Keselamatan pasien

Latar belakang
Keselamatan pasien merupakan isu utama akhirp p akhirakhir ini baik di Indonesia maupun di Luar Negeri Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen dan praktisi klinis terhadap keselamatan pasien Berbagai mi r B rb i seminar, workshop, d p l tih rk h p dan pelatihan banyak diadakan: patient safety, risk management, clinical audit, patient safety g , ,p y indicators dg berbagai motif. Studi 1999 di Jawa Tengah dan DIY: Prevalensi error b berspektrum cukup luas: 1,8 % 88.9 %. k k l 9%
2

Risiko yang mungkin terjadi pada sarana pelayanan k h l kesehatan

(McCaffrey & Hagg-Rickert, Risk Management Handbook, pp 100-104, Hagg1002004) )

Patient care related risk Medical staff related risk Employee related risk Property related risk P l d ik Financial risk Other risk (e.g: property & liability losses related to operation of automobiles, trucks, vans, p , , , ambulances)
3

Apakah kita p p peduli terhadap cara p p pemberian obat y g yang benar Apakah kita peduli terhadap cara pembuangan limbah medis Apakah kita peduli terhadap perlindungan pasien agar tidak tertular penyakit selama dirawat, akibat infeksi nosokomial, penggunaan alat yang tidak steril, k i l l id k il penggunaan linen yang tidak bersih Apakah kita p p peduli dengan laundry g y Apakah kita peduli dengan kondisi gedung tempat pelayanan yang menjamin tidak mencelakakan pasien
4

Keselamatan pasien di rumahsakit

Suatu sistem di rumahsakit yang menjamin bahwa asuhan pasien y g j p lebih aman Sistem tersebut meliputi:
Kajian risiko Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien Pelaporan dan analisis insiden Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan

Tujuan
Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumahsakit Meningkatnya akuntabilitas Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) Terlaksananya program-program pencegahan programsehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan

Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD

2. Mendidik pasien dan keluarga:

Rumahsakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan p g y g j tangung jawab pasien dalam asuhan pasien

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:

Rumahsakit menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan

4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi metodadan program peningkatan keselamatan pasien:
Rumahsakit harus mendisain proses baru atau memperbaiki prosed yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data menganalisis data, secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien: Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRS Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTD Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit d i di id b k i d i dan individu berkaitan dengan pengambilan k bil keputusan ttg k l keselamatan pasien Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkan keselamatan pasien k l i Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja rumahsakit dan keselamatan pasien 6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien g p Rumahsakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas Rumahsakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien: Rumahsakit merencanakan dan mendisai proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan nt k memen hi keb t han eksternal Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat

Tujuh langkah menuju kesematan pasien

Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
Ciptakan kepemimpinan d b d yang terbuka d adil Ci k k i i dan budaya b k dan dil

Pimpin dan dukung staf anda:

Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan pasien

Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah

Kembangkan sistem pelaporan:

Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumahsakit mengatur pelaoran kepada KKPRS t p l k p d

Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien cara-

Belajr dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:

Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul

Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:

Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem pelayanan

Langkah kegiatan
Bentuk tim keselamatan pasien rumahsakit p Kembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insiden Rumahsakit melakukan pelaporan insiden ke KKPRS secara rahasia Rumahsakit agar memenuhi standar k l R h ki hi d keselamatan pasien i rumahsakit dan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien p Menyusun standar pelayanan klinis berdasarkan hasil analisis akar masalah
10

Beberapa istilah yang terkait dengan keselamatan pasien

Keselamatan pasien (p p (patient safety) y) Kejadian tidak diharapkan (adverse event) KTD yang tidak dapat dicegah (unpreventable adverse event) Kejadian nyaris cedera (KNC) (Near miss) K j di i d (N i ) Kesalahan medis (medical error) Insiden keselamatan pasien ( p (Patient safety incident) y ) Pelaporan insiden keselamatan pasien rumahsakit Analisis akra masalah (root cause analyisis) Manajemen risiko (riks management) Kejadian sentinel (sentinel event)

11

Proses manajemen KTD Identifikasi risiko Audits, complaints, Claims and incidents Severity analysis RCA Risk registers Action plan Eliminate or minimize risk Review the effectiveness of investigations and actors Communicate risks and the outcomes of investigations 12

Analisis risiko

Evaluasi risiko

Perlakuan thd risiko

Sumber: Hunter area health service Clinical Governance Cli i l G Unit (Agst, 2003)

Monitoring berkesinambungan

Komunikasi

Adverse event Management process Risk identification Audits, complaints, Claims and incidents Severity analysis RCA Risk registers Action plan Eliminate or minimize risk Review the effectiveness of investigations and actors Communicate risks and the outcomes of investigations 13

Risk analysis

Risk evaluation

Risk treatment

Sumber: Hunter area health service Clinical Governance Cli i l G Unit (Agst, 2003)

Ongoing monitoring

Communication

Identifikasi kelemahan sistem Bahaya yang Dapat dicegah Memperbaiki Kelemahan sistem

Keselamatan

14

Diskusi
Lakukan identifikasi kejadian yang tidak menjamin keselamatan pasien dalam pelayanan keperawatan di rumahsakit Lakukan identifikasi perilaku perawat yang tidak menjamin keselamatan pasien Apa yang perlu dilakukan oleh perawat untuk mencegah h l tersebut k h hal b

15

Kajian kegawatan Severity assessment S i

Selecting events for investigation

16

Sering Frequent Kemungkinan besar terjadi Mungkin terjadi Sepertinya tidak akan terjadi Sangat kecil kemungkinan terjadi Kemungkinan terjadi 1. Berisiko ekstrem 2. Berisiko tinggi 3. Berisiko sedang g 4. Berisiko rendah

Kajian kegawatan

Kegawatan Sangat gawat Gawat Sedang S d Tidak begitu gawat Tidak gawat

17

Severity Assessment Category for Incidents Kegawatan K

Kemungkin SG an Sangat sering
1

G
1 1 2 2 3

S
2 2 2 3 3

TBG
2 3 3 4 4

TG
3 3 4 4 4

Kemungkin 1 K ki an besar Mungkin Sepertinya tdk akan Sangat kecil

1 1 2 1 = extreme risk 2 = high risk 3 = moderate risk 4 = low risk

18

Analisis akar penyebab Root Cause Analysis R C A l i

19

Langkah RCA
investigasi kejadian, kejadian rekonstruksi kejadian, analisis sebab, li i b b menyusun rencana tindakan, dan melaporkan proses analisis dan temuan.

20

Investigasi kejadian
menentukan masalah, masalah mengumpulkan bukti-bukti yang nyata, melakukan wawancara, l k k meneliti lingkungan kejadian, mengenali faktor-faktor yang berkontribusi p y j , terhadap timbulnya kejadian, menggambarkan rantai terjadinya kejadian.
21

Rekonstruksi kejadian
mengenali kejadian-kejadian yang mengawali kejadian kejadian terjadinya adverse event ataupun near miss, melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian, kejadian lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar b l k i timbulnya k j di atau l belakangi i b l kejadian sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
22

Analyze causes
Identify root causes within your causal tree Develop root cause statement

23

Analisis penyebab
mengidentifikasi akar akar penyebab akar-akar penyebab, rumuskan pernyataan akar masalah

24

Susun rencana tindakan

menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian. kejadian Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam D k j d ik i i d l organisasi
25

Catat dan laporkan

Catat proses dan alat yang digunakan Biaya yang dibutuhkan Ringkasan kejadian Ri k k j di Proses investigasi dan analisis Temuan

26

Memahami penyebab kejadian

Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:
Kurangnya pendidikan K didik Gagal mengikuti prosedur Alat yang rusak Disain yang tidak tepat, dsb
27

21 steps of RCA (Joint commission)

Steps 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Descriptions Organize a team Define the problem Study the problem Determine what happen Identify contributing factors Identify other contributing factors Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes Design and implement interim changes Identify which systems are involved (the root causes) Prune the list of root causes Confirm root causes Explore & identify risk-reduction strategies Formulate improvement actions Evaluate Proposes Improvement Actions Design improvements Ensure acceptability of the action plan Implement the Improvement Plan Develop measures of effectiveness and ensure their success Evaluate implementation of improvement plan Take additional action Communicate the results
Run chart, control chart, histogram PDCA, critical path Gantt chart FMEA Brainstorm, flow chart, cause effect diagram

Note and Tools

Size fewer than 10 Brainstorming, multivoting, FMEA Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity diagram, etc Flow chart, timeline Control chart, tree analysis, FMEA Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram See how to develop indicators

Gantt chart Flow chart, cause effect diag, fmea, tree analysis, barrier analysis

28

Failure mode and effect analysis ff l i

29

Apakah FMEA
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya modelkegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, g g p p melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari j di li kib d i kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur

30

LangkahLangkah-langkah
Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat orangg gy g dalam suatu proses Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim Tetapkan T t k peran dari tiap anggota tim d i ti t ti Gambarkan alur proses yang ada sekarang Kenalilah Failure modes pada proses tersebut Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan

31

LangkahLangkah-langkah.
Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
0 : tidak pernah, 10 sangat sering

Kegawatannya (severity): (SV)

0 : tidak gawat, 10 sangat gawat tid k t t t

Kemudahan untuk terdeteksi: (DT) (DT)

0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DT Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas (cutTentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
32

Failure Mode

Cause of failure

Effects of failure

OCC

SV

DT

RPN

Design Design action/ Validati Solution on

Occ : occurrence SV : severity DT : detectable RPN: risk priority number

33

Pengertian Patient Safety

Patient safety: the reduction and mitigation of unsafe safety: acts within the health care system, as well as through the use of best practices shown to lead to optimal patient outcomes (The Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003) Keselamatan pasien: reduksi dan meminimalkan pasien: tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan bi k h t sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik ki l l i pr tik t rb ik untuk mencapai luaran klinis yang optimum.

34

Pengertian Patient Safety

Upaya upaya yang dirancang untuk mencegah adverse p y p y y g g g outcomes sebagai akibat clinical error Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam mewujudkan keselamatan pasien:

Preventing errors (mencegah errors) Making errors visible (membuat errors mudah dilihat) Mitigating the effects of errors g g (meminimalkan akibat dari errors)
(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000: www.quic.gov/report/toc.htm) q i /r p rt/t htm)
35

System approach to patient safety

Contributing factors RCA, FMEA Adverse event Incident & Critical Incident

Structure Process Outcome

Standard of care Hazard Latent Condition Accident: Active Failure: Complication Unsafe acts Errors Violation Sabotage Errors: H Human ( li (slips, l lapses, mistakes) i t k ) Medical Medication Sumber:
The Canadian Patient SafetyDictionary, October 2003
36

Notes: Term to be avoided: Blame, Fault, Negligence, Recklessness

Structure
Structure: a supporting framework or essential parts, including: the health care system that exist b before any actions or activities take place. Structure represents all components of the facility, organization or department: administration, physical facility, environment, personnel equipment. environment personnel, equipment Standard of care: a set of steps that would be followed or an care: outcome that would be expected, that can be found in a policy or clinical guideline Hazard: Hazard: a set of circumstances or a situation that could harm a persons interests, such as their health or welfare Latent condition: the structural flaws in the system that condition: predispose to adverse outcomes, and that it be used as a term instead of latent failure

37

Process
Process: Process: a course of action, or sequence of steps, including what is done and how it is done. Active failure: event/action/process that is undertaken, or take failure: place, during the provision of direct patient care and fails to achieve its expected aims. p Three types of unsafe act: error, violation, and sabotage Error: the failure to complete a planned action as it was intended or when an incorrect plan is used in an attempt to achieve a g p p given aim Violation: a deliberate deviation from standards, rules or safe operating procedures Sabotage: an activity in which the act(s) and the harm or damage are intended Intentional unsafe acts: any events that results from: a criminal act, acts: a purposefully unsafe act, an act related to alcohol or substance abuse, impaired providers/staff or events involving alleged or suspected patient abuse of any kind
38

Process
Error or medical error: the failure to complete a planned action error: as it was intended, or when an incorrect plan is used in an d d d attempt to achieve a given aim 3 types of human error: error:
Slips: Slips: error related to observable actions and are commonly associated with attentional or perceptual failures Lapses: Lapses: error related to more internal events and generally involves failures of memory Mistakes: Mistakes: error related to failures with the mental processes involved in assessing the available information, planning, formulating intentions, and judging the likely consequences of the planned actions (Reason, 1997)

Medication error: h failure M di i error: the f il to complete a planned action as i l l d i it was intended, or when an incorrect plan is used at any point in the process of providing medications to patients

39

Outcome
Outcome: p Outcome: a product, result or p , practical effect that reflect the health and well-being of the patient and wellassociated costs. Accident: Accident: an adverse outcome that was NOT caused d d by chance or fate. Most accidents and their contributing factors are predictable and the probability of their occurrence may be reduced throug system improvements. Complication: Complication: a disease or injury that arises subsequent to another disease and/or health-care healthintervention
40

Process and outcome

Incident: Incident: events, processes, p p practices, or outcome that are noteworthy by virtue of the hazards they create for, or the harms they cause, patients Critical incidents: an incident resulting in serious harm (loss incidents: of life, limb, or vital organ) to the patient, or the significant risk thereof. Adverse event: event:
An unexpected and undesired incident directly associated with the care or service provided to the patient An incident that occurs during the process of providing health care and results in patient injury or death Adverse outcome for patient including an injury or complication.

41

Structure and process

Contributing factors: the reason(s), situational factor(s), or factors: latent condition(s), that played a role in the genseis of an adverse d d d outcome Cause: Cause: an antecedent set of actions, circumstances or conditions that produce an event, effect, or phenomenon h d ff h Root cause analysis: a systematic process of investigating a analysis: critical incident or an adverse outcome to determine the multiple, underlying contributing factors. The analysis focuses on d l i t ib ti f t Th l i f identifying the latent conditions Failure Mode and Effect Analysis: Alat untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali model-model adanya rinci, modelkegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur
42

Upaya untuk menghilangkan atau meminimalkan risiko t i i lk i ik

Corrections, Corrective Actions, Preventive Actions Risk management: UpayaUpaya-upaya yang dilakukan organisasi yang dirancang untuk mencegah cedera pada pasien atau meminimalkan kehilangan finansial sebagai akibat adverse outcome g
43

Catatan: Risiko: kemungkinan bahaya, kehilangan Atau cedera dalam sistem pelayanan kesehatan

Identifying weakness In systems

Risk Management
Fixing weakness In systems

Preventable harm

Safety

44

Patient Needs & expect

Clinical Gov Committee

Doctors forum

Practice managers forum

Nurses forum

Practice quality team

Audit

Appraissal

Practice mutidiciplinary team meeting

Risk Management

Practice & Personnel Development plan

Change in individual practice in micro system (clinical & non clinical)

45

Adverse event Management process

Risk management process

Risk identification

Audits, complaints, Claims and incidents Severity analysis RCA & FMEA Risk registers Action plan Eliminate or minimize risk Review the effectiveness of investigations and actors Communicate risks and the outcomes of investigations 46

Risk analysis

Risk evaluation

Risk treatment

Sumber: Hunter area health service Clinical Governance Cli i l G Unit (August, 2003)

Ongoing monitoring

Communication

Rantai efek perbaikan mutu Donald Berwick

Sumber: Berwick, D.M., Big issues in the next ten years of Improvement, Academy fro Health Service Research and Health Policy Annual Meeting, Washington DC, June 24, 2002 Berwick, D M B i k D.M., A users Manual F The IOMs Q li Ch M l For Th IOM Qaulity Chasm Report, Health Affairs, Vol 21, No 3, May/June 2002
47

Patient experience: patient safety

Corections Corrective Actions Preventive Actions

Patient care micro system

Corrective actions Preventive Actions Support Risk Ri k management

Organizational Context
Risk management Supports Policy Public awareness & involvement
48

Environmental context

Rantai efek dalam perbaikan mutu pelayanan (Donald Berwick) (D ld B i k)

Klien dan masyarakat Pengalaman Tujuan (misal: aman, efektif, cocok, Nyaman, terjangkau, ada jaminan)

Sistem mikro pelayanan Konteks organisasi

Proses

Aturan main, disain yang sesuai (sistem atau prosedur yang nyaman, sesuai) Disain organisasi yang sesuai (misal: kebijakan SDM, insntif, kesempatan berkarir, dsb)

Fasilitator Proses

Konteks Lingkungan

Fasilitator dari Fasilitator

Lingkungan yang mendukung/tidak Mendukung (sistem pembiayaan kesehatan, regulasi, perda)

49