. Ya 23. Jika ya, jenisnya .. a. anemia b. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM) c. Usia < 20 th dan > 35 th d. Riwayat obstetrik buruk d. Lain-lain, sebutkan.. 24. Apakah ibu memiliki KMS ? a. Ya 25. Jika tidak alasannya ....... a. Tidak pernah periksa b. Merasa tidak perlu a. Ya 27. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil c. Tidak diberi d.Lain-lain, sebutkan................ b. Tidak b. Tidak b. Tidak b. Tidak c. Takut efek samping d. Takut efek samping e. Lain-lain, sebutkan................

26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ?

b. Tidak sempat 28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ? a. Ya 29. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu manfaatnya b. Tidak tahu caranya IBU NIFAS 1. Adakah ibu nifas ? a. Ada a. Dukun 3. Nifas hari ................... a. jam pertama a. a. a. Merah 5. Kontraksi uterus ? Keras 6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ? Ya 7. Apakah ASI sudah keluar ? a. Ya 8. Jika Tidak apa yang dilakukan ? a. b. Dibiarkan Diurut 9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ? a. Ya 10. Jika ya, jenis keluhan a. ASI tidak lancar b. Bengkak c. Nyeri d. Putting lecet a. Ya e. Putting tidak menonjol f. Bayi bingung putting g. Bayi tidak mau menetek/menyusu b. Tidak b. Tidak c. Dipompa d.Ketenaga kesehatan b. Tidak Tidak Lembek 2 24 b. 6 hari Kekuningan 24 jam c. 6 minggu Putih 6 hari b. Tidak b. Tenaga kesehatan lain 2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............ c. Tidak sempat d. Lain-lain sebutkan................ b. Tidak

4. Pengeluaran per vagina berwarna ?

11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?

12. Jika tidak, alasannya ? a. b. Tidak tahu manfaat Tidak sempat a. Ya a. Ya 15. Jika tidak alasannya ? a. Dilarang suami b. Budaya c. ASI tidak lancar 16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ? a. Ya 17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ? a. b. c. Tidak tahu manfaatnya Merasa tidak perlu Tidak diberi petugas kesehatan 18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ? a. Ya 19. Jika ya, sebutkan a. b. c. d. e. Febris purpuralis Mastitis Engorgement Trombophlebitis Preeklamsi IBU MENETEKI (BUTEKI) 1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ? a. Ada 2. Jika ya, apakah ibu meneteki ? a. Ya 3. Jika ya, berapa kali sehari ? a. Terjadual b. Tidak Tidak Eklamsi Perdarahan Infeksi Lain lain, sebutkan........ b. Tidak d. Lain lain, sebutkan b. Tidak d. Kelaina papilla mamae e. Sibuk bekerja Merasa tidak perlu Lain lain, sebutkan b. Tidak b. Tidak

13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ? 14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?

b. Tidak terjadual/sewaktu waktu 4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ? a. 0 6 bulan b. 6 12 bulan 5. Jika tidak alasannya ? a. Dilarang suami b. Budaya c. ASI tidak lancar d. Kelainan putting e. Sibuk bekerja f. Menderita sakit c. 1 2 tahun d. Lebih dari 2 tahun

6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ? a. Ya a. Ya KELUARGA BERENCANA ( KB ) 1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS a. Ya 2. Apakah menjadi akseptor KB ? a. Ya 3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ? a. Kondom b. Suntik c. Norplant 4. Jika tidak , apakah alasannya ? a. Hamil b. Dilarang suami c. Ingin punya anak 5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ? a. Puskesmas a. Ya 5. Bila Ya, apa alasannya ? a. Tidak cocok b. Dilarang agama c. Dilarang suami d. Ingin punya anak Posyandu c. Praktik bidan b. Tidak 4. Apakah PUS drop out KB ? d. Takut efek samping e. Alasan penyakit d. Pil e. IUD f. Kontap b. Tidak b. Tidak Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .......................................................................... b. Tidak b. Tidak 7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?

e. Takut akibatnya 6. Apakah ada keluhan ? a. Ya 7. Jika ya, keluhannya adalah ? a. Pusing b. Haid terganggu c. Mual d. Obesitas e. Keputihan f. Lain lain, sebutkan... b. Tidak

8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan a. Berhenti b. Ganti alat kontrasepsi 9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi a. Mendukung N.BAYI DAN BALITA 1. a. a 2. 7 hari 8 28 hari 3. a. Penyakit b. Infeksi c. Kecelakaan 4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga a. Ya 13. Jika ya, berapa umurnya.......................... 14. Umur kehamilan a. < 9 bln 15. Berat badan lahir a. < 2500 gram b. 2500 3800 gram c. 3800 gram b. 9 bln c. > 9 bln b. Tidak 5 tahun Penyebab kematian d. Kelainan konginetal e. Lain lain, sebutkan 0 12 bulan 1 Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ? Y b. idak Jika ada, meninggal pada usia berapa ? 1 T b. Tidak mendukung c. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama

16. Penolong persalinan a. Tenaga kesehatan 17. Adakah penyulit persalinan b. Non tenaga kesehatan

18. Jika ya, penyulit pada a. Ibu a. Kehabisan tenaga b. Panggul sempit 20. Jika pada janin sebutkan jenisnya .. a. Bayi besar b. Letak sungsang 21. Riwayat kelahiran a. Spontan 22. Jika dengan tindakan jenis tindakan a. SC b. VE 23. Imunisasi yang didapatkan a. HB I b. BCG 24. Apakah dilakukan perawatan tali pusat a. Ya 25. Jika ya, bagaimana caranya a. b. 26. Jika tidak, alasannya ............ Sesuai anjuran tenaga kesehatan Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan b. Tidak c. Polio I c. Forchep d. Lain lain sebutkan... b. Dengan tindakan c. Lilitan tali pusat d. Lain lain sebutkan b. Janin c. Lain lain, sebutkan 19. Jika pada ibu sebutkan jenisnya.

a. Takut 27. Adakah resiko tinggi neonatus a. Ya 28. Jika ya, sebutkan ............. a. BGM b. Neonatus dengan poenyakit c. Tetanus neonatorum O.BAYI ( 1 BULAN 12 BULAN) 1. Apakah dalam keluarga ada bayi a. Ya a. Ya

b. Tidak tahu caranya

b. Tidak d. BBLR e. Lain lain sebutkan....

b. Tidak b. Tidak

2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu

3. Jika tidak, alasannya a. Ke Puskesmas b. Ke Rumah Sakit c. Ke Dokter 4. Apakah bayi mempunyai KMS ? a. Ya b. Tidak 5. Jika tidak alasannya ? a. Hilang b. Merasa tidak perlu c. Tidak diberi petugas 6. Apakah ibu dapat membaca KMS a. Ya 7. Status gizi b. Tidak d. Lain lain, sebutkan d. Ke perawat e. Ke dukun f. Tidak dilakukan

a. Baik b. Cukup 8. Apakah bayi mendapat vitamin A a. Ya 9. Jika ya, diberikan pada usia a. < 6 bulan 10. Jika tidak alasannya a. Tidak diberi b. Belum cukup umur 11. a. BCG b. DPT I a. BCG b. Polio I c. DPT I 13. a. BCG b. Polio I c. DPT I d. HB I e. Polio II f. HB II 14.

c. Kurang

b. Tidak b. 6 bulan c. Tidak tahu manfaat

Jika bayi berusia 1 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat c. HB I d. Polio I d. HB I e. Polio II f. HB II g. DPT II h. Polio III i. DPT II j. Polio IV k. HB III e. Polio II f. HBII g. DPT II h. Polio III

12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :

Bila bayi berusia 4 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :

Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat : a. BCG b. Polio I c. DPT I d. HB I e. Polio II f. DPT III g. HB II h. Polio IV

i. j. l.

DPT II HB III Campak b. Tidak normal b. Tidak d. Kulit e. lain-lain, sebutkan ...........

k. Polio III 15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST) a. Normal a. Ya 17. Jika ya, sebutkan ......... a. ISPA b. Diare c. Morbili 17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ? a. Dibiarkan b. Diobati sendiri 18. Adakah bayi resiko tinggi? a. Ya 19. Jika ya, sebutkan ................... a. BGM b. Bayi dengan penyakit c. Cacat bawaan P.BALITA ( 1 5 TAHUN ) 1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ? a. Ya 2. Jika ya, berapa................Umur ................ 3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu? a. Tiap bulan b. Kadang-kadang c. Tidak pernah b. Tidak d. lain-lain sebutkan ...................... b. Tidak c. Ke dukun d. Ke sarana pelayanan kesehatan 16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini

4. Jika tidak, alasannya .................... a. Ke dukun b.Tidak tahu manfaat c. Tidak ada biaya d.Tidak sempat e. Merasa tidak perlu f. Lain-lain, sebutkan .................

5. Apakah balita mempunyai KMS? a. Ya 6. Jika tidak, alasannya .................... a. Hilang b. Tidak diberi petugas kesehatan ASI ? a. Ya 8. Jika tidak, alasannya ......................... a. Tidak mau b. Tidak mampu 9. Imunisasi ? a. Lengkap 10. Jika tidak, alasannya .......................... a. Tidak tahu manfaat b. Takut akibatnya/efek samping 11. Apakah balita mendapat vitamin A ? a. Ya 12. Jika tidak, alasannya .................. a. Tidak tahu manfaat b. Tidak sempat c. Tidak mampu 13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ? a. Ya 14. Jika ya, jenis penyakitnya ? a. ISPA b. Diare c. Campak 15. Jika ya, tindakan ? a. Dibiarkan b. Diobati sendiri 16. Apakah ada balita resiko tinggi ? a. Ya 17. Jika ya, sebutkan .......................... a. BGM b. Bayi dengan penyakit b. Tidak c. Ke dukun d. Sarana pelayanan kesehatan d. DHF e. Lain-lain sebutkan ... b. Tidak d. Merasa tidak perlu e. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan b. Tidak c. Tidak mampu b. Tidak lengkap c. Ibu tidak tahu d. Budaya /kebiasaan b. Tidak c. Merasa tidak perlu d. Lain-lain sebutkan ................ b. Tidak

7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping

c. Cacat Bawaan Q.USIA SEKOLAH

d. Lain-lain, sebutkan ....

1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah a. Ya b. Tidak 2. Jika ya, berapa.................... Umur........................... 3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia a. Baik 4. Pola makan a. Teratur 5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ? a. Ya 6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut a. Kuantitas a. Ya 8. Jika ya, berapa kali a. Satu kali 9. Apakah ada anak sakit saat ini ? a. Ya 10. Jika ya, jenisnya a. ISPA b. Diare c. Morbili 11. Jika ya penanganannya a. Dibiarkan b. Diobati sendiri c. Ke dukun d. Ke bidan e. Ke Puskesmas f. Ke Rumah Sakit g. Ke dokter d. Kulit e. Lain lain, sebutkan b. Tidak b. Dua kali b. Proporsi b. Tidak c. Komposisi 7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster b. Tidak b. Tidak teratur b. Cukup c. Kurang

R. REMAJA 1. Apakah dalam keluarga ada remaja a. Ya b. Tidak 2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................

3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ? a. Ya 4. Adakah keluhan saat menstruasi ? a. Ya 5. Apakah aktif dalam organisasi a. Ya 6. Jika tidak alasannya a. Malu b. Tidak ada waktu c. Tidak perlu 7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ? a. Ya a. Ya a. Ya 10. Apakah ada penyimpangan perilaku ? a. Ya 11. Jika ya, jenis : a. Minuman keras b. Narkoba c. Ketergantungan obat 12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ? a. Ya 13. Jika ya, tindakan yang dilakukan a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b. Diobati sendiri c. Dibiarkan d. Berobat ke dukun b. Tidak d. Penyalahgunaan kontrasepsi alat b. Tidak b. Tidak b. Tidak b. Tidak 8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ? 9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual d. Tidak ada wadahnya e. Lain lain sebutkan b. Tidak b. Tidak b. Tidak

S. PRE MENOPAUSE 1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi a. Ya 3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan b. Tidak 2. Jika ya, mulai usianya berapa

a. Ya 4. Jika ya, jenis keluhan a. Nyeri sendi b. Muka kemerahan c. Emosi labil/mudah tersinggung d. Kekakuan otot 5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan a. Dibiarkan b. Diobati sendiri a. Merasa tidak berguna b. Curiga terhadap suami

b. Tidak e. Kering daerah vagina f. Nyeri tuba g. Pandangan kabur h. Lain lain sebutkan ............... c. Ke pelayanan kesehatan d. Ke dukun c. Merasa malu/harga diri rendah d. Tidak dianggap masalah

6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya

7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause a. Menolak hubungan seksual b. Melaksanakan seksual 8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ? a. Ya T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA 1. Apakah ada lansia di keluarga ini a. Ya 2. Jika ya, usia berapa a. 65 70 tahun 3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ? a. Ya b. Tidak b. 70 tahun b. Tidak b. Tidak hubungan

4. Jika ya, apa jenis penyakitnya a. DM b. Rheumatik c. Hipertensi d. Osteoporosis e. Stroke f. Penyakit jantung g. PPOM h. TB Paru i. j. Penyakit Liver Asma

k. Penyakit kulit a. b. c. d. a. a. Pengajian b. Arisan c. Olah raga 8. Jika tidak, alasannya: Alasan geografis Tidak tahu manfaatnya 9. Apakah ada Posyandu Lansia a. Ya 10. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ? Ya ak 11. Jika tidak alasannya Tidak tahu

l.

Lainlain,sebutkan

5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan : Berobat ke sarana pelayanan kesehatan berobat ke dukun diobati sendiri, sebutkan tidak diobati 6. Apakah ada kelompok lansia ? Ya 7. Jika ya, apa kegiatannya ? d. Wira usaha e. lain lain, sebutkan Tidak

a.

Lain lain, sebutkan

b.

b. Tidak Tid

Tidak perlu Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan lain lain sebutkan 12. Apakah ada kader Posyandu Lansia

13. Jika ya, apakah kader aktif ? Ya Tidak

14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

Ya 15. Bila ya, kemana ? Posyandu Bidan/perawat Puskesmas Rumah sakit

Tidak

Dokter Dukun lain lain sebutkan

16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? a. Mandiri b. Dengan bantuan minimal 17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia merokok minum minuman keras mengkonsumsi hanya makanan tertentu tidak mandi Lain lain, sebutkan 18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ? Ya Tidak 19. Jika ya, sebutkan Lansia dengan penyakit Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri c. Dengan bantuan penuh

Rabu, 20 Oktober 2010 TEORI KEPERAWATAN BETTY NEUMAN KONSEP TEORI KEPERAWATAN BETTY NEUMAN

Betty Neuman lahir pada tahun 1924 disebuah pemukiman pertanian tidak jauh dari Lowell, Ohio. Ayahnya seorang petani dan ibunya seorang rumah tangga. Dengan rasa cintanya pada tanah kelahirannya ia bermaksud untuk membangun desa nya Ohio dan menjadikan latar belakang pada rasa pada kebutuhan penduduk desanya. Betty Neuman pertama kali memperoleh pendidikan pada People Hospital School of Nursing sekarang General Hospital Akron di Akron, Ohio tahun 1947. kemudian ia pindah ke Los Angles untuk tinggal dengan keluarganya di California. Di California ia memegang jabatan penting di Staff Keperawatan Rumah Sakit. Kemudian ia melanjutkan pendidikan di Universitas of california di Los Angles dengan jurusan Psikologi. Dia menyelesaikan gelar sarjana mudanya pada tahun 1957. Pada tahun 1966 dia mendapat gelar Master dibidang Kesehatan Mental, konsultan kesehatan masyarakat pada University of California ia melanjutkan Program Administrasi Pendidikan Tinggi di Ohio University. Dr. Neuman terus menjalankan tugasnya dengan menjadi wakil tingkat international untuk sekolah keperawatan dan sebagai perwakilan latihan pengangkatan model keperawatan. A. Sumber-Sumber Teori Betty Neuman Model mempunyai beberapa kesamaan dalam teori Gestalt. Teori Gestalt mempertahankan bahwa cara hemoestatic adalah suatu cara yang mana tubuh mempertahankan keseimbangan dan sebagai akibat dari kesehatan mengubah kondisi sehat atau sakit. Teori model Betty Neuman juga menerapkan ide dari teori sistem umum tentang sifat dasar kehidupan sistem terbuka yang merupakan gabungan semua elemen yang berinteraksi dalam struktur organisasi tubuh kita yang kompleks. Neuman juga memilah konsep G. Kaplan tentang tingkatan tindakan pemecahan. B. Penggunaan Bukti Empiris dari Teori Model Neuman Betty Neuman mengemukakan teori berdasarkan penelitian yang ia lakukan untuk mengetahui kondisi mental atau psikologi. Evaluasi yang ia lakukan juga turut membantu dalam membangun suatu konsep tentang kombinasi antara tindakan dan respon mental. Tetapi tidak selamanya hal diatas dapat dijadikan evaluasi dan bukti statistik yang mendukung. Jadi empiris tidak terlalu diutamakan dalam konsep ini. C. Konsep Utama Dan Definsi Teori Model Neuman. Konsep yang dikemukakan oleh Betty Newman adalah konsep Healt care system yaitu model konsep yang menggambarkan aktifitas keperawatan yang ditujukan kepada penekanan penurunan stress dengan memperkuat garis pertahanan diri secara fleksibel atau normal maupun resistan dnegan sasaran pelayana adalah komunitas. Serta Betty Newman mendefinisikan manusia secara utuh merupakan gabungan dari konsep holistic dan pendekatan system terbuka.

Neuman menggunakan sejumlah orang untuk melakukan pendekatan yang termasuk dalam konsep mayor menurutnya adalah : 1. Tekanan Rangsangan yang timbul diakibatkan kondisi sekitar pandangan Neuman tentang tekanan yaitu : Intar Personal : Secara individu atau perorangan. Inter Personal : Antara individu yang satu dengan yang lain Ekstra Personal : Di luar individu 2. Struktur Pokok Sumber Energi Merupakan penggerak untuk melakukan aktivitas. 3. Tingkat Ketahanan Merupakan faktor internal untuk menghadapi tekanan. 4. Garis Normal Pertahanan Tingkatan kemampuan adaptasi individu untuk menghadapi tekanan di batas normal. 5. Gangguan Pertahanan Kerusakan sistem pertahanan tubuh oleh dan akibat dari tekanan. 6. Tingkat Reaksi Tindakan yang muncul akibat dari pengaruh tekanan. 7. Intervensi Identifikasi tindakan sebagai akibat dari reaksi yang timbul. 8. Tingkat-Tingkat Pencegahan Dibagi menjadi : a. Pencegahan primer Sebelum terjadi tindakan b. Pencegahan sekunder Ketika terjadi tindakan c. Pencegahan tersier Adaptasi atau pengaruh kerusakan 9. Penyesuain Kembali Adaptasi dari tindakan yang berasal dari sekitar baik interpersonal. Intra personal dan ekstra personal. Faktor yang perlu di perhatikan adalah : a. Fisiologi individu. b. Psikologi individu c. Sosial cultural d. Perkembangan individu D. Asumsi Teori Model Betty Neuman Asumsi yang dikemukakan oleh Betty Neuman dalam memberikan respon terhadap tekanan yaitu : 1. Manusia Merupakan suatu sistem terbuka yang selalu mencari keseimbangan dari harmoni dan merupakan satu kesatuan dari fisiologis, psikologis, sosiokultural, perkembangan dan spiritual. 2. Lingkungan Yaitu meliputi semua faktor internal dan eksternal atau pengaruhpengaruh dari sekitar klien atau sistem klien. 3. Sehat

Suatu kondisi terbebasnya dari gangguan pemenuhan kebutuhan sehat merupakan keseimbangan yang dinamis sebagai dampak dari keberhasilan menghindari atau mengatasi stressor. E. Pernyataan Teori Sistem Model Neuman Teori model Neuman menggambarkan partisipasi aktif perawat terhadap klien dengan tingkatan yang menyangkut bermacammacam pengaruh terhadap respon klien akibat tekanan atau stress. Klien dalam hubungannya timbal balik dengan lingkungan sekitarnya selalu membuat keputusan yang menyangkut hal atau sesuatu yang akan berakibat kepadanya. Ada 4 faktor yang merupakan konsep mental klien : 1. Individu atau pasien itu sendiri 2. Lingkungan sekitarnya 3. Kesehatan 4. Pelayanan F. Bentuk Logika Teori Model Neuman Bentuk Neuman menggunakan logika deduktif dan induktif dalam mengembangkan teori modelnya yang telah dipertimbangkan terlebih dahulu. Betty Neuman menemukan teori modelnya dari berbagai teori dan disiplin ilmu. Teori ini juga merupakan hasil dari pengamatan dan pengalaman selama ia bekerja dipusat kesehatan mental keperawatan.

G. Model Betty Neuman Dalam Lingkungan Komunitas Model konseptual dari Neuman memberikan penekanan pada penurunan stress dengan cara memperkuat garis pertahanan diri keperawatan ditujukan untuk mempertahankan keseimbangan tersebut dengan terfokus pada empat intervensi yaitu : 1. Intervensi yang bersifat promosi Dilakukan apabila gangguan yang terjadi pada garis pertahanan yang bersifat fleksibel yang berupa : a. Pendidikan kesehatan. b. Mendemonstrasikan keterampilan keperawatan dasar yang dapat dilakukan klien dirumah atau komonitas yang bertujuan meningkatkan kesehatan. 2. Intervensi yang bersifat prevensi Dilakukan apabila garis pertahanan normal terganggu : a. Deteksi dini gangguan kesehatan Misalnya deteksi tumbuh kembang balita, keluarga dll b. Memberikan zat kekebalan pada klien yang bersifat individu misalnya : konseling pra nikah 3. Intervensi yang bersifat kuratif Dilakukan apabila garis pertahanan terganggu. 4. Intervensi yang bersifat rehabilitatif Dilakukan seperti pada upaya kuratif yaitu apabila garis pertahanan resisten yang terganggu.

a. b. c. d. e.

Komunitas dilihat sebagai klien yang dipengaruhi oleh dua aktor utama : komonitas yang merupakan klien dan penggunaan proses keperawatan sebagai pendekatan yang terdiri dari 5 tahapan : Pengkajian Diagnosis keperawatan komonitas Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi

DAFTAR PUSTAKA

George B. Julia , Nursing Theories- The base for professional Nursing Practice , 3rd ed. George B. Julia, Perawatan Teori-Dasar untuk Praktik Perawatan profesional, 3rd ed. Norwalk, Appleton and Lange. Norwalk, Appleton dan Lange. Hidayat Aziz Halimul. (2004). Pengantar Konsep Keperawatan Dasar. Salemba Medika : Jakarta Kayu BK. Fundamental skills and concepts in Patient Care, 7th edition, LWW, NY. Fundamental keterampilan dan konsep dalam Perawatan Pasien, edisi 7, SPL, NY. Merriner, Ann. (1986). Nursing Theory and Their Work. Masby Company. Mubarak, Iqbal Wahit. (2009). Pengantar dan Keperawatan Komonitas 1. Cv Sagung Seto :Jakarta Teori Ilmu

Perry and Potter.(2005) Fundamental Keperawatan Edisi IV. EGC : Jakarta Wills M.Evelyn, McEwen Melanie (2002). Wills M. Evelyn, Melanie McEwen (2002). Theoretical Basis for Nursing Philadelphia. Dasar teoritis Philadelphia Keperawatan. Lippincott Williams& wilkins. Lippincott Williams & Wilkins.