EL RAQUIS CERVICAL

CURSO DE RAQUIS CERVICAL GENERALIDADES

El raquis cervical requiere de gran movilidad para ubicar los rganos de los sentidos en diversos planos de movimiento, para proteger rganos nobles (mdula espinal, bulbo raqudeo) tambin da estabilidad y sostn a una estructura de mucho peso, la cabeza (se calcula el 10% del peso corporal 6-7 Kg.). Estas responsabilidades antagnicas las cumple con un sistema de deslizamiento mltiple (7 vrtebras articuladas entre s) y un sistema de riendas musculares complejo. Diferenciamos el raquis cervical inferior del superior por sus caractersticas diferencias anatmicas y biomecnicas.

CARACTERSTICA DE LAS VRTEBRAS CERVICALES Consideramos raquis cervical inferior desde la cara inferior del axis hasta la cara superior de la 1 dorsal. La vrtebra cervical esta constituida por: Cuerpo vertebral. Apfisis transversas. Apfisis articulares. Apfisis uniforme (cara superior). Facetas articulares (cara inferior). Pedculos vertebrales (parte posterior de la cara lateral). Arco posterior. Agujeros de conjuncin (nervio cervical). Agujero transverso (arteria vertebral).

Tubrculos anteriores, posteriores (donde se insertan los escalenos).

El nervio cervical sale por el canal raqudeo por el agujero de conjuncin recorre el canal de la apfisis transversa y cruza perpendicularmente la arteria vertebral para desembocar entre los tubrculos de la apfisis transversa.

Las apfisis articulares (por detrs de los cuerpos vertebrales), el arco posterior queda complementado por las lminas vertebrales. Se unen en la parte posterior formando la apfisis espinosa (bfida). Apfisis Articulares: Las superiores miran hacia atrs y arriba. Las inferiores miran hacia delante y abajo.

Agujero Vertebral. Tiene forma triangular.

EL SISTEMA ARTICULAR
La unin de los cuerpos vertebrales conforma una articulacin que es una anfiartrosis y las carillas articulares artrodias. Las lminas se unen entre s por una sindesmosis (ligamento amarillo) y el cuerpo vertebral en la parte anterior conforma otra sindesmosis (LCVA). El LCVP se adhiere al borde anterior del foramen magno y a la duramadre craneana; hacia abajo se estrecha en una cinta que se fija en la base del cccix. Sus bordes laterales forman festores cuyos salientes corresponden con los discos intervertebrales. Este ligamento se encuentra muy inervado por lo que es responsable de dolores cervicales (no ocurre lo mismo con el LMA). El ligamento supraespinoso se extiende a lo largo de la columna vertebral uniendo los procesos espinosos. En la regin cervical adquiere entidad propia

constituyendo el ligamento cervical posterior. Se extiende desde la protuberancia occipital externa hasta el proceso espinoso de la 7 cervical. El ligamento intertransverso se extiende de una transversa superior a la inferior y ligamento interespinoso.

EL SISTEMA MUSCULAR
Podemos distinguir dos grupos musculares: LOS MSCULOS PREVERTEBRALES: Largo del cuello. Recto anterior mayor de la cabeza. Recto anterior menor de la cabeza. Recto lateral Intertransversos Anteriores. Posteriores. Escaleno anterior Escaleno medio. Escaleno posterior. LOS MSCULOS DE LA NUCA. Se componen de cuatro planos musculares. PLANO PROFUNDO. Recto posterior, mayor de la cabeza. Recto posterior, menor de la cabeza Oblicuos mayor y menor. Transverso espinoso (porcin cervical). Interespinoso.

PLANO DE LOS COMPLEXOS. Complexo mayor. Complexo menor.

En el mismo plano situado mas haca fuera encontramos el transverso del cuello, dorsal largo y parte sup. del sacrolumbar. PLANO DEL ESPLENIO Y DEL ANGULAR. Esplenio de la cabeza. Esplenio del cuello. Angular del omoplato.

PLANO SUPERFICIAL. Trapecio. E.C.O.M.

BIOMECANICA VERTEBRAL
v v v v MOVIMIENTO MOVIMIENTO MOVIMIENTO MOVIMIENTO DE DE DE DE FLEXIN EXTENSIN INCLINACIN LATERAL O LATEROFLEXIN ROTACIN

v MOVIMIENTO DE FLEXIN. Se realiza con un eje transversal en un plano sagital. Se produce un deslizamiento hacia delante de la vrtebra suprayacente. Se separan las carillas articulares posteriores (desimbricacin). El ncleo pulposo es expulsado hacia atrs lo que produce un aumento de tensin de la parte posterior del anillo fibroso. Los elementos articulares que limitan este movimiento son: La tensin de la cpsula y del LVCP, ligamento supraespinoso e interespinoso, elementos cpsulo-ligamentarios de la articulacin interapofisaria y los ligamentos amarillo.

v MOVIMIENTO DE EXTENSIN. Se realiza con un eje transversal en un plano sagital. Se produce un deslizamiento hacia atrs de la vrtebra suprayacente. Se aproximan las carillas

articulares posteriores (imbricacin). El ncleo pulposo es expulsado hacia delante lo que tensa las fibras anteriores del anillo fibroso.

Los elementos articulares que limitan este movimiento son: la tensin del LVCA, fibras anteriores del anillo discal, imbricacin de las carillas articulares posteriores y el choque de las apfisis espinosas. En el raquis cervical la amplitud de la flexo-extensin es de 130 (1001 se realizan en el raquis cervical Inferior, los 30' restantes en el raquis cervical superior).

v MOVIMIENTO DE INCLINACIN LATERAL 0 LATEROFLEXION. Se realiza con un eje antero- posterior en un plano frontal. El cuerpo de la vrtebra superior se inclina hacia el lado de la convexidad, la carilla articular del lado cncavo se imbrica y la del lado convexo se desimbrica. Los elementos articulares que limitan este movimiento son: la tensin de los ligamentos intertransverso, ligamento amarillo y de la cpsula articular interapofisaria del lado de la convexidad. En el raquis cervical la amplitud del movimiento es de 45 (8 en occipito-atloidea). v MOVIMIENTO DE ROTACIN. Se realiza con eje vertical en un plano horizontal. El cuerpo de la vrtebra suprayacente gira hacia un lado. En el disco intervertebral se produce un cizallamiento.

Los elementos articulares que limitan este movimiento son: la orientacin y la tensin de los refuerzos que poseen las carillas articulares y la tensin de las fibras del anillo. En el raquis cervical la rotacin es de 80 a 90 (12 se realizan la articulacin occipito-atloidea y otros tantos a la articulacin atloideo-axoidea).

PLEXO BRAQUIAL
Entrelazamiento nervioso que forman, antes de su distribucin perifrica, las ramas anteriores de los cuatro ltimos pares cervicales y del primero dorsal Su representacin esquemtica (bastante alejada de la realidad) habla de troncos primarios, ramas anteriores y posteriores que constituyen troncos secundarios de los que unen las races de los nervios perifricos: msculo cutneo, mediano, radial, cubital, circunflejo y braquial cutneo interno. En lo que hace a sus relaciones es importante tener en cuenta su intima relacin con el canal de apfisis transversas, los msculos escalenos anterior y medio, con la primera costilla y el ganglio estrellado. El plexo propiamente dicho esta encapsulado entre hojas de las aponeurosis cervicales profunda, media y superficial. Para llegar al vrtice del hueco axilar pasa por debajo de la clavcula. Obviamente debido a su trayectoria rumbo al miembro superior, se relaciona con la arteria subclavia. El desfiladero que le constituyen los escalenos obliga a una evaluacin cuidadosa del tono de estos msculos causantes muchas veces por sus espasmos de compresiones de las races mencionadas.

CADENA SIMPTICA CERVICAL

Se extiende desde la base del crneo hasta la abertura superior del trax. Est representada a ambos lados por un cordn fino que se ensancha en tres ganglios: superior, medio (inconstante) e inferior. El ganglio cervical inferior se fusiona generalmente con el primer ganglio torcico constituyendo el ganglio estrellado. Este ganglio puede ocupar 3 posiciones: POSICIN BAJA: (la ms frecuente) corresponde al cuello de la 2 costilla. POSICIN MEDIA: corresponde al primer espacio intercostal y su polo inferior est en contacto con la 2 costilla. POSICIN ALTA: (excepcional) se sita levemente por encima del cuello de la costilla. Lo importante en lo que hace a sus relaciones es que se halla en la encrucijada CERVICOTORACICA, en la unin de la regin prevertebral y del orificio superior del trax. Su ubicacin exacta se halla en el comportamiento supra-retro-pleural constituido: por detrs, por el costado del cuerpo de C7, por apfisis transversa y D1 que prolonga el cuello de la 1 costilla; por delante y debajo, la cpula pleural

forma el piso del compartimiento, tambin la arteria subclavia y los ligamentos suspensorios de la pleura; por dentro, el ligamento vertebral pleural. Descansando sobre el cuello de la costilla, el ganglio estrellado entra en ntima relacin con la arteria y venas vertebrales. El tronco arterial cervico-intercostal, las dos races inferiores del plexo braquial y a la izquierda con el conducto torcico. La arteria vertebral en un punto de referencia fundamental en la bsqueda del ganglio. De las numerosas ramas eferentes, se deben destacar el ramo destinado al 5 nervio cervical, las ramas comunicantes del 1, 7, 8 nervios cervicales, el ramo del 1 nervio dorsal; el nervio vertebral, que constituye un plexo que envuelve a la arteria del mismo nombre para penetrar en el encfalo. Hay filetes que constituyen las races simpticas del nervio sinus vertebral. Cuyas races cerebro-espinales proceden de los nervios raqudeos para terminar esta enumeracin mencionaremos el ramo anastomtico del frnico.

LAS LEYES DE FRYETTE

En el raquis cervical inferior se cumple la 2 ley de Fryette (ERS / FRS). E/F: extensin/flexin. R: rotacin. S: inclinacin lateral. Cuando una vrtebra o grupo vertebral se encuentra en estado de flexin o de extensin. Para hacer una inclinacin lateral, primero esta obligada-o a realizar una rotacin del mismo lado. BIOMECNICA ERS O FRS DERECHA 1 Tiempo: La vrtebra o grupo vertebral estando en flexin (P) o extensin (E), realiza una rotacin (R) de la derecha. 2 Tiempo: Se produce un deslizamiento hacia la convexidad, en este caso a la izquierda. 3 Tiempo: La vrtebra o grupo vertebral realiza una inclinacin lateral (S) a la derecha. Los tres tiempos se realizan en forma simultnea y automtica provocando el desplazamiento del ncleo hacia la convexidad (contralateral a la lateroflexin). No podemos dejar de recordar, que los movimientos en nuestro raquis no se disocian de los movimientos que nuestras palancas corporales realizan en las distintas actividades que desarrollamos diariamente, pero debemos comprender que todas estas situaciones dinmicas y estticas solicitan distintos segmentos de nuestro raquis en un mismo momento y de diferente forma, mientras otro lo hace en E o FRS. Si bien las leyes de FRYETTE, son aplicables a la biomecnica articular normal de un segmento vertebral o de un grupo vertebral es de notar que la

instalacin de lesiones tambin responde a este comportamiento pero de forma diferente.

DISFUNCIONES SOMTICAS CERVICALES

Es una alteracin del movimiento dentro de los parmetros tridimensionales, que pueden ser en hipermovilidad o en hipomovilidad. Teniendo en cuenta que las hipomovilidades van a provocar hipermovilidades reaccionales, debemos establecer nuestro tratamiento sobre las zonas de fijacin. Estas se producen por procesos musculares (hipertonas), ligamentario (cambios histolgicos), intra-articulares (alteraciones de la sinovia o de la presin intra-articular).

CRONOLOGA EN LA FORMACIN DE LESIONES

v LESIN PRIMARIA. Corresponde al primer STRESS en la cronologa que interviene en el organismo. La lesin puede ser: TRAUMTICA: (choques, cadas etc.). No obedece a ninguna ley. FISIOLGICA: en F o ERS, afectando un segmento vertebral. Lesin no neutra 2 ley de FRYETTE. v LESIN SECUNDARIA: Se trata de una adaptacin producto de la necesidad de una acomodacin a una situacin dada, por ejemplo: a una lesin primaria de un segmento vertebral o a la lesin primaria de otro segmento corporal (por ejemplo astrgalo, ilaco, etc.). La adaptacin en consecuencia puede ser cercana o distante a la lesin primaria siendo dinmicamente reversible, es decir que corrigiendo la lesin primaria la adaptacin desaparece. Sin embargo la persistencia en el tiempo de la lesin primaria provocar cambios estructurales en la lesin secundaria, que dejar de ser una adaptacin para transformarse en una compensacin, por lo que la correccin de la lesin primaria no ser acompaada por la desaparicin espontnea de la lesin secundaria (compensacin) que requerir un tratamiento directo y especfico. Estas lesiones responden a la 1 ley de FRYETTE a nivel dorsal y lumbar.

DISFUNCIN SOMTICA
Corresponde a una disparidad tridimensional de movilidad de un elemento conjuntivo. Se caracteriza por una restriccin de movilidad (HIPOMOVILIDAD) casi siempre dolorosa en uno o varios de los parmetros fisiolgicos de movimiento. Esta disfuncin esta en relacin: Receptores sensitivos capsuloligamentarios. Husos neuromusculares. Centros medulares.

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Se produce un fenmeno neurolgico (hiperactividad gamma) que mantiene el espasmo de los msculos monoarticulares, responsables de la FIJACIN ARTICULAR. A estos se asocian otros factores que explican la cronicidad de la lesin: Simpaticotona local. Lesin neurovascular. Facilitacin medular. Alteracin de elementos metamricos.

REPERCUSIONES DE LA DISFUNCIN SOMTICA

Articulares y seas. Cpsulo ligamentarias. De la duramadre. Faciales. Musculares. Nerviosas.

HIPERMOVILIDAD E HIPOMOVILIDAD
En las lesiones vertebrales se puede observar, haciendo un anlisis sobre una vrtebra aislada, zonas de hipomovilidad e hipermovilidad. Podemos describir tres combinaciones posibles: Fijacin de la carilla articular de un lado que provoca la hipermovilidad (reaccional) dolorosa del lado opuesto. Fijacin de la carilla articular con hipermovilidad reaccional del disco somtico. En este caso el disco intervertebral degenera, es lo que puede encontrarse ante una hernia discal. Fijacin del espacio discosomtico (en el caso de la discartrosis) con hipermovilidad reaccional en la parte posterior de la vrtebra (articulaciones interapofisarias).

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES

v LESIN DE ANTERIORIDAD UNILATERAL: FRS v LESIN DE POSTERIORIDAD: ERS v LESIN DE LATERALIDAD: FRS v LESIN DE ANTERIORIDAD UNILATERAL: FRS En las lesiones de anterioridad la vrtebra se flexiona, se Inclina y rota hacia el mismo lado. En esa posicin queda fija la carilla articular que se encuentra desimbricada y anterior. Se produce una gran elongacin de los elementos intra y periarticulares. El ncleo pulposo se desliza hacia el lado contrario de la inclinacin lateral pudiendo comprometer las estructuras nerviosas. El nervio sinus vertebral de Luschka que se encuentra relacionado ntimamente con la cadena ganglionar, la cpsula articular y el ligamento intertransverso (entre otras estructuras) se ve irritado por la elongacin de las carillas articulares y el deslizamiento del disco. Este puede desplazarse posteriormente o posterolateralmente donde se encuentra el sostn del LVCP (por

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su diseo festoneado) por lo cual en los casos ms graves, puede producirse una protusin o una hernia discal con gran irritacin y dolor. Este tipo de lesiones se presenta generalmente en la clnica diaria con un dolor tipo irradiado. Los msculos flexores, el intertransverso y el transverso espinoso fijan la lesin. v LESIN DE POSTERIORIDAD: ERS En las lesiones de posterioridad la vrtebra queda fija en un movimiento de extensin, inclinacin y rotacin hacia el mismo lado. La apfisis articular se presenta muy imbricada (posterioridad). En este tipo de lesiones es muy raro que encontremos dolor de tipo irradiado del lado contrario. Los msculos extensores y el transverso espinoso fijan la lesin. El ncleo pulposo se desliza hacia delante y se encuentra retenido por el LVCA que por encontrarse poco inervado no es causante de dolor. v LESIN DE LATERALIDAD: FRS Las lesiones de lateralidad se producen en la articulacin uncovertebral. Los intertransversos fijan la lesin. En el raquis cervical inferior este tipo de lesiones se asocia con las de anterioridad.

TORTCOLIS
I. LAS CERVICALGIAS AGUDAS TRAUMATICAS: WHIPLASH INJURIES II. TORTICOLIS NO TRAUMATICAS I. LAS CERVICALGIAS AGUDAS TRAUMATICAS: WHIPLASH INJURIES A. DEFINICIN: Segn HARAKAL y MACNAB, el whiplash se define de la manera siguiente: "Es una experiencia traumtica de corto plazo produciendo un movimiento articular excesivo en dos direcciones, fuera de los lmites anatmicos y fisiolgicos, debido a un cambio brusco en la inercia donde los vectores de fuerzas afectan los sistemas Integrales del cuerpo". B. LESIONES CERVICALES BAJAS SEGN ALLAN: v LESIONES POR HIPERFLEXION: FRACTURAS POR COMPRESIN: La hiperflexin afecta a la parte anterior del cuerpo vertebral. GRADO 1: Ligera compresin-aplastamiento anterior. Ausencia de signos neurolgicos. Disminucin de amplitud y dolor constante.

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GRADO 2: Compresin-aplastamiento del ngulo anteroinferior de la vrtebra. Lesin discal posterior. GRADO 3: Fractura destacando el ngulo anteroinferior de la vrtebra. Inestabilidad por lesin del complejo ligamentoso posterior. Fractura de la espinosa. GRADO 4:

La misma fractura con deslizamiento posterior de 3 mm del fragmento dentro del canal medular. GRADO 5: Aumento del desplazamiento posterior. Signos neurolgicos. LESIONES DE LOS ELEMENTOS POSTERIORES: GRADO 1:

Subluxacin anterior de las carillas con fractura. Compresin del borde anterosuperior de la vrtebra subyacente. La luxacin anterior incluye un elemento de rotacin, flexin y compresin (es el grado de compresin que produce la fractura). GRADO 2:

Luxacin anterior unilateral de una carilla nica por la rotacin cervical: desplazamiento de un 25% de la talla del cuerpo vertebral. Rotura de la cpsula y de los ligamentos interespinosos. Lesin discal posterior con bostezo posterior asociado a una subluxacin de la vrtebra subyacente. GRADO 3:

Luxacin anterior bilateral de un 50% de la talla del cuerpo vertebral. Rotura del ligamento interespinoso, del LCVP, del disco y de las cpsulas: el LCVA es el nico intacto. A veces se asocia una fractura de una carilla (C5-C6++)
NIVEL C2 hasta C7 C7-Tl

GRADO 4:
LCVA 64 mm/ 116N 7,7mm/153N LCVP 6,3mm/82N 4,6mm/90N LIGAMENTOS AMARILLOS 8,9mm/81N 8,2mm/159N CPSULAS 10,8mm/224N 6,lmm/204 N LIGAMENTOS INTERESPINOSOS 7,3mm/32N 8mm/52N

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T6 hasta T12 T12 hasta S1

14mm/325N 16mm/391N

4,2mm/112N 7,2mm/95N

9,6mm/246N 10,3mm/223N

7 mm/202N 12,1mm/284N

7,5mm/75N 12,8mm/122N

v LESIONES POR HIPEREXTENSION: LESIONES POR COMPRESIN-EXTENSION: Las carillas representan un fulcro para abrir la parte anterior y para romper el disco y el LCVA. Hay esguince grave, luxacin anterior de C6, fractura de la espinosa de C6 y fractura de la parte superior del cuerpo de C7. GRADO 1: Fractura unilateral de la lmina o de la carilla (Hdden Fracture): no se puede diagnosticar en un 87% de los casos. GRADO 2: misma lesin sobre varios niveles. GRADO 3 Y 4: subluxacin anterior con rotura del LCVA.

GRADO 5: raro, luxacin completa por rotura de los ligamentos anteriores y posteriores. Fuerza lesional necesaria para desgarrar los ligamentos vertebrales segn PINTAR-MYKEBUST-YOGANANDA-MAIMAN-SAUCES (1986).
TIPO Fractura del ngulo anteroinferior del cuerpo vertebral Teardropo Fracturas en flexin Carilla articular Burst Fractura de C2 hasta C7 Fractura de JEFFERSON de Cl Teardrops Fracturas en extensin Fractura del arco posterior del atlas Fractura de Hangman (Apfisis odontoides del axis) Fractura de apfisis unciforme MECANISMO Flexin Flexin Extensin-rotacin Compresin vertebral Extensin Extensin Extensin Lateroflexin

LESIONES POR TRACCIN-EXTENSION: GRADO 1:

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 Lesin del LCVA y de la parte anterior del disco: LUCENT CLEFT anterior o fenmeno de vaco discal anterior sobre una placa de perfil. Fractura por avulsin del ngulo anterointerno en un 65% de los casos. GRADO 2: Igual al anterior, ms deslizamiento posterior de 3 mm de la vrtebra. C. CLASIFICACIN DE LOS WHIPLASH SEGN CROFT 1994 v TIPO DE CHOQUE: Tipo 1: Choque posterior. Tipo 2: Choque anterior. Tipo 3: Choque lateral. v GRADO DE SERIEDAD: GRADO 1: mnimo, ausencia de limitacin de movimiento. ausencia de lesin ligamentosa o neurolgica. GRADO 2: ligero, restriccin de movimientos. ausencia de lesin ligamentosa o neurolgica. GRADO 3: moderado, restriccin de movimiento. lesin ligamentosa. lesin neurolgica perifrica posible. GRADO 4: de moderado hasta serio, restriccin de movimiento. inestabilidad ligamentosa. trastornos neurolgicos. fractura o lesin discal. GRADO 5: serio, necesidad de una estabilizacin ciruga v ETAPAS DE LA RECUPERACIN: ETAPA 1: aguda, fase inflamatoria hasta 8 das. ETAPA 2: subaguda, fase de reparacin hasta 14 semanas. ETAPA 3: fase de remodelacin, de 14 semanas hasta 12 meses. ETAPA 4: crnica, permanente.

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NOTA: Diagnstico e inestabilidad de la columna cervical media e inferior. Para esta zona proponen la siguiente valoracin cuantitativa: Elementos anteriores destruidos o no funcionales: 2 puntos. Elementos posteriores destruidos o no funcionales: 2 puntos Test de estiramiento positivo: 2 puntos Criterios radiogrficos (a elegir una opcin A o DI: Rayos X en flexo-extensin 4 puntos, con la siguiente distribucin: Desplazamiento relativo de flexin a extensin entre las vrtebras en el plano sagital >3,5mm, o en un 20% del dimetro anteroposterior del cuerpo vertebral: 2 puntos. Rotacin en el plano sagital, de flexin a extensin >20%: 2 puntos.

Rayos X en reposo, 4 puntos, con la siguiente distribucin: - Desplazamiento entre las vrtebras >3,5mm o en un 20% del dimetro del cuerpo vertebral: 2 puntos. Angulacin relativa en el plano sagital >11 que las vrtebras adyacentes: 2 puntos Estrechamiento anormal del disco: 1 punto. Estrechamiento del canal medular, medible por: dimetro sagital <13mm o bien por el coeficiente de Paulov <O,8: 1 punto Lesin en la mdula espinal: 2 puntos Lesin en races nerviosas: 1 punto Sobrecarga previsible de estructuras: 1 punto

S la suma total de este baremo, aplicado a cada caso particular, supera los 5 PUNTOS, la columna cervical es inestable.

D. EL WHIPLASH CRANEOSACRO. 1) GENERALIDADES: Todo el mecanismo crneo sacro est perturbado con repercusiones sobre los ejes nervios, vasculares, glandulares, viscerales y psquico. En el choque anteroposterior la columna vertebral y el sacro estn traccionados haca arriba entre los ilacos mantenidos por el cinturn de seguridad o por la inercia. En un segundo tiempo, el sacro se desplaza hacia abajo con fuerza, como una cua, entre los ilacos, habitualmente en un estado de extensin (base anterior). La brusca extensin cervical impone una extensin del occipucio sobre el atlas, y un encastramiento entre los temporales arrastrados en extensin. Este fenmeno craneal, se acompaa de una compresin de la sincondrosis esfenobasilar. El encastramiento del occipucio entre los temporales, favorece el cierre de los agujeros rasgados posteriores, lo que perturba el IX nervio glosofarngeo, el X-nervio neumogstrico, el XI-nervio espinal y tambin la vena yugular y el

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drenaje venoso craneal. El factor ms perturbador es la prdida del sincronismo de flexin extensin entre occipucio y sacro. En el choque lateral, el apoyo de los pies sobre los pedales (del freno sobretodo) produce una torsin de la pelvis. Las lesiones vertebrales estn en convexidad del lado del choque, lo que obliga el sacro a bajar del mismo lado y tambin secundariamente al occipucio del mismo lado por la tensin de la dura madre. El psoas estirado se espasma, lo que puede producir una disfuncin de T11-T12 por sus inserciones superiores. Se instala un desequilibrio de todas las vrtebras en relacin con las lneas de gravedad. El occipucio es a menudo bajo del lado de la concavidad, influido por el descenso del sacro; la sincondrosis esfenobasilar presenta una lesin de tipo lateroflexin-rotacin en la concavidad (esta mecnica poco fisiolgica produce trastornos funcionales importantes: cefaleas, tensin ocular, trastornos de la audicin, depresin). El occipucio se encastra unilateralmente en el atlas con ms o menos rotacin. Adems el atlas realiza una lateralidad. La anarqua de la sucesin de los procesos lesionales impide el cuerpo adaptarse, lo que produce un sndrome agudo. Cuando la intensidad de la agresin sobrepasa nuestra capacidad de neutralizacin del estrs, ste se instala de manera duradera, perturbando el conjunto de las funciones del organismo. 2) SIGNOS CLNICOS: Este sndrome rene a menudo: tortcolis, jaquecas, irritacin del nervio de Arnold; neuralgia cervicobraquial; parestesias; mareos, vmitos, vrtigos; zumbidos, bajada de la audicin; dolores de los ojos; depresin, agresividad, insomnio; trastornos de la memoria y del carcter. E. EL WHIPLAH (choque anterior). I. FASE 1:

Se caracteriza por: Flexin de caderas. Flexin lumbar y sacra.

- Traccin vertical del tronco que levanta el sacro en relacin con los ilacos mantenido por el cinturn de seguridad.

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En posicin neutra,, el tronco est fijado posteriormente. Se produce una fuerza de compresin cervical, despus llega el inicio de la extensin que produce el estiramiento axial. El disco est afectado en un 80% de los casos. II. FASE 2:

La extensin cervical est frenada por el apoya cabezas del respaldo del asiento del coche; al mismo tiempo sigue el estiramiento axial del tronco. Este est proyectado haca delante por el rebote contra el asiento.

Se puede producir:

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 El occipucio se encastra hacia delante entre los dos huesos temporales lo que cierra los agujeros rasgados posteriores. Se produce una compresin de la esfenobasilar. Lesin del ATM (proyeccin anterior del conjunto cndilo menisco), por la posicin boca abierta. Hay espasmo del pterigoideo externo e inhibicin del temporal y del masetero. Lesiones de anterioridad de las cervicales bajas y dorsales medias. Lesin de la zona cervicotorcica.

Fractura articular de las carillas o de la lmina (Hidden Fracture en un 87% de los casos). III. Esguinces LMA y de la parte anterior del disco. FASE 3:

Cabeza y tronco han llegado al peack de la aceleracin, estn proyectados hacia delante. El sacro se anterioriza entre los iliacos: el sacro est en extensin y el occipucio en flexin. Hay prdida del sincronismo de flexin-extensin crneo sacra y tensiones durales vertebrales fuertes. IV. FASE 4:

Cabeza y cuello estn en completa deceleracin, el tronco est fijado por el cinturn de seguridad sobre el asiento. La cabeza decelera en arco de crculo hacia delante por su inercia propia. Se produce: Lesiones de flexin cervical y cervicotorcica. Lesiones ligamentosas y musculares posteriores. Lesin discal posterior.

Fracturas de la parte anterior del cuerpo vertebral y de las espinosas por la traccin muscular posterior.
NOTA: AP peack" de aceleracin la fuerza es de 47,8 G segn EWING (1972), lo que representa una fuerza de traccin de 1.600 a 2.000 N sobre Cl. Segn JACKSON (1977): C4-C5 es la zona de estrs ms grande en hiperextensin C5-C6 es la zona de estrs ms grande en hiperflexin.

Subluxacin anterior de las carillas

Segn ROSNER (1982) se produce lesiones lumbares en un 42% de los casos todo en caso de choque lateral. Hay estiramiento miofacial en la convexidad y compresin en la concavidad sobre todo a los niveles T12-L1 y L5-S1

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Segn HARAKAL (1972) todo el mecanismo crneo sacro est perturbado.

F. TRATAMIENTO DEL WHIPLASH: El tratamiento del whiplash es un tratamiento global y holstico que incluye: el tratamiento del raquis cervical y de sus varios grados lesionales desde la disfuncin somtica hasta la fractura, pasando por el esguince y la luxacin. el tratamiento del raquis torcico y lumbar. el tratamiento de la pelvis. liberar el crneo y armonizar la flexin-extensin crneo sacra.

II. TORTCOLIS NO TRAUMTICA: El tortcolis puede indicar una malformacin congnita, un desorden mecnico articular, o tambin la consecuencia de una afeccin a distancia: el tortcolis es un signo clnico inespecfico. A. TORTCOLIS CONGNITO: 1. 2. 3. 4. Tortcolis muscular. Tortcolis postural. Alteracin articular atlas-axis. Ausencia del ligamento transverso.

B. TORTCOLIS ADQUIRIDAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tortcolis Tortcolis Tortcolis Tortcolis Tortcolis Tortcolis espasmdico ocular. neoplsica. infecciosa. neurolgica. funcional.

A. TORTCOLIS CONGNITO: 1. Tortcolis muscular. La presentan un 0,4% de los recin nacidos: al cabo de 8-10 das aparece una masa sobre uno de los esternocleidomastoideos. Este tumor persiste 2 a 3 meses y despus desaparece progresivamente. Hacia los 3-4 aos de edad, cuando el cuello del nio crece, el tortcolis aparece del lado de la ms neonatal. El origen, desconocido, podra ser una mal posicin intrauterina, una traumatismo obsttrico responsable del hematoma en un esternocleidomastoideo, una miositis infecciosa, una necrosis muscular isquemia.

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NOTA: Desde el punto de vista osteoptico, se encuentra una afectacin del agujero rasgado posterior consecutiva a una disfuncin de la base del crneo o bien de la unin craneocervical. 2. Tortcolis postural. Al contrario que en el caso precedente, sta se presenta ya en el nacimiento: podra resultar de una mal posicin fetal. No se detecta masa en el esternocleidomastoideo ni dolor: la tortcolis es transitoria y desaparece con el tiempo. 3. Alteracin articular atlas-axis. El tortcolis puede resultar de una disfuncin somtica secundaria a una anomala sea (fusin, hemivrtebra, sndrome de KlippelPell) 4. Ausencia del ligamento transverso. Esta anomala es rara y se acompaa de una subluxacin anterior espontnea de C1 sobre C2: hay inestabilidad +++. B. TORTCOLIS ADQUIRIDAS: 1. Tortcolis espasmdico. La etiologa es desconocida, aparece en la mujer hacia los 40 aos. Con frecuencia es dolorosa, y se caracteriza por contracciones intermitentes y asimtricas de los msculos del cuello: estos movimientos rtmicos tienden a llevar la cabeza de forma repetitiva en una direccin determinada. Esta tortcolis parece ser un tic psiconeurtico, expresin de un conflicto emocional rechazado. NOTA: Desde el punto de vista osteoptico este tipo de tortcolis responde a las tcnicas somatoemocionales. 2. Tortcolis ocular. Todo estrabismo o toda paresia de los msculos del ojo, pueden provocar una tortcolis: es el caso, por ejemplo, cuando existe una afectacin del nervio V trigmino, en la que el sujeto busca corregir una diplopia: en fase aguda la tortcolis desaparece cuando se coloca un parche sobre el ojo. 3. Tortcolis neoplsica. Toda neoplasia que afecta a las estructuras seas, musculares, linfticas, vasculares o nerviosas de la cabeza o del cuello, puede provocar una tortcolis. 4. Tortcolis infecciosa. Afecciones como la faringitis, la sinusitis, las paperas, pueden generar inflamacin de los ganglios linfticos profundos del cuello y una contraccin dolorosa del esternocleidomastoideo del lado afectado: en algunos casos la inflamacin unilateral provoca una disfuncin osteoptica vertebral. En las otitis medas puede haber una disfuncin laberntica, en la ulcera farngea una erosin de los ligamentos transversos, en el absceso retrofarngeo un edema de los ligamentos de C1 y de C2.

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Pueden darse otras etiologas como las aponeurositis, los abscesos cervicales, las meningitis. 5. Tortcolis neurolgica. Puede encontrarse un desequilibrio de los esternocleidomastoideos en relacin con una hernia discal cervical, una siringomielia, un sndrome distnico.

6. Tortcolis funcional. La exposicin a las corrientes de aire, al viento o al aire fro puede bastar para desencadenar una tortcolis actuando en un nivel medular en estado de facilitacin crnica (dicho de otro modo, que previamente haba una disfuncin somtica). Algunas afecciones gastrointestinales pueden manifestarse por una tortcolis (hernia de hiato, espasmo de ploro...): esto ocurre probablemente en relacin con la inervacin sensitiva del diafragma a nivel cervical (C3-C4-C5). El sndrome del escaleno anterior o bien una costilla cervical pueden acompaarse de una tortcolis.

LAS NEURALGIAS CERVICOBRAQUIALES

La neuralgia cervicobraquial esencial es un algia radicular de origen vertebral que puede ser comparada a la neuralgia citica: algunos autores la han llamado "citica del brazo". Segn Y.Chaoat podemos distinguir 3 tipos de neuralgia cervicobraquial: A. LAS NEURALGIAS CERVICOBRAQUIALES A CONSECUENCIA DE UN PROCESO INFLAMATORIO QUE AFECTA A LA RAZ SENSITIVA: Estas algias no estn asociadas a patologa discal. B. LAS NEURALGIAS CERVICOBRAQUIALES A CONSECUENCIA DE UNA AFECTACIN DISCAL: Estas lesiones son imputables a un "ndulo discoosteoftico". La raz parece estar comprimida en el agujero de conjuncin, en su orificio interno (hendidura uncovertebral). A nivel cervical el disco intervertebral no puede comprimir directamente la raz posterior sin comprimir antes la mdula espinal y por esto el cuadro clnico creado por una hernia discal verdadera es ms el de una afeccin medular o radiculomedular que una afectacin radicular aislada. En esta patologa hay un conflicto unco-disco-radicular que parece asociado a: -una hernia discal. -una osteofitosis uncovertebral. Estos dos factores pueden crear una causa mecnica de inflamacin de la raz sensitiva por la formacin de un edema reaccional: se desencadena la crisis hiperlgica. NOTA.- Necesidad neurovascular ++. de crear por la manipulacin un arco reflejo

Con esta etiologa es frecuente encontrar problemas como tortcolis agudas o crnicas La importancia de la vascularizacin explica la redecrudescencia de los

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dolores en el decbito: segn De Sze la circulacin de retorno en las venas de la cabeza y el cuello est facilitada por la bipedestacin. Por el contrario es ms lenta en el decbito prolongado lo que favorece la instalacin de un xtasis y congestin venosa que agrava el estado congestivo de la raz inflamada. C. LAS NEURALGIAS CERVICOBRAQUIALES MIELOPATIA CERVICAL EN UN CANAL CONGNITO, Y A UNA ARTROSIS: ASOCIADAS A UNA MEDULAR ESTRECHO

El sufrimiento de la raz posterior se sita en estos casos, en su origen medular y en su llegada en el canal de conjuncin.

MORFOLOGA PALPATORIA
Para poder evaluar correctamente las vrtebras cervicales, debemos conocer su localizacin morfolgica y sus relaciones topogrficas. ATLAS: localizada entre la apfisis mastoides y el ngulo de la mandbula; la apfisis transversa de CI, mastoides y en ngulo de la mandbula forman un tringulo issceles. El borde posterior se palpa cuando el individuo lleva la cabeza hacia la flexin y el mentn al cuello. AXIS.- posee la apfisis espinosa ms larga; las apfisis transversas del axis estn situadas por debajo y hacia adentro de las mastoides. A partir de C2 cada vrtebra ocupa un espacio de un travs de dedo. C3: a dos traveses de dedo de la mastoides; su apfisis espinosa es difcil de palpar, porque es la ms corta y la ms profunda. C4: a tres traveses de dedo por debajo de la mastoides; situado a nivel de la flecha cervical; su apfisis espinosa es, muy corta. C5: a cuatro traveses de dedo por debajo de la mastoides; a un travs de dedo por debajo del ngulo de la mandbula. C6: a cinco traveses de dedo por debajo de la mastoides; a dos traveses de dedo por debajo del ngulo de la mandbula. Situado en la horizontal del cartlago cricoides. En ante flexin C6 va hacia delante, C7 se queda prominente. C7: situado en la base del cuello (espinosa larga, pero menos que la de T1). En la extensin C7 va hacia delante, D1 queda prominente.

RELACIONES DE LAS VRTEBRAS CERVICALES

OCCIPUCIO: base de las fosas nasales. ATLAS: polo superior del ganglio cervical superior simptico. ATLAS-AXIS: velo del paladar, amgdalas palatinas. AXIS: hendidura labial. C3: polo inferior del ganglio simptico cervical superior. C4: hioides, glndula submaxilar. C5.- borde superior del cartlago tiroides. C4 - C5: epiglotis. C6: ventrculo larngeo, ganglio cervical medio, simptico. C7: cricoides, comienzo de traquea y esfago. C7 - D1: ganglio estrellado.

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C7 - D2: tiroides.

DIAGNOSTICO OSTEOPATICO DE LAS VRTEBRAS CERVICALES MEDIAS Y BAJAS

v ANAMNESIS: Debe ser exhaustiva, referenciar antigedad de la lesin (agudo, crnico, etc.), tipo de dolor, etc. v INSPECCIN: Se busca indicadores sobre el estado general del individuo; luego se dirige a regiones ms puntuales. Se estudia la esttica vertebral, el porte de la cabeza, las curvas raqudeas. EXAMEN ESTTICO: actitudes (degenerativa o traumtica) etc. antlgicas (hernia), tortcolis

EXAMENDINMICOO: se examina en forma global los movimientos del tronco, y con el paciente sentado los movimientos de la columna cervical: flexo-extensin, latero-flexin, rotaciones. Recordar que a nivel cervical los movimientos simples tienen una amplitud de: extensin 80, flexin 70, rotacin 50. Los movimientos compuestos: flexin-rotacin 70, latero flexin 45. Los resultados de la evaluacin se anotan en el grafico de la estrella, del mismo modo si apareciera dolor. Si aparecen quiebros de la columna, manifiestan fijacin vertebral. v PALPACIN: Se dirige a las articulaciones y hacia los tejidos blandos (piel, tejido celular, subcutneo, msculos). Objetivo: encontrar cambios de textura en los tejidos que rodean la lesin y poner en evidencia las manifestaciones de dolor que pueden tener distinto origen. Dolor muscular: se manifiesta en la contraccin muscular, puede haber dolor referido y puntos gatillo. Dolor ligamentario: aparece en posiciones mantenidas largo tiempo o al final del movimiento; es un dolor quemante. Dolor nervioso: dolor filiforme que puede ser sealado con el dedo.

Dolor seo: es preciso, sobre la vrtebra lesionada, aumenta con el movimiento. Dolor discal: dolor agudo, se manifiesta cuando el peso del cuerpo se pone sobre el disco lesionado.

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 Dolor vascular: es isqumico, sordo, difuso, que aumenta con la contraccin isomtrica. PALPACIN DEL ESCLEROTOMA. Se efecta de las apfisis espinosas y articulares. Se realiza en decbito dorsal. A nivel vertebral se evala con presin en las apfisis espinosas (facilitacin metamrica medular) el espacio interespinoso y la distancia entre las apfisis espinosas que pueden sealar una lesin en flexin; a nivel de la apfisis transversa el dolor en su parte posterior evidencia una lesin de posterioridad. Desde los extremos de las apfisis transversas se pueden evaluar los movimientos de lateralidad del cuello. Posterioridad: zona dura dolorosa, corresponde a la apfisis articular posterior. La lesin est del lado doloroso (ms bajo y posterior). Lateralidad: la apfisis transversa est ms lateral del lado doloroso. Anterioridad: se palpa la parte anterior de las transversas, que pueden desencadenar neuralgias cervico-braquiales. Los dolores peristicos son difciles de desaparecer, se debe esperar entre uno y dos meses. PALPACIN DEL MIOTOMA: Recordar que el plexo braquial esta formado por los cuatro ltimos nervios cervicales y Dl. Va a inervar cintura escapular y miembro superior. Se puede encontrar una hipotona o hipertona; en una hipotona hay un desequilibrio postural y articular; en la hipertona hay restriccin del juego articular cuya consecuencia va a ser el dolor. En las hipotonas el dolor va a ser por estiramiento. En las hipertonas es por isquemia, en ambos casos los msculos son dbiles. PUNTOS GATILLOS MUSCULARES: Son responsables de los dolores referidos y del mantenimiento de la cronicidad del arco reflejo patolgico que mantiene la facilitacin nerviosa. PUNTOS DE VALLEIX: Sus puntos dolorosos relacionados con la raz afectada (semejantes a los puntos gatillos). C1: C2: C3: C5: C6: C7: por encima de la ceja en su parte interna. a nivel del hueso temporal, a nivel del hueso parietal. a nivel del hueso occipital. a nivel de la mastoides. a nivel del trapecio.

PALPACIN DEL DERMATOMA. Objetivo: evidenciar una celulalgia refleja. Las zonas de dermalgias reflejas estn en relacin con la irritacin de las ramificaciones cutneas sensitivas de los nervios raqudeos.

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A nivel de la cara anterior y posterior del tronco corresponden a los dermatomas (excepciones C5-C6 y T1-T2, dan dolor interescapular en la zona de T5). Estas zonas son buscadas con la tcnica de pinzado-rodado, el cual a nivel del cuero cabelludo es reemplazado por el signo de friccin. C1: C2: C3: C4: C5: C6: C7: C8: pex del crneo. parte lateral del crneo. mandbula y cuello. cara anterior del trax y hombro. parte anterior y externa del brazo. parte anterior y externa del antebrazo y dedos pulgar e ndice. dedo mayor. borde cubital y mano.

CELULALGIA REFLEJA: se traduce por espesamiento y dolor en la piel, en el dermatoma correspondiente al segmento en lesin. v EXPLORACIN NEUROLGICA. Se divide en dos fases: - Pruebas musculares de los msculos intrnsecos de la columna cervical. - De toda la extremidad superior por niveles neurolgicos. TESTING MUSCULAR: Los msculos intrnsecos: se evalan por grupos funcionales, que indican si hay o no-debilidad motora. Evaluacin en flexin:

Paciente: sentado. Terapeuta: con una mano estabiliza la parte superior del trax, la otra mano contra la frente del paciente. Se le pide al paciente que haga flexin de cuello, se le opone resistencia. Flexores primarios: ECOM. Flexores secundarios: escalenos y prevertebrales. Evaluacin de la extensin:

El terapeuta estabiliza la parte superior del trax y omoplatos del paciente; la resistencia se aplica en la regin occipital del crneo. Extensores primarios: masas paravertebrales, trapecio. Extensores secundarios: pequeos msculos intrnsecos del cuello. Evaluacin de la rotacin:

El profesional de frente estabiliza el hombro contraro de la rotacin. Se le pide al paciente que haga un movimiento como al dijera NO, la resistencia se efecta a nivel de la mandbula del lado homolateral de la rotacin. Rotadores. Primarios: ECOM. Rotadores secundarios: pequeos msculos intrnsecos del cuello. Evaluacin de la inclinacin lateral:

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El terapeuta estabiliza el hombro homolateral del lado de la inclinacin de la cabeza del paciente; resistencia homolateral. Flexores laterales primarios: escalenos, cervicales inferiores. Flexores laterales secundarios: msculos intrnsecos del cuello. REFLEJOS: Bicipital: C5-C6. Braquioradial: C5-C6. Tricipital: C7. SENSIBILIDAD: Estudio de la sensibilidad de los distintos dermatomas. v TESTS ORTOPDICOS: TEST DE KLEIN: Para la artera vertebral. Paciente en decbito dorsal, con la cabeza fuera de la camilla. Terapeuta: a la cabeza del paciente le sostiene la cabeza y le induce una extensin y rotacin hacia un lado, se espera dos segundos y luego se rota hacia el otro lado. Si aparecen sntomas neurovegetativos est contraindicada la movilizacin articular. TEST DE JACKSON: Es el test ms importante a nivel cervical. Su objetivo es evidenciar problemas discales. Paciente sentado. Terapeuta de pie detrs del paciente. Apoya sus manos sobre la cabeza de ste, sus codos flexionados toman contacto con los hombros del paciente. Ejecucin: consiste en comprimir la cabeza del paciente en posicin vertical. Si aparece dolor hay un compromiso discal. Si no aparece dolor se hace la compresin con la cabeza inclinada hacia un lado y otro. Si aparece dolor homolateral a la inclinacin evidencia pinzamiento, un ndulo disco-osteoftico o hernia discal. S el dolor es heterolateral a la inclinacin evidencia estiramiento de la raz, protusin. PRUEBA DE DISTRACCIN: Alivia el dolor del cuello causado por un estrechamiento del orifico neural, disminuye la presin sobre las cpsulas articulares. TEST DE WRIGHT: Objetivo: determinar si la arteria subclavia esta comprimida por el pectoral menor (inervado por plexo braquial). Se toma el pulso radial, se coloca el brazo del paciente en abduccin y rotacin externa; se le pide que gire la cabeza hacia el

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lado contrario al que se testa. Si hay compresin habr supresin o disminucin total de las pulsaciones. OTROS TESTS A REALIZAR: TEST TEST TEST TEST TEST TEST TEST DE DE DE DE DE DE DE HALLPIKE. SOTO-HALL. SPURLING. LHERMITTE. ADSON. EDEN. ROGER -MELAS.

TESTS GLOBALES DE MOVILIDAD

v QUICK SCANNING. Objetivo: poner en evidencia una hipomovilidad. Se utiliza este test para evaluar desde la sacroilaca a las cervicales. Evaluacin cervical: paciente sentado, terapeuta a un lado del paciente, con la mano anterior toma la frente para darle apoyo, con la mano posterior entre pulgar e ndice toma las apfisis espinosas de las cervicales imprimiendo un movimiento posteroanterior. Se aprecia la movilidad pero no el tipo de disfuncin (flexin o extensin). v TEST DE LOS ESCALONES: (Stair Step Test de Dejarnette). Objetivo: localizar el nivel en lesin, permite saber el espacio a manipular. Se describen cuatro escalones. Primer escaln C7-Dl. Segundo escaln C5-C6. Tercer escaln C3-C4. Cuarto escaln Cl-C2.

Paciente: en decbito dorsal, cabeza apoyada sobre la camilla. Terapeuta: por detrs de la cabeza del paciente, coloca sus dedos ndices por delante de las orejas, los anulares por detrs de las orejas, los pulgares sobre el vrtice del crneo, los dems dedos sobre el crneo. El terapeuta comprime la cabeza con una presin neumtica contra su esternn (no de manera fuerte) y empuja caudalmente (se evala primer escaln). Luego levantamos la cabeza en direccin al techo y se van evaluando los restantes escalones que se manifiestan en forma de choques fisiolgicos, cuatro choques que corresponden a los niveles evaluados. Si hay ausencia de un escaln indicar que en ese nivel hay lesin. Se mantiene ese nivel, se efecta pequeos movimientos de flexo-extensin, lateralidad y rotacin y se vuelve a testar.

TEST ANALITICO PARA DETERMINAR

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LESIONES EN FRS Y ERS

Paciente: en decbito dorsal. Terapeuta.- sentado a la cabecera del paciente, con una mano estabiliza la frente, con la otra toma la vrtebra entre pulgar e ndice. EVALUACIN DE LA EXTENSIN. Con una mano se lleva extensin hasta la vrtebra, con la otra mano se empuja la vrtebra hacia arriba poniendo en tensin los tejidos blandos, se aprecia la elasticidad. Si no hay elasticidad es. Porque la vrtebra rechaza la extensin; la vrtebra est fijada en flexin. EVALUACIN DE LA FLEXIN. Hay dos posibilidades: 1. Mantener el mismo contacto, llevar flexin hasta la vrtebra, empujarla hacia delante; apreciar la elasticidad. Si no hay elasticidad, la vrtebra est fijada en extensin. 2. El terapeuta pone un dedo sobre la espinosa de la vrtebra suprayacente y un dedo sobre la espinosa de la vrtebra en lesin. El terapeuta efecta una flexin, las apfisis espinosas deben separarse. Si no se separan estn en lesin de extensin. EVALUACIN DE ROTACIN. El terapeuta pone los dedos sobre la apfisis articular, gira la cabeza del paciente heterolateralmente. Cuando nota que la vrtebra comienza a girar, con su dedo ndice la ayuda a girar un poco ms, se aprecia la elasticidad, si no la hay, la vrtebra presenta una posterioridad del lado que se testa. Luego se evala el lado contrario. Estos tests analticos permiten identificar las lesiones en FRS o ERS. Igualmente permite saber el parmetro lesional mayor, latero flexin o rotacin. Si el parmetro mayor es la rotacin se har un thrust en rotacin; si es en lateroflexin, se har un thrust en lateralidad.
Ejemplos: Si hay lesin cervical en ERS derecha, habr: flexin limitada. rotacin de derecha a izquierda limitada. lateroflexin izquierda limitada.

La rotacin est ms limitada que la latero flexin. El objetivo de la tcnica de correccin ser: desrotar la vrtebra de derecha a izquierda para abrir a 90 las carillas que estn imbricadas. Si hay lesin cervical en FRS a la derecha, habr: extensin limitada. rotacin de derecha a izquierda limitada. lateroflexin izquierda muy limitada.

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La latero flexin est ms limitada que la rotacin. Porque se trata de una lesin de desimbricacin del lado opuesto a la posterioridad. Objetivo de la tcnica de correccin: cerrar la carilla izquierda. Se hace un thrust en lateralidad oblicua.

TEST DE MITCHELL
Objetivo: estudiar la posibilidad de deslizamiento lateral de las vrtebras. Paciente: en decbito dorsal. Terapeuta: por detrs toma con las dos manos la cabeza del paciente y posa los dedos sobre las apfisis transversas que se quiere testar. Se efecta un movimiento lateral haca la derecha e izquierda. Visualmente se aprecia la cantidad de desplazamiento posible ---> ejemplo: restriccin en C5. Cuando el terapeuta empuja C5 de izquierda a derecha, hay mayor amplitud articular y tisular que empujando de derecha a izquierda. Esto indica que hay restriccin a la izquierda. Todava no se sabe si esta en ERS o FRS, izquierda. Para saberlo se hace el mismo test en posicin de flexin o extensin cervical. Se pone en extensin y se empuja de izquierda a derecha, apreciando la elasticidad. Luego el empuje se hace de derecha a izquierda, se aprecia al hay menos restriccin que en posicin neutra; en ese caso es una lesin de tipo ERS izquierda. Luego se hace la evaluacin en flexin llevando la cabeza de derecha a izquierda, se aprecia mayor restriccin. Esto nos certifica que la lesin es del tipo ERS izquierdo.
NOTA: Luego de la evaluacin que determina los tejidos y las articulaciones en disfuncin, se realiza el tratamiento, que debe ser lo ms suave posible evitando que el paciente cambie muchas veces de postura.

LAS TCNICAS DE TEJIDOS BLANDOS

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I. TCNICA NEUROMUSCULAR. II. TCNICAS DE STRETCHING. A nivel de los espinales. Tcnica de stretching para el ECOM. Tcnica de stretching de los ligamentos interespinosos. Tcnica rtmica para el trapecio.

I. TCNICA NEUROMUSCULAR: Va a preparar la manipulacin. Por va refleja se relajan los tejidos blandos. Los trazos se realizan con un mximo de tres pases, con el fin de no reforzar la actividad del circuito gamma. Posicin del paciente en decbito ventral, apoya su frente sobre sus dos manos (una encima de la otra). A partir de D9 se hacen trazos longitudinales a nivel dorsal hasta la regin cervical (base del occipucio). Se repite hasta tres veces a un travs de dedo del anterior, llegando a la mastoides. Se puede llegar hasta el trapecio superior y terminar en el acromion con movimientos lentos y profundos. A nivel de cervicales altas, el paciente en igual posicin, terapeuta en la cabecera localiza el occipucio y puede hacer trazos en la base del mismo. A partir de ah se pueden hacer trazos hacia abajo hasta el trapecio, e insistir sobre todo en el angular del omoplato y el romboides, que siempre estn fibrosados. II. TCNICAS DE STRETCHING: A NIVEL DE LOS ESPINALES.

Paciente en decbito dorsal terapeuta situado del lado opuesto a la lesin. Su mano ceflica apoya sobre la frente (es la que mueve la palanca). La mano caudal hace un apoyo global sobre los msculos espinales del cuello. La pulpa de los dedos llega hasta las apfisis espinosas, las falanges sobre la musculatura espinal. La articulacin metacarpo-falngica llega al ECOM. Ejecucin: consiste en hacer un movimiento rtmico y acompasado que focalice la fuerza del estiramiento transversal sobre la musculatura; para ello se hace una inclinacin lateral del lado a tratar, al tiempo que se tracciona sobre la musculatura paravertebral. Es fundamental para obtener la relajacin el ritmo y la sincrona entre ambas manos. TCNICA DE STRETCHING PARA EL ECOM. Paciente decbito dorsal. Terapeuta: igual que en el stretching anterior. Localiza las fibras del msculo desde la mastoides al esternn, para ubicar el pulpejo de los dedos y focalizar all el movimiento y traccionar del ECOM, haciendo extensin, inclinacin, rotacin del lado opuesto.

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Otra tcnica para el ECOM. Paciente: en decbito dorsal. Terapeuta: en la cabecera del paciente cruza los brazos de tal manera que una mano se apoya en el hombro heterolateral del paciente, con la otra mano hace rotacin de la cabeza. Ejecucin: bajar el hombro del paciente en direccin caudal. TCNICA STRETCHING DE LOS LIGAMENTOS INTERESPINOSOS. Objetivo: liberar la fijacin en extensin cervical. Paciente: en decbito dorsal. Terapeuta: a la cabecera del paciente, finta anterior, con una mano toma contacto suboccipital, la otra mano sobre la frente Ejecucin: la mano inferior tracciona y flexiona la cabeza, la mano superior hace doble mentn. Se tira con una mano y se empuja con la otra. Es una tcnica muy potente que relaja las fijaciones posteriores. TCNICA RTMICA PARA TRAPECIO. TCNICA EN DECBITO DORSAL.

Terapeuta: en la cabecera. Una mano del terapeuta mantiene el hombro homolateral del trapecio a tratar del paciente; La otra mano esta por debajo de la nuca y occipucio del paciente. Se imprime al raquis una flexin asociada a una latero flexin del lado opuesto a tratar en forma lenta y rtmica. TCNICA EN DECBITO LATERAL.

Paciente: en decbito lateral, formando un cuadrado (flexin de caderas 90, flexin de rodillas 90, la mano que esta en contacto con la camilla. por debajo de la cabeza). Otra posibilidad: El terapeuta arrastra con el brazo izquierdo, al tiempo que con la mano derecha hace traccin transversal de las fibras. Se combinan la traccin longitudinal, con el movimiento de traccin transversal. Se acorta el msculo, en ese momento se toman las fibras globalmente entre el taln de la mano y los dedos. Se hace deslizamiento transversal de las fibras musculares al mismo tiempo que hacemos la traccin longitudinal del miembro superior.

TCNICAS SEMIDIRECTAS CON THRUST PARA CERVICALES

Se deben recordar las palancas. A medida que bajamos por el raquis cervical har falta ms extensin y sobre todo latero flexin. Las primeras vrtebras tienen mucha rotacin y poca lateroflexin. Las ltimas vrtebras cervicales tienen poca rotacin y mucha lateroflexin C1-C2: se pone flexin, poca latero flexin, poca rotacin.

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C3-C4: flexin extensin, latero flexin, igual a rotacin. C5-C6: extensin, latero flexin, menos rotacin. C7: ms extensin, mucha latero flexin, poca rotacin.

Generalidades: Se toma un contacto directo en el segmento a corregir. Se colocan las palancas. Los parmetros mayores: de flexo extensin, rotacin, flexin lateral. Parmetros menores: de anterioridad, lateralidad, traccin, compresin. Paciente en decbito dorsal o sentado.

Terapeuta en finta doble o finta anterior. Su mano correctora toma contacto con la apfisis articular espinosa o transversal, con el ndice, con el mayor o con el pisiforme. Realiza un tissue Pull (traccin de partes blandas). La otra mano es estabilizadora, controla los parmetros. Ejecucin de la tcnica: se reduce el movimiento de los tejidos blandos con el tissue Pull. Se colocan las palancas en los parmetros necesarios sin perder los contactos. La incorporacin de un parmetro no modifica lo ya puesto. La realizacin del thrust o impulso especfico se efecta en la direccin que marque la correccin de cada lesin. Posterioridad ---> Rotacin. Lateralidad ---> Lateral.

TCNICA CON THRUST EN ROTACIN PARA ERS DE C3 A C5 EN DECBITO SUPINO

Paciente: en decbito dorsal. Terapeuta: a la cabecera. La mano correctora toma contacto con la posterioridad, la otra mano hace toma craneal. Ejecucin: 1. Colocacin de palanca, flexo-extensin neutra hasta localizar la lesin. 2. Latero-flexin homolateral. 3. Rotacin CONTRALATERAL aproximada de 45. 4. Parmetros menores: de deslizamiento anterior y lateral (se obtiene en un solo movimiento debido a la rotacin en 45). 5. Se ajustan los parmetros y se acumulan las tensiones. 6. Impulso especfico (thrust).

TCNICA DE ASHMORE PARA ERS A LA DERECHA DE C3

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Paciente: sentado. Terapeuta: junto al paciente del lado opuesto a tratar (en este caso a la izquierda). Con su mano izquierda, el dedo ndice o medio toma contacto con la posterioridad, el resto de la mano descansa en la cara y mentn del paciente. La otra mano hace toma craneal izquierda (tomando la oreja y parte de la cabeza). Ejecucin: el terapeuta introduce los parmetros mayores de flexin, lateroflexin derecha, rotacin izquierda de aproximadamente 45 (depende del nivel de la lesin). Se introducen los parmetros menores de deslizamiento anterior y lateral, que se logra traccionando hacia si el dedo de la mano correctora (la rotacin de 45 lo permite). Acumula tensiones, reduce el slack. Se pide al paciente que incline la cabeza a la derecha (lateroflexin derecha) y en ese momento se introduce el thrust en rotacin.

TCNICA EN LATERALIDAD OBLICUA PARA LESIN DE FRS DE C3 A LA DERECHA

Posicin del paciente: decbito supino. Terapeuta: a la cabecera del paciente, finta paralela, en el ngulo de la camilla del lado de la desimbricacin. Colocacin de las manos: una mano toma el contacto en la parte superior de la apfisis transversa de la vrtebra desimbricada con la metacarpo-falngica del ndice, el resto de la mano contacta con la cara y cuello del paciente La otra mano estabiliza la cabeza y cuello del lado de la posterioridad, sta no har nada, slo acompaar los movimientos que realice la otra mano ejecutora. Colocacin de parmetros: dependiendo del nivel pondremos posicin neutra de las carillas deslizamiento lateral de izquierda a derecha en direccin de la cadera derecha para cerrar la desimbricacin, lateroflexin izquierda, ligera rotacin derecha, posicionamos nuestro antebrazo del lado de la desimbricacn oblicuo a la columna cervical hacia la cadera derecha, reducimos el slack y damos el impulso oblicuamente en direccin a la cresta ilaca del lado contrario o sea de arriba hacia abajo para bajar esa transversa y cerrar la desimbricacin.

TCNICA DE ENERGA MUSCULAR PARA CERVICALES

Se utiliza la contraccin haciendo previamente la articulacin a la barrera motriz en los tres planos del espacio. Se invierten todos los parmetros, se le solicita al paciente que haga tres contracciones isomtricas hacia cada parmetro lesional y se busca la nueva barrera en todos los parmetros. v ENERGA MUSCULAR EN ERS IZQUIERDA C5:

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Los msculos. Que rijan la lesin son los extensores (esplenio, complexos, intertransversos) que imbrican las carillas articulares. Objetivos de la tcnica: abrir la carilla imbricada (se estira progresivamente los msculos que la fijan). Paciente en decbito dorsal. Terapeuta: a la cabecera. Contactos: la mano izquierda controla la cabeza, el dedo ndice toma contacto con la posterioridad, la mano derecha reposa lateralmente sobre la cabeza y cuello del lado opuesto haciendo toma mentoniana. Se busca la barrera motriz en flexin para abrir la carilla articular y as estirar el msculo, latero flexin derecha y rotacin derecha. Como los msculos extensores son lo que fijan la lesin se les trabaja en posicin de alargamiento, se pide contraccin isomtrica hacia la extensin (el paciente levanta el mentn). La palanca principal de correccin ser la extensin. La barrera motriz ser flexin, latero flexin, rotacin derecha. Para realizar la contraccin isomtrica hacia la extensin es necesaria una fuerza no mayor de 300 gr. El dedo de la mano izquierda controla la fuerza utilizada (es suficiente que se desplace). Se puede utilizar el reflejo oculo-cefalogiro (porque los msculos monoarticulares del cuello estn acoplados cinrgicamente a los msculos de los ojos). Si le pedimos que mire hacia atrs hace extensin, que mire hacia los pies hace flexin. Que mire a derecha e izquierda hace rotacin derecha o izquierda. Se utilizan tres ciclos de tres contracciones isomtricas. Entre cada ciclo se busca una nueva barrera motriz (de flexin, latero flexin y rotacin derecha). v ENERGA MUSCULAR PARA FRS IZQUIERDA DE C5: Msculos que fijan la lesin: son los msculos anteriores, el recto anterior, largo del cuelo, intertransversos. Objetivos: imbricar la carilla desimbricada (que se encuentra en el lado opuesto a la posterioridad). La mano derecha del terapeuta se ubica del lado de la carilla desimbricada; la mano izquierda coloca las palancas. Palancas: extensin, rotacin derecha y deslizamiento lateral derecho para cerrar la carilla. Se le pide al paciente tres contracciones isomtricas en el sentido de la lesin, utilizando empuje con el mentn o el reflejo oculo-cefalogiro, se busca nueva barrera y se repite tres ciclos de tres contracciones isomtricas cada uno.

LESIN

PROBLEMA MECNICO

CONTACTOS

ERS derecha

Imbricacin derecha

-Mano derecha testa posterioridad. -Mano izquierda toma mentoniana.

FRS izquierda

Desimbricacin derecha

-Mano derecha testa la desimbricacn. -Mano izquierda toma mentoniana.

CORRECCIN ISOMTRICA -Extensin: que mire hacia arriba. -Lateroflexin derecha: que lleve la oreja FRS izquierda derecha hacia el hombro derecho. -Rotacin derecha: que mire a la derecha. ERS derecha con -Flexin: que mire sus pies. traslacin de -Lateroflexin derecha a izquierda: oreja a la izquierda.

BARRERA MOTRIZ

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izquierda. -Rotacin izquierda: que mire a la izquierda.

TCNICA DE SPRAY CON FRO

Objetivo de la tcnica: cortar a travs de la aplicacin de un barrido con una bomba de fro el arco reflejo patolgico. Las fijaciones en la zona cervical estn dadas particularmente por los msculos monoarticulares, transverso espinoso y tambin por los poliarticulares, ECOM, escalenos. La patologa ms frecuente a nivel cervical es la tortcolis, que es un espasmo muscular que provoca inmovilizacin total o parcial de los movimientos de la cabeza. Escaleno anterior: punto gatillo. Ubicado en la base del cuello por delante del trapecio superior, en el cuerpo del escaleno. Provoca dolor irradiado hacia el seno y hacia la parte externa del hombro, parte superoexterna del brazo. Dolor a lo largo de la cara anteroexterna del antebrazo y pulgar. Paciente: sentado. Se busca el punto gatillo, se hace ligera extensin y rotacin al lado opuesto al msculo a tratar y se barre por la parte superior del trax, cuello, hombro, brazo. El msculo debe estar completamente estirado. Escaleno medio y posterior. Dolores referidos en el borde interno del omoplato y parte posteromedial del brazo que pueden irradiarse sobre el antebrazo, pulgar e ndice. Paciente: Sentado. Rotacin al lado opuesto. Se hace barrido desde la oreja hasta la mano por la parte posteroexterna del brazo y antebrazo. Esplenios: Punto gatillo. En la base del occipucio.

Paciente: Sentado. Flexin mxima de cabeza y trono, barremos desde las cervicales hasta D12, desde el centro hacia la periferia.

VENDAJES FUNCIONALES
Con bandas elsticas autoadhesivas. Se puede limitar la flexin, rotacin a un lado y otro. La traccin limitativa acta sobre los propios sectores articulares.

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