Coordenadora: Dr Eliana Patrcia S.

Maldonado Pires Colaboradores - Acadmicos : Josiane Cristinie Canali Mori Casio Padilha Rubert
a

Campo Grande - Mato Grosso do Sul

A b r i l de 2008

IH ^ X S ^ K ^

G V c R M ) DC- ESTADO DE M A T O GROSSO DO SOL FUNDAO SERViGS DE SADE

H O S P I T A L R E G I O N A L D E M A T O G R O S S O DC S O L

CURSO PR-ESTGIO 2008

NDiCE Ttulo Captulo 1 - Admisso Obsttrica Captulo 2 - internao (Trabalho de Parto) Captulo 3 - Evoluo do Trabalho de Parto Captuio 4 - Descrio e Prescrio de Ps-Parto Normal Captulo 5 - Descrio e Prescrio de Ps-Operatrio de Cesrea Captulo 6 - Parto Normal - Como assistir gestante? () Captulo 7 - Operao Cesareana: Como Auxiliar Captulo 8 - Avaliao da Vitalidade do RN Captulo 9 - Anestesia e Analgesia de Parto Captulo 10 - CiD-10 crn Obstetrcia Captulo 11 - Miscelnea Resumo das Aulas do Curso Pr-Estgio Propedutica e Diagnstico da Gravidez Pgina 02 06 07 07 08 09 13 18 18 19 20 21 24

Do

F^.iS.r-:-)

Capitulo 1 - Admisso Obsttrica Introduo A gestante ao chegar ao servio de emergncia obsttrica traz consigo uma queixa a ser investigada pelo plantonista. Sendo geralmente um caso de emergncia, nem sempre acompanhada de subsdios complementares ao seu bom atendimento, como, exames complementares, ultrassonogrficos, carto da gestante e, por exemplo, at material proveniente de abortamento completo. Devemos ainda entender o perfil psicolgico e scio-econmico para no estigmatizar nenhuma paciente. Haver aquelas que chegaro de madrugada com queixas imprecisas ou desnecessrias a um atendimento de urgncia, quer por ignorncia de que tudo pode ser resolvido a qualquer hora, quer por conflito afetivo familiar. Nesse caso, ouviremos dos mais experientes os jarges da consulta "ps-novela, ps-reunio familiar, ps-briga com esposo, sogra, irmos, etc". s vezes, a paciente vem apenas chamar ateno afetiva dos que a rodeiam. No se justifica, em quaisquer circunstncias, atender mal ou com raiva. Nesses casos convm esclarecer, com pacincia, os motivos do inadequado momento para avaliao, encaminhando e orientando a procura de servio de ambulatrio do mdico do pr-natal, ou reavaliao em horrio diurno em dias teis para realizao de exames complementares como a ultrassonografia, por exemplo. Discusses abrangendo o tipo de parto, que muitas vezes gera conflito na relao mdicopaciente, como indicaes de cesariana em virtude das reais diretrizes do SUS sero discutidas em captulo prprio. Como futuros mdicos, devemos aprender que a clnica soberana. Ficha de atendimento A ficha de atendimento dispe de espao para identificao, motivo de atendimento, anamnese e exame fsico, diagnstico, solicitaes e procedimento. Deve se atentar ao correto preenchimento. CID= Classificao internacional de Doenas. Cdigo adotado mundialmente para sistematizao do diagnstico. Atualmente encontra-se em sua dcima edio. Anamnese Elementos da anamnese: motivo do atendimento, histria da queixa, interrogatrio complementar, doenas pr-existentes, medicamentos em uso, hbitos, patologias clnicas, obsttricas e fetais associadas, inqurito epidemiolgico, gestaes anteriores, gestao vigente. De acordo com a ocasio esses elementos se somam a outros ou so alguns desprezados. Exemplos ,-M-VOTSVO D O /wsjoc-t^t-iTO 1) jyiotivo do atendimento: correspondente ao QPD, com as prprias palavras da gestante. Ex.: "dor no p-da-barriga h 2 horas", "sangramento h um dia", "clicas e contraes h um dia", etc. 2') Histria da gueixa: corresponde ao HDA. Aqui voc irjsmiuar a queix^com descrio em termos mdicos, direcionando, se possvel, com interrogatrio complementar para incluso e excluso de diagnsticos diferencias. Passa-se a caraqterizar o sintoma com: "incio u p v . v o> C " - r r ' > , K-ryi;_ - iceazaao - carter/ tipo/ qualidade - intensidade - inaoiao I - fatores agravantes e atenuantes j - relao com outros sintomas L evoluo (como est em relao ao incio) 3 ) Interrogatrio complementar Geral: febre, prurido, cefaleia, tontura, vertigem. Cabea: cefalia zumbido, convulso, fotoobia, hipoacusi, disacusia, cacosmia. sialorria, gengivorragia. etc. Cardiaco-pjlmonar-esofgico: palpitaes, dispnia, dor tio queimaoretroesternal, etc. Digestivo-abdomnai: nuseas, vmitos, azia, queimao em epigstrico, plenitude gstrica, diarria, constipao, clica em baixo ventre (BV), etc. Genito-urinro: dor lombar, disria, prurido genital, dispauremia, corrimento, sangramento genital, polaciria, nictria, oligria, anria.
J

OBS.1 Sangramento vaginal, por definio, o sangramento originado de leso em parede vaginal. Antes do exame especular a fim de elucidar a origem de um sangramento, devemos descrever como sangramento genital, pois a origem pode ser de qualquer elemento do genital feminino.

OBS.2 No menos importante, deve-se anotar as negativas de interrogatrio complementar, uma vez que auxiliam no raciocnio clnico e diagnstico diferencial, bem como. registram o seu atendimento do ponto de vista legal e acadmico. 4 ) Doenas pr-existentes e medicamentos em uso: inclui-se infeces (HiV, HCV, HBV, Herpes, C M V , Sfilis, Rubola, Toxoplasmose, Doena de Chagas e HTLV registradas no carto de pr-natal, pelo Programa Estadual de Proteo Gestante, realizado pelo I P E D - A P A E , bem como outras infeces, principalmente ITU, alm de I V A S e afeces cutneas), Lpus, Diabetes melitus e Diabetes gestacional. Cardiopatias. Pr-ecimpsia (segundo a recomendao do NHBPEP, 2000 - National High Blood Pressure Education Program - de substituir o termo Doena Hipertesiva Especfica da Gravidez DHEG por Pr- eclampsia), entre outras.
o

5 ) Hbitos: questiona-se o hbito de tabagismo, etilismo e uso de drogas ilcitas. A freqncia de consumo, a quantidade e a interrupo em funo da gestao. O tabagismo, por exemplo, est lelacionado a parto prematuro, maior calcificao placentiia, distrbios circulares e pulmonares, contribuindo tambm para um crescimento intrauterino restrito.
o

6 ) Gestao vigente e antecedentes obsttricos Perda de lquido por via vaginal: volume (iavou a cama, escorreu pelas pernas ou apenas molhou a calcinha), modo - insidioso ou abrupto, cor - clara ou escura, ftido, co corrimento, muco, sangue presena de cogulos ou raias de sangue, urina. Diferenciar bolsa rota, de corrimento, sangramento, urina e perda de tampo mucoso. Percepo de movimentos fetais (MF) presentes ou ausentes h + de 4 horas? Informaes do carto da gestante: Fez pr-natal? Onde? Qual o nome do mdico Quantas consultas fez? Quantas ultrassonoyrafias? Como foi o pr-natal? Teve intercorrncias? Vacinas: comprovante? Se a gestante no fez pr-natal, deve-se anotar uma observao quanto esta condio na ficha de atendimento e na internao e avisar imediatamente o mdico plantonista. O nmero ideal de consultas varia defos a 7 no pr-natal. Uma consulta de 4 em 4 semanas at 32 semanas e de 15 em 15 dias de B2 a'36 semanas e semanalmente aps 36 semanas. Paridade: a notao obsttrica envolva o n m p r o da Q r t s H q p s . partos e qtagrjjo?. Quanto ao pano. CQnsideia_-.se ainda o tipo de parto: normal (PH), cesrea (PC), com frjpe (_PFj_. Ep nmero de nasciri. vivos o de filhPS. VVps a^iajrjiaotf........ > Nuliqesta quem nunca engravidou e no est grvida atualmente. > Nulpara quem nunca teve parto. > Aborto s considerado se a perda ocorreu antes de 20 semanas de gestao. Depois disso, diz-se morte fetal, com nascimento ( logo, conta na paridade) de feto morto (FM). > Primigesta quem est grvida pela 1 vez, nunca abortou e no teve o parto ainda ou j teve. sendo ento primigesta e primpara. ."A notao obsttrica de paridade se d como o exemplo: G (n de gestaes incluindo a atual). P (;v de partos), A (n de abortos). Exemplo: paciente tercigesta, com um parto cesrea anterior, filhos gmeos vivos com trs anos e uni aborto: Gill, PI (PC) Al 2 filhos vivos de 3 anos, ou ainda, G3 P1 A1 (1 PC gemeiar h 3 anos).
o 9 a

Idade gestacional (IG) e provvel data do parto (PDP) A P D P calculada com parmetros clnicos e de exames complementares. Clinicara errtg^. calcula-se pela data da ltima menstruao (DUM): expondo o tempo de amenorric. (TA) e piovvel data do parto pela regra de Nagele: som^7i!s (considera o ms com 30 dias e subtrai 3 meses ou soma 9 meses. Deve-se atentar ao ano e sua virada e ao ms e sua virada (aps 30 dias. pula o ms na soma). Ex.: DUM: 25/11/02 PDP: 02/09/03'' DUM: 20/10/02 P D P : 27/07/03'' DUM: 02/02/03 P D P : 09/11/03' Para .calcular,a IG (idade gestacional) com parmetro do ultra-som (USG), ao contraiio de TA Jtempojji^^ o correspondente ultra-som corrigido (USG_), o qual,^travs do c^ulc manual ou xjo.. dis.co.de IGJ no_s._d_a_IG aproximada. Para tanto, deve-se preferir a IG < 20 sernanas-pelo USG. ou de regra o mais precoce, por ser menor a margem de erro de data. '"Por exemplo: Dia 02/02/03 estava com IG = 12 s e 3 d S O J J S J G - Hoje dia 21/07/03, qual o USGc? No disco, coloca-se a IG de 12s e 3d na linha do dia 02/(32 e v qual a IG no dia de hoje 21/07, no clculo manual faz-se: Fev: 28 - 02 = 26
L v

Mar: 31 C/ ' ' " .... . . .. ^ .. Abr: 30 - ], .-, " " ' Mai: 31 .,__ . ., . Tu Jun: 30 " ' ' ., . ,', Jul: 21 C 7 ' ^ ' Soma: 169 U > i . -. ^ ' Divide-se por 7 = 24 e resto 1, logo, esse intervalo corresponde a 24 semanas e 1 dia, que somado a IG do dia 02/02 d 36s e 4d, logo, o USGc = 36s e 4d.
: r r r

Exame fsico Alm do exame fsico geral, temos o exame obsttrico, que consiste em avaliar a evoluo da gestao, acompanhando dados de vitalidade fetal, antropometria da gestante e altura uterina (fundo uterino), da dinmica de contratilidade uterina (DU) (atividade uterina) e por fim o exame genital com exame especular e toque, verificando condies do colo uterino, da bacia plvica, do canal de parto, do estado de integridade da bolsa, apresentao e insinuao, alm de perdas lquidas, se houver. Cada procedimento deve ser explicado e orientado previamente paciente. Resumidamente: I Q _ 1/^,. V-rv-v1) M u r a uterina (AU) - Fundo Uterino: vfiT?ca se com fita mtrica simples, aps'palpao da borda superior da sfnfise pbica, em direo mediana, at a borda superior do fundo uterino. A paciente d~v estar em decbito dorsal. 2 ) Batimentos Cardacos Fetais (BCF): pode-se utilizar o estetoscpio de Pinard (que identifica o Rcf entre 20-22 semanas) ou o Sonar (sensvel por volta de 12-14 semanas de gestao). Para localizar o , toCQ-de. asculta do BCF. deve-se determinar o posicionamento fetal por palpao, atravs da manobra .de Leopold-ZweifeL
(| C ; : o

3) Presso Arterial da gestante: deve ser verificada com a pacs.en.te.em decbito JatexaJjga^UiiDicLlDiJE) para .se evitar a compresso da vaia cava inferior A Na gestao e norma! ocorrer hipotenso, conforme sabido as alteraes fisiolgicas da gravidez. 4) Dinmica uterina D'JV ainda com a paciente em DLE. faz-se palpao r.om a mo espalmada sobre a superfcie central do tero, repousando a mo durante dez minutos nesta pn^ir.o a fim de identificar, quantificar durao e intensidade de contraes uterinas, percebidas como um endurecimento uterino, ou a sua ausncia. A DU efetiva ou ativa d Trabalho de Parto (TP) aquela de 3 ou_mais_contraces, com mais de 50" de durao num intervalo de dez minutos. Convm lembrar mie o togue esfimula a contrao uterina pelo [reflexo de Ferguson (REZENDE). Tambm importante saber diferenciar a

Manobras de Leopoid Z f '

5 hipertonia uterina descrita como tero lenhoso, que nos indica provvel Descolamento Prematuro de Placenta (DPP). 5 ) Exame especular: realizado com paciente em .posio de Laborie-Duncan com toco de luz adequado e uso de luvas. O exame especular da vagina OBRIGATRIO quando a gestante refere perda de lquido, servindo para comprovar se rotura de membranas, Jeucorria ou sangramento (se a perda lquida uterina possvel visualizar a sada deste pelo orifcio externo - OE). 6 ) Amnioscopia: feita com amnioscpio. um instrumento auxiliar para visualizar o tipo de apresentao (ceflica ou no), bem como aspecto do lquido amnitico (LA), se claro, com grumos ou com mecnio (que tinge de verde). Est indicado em situao de dilatao cervical > 3,0 cm. 7 ) Toque vaginal: feito com luvas, tem intuito de avaliar as condies do canal de parto, como vicio plvico, estado do colo uterino, maturao e dilatao, estado de tenso da bolsa das guas, o tipo de apresentao, bem como a altura de apresentao. Primeiramente, como todo exame fsico geral e obsttrico, a gestante deve ser informada do que se vai fazer e a importncia de cada tcnica. Normalmente a vagina deve ser permevel a dois dedos. Com o mnimo e o polegar em pina, afastam-se os pequenos lbios para a descida e introduo dos dedos mdio e indicador pelo stio vaginal. Devemos saber que este um exame desconfortvel e por isso utilizamos vaselina liquida como lubrificador (vetado quando h perdas lquidas). Ao introduzir os dedos mdio e indicador, desliza-se pela parede posterior da vagina de encontro ao colo uterino, onde procura-se avali-lo, circundando todo o seu limite. E, ento, possvel perceber: o grau de maturao dq colo.(grosso ou fino), sua.direo (posterior ou centralizado), se h dilatao (permeabilidade do orifcio externo - OE e do orifcio interno - 01, permitindo a introduo de uma ou duas polpas digitais, pahando a apresentao e a membrana). Quando h dilatao, quantificar-se para uma polpa ou mais. Da necessrio medir em cm aproximadamente quanto tem sua polpa digital. Com a prtica, ser possvel distinguir de 1,5 a 10 cm (total), medindo a abertura das polpas, ou o anel de colo que resta dilatar subtraindo-o, etc. por fim, aps avaliao do colo, segue-se a palpao da bacia em busca de vcios plvicos,: como promontrio palpvel, espinha esquitica pontiaguda e ao retirar os dedos, abrindo os lbios, verificar a angulao formada entre os arcos pbicos (< 45 representa um vcio plvico). Para altura de apresentao polo ser adotada a de De Lee, que varia cie -4 a +4, com o plano zero correspondendo a linha in!erosp'.niic<!cjsqyiticas e -;-4 os lbios vaginais. O planos de Hodge. seguem linhas imaginarias acima o abaixo co snftse pbica, paraleigs, sendo 1 acima da sinfise e 2 abaixo, 3 na altura das espinhas isquiticas e 4 no cceix. Existem tambm a tcnica do toque bimanual, adotado principalmente se h menos de 20 semanas de gestao ou como determinar aumento uterino por gravidez. Com a mo no dominante, palpa-se a regio hipogstrica ou suprapbica em busca do fundo uterino, levantado com o toque do colo. No tero nao-gravdico, normalmente no se palpa o fundo uterino nessa manobra. Na presena de mioma pode-se palp-lo nesse procedimento, porm entra a avaliao dos outros sinais da propedutica e diagnstico gcstacional.
o o o

-8) Percursso lombar para pesquisa dominai de Giordano: deve-se realizar com a paciente sentada, bilateralmente, sempre que houver queixas urinrias ou de leucorria. Sua positividade sugere pielonerite, se acompanhada de febre ou liase em vias urinrias. Se sem febre, contudo, deve-se-, salientar o uso de antipirticos, bem como estados cie imunossupresso
V

Principais queixas ~ Entre as principais queixas temos os seguintes exemplos: > Contraes: > Dor em baixe ventre ou nas costas; ~r Sangramento: > Cefalia; 'r No percepo de movimentos fetais; ' Perda de lquido; r- Nuseas; > Epigastralgia: Conforme descrito no incio deste captulo, cada sintonia deve ser pesquisado em sua totalidade para o diagnstico diferencial. Nos exemplos acima, o quadro de contraes o dor em baixo ventre e/ou nas costas pode estar presente desde prdomos do trabalho de parto at o trabalho de parto em si, que alis pode ser prematuro. Por isso a necessidade do exame obsttrico e anamnese bem feitos.

U ; - > > X . .

'f,<;.\

1 v V ' " \

6 O sangramento pode ser desde sindrome de abortamento, caso ocorra antes de 20 semanas, ou se enquadrar nos sangramentos de mais de 20 semanas como Descolamento Prematuro de Placenta (DPP), Trabalho de Parto Prematuro (PP) ou mesmo sangramentos em pequenas quantidades (em_ raias) normal da dilatao do colo no trabalho de parto. Do mesmo modo, a perda de lquido pode ser apenas urina (incontinncia), leucorria ou at rotura de membranas, prematura ou no. Nuseas e epigastralgia podem acompanhar o perodo gestacional, seja por lentificao do esvaziamento gstrico, seja por refluxoesofgico. Sua intensidade importa para desde o normal at jhipermese gravdica. A no percepo" fetal to angustiante quanto o sangramento naquelas pacientes que desejam a gravidez. Logo, a asculta do BCF normal deve ser compartilhada gestante para tranquiliz-la. Caso contrrio, o exame de ultra-som deve ser feito em regime de urgncia. A cefaia pode ser emocional, tensional, migrnea, acompanhada de uma IVAS ou outra infeco, ou pode ser a cefalia ps-raqui na purpera Nesses casos, importante a anamnese bem feita. Exemplo de atendimento GUI PI (PN) Al (1 filho vivo 4 anos) DUM=20/10/02 / IG(DUM) = 39s 5d / IG(USG) = 38s 5d / PDP = 27/07/03(DUM) F.D.T., 25 anos, parda. Paciente admitida com queixa dexJor -tipo-clica em BV (baixo ventre), acompanhada de lombalgia e contraes h um dia, com intensidade gradativamente maior. Nega perdas lquidas. Nega disria. Refere polaciria. Refere perceber MF (movimentos fetais) normalmente. Mega tabagismo e etilismo. Fez 6 consultas no pr-natal. Nega intercorrncias na gestao vigente. Ao exame: AU = 34 cm BCF = 138 bpm DU = 2/10730%-PJ*, vsr+>SS&-~ cs: y Toque: Vagina permevel a dois dedos, promontrio no palpvel, bacia sem vcio, colo fino,' centralizado, dilatado cerca de 4 cm, bolsa ntegra, apresentao ceflica, altura -1 de De Lee. Ausncia de sangramento e corrimento nas luvas. Hiptese diagnostica (HD): gestao a termo + trabalho de parto // CID O800 Procedimento: parto normal . oo z. .-. , ..
v

ttuio .2 - ii.L-jt nao (t rabaho ce Parto) A gestante aps a admisso obsttrica tem confirmado sua condio de trabalho de parto. Da cabe preencher a ficha de internao, contendo anamnese e exame fsico, expondo a condio de internao com clareza e segurana, sem rasuras, por se tratar de documento. O prximo passo prescrever a internao e solicitar exames complementai es quando conveniente e/ou necessrio. Prescrio de internao Enumera-se a seqncia de ordens de prescrio e segue assinatura do mdico plantonista. 1. Dieta zero ou NPVO (nada por via oral) 2. TrlcojQrjiia t 3. Clistsr qlicerinado (enema) 50Gmi (se dilatao < 5 cm e no for cesrea) 4. Soro qicosado 5% 500 mi EV 5 gts/min 5. Ocitocina 5'Ji (nesse item. observa-se a indicao de induo do trabalho de parto, que ser visto mais adiante). 6. .DLEXorientar a gestante a icar em decbito lateral esquerdo) 7. SV -i- CG (sinais vitais o cuidados gerais) Exames . . ' 1 . Tipagem sangnea e fator Ri^ 2. Teste rpido HIV-(caso no tenha realizado no pr-natal) 3. VDRL (teste no-trepcnmico ge_.siiUs) -V jCoombs indireto (para anticorpos anti-Rh maternos: indica sensibilizaoern gestante Rh negativas) 0 3 S 1 : Existe ainda inmeros exames hematolgicos, bioqumicos e imunolgicos, alguns obrigatrios durante a gravidez, outros que podem ser necessrios conforme a propedutica obsttrica. Estes podem ser requisitados caso a paciente no os tenha feito em seu pr-nata!. OBS2: Entre as causa de tremores da mulher durante o parto normal ou o cesreo, est a hipotermia. Esta pode ser provocada pelo ar-codicionado ou clima frio, somados ao fato de estar despida ou com camisola, acrescido o faio da perda de sangue durante o parto normal ou a cirurgia. A pr-hidrataao com SG (soro gcosado) 5% na saa de pr-parto^acompanhada de hidratao na sais de parto 00 cirurgia com Ringer-Lactato, evita, na maioria das vezes, esse incidente.

Captulo 3 - Evoluo do trabalho de parto

A evoluo do trabalho de parto deve ser feita de hora em hora e dependendo da ocasio a cada meia hora, se sofrimento fetal agudo ou a cada duas horas, no caso do toque em bolsa rota. Um instrumento adotado pelo Ministrio da Sade e difundido nos principais servios de obstetrcia do Brasil o Partograma. Esse simples mtodo permite uma anlise grfica do trabalho de parto, conduzindo com segurana a aplicao de condutas seguintes s suas suas diretrizes preconizadas, como por exemplo, a indicao de parto cesariano. O partograma registra a fase do trabalho de parto ativo, sendo iniciada com dilatao > 3 cm e dinmica (atividade) uterina ativa de 2-3 contraes, com mais de 50" de durao cada por 10 minutos. Preenche-se a hora do exame de evoluo, o BCF, pr.e_s_e.nca de bossa, o estado da Bolsa (rota ou QlSflra)- Se rota, o lquido amnitico (LA) claro, com ou sem presena de grumos e/ou mecnio. \ .D grfico de altura da apresentao pela dilatao permite separarmos 3 fases. A fase 1, antes da linha de alerta, onde se encontra a evoluo de um trabalho de parto normal. Quando o grfico adentra a linha de alerta , sem passar a linha de ao, estamos na fase 2, onde se encontra a maioria das distcias. Por fim, ao passar a linha de ao, entramos na fase 3 , onde a interrupo se justifica. Devese salientar a importncia da abertura do partograma corretamente, bem como seu acompanhamento, depois da fase de latncia do trabalho de parto, a fim de se evitar indicaes de ao inusitadas. A seguir, na prxima pgina, o modelo de partograma do HRMS, seguido de um exemplo de parto normal sem intercorrncias, um com distcia sem entrar na zona 3 e por fim, um com distcia de zona 3. O trabalho de parto pode ser induzido com a administrao de Ocitocina em soiuo de expanso, EV (endovenosa), com o objetivo de abreviar o trabalho de parto ou de induzir seu incio em algumas situaes de urgncia. Suas indicaes podem ser encontradas no ROTINAS EM OBSTETRCIA. A questo do parto cesareano a pedido da parturiente nos Servios Pblicos de Sade ainda gera polmica, afinal, o SUS s repassa caso houver uma indicao das diretrizes de cesrea, contudo, algumas gestantes, pelas dores do parto ou alguma fantasia, s vezes, chegam a provocar escndalos, achando que gritos e desespero indicam o procedimento, pois os mdicos no que em fazer porque so "maus e gananciosos". H ainda aquelas que orientadas a gritar por amigos parentes e at mdicos do pr-natal. Muitas vezes, o esforo em fazer escndalo acaba por se refletir em distcia, surgindo ento a indicao. Corno estagirio, nosso pap_ criontar qual a conduta do Hospital e salientar os riscos o benefcios de cada procedimento. Nesses casos, quando se argumenta com a gestante para que ela venha a parar de gritar alegando-se que ela no est respirando direito e conseqentemente seu feto tambm no, convence-se a maioria. No podemos nos esquecer de que estar internado gera conflito emocional de angstia e sensao de desamparo. Por isso importante sempre mostrar que voc esta per perto e pode ser solicitado para lhe examinar e/ou ajudar em alguma coisa.
r

Capitulo 4 - Descrio e prescrio de ps-parto normal Descrio do parto normal Deve ser anotada na ficha de parto. Vale frisar que o parto normal no procedimento cirrgico, por definio. J o uso de frcipe qualifica esta procedimento em cirrgico. Descno: enumera-se a seqncia do parto normal. O modelo abaixo pode ser modificado de acordo com alteraes no decorrer do procedimsnto (ex. a no necessidade de episiotomia ou pano dirigido de plo plvico). 1__xgI_tojIigniL analgesia de parto (raqui ou peri) 1. Analgesia de parto (peridural com cateter) ou anestesia locorregicnal para parto normal (raqui). 2. Paciente em posio de Labone-Duncan,. 3. Assepsia e anti-sepsia da regio perineal e coxas. 4. Amniotornia (se for realizada agoia, caso contrrio, pule para o prximo itam). 5. Episitomia medio-lateral direita. 6. Parto dirigido plo ceflico, ombro anterior, ombro posterior e cintura plvica de RN' (recm nascido) vivo(?), do sexo ?. em boas/ regulares/ pssimas condies. 7. Laqueadura do cordo umbilical. 8. Dequitao voluntria a Laborie-Duncan (face materna) ou shultze (face fetai). 9. Reviso placentria 10. Reviso do cana! de parto. 11. Episiorrafia com fio categute 2-0. em sutura tipo chuleio ancorado da mucosa. Pontos separados simples dos planos muscular e TCSC (tecido conjuntivo subcutneo) e sutura da peie com fio

8 nilon 4-0 em sutura intradrmica, ou categute 2-0 em sutura descontnua tipo (donati ou simples) ou sutura contnua tipo chuleio. 12. Limpeza local com SF (soro fisioigico) sob presso. 13. Embrocao vaginal com PVPI (povidine). 14. Toque retal. 2) Parto normal com.bloqueio do nervo pudendo interno., 1. Paciente em posio de Laborie-Duncan. 2. Assepsia, e anti-sepsia da regio perineal e coxas. 3. Bloqueio do nervo pudendo interno direita com Lidocana 1%. 4. Amniotomia (se for realizada agora, caso contrrio, pule para o prximo item). 5. Episitomia rnedio-lateral direita. 6. Parto dirigido plo ceflico, ombro anterior, ombro posterior e cintura plvica de RN (recm nascido) vivo(?), do sexo , em boas/ regulares/ pssimas condies. 7. Laqueadura do cordo umbilical. 8. Dequitao voluntria a Laborie: duncan (face materna) ou shultze (face fetal). 9. Reviso placentria. 10. Reviso do canal de parto. 11. Episiorrafia com fio categute 2-0, em sutura tipo chuleio ancorado da mucosa. Pontos separados simples dos planos muscular e TCSC (tecido conjuntivo subcutneo) e sutura da pele com fio nilon 4-0 em sutura intradrmica, ou categute 2-0 em sutura descontnua tipo (donati ou simples) ou sutura contnua tipo chuleio. 12. Limpeza local com SF (soro fisiolgico) sob presso. 13. Embrocao vaginal com PVPI (polvidine). 14. Toque retal.
9

' 3) Uso da frcipe Compreende: - Apresentao do Frcipe vulva - Introduo e aplicao - Preenso e articulao - Trao O uso de frcipe descrito modificando-se o item 6 do parto dirigido, onde se descreve o seguinte exemplo: Parto dirigido com distcia da apresentao ceflica, sendo necessrio manobras com frcipe tipo (por exemplo), sendo colocada a primeiia colher em direo mento-palato-occipital do lado direito e a segunda colher em mesma direo de lado oposto, articulao das colheres e trao do conjunto com desprendimento do plo ceflico e ombros, desarticulao do frcipe e desprendimento da cintura plvica de RN vivo (?), do sexo(?), em boas,/ regulares/pssimas condies. j^Nas apresentaes plvicas, o uso de frcipe "especial, tipo p.pei. descrito com maiores detalhes no REZENDE - Obstetrcia Fundamental, 9 ed. Faz-se atenta reviso do canal de parto em busca de laceraes do colo uterino, que se presentes, devem ser saturadas com fio categute 2-0 em chuleio simples.
a

Prescrio do ps-parto normai Tambm se utiliza enumeraro, "i. Dieta livre. 2. Dipirona sdica, 1 como VO (via ora!) 6/6h (encontra-se proscrita atualmente a meno "se necessrio", pelos benefcios da analgesia ps-parto). 3. Ampicina 500mg VO 6/6h ou Cefalotina 2g EV (endovenosa) ou Cefaexina 500mg VO 6'6h psparto imediato 4. Observar sangramentos. 5. Methergin IM se atonia uterina. 6. Fisioterapia puerperal (se a instituio oferecer). 7. SV + CG (sinais vitais e cuidados gerais). Captulo 5 - Descrio e prescrio de ps-operatrio de cesrea Descrio da operao cesareana 1. Paciente ern decbito dorsal sob raquianestesia.

9 2. Assepsia e anti-sepsia da regio abdominal, inguinal, genital e coxas. ^ Inciso da pele a Pfannenstiel, seguida de abertura por planos da cavidade abdominal. 4. Histerotomia a Kerr com retirada de RN do sexo ?, vivo?, nico/ gemelar, em boas/ regulares/ pssimas condies, Lquido amnitico (LA)'claro com grumos/ meconial. 5. Laqueadura do cordo umbilical + dequitao manual da placente. 6. Histerorrafia seguida de sntese por planos da cavidade abdominal. 7. Sntese da pele. 8. Curativo oclusivo. Prescrio ps-operatria da cesareana 1. Dieta zero por 6 horas. % SG (soro glicosado) 5% 1000ml -500ml EV em 24 hs. 3. Ampicilina, Keflin ou Quemicitina 1g EV 6/6h 4. Dipirona 2ml EV 6/6h. . 5. Metoclopramida 2ml EV 6/6h. 6. Periatin 2 comp VO, se prurido. 7. Observar sangramento. 8. Fisioterapia puerperal. 9. SV + CG (sinais vitais e cuidados gerais). Capitulo 6 - Parto n o r m a l : Como assistir gestante? Parto normal, por definio no um procedimento cirrgico, mesmo com bloqueio, analgesia, episiotomia e episiorrafia. Agora, a partir do momento em que se utiliza instrumento (forcipe) para realizar o parto por via baixa (vaginal) o procedimento passa a ser classificado.e considerado cirrgico. Primeiramente, a paciente para ter parto normal tem que estar em trabalho de parto, seja este induzido ou espontneo. O trabalho de parto se caracteriza por presena de contraes uterinas dolorosas, rtmicas, com durao de 50-60 segundos, no nmero de 2 em 10 minutos no min imo. Aim disso, dever apresentar uma dilatao cervical de. 2-3 CPJ. Pode haver presena de bolsa das guas e a histria ou visualizao da perda cie um muco de aspecto cstarrento pela vagina, quo o tampo mucoso. O trabalho de parto tem durao varivel, sendo comprovadamente jTLalfe..Lpido .nas niyjtjpar^s. Compreende uma.fase latente ou lenta e outra rpida. A fase latente precedida pelos prdomos do trabalho de parto, cujo incio pode se manifestar cerca de 1 semana antes do fato. No geral, a durao varia de 20 horas nas prmiparas e 14 horas nas multparas, sendo a fase ativa de 10 a 14 horas, com mdia de 12 (primparas) e 7 a 10 horas, com mdia de 8hs (multparas). A assistncia hospitalar favorece o trabalho de parto em sua fase ativa cuja durao cerca de 6 horas. O perodo de expulso, compreende um intervalo de tempo de aproximadamente 20 a 50 minutos. Neste perodo concentrar nossa principal ateno neste captulo. Trabalho de parto: Fases clnicas 1 ) Corresponde fase de dilatao; T\2) o perodo de expulso: SOn\.i./ U C H - U . 3) E o perodo de secundamento; , . ^,r-> , 4 ) Corresponde a primeira nora do ps-parto (perodo de Greer.herg): miotamponagem. trombotamponagem.
v r o

Cuidados imediatos J foi mencionada a prescrio de internao para parto normal, onde se faz a tricotomia, o chster e confere uma vestimenta adequada parturiente. A tricotomia a raspagem dos plos pubianos, do monte de Vnus aos bordos dos lbios, com o propsito de favorecer a limpeza e proporcionar melhor assepsia e anti-sepsia na hora do parto. Atualmente, vem sendo proscrito devido nova normalizao da OMS. O HRMS contudo, mantm a tricotomia de rotina.. O oise; glicerinado e uma soluo que acelera o peristaltismo intestinal proporuionando uma .limpeza do intestino, impedindo ou diminuindo o defecar na hora do parto. Por acelerar o trnsito, bem como sua sada semi-lquida. o clister contra-indicado se a dilatao for maior que 5 cm. afinal, o interva'o de tempo ser menor e conseqentemente os restos alimentares que por ventura estiverem a ser eliminados, o sero na hora do parto. Tambm esta sendo proscrita pelas novas normas da OMS (2001). A prpria gestao j modifica o estado de lentiicao do esvaziamento gstrico, que alm de favorecer o refluxo gastro-esofg<co, pode levar a mese e suas complicaes. Deste modo. a

10 alimentao via oral est proscrita na internao. Essa dieta zero visa propiciar uma preveno de estmago chejo, uma vez que eleva o risco de vmito e aspirao deste contedo, podendo levar Sndrome de Medelson (Pneumonia aspirativa de contedo gstrico)'."O uso de soro glicosado 5% EV, alm de hidratar mantm certo nvel de nutrio rudimentar. Atualmente, tambm, a OMS preconiza Dieta para Parturientes, que semi-lquida ou pastosa. Em alguns grandes Serviosde Obstetrcia do Brasil, estas novas consideraes da OMS vm sendo adotadas de rotina. Avaliao pr-parto A avaliao do trabalho de parto j foi discutida, utilizando o partograma como referncia, avaliandose a dilatao, altura da apresentao e apresentao, bolsa das guas e vitalidade fetal (BCF). A amniotomia ocorre espontaneamente em cerca de 80% das parturientes quando estas tm dilatao de 8-9 cm. O ideal seria oferecer analgesia de parto quando a paciente estivesse com dilatao de cerca de 4-5 cm, no mximo com 7 cm, onde o pico de dor maior. Contudo, ainda na maioria dos servios, a disponibilidade de um anestesista exclusivo para tal fim permanece restrita. Sendo assim, a parturiente vai para a sala de parto praticamente no perodo expulsivo.; ^_ A amniotomia favorece o trabalho de parto pois libera mais.prostaqiandinas PGE2 jfesflwnbranas, que agem imediatamente sobre a musculatura uterina. Porm esse recurso de forma no natural s est indicado quando houver uma apresentao ceflica insinuada, fixa, com dilatao > 7 cm, para se evitar o prolapso de cordo umbilical, complicao que pode levar ao bito fetal, sendo indicativo de parto ceareana de emergncia. Quando indicado, pode-se utilizar amnitomo ou agulha tipo quincke, introduzidos na vagina com devida proteo, posicionado 12h no orifcio do colo e aguardar uma contrao para a membrana descer e ser furada. Aps a Amniotomia obrigatria a ausculta dos BCF. Assistncia expulso Chegado este momento, a paciente passa a se apresentar mais agitada, percebendo uma modificao de intensidade e freqncia das metrossstoles, alm de desejar defecar e urinar (pois a insinuao e descida feto! provocam a compresso vesical e relal), inclusive defecando e urinando de houver fezes ou bexiga cheia. Nestes casos, aconselha-se aJsojjg^eni'vesical de alvio e a proteo do anus com compressa, a fim de evitar contaminao. A defecao pode persistir at a expulso completa do feto. Agora, encaminha-se a parturiente sala c'e parto, colocando-a sobre a mesa de parto normal. pGsicionanuo-a adequadamente para o procedimento." Caso ocorra raquianetesia neste momento, posiciona-se a paciente sentada, com inclinao da cabea para frente com queixo de encontro ao peito e mos nos joelhos. Faz-se a assepsia e antisepsia da regio toraco ionibar, proede-se palpao do espao inervertebral L3-L4, puncionando-se o local com uma agulha tipo quincke ate o espao subdural/at o extravasamento de LCR cristalino e normotenso, onde ento introduz as drogas. Deita-se rapidamente e posiciona em Laborie-Duncan, monitoriza com' cardioscpio. oxmetro de pulso e PAN! (presso arterial no invasiva), ttoca o soro glicosado por Ringer-Lactato ou., outro cristalide. Neste tipo de tcnica se espera uma sensao de parestesia dalascia aos MMH, que evolui rapidamente para a analgesia. Se for anestesiar por bloqueio i pula para a etapa seguinte. Enquanto se posiciona a parturiente na mesa, o obstetra .realiza anti-sepsia e assepsia de suas mos, depois se paramenta (com gorro e mscara cobrindo nariz e boca, previamente colocados), prepara a mesa de instrumentais e seus materiais para o parto. O KIT inclui bisturi, tesoura Metzembaum curva, tesoura de TO reta, pina anatmica, pina dente-de-rato, pinas Kelly, pinas Kocher, pina de assepsia tipo Forster, cuba, compressas, gazes, porta-aguiha tipo hegar, agulhas cortantes e agulhas cilndrica^, fios caiegute cromado e/ou simples 0 e 2.0 e kit bloqueio (seringa 20ml. agulhas, gua destilada .Orni. Lidocaina 2% 10ml. agulha de bloqueio). A mesa deve ser preparada de acordo com a tcnica cirrgica, que preconiza a disposio dos instrumentos de acordo com os tempos de uso. Preparada a mesa. procede-se a anti-sepsia e assepsia do perneo da paciente. Aps a antisepsia e assepsia do perneo, despreza-se a pina de assepsia no campo da mesa conforme ilustrao. Toma-se todo o cuidado para no se contaminar em seqncia vem a colocao dos campos de isolamento. Nesta fase orienta-se a paciente para que no encoste nos campos, pois pode contaminar. Os campos inferior e superior devem ser manuseados dobrados com a abertura voltada para o obstetra, a fim de envitar contaminao, conforme a figura a seguir.

11 Submetida colocao dos campos estreis, prossegue-se com a tcnica. No perodo expulsivo h maior participao da musculatura abdominal favorecendo o controle pela parturiente para a expulso. Alm disso, a liberao de ocitocina nesta fase obtm rpida resposta contrtil auxiliando ainda mais. > O papel do obstetra no parto normal dar assistncia para um procedimento mais rpido e menos doloroso. No caso de bloqueio do nervo pudendo interno, utiliza-se soluo anestsica de Lidocana 1% 20ml sem vasoconstritor. Esta soluo obtida misturando 10ml de Lidocana 2% a 10ml de gua destilada. A dose mxima de lidocana de 7mg/kg/dia at 500mg/dia (sem epinefrina). Cada 1ml de lidocana a 2% contm 20mg. Por isso, diluindo temos o mesmo efeito, com o mesmo perodo de durao, mas em volume de infiltrao maior. Aps a puno, sempre se aspira para observar se houve retorno de sangue. Se houve, procede-se outra puno, pois atingiu um vaso sanguneo e a injeo acidental de anestsico local pode levar intoxicao mais rpida (hipotenso, convulses e coma).-Enquanto se punciona, protege-se com os dedos a cabea fetal para no ocorrer puno inadvertida do plo ceflico. Injeta-se 5ml na profundidade do nervo pudendo, retirando-se devagar e injetando mais 5m! no trajeto de retirada da agulha de forma progressiva. Depois, faz-se uma infiltrao subcutnea em leque nas proximidades da rea de episiotomia com mais 2ml, por fim, oura infiltrao subcutnea de 1ml na linha mediana (s 6 horas de um relgio). A Lidocana, por sua baixa ligao s protenas plasmticas (65% de ligao) tem curta durao de efeito. Episiotomia Quando ocorre o desprendimento e a passagem da cabea fetal pelo vestbulo vaginal, na maioria das vezes h uma disteno do perneo e conseqentemente sua ruptura em uma linha da direo da resultante de uma fora, incidindo praticamente na direo mediana ao nus. Antigamente essa leso cicatrizava por segunda inteno com relativo sucesso na prpria casa da parturiente. Conii .'do havia grandes riscos de complicaes a essa lacerao, sendo a menor delas a hemorragia. Esta, quando intensa podia levar a um relativo choque hipovolmico e/ou anemia, com risco de isquemia da adenohipfise, levando a sua necrose, cujo impacto clnico tardio o desenvolvimento da isjndrome de Sheehan (insuficincia .hjppfisria) que se releva, por exemple, na interrupo da menstruao. E como complicao grave pode levar lacerao do reto com comunicao reto-vagina. Neste caso, alm da retopastia, vaginoplastia e perineopiastia, pode ser necessiio a colostomia com bolsa de colostomia para cicatrizao para posterior reanastomose reto-clica. < ~. \ Em virtude desses fatos, na assistncia ao parto normal, cujo objetivo facilitar o perodo expulsivo evitando, ou prevenindo suas complicaes^urgiu a tcnica de episiotomia. qual se realiza uma inciso mdT-lateral inferior, geralmente'direita, ;para desviar do reto esquerda, cnm o intuito de ptoteo do perneo lacerao durante a passagem do feto, sendo feita no momento da coroao fetal e distenso perineal fSua feitura antes da distenso pode levar a grande hemonegia se o parto demorar^ A funo da episiotomia desviar a lacerao ou a sua unha de forca para a inciso da episio. E praticamente indicada na maioria das primiparas e em algumas muV.paras episiotomizadas, pois raramente a passagem do feto no lacera os tecidos perineais maternos. A episiotomia se inicia com uma inciso leve com o bisturi na linha da direo mdio-!ate;a direita imaginando-se a vulva como um relgio, conforme a figura a seguir, posiciona-se o bisturi a 6 horas, desvia para 7 horas e, nesta direo, se faz a inciso de base. Em seguida, com a tesoura de Metzembaum. realiza-se a direse deste tecido,orientado pela inciso prvia, pegando mucosa vaginal, oee, TCSC, msculo e vasos (estes, se calibrosos e muito sangrantes. devem ser hemostasiados com phas Kelly). Esta direse deve ser feita com a proteo da cabea fetal com a mo no dominante do obstetra. Os msculos seccionados so o bulbocavernoso (bulboesponjoso), transverso superficial do perneo e transverso profundo do perneo.

12

Incises da episiotomia

Proteo do perneo

Manobra de Kristeiler ' Episiotomia executada com antecedncia expulso fetal, como forma de assistncia a manuteno da presso positiva devidamente orientada a manter o feto em trajeto adequado (se necessrio), um auxiliar faz a manobra de Kristeiler, no mximo de 2 a 3 vezes, que consiste em apoiar com as mes o fundo uterino mantendo a direo do canal de parto. Frcipe de alvio Se mesmo com a manobra de Kristeiler, a expulso se mantm difcil, o obstetra poder optar pelo frcipe de alvio. Sempre que possvel, a aplicao dq frcipe de alvio apresenta menor risco de hemorragias intra parenquimatosas cerebrais no feto. , Bossas
; A > :

'. - " I' ,>f:v>. \'i ' '.. ' i : <;' . . . . . . ', .V O-;( v > oua presena pece se justificar por um assincletismo ae parto, com inSmuaao / inadequada do vrtice fetal, com acmulo de .sangue e edema, formando uma "cabea '.TV- ', cnica" que a bossa. Normalmente, em 48 horas ocorre a reabsoro desse edema, ' I desaparecendo a bossa. : \ j Assistncia ao desprendimento dos ombros Aps o desprendimento do plo ceflico, procura-se na regio cervical a presena de circulares de cordo, que se presentes, devem ser desfeitas ou seccionadas. Aps a rotao da cabea, o parteiro apreende com ambas as mos a cabea e o pescoo, fixando-os para trao a fim de encurtar o tempo de desprendimento dos ombros. Primeiro, traciona-se para baixe, desprendendo o ombro anterior, em seguida trao para cima, desprendendo o ombro posterior. : S e g u i d a extrao do RN, efetua-se a j , J limpeza da boca do RN e com a mo ! massageia o dorso a fim de estimular a .. , | resposta de choro e movimentao '""-'"-- "" '""""" muscular. Depois, com uma mo proteje-se . * ' '"' t ' . os membros do RN e com a outra prende o I ' : cordo com urna pina Kocher. cerca de '_ I 5cm do umbigo aps cuidadosa reviso do funculo umbilical na procura de ala intestina! por herniao. Coloca-se ento uma segunda pina distante 2-3 cm da primeira, em direo placentria, para seco com a tesoura de metzembaum entre as duas pinas. Passa-se o RN para o auxiliar ou o pediatra da sala de parto para seus devidos cuidados.
T ; v :

IDeguitad e sua assistncia ' > - A_dequitao ou secundamento' a prxima etapa. Aps a sada do RN. resta a placenta que num tempo da no mximo 30 minutos sai espontaneamente sem qualquer interveno. O tero agora contraindo para miotamponagem o responsvel pela sua liberao, que dependendo de sua insero pode ser mais difcil, como por exemplo insero no fundo uterino. Da a importncia de nao se
1 ; ;

13 tracionar excessivamente o cordo, pelo risco de ruptura de cordo'^prolapso uterino. A trao deve ser discreta, sem movimentos bruscos e de preferncia sem enrolar o cordo na pina, uma vez que eleva a presso de sangue em retorno ao tampo sanguneo tero-placentrio favorecendo a sensibilizao do sangue materno pelo fetal, no caso de o fator Rh materno ser .negativo e o fetal positivo. Mantm-se o cordo segurando levemente com o auxlio de uma compressa.30 dequitar atravs da vulva a viso da face fetal, brilhosa denominada de secundamento a Baudeloque-Shultze, que-ocorre em 80% dos casos. Se primeiro aparecer um sangramento e a face materna com cotildones, temos o secundamento a_ Baudfiloque-Duncan. Em seguida, auxilia-se o desprendimento das membranas com uma toro da placenta em torno de seu eixo ocultando a face materna, numa manobra denominada Jacob-Dubliri. Retirada a placenta, verifica-se a face fetal e a materna, observando a sua integridade, presena dos cptijdones, se estes esto com calcificaes ou se h o sinal da cratera no caso de DPP
Dequitao - Manobra de Jacob-Dublin . /

Reviso da vagina e do colo Deq.uitada a placenta, afastam-se os lbios para visualizao do vestbulo do colo uterino. Com o toque, exploramos a existncia de laceraes, que tambm podem ser observadas inspeo direta. A lacerao do colo uterino comum quando se aplica frcipe, mas sua reviso pode ser sistemtica mesmo quando no tiver sido o parto cirrgico. As laceraes no suturadas so importante fonte de hemorragia no ps-parto, enaltecendo a importncia de sua pesquisa. Quando houver lacerao, esta dever ser suturada com fio categute 2.0 cromado em sutura contnua, do ngulo at sua base. Episiorrafia Inicia-se pelo ngulo da mucosa da vagina, continuando em chuleio simples ou ancorado, at o ponto de transio da pele. E importante observar a simetria da sntese, sendo s vezes necessrio pontos mais afastados num lbio da ferida e mais prximas contralateralmente. A sutura da mucosa pode ser feita com fio categute 2.0 cromado.' Na camada muscular deve-se iniciar em planos profundos, com preenso do msculo com a pina dente-de-rato a fim de ter certeza de que no se pegou o reto. Usa-se suturar com pontos separados simples. Ateno especial sntese do msculo bulbocavernoso (bulboesponjoso), cuja aproximao com dois pontos separados paralelas refora a anatomia prvia. O TCSC pode ser suturado tambm por pontos separados simpies. Por firn. na sutura da pele, diversos autores e obstetras opinam a respeito. REZENDE sugere a tcnica de poutos separados tipo donati. Contudo, j so descritas tcnicas de sutura contnua, sendo a sutura inradrmica a mais esttica. A sutura tipo barra-grega vem ganhando preferncia por sua hemostasia e esttica. Enfim, variadas tcnicas so utilizadas-t) importante a ressaltar que a sutura da pele deve-se iniciar de preferncia pelo ngulo inferior, uma vez que devoive s linhas de tenso originais e possibilita melhor acabamento no ngulo de juno com a sutura da mucosa. Os fios foram descritos na seo de descrio do trabalho de parto. Por fim,.ao finalizar a episiorrafia, so obrigatrias a limpeza de cogulos da vagina cora aplicao de Sr (soro fisiolgico) sob presso. Depois se segue o toque reta! para confirmao de que no houve sutura _retal. Finalizando, despreza-se a luva utilizada no toque e faz-se uma limpeza do perneo com compressa mida. Pode-se tambm aplicar soluo ani-spica na rea de sutura. Causas mais freqentes de hemorragias ps parto 'r- Reteno placentria Lacerao de trajeto r Atonia uterina Captulo 7 - Operao cesareana: c o m o auxiliar? O estagirio em obstetrcia muitas vezes ser requisitado para auxiliar uma operao cesariana E importante que este esteja preparado para melhor atender o cirurgio obstetra no aspecto de comportamento em ambiente cirrgico, conhecimento de assepsia e anti-sepsia, instrumentao e das funes de cirurgio-auxiliar. sabendo os tempos*operatrios, o material usado e o afastamento adequado das estruturas a fim de propiciar um bom campo operatrio.

I A equipe e composta por um cirurgio, um auxiliar, um instrumentador, um anestesista; circulantes e no caso da cesrea, um pediatra, que cuidar do RN. Preparao da equipe A preparao da equipe cirrgica tange o aspecto do conhecimento sobre a operao, sua indicao, a existncia de outras morbidades, materno ou fetal, alm da realizao de tcnica assptica. A tcnica assptica da equipe envolve banho, vesturio adequado e tcnica de anti-sepsia das mos e antebraos. Essa tcnica no destri todas as formas viveis de germes, mas impede sua proliferao por inativao ou destruio da grande parte dos mesmos por um determinado perodo de tempo. O vesturio se refere s roupas prprias do centro cirrgico, props, mscara cobrindo nariz e boca, gorro. A mscara deve ser trocada para cada procedimento. O preparo das mos e antebraos segue rigorosa tcnica devdesinquinao: (remoo da flora temporria da pele, uma vez que a permanente de difcil remoo, pois se encontra em nve! de glndulas sebceas), conseguida pela escovao. Antes, porm, as unhas devem estar aparadas e limpas, sem anel em dedo ou relgio em antebrao. A escovao diminui substancialmente o nmero de germes, sendo que os remanescentes proliferam lentamente em 6 dias e rapidamente no 7 dia. ftO iodforo o anti-sptico indicado pelo seu efeito imediato, ao residual de at 4 horas e amplo espectro (esporos, anaerbios, vrus e fungos). PVPI 10% iodo ativo e 10g% detergente: aplicar com massagem ou escovao por no mnimo 5 minutos, com enxge posterior. Secar com compressa. Tcnica de escovao: 1. Ernpunhadura da escova: com os dedos em pina. 2. Tempo de escovao: varia de 7 a 10 minutos o ideal. Trabalhos demonstram uma reduo de 50% da flora bacteriana aps 5 minutos de escovao. 3. Modo: feito com gua corrente e espuma em abundncia, com todas as partes lavadas por igual. 4. Seqncia: iniciado nas extremidades dos dedos, passando as cerdas entre as unhas, depois dedo por dedo, ambas as faces, espaos interdigitais, palma da mo, dorso da mo, laterais das regies tnar e hipotenar, depois antebrao em direo ao cotovelo, primeiro a face anterior e depois a posterior. Os dodos e as mos sempre d >vero permanecer mais elevados do que os cotovelos. Por fim, proceue-se a lavagem fina! com agua corrente. 5. Secagem: com compressa estril aberta se secam as mos e o antebrao de um lado, depois com a face no utilizada seca-se a mo e o antebrao restantes. 6. Paramentao: a colocao do capote cirrgico e das luvas em seguida. importante frisar que uma vez paramentado, no se deve contaminar arrumando os culos, coando o nariz, ou arrumando o foco. Solicite que um circulante no paramentado realize tais tarefas. Preparao da paciente e anestesia A paciente deve ter feito tricotomia poucas horas antes da operao e utilizar vestimento adequado. Colocada na mesa cirrgica, faz-se (sondagem vesical para acompanhar a diurese, instalam-se eletrodos no cardioscpio, para monitorao do ECG transoneratrio, mantm ou punciona-se uma veia, de preferncia do membro superior, para infuso de lquidos. Neste mesmo membro, coloca-se o dedal do oxmetro de pulso e no membro oposto instala-se um manguito paia monitorao da presso arterial no* invasiva. Pode-se tambm, a critrio do anestesista, colocar um cateter nasal para inalao de oxignio. Um pouco antes do toda essa mo..iorau realizada a tcnica anestsica (exemplo de uma raquianestesia ranqia): I - Paciente sentada 2- Assepsia e anti-sepsia da regio traco lombar 3- Identificao do espao intervertebra..L3L4 4- Puno do espao sjJbaracnideo com agulha de quincke 5- Sada de LCR cristalino e normotenso V 6- Administrao de drogas 7- Retirada do conjunto, limpeza e curativo loca! 8- Posicionamento da paciente em decbito dorsal. Apos a tcnica anestsica e monitorao, procede-se preparao pre-cirrgica com anti-sepsia do campo operatrio, feita com PVPI povidine 10% iodo ativo e 10g% gua aplicada com gaze em pina de forster e deixada secar. Sobre o restante colocam-se os campos estreis conforme descritos: primeiro o campo podlico, depois o ceflico e por fim os laterais. Os campos podlico e ceflico devem ser colocados com o cirurgio e o auxiliar segurando em cada ponta, para diminuir os riscos de contaminao, enquanto os laterais podem ser colocados pelo cirurgio e pelo auxiliar separadamente em seus lados correspondentes. Prende-os com pinas de Backaus nos 4 ngulos do campo operatrio, deixando 4 compressas nas bordas para secar sangue e LA extravasarem. Pode-se tambm conectar o cabo do
1 o 1

14

bisturi eltrico e a mangueira de aspirao de LA. Esta mangueira esta indicada quando a bolsa estiver ntegra. O bisturi eltrico utilizado o de lmina unipolar, com placa de disperso com gel condutor colocado geralmente na perna esquerda da paciente. O ideal seria usar a lmina bipolar, para evitar um acidente de disperso eltrica para o feto. Posicionamento da equipe cirrgica e preparao da mesa de instrumentao O auxiliar, .quando no houver instrumentador, deve ser o responsvel pela preparao da mesa de instrumentao checando os materiais/^contando as compressas antes da cirurgia para posterior conferncia (para evitar os esquecimentos de compressas na cavidade abdominal da paciente no final da cirurgia) e disponibilizar os instrumentos na mesa conforme as regras de posicionamento da instrumentao. A cesrea por ser uma cirurgia do andar inframesoclico, deveria ter como posicionamento o cirurgio esquerda da paciente, o auxiliar e o instrumentador do lado oposto, sendo o ltimo esquerda do auxiliar. Contudo as diferentes escolas optaram, em sua maioria, por um posicionamento semelhante de uma cirurgia do andar supramesoclico.' A mesa de instrumentao tem que disponibilizar os instrumentos na seqncia dos tempos operatrios: djrese, preenso, hemostasia, exposio, especial e sntese.i. ^ Os instrumentos a seguir so citados quanto a sua classe acima descrita: - DIRESE: bisturi, tesoura Metzembaum curva, tesoura reta. -4^^^===^- PREENSO: pina dente-de-rato, pina anatmica. - HEMOSTASIA: pina Kelly. - EXPOSIO: afastadores de Farabeuf, valva suprapbica. - ESPECIAL: pina Kocher, pina Al s. - SNTESE: porta agulha tipo Hegar. - OUTROS: pina de anti-sepsia de Forster, cuba para PVPI, gaze, compressas, bandeja para placenta. Tempos operatrios A paciente foi anestesiada, monitorizada, fez-se a anti-sepsia do campo operatrio, e equipe j se posicionou, agora se inicia a tcnica operatria. O auxiliar dever conhecer os tempos, fazer a secagem do campo quando extravasar sangue para o cirurgio realizar a hemostasia, expor o campo operatrio ao cirurgio, afastando estruturas, cortar fios, limpar o campo operatrio de cogulos, retirar compressas ensangentadas, trc^ando-as por outras limpas, etc. o instrumentador dever e.sfar atento aoinstrumentos que o cirurgio ou o auxiliai necessitem, adiantando-se s solicitaes por conhecer i tempos operatrios. Alm disso, dever remover os instrumentos abandonados no campo podlico, para limpeza com compressas e devoluo sua posio na mesa j descrita. Enfim, veremos os tempos operatrios da operao cesariana. Inicialmente so marcados com a pina dente-de-ialo os limites de j , inciso da pele, cerca de 4 cm da borda superior do pbis na linha mediana i e de cada lado cerca de 3 cm numa projeo arciorme. Na presena de i cicatriz de cesrea prvia, esta dever ser ressecada. A inciso feita com > bisturi em trajeio arciorme denominadajneiso de Pfannenstiel. i ' Utiliza-se nesse tempo operatrio .o bisturi e a pina dente-de-rato. Pode[ ***--TTV se necessitar de^pina Kelly caso haja vasos sangrantes. Neste caso. utiliza- ( ' se o eletrocaurio ou um fio no-agulhado para hemostasia. auxiliar deve i enxugar com compressa o campo, bem como promover o afastamento dos i lbios da erida operatria. A inciso feita com o bisturi num piano de entrada com cautela, transpondo epiderme e tecido ceular subcutneo, ate atingir a apeneurose do mscuio reto-abdominal. Os sangramentos desse piano so leves e estancam rpido ou no determinam grandes perdas. Atingindo a aponeurose, ainda com o bisturi, faz-se uma inciso arcioime, acompanhando os planos de abertura, at as fibras do msculo reto-abdominal aparecerem. Amplia-se a inciso com a tesoura, err cada lado, aps o levantamento da pele por afastadores de Farabeuf. Colocam-se ento duas pinas Kocher em cada metade do lbio superior da aponeurose. tracionando para cima. para proporcionar o descolamento da aponeurose com o msculo, colocando-se_um dedo por Daixo da aponeurose e per cima do mscuio, descolando-os de fora para dentro e de cima para baixo. Terminado o descolamento, o auxiliar traciona as pinas com uma m"o e com a outra, .segurando uma compressa, comprime a reio da linha mdia, tracionando o msculo para baixo. Nesta manobra o cirurgio usa a Tesoura de fvjetzembaum.para seccionar a linha Alba at p piano superior de descolamento msculo-aponetirtico, terminado o lbio superior, faz-se o mesmo no lbio inferior. Neste tempo, em algumas pacientes possvel visualizar os msculos piramidais.
ri t e
1

16

Descolamento do plano aponeurotico (in).

<

Inciso do peritnio parietal

Na seqncia vem_a abertura do plano muscular. Com c!aTpinas' Allis prende-se uma borda de msculo prximo da linha mediana. Com a valva suprapbia eleva-se a aponeurose superior. Da suspende as pinas Allis, permitindo a seco com ja tesoura na linha mdia abrindo-se a aponeurose posterior em direo cavidade perionial. Agora, comi duas pinas Kelly, prende-se a fina membrana do peritnio parietal, levanando-o_para_seco com a tesoura. E s i a b e r t a a cavidade perhoiliai.

Inciso do peritnio visceral

Descoiamenlo do peritnio visceral

Com a pequena abertura do peritnio, segue-se seco com tesoura em direo paralela aos bordos mediais do msculo reto-abdominal, sempre com_a proteo visceral pelos dedos. Aberta a cavidade, coloca-se a 'valva suprapbia (Doyen) sobre membrana vesicouterina, como proteo da bexiga. Novamente, com as .pinas Kelly, traciona-se e secciona-se o peritnio visceral. Com a introduo dos dedos, corta-se em arco, de cada lado, o peritnio, alcana-se o tero. Com toque manual, percebe-se a espessura uterina e inspeo procura-se por mioinas e varizes que, l 2 dependendo de sua localizao, sero indicao de histerotomia longitudinal Para a histerotomia, traase com o_ bisturi em projeo arciforme, cautelosamente?" sem atingir o endomtrio (de colorao mais escura) A seguir, procede-se com uma,pina_Keliy. a perfurao uterina e da bolsa das guas. Imediatamente, escorre o lquido amnitico, que tem de ser analisado .(presena de grumos ou de mecnio). lntroduz-se um dede de cada lado e divulsiona sob trao o tero (histerotomia a Kerr). Direo de abertura do tero traada peio bisturi

O auxiliar deve enxugar o campo com .compressa e aspirar com o tubo de aspirao o excesso de LA. O cirurgio coloca a mo na cavidade uterina buscando a cabea fetal e prendendo-a. Neste momento, cTxiliar tem que retira-a valva supracbica e em seguida, sob o comando do cirur-gio, pressionar com o antebrao sobre a regio dofundo uterino para facilitar a remoo fetal (manobra de Geppert). ,
Histerotomia a Kerr

I I j I

Retirado o concepto, procede-se ligadura do cordo umbilical, com Jduas pinas Kocher. Entregue ao pediatra, a ateno se direciona a dequitao placentria, que neste caso manual, com remoo de todas as membranas e cogulos. Aps o secundamento e remoo das estruturas citadas, posiciona-se novamente a ^ajv..suprapbica em proteu-bexiga, seca-se o campo para iniciar a histerorrafia. Quatro pinas Aliisso colocadas em cada ponta da ferida uterina j (uma em cada metade dos lbios e as outras em cada ngulo), sendo o, com a auxiliar mantenedor do campo ope-ratrio.
:

Manobra de Geppert

Histerorrafia

Aproximao do reto-abdorninal

O cirur-gio com a pina dente-de-rato e o porta-agulha com fio categute 2.0 croma-do inicia a histeror-rafia pe-lo ngulo mais prximo seguindo em direo ao oposto em sutura contnua tipo chuleio ancorado, que mais hemosttica. Aps a confeco do n do ngulo de abordagem,, o auxiliar j pode retirar a pina Ais conespondente. medida que se aproxima das pinas medianas, ao passa-las, .pde-se retir-las. A sutura tem que encobrir todo o endomtrio, caso confno, predispor a paciente a urna futura endometriose. Concluda a histerorrafia, o cirurgio poder optar pelo fechamento ou no do peritnio visceral, visto que a literatura no contra-indica ta! feitio. Se optado, dever com o m-smo fio, "suturar um chuleio simples ou ancorado, auxiliado por uma pina anatmica, menos traumtica. Em seguida, retira-se a valva, colocando-a a suspender a aponeurose para suturar o perilnio parietal, em chuleio simples, com os bordos suspensos por pinas Keijy, corno proieo visceral. Retiradas as pinas, com pinas Ais elevam-se os bordos do msculo reto-abdominal, ainda mantendo a valva elevando a aponeurose, para aproximao muscuiar, que pode ser feita comi sutura tipo barra grega, ou a mais indicada, com pontos. Efetuada a aproximao muscular, procede-se ac fechamento da aponeurose. Cneca-se a hemestasia e se confere a contagenTTe compressas. Com dois afasadores de Rajab_euf, levanta-se o ngulo de peie e TCSC para facilitar a sutura da aponeurose. que prxima do ngulo apresenta dois foihetos bem definidos: um parietal e outro muscular (profundo), que se fundem prximos linha Alba. Alguns autores defendem a sutura em pontos separados simples cada folheto, com, Vycril 2.0. Outros, no entanto, se no a maioria, preferem a sutura em chuleio ancorado, pegando os dois folheto? de uma vez.

Sntese da aponeurose

Sntese da aponeurose

Concludo o fechamento da aponeurose, segue-se o fechamento da faseia de Scarpa, com categute 2.0 em pontos simples. Finalmente, resta o TCSC e a peie. O TCSC pode ser fechado com sutura simples ou simples invertido de categute 2.0, preferencialmente sendo o primeiro ponto na linha mediana, para propiciar melhor aproximao da pele sem surpresa de alguma assimetria. importante observar assimetrias, bem como sangramentos. Se houver sangramentos de pequena monta, a cauterizao resolver grande parte dessas hemorragias, principalmente quando geradas do plano subcutneo. J guando houver hemorragias maiores, mesmo aps cauterizao e/ou ligadura, convm avaliar a necessidade de colocao de drenos no espao subaponeurtico. A pele por fim, pode ser suturada de diversas maneiras. A sutura mais esttica a feita com Mononylon 4.0 intradrmeo. Quando os lbios da ferida estiverem muito afastados, ou houver a necessidade de dreno, convm utilizar uma tcnica de falso-donati contnuo. O fio de algodo causa urna fibrose extensa e por isso, quando utilizado, deve-se ter preferncia por pontos Donati separados. Captulo 8 - Avaliao da vitalidade do RN A avaliao da ivitalidade do RN obtida pelo mtodo do ndice de Apgar, que pontua 5 aspectos do RN no 1 e no 5 minuto dVida'.. verificado pelo Pediatra, porm o Obstetra tambm deve saber fazer essa avaliao. ndice_de_Apgar _ Pontos.
o

Freq. Cardaca Esforo respjratrio _ Tnus muscular Resposta ao estmulo do cateter nasal Colorao de pele e mucosas

j Ausente
_

<100 J^ijtp_e lnegu]ar_ _ Hipotonia Careta Corpo rseo , . , , ; extremidades azu_is_

>10 Choro forte j Movimento ativo J Choro e J Completamente I rseo

I

I Ausente_ Flacidez Nulo . , ,,. , Azul paliao

i Condio de nascimento relaiconado ao APGAR r- Boas condies: acima de 7 pontos r- Regulares condies: entre 5 e 7 pontos ^ Condies ruins: abaixo de 5 pontos Anestesia e A n a i q e s i a de Parto

A. anestesia para o controie da dor do parto tom sido um desafio para anestesistas e obstetras na busca por urn mtodo seguro para o binmio me-feto. O trabalho de parto, apesar de fisiolgico um fenmeno doloroso. Essa dor provocada peia soma de alguns fatores, entre eles. a dilatao cervical, a contrao e distenso uterina, distenso dos tecidos perineais. fatores psicognicos (ansiedade e tenso), deflagrando uma reao endcrino-metablica. A dor tipo visceral, pois a inervao uterina autonmica, com aferncias de T i l a L4 (plexos simpticos evariano - T11 a LI / plexo simptico hipogstrico superior - Li a L4) e S2 a S4 (plexo parassimptico pivico - que origina o nervo pudendo)'. Alm disso, a dor provoca hiperatividade adrenrgica com elevao das c^le^olarninas e vasoconstrio, perpetuando o quadro dolorcso. Conseqentemente a nvel suprasogmentar. em respos vgressc endcrino-metablica, h maior liberao de beta-endorfinas (opiceo endgeno) do que em no gestantes., A analgesia peridural durante o trabalho de parto reduz a sua concentrao. Atualmente, segundo a Sociedade de Anestesiologia do Estado de So Pauio (SAESP), se encontram disponveis vrias tcnicas seguras para o controls da dor do parto, das quais so citadas: > Psicoprofiiaxia r Analgesia venosa controlada pela oae'enta (naibufha e entanil) r Analgesia peridural com bupivacana/ropivacana - lenantril

19 > Raquianestesia: sulfentani! + bupivacana/ropivacana > Analgesia inalatria com entomox O simples bloqueio do nervo pudendo, _mesmo_!lateral, pode no ser satisfatoriamente til na paciente que se tenha de utilizar o frcipe. A analgesia pela tcnica peridural instalada nas fases iniciais de dilatao, com puno do espao peridural com aajjlhajiprilu^hyjcom colocao de cateter, com infuso contnua ou intermitente, onde o anestesista dever escolher o mais apropriado.*- contra indicada em cardiopatas. A bupivacana hiperbrica permite analgesia mais rpida, com pouca interferncia no simptico ou motor e dura mais. Complicaes: > Prurido > Hipotenso: ao opiide nos receptores mi. > Hiperestimulao uterina: idem. > Bradicardia fetal: devido reduo das catecolaminas > Cefalia ps-puno: por puno acidental da aracnide > Migrao subaracnide do cateter de peridural: com difuso de doses pendurais > Depresso respiratria materna. Influncia da analgesia sobre a durao do parto A experincia da SAESP relata que a analgesia de parto permitiu melhor conduo, podendo inclusive abreviar as fases de dilatao e expulso. A fim de se evitar diminuio da atividade uterina e hipoxia fetal, evita-se pr-expenso volmica, que diminui a concentrao de ocitocina.'O uso de Epinefrina com o anestsito locai reduz a toxicidade materna e a transferncia placentria. O uso de ocitcitos na fase de expulso necessrio, pois seu estmulo em razo da da dor da distenso perinea! (Reflexo de Ferguson) se encontra diminudo. A dose deve ser pequena o suficiente para no ter comprometimento motor, cuja importncia se destaca na expulso fetal pela fora motora da parede abdominal. Captulo 10 - CID - 10 em obstetrcia
C I D - 1 0 (Classificao Internacional de Doenas - 1 0 edio) uma classificao baseada em oadionizao internacional de nompnc'?tu a de diagnsticos mdicos adularia inuiiiclir^nto e periodicamente revisada peia O M S e O P A S . Est na sua 10 edio, sendo obrigatria sua nola^o no pronturio aps um diagnstico. um instrumento de auxlio mdico-legal fundamentai em alguns trmites jurdicos. O C I D - 1 0 se subdivide em diagnsticos e nas doenas gerais e nas especia'idades mdicas. Na obstetrcia no diferente e seguem alguns dos C I D mais utilizados no estgio o de um modo geral no _ser__i__o de_urgncia op_s_ttica_^ __ _ _ _ _ _ __'
A

, AFI_CC_ES_GENTO
:

ZYZZZi"Z
_ _ "

ZZ
-------------

TU318 ]
< D5o9T i QggQ-

ANEMAS'CARENCIS

ZZZ - j ZZ ~~Z ZZ Z

'~
-

_AJ(_ES__O_DE MAMA____Z _ Z _ .

AMjEAA

[ANEXITE_

>30RTO_RETrDC__^
:~BA_Tr_OLIN!TE__ _

AGUDA

DE ABORTO

_ " '

"

" Z ~_

Z -

ZZ~ZZZZZ ~ ~~ "_ _'Z Z

_____ " J "

ZZZZ

_~__
1

Z ZZZZZ Z _~ Z Z _ ZZ
T ZZ _

~ ~ Tb200 ~ "' ~"j ^ 7 s T _T 02'~|

Z Z_ j
Q
4

J A M N 1 P P ^ E X E ^ ^ E " r y T A T U j R __ : C I S T I T E =T '__. _ __ DFT___zz z z z z z ' z z ^ TOOENA^INFI

_ _ Z ZZ

Z _"

^ J

~i_ZL_L_I
T" "

____ jTj 7 5

L ^ ' L _ / i r ^ S ' ___\ f ' ^

S

"-. .

- Z "" ZZZ Z ' _zzzzzzzz z z z z " _ J ~~

"

" " "

'

Z.

_ " Z Z~ZZ~Z-ZZZ_

" Z'

' N300 ! ^ P 1 [NTTV

j 051C)T
0 4 Vy":

9 Z l h Z ^ ^ Z Z ^ ^ ^ ^ l

~ rT_F_j_v_^ i

_/______"'"_

-y--^ - --

~y

I53T4T

ZRA^DJZ_PTOLONG_^l^_"^ _ ' ' ZZZZZ Z Z _ ToTsTl " H'__ _ R _ E M E S _ 3 R A V D I ( _ _ ^ _ _ E VT_ "~ _ __ ^ Z ZZ _ Z "_ T C21of; HIPEREMESE G R A V D I C A G R A V E ~ _ZZ ZZZ ZZZ ZZZZZZ Z\ 02_1_ ! H N __C A O _G N !TAL__DU R AN JE G R A V I D E Z _ Z"Z _"Z __ ZZ " "~ ]"C_235 | !NFECA Pb P A R T O E PERPRIQ "' Z ZZZZZZ' Z ZZ" 'Z \Z08o3 , : J NFECO D A PARED E__S_CESAREA "'___ " ______ ~ ~ ' Z Z ] Q.860_"
r

i LEUCORRIA''" _

\ MASTlf E

"

"

i r

V N318 i

' OS2T |

20 mMOLA HIDATIFORME ["SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL TRABALHO DE PARTO TERMO: > PARTO NORMAL PARTO COM MANOBRAS TRABALHO DE PARTO PREMATURO PLACENTA PREVIA - f - T : PIELONEFRITE PRE-ECLAMPSIA PRENHEZ ECTOPICA PS-DATISMO '. - - ' ' o " T ~", PROLAPSO DE CORDO Captulo 11 - Miscelnea Medicamentos e gestao A importncia dos medicamentos em gestao decorre da atual etapa da obstetrcia que a medicina fetal, uma vez que algumas drogas so sabidamente teratognicas e ou limitadoras do desenvolvimento fetal, inclusive a prpria vida. Dentre as causas de m formao fetal, a principal (20%) decorre de transmisso gentica. As anomalias cromossmicas respondem por 5%, mesmo nmero contabilizado por drogas e agentes qumicos. Quanto a farmacodinmica no concepto, o FDA norte-americano classifica as drogas em classes A e B (sem risco para os fetos em quaisquer trimestres, sendo os de classe B com efeitos adversos registrados em pesquisas com animais) e C e D (que tem efeitos adversos, porm o benefcio compensa o risco quando so indicados). Drogas classe A e B , ' Aci 'o flico, anfotericina B, aspartame, bupropiona, cafena, cofalospcrirsas, cavul&to de potssio, chndanncina, tipirona, erilrornicina, insulina, levotiroxina, metocloprantida, nistaina, penicilinas, prednisolona, prednisona, probenecida e zidovudina. Drogas classe X: contra-indicados em mulheres grvidas ou que possam estar grvidas Contraceptivos orais, cumarnicos, danazol, dienestroi estrgenos conjugados, estrona. fluvastatina. isotretino:na, lovastatina, misoprostol,..quip+na e sinvastatina. Drogas classe C e D ' A i i ^ ^ ^ j ^ o ^ p i j d e j ^ em altas doses, os derivados pirazolnicos podem promover retardo no crescimento uterino e os salicilatos e acetaminofeno podem inibir as prostaglandinas, a agregao plaquetna e promover a ocluso prematura do dueto arterioso com hipertenso pulmonar primria. AjTaJg^jcios_jpijdi3s^ codena, meperidina, metadona, pio, morfina, .ministrados prximo do termo podem provocar depresso respiratria fetal. ! ^ ^ ' Ansioliticos (BZD): aiprazolarn aumenta a incidncia de aborto, hidrocele e ascite. Diazepan e lorazepan promovem lbio leporino, fenda palatina e assimetria facial. Deve-se preferir o uso de hidratos do cloral no combate ansiedade. Anticoagulantes: podem provocar hemoragias, abortamento e prematuridade. Recomenda-se o uso de h.eparina ate 12 semanas e antes de 30 dias do parto, no intervalo desse perodo utiliza-se derivados cumarnicos. An'.iconvuIsivantes: A fenitona e o fenobatbital podem provocar iabio leporino, polidactilia. cardiopatia, espinha bfida e hipospdia. A carbamazepina est associada a anomalias craniofaciais. Antidepressivos triciclcos: amitriptilina e clomipramina so seguros. Inibidores seletivos da recaptao de serotonina: a fluoxetina eleva os ndices de abortamento, malformaes, prematuridades, baixa estatura e hipertenso pulmonar. Carbonato de litio: tratamento de escolha nos distrbios bipolares. No 1 trimestre acarreta espinha bfida, meningocele, hidrocefalia, micrognatia. atresia mitral, transposio de grandes vasos, anomalia de ebstein. Nos demais trimestres provoca cirrose, hipotonia, hipotireoidismo e cardiomegalia. Atjlijj^jgs: cetoconazol, fluconazol, griseofulvina, itraconazol e flucitozina no devem ser administrados no 1 trimestre. Anti-holmnticos: mebendazol, pamoato de pirantel e tabendazol no\so contra-indicados. Anti-hioertensivos: IECA (captupril. enalapriS, lisinopril o ramipril) so bem aceitos no 1 trimestre, provocando crescimento intrauterino restrito (CIUR) nos demais. Os beta-bloqueadores em doses baixas (l0-20mg/dia) so seguros, ao passo que em doses elevadas levam a CIUR. Hidraiazina o frmaco de
o

O019 N93 O800 O810 ^ O60 044 N12 0141 O001 j 048 O690

21 escolha no tratamento da toxemia gravdica moderada e grave. A me_ldopa indicada no tratamento de hipertenso leve. A reserpina provoca congesto nasal e anorexia do RN. Antimicrobianos: aminogiicosdeos podem levar a ototoxicidade, principalmente a estreptomicina. Cloranfenicol usado prximo de termo pode levar sndrome cinzenta do RN (cianose, hipotermia, flacidez, vmitos) pela deficincia enzimtica heptica e a imaturidade renal. Tetraciclinas levam a deformaes esquelticas. Trimetoprim e fluoroquinonas devem ter uso reservado. Antivirais: ribavirina e amantadina so embriotxicas. Ganciclovir embriotxico em animais. Diurticos de ala: furosemida aumenta tambm a diurese fetal. Diurtico poupador de potssio: espironolactona pode favorecer a masculinizao de feto feminino. Diurticos tiazdicos e similares: clorotiazidas e hidroclorotiazidas, quando associadas sulfanidas podem levar a hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia e trombocitopenia. Hormnios: antiestrgenos (tamaxifeno) est associado a m formao oculoauriculovertebrais e do trato genital inferior. Mifepristona (RU 486) abortiv. Antireoidianos como o propiltiuracil pode levar a hipotireoidismo e bcio do RN. Os contraceptivos orais prejudicam a formao do trato genital inferior do RN. Tranqilizantes: clorpromazina deve ser evitada prxima do termo por provocar hipotonia, letargia, hporeflexia, tremores e espasticidade muscular. O haloperidol e o droperidol no causam efeitos deletrios sobre o feto. Sinais em obstetrcia Aqui listado alguns dos sinais mais encontrados em obstetrcia, como orientao para pesquisa mais detalhada na literatura e seu preenchimento. SINAL DE H E G A R : > ' d.wm.' i SINAL DE OSIANDER: \ .. SINAL DE LANDIM: ' ' . , ; SINAL DE NOBILE-BUDIN: I . . , . .. s. ' . SINAL DE PUZOS: . < SINAL DE HALBAM:> ' SINAL DE HUNTER: ''!'"' SINAL DE JACQUEMIER/CHADVVICK: v <V " ' ' . ' S'NAL DE KLUGE:' . . . . - ' \ SINAL DE P I S K A C E K : .; ' SINAL DE CULLEN: - ... \ , . \" SINAL DE NEGRI: l f c * * w W " " CLOASMA OU MSCARA GRAVDICA:^,' f LINHA N I G R A : ~ . , . ' ESTRIAS: ' TUBRCULOS DE MONTGOMERY OU DE MORGANb" REDE DE HALLER: ' >
? ; r ! : v

Resumo das aulas do curso pr-estqio Anatomia plvica feminina e estudo da bacia - Estudo da bacia ssea > Genital Feminino > Inervao vascularizao > Piano muscular > Vsceras Generalidades r A pelve ssea abriga a cavidade plvica que contm, os rgos do sistema geniturinno. r Conecta os vasos de distribuio dos MMII. > Finaliza o tronco, sustentando-o e limita a poro inferior do esqueleto axial, transmitindo suas foras. > Sua estrutura historicamente est relacionada fertilidade humana 1. Estudo da bacia ssea (ou Pelve) 'r Canal sseo do parto > Constitudo por dois ossos ilacos, o sacro e o coccigeo.

22

Articulaes(4): promontrio)

Snise

pbica,

sacro-ilacas,

sacro-coccigea

sacro-lombar

(vrtice

1.1 Pelve ssea Diviso em grande e pequena bacia (escavao), pelo anel do estreito superior. 1. Grande bacia > Dimetro antero-posterior y Dimetro sacro-pbico externo (conjugata externa - 20 cm) y Dimetros transversos y Dimetro biespinha (BE) = Entre a EIAS (24cm) y Dimetro bicrista (BC) = Entre as partes mais salientes da crista ilaca (28 cm) 2. Pequena bacia: Trajeto duro do parto. Limitado pelos Estreitos Superior e Inferior [ Dimetros (4) ~j Conjuqatas (4) Transversos j Vera anatmica Antero-posterior i Vera obsttrica Diagonalis I ExTtus j Estreito superior: pbis ~> promontrio 1. Conjugata Vera anatmica: borda superior da SP -> promontrio (10,5 cm) 2. Conjugata vera obsttrica: borda supero-posterior do pube -> promontrio (11 cm) 3. Dimetro transverso mximo: Entre linhas inonimadas (13 cm) 4. Dimetros oblquos (insinuao): Eminncia leo-pectnea -> snise sacro-ilaca. Estreito mdio: interespinhas-isquiticas 1. Dimetro antero-posterior (12 cm) 2. Dimetro transverso (Estreito Mdio prprio): biisquitico (11 cm) Estreito inferior: pbis -> cccix 1. Conjugata exitus: Su!: bico-coccigeo (9,5 cm) Subpbico-subsacro (11 cm): aps a rotropulso do cccix NOTA: Conjugada diagonalis (nem do ES, nem do El): promontrio -> borda inferior do pube (12cm)
r

1.2. Morfologia da bacia Os tipos de bacia so determinados pela parte posterior do estreito superior. Limite anterior: dimetro transversal mximo. Importncia: tipos de insinuao. Ginecide: ovalada Antropide: d.ap > d.t Andride: triangular Platipelide: achatada (d.t > d.ap) 1.3._Planos daJ3acia Planos de Hodge > I 1 Borda superior do Pube -? promontrio 2. Borda inferior do pube -> sacro \ 3. Espinha isquitica 4. Pelo cccix (--Assoalho plvico)

Planos de De Lee _ ; Varia de -4 cm a +4 cm, sendo o plano 0 cm (zero) o de referncia. Plano 0 cm encontra-se ao nvel das espinhas isquiticas. Plano +4 cm encontra-se ao nvel dos grandes lbios.

| v "\\\ \
\

'if;/

1.4. Exame da bacia (Semiologia da Pelve): Fornece o prognstico do parto sob aspectos mecnicos. (CONFIRMAR Cl Dra. Patrcia) 2. Genitlia feminina 2.1 Genitlia externa 2.1.1. Vulva i- Monte pbico > Grande e pequenos lbios do pudendo > Rima (fenda) vulvar: vestbulo da vagina, stio uretral externo, stio vaginal, hmen/cranculas comissura posterior dos lbios (fuso) > Glndulas acessrias: parauretrais (Skene) e vulvovaginais/vestibular maior (Bartholin) 'r Pele: rica em glndulas sebceas/sudorparas/folculos pilosos (exceto nos lbios) 2.1.2. Perneb: conjunto de partes moles que fecha inferiormente a cavidade plvica inferiormente Atravessam-no: , vagina/uretra (genital) - anteriormente reto (reta!) - posteriormente 2.1.3 Diafragma plvicoJCONFIRMAR c/ Dra_._Patncia) [Msculo _ _ [_Origem _ _ _ _ J Insero'_ !_Ao I Levantador do ; nus pubo-coccigeo leo-coccigeo j pubo_aj2taJ j Isquiococcigeo j Jcocc_geq) j I Ramos na pube (sup/inf) i Obturador interno J Ramos no isquio J Trocanter maior do ! Rota a coxa lateralmente I (Sai pelo F.I. j Ramo na borda do for. j femur \ e abduz j menor) _ ^Obturado I \ j Piriforme j Face anterior do sacro e lig. j Trocanter maior do j Rota a coxa lateralmente j (Sai pelo F. I. | Sacro-espinhal I femur \ i maiqr) j j ! _ 2.1.4 Perineo posterior r Esncler externo do nus Aponeurose superficial perineal r Aponeurose mdia: diafragma urogenital Aponeurose profunda 2.1.5 Msculos superficiais do perineo r Isquiocavernoso 'r Bulbocavernoso (bulboesponjoso) r Bulboveitibular (ninfas) r Transverso superficial do perineo > Transverso profundo do perineo > Glteo mximo poro caudal 2.1.6. Vascularizao i- Ramos da artria pudenda interna > Drenagem pelas tributrias da veio pudenda interna
|

'f

24 2.1.7. inervao y Nervo pudendo interno 2.2. Genitlia interna 2.2.1. Generalidades > Canal genital: vagina, tero e tubas uterinas r Um par de gnadas: ovrios r- Sistema urinrio: ureteres e bexiga > Vasos: aorta abdominal, ilacos e seus ramos (pudenda interna) r Sistema digestrio: reto, clon sigmide (posterior/superior) 2.2.2. Vagina (relaes anatmicas). > Posterior: reto 'r Anterior: uretra 'r Superior: tero 'r Vascularizao: vasos vaginais - ramos e tributrias dos vasos hipogstricos 2.2.3. tero Partes: colo (crvice), istmo (juno) e corpo (poro supra-vaginal / fundo / cornos). iFixao: Ligamentos Lig^ Largo JJg^Jz^jjOjO d o s^ Lig. PropHO dcovrio [tera-oyjicoj Lig^ S^cjojJtenncj (^eto^utenno^ Ljg. Mesossalpjngeo JriS^^ISJIif (niackenrodt) J_ig. jnfundJbuJo-PJv'ico_(suspensor_do ovrio)

Reflexes dos folhetos peritoniais (escavaes) > Fundo de saco anterior (vesicouterine) r- Fundo de saco posterior - de Douglas (retouterino) Espao de Retzius (retropbico) OBS: Ligamento uterossacro e fundo cie saco de Douglas (retrouterine)) -> Palpvel no exame reta! > Tubas o o o o ti. irinac istmo; Ampola; Infundbulo; Fmbrias.

Vascularizao do tero, ovrios e trompas o Artria ilaca interna o Ramo uterino, vaginal e tunario o Artria aorta abdominal o Ramo ovariano o Plexo tubo-ovariano

PROPEDUTICA E DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ DIAGNOSTICO CLNICO Feito atravs da anamnese (historinha) e exame fsico (IPAT: Inspeo, palpao, ausculta e toque). SINAIS E SINTOMAS DA GRAVIDEZ So divididos em: 'r De Presuno r- De Probabilidade 'r De Certeza SINTOMAS DE PRESUNO 1. Amenorria secundria Pode haver sangramento indolor nos primeiros meses (sangue + vermelho: sem recessos do endomrio) 2. Nuseas e vmito^ - pode haver enjos e averso cheiros 3. Polaciria - pode haver nietria 4. Constipao

25 5. Pirose 6. Fadiga 7. Aumento de Peso 8. Dor em Fossa/Crista ilaca SINTOMAS DE PROBABILIDADE 1. Pigmentao da pele: Cloasma gravdico e lnea nigra 2. Leucorria 3. Modificaes na Mama a.) Congesto mamria b) Pigmentao da arola primria c) Tubrculos de Montgomery d) Secreo de colostro e) Rede venosa Haller f) Arola secundria 4. Abaulamento abdominal Alteraes nos rgos da pelve Sinal de Hegar/Landin/MacDonald Sinal de Piskacek: Amolecimento do local de implantao do ovo. Sinal de Nobile-Budin: O dedo no entra Sinal de Osiander: Sente-se a pulsao na vagina Sinal de Jaquemier/Chadwick/Kluge (Vulva/vagina apresentam colorao alterada) Sinal de Halban: Lanugem SINTOMAS DE CERTEZA 1) Sinal de Puzos 2) Percepo palpao dos movimentos fetais 3) Ausculta do BCF 4) Uitrassom
J

DIAGNSTICO LABORATORIAL - Testes imunolgicos (p/ deteco do bHCG) URINA: Inibio da hemaglutinao: _Hernaglutinao invertida SANGUE: deteco do beta-HCG etlSA e RIA DIAGNSTICO ULTRASSONOGRFICO USG abdominal: com 5 sem - SG e 7 sem = BCF USG transvaginal: com 31 dias = SG e 41 dias = BCF ANAMNESE GERAL Antecedentes pessoais Antecedentes familiares EXAME FSICO GERAL Semelhante semitica geral: corao, pulmes mamas, abdome e extremidades. ANAMNESE OBSTTRICA Antecedentes obsttricos: Gesta, Para, Aborto. DUM (Data da ltima menstruao) P D P (Provvel data do parto) TA (Tempo de Amenorreia) USGC (Uitrassom corrigido) Sinais e sintomas gravdicos (relacionados anteriormente) poca da percepo dos movimentos fetais peia gesane poca da queda do ventre EXAME FSICO OBSTTRICO Consiste em quatro fases: inspeo, palpao, ascuita. toque.

26 INSPEO Cabea: sinal de Halban cloasma gravdico Pescoo: tireide Mamas: Aumento de volume Secreo de colostro Arola secundria Rede de Haller Tubrculos de Montgomery Abdome: Lnea nigra Vbices. Membros inferiores: varicosidades, edema. Aparelho genital externo: alteraes na pigmentao, tumefao. PALPAO Altura. Uterina / FundoUterino (AU): ~4cm/ms Manobras de Leopold-Zweifel: definio da posio e foco de asculta AUSCULTA BCF: 120 a 160 bpm. Pinard: 20-21 sem; Sonar-Doppler: 10-12 sem TOQUE Bidigital ou bimanual Proximidades do parto: avaliar condies do colo Durante o TP: dilatao, tipo de apresentao, posio e descida. MECANISMO DO P RTO
CONCEITOS:

Objeto Trajeto Motor Ovide Fetal

MECANISMO DO PARTO Esiudo mecnico do parto - fenmenos passivos. Possui caractersticas gerais constantes. Pequenas variaes devem-se ao tipo de apresentao e morfologia da pelve. Geralmente a apresentao ceflica fietida - eutcica (96-97%). As apresentaes mal-fletidas ou defletidas (de face, mentonianas), as plvicas e as crmicas so, com frequncia, incompatveis com o parto vaginal (indicaes de cesrea;. TEMPOS DO MECANISMO DO PARTO: 2. Insinuao 3. Descida 4. Rotao Interna da Cabea 5. Desprendimento da Cabea 6. Rotao Externa da Cabea + Rotao Interna dos Ombros 7. Desprendimento do Ombro Insinuao: Passagem pelo estreito superior da bacia. Posio da apresentao mais frequente: cabea em flexo moderada, com sutura sagital em sentido oblquo esquerdo ou do transverso e com a pequena fonanela voltada para esquerda - OEA e OET respectivamente. Posies mais frequente: OEA, OET e ODP. 1 movimento: ligeira FLEXO. Posio da apresentao = dimetro occipilofrontal (12 cm) suboccipito-frontal (1 lem) suboccipito-bregmico (9.5 cm). Dej_cjda: Conserva mesma posio, exagerando levemente a flexo. Rotao Interna da Cabea: Quando distende o diafragma plvico. A sutura sagital passa a orientar-se na direo anero-posterior. Simultaneamente h penetrao das espduas. Desprendimento: Movimento de deflexo. Suboccipito apoiado sobre a arcada pbica. Inicia-se pelos dimetros menores (suboccipito - bregmtico - suboecipte mentoniano;.

27 Rotao Externa da Cabea: Novo movimento de tlexo. Rotao de 1/8 a 1/4 do volta. Rotao Interna das Espduas: Movimento de rotao: dimetro biacromial insinua oblquo direito ou transverso assume direo antero-posterior. O ombro anterior se coloca sob a snfise pbica e o posterior sobre o cccix materno. Desprendimento das Espduas: Libera ombro anterior flexo lateral do tronco, libera ombro posterior. * O restante do feto no oferece resistncia ao nascimento. Posio Tranversa: Insinuao por alavanca: insinua parietal posterior, flexo lateral, penetra parietal posterior. Descida em posio transversa. No plano sacrococcgeo h flexo para cima e rotao interna occipital anterior (sob snfise pbica). Simultaneamente h insinuao das espduas em OP. Rotao externa, restituiu transverso. Desprendimento. PARTO: ESTUDO CLNICO E ASSISTNCIA FASES CLNICAS DO PARTO * Perodo Premutrio (latncia) 1. Fase de Dilatao (1" Perodo) t 2. Fase de Expulso (2 Perodo) 3. Secundamento (3 Perodo) 4. 4 Perodo ( 1 Hora aps o Parto)
o o a

PERODO PREMUNITRIO > Descida do fundo uterino > Dores Lombares > Estiramento das articulaes da cintura plvica. > Aumento das secrees das glndulas cervicais eliminao de muco, s vezes com mesclas de sangue > Incio insidioso das metrossstoles dolorosas. > Amolecimento do colo, combinado ao apagamento, indica a madurez. Alm da sua orientao - deve centralizar. FALSO TRA3ALHO DE PARTO FASE LATENTE DIAGNSTICO DO TRABALHO DE PARTO Clnico - sindrrnico Contraes dolorosas, rtmicas e regulares, no mnimo 2 contraes em 10 minutos (DU = 2/10'), que se estendem a todo tero e tem durao de 50 a 60 segundos. Colo apagado e dilatado > 2. cm nas primparas, e colo semi-apagado e dilatada > 3 cm nas multparas. DIAGNSTICO DO TRABALHO DE PARTO Formao da bolsa das guas. Perda do tampo mucoso. FASE LATENTE +/- 20 horas nas primparas e +/- 14 horas nas mnipiras. FASE ATIVA / DILATAO -i-/- 12 horas nas primparas e +/'- 7 horas nas multpiras. PERODO EXPULSIVO +/- 50 minutos nas primparas e +/- 20 minutos nas multpiras. ASSISTNCIA PARTURIENTE Envolve monitorizao materna, do feto e da progresso do T.P. (partograma). Cuidados imediatos: tricotomia do Monte de Vnus e da genitlia externa, lavagem intestinai (ciister) quando dilatao menor que 5 cm e coiocao de vesturio adequado. Restrio absoluta da alimentao por via oral. Deambulao. Hidratao (SG 5%). FASE DE DILATAO Refere contraes com dor tipo clica localizada no hipogstrico. regio sacral ou ambas. Abertura do diafragma crvico-segmentrio. Primpiras: descida fetal, colo apaga, depois dilata.

28 Multparas: apagamento, depois descida fetal e dilataes sincrnicas. No final da dilatao, que termina ao atingir 10 cm, ou no incio da expulsa ocorre ruptura da bolsa das guas. Altura da apresentao: > Alta (multparas) Insinuada (primparas) > Baixa (j sofreu rotao interna) Integridade das Membranas: Amniotomia: feita durante a contrao uterina. Lquido aminitico lmpido, ou com grumos ou com mecnio. Vitalidade do Concepto: Ausculta ao BCF - 20 segundos antes, 20 segundos durante e 20 segundos aps a contrao uterina. Analgesia Peridural PERODO DE EXPULSO Expulso: inicia-se com dilatao completa (10 cm) e termina com a sada do feto. Metrossstoles intensas e frequentes (5/10') + diafragma + parede abdominal. Distenso do diafragma vulvoperineal (urogenital). "PUXOS" (movimentos enrgicos da parede abdominal) A vulva entreabe-se (diafragma plvico). Ao final da expulso: paciente em posio ginecolgica - LARBORIE-DUNCAM. Parteiro preparado com gorro e mascara, avental e luvas estreis. Antissepsia da regio perineal, coxas e hipogstrico. Colocao dos campos estreis. Anestesia locorregional: bloqueio troncular do nervo pudendo interno + infiltrao regional em leque com Anestsicos Locais(lidocana 1%) Anestesia peridural. Anestesia gerai - depresso respiratria e hipotenso fetal. Proteo ao perueo. EPISIOTOMIA Finalidade: evitar rotura ou laceraes maternas, evitar frouxido irreversvel do assoalho plvico. Indicao: Primparas Multparas - quando h episiotomia anterior Momento: distenso da vulva. Tipos: mediana, mdio-lateral (prefervel) e lateral. Manobras Kristeiler. Frcipes de alvio. Procura de circulares de cordo. Assistncia ao desprendimento dos ombros: trao inferior e superior. Clampeamento do cordo umbilical. SECUNDAMENTO Aps o nascimento do feto. Trs tempos: 1) Deslocamento: contraes uterinas(indolores) Hematomas retropiacentrics Mecanismos: Baudeloque-Shultze Baudeloque-Duncan 2) D ;scida: contraes uterinas + gravidade 3) Expulso (desprendimento): puxos Local da insero da placenta = ferida viva. Mecanismo descrito por Pinard = ligaduras vivas.
1

'r

EPISIORRAFIA e sutura de eventuais leses. Limpeza Perineal. Toque Retal. QUARTO PERODO (ps-parto) Fases tpicas:

29 1. 2. 3. 4. Miotamponagem -'.- Trombotamponagem . Indiferena Uterina \ Contrao Uterina -. ' ., . l .. > , \ - ^ . ,;.

OPERAO CESREA DEFINIO: E o ato cirrgico que consiste em iniciar o abdmen e a parede do tero gravdico para liberar o concepto desenvolvido. INDICAES ABSOLUTAS: > Desproporo cfalo-plvica. r Placenta prvia total. > Cesrea post-mortem com feto vivo. INDICAES FREQUENTES NO-ABSOLUTAS r- Discinesias e distcias. ~r Apresentaes anmolas. > Herpes genital ativo. "r Ps-datismo. r SFA > Prolapso de cordo umbilical. >- Cncer e infeco genital. > Cesrea anterior. INDICAES RELATIVAS r- Gemelar. r- SFA. > Apresentao Plvica. > Macrossomia Fetal. > Herpes Genital Inativo. Psicopatia. - Portadora cio vrus HIV. 'r Primiparidade idosa. Por qu desta disparidade de indicaes? - Medo de processos judiciais /- "cesrea que no deveria ter sido feita" r "cesrea que deveria ter sido feita" r- Temor das pacientes em relao . dor do parto: > Fato - particular 70 dos partos so cesreas. ~ COMPLICAES DO INTRA-OPERATRIQ DA CESREA Hemorragias: Leso de pedculos ou de anomalias vasculares. r- Dos lb os da Hsterotomia > Inciso de Varizes Uterinas. r Placenta prvia-cesrea. . , . . . - Hipotonia uterina (apoplexia). *- Extrao Fetal Difcil. r Aderncias.
! ; 1 1 1

. .. . > . t

';.

i .

' ' ' '

..

. . .

OUTRAS COMPLICAES ' Acidentes. > Perfurao da bexiga e da ala intestinal. > Distrbios da cicatrizao. r Cuidado: frouxido de sutura, corpo estranho na cavidade, hemcstasia inadequada. r Hematomas de Parede. LETAL! D ADE MATERNA PS-CESREA r- Infeco puerperal

> TEP > Hemorragia 'r Embolia de LA r- Relacionado anestesia. > Trombose cerebral INFECO DE PAREDE PS-CESREA 29% Staplylococcus epidermidis 17% Staplylococcus aureus 11% Escherichia coli PARTO NORMAL COM CESREA PRVIA possvel? Riscos: Evitar induo do TP. TCNICA OPERATRIA Anatomia Parede Abdominal Inervao e circulao Linhas de Tenso Planos de Parede Cavidade Peritoneal tero INSTRUMENTAL BSICO Dixose: Bisturi, tesoura de Meizembaum Preenso: Pina anatmica e dente-de-rato .Ficmostasia: Pinas Kelly Exposio: Farabeu, valva Supra-pbica de Doyen ,Especial: Pinas Allis, Kocher Sntese: Porta-agulha Hegar, agulhas curvas, tesoura reta Fios: categute cromado, Vycril, Nilon Outros: pinas Backaus, aspirador, bandeja, cuba e pina Forster ASPECTOS PREPARATRIOS Anestesia e Monitorizao Antissepsia Mesa de Instrumentao Posicionamento da Equipe Cirrgica PROTEO DA. EQUIPE Perfurao de luvas: 29% Contaminao Facai . - . Cesreas 50% Parto Normal 32% Uso de Ocuios TCNICA Trendelenburg 'r inciso da pele: Pannenstiei ! > Abertura de paredes.por planos r Abertura da cavidade peritoneal > Hisierotomia a Kerr > Re.tj.rada de RN - Manobra de Geppert ^ Dequitao Manual
r

f r

FINALIZAO DA OPERAO Hiserorrafia Checar hemorragias e contrao uterina

31 > Eeritoniorrafia > Checagem das compressas 'r Suturapor planos da parede > Checar hemostasia: drenos de SN > Curativo da pele e limpeza local > Inciso: parmetro anatmico > Inciso Pfnnenstiel > Incises: Pfnnenstiel p Mediana infraumbilical > Abertura da aponeurose > Divulso do msculo reto-abdominal > Abertura do peritnio visceral > Histerotomia Kerr > Hjsterotomia longitodinal: indicaes > Retirada do RN > Ligadura do Cordo > Dequitao ' Hislerorrafia > Sutura do peritnio parietal., msculo e aponeurose > Sutura do subcutneo PS-OPERATRIO Verificar Hemorragias Observar contraes uterinas Dieta livre

G O V E R N O D O E S T A D O D E M A T O GROSSO D O SUT. F U N D A O SERVIOS DE SADE

HOSPITAL REGIONAL DE MATO GROSSO DO SUL

CURSO PR-ESTGIO 2 0 0 7 NDICE

0J

te^

~ X"

'. -

Titulo

Pgina 02 05 10 18 27 31 35 38 41 42 45 50 55 60 63 67
7 3

ABORTAME44TQ [: A&6RT0 HABlTWdrrr n> STAAO-Be-TaRLCA ) NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

CAIXA

'/" INSERO

DA PLACENTA

DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA ;. RETENO PLACENTRIA C ACRETISMO PLACENTRIO ATONIA UTERINA @) RUPTURA UTERINA ? HtPEREMCSC GRAVDICA : DOENA HIPERTENSiVA ESPECFICA DA GRAVIDEZ(DHEG) Q\
AMNS-QPVREAE

PREMATURA...

RESTRIO DO CRESCIMENTO INTRA-UTERINO (S) GESTAO PROLONGADA -ASPECTOS OBSTTRICOS DA PREMATURIDADE..

^CPObl+DRA^NiO

OLIGOAMNIO.INFECO PUERPERAL

7 5

BIBLIOGRAFIA

8 2

.....

\ ABORTAMENTO Introduo

2 r

Sndrome hemorrgica da primeira metade definida pela interrupo da gravidez antes de atingida a vitabllidade do concepto. A Organizao Mundial da Sade estabeleceu como limites para ^ caracteriz-lo a perda de conceptos de ateJ22 semanas completas, 500 gramas ou 16,5 cm.. O abortamento espontneo clinicamente diagnosticado em 10 a 15% do total de gestaes. Classificao Quanto poca Aborto preccce: quando a interrupo da grayidez se d at 12 semanas. Aborto tardio: o que acontece com mais de {gjb at 22 semanas. Cerca de 80% dos abortamentos ocorrem nas primeiras 12 semanas de gestao, i ' Classificao Quanto a Clinica C > .

Aborto evitvel - o concepto mantm a vitabilidade e quadro clinico discreto quanto

hemorragia e dor e o orifcio uterino permanece fechado. Pode evoluir como gravidez at o termo ou passar a ser aborto inevitvel.

Aborto inevitvel: o produto conceptual perde a vitabllidade e no existe possibilidade de

evoluo da gestao. A sintomatologia mais intensa quanto hemorragia e dor em clica e o canal cervical pode apresentar-se dilatado, embora o produto gestacional possa ter sido eliminado tola! ou parcialmente. Aborto inevitvel completo;, h eliminao total do material intra-uterino. AjDOjMjTjjjj^^ sinais de infeco. Ajj^rtonne^ febril: quando h restos intra-uterinos com a presena de infeco local .ou generalizada. A infeco pode restringir-se ao tero. Nos casos de aborto infectado complicado, porm, a infeco se alastrou e ocasionou quadros de anexite, pelviperitonite, peritonite e/ou septicemia. . Classificao Quanto Motivao Aborto espontneo: decorrente de causas naturais. Aborto induzido: quando motivado por fatores externos. Aborto induzido legal: no Brasil, at hoje, s so consideradas egais as interrupes de gravidez resultantes de
SJJJJDJO

apenas a eliminao parcial do contedo uterino.

Ajbcortci inevitvel incompleto afebril: quando ainda existe contedo intra-uterino sem vitabilidade e

as que colocam a me em risco de vida iminente.

Aborto induzido ilegal; quando provocado por motivos no includos na Constituio Brasileira, como razes socioeconmicas ou mesmo malformaes fetais. Formas Especiais de Abortamento Aborto causado peio
Clostriciium vveichii:

devido patogenicidade do agente,

nesse tipo cie

abortamento ocorre quadro de choque com ictercia ciantica e bemogobinria e elevado grau de mortalidade materna. x Aborto retido (missed abortion): quando no houver expulso do contedo uterino at trinta dias aps a morte do concepto. t Aborto habitual: quando ocorrem trs ou mais abortamentos espontneos e consecutivos, o que

acontece em torno de 0,4% dos casais que engravidam. Fatores Etiopatognicos Entre as causas devemos ter em mente que em grande porcentagem dos casos no se consegue determinar a razo da perda gestacional. Entretanto, entre os fatores relacionados ao aborto devem ser lembrados os cromiossmicos, imunolgicos, endcrinos, trombolicos, anatmicos, infecciosos e ambientais. Diagnstico Para que se firme o correto diagnstico da sndrome, a categoria clinica do abortamento e seu prognstico so importantes: Anamnese - histria de atraso menstrual ou gravidez j diagnosticada perda sangunea via vaginal, com ou sem dor em clica de baixo ventre. Exame tocoqinecolaico: o volume uterino geralmente estar menor ou igual ao esperado pela idade estacionai. O colo do tero poder mostrar al.rj_.um grau de dilatao ou estar impervio nos casos de aborto evitvel e retido. No material eliminado pode haver sangue em quantidades variveis e eventualmente pode existir eliminao de restos ovulares. Em caso de aborto infectado, dependendo da gravidade do processo a paciente pode apresentar sada cie material ftido ou purulento, febre, comprometimento do estado geral e quadros abdominais variveis. Uitra-sonoqraia endovaqinal e/ou plvica: no 1 trimestre da gravidez deve-se dar preferncia s US
o

^p^Pf^^o

cndovaginal, que geralmente permite elucidao rpida do diagnstico, fornece dados sobre o prognstico do quadro e faz diagnstico diferencial com outras patologias. Para elucidao da vitabilidade do concepto e provvel evoluo quadro, avaliam-se pelo/ultra-som], a turma do saco gestacional, a velocidade crescimento, o embrio, seus movimentos cardacos e corporais - a .vescula viteinica e.o contedo uterino. Assim, possvel surpreender conceptos com vitabilidade conservada nos abortos evitveis, com ou sem reas de descolamento identificveis. No aborto inevitvel, pode-se identificar a morte dc concepto, o contedo uterino com reas ecorrefringentes irregulares no aborto incompleto, o esvaziamento uterino no aborto completo e reas de coleo plvica no aborto incompleto infectado ccmpl iado. Avaliao laboratorial: em alguns casos raros, em que a clinica e o ultra-som no conseguem diferenciar entre gravidez Incipiente, aborto ou outro quadro, jap_d.e-S9 lanai mo do estude da presena da subunidade O da 'gonadotrofina corinica (ft-hCGVlna urinais eventualmente da .evoluo da sua quantidade no sangue. A quantidade de -hCG diminui peia metade a cada heras at seu completo desaparecimento, nos casos de mode do produto conceptual Diagnstico Diferencial Deve ser feito com as outras sndromes hemorrgicas da gestao: gravidez ectpica ntegra ou roa. mola hidatiforme completa ou parcial. Tambm se devem afastar hemorragia uterina disfuncional, medicamentosa, por mioma uterino e as
24-48

Como a .abordagem teraputica depende da categoria clinica do aborto, vamos estud-la em separado. Aborto evitvel: o tratamento dirigido aos sintomas. Devem-se utilizar analgsicos e antespasmdicos para diminuir a sensao de dor. Orienta-se a paciente a fazer repouso relativo quando tiver dor em clica e restringir a atividade sexual depois de cessado o sangramento. necessrio acompanhamento contnuo da paciente para que lhe seja transmitida segurana do prognstico quanto evoluo para uma gravidez normal ou para um aborto inevitvel. Est contraindicada a prescrio de progestgenos. Tambm no. advogamosjc uso de progesterona pura na forma de vulos vaginais para casos de aborto evitvel, pois essa conduta discutvel uma vez que a deficincia de progesterona estaria atuando desde o momento da implantao do ovo e a utilizao do hormnio s se estaria dando em poca tardia em que o aborto j se estivesse manifestando. Alm disso, no existem trabalhos prospectivos que mostrem a real validade dessa medida. ^Aborto inevitvel completo: no h necessidade d tratamento. Aborto inevitvel incompleto:

Com tero menor que 12 cm: esvaziamento da cavidade uterina que pode ser realizada com (AMIU). Para manter o tero contrado, principalmente nos casos de maior

dilatao do canal cervical e curetagem cirrgica ou aspirao ou pela tcnica de Aspirao Manual Intra-Uterina sangramento, deve-se usar ocitocina 5 Ul em 500 ml de soro glicosado a 5% por via endovenosa durante o procedimento e at certificarmo-nos da contrao adequada do tero. ^ Com tero maior que 12 cm e presena de embrio: utilizao de anlogo da prostaglsndlna: _ , nvsoprosto! 25 o 50 meg via vaginal a cada 8 horas at eliminao do concepo, seguido de curetagem uterina para retirada de eventuais restos. Deve-se ministrar a ocitocina j no perodo properatrio e mant-la at a certeza da contratilidade uterina adequada ps-esvaziamento uterino. Ajojno incompleto febril localizado: deve-se hospitalizar a paciente e colher material para bacterioscopia e cuitura. Como a. grande maioria das vezes a infeco causada por germes anaerbios, inicia- e esquema antibitico com penicilina (4 milhes de unidades EV a cada 6 horas) + metronidazoi (500 mg EV a cada 8 horas), junto com a administrao, da .ocitocina para manter o .tero contrado. Aps termos limitado o processo, realiza se o esvaziamento uterino, de preferenciai per aspirao mecnica,_para diminuir o risco de pedurao uterina. Aborto inevitvel incompleto febril complicado: quando a infeco ultrapassou os limites do tero deve-se instalar a medicao antibitica: penicilina cristalina (4 a 5 milhes de unidades EV a cada 8 horas) + gentamiolna (60 a 80 mg EV ientamente a cada 8 horas) + metronidazoi (500 mg EV a cada 8 horas), alm de providenciar as medidas de apoio -para o quadro txico-infeccioso. Nos casos em que se formaram colees purulentas intracavitrias, deve-se realizar imediatamente sua drenagem por colpotornia ou mesmo por laparotomia, junto com o esvaziamento uterino. Quando houver comprometimento da vitalidade dos tecidos uterinos, realizar a histerectomia total para retirada do foco de infeco e drenar a cavidade abdominal. A evoluo ir ditar a necessidade de mudana de esquema teraputica. Aborto retido: estabelecido o diagnstico, a conduta esvaziamento uterino por curetagejri ou aspirao. Aborto habitual: aps a ocorrncia de trs abortamentos (segundo alguns protocolos, aps a ocorrncia de dois), o casal deve ser orientado a se submeter a um protocolo de investigao no intervalo intergestacional para estabelecer sua possvel causa. Aps essa pesquisa, utiliza-se a teraputica adequada para o fator etiopatognico encontrado.

5 Para todos: deve-se sempre enviar o material abortado para exame anatomopatolgico para .diferenciar de.mola hidatiforme parcial. Em casos de aborto de repetio o primeiro material retirado, sem contaminao, precisa ser colocado em meio de cultura e encaminhado para anlise citogentica. E necessrio sempre verificar o tipo sanguneo materno. Se a paciente for Rh negativo, com parceiro Rh positivo ou desconhecido, rjjescrever-se a.tmunoglobulina anti-Rh atlzZJnoras aps o evento. As complicaes do abortamento so: a) permanncia de restos; b) hemorragia; c) infeco; d) fenmenos emblicos Principalmente nos abortos ilegais as complicaes podem ser graves a ponto de ocasionar morte materna. As complicaes do tratamento do aborto podem ser imediatas como a perfurao uterina com ou sem leses de rgos adjacentes. Na j_e durao simples deve-se interromper a careta em utilizar pcitcicos para contrair o tero, inibir o sangramento e observar. Caso a paciente fique estvel, a curtagem ter de ser realizada aps 24 horas, de preferncia por aspirao. Se ela apresentar sangramento excessivo ou quadro de abdome agudo, dever ser indicada a laparotomia, Na perfurao uterina complicada, com suspeita ou certeza de leso de estruturas adjacentes, a laparotomia exploradora ter de ser indicada. istrnocervical. ABORTO HABITUAL _ . < , r /
v

pya. -%
;

t%'' "
;

\ .

K .j%r "TH

As complicaes tardias podem ser o estabelecimento de .sjnquias uterinas e a insuficincia

Lp ,\ _

A definio clssica de aboito habitual . a ocorrncia declrs ou mais peidas gestacionais antes da 2Q semana de gestao, espontneas e .consecutivas. Na prtica deve-se iniciar a pesquisa da
a

causa nos casais com dois ou mais abortamentos. O abortamento de repetio acontece em .0,4% d_o_s casai.' Aps duas perdas o risco de outro aborto de 20 a 25% e aps trs abortamentos, de 30 a 35%. Quanto causa das perdas gestacionais, em aproximadamente 70% dos casais pode-se identificar uma anomalia no casai que pode estar relacionada perda gestacional, mas at os dia? atuais impossvel estabelecer um fator causal em cerca de 30% dos casos. Os casais com perda gestacional recorrente tm de ser investigados no intervalo intergestacional, quando se explica a eles a chance de descobrir uma cansa, o tempo necessrio pasa a pesquisa, os procedimentos indispensveis aos exames, as possibilidades de tratamento de uma causa descoberta e o prognstico em relao a uma futura gestao com ou sem a pesquisa. A anamnese deve investigar os antecedentes obsttricos para caracterizar a natureza dos abortos (precoces ou tardios) e a forma como se deram. Tambm importante analisar se h histria de abortos habituais em outras pessoas da famlia ou de crianas com alguma malformao. Sobre a etiologia do abortamento de repetio, foram identificados os fatores cromossmicos, autoimunolgicos, aloimunolgicos, endcrinos trombofilicos, anatmicos, infecciosos, ambientais e psicolgicos, a seguir:
y /

Anomalias cromossmicas. So responsveis por grande parte dos abortos precoces. Grifo & Seifer (1991) demonstraram que 53% dos abortamentos espontneos apresentaram

6 aberraes cromossmicas. A chance de anormalidades cromossmicas diminui com o aumento da idade gestacional, sendo responsveis por cerca de 50% dos abortos precoces e menos de 20% dos abortos tardios. As alteraes mais encontradas nas anlises citogenticas do material abortado so: 22% de trissomia autossmica (trissomia do 13, 16, 18, 21 e 22), 9% de monossomia X, 8% de triploidia, 3% de tetraploidia, 2% de anomalias estruturais e 1,3% de mosaicos (Simpson, 1986). O diagnstico estabelecido pelo caritipo do produto conceptual, por meio de tcnicas de PGR e bandeamento cromossmico que permitem detectar anomalias numricas e estruturais. No material abortado importante analisar o caritipo. A partir do segundo abortamento, uma vez feito o diagnstico da morte do concepto, o esvaziamento do tero deve ser feito rapidamente, por aspirao ou por curetagem uterina. O primeiro material a ser retirado precisa ser colocado em meio de cultura e encaminhado ao labora trio de citogentica, sem contaminao, para que seja possvel estabelecer a formao cromoss.mica. Nos pais deve ser efetuado o estudo cromossmico pelo estudo de clulas sanguneas perifricas. No entanto, somente em 4% dos casais com abortamento de repetio encontraremos alguma anomalia estrutural, como translocao, ou alguma anormalidade numrica, como o mosaicismo e a triploidia. Determinada a presena cio fator cromossmico, orienta-se o casal, numa prxima gestao, a realizar o estudo do caritipo, por meio da bipsia de vilocorial ou da amniocentese. At o momento, no h tratamento para esse fator, mas so essenciais o aconselhamento dos pais e o seguimento em gestaes futuras, nuanto pesquisa de anormalidades.
v

Mecanismos auto-imunes. Mecanismos ern que a resposta imunolgica materna se direciona contra determinado local do seu prprio organismo. No caso do aborto e repetio, existiriam anticorpos especficos em negativa r fosfolpides: o lpus anticoagulante (LAC) e o anticorpo anticardiolipina (ACA). Na presena desses anticorpos a clula endotelial vista como antigeno-alvo, com alterao da relao tromboxaneprostaciclina, resultando em mecanismo de hipercoagulabilidade com a formao de microtrombos no nvel do leito placenlrio. A sndrome dos anticorpos antifosfoiipides pode provocar abortamento precoce e tardio, parto prematuro, restrio do crescimento intra-uterino e bito fetal. A sndrome dita primria quando a paciento apresenta apenas as perdas gestacionais de repetio e eventuais episdios de trombose. Nos casos em que existe associao a alguma .doena imunolgica de base, sendo a mais freqente o ipus eriiematoso, denominada secundria. A pesquisa laboratorial do anticorpo anticardiolipina feita pelo teste de ELISA, em que se dosam o IgG e o IgM. sendo considerados positivos para o diagnstico valores acima de 20 GPL ou 20 MPL. Para investigao do lpus anticoagulante, analisa-se a via intrnseca da coagulao, com o teste de Russei ou TTPA (tempo de tromboplasti: ia parcial ativada) ou KCT (tempo de Kaolin). Considera-se que o tempo aumentado de coagulao prova indireta da presena de LAC. Quando isso ocorre, deve-se complementar com plasma fresco para diferenciar de qualquer outra coagulopatia. O fator antincleo (FAN) inespecfico, mas demonstra a presena de mecanismo autoimunolgico. O tratamento da sndrome dos anticorpos antifosfoiipides na gravidez baseia-se na tentativa de inibir os fenmenos trombticos pelo uso de aspirina (80 a 1 00 mg/dia) e heparina subcutnea (Uquemine) na dose de 15.000 a 25.00C U/dia. A heparina de baixo peso

7 molecular (Clexane) pouco utilizada em vista de seu alto custo. Porm, quando possvel, facilitaria a administrao, sendo a dose preconizada de 20 a 40 mg/dia. A medicao tem de ser iniciada antes da concepo, nos casos de gravidez programada, ou instituda no momento do diagnstico da gestao, devendo ser administrada desde o comeo da gravidez at pouco antes do parto, nterrompendo-se a aspirina com 36-37 semanas e a heparina nos prdromos do parto. A heparinizao precisa ser mantida por quatro a seis semanas aps o nascimento, para evitar trombose venosa no puerprio. Ressalte-se a importncia da administrao de clcio nas pacientes que utilizam heparina para evitar maior risco de osteoporose no futuro. O corticide no deve ser prescrito, exceto nos casos em que a sndrome dos anticorpos antfosfolipides esteja associada a uma doena imunolgica de base que justifique seu uso ou na vigncia de trombocitopenia. ^ Mecanismos aloimunes: Mecanismos em que a me no reage adequadamente aos antgenos paternos presentes no c o n c e p t o ^ o encontrados em cerca de 50% dos casais com aborto de repetio. Sempre foi uma incgnita para a cincia entender como o organismo materno aceita o feto durante a gestao, uma vez que na presena de antgenc diferente do que prprio o sistema imunolgico responde, habitualmente, por mecanismo de rejeio. Na gravidez, entretanto, isso no acontece, mesmo o feto tendo metade das clulas antignicas advindas do pai e, pctanto, diferentes das da me. Parece haver reconhecimento das diferenas antignicas, a partir do qual se desenvolve uma resposta materna humoral e celular, im: inoprotetera, que garantir o sucesso gestacional. Em geral, na presena de tecido fetal, o sistema imunolgico materno acionado e prevalece a resposta do tipo Th2. Com isso, o organismo produz interleucinas boas: IL4 e IL.10. Algumas mulheres, porm, apresentam resposta imunolgica inadequada, predominantemente do tipo ' Thl, com liberao de interleucinas, como interferon, fator de necrose tumoral e 1L2. que vo ativar as clulas NK (natural killer resultando no abortamento). O diagnstico feito por meio da reao de cross-match, em que se analisa o soro da paciente em relao aos linfcitos paternos. Quando a reao for negativa, ou parcialmente positiva, haver beneficio pela imunoterapia, que praticada peia infuso cie linfcitos paternos tratados por via subcutnea, antes da gestao o at se completar o 1 irimestie de gravidez. Aps a imunoterapia, consegue-se cerca de 87% de sucesso.
v

'

Fatores Endcrinos: A principal causa endcrina de abortamento de repetio a deficincia da fase ltea (PFL). O corpo lteo importante at a 8 semana de gestao, para a
a

produo de progesterona, tareia depois assumida pela placenta. garantindo c incio da gravidez.

Esse esferide

fundamenta! para preparar o endomtrio a receber o ovo e manter o miomtrio quiescente. Nas mulheres com_ fase l+ea curta, produo inadequada de progesteropa ou alterao endometrial dos receptores de progesterona. caracteriza-se a deficincia da fase ltea, responsvel pela ocorrncia de abortos precoces. O diagnstico deve ser estabelecido pela dosagem seriada de progesterona, no 4 , 7 e 10
o C:

dias ps-ovulao. em que valor mdio menor que 10 mg/ml caracterizaria a DFL; e pela realizao da bipsia de endomtrio, comparando a data du ovulao pelo ultra-som seriado com a datao histolgica, por meio de caracteres morfomtricos analisados, segundo

8 critrios estabelecidos por vrios autores, sendo o mais utilizado o de Noyes. Quando h diferena de dois ou mais dias entre a datao cronolgica e a histolgica, h defasagem no preparo do endomtrio para receber o ovo, caracterizando a DFL. i \ A conduta nesses casos suplementar progesterona livre, na forma de vulos vaginais na dose de 100 mg/dia, a partir do perodo ovulatrio e at a 12 semana de gestao.
a

As tireopatias e o diabetes mellitus dificilmente sero causas de abortamento de repetio, entretanto sua pesquisa faz parte da investigao desse aborto. O protocolo de pesquisa nas tireopatias investiga a dosagem de T4 e TSH, lembrando que tanto o hipo quanto o hipertiroidismo esto mais relacionados com esterilidade do que com infertilidade. O diabetes
mellitus

considerado causa de aborto somente quando houver significativas alteraes nos .

nveis glicmicos, sendo realizada a curva glicmica para rastreamento.

' Fatores tromboflicos. Correspondem a_ defeitos especficos nos genes para protenas de coagulao do plasma resultando em mutaes que proporcionam maior risco de o indivduo apresentar mecanismos de trombose arterial e venosa e, conseqentemente, ma vascularizao no nvel do leito placentrio. . Na pesquisa dos fatores tromboflicos observam-se caractersticas hereditrias com mutaes de alguns fatores de coagulao, entre eles: fator V de Leiden, protrombina mutante relacionada a defeito do aminocido na posio G20210, alteraes na protena C e S da coagulao, hlper-homocisteinemia ligada ao metabolismo da metionina e o inibidor do ativador do plasminognio. A mutao do fator V de Leiden um dos fatores tromboflicos que mais se relaciona ao abortamento de repetio. Corresponde desordem autossmica dominante que leva mutao no gene que comanda o fator V mediante a substituio da arginina pela adenina na posio 1691 do nucleotdeo, dando resistncia protena C ativada, aumentando a trornbina e, portanto, ocasionando maior risco de trombose. A mutao do fator II G20210 est associada elevao dos nveis piasmticcs de protrombina e, conseqentemente, ao risco trs vezes maior de trombose venosa. A hiper-hornocistelnemia herana autossmica recessiva decorrente de mutaes nos genes da cisfationa b slntetase e da metilenotetraidrofciato redutase, envolvidas no metabolismo da metionina. Aieraes no metabolismo dessa substncia vo determinar a hiperhomocisteinernia. na presena da quai acontecem modificaes na clula endotelial, oxidao das lipoprotenas de baixa densidade e competio com o plasminognio, que iro determinar trombose vascular, embriotoxicidade e, portanto, o abortamento. A investigao laboratorial das mutaes gnicas deve ser realizada com a tcnica de PCR para anlise da formao gnica do indivduo, sendo o custo da realizao do perfil tromboflico bastante elevado. Nas desordens tromboflicas o tratamento feito com_aspirina e heparina (como na sndrome dos anticorpos antifosfolpides), na tentativa de evitar o mecanismo da trombose no nvel do leito pacentrio. Com o tratamento adequado, obtm-se 75% de sucesso gestacional. O aumento discreto da concentrao de homocistena plasmtica pode ocorrer tambm em gestantes com deficincia de cido flico, vitamina B
12

e B . O tratamento da hlperc

homocisteinemia, nesses casos, a supiernentao de cido flico. Se a herana for autossmica recessiva, alm do cido flico, deve-se promover a utilizao de aspirina e de heparina.

9 Fatores uterinos. Malformaes por anomalias mlierianas, insuficincia istmocervical (IIC), neoplasias uterinas (leiomiomas) e sinquias uterinas podem estar relacionadas ao aborto de rejoetio. As anomalias mlierianas, como o tero bicorno e tero septado, podem provocar abortamentos de repetio, tanto precoces quanto tardios, por promoverem local inadequado para implantao placentria em virtude,da m vascularizao local. s vezes, o aborto tardio que ocorre nesses teros malformados est associado insuficincia istmocervical (IIC). Note-se que cerca de 25% dos teros malformados tambm apresentam IIC. O diagnstico se faz mediante exames por imagem - ultra-sonografia, ultra-sonografia tridimensional, hiserossonografia, histerossalpingografia, histeroscopia e laparoscopia. Nos teros septados pode-se indicar a resseco do septo por meio da histeroscopia. Hoje a correo.do tero bicorno pela cirurgia de Strassman de exceo. A IIC pode ser causa de abortamento tardio de repetio, e foi tratada em capitulo parte. Mioma uterino tumor benigno, que geralmente no causa empecilho gestao. Algumas vezes, entretanto, pode ser motivo de abortamento de repetio, levando-se em conta, sobretudo sua localizao e seu tamanho, uma vez que a implantao da placenta sobre o tumor resultaria em m vascularizao ao produto conceptual. O diagnstico de tero miomatoso baseia-se na anamnese, no exame fsico e na ultrasonografia. A conduta nesses casos a realizao da miomectomia, antes da gestao. Quando o tumor for de volume grande, deve-se utilizar anlogos do LHRH por trs meses, ou tcnica de embolizao para obter diminuio cie suas dimenses e garantir a possibilidade de resseco somente do mioma. As sinquias uterinas aparecem como conseqncia do desnudamento e da camada basal uterina. Pode ser causa ou conseqncia do abortamento de repetio. Quando em grande quantidade, poderia determinar mudana na vascularizao local, com alterao do sitio de implantao placentria. O diagnstico baseia-se na histeroscopia e na histerossalpingografia, com lise das aderncias. Fatores infecciosos. Para que se comprove que o fator infeccioso foi a causa de uma perda gestacional necessria a confirmao da presena do agente na me. na placenta e nos tecidos fetais. Com tal premissa se observou que as infeces gerais podem sor a causa de uma perda gestacional, mas no de abortos de repetio. Isso inclui toxepiasmose, rubola etc. Como exceo, a sfilis poderia ocasionar abortamentos tardios, embora seja pouco freqente a paciente perder trs gestaes consecutivas sem que antes se estabeleam o diagnstico e o tratamento adequado. A infeco cervicovaginal uma importante causa de prematuridade, mas no de aborto habitual.
y

Fatores ambientais. Relacionam-se ao encontro de perda gestacional recoi rente o fumo, o jlcool e as drogas. As mulheres devem ser orientadas a interromper esses hbitos antes da gravidez, para diminurem o risco de nova perda.

Fatores emocionais. E discutvel se eles so a causa ou a conseqncia do abortamento. Em muitas pacientes a perda de uma gravidez querida leva a alteraes emocionais. transformando a mulher numa pessoa irritada e insegura. A literatura mostra que c aisndinieno psicolgico e mdico das abortadoras, com a criao

10 de vnculos afetivos, melhoram o prognstico da gravidez nas gestantes com quadro de abortamento de repetio. Aps histria de aborto de repetio, a nova gestao deve ser seguida em pr-natal precoce e cuidadoso, pois existe maior risco de sangramento vaginal, placenta de insero baixa, trabalho de parto prematuro, restrio do cresci mento intra-uterino e|mortalidade prinatal.

GESTAO ECTPICA Entende-se como gestao ectpica (GE) a implantao e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina. A localizao mais freqente a tubria (90 a 95% dos casos), por isso ressaltaremos a gestao ectpica tubria. Sua incidncia vem crescendo nos ltimos anos, chegando a cifras de uma de 80-100 gestaes. Na evoluo clnica da GE pode ocorrer: a) reabsoro do ovo; b) mola tubria; A ^ p u i rp^rr-^TWVJT=>--, oa t?i;:.r^,^
w-iOf^s'-' J^-'

P O * V^=, U1

>- <
5

V-

y-r ^ x - -

c) formas no complicadas (tambm chamada integra recente, avanada e secundria); d) formas complicadas (aborto tubrio, ruptura tubria e GE infectada). No quadro clnico, deve-se dar nfase, pela freqncia e gravidade, gravidez tubria complicada (aborto ou ruptura). A dor, principal sintoma, sincopai na ruptura tubria e .em carter de clicas no .aborto. O heinoperitnio que se estabelece acentua e generaliza a dor a todo o abdome surgindo nuseas e vmitos. Em alguns casos, aparece a dor escapular (sinal de Laffont). A paciente costuma referir'dor abdominal, atraso menstrual e metrorragia escassa] Ao exame fsico geral, destacam-se sinais que caracterizam estado hipovolmico: palidez cutneo-mucosa sem perda sangunea visvel, taquicardia e hipotenso arterial. No exame fsico especial, a observao de equimose periumbiea! (sina! de Heendai-Cullen-Hofstater) decorrente de hemoperitnio rara.-. A palpao, podem-se evidenciar reao peritoneal, descompresso brusca dolorosa e diminuio de rudos hidroareos intestinais. No exame dos genitais internos, h intensa dor - grito de Douglas (sinal de Proust). O tero apresenta-se ligeiramente aumentado e amolecido e, nos anexos, detectada tumorao paipvei s em metade dos casos. Em situaes duvidosas, realiza- se a puno na betesga posterior. A obteno de sangue no-coagulvel, porm com a presena de microcogulos. seia o diagnostico de hemoperitnio. Para evitar que a paciente evolua para um quadro grave de abdome agudo hemorrgico devido ruptura tubria, deve-se fazer o diagnstico precoce, ou seja. de gestao tubria integra. Nessas situaes a histria clinica pobre, podendo s vezes cursar com a. trade clssica .de dor abdominal, atraso menstruai e sangramento genital. O exame clnico muitas vezes no elucidativo. Em tais circunstncias, preciso lanar mo de exames subsidirios como a dosagem da frao beta do hormnio gonadotrpico corinico (B-hCG) e a ultrassonografia ransvaginal. A deteco do B-hCG constitui o principal exame para avaliar a atividade trofoblstica. Ele realizado por mtodo imunoenzimomtrico. Os ttulos de B-hCG tendem a ser menores na GE quando comparados com as tpicas da mesma idade gestacional. O conhecimento do tempo de duplicao do B-hCG til na diferenciao entre a gestao intra-uterina e a ectpica. Na gravidez norma! ocorre a duplicao do titulo de B-hCG entre 1,4-2,1 dias, no perodo entre o 5 e o 25 dias aps a concepo. Queremos acentuar que. se num intervalo de 48 horas os ttulos de B-hCG no mostrarem aumento ce pelo

11
menos 66%, a gestao ectpica ou tpica de mau prognstico quej^_s>ujtar em abortamento em 85% dos casos. Utiiizando-se a US transvaginal, analisa-se primeiro a cavidade uterina, com o intuito de descartar uma gestao tpica pela visibilizao de saco gestacional ou restos ovulares. Posteriormente avaliam-se os ovrios procurando identificar, sempre que possvel, o corpo lteo. Por fim, o exame consiste em analisar a presena de massa tubria, que deve ser caracterizada conforme o seu aspecto (hematossalpinge, saco gestacional sem embrio e saco gestacional com embrio vivo). freqente o achado de lquido livre na cavidade peritoneal. Segundo Cacdatore et

ali. (1990), o diagnstico de GE pode ser estruturado apenas com o uso da US e do [3-hCG em 90%
dcs casos. A assodaco da US e do p-hCG conduz ao real aprimoramento da capacidade diagnostica. Empregando-se a US transvaginal, a zona discriminatria referente ao va'or de B-hCG com o qual toda gestao tpica deve ser visibilizada de 1.000 a 2.000 mU/ml (conforme o padro internacional utilizado). Com o advento desses mtodos propeduticos mais elaborados, como a dosagem srica quantitativa do (3-hCG, a US transvaginal e o Doppler colorido, associados a suspeita clinica bem fundamentada, conseguimos realizar o diagnstico mais precoce. Dessa forma podemos lanar mo de condutas conservadoras. Atualmente, podemos dividir o tratamento em: -v Radical Cirigico (Laparotomia ou Laparoscopia) TRATAMENTO Clnico ~~ * Medicamentoso ^ Expectante Conservador

A escolha de uma dessas formas de tratamento ir depender de alguns parmetros, a saber: a) do estado hemodinmico da paciente; b) do desejo de gestao futura; c) do grau de evoluo da GE; d) de sua localizao. O Tratamento cirrgico radicai (salpingectomia) o tratamento padro aessa anomalia. Pode ser realizada por laparotomia ou por laparoscopia. A laparotomia imperativa nos casos de abdome agudo hemorrgico com instabilidade hemodinmica. Nesses casos, a necessidade da uma via de acesso rpido impe a realizao de urna inciso longitudinal na parede abdominal. Quando ha estabilidade hemodinmica, a inciso preferencial a de Pfannenstiei. por ser mais anatmica, funcional, cinesiolgica e esttica. A operao clssica a salpingectomia total (tipo Fritsch). que se efetua pingando previamente o arco vascular tubovarico do mesossalpinge, de fora para dentro. Realiza-se a exrese da tuba com tesoura, a ligadura das estruturas que haviam sido apreendidas previamente e, por fim, a resseco em cunha da poro intramural da tuba. Compiementa-se a salpingectomia com llgarnentopexia tipo Jaschke-Pankow. fixando o ligamento redondo (e, com ele. poro do ligamento largo) no como uterino.

12
No recomendamos a seco em cunha da poro intramural da tuba, porque julgamos que a possibilidade de GE no coto tubrio remota, alm de determinar aumento da perda sangunea, uma vez que essa regio ricamente vascularizada. Assinala-se, tambm, que a ressecao em cunha da tuba pode constituir fator predisponente de ruptura em futuras gestaes tpicas. Comearami a surgir, na dcada de 1950, cirurgias mais conservadoras. Sua indicao ocorre nas pacientes com desejo de preservar a fertilidade, situaes precoces com GE ntegras. Os procedimentos podem ser realizados por laparotomia ou por laparoscopia, dando-se preferncia a esta ltima por representar menor agresso cirrgica, diminuir os riscos de formar aderncias e evoluir com melhor recuperao da paciente no ps-operatrio. Entre as cirurgias conservadoras temos a salpingotomia linear posterior, que consiste na inciso de cerca de 2 cm, no ponto de maior abaulamento da borda antimesentrica da tuba, por onde efetuado o esvaziamento. Posteriormente, realizado o fechamento da inciso com sutura em duas camadas, com Vycril 7.C. Alguns autores, entretanto, acreditam que a sutura causa isquemia da serosa, resultando diminuio da fibrinlise local e formao aumentada de aderncias. Para contornar essa complicao, essa cirurgia tem sido feita com inciso no suturada, mas fechada por segunda inteno. " A ressecao segmentar tem sido preferida nas gestaes stmicas (istmoampular), at 1 cm da juno uterotubria. Pode ser empregada em casos de ruptura tubria, desde que a paciente esteja hemodinamicamente estvel. A chamada "ordenha tubria" devo ser evitada, podendo ser efetuada em gestao tubria distai, quand" o processo de abonamento tubrio estiver em franca evoluo. Com o desenvolvimento das cirurgias conservadoras, surgiu nova anomalia^ a GE persistente. Por isso, pacientes submetidas a essa forma de tratamento devem ter o 6-hCG dosado semanalmente, at que os valores prgravidicos sejam atingidos. Se os nveis de 6-hCG se elevam ou permanecem constantes, deve-se realizar procedimento cirrgico adicional, ou ento optar pelo tratamento medicamentoso, que se apresenta como opo vlida para tais casos. A nfase no tratamento da GE mudou de uma cirurgia de emergncia para controlar a hemorragia para uma situao em que se consegue preservar o futuro reprodutivo das pacientes. A cada ano temos nova perspectiva teraputica, que o tratamento clnico feito com o uso da medicamentos ou de forma expectante. A teraputica medicamentosa da. GE foi idealizada peia primeira vez por Tanaka et ai (1982). .CLeleito inibidor da multiplicao trooblstica do metotrexaio (MTX) j era conhecido desde 1956, quando foi utilizado por Li et ai., para o tratamento da molstia trofobistica gestacional. Assim, aplicando esse princpio, o tratamento medicamentoso da GE surgiu com o uso do MTX, mas outros agentes tambm vm sendo estudados, incluindo-se o cloreto de potssio, a glicose hiperusmular, as prostagiandinas, o RU-480, a actinomicna D, o etoposide e os anticorpos monoclonais anti-hCG. Esses medicamentos podem ser ministrados sistmica (EV(iM\ou VO) ou localmente (salpingocentese guiada por US transvaginal. ou laparoscopia, ou ainda usando cateterismo transcervical da tuba). Temos utilizado o MTX no tratamento sistmico da GE, por via intramusculai. Confirmado o diagnstico de GE ntegra pelos dados clnicos e exames subsidirios (US transvaginal, B-hCG e progesterona), preciso obedecer a algumas normas antes de iniciar a teraputica com MTX. Como critrios de incluso consideramos a estabilidade hemodinmica, o dimetro mximo da massa tubria igualou menor a,3,5 cm e o desejo de gravidez futura. Devem ser excludas do tratamento as pacientes que necessitam do hemotransusso. com reconhecida sensibilidade ao MTX, que apresentam evidncias de doena heptica, renal ou supresso da

13
medula ssea e aquelas com indicao de conduta expectante, ou seja, declnio dos ttulos de f3hCG num intervalo de 24-48 horas. Temos tratado os casos que respeitam esses critrios de incluso com dose nica de MTX (50 Mg/m
2

por via intramuscular) que apresenta menor incidncia de efeitos colaterais do que os

protocolos com mltiplas doses. O acompanhamento se faz por meio de dosagens seriadas de (3-hCG, realizadas imediatamente antes da ministrao do MTX e no 4 e 7 dias aps o emprego dessa droga. As pacientes com
o o

queda dos ttulos de p-hCG acima de 15%, apuradas no 4 e 7 dias, apresentam bom prognstico,
o o

devendo ser acompanhadas com dosagens semanais de (3-hCG, at a queda dos valores em nveis pr-gravdicos. Quando a queda for menor que 15%, no 7 dia aps o emprego do MTX ministra-se
o

nova dose de MTX seguindo mesma sistematizao predita. Na evoluo a US transvaginal tem indicao apenas nas situaes em que se suspeita de uma ruptura tubria ou nos casos que apresentam embrio com batimentos cardacos; pois a imagem US persiste normalmente por um perodo prolongado, mesmo aps o declnio dos valores de p-hCG. O critrio de insucesso do tratamento baseia-se na persistncia de elevados nveis de 6-hCG, aps a dose de MTX, ou no inicio de sinais e sintomas clssicos de ruptura tubria consumada, apurados pela. clnica e pela US transvaginal. Nessa oportunidade est indicada a cirurgia. Ressalta-se a. eficcia do tratamento pela obteno de ttulos de (3-hCG inferiores a 5 mU/ml. As relaes sexuais so permitidas aps o retorno dos valores de (3-hCG a nveis pr-gravdicos, orientando-se ento o uso de mtodos anticoncepcionais, at o desaparecimento da imagem da massa tubria. Como controle, as pacientes so orientadas a realizar a hlsterossalpingograia (HSG), aps seis meses da regresso completa da massa tubria, acusada po'a US. A permeabilidade tubria oscila entre 50 e 100%, com mdia de 7 1 % com esse tratamento.. Q nmero de gestaes, aps essa conduta, varia de 60 a 80%. Na disciplina de Obstetrcia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp- EPM) ministramos o tratamento medicamentoso com MTX em dose nica em cinqenta pacientes com diagnstico de GE integra que respeitaram os critrios de incluso do estudo. O sucesso com a dose nica de MTX foi de 74% e quando empregamos uma segunda dose o xito foi de 82%. Apesar de os resultados com o tratamento medicamentoso serem bastante favorveis (ao redor de 80%), a falha de 20% nos deixou extremamente preocupados. Quando selecionamos uma paciente com GE integra para tratamento medicamentoso e esta evolui com sucesso, evitamos os riscos anestsicocirrgicos, com menores custes e retomo s atividades mais rapidamente, alm de pi sorvarmos a capacidade reprodutiva. I Por outro lado, quando ocorre fracasso dessa teraputica, temos uma situao muito adversa, com possibilidade de ruptura da GE, tornando necessrio um procedimento de emergncia que, na grande maioria dos casos, ieva opo de salpingectomia. Alm disse,
1

impe-se, muitas vezes, a reposio sangunea. Nessa situao, quando a conduta medicamentosa no produz o efeito desejado, questiona-se a no realizao da cirurgia conservadora cu mesmo o emprego da videoiaparoscopia no momento do diagnstico precoce. Para minimizar as fainas desse tratamento propusemos o ndice de Elito-Camano com o intuito de selecionar o grupo de pacientes que venham a se beneficiar do tratamento medicamentoso, constitudo de quatro parmetros: a) valores iniciais de p-hCG srico; b) aspectos da imagem a ultra-sonografa; c) dimetro transversal mximo da massa tubria; d; ultra-sonografia (US) com Doppler colorido. Cacia parmetro recebeu pontuao de 0 a 2. representando a nota O elemento de prognostico ruim.

14
A nota 2 destina-se a parmetros favorveis ao tratamento medicamentoso com dose nica de MTX, e a nota 1, a situaes intermedirias, conforme o Quadro 1. A nota de cone do ndice foi 5, pois a maioria das pacientes com nota superior a 5 evoluiu com sucesso (95%), enquanto as iguais ou inferiores a 5 evoluram com insucesso. O ndice orientador ajuda-nos a escolher os melhores casos para o tratamento medicamentoso. No o aconselhamos, portanto, quando a nota for inferior ou igual a 5; por outro lado, podemos predizer boa evoluo do tratamento, quando a nota for superior a 5. Caso a nota seja superior a 5, podemos indicar o tratamento medicamentoso com dose nica de MTX (50 mg/m ), com grande probabilidade de sucesso, minimizando a falha dessa teraputica. Se,
2

porm, o ndice prognstico for inferior ou igual a 5, o fracasso dessa conduta com uma nica dose de MTX (50 mg/ml) muito provvel e, nessas circunstncias, devemos optar por outras condutas resolutivas. O tratamento local orientado pela US transvaginal, laparoscopia ou cateterismo transcervical da tuba, por meio da salpingocentese com introduo de medicamentos, como o MTX na dose de 1 mg/kg, injetados no interior da GE. Quadro 1 : NDICE ELITO-CAMANO ORIENTADOR DO TRATAMENTO SISTMICO COM DOSE NICA DE MTX (50 mg/m2). Parmetros B-hCG mUI/ml Aspecto da imagem Dimetro da massa anexlal em cm Doppler colorido > 5.000 Embrio vivo >3,0 - 3.5 Elevado Risco Pontuao 1 j 2 > 1.500 Hematossaipinge < 2,5 Baixo Risco

1.500 - 5.000 ; Anel tubrio j 2,6-3,0 Mdio Risco ]

Os resultados em relao aos ndices de sucesso, permeabilidade tubria e incidncia de efeitos colaterais so semelhantes ao tratamento sistmico|jma das principais indicaes do tratamento local a presena de embrio com batimentos cardacos, j que nessa apresentao o emprego do M T X sistmico no se mostra eficaz.N A conduta expectante surgiu aps o conhecimento mais pormenorizado da histria nat'irai da GE. Em 1955, Lund realizou um estudo prospectivo de conduta expectante da GE em 119 pacientes e obteve um ndice de sucesso de 57% dos casos."'/Constatou-se que muitas GEs evoluem espontaneamente para abonamento tubrio e reabsoro sem que haia sangramento importante ou ruptura da tuba. Os critrios mais importantes para adoo da conduta expectante so: estabilidade hemodinamica, declnio dos ttulos de B-hCG num intervalo de 24-48 horas sem tratamento, pois esse daclo representa que a gestao est em involuo, e Doppier colorido que denota baixo tluxo na massa tubria. >
N

Outro parmetro importante para essa conduta a US transvaginal com ausncia de embrio vivo. Ao adotarmos a conduta expectante, o dimetro transversal mximo da massa tubria deve ser inferior a 5 cm. Se houver declnio dos ttulos de B-hCG, a paciente recebe alta hospitalar e o acompanhamento realizado em ambulatrio com dosagens seriadas de B-hCG a. cada sete dias at que os ttulos se tornem negativos. A US transvaginal com Doppier colorido tambm deve ser realizada semanalmente para observar a involuo da massa tubria. Os resultados com a conduta expectante, no que se refere ao potencial reprodutivo e s permeabilidades tubrias, so semelhantes as pacientes tratadas com o MTX. No perodo de maio de 1997 a maio de 2000 na

15
disciplina de Obstetrcia da Universidade Federa! de So Paulo (Unifesp-EPM), realizamos a conduta expectante em 141 pacientes, obtendo insucesso em apenas cinco casos (96% de sucesso), as quais foram submetidas ao tratamento cirrgico. Na gravidez intersticial, o diagnstico ultra-sonogrfico muito elucidativo, evidenciando a implantao excntrica do saco gestacional. Classicamente, a interveno cirrgica indicada a resseco cornual com ligamentopexia complementar. s vezes, pela extenso da ruptura, a histerectomia fndica teria indicao. A gravidez cervical, de ocorrncia rara, apresenta perda sangunea logo aps a nidao, pela falta de decidualizao nessa regio. O orifcio externo encontra-se parcialmente dilatado, envolvido por massa tumoral cervical. O corpo uterino apresentase amolecido e discretamente aumentado. A tentativa de remoo da placenta por via vaginal por vezes determina hemorragia em face do acretismo. Tradicionalmente, o tratamento indicado era a histerectomia total, para coibir a hemorragia. A .gravidez ovariana extremamente rara (1/10.000 gestaes ectpicas). A ruptura precoce a regra. O quadro clinico e a US no distinguem a gravidez tubria da ovariana. Queremos enfatizar que, a nosso ver, uma indicao importante para o tratamento local com MTX so as localizaes atpicas da GE, em particular a gravidez cervical e a intersticial, j que o tratamento cirrgico conservador dessas enfermidades muito difcil e a maioria dos casos culmina com a histerectomia, tornando sombrio o futuro reprodutivo dessas pacientes. O tratamento local, portanto, representa uma relevante alternativa na teraputica da gestao cervical e cornual, pois preserva o rgo e o porvir obsttrico. Na gestao abdominal (1,5% dos casos), ocorre gestao livre na cavidade peritoneal. Uma vez qu as condies para o concepto so precrias, sucumbem na maioria dos vezes. H reabsoro simples, supurao, mumificao ou formao de adpocera. Quando se d aderncia cie ala intestinal, pode ocorrer supurao, ruptura de abscesso e eliminao de panes fetais pelo reto. Quando a gestao evolui, a placenta desenvolve-se em qualquer poro ou rgo da cavidade abdominal. Observamos freqentemente sintomas digestivos de subocluso e excessiva dor abdominal aos movimentos fetais. A superficialidade do feto ntida palpao, bem como a ausculta dos batimentos cardacos fetais. No toque delimita-se por vezes o tero do saco ovular, encontrando-o rechaado para diante. A US poder demonstrar que o tero esta vazio e comprimido pelo feto e pela placenta. Quando o diagnstico no conclusivo, raios X simples e HSG podem ser de grande auxilio. No que diz respeito ao tratamento, estando o feto vive, ser expectante at a 36 semana. Na
3

presena de feto morto e aps a 3 6 semana, quando vivo", impe-se a laparotomia. Deve-se dispor
A

de volume aprecivel d sangue e veias cateterizadas que permitam receber grande volume rapidamente, controle de presso venosa central e diurese. Na cirurgia, uma vez retirado o feto, observam-se a placenta e, em particular, o sitio de sua implantao. Evidentemente, com essa conduta de complicaes, h possibilidade de infeco, formao de abscesso, bridas e obstruo intestinal, mas no muito menos graves do que a hemorragia resultante da tentativa de remoo da placenta. No executamos a marsupializao da placenta, pois ela apresenta numerosos inconvenientes, como hemorragia secundria aps o processo infeccioso, eventrao e fistula de difcil fechamento. Aps dissertarmos sobre os diversos tratamentos empregados na GE. surge uma indagao: qual o melhor tratamento para a paciente? Tendo em mente a preocupao em manter a fertilidade e evitar a cirurgia, elaboramos uma. sistematizao adotada na disciplina de Obstetrcia da Universidade Federal de So Paulo (Unfiesp-EFM) a partir de abril de 1 9 9 4 . Submetemos toda paciente com

16 suspeita de GE pela histria clnica, ou seja, que apresenta a rade de atraso menstrual, dor em hipogstrio e/ou sangramento genital, dosagem de B-hCG qualitativo. Se o resultado for negativo, descartamos a gestao; se, por outro lado, for positivo, realizamos a US transvaginal. A luz da ecografia, ao observarmos gestao tpica na cavidade uterina, a encaminhamos para o ambulatrio de pr-natal. Por outro lacro, se a cavidade uterina estiver vazia e na avaliao dos anexos apurarmos massa tubria, realizamos o protocolo descrito a seguir (vide fluxograma). Primeiramente avaliamos o dimetro transversal mximo da massa tubria. Quando for superior aJ5. cm, opta-se por fazer a laparotomia com salpingectomia, j que massas tubrias grandes so de difcil abordagem pela via laparoscpica. Pela probabilidade de mltiplas aderncias, o risco de sangramento maior e a possibilidade de realizar um procedimento conservador fica extremamente comprometida. Caso a massa tubria seja inferior ou igual a 5 cm e descarte-se a presena de embrio vivo, realizamos duas dosagens sricas de B-hCG quantitativo num intervalo de 24-48 horas Quando ocorre declnio dos ttulos nesse perodo, optamos pela conduta expectante. Por outro lado, com ttulos de B-hCG em ascenso ou inalterados no mesmo patamar submetemos a paciente ao ndice orientador de Elito-Camano para o tratamento sistmico com a dose nica de MTX. Quando a submetemos ao ndice e ela obtm uma nota superior a 5, temos uma situao bastante favorvel realizao do tratamento sistmico da GE com dose nica de MTX, pois em 95% dos casos do nosso trabalho as pacientes evoluram com sucesso. Na outra situao, quando a nota do ndice.._.ioerior ou igual a 5, no aconselhamos o tratamento sistmico, pois o ndice d falha em ncso estudo foi de 100%, e . nessas situaes orientamos a realizao da videoiaparoscopia com a possibilidade, dependendo das condies da pelve, de realizar uma cirurgia conservadora. Em casos selecionados tambm podemos empregar o tratamento local, isto , a puno do saco gestacional guiada pela US transvaginal e a injeo de 1 mg/kg de MTX. Empregamos essa conduta apenas nos casos em que o embrio apresentasse vivo luz da US transvaginal e quando a massa tubria inferior a 3 cm, j que na presena de embrio vivo o tratamento sistmico pouco eficaz. Acreditamos que no exista um tratamento nico a ser seguido, sim que para cada paciente deva. ser instituda a conduta mais apropriada. Esta vai depender do momento em que o diagnstico for feito,, isto , se precoce ou tardio, da gravidade do caso, da sua localizao e de diversas outras variveis que tm de ser analisadas em conjunto para um desfecho melhor ao tratamento numa anomalia to grave como a GE

17

FLUXOGRAMA PARA ORIENTAO DO TRATAMENTO DA GRAVIDEZ ECTOPICA INTEGRA NA DISCIPLINA DE OBSTETRCIA DA UNIFESP-EPM.

ATRASO MENSTRUAL + SANGRAMENTO GENITAL - DOR ABDOMINAL

y [3-hCG quantitativo POSITIVO

ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL

GRAVIDEZ TPICA

MASSA ANEXIAL < 5,0

MASSA ANEXIAL > 5,0 em

PRE-NATAL

DUAS DOSAGENS (3-hCG Num intervalo de 24 h /

\

LAPAROTOMIA

Queda dos ttulos

Ttulos em Asceno
i

MASSA ANEXIAL < 3,5 cm CONDUTA EXPECTANTE INDICE DE ELITO-CAMANO

MASSA> 3,5 cm

Nota > 5

No (a < 5

TRATAMENTO SISTMICO COM MTX (50 mgTn2iM) DOSE NICA Vi DEOL AP AROS COP! A

18 NOPLASIA TROFLOBSTICA GESTACIONAL Sob a denominao neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) consideramos um grupo heterogneo de leses (Tabela 1), originrias de gravidez, caracterizadas por proliferao anormal dos diferentes tipos de epilio trofoblstico, representado por trs tipos de clulas: o citotrofoblasto, o sinciciotrofoblasto e o trofoblasto intermedirio. Os dois primeiros so os principais constituintes do vilo corial, sendo o sincoio produtor de gonadotrofina corinica (hCG). O trofoblasto intermedirio tem localizao preferencialmente extravilositria, sobretudo no sitio de implantao placentria, distinguindo-se pela produo de hormnio lactognio placentrio (hPL). Mola Hidatiforme ^ _ ^.-rv ~n
r

KJO Z / - T V ! - - C

>-\

iL-vv

A.gravidez molar .composta de duas afeces separadas - mola parcial e mola completa - diferentes em termos de epidemiologia, gentica, histopatologia, apresentao clinica e risco de evoluo para formas persistentes. - j - . - . y . t ~ f ^
;

POTot-.v
-

F z """z

\\ o" v te ' > 7 , < o , Tabela 1 : CLASSIFICAO HiSTOPATOLGICA DA NTG, SEGUNDO A ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE IVioa hidatiforme:. Completa Parcial Mola hidatiforme invasora Coriocarcinoma Tumor trafoblstico de sitio placentrio (TTSP) Leses trofoblsticas miscelneas: Sitio piaoentrio exagerado Ndulo ou placa de sitio placentrio Leses trofobisticas no-c!assificveis A mola completa decorre da fecundao de u n \ vulo vazio (sem ncleo), por .espermatozide haplide v que duplica seus cromossomos o da fecundao de vulo vazio por espermatozide diplide resultante de falha na segunda diviso meitica. O caritipo nesses casos diplide. 46XY. Raramente ocorrem molas compietas com caritipo 46XY resultantes de dispermia (fertilizao por dois espermatozides) ou por urn espermatozide que sofreu falha na primeira diviso meitica. Na mola completa, o concepto no se desenvolve e o tero preenchido por uma massa constituda por vesculas translcidas em forma de "gotas de-guaz dai o nome: mola hidatiforme. Essas vesculas correspondem aos vilos coriais cujo revestimento trofoblstico mostra-se com hiperplasia de graus variados, justificando os nveis elevados de hCG caractersticos da mola hidatiforme. O estroma do vilo e avascular e possui, alteraes que levam reteno do liquido em seu interior.^ mola parcial tem caritipo triploide, possuindo 69 cromossomos." A triploidia pode resultar da fedlizao de um vulo por dois espermatozides (dispermia) OU por um espermatozide portador de todos os cromossomos, decorrente de falha na

19 gametognese, durante a meiose I. Jacobs er a/. (1982) observaram que 20 a 25% das trip'oidias so de origem materna e acarretam gestaes no molares, atribuindo a caracterstica hidrpica ao excesso de haplide paterno. Na mola parcial, o embrio est presente, mas raramente sobrevive pois portador de numerosas ma formaes. Morre por volta da 8 semana de idade menstrual sendo encontrados apenas
a

seus remanescentes macerados. A degenerao hidatiforme focal, havendo reas placentrias macroscopicamente normais alternando-se com reas csticas. A mola parcial costuma ser subdiagnosticada, em especial nos casos de abortos precoces e retidos, nos quais as alteraes hidatiformes podem ser muito discretas, no evidentes ao exame macroscpico. Ressalta-se, ento, a importncia da realizao de exame anatomopatolgico em todo e qualquer material resultante de curetagens uterinas. Epidemiologia A mola hidatiforme mais comum entre as mulheres orientais e as de nvel socioeconmico desfavorecido. Quanto idade, ela tem maior freqncia nos extremos da vida reprodutiva, acentuandose acima dos 40 anos. A repetio de mola hidatiforme de 20 a 40 vezes maior em relao populao geral, o que tambm aumenta com a idade materna. Quadro Clnico Atualmente, em virtude da melhora da ultra-sonogmfia e dos exames laboratoriais para deteco do (3hCG, o diagnstico de mola hidatiforme pode ser feito em idade gestacional mais precoce, muitas vezes sem evidncias clnicas. .Sangramento genital ocorre em quase 100% das pacientes. Inicia-se ao redor da 8 semana de atraso
a

menstrual, em ge<al em pequena quantidade e de colorao marrom-escura, tipo "borra de caf". Resulta da separao do tecido molar da parede uterina expondo vasos maternos. tero maior que o esperado para a idade gestacional (em 50% dos casos de mola hidatiforme) o segundo sintoma mais freqente. Diagnstico diferencial: erro de data em gravidez normal, gravidez mltipla, mioma uterino, poliidrmnio e tumor de ovrio. Em 25% dos casos o tero igualou menor que a idade gestacional. Nos cases de mola parcial, somente 11 % dos casos tm tero maior que o esperado para a idade gestacional. Ausncia de batimento cardaco fetal. Em casos raros, de mola parcial com feto vivo. ou de gestao mltipla combinando feto normal com gestao molar, poder-se-o detectar batimentos cardacos fetais. Toxemia gravdica um sinal clssico dessa doena, ocorrendo quase exclusivamente em pacientes com nveis elevados de hCG e tamanho uterino excessivo. Quando presente em idade gestacional precoce, leva a forte suspeita de gravidez molar. Hipermese gravdica uma afeco rara nas gestaes comuns, tendo sido relatada em at 2 6 % dos casos de mola hidatiforme. /Eliminao de vesculas e o sintoma mais especfico de mola hidatiforme, contudo sua ocorrncia tem diminudo, provavelmente pelo diagnstico mais precoce. Na mola parcial o quadro clnico menos exuberante, havendo relatos do seu diagnstico clnico correto apenas entre 5 e 8% dos casos, confundindo-se com abortamentos retidos ou incompletos. Seu

20
diagnstico freqentemente realizado aps reviso histolgica dos espcimes de curetagem. Complicaes No-neopisicas Segundo dados laboratoriais, o hipertiroidismo est presente em 25% das pacientes com mola hidatiforme, mas clinicamente significativo em apenas 2 a 7% de todas as pacientes. H uma estimulao cruzada do receptor de TSH pela frao alfa do hCG. Apresentam taquicardia, pele quente e tremor. Bloqueadores beta-adrenrgicos devem ser utilizados antes da anestesia para evitar desencadeamento de crise tireotxica. , , , .. /
:

> \

Eclmpsia complicao rara na mola hidatiforme, embora k DHEG esteja premente em 12 a 27% dos casos, .em geral associada com volume uterino excessivo. Na mola parciaha DHEG e pouco freqente, f Em torno de 15 a 30% das gestaes molares apresentam cistos teca-lutenicos resultantes da hiperestimulao pelo hCG em excesso. Costumam ser bilaterais, multiloculados, podendo estar associados com ascite. Quando maiores que 5 cm, refletem elevados nveis de hCG e relacionam-se com pior prognstico quanto malignizao da doena. E importante frisar que eles regridem espontaneamente e em poucas ocasies reguerem terapia especfica (em casos de ruptura, toro, hemorragia ou infeco). Quando muito sintomticos, podem ser submetidos puno por via percutnea ou laparoscpica. Insuficincia pulmonar aguda freqentemente ocorre nas primeiras quatro horas aps evacuao uterina representada pot dispnia, taquicardia e hipotenso. Diagnstico diferencial: insuficincia cardaca congestiva secundria a hipertiroidismo ou anemia decorrente da perda sangnea com reposio de cristalides. Essa complicao mais comum quando o tero tem tamanho maior que o correspondente a dezesseis semanas de gravidez. Diagnstico O diagnstico da gravidez molar fundamenta-se no quadro clnico, na positividade do teste de gravidez e na ultra-sonograia. O ttulo de p-hCG numa gravidez normal de 50.000 a 100.000 mlJI/ml na 12 semana e depois
a

decresce. Um nvel de -6-hCG maior que 200.000 mUI/ml sugere o diagnstico de mola hidatiforme. Raramente, na mola parcial, o nvel de hCG maior que 100.000 mUi/ml. A dosagem quantitativa do B-hCG prognstica e constitui o parmetro mais importante do acompanhamento ps-molar. E prefervel que os exames de B-hCG sejam realizados no mesmo laboratrio, com ensaios que dosem, todas as suas formas. Ultra-som o mtodo de imagem de escolha para o diagnstico de mola hidatiforme. O padro ultrasonografico consiste em mltiplas reas anecicas, com 3 a 5 mm de dimetro, representando os numerosos viios hidrpicos (imagem em "flocos de neve"). Tal imagem, tpica, nem sempre est presente, sobretudo se o atraso menstrual for menor que dez semanas ou em casos de mola parcial. Na mola parcial, alteraes hidrpicas dos viios, na placenta, so menos pronunciadas e apenas localmente presentes. Desse modo, um diagnstico de mola parcial muitas vezes difcil pelo exame ultra-sonografico. Pode-se associar moa parcial com os seguintes achados ultra-sonograficos: a) plscer-ts grands em relao ao tamanho da cavidade uterina;

21 b) espaos csticos na placenta; c) saco gestacional vazio ou com ecos fetais amorfos; d) feto bem-formado, porm com crescimento intra-uterino retardado, morto ou vivo. O diagnstico diferencial ultra-sonogrfico da mola hidatiforme se faz comumente comi abortamento retido, leiomioma uterino e hematometra organizado. fundamental o conhecimento do nvel de hCG. Com a dopplervelocimetria observa-se aumento do fluxo sistlico e diastlico no tero, secundrio ao aumento dos espaos vasculares. Isso contrasta com degenerao hidrpica, aborto incompleto ou mioma degenerado, que mostram fluxo diastlico pequeno. Tratamento Antes de se proceder ao esvaziamento molar, conveniente fazer uma avaliao clnica rigorosa da paciente com as medidas necessrias para sua compensao, tais como correo de anemia e sinais de hipertiroidismo, quando presentes alm da estabilizao de nveis pressricos. Radiografia de trax, dosagem quantitativa de p-hCG, hemograma completo, testes de funo heptica e tiroidiana so os exames pr-operatrios requeridos. Quando o tero maior que o compaive! com dezesseis semanas, recomenda-se uma gasimetria arterial. Reserva de sangue, na forma de concentrado de glbulos, aconselhvel. Preconizamos as anestesias peridural ou raquidiana, que proporcionam tempo cirrgico adequado ao procedimento. O mtodo que utilizamos o de vcuo-aspirao. Quando o volume uterino menor ou igual a doze semanas, preferimos a aspirao manual com cnulas de Karmann 'AvTJ). Quando maior, usamos a eltrica. O colo uterino dilatado mecanicamente com velas de Hegat. No momento da dilatao, iniciamos a infuso de 15 unidades de ocitocina diludas em 500 ml de soro glicosado 5%, na velocidade aproximada de 5 ml/minuto, para promover contratitidade miometrial evitando perfuraes. Aps a retirada da maior parte do contedo cavitrio, finalizamos o esvaziamento por meio de cu reta cortante, com delicadeza suficiente para evitar complicaes imediatas, como restos mo aros e
!

perfurao, ou tardias, como sinquias. O material de curetagem tem de ser submetido a exame anatomopatolgico assinalando-se no pedoo a hiptese diagnostica de mola hidatiforme, que auxiliar o patologista, visto que o aspecto macroscpico do material pode ser atpico. Mosher et st. (1398) no encontraram vesculas na macroscopia de 22% dos casos de mola hidatiforme completa com idade gestocicna! menor que doze semanas. O diagnstico precoce e o esvaziamento molar imediato devem ser entendidos como situao da ^urgncia, para que se consiga evitar sangramento desnecessrio e pelo risco da embolizao ttofoblstica que, embora pouco freq'iente, determina elevados ndices de morbimortolidade. Alguns autores recomendam o mtodo de induo de trabalho de abortamento com prostaglandinas e ocitcicos quando o tero grande. Porm, em geral, o esvaziamento incompleto e requer diiaiao e curetagem adicionais, havendo significativa perda sangnea. Alem disso, h um risco terico de aumentar a disseminao hematognica de clulas trofoblasticas, promovendo as contraes uterinas sem dilatao do colo. Em geral, as prostaglandinas e os ocitcicos so reservados para os casos com foto presente. A histerotomia apresenta uma srie de desvantagens: a) perda sangnea maior;

22 b) a inciso uterina mediana obriga a partos cesarianos em gestaes posteriores; c) o risco de maiignizao aumenta aps sua realizao. Histerectomia com mola in sitti uma opo razovel em pacientes sem risco cirrgico que desejam esterilizao. Em pacientes com quarenta anos ou mais o tratamento de escolha. Os ovrios devero ser preservados a menos que a paciente esteja na peri ou ps-menopausa ou se houver patologia ovariana bvia. A histerectomia no dispensa a paciente do controle ps-molar. Em 1980, Goto demonstrou a presena de antgeno Rh-D no trofoblasto das molas, justificando ento o uso de RhoGam em pacientes Rh negativas. Maiignizao da Mola Hidatiforme (persistncia da doena trofoblstica geslacional) A maiignizao da mola hidatiforme situa-se em torno de 20%. So fatores prognsticos: nvel de hCG > 100.000 Ul/ml; tero maior que o esperado para a idade gestacional; cistos teca-lutenicos maiores que 6 cm (todos relacionados com intensa proliferao trofoblstica); idade materna maior que 40 anos. A diferenciao entre mola completa e parcial tern importncia para o prognstico uma vez que o risco de seqelas malignas para a primeira de 15 a 25%, comparado a O a 11 % para a ltima. Em virtude da potencialidade de evoluo maligna, impe-se o estabelecimento do seguimento ps-molar. Seguimento Ps-molar No nosso Servio, aps o esvaziamento molar, a paciente orientada a fazer consultas quinzenais, nas quais investigamos principalmente queixas pulmonares e genitais, sobretudo sangramento. Preferimos o intervalo quinzenal ao semanal, pois assim obtemos melhor assiduidade. Alm oo exame fsico geral e ginecolgico, solicitamos a cada quinze dias a dosagem do B-hCG que dever apresentar queda progressiva com negativao (valores abaixo de 5 mUl/m!) ao redor de oito a dez semanas aps o esvaziamento. Dispensamos o uso rotineiro do ultra-som plvico e radiografia de trax, nois quando urna leso for detectvel por esses mtodos muito antes os nveis plasmticos de hCG j tero denunciado o crescimento troroblstico. Aps negativao, o retorno ainda quinzenal, por mais duas vezes. Da em cliente, passa a ser mensal, at completar um ano. Aps esse perodo a paciente considerada .curada e recebe alta ambulatria!. Explicamos exaustivamente paciente a natureza da sua doena e a necessidade da contracepo, durante o perodo de seguimento. Contraceptivos orais so o mtodo de escolha pelo menor ndico de gestaes comparados aos outros mtodos. Dispositivo intra-uterinn no dever ser usado at normalizao dos nveis de hCG pelo risco de perfurao e sangramento. Na Unifesp-EPM indicamos o anticoncepcional oral. de mdia dosagem, iniciando-se a contar da Vi menstruao ps-curetagem. No intervalo entre a curetagem e a menstruao orientamos o uso de preservativo. Diagnstico da Maiignizao da Mola Hidatiforme Kohorn (1993). apos a anlise da literatura e de um questionrio enviado a mdicos que tratam de neqplasia trofoblstica gestacional, concluiu que os critrios utilizados para fazer o diagnstico variou de maneira significativa. Para muitos, a persistncia de hCG por muitas semanas (variando de 6-8 semanas a 4-6 meses), mesmo com queda lenta, foi fator decisivo pana iniciar quimioterapia. Consideramos a maiignizao se houver elevao ou posiivaco do (3-hCG durante o seguimento, aps

23 afastada a hiptese de gravidez. Investigao da Malignidade At o momento o nvel de (3-hCG continua sendo o melhor parmetro para detectar a presena de tecido trofoblstico residual. Para precisar sua localizao anatmica, vrios exames de imagem tm sido explorados. Embora em pequena porcentagem de casos, a ultra-sonografia plvica, tanto por via transabdominal quanto transvaginal, pode ser negativa. Ultra-som Plvico e Doppilervelocimetria A ultra-sonografia plvica por via transvaginal a melhor opo para investigao da invaso uterina. Hsieh et al. (1994) analisaram por meio de ultra-som transvaginal 28 pacientes com neoplasia trofoblstica maligna e descreveram trs padres de imagem ultra sonogrfica, a saber:
:

a) padro difuso: existncia de rea miometrial com algumas reas hipoecicas vascularizao aumentada, sem limites definidos;

de permeio, com

b) padro lacuna r: presena de lagos vasculares no interior do miomtrio, com reas arredondadas, correspondentes a vesculas, flutuando nesses lagos; c) padro compacto, correspondente a reas hiperecicas, bem definidas, arredondadas, com vascularizao aumentada na periferia da leso. As pacientes que melhor responderam ao tratamento quimloerpico foram as com padro difuso, nenhuma necessitou ser submetida a hisierectoraia. A pior resposta ocorreu no grupo com padro compacto. Entre cinco mulheres, em quatro a histerectomia foi necessria e todas os casos corresponderam a coriocarcinoma. Entre o padro lacunar, houve cura com quimioterapia em nove de dezesseis pacientes. Nas sete restantes o espcime uterino revelou mola invasora. O valor do RI em artrias uterinas, no grupo compacto, foi 0,70 e no grupo lacunar, 0,51. Os achados cesses autores compatibilizam-se com os encontrados na nossa experincia clnica. Valores dopplervelocimtricos devero sempre ser analisados com os nveis de gonadoroina corinica e, de forma isolada, no determinam o prognstico da doena. Arteriografia Plvica Mtodo invasivo que traz os mesmos subsdios da dopplervelocimetria e por esta substitudo. Mantm importncia teraputica na hemoslasia de eventuais sangramentos de metstases vaginais. Curetagem Uterina Ns a realizamos pelo mtodo convencional, no mximo por uma vez, com intuito de eliminar eventual resto molar decorrente de esvaziamento anterior inadequado. Porem, nossa experincia mostra que em grande parte dos casos no haver matedsl molar na cavidade uterina. O crescimento trofoblstico . em geral, apenas intramiometria'. inacessvel curetagem. ^Aleitamos que a elevao da gonadotrofina corinica, mesmo na ausncia de material de curetagem comprobatrio da neoplasia trofoblstica, suficiente para firmar o diagnstico da malignidade. Sabemos que desconfortvel para o mdico iniciar tratamento quimloerpico sem exame anatomopatolgico: no entanto, nas neoplasias trofoblsfcas gesacionats isso admissvel e justificvel. No devemos protelar

24 o incio do tratamento, realizando repetidas e inconvenientes curetagens ou mesmo histeroscopia diagnostica. Mtodos para Deteco de Metstases Quando o diagnstico de neo&lasia trofoblstica -maligna feito com bgse na persistncia do (3-hCG ou pela histologia, a presena ou a ausncia de metstases dever ser determinada para estadiamento e planejamento teraputico. Essa avaliao poder ser realizada pelo exame ginecolgico, alm de radiografia de trax, ultra-som de abdome total e tomografia computadorizada cerebral. Ao exame ginecolgico podero apresentar-se metstases vaginais, como ndulos arroxeados em fundos de sacos vaginais ou suburetrais. Nunca devero ser biopsiados pelo risco de hemorragia. Estadiamento At o momento, temos utilizado o estadiamento de Lewis (1980): I. No-metasttico: a) mola hidatiforme (parcial/completa) mola invasora b) coriocarcinoma II. Metasttico: a) Baixo risco metstases limitadas aos pulmes ou pelve; ttulo do hCG urinrio inferior a 100.000
-

UI/l/24 horas ou 40.000 mUI/ml no plasma e durao da doena, antes da quimioterapia, menor de quatro meses. b) Mdio risco: metstases limitadas aos pulmes ou pelve; ttulo de hCG urinrio superior a 100.000 UI/l/24 horas ou a 40.000 mUI/ml no plasma e durao da doena maior de quatro meses. c) Alto risco: metstases cerebrais e/ou hepticas (irrelevantes os ttulos de gonadotrofina corinica e durao da doena) ou quimioterapia anterior sem sucesso. PI a n ej am e n t o T e r a p s u t i c o Fundamenta-se no desejo de nova gravidez da paciente, nos casos no-m.etastaicos. metastticos de baixo e mdio risco. Nessas situaes, se a paciente possui prole constituda, indicamos a histerecomia. total abdominal. Se o resultado anatomopatolgico revelar mola invasora e no houver metsfasa. faremos apenas controle de B-hCG at sua negativao e consideraremos remisso completa aps 24 meses. Se houver metstase. impe-se quimioterapia complementar. Se o resultado anatomopatolgico for coriocarcinoma, realizamos quimioterapia tanto em casos metastticos quanto em no-metastticos. Quando a paciente ainda deseja ter filhos, o tratamento ser conservador, com quimioterapia. Em se tratando de neoplasia trofoblstica gestacional de alto risco, faremos histerecomia total "' abdominal independentemente da prole. Se houver metstase cerebral e/ou heptica, alm da quimioterapia realizaremos radioterapia. Quimioterapia Na Unifesp - EPM. utilizamos os seguintes esquemas teraputicos: 1. NTG no-metasttico, metasttico de baixo e mdio risco:

25 ^-Methotrexate 0,4 mg/kg/dia, IM, por cinco dias com intervalo de dez dias Methotrexate 0,4 mg/kg/dia, jfM, por cinco dias Repetimos as sries alternadamente at obter negativao do p-hCG, que dosado no primeiro dia da srie. Considera-se resposta satisfatria quando h queda de 20% entre os ttulos de hCG. Aps negativao realizamos mais uma srie. 2. NTG alto risco: EMA-CO: Primeiro dia: Etoposida 100 mg/m2 EV em 30 minutos Methotrexate 100 mg/m2 EV 200 mg/m2 EV em 1.000 ml de soluo glicosada a 5% em 12 horas Actinomicina D 0,5 mg EV Segundo dia: Etoposida 100 mg/m EV em 30 minutos
2

.Actinomicina D 0,5 mg EV Acido folrtico. 1 mg _JM ou VO a cada 12 horas, por quatro doses, iniciando 24 horas aps o incio do Methotrexate. Intervalo Oitavo dia: Ciciofosfarnida 600 mg/ m EV
2

Vincrisiina 1,0 mg/m2 Repetem-se as sries alternada mente at negativao do p-hCG. A presena de metstases no sistema nervoso central coloca a paciente num grupo de alto risco de falha de tratamento. Nesse caso, a irradiao cerebral (3,000 cGy em fraes de 200 cGy) freqentem ente utilizada com o incio da quimioterapia'. Durante a irradiao das metstases cerebrais, a Infuso de methotrexate no protocolo EMA-CO devera ser aumentada em 1 g/ m e 30 mg de cido tolnico so dados a cada 12 horas por trs dias, miciando2

se 32 horas aps o incio do methotrexate. Como alternativa para a irradiao cerebral, o grupo de Charing Cross Hospital, Londres, .tem recomendado methotrexate intraiecal e atas doses de methotrexate no protocolo EMA - CO. Oitenta e seis por cento de suas paoienies com metstases cerebrais tiveram completa remisso apenas com esse regime. A maioria das pacientes com metstases hepticas tem doena extensa quando se apresentam para o tratamento e essa a primeira razo para falha do tratamento nesses casos. O risco de sangramento heptico volumoso, especialmente no primeiro ciclo de quimioterapia, elevado. Aiguns autores recomendam irradiao heptica com 2.000 cGy em duas semanas combinado com quimioterapia sistmica para reduzir a mortalidade e a morbidade. Outros preferem a ocluso seletiva da artria uterina. Em casos retratados a esse esquema, podem-se utilizar cispiatina e bleomicina com cura da maioria das pacientes. Contudo, um controle clnico e laboratorial rigoroso imperativo, pela alta toxicidade hematolgica e renal dessas drogas. Novas tecnologias, como o uso de fatores estimulantes de colnias de leuccitos e o transplante de medula ssea, podero ter importante papel nas pacientes que desenvolverem

26
resistncia droga, pois- permitem o uso de agentes mais potentes. Controle de Toxicidade Interromper a quimioterapia se a paciente manifestar efeito colateral evidenciado por estomatite, plaquetopenia inferior a 100.000/mm , leucopenia abaixo de 2.500/mm , uria maior que 50 mg/10 dl e
5 3

TGO maior que 50 U/l. Tumores Trofoblsticos Malignos Mola invasora: tumor trofoblstico com preservao da estrutura vilositria, histologicamene semelhante mola hidatiforme, exceto pela jTtvaso miometrial. Tal diagnstico, em rigor, s pode ser estabelecido com o exame da pea uterina, resultante da histerectomia. Coriocarcinoma: tumor trofoblstico com aspecto macroscpico d e j n a s s a escura, hemorrgica ou necrtica, expansiva e circunscrita, na parede uterina, colo ou vagina. A proliferao do trofoblasto. no obedece estrutura vilositria e tem populao de clulas dimrficas, constituda por sinciciotrooblaso e citotrofob'asto, com atipias pronunciadas e ncleos pleomrficos. Tumor trofoblstico de stio placentrio: derivado do trofoblasto intermedirio extravilositrio, consiste em uma populao monomrica .de clulas mononucleares. redondas ou ovais (com ocasional multinucleao) que infiltra e disseca as fibras do miomtrio. Freqentemente, os vilos esto ausentes. Podem sor confundidos com sarcomas, sobretudo o leiomiossarcoma^jQ. nvel cie hCG costuma sei pouco significativoj3 h aumento do hormnio lactognio placentrio. Esses tumores em geral so muito agressivos, pouco responsivos ao tratamento conservador guimioterpico. O tratamento de escolha em tais casos a histerectomia. O diagnstico precoce e a rpida instituio de tratamento adequado para os casos de NTG maligna quando h antecedente de gravidez molar no oferecem dificuldade. Porm, esse antecedente inexiste em torno da metade dos casos de coriocarcinoma e na grande maioria dos tumores trofoblsticos de stio placentrio. Assim, recomenda-se a pesquisa da gonadotrofina corinica sempre que a paciente apresentar sangramentos genitais prolongados, sobretudo ps-gestaes. ou mesmo em mulheres climatricas, que tenham engravidado ao menos uma vez. G uso de quimioterapia profiltica aps o esvaziamento molar continua controverso. No entanto, permanecem como cbjees quimioprofiaxia: exposio desnecessria a agentes com efeitos colaterais em torno de 80% de pacientes que seriam curadas apenas pela curetagem uterina; a quimioterapia profiltica nao previne o aparecimento da persistncia da doena (apenas reduz sua incidncia) o que poderia gerar uma falsa segurana. Concluiu-se que o uso de quimioterapia profiltica e mais admissvel em pacientes com mola completa de alto risco, em localidades onde a dosagem quantitativa da gonadotrofina corinica no disponvel ou a paciente no pode ser adequadamente acompanhada. Nesses casos, o uso de terapia profiltica pode significar uma opo para salvaguardar a vida, pois essas pacientes com freqncia perdem o seguimento e s retomam quando doena maligna avanada se apresenta. A dose proposta de 50 mg/m de mehotrexate ou 1,25 mg/mr de actinomicina D.
p

Consideraes Finais

27 Existe uma situao especial em que ocorre gravidez molar associada a feto vivo. Tal associao pode representar mola hidatiforme parcial ou gestao mltipla, com um ovo normal e outro correspondente mola, completa ou parcial. O tratamento ideal nesses casos incerto, sobretudo quando a gravidez desejada e considerando-se dados da literatura de 55% de malignizao nos casos de fetos que coexistem com mola completa. Recomenda-se nessa situao a realizao de caritipo fetal e dosagem de alfafetoprotena no lquido amnitico com 16 a 18 semanas, para determinar uma potencial normalidade fetal. Nesses casos, de acordo com o desejo do casal, um tratamento conservador poder ser adotado, realizando-se dosagens peridicas de gonadotrofina corinica. At o presente, so limitados os dados para que uma conduta antenatal de feto vivo em coexistncia com mola completa seja definida. Se o tratamento for conservador, uma interrupo de emergncia pode ser necessria no caso de toxemia grave ou outras complicaes cinicas, e o casal deve ser informado sobre a possibilidade de seqelas malignas. esperado que essas associaes sejam mais freqentes com o aumento da induo de ovulao. Se o tratamento for a interrupo da gravidez, aconselhamos o uso de prostaglandinas e ocitcicos, devendo-se evitar a histerotomia, que pode aumentar a chance de invaso molar.

INSERO BAIXA DA PLACENTA urtrhu T v

v

A insero baixa da placenta (IBP) patologia individualizada h sculos. Contudo, ceitos aspectos devem ser aferidos luz da tocologia atual. Assim motivados, efetuamos na disciplina de Obstetrcia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp-EPM) estudo de onze anos, analisando 133 casos, dentre 11.292 panos ocorridos, e deles nos vaiemos para ilustrar os tpicos aqui discutidos. A placenta ser de insero baixa quando na segunda metade da gestao estive inserta, total ou
r

parcialmente, na rea do segmento inferior, isto , entre o orifcio interno do colo e o anel de Schroder, tambm chamado de Bandei ou zona perigosa de Barnes, podendo ou no estar frente da apresentao. A sinonmia antiga e diversa; talvez e. mais conhecida seja "placenta prvia". Pela etimologia, placenta prvia a que est frente da apresentao. No caso de uma placenta lateral, ou marginal, estas nac estaro adiante; eis por que a denominao nos parece incorreta. Adotamos a classificao de Briquet, dividindo a|lBP em trs ;.pos: iateral. marginal e centrall Esta ltima subdivide-se em parcial e total. A placenta lateral atinge o segmento inferior, porm dista api oxirnadamente at 7 cm do orifcio interno do colo, o que dificulta a identificao pelo toque. J a placenta marginal atinge a borda de orifcio interno do colo, enquanto a total o oclui de forma completa. 4,.Essa classificao sujeita a crticas pois. no evolver da dilatao, um tipo de placenta pode transformar-se em outro) De Lee preconiza que haja algum grau de cervicodilatao para fazer adequada classificao. Patologia de incidncia pouco varivel, com referncias que variam de 0,3 (Dominisse, 1985) a 1.75%

28 (Rezende, 1974). Em nosso trabalho, apuramos a incidncia de cerca de 1,45%. Dividimos a_etiopatogenia em primitiva e secundria, decorrendo a primeira da hipomaturidade do ovo, ou da impropriedade do terreno. Na hipomaturidade, o ovo atinge a cavidade uterina sem ainda desenvolver o seu potencial de implantao. Havendo impropriedade do terreno, por diversos motivos, a rea onde deveria ocorrer a nidao no propcia*Em ambas as formas o ovo implanta-se em pores mais baixas. A forma secundria resulta de crescimento placentrio inusitado, em termos de superfcie. Existe, ainda, o chamado mecanismo de Hoffmeyer. Nessa eventualidade, ocorre inverso das vilosidades coriais, isto , involuem e regridem as contguas da decdua basal e crescem as do lado da caduca reflexa, propiciando insero numa rea mais baixa. \ Entre os.fatores predisponentes, envolvidos na etopatogeniV destacam-se a multiparidade e a idade das pacientes. So tambm causas importantes a.cesrea, a gravidez mltipla, as curetagens uterinas prvias, a extrao manual intempestiva da placenta, a involuo uterina, a leiomioma, a adenomiose e outras patologias endometriais inflamatrias, vasculares e atrficas.ojumo tem sido referido como fator significativo. Em gestantes tabagistas a incidncia maior que nas no-fumantes ou nas que param de fumar no inicio da gestao (Naeye, 1980). Alguns autores chegam a formular a hiptese de mau preparo hormonal no leito de implantao do ovo. A placenta compensa a insuficincia vascular do segmento inferior, crescendo em rea,' ade!gaando-se e eventualmente aprofundaiido-se. Dessa maneira relaciona-se intimamente com o iacredsrno placentrio.. Destacamos ainda o Isinal anatmico de Barnes^, observado aps a dequitao. A poro mais curta medida da base da placenta borda rota da membrana deve ter no mximo 10 cm, podendose inferir a presena da insero baixa. No entanto, aparece em 20% das vezes em pacientes que no apresentaram essa patologia (Cabano el ai, 1963). No quadro clinico, verificamos mediante a anamnese os fatores etiopatognicos preditos. Ressalte-se a referncia do fenmeno hemorrgico na segunda metade da gestao, sendo imotivado. indolor, com carter reincidente e progressivo, segundo alguns de inicio e cessar sbitos. Ern nosso estudo, a hemorragia trs vezes mais freqente na gravidez que no parto, estando ausente em 14,3% de nossos casos. Em torno de 54% das pacientes estavam com menos de 35 semanas de gestao quando se manifestou a hemorragia. No exame fsico geral, valorizamos a avaliao da cor das mucosas, o pulso e a presso arterial. No nosso Servio, observamos em 10,3% das vezes comprometimento hemodinmico, 2,3% exibindo sinais e sintomas de choque hipovolmico. No exame obsttrico, podemos confirmar a presena de sangramento e. por vezes, observar o aumento do eixo transverso do tero, sugerindo situao anmaia. dado que ser confirmado pela palpao. Ern 2,3% de nossas pacientes o foco estava ausente no momento da internao e a perda fetal foi de 9,8% antes da parturio. O toque deve ser realizado por tocoiogo experiente, em ambiente cirrgico, com condies adequadas para eventuai cirurgia de emergncia, diante da possibilidade de desencadear hemorragia, Alguns autores sugerem a avaliao por meio das betesgas vaginais para identificar a placenta, interposta entre o dedo e a apresentao fetal, para confirmar o diagnstico e eventualmente classificar a( IBP. Hoje a ulra-sonografia recurso de grande valia, com acurcia de 97%. No diferencia, contudo, se a placenta central ou cenroparciai. As outras formas de diagnostico esto em desuso.

29 Em nossa casustica, o diagnstico foi exclusivamente clinico em 18% das pacientes; clinico e ultrasonogrfico em 62,4% das vezes e apenas ultra-sonogrfico em 12,8%. Na ultra-sonografia o diagnstico de IBP feito com segurana aps a 30a semana, porm abaixo dessa idade gestacional s ser aceito se houver manifestao clinica. Muitos autores tm mostrado que o diagnstico de IBP no 2 trimestre deixa de ser verdadeiro em 95 a 97% das vezes quando o
o

termo atingido. O jpnnejpal diagnstico diferencial__ o descolamento prematuro da placenta, que, pelas suas caractersticas peculiares, poder ser excludo sem maiores dificuldades. Outro, mais difcil de ser realizado, a ruptura do seio marginal, vivel pelo exame macroscpico e/ou microscpico da placenta. Na ruptura da vasa prvia, ao contrrio do que acontece com a IBP, em que o sangramento, na maior parte das vezes, diminui, essa patologia comea com a ruptura das membranas. Destacamos ainda a ruptura uterina, a deciduose do colo, a presena de plipos cervicais, o carcinoma da crvice, os tumores vulvovaginais, a ruptura de varicosidade e os traumas. Na adoo da conduta, antes de 1945, era vigente a mxima de Jaggard segundo a qual, na presena de hemorragia, no haveria lugar para a procrastinao, exigindo-se a resoluo imediata. Insurgiram-se ento Johnson nos Estados Unidos e Macafee na Irlanda, defendendo a instituio da conduta expectante, em benefcio do concepo, que evitaria os agravos decorrentes da prematuridade, sem piorar o prognstico materno. Salientamos que, em nosso estudo, do 133 casos de IBP c tratamento foi expectante em 79 casos '(59,4%), eleito fundamental:nenu eu. razo da hemorragia (leve ou moderada) * da idade gestacional. A nosso ver, a avaliao da hemorragia subjetiva, ficando a critrio de cada examinador. Alguns autores julgam gue a queda de um ponto, na hemoglobina, caracteriza a hemorragia leve, e dois, a moderada. Outros consideram a hemorragia acima de 800 ml severa. No advogamos a conduta expectante na gestao de termo, pois poder ser mais prejudicial do que benfica, tanto para a me como para o concepto. Nessa conduta, destacamos a importncia do repouso, da avaliao clinica criteriosa e do acompanhamento obsttrico rigoroso. Com relao ao locai em que deve ser mantida a gestante sujeita conduta expectante, muitos elegem o ambiente hospitalar, outros preconizam o domiciliar quando prevalecerem as seguintes condies: a) 72 horas em observao, sem apresentar sangramento genital: b) valores de hemacrito e hemoglobina estveis; c) confirmao do bem-estar fetal, pela cardiotocografia; d) seguimento clinico semanal; d) estudos hemaimtricos e ultra-sonogrficos seriados. Acrescentamos, com nfase, a essas normas que a gestante deve ter condies socioeconmicas e culturais para entender a gravidade da patologia. Outrossim, h o imperativo de fcil < rpido acesso ao ? hospital. Institumos a conduta expectante em 79 casos, dos quais 75.9% foram mantidos internados, 20,3%, em domicilio e 3,8% acompanhados em ambos os locais. Preconiza-se que as pacientes sejam mantidas com hemoglobina de 11 g e 35% de hernatcrito, realizando, sempre que necessrio, transfuso. Apuramos na literatura elevada casustica de transfuses, desde 8,8 a 67,44%. Em nossa anlise.

30
12,7% das pacientes foram transfundidas. Cabe aqui ressaltar que nessa patologia obsttrica que a autotransfuso expressa os seus melhores resultados. Avaliamos a conduta expectante pelo ganho, em idade gestacional. Camano et al. (1963) consignaram mdia de trinta dias, outros relatam at oitenta dias. Em 24,1 % das nossas pacientes, a conduta expectante durou sete dias, em 49,4%, mais de 1 ms e em 13,9%, alm de sessenta dias. A conduta ativa ser eleita, fundamentalmente, em razo de hemorragia pronunciada e nas gestaes que cheguem ao termo. Deflagrado o trabalho de parto, na vigncia de hemorragia, no temos recomendado inibido. Obviamente, apurado sofrimento fetal, impe-se a resoluo. Ao estabelecer a conduta ativa, devemos avaliar com cuidado a condio circulatria. A gravidade da hemorragia no momento da parturio pode ser enfatizada lembrando-se que 6% de nossas pacientes estavam em estado de choque hipovoimico. A conduta ativa foi instituda para 54 das nossas 133 gestantes, sendo imposta de imediato em 40,6% delas. Quando optamos pela conduta ativa, verificamos que 40% dos casos tinham menos de 36 semanas, evidenciando a magnitude da prematuridade que ocorre nessa patologia. Observamos que o trabalho de pado foi a causa mais freqente (54,4%). A hemorragia foi a segunda causa, contrastando com a literatura, em que ocupa o primeiro lugar. Outras indicaes aqui se somaram, como hipertenso arterial, diabetes e ruptura prematura das membranas. A conduta ativa, na atualidade, resume se em amniocmia, ou em cesariana. Cesariana e o parto preferencial. Na literatura, varia desde 23,7% at autores que a preconizam como rotina. Em nossa casustica, apuramos 73% de cesariana, 21 % de partos normais e 6% com auxilio de forcipe. Numerosos autores advogam a utilizao da inciso longitudinal, sobretudo quando o segmento inferior no comportar a transversa, ou esteja particularmente vascularizado e nas apresentaes anmalas. Em nosso Servio 67% das pacientes submetidas inciso uterina longitudinal no estavam em trabalho de parto. Em nossa experincia a inciso uterina segmento corporal na IBP quintuplica em relao populao geral. Salientamos que a deciso de realizar essa inciso impe que ela seja feita com a cavidade abdominal aberta, inspecionanclo-se minuciosamente a rea do segmento inferior. Recomendamos, diante da possibilidade ou da certeza de inciso uterina longitudinal, praticar tambm inciso longitudinal abdominal. Essa dupla inciso efetuada para diminuir os agravos ao concepto, durante a parturio. Diante dos fenmenos hemorrgicos, que ocorrem no 3 e 4 perodos do parto, muitos preconizam a
o C

extrao manual da placenta, para diminuir as perdas sangneas. Realamos que a associao entre o acretisnio e a IBP referida na literatura, variando de 0,011 a 18%. Devemos estar atentos para a possibilidade do acretismo placentrio em pacientes com IBP que no apresentem! sangramento. Em nossa amostra, encontramos 6% de acretismo focal e um acretismo total. No de menor grau. poder ser aplicada a conduta conservadora. Na cesariana, pratica-se a captonagern. procedimento que consiste em pregueamento endometiai no leito de implantao placentria, com o intuito de coibir a hemorragia. Empregamos a curagem, cureagem e ligadura da ilaca interna, principalmente para conservar a funo reprodutora. Hisierectomie. a teraputica mais segura nos casos de acretismo parcial e total. A incidncia de

.JsP-r V T O i c j - , y r > ^ y n
v

cp~r'*:

< 31

histerectomia, encontrada na literatura, varia de 4,1 a 72% sendo metade por acretismo placentrio. Em nossa casustica, apuramos dezoito casos de extrao manual da placenta e apenas uma histerectomia subtotal. O prognstico materno na IBP , atualmente, bastante benigno. Porm, no passado a mortalidade materna foi da ordem de 5 a 30%. Salientamos como causas principais, a hemorragia ante e ps-natal, o toque em ambiente no cirrgico, o no-reconhecimento da anemia profunda, a ruptura uterina resultante de manobras que tinham pretenso hemosttica, a infeco puerperal e mais raramente a embolia gasosa. A melhora do prognstico materno, com mortalidade inferior a 2%, deve-se conduta expectante, ao uso mais liberal da operao cesariana e maior indicao das transfuses sanguneas. Observamos reduo da mortalidade, com dados que oscilam de 0,47 a 0,90% de perdas maternas. O prognstico do concepto ainda bastante sombrio. No inicio do sculo XX, a mortalidade variava de 40 a 80%; hoje os bitos so ainda elevados, indo de 8 , ! a 37%. A-m.eJ.hora do prognstico deve-ses conduta expectante, proporcionando ao recm nascido atingir a parturio com maior idade gestacionai, ao uso mais liberal da cesariana, evoluo dos bancos de sangue e das unidades de terapia neonatal intensiva. Atribui-se tambm melhora dos resultados perinatais adequada avaliao do bem-estar fetal. Em nosso estudo, cerca da metade dos recm-nascidos era pr-termos e aproximadamente 10% desses tinham menos de 28 semanas de gestao. Outrossim, verificamos 42,3% dos recm-natos com peso inferior a 2.500 g. Na anlise dos 133 casos de IBP, observamos na internao 2,3% de bitos fetais, perdas que se elevaram para 9,8-v> at a pedurieo. No berrio, apuramos 11.3% de mortes neonatais. Dessa forma, 21,1 % de nossas pacientes, ou seja, uma em cada cinco, no levou o nascituro para casa. Algumas "causas" da IBP so passveis do reduo. Assim, a idade materna avanada, a muitiparida.de e os abortamentos, em especial os clandestinos, planejamento familiar adequado. E imperativa a reduo da cesariana, sem indicao precisa, que compromete o porvir obsttrico dessas pacientes, assim como da extrao manual da placenta, feita por vezes de forma intempestiva e desnecessria. poderiam ser evitados ou diminudos com

DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA l Definio

Conceituamos como deslocamento prematuro da piacenta (DPP) a separao inopinada, intempestiva e prematura da placenta normalmente inserta aps a 20-22' semanas de gestao. Incidncia No h uniformidade na literatura no que diz respeito incidncia, uma vez que esta oscila em razo de numerosas variveis. No Hospital So Paulo da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina, ela da ordem deJ:130 partos (Nardczza. 1989).

32 Etiopatogenia Num ensaio didtico de esquematizao, podemos dividir as causas do descolamento prematuro da placenta normalmente inserta (DPP) em traumticas e no-traumticas, sendo a primeira da ordem de apenas 1 % (Camano ef a/., 1974). Dentre as no-traumticas devemos ressaltar os estados hipertensos, que esto presentes em 75% das vezes (Nardozza, 1989). A literatura quase unnime ern afirmar ser a molstia hipertensiva especfica da gestao (MHEG) grande determinante do DPP. Julgamos, no entanto, que a hipertenso crnica, com vasculopatia antiga, constitui a grande causa de DPP, estando presente no nosso recente estudo em 60% das vezes, enguanto a toxemia apareceu ern apenas 1 5%. Fisiopatologia O estudo da fisiopatologia do DPP pode ser dividido em alteraes locais (uterinas) e gerais (alteraes da coagulao, renais e hipofisrias). Alteraes uterinas : Elas so representadas, sobretudo, pela hipertonia e pela apoplexia miometrial. A hipertonia uterina surge como mecanismo reflexo, podendo o tnus alcanar valores de 40 mmHg; h colapso das veias, com acentuada diminuio do fluxo, porm o arterial pouco se altera, uma vez que a presso no interior das artrias superior intramiometrial. Essas alteraes circulatrias condicionam aumento da presso venosa intra-uterina, estaso sangnea o ruptura dos vasos ute-roplacenrios, aumentando agravando sobremaneira a roa de descolamento da placenta. A apoplexia miometrial caracieriza-se por dissociao e necrose isqumica das fibras uterinas, devido infiltrao sangnea. J no vigora o preceito de que essa alterao estrutural no miomtrio, ao impedir sua retrao, sempre dificultaria a hemostasia no ps-parto, afirmao que por muito tempo justificou a prtica sistemtica da cesrea-hiserectomia. Alteraes da coagulao : A coagulao sangnea resultante da ao de sistemas complexos, qua mantm na normalidade o equilbrio hemosttico do organismo. O primeiro sistema o tromboplsico ou da coagulao propriamente dita, que consiste na formao da fibrina a partir do fibrinognio, e o segundo o fibrinoltico. que culmina com a formao de produtos de degradao da tibiina (PDF). No desencadeamento do quadro de coagulopatia, os sistemas de coagulao propriamente dita o a fibrinoltico apresentar-se-o alterados, discutindo-se, porm, em qual deles se processam as primeiras alteraes. A nosso ver, a alterao inicial ocorre no primeiro sistema, com a passagem de tromboplastina para a circulao materna, que conduziria a um estado de hipercoagulabilidade, culminando com a coagulao intravascular disseminada (CIVD). Em conseqncia, h diminuio dos fatores de coagulao, exteriorizando-se a coagulopatia por consumo. A coagulao intravascular exalta, ainda, o sistema fibrinoltico, deteriorando-se ainda mais a hemostasia. Outro fator importante a teoria do hiperconsumo local, que a depleo do fibrinognio e de outros fatores da coagulao,na composio do cogulo retroplacenttio. Alteraes renais Elas so representadas pela necrose tubular aguda e pela necrose cortical, determinadas pela anoxa rena! motivada pelo choque, pelos espasmos vasculares intra-renais, pela liberao de serotonina, na Chamado reflexo isqumico uterorrenal peia liberao de substancias nefrotxicas pelo tero de

33 Couvelaire, pela presena de substncias hemticas em virtude do grande volume de sangue que administra a essas pacientes e pela CIVD. Alteraes hipofisrias Tais alteraes, assinaladas por Sheehan, so de natureza necrtico-isqumica e atribudas ao prolongado estado de choque circulatrio ou sobretudo coagulao intravascular. As formas clnicas graves so relativamente raras, enquanto as frustras, com alteraes endcrinas menos evidentes, so mais comuns. Quadro Clnico As principais queixas clnicas das pacientes so o sangramento e a dor; a primeira se fez presente em 80% e a segunda, em 60% no nosso estudo realizado em 1989 na Universidade Federal de So Paulo (Unifesp-EPM), num levantamento de dez anos dessa patologia. Fato importante foi a alta incidncia de hipertenso (75%) nessas pacientes, dando destaque hipertenso arterial crnica em detrimento da toxemia gravdica. O comprometimento hemodinmico, que pode alterar o prognstico perinatal, foi encontrado em 30% das vezes, enquanto a hipertonia uterina esteve presente na maioria dos casos (60%), segundo o mesmo estudo. Assim, a histria clnica apurada, o exame fsico minucioso.e uma anlise obsttrica rigorosa praticamente diagnosticam o deslocamento prematuro da placenta. Tratamento No que diz respeito ao tratamento, podemos dividido de forma didtica em clnico medicamentoso e na conduta obsttrica. a) Tratamento clnico medicamentoso Tratamento do choque: a pronta correo da hipovolemia bsica no prognstico: o materno. Cateteriza-se uma veia calibrosa, colhe-se sangue para as provas iaboratoriais e trata-se de corrigir o estado hemodinmico da paciente, sempre controlando a presso venosa central que fornece ndice importante do retorno cardaco. A presso arterial, bem como a perda sangnea externa, pode no espelhar as condies gerais da paciente, pois muitas delas (75%) so hipertensas e os valores tensoriais, normais, no do real idia do estado hemodinmico. Na correo da hipovolemia d-se preferncia transfuso do sangue fresco, rico em fatores de coagulao, devendo-se evitar os espansoros de plasma, como "dexram", porque estes inibem a adesividade e conseqente agregao plaquetria. Tratamento dos distrbios da coagulao: inicialmente impositivo manter a circuiao e a perfuso dos rgos com qualquer substituto disponvel do plasma. Este oode ser em cnslale% ou, de preferncia, um colide. No que diz respeito ac uso do sangue total e seus derivados, devemos assinalar alguns aspectos relevantes. 0 sangue total fresco e tratamento lgico. Entretanto, em geral, e de difcil cbtenae em nct-sos dias. O plasma fresco congelado e o concentrado de hemcias proporcionam os componentes necessrios, a no ser as plaquetas, encontradas no sangue total fresco. O plasma, quando rapidamente congelado e estocado a -300 C, preserva os fatores de coagulao pelo menos per 1 ano. As plaquetas no esto presentes no plasma fresco congelado e sua atividade funcional se

34 deteriora rapidamente no sangue estocado. Acrescente-se, contudo, que para se obter hemostasia e controle da hemorragia obsttrica raras vezes necessrio o concentrado de plaquetas em adio ao plasma fresco e congelado. Queremos enfatizar ainda que o sangue total armazenado por mais de 48 horas pobre em fatores lbeis da coagulao: V, VIII e plaquetas viveis. Assim, a combinao de plasma fresco congelado e concentrado de glbulos geralmente preenche as condies de terapia substitutiva nas hemorragias. O uso da heparina tem indicao excepcional nos casos de CIVD quando o tero no estiver mais cheio (Neme, 1971); no a temos usado na disciplina de Obstetrcia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp-EPM). A histerectomia teria sua indicao na vigncia da atonia uterina que raramente detectamos nos casos de apoplexia uteropiacentria. Finalmente, no devemos subestimar o ps-parto, sobretudo no controle da anemia e na vigilncia da diurese. Quanto ao tratamento da insuficincia renal, preciso ressaltar que a melhor forma de evitarmos essa grave complicao do DPP impedir o choque, b) Conduta obsttrica Julgamos que no estabelecimento da conduta os casos teriam.de ser divididos em dois grupos: feto vivo e vivel e feto modo e/ou invivel. Fotu vivo e vivel: nessa eventualidade impe-se resoluo imediata do parto, elegendo a interveno obsttrica de acordo com as- condies materno-fetais. Assim, quando estas impedem a resoluo imediata do parto por via vaginal, no se justifica qualquer conduta expectante, optando-se pela cesariana Feto morto e/ou invivel: executamos de imediato amniotomia, cujas vantagens so: a) reduz a compresso da veia cava inferior; b) dificulta a ampliao da rea de descolamento placentrio; c) melhora a hipertonia uterina; d) evidencia o hemomnic: e) diminui a presso uterina e a incidncia de coagulopatia, bem como o reflexo uterorrenal; f) induz ou aceiera a evoluo do parto. Aps a amniotomia, administramos derivados de meperidina (Demerol. Dolaniina) que, alm da ao sedativa, favorecem a evoluo do parto por coordenar as contraes. Reservamos, de maneira excepciono! o emprego de ocitcico para os casos em. que a hipertonia, no acentuada e o parto no evolui satisfatoriamente. Segundo Neme (1971). quando o tnus uterino ultrapassa 25 mmHg, caracteriza-se hipertonia, o que torna a propedutica obsttrica paipatria dificultosa. Nesse caso, o uso de ocitocina no se justificaria, porque sua ministrao no provocaria o aumento das merossstoles. Seguindo essas normas, Camano et a/. (1974). quando optaram pela conduta conservadora, obtiveram 61,2 % de parto vaginal ern menos de seis horas. A cesrea no DPP com feto morto.ou invivel est indicada se: a) no houver resoluo do parto em cerca de 4 - 6 heras. Recomendados tambm quando, aps

35 cerca de duas horas, depois da reavaliao das condies obsttricas, no houver tido evoluo satisfatria da parturio; b) a hemorragia for pronunciada e a espera possa agravar sobremaneira o prognstico materno; c) ocorrer coagulopatia.

RETENO PLACENTRIA Introduo Nesta poca em que a tocologia, como arte e cincia, tem sido muitas vezes exercida por profissionais carentes de slida formao, justifica-se a ampla discusso acerca da assistncia aos perodos do parto, ponto bsico da especialidade. A nosso ver, o estudo da dequitao, momento que encerra problemas de fisiologia e patologia de grande importncia, tem sido negligenciado nos ltimos lustros. De fato, a anlise da literatura recente evidenciou poucos trabalhos significativos a esse respeito. As concepes clssicas continuam assentadas em bases lapidares, obrigatoriamente lembradas por fornecerem relevantes subsdios aos que se iniciam na especialidade. No 3 perodo do parto, ao lado da beleza da fisiologia, est uma rica patologia na qual a hemorragia
o

sobressai como principal sintoma. Sempre oportuno enfatizar que a hemorragia representa hoje uma das mais importantes causas de bito materno. Fisiologia da Dequitao A dequitao deve ser entendida como o -descolamento, a descida e a expulso da placenta. Aps o parto h sbita reduo das dimenses da cavidade uterina, com inevitvel diminuio da rea de insero placentria. Em razo das limitadas propriedades de elasticidade da placenta, ocorre conflito de superfcies que no mais se ajustam, riobrando-se a placenta sobre si mesma. Fundamentalmente surge uma tenso na unio uteroplacentria, e a separao se d na camada mais dbil da caduca, que a esponjosa. Como eplogo, a placenta destaca-se da parede uterina, arrastando consigo a camada compacta e deixando a esponjosa. Esses fatos facilitam a formao de hematoma retroplacentrio (com localizao e dimenso variveis), que nao representa aspecto bsico no determinismo do descoiamenro piacentno. ^Aceita-se, contudo, que o hematoma colabora com a separao da plecenta do seu stio de implantao. H dois mecanismos no descolamento da placenta: o central ou de Baudeiocgue-Schultze o mais comum e ocorre quando o anexo se insere eiii-peros -altas. O descolamento origina-se na poro central, formande-se o hematoma retroplacentrio. A perda sangnea e pequena antes da sada da placenta; v p marginal ou de Duncan encontrado nos casos de implantao baixa. A separao se inicia pela periferia e pode-se observar perda sangnea antes da expulso da placenta. A hemostase assegurada peia retrao uterina, que promove a ocluso dos vasos na poro muscular, constituindo o que Pinard chamou de ligaduras vivas. O miotamponamento seguido de trombotamponamento. Nesse perodo, d-se obliterao por trombose dos vasos ueroplacentrios. No mecanismo da hemostase ps-parto deve-se fazer referncia tambm ao pape! da tromboplastina

36 decidual. Como eplogo dessa sucinta apreciao da fisiologia da dequitao, parece-nos importante estabelecer a perda sangnea que se pode considerar normal. A maioria dos autores conceitua a hemorragia da dequitao quando a perda ultrapassa 500 ml. Assistncia Clinica Antes de abordarmos a assistncia clnica dequitao, gostaramos de enfatizar que nos ltimos lustros temos realizado praticamente todos os partos vaginais com analgesia intra ou extradurai. Tal norma, alm de proporcionar analgesia nos perodos de dilatao e, sobretudo, no de expulso, facilita sobremaneira a assistncia aos 32 e 42 perodos do parto. O toclogo de formao, conhecedor da doutrina, sabe admirar, luz da clnica, a grandiosidade do secundamento. Essa admirao, esse xtase para com a fisiologia o afasta de manobras extemporneas e o conduz a observar cuidadosamente os sinais da dequitao. Assim, consideram-se os sinais de descolamento placentrio relacionados ao tero, ao cordo e placenta. No que diz respeito ao tero, h mudana na forma e na posio. Logo aps a expulso do feto, exibe forma arredondada, encontrando-se em latitude umbilical. Ocorrido o descolamento da placenta, sobe e desvia-se para a esquerda e se apresenta achatado no sentido anteroposterior. Nos sinais relativos ao cordo umbilical, salientam-se: a) rotao e descida progressiva, movimentos solido ;os ao ocorrido com a placenta; b) no-ransmissibilidade, mo que palpa o tero, das traes executadas sobre o funcuio {sinal de *E-atefe): c) elevando-se o tero com a mo colocada acima da snise, o cordo permanece esttico (sjna! de Kustner); . d) ausncia de propagao ao cordo, de ligeiros movimentos rtmicos de percusso realizados no fundo do tero (sinal de Strassmann). O sinal da placenta a sensao de peso no reto, percebido pela paciente, indicativo do descolamento. Ocorrido este, temos efetuado suave expresso no fundo uterino. Estando a placenta no orifcio vulvovaginal, executam-se movimentos de rotao a fim de entranar as membranas (manobra de
-

Jacobs). Ultima-se a retirada da placenta, deprimindo-se com uma das mos o segmento inferior, suprimindo destarte o ngulo corporocervical e facilitando a descida da placenta descolada (manobra de Freund). Na assistncia clnica, ressaltaramos o cuidado e a ateno que se deve ter para com a hemorragia da dequitao, pois o sinal mais relevante de quase todas as patologias do secundamento. Constitui uma das mais srias situaes enfrentadas pelo toclogo. Sua freqncia muito varivel em razo de mltiplos fatores, principalmente relacionados ao grupo populacional consideraio e qualidade da assistncia obsttrica. Entre os numerosos elementos clnicos que nos permitem selecionar as gestantes mais propcias a esse evento hemorrgico, destacamos: tero muito distendido (gravidez mltipla, poliidrmnio. feto grande); perodos de dilatao e/ou expulso prolongados: parto taquitocico; - anestesia gerai profunda e/ou prolongada:

37 em certas tocurgias (extrao plvica, frcipe no baixo e/ou rotatrio, cesariana); multparas; parturientes mais idosas; relato de atonia e/ou hemorragias em ps-parto pregresso; no parto induzido e/ou conduzido com ocitcicos; pacientes fatigadas e/ou depauperadas; gestantes anemiadas e hipovolmicas; certas intercorrncias obsttricas, corno na toxemia, no descolamento prematuro, na insero baixa da placenta e no bito intra-uterino. No que concerne ao emprego de frmacos no 3 perodo do parto, preciso fazer referncia a duas
o

drogas tradicionalmente utilizadas, os derivados do esporo de centeio (ergonovina e metilergonovina) e a ocitocina. O seu uso sistemtico no atendimento ao 3 perodo do parto muito controvertido na
o

literatura. Na parturio por via vaginal, processando-se a dequiao normalmente, com perda sangnea mnima e boa contratilidade uterina, dispensa-se o emprego de uterotnicos. Durante a cesariana, com o intuito de obter retrao uterina mais rpida e menor perda de sangue, recomenda-se o uso diludo ae cinco a dez unidades de ocitocina, por via endovenosa. Nos casos em que os elementos clnicos sugerem elevado risco de hemorragia, ministram-se concomitantemente os alcalides derivados do esporo de centeio, por via intramuscular. inconcebvel terminar a assistncia ao 3 perodo sem analisar atentamente a placenta, as membranas
o

e o cordo umbilical. Observam-se com cuidado a face fetal e a face materna da placenta, de cuja integridade nos certificamos aconchegando-lhe os cotildones. Examinam-se o crio e o mnio, verificando se esto dilacerados; procura-se reconstituir a cmara amniocorial, medindo o retalho maior e menor em relao rea de ruptura das membranas. Reteno Placentria D-se pela reteno parcial cu total da placenta. Muito se discutiu como conceituar essa entidade nosoigica. Houve evoluo marcante de uma conduta fundamentalmente expectante para uma atitude mais dinmica e ativa. Eni nossa tica, julgamos que a dequitao ocorre em geral nos 10 primeiros minutos aps a expuisao do feto. Quando se d entre 10 e 30 minutos, faiamos em dequitao retardada e alm de 30 minutos caracteriza-se a reteno placentria. No determinismo da reteno da placenta devem-se enfatizar as principais etiologias: insero anmala da placenta (implantao cornual e segmentar): encarceramento placenrio oriundo de hipercinesias anelares: atonia uterina; acretismo placenrio (focai, parcial ou total). Quanto a essas grandes causas comentaremos que a atonia uterina relaciona-se fundamentalmente com o 4 perodo. Raras vezes poder ocorrer 2 a 3 minutos aps a expulso do concepto. A placenta encarcerada resulta de um obstculo expulso da placenta descolada; encontramo-la nos casos de distocia funcional em que ha retrao uterina ou anis de contrao que podem situar-se em qualquer poro do tero. bsico assinalar que se observam dois quadros clnicos: a reteno sem hemorragia ou simples, da

38 qual o exemplo mais tpico a placenta acreta total, e a reteno com hemorragia, causada pela insero cornual, pela atonia ou pela placenta acreta focal ou parcial. A reteno de restos placentrios determina, em geral, hemorragias puerperais tardias, A separao parcial da placenta causa perda sangunea oriunda da abertura de vasos na rea de implantao e da inabilidade do miomtrio, nesta circunstncia, de realizar adequada hemostasia. A conduta bsica na reteno da placenta a sua extrao manual. Hoje, no que diz respeito ao momento de efetuara, assistimos notvel evoluo. Em nossa orientao, a mesma preconizada pela escola americana, admitimos ampliao da indicao da extrao manual da placenta realizandc-a 5 a 10 minutos aps o parto, nas seguintes circunstncias: a) parturientes anestesiadas; b) no havendo contaminao ou infeco intraparto; c) na presena de condies fundamentais de assepsia do toclogo e do campo operatrio; d) em pacientes Rh positivas. E bvio que. na presena de hemorragia, a extrao manual da placenta impositiva no imediatismo. Nunca subestimamos preceitos bsicos da tcnica da extrao manual. simples guando j descolada a placenta. No ocorrida a dequitadura, procura-se o plano de clivagem, inicialmente no plo inferior da placenta. Com os dedos agrupados, a placenta separada.com cuidado da prede uterina e depois retirada. Recomendamos o uso de antibiticos e ocitocicos aps a extrao. Percebida a reteno do restos placentrios ou de membranas, procede-se liii.peza da cavidade com coragem. Coloca-se uma camada de gaze entre os dedos, amparando o tero, com a outra mo sobre o abdome, e raspam-se as paredes uterinas. Pode ser complementada por curetagem, se houver necessidade.

ACRETISMO PLACENTRiO Definio ^ TJE XPP PoFS OCP^P* - SC*-" Acrefismo a aderncia excessiva do troobasto ao miomtrio. (J':).JV9) Incidncia Estima-se que o acretismo placentrio ocorra em 1:540-1:700 partos. A variao decorre do critrio empregado, j que alguns autores, entre os quais nos colocamos, incluem todos os tipos e graus de acretismo, enquanto outros excluem os casos que responderam ao tratamento clnico e s contabilizam os que necessitaram de histerectomia, podendo, portanto ser confirmados histologicamente. Alguns fatores predispem ao acretismo, como miomas, septos uterinos e antecedentes de' endometnte. abortamentos, curetagens e cesarianas. As gestantes com placenta previa constituem um grupo de alta risco, encontrando-se essa complicao em 5% delas. Nas pacientes com placenta prvia e antecedente de cesariana o risco de acretismo de at 25%. Histologia O quadro histolgico clssico do acretismo consiste na subs'ituio da camada esponjosa endometrial por tecido conjuntivo. A camada fibrinide de Nitabuch, que em geral separa o troobasto da decidua. tambm se apresenta fina, irregular e, por vezes, completamente ausente. 0 defeito endometrial tende a

39 envolver difusamente toda a decdua, sugerindo que o acretismo se origina no compartimento materno. A invaso trofoblstica excessiva pode ocorrer antes do tempo, existindo casos documentados de acretismo na 9 o semana de gravidez. Os vilos em geral tm aspecto normal, sem nenhuma evidncia
a

de hiperplasia ou hidropisia celular, reforando a hiptese de que o acretismo conseqncia de defeito decidual e no placentrio. A invaso dos trofoblastos provoca reaes degenerativas nas fibras miometriais, surgindo reas de fibrose, hialinizao e infiltrado linfogranulocitrio, alm de hipervascularizao das camadas mais superficiais. Etiopatogenia Ao nidar, o ovo normalmente se detm na camada esponjosa, encontrando em seu rico plexo vascular o suprimento de suas necessidades alimentares. Essa camada desempenha tambm importante papel no momento da dequitao. Por ser constituda por tecido frouxo (semelhante a um rendilhado ou aos picotes existentes entre selos), facilita a separao natura! da placenta logo aps o parto. Nas pores mais baixas do tero, assim como nas reas em que o endomtrio estiver adelgaado, lesado, fibrosado ou ausente, ocorreria penetrao trofoblstica excessiva, resultando uma placenta muito aderente, incapaz de descolar aps o parto. Classificao A invaso trofoblst ca anmala pode atingir o miomtrio apenas superficialmente (placenta acreta),
:

penetrar em sua profundidade (placenta increta) ou chegar serosa uterina, eventualmente alcanando rgos adjacentes (placenta percreta), sendo esta forma a mais rara. O termo "placenta acieta" em gerai usado para referir-se s trs condies, de forma genrica. Essa diviso cmoda e didtica, mas de valor relativo, pois na mesma paciente podem ocorrer reas com diversos graus de penetrao, prevalecendo no diagnstico o grau mais avanado. Classifica-se tambm o acretismo quanto a. sua extenso superficial em total, parcial e focal, quando, respectivamente, toda a placenta, uma parte dela ou apenas um cotildone estiverem aderentes ao miomtrio. Quadro Clinico Ao tentar efetuar a dequitao nos casos de acretismo, o obstetra depara com a ausncia total ou parcial de um plano de clivagem entre a. piacenta e o miomtrio A hemorragia que surge varivel, subordinada ao grau do acretismo, tanto em profundidade como em superfcie. No acretismo total, mais raro, no ocorre hemorragia j que a dequitao se torna simplesmente impossvel e o obstetra acaba recorrendo histerectomia. No acretismo focal e parcial, mais comuns, os quadros, hemorrgicos so mais severos devido s tentativas de forcar o descolamento placentrio nc ssas reas, o que leva ao desnudamento e rotura de calibrosos vasos miometriais Conduta O controle do quadro hemorrgico freqentemente exigir hemoiiansfuso e o emprego de diversas manobras. A conduta conservadora, com preservao do tero, indicada a pacientes em condies

40 hemodinmicas estveis, com acretismo focal e excepcionalmente parcial. A principio tenta-se proceder extrao manual dos fragmentos placentrios aderentes (curagem). O uso de gaze seca ao redor dos dedos do cirurgio pode auxiliar nessa manobra. Caso persista o sangramento, a curetagem do leito placentrio (com cureta romba) poder ser empregada, visando remoo dos pequenos fragmentos placentrios ainda aderidos ao miomtrio. Nos casos de cesariana, alm das manobras citadas realiza-se pregueamento endomiometrial (captonagena) por meio de pontos na rea comprometida. Como ltima manobra conservadora, pode-se tentar a ligadura das artrias hipogstricas, o que causar reduo do aporte arterial ao tero. Mesmo aps essas manobras o sangramento pode continuar em virtude do esgaramento das fibras miometriais no local do acretismo, o que dificulta o miotamponamento nesse nivelo Nesses casos indicase a histerectomia. Perante acretismo mais extenso (em superfcie ou profundidade) a histerectomia impositiva. Evidentemente nas pacientes em choque hipovolmico ou com hipotenso persistente, a histerectomia no devera ser adiada, em qualquer tipo de acretismo, mesmo em se tratando de jovens com pouca paridade. Na ltima dcada, o acretismo placentrio superou a atonia uterina como principal causa de histerectomia por hemorragia ps-parto. A tcnica subtotal recomendada devido sua maior facilidade aliada ao menor tempo cirrgico. Em alguns casos de placenta prvia acreta, poder existir invaso trcoblstica profunda no coio, exigindo histerectomia total. Na variedade percreta, a invaso geralmente se d na face anterior do tero, ocorrendo envolvimento da bexiga. Nesses casos ser necessria a cistectomia parcial, com reconstruo por planos da parede vesical posterior. A sondagem vesical prolongada nessas pacientes exigir cobertura antibitica apropriada. Alguns autores obtiveram resultados satisfatrios (incluindo novas gestaes) em poucos casos em que apenas deixaram a placenta aderida ao tero e observaram a evoluo ou administraram quimioterapicos durante o puerprio. A morbidade febril, assim como a necessidade de uma segunda cirurgia radical, foi freqente. Portanto, julgamos que ato o momento no h evidncias suficientes para apoiar essa coo.duta. Ao realizar o parto de uma gestante com placenta acreta, o obstetra estar diante de uma situao de extremo risco hemorrgico, cujo resultado final dependera fundamentalmente da sua presteza em fazer o diagnstico correto do acretismo e da sua experincia e habilidade tcnica em realizar os procedimentos cirrgicos indicados. Outrossim, so essenciais a disponibilidade imediata de volumes adequados de sangue para transfuso o a competncia dos anestesistas e intensivistas em manter as condies hemodinmicas da paciente durante e aps o ato cirrgico. Infelizmente, em razo do crescente numero de gestantes com placenta prvia associada ao antecedente de cesariana, provvel que o tocoginecologista brasileiro venha a deparar cada vez mais com essa grave patologia.

-.^Ap pC"'vi

'>..' t c. >'0 . ^sv'.% %x}?,.-, 41

Jvf O N U T E R I N A

A atonia uterina ocorre em 90% dos casos de hemorragia Ps-parto. Os fatores predisponentes incluem: a) sobredistenso uterina devido a gestaes mltiplas, poliidrmnio ou macrossomia; b) parto prolongado ou rpido; c) grande multpara; d) corioamnionite; e) anestesia geral ou agentes tocolticos; f) uso de ocitocina durante o parto. A contrao uterina controla o sangramento pela compresso dos vasos, de moco que a atonia leva rpida perda de sangue. O primeiro passo no manejo da atonia uterina a massagem bimanual do tero, com a retirada de cogulos do segmento uterino inferior a fim de permitir que o tero se contraia. A seguir, agentes contrateis uterinos, corno ocitocina, meiler-gonovlna, 15-metil PGF? , podem ser
0

administrados. Dez unidades de ocitocina podem ser empregadas IM ou EV, ou 20 U/l podem ser acrescentadas ao soro de manuteno por via endovenosa. A ergonovina pode ser administrada em 0,2 mg VO, EV ou IM a cada 2 a 4 horas. Podem ser usados 125 mg de 15-metil PGF contra-indicado a pacientes com asma. Caso a atonia uterina persista aps o uso de agentes contrateis uterinos, pode-se efetuar a curetagem para excluir a reteno de produtos da concepo como causa do sangramento. Preferencialmente, empregada a orientao ecogrfica a fim de diminuir o risco de perfurao uterina. A hemorragia persistente resultante da atonia uterina requer medidas mais invasivas. Se estiver disponvel a radiologia intervencionista, pode ser tentada a embolizao dos vasos plvicos. Caso contrrio, o obstetra deve reaiizar a laparotomia. Para salvar o tero, pode ser tentada a ligadura bilateral das artrias uterinas, a ligadura da artria hipogstrica ou ambas. Tais medidas diminuem a presso de pulso para o tero e auxiliam na diminuio da peida sangnea: porm, devido extensa circulao colateral do tero, a ligadura arterial no cessar por completo o sangramento. Uma vez que a ligadura da artria hipogstrica pode ser tecnicamente difcil, em particular se o campo operatrio estiver obscurecido pelo sangramento intenso, talvez seja mais prudente fazer a histerectomia em vez da ligadura da artria. Entretanto, se for tencada a ligadura da artria hipogstrica, ela deve ser isolada e ligada a cerca de 2 cm dista! mente origem do ramo posterior, a fim de evitar o corte de suprimento sangneo para os msculos glteos. Deve-se tomar cuidado para evitar ieso da veia hipogstrica que passa abaixo da artria. usada uma sutura permanente para a ligadura, tal como a seda. Tambm pode ser aplicada uma presso na aorta para controlar o sangramento temporariamente A medida definitiva para tratar o sangramento uterino incontrolvel a histerectomia. Caso a crvice esteja completamente dilatada no momento da cirurgia, deve ser feita uma histerectomia abdominal total. Porm, caso ela no se encontre dilatada por completo, pode ser considerada uma histerectomia supracervical na tentativa de minimizar a perda sangnea. Se for realizada histerectomia total, os dedos do cirurgio podem ser posicionados na vagina para auxiliar na localizao da crvice. Com freqncia, as pacientes necessitam de monitorizao em uma unidade de tratamento intensivo aps a histerectomia periparto, em virtude da grande perda sangnea e das trocas lquidas no ps-operatrio.
2a

a cada 15 a 90
ra

minutos. A meilergonovina contra-indicada em pacientes com hipertenso, e o 15-metil P G F

est

<0- - ; H ;
r

42 RUPTURA UTERINA

Conceito Ruptura uterina refere-se abertura da parede miometrial com rompimento das membranas fetais comunicando a cavidade uterina com a peritoneai, associada a sangramento volumoso das bordas da leso, caracterizando-se como acidente hemorrgico. Nessas circunstncias, todo o feto, ou partes dele, estar na cavidade abdominal. Quando a ruptura uterina comunica-se diretamente com a cavidade peritoneai, dita completa. Se separar-se dela pelo peritneo visceral ou pelo ligamento redondo, ser incompleta. Diferencia-se da deiscncia, que ocorre em cicatriz uterina anterior, em que a separao miometrial no envolve toda a extenso da cicatriz uterina e o peritneo visceral est intacto com sangramento mnimo ou ausente e no compromete a vitalidade materno-fetal. Introduo Cerca de 20% das mortes maternas por hemorragia deveram-se ruptura uterina, segundo Nagaya et a/. (2000). Costuma ocorrer no trabalho de parto, sobretudo em parturientes com cicatrizes uterinas prvias. A ruptura uterina durante a gravidez extremamente rara. Decorre, em geral, de traumas por acidentes de trnsito, ferimentos penetrantes por arma branca ou de fogo. manobras obsttricas (verso externa) ou traumas oontusos graves que acometam o abdome. Fatores Predisponentes Cicatrizes uterinas decorrentes de cesreas: representam a causa de mais de 90o das rupturas uterinas. Cicatrizes uterinas decorrentes salpingectomia, correo de tero anterior etc. Adenomiose. Infeco puerperal que atinge o miomtrio (leva formao de microabscessos e zonas de enfartes resultantes do tromboses de vasos uterinos, criando reas miometriais predispostas ruptura). Penetrao miometrial pelo trofoblasto: acretismo placentrio e neoplasias trofoblsticas. fvlultiparidade: gestaes e partos sucessivos, mes/no fisiolgicos, condicionam na fibra musculai' uterina fenmenos degenerativos que a predispem ruptura. Alm desse fator, existem outros mais freqentes nas multparas que nas primparas que podem lesar o miomtrio, como infeces puerperais, curetagens. descolamentos manuais de placenta e apresentaes viciosas (cleflelidas, plvicas e transversas que necessitam de manobras obsttricas com maior risco de ruptura). Fatores Desencadeantes Trabalho de parto espontneo ou sobretudo induzido com ociocina cm gestantes com cesrea anterior. O trabalho de parto induzido com esse medicamento tambm pode causar ruptura uterina nas multparas. As prostaglandinas tambm devem ser utilizadas com cautela. Manobras obsttricas: no passado a ruptura traumtica era freqentemente causada por

43 extrao plvica, aplicao de rcipe alto, sobretudo o de Kieliand, com manobra de volteio ou fetos muito grandes (como hidrocfalos). Traumas diretos sobre o abdome: embora o tero seja resistente aos traumas diretos, estes podero causar ruptura uterina. maior a incidncia de descolamento prematuro de placenta nos casos de trauma sobre o abdome. Quadro Clnico Quando ocorre antes do trabalho de parto, a ruptura uterina tem guadro atpico porque as alteraes so progressivas e lentas. Ser diagnosticada antes do choque hipovolmico, apenas se essa possibilidade estiver sempre na mente do toclogo. Ao exame fsico observam-se duas massas distintas: o corpo uterino e o feto (sem batimento cardaco). Se sobrevier em vigncia de trabalho de parto, em aoenas algumas parturientes haver parada das contraes seguindo a ruptura uterina. O fato denunciador da ruptura, quando as contraes prosseguirem, sero as desaceleraes do batimento cardaco fetal, repentinas e graves, acompanhadas de sinais de hipovolemia materna. Ela poder ser confundida com quadro de descolamento prematuro da placenta. A parada das contraes no ser percebida em mulheres sob analgesia com narcticos ou peridural. Cuidado especial dever ser dispensado na assistncia ao trabalho de parto em mulheres com cesrea anterior, pois elas representam o grupo de maior risco para ruptura. Muitos autores no recomendam o uso de ocitocina nessas parturientes. Porm, em nosso Servio,-a utilizamos sob redobrada monitoriza co clnica e cardiotocogrfica. < m alguns casos, a ruptura resulta de excessiva distenso do segmento inferior com o desenvolvimento ~ do anel de retrao patolgico, chamado de "anel de Bandl". Percebe-se uma depresso no abdome que se inicia na snfise pbica e estende-se superiormente, podendo chegar at a cicatriz umbilical, enquanto a poro superior do tero permanece alargada. Este fica com aparncia "acinturada". Alm do "anel de Bandl", observam-se contraes subentrantes, hipertonia e retesamento dos ligamento* redondos. Chamado de "Sndrome de Bandl-Frommel" ou de "iminncia de ruptura uterina", esse quadio relaciona-se com obstruo do canal de parto, por dilatao inadequada associada estimulao intempestiva das contraes ou por desproporo cefaloplvica. A leso, quando ptxima ao colo, com frequncia se estende transversal ou obliquamente Quando perto do ligamento redondo, costuma ser longitudinal. Embora se inicie no segmento inferior, no e incomum que a ruptura se estenda para o corpo cio tero ou para o colo e vagina. Por vezes, a bexiga poder tambm ficar lacerada. Na palpao do abdome haver facilitao do reconhecimento das pados fetais po< meio de. parede abdominal. No exame vaginal, algumas vezes percebe-se a tenda uterina. Tratamento O tratamento profiltico resume-se, principalmente, na ateno s parturientes com cesrea anterior e na feitura de parto cesreo quando houver "Sndrome de Bandl-Frommel". Detectada a ruptura, em todas as situaes, a laparotomia deve ser imediata. A conduta cirrgica no intra-operatrio depende da idade e paridade da paciente, dos antecedentes obsttricos e da possib lidade ce regularizar as bordas da ferida para proceder histerorrafia. Se no for possvel.
;

44 realiza-se a histerectomia subtotal ou total. A antibioticoterapia de largo espectro est indicada. Em presena de grande hematoma no ligamento largo, a identificao e a ligadura de vasos uterinos podero ser extremamente difceis e causar leso do ureter e/ou bexiga. Em alguns casos, a artria uterina seccionada retrai-se e deslocada para a parede plvica lateral pelo hematoma resultante, sendo muito complicada sua identificao. Quando a ruptura envolve o corpo do tero, o clampeamento dos vasos uterinos envolve menor risco de leso ureteral e de bexiga. Prognstico Com a ruptura e a expulso do feto para dentro da cavidade peritoneal as chances de feto vivo so sombrias. A mortalidade fetal situa-se em torno de 50 a 75%. Nas rupturas incompletas, o peritneo permanece intacto e a hemorragia pode ficar tamponada, causando hematoma retroperitoneal que pode envolver perda suficiente para causar a morte, se no por hipovolemia, por choque sptico decorrente de sua contaminao. Cicatriz de Cesrea e Ruptura Uterina A incidncia de ruptura uterina em pacientes com cesrea anterior ocorre em cerca de 5% dos casos e depende do tipo de histerotomia. As incises transversas no segmento inferior tm menor risco. O Colega.) Americano de Obstetrcia e Ginecologia (1999) recomenda oferecer, e at mesmo encorajar, ui"oa pr o de trabalho de parto nessa situao. Quando a inciso vertical, corporal ou segmento-corporal, ou ha duas ou mais cesreas anteriores, a possibilidade de ruptura inviabiliza uma prova de trabalho de parto. Segundo ainda o Colgio Americano de Obstetrcia e Ginecologia (1999), a ruptura ocorre em 1 a 7% com inciso vertical baixa, 4 a 9% com inciso em T e 4 a 9% com inciso clssica. Ressalte-se que em 2/3 dos casos com cicatriz de cesrea longitudinal a ruptura se verificou antes do trabalho e, em alguns casos, antes do termo. A ruptura se deu em 0,8% das pacientes submetidas prova de trabalho de parto aps cesariana, conforme Farmer et a/. (1991). Segundo Chapman et al. (1996), quando isso ocorreu no 2 trimestre da gravidez o risco de ruptura foi de 3,8%. Algumas condies do processo de cicatrizao tornam a parede do segmento inferior enfraquecida e mais sujeita deiscncia. Evit-las diminuir a possibilidade de ruptura uterina posterior. So elas: isquemia dos bordos da ferida por sutura demasiadamente apertada (devem se utilizar pontos separados): Interposio da serosa ou da mucosa por falta de esmero tcnico, condio que favorece a adenomiose. em gestaes subseqentes, a reao deciduai nessa zona pode tornar-se inadequada; Afastamento das bordas da inciso por hematoma; Processo infeccioso (deve-se empregar antibioticoterapia profiltica); Cesrea eletiva por favorecer histerotomia alta

45 Leso uterina ou anormalidade anterior gravidez atuai Cirurgia que envolve o miomtrio: parto cesreo ou histerotomia, ruptura uterina previamente reparada, miomectomia, resseco cornual de tuba uterina, metroplastia. Trauma uterino: abortamento com instrumentao (cureta ou sonda), trauma cortante ou fechado (acidentes, arma de fogo, facas), ruptura silenciosa em gravidez prvia. Anomalias congnitas: gravidez em desenvolvimento no corno uterino no desenvolvido. Leso uterina ou anormalidade durante a gravidez atual Antes do parto: contraes uterinas espontneas, persistentes e intensas, estimulao de trabalho de parto com ocitocinas ou prostaglandinas, injeo intraamnitica de solues salinas ou prostaglandinas, perfurao por cateter de presso interna, trauma externo (cortante ou arma de fogo), verso externa, sobredistenso utadn a_(jhidrmnjq^ravidez muIipIajd Durante o parto: verso interna, parto frcipe difcii, extrao podlica, anomalia fetal que distende o segmento inferior, presso uterina aumentada durante o parto, dequtao manual de placenta difcil Adquirido: placenta increta ou percreta. neoplasia trofoblstica gestacional, adenomiose, saculao ou encarceramen+o de tero retrovertido.

HIPEREMESE GRAVDICA " '' *. r , : Sinonmia

- P T v . . .
\

'

'

' '

Vmito incoercvel e vmito pernicioso so outros nomes dados HG. ^tcc;: * r o ; " ' . . . : : d Definio ^ - - v

Definimos como Hiperemese gravdica o vmito eventua'. comum em 70 a 80% das gestantes no 1 trimestre, que geralmente cede com medicaes simples e orientao alimentar no exigindo maior interveno mdia. Quando o quadro se agrava, interferindo na vida normal da gestante e podendo ievar a alteraes hidroeletrolticas, nutricionais e metablicas, a necessidade de teraputica mais efetiva e internao hospitalar se faz imperiosa. Nesses casos, denominamos o quadro de hiperemese gravdica (HG). importncia Essa patologia se reveste de importncia, medida que essas gestantes muitas vezes perambulam pelos hospitais que, subestimando o quadro clnico, se limitam a oferecer uma internao relmpago, com a finalidade de hidratao rpida e oferta de medicao antiemtica endovenosa. Esses procedimentos melhoram temporariamene os sintomas da paciente, dando a impresso de que a evoluo se dara a contento. A paciente recebe alta e encaminhada para o pr-natal .nas. com freqncia, volta a apresentar o quadro clnico anterior em poucas horas. Tambm devemos salientar o fato de que, embora relativamente raro o bito nos dias de hoje por essa patologia, no podemos esquecer que nosso Pas ainda apresenta regies onde o atendimento mdico tercirio e deficitrio e a falta desse nvel de tratamento pode predispor morte materna. Na Venezuela, a mortalidade por hiperemese gravdica encontra-se em torno de 0,3% das causas de bito materno direto. Os gastos

46 pblicos com as internaes prolongadas tambm precisam ser avaliados para o manuseio adequado dessas pacientes. Incidncia A hiperemese gravdica est presente em 60 a 80% das gestantes. Em torno de 2 a 3% destas podem evoluir para formas variveis de HG e cerca de 2 a 3 em cada mil gestantes exibem quadros graves necessitando, s vezes, de internaes prolongadas. HG uma molstia que s acomete a raa humana. mais comum nas primigestas, mais freqente entre os orientais (1 a 2%) do que nas ocidentais (0,3%) e quase nula em esquims e algumas tribos africanas. Apresenta o dobro de incidncia em gestantes com fetos femininos e acontece mais nas situaes em que existe major massa placentria. como nas gestaes mltiplas, gestao molar, isoimunizadas, diabetes etc. Etiopatogenia Ainda incerta, acredita-se que estmulos ao nvel do centro do vmito, localizado no tronco cerebral, sejam os responsveis pelo desenvolvimento da patologia. Vrios seriam os fatores desencadeadores, envolvidos nos mecanismos de "modulao" desse centro. No passado, pensava-se que a HG fosse uma expresso psicossomtica da gestao indesejada, a qual se denominava "Sndrome da Rejeio". Muitos psiouiatras identificavam a histeria (Guze, 1958) como a principal causa da patologia. Ainda hoje acreditamos que fatores emocionais soam os mais atuantes na gnese da HG, sendo identificados em mais de 80% das pacientes com essa intercorrncia clinica. No inicio do sculo XX foi constatado que os nveis altos de qonadotrofina corinica (hCG) exercem intenso estimulo no centro do vmito, aumentando sua sensibilidade e propiciando que outros fatores complementares atuem corno "gatilho" para a manifestao da HG. Mais recentemente, vrios pesquisadores especularam que os hormnios tireoideanos, que se encontram aumentados, seriam os responsveis do gestao, pela HG. Uma linha de pesquisa se direciona para o papel do hormnio adrenocorticotrpico (ACTH) e do cortisol, ambos apresentando nveis abaixo dos normais para o tempo sugerindo urna resposta adaptativa inadequada ao estresse gestacional. Outras especulaes contemplam a presena de sorologia especifica paia Heiicobacter Piorii em mais de 90% das pacientes com HG, contra menos de 50% das gestantes assintomticas. Fatores nutricionais (deficincia de vitamina B, - tiamina), alrgicos (imunolgicos) e metablicos (secundrios a outras patologias preexistentes, como infeces, doenas imunolgicas, diabetes, toxemia gravdica etc) tambm esto presentes na patognese do vomito pernicioso. Acreditamos que essas hipteses devam sor avaliadas quando diante do quadro, tendo de ser corrigidas ou tratadas simultaneamente sempre que possvel. Classificao Classificamos os quadros de emese, de acordo com a gravidade, em formas clinicas da seguinte maneira: a) Emese gravdica: fisiolgica e sem maiores repercusses: b) Hiperemese gravdica: apresenta-se em quatro fases evolutivas:

47 1. Desidratao: distrbios hidroeletrolticos (Na, K, d) podem estar presentes; cetoacidose, distrbios do equilbrio acido bsico, hpoglicemia etc; 3. Interstcio crtico de Briquet (1948): alteraes oftlmicas (Baliantynes, 1941) e neurolgicas iniciais (hiporreflexia, mialgia) precedem em uma semana a forma seguinte que pode ser irreversvel; 4. Neuiolqica, "Psicose de Wernicke-Korsakoff : alucinaes, coma, instabilidade hemodinmica de difcil controle. Quadro Clinico Geralmente o quadro evolutivo, comeando entre 6 e 8 semanas com nuseas e emese. que podem at, no incio, ceder com a orientao alimentar e antiemticos habituais. Posteriormente, comea um quadro de nuseas e vmitos mais constantes, acompanhados por sialorreia, que pouco a pouco comeam a comprometer os afazeres normais da gestante, criando um estado progressivo de ansiedade e desconforto. Inicia-se tambm uma dificuldade para comer e at repulsa pela alimentao (ampliada pela cacosmia prpria da gestao), fazendo com que a gestante opte por alimentos lquidos e de preferncia gelados. Num estgio posterior, optialismo intenso, com volume que chega entre 500 o 1.000 ml por dia, os vmitos incoercveis, a sensao de impotncia e a descrena da paciente nas meulicaces, que no fazem os efeitos desejveis levam-na ansiedade extrema, quase dese_sp.ero. O mal-estar e a astenia causados pelas alteraes hidroelefrolticas (desidratao e diminuio de K) o nutricionais que essas pacientes passam a enfrentar (com perdas de at 500g poi dia ou 5% do peso inicial) associam-se a um quadro de ansiedade e/ou depresso intensos. A carncia nutricional leva rapidamente ao comprometimento heptico, caracterizado pela elevao das enzimas hepticas e de bilirrubinas. O comprometimento neurolgico, causado por deficincia de ' tiamina (vitamina BJ), alteraes de osmolaridado em nvel dos neurnios e aumento dixs_iiiieis-jck3 amnia no SNC. causa dor palpao dos msculos das coxas e sinais de hiporreflexia. Leses oftlmicas de retina (Baliantynes, 1941) podem ser encontradas e. em poucos dias, a paciente pode desenvolver um quadro de alucinaes, denominado ento de "Psicose de Wernicke-Korsakcff ". Sinais de-mielinlise pontina caracterizados por desorientao espacial, ataxia. perda progressiva de fora nos membros supeiioies, hiporreflexia e Sinal de Babmski bilateral foram descritos, secundrios s alteraes de osmolaridade associadas hipeinatremia e hipopotassemia. Costuma-se dizer que, entre e incio do comprometimento neurolgico (em especial aps o aparecimento das leses oftlmicas) e as alucinaes, existe urn momento em que a reverso do quadro se impe com a interrupo da gestao, pois a partir da o quadro se torna irreversvel e o bito iminente. Esse perodo, denominado por Bnquet (1948) de perodo ou interstcio crtico, ainda ocorre hoje. sobretudo em locais onde as condies ce atendimento medico sejam restritas e sem acesso UTI. Diagnstico Alem desse quadro clinico, utilizamos para diagnstico da fase de comprometimento da HG os seguintes exames: estudo hidroeletroltico. principalmente dosagens de Na. K. Cl, enzimas hepticas ( T G O , T G P , bilirrubinas). protenas totais e fraes, pesquisa de cetonria (maior que 2 i ) . dosagens de T S H . T3 e

2. Metablica: distrbios nutricionais (perda importante de peso), alteraes de funo heptica,

48 T4 livres, glicemia, hemograma (observando o hematcrito alto e eventualmente plaquetas baixas), gasometria arterial e outros, conforme hipteses de diagnsticos complementares. Diagnosticamos ento as fases evolutivas da HG da seguinte maneira: Fase de desidratao : nuseas intensas, ptialismo e vmitos fortes, com alteraes clinicas compatveis com desidratao e dosagem de sdio alto, cloro e potssio pouco baixo e hematcrito pouco aumentado. Fase metablica: alm dos achados anteriores, pode apresentar perda de peso acima de 5%. ictercia discreta, potssio abaixo de 3.4 mg/ml, cetonria 2 ou 3 +, hipoglicemia, hiponatremia, hipopotassemia hipoaibuminemia, elevao das enzimas hepticas e bilirrubinas. Fase neurolgica: os achados anteriores associados hiporreflexia. dor palpao dos grupos musculares da panturrilha e das coxas, e achados oftalmoscpicos de leses retinianas antecedem m evoluo em uma semana. Fase de "Psicose de Wernicke-Korsakoff" : "encefalopatia amoniacal", alucinaes e coma. Diagnsticos diferenciais, secundrios ou associados, gue desencadeiam a HG Estados que levem hiperplacentose gestao mltipla, mola hidatiorme, isoimunizao. Hellp Sndrome - B-hCG muito alto e ultra-som. Diabetes e gravidez - Glicemias de jejum e T O l G. Hipartiroidismo - dosagem de TSH, T3 e T4 livies. Insuficincia adrenal - dosagem de AGTH e cortisol p ! a s n i t i c o \ ^ ^ . ^ ^ )
tc ;

-,-

Patologias gstricas - pesquisa de Heiicobacter Pilorii, hrnia de hiato e lceras: sorologia especifica para HP e gastroscopia. Doenas psiquitricas - histerias, neuroses etc. Patologias de vias biliares, clculos, colecistites - ultra-som abdominal. Doenas urinarias, infeces e clculos urinrios - urina 1 e cultura. Afeces pancreticas - dosagem de amilase.

Devemos lembrar que os achados concomitantes desses diagnsticos no eliminam o diagnstico de H G , devendo ser entendidos corno fatores desencadeantes da patologia. Conduta Deve basear-se no bom senso e no principio de sempre iniciar pelas medicaes de menor risco para o binmio foto-me. Nas formas de emese simples Antiemticos habituais (msfocicpramida) via oral. parentera! ou retal. orientando a necessidade do inaesto de aumentos mais vezes, evitando um perodo superior a 2 a 3 noras com o estmago vaza. Lquidos gelados e cidos suco de limo) ou sorvete de limo costumam oferecer relativo alivio dos sintomas. Nas formas de hiperemese Podemos associar antiemticos de ao centra! mais potentes e com efeitos antihistamnicos. como a promelazina e a ciorpromazlna (por vias ora!, retal ou endovenosa). Droperidoi dieniciramine e ondacenron podem ser usados em casos mais graves, associados correo do quacho hidroeietroiilico e metablico. Vitaminas do complexo B. principalmente B- o Po protegem o PNG. A

49 pulso terapia com corticides (hidrocortisona, metiipredinisona, dexametasona e predinisolona), em casos rebeldes s teraputicas anteriores, deve ser utilizada. Essas medicaes apresentam um rpido efeito (parada dos vmitos entre 2 e 6 horas) e so relativamente seguras, facilitando a manipulao da paciente e propiciando altas mais precoces com manuteno de medicao via oral em casa, com menores ndices de reinternaes (as doses so apresentadas no Quadro 2). Algumas pacientes, com controles metablicos difceis e resistentes s medicaes citadas, podem necessitar de alimentao enteral ou parenteral. . Casos com comprometimentos neurolgicos graves, como mielinlise pontina ou Psicose de Korsakoff, devem ser tratados com doses altas de corticides (600 mg/dia de metiipredinisona), alm das correes metablicas e de osmolaridade. Terapias Alternativas Muitas so as terapias alternativas utiUzaaas para tratamento da HG. Embora questionveis no seu uso, acreditamos que vrias dessas formas no convencionais de abordagem apresentam resultados positivos. Particularmente temos alguma experincia com hipnose associada ao relaxamento e meditao que, em casos de descontrole emocional da paciente, tem oferecido perodos de descanso, colaborando e potencializando os efeitos das medicaes ministradas. Acupuntura, homeopatia, estimulao eltrica, biofeedback. quiropraxia tm sido utilizados com resultados variveis. Prognstico Depende do manuseio oportuno das formas iniciais cia doena e, embora sejam raros, ainda observamos casos de evoluo malignidade doena. Vrios casos de bitos por insuficincia heptica so atribudos a outras causas e os colegas esquecem-se de mencionar nos atestados que a causa inicia! de iodo o distrbio foi a hiperemese gravdica, Por outro lado, devemos lembrar que a doena no piora o prognstico fetal e at existem publicaes que garantem um melhor desfecho neonatal para tais pacientes. Quadro 1 : DIAGNSTICO DE HG. Vmitos incoercveis, ptialismo (> 1.000 mil,'dia), ansiedade intensa, perambulao por hospitais; Desidratao, emagrecimento (> 5% do peso ou 500 g' dia), desnutrio, prost ao. mialgia,
r

alteraes neurolgicas e alucinaes: Hipocloridria. hiponatremia, K < 3,5 e cetonria > 2 -i; acidese metablica; Anemia com hernoconcentrao, plaquetepenia, hipoalburninomia; B-hCG maior de 100.000 U. Funo heptica: TGO. TGP, bilirrubinas - aumeiVadas: Funo tireoidiana: TSH, T3 e T4 livres - aumentadas: Glicemia e amilase - aumentadas: Cortiso! plasmtico, ACTH - diminudos; Uitra-sonoqrafia abdominopivica - qemelar, moa: Gastroscooia e pesquisa de Heiicobacter Pilorii;

Quiros exames para diagnsticos complementares

50 Oftalmoscopia - leses de retina; Tomografia computadorizada - leses neurolgicas. Quadro 2 : UTILIZAO DOS ANTI EMTICOS. ESQUEMA DE UTILIZAO DOS ANTIEMETICOS Antiemticos 1 linha
a

* ^
i J r

, w , a v V v

i a l 0

*" t Tl ..Fv>,.ih.fo

.
- !"'.>. ... Vr,

.L

Metociopramida (Piasil) - f comprimido 8/8h

S>" V,S.-;f
1

Antiemticos 2 linha
a

Difenildraniina (Benaiet) 1 pastilha 8/8h

- P>ie.rTl^'.->.:
- CC:.-!"?V7J;

t?r. - - o-AT. F '<-"'

r

Clorpromazina (Amplictil) - cp: 25 e 1 00 mg; inj. 25 mg; dose total: 75 mg Levomepromazina (Neozine) - cp: 25 e 100 mg; inj. 25 mg; dose total: 300 mg Prometazina (Fenergan) - cp: 25 mg; inj. 50 mg; dose diria: 100 mg Ondacentron (Zofran) - cp: 4 mg; inj. 4 mg; dose total: 24 mg/dia Droperidol - Inj. Hosp: arnp. 25 mg - atague: 2 mg/ 15 min/ manuteno 1 mg/ h
a

Antiemticos 3 linha - Corticides Hidrocortisona (Flebocortode, Solucortef) - 100 a 300 mgldia EV ou 1M Metilprednisolona (Solumedrol, Depomadrol) -.4,0 mg EV lento Prcdnisona (Meticorten) -10 a 60 mg/dia VO - manuteno Doxamctasc 'a 'Docadrcn): : VO: 4 a 8 mgldia; . Injetvel acetato: s 1 M - 16 mg/ dia . Injetvel fosfato: 1M ou EV - at 16 mg/ dia A manuteno da corticoterapia deve ser realizada com esquemas VO por um perodo mnimo de 7 dias, com a menor dose necessria para manter a paciente sem os vmitos, A retirada dessa medicao, quando utilizada por perodos curtos (at 7 dias), no necessita ser progressiva, embora o seu uso por perodos maiores nos obrigue diminuio escalonada antes Pa retirada total.
\

d- VACbOr.Up

Q'O;

v-

U.

f\t-Jy

f/

'

- ;

V.v DOENA H1PERTENSIVA ESPECFICA DA GRAVIDEZ (DHEG) J ^ t ^ j n ^ Nvi-^CA Consideraes Gerais -rf ^-', V;Op< Yv
7 3

PV .AC P !%,!% - CA i - ..-,!-.' > " i(

...

A DHEG incide entre 5 e 10% das gestantes normais e se caracracteriza pela ocorrncia de hipertenso arterial edenia e roteinria a art'r da 2 0 semana de gestao. Inclui um amplo espectro clinico, podendo apresentar-se apenas com quadros leves de hipertenso e edema e evoluir para insuficincia de mltiplos rgos. E uma das principais causas de mortalidade materna no Brasil. Fundamentos Fisiopatoigicos Todo o processo decorre da resposta desencadeada por graus variveis de agresso ao endotlio vascular, provavelmente mediada por mecanismos imunolgicos. O dano endotolial determina . hipertenso arterial basicamente: vasoconstrio e elevao da resistncia perifrica

51 alteraes na permeabilidade capilar ativao do sistema de coagulao > edema >- coagulopatia

Essas alteraes geram respostas diferenciadas em cada rgo, tendo como base comum a reduo da perfuso e da oxigenao tissular. O comprometimento cerebral a principal causa de morte materna, fazendo com que a proteo desse territrio seja a meta mais importante no tratamento das situaes de emergncia. Os rins desenvolvem alteraes estruturais no glomrulo denominadas classicamente como glomeruloendoteliose, que acarretam a principio gerda de protenas, reduo progressiva da capacidade de depurao e. por fim, falncia, funcional total. Quanto ao fgado observa-se isquemia periportal, que pode evoluir para necrose hemorrgica. A distenso capsular decorrente de edema ou de focos de hemorragia proporciona do em regio epigstrica ou em hipocndrio direito, podendo progredir para ruptura heptica e provvel morte materna. Pode-se notar reduo no fluxo uteroplacentrio resultando graus variveis de insuficincia placentria dependentes do momento da instalao do processo e da presena de leso crnica preexistente. No que se refere coagulao, uma contagem plaquetria diminuda (inferior a 100.000) guarda relao com a severidade da doena e com o risco materno. Critrios Diagnsticos para DHEG Para a definio ideal do diagnstico, necessria a observao prospectiva do comportamento dn presso arterial desde o 12" trimestre da gestao, o que nem sempre se verifica na prtica. Esses mesmos critrios so aplicveis a pacientes portadoras de hipertenso arterial crnica (Quadro 1). Relacionamos no Quadro 2 os parmetros que caracterizam os quadros de pr-eclmpsa grave, lembrando que tais achados clnicos e/ou laboratoriais no devero ser subestimados, exigindo ao efetiva das equipes responsveis pela assistncia. Preveno No existem formas efetivas de preveno primria da doena. Com base nas melhores evidncias, no se justifica o uso de cido acetilsal.siieo com o objetivo de prevenir a doena. Doses dirias de 2 g de clcio proporcionam menor -eetvidade vascular, podendo agir no vasoespasmo. Parece lei efeito positivo na evoluo da patologia, podendo ser utilizadas como rotina, sobretudo em populaes em que se verifique dieta pobre em clcio. QUADRO 1 - CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA DHEG. ! 30 mmHg na PA sistllea J 15 mmHg na PA diastiica r tdema . Ganho ponderal acima de 1.000g em 1 semana

Elevao da presso arterial

AAS

.5 \'i ol/! v rit^.i

Edema que no cede com repouso 300 mg/litro em urina de 24 horas 1 g em amostra isolada, confirmada mais de uma vez QUADRO 2 - PR-ECLMPSIA GRAVE - CRITRIOS DIAGNSTICOS > PA diastlica igualou maior que 1 1 0 mmHg Cefalia associada hipertenso arterial Distrbios visuais relacionados hipertenso arterial Dor epigstrica ou em hipocndrio direito -> DiTd'fi'NSao >' Oligria (volume urinrio inferior a 600 ml em 24 horas) Creatinina plasmtica acima de f mg/ dl Edema pulmonar Contagem de plaquetas abaixo de 100.000 Elevao de bilirrubina Elevao de enzimas hepticas (TGO o TGP) Sinais de comprometimento fetal (pondera ou do vitalidade) Se nao existem mtodos eficazes de preveno primria de DHEG, no h hoje nenhuma duvida de que as formas graves, em especial a eclmpsia, so absolutamente evitveis. Esse escopo alcanado quando se reconhecem no pr-natal bem conduzido as gestantes de risco, como primigeslas, hipertensas crnicas, pacientes com antecedentes de pr-eclmpsia grave, diabticas com vasculopatias, gravidez mltip'a e novo parceiro na gestao atual.
% vr

Proteinuria

<

' pp^rv

' *-" '~

f

M-p.. 1".*.

Proteinria superior a 1 g/litro em 24 horas (++ ou mais em fita)

...
Tratamento daPr-eclmpsia Leve^j

v TF'

Tp>.. va^sr-e r 1 '<~C r

Estabelecido o diagnstico atites do termo, impe-se o acompanhamento muito prximo . paciente. Na. impossibilidade do internao, fundamental o retorno ambulatorial a cada 2 dias, colocando a. paciente a par dos sinais e sintomas de agravamento da molstia e orientando-a de forma clara a procurar o pronto-socorro obsttrico quando estiver na presena destes ou mesmo em situaes duvidosas. Em relao ao tratamento clinico, orientamos: repouso em decbito lateral esquerdo o maior tempo possvel; AMMJAf-,
T E 5

t.ot>>\
vN

MA

' '''
, f

vw-Av.

afastamento da atividade profissional, independentemente do sua natureza; contido dirio da presso arterial, se possvel mais de uma vez ao dia: controle de peso (valorizar ganho de 1 kg/semana); no-prescrio de diurticos; no-prescrio de hipotensores, salvo quando houver hipertenso crnica; 1* escolha de hipotensor a metil dopa com deses iniciais de 750 at 2.000 mg-dia; verificao dos sintomas associados a situaes do gravidade da patologia; dosagem de proteinria a cada 5 dias; avaliao semanal do crescimento ponderai e d;

.-^

53

O tratamento obsttrico se impe quando a gravidez alcana o termo ou se verifica piora do quadro clinico. A via de parto preferencial a natural, utilizando prostaglandina ou misoprostol 50 microgramas a cada 12 horas para melhorar as condies do colol. A seguir, inicia-se induo com ocitocina. Na assistncia ao parto utilizamos analgesia por bloqueio peridural ou raquidiano. Tratamento da Pr-eclmpsia Grave t;T O" r^.Tp.K 7jr~

Nossos objetivos sojreduzir a presso arterialjje evitar a ocorrncia, ou recorrncia, de convulses. Ministramos inicialmente o sulfato de magnsio, conforme ilustrado no Quadro 3. Os esquemas de sulfato de magnsio devem ser mantidos pelo menos por 24 horas. Em seguida, iniciamos a teraputica hipotensora: 1 opo:
a

Hidralazina -5 mg EV lento, repetido a cada 30 minutos at manuteno da PA entre 90 e 100 mmHg. As doses de hidralazina devero ser repetidas em cerca de 4 a 6 horas e mantidas por cerca de 24 horas. 2a opo: Nifedipina -5 mg sublingual a cada 30 minutos, at manuteno da PA entre 90 e 100 mmHg, repetidas a cada 6 ou 8 horas. QUADRO 3 - ESQUEMAS DE MIN1STRACO P E ' S U L F A T O DE MAGNSIO \ Esquema "PRITCHARD" EV EXCLUSIVO _ \ i i i Ataque 4g EV-;-10g 1M (5g cada ndega) 4g E_V_ i j Manuteno 5g 1 M 4/4 h por 24 horas 2g EV por hora por 24 horas

Se possvel, tero de ser avaliados periodicamente os nveis de magnsio plasmtico. Os nveis teraputicos de magnsio situam-se entre 4,5 e 7,5 mEq/l (I.O mEq/litro = 1,2mg/dl). ocorrendo a abolio dos reflexos patelares com 10,0 mEq/l e parada respiratria com 15 mEq/l. Se o ritmo de diurese or adequado (acima de 25 ml a cada hora), as dcses preconizadas de sulfato de magnsio pedem ser consideradas seguras. O emprego de esquema exclusivamente EV resulta maior conforto para a paciente. Temos utilizado ia: rotina em nosso Servio. Nas situaes em que se faz necessria a remoo da paciente, obrigatria a utilizao do esquema de Prilohard. Ao usar o sulfato ae magnsio, opte por um dos esquemas e utilize-o conforme preconizado. A manuteno da terapia com MgS04 depende da observao de sinais associados toxicidade da droga: o reflexo pafeiar deve estar presente; a freqncia respiratria deve ser normal: diurese nas 4 horas precedentes acima de 100 ml

Deve-se ter sempre a mo gluconato ou cloreto de clcio (10 ml a 10%). um eficiente antdoto do sulfato de magnsio. Se os nveis do creatinina estiverem acima de 1,5 mg- ou oligria, sero utilizadas 50% das doses

54 preconizadas para manuteno. Se no se verificar melhora evidente das condies clinicas e/ou laboratoriais maternas, ou se identificar agravamento dessas situaes, a resoluo do parto se impe, independentemente da idade gestacional, visando resguardar o interesse materno. Acreditamos no existirem vantagens na manuteno da gestao alm de 34 semanas diante de pr-eclmpsia grave. Caso as conies clnicas maternas e fetais permitam a conduta expectante por cerca de 48 horas diante de idade gestacional abaixo de 34 semanas, imperativo ministrar corticides, melhorando de forma significativa o prognstico perinatal. Tratamento da Eclmpsia A eclmpsia se caracteriza-se por convulses tniclnicas e deve ser encarada como situao terminal da doena, com alto risco de morte materna. Exige a tomada rpida de decises e medidas adequadas para o controle da paciente: a o [ ijf-v-" acesso venoso perifrico em vista dos riscos das punes centrais; hemograma com plaquetas, creatinina, enzimas hepticas, bilirrubinas e coagulograma; infuso de 3.000 ml/24 horas de soro glicosado ou Ringer lactato enriquecido com glicose; sondagem vesical. Coleta de urina para anlise de proteinria; postura em decbito lateral esquerdo, impedindo aspirao de vmito e/ou secrees; proteo bucal com cnula adequada para evitar traumas e facilitar a aspirao de secrees; colocao em leito adequado que impea a ocorrncia de quedas e traumatismos; colocao de cateter ou mscara de oxignio; royioa-. s, >- p i o l o o r . - r

vigilncia constante da paciente pelo clinico e pela enfermagem.

Medicao anticonvulsivante As convulses tm de ser controladas o mais rapidamente possvel e precise evitar sua recorrncia. A droga de escoiha o sulfato de magnsio segundo os mesmos esquemas preconizados para preclmpsia grave. Em gerai, iniciado o tratamento, cessam as convulses. Contudo, se elas continuarem, administra-se dose adicional de 2g EV em 5 minutos. Em pacientes com peso acima de 80 kg, podem-se aplicar 4 g adicionais. Outros antleonvulsivantes podem ser utilizados, porm nenhum deles apresenta melhor desempenho tanto do ponto de vista materno como perinatal. O uso simultneo de drogas acentua os riscos maternos e perinalais. Os benzodazepinicos so ministrados em doses de 10 mg EV. repetidas em casos de recorrncia do quadro convulsivo, e em doses de manuteno EV de 3 a 5 mg por kg do peso a cada 24 horas. A fenilhidantoina e utilizada em doses de ataque de 1 g EV, sendo 250 mg EV a cada 30 minutos e manuteno de 100 mg a cada 8 horas. Hipotensores Quanto aos hipotensores. usamos de preferncia a hidraazina e/ou nifedipina, a exemplo do preconizado na pr-eclmpsia grave. No utilizar diurticos em vista do risco de agiavamento da

55 hemoconcentrao. Antibiticos Ministrar cefalotina 3 g EV /24 horas. Cardiotnicos A digitalizao se faz necessria se houver insuficincia cardaca. Tal condio deve sempre ser considerada em pacientes hipertensas crnicas e com longa evoluo da doena. Diurticos So sero justificados na vigncia de edema pulmonar. Nas situaes de oligria, no h vantagens no uso de diurticos diante de nveis normais de creatinina plasmtica. O ritmo de diurese traduz a intensidade do espasmo na arterola aferente, havendo progressiva normalizao nas 72 horas do puerprio medida que o vaso espasmo regride, no exigindo teraputica complementar. Prudncia da administrao intempestiva de lquidos visando normalizao da diurese. Tratamento obsttrico da eclampsia Se as condies clnicas esto estveis, possvel o preparo cervical com misoprostol e posterior induo com ocitocina. A cesrea ser a via de parto referencial em situaes instveis e condies obsttricas desfavorveis. O melhor momento para a induo ou a prtica da cesrea ser aps a estabilizao do quadro clinico materno e, se possvel, a retomada da conscincia. Tal conduta tem as seguintes vantagens: O retorno da conscincia e a ausncia de convulses so elementos teis para o diagnstico diferencial de complicaes neurolgicas, permitindo a normalizao da funo pulmonar materna, regularizando a oxigenao e recuperando a asfixia fetal. Reduz a acidose determinada pelo cido lctico decorrente do esforo muscular convulsivo. Corrige a hemodinmica pulmonar fetal prejudicada pela hipoxia aguda decorrente das convulses, permitindo melhor recuperao funcional Permite a avaliao laboratorial materna, facilitando estratgias de reposio de elementos de coagulao, como plaquetas, e permitindo melhor base para a escolha da analgesia. Quanto anestesia, os bloqueios tm sido utilizados, ressalvados os riscos adicionais de hipotenso. A anestesia geral se impe na presena de coagulopatia ou instabilidade neurolgica, podendo a ao dos curares ser potencializada pela administrao de sultato de magnsio, levando a parada respiratria.
_V\

DI AST

CO

AMNIORREXE PREMATURA Conceituamos como amniorrexe prematura a rotura espontnea das membranas ovulares na paciente fora de trabalho de parto e acima da 20a semana da gestao. Ao tempo decorrido entre a intercorrncia e o incio espontneo do trabalho de parto denominamos perodo de latncia, cuja durao guarda correlao direta com o risco de infeco e inversa com a

56 idade gestacional, ou seja, quanto menor esta maior o perodo de latncia e, quanto maior este, maior o risco de infeces a que a gestante e o concepto estaro expostos. O termo amniorrexe prematura est consagrado pelo uso em nosso meio mas no o ideal, pois d a impresso de que houve rotura apenas do mnio, quando na realidade o cario tambm se rompe. A terminologia prematura, por sua vez, pode indicar idade gestacional, quando de fato a conceituao guarda relao com o trabalho de parto. O termo mais consagrado, mas tambm no ideal, seria "rotura prematura espontnea das membranas ovulares". Devemos evitar falar em rotura prematura da bolsa das guas uma vez que ela s se forma durante o trabalho de parto e a estaramos contradizendo a definio. Nas gestaes abaixo de 37 semanas completas, podemo-nos valer da nmina rotura prematura prtermo das membranas ovulares. Com incidncia mdia de cerca de 10 a 12% quanto ao nmero total de partos, em. aproximadamente, 1/3 dessas gestantes, o evento ocorre antes da 37 semana, sendo responsvel tambm por mais ou
a

menos 30% de todos os recm-nascidos pr-termo e constituindo, sem sombra de dvidas, o principal fator causal de prematuridade espontnea. Assinale-se que, dependendo do grau da prematuridade, o prognstico materno e, essencialmente, o fetal e do recm-nato podem ensombrecer-se. Apresentando como substrato anatomopatolgico corioamnionite, localizado na maioria das vezes na. regio cio orifcio) interno do coio uterino, tem, como seria de se esperar, incidncia maior em todas as situaes que levam com maior freqncia cervicodilatao precoce, a exemplo da multiparidade, da gemelaridade. do poliidrmnio, da macrossomia fetal e da incompetncia istmocervical. As membranas ovulares, assim expostas, apresentam maior probabilidade de comprometimento por agresso direta de germes da vagina ou indireta de enzimas por- eles produzidos, em particular nas pacientes socioeconomicamente desfavorecidas, seja pela menor assistncia pr-natal que recebem, seja pelo no-tratamento sistemtico das infestaes vaginais, por motivos de ordem econmica. As membranas ovulares comprometidas pelo processo inflamatrio mostram alteraes no mecanismo de deslize entre o crio e o mnio, alm de modificaes texturais, tornando-se menos elsticas, mais adelgaadas e frgeis e, portanto, mais suscetveis de se romper quando submetidas a contraes de Braxton-Hicks mais freqentes. O diagnstico, fundamentalmente clnico, pode ser complementado, quando necessrio, per propedutica laboratorial e ultra-sonogrica. No atendimento gestante com queixa de perda de 1'quido amnitico, s vezes o diagnstico j pode ser feito quando ela adentra a sala de exames, com o lquido escorrendo-lne pelas pernas, molhando-lhe as vestes ou. quando no, ela nos traz toalhas ou tecido encharcados de liquido. Na anamnese. o obstetra deve inquirir sobre o momento da perda, a atividade exercida na ocasio, a quantidade e as caractersticas do lquido quanto ao cheiro e cor. alm da continuidade da perda, objetivando j o diagnstico diferencia! com corrimentos vaginais, tampo mucoso e urina, aim de eventual infeco quando h fisometria ou comprometimento da vitalidade fetal, quando presente mecnio. Ao exarne obsttrico, com o rigor da assepsia, a simples inspeo da genitlia externa pode elucidar o diagnostico, pela observao de escoamento espontneo de lquido ou ao esforo solicitado.

57 Ao exame especular, com especulo estril e sem quaisquer tipos de lubrificante, visibilizao do colo, tambm podemos observar sada espontnea de lquido pelo orifcio externo da crvice, ao esforo solicitado ou ao levantamento da apresentao pela mo do prprio examinador ou de auxiliar, no abdome. Constatada a perda de lquido, devemos anotar no pronturio as caractersticas dele quanto a quantidade, cor. odor e presena ou no de grumos para evitar outros exames desnecessrios, pois o risco de infeco guarda correlao direta com o nmero de exames. O toque, quase sempre prescindvel, s deve ser realizado em casos de dvida sobre cervicodilatao, ocasio em que afastamos o diagnstico de prolapso de cordo e confirmamos a apresentao, anmala em nmero maior de vezes, pela prpria prematuridade. Se, apesar da queixa e ao exame obsttrico no se confirmar perda de lquido, estaremos diante de um caso de dvida diagnostica, o que ocorre em cerca de 10% das vezes. Nessa ocasio, aproveitamos para colher material de vagina com esptula de Ayre e de contedo cervical com pipeta de Pasteur ou pina, para propedutica complementar. Como exames complementares podemos proceder avaliao do pH vaginal, com indicadores de pH a exemplo do papel de nitrazina, tornassol ou outros. Habitualmente, entre 4 e 4,5 na gestao, se ele estiver menos cido. Quando acima de 6, em 90% das vezes poderemos estar diante de caso real de amniorrexe prematura. O aumento do pH ocorre pela presena de lquido amnitico, com pH aproximado de 7, que torna a vagina menos cida por ocasio de seu escoamento. Entretanto, tal prova pode falhar na presena de vaginoses ou tricomonase vaginal. A cristalizao em lmina do muco cervical, e o aspecto tpico de folha de samambaia observado ao microscpio, tambm bastante elucidativa, uma vez que o muco, em gestaes normais, no se cristaliza pela ao progestacional, s o fazendo se por ali passaram cristalides, em geral presentes no lquido amnitico. Alm dessas duas provas fceis, factveis, que nos elucidam praticamente 90% dos casos cie dvida, podemos fazer a pesquisa de elementos de descamao do mnio, do feto ou do prprio lquido, por coloraes a exemplo das de Papanicolaou, Schorr-Harris ou Sudam, alm da prova do sulfato de azul de Nilo a 1%. Tais provas demandam o concurso de citoiogista experiente, exceto a ltima que, entretanto, no tem grande valia nas gestaes pr-termo, quando a presena de clulas orangiofilicas bem pequena. O exame ultra-sonografico tambm relevante pela demonstrao de pouco liquido na cmara mnica. Pode dar fasos-positivos nos casos de oligoamno, tendo mais importncia quando a gestante apresenta exames anteriores recentes que demonstram quantidade normal de lquido e diminuda, por ocasio da queixa. Confirmado o diagnstico, em geral internamos a paciente. De maneira simplista e didtica, podemos nortear nossa conduta, resguardadas a vitahilidade fetal e a ausncia de infeco, pela idade gestacional. Nas gestaes abaixo de 24 e acima de 37 semanas, nossa conduta costuma ser ativa imediata, ou seja, resoluo do caso. Em especial nas abaixo de 24 semanas, conversamos com a paciente e explicamos os riscos da manuteno da gravidez e o prognostico pouco favorvel do recm-nado imaturo. E seu direito optar por conduta expectante, ciente dos riscos.

58 Conduta Expectante Nas gestaes entre 24-34 semanas a conduta ser expectante. Enfatiza-se o repouso; coloca-se penso vaginal para observao das caractersticas do lquido quanto ao aspecto, ao cheiro e cor. Exames vaginais, s se realmente necessrios. O controle clnico rigoroso fundamenta-se na avaliao peridica da temperatura, pulso materno e batimentos cardacos fetais. Em laboratrio, temos preconizado a realizao de protena-C reativa, leucograma e hemossedimentao, a cada 2 dias. Monitorao cardiotocogrfica fetal anteparto diria e ultrasonografia com perfil biofsico fetal a cada 2 ou 3 dias. No perodo de latncia, no recomendamos a administrao profiltica de antibiticos. Podemos faz-lo nos casos manipulados, nos com fator etiolgico infeccioso conhecido ou nas pacientes que porventura apresentem maior risco de infeco e, independentemente disso, nas que de per se j tenham doena que justifique o seu emprego, a exemplo das cardiopatas. Quando os empregamos, temos optado geralmente pelas ampicilinas ou cefalospornas de 1 a gerao. Os corticides, em especial a betametasona, de utilizao controvertida na amniorrexe prematura para acelerar a maturao pulmonar fetal, tm sido por ns empregados nas gestaes entre 24-34 semanas, e de preferncia entre 28-32 semanas, visando proporcionar melhores resultados perinatais. Temos evitado repetio de muitos ciclos semanais, restringindo-nos a um e excepcionalmente a dois, na dose da 12 mg/l M/dia por' 2 dias. A dexamctasona tambm pode ser usada no mesmo esquema. A administrao concomitante do antibiticos no por ns preconizada, devendo ser individualizada. No recomendamos o uso profiltico de uterolticos e vale assinalar que, desencadeado o trabalho cie parto, no o inibimos, pois as contraes no perodo de relaxamento facilitariam a aspirao do contedo vaginal para a cmara mnica, com maior risco de infeco. A ocorrncia de temperatura materna acima de 37,5C , taquicardia materna ou fetal altamente sugestiva de infeco, constituindo os denominados sinais de alarme de Thalhamer. A presena de fisometria indica infeco manifesta. Alteraes ascendentes nos valores de protena-C reativa, hemossedimentao e ieucocitoso com desvio esquerda, em exames seriados, tambm sugerem infeco. Alterao nos batimentos cardacos fetais, principalmente nos registros de moiVtorao e presena de mecnio, indicam comprometimento da vitalidade fetal. A conduta ativa imediata tem sido preconizada nas gravidezes compreendidas entre 34-37 semanas. Torna-se conduta expectante por 24-48 horas. Aps esse perodo, passamos para a resoluo do caso. A espera visa proporcionar ao feto a produo endgena de suractanes, o que diminui a incidncia ou a gravidade da sndrome do desconforto respiratrio do recm-nascido. Independentemente da idade gestacionai, ser ativa imediata nos casos em que houver infeco ou comprometimento da vitalidade Nas gestaes de termo, em torno de 50% das vezes o parto desencadeia-se espontaneamente nas primeiras 24 horas e ern 80% aps 48 horas, no nos preocupando muito, pois nesse perodo, se no manipulada, o risco de infeco muito pequeno. Em geral, a paciente procura a maternidade aps algumas horas da intercorrncia. j apresentando freqentes contraes espordicas de parto e colo mais favorvel para induo ou conduo do pano. Internada e feito o preparo habitual, no havendo contra-indicaes, praticamos a induo cuidadosa, de

59 imediato, com gotejamento endovenoso de ocitocina ou com misoprostol intravaginal na dose de 1/4 de comprimido de 200 mcg a cada 12 horas. Os toques vaginais devem ser realizados para avaliar a evoluo do caso, baseados na dinmica uterina, evitando-se reavaliaes muito repetidas ou desnecessrias, visto que aumentam o risco de infeco. O partograma auxilia-nos bastante, sobretudo em locais onde o atendimento mdico no longitudinal, ou seja, mais de um profissional controla a parturiente . Durante o trabalho de parto, temos preconizado a administrao de antibiticos, em geral a cefalotina, na dose de 1 g endovenosa, a cada 6 horas. Desencadeado o trabalho de parto, seu acompanhamento deve ser rigoroso, com controle sistemtico da dinmica uterina e dos batimentos cardacos fetais, por quaisquer mtodos disponveis, desde o estetoscpio de Pinard at a monitorao fetal externa contnua, que a por ns preconizada, para detectar alteraes da vitabilidade fetal por desaceleraes importantes, seja por compresso cordo, decorrentes da pouca quantidade de lquido amnitico ou de coordenao das contraes uterinas, em geral, taquisistolias ou hipertonias, quase sempre decorrentes do uso inadequado de ocitcicos ou de casos mal selecionados e desfavorveis para a induo. Nas gestantes de termo, primparas, com feto em apresentao plvica, temos indicado resoluo por ' via alta. Se multparas, sem cicatrizes uterinas, esperamos o parto por via baixa, desde que avaliados criteriosamente o tamanho do concepo, o tipo de apresentao plvica, as condies favorveis da bacia e colo para o parto espontneo ou induzido. Nas pacientes com uma cesariana prvia, colo favorvel e fetos no muito grandes, esperamos o parto espontneo, utilizando, quando necessrio, com bastante critrio e cuidado, a ocitocina. No nos temos valido, nesses casos, do misoprostol. Nas gestaes em que a rotura das membranas ocorreu no pr-terrno e a conduta indicada tenha sido expectante, temos desencadeado o trabalho de parto espontneo. Esperamos nas apresentaes ceflicas, com fetos sem quaisquer comprometimentos da vitabilidade ou infeco, o parto por via baixa. Nas situaes em que passamos para a conduta ativa, com base na idade gestacional, praticamos a induo com misoprostol ou ocitocina. Nas faihas de induo, sofrimento fetal ou infeco intraparto, optamos pelo pano cesreo. Nos fetos em apresentao plvica completa ou incompieta modo de ndegas, em multparas sem cesarianas prvias e com peso estimado ultra-sonograicamenle abaixo de
1.000

g ou acima de

2.500

g.

tentamos o parto vaginal. Nas primparas, nas com cesarianas prvias, nos fetos com peso estimado entre 1.000 e 2.500 g. optamos pela cesariana. Acima de 24 semanas, se nstaiada infeco intrauterine, ou comprometimento da vitabilidade fetal, indicamos resoluo por via alta. Nos bitos fetais, em qualquer idade gestacional. saivo contra-indicaces absolutas de induo do parto, praticamo-la de imediato. Quanto aos aspectos tcnicos da assistncia parturio na rotura prematura de membranas, sobretudo nos casos em que optamos pela cesariana, alguns cuidados precisam ser observados: Na escolha da inciso na pele. habitualmente, optamos pela de Pfannenstiel ou acompanhamos a cicatriz anterior se houver cesariana prvia, idos casos que julgamos grande probabilidade de segmento inferior malformado, em especial nos pr-termos, nas apresentaes plvicas ou

60 crmicas, nas quais a inciso uterina poder ser segmento-corporal ou corporal, melhor praticarmos a inciso longitudinal na parede abdominal. Preconizamos proteo dos bordos da inciso cirrgica com compressas. Nas situaes em que a indicao operatria foi infeco intraparto, achamos oportuna a colocao de compressas embebidas em soro fisiolgico morno na cavidade abdominal, para protegda do lquido amnitico, que tambm dever ser aspirado, no momento da histerotomia, com aspirador eltrico. Retirado o feto, o cirurgio e o primeiro auxiliar devem trocar de luvas, prosseguindo o restante da cirurgia como de rotina. Nos casos com infeco intraparto comprovada, preconizamos antibioticoterapia teraputica, no puerprio, com 500 mg de cefalexina a cada 6 horas por 7 dias. Quando no houver sinais de infeco, optamos pela antibioticoterapia profiltica, com 2g de cefalotina por via endovenosa, aps a dequitao, alm de mais 2g aps 6 e 12 horas, no puerprio.

RESTRIO DO CRESCIMENTO INTRA-UTERINO A restrio do crescimento intra-uterino (RCIU) constitui intercorrncia obsttrica responsvel por eiovados ndices de morbidez o mortalidade perinatais. Dofine-se como um processo patolgico capaz de modificar o potencial do crescimento do produto conceptual, de forma a restringir o desenvolvimento intra-uterino. Esse conceito atual mais abrangente que o clssico, que caracterizava como portador de RCIU todo concepto cujo peso. considerado em. determinada comunidade, ficasse abaixo do 10 percentil do adequado prpria idade gestacional. Portanto, de acordo com a nova conceituao, podemos deparar com recm-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG) gue no padeceram de RCIU (constitucionais) como, tambm, h a possibilidade de alguns portadores de RCIU no serem PIG (neonatos AIG que sofreram desacelerao na velocidade de crescimento em conseqncia a agravo intra-uterino, tornando-se de maloi risco perinatal). A etiologia de amplo espectro incluindo causas maternas, fetais e decorrentes da insuficincia vascular uteroplaceniria. Segundo a idade da gravidez em que o fator causal atua, o RCIU classifica-se em dois tipos: * Tipo I, simtrico, proporcionado ou harmnico, cuja etiologia intrnseca (anomalias congnitas) ou extrnseca (infeces pr-natais e irradiaes ionizantes). Constitui cerca de 20% dos casos e de pior prognstico, excetuandose cs que se relacionam a fatores constitucionais e quando existe a possibilidade de teraputica fetal Tipo II: assimtrico, desproporcionado ou desarmnico em que o permetro ceflico do feto normal ou pouco menor que o de infantes hgidos, enquanto a medida da circunferncia abdominal est nitidamente abaixo do esperado. Esse grupo engloba 80% dos casos e o fator determinante do RCIU intervm mais tardiamente. A hipertenso arterial e a desnutrio maternas so as principais causas, seguidas por outras doenas ocasionadoras de decrscimo da oxigenao do espao interviloso, como as cardiopatias ciantteas, as colagenoses. as anemia? greves, o d-.abetes melUtus insulinodependente comi vasculopafia. alm de grandes

61 altitudes. Outros fatores etiolgicos incluem anomalias de placenta e anexos, gravidez mltipla e hbitos pessoais maternos (tabagismo, etilismo e uso de drogas ilcitas). E importante ressaltar que em 30 a 40% dos casos a etiologia permanece indefinida. O diagnstico realizado pela juno de dados clnicos e de propedutica subsidiria. Dentre os primeiros, destacam-se a anamnese pr-natal cuidadosa em busca de fatores de risco e a avaliao da altura uterina referente idade gestacional. Uma desacelerao ou queda em seu crescimento sugere a hiptese de RCIU. porm este elemento de apareamento tardio. Outro dado clinico relevante o ganho ponderal materno no 3 trimestre.
o

Nos itimos anos com o aprimoramento dos mtodos propeduticos como a ultra-sonografia de alta resoluo, o advento dos estudos fluxomtricos com o Doppler, a cariotipagem rpida do concepto peia funiculocentese e os testes de infeco que utilizam a tcnica do POR no liquido amnitico ou no sangue de cordo, tem sido possvel o diagnstico mais acurado do RCIU, bem como sua classificao e melhor entendimento da hemodinmica normal do feto e de suas adaptaes ante condies adversas (hipoxia). imprescindvel a investigao etiolgica, pois a conduta durante a gravidez e o parto dependem de tais fatores. A ultra-sonografia tem papel fundamental no diagnstico da idade da gravidez, sem a qual impossvel acompanhar o crescimento fetal. Mediante dados de biometria, em particular medidas seriadas do dimetro biparietal, estimativa do peso e relaes entre circunferncia ceflica e abdominal, comprimento do fmur e circunferncia abdominal, podemos no s-detectar o inadequado crescimento intra-ueiino como suspeitar do seu tipo (simtrico ou assimtrico). A ocografia possibilita tambm avaliar os graus d ,- severidaoe do RCIU e do comprometimento da vitalidade (doppicrluvomeria e perfil
r:

biofsico fetal). A medida da translucncia nucal (entre a 1 1 e a f 3 semanas de gestao) e o estudo

a a

morfolgico do produto conceptual (entre a 20 e a 24 semanas) possibilitam-nos o rastreamento de

a a

malformaes. Aomite-se que o RCIU de causa placentria decorrra de m adaptao circulatria comum ao anormal entre trofoblasto e artrias espiraladas maternas (2 onda de migrao trofoblstica deficiente), alm de
a

balano alterado das prostaglandinas (aumento relativo do tromboxane A2). Com isso ha menor perfuso da placenta, aumento da ativao plaquetria com tromboses das artrias espiraladas e inartos piacenfrios. diastlica Essas final alteraes artrias isiopaolgicas umbilicais). so constatadas da hipoxia clinicamente ocorre estimulo pela de dopplerfluxometria. que revela elevao da resistncia na circulao ueropiaeenria (reduo da velocidade nas Diante quimiurreceptores carotdeos fetais com reduo da resistncia vascular cerebral e centralizao do fluxo, com a finalidade de poupar rgos mais nobres, come o crebro, o corao e a supra-renal, em detrimento das vsceras, da musculatura esqueltica e do tecido celular subcutneo. Portanto, o Doppler permite deteco precoce da hipoxia, bem corno possibilita o diagnstico diferenciai de RCiU e PiG constitucional (dopplervelocimetria normal]. A funiculocentese est indicada no RCIU para estudo cariotipico (cromossomopatias), sorolgico (rubola, toxoplasmose, citomegalomia e outras) e gasimtrico (avaliao do grau de hipoxia e de acioose em casos graves e de prematuridade extrema) As principais conseqncias do RCIU so o parto prematuro a asfixia e o bito perinatal e. O recmnado pode.apresentar distrbios metablicos (hipoglicemia e hipocalcemia), policitemia, hipotermia,

62 aspirao de mecnio, hemogarragia intracerebral e irritabilidade do sistema nervoso, culminando at em convulses. A longo prazo, as principais seqelas mais significativas podem ser assim enumeradas: crescimento somtico diminudo, hiperatividade do sistema nervoso central, dificuldades na dico, deficit de coordenao ateno reduzida e at retardo mental Ainda no dispomos de teraputica que interrompa eficazmente o processo de desnutrio fetal, sendo a conduta no RCIU direcionada para determinar o momento ideal do pado. Essa deciso fundamenta-se nos seguintes parmetros: a) idade gestacional; b) etiologia do retardo: c) vitabilidade fetal (grau de hipoxia); d) probabilidade de sobrevida extra-uterina; e) nvel tecnolgico da instituio em que ocorrer'a assistncia obsttrica e neonatal. Ha consenso que os resultados perinatais so melhores quando optamos por entregar ao neonatologista recm-nascido de menor idade e em condies mais adequadas de oxigenao, em vez de postergarmos o nascimento quando o grau de hipoxia intra-uterina j grave. Quando ocorre RCIU do tipo I, procede-se pesquisa imediata de malformaes incompatveis com a vida. Nos casos em que a etiologia definida e existe a possibilidade, ministra-se o tratamento especifico. Enquanto adotamos a conduta obsttrica expectante nos casos de retardo rio lipo il, monitorom-se a maturidade e a vitalidade fetais, com antecipao do parto quando a 1 estiver presente ou a 2
a 3

comprometida. Em conjunto, avaliam-se as condies maternas objetivando o tratamento clnico das patologias associadas (sobretudo a hipertenso arterial). Nesse perodo, a corticosteroidoterapia materna constitui importante medida para acelerar a maturidade pulmonar o reduzir o . risco de hemorragias intracranianas no produto conceptual. Utiliza-se a betametasona, na dose diria de 12 mg, via intramuscular, por 2 dias consecutivos, com a possibilidade de repetio da pulsoterapia a cada semana. Os melnores resultados so obtidos de 28 a 32 semanas, podendo-se estender a idades gestacionais compreendidas entre 24 e 34 semanas. A via de parturio depende da intensidade de acometimento do concepto e das condies clinicas o obsttricas maternas. Elege-se o parto vagina! nas malformaes incompatveis com a vida. Os demais casos precisam ser individualizados, considerando-se gue o feto com restrio de crescimento mais suscetvel a mudanas bruscas de fluxo uteroplacentrio, com maiores riscos de hipoxia, acidose. mecnio e bito intraparto. Portanto, ao se optar pela via baixa imprescindvel o rigoroso controle da vitalidade fetai, por meio da onrdiofocografia continua o, eventualmente, da gasimetna. Ressalte-se que o processo de centralizao da circulao determina decrscimo no dbito urinrio da produto conceptual e conseqente oligoidramnia, condio que pode causar desaceleraes umbilicais graves e freqentes durante o trabalho de parto. A presena de mecnio espesso no perodo de dilatao indica a imediata cesariana, pois ha maior risco de aspirao macia. Em relao assistncia ao perodo expulsivo, ressaltamos que o emprego do frcipe tem de ser extremamente criterioso, devido ao maior risco de tocotraumatismos determinando sangramentos intracranianos. A prematuridade e a hipoxia intra-uterina crnica so responsveis por um sistema de conteno cerebral fetal mais frgil, motivo pelo qual contra-indicamos o emprego do frcipe de alivio nos casos em que o peso estimado cr inferior

63 a 1.500 g. A via alta deve ser realizada diante de alteraes das provas de vitalidade fetal, nas apresentaes plvicas e em fetos cujo peso calculado for menor que 1.500 g. Outras indicaes incluem as intervenes obsttricas eletivas decorrentes de patologias maternas que, por sua vez, foram as responsveis pelo RCIU e impossibilitam a induo vaginal. Cabe lembrar que existe ainda a possibilidade de hemorragias cerebrais no parto cesreo, devendo-se estar atento no intra-operatrio para indicar a histerotomia que proporcione menor trauma extrao fetal. Durante a assistncia ao trabalho de parto deve-se evitar o uso de analgsicos, tranquilizantes e sedativos que determinam depiesso respiratria. Para o perodo expulsivo e para a cesrea elege-se a raquianestesia com agulha fina em que se utiliza menor concentrao anestsica, reduzindo o risco de comprometimento fetal. O ciampeamento do cordo umbilical deve ocorrer logo aps o nascimento para evitar a hiperviscosidade sangunea ps-nata e possibilitar ao neonatologista a pronta avaliao do grau de hipoxia, oferecendo as medidas de oxigenao cabveis o mais rpido possvel.

GESTAO PROLONGADA Conceito Segundo a Organizao Mundial Te Sade - OMS (1977) e a Federao Internacional de Ginecologia o Obstetrcia - FIGO (1982), a gestao considerada prolongada (ou ps-termo) quando dura mais de 294 dias ou 42 semanas completas, a partir do 12 dia do ltimo perodo menstrual. A placenta tem durao fisiolgica em torno de 280 a 300 dias. Prximo ao termn pl sr-rfrp aie-rp-^ fisiolgicas (senescncia) e aceleram-se os fenmenos de envelhecimento, com repercusses nas trocas placentrias (insuficincia placentria). Assim, tomos a gestao prolongada fisiolgica, em que no h insuficincia piacentria, e a patolgica, em que essa insuficincia est presente. A gravidez prolongada patolgica est associada ao aumento da morbidade e da mortalidade perinatais. Desse modo, a sndrome de ps-maturidade que atinge os recm nascidos (RN) caracteriza-se per surgir em conseqncia da falncia das funes placentrias. O termo ps- data foi abandonado pela literatura mundial. Freqncia a incidncia A gestao prolongada mais fregente em primparas, tendo uma incidncia geral em torno de 10%; destas. 10% complicam Segundo trabalho publicado em 1986 por Caobell et ai. o termino das gestaes obedece seguinte proporo: a) < 37 semanas: 8%; b) 3,8 - 42 semanas: 80%; c) > 42 semanas: 7%; d) > 43 semanas: 5%. Er.tre as vrias circunstncias clnicas associadas gestao prolongada, alguns fatores maternos e fetais merecem destaque.

64 Maternos idade e paridade esto relacionadas primiparidade e, apesar da pequena associao, alguns autores mostram ligao inversa com a idade. Baixas condies socioeconmicas que culminam com DUM (data da ltima menstruao) no confivel e incio tardio de pr-natal, fatores que podem facilitar a gestao prolongada. Antecedente de gravidez prolonoada prvia, com risco de 50% de repetio do evento. Fetais Deficincia de sulfatase placentria, alterao cromossmica recessiva ligada ao X caracterizada por feto masculino, baixo teor de estriol e gravidez prolongada. Malformaes fetais como anencefalia e insuficincia adreno-hipofisria, situaes que levam a baixo nvel estrognico, que em sitnacRs normais encontra-se eievaHn Complicaes A gestao prolongada est associada maior incidncia de: a) lquido meconial e conseqente sndrome de aspirao meconial; b) macrossomia fetal e distocia de bisacromial: c) ma}^oniLa.QJs\3L{aneuce^a\\a, hipoplasia adrenal, falta de.hipfise fetal): d) dj_mimj^^
nudiCy_etcip

amnitico com conseqente compresso funicular o deficientes..px.Lg.e_aa._'i.G

A taxa de mortalidade perinatal aumenta com o prolongar da gestao, de 2,3 por mil nascidos vivos com 40 semanas, para 3 por mil nascidos vivos e 4 por mil nascidos vivos com 42 e 43 semanas, respectivamente. O risco de mortalidade infantil aumenta de 0.34 por mi! nascidos vivos com 37 semanas para 3,72 por mil nascidos vivos com 43 semanas. Ao analisarmos o risco de perda (naimortos e mortalidade infantil), tambm observamos um aumento de 2,4 por mil nascimentos (com ao semanas) para 5,8 por mi! nascimentos (com 43 semanas). Esse aumento do risco fetal est relacionado a primiparidade tardia, mal passado obsttrico, presena de patologias clnicas e/ou obsttricas o alterao da vitalidade fetal. A mortalidade perinatal apresenta aumento significativo no perodo intraparto, estando associada principalmente hipertenso materna, ao trabalho de parto prolongado com desproporo cefaiopelvica, arvxia e malformao. Um quarto das mortes relacionadas ao ps-termo esta ligado anencefaha e a hipoplasia adrenal primria fetal. Avaliando os recm-nascidos ps-termos. notamos que a sndrome de ps-maturidade pode ser dividida em trs graus: Grau 1; presena de pele seca. apergaminhada. com descamao. dobra cutnea excessiva em ndega e coxa (o que d sensao de perda de peso), unha longa, cabelo abundante, escassez de lanugem e aspecto de vivacidade maior que o esperado para a idade gestacional. Grau 2: apresenta as mesmas caractersticas do grau 1, somando-se a presena de lquido meconial, com a pele. o vrnix caseoso, o cordo umbilical e as membranas tingidos por mecnio. Grau 3: neste ponto tanto a pele quanto a unha do RN esto intensamente corados por amarelo e o funculo por amarelo-esverdeado. Os RNs decon entes de gestao prolongada tm maior risco de apresentar nos primeiros dias do vida

65 desidratao, hipoglicemia, hipovolemia, policitemia, acidose, hipoxia, hipofuno adreno-cortical e problemas pulmonares, culminando com insuficincia placentria e sndrome de aspirao meconial. Alteraes Placentrias As placentas das gestaes prolongadas revelam um exagero da calcificao dos seus elementos anatmicos, com grande aumento da deposio de fibrina intervilosa. tendncia a coalescncia dos vilos, hiperplasia trofoblstica, alterao degenerativa das arterolas nos troncos vasculares e no estroma vilositrio. e aumento de ns sinciciais. Diagnstico O diagnstico est associado ao conhecimento correto da DUM; sempre que possvel deve-se realizar ultra-som para confirmao da idade gestacional (IG). G perodo ideal para a datao da IG ocorre no trimestre, visto que a medida do CCN (comprimento craniocaudal) a que apresenta menor erro (3 a 5 dias). No 2 e no 3 trimestres, o ultra-som tambm um importante instrumento propedutico para avaliar a
o

IG (com erro de 1 ou 2 semanas), o crescimento e a vitalidade fetal, com anlise do ILA (ndice de lquido amnitico) e do PBF (perfil biofsico fetal). Conduta Os estudos mostram que a induo do parto cie uma gestao prolongada (com mais de 41 semanas) est associada a maiores riscos de complicao durante o trabalho de parto, aumentando as chances de parto operatrio. Dessa maneira, fundamenta! determinar as condies do colo uterino por meio dos critrios de Bishop. antes do incio da induo (Tabela 1). Caso o ndice de Bishop seja favorvel, a induo est indicada. Caso ele seja desfavorvel, deve-se avaliar o lquido amnitico. Se a avaliao mostrar oligomnio. melhoram-se as condies do colo com o uso de gel de prostaglandina, misoprostol ou hialuronidase e. a seguir, inicia-se a induo do parto. Se o ndice de Bishop for desfavorvel e a avaliao do liquido amnitico mostrar-se normal, pode-se monitorizar o bem-estar fetal e manter uma conduta expectante. Tabela 1 - NDICE DE BISHQP. ') Altura da apresentao Dilatao do colo Comprimento do colo Consistncia do colo Posio de colo -3 0 > 2 cm Firme Posterior 1 -2 1-2crn 1-2 cm intermediaria Intermediria 2 -1/0 3-4 cm 0.5 - 1 cm Amolecida Mediana +i,'-2 + 4 cm < 0.5 cm

A monitorizao do bem-estar fetal deve considerar: a) a avaliao do ndice de liquido amnitico (ILA); b) o estudo dos movimentos fetais por meio do mobilograma (trs sesses dirias, cada uma com 30 minutos de durao, com a gestante preferencialmente em DLE e aps as refeies);

66 c) a monitorizao da freqncia cardaca fetal ( F C F ) e das aceleraes transitrias. A cada 2 a 3 dias devem-se realizar cardiotocografia basal anteparto, PBF e doppledluxometria. Se possvel avalia-se qualitativamente o liquido amnitico por meio da amnioscopia e, caso este procedimento no seja vivel, estuda-se a possibilidade de amniocentese com a anlise das caractersticas do liquido amnitico (utilizao de mtodos citolgicos e bioqumicos para determinao da maturidade e do bem-estar fetal). Segundo a American College of Obstetricians and Gynecologists -ACOG (1995), as gestaes com mais de 42 semanas tm de ser analisadas por meio da uitrasonografia. Inicialmente deve-se estimar o peso fetal e, caso essa estimativa ultrapasse 4.500 g, discutir a possibilidade de resoluo por parto cesrea. Se o peso estimado for menor que 4.500 g, avalia-se o colo por meio do ndice de Bishop; se for favorvel (maior que 7), possvel a induo do parto. Caso seja desfavorvel, tentamos amadurecer o colo (gel de prostaglandina, misoprosol ou hiaturonidase) e posteriormente realizamos a induo do parto. Em geral, guando a gestao est associada a alguma complicao materna ou obsttrica, no permitimos que essa gravidez ultrapasse 42 semanas. Algumas vezes indica-se a antecipao do parto e a escolha da via depender, entre outros fatores, da avaliao da patologia presente, como molstia hipertensiva especifica da gestao, presena de cesrea prvia, diabetes gestacional. O trabalho cio parto na gestao prolongada exige ateno o a paciente deve estar orientada a procura, sorvioo mdico logo que apresenta os primeiros sinais e sintomas. Durante este, aconselhvel a adequada monitorizao materno-fotal (FCF e atividade uterina). A deciso pela realizao da amniotomia um impasse, visto que essa prtica pode aumentar o risco de compresso do cordo umbilical. Por outro lado, ela permite o diagnstico de liquido meconia! e tambm a colocao de scalp fetal e cateter intra-uterino para avaliao do bem-estar fetal e monitorizao da atividade uterina durante a evoluo do trabalho de parto. Alm disso, esse procedimento pode estimular o inicio espontneo das contraes uterinas. Na evoluo do parto, a presena do liquido meconial importante e o obstetra deve lembrar-se de aspirar as vias areas dos RN's antes do desprendimento das espduas, tanto no parto vaginal quanto no cesreo. Como j mencionado, a induo do parto da gestao prolongada aumenta os riscos de complicaes durante o trabalho de parto e as chances de resoluo operatria. Tal aumento ocorro, sobretudo em razo dos partos morosos, da desproporo cefaloplvica e da presena de liquido meconial, principalmente em primiparas.

67 FLUXOGRAMA DA GESTAO PROLONGADA Gestao com mais de 42 semanas Avaliao do Peso Fetal

Mais que 4.500g T"

t

Monos que 4. 500g

Parto cesrea Avaliao de Bishop e Bem-estar teta!

T * Colo favorvel Colo desfavorvel

Induo do Parto

Amadurecimento do Colo

Induo do Parto
ASPECTOS OBSTTRICOS DA PREMATURIDADE

A prematuridade constitui o problema perinatal mais srio em nossos dias, responsvel por cerca de 15% da morbdade e da mortalidade perinatais. A Organizao Mundial da Sade, em 1972, definiu o parte pre-termo corno o nascimento do concepto antes de 37 semanas completa ou 259 dias. O parte pr-termo ocorre aproximadamente em 8 a 10% das gestaes, sendo mais freqente em servios de referncia para pre-natai de alio risco. Ne Departamento de Obstetrcia da Universidade Federal de So Paulo incide em cerca de 20% dos casos. A prematuridade pode acontecer espontaneamente, decorrenie do trabalho de parto prematuro (TPP) propriamente dito ou da interrupo da gravidez devido a complicaes maternas e/ou fetais. Os casos espontneos respondem por cerca de 2/3 dos casos. Conhecer as causas da prematuridade fundamental a sua preveno. O desencadeamento do trabalho de parto prematuro multifatorial. Na Uniesp -EPM temo-nos valido da classificao etiolgica proposta por Guariento & Deiascio (1987) que proporciona uma viso de conjunto das principais patologias condicionantes do parto pr-termo. Causas obsttricas: primiparidade jovem e idosa: pequeno intervalo inter-partal; gran.de multpara: prematuridade prvia; morte fetal anterior; gestao ilegtima; gravidez mltipla: doena hipertensiva

68 especfica da gravidez; doena hemoltica perinatal; poliidrmnio; insero baixa da placenta;

descolamento prematuro da placenta; rotura prematura das membranas; corioamnionite; anomalias congnitas; sexo fetal masculino; insuficincia stmica. Causas ginecolgicas: malformaes uterinas; sinquias uterinas; leiomiomas do tero; gestao com dispositivo intra-uterino. Causas extratocoqinecolqicas: estado socioeconmico-cultural adverso; desnutrio e anemia; condies desfavorveis de profisso; raa negra; pouca idade materna; pequena estatura materna; baixo peso materno; pequeno volume do corao materno; altitude; tabagismo; alcoolismo; estados hipertensivos;
diabetes melemos;

colagenoses,

doena

cardaca

materna;

infeces

maternas;

bacterina assintomtica e infeco do trato urinrio. Ressaltamos, ainda, as causas iatrognica, eletiva, imunolgica e desconhecida. Esta ltima representa ainda 20 a 40% dos casos. A causa iatrognca decorre do apuro errneo da idade gestacional e deve ser, a nosso ver, bem diferenciada da eletiva, indicada para proteger os interesses da me e/ou do feto na presena de patologias clnicas e/ou obsttricas determinantes de risco iminente. A literatura tem destacado que diversos estudos descritivos e ensaios clnicos controlados geraram evidncias de que muitos dos partos prematuros esto associados infeco clnica ou subclnica dos sistemas genital e urinrio, geralmente pelo reconhecimento de microrganismos no lquido amnitico e no conlcdo vaginal e endocorvical dessas gestantes, e tambm pela comprovao histolgica de corioamnionite. Vrios patgenos foram identificados, incluindo Escherchia co!i,
Strepococcus Gardnerella agalactiae, vaginaUs, Chamydia sp trachomatis. Haemophilus sp. Mycoplasma hominis. Bacteroides Neisseria gonorrhoeae, vaginaUs, Trkhomonas

embora

nem

todas

as

associaes tenham

sido confirmadas como fatores causais. O acompanhamento adequado do pr-natal 1 medida para a preveno do parto prematuro. Cabe
a

ao pr-natalista tratar as patologias clnicas maternas e as intercorrncias obsttricas de forma adequada, identificando os principais fatores de risco para evitar a interrupo da gravidez antes do termo. Entretanto, cerca de 50% dos partos prematuros ocorrem em pacientes que no tm qualquer fator de risco. A sua preveno, portanto, bastante difcil, envolvendo, Inclusive, atitudes de promoo de sade pblica. Para fins didticos, continuamos a preconizar que a sua profilaxia deve ser tentada em vrios nveis, envolvendo indicadores clnicos, laboratoriais, uso de tocolticos e de corticotorapia antenatai para acelerao da maturidade pulmonar fetal. No utilizamos tabela de pontuao para avaliar o risco de parto prematuro; entretanto, valorizamos muito o relato de parto pr-termo anterior para que a gestante seja encaminhada a ambulatrio especifico. E bvio que tambm fazemos o referido encaminhamento quando notamos que a gestante apresenta combinao franca de fatores de risco para o trabalho de parto prematuro. Deve-se ainda considerar o estilo de vida da mulher contempornea. Surgem evidncias de que o trabalho fsico extenuante e longas horas em p ou caminhando esto relacionados significativamente com o TPP. Deve o pr-natalista astar ciente de que a preveno do parto prematuro mais importante do que a sua inibio, visto que os principais meios disponveis para impedir a ocorrncia da prematuridade (os tocolticos) tm limitaes clnicas e serias contra-indicaes. A educao da gestante sabre os sinais e sintomas do TPP e a autopaipao uterina podem constituir

69 uma estratgia auxiliar para a sua preveno, pois as contraes no inicio do trabalho de parto, quando no acompanhadas de dor ou manifestas como lombalgia e clicas de fraca intensidade, dificultam o diagnstico precoce do TPP. Portanto, a orientao do mdico gestante sobre o trabalho de parto antes do termo deve fazer parte dos cuidados pr-natais de rotina. As mudanas cervicais compem o processo que antecede o inicio do trabalho de parto e correspondem associao de vrias modificaes cervicais, como amolecimento, esvaecimento e dilatao. Continuamos, portanto, a advogar a realizao cuidadosa de exame especular e toque vaginal nos retornos pr- natais como forma de acompanhar mudanas cervicais denunciadoras de maior risco de prematuridade. A ultra-sonografia transvaginal, avaliadora do comprimento do colo do tero, tambm pode ser utilizada como mtodo preditivo do trabalho de parto prematuro. Esse exame, realizado entre 22 e 24 semanas, pode estabelecer um parmetro do risco de ocorrncia do parto prematuro, principalmente quando o comprimento for menor que 20mm. Portanto, recomenda-se em pacientes selecionadas (anomalias uterinas, parto prematuro anterior) a sua realizao. A cerclagem uterina tem de ser considerada, nesse caso, uma opo de tratamento. A compreenso sobre o mecanismo patognico relacionado ao trabalho de parto prematuro tem melhorado nos ltimos anos, levando descoberta de novos marcadores bioqumicos, os quais incluem protena-C reativa, hormnio liberador de corticotropina (CRH), citocinas inflamatrias e proteases que degradam a matriz decdua! corinica cervical (colagenase e elastase), alm de um elemento da interface deciduocorinica (fibroneclina fetal). A nossa experincia maior com o teste da ibronecfina fetal (imunoensalo de membrana). Ele pode ser realizado da 24 34 semanas de gestao e repetido a cada 7-14 dias. A liberao da
a a

fibronectina fetal conseqncia de uma resposta inflamatria local resultante de uma leso nas membranas amniocorais (infeco, contraes uterinas). Esse teste apresenta ainda elevado valor preditivo negativo para a ocorrncia do parto antes de 34 semanas. S e u resultado pode auxiliar o clnico a estabelecer critrios para hospitalizao e uso de medidas teraputicas para
evitai

ou, eventualmente,

tratar o trabalho de parto prematuro, incluindo o uso de corticosteroioes. A identificao correta das pacientes em TPP. dessa forma, pode reduzir a hospitalizao e a medicao desnecessrias. Em decorrncia da associao entre vaginose bacteriana e infeco do trato urinrio com o TPP, alm dos riscos necnatais devido ao Slreptouocus do grupo B. devem-se realizar exames de bactenoscopia e cultura da secreo cen/iccvaginal, urina tipo 1 e uroeulura no inicio do pr-natai e a cada irirnesrre. sobretudo nas gestantes de maior risco para a prematuridade. Quanto inibio do trabalho de parto prematuro, o tratamento tocoltico visa apenas a cessao das contraes, sem tratar as causas, na maioria das vezes desconhecidas. Diante da paciente com suspeita de trabalho de parto prematuro, deve-se perguntar: * E trabalho de parto falso cu verdadeiro? O parto ser imediato
9

A transferncia da paciente a outros servios mais bem equipados est indicada H alguma contra-indicaco toclise?

O diagnstico iniciai do TPP pode ser difcil. Isso deve ser enfatizado, pois os melhores resultados teraputicos com os frmacos habitualmente utilizados so obtidos no inicio do trabalho de parte

70 prematuro. Contudo, nesse estgio corre-se o risco de se inclurem os falsos trabalhos de pado entre os verdadeiros. Ante casos duvidosos, a observao clnica da gestante por 2 horas antes do uso de tocolticos aconselhada. Seguindo os critrios mais adotados, o diagnstico de trabalho de parto prematuro firmado diante de contraes uterinas dolorosas e rtmicas (2 em 10 minutos ou 4 em 60 minutos), que levem a mudanas cervicais, com esvaecimento cervical maior que 75% (1 cm) ou dilatao cervical de no mnimo 2 cm. Caso haja dvida em relao a maturidade pulmonar fetal, a amniocentese dever ser realizada para estudo do liquido amnitico (teste de Clements, relao L/E). Situaes em que no se recomendam o uso dos tocoliticos: " Doena cardaca materna. Hipertiroidismo materno. Poliidrmnio Sndromes hipertensivas. Hemorragias do 3 trimestre (placenta prvia, descolamento prematuro da placenta) . Isoimunizao Rh. Corioamnionite clnica Crescimento intra-uterino retardado. Presena de malformaes graves. Oligomnio. Sofrimento fetal agudo.

O limite da nossa interveno est diretamente relacionado aos riscos e benefcios do uso dos tocoliticos. que por sua vez devem ser analisados segundo as taxas de sobrevida oferecidas pelo berrio. Em geral, em servios de referncia para pr-natal de alto risco, as taxas de sobrevivncia para recm-nascidos com pelo menos 32 semanas est acima de 8 0 % . No Departamento de Obstetrcia da Unifesp -EPM adotamos a classificao das substncias uterolticas apresentada no Quadro 1 . A utilizao desses medicamentos em gestantes pr-termo visa prolongar a gravidez, por urn perodo do 48 a 72 horas, intervalo de tempo suficiente para a transferncia da parturiente para urn centro do referncia, bem como para o emprego de drogas que acelerem a maturidade pulmonar fetal. Preconizamos a mirstrao precoce, no perodo de latncia dc trabalho de parto prematuro, em idade gestaciona! entre 22 e 34 semanas, com bolsa ntegra e aps assegurada a vitabildade fetal. Esses medicamentos apresentam contra-indicaes e diversos efeitos colaterais, devendo ser empregados com extrema cautela e com indicao e objetivos precises. Temos preconizado a avaliao do bem-estar fetal, previamente instituio da toclise, por meio cia cardiotocografia basal e'ou estimulada, por se tratar de metodologia confivel e disponvel a qualquer hora do dia, inclusive nos fins de semana. Sempre que possvel, utilizamos tambm outros mtodos, como a amnioscopia, a amniocentese, o perfil biofsico fetal e a dopplervelocimetria. A contagem diria dos movimentos fetais deve ser acrescentada a esses mtodos no acompanhamento fetal aps a inibio do trabalho de parto pr-termo. A nossa preferncia atual pelo uso dos betamimicos. Utilizamos a terbutalina em infuso endovenosa (cinco ampolas em bOO nVi de soluo glicosada a 5%, com gotejamento controlado inicia!

71 de 20 a 40 gotas por minuto, no mximo cem gotas por minuto). Procuramos obter a toclise o mais rpido possvel, mantendo a infuso endovenosa por cerca de 12-18 horas. Fazemos a manuteno por via subcutnea (meia ampola a cada 6 horas, por 3 dias). No ministramos betamimticos por via oral. Quadro 1 ; CLASSIFiCAO DAS SUBSTANCIAS UTERQTICAS Determina a refratariedade da fibra miometria! Inibidores da ocitocina Antagonistas da ocitocina Progesterona lcool etlico {etanol} Atosiban Ritodrina [3-adrenrgicos (ativao da adenil cidase) Fenoterol Salbutamc! Terbutalina I I i ' Inibidores das prostaglandinas (inibio da cidoxigenase) Indometacina Aspirina Naproxeno Penoniopeno Ibuprofeno Alteram o potencial eletromagntico da fibra miometria! Inibidores da fosfodiesterase Precursores do xido ntrico Outros Inibidores do clcio -nifedipina Sulfato de magnsio Teoilina Trinitrato de glicerila Diazxido fialotano

Entretanto, diante de contra-indicaes ao uso de betamimticos. preciso escolhei' outro medicamento capaz de postergar o parto prematuro. Temo-nos socorrido, nessas eventualidades, dos inibidores de prostaglandinas (principalmente a indometacina, na dose de 100 mg por via retal a cada 1 2 horas por "2 horas), dos bloqueadores de canais de clcio (como a nifedipina, na dose de 10 mg sublingual a cada 2 0 minutos, se necessrio, com dose mxima de 40 mg em 1 hora; com manuteno de 10 mg a cada 6 horas por 3 dias) e do sulfato de magnsio (na dose de 4g endovenosa no ataque, e 2g endovenosa por hora por 24 horas). Os antagonistas da ocitocina (atosiban), bem como us doadores de xido ntrico (trinitrato de giiceril). necessitam de investigaes clinicas adicionais antes de sua aplicao na prtica diria.

72
Obviamente, o tratamento com tocolticos ter de ser revisto na presena de exuberantes efeitos colaterais e no aparecimento de sofrimento fetal. Temos evitado, tambm, realizar, o tratamento concomitante com mltiplos agentes medicamentosos. Esse procedimento s deve ser utilizado em casos individualizados. E, ante a recorrncia do trabalho de parto prematuro, advogamos a reavaliao global do caso antes de reintroduzir nova teraputica ute rol tica. No empregamos antibiticos, de forma rotineira, durante a inibio do trabalho de parto prematuro. Eles so ministrados apenas quando h forte suspeita clnica ou comprovao de processo infeccioso (como infeco do trato urinrio, por exemplo) . No Departamento de Obstetrcia da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina, temos recomendado a corticoterapia de forma efetiva em diversas intercorrncias clnicas e obsttricas, alm do trabalho de parto prematuro em inibio, quando a idade gestacional se encontra entre 24 e 34 semanas,
diabetes

particularmente no perodo compreendido entre 28 e 32 semanas, quando a ao tireopatias, nefropatias, cardiopatias colagenosas, insuficincia istmica, gestao

farmacolgica da droga mais eficaz. Entre as principais indicaes, destacamos hipertenso arterial,
mellitus.

mltipla, doena hemoltica perinatal, malformaes congnitas com prognstico favorvel, crescimento fetal restrito, polidrmnio, placenta de insero baixa e rotura prematura de membranas. O tratamento consiste na aplicao intramuscular de 12mg de beametasona por dia, em 2 dias consecutivos, repetidos a cada semana. Mais recentemente, graas intensificao do uso da corticoterapia antenatal, deparamos com o uso repetitivo semanal do medicamento. Os efeitos benficos ou adversos dessa terapia prolongada ainda carecem de maior investigao. Temos restringido o uso a, no mximo, dois ciclos de corticide. Em relao assistncia ao parto prematuro, a diminuio da mortalidade neonatal entre esses recmnascidos s poder ser conseguida quando a conduo adotada durante a partuno conseguir evitar, ao mximo, a anxia e o trauma fetal, e tambm quando houver possibilidades plenas, em centros neonatais especializados, de dispensar cuidados intensivos ao pr-termo. A vigilncia ao longo do trabalho do parto, inclui avaliar a vitalidade fetal, por meio da cardiotocografia, evitar uso de sedativos, amniotomia tardia e eplsiotomia ampla. A analgesia do parto deve sor feita do preferncia por bloqueio peridural. A antibioticoterapia durante o trabalho de parto precisa ser considerada em grvidas com suspeita de corioamnionite, nas com cultura positiva vaginal ou cervical
(Streptococcus Streptococcus

do do

grupo grupo

B) B.

ou

nas

gestantes

que

tiveram

recm-nascido

com

infeco

pelo

O tipo de parte, apesar de ainda controverso, depende do peso estimado e da idade gestacional. Era apresentaes plvicas, devido ao prognstico perinatal e ao risco de traumas fatais, a via vaginal esta restrita aos casos com peso fetal estimado inferior a 750g e superior a 2.000g. Entretanto, o critrio de peso e idade gestacional no absoluto e imutvel. Em apresentaes ceflicas, preconiza-se o parto vaginal, independentemente da idade gestacional. A amniotomia deve ser praticada somente no final da cervicodatao para evitar o risco potencia! da infeco e proteger o plo ceflico das elevadas presses no decorrer do trabalho de parto. Pode-se utilizar o frcipe de alivio de tamanho apropriado em fetos com peso estimado superior a 1500g. Devese evitar o perodo expulsivo pioiongaoo e promover o desprendimento lento do plo ceflico e do

73 bisacromial. A inciso uterina no parto cesrea est relacionada espessura do segmento, que depende sobretudo da idade gestacional e da presena ou no de trabalho de parto. Diante do segmento no bem formado, preciso praticar a inciso clssica (corporal). A ligadura do cordo umbilical no pode demorar, estando contra-indicada a ordenha. Deve-se avaliar o bem-estar do recm-nascido por meio da gasimetria do sangue funicular logo aps o nascimento, por ser uma avaliao de bem-estar superior ao ndice de Apgar. Preconizamos a assistncia imediata do neonato, prestada por neonatologistas competentes, mediante tecnologia moderna e especializada. Enfatizamos que, apesar de todas as consideraes feitas acerca do mau prognstico neonatai em nosso meio para crianas nascidas abaixo de 28 semanas de gestao, o obstetra tem a obrigao de prestar toda a ateno e utilizar todos os recursos necessrios e possveis para o adequado atendimento do concepto; o neonatologista ter de ser chamado ern todo parto aps 22 semanas com Concepto vivo. Aps o obstetra ter vencido os dilemas envolvidos na assistncia ao concepto pr-termo, ele no dever perder o interesse pela criana no perodo ps-natal; fundamental, portanto, que o toclogo faa visitas dirias ao berrio, mantendo contato com os neonalogos e com os pais.

POLHDRMNIO

, ,

, .,.

Poiidrmnio o aemulo patoinioo do liquido amnitico (volume maior que 2.000ml ern qualquer idade gestacional). Est associado a alta morbidade e mortalidade maternas perinatais. Hoje, o diagnostico baseia-se mais precisamente no ndice de liquido amnitico (ILA) maior de trs desvios-padro, ou percentil 95. de acordo com a idade gestacional. A incidncia de poliidrmnio na populao varia de 0.5 a 1,5o. Em geral, a_riojeina,manifesta-se clinicamente quando o volume de liquido alcana cerca de 3.000 ml. Mo polidrmnio crnico o liquido se acumula em um perodo relativamente longo e relaciona-se comi o seguinte: Anomalias fetais: Defeitos do sistema nervoso centra! (SNC). como anencefaiia, hidrocefalia e meningoceie. Anomalias gastrintestinais como atresia do esfago, duodeno, onfaiocele ou gasfrosquise. Anomalias esquelticas, cardacas, endcrmas, renais, hematolgicas e geniturinarias. Anormalidades cromossmlcas e genticas, principalmente as trissomias do 13.1 8 e 21.

b) Condies metablicas ccmo o diabetes: c) Infeces como toxoplasmose. citomec alovirus e sfilis: z d) Qutms: ^isoimunizaco Ri pi b;d; opisia fetal no-imune. tumores fetais, na sndrome oc transusao gemelar. em moncz gtices com grandes anasomoses artenovenosas conectando suas placentas
;

corioangioma e circunvalada: e) Causa idioptica. No polidrmnio agudo, cem menos comum do que o crnico, a coleo de liquido excessivo pode ocorrer d entro de poucas horas ou dias e exige um programa teraputico muito mais ativo.

74
Diagnstico -CtP-cxu PAU^AC^C - ^uaeceo - ivciteO ^ D i A r f ; ^ Suspeita-se do diagnstico quando existem os seguintes sinais e sintomas:
a t i c 0

1. Aumento excessivo do tero observado pela paciente ou pelo mdico, com dificuldade de palpao de pequenas partes fetais e de ausculta dos batimentos cardacos fetais, em geral entre a 2 1 a e a 37 semanas de gravidez. 2 Raramente distenso abdominal com dor, sintomas respiratrios com dispnia o edema acentuado" podem anunciar o inicio da "doena. Em alguns casos os sintomas maternos so to acentuados a ponto de exigir alivio teraputica imediato. 3. A confirmao do diagnstico feita pela ultra-sonografia. que quantifica adequadamente o liquido, amnitico e identifica fetos mltiplos e anomalias fetais. 4. A amniocentese tornou-se um meio diagnstico indispensvel para culturas virais e, quando indicado, cariotipagem & dosagens de alfafetoprotena e prolactina. ^ O^TiP-O' Tratamento Controle do peso materno, altura uterina, circunferncia abdominal e edema materno. Repouso relativo, dieta hiper proteica. Pesquisa de diabetes mellitus ou diabetes gestacional. Pesquisa, de anticorpos irregulares. 0 poliidrmnio em grau leve e moderado associado a algum desconforto pode ser manejado sem interveno at que o trabalho de parto se inicie ou as membranas se rompam espontaneamente. Caso ocorra dispnia, dor abdominal ou dificuldade de deambulao, impe-se o tratamento. 1 .Amniorreduco o tratamento mais comum. Seu principal objetivo o alivio do desconfodo materno, sendo transitoriamente eficaz quando usado para tal objetivo. O volume de liquido retirado cada vez parece ser importante para o sucesso. Utiliza-se agulha cabrosa e insero de cateter ligado a frasco a vcuo: a freqente retirada de pequenos volumes (a taxa de fluxo de liquido amnitico e em torno de 500 mfhora, para uma retirada de 1500 a 2.000 ml) est associada a menor freqncia de trabalho de P^Lf2!f Ji iat.uro em comparao a retirada de volumes maiores em menor fregncia. O procedimento
e r a

VOOK,PO

tST^AniO

PCir\

^PxjpA;je,

repetido a cada 1 a 3 semanas, de acordo com a necessidade, at que o feto atinja maturidade pulmonar ou o parto seja necessrio devido a algum outro motivo. 2. O tratamento medicamentoso envolve a manipulao do fluxo urinrio fetal. O fluxo sangunea renal fetal e mantido em condies normais principalmente pelas prostagiandinas. O inibidor da cicloxigenase indornetacina tem sido usado para reduzi-io e para diminuir o ILA por meio da reduo na produo de urina. A indornetacina age potencializando a ao da vasopressina, a qual afeta a auto-regulao c'c fiuxo sangunea renal. Uso entre a 2 1 a e 35 semanas de gestao, 25 mg a cada 6 horas, por 2 a 11
a a

semanas. A maior preocupao a possibilidade de fechamento do dueto arterioso. Complicaes Trabalho de parto prematuro, infeco intra-uterina. descolamento prematuro da placenta, loso do feto, ruptura prematura das membranas o hemorragias.

75 OLIGOMNIO Conceito Oligomnio a reduo da quantidade do liquido amnitico (LA), geralmente inferior a 300 ml e com valores abaixo do percentil 5 da curva de normalidade em relao idade gesacional ou menor que 5 cm ao se utilizar o ndice do liquido amnitico (ILA). Incide em 0,5 a 5.5% das gestaes e est associado a rnaior morbiletalidade perinatal (na ausncia de rotura das membranas, eleva o risco de morte em 40 vezes). Fisiologia do LA O volume do LA depende do equilbrio entre sua produo e sua eliminao. A composio e a quantidade variam com a idade gestacionai. H aumento progressivo at cerca de 32 semanas. \permanecendo entre 32 e 39 semanas relativamente constante, em torno de 700 a 800 ml. Aps o termo h diminuio gradual, em mdia 8% a cada 7 dias, alcanando o volume do 400 ml no 42 semana
a

A partir do incio do 2iffl' trimestre, quando o rim fetal torna-se funcional, a urina constitui o principal componente do LA. Prximo ao termo, o dbito- urinrio do produto conceptual de aproximadamente 1.200 ml/dia. QsJquidos pulmonares tambm contribuem na produo do LA. numa proporo de 30 a 50% do volume urinrio (400 ml/dia'no final da gravidez). No entanto, apenas a metade transferida para a cavidade mnica. pois a outra parte deglutida diretamente pelo concopto. A deglutio fetal representa a principal via de eliminao do LA; estima-se que entre 500 a 1.000 ml so deglutidos por dia. Outras vias de eliminao importantes so a transmembranosa e a intramembranosa. A 1 decorre da passagem de fluido atravs das membranas para a circulao
a

materna, via parede uterina; a 2 resulta do transporte de lquido para o feto atravs de vasos da
a

superfcie placentria. O fluxo intramembrancso de cerca de 200 a 500 ml/dia e o transmembranoso. 10 ml/dia. Conforme exposto, infere-se que tanto alteraes na produo como na eliminao do LA refletem mudanas em seu volume (oligomnio ou poliidrmnio). Etiologia O oligomnio pode resultar de menor produo do LA ou de perda por via vacinai. No 1 g r u p o destacam-se trs patologias: a restrio do crescimento mlra-iiterino (ROU i) a gravidez prolongada o as .malformaes fetais. No 2 saiienla-ff a rotura
prpmafr"'
H p g

" ^ " " ^ " ^

A fisiopatogenia da diminuio do LA no RCIU e na ps-maturidade est relacionada insuficincia piacentria. Ocorrem hipoxemia e acidemia fetais que determinam, por meio do estimulo de qumiorreceptores carotideos, redistribuio do fluxo sangunea corn vasodilaiao cerebral, cardaca e da supra-renal. H concomitante reduo do fluxo perifrico e de outros rgos, incluindo os rins. A diminuio do dbito sangunea em arterola rena! aferente determina menor produo de urina fetal, com a instalao do oligomnio que em geral ocorre de forma lenta, embora possa ser tambm aguda. Outros hormnios fetais, como a vasopressina e o natriurico atrial, igualmente relacionados resposta hipoxmica, contribuem para a reduo do dbito urinrio.

76
A presena acentuada de oligomnio indica o rastreamento de m 'formaes do produto conceptual. sobretudo as do trato geniturinrio. incluindo os casos de obstruo, agenesia e estenose de uretra, alem dos diversos graus de displasia e agenesia renais. importante enfatizar que a reduo do liquido pode estar presente em outras anomalias graves, como trissomias (18, 13), vrias osteocondrodisplasias e na hidropisia no-imunolgica grave. Na rotura das membranas interessante ressaltar gue muitas vezes h perda parcial do LA. que pode aejiiajipjj^ manuteno do dbito urinrio fetal, possvel tamponamento. apresentao no nvel do segmento inferior e efeito da gravidade que mantm bolses de LA coletados abaixo do orifcio interno do colo uterino quando a paciente permanece em posio supina. Diagnstico --r\&oe,"ot

O diagnstico de oligomnio deve ser suspeitado quando informaes da anamnese direcionarem para as patologias citadas e o exame obsttrico revelar mensurao uterina menor que a esperada para a idade qestacional, alm de apalpaco denotar maicr nitidez das partes fetais. A confirmao semitica realizada pela ultra-sonoqrafia. utilizando-se avaliao subjetiva ou tcnicas serniquantitativas. Considera-se oligoidrmnio quando o maior bolso de liquido for inferior a 20 mm (julgam-se quadros graves valores abaixo de 10 mm), ou o ndice do liquido amnitico for inferior a 50 mm nas gestaes de termo ou abaixo do percentl 5 em relao . idade da gravidez (considera-se c ovo quando abaixo do perccntii 2,5). Conduta A conduta no oligomnio depende da sua etiologia, da maturidade e da vitabilidade fetais. Quando h maturidade do concepto. adota-se atitude resolutiva. Caso contrrio, durante a conduta conservadora indicam-se corticosteroidoterapia (entre 28 e 32 semanas) e avaliao seriada da vitabilidade fetal. Em casos de malformaes do trato urinrio incompatveis com a vida extrauterina, aventada a possibilidade de abortamento teraputico em concordncia com o casal ou de conduta expectante. Quando h obsjjgjxx^ na ausncia de maturidado. indica-se a derivao intra-uferina ou RLJVjj, esyaziadora, alm de medidas coadjuvantes, como repouso materno em decbito lateral esquerdo, hipet-hidrataco, amnioinfuso, ultra-sonoqrafia seriada e avaliao do bem-estar do concepto. Ao se atingir a maturidade, procede-se antecipao do parto. Na presena de gravidez prolongada verdadeira a conduta depende da avaliao da vitabilidade fetal e das condies obsttricas maternas. Quando houver adequada oxigenao do produto conceptual e ndice de Bishop favorvel, a induo via vaginal pode ser tentada assegurada ou houver macrcssomia, indica-se a cesariana. Nos ltimos anos, em alguns casos tem sido preconizada a infuso de liquide amnitico na cavidade mnica (amnioinfuso). As principais indicaes incluem a melhor anlise da anatomia fetal ultrasonografia. a preveno intraparo de compresso funicular e a fluidificao do mecnio para impedir sua aspirao neonaal. Tambm est associada melhoria da movimentao fetal e preveno de deformidades e cia hipoplasia pulmonar. Recomenda-se quando o ILA estiver abaixo do percentl 5. O procedimento e realizado por amniocentese. com infuso de soro fisiolgico ou Ringer lactato aquecido a 37C. O volume a ser infundido o que determina o retorno do ILA ao percentl 50, devendo-se repetir Se a vitalidade no estiver

77 o procedimento quando o ILA estiver novamente abaixo do percentii 5. As complicaes da amnioinfuso (incidncia de 0,5%) relacionam- se possibilidade de rotura, prematura de membranas e agravos infecciosos, sobretudo quando necessrio refaz-la vrias vezes com objetivos teraputicos. .

INFECO PUERPERAL introduo A infeco em Obstetrcia continua sendo um tema atual. Sua importncia maior reside no fato de, ao lado das sndromes, hipertensivas e hemorrgicas, constituir a chamada "trade maldita" da mortalidade materna, com atuao preponderante em pases subdesenvolvidos. Definio E classicamente definida como a que se origina no aparelho genital aps o parto recente. Deve ser destacada daquela decorrente do abortamento, vistas as diferenas etiolgicas, fisiopatolgicas, teraputicas e, sobretudo preventivas peculiares a cada uma. A nosso ver. o termo infeco puerperal no encontra sinnimo adequado na chamada Morbidade Febril Puerperal. Esta definida pelo Joint Committee on Maternal Welfare dos Estados Unidos como a ocorrncia de temperatura de 38C ou mais, depois do 1 dia, em 2 dias consecutivos, dentro dos 10 primeiros dias de ps-parto, devendo a temperatura'ser tomada por via oral, pelo menos quatro vozes ao dia, segundo a tcnica padro. A temperatura tem de sor aferida por via oral para no sofrer influncia direta da elevao trmica das mamas, decorrente da apojadura. As primeiras 24 horas aps o parto podem determinar febre sem significado clnico maior, devido s modificaes fisiolgicas desse perodo. A expresso morbidade ebdl puerperal abrange todas as elevaes trmicas no puerprio, com destaque para a infeco puerperal, mas tambm as resultantes de outras etiologias, como as infeces do trato urinrio, do aparelho respiratrio, da glndula mamria e da cicatriz cirrgica. Incidncia E relatada em torno de 1 a 8%. Em estudos na nossa. Universidade, observamos que apcs o parto vaginal, a incidncia de infeco e de morbidade febril puerperal foram muito semelhantes (1 e 1 5%. respectivamente). Entretanto, a cesariana associou-se a ndices muito diferentes (13% de motbtdade febril e 3% de infeco puerperal), mostrando claramente que esses termos no podem ser utilizados como sinnimos. Fatores Pr-Disponenies Geralmente so classificados ern ante e intraparto. Entre os primeiros destacamos a rotura prematura das membranas, a anemia 'materna, a desnutrio, o estado socioeconmico desfavorecido, as vulvovaginites. a inexistncia ou precariedade da assistncia pr-natal e a presena de patologias clnicas debilitantes (como diabetes mellitus e sndrome de imunodeficincia adquirida). Entre os fatores predisponentes intraparto, os principais so o trabalho de parto prolongado, o tempo de rotura de membranas superior a 12 horas, o nmero excessivo de toques vaginais, sobretudo se efetuados com membranas rotas, e tambm a perda sangunea abundante, conseqncia das sndromes hemorrgicas.

78
Deve-se, portanto, evitar as manipulaes obsttricas intra-uterinas intempestivas, como a extrao manual da placenta, e tambm os traumatismos do canal de parto. Estes ltimos, quando no tratados pronta e corretamente, propiciam perda de sangue em graus variveis e facilitam a penetrao de patgenos na circulao materna. O principal fator de risco para a infeco puerperal da atualidade a operao cesariana. A sua realizao aumenta significativamente o risco de infeco. Essa maior prevalncia no parto cesreo deve-se, em especial, seco e exposio de vasos linfticos intramiometriais, necrose local ocasionada pelo trauma cirrgico, associado contaminao da cavidade abdominal pelo lquido amnitico e perda sangunea mais intensa. No Brasil, estes dados assumem elevadas propores, visto que o nosso pas apresenta a maior incidncia de partos cesarianos do mundo, com ndices crescentes e abusivos. A avaliao desses fatores predisponentes muito importante, permitindo a seleo das pacientes de risco mais elevado, sobre as quais se impem a vigilncia mais rigorosa e medidas profilticas efetivas. Modos de infeco Existem .duas vias clssicas pelas quais um agente pode iniciar o processo infeccioso no puerprio. A exgena, promovida por germes estranhos ao organismo materno, tem no estreptococo beta hemoltico do grupo A o principal agente etiolgico. Ele foi detectado como responsvel por epidemias, obrigando, no passado, ao fechamento provisrio dos hospitais infectados. A contaminao por ossa via tambm favorecida pela equipe assistencial, pele ambiente, pela prpria paciente e pelos seus familiares. Atualmente, essa via no a preferencial no determinismo da infeco puerperal. A mais freqente e importante via, em nossos dias, a endgena, causada por microrganismos provenientes da vagina, da oervice e dos intestinos. Esses germes podem ascender cavidade uterina e penetrar na circulao materna. A vagina e a crvice em geral possuem flora variada, composta por germes potencialmente virulentos representados pelos anaerbios e Gram-negativos. que podem tornar-se patognicos em detenninadas condies, como na presena de tecidos desvitalizados. O desenvolvimento do processo infeccioso depender, sobretudo, do grau de contaminao bacteriana, da virulncia do germe o das condies locais dos tecidos. Obviamente, a resistncia natural do organismo materno, quando sadio, desencadeia mecanismos de defesa tentando deter o processo. A rea remanescente do descolamento placentrio representa regio potencia! para a Infeco, devido presena de mltiplos vasos abei tos. A contratilidade do tero aps a dequitao, a sua involucc puerperal e a hernostase trembtica na zona de implantao placentria so fenmenos fisiolgicos que tentam preservar a sade materna. Etiologia Cumpre destacar que geralmente polim.crobiana. sendo raras vezes determinada por apenas um tipo de agente etiolgico. Aps a ascenso de um ou mais germes cavidade uterina e a instalao de processo infeccioso, diversos microrganismos participam do processo. Para fins didticos, podemos dividir a flora microbiana causadora dessa infeco em aerbios e anaerbios. Os anaerbios so responsveis por quase 80% dos casos. Em geral, eles se instalam associados aos aerbios, que rebaixam as defesas do organismo. Entre os aerbios, destacamos os cocos Gram-positivos 'estreptococos e estafilococos), os aerbios Granvnegaivos (EscheilcMa CCll

79 Klebsiela, Enterobacter, proteus, pseudomonas), e outros germes Gram-negativos, como o hemfilo vaginal. Quanto s bactrias anaerbias, as principais so os cocos Gram-positivos (peptoestreptococos e peptococos, que so, respectivamente, o estreptococo e o estafilococo anaerbios); os bacilos Grampositivos (clostridios); os bacilos Gram-negativos (bacterides e fusobactrias); e outros, como o micoplasma e a clamidia, Diagnstico E eminentemente clnico, fundamentado nos sinais e sintomas apresentados. Ressaltamos os elementos comuns fundamentais, como febre, taquicardia, comprometimento do estado geral, dor abdominal agravada pela palpao do baixo ventre subinvoluo do tero, amolecimento uterino e alteraes loquiais, presentes em graus variveis na dependncia da extenso e da gravidade de cada caso. Formas Clinicas Podem ser classificadas, quanto extenso do processo infeccioso, em localizadas e propagadas. As primeiras incluem as chamadas lceras puerperais (infeco da regio do perneo, vulva, vagina e crvice. incluindo a da episiotomia). Nas leses superficiais, os sintomas so brandos. A febre em geral no alta e a presena de dor, edema, hiperemia e secreo local caracterizam o quadro clnico. A necrose pode aparecer nos casos de leses profundas mais graves. A resoluo costuma ser boa, com epitelizao sem seqelas. A' endometrite a principal e mais freqente forma de infeco puorpora! localizada. E conhecida corno a forma prncipe, pois pode dar origem s formas propagados do infeco. Caracteriza-se, clinicamente, por febre e tr taci o de Bumm (tero doloroso, amolecido e nipoinvoluicio). Pode estar presente a lquia ftida. , As formas propagadas podem ocorrer por continuidade (ou via intracanalicular ascendente), que promove quadro de salpingite ou salpngo-ooforite. A febre costuma ser alta, e ha forte comprometimento do estado geral. Freqentemente referida dor no baixo ventre, e a paciente no permite o toque da regio anexial, exibindo resistncia paipatria. A der tambm potencializada mobilizao do colo uterino e ao toque do fundo de saco de Douglas. Pode evoluir com progresso do processo infeccioso, ocasionando quadros de peiviperitonite e peritonite generalizada, com a formao de abscessos intraplvicos e intra-abdominais. A piopagao ainda pode ocorrer por conltguidade; por essa via, o processo infeccicoo progride pela intimidade miometrial. As rriiomoliles mais giaves podem evoluir para formas supurativas e dissecantes. com perda de substancia uterina e necrose. Suas manifestaes clnicas assemelham-se muito s da endometrite, apresentando, poim. quadro clinico febril mais duradouro e maior comprometimento do estado geral. Outras vias de propagao inciuem a 'linftica e a venosa. A linftica permite o acometimento do tecido conjuntivo plvico, proporcionando quadros de parametrite anterior, posterior ou lateral, dependendo da poro atingida. Esses quadros podem surgir pela difuso de processo inicialmente instalado em colo, vagina e endomlrio. Podem evoluir para flegmo, com manifestaes gerais e locais variadas, acompanhadas de quadro febril prolongado. Quadros de peiviperitonite e peritonite generalizada tambm podem surgir em decorrncia desse tipo de propagao. Determina fixao da crvice acompanhada de tumeao dolorosa unilateral. Quando acomete a regio posterior, mais bem detectada ao exame de toque retal. A propagao venosa muitas vezes envolve o acometimento da veia ovariana. pois drena a parte superior

80
do tero, que costuma incluir as veias do leito placentrio; a invaso bacteriana e a leso da parede do vaso permitem a formao de trombo sptico de extenso variada. E sempre um quadro septicmico grave, mais freqentemente causado por anaerbio. Podem ocorrer disseminaes bacterianas e formao de abscessos a distancia. O processo quase sempre unilateral e, mais habitualmente, direita. Promove calafrios, picos trmicos elevados, taquicardia, dor abdominal e grave comprometimento do estado geral. Os sinais e sintomas de disseminao a distancia dependem do rgo acometido, sendo com mais freqncia os rins, os pulmes e o crebro. O seu diagnstico por vezes bastante difcil, sendo realizado aps a observao de melhora do quadro, com o teste de heparinizao da purpera. Quadros Especiais Devemos ressaltar o choque sptico ps-infeco puerperai. Afeco grave, freqentemente fatal, pode suceder a quadro localizado que se generaliza, em funo da virulncia do agente ou da baixa resistncia do organismo materno; ou ainda ser conseqente a tratamento e diagnstico inadequados. A infeco pelo Clostridium welchii tambm merece destaque, embora hoje a sua importncia seja. mais restrita a casos de abortamento provocado. Pode ter inicio sbito, com febre alta e contnua, calafrios, seguidos do comprometimento do estado geral. O quadro torna-se caracterstico quando surgem a ictercia ciantica, a colorao avermelhada cia urina por hemoglobinrin, a hemlise e a ictercia. Mais tardiamer *e, pode sor notada a crepitao uterina. Exames Subsidirios Para a confirmao do diagnstico de infeco puerperal, as provas laboratoriais inespecficas (como hemograma e velocidade de hemossedirnentao) so valorizadas com cuidado, visto que o estado puerperai nornna! pode alter-las. Temo-nos valido desses exames subsidirios apenas no seguimento das pacientes, como medida auxiliar na avaliao do sucesso do tratamento institudo. Outros exames, entre os quais os radiolgicos, a ultra-sonografia, a flebografia, a tomografia computadorizada, a ressonncia magntica e as provas de avaliao das funes orgnicas, como a renal e a heptica, devem ser especificados, podendo fornecer subsdios importantes extenso do processo infeccioso. Diagnstico Etiolgico Ainda representa um desafio, podendo ser feito pela cultura de sangue e das secrees. Na prtica, temos realizado a cultura do material intra-uterino obtido por via transcervical. antes de instituir o tratamento antibitico. Esse resultado pode auxiliar na eventualidade de o tratamento inicial no surtir o efeito esperado. Diagnstico Diferencial Geralmente no difcil diferenciar a infeco de origem genital das demais. As principais so a infeco do trato urinrio, da cicatriz de cesrea, do trato respiratrio e da glndula mamria. Tratamento Pode ser dividido, para fins didticos, em profiltico e curativo. Este ltimo compreende o tratamento clinico e o cirrgico. O tratamento profiltico tem de ser institudo a partir do inicio da gestao, mediante acompanhamento

81 pr-nata! atencioso, efetuando-se a correo dos fatores de risco anteparto. No trabalho de parto devese evitar a somao de fatores predisponentes, utilizando boa tcnica cirrgica e obsttrica. Obviamente, a indicao precisa da operao cesariana ocupa relevante papel nessa profilaxia. Outra forma de tratamento profiltico o uso de antibiticos com essa finalidade. A literatura praticamente unnime em defender o uso criterioso de antibiticos profilticos no parto cesreo, com preferncia para come-lo aps o clampeamento do cordo umbilical. Somos a favor da utilizao de 1 grama endovenoso de cefalotina logo aps o clampeamento do cordo umbilical, e 500 mg. via oral, de cefalexina cada 6 heras, por mais 48 horas. Cumpre salientar que no devemos confiar demais no arsenal antibitico disponvel, a ponto de nos tornarmos displicentes quanto adoo de boa tcnica anti-sptica, obsttrica e cirrgica. Sem respeito a esses preceitos, a profilaxia tende a no ser eficiente. No temos advogado o uso de antibiticos profilticos aps o parto vaginal. Entendemos que a baixa prevalncia de infeco puerpera! nessas mulheres no estimula seu emprego. Valorizamos, sobretudo nesses casos, a vigilncia atenta no perodo puerperal, o diagnstico precoce e a instituio de teraputica pronta e precisa. Salientamos, tambm, que diante de infeco clinica diagnosticada antes do parto, ou no intraparto, a nossa recomendao pelo uso curativo de antibiticos por 10 dias, independentemente da via de' parto. O tratamento curativo clinico compreende medidas gerais e o uso de antilnfocciosos. E boa norma o isolamento da puerpera, a administrao de sedativos e analgsicos se necessrio, bem como a oferta de amparo psicolgico. Orientamos dieta htperprotics. fundamentai estabelecer hidratao adequada e ajuste no equilbrio eletroltico. A transfuso de sangue e derivados deve ser prescrita sempre gue necessrio. O emprego de ocitcicos amplamente difundido na presena de endometrite, assegurando contratilidade e retratilidade do tero, dificultando a difuso do processo infeccioso peias vias linfticas e venosa. As leses baixas beneficiam-se da limpeza local, mediante banhos de assento com solues ani-spticas. Quanto ao tratamento antibitico, preferimos nos casos biandos a utilizao de cefaosporinas de 1 gerao. Nos mais severos, sobretudo aps partos cirrgicos, a nossa predileo
a

peio uso de penicilina cristalina associada a um aminoglicosdeo principalmente a gentamicina ou a amicacina. Na suspeita de infeco por germe anaerbio potente, reforamos a cobertura contra o
bactericles fragis.

com

administrao

de

cioranrenicoi,

rnetromdazo

ou

clindamicina.

Esse

tratamento deve ser institudo antes dos resultados dos exames de cultura, podendo ser alterado cepois. dependendo da evoluo do quadro e dos exames bacteriolgicos. Especificamente, diante de quadro suspeito de tromboflebite plvica sptica, associamos teraputica heparinsca. A dose iniciai e de 5 mil a 10 mil unidades, mantendo-se mil unidades por hora. de preferncia ministradas por bomba de infuso, oe ferma continua. Os casos graves, em especial os de choque sptico, cevem ser evoludos em ambiente de terapia intensiva, onde o obstetra pode ser auxiliado por equipe multidisciplinar. No nos devemos furtar, tambm, do auxlio precioso do especialista em infectoiogia nas eventuais mudanas na escolha da antibioticoerapia. O tratamento cirrgico da infeco puerperal resume-se a drenagens, curelagem e histerectomia. As drenagens so realizadas de acordo com a localizao das colees purulentas. A colpoomia posterior

82 opo a ser tentada nos abcessos do fundo de saco posterior. Nas colees do ligamento largo, procede-se colpotomia pstero-laterai. Nos abcessos altos do ligamento largo a via de acesso a inciso extraperitoneal de Ivanissewitch, paralela arcada crural. Laparotomias podem ser necessrias, recomendando-se drenagens amplas e mltiplas, com drenos de Penrose e tubulares, para facilitar a evacuao do exsudato purulento. A curetagern uterina indicada quando documentada a presena de restos placentrios. Nossa escolha pelo uso da aspirao manual intra-uterina, que no propicia disseminao do processo infeccioso, apresenta menos complicaes e permite anestesia locai na maioria dos casos. Nos casos com m evoluo a histerectomia pode ser necessria. Por vezes, diante de purpera jovem, de prole ainda no constituda, o obstetra reluta em pratic-la. Entretanto, a sua. indicao no deve ser postergada ao mximo, visto que a execuo em momento oportuno decisiva para o prognstico materno. Possui indicao absoluta na gangrena gasosa causada pelo clostridio, devendo ser total. Entendemos que a sua indicao deva basear-se na avaliao global do caso, e no em parmetros isolados, sendo prudente, nas situaes duvidosas, o concurso de mais especialistas experientes. A infeco puerperal patologia que merece especial ateno por parte do obstetra. A nosso ver este especialista deve, sobretudo, saber prevoni-la. fundamental, ainda, que seja capaz de diagnostic-la precocemente, instituindo tratamento inicial adequado. A vigilncia posterior do caso deve promover a cura sem saqueias, no limitando o porvir obsttrico da paciente. Quadro 1 : POSES HAFJi I iJAlS RECOMENDADAS PARA OS PRINCIPAIS ANTIBITICOS NO
IBAT/AJME^

Cefalotina 1 g E V cada 4-6 horas Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas Penicilina cristalina 5 milhes de unidades EV .cada 6 horas Gentarnidna 60-80 mg IM/EV cada 8 horas Amicacina 500 mg
IM/EV

cada 12 horas cada 8 horas

Clindamicina 900 mg

VO/EV

Cloraafanlco! 500 mg VCVcV cada 6 heras MetromdazollOO-SOC mq VO/EV cada G horas

BIBLIOGRAFIA Camano, Luiz: Souza Eduarda de; Sass, Nelson; Mattar, Rosiane. Gu a oe Medicina
;

Ambulatria! e Hospitalar. Editora Manole. 2003. Kaseo Oaikle. F. A.: Hirsh. H. A. Atlas de Cirurgia Ginecolgica. Editora Manole,
i 9oo.

Smith, Roger P.; Ginecologia e Obstetrcia de Netter. Artmeci Editora, 2004.

^T;._

31/0

~> C ^ A e O

'P-'..\'\ r. r-

C_O'-'

.') Trr

Pi

4.1 / -