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SUMARIO
Presidente Alberto Muoz-Calero Peregrn Vicepresidente 1 Horacio Oliva Muoz Vicepresidente 2 Arturo Soriano Bentez de Lugo Secretario General Jos Luis Ramos Rodrguez Vicesecretaria Elena Martn Prez Presidente Hctor Ortiz Hurtado Vocales Daniel Casanova Rituerto

CASOS CLNICOS

Volumen 2 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2010

CIRUGA GENERAL
EDITORIAL
Entregamos un nuevo nmero de la revista de Casos Clnicos de Ciruga General inmersos en la crisis global y especfica del campo sanitario. Sin embargo, es preciso no sucumbir al desnimo, persistir en el encuentro de nuevas y mejores formas de tratamiento, activar la relacin con el tejido industrial desde el marco tico y seguir en la senda de la formacin continuada. Las nuevas generaciones nos lo agradecern y sern capaces de mejorar nuestro sistema, transmitir credibilidad y hacerlo ms justo y eficiente. Sigamos pues. El caso de la invaginacin intestinal por cncer de colon en el postoperatorio de cesrea por sndrome de Hellp muestra el amplio espectro de patologa asociada que pueden coincidir con el embarazo y la dificultad del diagnstico de enfermedades comunes durante esta fase de la vida de la mujer. As, la hemlisis que acompaa al sndrome de Hellp pudo enmascarar la anemia ferropnica que se asocia a los tumores de colon derecho. El caso est muy bien documentado y la imagen en escarapela visible en la TC, es patognomnica de invaginacin intestinal y, en el adulto, de neoplasia digestiva. El caso del absceso heptico de evolucin trpida por Gemella morbillorum presentado por el grupo del Hospital Miguel Servet, es uno de los pocos casos descritos de absceso heptico por esta bacteria anaerobia grampositiva. Curiosamente, la mayora de los casos descritos provienen de pacientes atendidos en hospitales de nuestro pas. La evolucin trpida del paciente puede justificarse por la dificultad en la aplicacin de los dos pilares del tratamiento de la infeccin quirrgica: el tratamiento antibitico y el control del foco. La multifocalidad y la tabicacin de la infeccin heptica hace difcil el drenaje satisfactorio de las colecciones y la disminucin del inculo bacteriano. El peso de la curacin de la infeccin recae pues en el tratamiento antibitico. Sin embargo, el antecedente de alergia a la penicilina lastr considerablemente la adecuacin precoz del tratamiento antibitico. Es preciso recordar que la mayora de los pacientes con antecedentes de intolerancia a la penicilina, no explican una reaccin alrgica mayor como rash cutneo o espasmo bronquial. As pues, si la anamnesis dirigida descarta una reaccin alrgica mayor, es preciso iniciar el tratamiento mediante la combinacin de un betalactmico de amplio espectro junto a metronidazol, desescalando el imidazol al descartar el absceso amebiano. Otro aspecto relevante es el de la duracin del tratamiento antibitico y los criterios de curacin del paciente. En general, la duracin del tratamiento antibitico es inversamente proporcional al grado de control del foco de infeccin. As, una gran parte de la infeccin quirrgica operada responde a pautas cortas (3-5 das) de antibitico. Sin embargo, los abscesos hepticos tradicionalmente han requerido tratamiento antibitico ms prolongado (4-6 semanas) sin que exista evidencia sobre cules son los parmetros clnicos y biolgicos con el suficiente valor predictivo negativo que apoyen la suspensin del tratamiento de forma adecuada y eviten la recidiva de la infeccin. El caso de evisceracin vaginal est muy bien documentado. A la vista del caso, queda muy claro que constituye una urgencia emergente y el paciente debe ser intervenido sin dilacin para evitar la isquemia intestinal irreversible. La va de abordaje mixta (abdominal y vaginal) parece adecuada para la reduccin cuidadosa de la evisceracin, evaluacin de la integridad intestinal y el cierre de la cpula vaginal. La fstula peritoneo-cutnea por clculo biliar residual despus de colecistectoma laparoscpica es una complicacin poco frecuente, pero relevante por las complicaciones que pueden derivar. Segn la evidencia disponible, slo una pequea parte de los clculos perdidos durante la cole-lap producen complicaciones a largo plazo. Sin embargo, no estn claros los factores de riesgo que inciden en esta complicacin postoperatoria. El caso que presenta el grupo del Hospital de Badalona est muy bien estructurado, desde la prevencin hasta el tratamiento. A pesar de la falta de estudios acerca de esta complicacin, la experiencia apoya la teora de que las colecistectomas difciles y la presencia de clculos biliares pequeos y mltiples son de riesgo para que, en el caso de la perforacin incidental de la vescula, se produzca un vertido masivo de clculos muy difcil de controlar. Como en todos los eventos inesperados en ciruga, delante de la perforacin de la vescula biliar es mejor no perder la calma, evitar las maniobras intempestuosas (que pueden aumentar el vertido), proteger con antelacin el campo quirrgico (la colocacin de un endobag, lo suficientemente grande en el lecho de la diseccin puede evitar la diseminacin de los clculos) y sobretodo, tener paciencia y constancia para conseguir una limpieza satisfactoria de la cavidad abdominal. El caso de infeccin de pared abdominal por C. difficile lo comenta ms extensamente Javier Arias, actual Coordinador de la Seccin de Infeccin Quirrgica. El caso del grupo de Bilbao redimensiona la capacidad patognica de esta bacteria. Estos hallazgos junto a la evidencia de la dificultad en el control de la transmisin intrahospitalaria, creemos justifica el comentario adicional del caso clnico. Dr. Xavier Guirao Garriga Director

1 Colitis e infeccin de pared abdominal por

C. difficile tras ciruga (3)


2 Invaginacin intestinal por cncer de colon en pos-

toperatorio de cesrea por sndrome de Hellp (8)


3 Absceso heptico de evolucin trpida por

Gemella morbillorum (11)


4 Evisceracin vaginal (16) 5 Fstula peritoneocutnea por clculo biliar. Una

complicacin tarda de la colecistectoma laparoscpica (20)


Redactor Jefe Director Francisco Angulo Morales Xavier Guirao Garriga Junta directiva de la AEC
Tesorero Juan M. Belln Caneiro Vocal de Relaciones Institucionales Jose Ignacio Landa Garcia Director de la Revista Ciruga Espaola Pascual Parrilla Paricio Presidente de la Junta Rectora del Patronato Jose Luis Balibrea Cantero

Comit cientfico de la AEC


Juan C. Garca-Valdecasas Salgado Luisa Fernanda Martnez de Haro Jos Vicente Roig Vila Eduardo M. Targarona Soler

CASOS CLINICOS DE CIRUGA GENERAL completa su enfoque pedaggico con un cuestionario de autoevaluacin acerca de cada uno de los casos presentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado Publicaciones. Con la contestacin correcta de al menos el 80% de las preguntas, se podrn obtener 2,4 crditos de formacin continuada otorgados por SEAFORMEC para los 3 fascculos, equivalentes a 12 horas lectivas, de la revista CASOS CLNICOS DE CIRUGA GENERAL del 2010. Impreso en Espaa Esta publicacin puede incluir indicaciones o pautas posolgicas no incluidas en las Fichas Tcnicas aprobadas en Espaa para los productos aludidos. Por favor, antes de prescribir un producto consulten la Ficha Tcnica actualmente en vigor en Espaa. Avalado por

D. Legal: M-39466-2009

Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestin concedida por los Ministerios de Educacin Cultura y Deporte, y de Sanidad y Consumo al Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos, con 2,4 crditos, equivalentes a 12 horas lectivas. Crditos reconocidos por el European Accreditation Council for CME (EACCME) de la UEMS 2010 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid). Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o transmitida de ninguna forma sin el permiso escrito del titular del copyright.

ISSN: 1889-7827

I. Iturburu Belmonte1, C. Gonzlez Serrano1, L. Guo Carrin2, J.M. Santamara Juregui2 1Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. 2Servicio de Infecciosas. Hospital de Basurto.

COLITIS E INFECCIN DE PARED ABDOMINAL

POR C. DIFFICILE TRAS CIRUGA

INTRODUCCIN
Correspondencia
Dr. I.M. Iturburu Belmonte Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital de Basurto Avda. Montevideo s/n 48013 Bilbao Email: Ignaciomiguel.
iturburubelmonte@osakidetza.net

El paciente sometido a antibioterapia de amplio espectro, puede desarrollar con relativa frecuencia una infeccin por Clostridium diffcile (Cd), siendo la colitis pseudomembranosa (CPS) su principal manifestacin. Las infecciones extraintestinales por dicho microorganismo son entidades mucho ms infrecuentes y, en consecuencia, escasamente documentadas. Hasta el momento han sido descritos esencialmente casos de infeccin de herida quirrgica, bacteriemia, abscesos y celulitis1. Se presenta un caso de colitis e infeccin de herida quirrgica simultneas por Cd, detallndose los aspectos diagnstico-teraputicos en el manejo de un cuadro de infeccin quirrgica compleja, grave y poco habitual.

DESCRIPCIN DEL CASO


Varn de 65 aos, sin antecedentes de inters, haba sido intervenido en otro centro 2 aos antes de hernia inguinal bilateral, con colocacin de malla de polipropileno. Se le practic adems apendicectoma, pues al parecer, el contenido de la hernia derecha era el apndice. Consult por cuadro de supuracin crnica a nivel inguinal derecho, por la que haba recibido ciclos de antibiticos tpicos y orales (incluan betalactmicos, quinolonas, lincosaminas, etc.). Se resec el trayecto fistuloso y se extirp la malla con posterior cierre por segunda intencin, realizndose bajo profilaxis con amoxicilina-clavulnico.

En el da 3 postoperatorio comenz con signos de infeccin de herida quirrgica, por la que supuraba material fecaloideo, acompandose de celulitis extensa local, distensin abdominal y diarrea. En la tomografa axial computarizada (TC) (no se incluyen las imgenes) se evidenci como nico hallazgo un leo paraltico. La evolucin fue desfavorable, por lo que se decidi laparotoma urgente, aprecindose dilatacin generalizada de asas intestinales y adherencia del ciego a la pared posterior del conducto inguinal. Tras su liberacin, se pudo observar cmo el mun apendicular abierto se haba fijado al orificio profundo del conducto inguinal, justificando la salida del material fecaloideo a travs de la herida quirrgica. Se procedi al cierre mecnico del mun apendicular y tras limpieza exhaustiva de la herida parainguinal, se dej para que cerrase por segunda intencin. Se inici tratamiento con piperacilina-tazobactam y en principio se observ una buena evolucin, pero el 6 da comenz con distensin abdominal progresiva y deposiciones blandas, no mejorando con tratamiento conservador. Los coprocultivos resultaron negativos. El da 14 del postoperatorio present fiebre y de nuevo supuracin por la herida, por lo que se tomaron cultivos de la misma y se realiz TC (Fig. 1), en la que se inform de importante dilatacin de todo el colon ascendente, con engrosamiento de la pared del mismo. Se solicit, por tcnica de inmunocromatografa (kit rpido de deteccin de toxina A y/o B), toxina de Cd que result positiva. Se suspendi tratamiento con pipe-

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FIGURA 1. Engrosamiento de marco clico (flecha roja), edema de mucosa, sugestiva o compatible con colitis pseudomembranosa.

de la toxina, la diarrea, si bien de menor cuanta, persista, reapareciendo la fiebre, por lo que se sustituy el tratamiento por vancomicina oral (125 mg/6 h) solicitndose antibiograma del Cd, sin apreciarse resistencia a metronidazol. La modificacin del tratamiento provoc una resolucin completa de los sntomas intestinales en pocos das, pero se acompa de un nuevo empeoramiento de la herida quirrgica, que hasta ese momento haba evolucionado bien. Se realizaron nuevos cultivos de herida quirrgica (da 37) y nueva TC de control (Fig. 2), informando de engrosamiento del plano musculoaponeurtico, con pequeas colecciones y gas en la pared abdominal, sin evidenciarse comunicacin fistulosa con paquete intestinal. El laboratorio de microbiologa inform de que en la herida quirrgica se segua aislando un Cd, as como un E.coli portador de una betalactamasa de espectro ampliado (BLEA). La presencia del Clostridium en la herida quirrgica sugera infeccin local, secundaria al contacto de la herida con material fecaloideo (mun apendicular abierto tras extraccin de la malla) en el momento del inicio de la diarrea, se procedi a modificar de nuevo el tratamiento pasando a metronidazol, esta vez intravenoso, para asegurar una adecuada penetracin tisular. Se paut adems tratamiento con meropenem a dosis de 1g cada 8 horas. Tras 14 das de antibitico el paciente permaneci asintomtico y se le di el alta.

DISCUSIN
En los ltimos tiempos, C. difficile (Cd) se ha convertido en un problema epidemiolgico sanitario importante, y debe ser considerado como un patgeno nosocomial de creciente implicacin, responsable ocasional de brotes de diarrea en pacientes hospitalizados, residencias de la tercera edad2, etc., constituyendo el personal sanitario la principal va de vehiculizacin, lo que obliga a realizar medidas sanitarias de control3. La infeccin por Cd puede aparecer en pacientes con antibioterapia de amplio espectro4 siendo su manifestacin ms habitual la

FIGURA 2. Engrosamiento de planos musculares y lquido entre dichos planos musculares (flecha roja), a nivel de musculatura de fosa ilaca derecha (hallazgos que no existan en TC previa). Engrosamiento del leon terminal, con mejora de los signos inflamatorios de la pared del colon, con relacin a la exploracin previa.

racilina-tazobactam y se instaur metronidazol oral (500 mg/8 h). Los coprocultivos resultaron positivos para Cd, y en la herida qui-

rrgica adems de E.coli, tambin se aisl Cd. Tras 8 das de tratamiento (da 22) y, aunque en heces se observ negativizacin

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Colitis e infeccin de pared abdominal por C. difficile tras ciruga

colitis pseudomembranosa, denominndose as por el aspecto que adquiere la mucosa colnica en la exploracin endoscpica. El caso que se presenta, al no haberse realizado colonoscopia, no puede ser catalogado como tal, por lo que se le considerar como cuadro intestinal de diarrea grave secundario a Cd. La mortalidad asociada a la infeccin vara entre cifras de 0,6 y 1,5%, hasta 50% en formas quirrgicas complejas5. Los aislamientos de Cd y su interpretacin clnica debe ser cuando menos cautelosa, pues pueden ser reflejo de portador asintomtico1, siendo esencial en el diagnstico de la colitis por Cd la determinacin de toxina especfica en heces. La forma de infeccin extracolnica por Cd es muy poco frecuente (1% del total). Bedino y cols.6 sealan que una de las razones de la rara incidencia de la afeccin extraintestinal es que el microorganismo es altamente nocivo para la clula clica, pero su patogenicidad es baja en otros lugares del organismo. Esta circunstancia posiblemente haga que la infeccin sea "infradiagnosticada". Es sabido que la patogenicidad del Cd en el colon obedece a la produccin de enterotoxina (toxina A) y una citotoxina (toxina B), siendo la primera de ellas la que se ha visto implicada en la colitis pseudomembranosa. Es probable que la produccin local de toxina sea tambin responsable de la infeccin en partes blandas, pero este mecanismo aun no ha sido demostrado. Los casos publicados de infeccin extracolnica son escasos, se describen bacteriemia, sepsis, abscesos viscerales y cerebrales, infecciones de intestino delgado, pielonefritis, infeccin protsica articular, artritis y osteomielitis1,4,7-11. La peculiaridad del presente caso ha resultado de la coincidencia del inicio de los primeros sntomas de diarrea por Cd y la apertura accidental del mun apendicular al retirar la malla, facilitando con ello salida de contenido del ciego hacia la superficie por el orificio profundo del conducto inguinal, conllevando a una contaminacin de la herida quirrgica por material fecaloideo con el sobrecrecimiento del Cd, y una posterior infeccin de partes blandas, cuadro por otro lado muy poco habitual4.

El aislamiento de Cd en el material supurativo de la herida, a los 9 y 34 das del inicio de los sntomas, una vez cerrada la fstula (dado que esta se cerr mediante sutura automtica en la reintervencin del paciente al 4 da) sostiene esta hiptesis. El aislamiento de Cd se asoci a gramnegativos facultativos, este hecho es ms habitual que el crecimiento monomicrobiano del clostridio1. La aplicacin de metronidazol oral mejor los sntomas intestinales, pero no logr controlar completamente el cuadro. Ante esta eventualidad, se valor una posible resistencia al metronidazol, circunstancia poco frecuente, segn algunos autores entre 3 y 6% de los aislamientos12,13. En nuestro caso, no fue la resistencia al frmaco la causa del fracaso teraputico. Las caractersticas farmacocinticas del metronidazol hacen que se produzca una absorcin muy alta a nivel de intestino delgado, lo cual podra condicionar concentraciones insuficientes en colon; por tal motivo, actualmente en casos graves puede estar aconsejado el tratamiento con vancomicina, la cual posee nula absorcin a nivel intestinal cuando es administrada por va oral. Las caractersticas farmacocinticas de los antimicrobianos fueron responsables de que la respuesta de la celulitis fuera mala, y as, si bien el cuadro de celulitis mejor parcialmente con metronidazol, empeor con vancomicina (que a su vez haba permitido controlar la colitis). El tercer cambio de rgimen a metronidazol intravenoso fue suficiente para resolver ambas situaciones. Este caso, por tanto, subraya la importancia del metronidazol intravenoso para el tratamiento de las infecciones de piel y partes blandas por Clostridium, al igual que sugieren otros autores14. Del conjunto de todas las variedades extraintestinales, la celulitis por Cd es una entidad raramente descrita1,4,7. El anlisis de la literatura permite englobar los casos publicados en dos grupos claramente diferenciados, segn afecten a infecciones de heridas en miembros inferiores o sean aquellas localizadas en heridas quirrgicas abdominales. En las primeras, el mecanismo patognico

parece obedecer bien a la contaminacin de la herida por esporas de Cd que se encuentran en el medio ambiente en el momento del traumatismo, o bien por diseminacin de esporas desde el ano o por contaminacin por material fecal en pacientes portadores de Clostridium colnico15-17. El segundo grupo engloba infecciones de herida quirrgica, por lo que su va de adquisicin en estos casos sera de ndole nosocomial4. El presente caso es difcil encuadrarlo en alguno de estos dos grupos, ya que se trata tanto de una herida contaminada con material fecal, como de una infeccin nosocomial de herida quirrgica. En la literatura slo existe un caso descrito recientemente de infeccin de herida quirrgica por Cd simultnea a una probable infeccin colnica por Cd, aunque esta no pudo ser demostrada de forma simultnea a la celulitis de la herida quirrgica14. En el paciente se produjo en un primer momento una colitis por Cd, para posteriormente, sin haberse controlado la misma, y como consecuencia de la contaminacin que desde el mun apendicular abierto (en el momento de la 2 ciruga) se propag al tejido celular de la pared abdominal, coexistiendo las dos infecciones por Cd al mismo tiempo. El tratamiento con metronidazol oral mejor los sntomas intestinales, pero no consigui controlar completamente el cuadro clnico. Las caractersticas farmacocinticas del metronidazol hacen que se produzca una muy alta absorcin a nivel de intestino delgado, lo cual puede condicionar concentraciones insuficientes en colon en este tipo de casos graves; es por ello que en el momento actual, la terapia recomendada para estos casos sea la vancomicina oral18. En el enfermo, el efecto beneficioso de la misma queda cuestionado por su nula absorcin intestinal en su administracin oral, con lo que la infeccin severa de partes blandas no respondi a la vancomicina. Esta circunstancia justifica la mala respuesta de la celulitis tras el cambio de antibioterapia. Por el contrario, el metronidazol intravenoso fue eficaz para el control de la celulitis. Este caso, por tanto, ratifica la importancia del metroni-

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dazol parenteral para el tratamiento de las infecciones de piel y partes blandas por Cd, circunstancia que afirman tambin otros autores14. El presente caso ilustra, por otro lado, la cautela con la que han de ser considerados los aislamientos de Cd, por poder estar reflejando nicamente el estado de portador colnico, puede hacer infravalorar la capacidad patgena de este microorganismo para producir infeccin en localizaciones extraintestinales, al igual que el tratamiento razonado de la infeccin por Cd. En este sentido merece la pena resaltar la importancia de la cronologa en la aparicin de los sntomas y signos de los pacientes con postoperatorios trpidos, a la hora de interpretar dichos resultados. Por ltimo cabe hacer la consideracin de que, en pacientes en espera de procedimientos quirrgicos en colon, ante datos que sugieran infeccin colnica por Cd se posponga dicha ciruga, por el riesgo potencial de diseminacin de la infeccin por Clostridium a la herida quirrgica en caso de complicacin.

BIBLIOGRAFA
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Colitis e infeccin de pared abdominal por C. difficile tras ciruga

COMENTARIO
El Clostridium difficile (Cd) es el patgeno nosocomial ms comn y supone un problema sanitario creciente, pues se observa un aumento progresivo tanto de la incidencia 1 como de la gravedad 2 de la diarrea grave asociada a Cd (DGCd). Aun as, su patogenicidad parece depender ms de la produccin de enterotoxina que de su capacidad invasiva tisular, por lo que la infeccin extracolnica es relativamente rara. Los autores describen un caso clnico poco habitual de DGCd, simultnea a infeccin de herida quirrgica por el mismo microorganismo. El tratamiento inicial del cuadro con metronidazol oral proporcion un control aceptable de la infeccin de partes blandas, pero mejor slo parcialmente el cuadro de colitis. Mediante tratamiento ulterior con vancomicina oral se obtuvo un efecto inverso. Finalmente, se logr controlar ambos focos mediante el uso de metronidazol intravenoso asociado a meropenem, este ltimo dirigido a tratar un E. coli portador de beta-lactamasas de amplio espectro, tambin presente en la herida quirrgica. La caracterstica evolucin del paciente ante el cambio de rgimen antibitico apoya la recomendacin vigente de utilizar vancomicina oral como tratamiento de eleccin para la DGCd3. Aunque se han comunicado con escasa frecuencia cepas de Cd resistentes al metronidazol, parece que existe una proporcin significativa de cepas heterorresistentes4, no identificables por las pruebas convencionales, y que podran ser responsables de las frecuentes recidivas tras el tratamiento. Adems, el metronidazol, ya sea administrado por va oral o intravenosa, alcanza bajos niveles teraputicos en colon, por lo que incluso ligeras elevaciones de la concentracin inhibitoria mnima del Cd supondran un fracaso teraputico5.

Javier Arias Daz


Catedrtico de Ciruga, Universidad Complutense de Madrid

Actualmente no existen alternativas claras para el tratamiento de la DGCd grave refractaria tanto a la vancomicina como al metronidazol. Se han utilizado con resultado diverso probiticos, bacterioterapia (trasplante) fecal, inmunoglobulinas intravenosas, anticuerpos monoclonales antitoxinas, vacunas y resinas quelantes de aniones, as como diversos antibiticos incluyendo teicoplanina, rifaximina, tiacumicina, ramoplanina, nitazoxanida y fidaxomicina6. Ms recientemente se han publicado buenos resultados en algunos de estos pacientes mediante la administracin de tigeciclina intravenosa7, frmaco que, por su actividad frente a la flora asociada, podra ser especialmente interesante precisamente en los casos como el descrito de infeccin extracolnica por Cd.

BIBLIOGRAFA
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Casos Clnicos Ciruga General

L. Martnez Lesquereux, E. Gamborino Carams, J.A. Pual Rodrguez, J.P. Paredes Cotor Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela.

CASO CLNICO

INVAGINACIN INTESTINAL POR CNCER DE COLON EN POSTOPERATORIO DE CESREA

POR SNDROME DE HELLP

INTRODUCCIN
Correspondencia
Lucia Martnez Lesquereux Calle Choupana s/n 15706 Santiago de Compostela (A Corua) Email: lucialesquereux@hotmail.com

La invaginacin intestinal es una patologa poco frecuente en adultos (5% de todas las invaginaciones intestinales) y con una etiologa diferente de la observada en los pacientes peditricos1. En los adultos la invaginacin suele ser crnica o subaguda y habitualmente secundaria (80-90%) a patologa orgnica. Los tumores, malignos o benignos, constituyen la primera causa de invaginacin en el adulto1,2. Presentamos el caso de una paciente con invaginacin intestinal por cncer de colon.

CASO CLNICO
Mujer de 41 aos que ingresa en el hospital en la semana 23 de gestacin por cuadro de dolor abdominal, vmitos y diarrea acuosa. Durante el ingreso, en analticas seriadas se evidencia elevacin progresiva de transaminasas (GOT 340, GPT 318), albuminuria y trombopenia (plaquetas 41.000). Paralelamente se objetiva elevacin de cifras tensionales. En ecografa abdominal se evidenciaron reas focales y parcheadas a nivel heptico, ecognicas, mal delimitadas, de predominio en lbulo heptico derecho. Frente al progresivo empeoramiento clnico de la paciente y ante la sospecha de sndrome de Hellp se realiz cesrea urgente para evacuacin uterina. Tras la extraccin del feto la paciente evolucion favorablemente, con normalizacin de cifras plaquetarias as como

de las transaminasas, persistiendo elevacin de la tensin arterial, pero con buen control de la misma con la administracin de atenolol va oral. La paciente fue dada de alta hospitalaria a los 20 das de la intervencin. A los 14 das la paciente reingres en el Servicio de Ginecologa por cuadro de dolor abdominal tipo clico, asociado a nuseas y vmitos. Se realiz ecografa abdominal en la que se describe la presencia de una lesin a nivel de colon ascendente, compatible con hematoma en la pared del colon o con invaginacin intestinal. En este momento la enferma estaba clnicamente bien. A la exploracin fsica destacaba la presencia de una masa palpable en hemiabdomen derecho. La paciente no refera dolor a la palpacin abdominal y no haba signos de irritacin peritoneal. Dado su buen estado general se decidi tratamiento conservador, con la sospecha diagnstica de hematoma de la pared del colon, en posible relacin con coagulopata asociada a sndrome de Hellp. A las 48 horas del ingreso se realiz nueva TC abdominal en la que se apreciaba una imagen compatible con invaginacin ileocecal (Figs. 1A y 1B). En este momento la paciente permaneca asintomtica y a la exploracin se continuaba palpando una tumoracin en hipocondrio derecho, de menor tamao que al ingreso. Ante la disparidad clnica y radiolgica se solicit un enema con doble contraste que

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Invaginacin intestinal por cncer de colon en postoperatorio de cesrea por sndrome de Hellp

demostr la imagen compatible con invaginacin intestinal y adems sugera la existencia de una tumoracin a nivel de ciego como causa de la misma (Fig. 2). La paciente es trasladada al Servicio de Ciruga General, donde se solicit la realizacin de una colonoscopia en la que se objetiv la presencia a nivel de colon ascendente proximal de una lesin mamelonada, de aspecto neoplsico. El resultado de la biopsia endoscpica fue de adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado a nivel cecal. De forma programada la paciente fue intervenida quirrgicamente, confirmndose la existencia de una invaginacin del leon terminal y del colon derecho proximal hasta colon transverso medio. Se realiz una hemicolectoma derecha ampliada con anastomosis ileoclica terminolateral manual sin incidencias (Fig. 3).

FIGURA 1. A) TC abdominal, corte axial. B) TC abdominal, corte coronal.

DISCUSIN
La invaginacin intestinal constituye una urgencia quirrgica que afecta habitualmente a nios entre 5 y 9 meses de edad, siendo mucho menos frecuentemente en adultos. En los nios en la mayora de las ocasiones es idioptica (90%). En los adultos, sin embargo, suele ser secundaria a una causa mecnica desencadenante (80% en intestino delgado y 20% en colon). En ambos casos, la etiologa es maligna en la mitad de los casos. En el intestino delgado las causas ms frecuentes son lipomas, plipos, divertculo de Meckel, lceras crnicas, bridas y adherencias, ganglios mesentricos de gran tamao y tumores metastticos (linfomas, sarcomas)3. En el colon son mucho ms frecuentes los tumores malignos primarios (adenocarcinoma). Entre el 10% y el 20% de las invaginaciones intestinales en el adulto son idiopticas2,4. La presentacin clnica en los adultos es ms inespecfica que en los pacientes en edad peditrica. La principal manifestacin clnica es el dolor clico acompaado de nuseas y vmitos. Se presenta masa abdominal palpable en el 63-85% de los casos5. Debido a su infrecuencia en los adultos, la mayor parte de los pacientes son intervenidos qui-

FIGURA 2. Enema con doble contraste.

rrgicamente con el diagnstico de oclusin intestinal y slo una tercera parte de los casos tienen un diagnstico preoperatorio de invaginacin4. Actualmente, la prueba radiolgica con mayor eficiencia diagnstica es la TC abdominal. La imagen tpica en la TC es en diana: capas concntricas de anillos alternos de alta y baja densidad5. En la primera TC de abdomen realizada a la paciente del caso expuesto, se evidenci este signo, apuntndose ya la posibilidad de que se tra-

tara de una invaginacin intestinal. Dados los antecedentes clnicos de sndrome de Hellp pareci en ese momento ms probable que la imagen correspondiera a un hematoma evolucionado a nivel de la pared intestinal. El sndrome de Hellp debe su nombre a las iniciales en ingls H hemlisis, EL elevacin de enzimas hepticas y LP disminucin de plaquetas. Este sndrome es una forma grave de preeclampsia, que lleva implcitas hipertensin arterial, disfuncin renal y hemlisis microangioptica.

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Casos Clnicos Ciruga General

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L. Martnez y cols.

FIGURA 3. Pieza quirrgica.

paciente tras la extraccin fetal, parece obvio que la gestacin jugaba un papel importante en el cuadro patolgico y, por tanto, no podemos indicar como agente desencadenante nico a la neoplasia digestiva. No hemos encontrado en la literatura publicaciones que relacionen directamente el desarrollo de un sndrome de Hellp con la existencia de un proceso neoplsico (con excepcin de la neoplasia trofoblstica gestacional) y por tanto, actualmente no parece justificado ante un sndrome de Hellp la realizacin de estudios para descartar la coexistencia de patologa tumoral. Ante un cuadro de invaginacin intestinal en un adulto, la actitud teraputica, en la prctica totalidad de los casos, pasa por la intervencin quirrgica, estando recomendada la reseccin del segmento intestinal afecto, sin reduccin de la invaginacin7.

Su forma de presentacin puede variar desde casos muy graves con disfuncin heptica severa, hasta leves, sin apenas manifestaciones clnicas. Se desconoce la etiologa de este sndrome, pero se postulan cuatro hiptesis: la isquemia placentaria, los lpidos maternos, el mecanismo inmunolgico y la impronta gentica. Los sntomas asociados al sndrome de Hellp ms frecuentemente son dolor en hipocondrio derecho y epigastrio (65%), nuseas y/o vmitos (36%), cefaleas (31%), sangrado (5%), ictericia (5%) y diarrea (5%). En nuestro caso, al presentar la paciente un sndrome de Hellp con el posterior desarrollo del cuadro de invaginacin intestinal, el diagnstico de este ltimo se retras, por achacar inicialmente la imagen radiolgica de engrosamiento de colon derecho a un hematoma intraparietal en relacin con la coagulopata asociada al sndrome de Hellp.

Adems, dado que muchas de las manifestaciones clnicas del sndrome de Hellp son frecuentes tambin como modo de presentacin de la invaginacin intestinal, es posible que ambos cuadros coincidieran en el tiempo, pasando el segundo desapercibido; incluso que un pequeo sangrado tumoral pudiese haber sido el desencadenante de la intususpeccin ileocolnica. Por otro lado se valor a posteriori la posibilidad de que la neoplasia de colon constituyera el agente desencadenante de la trombopenia y la hemlisis. En el sndrome hemoltico-urmico (las neoplasias son una de las causas del mismo), debido a la lesin endotelial que se produce a nivel renal, se desencadenan una serie de mecanismos que derivan en el desarrollo de insuficiencia renal aguda, hipertensin arterial, trombocitopenia y hemorragias6. Sin embargo, en el caso que nos ocupa, dada la mejora evidente de la

BIBLIOGRAFA
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M. Gutirrez, E. Lagunas, A. Serrablo, N. Snchez, S. Paterna, V. Rodrigo, V. Borrego, J. Ruiz, M.A. Dobn, J.M. Esarte

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CASO CLNICO

ABSCESO HEPTICO DE EVOLUCIN TRPIDA

POR GEMELLA MORBILLORUM

INTRODUCCIN
Los abscesos hepticos de origen pigeno o bacteriano constituyen una entidad poco frecuente y aunque la mortalidad se ha reducido gracias a los avances en las tcnicas radiolgicas como la ecografa y la tomografa computarizada (TC), que permiten un diagnstico y tratamiento ms precoz, esta se sita entre el 10-30%. Suponen ms del 80-90% de los abscesos, siendo menos frecuentes los de origen amebiano o micticos. Presentamos el caso de un absceso heptico producido por Gemella morbillorum, coco grampositivo anaerobio comensal facultativo que forma parte de la flora saprofita orofarngea, intestinal y genitourinaria en una paciente con antecedente de diverticulosis.

Correspondencia

Marta Gutierrez Diaz Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza email: almaley@telefonica.net

CASO CLNICO
Mujer de 53 aos de nacionalidad argentina que reside en Espaa desde hace 10 aos, alrgica a la penicilina, fumadora de 40 cigarrillos/da y con antecedentes de hipercolesterolemia, hipertensin arterial, ateromatosis carotdea, diverticulosis colnica con ingreso previo por diverticulitis aguda, colecistectoma laparoscpica e intervenida de fractura de mueca derecha. Ingres en nuestro Centro por dolor abdominal inespecfico y sndrome febril de hasta 39 C de unos 5 das de evolucin, con afectacin del estado general. No refera otra clnica digestiva. A la exploracin fsica la paciente presentaba un abdomen globuloso, doloroso de

forma difusa, pero con mayor intensidad en epigastrio, con presencia de una tumoracin dolorosa sobre cicatriz de trcar de colecistectoma previa. Las pruebas complementarias realizadas fueron las siguientes. Analtica realizada el da del ingreso: hemoglobina: 13,9 g/dl. Hematcrito: 40,8%. Leucocitos: 13,3x103/L. Neutrfilos: 90,8%. Plaquetas: 197x103/L. Actividad de protrombina: 56%. Na: 133 mEq/l. Anlisis bsico de orina: normal. La ecografa abdominal identific una hepatomegalia difusa con ecoestructura heterognea sin observar clara imagen de absceso en lbulo heptico izquierdo (LHI). La TC abdominal revel una hepatomegalia a expensas del LHI donde se apreciaba una imagen de menor densidad, muy mal delimitada, de unos 11x11x5 cm, que sugera foco de esteatosis sin poder descartar otras opciones. Se observaba otra pequea zona de las mismas caractersticas en segmento VII (Fig. 1) y pequea hernia en pared anterior de abdomen, que contena epipln. Edematizacin del colon ascendente y transverso que sugera proceso vascular y/o inflamatorio. Diverticulosis sigmoidea no complicada. Ante la presencia de abdomen agudo con dudosa hernia de trcar complicada y lesin heptica no filiada se decidi intervencin quirrgica urgente por abordaje laparoscpico, hallando una eventracin del orificio de trcar epigstrico con grasa epiploica en su interior, no complicada, que se redujo a cavidad abdominal, adherencias epiploicas en el lecho de

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Casos Clnicos Ciruga General

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M. Gutirrez y cols.

FIGURA 1. Afectacin completa de hgado izquierdo S2, S3 y S4, en la que no se informaba de absceso.

FIGURA 2. Aunque de menor tamao se aprecia el absceso con cavitaciones en su interior.

otro de Jakson-Pratt en regin subheptica. Se instaur tratamiento antibitico intravenoso (IV) inicialmente con metronidazol 500 mg cada 8 horas y tobramicina 200 mg cada 24 horas. En el 6 da del postoperatorio lleg el resultado del cultivo del material purulento, habindose aislado Gemella morbillorum, por lo que seguidamente se ajust el antibitico segn el antibiograma (Fig. 5). Se suspendi la tobramicina y se paut fosfomicina 1 g IV cada 8 horas durante 7 das y con trimetropim - sulfametoxazol y teicoplanina 400 mg IV cada 12 horas en la siguiente semana. Durante el ingreso se realizaron serologas de hepatitis A, B y C, Brucella, Entamoeba histolytica e hidatidosis siendo negativas. Los marcadores tumorales CEA, CA 19.9, alfafetoprotena, CA 125 tambin fueron negativos. Se complet el estudio de diagnstico etiolgico con una gastroscopia que no mostr hallazgos patolgicos, y una pancolonoscopia que inform de la presencia de diverticulosis mltiple en todo el colon de predominio en sigma y colon descendente. La evolucin fue trpida, permaneciendo ingresada 25 das con mejora clnica, pero con reaparicin de la fiebre en varias ocasiones, motivo por el cual se realizaron los cambios de antibioterapia. Las dos TC de control realizadas durante el ingreso mostraban mejora radiolgica (Figs. 2 y 3), pero el absceso presentaba mltiples cavidades y tractos que probablemente dificultaban su resolucin con el tratamiento antibitico. Tras el alta, la paciente reingres por nuevo sndrome febril que hizo plantear una reseccin heptica programada, pero finalmente se produjo una mejora clnica y radiolgica de forma conservadora con nueva pauta de tratamiento antibitico con metronidazol 500 mg IV cada 8 horas y ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas, cursando alta a los 8 das. En la actualidad, la paciente se encuentra asintomtica y la ltima TC de control muestra mnimos estigmas de antigua lesin en lbulo heptico izquierdo (Fig. 4).

la colecistectoma, gran tumoracin heptica que afectaba a los segmentos II-III, que se puncion con aguja de Veress obteniendo material purulento en moderada cuanta. El resto de

la cavidad abdominal no presentaba hallazgos significativos. Se realiz puncin-drenaje de absceso heptico y se dej un drenaje de Blake en la cavidad heptica residual y

DISCUSIN
Los abscesos hepticos pueden ser de origen pigeno, parasitario o micticos. En nues-

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Absceso heptico de evolucin trpida por Gemella morbillorum

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tro medio son ms frecuentes los de etiologa bacteriana en ms del 80%-90% de los casos, mientras que en pases de clima tropical, donde la amebiasis por Entamoeba histolitica es endmica, el absceso heptico amebiano es mucho ms frecuente que el pigeno1. La incidencia global es de 2,3 casos por 100.000 habitantes2. La va de infeccin ms comn de llegada de grmenes al hgado es la biliar, por colangitis ascendente, seguida de la propagacin a travs del sistema portal por pileflebitis ocasionadas por procesos patolgicos, como apendicitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal o peritonitis. Tambin puede producirse en el curso de una bacteriemia, traumatismo o por extensin directa de un foco sptico contiguo, siendo entre el 10-15% de origen no filiado. Los grmenes ms frecuentemente aislados son los aerobios gramnegativos entricos como E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter, Proteus, etc., seguidos de los aerobios grampositivos (Streptococcus y Staphylococcus) y de los anaerobios (Bacteriodes, Clostridium, Fusobacterium, etc.)1. En este caso sospechamos que la va de llegada al hgado de la infeccin sea por diseminacin hematgena a travs del sistema portal por una diverticulitis que no lleg a constatarse, ya que en las pruebas de imagen la va biliar principal no presentaba patologa y estaba colecistectomizada, siendo el nico hallazgo relevante la presencia de una diverticulosis extensa. Adems, los organismos que constituyen la mayor parte de la flora bacteriana de la infeccin biliar son los aerobios gramnegativos, mientras que en nuestra paciente el germen aislado en el cultivo fue Gemella morbillorum, previamente conocido como Streptococcus morbillorum, que es un coco grampositivo microaerfilo facultativo, agrupado en cadenas cortas formador de colonias alfahemolticas, catalasa negativa y optocina resistente que forma parte de la flora orofarngea, intestinal y genitourinaria. Es poco frecuente la infeccin por este germen, y se describen en la literatura mdica sobretodo infecciones del tipo endocardi-

FIGURA 3. Mejora radiolgica del absceso aunque es evidente la afectacin de LHI.

FIGURA 4. Muestra la persistencia de algunos estigmas en LHI en el control evolutivo en la paciente asintomtica.

tis y sus complicaciones spticas secundarias a bacteriemia como pericarditis, meningitis o artritis. Tambin se ha involucrado en infecciones mixtas de partes blandas, infecciones

pulmonares y abscesos viscerales3-5. Se ha publicado recientemente la asociacin entre bacteriemia por G. morbillorum con cncer de colon6, por lo que solicitamos una panco-

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M. Gutirrez y cols.

FIGURA 5. Grfica de la temperatura.

Tabla 1. Antibiograma de G. morbillorum


Ampicilina Amoxicilina-clavulnico Cefotaxima Clindamicina Eritromicina Fosfomicina Penicilina Teicoplanina Trimetropin-sulfametoxazol Vancomicina Sensible Sensible Sensible Resistente Resistente Sensible Sensible Sensible Sensible Sensible

lonoscopia a la paciente para descartar esta posibilidad. El tratamiento del absceso pigeno requiere antibioticoterapia parenteral inicialmente emprica lo ms pronto posible, siendo recomendable la toma de hemocultivos seriados previamente, asociada al drenaje percutneo guiado por control radiolgico o quirrgico mediante laparotoma o abordaje laparoscpico2. La pauta antibitica administrada debe ser de amplio espectro para cubrir los grmenes implicados ms frecuentemente en espera de los resultados de los hemocultivos, cultivos del pus obtenido y la serologa. Se recomienda la asociacin de ampicilina, gentamicina y metronidazol, aunque actualmente se tiende a emplear la doble terapia con piperacilina-tazobactam o un carbapenem asociados a dosis altas de metronidazol (750 mg/8 h) que cubre bacterias

anaerobias como Bacteroides fragilis a la vez que cubre E. histolytica7. El antecedente de alergia a la penicilina que presentaba nuestra paciente condicion la antibioterapia emprica descartando el uso de piperacilina-tazobactam y de carbapenem, por lo que se emple tobramicina, un aminoglucsido activo frente a infecciones intraabdominales causadas por E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., P. aeruginosa, Proteus sp. con una dosis normal en infecciones graves de 3 mg/kg/da, a intervalos de 8 horas. La duracin del tratamiento antibitico deber mantenerse durante 4-6 semanas adaptando la antibioterapia a los cultivos en cuanto sea posible1. Para el tratamiento especfico de G. morbillorum se indica bencilpenicilina en altas dosis, y puede asociarse un aminoglucsido. A pesar de que se ha detectado resistencia

de esta bacteria a la penicilina, en relacin, posiblemente con una alteracin en las PBP (protenas de unin a penicilinas), tratndose de un nmero escaso de reportes, ello no ha conducido a un cambio en la indicacin teraputica emprica inicial8. Debemos resear que no pudimos emplear este frmaco de primera eleccin en nuestra paciente por alergia medicamentosa a la penicilina, por lo que prescribimos otros antibiticos segn el antibiograma, entre ellos la teicoplanina, de eficacia demostrada en infecciones por grampositivos susceptibles, incluyendo aquellas resistentes a otros antibiticos como, por ejemplo, bacterias resistentes a meticilina y cefalosporinas asociadas a procesos como endocarditis, septicemia, infecciones osteoarticulares, infecciones respiratorias y del aparato urinario, infecciones de piel y tejidos blandos y peritonitis asociada a dilisis peritoneal crnica ambulatoria. Para mayor eficacia, junto al tratamiento antibitico se recomienda el drenaje percutneo radiolgico, guiado por ecografa o por TC, siendo este ltimo el procedimiento estndar, colocando catteres rectos o de tipo pig-tail en las zonas ms declives. El control de las cavidades drenadas se realiza mediante ecografa o TC, retirando los drenajes conforme mejora la clnica del paciente y se observa una reduccin de las cavidades. Este procedimiento consigue una eficacia del 90% en abscesos nicos, mientras que en abscesos multiloculados disminuye al 75%. El abordaje quirrgico se reserva para los casos en los que han fallado los procedimientos anteriores o cuando se requiera tratamiento del foco primario, exista ascitis que pueda infectarse o que el absceso est roto. Puede realizarse por abordaje extraperitoneal o transperitoneal. La va extraperitoneal sera idnea en los casos de absceso heptico nico situados en el borde anterior o posteroinferior del lbulo derecho. En nuestro caso, al ser un absceso multiloculado localizado en lbulo izquierdo, quiz hubiese sido ms efectivo el abordaje transperitoneal, permitiendo aspirar y desbridar digi-

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Absceso heptico de evolucin trpida por Gemella morbillorum

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talmente las cavidades eliminando todos los tabiques y consiguiendo una puesta a plano, pero ante la presencia de abdomen agudo con dudosa hernia de trcar complicada y lesin heptica no filiada, se realiz una laparoscopia exploradora que permiti la visualizacin heptica, drenaje parcial de los abscesos y toma de muestras para cultivo. Se podra objetar que dada la evolucin trpida del caso, probablemente por ser un absceso de grandes dimensiones y multiseptado, hubiera sido mejor haber planteado una reseccin quirrgica programada en el primer ingreso.

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Casos Clnicos Ciruga General

D. Morales Garca1, E. Carrascal Snchez2, J.R. de Miguel Sesmero3, M. Gmez Fleitas4 1Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. 2Servicio de Obstetricia y Ginecologa. 3Jefe de Servicio. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. 4Jefe de Servicio. Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.

CASO CLNICO

EVISCERACION VAGINAL

Correspondencia
Dr. Dieter Morales Garca Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Marqus de Valdecilla Avda de Valdecilla s/n 39008-Santander (Cantabria) E-mail: dms@mundivia.es

INTRODUCCIN
La evisceracin vaginal representa una entidad muy poco frecuente y al mismo tiempo constituye una urgencia quirrgica. Fue descrita por primera vez por McGregor1 en 1901 y desde entonces no llegan al centenar lo casos descritos en la literatura. Se presenta un nuevo caso de evisceracin vaginal y se discute su etiologa, mecanismo de produccin y opciones teraputicas.

DESCRIPCIN DEL CASO


Mujer de 81 aos sin antecedentes de inters salvo histerectoma y doble anexectoma a los 39 aos y fstula vesico-vaginal, tratada haca cuatro aos por va vaginal, presentando una recidiva precoz de la misma que se trat meses despus por va abdominal mediante reseccin de la misma. Acude al servicio de Urgencias por cuadro de seis horas de evolucin de dolor abdominal y nuseas as como salida de contenido intestinal por vagina tras un esfuerzo defecatorio. A la exploracin fsica la paciente estaba ansiosa, temperatura 37 C, TA 140/80, Fc de 70 lpm, y en la analtica se objetiv una frmula de 11.900 leucocitos con un 80% de segmentados y unos valores de Hb dentro de la normalidad, as como la salida de asas intestinales por vagina con aparentes signos de sufrimiento (Fig. 1), no reductible por va vaginal, por lo que tras la instauracin de sueroterapia intravenosa, proteccin

del paquete intestinal eviscerado y la administracin de 1 g de amoxicilina-clavulnico IV, se realiz laparotoma de urgencia sobre cicatriz previa reduciendo el contenido intestinal desde vagina y desde la cavidad abdominal simultneamente. Tras la reduccin se objetiv segmento de leon terminal de unos 40 cm con signos de sufrimiento pero aparentemente viable (Fig. 2), que tras observacin y suero caliente se pudo conservar (Fig. 3). Se cerr el defecto por va vaginal mediante puntos sueltos de material no reabsorbible (Fig. 4), cursando el postoperatorio sin incidencias, con reanudacin de la ingesta oral en 48 horas y dndose de alta a la paciente en una semana.

COMENTARIOS Y DISCUSIN
La evisceracin vaginal es una situacin muy poco frecuente que afecta fundamentalmente a mujeres posmenopusicas con antecedentes de ciruga vaginal previa. La rotura de la cpula vaginal puede ocurrir en el postoperatorio inmediato, aunque es ms frecuente que exista un intervalo que oscila entre meses y aos desde la intervencin quirrgica2,3, y se asocia habitualmente a situaciones que aumentan la presin intraabdominal (en nuestro caso se debi a un esfuerzo defecatorio). Este aumento de la presin intraabdominal provoca una atrofia de los tejidos de la cpula vaginal que conducen a su rotura3,4.

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Evisceracin vaginal

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En la mujer posmenopusica los principales factores de riesgo de evisceracin vaginal seran la ciruga vaginal previa, presente en un 80% de los casos2-5, los antecedentes de alteracin del suelo plvico del tipo prolapso uterino y enterocele, o secundario a la histerectoma abdominal (menos frecuente) o a la radioterapia por tumores, as como la disminucin de los estrgenos, que provocara atrofia, devascularizacin y ulceracin de la pared2-5, por lo que algunos autores afirman que el tratamiento hormonal sustitutivo sera beneficioso en estas pacientes2-4. Pero adems, se debe tener en cuenta que hay una serie de factores predisponentes a esta situacin relacionados con complicaciones de la ciruga previa y que contribuiran a la debilidad del pex vaginal, como las infecciones postoperatorias, hematomas, multiparidad, edad avanzada y tratamientos con corticoides2. En este caso, la paciente tena factores de riesgo y predisponentes claros como la multiparidad y la edad avanzada. Es importante diferenciar este tipo de evisceracin vaginal con aquel que ocurre en mujeres premenopusicas en las cuales la evisceracin se relaciona con violaciones, yatrogenia, traumatismo coital o introduccin de cuerpos extraos, aumentando adems el riesgo en pacientes prepuberales, que tienen un tabique vaginal muy fino2-6. En los ltimos aos, se han descrito tambin casos de evisceracin vaginal en mujeres premenopusicas tras histerectoma laparoscpica2,7. El diagnstico es clnico y consiste en la objetivacin de la vscera abdominal en el introito vaginal. Previamente, las pacientes suelen referir antecedentes de sangrado vaginal, dolor plvico, pesadez, nuseas y/o vmitos y la presencia de un esfuerzo que suponga un aumento de la presin intraabdominal2. El leon terminal es la zona que se hernia con mayor frecuencia, aunque tambin se han descrito casos de herniacin del sigma, trompas, epipln y apndices epiploicos2-5. Generalmente pasan horas desde la salida del contenido intestinal hasta que la paciente acude a un servicio de urgencias, unas veces por pasar inadvertido, pero en muchas ocasiones, al tratarse de pacientes

FIGURA 1. Herniacin del contenido intestinal a travs de vagina. La paciente ha sido sondada.

FIGURA 2. Imagen intraoperatoria del leon terminal que presenta signos de sufrimiento tras la reduccin a travs de abdomen y vagina.

mayores, por la sensacin de vergenza que tienen, y nos debe hacer actuar con rapidez ante esta situacin que representa una verdadera urgencia quirrgica, que aunque infrecuente, deberemos estar preparados para afrontarla. Incluso, muchas veces, se produ-

ce una demora diagnstica en los servicios de urgencia al no hacer una exploracin adecuada a la paciente, cuando sta slo refiere sntomas como los citados. Junto con la obtencin de una historia clnica y una analtica, es fundamental la detec-

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D. Morales y cols.

FIGURA 3. Imagen intraoperatoria del leon terminal tras la espera de varios minutos y la aplicacin de suero caliente.

FIGURA 4. Reparacin de la vagina mediante la aplicacin de puntos sueltos de material irreabsorbible.

cin precoz de un posible sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis establecida o shock sptico (ninguno de ellos presentes en este caso),la estabilizacin de la paciente mediante sueroterapia, el resguar-

dar el contenido eviscerado en un pao mojado con suero caliente, que adems de proteger la vscera herniada, puede contribuir a su recuperacin, y se debe proceder en el mismo servicio de Urgencias al sondaje vesi-

cal de la paciente y al establecimiento de un tratamiento antibitico emprico. Al tratarse de una paciente que acude con el contenido intestinal eviscerado a travs de la vagina desde su domicilio, sin signos de infeccion intraabdominal establecida, pero s de contaminacin, que puede evolucionar hacia una infeccion de origen comunitario, debemos elegir un tratamiento antibitico emprico y profilctico, que se debe aplicar de forma precoz y que estar en funcin de la existencia de factores de riesgo, que en esta paciente estaban ausentes, exceptuando su edad avanzada, ya que era inmunocompetente. La ciruga fue precoz y altamente resolutiva, no fue necesaria una reseccin intestinal y tuvo una buena evolucin postoperatoria en cuanto a control del foco y recuperacin del trnsito. En estas condiciones, el tratamiento antibitico pasara a un segundo plano convirtindose en un factor coadyuvante, administrndose de manera profilctica y pudindose retirar precozmente. La amoxicilina-clavulnico a dosis de 1 g/8 horas/IV durante tres das en el contexto de esta paciente sera adecuado, pudindose ampliar a cinco das en caso de que a pesar de un adecuado control del foco, la paciente hubiese presentado signos de infeccin grave al inicio del cuadro. En caso de intolerancia a los betalactmicos, la gentamicina asociada al metronidazol o a la clindamicina son tambin regmenes vlidos8. La va de eleccin y la tcnica quirrgica a emplear van a depender fundamentalmente del tipo de estructura herniada, su viabilidad y la calidad de la pared vaginal25,9. El acceso quirrgico puede hacerse por va vaginal, abdominal o mixta. La ms utilizada clsicamente ha sido la abdominal5, pero muchos autores defienden el abordaje mixto 2-5, que fue la utilizada en esta paciente, ya que nos permite un mejor manejo de la vscera herniada y de los tejidos circundantes. Se debe intentar ser lo mas conservador posible en cuanto al contenido intestinal eviscerado, pero si este no es viable, debe resecarse. El siguiente paso en el tratamiento quirrgico es la reparacin definitiva de forma inmediata o diferida del defecto del suelo plvico que ha provoca-

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Evisceracin vaginal

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do la evisceracin y aqu existe controversia, aunque lo ms prudente parece que depende del estado de la paciente, de sus tejidos y de la experiencia del cirujano. El cierre simple de la cpula vaginal puede ser una opcin vlida2,3, aunque otros autores creen que el uso de una malla sera ms efectivo5. Para pacientes sin actividad sexual se llega a defender la colpocleisis3. Los autores que defienden la reparacin definitiva de determinados defectos del suelo plvico como el enterocele en un segundo tiempo3, afirman que la sacropexia o el refuerzo de la cpula vaginal con los ligamentos son opciones vlidas. Finalmente decir que el abordaje laparoscpico de la evisceracin vaginal, en casos seleccionados y realizado por cirujanos con

experiencia, representa una opcin vlida y cada vez ms extendida en el manejo de esta patologa2,9.

casos y revisin de la bibliografa. Cir Esp 2000; 68:496-7. 5. Perea Garca J, Muoz Jimnez F, del Valle Hernndez E, Calvo Serrano M, de Fuenmayor ML, Turgano Fuentes F. Evisceracin vaginal. Cir Esp 2001; 69:85-6. 6. Yce K, Dursum P, Gltekin M. Posthysterectomy intestinal prolapse after coitus and vaginal repair. Arch Gynecol Obstet 2005;272:80-1. 7. Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo JS, Lee TT. Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14:311-7. 8. Guirao X, Arias J, Bada JM, et al. Recomendaciones en el tratamiento emprico de la infeccin intraabdominal. Revista Espaola de Quimioterapia 2009; 22:151-172. 9. Narducci F, Sonoda Y, Lambauide E, Leblanc E, Querleu D. Vaginal evisceration after hysterectomy: the repair by a laparoscopic and vaginal approach with a omental flap. Gynecol Oncol 2003;89:549-51.

BIBLIOGRAFA
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Casos Clnicos Ciruga General

L. Catot Alemany, Y. Guerrero de la Rosa, A. Alcaide Garriga, F. Martnez Rdenas Servicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital Municipal de Badalona.

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CASO CLNICO

FSTULA PERITONEOCUTNEA POR CLCULO BILIAR. UNA COMPLICACIN TARDA DE LA

COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA

INTRODUCCIN
La perforacin de la vescula biliar ocurre frecuentemente durante la colecistectoma laparoscpica (CL) cifrndose entre el 10% y el 40%1-3, provocando derrame de bilis y clculos en la cavidad peritoneal. La verdadera incidencia de clculos residuales en la cavidad abdominal es difcil de determinar. Algunas series reportan entre el 6% y el 33%45; sin embargo, el efecto a largo plazo de estos clculos abandonados an no est dilucidado. El hecho de encontrarlos y retirarlos suele ser extremadamente laborioso, y por

Correspondencia

Servicio de Ciruga General y Digestiva Hospital Municipal de Badalona Va Augusta 9-13 08911 Badalona Email: lcatot@bsa.cat

lo general la tarea es abandonada en la creencia que estos son poco dainos. Presentamos un caso clnico de fstula peritoneocutnea despus de colecistectoma laparoscpica.

CASO CLNICO
Paciente varn de 54 aos con antecedentes patolgicos de amigdalectoma, meniscectoma derecha, hernioplastia inguinal derecha y CL haca 1 ao. Con antecedentes familiares de madre fallecida por neoplasia de colon.

FIGURA 1. Imagen de TAC: de 4,4x2,3 cm y una lesin pseudonodular de 1,78 cm. Ms caudalmente aparece otra lesin de 4,8 cm. Se sealan con una flecha anterior la lesin de 4,4x2,3 y una ms posterior de 1,78.

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Fstula peritoneocutnea por clculo biliar. Una complicacin tarda de la colecistectoma laparoscpica

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Tabla 1. Complicaciones secundarias a clculos biliares abandonados7-8


Infecciosas Local Absceso heptico Absceso subheptico Absceso retroheptico Absceso intraabdominal Distante Absceso retroperitoneal Absceso lumbar Absceso plvico Complicaciones cutneas Formacin de cavidad Infeccin del sitio de entrada Formacin de granuloma Fstula colocutnea Mecnicas Obstruccin intestinal Depsito en saco herniario Migracin Plvica (dispareunia, tenesmo vesical) Trax (empiema, coleliptosis) Tracto urinario (excrecin, hematuria) Sistmica Sepsis

FIGURA 2. Fistulografa: imagen arboriforme con lesin hipodensa (sealado con flecha).

Consulta al servicio de Urgencias por presentar dolor en hemiabdomen derecho de 8-10 das de evolucin con fiebre termometrada de 38C. sin otra sintomatologa acompaante. A la exploracin abdominal destacaba la palpacin de efecto masa en hemiabdomen derecho. Analtica y radiologa (trax y abdomen) en el servicio de Urgencias dentro de los parmetros de la normalidad. Ingreso para estudio.

Se realiz TC abdominal. Se realizan cortes axiales de 7 mm desde cpulas diafragmticas hasta crestas y de 5 mm hasta snfisis pbica tras la administracin de contraste PO e IV, que inform de la presencia de una asimetra de tamao de pared abdominal de flanco derecho, observndose adems varias lesiones hipodensas de mrgenes mal definidos y con marcado realce perifrico de contraste. Una aparece localizada sobre la musculatura de los oblicuos aproximadamente al nivel de los hilios renales,

con unos dimetros aproximados de 4,3x2,3 cm, con extensin intraabdominal, observndose plano graso de separacin con transverso y evidencindose aumento de densidad pseudonodular de la grasa mesentrica as como ndulo hipodenso de 10,78 mm. Ms caudalmente aparece otra lesin de caractersticas similares de mrgenes mal definidos, con afectacin tanto del recto anterior del abdomen como de oblicuos y transversos, con dimetro mximo aproximadamente de 4,8 cm. Con la orientacin diagnstica de tumor primario de pared (sarcoma versus linfoma) (Fig. 1). Se decidi biopsia quirrgica con anestesia local, desbridndose absceso con cultivo positivo a E.coli. La anatoma patolgica mostr tejido adiposo de aspecto maduro y fragmentos de tejido conectivo con cambios inflamatorios, sin evidencia de neoplasia. El paciente evolucion con una fstula crnica. Se realiz fistulografa que fue informada de trayecto arboriforme subcutneo sin penetracin evidente a cavidad abdominal (Fig. 2). Se decidi intervencin quirrgica bajo anestesia general, se hizo incisin en huso

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L. Catot y cols.

FIGURA 3. Fistulectomia con flecha se identifica clculo.

FIGURA 4. Fistulectomia con tutor que sigue trayecto fistuloso.

se contemplaban con la colecistectoma abierta. La perforacin vesicular y el vertido de bilis y clculos en la cavidad peritoneal ocurren hasta en un tercio de los pacientes5, aunque la frecuencia real es difcil de determinar. El lavado, y de forma especial la extraccin de este material, es laborioso y dificultoso, lo que induce a que los clculos sean abandonados en el abdomen por el cirujano. Estudios clnicos retrospectivos y prospectivos7-8 realizados para determinar las consecuencias del abandono de los clculos en la cavidad peritoneal han demostrado que la mortalidad y la incidencia de complicaciones serias es baja (0,08 a 0,6%), por lo que no se aconseja la conversin y lavado por laparotoma 6. Sin embargo, se describen en la literatura casos aislados de las ms variadas formas de presentacin de clculos perdidos en el peritoneo desde el primer mes hasta 20 aos posciruga (Tabla 1). La fstula cutnea es una forma poco comn de presentacin de la litiasis biliar abandonada y no suele ser sospechada en el preoperatorio, como sucedi en nuestro paciente, que fue diagnosticado de un proceso neoplsico muscular. Probablemente esta situacin no habra ocurrido si el cirujano hubiera tenido en mente la posibilidad de esta complicacin tarda, informado a su paciente en el postoperatorio y seguido a largo plazo. El estudio, una vez presentada la complicacin, incluye ecografa, TC y eventualmente una fistulografa. Tal como sucedi en nuestro paciente, y as tambin lo reporta la literatura, no siempre las imgenes demuestran la litiasis descuidada. El tratamiento consiste en la extraccin de los clculos mediante una fistulectoma o con instrumentacin.

alrededor del orificio fistuloso y se realiz fistulectoma encontrando un clculo nico en su interior. El informe de anatoma patolgica fue de fstula inespecfica (Figs. 3 y 4). No ha presentado hasta la fecha nuevas reactivaciones.

DISCUSIN
En los ltimos aos la CL se ha convertido en el tratamiento de eleccin de la litiasis biliar. Esta nueva era de ciruga laparoscpica nos ha enfrentado a inesperadas complicaciones tardas que no

CONCLUSIONES
La fstula peritoneocutnea es una complicacin tarda, que puede ocurrir cuando se han abandonado clculos en el peritoneo durante la CL. Su frecuencia es baja pero de morbilidad considerable. Se sugiere que el

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Fstula peritoneocutnea por clculo biliar. Una complicacin tarda de la colecistectoma laparoscpica

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manejo apropiado de la siembra peritoneal de clculos biliares durante la CL debe incluir una informacin preoperatoria al paciente que la situacin puede ocurrir, dependiendo de las condiciones de la vescula biliar y del tamao y nmero de clculos. Cuando sucede el evento intraoperatoriamente, se debe extraer la vescula en bolsa e intentar la retirada de los clculos con una limpieza exhaustiva de la cavidad (no est indicada la laparotoma). Se debera hacer constar en la hoja operatoria la incidencia, informar al paciente y seguirlo en el postoperatorio.

BIBLIOGRAFA
1. Schafer M, Suter C, Klaiber C. Spilled gallstone after laparoscopic cholecistectomy. A relevant problem? A retrospective analysis of 10.174 laparoscopic cholecistectomies. Surg Endosc 1998;12: 291-293. 2. Memon MA, Deeik RK, Maffi TR, Fitzgibbons RJ Jr. The autcome of unretrieved gallstone in the peritoneal cavity during laparoscopic cholecistectomy. A prospective analysis. Surg Endosc 1999;13:848-857. 3. Colecistectoma laparoscpica ambulatoria: resultados iniciales de una serie de 200 casos. Martinez-Rdenas F, Hernndez R, Guerrero Y, Moreno J, Alcaide A, Pou E, Torres G, Vila JM, Pie J, Llopart JR. Cir Esp 2008;84(5):262-5. 4. Catarci M, Zaraca F, Scaccia M, Carboni M. Lost intraperitoneal stones alter laparoscopic cholecis-

tectomy: harmless secuela or reason for reoperation? Surg Laparosc Endosc 1993;3:318-322. 5. Fitzgibbons RJ, Annibaldi R, Litke Bs. Gallblader perforation and gallstone removal: open versus laparoscopy and pneumoperitoneum. Am J Surg 1993; 165:497-504. 6. Rice DC, Memon MA, Jamison RL. Long-term consequences of intraoperative spillage of bile and gallstone during laparoscopic cholecistectomy. J Gastrointest Surg 1997;1:85-91. 7. Galinaro RN, Miller FB. The last gallstone. Complication after laparoscopic cholecistectomy. Surg Endosc 2003;17:159. 8. Tumer AR, YuksekYN, Yasti CY. Dropped gallstone during laparoscopic cholecistectomy: The consequences. World J Surg 2005;29:437-440.

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TEST DE AUTOEVALUACIN
Volumen 2 - Nmero 1 / Enero-Abril 2010 CASOS CLNICOS DE CIRUGA GENERAL completa su enfoque pedaggico con un cuestionario de autoevaluacin acerca de cada uno de los casos clnicos presentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado Publicaciones. A continuacin se publican las preguntas correspondientes al nmero anterior de CASOS CLNICOS DE CIRUGA GENERAL, junto a las respuestas correctas y acompaadas de su razonamiento. Para cuestiones relativas a la acreditacin por favor consultar la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos www.aecirujanos.es.

LECCIONES DE UNA INFECCIN INTRAABDOMINAL DESPUS DE UNA COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA: IDENTIFICACIN RPIDA DE LA SEPSIS, INICIO PRECOZ DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO Y MXIMA COBERTURA PARA ENTEROBACTERIAS 1.Un paciente acude a Urgencias por dolor abdominal y fiebre. En la exploracin inicial se constata un enfermo que presenta taquicardia e hipotensin, junto con dolor y defensa a la palpacin en hipocondrio derecho. Cules son de las siguientes medidas, ms prioritarias?: A. Reanimacin mediante la perfusin endovenosa de coloides y cristaloides. B. Hemocultivos y analtica de urgencia que incluya perfil bioqumico, protena C reactiva y lactato venoso. C. Tratamiento antibitico. D. Traslado del paciente a radiologa para realizar una ecografa abdominal. E. A, B y C.

Se ha observado que la deteccin y tratamiento precoz de la sepsis grave se asocia a un mejor pronstico. Las pruebas de imagen deben realizarse cuando las medidas de estabilizacin y el tratamiento antibitico se han iniciado. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

La infeccin intraabdominal en relacin a la CPRE revisa gravedad debido a que se puede asociar a colangitis, infeccin con una alta prevalencia de bacteriemia, o a perforacin periampular o duodenal. Este foco de infeccin es de difcil control y constituye un factor de riesgo de fracaso teraputico. Ertugul I, Yskel I, Parlak E, et al. Risk factors for endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related cholangitis: A prospective study. Turk J Gastroenterol 2009; 20(2):116-121.

2.La infeccin intraabdominal en relacin a las complicaciones de la colangiografa endoscpica retrgrada puede ser grave porque: A. Se puede asociar a pancreatitis. B. Se puede asociar a colangitis. C. Se puede asociar a perforacin periampular o duodenal. D. Puede estar enmascarada por el tratamiento habitual hospitalario (analgsicos). E. Todas las anteriores.

3.Entre los factores de riesgo de fracaso teraputico de la infeccin intraabdominal destacan: A. La edad. B. El control difcl o deficiente del foco de infeccin. C. La inadecuacin del tratamiento antibitico emprico. D. El shock sptico asociado. E. Todas la anteriores.

Respuesta: E
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Respuesta: E

Respuesta: E
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Test de autoevaluacin

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La respuesta correcta es la E. Todos los anteriores conceptos se han asociado a un peor pronstico en el tratamiento de la infeccin intraabdominal. Guirao X, Arias Diaz J, Bada J, GarcaRodrguez J, Mensa J, lvarez-Lerma F, et al. Recomendaciones en el tratamiento antibitico emprico de la infeccin intraabdominal. Rev Esp Quimioterap 2009;22 (3)(3):151-72.

B. Metronidazol y ciprofloxacino. C. Amoxicilina-clavulnico. D. Meropenem. E. Todas las anteriores.

2.En qu consiste la trada de Rigler?: A. Visualizacin de un clculo radioopaco, la presencia de asas intestinales dilatadas y aerobilia, lo cual se ve en todos los pacientes afectos de leo biliar. B. Visualizacin de un clculo radioopaco, la presencia de asas intestinales dilatadas y aerobilia, pudiendo no estar presentes alguno de estos signos para establecer el diagnstico de leo biliar. C. Visualizacin de asas intestinales dilatadas, aerobilia y escoliosis antilgica, lo cual se ve en todos los pacientes afectos de leo biliar. D. Visualizacin de aerobilia, escoliosis antilgica y clculo radioopaco, lo cual se ve en la mayora de los pacientes afectos de leo biliar. E. Visualizacin de un clculo radioopaco, la presencia de asas intestinales dilatadas y aerobilia, lo cual se ve en todos los pacientes afectos de leo biliar.

4.En la infeccin intraabdominal grave, cul de los siguientes microrganismos debe el cirujano asegurar su mxima cobertura?: A. Staphylococcus aureus meticilin resistente. B. Enterococcus spp. resistente a la vancomicina. C. Candida spp. D. Enterobacterias productoras de BLEE. E. Ninguna de las anteriores.

Respuesta: D Meropenem es activo contra las enterobacterias productoras de BLEE, anaerobios y cocos grampositivos, flora habitual de la infecin intraabdominal grave, y posee una mayor actividad contra Pseudomonas aeruginosa. Adems, a diferencia de imipenem, no se administra junto a cilastatina, inhibidor de la dihidropeptidasa renal que se ha asociado a toxicidad renal y neurolgica. La combinacin de metronidazol y gentamicina no cubre de forma adecuada a los cocos grampositivos y la gentamicina puede empeorar la delicada funcin renal de estos pacientes. Ciprofloxacino y amoxicilina-clavulnico presentan ndices de resistencia para E. coli lo suficientemente elevados para evitar su empleo en el paciente grave.

Respuesta: D Las enterobacterias, en especial Escherichia coli, son los microorganismos aislados con ms frecuencia en la infeccin intraabdominal. A pesar de que la incidencia de enterobacterias productoras de BLEE es de alrededor del 10-15%, la falta de cobertura en el paciente grave puede ser fatal. Ibrahim E, Sherman G, Ward S, Frase V, Kollef M. The Influence of Inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patients outcomes in the ICU setting. Chest 2000;118:146.

OCLUSIN INTESTINAL A NIVEL DE RECTOSIGMA POR LEO BILIAR Y FSTULA COLECISTOCLICA 1.En qu porcentaje de leos biliares se produce la obstruccin a nivel del colon?: A. Menos del 1%. B. Del 15% al 20%. C. En torno al 5%. D. En torno al 30%. E. Ms del 40%.

Respuesta correcta: B Los clculos son en el 80% de los casos radiotransparentes y no suelen aparecer en la radiografa de abdomen. La imagen de aerobilia suele identificarse en la mitad de los casos. Mohamed ZK, Balupuri S, Boobis LH. Colonic gallstones: a case report. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007;6:324-5.

5.De las siguientes pautas de antibiticos, cul es la ms eficaz para los pacientes con infeccin intraabdominal grave?: A. Metronidazol y gentamicina.

Respuesta correcta: C Ms concretamente, en un 4,1% segn la literatura. Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg 1994;60:441-6.

3.Ante un paciente de 76 aos con hipertensin, diabetes y con una valvulopata artica, con un riesgo anestsico ASA-III, diagnosticado de leo biliar y obstruccin a nivel del colon, cal sera la actitud teraputica ms acertada?: A. Intentar la fragmentacin y extraccin endoscpica del clculo, teniendo en cuenta que las posibilidades de xito

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Test de autoevaluacin

son bajas y quizs haya que intervenir realizando una enterotoma con extraccin del clculo. B. Intervenir quirrgicamente realizando una colecistectoma, cierre de la fstula colecitoclica y enterotoma con extraccin del clculo. C. Intentar la fragmentacin y extraccin endoscpica, teniendo en cuenta que las posibilidades de xito son bajas y quizs haya que intervenir realizando una colecistectoma, cierre de la fstula colecitoclica y enterotoma con extraccin del clculo. D. Intentar la fragmentacin y extraccin endoscpica. En caso de fracaso pautar enemas de limpieza con soluciones lubricantes e intentar su extraccin con una nueva endoscopia pasadas 24 horas. E. Intervenir quirrgicamente al paciente realizando una reseccin de la unin rectosigmoidea (zona de impactacin) con anastomosis primaria o abocando una colostoma segn la situacin hemodinmica del paciente intraoperatoriamente.

4.La ciruga en el tratamiento del leo biliar no est exenta de posibles complicaciones y de una mortalidad que puede llegar hasta el 20-30% segn algunas series. A qu es debida principalmente la morbilidad de este procedimiento?: A. A las nuevas fstulas colecistocutneas y colecistoentricas que desarrollan los pacientes que no son sometidos a la colecistectoma. B. A los cuadros de psedoobstruccin que se producen en el postooperatorio inmediato por la gran dilatacin y aperistalsis de las asas intestinales proximales. C. A las fstulas clicas o dehiscencias anastomticas. D. A los cuadros de colangitis aguda que desarrollan estos pacientes en el postoperatorio inmediato. E. A los problemas mdicos asociados con las patologas previas que padecen los enfermos y las infecciones de la herida quirrgica e intraabdominales.

C. Una complicacin de procedimientos colonoscpicos. D. Un signo radiolgico. E. Muy frecuente en la poblacin general.

Respuesta correcta: B El vlvulo complejo ileosigmoideo o nudo ileosigmoideo es una causa infrecuente y extremadamente grave de oclusin intestinal aguda. Miller BJ, Borrowdale RC. Ileosigmoid knotting: a case report and review. Aust N Z J Surg 1992;62:402-404.

2.El anudado ileosigmoideo es frecuente en: A. Amrica Latina y Centro Amrica. B. Asia y frica. C. Europa. D. Amrica del Norte. E. C y D son correctas.

Repuesta correcta: A En pacientes de edad avanzada y con importantes enfermedades concomitantes, la mayora de los autores recomiendan la realizacin de una enterotoma y extraccin del clculo simplemente, dejando la realizacin de la colecistectoma para un segundo tiempo siempre que se reproduzca la sintomatologa biliar. A pesar de la tasa baja de xitos que presentan las tcnicas endoscpicas para la fragmentacin y extraccin de estos clculos, esta debe ser considerada una opcin teraputica a plantear y ms en pacientes con un elevado riesgo quirrgico. Serrano R, Montaana A, Lacasa J. Colelitiasis y fstula colecistocolnica: una rara forma de leo biliar. Rev Esp Enf Digest 1990;77:55-7.

Respuesta correcta: E Deitz DM, Standage BA, Pinson CW, et al. Improving the outcome in gallstone ileus. Am J Surg 1986;151:572-6. Casals R, Mias MC, De la Fuente MC, et al. Valoracin del paciente con leo biliar. Tratamiento y seguimiento. Cir Esp 2000;67:264-7.

Respuesta correcta: B Es una causa inusual de obstruccin intestinal en el mundo occidental y comparativamente comn en algunos pases de Asia, frica y el Medio Oriente. Olcay A, Durkaya OM, Mustafa T, Bayram K, Dursun A. Ileosigmoid knotting in Turkey. Dis Colon Rectum 1993;36: 1139-47.

3.En el anudado ileosigmoideo la clnica se caracteriza por: A. Dolor abdominal y gran distensin sin vmitos. B. Ausencia de dolor y gran distensin sin vmitos. C. Dolor intenso, poca distensin y vmitos. D. Masa palpable indolora en fosa ilaca izquierda. E. Prdida de peso y astenia.

NUDO ILEOSIGMOIDEO GANGRENADO: CASO CLNICO Y REVISIN 1.El anudado ileosigmoideo es: A. Una malformacin congnita. B. Una causa infrecuente y grave de oclusin intestinal aguda.

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Nudo ileosigmoideo gangrenado: caso clnico y revisin

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Respuesta correcta: C Clnicamente se presenta como un cuadro de obstruccin intestinal alto con poca distensin abdominal, dolor intenso y difuso, deshidratacin y vmitos.

Kakar A, Bhatnagar BN. Ileo-sigmoid knotting. a clinical study of 11 cases. Aust NZ J Surg 1981;51:456-8.

4.El riesgo en el anudado ileosigmoideo es que: A. Se convierta en un proceso crnico. B. Impida la adecuada absorcin intestinal. C. La rpida instalacin de la isquemia de los segmentos afectos. D. Favorece la formacin de divertculos del sigma. E. Degenera en patologa neoplsica.

ROTURA HEPTICA EN EL SNDROME DE HELLP: MANEJO CONSERVADOR 1.Cmo se define el sndrome de Hellp?: A. Hemlisis microangioptica, trombocitosis e hipertransaminasemia. B. Anemia microctica, trombocitopenia e hipertransaminasemia. C. Hemlisis microangioptica, anemia e hipertransaminasemia. D. Hemlisis microangioptica, trombocitopenia e hipertransaminasemia. E. Hemlisis microangioptica, trombocitopenia e hiperbilirrubinemia.

con sndrome de Hellp sometida a una cesrea?: A. Finalizar la cesrea y embolizacin selectiva de la arteria heptica del lado ms afecto. B. Packing heptico. C. Ligadura de la arteria heptica comn. D. Trasplante heptico. E. Administracin de factor VIIa recombinante.

Respuesta correcta: C Debido al compromiso de los mesos en el nudo se interrumpe la irrigacin provocando rpidamente la gangrena de los segmentos afectos.

5.En el anudado ileosigmoideo gangrenado se recomienda: A. Reduccin sistemtica del nudo y del vlvulo. B. Reduccin slo del vlvulo y no del nudo. C. Reseccin en bloque de los segmentos gangrenados. D. Laparotoma diferida. E. Reduccin mediante colonoscopia.

Respuesta correcta: D En 1982, Weinstein describe por primera vez el sndrome de Hellp como un cuadro que cursa con hemlisis microangioptica, trombocitopenia e hipertransaminasemia1.

Respuesta correcta: B Ante una paciente que est siendo intervenida por una cesrea, si se produce una rotura heptica por el sndrome de Hellp, la primera maniobra debe ser quirrgica. No se pueden plantear otras medidas que demoren el tratamiento. En muchos casos el packing ser una maniobra definitiva, pero en otros puede ser necesaria la ligadura de la arteria heptica o sus ramas. La embolizacin, en nuestra opinin, se debe reservar para pacientes con correcta reserva heptica y que no han de ser intervenidas.

2.El hematoma subcapsular heptico asociado al sndrome de Hellp es: A. Una complicacin frecuente (> 40%). B. Una complicacin rara (< 2%). C. Se asocia a cuadros de preeclampsia o eclampsia. D. A y C son correctas. E. B y C son correctas.

4.Una gestante de 37 semanas acude a Urgencias de Obstetricia por presentar dolor en hipocondrio derecho. Se detecta una tensin arterial elevada y en el anlisis de sangre destaca anemia, trombopenia y elevacin de las transaminasas. Qu prueba complementaria solicitaria?: A. Ecografa abdominal. B. TC abdominal. C. Arteriografa heptica. D. RM heptica. E. Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: C Cuando hay isquemia irreversible no hay controversia, la conducta adoptada es la descompresin mediante puncin con aguja o enterotoma controlada y la posterior reseccin de los segmentos gangrenados. No se recomienda la manipulacin del nudo en el intento de reducirlo, conlleva un alto riesgo de perforacin libre, peritonitis y eventual shock sptico.

Respuesta correcta: E El hematoma subcapsular fue descrito por Aberombic, y se presenta en un 1% de los casos de sndrome de Hellp4.

3.Cal es la primera actitud a seguir ante una rotura heptica en una paciente

Respuesta correcta: A Ante la sospecha de sndrome de Hellp complicado con hematoma heptico, en una paciente gestante la ecografa es una prueba sensible, accesibe e inocua.

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Casos Clnicos Ciruga General

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C. Ynez y cols.

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL 1.Paciente con colelitiasis. En la ecografa se descubre, adems, una masa retroperitoneal entre el polo superior de rin izquierdo y el pncreas. No tiene ninguna sintomatologa salvo sntomas disppticos inespecficos. Qu actitud encuentra ms correcta: A. Se le propone colecistectoma laparoscpica dejando para un segundo tiempo el estudio de la masa retroperitoneal. B. Se solicita una TC con contraste y estudio hormonal bsico que incluya niveles de catecolaminas, metanefrinas y AVM en orina de 24 horas. C. Se solicita una TC con contraste para delimitar bien la lesin y PAAF radioguiada para descartar malignidad. D. La primera medida a tomar sera la monitorizacin de la tensin arterial durante 24 horas. E. Cualquiera de las anteriores actitudes seran igualmente correctas.

2.Entre los criterios de reseccin de un incidentaloma se encuentran: A. Masas hormonalmente funcionantes. B. Tumores mayores de 4 cm. C. Tumores de aspecto heterogneo en TC. D. Metstasis nica de un tumor conocido. E. Todas las anteriores son ciertas.

existe en estos pacientes. E. C y D son correctas.

Respuesta correcta: E Todos son criterios de reseccin de un incidentaloma.

Respuesta correcta: C Antes de intervenir un feocromocitoma, se debe iniciar un bloqueo alfa, seguido de un bloqueo beta si existen arritmias y siempre tras haber conseguido el bloqueo alfa. En las 24 horas previas a la ciruga puede ser conveniente iniciar sueroterapia y tratamiento con calcio-antagonistas para revertir la situacin de alta resistencia perifrica que existe en estos pacientes.

3.En la estrategia preoperatoria de un feocromocitoma es inexcusable realizar las siguientes medidas: A. Bloqueo alfa durante las dos semanas previas a la intervencin. B. Bloqueo beta con propanolol a dosis crecientes hasta conseguir un ritmo de 60 l/min y posterior tratamiento con agentes bloqueantes del calcio. C. Bloqueo alfa a dosis creciente durante las dos semanas previas a la intervencin, seguido de bloqueo beta si existen arritmias. D. En las 24 horas previas a la ciruga iniciar sueroterapia y tratamiento con calcio-antagonistas para revertir la situacin de alta resistencia perifrica que

4.Incidentaloma suprarrenal, de menos de 4 cm, no funcionante en paciente asintomtico, bien delimitado y sin criterios de malignidad. La estrategia a seguir sera: A. Observacin y seguimiento en consulta. B. Es la mejor indicacin de ciruga laparoscpica. C. Rastreo con I.MIBG para descartar otros tumores. D. Estudio hormonal tiroideo. E. A y C.

Respuesta correcta: B Ante una masa retroperitoneal no bien definida es fundamental descartar un feocromocitoma dada su potencial agresividad.

Respuesta correcta: A Observacin y seguimiento en consulta.

Casos Clnicos Ciruga General

Volumen 2 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2010

NORMAS DE PUBLICACIN
Los contenidos de la revista de Casos Clnicos de Ciruga General incluyen a todos los propios de la especialidad, haciendo nfasis en los principales temas de las bases fisiopatolgicas de la Ciruga, como la infeccin quirrgica, la oncologa, la respuesta inflamatoria, la hemostasia y la cicatrizacin. Dentro de los temas de la ciruga se diferenciarn tambin aquellos casos que hacen referencia a los aspectos bsicos y comunes como la oclusin intestinal o el abdomen agudo, de los aspectos ms especficos de capacitacin tcnica en relacin a las superespecialidades (ciruga hepatobiliopancretica, endocrina, colorrectal, etc.). La revista tambin quiere dar cabida a aquellos casos en relacin a temas ticos o de toma de decisin.

Los casos se seleccionarn por su inters formativo/docente, sin que en ello influya la escasa frecuencia del caso, puesto que la intencin primordial es el planteamiento y solucin de casos prcticos. Los trabajos debern ser originales y no podrn haber sido publicados en ningn otro medio. Se enviarn a CASOS CLNICOS DE CIRUGA GENERAL: casosclinicos@aecirujanos.es En la primera hoja se incluir el ttulo del trabajo, el nombre de los autores, cuyo nmero no debe ser superior a 4, el servicio y el hospital de procedencia con direccin, cdigo postal, telfono y la direccin de correo electrnico para la comunicacin con el primer autor o responsable del trabajo. Cada caso constar de los siguientes apartados: 1. Introduccin. Deber ser lo ms breve posible, proporcionando la informacin necesaria sobre el inters del caso que se presenta. Su extensin no debe sobrepasar 15 lneas. 2. Descripcin del caso. Ser lo ms detallada posible, incluyendo las dudas y/o problemas planteados para su diagnstico y tratamiento, ya sea por las dificultades inherentes al caso o por las complicaciones que han surgido. La iconografa tambin debe presentarse con vocacin pedaggica. As pues, los autores no deben dudar en consul-

tar a los colegas radilogos o patlogos para que completen mediante flechas o signos, aquellos detalles de las pruebas de imagen o de los cortes histolgicos que puedan mejorar la identificacin de los aspectos clnicos y patolgicos del caso. 3. Comentarios y discusin. La discusin tiene que presentarse de forma estructurada, en relacin a los puntos que los autores hayan considerado ms relevantes del curso del caso clnico, discutiendo aquellos aspectos que puedan ser ms instructivos. Se concluir con un breve apartado, a modo de reflexin y resumen, de las caractersticas ms importantes con las principales consecuencias formativo-docentes, y se incluir un resumen de la situacin actual del problema planteado y sus diferentes opciones. 4. Bibliografa. Se incluirn un mximo de 8 citas, de acuerdo con las normas publicadas en Ciruga Espaola: Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publicacin en revistas biomdicas, elaborados por el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas. Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en el Index Medicus/Medline:List of Journals Indexed.

5. La extensin del trabajo debe tener un mximo de 8-10 pginas DIN A4, con letra arial de 12 puntos a 1,5 espacios de interlineado. 6. Se recomienda que los casos sean muy grficos, por lo que podrn incluirse las figuras y/o tablas que los autores consideren tiles. Se incluirn un mnimo de 2 figuras y un mximo de 4. En cuanto a las tablas, deber haber un mximo de 2. Las figuras (fotos) se enviarn en soporte digital, intentando que sean de la mxima calidad posible (300 puntos por pulgada como mnimo) en cualquier formato. 7. El Comit Editorial se reserva el derecho a que el caso pueda ser comentado por un experto. 8. En hoja aparte se incluirn 5 preguntas tipo test de respuesta mltiple (5 respuestas posibles), entre las que slo una ser verdadera. Cada respuesta deber acompaarse de una explicacin que no debe superar 4 lneas de texto, y siempre que sea posible con la cita bibliogrfica que avale la respuesta. El Comit Editorial podr incluir alguna pregunta. Estas preguntas test sern publicadas en la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos y servirn para conseguir crditos de formacin mdica continuada.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin. Meronem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin. Cada vial contiene meropenem trihidrato equivalente a 500 mg de meropenem anhidro. Meronem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin. Cada vial contiene meropenem trihidrato equivalente a 1 g de meropenem anhidro. Excipientes: Cada vial de 500 mg contiene 104 mg de carbonato sdico que equivalen a aproximadamente 2,0 mEq de sodio (aproximadamente 45 mg). Cada vial de 1 g contiene 208 mg de carbonato sdico que equivalen a aproximadamente 4,0 mEq de sodio (aproximadamente 90 mg). Para consultar la lista completa de excipientes ver seccin Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA: Polvo para solucin inyectable o para perfusin. Polvo blanco a amarillo claro. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas. Meronem est indicado para el tratamiento de las siguientes infecciones en adultos y nios mayores de 3 meses (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Propiedades farmacodinmicas, esta ltima en la Ficha Tcnica). Neumona, incluyendo neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial. Infecciones broncopulmonares en fibrosis qustica. Infecciones complicadas del tracto urinario. Infecciones complicadas intra-abdominales. Infecciones intra- y post-parto. Infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos. Meningitis bacteriana aguda. Meronem puede emplearse en el tratamiento de pacientes neutropnicos con fiebre que se sospecha debida a infeccin bacteriana. Deben tenerse en cuenta las guas oficiales para el uso apropiado de agentes antibacterianos. Posologa y forma de administracin: Las tablas a continuacin aportan recomendaciones generales para el tratamiento. La dosis administrada de meropenem y la duracin del tratamiento deben tener en cuenta el tipo de infeccin a tratar, incluyendo su gravedad y la respuesta clnica. Cuando se traten algunos tipos de infecciones, como las infecciones nosocomiales debidas a Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter spp., puede ser particularmente apropiada una dosis de hasta 2 g tres veces al da en adultos y adolescentes, y una dosis de hasta 40 mg/kg tres veces al da en nios. Se necesitan consideraciones adicionales en cuanto a la dosis cuando se traten pacientes con insuficiencia renal (para ms informacin ver a continuacin). Adultos y adolescentes:
Infeccin Dosis a ser administrada cada 8 horas 500 mg o 1 g 2g 500 mg o 1 g 500 mg o 1 g 500 mg o 1 g 500 mg o 1 g 2g 1g

Neumona, incluyendo neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial Infecciones broncopulmonares en fibrosis qustica Infecciones complicadas del tracto urinario Infecciones complicadas intra-abdominales Infecciones intra- y post-parto Infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos Meningitis bacteriana aguda Tratamiento de pacientes con neutropenia febril

cin y concentracin plasmtica del mismo. Si se co-administra probenecid con meropenem, se requiere precaucin. No se ha estudiado el efecto potencial de meropenem sobre la unin a protenas de otros medicamentos o el metabolismo. Sin embargo, la unin a protenas es tan baja que no seran de esperar interacciones con otros compuestos en base a este mecanismo. Se han notificado descensos en los niveles sanguneos del cido valproico cuando se ha co-administrado con agentes carbapenemes, dando lugar en unos dos das a una disminucin de un 60-100% en los niveles de dicho cido. Debido al rpido inicio y al amplio descenso, la co-administracin de cido valproico con agentes carbapenemes no se considera manejable, y por tanto debe evitarse (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Anticoagulantes orales. La administracin simultnea de antibiticos con warfarina puede aumentar sus efectos anticoagulantes. Ha habido muchas notificaciones de aumentos de los efectos anticoagulantes de agentes anticoagulantes administrados oralmente, incluyendo warfarina, en pacientes que han recibido concomitantemente agentes antibacterianos. El riesgo puede variar con la infeccin subyacente, edad y estado general del paciente, de manera que es difcil de evaluar la contribucin del antibitico al incremento en el INR (International Normalized Ratio). Se recomienda que el INR debe monitorizarse frecuentemente, durante y justo al terminar la co-administracin de antibiticos con agentes anticoagulantes orales. Embarazo y lactancia: Embarazo. No existen datos suficientes, o son limitados, sobre la utilizacin de meropenem en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no muestran efectos dainos directos o indirectos respecto a toxicidad reproductiva (ver seccin Datos preclnicos sobre seguridad en la Ficha Tcnica). Como medida de precaucin, es preferible evitar el uso de meropenem durante el embarazo. Lactancia. Se desconoce si meropenem se excreta en la leche humana. Meropenem se detecta a concentraciones muy bajas en leche materna en animales. Se debe decidir si interrumpir la lactancia o si se interrumpe/evita el tratamiento con meropenem, teniendo en cuenta el beneficio de la terapia para la mujer. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Reacciones adversas: En una revisin de 4.872 pacientes con 5.026 exposiciones a tratamiento con meropenem, las reacciones adversas relacionadas con el frmaco comunicadas ms frecuentemente fueron diarrea (2,3%), rash (1,4%), nuseas/vmitos (1,4%) e inflamacin en el lugar de la inyeccin (1,1%). Los acontecimientos adversos de laboratorio relacionados con meropenem comunicados ms frecuentemente fueron trombocitosis (1,6%) y aumento de los enzimas hepticos (1,5-4,3%). Las reacciones adversas recogidas en la tabla con una frecuencia no conocida, no se observaron en los 2.367 pacientes que fueron incluidos en los estudios clnicos pre-autorizacin con meropenem va intravenosa e intramuscular, pero se han notificado durante el periodo postcomercializacin. En la tabla posterior se recogen todas las reacciones adversas por rgano y sistema y frecuencia: muy frecuentes ( 1/10); frecuentes ( 1/100 a <1/10); poco frecuentes ( 1/1.000 a <1/100); raras ( 1/10.000 a <1/1.000); muy raras (< 1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.
Clasificacin por rgano o sistema Infecciones e infestaciones Trastornos de la sangre y del sistema linftico Frecuencia Poco frecuentes Frecuentes Poco frecuentes No conocida Trastornos del sistema inmunolgico No conocida Reacciones adversas Candidiasis oral y vaginal trombocitemia Eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia, neutropenia Agranulocitosis, anemia hemoltica Angioedema, anafilaxis (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo) Cefalea Parestesia Convulsiones (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo) Diarrea, vmitos, nuseas, dolor abdominal Colitis asociada a antibitico (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Aumento de transaminasas, aumento de fosfatasa alcalina sangunea, aumento de deshidrogenasa lctica sangunea Aumento de bilirrubina sangunea Rash, prurito Urticaria Necrlisis epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme Aumento de creatinina sangunea, aumento de urea sangunea Inflamacin, dolor Tromboflebitis dolor en el lugar de la inyeccin

Meropenem se administra normalmente por perfusin intravenosa durante aproximadamente 15 a 30 minutos (ver en la Ficha Tcnica secciones Incompatibilidades, Periodo de validez y Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones). Alternativamente, se pueden administrar dosis de hasta 1 g mediante inyeccin intravenosa en bolus durante aproximadamente 5 minutos. Se dispone de datos limitados sobre seguridad para avalar la administracin de una dosis de 2 g en adultos mediante inyeccin intravenosa en bolus. Insuficiencia renal: En adultos y adolescentes con aclaramiento de creatinina inferior a 51 ml/min, la dosis debe ser ajustada, tal y como se indica a continuacin. Los datos para avalar la aplicacin de estos ajustes de dosis para una unidad de dosis de 2 g son limitados.
Aclaramiento de creatinina (ml/min) 26-50 10-25 <10 Dosis (basada en un rango de unidad de dosis de 500 mg o 1 g o 2 g, ver tabla anterior 1 unidad de dosis mitad de una unidad de dosis mitad de una unidad de dosis Frecuencia

Trastornos del sistema nervioso

Frecuentes Poco frecuentes Raras Frecuentes No conocida

cada 12 horas cada 12 horas cada 24 horas

Trastornos gastrointestinales

Meropenem se elimina por hemodilisis y hemofiltracin. Se debe administrar la dosis necesaria tras la finalizacin del ciclo de hemodilisis. No hay recomendaciones establecidas de dosis para pacientes que reciben dilisis peritoneal. Insuficiencia heptica: No es necesario ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia heptica (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Dosis en pacientes geritricos: No se requiere ajuste de dosis en individuos de edad avanzada con funcin renal normal o con valores de aclaramiento de creatinina superiores a 50 ml/min. Poblacin peditrica: Nios menores de 3 meses. No se ha establecido la seguridad y eficacia de meropenem en nios menores de 3 meses y no se ha identificado el rgimen ptimo de dosis. Sin embargo, los limitados datos de farmacocintica sugieren que 20 mg/kg cada 8 horas puede ser un rgimen apropiado (ver seccin Propiedades farmacocinticas en la Ficha Tcnica). Nios desde 3 meses hasta 11 aos y con un peso de hasta 50 kg. En la siguiente tabla se indican los regmenes de dosis recomendados:
Infeccin Dosis a ser administrada cada 8 horas Neumona, incluyendo neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial 10 o 20 mg/kg Infecciones broncopulmonares en fibrosis qustica 40 mg/kg Infecciones complicadas del tracto urinario 10 o 20 mg/kg Infecciones complicadas intra-abdominales 10 o 20 mg/kg Infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos 10 o 20 mg/kg Meningitis bacteriana aguda 40 mg/kg Tratamiento de pacientes con neutropenia febril 20 mg/kg

Trastornos hepatobiliares

Frecuentes

Poco frecuente Trastornos de la piel y del tejido subcutneo Frecuentes Poco frecuentes No conocida Poco frecuentes Frecuentes Poco frecuentes No conocida

Trastornos renales y urinarios Trastornos generales y alteraciones en el lugar de la administracin

Nios con un peso superior a 50 kg. Se debe administrar dosis de adultos. No hay experiencia en nios con insuficiencia renal. Meropenem se administra normalmente por perfusin intravenosa durante aproximadamente 15 a 30 minutos (ver en la Ficha Tcnica secciones Incompatibilidades, Periodo de validez y Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones). Alternativamente, se pueden administrar dosis de meropenem de hasta 20 mg/kg mediante un bolus intravenoso durante aproximadamente 5 minutos. Se dispone de datos limitados sobre seguridad para avalar la administracin de una dosis de 40 mg/kg en nios mediante inyeccin intravenosa en bolus. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Hipersensibilidad a cualquier otro agente antibacteriano carbapenem. Hipersensibilidad grave (por ejemplo reaccin anafilctica, reaccin cutnea grave) a cualquier otro tipo de agente antibacteriano betalactmico (por ejemplo penicilinas o cefalosporinas). Advertencias y precauciones especiales de empleo: En la seleccin de meropenem para tratar a un paciente, se debe tener en cuenta la idoneidad de utilizar un agente antibacteriano carbapenem basndose en factores tales como la gravedad de la infeccin, la prevalencia de la resistencia a otros agentes antibacterianos adecuados y el riesgo de seleccin de bacterias resistentes a carbapenem. Como con todos los antibiticos betalactmicos, se han comunicado reacciones de hipersensibilidad graves y ocasionalmente fatales (ver secciones Contraindicaciones y Reacciones adversas). Los pacientes con historial de hipersensibilidad a los carbapenemes, penicilinas u otros antibiticos betalactmicos tambin pueden ser hipersensibles a meropenem. Antes de iniciar el tratamiento con meropenem, se debe realizar un cuidadoso estudio sobre reacciones previas de hipersensibilidad a antibiticos betalactmicos. Si tiene lugar una reaccin alrgica grave, se debe interrumpir el medicamento y tomar las medidas adecuadas. Con casi todos los agentes antibacterianos, incluido meropenem, se ha comunicado colitis asociada a antibiticos y colitis pseudomembranosa, pudiendo oscilar en gravedad desde leve hasta amenazante para la vida. Por lo tanto, es importante considerar este diagnstico en pacientes que presenten diarrea durante o tras la administracin de meropenem (ver seccin Reacciones adversas). Se debe tener en cuenta la interrupcin del tratamiento con meropenem y la administracin de un tratamiento especfico para Clostridium difficile. No deben administrarse medicamentos que inhiban la peristalsis. Durante el tratamiento con carbapenemes, incluido meropenem, se han notificado con poca frecuencia convulsiones (ver seccin Reacciones adversas). Debido al riesgo de toxicidad heptica (disfuncin heptica con colestasis y citolisis), durante el tratamiento con meropenem debe monitorizarse la funcin heptica estrechamente (ver seccin Reacciones adversas). Uso en pacientes con enfermedad heptica: durante el tratamiento con meropenem, se debe monitorizar la funcin heptica de los pacientes con trastornos hepticos preexistentes. No es necesario el ajuste de dosis (ver seccin Posologa y forma de administracin). Durante el tratamiento con meropenem puede desarrollarse test de Coombs positivo, directo o indirecto. No se recomienda el uso concomitante de meropenem y cido valproico/valproato de sodio (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Meronem contiene sodio. Meronem 500 mg: Este medicamento contiene aproximadamente 2,0 mEq de sodio por cada dosis de 500 mg, lo que debe tenerse en cuenta por pacientes bajo una dieta controlada de sodio. Meronem 1,0 g: Este medicamento contiene aproximadamente 4,0 mEq de sodio por cada dosis de 1,0 g, lo que debe tenerse en cuenta por pacientes bajo una dieta controlada de sodio. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: No se han realizado estudios especficos de interaccin con medicamentos, con la excepcin de probenecid. ste compite con meropenem en la secrecin tubular activa y, por tanto, inhibe su excrecin renal, con el consiguiente aumento de la vida media de elimina-

Sobredosis: Puede ser posible una sobredosis relativa en pacientes con insuficiencia renal si la dosis no se ajusta, tal como se describe en la seccin Posologa y forma de administracin. La experiencia postcomercializacin limitada indica que si se producen reacciones adversas tras una sobredosificacin, stas son consecuentes con el perfil de reaccin adversa descrito en la seccin Reacciones adversas, son generalmente leves en cuanto a gravedad y desaparecen con la retirada o la reduccin de la dosis. Se deben considerar tratamientos sintomticos. En individuos con funcin renal normal, se producir una rpida eliminacin renal. La hemodilisis eliminar meropenem y su metabolito. DATOS FARMACUTICOS: Lista de excipientes: Meronem 500 mg: carbonato sdico anhidro. Meronem 1 g: carbonato sdico anhidro. Incompatibilidades: Este medicamento no debe mezclarse con otros excepto con los mencionados en la seccin Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones. Periodo de validez: 4 aos. Tras la reconstitucin: Las soluciones reconstituidas para inyeccin o perfusin intravenosa deben utilizarse inmediatamente. El intervalo de tiempo entre el inicio de la reconstitucin y el final de la inyeccin o perfusin intravenosa, no debe exceder de una hora. Precauciones especiales de conservacin: No conservar a temperatura superior a 30C. No congelar la solucin reconstituida. Naturaleza y contenido del envase: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin. 674 mg de polvo en un vial de 20 ml de vidrio Tipo I con tapn (goma de halobutilo de color gris con una tapa de aluminio). Meronem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin. 1348 mg de polvo en un vial de 30 ml de vidrio Tipo I con tapn (goma de halobutilo de color gris con una tapa de aluminio). Este medicamento se suministra en tamaos de envases de 1 o 10 viales. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones: Inyeccin: Para emplear meropenem en inyeccin intravenosa en bolus se debe reconstituir con agua estril para inyeccin. Perfusin: Los viales para perfusin intravenosa de meropenem se pueden reconstituir directamente con soluciones para perfusin de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5%. Cada vial es slo para un nico uso. Para la reconstitucin y administracin de la solucin se deben emplear tcnicas aspticas estndares. La solucin se debe agitar antes de utilizar. La eliminacin del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con l, se realizar de acuerdo con la normativa local. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: AstraZeneca Farmacutica Spain, S.A. C/ Serrano Galvache, 56 - Edificio Roble 28033 Madrid. NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin: 60.639. Meronem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin: 60.640. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin: 1 Junio 1995 / 30 Abril 2008. Meronem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin: 1 Junio 1995 / 30 Abril 2008. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO: Enero 2010. REGIMEN DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN: Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Uso Hospitalario. PRESENTACIONES Y PRECIOS: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin: Envase con 1 vial de vidrio de 20 ml, conteniendo 500 mg de meropenem. PVL: 13,65 PVPiva: 21,31 Meronem I.V. 1 g . . polvo para solucin inyectable o para perfusin: Envase con 1 vial de vidrio de 30 ml, conteniendo 1 g de meropenem. PVL: 23,69 PVPiva: 36,98 . . Para mayor informacin, consultar la Ficha Tcnica completa y/o dirigirse a AstraZeneca Farmacutica Spain, S.A., Tfno: 900 200 444. 30.Nov.09 (Arm)/23.Jul.09 (CHMP).

ESHMER0421 (Octubre 2010)