HISTOLOGIA T.

Sangre

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5. SANGRE
Se puede considerar que la sangre es un tejido de tipo conectivo muy especializado y fluido, esta compuesto por clulas y una sustancia intercelular lquida, llamado plasma sanguneo. Las clulas forman en conjunto denominado elementos figurados. La cantidad total de sangre en un individuo es de aproximadamente 5-6 litros, es decir, alrededor del 7 u 8 % del peso corporal.

PLASMA SANGUNEO Est compuesto principalmente por agua, adems de protenas, fibringeno, lipoprotenas, lpidos, hidratos de carbono, vitaminas, hormonas, iones, sales orgnicas. ELEMENTOS FIGURADOS. 5.1. GLOBULOS ROJOS O ERITROCITOS O HEMATES. Son clulas incompletas, carecen de ncleos y adoptan una forma que fsicamente es un disco bicncavo (esto facilita el intercambio gaseoso); estn en la sangre en una cantidad grande: 5.000.000 por mm3 (midiendo 7,4 micrones de dimetro, ubicados uno al lado de otro llegaran a la luna) en el sexo femenino es un poco menor 4.2 a 4.6 millones por mm3; en el hombre, de 4.6 a 5.2 millones por mm3.

Contienen hemoglobina, lo que le confiere a la sangre su caracterstico color rojo. Se producen en la mdula sea y son muy resistentes a los cambios fsicos mecnicos del medio, se deforman con facilidad, lo que les permite pasar por los capilares ms pequeos; un citoesqueleto muy desarrollado y bien anclado a la membrana les permite recuperar su forma original. Son sumamente frgiles a los cambios osmticos: si estn en un medio hipertnico, se hacen ms pequeos y se presentan como esfricos, arrugados y
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17 HISTOLOGIA T. Sangre con unas puntas, esto se llama crenacin y a la clula se le llama crenocito; en un medio hipotnico la clula se hincha, aumenta de volumen y se rompe finalmente, en este caso se habla de un esferocito (esto ocurre generalmente en la manipulacin de sangre, pero difcilmente en el organismo, aunque hay patologa relacionadas con estos fenmenos). Tienen la propiedad de aglutinar, tendencia a adherirse unos con otros, formando pilas de monedas; esto se da cuando hay cambios en el medio (coagulacin sangunea). El nmero de eritrocitos puede aumentar como un fenmeno compensatorio; por ejemplo, si alguien vive en la altura, donde la presin de oxgeno es menor, aumentan los eritrocitos: policitemia, Tambin hay policitemias que son anormales. Tienen un perodo de vida definido de 120 das. Despus su membrana cambia de estructura, lo que es captado por el baso; este los atrae, hace que pasen al intersticio del baso, donde hay macrfagos que los fagocitan. MANEJO CLNICO Cantidad de hemoglobina (Hb): que se expresa en gr en cm3, en promedio son 14.5 por cada 100 cc. de sangre (hasta 16 gr por 100 cc es normal); tambin se expresa en porcentaje (lo normal es 100%), en la mujer es un poco menos. Hematocrito: corresponde al volumen ocupado por los eritrocitos respecto de un volumen de sangre, esto expresado en porcentaje. Para el sexo femenino es de 37 a 40%, para el masculino, de 40 a 54%. Esto se consigue colocando sangre en un tubo graduado y centrifugndola, con lo que los eritrocitos decantan. (Puede que el recuento de eritrocitos sea normal, pero si el porcentaje del hematocrito es, por ejemplo, de 10%, nos encontraramos frente a microcitos.) Volumen corpuscular medio (V.C.M.): 87 micrones cbicos promedio; los lmites son de 82 a 92; si est en este rango se llama normocito; si est por sobre los 92, se llama macrocito, si est bajo los 82, se llama microcito; si la alteracin es macro o micro, la alteracin se llama anisocitosis. Valor globular o ndice de volumen: el normal es 1, expresa la relacin que existe entre el volumen de la clula normal y la clula que estamos estudiando; si la clula estudiada mide 87, el ndice es 1, si es 82, 0,9, y si es 92, 1,1. Concentracin de hemoglobina corpuscular media (C.H.C.M): lo normal equivale a un 33%, la hemoglobina equivale a ese porcentaje de su peso. Cantidad de hemoglobina corpuscular: cantidad de hemoglobina en peso. ALTERACIONES DEL TAMAO Anisocitosis Consiste en la coexistencia, en una misma muestra de sangre, de hemates de distintos tamaos. Se produce, por ejemplo, en los pacientes transfundidos. Estado patolgico de los glbulos rojos, en el cual estos elementos presentan dimensiones extremadamente variables, en lugar de tener todo el mismo dimetro. Este trmino se aplica igualmente a las grandes variaciones de dimetro que pueden presentar los glbulos blancos. Microcitosis Consiste en la existencia de unos hemates con un dimetro longitudinal inferior a 7 m y un volumen inferior a 80 m3. Se produce en la talasemia, en la anemia sideroacrstica y, sobre todo, en la anemia ferropnica. Macrocitosis Consiste en la existencia de unos hemates con un dimetro longitudinal superior a 8 m y un volumen superior a 100 m3. Se produce en el alcoholismo y en las hepatopatas crnicas.
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18 HISTOLOGIA T. Sangre Megalocitosis Consiste en la existencia de unos hemates con un dimetro longitudinal superior a 11 m. Se produce en la anemia megaloblstica.

ALTERACIONES DE LA FORMA Los hemates normocticos poseen una forma de disco bicncavo sin ncleo. Poiquilocitosis Es un trastorno de carcter inespecfico consistente en la desigualdad o variabilidad en la forma de los hemates en una misma muestra o frotis.1 2 Acantocitosis Consiste en la existencia de unos hemates con espculas de longitud y posicin irregular (acantocitos). Se produce en la abetalipoproteinemia, en la cirrosis heptica, mielofibrosis aguda y crnica, y en pacientes a los que se les administra altas dosis de heparina. Dianocitosis Consiste en la existencia de unos hemates planos y con una forma de sombrero mexicano. Esto hace que los hemates, vistos frontalmente, tengan un reborde colorado, que delimita una zona anular plida, cuyo centro tambin est coloreado. Ello les confiere una imagen en diana y por eso, reciben el nombre de dianocitos. Se produce en la talasemia y en las hepatopatas. Drepanocitosis Consiste en la existencia de unos hemates con una forma de hoz. Se produce en la anemia de clulas falciformes. Eliptocitosis Consiste en la existencia de unos hemates con una forma elptica y oval. Se produce en la anemia ferropnica, en la anemia megaloblstica y en la mielofibrosis, pero es tpica de la eliptocitosis hereditaria. Tienen esta forma los eritrocitos del camello, de la salamandra y de la gallina. Equinocitosis Tambin llamados estereocitos o astrocitos, consiste en la existencia de unos hemates con espculas cortas y distribuidas regularmente a lo largo de toda su superficie. Se produce, por ejemplo, en la uremia, cuando los hemates son pobres en K+ y en las hepatopatas neonatales. Esferocitosis Consiste en la existencia de unos hemates con una forma esfrica, que habitualmente tambin son de pequeo tamao (microesferocitos). Se produce en la hidrocitosis, en la anemia inmunohemoltica y, sobre todo, en la esferocitosis hereditaria. Esquistocitosis Consiste en la existencia de unos hemates fragmentados (esquistocitos). Se produce en la anemia microangioptica, en la hemlisis mecnica por la presencia de una prtesis valvular en el corazn y en las quemaduras graves. Estomatocitosis Consiste en la existencia de unos hemates con una invaginacin central en forma de boca. Estos eritrocitos son realmente discos unicncavos. Se produce en el alcoholismo y en las hepatopatas crnicas.
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19 HISTOLOGIA T. Sangre Excentrocitosis Consiste en la existencia de unos hemates cuya Hb est concentrada en uno de sus polos. Se produce en el dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD). Keratocitosis Consiste en la existencia de unos hemates con dos espculas en su superficie. Se produce en la anemia hemoltica microangioptica, en la hemlisis por prtesis cardiacas y en el hemangioma cavernoso. ALTERACIONES DEL COLOR Los hemates normocrmicos presentan, con los mtodos de tincin habituales, una coloracin rosada (eosinfila). Adems, esta coloracin es ms intensa en la periferia que en el centro. Anisocroma Consiste en una falta de uniformidad en la coloracin entre unos hemates y otros. La coexistencia de dos poblaciones de hemates, con coloraciones distintas, se produce por ejemplo en: El inicio del tratamiento de la anemia carencial. Los enfermos con anemia hipcroma que son transfundidos. Hipocroma Consiste en la existencia de unos hemates plidos y con aumento de la claridad central (hemates hipocrmicos y anulocitos). Se produce, por ejemplo, en la anemia ferropnica. Hipercroma Consiste en la existencia de unos hemates intensamente coloreados (hemates hipercrmicos). La nica hipercroma real es la que se produce en la esferocitosis hereditaria. Policromasia Consiste en la existencia de unos hemates que presentan una coloracin ligeramente basfila. Realmente, estas clulas son reticulocitos. INCLUSIONES INTRAERITROCITARIAS Normalmente, los hemates slo contienen Hb, por lo que en su interior es homogneo. Sin embargo, en algunas ocasiones se pueden encontrar elementos extraos en su interior. Sustancia granulofilamentosa La sustancia granulofilamentosa o reticulofilamentosa procede, fundamentalmente, de restos ribosmicos agregados. Consiste en una trama granulosa visible mediante la coloracin con azul de cresil brillante. Es propia de los reticulocitos. Cuerpo de Howell-Jolly Es un pequeo residuo nuclear. Consiste en un grumo visible en el interior de los hemates y que se tie, de un color que oscila entre el rojo oscuro y el negro, con los colorantes habituales. Aparece en sujetos esplenectomizados y en los que padecen sprue. Cuerpos de Heinz Son precipitados de Hb. Consisten en una serie de pequeas granulaciones que se sitan en la periferia de los hemates y que se tien de color prpura con una solucin de cristal violeta. Se producen en enfermedades congnitas que comportan una inestabilidad de la Hb, que hace que esta se desnaturalice y precipite en presencia de algunos medicamentos.
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20 HISTOLOGIA T. Sangre Cuerpo de Papenheimer Tambin se llaman grnulos siderticos. Son acmulos de hemosiderina unida a protenas. Consisten en grnulos basfilos, con las tinciones habituales, que adems, se tien tambin de azul con el colorante de Perls (azul de Prusia). Se producen en los enfermos esplenectomizados y en las anemias sideroacrsticas. Punteado basfilo Pueden ser agregados ribosmicos originados por una degeneracin vacuolar del citoplasma o precipitados de cadenas globnicas libres. Consiste en puntitos basfilos, con las tinciones habituales, de tamao variable y dispersos por toda la superficie del hemate. Se tien con tincin de Perls. Se produce en las intoxicaciones por plomo, y tambin en la talasemia y en laleucemia. Anillos de Cabot Estn formados por restos de la membrana nuclear o de microtbulos. Consisten en una especie de hilos basfilos, con las tinciones habituales, que adoptan una forma de anillo o de ocho y que pueden ocupar toda la periferia celular. Se produce en la anemia megaloblstica. Inclusiones parasitarias Son ejemplos, las que se encuentran en los hemates parasitados por distintas formas evolutivas del plasmodium. Todos estos valores hay que asociarlos, ninguno de ellos sirve en forma aislada para saber el estado de los eritrocitos. Estos pruebas se piden para descubrir si hay una anemia. Anemia se define como la capacidad disminuida de los eritrocitos para transportar oxgeno. Uno de los tipos de anemia es la baja cantidad de eritrocitos. Puede haber mayor cantidad de eritrocitos, pero de menor tamao. Se habla de hemolisis cuando el eritrocito pierdo hemoglobina sin daarse o rompindose. Si la madre gestante no tiene el factor Rh (es Rh-), reacciona en contra de la sangre del nio si este es Rh positivo, y la inmunoglobulina anti Rh produce prdida de hemoglobina, lo que se denomina hemolisis del recin nacido, donde el nio presenta asfixia metablica. 5.2 GLOBULOS BLANCOS O LEUCOCITOS Son clulas eucariticas que contienen ncleo. Existen 5 tipos de leucocitos en la sangre y se clasifican de acuerdo con su contenido de grnulos citoplasmticos en leucocitos granulares y agranulares. Los granulocitos se clasifican, a su vez, de acuerdo con las caractersticas tintoriales de los grnulos citoplasmticos es granulocitos neutrfilos, eosinfilos y basfilos. Los leucocitos agranulares incluyen a los linfocitos y los monocitos. A. GRANULOCITOS

NEUTRFILOS: tienen el ncleo de forma globular con vesculas muy pequeas (3 a 5 glbulos), que le dan un color rosado caracterstico al citoplasma; como no se tien ni con colorantes bsicos ni cidos, se llaman neutrfilos. Mide 10 a 12 micrones. Los neutrfilos juegan un papel muy importante en la defensa contra bacterias invasoras, fagocitando. Constituyen el denominado sistema macrofgico; se diferencian de los macrfagos por no poder regenerar sus lisosomas tras la fagocitosis; adems viven slo unas semanas. Son la defensa ms eficaz al comienza de una infeccin porque se encuentran en gran cantidad, se llenan de elementos extraos, hasta destruirse; cuando se acumulan en un sector determinado forman lbulos de pus y constituyen la secrecin purulenta, la que puede ser de diferentes aspectos: amarillento, transparente, hemorrgico (rojizo).
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21 HISTOLOGIA T. Sangre EOSINFILOS: son un poco ms grande, con un ncleo con menos lbulos; se ven llenos de granos de un color rojizo. Estos se llaman eosinfilos o acidfilos (porque la eosina es un colorante cido). Tienen un dimetro de 12 a 15 micrones. Su funcin no se conoce exactamente: son mviles y levemente fagocticos; pero su principal funcin parece radicar en el hecho que son atrados por los complejos antgeno-anticuerpo, a los que fagocitan, con lo que hacen disminuir esa reaccin, especialmente en las de naturaleza alrgica.

BASFILOS: con ncleo no muy lobulado; ahora las vesculas son muy grandes y se tien intensamente con colorantes bsicos. Tienen un dimetro de 12 a 15 micrones. Contienen la sustancia anticoagulante heparina, adems de histamina, de gran efecto vasodilatador. Adems contienen la denominada sustancia de reaccin lenta de la alergia.

B. AGRANULOCITOS

LINFOCITO: clula pequea que tiene un ncleo muy grande y redondeado y poco citoplasma, mide 6 a 7 micrones. Juegan un papel fundamental en las reacciones inmunolgicas. MONOCITOS: es el ms grande de todos los leucocitos, mide 16 micrones; poseen un ncleo compacto con forma de herradura y el citoplasma no presenta granulaciones y se ve celeste. Estas clulas son macrfagos.

Todos, excepto el linfocito, se generan en la mdula sea. En general son clulas de defensa, que utilizan la sangre para desplazarse por el organismo, llegando a un lugar determinado cuando se requiere. Las clulas tienen, adems de histaminas, sustancias que atraen a los leucocitos (factores quimiotcticos). HEMATOPOYESIS

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HISTOLOGIA T. Sangre A B C D E

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J H G F I

A.Plaquetas, B-G. Eosinofilo, C-H.Basofilo, D-I.Monocito; E-J. Linfocito, F. Neutrofilo MANEJO CLNICO CANTIDAD: 6.000 a 8.000 por mm3 de sangre. Esta cantidad aumenta cuando hay infecciones, lo que se denomina leucocitosis, que es una respuesta fisiolgica normal; si frente a una infeccin no se produjera una leucocitosis, sera un problema. Pero tambin hay leucocitosis que son patolgicas, cono en el caso de leucemia (o leucocis); esto puede ocurrir en la mdula sea o en rganos linfticos; esta multiplicacin descontrolada es una neoplacia que invade el organismo y la mdula sea (impidiendo produccin de eritrocitos y plaquetas) y los elementos normales no son funcionales. Estas clulas tambin disminuyen en cantidad, esto si constituye siempre un problema conocido como leucopenia. La administracin de frmacos puede producir leucopenia, por eso muchos de ellos indican que no se usen por perodos prolongados, dentro de estos hay muchos analgsicos y antiinflamatorios no esteroidales (piroxican, paracetamol, dipirona, aspirina, cloranfenicol); algunos de estos medicamentos producen leucocitosis en personas susceptibles, otros, en la mayora de las personas despus de una ingestin prolongada. Tambin causan leucopenia algunos txicos, como el benzol, (que se usa como solvente industrial y se encuentra en la bencina.) No todos los tipos de leucocitos estn en la misma proporcin; aqu hay que conocer el recuento diferencia. (Schilling). Cuando se da un resultado, adems de traer la cantidad total, vienen los porcentajes: - basfilos: 0 a 1 % - Eosinfilos: 1 - 3 % - Neutrfilos: 65 -75 % - Linfocitos: 25- 30 % (20 y 35%) - Monocitos: 4 - 8 %. En la mdula sea hay distintas lneas plsticas: las clulas troncales se dividen y van, por ejemplo, a la lnea de granulocitos. Hay una divisin permanente seguida de una diferenciacin. En el caso del neutrfilo, hay una cierta cantidad de ellos que salen a circular en estado maduro, caso en que se llama polimorfo nuclear; otros maduran cuando estn circulando, por lo que tienen otro aspecto; por eso se dividen en: mielocitos (no debe salir a la circulacin porque est muy inmaduro: 0%, si aparecen, puede ser una leucemia) juveniles (0 - 2 3%) basiliformes (ncleo como bastn: 3 - 5%)
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HISTOLOGIA T. Sangre segmentados (o polimorfo nucleares: 70 %).

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La respuesta inmune demora 5 das. Normalmente al comienzo de una infeccin la primera defensa es el neutrfilo; luego aparecen monocitos y ms tarde los linfocitos. En el examen de una persona con infeccin se debe esperar una Leucocitosis y Neutrofilia; si hay monocitosis y linfocitosis y una neutropenia, es probable que tenga una infeccin crnica; si hay rinitis, con estornudo, y est todo normal pero una eosinofilia (por lo tanto, los dems elementos figurados disminuidos), es probable que la persona tenga una alergia. El hemograma, en lo que se refiere a la serie eritroctica, tiene valor de diagnstico. Pero para efecto de la lectura de leucocitos, sta solo sugiere posibilidades de diagnstico. 5.3 PLAQUETAS (TROMBOCITOS) Son partes pequeas de clulas que se generan a partir de una clula grande, que est en la mdula sea, llamada megacariocito. Estos se acercan a los capilares sanguneos, llamados sinusoides, que son muy grandes y tienen aberturas en la pared, las que permiten que trozos de megacariocito pasen a la sangre. Las plaquetas son los elementos figurados ms pequeos (2 micrones de longitud y 1 de grosor). No poseen ncleo y al microscopio la parte central de la plaqueta se ve ms oscuro (cronmero) debido a la presencia de organelos, y el citoplasma se ve ms claro (hialmero). La cantidad de plaquetas en la sangre oscila entre 250.000 hasta 350.000 por 3 mm de sangre. Como son pequeas, ocupan muy poco espacio. FUNCIONES - Participan en la coagulacin sangunea: sin su presencia no se forma el cogulo. - Temporalmente tapizan la pared interna de los vasos sanguneos cuando de estos se desprenden clulas endoteliales, formando un revestimiento temporal. Si esto no ocurriera, la sangre comenzara a coagular. Las plaquetas pueden disminuir en cantidad hasta 200.000, bajo esta cifra se habla de trombocitopenia. Si alcanza a 80.000 o menos, las complicaciones de una hemorragia son claras. MECANISMO DE COAGULACIN. El plasma sanguneo tiene protenas, entre ellas, fibringeno, que en el plasma sanguneo es una protena filamentosa: finas y largas; bajo ciertas circunstancias polimeriza y se forma una malla complicada, lo que se denomina malla de fibrina, donde se empiezan a enredar los elementos figurados, tambin las plaquetas. Esto es un cogulo. Las plaquetas tienen en su interior muchas sustancias, que tienen varias acciones en el organismo, dentro de ellas, el factor plaquetario. En una herida salen todos los elementos, tambin las plaquetas, pasan a otro medio, con lo que las plaquetas se degranulan y rompen; entonces en el plasma aparece el factor plaquetario, el que se encuentra con otros elementos del plasma, como calcio inico, inmunoglobulinas, fibringeno, hormonas, glucosa, aminocidos y varias sustancias llamados factores plasmticos, como el AHF (factor antihemoflico), PTC (componente plasmtico de la tromboplastina), etc. El factor plaquetario, en presencia del calcio y estos factores, se activa y se forma tromboplastina (Tp), la cual ejerce su accin sobre la protrombina, y por la presencia de calcio inico se transforma en trombina. El fibringeno, por accin de la trombina, polimeriza y forma la malla de fibrina, donde aglutinan glbulos rojos y plaquetas y se enreden los dems componentes sanguneos. Si la cantidad de plaquetas es muy baja, no se producir la cantidad suficiente de factor plaquetario. Cuando hay una herida, el control de la prdida de
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24 HISTOLOGIA T. Sangre sangre no depende solamente de un buen cogulo, sino tambin de que las paredes estn en buen estado, que los capilares se retraigan y que el cogulo se contraiga. Un examen sanguneo que indique una buena cantidad de plaquetas no asegura una ausencia de riesgo de hemorragia, pues hay muchos otros factores que influyen: Si una persona tuvo hepatitis, por lo tanto una prdida de clulas del hgado, puede haber poco fibringeno o protrombina, que se sintetizan all. La persona que tiene una hemofilia carece de AHF. La hemofilia se manifiesta en forma cclica, no siempre es hemoflico.

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