NANDA Nyeri Akut Batasan karakteristik: Perubahan nafsu makan Perubahan dalam tekanan darah Perubahan frekuensi denyut

denyut Perubahan frekuensi pernapasan Masalah tidur Dilatasi pupil

NOC Tingkat kenyamanan Indikator: Melaporkan keadaan fisik membaik Melaporkan kontrol nyeri Menunjukkan kepuasaan terhadap kontrol nyeri Kontrol nyeri Indikator: nyeri Pasien mengetahui gejalatindakan gejala nyeri Menggunakan preventif Nyeri efek disruptive Indikator Pasien Tingkat nyeri melaporkan hilangnya gangguan tidur Kehilangan nafsu makan Pasien mengetahui serangan kepuasan terhadap

NIC Manajemen nyeri Intervensi: Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, intensitas, dan penyebab Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu makan) Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat memberikan kenyamanan pada pasien dan rencana keperawatan Menyediakan informasi tentang nyeri, contoh penyebab nyeri, bagaimana terjadinya, mengantisipasi ketidaknyamanan Menyediakan analgesik yang dibutuhkan dalam mengatasi nyeri Anjurkan untuk istirahat/ tidur yang adekuat untuk mengurangi nyeri Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman terhadap nyeri Menyediakan informasi yang adekuat untuk meningkatkan pengetahuan keluarga terhadap nyeri

jantung

Indikator Keluhan nyeri Ekspresi wajah terhadap nyeri

Menyertakan

keluarga

dalam

mengembangkan metode mengatasai nyeri Monitor kepuasan klien terhadap manajemen nyeri yang diberikan dalam interval yang ditetapkan

Gangguan persepsi sensori: penglihatan Batasan karakteristik: Berubahnya ketajaman pancaindera Berubahnya respon yang umum terhadap rangsangan Gagal penyesuaian Distorsi pancaindera

Kontrol Kecemasan: Indicator: Memantau intensitas kecemasan Menghilangkan pencetus kecemasan Menurunkan rangsang lingkungan ketika cema Mencari informasi untuk mengurangi kecemasan Merencanakan strategi koping terhadap situasi yang menekan Menggunakan strategi koping yang efektif Menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa cemas Menjaga hubungan sosial Melaporkan ketidakhadiran penyimpangan persepsi pada

Peningkatan Komunikasi: Defisit Penglihatan Kenali diri sendiri ketika memasuki ruang pasien Menerima reaksi pasien terhadap rusaknya penglihatan Catat reaksi pasien terhadap rusaknya penglihatan (misal, depresi, menarik diri, dan menolak kenyataan) Andalkan penglihatan pasien yang tersisa sebagaimana mestinya Gambarkan lingkungan kepada pasien Jangan memindahkan benda-benda di kamar pasien tanpa memberitahu pasien Identifikasi makanan yang ada dalam baki dalam kaitannya dengan angka-angka pada jam Sediakan kaca pembesar atau kacamata

pancaindera Melaporkan ketidakhadiran manifestasi fisik akan kecemasan Kompensasi Tingkahlaku Penglihatan: Indicator: Pantau gejala dari semakin buruknya penglihatan Posisikan diri untuk menguntungkan penglihatan Ingatkan yang lain untuk menggunakan teknik yang menguntungkan penglihatan Gunakan pencahayaan yang cukup untuk aktivitas yang sedang dilakukan Memakai kacamata dengan benar Merawat kacamata dengan benar Menggunakan alat bantu penglihatan yang lemah

prisma sewajarnya untuk membaca Rujuk pasien dengan masalah penglihatan ke agen yang sesuai Manajemen Lingkungan Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien Hilangkan bahaya lingkungan (misal, permadani yang bisa dilepas-lepas dan kecil, mebel yang dapat dipindah-pindahkan) Hilangkan objek-objek yang membahayakan dari lingkungan Lindungi dengan sisi rel/ lapisan antar rel, sebagaimana mestinya Kawal pasien selama kegiatan-kegiatan di bangsal sebagaimana mestinya Sediakan tempat tidur tinggi-rendah yang sesuai Sediakan alat-alat yang adaptif (misal, bangku untuk melangkah atau pegangan tangan) yang sesuai Susun perabotan di dalam kamar dalam tatakan yang sesuai yang bagus dalam mengakomodasi ketidakmampuan pasien

ataupun keluarga Tempatkan Manipulasi terapeutik Batasi pengunjung benda-benda pencahayaan yang untuk sering kebaikan digunakan dekat dengan jangkauan

Pengawasan: Keamanan Pantau perubahan fungsi fisik atau kognitif pasien yang menyebabkan perilaku yang membahayakan Pantau Tentukan dibutuhkan fungsi dan lingkungan Sediakan tingkat pengawasan yang sesuai untuk memantau pasien dan memberikan tindakan terapeutik, jika dibutuhkan Tempatkan pasien pada lingkungan yang paling terbatas yang menyedikan level yang dibutuhkan untuk observasi lingkungan derajat pasien, yang berpotensi yang tingkat, dalam membahayakan keamanan pengawasan berdasarkan bahaya

kehadiran

Mulai dan pertahankan status pencegahan pada resiko tinggi dari bahaya yang dikhususkan untuk pengaturan perawatan

Komunikasikan

informasi

tentang resiko

pasien pada perawat lainnya Ansietas Batasan karakteristik: Scaning dan kewaspadaan Kontak mata yang buruk Ketidakberdayaan meningkat Kerusakan perhatian a. Kontrol cemas Indikator : Pantau intensitas kecemasan Menyingkirkan tanda kecemasan Mencari informasi untuk menurunkan cemas Mempertahankan konsentrasi Laporankan durasi dari episode cemas b. Koping Indikator: Memanajemen masalah Melibatkan anggota keluarga dalam membuat keputusan Mengekspresikan perasaan dan kebebasan emosional Menunjukkan strategi penurunan stres Menggunakan support sosial . Penurunan kecemasan Aktivitas: Tenangkan klien Jelaskan seluruh posedur tindakan kepada klien dan perasaan yang mungkin muncul pada saat melakukan tindakan Berikan informasi diagnosa, prognosis, dan tindakan Berusaha memahami keadaan klien Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan Gunakan pendekatan dan sentuhan, untuk meyakinkan pasien tidak sendiri. Sediakan ketegangan Bantu pasien untuk identifikasi situasi yang mencipkatakan cemas aktivitas untuk menurunkan

 Instruksikan teknik relaksasi Peningkatan koping Aktivitas: Hargai

pasien

untuk

menggunakan

pemahamnan

pasien

tentang

pemahaman penyakit Gunakan pendekatan yang tenang dan berikan jaminan Sediakan informasi aktual tentang diagnosa, penanganan, dan prognosis Sediakan pilihan yang realisis tentang aspek perawatan saat ini Tentukan kemampuan klien untuk mengambil keputusan Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran