KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU TAHUN 2012

I. IDENTITAS DIRI
NIM No. Peserta Program Studi Fakultas Nama Lengkap Tempat, Tgl Lahir Jenis Kelamin Agama Golongan Darah Status Marital No. ID (KTP/Passport/SIM) Tahun Masuk Jalur Masuk No. Pendaftaran Alamat Asal Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab. Propinsi Alamat di Semarang (Kos) ___________________________________________ 4120244335 Kesehatan Masyarakat, S1 Ilmu Keolahragaan Siti Salamah KOTAWARINGIN BARAT, 16 Desember 1993 Perempuan Islam A Belum Menikah 6209045612930001 2012 SNMPTN Undangan 4120244335 Jalan MELATI GG NANGKA, RT 15, RW 04 BUKIT JAYA BULIK TIMUR Kab. Lamandau, Kode Pos 74162 Kalimantan Tengah jl.taman siswa rt 03 rw 05.no 63 banaran gunung pati unnes Nomor Telepon/HP : +62 24 8508084 E-mail Aktif : salamahsiti20@gmail.com : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

II. DATA KELUARGA

Status kelahiran Nama Orang tua Ayah Masih Hidup Ibu Masih Hidup Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu Nomor Telepon Orangtua Nomor HP Orangtua Alamat E-mail Orangtua Pendidikan Ayah Pendidikan Ibu Penghasilan Ortu/Wali : : : : : : : : : : : : Anak ke-1 dari total 4 bersaudara Ayah Salim, Ibu Aswati Ya Ya Petani/Nelayan Petani/Nelayan 082152228752 Tamat SD Tamat SD kurang dari Rp 1.000.000,-

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : SDN SUMBER CAHAYA-2, Status: Negeri, Lulus tahun: 2006 Sekolah Menengah Pertama : SMPN-3 BULIK TIMUR, Status: Negeri, Lulus tahun: 2009 Sekolah Menengah Atas : SMAN 1 BULIK, Status: Negeri, Lulus tahun: 2012 Jurusan di SMTA : SMA IPA

IV. DATA NILAI UJIAN NASIONAL

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 NAMA MAPEL Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Kimia Biologi Ekonomi Sosiologi Geografi Sastra Indonesia Sejarah Budaya/Antropologi Bahasa Asing Teori Kejuruan Tafsir Hadis Fikih JUMLAH/RERATA NILAI 8.00 6.60 5.90 5.50 7.60 7.80 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 41.40

Saya menyatakan bahwa isian data di atas sudah saya baca dan cermati dengan penuh kesadaran dan saya bertanggungjawab atas kebenaran isiannya. Semarang, ......... 2012 Calon Mahasiswa, foto _______ Siti Salamah

Panitia

formulir nomor 4120244335 ini dibangkitkan oleh SIKADU Unnes pada: 16-06-2012 12:46:20

PERNYATAAN KESANGGUPAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama Tempat, tgl lahir Nomor Induk Mahasiswa No. Tes. Program Studi Fakultas Nama Orang Tua/Wali Alamat Orang Tua/Wali : SITI SALAMAH : KOTAWARINGIN BARAT, 16 Desember 1993 : : 4120244335 : Kesehatan Masyarakat, S1 : Fakultas Ilmu Keolahragaan : Salim : Jalan: MELATI GG NANGKA, RT: 15, RW: 04, Kel. BUKIT JAYA : Kec. BULIK TIMUR, Kab. Lamandau, Kode Pos: 74162

Setelah dinyatakan diterima sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. 2. 3. Bersedia akan mematuhi segala perundang-undangan serta ketentuan Negara Republik Indonesia. Bersedia mengikuti dan memahami semua ketentuan, persyaratan dan kewajiban yang ditetapkan bagi mahasiswa baru Universitas Negeri Semarang. Bersedia dan sanggup memenuhi semua biaya pendidikan dan kegiatan lain sesuai dengan jumlah dan waktu yang ditetapkan oleh Universitas Negeri Semarang dan tidak akan menarik setiap biaya yang sudah saya bayarkan. Sanggup menjaga integritas sivitas akademika dan mempertahankan kehormatan Universitas Negeri Semarang. Sanggup mematuhi, menjaga dan mempertahankan tata tertib kehidupan kampus. Bersedia menghormati semua fihak, sesuai dengan hak dan kewajiban masing-masing. Sanggup mematuhi dan menegakkan disiplin nasional baik di dalam maupun di luar kampus. Sanggup mengikuti program akademik dan nonakademik dengan baik dan senantiasa berupaya dengan kesungguhan hati memajukan dan menjaga integritas almamater.

4. 5. 6. 7. 8.

Apabila saya tidak mematuhi atau melanggar ketentuan Tata Tertib Kehidupan Kampus, atau melanggar pernyataan di atas, maka saya sanggup dikeluarkan dari Universitas Negeri Semarang dan menerima tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui/Menyetujui Orangtua/Wali

Yang Membuat Pernyataan Mahasiswa ybs.

___________________

Siti Salamah

Catatan: Pada kolom mahasiswa ybs. harap ditempel materai Rp 6.000 yang terkena tanda tangan mahasiswa