Ficha de Inscripcin

Apellidos y Nombres: _____________________________________________ Edad: ______________ Fecha de nacimiento: ___ / ___ / ___ ______________ Sexo: M F DNI:

Direccin: _________________________________________________________________________ Correo electrnico: __________________________________________________________________ Talla de polo: S M L XL

*inicio de la competencia ser el domingo 19 de agosto a las 9 de la maana (hora exacta)

*La entrega del polo al participante ser el da domingo 19 de agosto minutos antes de iniciarse la carrera (8:00 am a 8:45 am.) Despus de este horario no ser atendido. * llenada esta ficha solicitar su nmero de participante.
RESPONSABILIDAD DEL PARTICIPANTE: Al inscribirse debern firmar y aceptar el siguiente texto de responsabilidad del participante. Declaro bajo juramento que no padezco afecciones fsicas adquiridas o congnitas, ni lesiones que pudieran ocasionar trastornos en mi salud o condiciones de vida, como consecuencia de participar en la presente competencia. As mismo , declaro bajo juramento que antes de realizar la competencia me he realizado un chequeo mdico y me encuentro en condiciones fsicas optimas para participar en la misma, como as tambin asumo todos los riesgos asociados con la participacin en la presente competencia (cadas contacto con otros chicos participantes , consecuencias del clima, trnsito vehicular, condiciones del camino y/o cualquier otra clase de riesgo que pudiera ocasionar).Tomo conocimiento y acepto voluntariamente , Mesajil Hnos y/o sus empresas contratantes , controlantes, controladas o vinculadas NO toman a su cargo ni se responsabilizan por ningn tipo de indemnizacin, reclamo , costo, dao y/o perjuicio reclamado , incluyendo y no limitado a daos por accidentes, daos materiales , fsicos o psquicos o morales , lucro cesante , causados a mi persona o a mis habientes , con motivo y en ocasin de la competencia en la que participare. Habiendo ledo esta declaracin y conociendo estos hechos, libero a Mesajil Hnos, sus empresas vinculadas y sus representantes, directores, accionistas de todo y cualquier reclamo o responsabilidad de cualquier tipo que surja de mi participacin en este evento aunque esta responsabilidad pueda surgir por negligencia o culpa de parte de las personas nombradas en esta declaracin, as como de cualquier extravi, robo y/o hurto que pudiera sufrir. Como as tambin manifiesto que no sern responsables por incendios ,cortocircuitos , robos , hurtos ,caso fortuito , cualquier fuera la causa que lo origine , dao en mi salud proveniente de rias o peleas de terceros , daos en mi salud proveniente de afecciones fsicas o no, que puedan acontecer con anterioridad, durante el transcurso o con posterioridad a la finalizacin de la competencia .Autorizo a los organizadores de la competencia y sponsors a utilizar , reproducir , distribuir y /o publicar fotografas , pelculas, videos, grabaciones y/o cualquier otro medio de registracin de mi persona tomadas con motivo y en ocasin de la presente competencia, son

compensacin econmica alguna a favor del participante de la presente competidora.Loa menores de 18 aos debern ser autorizados por sus padres o tutor. He ledo y aceptado el reglamento de la maratn

FIRMA:_________________________________________

Nombre y Apellido: ____________________________________________DNI:______________________ FECHA:____/____/2012