(Goodstanding Application Form)

LICENCIA PERMANENTE
(REGULAR LICENSE)

LICENCIA PROVISIONAL
(PROVISIONAL LICENSE)

Oficina de Reglamentacin y Certificacin de los Profesionales de la Salud Office of Regulations and Certification of Health Professionals

NOMBRE DEL SOLICITANTE ___________________________________________________

(APPLICANTS NAME) APELLIDOS (LAST NAME) NOMBRE (NAME) INICIAL (INITIAL)

DIRECCION POSTAL:__________________________________________________________
(MAILING ADDRESS)

__________________________________________________________ TELEFONOS (TELEPHONES):_______________________________________________________ PROFESION (PROFESSION):____________________ NUM. LICENCIA (LICENSE NUMBER):________

ENVIAR A (TO BE SENT TO):_____________________________________________ DIRECCION (ADDRESS):____________________________________________________ REQUISITOS (REQUISITES):

1.
(Payment: Postal or Bank Money Order payable to the Secretary of the Treasury of Puerto Rico):

Pago: Giro Postal o Bancario pagadero al Secretario de Hacienda de Puerto Rico

a) ENFERMERIA, TERAPIA OCUPACIONAL; TERAPEUTAS DEL MASAJE;

Cada Certificado (Each Certificate)

FARMACIA; CONSEJEROS EN REHABILITACION; EMBALSAMADOR; NATUROPATAS; TECNOLOGOS EN MEDICINA NUCLEAR; MEDICOS VETERINARIOS (NURSING, OCCUPATIONAL THERAPY; MASSAGE THERAPY; PHARMACY; REHABILITATION COUNSELING; EMBALMER; NATUROPATH, NUCLEAR MEDICINE TECHNOLOGIST; VETERINARY PHYSICIAN)..... (OTHERS).

$30.00 $25.00

b) OTRAS PROFESIONES
2. 3. 4.

LICENCIA PERMANENTE: Copia del ltimo Certificado o Tarjeta de Registro

(REGULAR LICENSE: Copy of the last Registry Certificate or card).

LICENCIA PROVISIONAL: Copia de la ltima licencia provisional

(PROVISIONAL LICENSE: Copy of the last Provisional License)

NUTRICIONISTAS/DIETISTAS: Evidencia de Colegiacin del Colegio de Nutricionistas y Dietistas

(NUTRICIONISTS/DIETITIANS: Evidence of College membership of Nutritionists and Dietitians).

5. 6.

Sobre pre-dirigido con sello, para asegurar envo correcto

(Self-addressed stamped envelope to ensure correct mailing).

Cmo desea la Verificacin de licencia?:

Ingls/English

How do you prefer your Goodstanding?

Espaol/Spanish

____________________________________
Firma (Signature)

_____________________________
Fecha (Date)

(AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION)

Autorizo al Departamento de Salud a ofrecer informacin sobre el estado de mi licencia Profesional a Patronos, Agencias, Instituciones educativas, Compaas de Seguros Mdicos, Instituciones Profesionales y Juntas. (I authorize the Department of Health to offer information about my
professional license status to job or government agencies, Medical Insurance Companies, Professional and Educational Institutions and Boards).

Fecha:________________________
(Date)

Firma:_______________________________________
(Signature)

Oficina de Reglamentacin y Certificacin de los Profesionales de la Salud

JUNTAS Y RESPECTIVAS PROFESIONES REGLAMENTADAS Junta Examinadora de Administradores de Servicios de Salud - Administradores de Servicios de Salud Junta Examinadora de Consejeros en Rehabilitacin - Consejeros en Rehabilitacin Junta Examinadora de Consejeros Profesionales - Consejeros Profesionales Junta Dental Examinadora Dentistas (Certificados de Especialidades) Higinistas Dentales Asistentes Dentales (Certificados de Asistentes Dentales con Funciones Expandidas) Junta Examinadora de Doctores en Naturopata - Doctor en Naturopata Junta Examinadora de Educadores en Salud Educadores en Salud (Maestra) Educadores en Salud Comunal (Bachillerato) Junta Examinadora de Embalsamadores Embalsamadores Junta Examinadora de Enfermeras (os) de Puerto Rico Enfermeras (os) Generalistas (Certificados de Especialidades) Enfermeras (os) Asociadas (os) Enfermeras (os) Prcticas Enfermeras (os) Especialistas Enfermeras (os) Obsttrica Junta de Farmacia Farmacuticos Tcnicos de Farmacia Junta Examinadora de Mdicos Poditras Poditras Junta Examinadora de Naturpatas Naturpatas Junta Examinadora de Nutricionistas y Dietistas Nutricionistas / Dietistas Junta Examinadora de Opticos Opticos Tcnicos en Laboratorio de Optica Junta Examinadora de Optmetras Optmetras Junta Examinadora de Quiroprcticos Quiroprcticos Junta Examinadora de Psiclogos Psiclogos Junta Examinadora de Tecnlogos Dentales - Tecnlogos Dentales Junta Examinadora de Tecnlogos de Hemodilisis Tecnlogos en Hemodilisis Junta Examinadora de Tecnlgos en Medicina Nuclear Tecnlogos en Medicina Nuclear Junta Examinadora de Tecnlgos Mdicos Tcnologos Mdicos Junta Examinadora de Tecnlogos Radiolgicos en Imgines de Diagnstico y Tratamiento en Puerto Rico Tecnlogos Radiolgicos Tecnlogos en Radioterapia *Certificados de Especialidades Junta Examinadora de Tcnicos de Cuidado Respiratorio Tcnicos de Cuidado Respiratorio Junta Examinadora de Terapeutas del Masaje Masajistas Junta Examinadora de Patlgos del Habla-Lenguaje, Audilogos y Terapistas del Habla-Lenguaje Patlogos del Habla-Lenguaje Terapistas del Habla-Lenguaje Audilogos Junta Examinadora de Terapia Fsica Terapistas Fsicos Asistentes en Terapia Fsica Junta Examinadora de Terapia Ocupacional Terapistas Ocupacionales Asistentes en Terapia Ocupacional Junta Examinadora de Mdicos Veterinarios Veterinarios Tcnicos Veterinarios Tecnlogos Veterinarios Junta Examinadora de Histotcnicos e Histotecnlogos Histotcnicos Histotecnlogos Junta Examinadora de Tcnicos de Emergencias Mdicas Tcnicos de Emergencias Mdicas Paramdicos Tcnicos de Emergencias Mdicas Bsico

Divisin de Juntas Examinadoras /Board Examiners Division

P.O. Box 10200 Santurce, PR 00908-0200 . Tel. (787782-8989 /753-4099 Ext. 6607