Anemia Gravis

Lyaniza Meliza

Pembimbing: Dr Alok Adipurnama SpA

ANEMIA
Anemia adalah suatu keadaan di mana terjadi penurunan volume sel darah merah atau kadar hemoglobin di bawah rentang nilai yang normal.

(Behrman, Kliegman, Jenson. 2003).

anemia
WHO:
(6 bln-4 thn) Hb < 11 g/dl (5 thn-11 thn) Hb < 11,5 g/dl (12 thn 15 thn) Hb < 12 g/dl

Hb 9-10 g/dl anemia ringan sedang (Hillman, Ault.

1994)

Hb < 6 g/dl anemia berat (Iman Supandiman, 1997) Hb < 4 g/dL anemia berat (Herry Garna, Heda
Melinda, Sri Endah Rahayuningsih. 2005).

Nilai-nilai hematologis pada bayi dan anak-anak

Hemoglobin (g/dL) Umur Fetus 2 minggu 3 bulan 6bln-6thn 7-12 thn mean 16,8 16,5 12 12 13 range 13,7-20,1 13,0-20,0 9,5-14,5 10,5-14 11,0-16,0 Hematokrit (%) Mean 55 50 36 37 38 range 46-65 42-66 31-41 33-42 34-40 Retikulosit (%) mean 5 1 1 1 1 Leukosit (WBC/mm3) mean 18 12 12 10 8 range 9.000-30.000 5.000-21.000 6.000-18.000 6.000-15.000 4.500-13.500

Dewasa Wanita Pria 14 16 12,0-16,0 14,0-18,0 42 47 37-47 42-52 1,6 7.5 5.000-10.000

(Behrman, Kliegman, Jenson. 2003)

Kelainan fisik
Pada anemia yang berat (Hb < 6 g/dL) telapak tangan akan kelihatan pucat Kelainan kardiopulmonal
pembesaran jantung dengan bising sistolik peningkatan cardiac output

dekompensasio cordis oedema di ekstremitas dan hepatomegali thorax : basal ronchi

Pemeriksaan penunjang
kadar Hb nilai-nilai absolut (Wintrobe)
MCV, MCH, dan MCHC SADT

analisis urin Analisis feses

klasifikasi morfologi
anemia normokrom normositer anemia makrositer anemia hipokrom mikrositer

Anemia normokrom normositer

anemia hemolisis autoimun, anemia pada penyakit kronis, anemia pada penyakit ginjal, sirosis hati

Anemia makrositer
anemia pernisiosa, defisiensi asam folat, sindroma malabsorbsi

Anemia hipokrom mikrositer

anemia defisiensi besi, hemoglobinopati (thalassemia)

Anemia disertai dengan retikulositosis

Umumnya sebagai konsekuensi dari perdarahan atau hemolisis yang berlangsung terus-menerus

Terapi
ditujukan terhadap etiologi dari penyakitnya preparat Fe yang adekuat hipoksia yang berat tindakan suportif dengan pemberian transfusi darah atau komponen darah.

transfusi
Koreksi anemia berat dengan transfusi tidak perlu secepat-cepatnya karena dapat membahayakan jantung (hipervolemia dan dilatasi jantung)

Transfusi PRC
bila terdapat kemungkinan adanya gangguan kardiovaskular/anemia berat dengan kadar Hb < 4 g/dL. dosis 2-3 mL/kg BB per satu kali pemberian disertai pemberian diuretik seperti furosemid. Diberikan untuk meningkatkan Hb sampai > 7 g/dL.

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama Penderita : Hani Nur Fitriani Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 13 November 1995 Kiriman Dari / Datang Sendiri : Datang sendiri Dengan Diagnosis : Tanggal Rawat : 30 Desember 2005 Tanggal Periksa : 30 Desember 2005

Nama Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat

: Abdulrahman : 35 tahun : SLTA : Satpam City Bank : Tidak menyebutkan : Kopo Pabrik Kulit Utara no 764/196 B RT 2/RW 1 Bojongloa Kaler Bandung

Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat

: Evi : 30 tahun : SLTP : Ibu Rumah Tangga : : Kopo Pabrik Kulit Utara no 764/196 B RT 2/RW 1 Bojongloa Kaler Bandung

II. ANAMNESIS
2.1. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sudah kurang lebih 1 minggu SMRSI, pasien lemah badan. Tubuh pasien semakin hari semakin lemah sehingga tidak mampu lagi mengangkat/menggerakkan kaki dan tangannya. Pasien tidak dapat merasakan kalau telapak kakinya dicubit. Pasien tidak nafsu makan namun kalau dipaksakan masih bisa makan dan minum sedikit-sedikit tanpa muntah. Pasien panas badan sejak 1 hari SMRSI. Panas badannya turun naik, turun sebentar dengan obat penurun panas kemudian naik lagi. Kejang saat panas badan, disangkal. Pasien juga pusing, dan merasa sesak nafas. Sesak nafas mulai dirasakan sejak 12 jam yang lalu (pasien merasa sesak dalam keadaan berbaring). Pasien menyangkal batuk, pilek, atau pun sakit perut.

 BAK : Sudah 1 bulan pasien kencing dengan kateter. Kateter pernah dilepas, namun pasien tidak bisa berkemih, jadi dipasang lagi. (Kateter pertama dipasang di IGD RS. Immanuel kemudian di mantri). Menurut ibu pasien, 2 minggu SMRSI, kencing pasien berwarna kemerahan selama sekitar 3 hari. Setelah itu berwarna kuning lagi. RPD : 1 bulan yang lalu, pasien dirawat di RSI selama 5 hari dengan keluhan tidak bisa BAK dan BAB. Saat itu pasien diberi transfusi darah 2 labu dan menurut dokter yang merawatnya, pasien didiagnosis anemia. 2 hari setelah keluar dari RSI, pasien tidak bisa kencing, dan datang lagi ke IGD RSI kemudian dipasang selang kateter.

2.2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Anak kedua dari 3 (tiga) anak. Lahir hidup : tiga ; Lahir mati : - ; Abortus : Lahir : aterm, gemelli, spontan pada usia kehamilan 9 bulan, di bidan. Berat badan lahir : 1900 gram. Panjang badan lahir : 49 cm

2.3. Tumbuh Kembang Anak

Berbalik Duduk tanpa bantuan Duduk tanpa pegangan Berjalan 1 tangan dipegang Berjalan tanpa dipegang Bicara 1 kata Bicara 1 kalimat Membaca Menulis Sekolah
Pertama : 6 bulan Sekarang : lengkap

: 7 bulan : 9 bulan : 9 bulan : 11 bulan : 12 bulan : 12 bulan : 18 bulan : 3 tahun : 4 tahun : 5 tahun

Gigi geligi

2.4 susunan keluarga

No Nama Umur L/P Hubungan keluarga, sehat / sakit / meninggal

Abdulrahman

35 tahun

Ayah pasien (sehat)

Evi

30 tahun

Ibu pasien (sehat)

Hana

10 tahun

Kakak pasien (sehat)

Hani N. F

10 tahun

Pasien (sakit ini)

Ardian

6 tahun

Adik pasien (sehat)

2.5. Imunisasi
Dasar Ulangan Anjuran 1. BCG (scar +) 6. HIB -

2. DPT

7. MMR -

3. Polio

8. Hepatitis A -

4. Hepatitis B

9. Varicella -

5. Campak

10. -

2.6. Makanan
0 - 4 bulan : ASI sesuka bayi (kualitas dan kuantitas cukup) 4 6 bulan : ASI sesuka bayi Bubur susu 2x/hari 6 12 bulan : ASI dan PASI (Lactogen) sesuka bayi Bubur saring 2x/hari 12 24 bulan : PASI sesuka bayi Nasi tim 2x/hari 24 sekarang: Lontong, mie baso, jajanan, malas makan nasi.

2.7. Penyakit Dahulu

Diare :+ Batuk pilek : + Tifus perut : Pneumonia : Batuk rejan : Difteri Tetanus Hepatitis TBC Cacar air :::::Campak Ginjal Asma/alergi Kejang Lainnya :::::-

2.8. Penyakit keluarga

Asma TBC Ginjal :::Penyakit darah Penyakit keganasan Kencing manis :::-

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Keadaan sakit penderita : Sakit berat Kesadaran : Compos Mentis Posisi serta aktivitas : Terbaring lemah, keempat ekstremitas tidak dapat digerakkan. Penampilan umum : Mental kooperatif Fisik lemah

 2. Tanda vital
Nadi
Respirasi Suhu Tekanan darah

: 132 X / menit, reguler, isi cukup, ekual : 33 X / menit,abdominothorakal : 38,9 0C (suhu aksiler) : 90/20 mmHg

3. Pengukuran (Antropometri) Berat badan : 28 kg Panjang/tinggi badan : 126 cm ( 86,15 % standar BB/U NCHS WHO) ( 90,38 % standar PB/U NCHS WHO) ( 113,82 % standar BB/TB NCHS WHO) Status gizi : Gizi baik Lingkaran kepala : 49 cm Lingkaran dada : 58 cm Lingkaran perut : 57 cm Lingkaran lengan atas : 18 cm

 4. Pemeriksaan Sistematik 4.1. Rambut : hitam, tipis, distribusi merata Kulit : pucat + , ikterik - , sianosis Kuku : capillary refill kurang dari 2 detik, sianosis -, Spoon nail KGB : retroaurikular dan aksilla tidak teraba membesar 4.2. Kepala : simetris kanan=kiri Mata : konjungtiva anemis +/+ Telinga : sekret (-) Hidung : penafasan cuping hidung (-), sekret (-) Tenggorokan : tonsil dan faring hiperemis (-) Mulut : bibir kering, pucat

 4.3. Leher : KGB tidak teraba membesar, retraksi suprasternalis . 4.4. Dada : Dinding dada / Paru-paru Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi interkostal +/+ Palpasi : vocal fremitus simetris kiri = kanan Perkusi : sonor, kiri = kanan Auskultasi : VBS +/+, ronchi -/-, wheezing -/-, Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat Perkusi : jantung dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

 4.5. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskulasi

: datar, retraksi epigastrium (-) : soepel, hepar dan lien tidak teraba membesar : timpani : bising usus (+) normal
: perempuan, terpasang kateter urin baru yang baru diganti setelah 15 hari terpasang.

4.6. Kelamin

 4.7. Anus dan Rektum : tidak ada kelainan 4.8. Anggota gerak dan Tulang : - Duroziers sign +/+ - palmar & plantar pucat, hangat, tonus otot sangat lemah (1/1/1/1), keempat ekstremitas tidak dapat digerakkan.

4.9. Neurologis : paresis semua ekstremitas, paresthesia, hipesthesia.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
30 Desember 2005 Hb : 4.5 g/dL Ht : 15 % Leukosit : 7.800 mm3 Trombosit : 6.000 mm3 Na : 134 mEq/L K : 3,9 mEq/L GDS : 90 SADT Eritrosit : normokrom, anisositosis Normoblast : (-) Retikulosit : (+) Leukosit : TAK Trombosit : kurang (berat)

01 Januari 2006 Post Transfusi 2 unit Whole Blood: Hb : 6,7 g/dl Ht : 20 % Leukosit : 6000 mm3 Trombosit : 8000 mm3 Na : 140 mEq/L K : 3,8 mEq/L : kesan Bronchopneumonia di perihiler

X-ray thorax kiri

03 Januari 2006 Hb : 11,4 g/dl Ht : 37 % Leukosit : 4.900 mm3 Trombosit : 9000 mm3 IgM anti dengue : (-) IgG anti dengue : (+)

Urinalisis BJ pH protein reduksi keton urobilonogen bilirubin nitrogen sel epitel erytrosit Leukosit Bakteri Kristal Lain-lain

: 1,012 : Asam : negatif : negatif : negatif : normal : negatif : negatif : (+) : 0-2 : 1-4 : (-) : (-) : (-)

04 Januari 2006 Hb : 11 g/dl Ht : 36 % Leukosit : 4.300 mm3 Trombosit : 80.000 mm3

VI. RESUME
Seorang anak perempuan, umur 10 tahun, dengan BB 28 kg, TB 125 cm, status gizi baik (113,82 standar BB/TB menurut NCHS WHO), datang dengan keluhan lemah badan. Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan : Sudah kurang lebih 1 minggu SMRSI, pasien lemah badan. Tubuh pasien semakin hari semakin lemah sehingga tidak mampu lagi mengangkat/menggerakkan kaki dan tangannya. Pasien tidak dapat merasakan kalau telapak kakinya dicubit. Pasien masih bisa minum sedikitsedikit tanpa muntah. Pasien panas badan sejak 1 hari SMRSI, panas badannya turun naik. Pasien juga pusing, merasa sesak nafas, lemah, dan tidak nafsu makan Kulit pasien juga tampak pucat. BAB : Sudah 7 hari belum BAB. Flatus (+). BAK : Sudah 1 bulan pasien kencing dengan kateter. Kateter pernah dilepas namun pasien tidak bisa berkemih, jadi dipasang lagi. 2 minggu SMRSI, kencing berwarna kemerahan selama sekitar 3 hari. RPD : 1 bulan yang lalu, pasien dirawat di RSI selama 5 hari dengan keluhan tidak bisa BAK dan BAB. Saat itu pasien diberi transfusi darah 2 labu & pasien didiagnosis anemia. 2 hari setelah keluar dari RSI, pasien tidak bisa kencing,dan datang lagi ke IGD RSI kemudian dipasang selang kateter.

 Status imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai jadwal, ulangan belum dilakukan Status tumbuh kembang : Tumbuh kembang penderita sesuai dengan usia. Status gizi : baik (BB/TB) Pada pemeriksaan fisik didapatkan : KU : lemah, Kesadaran: compos mentis, KS : berat, Posisi: terbaring lemah, tidak dapat menggerakkan keempat ekstremitasnya. Tanda Vital : tekanan darah 90/20 mmHg, nadi 132 x/mnt, respirasi 33 x/mnt, suhu 38,9 0C.

Kulit Kepala : Mata Mulut Leher Thorax Perut

: pucat : : : : : konjungtiva anemis +/+ bibir kering, pucat retraksi suprasternal retraksi interkostal +/+ Nyeri tekan pada RUQ dan LUQ, Hepar & lien tidak teraba. : Duroziers sign +/+ : Palmar & plantar pucat, tonus otot (1/1/1/1). : paresis keempat ekstremitas, paresthesia, hipesthesia

Inguinal Ekstremitas Neurologis

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :

30 Desember 2005 Anemia : Hb : 4.5 g/dL Ht : 15 % Leukosit : 7.800 mm3 Trombositopenia : Tc : 6.000 mm3 SADT Eritrosit : normokrom, anisositosis Normoblast : (-) Retikulosit : (+) Leukosit : TAK Trombosit : kurang (berat)

01 Januari 2006 Post transfusi 2 unit Whole Blood: Hb : 6,7 g/dl Ht : 20 % Leukosit : 6000 /mm3 Trombosit : 8000 /mm3

Urinalisis erytrosit lain-lain

: 0-2 : dalam batas normal

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis Banding :
Anemia gravis ec occulta bleeding + BP + suspek sepsis. Anemia gravis ec hemolisis + BP + suspek sepsis

Diagnosis Kerja

Anemia gravis ec occulta bleeding + BP + suspek sepsis

VIII. PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa

Bed rest Oksigenasi (nasal kanul 2 L/mnt) Infus NaCl 0,9 % 10 tetes/menit Diet bubur saring

Medikamentosa

Transfusi Whole blood 84 ml per satu kali pemberian Injeksi Sefotaksim 2 x 1 g (IV) Injeksi Gentamisin sulfat 2 x 28 mg (IV) Paracetamol syrup 4 x 3 cth p.r.n

IX. USUL PEMERIKSAAN

Pungsi sumsum tulang (BMP) Kultur darah Analisis feses

FOLLOW UP HARIAN

30/12/0 5 Keluhan: - lemah - paresis extr. - panas badan - sesak nafas - parestese - batuk - decubitus + ++ + + + + -

31/12/0 5 + ++ + + + + -

01/01/0 6 + ++ + + + -

02/01/0 6 + + + ++ + -

03/01/0 6 + + + ++ + -

04/01/0 6 + + ++ ++ + -

05/01/0 6 + + + ++ + + +

06/01/0 6 + + + ++ + + +

Kesadaran
Kesan Sakit Tanda vital : - Nadi - Respirasi - Suhu Pucat BAB

CM
berat 100x/mt 33x/mt 38,9 0C + -

CM
berat 136x/mt 23x/mt 38 0C + sedikit, padat, coklat kuning

CM
berat 100x/mt 26x/mt 37 0C + -

CM
berat 112x/mt 26x/mt 36,50C + -

CM
berat 100x/mt 28x/mt 36,3 0C + -

CM
berat 110x/mt 30x/mt 36,5 0C + -

CM
berat 116x/mt 40x/mt 38 0C -

CM
berat 100x/mt 56x/mt 39 0C keras, warna hitam Kuning

BAK

Kuning

kuning

kuning

Kuning

Kuning

Kuning

DISKUSI

DIAGNOSIS
Diagnosis yang ditegakkan adalah Anemia gravis ec occulta bleeding +BP+suspek sepsis. Diagnosis anemia gravis sesuai dengan teori.

 Pada anamnesis didapatkan :

Lemah, tidak mampu menggerakkan keempat ekstremitas. Tidak dapat merasakan kalau telapak tangan / kaki dicubit. Pucat Belum BAB sejak 7 hari SMRSI BAK dengan kateter. Bila kateter dilepas, tidak bisa kencing Riwayat diopname 1 bulan yang lalu dengan diagnosis anemia, ditransfusi 2 labu darah.

 Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Kesadaran compos mentis Kesan sakit berat Penampilan umum : Mental : kooperatif, Fisik : lemah Tanda Vital :
Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu aksiler : 90/20 mmHg : 132 x/menit : 33 x/menit : 38,9 0C

Kulit : pucat Konjungtiva anemis +/+ Bibir kering, pucat

Retraksi interkostal +/+

Nyeri tekan pada RUQ dan LUQ, Hepar & lien tidak teraba. Duroziers sign +/+ Palmar & plantar pucat, tonus otot (1/1/1/1). paresis keempat ekstremitas, paresthesia, hipesthesia

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan :

1. Hb 4,5 g/dl 2. Trombositopenia : 6.000 mm3 3. SADT : normokrom, anisositosis Normoblast : (-) Retikulosit : (+) Leukosit : TAK Trombosit : kurang (berat)

Pengobatan yang diberikan adalah:

( Berat badan 28 kg )

Transfusi WB, tetesan lambat, 100 cc dulu, 12 jam kemudian baru masukkan sisanya (150 cc), inj Lasix 1 amp sebelum transfusi.
Transfusi diberikan atas indikasi (Hb < 4 g/dL dengan dosis 2-3 mL/kg BB per satu kali pemberian disertai pemberian diuretik furosemid). Transfusi tetesan lambat untuk mencegah pembebanan yang berlebihan pada jantung yang lemah.

Cefotaxim 2x1 gram (IV)

Cephalosporin generasi III Terapi terhadap BP serta kecurigaan terhadap sepsis. Dosis : anak : 50 100 mg/kg/hari (dibagi 2-4 dosis) Dosis sesuai anjuran.

Rhelafen syrup 3x1cth

Analgetik, antipiretik Dosis : anak > 7 tahun : 3-4 kali sehari 1 cth Dosis sesuai anjuran

Supralysin syr 2x1 cth

Multivitamin. Mencukupi kebutuhan vitamin dan reepitelisasi jaringan yang rusak. Dosis : anak > 4 tahun : 1 x 1 cth

Vectrine 3x1 cth

Mukolitik, pengencer dahak pada gangguan saluran nafas akut dan konik. Dosis : anak 20-30 kg 3 x 1 cth. Dosis sesuai anjuran.

Ceftriaxone 1x1 g drip

Terapi terhadap bakteriemi/septikemi Cephalosporin generasi III Dosis : anak : 50 100 mg/kg/hari Dosis sesuai anjuran

Garamycin 2 x 40 mg (IV)
Gentamisin sulfat (Golongan aminoglikosida) Terapi empiris (bersama dengan Ceftriaxone) terhadap septikemi Dosis : 2 2,5 mg/kgBB/dosis Dosis sesuai anjuran

Bricasma Expectorant 3x1cth

Untuk ekspektoran. Dosis : 2 3 x 5 10 mL/hari Dosis sesuai anjuran.