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DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRE Y APELLIDO
LUGAR DE NACIMIENTO
EDAD
GRADO DE INSTRUCCIN
FN//..
OCUPACIN
EDO CIVIL.
RAZA
DIRECCIN..
MOTIVO DE
CONSULTA________________________________________________________________
HEA:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:
MADRE..PADRE.HERMANOS..HIJOS...
-ANTECEDENTES PATOLGICOS DE LA PAREJA
ENFERMEDADES CRNICAS..IMPOTENCIA.ETS..
-ANTECEDENTES PERSONALES:
HBITOS TXICOS:
FISIOLGICOS:
PATOLGICOS:
QUIRRGICOS:
TRAUMATOLGICOS:
ALRGICOS:
GINECOLGICOS
MENARCA.FM.FUM//.FPP.
INICIO VIDA SEXUAL..N- PAREJASETS.VAGINITISF.U. CITOLOGA..
ANTICONCEPCIN: TIPOINICIOTIEMPO.SUSPENSIN.
OBSTTRICOS
G___(DESEADO___) P____ CESAREA____A___(PROV__ EXPO__) INTERGENESIA..
MALFORMACIONES ( )PARTO PREMATURO ( ) DG ( ) HTA ( ) INFECCION( ) ISOINMUNIZACION ( )
OTROS.
EXAMEN FSICO
-IMPRESIN GENERAL.
-SIGNOS VITALES: FCTA.FRPULSO.T
-INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
RESPIRATORIO
CARDIOVASCULAR
DIGESTIVO
URINARIO
GENITAL
HEMATOLGICO
ENDOCRINO
OSTEOMIOARTICULAR
NERVIOSO
SENSORIAL
PSICOSOMTICO
-EXAMEN FSICO GENERAL
BIOTIPO
DEAMBULACIN
DECBITO
FACIES
PIEL Y MUCOSAS
FANERAS
TCS
PESO/TALLA
SOMA
CUELLO
TRAX
ABDOMEN
COLUMNA
EXTREMIDADES
CARDIOVASCULAR
DIGESTIVO
GENITOURINARIO
GINECOLGICO
HEMOLINFOPOYETICO
NERVIOSO
5 MINUTOS
PUERPERIO
ESTADO GENERAL
INVOLUCIN UTERINA
GLOBO DE PINAR
CUELLO
ENTUERTOS
PERIN
VAGINA
LACTANCIA
DIURESIS
DEFECACIN
LOQUIOS
-RESUMEN SINDROMICO
-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
DIAGNOSTICO NOSOLGICO.............................
-PRONOSTICO:.
-TRATAMIENTO:.
-RECOMENDACIONES: