Anestesia en Obstetricia

Mayra Alejandra Martinez Mejia Julian Alfredo Paniagua Morales Monica Isabel Pastore

Objetivos

Definir Anestesia obsttrica Describir los principales

anestsicos

en

obstetricia. Mencionar las tcnicas de anestesia obsttrica y sus complicaciones. Conocer las situaciones especiales obsttricas en que se utiliza anestesia. Indagar los procedimientos no obsttricos en mujeres embarazadas en las que se necesita anestesia.

Historia

Los mtodos para el control del dolor usando hierbas y extractos aparecen en escritos antiguos. (adormidera, Mandrgora y Cannabis). 1540 Valerius Cordus sintetizo ter consiguiendo el primer gas anestsico. 1772 Priestley identifico el ac. Carbnico y N2O 1806 Freidrich Wilhelm aisl la morfina del opio.

1846 ciruga exitosa con dieter sulfrico de un tumor de mandbula, Morton.

 1847

James Young adm. Eter para el nacimiento de un feto muerto, y luego cloroformo en otra paciente.

1857 John Snow aplico

cloroformo a la Reina Victoria En su trabajo de parto.

 La anestesia es un acto mdico controlado

ANESTESIA

en el que, mediante la utilizacin de frmacos, se bloquea la sensibilidad tctil y dolorosa de un paciente, sea o no de forma generalizada y con o sin compromiso de conciencia.

ANESTESIA Y ANALGESIA

En obstetricia se refiere a mltiples tcnicas

tiles para aliviar el dolor que acompaa el trabajo de parto, parto o procedimiento quirrgico.

La analgesia alivia el dolor pero no provoca

bloqueo de las sensaciones tctiles.

OPIOIDES

Categora C Morfina: Dosis

de 2 a 5 mg IV (inicio de efecto en 3 a 5 min); 10 mg IM (30 a 40 min) c/4 h Atraviesa con rapidez la placenta y pasa al feto, disminuye la variabilidad de la FCF la actualidad uso escaso por sedacin materna excesiva y posibilidad de depresin respiratoria neonatal importante

En

Meperidina

Frecuente para manejo del dolor en etapas iniciales de TDP 25 a 50 mg IV (inicio 5 min) c/1-2 h, o 50 a 100 mg IM (inicio 45 min) cada 2 a 4 horas Atraviesa con rapidez la placenta (90 seg) y

pasa al feto: disminucin de la variabilidad en la FCF, DR neonatal 2-3 h despus de inyeccin Mejor momento para nacimiento: 1 h o 4 h despus de administracin

 En la madre tiene una vida media de 2.5 h y

con frecuencia causa nusea y vmito Metabolito: Normeperidina, con vida media en RN que alcanza 18 a 60 horas Su administracin en dosis repetidas o en pacientes con deterioro de la funcin renal, conlleva el riesgo de acumulacin de normeperidina

Nalbufina

Dosis 10 mg IV (inicio de 2 a 3 min) o 20 mg IM (inicio 15 min), cada 4 a 6 h Provoca somnolencia, nusea y vmito Vida media: 5 a 6 h Atraviesa con rapidez la placenta y pasa al
feto (VME 18-23 h), disminuye la variabilidad de la FCF No genera efectos de DR en neonato, aunque puede alterar las escalas neuroconductuales

Fentanil

Analgsico en TDP
50 a 100 ug IV (inicio 1 min), dura <1 h Dosis de 100 ug IM inicia efecto entre 7 y 8
min

Atraviesa con velocidad la placenta y pasa al

feto en 5 min, causa discreta sedacin

 Rpido

inicio de accin, corta duracin, ausencia de metabolitos activos y baja actividad emtica materna o riesgo de alteraciones en el FS uterino usualmente produce DR neonatal

No tiene efectos deletreos en la funcin CV

Puede disminuir la variabilidad de la FCF y

ANTAGONISTA DE NARCOTICOS

Naloxona Reducir DR producida por opioides Desplaza el narctico de los receptores

especficos en el SNC Sntomas de privacin en pacientes que tienen dependencia fsica de narcticos: Contraindicada en RN de madre adicta Administrar con ventilacin apropiada para revertir la DR en RN cuya madre los recibi

HIPNOSEDANTES

Una

caracterstica de este grupo de frmacos es que ninguno de ellos provoca analgesia, por lo que deben acompaarse siempre con analgsicos opioides durante la induccin anestsica.

BENZODIAZEPINAS

Midazolam

principales frmacos utilizados como ansiolticos, hipnticos y como relajantes musculares en pacientes con dolor crnico. Atraviesa con rapidez la membrana placentaria y es eliminado con lentitud por el feto. Relacin F/M es de 0.76 a los 20 min de administrado a la madre

 Categoria D administracin durante el primer trimestre:

malformaciones fetales (madres que los consumen adems ingieren en alto porcentaje alcohol y otras drogas ilcitas)

Cerca del momento del nacimiento pueden

producir depresin respiratoria y sndrome de abstinencia en el RN

PROPOFOL

Categoria B
Inicio de accin rpido y duracin breve

Las pacientes recuperan en forma rpida la

conciencia

Provoca

disminucin de la RVP y PAM, bradicardia, cuando se combina con opioides potentes o se asocia a succinilcolina

PROPOFOL

En bolo de 2.5 mg/kg atraviesa la placenta

en 70%, alcanza una relacin F/M de 0.5 a 0.7 Cantidades mnimas en leche materna; no tiene efectos en la contractilidad uterina, aun cuando coexista con hemorragia Autorizado como agente hipntico para ciruga durante la gestacin

ANESTESICOS LOCALES

Durante la gestacin hay mayor sensibilidad

al efecto de los anestsicos locales

Inhiben de manera transitoria la sensibilidad

al dolor, bloqueando en forma selectiva la generacin y propagacin del potencial de accin a travs de una membrana excitable

ANESTESICOS LOCALES

Son categora B de la FDA

Se
ha especulado que lidocana podra disminuir el peso del RN

No se encuentran en cantidades importantes

en la leche materna administracin en TDP luego de su

Bupivacaina

Se une en ms de 96% a protenas, 4% paso

transplacentario Su relacin F/M es de 0.3 a 4; difusin placentaria retrgrada (aclaramiento placentario): muy segura. La relacin F/M es similar cuando se administra va epidural e intratecal Alta liposolubilidad: rpida captacin por tejidos fetales, lo que explica el aumento de su vida media en embarazadas

 Es ms cardiotxica que lidocana, pero las

mximas concentraciones arteriales de bupivacana maternas no alcanzan cifras inseguras cuando se inyecta en el espacio epidural para cesrea

No afecta las pruebas neuroconductuales del

neonato en dosis clnica para analgesia obsttrica

Lidocaina

alternativa para la analgesia del TDP por su

duracin de relativa cortedad Incidencia de bloqueo motor est relacionada con la concentracin que se administra menos unin proteica que bupivacana, y tiene una relacin F/M mayor (0.5-0.7) in vitro, o despus de su aplicacin epidural en cesrea

 Por

infiltracin local en tejido perineal la relacin es ms alta (1.32) en comparacin a la que se obtiene despus de su administracin epidural aislados de hipotona neonatal se utilizan dosis elevadas de

Reportes
No

cuando lidocana

se ha encontrado que cause efectos adversos neuroconductuales en el RN

Tipos de Anestesia

 Local, General y Regional (Perifrica y Central:

espinal y epidural)

Colocacion de linea venosa permeable, iniciando goteo de solucion antes y despues del bloqueo

Monitorizacion debera ser la misma en ambas tecnicas:

o o o o

Oximetro de pulso TA no invasiva EKG 3 derivaciones SV maternos y fetales

Importante contar con equipo completo reanimacion, agentes inductores, relajantes musculares de corta duracion y agentes vasoactivos (atropina, efedrina, noradrenalina). Es determinante evitar hipotension, que es observada con frecuencia en el embarazo por alteracion en retorno venoso

Bloqueo Periferico

Las tecnicas de bloqueo periferico aplicadas de modo mas habitual en obstetricia son:
o o o

Infiltracion local Bloqueo pudendo Bloqueo paracervical

Infiltracion Local
Parto que requiere episiotomia Subcutanea a lo largo de incision Luego, anestesico local en fosa isquiorrectal en un plano mas profundo Mas utilizado: Lidocaina de 2 hasta 0.5 %, demas adicion de adrenalina que mejora la efectividad de la misma (1:200 000)

N. genitocrural e ilioinguinal inervan tercio anterior de labios mayores Desventaja: importante volumen de anestesico local necesario, mayor posibilidad absorcion y toxicidad Infiltracion del perineo lidocaina, provoca importante transferencia placentaria

Farmacos recomendados

Lidocaina 0.5% Mepivacaina 0.5 % Bupivacaina 0.125% Se puede agregar adrenalina 1:200 000 Dosis total de 60 a 100 ml

Bloqueo Pudendo

Proporciona analgesia en parte inferior de vagina y perineo, permite partos con forceps y episiotomia

2 tecnicas basicas:
o Transvaginal: mayor % exito, mas sencilla, menos dolorosa y menor indice de complicaciones o Transperineal: solo se usa cuando la cabeza fetal esta totalmente deescendida en el perineo

Bloqueo Pudendo
El anestesico local mas utilizado Lidocaina 1% con adrenalina 1:200000 es

20 a 25 ml que proporciona un bloqueo de 90 a 120 min Produce analgesia en los 2/3 posteriores de los labios y en parte de las nalgas La analgesia del 1/3 anterior de los labios requiere infiltracion local

Bloqueo Paracervical

Indicaciones comunes de este tipo de bloqueo:

o Termino del trabajo de parto o Cerclaje cervical o Alivio del dolor durante la primera fase del parto

No afecta la progresion del T de P

Proporciona analgesia a parte superior de la vagina y el segmento uterino inferior por 40 a 90 min

Bloqueo Paracervical

Posicion de litotomia, el utero debera desplazarse a la izquierda colocando una almohada debajo del gluteo derecho Se inserta aguja 2 o 3 mm debajo de la mucosa vaginal lateral al cervix en una posicion de las 9 por las manecillas del reloj Inyectar 5 a 10 ml de anestesico a baja concentracion. Monitorizar FCF durante 5 a 10 min

Bloqueo Paracervical

Calidad de analgesia inferior a epidural o subaracnoidea Requiere bloqueos repetidos en T de P prolongados Se han descrito algunos casos de hematomas paracervicales responsables de neuropatias del plexo sacro

Bloqueo Paracervical

Desventaja: incidencia de arritmias fetales (5 a 70 %) que aparecen en los 10 min subsecuentes al bloqueo, acompaada de acidosis fetal y depresion neonatal
Muerte fetal inesperada tras bloqueos con mepivacaina y bupivacaina Incidencia menor con 2-clorprocaina Lidocaina mas utilizado

Bloqueo Paracervical

Evitarse en:
o
o o

Prematurez Insuficiencia utero placentaria Estres fetal

INDICACIONES DE CESAREA!!

Anestesia Regional

Analgesia Epidural Analgesia Espinal Tecnica Espinal-Epidural mixta

Analgesia Epidural

Su efecto analgesico puede extenderse durante todo el parto o utilizarse para cesarea o control de dolor posoperatorio

Reduce [catecolaminas], mejora perfusion placentaria, evita hiperventilacion en embarazada, disminuye consumo de oxigeno y controla el aumento del gasto cardiaco

Analgesia Epidural

Se inicia cuando la embarazada presente signos objetivos de dolor y las contracciones uterinas han producido cierto grado de dilatacion y borramiento del cervix A nivel de L1-L2 o L2-L3

Farmacos en Analgesia Epidural

Anestesicos locales: Bupivacaina: larga duracion se utiliza con mayor frecuencia, mejor disociacion motora/sensitiva, alta union a proteinas que limita paso transplacentario. Desventaja: mayor incidencia de carrdiotoxicidad en la embarazada

Lidocaina: intermedia duracion, disociacion sensitiva motora

menor

Ropivacaina: larga duracion con menor incidencia de cardiotoxicidad, mejor disociacion del bloqueo sensitivo motor
2-clorprocaina: rapida instauracion, duracion promedio 40min, vida media es muy corta, transferencia placentaria minima, no se debe combinar con opiodes

Levobupivacaina: menor incidencia de arritmias, trastornos de conducccion cardiaca y toxicidad sistemia

Farmacos en Analgesia Epidural

Opiodes: Combinacion con anestesicos (sinergismo farmacologico)

locales

Calidad adecuada de analgesia solo en los inicios del primer periodo del parto Meperidina cierta accion de anestesico local Fentanil, butorfanol, nalbufina, morfina

Epinefrina Adicion con anestesico local: mejor calidad de analgesia. Disminucion del flujo uterino y taquicardia transitoria materna; disminucion de actividad uterina durante corto tiempo

Bicarbonato de sodio Alcalinizacion del anestesico disminuye tiempo de latencia

local,

Clonidina

No ofrece una calidad adecuada en la analgesia del trabajo de parto, por lo que es necesario mezclarla con anestesicos locales

Analgesia Espinal
Ventajas en comparacion con epidural: Tecnica mas facil Necesidad de menores dosis de farmcos, < incidencia de toxicidad sistemica Tiempo de latencia corto

Desventajas: Duracion analgesia limitada >incidencia de cefalea pospuncion de la duramadre

Analgesia Espinal

Inyeccion subaracnoidea de opiodes simples al inicio del TDP (Morfina + Fentanil o Morfina + Fentanil-bupivacaina)

Al final del primer periodo por cateter epidural previamente instalado aplicar opiode adicionado de anestesico local en dosis minimas para evitar bloqueo motor
Tecnica espinal-epidural combinada

Analegsia Espinal-Epidural

Sulfentanil o fentanil intratecal en 3ml de SSN, es suficiente para proporcionar analgesia a la pte al inicio del primer periodo del T de P y durante 2 a 3h, sin que presente bloqueo motor y permita deambulacion

Iniciado la fase activa se inicia mezclando opiode con bupivacaina al 0.25% o ropivacaina al 0.2%

Anestesia General

Aplicacion de uno o varios farmacos, por una via de acceso rapido a la circulacion sistemica como es la endovenosa, con la finalidad de suprimir el dolor durante el trabajo de parto.

Dosis excesivas causa depresion cardiovascular y respiratoira materna, que origina acidosis e hipoxia fetal con depresion directa del producto. Administracion de farmaco durante contraccion reduce el paso placentario

Preparacion

Uso de antiacidos: reduce la mortalidad por anestesia general que cualquier otra medida aislada (3oml de citrato de sodio con acido citrico 45 min antes de cesarea) Desplazamiento lateral del utero: Evita compresion de V cava inferior y aorta Oxigenacion previa: Por la capacidad de reserva funbcional disminuida en embarazadas

Induccion de la Anestesia

Tiopental: Rapidez y facilidad de induccion asi como recuperacion rapida con minimo riesgo de vomito

Ketamina: via IV a dosis bajas 0.2 a 0.3 mg/kg para analgesia y sedacion, a diferencia de tiopental puede usarse en hemorragia aguda pues no produce hipotension

Intubacion

Inmediatamente despues que la pte queda inconsciente, se administra relajante muscular (succinilcolina) Se usa compresion de cricoides o maniobra de Sellick, para ocluir el esofago desde momento de induccion hasta concluir intubacion Auscultacion bilateral ruidos respiratorios y analisis del volumen ventilatorio terminal de dioxido de carbono

Anestesicos Gaseosos
Una vez que se asegura el tubo endotraqueal, se administra mezcla de oxido nitroso y oxigeno 50:50 para brindar analgesia Se agrega agente volatil halogenado para amnesia y analgesia adicional (Isoflurano, Halotano) Los anestesicos volatiles producen relajacion uterina notoria, se restringe a ocasiones raras donde relajacion uterina es mas requisito de peligro.

ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIALES

Pre eclampsia leve y severa.

Alteracin

de la volemia por fuga de lquidos causando hipovolemia, vasoconstriccin y hemoconcentracin. PEE leve el VP es 9% menos que las embarazadas normales y en PEE grave 30-40% menos.

En

El anestesilogo hidrata a la paciente antes del

bloqueo regional (mas favorecedora a pacientes con PEE severa o compromiso grande de la circulacin M-P).

 En

PEE severa si la diuresis es normal se coloca una carga hdrica previa a la anestesia regional; si esta es baja se administra SSN 0.9% 250-500 ml en 20 a 30 min si despus existe diuresis de 0.5-1ml/kg/h se valora otra carga similar.
puede valorar la PVC ( 5.3 cmHO2 suficiente para determinar una volemia correcta).

Se

Valoracin pre anestsica

Antes de aplicar la tcnica anestsica en PEE

es importante asegurarse:

HTA haya sido tratada No disminuir la PAD < 80mmHg (85 y 90) Correccin de crisis convulsivas.

 La anestesia regional puede ser aplicada con

plaquetas >100,000/mm3. El bloqueo epidural se administra en ausencia de equimosis, petequias y sangrados espontneos. respecto al feto: FCF, motilidad, presentacin, posicin, peso estimado, perfil biofsico y OCT.

Con

TODA PACIENTE OBSTETRICA DEBE TRATARSE

COMO SI TUVIERA ESTOMAGO LLENO.

Tcnica Anestsica
La anestesia epidural en PEE grave o eclampsia es la mas recomendada y es la opcin mas segura.

EPIDURAL

El dermatoma

analgsico debe alcanzar T4-T5 provoca vasodilatacin, bradicardia evitndose con hidratacin adecuada, desplazamiento uterino y administracin de vasopresores (PAS >100 y PAD >80) puede administrar 1 o combinacin de anestsicos diferentes donde uno reduzca la dosis toxica del otro (excrecin disminuida en estas pacientes).

Se

Las dosis deben reducirse a 25-30% menos

1.Valoracin pre anestsica. 2.Venoclisis doble 3.Medicamentos para estomago lleno 4.Monitorizacin fetal continua 5.O2 a 3 L por minuto 6.Hidratacin previa 7.SO4Mg 8.Bloqueo epidural en L1-L4 9.Desplazamiento del tero 10.Vasopresores en caso de ser necesarios

 Induccin de la anestesia
Lidocana 2% c/ epinefrina 15 ml (300 mg) Lidocana 2% c/ epinefrina 7 ml (140 mg) + Bupivacaina 0.5% 8 ml (40 mg) Lidocana 1% c/ epinefrina 5 ml (50 mg) + Bupivacaina 0.5% 10 ml (50 mg) Lidocana 1% c/ epinefrina 5 ml (50 mg) + Levobupivacaina 0.5% 10 ml (50 mg) Lidocana 1% c/ epinefrina 5 ml (50 mg) + Ropivacaina 0.75% 10 ml (75 mg)

Bupivacaina 0.5% 15 ml (150 mg)

Ropivacaina 0.75% 10 ml (75 mg) + Bupivacaina 0.5 % 5 ml (50 mg)

Anestesia general

Eleccin

en coagulopatias, hemorragia severa, trastornos neurolgicos graves, edema cerebral severo, HIC, status convulsivo.

Complicaciones: de la va area superior (edema Evitarse

de los tejidos y sangramiento orofarngeo) y propios de la intubacin.

atropina, butilhioscina, epinefrina, metoxamina, fenilefrina, ketamina, ergonovina, pancuronio. Sumacion de efectos con el SO4Mg y relajantes musculares.

1.Valoracion pre anestsica 2.SV 3.Medias elsticas 4.O2 5.Venoclisis doble 6.Exmenes 7.Estomago lleno 8.Monitorizacin continua 9.Hidratacin 10. SO4Mg 11. Induccin de la anestesia

 Induccin de la anestesia: 1. Metamizol 20-30 mg/kg + Diclofenac 1mg/kg en 50 ml e

2. 3.
infundir en 15 a 20 min Trendelemburg inverso Pre oxigenacin con O2 100%

Induccin EV 1. Intubacin + Lidocana 1.5 mg/kg + tiopental 4-5 mg/kg 2. 3.

y Maniobra de Sellick. Lidocana + tiopental o propofol + fentanyl + roncuronio + succinilcolina + Sellick ventilacin por 30 seg. Intubacin apneica (preO2 por 5 min)+ Lidocana + Propofol +fentanyl + roncuronio 30 seg despus Intubacin

 Mantenimiento de la anestesia
1.Anestsico Halogenado (sevoflorano o 2.
remifentanil) Propofol durante el pinzamiento del cordn. Oxitcicos ATB Diuresis mnima de 0.5-1ml/kg/h

3. 4. 5.

Criterios de extubacion

Paciente alerta, consciente con capacidad

de manejar la va area Levantar la cabeza de 10-15 seg Reflejo de la tos Sistema CV estable Ruidos respiratorios limpios Equilibrio A-B FR 12-25 rpm

Parto Pre trmino

a)Epidural b)General debe evitarse la broncoaspiracin. c)Bloqueo subaracnoideo (feto no reactivo)

Esquemas: Lidocana + Epinefrina + Bicarbonato Lidocana + Epinefrina + Bupivacaina Ropivacaina

Procedimientos no obstetricos

Ciruga no obsttrica

0.75-2.2% de las embarazadas

No
existe en la actualidad una tcnica de anestesia determinada como ideal en ciruga no obsttrica en una mujer embarazada.

Se

debe evitar hipoxemia, hipercapnia, hiperventilacin e hipoTA.

24 h post Qx mayor riesgo de desatar tdp

Reglas Bsicas

Evitar la hipotension supina Adm O2 No soluciones glucosadas Prevenir la broncoaspiracion Adm LIV Analgesia y anestesia adecuada.

Colecistectomia

Indicaciones de cirugia: 1.Colico biliar repetitivo 2.Sosp de perforacion 3.Ictericia obstructiva 4.Piocolecisto y colecistitis 5.Pancreatitis biliar Anestesia gral es la mas recomendada. Se
describe anestesia epidural lumbar hata T8 y toracica T4-11

Apendicectomia

Se puede realizar tanto con anestesia general como regional. En el primer trim se prefiere la regional por riesgo de teratogenicidad. Despues del 1er trim se prefiere la general con IET por mejor O2, menos HipoTa y mejor relajacion abd.

Bibliografa

Canto, Leones etal. Anestesia Obsttrica.

Manual Moderno editores, 2a edicin, 2008 Mxico.

Cunningham. Obstetricia de Williams.

McGraw Hills editores, 22a edicin, 2010.