CASO CLNICO DE TCE SEVERO.

Informacin del Paciente Sexo: Masculino Edad: 21 aos Ocupacin: Soldado

Motivo de Consulta: Herida por arma de fuego Antecedentes Enfermedad actual:

Sufri un ataque con arma de fuego; recibi impactos en cabeza. Previamente sano. Atendido en hospital nivel II, en donde lo encuentran en malas condiciones generales, con sangrado abundante, exposicin de masa enceflica, hipotenso 80/60 con hemiplejia izquierda; lo reaniman con lquidos intravenosos, oxgeno por mscara, anticonvulsivante, sedacin y antibiticos. Remiten para manejo especializado y durante el transporte presenta deterioro rpido de su estado neurolgico.

 Examen Fsico: Malas condiciones generales, Glasgow: AO=1, RV=1, RM=4, total 6; anisocoria por midriasis derecha, hemiplejia izquierda, mioclonias en miembro superior derecho. En urgencias continuan la reanimacin y lo intuban con control de columna cervical, relajacin con rocuronio, sedacin con midazolam y fentanil; adems se le administra un bolo de 150 ml de SS al 7,5%.

 Estudios complementarios: TAC crneo, Rx trax

Diagnstico prequirrgico: TCE grave, penetrante Opciones de tratamiento : Craneotoma: drenaje de hematoma, esquirlectoma, desbridamiento; craniectoma descompresiva, ventriculostoma.

LABORATORIO

Hemograma: Hb 9,0 g/dl; Hto 25,6%; Leucocitos: 10,6 00; plaquetas 143000; grupo A positivo. TP 13,1 seg; TTP 29,2 seg; creatinina 0,69 mg/dl; Na 140 mmol/L; K 3,0 mmol/L, Cl 111 mmol/L

PROCEDIMIENTO QUIRRGICO Y EVENTOS INTRAOPERATORIOS. Ciruga: Duracin 1 h 25 min. Esquirlectoma, tratamiento integral de fractura de crneo; drenaje de hematoma intracerebral + ventriculostoma frontal derecha.

PROCEDIMIENTO QUIRRGICO Y EVENTOS INTRAOPERATORIOS. Anestesia: Duracin 2 horas 20 min. Llega intubado. Monitorizacin: PA Invasiva con lnea arterial radial izquierda + monitorizacin no invasiva bsica. Induccin: fentanil. Relajacin: Rocuronio. Mantenimiento : Midazolam en bolos de 2 mg + Fentanil en infusin de 0,5 a 1 mcg/Kg/h e isoflurane al 1% en oxgeno a 1 l/min.

Lquidos: SSN 2000 ml; Hartmann 2000 ml; GRE 3 unidades, PFC 4 unidades Diuresis: 2400 ml, sangrado 1000 ml Inicia con TA 110/60, FC 108, SpO2 100%, EtCO2 32 mmHg. Permanece estable y al finalizar la ciruga permanece media hora en salas para terminar la trasfusin y colocar un cateter central.

EVENTOS EN EL POSTOPERATORIO
Se lleva a UCI intubado y relajado; all permanece sedado, en ventilacin mecnica, con monitorizacin de PIC, PPC, PVC, diuresis y con drenaje de LCR para mantener la PIC controlada.

Para mantener PPC por encima de 60 mmHg, se soporta con Norepinefrina y presenta hipertermia de 38,3 C que se trata con dipirona y medios fsicos. El balance de lquidos es ligeramente positivo 652 ml, en los primeros dos das y al tercer da se logra suspender el goteo de norepinefrina.

 Al cuarto da se retira la ventriculostoma y se suspende la sedacin, con lo que se logra destetar del ventilador y el puntaje de ECG mejora hasta 14, por lo que al quinto da del trauma se d de alta de UCI. Permanece hospitalizado en Unidad de cuidados Intermedios hasta lograr autonoma para las funciones bsicas como alimentarse y asearse.

Cul es la presin intracraneal normal?

La presin intracraneana normal: 7-15mmhg en adultos no obesos. Hasta 25mmhg en obesos. 1,5 5mmhg en neonatos.
(2) (3)
(1)

---------------------------------------------------------------(1) https://scare-multimedia.s3.amazonaws.com/ (2) Neuroanestesia y cuidados neurointesivos, George E Cold, pag 46. (ed. 2003). (3) Dr. Fabian Romero Chal, Indicaciones de la PIC en TEC Infarto maligno de ACM, 2011, pdf, google.

Cules son las causas de aumento de PIC?

Cuadro N 2. Trastornos que producen Hipertensin Endocraneana Trastornos que producen Hipertensin Endocraneana

Volumen cerebral aumentado

- Lesiones ocupantes de espacio como hematomas epidurales y subdurales, tumores, abscesos o aneurismas. - Edema cerebral relacionado con lesiones en la cabeza, paro cardiorrespiratorio y encefalopatas metablicas. - Obstruccin del sistema venoso. - Hiperemia - Hipercapnia - Estados de enfermedad asociadas con aumento de volumen sanguneo. - Produccin aumentada de LCR. - Absorcin disminuida de LCR. - Obstruccin al flujo de LCR.

Volumen sanguneo aumentado

Aumento del LCR

La PIC puede aumentar tambin por alteraciones fisiolgicas o metablicas sistmicas, as como por respuestas farmacolgicas, qumicas o emocionales

Factores

Causas posibles

Hipercapnea (PCO2>45 mmHg) Hipoxemia (PO2, <50 mmHg) Vasodilatacin cerebral inducida por drogas Maniobra de Valsalva Posiciones corporales

Sueo, sedacin, respiraciones superficiales, coma, deterioro neuromuscular, mecnica ventilatoria inapropiada. Concentracin de O2 insuficiente en el tratamiento con oxgeno suplementario, ventilacin pulmonar inadecuada. Administracin de cido nicotnico, histamina, y agentes anestsicos como halotano, enfluorano, isofluorano y xido nitroso. Esfuerzo defecatorio. Cualquier posicin que obstruya el retorno venoso del cerebro, como tredelemburg, decbito ventral, flexin extrema de la cadera.

Contracciones musculares

Ejercicios isomtricos, como empujar contra una resistencia y temblor

Factores

Causas posibles

Toser/estornudar Sueo REM

Alergias, resfros, tos postoperatoria normal. Los movimientos oculares rpidos se asocian con la actividad cerebral, el despertar tambin incrementa la PIC. Conversacin desagradable o estimulante. Molestia visceral, procedimientos de enfermera dolorosos o estmulos asociados en el examen y ruidos altos.

Trastornos emocionales Estmulos nocivos

Cules son los signos y sntomas de la PIC aumentada?

La trada clsica: cefalea, vmitos y edema de papila. Kocher, en 1901, en base a estudios experimentales, plantea que el cuadro clnico pasa por cuatro estadios progresivos:

a. De acomodacin:

Determinado por la compresin de las venas y capilares cerebrales, desplaza el LCR del compartimiento intracraneal al intrarraqudeo, para acomodar la masa agregada. Este estadio se manifiesta con dolor de cabeza, apata, somnolencia y distensin de las venas retinales.

b. Estadio temprano:
La isquemia relativa de la mdula, como resultado de la congestin vascular, causa la estimulacin de los centros vitales que enlentecen la frecuencia cardaca y la frecuencia respiratoria e incrementan levemente la presin arterial sistmica. El dolor de cabeza del paciente empeora, aparece intranquilidad y confusin.

c. Estadio avanzado:
La PIC moderada o severa causa isquemia medular amplia y estimulacin mxima de los centros vitales. La frecuencia cardaca disminuye alrededor de 50 por minuto, la presin arterial es intermitentemente alta, la frecuencia respiratoria se hace irregular, tipo Cheyne-Stoke y perodos de apnea. Las pupilas se hacen irregulares en forma y tamao, aparece edema de papila evidente y congestin de las venas retinales. El paciente se halla en coma, y si el tratamiento no es eficaz, pasa al estadio siguiente.

d. Estadio de falla medular:

La PIC alta, al no ser controlada, causa colapso de los centros medulares sobreestimulados. Es un estadio terminal e irreversible; el paciente se halla en coma profundo, las pupilas ampliamente dilatadas, no responden al estmulo luminoso, la presin arterial disminuye constantemente, la frecuencia cardaca y la frecuencia respiratoria se hacen extremadamente irregulares. La muerte se produce por paro respiratorio ms que por paro cardaco.

En la prctica, las manifestaciones clnicas pueden ser de curso agudo o de curso crnico, en respuesta a los diversos factores etiolgicos que intervienen en la aparicin de la HIC; su localizacin, su amplitud y la velocidad de instalacin.

Cules son las indicaciones de monitorizacin de PIC despus de un TCE?

Segn Guas de: Brain Trauma Foundation 2007. 1.- Pcte. GCS menor o igual a 8 + TAC anormal HIC=>63% 2.- Pcte. TAC normal + GCS</=8 + 2 mas condiciones: > 40 aos PAM<90 Respuesta motora anormal. 3.- Pcte. GCS 9-13 + TAC anormal, y/o politraumatismo severo.

Cmo se puede medir clnicamente la PIC?

Signos Oculares y Pupilares La midriasis y las pupilas fijas indican disfuncin cerebral severa. La midriasis unilateral es un signo localizador.

La miosis y la reaccin tarda a la luz indican lesin cerebral moderada. El edema de papila se produce por un deterioro en el flujo axoplsmico, dando lugar al aumento de la presin intravaginal alrededor de nervio ptico, seguido de transudacin del fluido dentro del nervio. Casi siempre es bilateral, aunque frecuentemente el grado de severidad es asimtrico.

El edema de papila demora das en aparecer, con excepcin de la presencia de hemorragia intracraneal severa, en la que puede instalarse en el curso de 2 a 8 horas. El edema de papila temprano es expresin de un bloqueo y xtasis axoplsmico de la cabeza del nervio ptico; los cambios oculares como hiperemia y congestin venosa son secundarios.

El edema de papila puede dar lugar a obscurecimiento visual transitorio que dura menos de un minuto (ambliopa), diplopia atribuible a la paresia del VI par u ocasionalmente por lesiones en la fosa posterior con disminucin progresiva de la agudeza visual. Agrandamiento del punto ciego, constriccin del campo visual perifrico, hasta la ceguera cuando la papila llega a la atrofia final. El edema de papila se presenta precozmente en los procesos que se desarrollan en la fosa posterior.

GRACIAS..