BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma dan merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya.1 Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi ( 20 25 %), kejadiannya lebih tinggi pada usia diatas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40 %. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35 - 50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche dan menopause angka kejadian sekitar 10 %. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39 % 11,87 % dari semua penderita ginekologi yang dirawat. Di USA wanita kulit hitam 3-9 kali lebih tinggi menderita mioma uteri dibandingkan wanita berkulit putih.Sedangkan di Afrika,wanita kulit hitam sedikit sekali menderita mioma uteri.1,2 1.2. Rumusan masalah Apa pengertian dari mioma uteri? Apa saja penyebab mioma uteri? Apa gejala-gejala dari mioma uteri? Bagaimana penatalaksanaan mioma uteri? Apa saja diagnosis banding dari mioma uteri?

1.3. Batasan Masalah Referat ini membahas mengenai definisi, penyebab, gejala klinik, penatalaksanaan dan diagnosis banding dari mioma uteri 1.4. Tujuan Penulisan Menjelaskan definisi mioma uteri. Menjelaskan epidemiologi mioma uteri Menjelaskan klasifikasi mioma uteri.

Menjelaskan patogenesis mioma uteri. Menjelaskan tanda dan gejala klinik mioma uteri. Menjelaskan diagnosis mioma uteri. Diagnosis banding dari mioma uteri Menjelaskan komplikasi mioma uteri Menjelaskan penatalaksaan mioma uteri.

BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI UTERI

2.1. Anatomi
Uterus berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng kea rah muka belakang, ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7 7,5 cm, lebar di atas 5, 25 cm, tebal 2,5 cm dan tebel dinding uterus adalah 1,25 cm. Bentuk dan ukuran uterus sangat berbeda-beda, tergantung pada usia dan pernah melahirkan anak atau belumnya. Terletak di rongga pelvis antara kandung kemih dan rectum. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio ( serviks ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri ). Bagian-bagian uterus terdiri atas : 1. Fundus uteri, adalah bagain uterus proksimal di ats muara tuba uterina yang mirip dengan kubah , di bagian ini tuba Falloppii masuk ke uterus. Fundus uteri ini biasanya diperlukan untuk mengetahui usia/ lamanya kehamilan 2. Korpus uteri, adalah bagian uterus yang utama dan terbesar. Korpus uteri menyempit di bgaian inferior dekat ostium internum dan berlanjut sebagai serviks. Pada kehamilan, bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janain berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri ( rongga rahim ). 3. Serviks uteri, serviks menonjol ke dalam vagina melalui dinding anteriornya,dan bermuara ke dalamnya berupa ostium eksternum. Serviks uteri terdiri dari : Pars vaginalis servisis uteri yang dinamakan porsio Pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang berada di atas vagina Secara histologis, dinding uterus terdiri atas : 1. Endometrium ( selaput lendir ) di korpus uteri Endometrium terdiri atas epitel pubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh darah. Endometrium terdiri atas epitel selapis silindris, banyak kelenjar tubuler bersekresi lendir. Dua pertiga bagian atas kanal servikal dilapisi selaput lendir dan sepertiga bawah 3

dilapisi epitel berlapis gepeng, menyatu dengan epitel vagina.Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid. Endometrium merupakan bagian dalam dari korpus uteri yang membatasi cavum uteri. Pada endometrium terdapat lubang-lubang kecil yang merupakan muara-muara dari saluran-saluran kelenjar uterus yang dapat menghasilkan secret alkalis yang membasahi cavum uteri. Epitel endometrium berbentuk seperti silindris. 2. Myometrium / Otot-otot polos Lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler dan di sebelah luar berbentuk longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman, lapisan ini paling kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang berada di sana. Myometrium merupakan bagian yang paling tebal. Terdiri dari otot polos yang disusun sedemikian rupa hingga dapat mnedorong isinya keleuar saat persalinan. Di antara serabut-serabut otot terdapat pembuluhpembuluh darah, pembuluh lympa dan urat saraf. Otot uterus terdiri dari 3 bagain :

Lapisan luar, yaitu lapisan seperti kap melengkung melalui fundus menuju kea rah ligamenta

Lapisan dalam, merupakan serabut-serabut otot yang berfungsi sebagai sfingter dan terletak pada ostium internum tubae dan orificium uteri internum

Lapisan tengah, terletak antara ke dua lapisan di atas, merupakan anyaman serabut otot yang tebal ditembus oleh pembuluh-pembuluh darah. Jadi, dinding uterus terutama dibentuk oleh lapisan tengah ini.

3. Perimetrium , yakni lapisan serosa / terdiri atas peritoneum viserale yang meliputi dinding uterus bagian luar. Ke anterior peritoneum menutupi fundus dan korpus, kemudian membalik ke atas permukaan kandung kemih. Lipatan peritoneum ini membentuk kantung vesikouterina. Ke posterior, peritoneum menutupi menutupi fundus, korpus dan serviks, kemudian melipat pada rektum dan membentuk kantung rekto-uterina. Ke lateral, hanya fundus yang ditutupi karena peritoneum membentuk lipatan ganda dengan tuba uterina pada batas atas yang bebas. Lipatan ganda ini adalah ligamentum latum yang melekatkan uterus pada sisi pelvis.

Uterus sebenarnya terapung dialam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan ligamenta yang menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan baik. Ligamenta yang memfiksasi uterus adalah ( Ilmu Kebidanan ): 1. Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum ( Mackenrodt ) yakni ligamentum yang trepenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal dan berjalan dari serviks dan puncak vagina kea rah lateral dinding pelvis. 2. Ligamentum sakro- uterinum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan, kea rah os sacrum kiri dan kanan. 3. Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menhaan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan kadang-kadang terasa sakit di daerah inguinal pada waktu berdiri cepat karena uterus berkontraksi kuat dan ligamentum rotundum menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada daerah inguinal. Pada persalinan ia pun terba kencang dan terasa sakit bila dipegang. 4. Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus kea rah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebenarnya ligamentum ini adalah bagian dari peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba 5

dan berbentuk sebagai lipatan. Di bagian dorsal, ligamentum ini ditemukan indung telur ( ovarium sinistrum et dekstrum ). Untuk memfiksasi uterus, ligamentum latum ini tidak banyak artinya. 5. Ligamentum infundibulo-pelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba Falloppii berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat-urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarica.

Uterus diberi darah oleh arteri uterine kiri dan kanan yang terdiri atas ramus asenden dan ramus desenden. Pembuluh darah ini berasal dari arteri iliaka interna ( disebut juga dengan arteri hipogastrika ) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke dalam uterus didaerah cervics kira kira 1,5 cmdiatas forniks lateralis vagina. Pembuluh darah lain yang memperdarai adalah arteri ovarika kiri dan kanan. Arteri ini berjalan dari dinding lateral pelvis, melalui dinding ligamentum infundibulo-pelvicum mengikuti tuba falopi, beranastomosis dengan ramus asenden arteri uterine disebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama sama dengan arteri tersebut diatas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus vena ke vena hipogastrika

2.2. FISIOLOGI
Sekarang diketahui bahwa dalam proses ovulasi harus ada kerjasama antara korteks serebri, hipotalamus, hipofisis, ovarium, glandula tiroidea, glandula suprarenalis dan kelenjar endokrin lainnya. Yang memegang peranan penting dalam proses tersebut adalah hubungan hipotalamus, hipofisis dan ovarium. Hipotalamus menghasilkan factor yang telah dapat diisolasi dan disebut Gonadotropin Relaksing Hormon ( GnRH) karena dapat merangsang pelepasan Lutenizing Hormon (LH ) dan Follicle Strimulating Hormon (FSH) dari hipofisis.

Siklus haid normal dapat dipahami dengan baik dengan membaginya atas dua fase dan 1 saat, yaitu fase folikular, saat ovulasi dan fase luteal. Perubahan perubahan kadar hormone sepanjang siklus haid disebabkan oleh mekanisme umpan balik (feedback) antara hormone steroid dan horman gonatropin. Estrogen menyebabkan umpan balik negative terhadap FSH, sedangkan terhadap LH estrogen menyebabkan umpan balik negative jika kadarnya rendah dan umpan balik positif jika kadarnya tinggi. 7

Tidak lama setelah haid mulai, pada fase folikular ini, beberapa folikel berkembang oleh pengaruh FSH yang meningkat. Peningkatan FSH ini disebabkan oleh agregasi korpus luteum, sehingga hormone steroid berkuran. Dengan berkembangnya folikel, produksi estrogen meningkat, dan inilah menekan produksi FSH; folikel yang akan berovulasi melindungi dirinya sendiri terhadap atresia, sedangkan folikel lain mengalami atresia. Pada waktu ini LH meningkat, namun penurunan pada tingkat ini hanya membantu pembuatan estrogendalam folikel. Perkembangan folikel berakhir setelah kadar estrogen dalam plasma meninggi. Estrogen pada mulanya meninggi secara berangsur angsur, kemudian dengan cepat mencapai puncaknya. Ini memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik dan dengan lonjakan LH pada pertengan siklus, mengakibatkan terjadinya ovulasi. LH meninggi itu menetap kira-kira 24jam dan menurun pada fase luteal. Dalam beberapa jam setelah LH meningkat, estrogen menurun dan mungkin inilah yang menyebabkan LH menuru. Pada fase luteal, setelah ovulasi, sel sel granulusa membesar, membentuk vakuola dan bertumpuk pigmen kuning (lutein); menjadi korpus luteum. Luteinzed theca cell membuat pula estrogen yang banyak, sehingga kedua hormone itu meningkat pada fase luteal. Mulai 10-12 hari setelah ovulasi korpus luteum mengalami regresi berangsur-angsur disertai dengan berkurangnya kapiler-kapiler dan diikuti oleh penurunan sekresi progesterone dan estrogen. 15 Siklus ovarium14 fase folikular

o hari ke 1-8, awal siklus. Kadar FSH dan LH relative tinggi dan memacu perkembangan 1020 folikel dengan satu folikel dominan. o Hari ke 9-14,pada saat ukuran folikel meningkat lokalisasi akumulasi cairan tampak sekitar sel granulose dan menjadi konfluen. Perubahan hormone : berhubungan dengan pematangan folikel adalah ada kenaikan yang progresif dalam produksi estrogen oleh sel granulose dari folikel yang berkembang. Karena kadar estrogen meningkat, pelepasan kedua gonadotropin ditekan (umpan balik negative) yang berguna untuk mencegah hiperstimulasi dari ovarium dan pematangan banyak folikel.

Fase ovulasi 8

Hari ke 14, ovulasi adalah pembesaran volikel secara cepat yang diikuti dengan protusi dari permukaan korteks ovarium dan pecahnya folikel dengan ekstrusinya oosit yang ditempeli oleh cumulus ooforus Perubahan hormone :estrogen meningkatkan sekresi LH mengakibatkan meningkatnya produksi androgen dan estrogen (umpan balik positif). Segera sebelum ovulasi terjadi penurunan kadar estradiol yang cepat dan peningkatan produksi progesterone. Fase luteal Hari ke 15-28, sel granulose mengalami litenisasi menjadi korpus luteum. Korpus luteum merupakan sumber utama hormone seks, estrogen dan progesterone disekresi oleh ovarium pada fase pasca ovulasi. Korpus luteum meningkatkan produksi progesterone dan estradiol. Jika terjadi konsepsi dan implantasi, korpus luteum tidak mengalami regresi karena dipertahankan oleh gonadotropin yang dihasilkan oleh trofoblas. Jika konsepsi dan implementasi tidak terjadi maka korpus luteum akan mengalami regresi dan terjadilah haid. Siklus uterus14 Melibatkan endometrium dan mukosa servis Endometrium Fase proliferai Selama fase folikular di ovarium, endometrium dibawah pengaruh estrogen. Pada akhir haid proses regenerasi berjalan dengan cepat, disebut juga dengan fase proliferasi. Kelenjar tubular yang tersusun rapi sejajar dengan sedikit sektresi. Fase sekretoris Setelah fase ovulasi, produksi progesterone menginduksi perubahan sekresi endometrium. Tampak sekretori darivakuole dalam epitel kelenjar dibawah nucleus, sekres maternal ke dalam lumen kelenjar dan menjadi berkelok- kelok.

Fase haid Normal fase luteal berlangsung selama 14 hari. Pada akhir fase ini terjadi regresi korpus luteum yang ada hubungannya dengan menurunnya preoduksi estrogen dan progesterone ovarium. Penurunan ini diikuti oleh kontraksi spasmodic yang intensdari bagian arteri

spiralis kemudian endometrium menjadi iskemik dan nekrosis, terjadi pengelupasan lapisan superficial endometrium dan terjadilah perdarahan. Mucus servics Awal fase folikular mucus servics viskus dan impermeable Akhir fase folikular kadar estrogen meningkat memacu perubahan dan komposisi mucus, kadar airnya meningkat secara progresif, sebelum ovulasi terjadi mucus servik banyak mengandung air dan mudah dipenetrasi oleh spermatozoa. Setelah ovulasi progesterone diproduksi oleh korpus luteumyang efeknya berlawanan dengan estrogen dan mucus serviks menjadi impermeable lagi, orifisium uteri eksternum kontraksi.

BAB III TINJAUAN PUSTAKA MIOMA UTERI

3.1. Definisi
Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya.1 Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang dilipat oleh pseudo kapsul, yang berasal dari sel otot polos yang imatur. Dengan nama lain leiomioma, fibroid dan fibromioma.1 Faktor Risiko 1. Usia penderita Wanita kebanyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia 40-an; tetapi,masih tidak diketahui pasti apakah mioma uteri yang terjadi adalah disebabkan peningkatan formasi atau 10

peningkatan pembesaran secara sekunder terhadap perubahan hormon pada waktu usia begini. Faktor lain yang bisa mengganggu insidensi sebenar kasus mioma uteri adalah kerana dokter merekomendasi dan pasien menerima rekomendasi tersebut untuk menjalani histerektomi hanya setelah mereka sudah melepasi usia melahirkan anak (Parker, 2007). 16 Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma.Mioma belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke dan setelah menopause hanya 10% mioma yang masih bertumbuh (Prawirohardjo, 2008) 2. Hormon endogen (Endogenous Hormonal) Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada kadar yang rendah atau sedikit (Parker, 2007). Awal menarke (usia di bawah 10 tahun) dijumpai peningkatan resiko ( RR 1,24) dan menarke lewat (usia setelah 16 tahun) menurunkan resiko (RR 0,68) untuk menderita mioma uteri. 3.Riwayat Keluarga Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai peningkatan 2,5 kali kemungkinan risiko untuk menderita mioma uteri dibanding dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri mempunyai 2 kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF- (a myoma-related growth factor) dibandingkan dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri (Parker, 2007). 16 4.Etnik Dari studi yang dijalankan melibatkan laporan sendiri oleh pasien mengenai mioma uteri, rekam medis, dan pemeriksaan sonografi menunjukkan golongan etnik Afrika-Amerika mempunyai kemungkinan risiko menderita mioma uteri setinggi 2,9 kali berbanding wanita etnik caucasia, dan risiko ini tidak mempunyai kaitan dengan faktor risiko yang lain. Didapati juga wanita golongan Afrika-Amerika menderita mioma uteri dalam usia yang lebih muda dan mempunyai mioma yang banyak dan lebih besar serta menunjukkan gejala klinis. Namun ianya masih belum diketahui jelas apakah perbedaan ini adalah kerana masalah genetik atau perbedaan pada kadar sirkulasi estrogen, metabolisme estrogen, diet, atau peran faktor lingkungan. Pada penelitian terbaru menunjukkan yang Val/Val genotype untuk enzim essensial kepada metabolisme estrogen,catechol-O-methyltransferase (COMT) ditemui sebanyak 47% pada wanita 11

Afrika-Amerika berbanding hanya 19% pada wanita kulit putih. Wanita dengan genotype ini lebih rentan untuk menderita mioma uteri. Ini menjelaskan mengapa prevalensi yang tinggi untuk menderita mioma uteri dikalangan wanita Afrika-Amerika lebih tinggi (Parker, 2007). 16 5.Berat Badan Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko menderita mioma uteri adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10kg berat badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh. Temuan yang sama juga turut dilaporkan menyebabkan pemingkatan konversi androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon sex-binding globulin. Hasilnya menyebabkan peningkatan estrogen secara biologikal yang bisa menerangkan mengapa terjadi peningkatan prevalensi mioma uteri dan pertumbuhannya (Parker, 2007). Beberapa penelitian menemukan hubungan antara obesitas dan peningkatan insiden mioma uteri. Suatu studi di Harvard yang dilakukan oleh Dr. Lynn Marshall menemukan bahwa wanita yang mempunyai Indeks Massa Tubuh (IMT) di atas normal, berkemungkinan 30,23% lebih sering menderita mioma uteri. Ros dkk, (1986) mendapatkan resiko mioma uteri meningkat hingga 21% untuk setiap 10 Kg kenaikan berat badan dan hal ini sejalan dengan kenaikan IMT 6.Diet Ada studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya mioma uteri dengan pemakanan seperti daging sapi atau daging merah atau ham bisa meningkatkan insidensi mioma uteri dan sayuran hijau bisa menurunkannya. Studi ini sangat sukar untuk diintepretasikan kerana studi ini tidak menghitung nilai kalori dan pengambilan lemak tetapi sekadar informasi sahaja dan juga tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubung dengan mioma uteri (Parker, 2007). 16 7. Kehamilan dan paritas Peningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri. Mioma uteri menunjukkan karakteristik yang sama dengan miometrium yang normal ketika kehamilan termasuk peningkatan produksi extracellular matrix dan peningkatan ekspresi reseptor untuk peptida dan hormon steroid. Miometrium postpartum kembali kepada berat asal, aliran darah dan saiz asal melalui proses apoptosis dan diferensiasi. Proses remodeling ini berkemungkinan bertanggungjawab dalam penurunan saiz mioma uteri. Teori yang lain pula mengatakan pembuluh darah di uterus kembali kepada keadaan atau saiz asal pada postpartum dan ini menyebabkan mioma uteri kekurangan suplai darah dan kurangnya nutrisi untuk terus membesar. Didapati juga 12

kehamilan ketika usia midreproductive (25-29 tahun) memberikan perlindungan terhadap pembesaran mioma (Parker, 2007). 16 8.Kebiasaan merokok Merokok dapat mengurangi insidensi mioma uteri. Banyak faktor yang bisa menurunkan bioavalibiltas hormon estrogen pada jaringan seperti: penurunan konversi androgen kepada estrone dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin (Parker, 2007). 16

3.2. Epidemiologi
Berdasarkan otopsi, novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Setelah menopause hanya kira kira 10% mioma yang masih tumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat15. Tumor ini paling sering ditemukan pada usia 35 45 tahun (25%) dan jarang pada usia 20 tahun dan usia menopause. Wanita yang lebih sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah hamil atau yang hanya satu kali hamil15.

3.3. Klasifikasi mioma uteri

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain: 1. Mioma submukosa 2. Mioma intramural 3. Mioma subserosa 4. Mioma intraligamenter

13

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%)3 1. Mioma submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. 2. Mioma intramural Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi 14

tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. 3. Mioma subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. 4. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan. Gambaran makroskopik mioma uteri: Berkapsul Berbatas tegas

15

Gambar 1. Representasi gambar uterus normal dan struktur vaskulernya A. Pelebaran pembuluh darah pada endometrium dan miometrium pada uterus normal B. Pelebaran pembuluh darah obstruksi fisik pada pembuluh darah uterus miomatosus

Gambaran mikroskopik Pada pembelahan jaringan mioma tampak lebih putih dari jaringan sekitarnya. Pada pemeriksaan secara mikroskopik dijumpai se-sel otot polos panjang, yang membentuk bangunan yang khas sebagai kumparan ( whorle like pattern). Inti sel juga panjang dan bercampur dengan jaringan ikat. Pada pemotongan tranversal, sel berbentuk polihedral dengan sitoplasma yang banyak mengelilinginya. Pada pemotongan longitudinal inti sel memanjang, dan ditemukan adanya mast cells diantara serabut miometrium sering diinterprestasi sebagai sel tumor atau sel raksasa ( giant cells ).1,5,6

16

Perubahan sekunder a. Atrofi sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan berakhir mioma uteri menjadi kecil. b. Degenerasi hialin, perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen.Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. c. Degenerasi kistik, dapat meliputi daerah kecil maupun luas, sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agaragar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistansi yang lunak tumor ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. d. Degenerasi membatu ( calcireous degeneration ), terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. e. Degenerasi merah ( carneous degeneration ), perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut akibat gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat terlihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda yang disertai 17

emesis dan haus, sedikit demam dan kesakitan, tumor dan uterus membesar dan nyeri pada perabaan.Penampilan klinik seperti ini menyerupai tumor ovarium terpuntir atau mioma bertangkai. f. Degenerasi lemak, keadaan ini jarang dijumpai, tetapi dapat terjadi pada degenerasi hialin yang lanjut, dikenal dengan sebutan fibrolipoma.15

3.4. patogenitas mioma uteri

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen.1 Pukka menemukan bahwa reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak didapatkan dibandingkan dengan miometrium normal. Meyer dan De Snoo mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest dan genitoblast.15 Apakah estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri, atau memakai mediator masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali mediator didalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor 1 ( IGF 1 ), connexsin 43 Gap junction protein dan marker proliferasi. Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakupi rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial maupun secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa, dan yang terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom 7 ( del ( 7 ) ( q 21 )/ q 21 q 32 ). Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri sangat tergantung apakah telah terjadi perubahan pada kromosom atau tidak.2,4

3.5. tanda dan gejala klinik

hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus, subserus ) besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :

18

Perdarahan abdominal. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adaah hipermenore, menoragia, dan dapat juga terjadi metrorargia. Factor factor penyebab perdarahan :

o Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometriumsamai adenokarsinoma endometrium o Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasanya o Atrofi endometrium diatas mioma submukosa o Endometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Rasa nyeri. Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. Gejala dan tanda penekanan. Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih menyebabkan poli uri, pada uretra menyebabkan retensio urine, pada ureter menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. Infertilitas dan abortus, dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstitial tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus Mioma uteri dan kehamilan Mioma uteri dapat mempengaruhi kehamilan, misalnya menyebabkan infertilitas; resiko terjadinya abortus bertambah karena distorsi ronga uterus;nkhususnya pada mioma submukosum; letak janin; mengahalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada serviks uteri; menyebabkan inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan perdarahan pasca persalinan karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi miometrium; menyebabkan plasenta sukar lepas dari dasarnya; dan mengganggu proses involusi dalam nifas. Kehamilan sendiri dapat menimbulkan perubahan pada mioma uteri, antara lain : 19

Tumor membesar terutama pada bulan bulan pertama karena pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat Dapat terjadi degenerasi merah waku hamil maupun masa nifas Meskipun jarang mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi dengan gejala dan tanda abdomen akut.

3.6. Diagnosis mioma uteri

3.6.1. Pemeriksaan fisik Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus.Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang lebih licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus. 3.6.2. Temuan laboratorium Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioam terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal. 3.6.3. Pemeriksaan penunjang a. Ultrasonografi Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik.13 b. Hiteroskopi

20

Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat. c. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.

3.7. Komplikasi mioma uteri

1. Degenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemuken hanya 0.32 0.6 % dari seluruh mioma serta merupakan 50 75 % dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.2,5 Novak dan Woodruff melaporkan insiden leiomiosarkoma adalah dibawah 0.5 %. 2. Torsi ( putaran tangkai ) Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Keadaan ini dapat terjadi pada semua bentuk mioma tetapi yang paling sering adalah jenis mioma submukosa pendinkulata.

3.8. Diagnosis banding mioma uteri

Diagnosis banding yang perlu dipikirkan adalah tumor abdomen dibagian bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan. Mioma submukosum harus dibedakan dengan inversion uteri. Mioma intramural harus dibedakan dengan adenomiosis, koriokarsinoma, karsinoma korporis uteri, atau suatu sarcoma uteri.

3.9. Penatalaksanaan mioma uteri

21

1. Konservatif Penderita dengan mioma yang kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10 12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi.1,7 2. Terapi medikamentosa Terapi medikammentosa yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari terapi operatif.3,8 Adapun preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRH, progesteron,danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, anti prostaglandin,agenagen lain (gossipol,amantadine) Analog GnRH . Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 pasien dengan mioma uteri yang diberikan analog GnRH leuprorelin asetat selama 6 bulan, ditemukan pengurangan volume uterus rata-rata 67 %, pada 90 wanita didapatkan pengecilan volume uterus sebesar 20 %, dan pada 35 wanita ditemukan pengurangan volume mioma sebanyak 80 %. Efek maksimal dari analog GnRH baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara kerjanya menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause. Setiap mioma uteri memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian analog GnRH.2,9 Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang paling responsif terhadap pemberian analog GnRH. Sedangkan mioma subserosa tidak responsif dengan pemberian analog GnRH ini. Keuntungan pemberian pengobatan medikamentosa dengan analog GnRH adalah.2 1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri 2. Mengurangi anemia akibat pendarahan 3. Mengurangi pendarahan pada saat operasi 22

4. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma 5. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal 6. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi Progesteron Peneliti Lipschutz tahun 1939, melaporkan perkembangan mioma uteri dapat dihambat atau dihilangkan dengan pemberian progesteron. Dimana progesteron yang diproduksi oleh tubuh dapat berinteraksi secara sinergis dengan estrogen, tetapi mempunyai aksi antagonis.3,10,11 Tahun 1946 Goodman melaporkan terapi injeksi progesteron 10 mg dalam 3 kali seminggu atau 10 mg sehari selama 2 6 minggu, terjadi regresi dari mioma uteri, setelah pemberian terapi. Segaloff tahun 1949, mengevaluasi 6 pasien dengan perawatan 30 sampai 189 hari, dimana 3 pasian diberi 20 mg progesteron intramuskuler tiap hari, dan 3 pasian lagi diberi 200 mg tablet. Pengobatan ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri. Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25 mg pr hari selama 21 hari. Pada pemberian 2 mg norethindrone tiap hari selama 30 hari tidak mempengaruhi perubahan ukuran volume mioma uteri. Perkiraan ukuran mioma uteri sebelum dan sesudah terapi tidak dilakukan dan efektifitasnya dimulai berdasarkan temuan histologis. Terapi progesteron mungkin ada berhasil dalam pengobatan mioma uteri, hal ini belum terbukti saat ini.2,3,11 Danazol Danazol merupakan progestogen sintetik yang berasal dari testoteron, dan pertama kali digunakan untuk pengobatan endometrosis. Prof. Maheux tahun 1983 pada pertemuan tahunan perkumpulan fertilitas Amerika, mempresentasikan hasil studinya di Universitas Yale, 8 pasien mioma uteri diterapi 800 mg danazol setiap hari, selama 6 bulan. Dosis substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus sebesar 20 25 %, dimana diperoleh fakta bahwa damazol memiliki substansi androgenik.3

23

Tamaya, dan rekan-rekan tahun 1979, melaporkan reseptor androgen pada mioma terjadi peningkatan aktivitas 5 - reduktase dibandingkan dengan miometrium dan endometrium normal. Yamamoto tahun 1984, dimana mioma uteri, memiliki suatu aktifitas aromatase yang tinggi dan dapat membentuk estrogen dari androgen.3,12 Tamoksifen Tamoksifen merupakan turunan trifeniletilen mempunyai khasiat estrogenik maupun antiestrogenik. Dan dikenal sebagai selective estrogen receptor modulator (SERM) dan banyak digunakan untuk pengobatan kanker payudara stadium lanjut. Karena khasiat sebagai estrogenik maupun antiestrogenik. Beberapa peneliti melaporkan, pemberian tamoksifen 20 mg tablet perhari untuk 6 wanita premenopause dengan mioma uteri selama 3 bulan dimana, volumae mioma tidak berubah. Kerja tamoksifen pada mioma uteri, dimana konsentrasi reseptor estradiol total secara signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena peningkatan kadar progesteron bila diberikan secara berkelanjutan.3 Goserelin Goserelin merupakan GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Dan pada pemberian goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan dapat menghilangkan gejala menorargia dan nyeri pelvis. Pada wanita premenopause dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif tindakan histerektomi terutama pada saat menjelang menopause. Pemberian goserelin 400 mikrogram 3 kali sehari semprot hidung sama efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram sehari sekali dengan cara injeksi subkutan. Untuk pengobatan mioma uteri, dimana kadar estradiol kurang signifikan disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sedikit mengeluh efek samping berupa keringat dingin. Pembereian dosis yang sesuai, agar dapat menstimulasi estrogen tanpa tumbuh mioma kembali atau berulangnya peredaran abnormal sulit diterima. Peneliti mengevaluasi efek pengobatan dengan formulasi depot bulanan goserelin dikombinasi 24

dengan HRT (estrogen konjugasi 0.3 mg ) dan medroksiprogesteron asetat 5 mg pada pasien mioma uteri, parameter yang diteliti adalah volume mioma uteri, keluhan pasien, corak perdarahan, kandungan mineral tulang dan fraksi kolesterol. Dapat disimpulkan dari hasil penelitian, dimana pemberian goserelin dikombinasi dengan HRT dilaporkan mioma uteri berkurang, dengan keluhan berupa keringat dingin dan pola perdarahan spotting, bila pengobatan dihentikan. Dimana kandungan mineral tulang berkurang bila pemberian pengobatan selama 6 bulan pertama. Tiga bulan setelah pengobatan perlu dilakukan observasi, dan konsentrasi HDL kolesterol meningkat selama pengobatan, sedangkan plasma trigliserida konsentrasi menetap selama pemberian terapi.10 Antiprostaglandin Penghambat pembentukan prostaglandin dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri. Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian naproxen 500 1000 mg setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada menoragia yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan menstruasi 35,7 % wanita dengan menoragia idiopatik. Studi ini didasarkan hanya penilaian secara simptomatik, sedangkan ukuran mioma tidak diukur.3 3. Terapi operatif Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30 50%. Perlu disadari bahwa 25 35% dari penderita tersebut akan masuh diperlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilakukan perabdominal maupun pervaginam. Histerktomi total umumnya dilakukan dengan alas an mencegah akan timbulnya karsinoma services uteri.

25

Histerektomi supra vaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam pengangkatan uterus keseluruhan. 15

BAB IV PENUTUP
Kesimpulan
Mioma uteri adalah salah satu tumor neoplastik jinak dari otot polos miomentrium.Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous, sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan. Mioma uteri biasa juga disebut leiomioma uteri, fibroma uteri, fibroleiomioma, mioma fibroid atau mioma simpel. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan yaitu satu dari empat wanita selama masa reproduksi yang aktif. Kejadian mioma uteri sukar ditetapkan karena tidak semua mioma uteri memberikan keluhan dan memerlukan tindakan operatif. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut : Perdarahan abdominal. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adaah hipermenore, menoragia, dan dapat juga terjadi metrorargia. Rasa nyeri. Gejala dan tanda penekanan. Infertilitas dan abortus Walaupun kebanyakan mioma muncul tanpa gejala tetapi sekitar 60% ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan USG, pemeriksaan pelvis, atau pada laparatomi daerah pelvis

26

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen

DAFTAR PUSTAKA
1. Thomas EJ. The aetiology and phatogenesis of fibroids. In : Shaw RW. eds. Advences in reproduktive endocrinology uterine fibroids. England New Jersey : The Phartenon Publishing Group, 1992 ; 1 8 2. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam : Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2003:; 151 - 156 3. Sivecney G.Mc, Shaw RW. Attempts at medical treatment of uterine fibroids. In : R.W. Shaw, eds. Advences in reproductive endocrinology uterine fibroids. England New Jersey : The Phartenon Publishing Group, 1992 ; 95 101 4. Friedman AJ, Rein MS, Murugan R, Pandian, Barbieri RL.Fasting serum growth hormone and insulin_like growth factor I and II concentrations in women with leiomyomata uteri treated with leuprolide acetate or placebo. Fertility and Sterility, 1990 ; 53 : 250 253 5. Crow J. Uterine febroids : Histological features. In : Shaw RW, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine febroids. England New Jersey : The Parthenon Publishing Group, 1992; 21 33 6. Schwartz MS. Epidermiology of uterine leiomyomata. In : Chesmy M, Heather, Whary eds. Clinical Obstetric and Ginecology. Philadelphia : Lippincott Williams and Willkins, 2001 ; 316 318

27

7. Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids, In : Marie Chesmy,Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2001 ; 314 315 8. Chaves, Stewart, Medical treatment of uterine fibroids. In : Marie Chesmy, Heather Whary eds. Clinical Obstetric and Gynecologi. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2001 ; 374 379 9. Schweppe KW. GnRH analogues in the treatment uterine fibroids:results of clinical studies. In: Shaw RW, eds. Advences in reproductive endocrinology uterine fibroids. England New Jersey : The Phartenon Publishing Group, 1992 ; 103-105 10. Lumsden MA. The role of oestrogen and growth factors in the control of the growth of uterine leiomyomata. In : R.W. Shaw, eds. Advances in reproductive endokrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992; 9 20 11. Baziad A. Pengaruh hormon seks terhadap genitalia dan ekstragenitalia. Dalam : Endokrinologi genikologi edisi kedua. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2003 ; 131 132 12. Friedman AJ, Harrison D, Atlas CNM, Barbieri R, Benacerraf B, Gleason R, Schiff I. A randomized, placebo controlled, double - blind study evaluating the efficacy of leuprolide acetate depot in the treatment of uterine leiomyomata. Fertility and Sterility, 1989 ; 51 : 251 256 13. Perl V, Marquez J, Schally AV et al. Treatment of leiomyomata uteri with D Trp luteinizing hormone releasing hormone. Fertility and Sterility, 1987 ; 48 : 383 389 14. Prawirohardjo S, Hanifa W. Ilmu Kebidanan, edisi IV. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2010; 10:130-136 15. Prawirohardjo S, Hanifa W. Ilmu kandungan, edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2008; 13:338-345 16. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertility and Sterility.Vol. 87, No. 4, April 2007. p725-33.
6

28

29