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TRAUMA DE EXTREMIDADES Y TEJIDOS BLA DOS Jaime Andrs Roa Silva, M.D.

Universidad Libre-Cali Instructor Fundacin Salamandra I TRODUCCI El trauma de extremidades es bastante frecuente en los pacientes traumatizados, presentndose en el 85% de los casos de trauma contuso1. Aunque pocas veces supone un riesgo inmediato para la vida2, salvo ocasiones donde se produce gran hemorragia externa o interna, las extremidades siempre deben ser evaluadas y manejadas apropiadamente para anticipar y prevenir complicaciones y secuelas. El manejo inicial del trauma de extremidades va a depender del tipo de lesin presentada y de la regin afectada. Los tipos de lesiones se pueden clasificar de la siguiente manera segn el rea anatmica comprometida3: 1. Piel y tejido celular subcutneo (grasa): a. Contusiones b. Hematomas c. Heridas Msculos y tendones: a. Contusiones b. Hematomas c. Distensiones o desgarros d. Inflamaciones Ligamentos: a. Esguinces Articulaciones: a. Subluxacin o luxacin. Huesos: a. Fracturas

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VALORACI PRIMARIA El paciente politraumatizado debe abordarse inicialmente segn el protocolo del ABCDE del trauma: A. Va area y control de la columna cervical. B. Ventilacin. Su objetivo es descartar las 5 patologas que inicialmente comprometen la vida del paciente (hemotrax masivo, neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax inestable y taponamiento cardiaco). Se realiza inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del trax. C. Circulacin y control de hemorragias. Este paso se realiza evaluando 4 componentes: hemorragias externas, hemorragias internas, pulso y signos de shock (piel, temperatura y llenado capilar). D. Dficit neurolgico. Se evala escala de Glasgow, pupilas y signos de focalizacin. E. Exposicin y control ambiental. Las extremidades se evalan en el componente de la circulacin y el control de hemorragias. En este punto se realiza inspeccin y palpacin de huesos largos en busca de hemorragia externa o signos de fractura que
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ATLS: Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos 7 Edicin. Colegio Americano de Cirujanos, 2005. PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5 Edicin. Mosby, 2003. Echeverri, A., Gerstner, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001.

puedan sugerir hemorragia interna. Ante la sospecha de fractura, se debe inmovilizar la extremidad, canalizar vena y transportar al paciente lo ms rpido al centro hospitalario adecuado ms cercano. Si existe la sospecha de fractura, pero no hay riesgo vital inmediato, la inmovilizacin de la extremidad afectada se puede postergar hasta la valoracin secundaria4. VALORACI SECU DARIA Posterior a la valoracin primaria del paciente traumatizado, se debe realizar un examen fsico detallado cefalo-caudal en busca de lesiones de tejidos blandos o signos de fractura que no se evidenciaron en el ABCDE inicial. Los pasos semiolgicos que se deben realizar son inspeccin, palpacin y valoracin funcional de la extremidad. A continuacin se resumen los hallazgos que se buscan en este componente: TABLA. EXAMEN FSICO DE EXTREMIDADES EN LA VALORACIN SECUNDARIA EXAME FSICO Inspeccin Palpacin Movimiento HALLAZGOS Se buscan deformidades, fracturas expuestas, estigmas de trauma, color de la piel, edema, heridas y contracturas musculares. Se busca la presencia o ausencia de pulsos proximales y distales a la lesin, se evala temperatura, dolor y zonas de crepitacin. Se inicia con movimientos activos seguidos de movimientos pasivos. Esta valoracin funcional slo se realiza en caso de que el paciente no presente signos de fractura. De lo contrario, se inmoviliza la extremidad afectada.

CLASIFICACI DE LAS LESIO ES DEL SISTEMA MSCULOESQUELTICO SEG RIESGO POTE CIAL5

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A. LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA Fracturas de fmur: Pueden acumular hasta el 20% de la volemia y producir inestabilidad hemodinmica. Amputaciones traumticas: Sus principales complicaciones son la prdida de sangre y el riesgo de sepsis. Fracturas expuestas masivas: Presentan gran riesgo de sangrado y de sepsis. Fracturas por aplastamiento: Se complican por la gran destruccin de los tejidos, tiempo prolongado de isquemia y la reperfusin de los tejidos. El sndrome de reperfusin se caracteriza por hemoconcentracin, hipovolemia por tercer espacio, acidosis metablica, hiperkalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. B. LESIONES CON RIESGO POTENCIAL PARA LA EXTREMIDAD Fracturas expuestas: Presentan gran riesgo de infeccin. Fracturas cerradas, por aplastamiento y sndrome compartimental: Presentan gran riesgo de isquemia de la extremidad. Luxaciones: Pueden presentar compromiso vascular. Fractura supracondlea de hmero: Frecuente entre los 3 y 8 aos de edad. Ocurre en hiperextensin y su principal riesgo es dao vascular y nervioso que puede conllevar a contractura isqumica de Volkmann. C. LESIONES CON RIESGO POTENCIAL PARA LA FUNCIN Se producen cuando hay dao de nervios distales y de los cartlagos de crecimiento.

PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5 Edicin. Mosby, 2003. ATLS: Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos 7 Edicin. Colegio Americano de Cirujanos, 2005.
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FRACTURAS Una fractura es la prdida de la continuidad de un hueso6. Debido a que los huesos estn rodeados de tejidos blandos, generalmente se presentan con compromiso del periostio, msculos, nervios, vasos, tendones o piel. Estas lesiones pueden ser incluso de mayor importancia que la fractura misma. Por lo tanto, al valorar cualquier tipo de fractura, se debe tener en cuenta la presencia concomitante de lesiones a nivel de los tejidos blandos. Los diferentes signos que se pueden presentar ante una fractura se describen a continuacin: TABLA. SIGNOS DE FRACTURA Dolor localizado intenso. Deformidad. Hematoma. Posicin anormal de la extremidad. Desviacin del eje seo. Crepitacin. Las fracturas se pueden clasificar de la siguiente manera7: A. CERRADAS Incompletas. En leo verde, en rodete, por compresin. Completas. Transversal, oblicua, espiroidea, conminuta, impactada, avulsion. Segn su localizacin en el hueso, se pueden clasificar como epifisarias, metafisarias y diafisarias. Las fracturas cerradas presentan gran riesgo de sangrado interno que puede poner en riesgo la vida. A continuacin se describe la hemorragia interna aproximada asociada a las fracturas8: Costilla: 125 cc Radio o cbito: 250-500 cc Hmero: 500-750 cc Tibia o fbula: 500-1000 cc Fmur: 1000-2000 Pelvis: 1000 cc hasta toda la volemia corporal. B. ABIERTAS (EXPUESTAS). Se clasifican segn el mecanismo de lesin, tamao de la herida, dao de partes blandas, compromiso seo, compromiso vascular, compromiso nervioso, grado de contaminacin y tiempo de exposicin (Clasificacin de Gustillo y Anderson9:

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Rubiano, A., Paz, A. Atencin Prehospitalaria: Fundamentos. Bogot: Editorial Distribuna, 2004. Echeverri, A., Gerstner, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001. 8 PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5 Edicin. Mosby, 2003. Gustilo RB, Anderson JT; Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses.;J Bone Joint Surg Am 1976 Jun;58(4):4538.[abstract]
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Grado I: Lesin puntiforme menor de 1 centmetro, poco contaminada, con contusin de la piel. La herida se produce de adentro y hacia fuera por un fragmento seo puntiagudo. Aqu se incluyen las heridas por proyectil de arma de fuego de baja velocidad. Grado II: Lesin entre 1 y 5 centmetros, con dao leve de tejidos blandos, contusin de la piel, poca contaminacin, sin aplastamiento. La fractura es transversal, oblicua y corta. Grado III: Aplastamiento de tejidos blandos, lesin mayor a 5 centmetros, con prdida de piel y de msculo, amputaciones traumticas y compromiso vascular. Incluye fracturas expuestas con ms de 8 horas de haberse producido. Grado IIIa. Tiene posibilidad de cierre (hay posibilidad de cobertura de la fractura). Grado IIIb. Desgarro extenso, prdida de tejidos blandos y contaminacin severa. No hay posibilidad de cobertura de los fragmentos seos. Grado IIIc. Dao vascular que requiere reparacin quirrgica, incluye las amputaciones, con prdida neurovascular completa y con prdida masiva de tejidos blandos y seos. Las complicaciones ms frecuentes de las fracturas expuestas son la infeccin de la herida, el ttanos y osteomielitis, lo que puede provocar problemas en la consolidacin. Los ndices de infeccin y amputacin para esta clase de fracturas son los siguiente: GRADO DE FRACTURA EXPUESTA I II IIIA IIIB IIIC DICE DE I FECCI 0-2% 2-7% 7% 10-50% 25-50% DICE DE AMPUTACI 0% 0% 2.5 5.6 25%

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LAS FRACTURAS EN NIOS De todas las lesiones de los nios, entre el 10%-15% afectan el sistema musculoesqueltico 10, y el 18% de los pacientes peditricos traumatizados presentan fracturas. De estas fracturas, el 37% ocurren en el hogar, 20% se relacionan con la actividad deportiva y menos del 10% se producen como consecuencia de accidentes de trnsito11. Los huesos ms frecuentemente afectados son el radio distal y el hmero. Sin embargo, como regla general, a todo paciente peditrico no ambulatorio con fractura de huesos largos se le debe sospechar maltrato infantil hasta que se demuestre lo contrario. En nios, la tibia se fractura ms frecuentemente que el fmur, aunque debido a la gran elasticidad sea, cualquier fractura de huesos largos implica una cinemtica de trauma bastante severa. La incidencia ms alta de este tipo de lesiones se produce entre los 12 meses y 2 aos de edad y entre los 13 y 18 aos. El 22% de las fracturas peditricas involucran la placa de crecimiento y el 3% son fracturas expuestas. Existen notables diferencias entre las fracturas de los nios y los adultos, particularmente en el lactante y el nio pequeo. Estas diferencias se resumen a continuacin: 1. 2. Las fracturas son ms frecuentes en el nio que en el adulto. El periostio de los nios es ms fuerte y activo, tolerando las fuerzas que generan la fractura. Por lo tanto, es frecuente que quede intacto. Si se rompe, por lo general slo lo hace en el lado convexo de la fractura y se convierte en un mecanismo estabilizador una vez es reducida. La consolidacin de las fracturas es ms rpida en los nios. El hueso de los pacientes peditricos tiene una rpida capacidad de osificacin, acortando el tiempo de consolidacin. La no-unin de la fractura es muy rara en los nios.

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Echeverri, A., Gerstner, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001. SOCIEDAD COLOMBIANA DE CIRUGA PEDITRICA: Manejo del Trauma Peditrico. Universidad de Caldas, 2000.

Las fracturas peditricas pueden ser difciles de diagnosticar por la presencia de la epfisis de crecimiento. Por lo tanto, es necesario comparar radiolgicamente ambas extremidades. 5. El nio corrige espontneamente ciertas deformidades residuales por remodelamiento y por crecimiento de la placa epifisiaria. La plasticidad permite remoldear el hueso para corregir cabalgamientos y compensar acortamientos mediante un estmulo de crecimiento. Sin embargo, las deformidades rotacionales no se corrigen espontneamente y se deben corregir siempre en el momento de la reduccin inicial. 6. Las complicaciones ms frecuentes en los nios son los trastornos del crecimiento, mayor frecuencia de infecciones seas que pueden afectar las placas de crecimiento y la isquemia de Volkmann. 7. La mayora de las fracturas peditricas se manejan de forma cerrada. La necesidad de reduccin abierta y el empleo de materiales de osteosntesis se limita a casos muy especiales (por ejemplo, fracturas intraarticulares, algunas lesiones epifisiarias y las fracturas de cuello femoral). 8. Los nios presentan menor frecuencia de desgarros ligamentarios y luxaciones debido a que los ligamentos son ms fuertes que las placas epifisiarias asociadas. Es ms frecuente una separacin de la placa de crecimiento que la ruptura de un ligamento o cpsula articular. 9. Los pacientes peditricos no compensan adecuadamente el shock hipovolmico, por lo que son menos tolerantes a las hemorragias importantes. 10. La plasticidad sea del hueso joven permite que gran parte de las fracturas no sean completas sino en leo verde (slo se rompe la cortical de un lado). El cartlago de crecimiento o fisis presente en el hueso del paciente peditrico se compone de 5 capas de clulas (reposo, proliferativa, hipertrfica, degenerativa y de calcificacin)12. Cualquier fractura que compromete la fisis se denomina deslizamiento epifisiario, cuya clasificacin se describe a continuacin. TABLA. CLASIFICACIN SALTER-HARRIS PARA LAS LESIONES DE CARTLAGO DE CRECIMIENTO TIPO I II III IV V CARACTERSTICA DE LA LESI Trazo de la fractura transversal a la fisis. Trazo de la fractura transversal al cartlago de crecimiento con desprendimiento de un fragmento metafisiario. Lesiones intraarticulares epifisiarias que se extienden al cartlago de crecimiento. Lesiones intraarticulares que cruzan el cartlago de crecimiento y se extienden por la metfisis. Fracturas por compresin del cartlago de crecimiento sin fractura aparente. CLASIFICACIN DE SALTER-HARRIS

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Vernaza, F. Ortopedia y Traumatologa Bsicas. Cali: Universidad Libre, 2003.

Las lesiones tipo I y II tienen poca repercusin funcional; las tipo III y IV inciden sobre el crecimiento y pueden producir deformidad. Las lesiones tipo V son de mal pronstico. El objetivo del manejo del trauma de extremidades en nios es el de proporcionar una adecuada calidad de vida, realizar una inmovilizacin temprana y prevenir deformidades, alteraciones de crecimiento y otras secuelas asociadas. MANEJO DE FRACTURAS Debido a que los huesos estn rodeados de partes blandas (piel, tejido celular subcutneo, msculo, tendones, ligamentos), las fracturas siempre presentan algn grado de compromiso en el periostio, los msculos, los nervios, los vasos sanguneos, los tendones o la piel. Como se mencion anteriormente, estas lesiones pueden ser de mayor importancia que la fractura misma, por lo que si se est ante la sospecha de un compromiso seo, se deben seguir los siguientes pasos en el manejo de urgencias: 1. Tratar patologas o complicaciones que comprometan la vida. Se debe recordar que los huesos largos pueden presentar sangrado interno que conlleva a shock, por lo que en esos casos se deben reponer lquidos endovenosos. Los huesos que ms sangran son, en su orden, la pelvis, el fmur, la tibia, la fbula y el radio. Alinear la extremidad lesionada al menos de que exista una fractura expuesta. Si hay fractura expuesta, no se debe alinear el miembro afectado (se inmoviliza en la posicin en que se encontr). Verificar la presencia de pulsos distales y compromiso de la sensibilidad de la extremidad afectada con el objetivo de descartar lesin de vasos sanguneos o nervios perifricos. Si hay compromiso nervioso o vascular, se permite realizar una leve traccin de la extremidad afectada para ver si hay recuperacin del pulso distal. Este paso slo lo debe realizar el personal de salud entrenado. Si la circulacin no se restablece a tiempo, se puede presentar una gangrena isqumica o un sndrome de compartimiento (ver ms adelante). Los huesos largos tienen slo hasta 5 horas de viabilidad sin circulacin sangunea13. Inmovilizar la extremidad lesionada. Reevaluar presencia de pulsos distales. Traslado rpido del paciente al centro hospitalario apropiado ms cercano para estudios radiolgicos y tratamiento definitivo.

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Ante la presencia de cualquier fractura cerrada o luxacin, se deben inmovilizar las articulaciones proximal y distal al sitio de la fractura. La inmovilizacin de la extremidad se puede lograr mediante el uso de frula de yeso o con otras materiales como madera, cartn o peridicos. Su objetivo es la de reducir el dolor y reducir el riesgo de complicaciones. La inmovilizacin de diferentes regiones del cuerpo se realiza de la siguiente manera14: Mano y mueca: Dorsi-flexin de la mueca y flexin de los dedos. Antebrazo: Codo en flexin e inmovilizacin desde el hmero. Brazo: Se une al trax. Pie y tobillo: Requieren inmovilizacin con frulas por debajo de la rodilla. Pierna y rodilla: Inmovilizacin desde el muslo. Fmur y cadera: Se inmovilizan con traccin. Debido a que el diagnstico de las fracturas se confirma mediante la realizacin de radiografas (lo que puede demorar el tiempo del manejo inicial), en el escenario extrahospitalario, toda lesin con probabilidad de fractura se debe manejar como tal hasta que se demuestre lo contrario. Las fracturas expuestas requieren tratamiento quirrgico (debridamiento) y antibioticoterapia. Durante la fase inicial, estas lesiones deben ser manejadas con lavado extenso de la herida mediante solucin salina a chorro
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Rubiano, A., Paz, A. Atencin Prehospitalaria: Fundamentos. Bogot: Editorial Distribuna, 2004. Echeverri, A., Gerstner, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001.

(sin hacer contacto con la piel), y cobertura con un apsito estril y hmedo hasta que el paciente sea atendido en un centro hospitalario adecuado. Las fracturas expuestas requieren antibiticos de amplio espectro (ej. cefalosporinas de primera generacin). Las fracturas expuestas GIII, adicionalmente, requieren un antibitico que tenga cubrimiento contra bacterias gram-negativas (ej. aminoglucsido). Siempre se debe administrar profilaxis antitetnica. El debridamiento quirrgico debe realizarse dentro de las primeras 5 horas del evento traumtico para disminuir el riesgo de infeccin. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Las complicaciones de las fracturas en general se pueden clasificar de la siguiente manera15: A. COMPLICACIONES INICIALES. Heridas de piel con lesin de partes blandas. Heridas vasculares. Los vasos sanguneos que se lesionan con ms frecuencia son: -La arteria subclavia (en la fractura de clavcula). -Arteria axilar (luxacin o luxofractura de la cabeza del hmero). -Arteria braquial (fractura supracondlea del hmero). -Arteria popltea (fractura supracondlea del fmur o luxacin de la rodilla). -Bifurcacin de la popltea (fracturas altas de la tibia). -Vasos del pie (en aplastamientos). Lesiones de nervio perifrico. Casi el 75% de las lesiones neurolgicas asociadas con fracturas se recuperan espontneamente. Los sitios ms comunes de lesiones nerviosas son: -Plexo braquial (por avulsin o compresin en fracturas de clavcula). -Nervio axilar (luxacin o luxofractura de hombro). -Nervio mediano, radial o lunar (fractura supracondlea del hmero). -Nervio ulnar (fractura en el epicndilo medial del hmero). -Nervio mediano (fracturas distales del antebrazo o luxaciones de ulna). -Nervio citico (luxaciones posteriores de la cadera). -Nervio peroneo comn (luxaciones de rodilla o fracturas de la cabeza de la fbula). Lesiones tendinosas por avulsin. Son arrancamientos seos en los sitios de la insercin tendinosa o ligamentosa. Los lugares ms comunes de ste tipo de lesiones son: -manguito rotador (luxofracturas del hombro). -flexor profundo del anular. -Aparato extensor en luxaciones de la articulacin interfalngica distal de los dedos. -Avulsin del aparato extensor en la articulacin interfalngica distal. -Tuberosidad anterior de la tibia y del calcneo. B. COMPLICACIONES PRECOCES. Sndrome de compartimiento (retraccin isqumica de Volkmann). La rpida hinchazn del antebrazo o de la pierna despus del trauma cerrado produce isquemia del msculo. Esto genera dolor intenso (exagerado), persistente, progresivo y acentuado por el estiramiento muscular pasivo, frialdad de la piel, compresin nerviosa con parestesias, hipoestesia y finalmente parlisis. El conjunto de signos y sntomas asociados al incremento de la presin dentro de un compartimiento muscular limitado y que compromete la circulacin y la funcin de los tejidos se denomina Sndrome de Compartimiento. Requiere manejo quirrgico (fasciotoma). Gangrena isqumica. Es la muerte del tejido de la extremidad por falta de circulacin (oxigenacin). Infeccin. Ms comn en fracturas expuestas. Embolia grasa. Cantidades de cidos grasos entran a la circulacin y producen obstruccin pulmonar. Es ms comn en fracturas de huesos largos y se asocia a estados iniciales de hipovolemia.

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Echeverri, A., Gerstner, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001.

C. COMPLICACIONES TARDAS. Rigidez articular. Artrosis (desgaste de la articulacin). Retardo de la consolidacin (cuando la fractura no consolida dentro del tiempo esperado y el paciente presenta dolor y movilidad anormal en el foco de fractura) y pseudoartrosis (la fractura no consolida, desaparece el dolor y queda la movilidad anormal). Sndrome doloroso regional complejo (anteriormente conocido como distrofia simptica refleja). Es un sndrome caracterizado por dolor intenso, hinchazn, rigidez, cambios en la coloracin de la piel y cambios vasomotores. Necrosis avascular. Es la muerte de una parte o todo un fragmento seo como resultado de la prdida de su vascularizacin durante la lesin. Puede conllevar a la no-unin o colapso del fragmento con desarrollo de artrosis. Consolidacin viciosa. Es la unin de la fractura en posicin de deformidad, casi siempre como resultado de una reduccin inadecuada. Osificacin anormal (miositis osificante). Resulta del hematoma que se forma debajo del periostio y en los tejidos blandos arrancados del hueso por la lesin. La articulacin ms afectada es el codo. Se debe prevenir con reposo despus del trauma, adems de evitar los movimientos pasivos durante la rehabilitacin, los estiramientos forzados y las manipulaciones de la extremidad.

SUBLUXACIO ES Y LUXACIO ES La luxacin es la prdida permanente de contacto de las superficies articulares por un trauma severo que supone ruptura de la cpsula y los ligamentos articulares. La subluxacin es la prdida parcial de esta relacin articular. Los signos clnicos de estas lesiones son los siguientes: Dolor. Incapacidad funcional. Deformidad por desplazamiento de los extremos articulares. Resistencia al cambio de posicin (por enclavamiento de los extremos y contractura muscular). Posicin anormal de la extremidad. Gran parte del diagnstico es clnico, aunque se puede confirmar mediante radiografa. Las complicaciones ms comunes de las subluxaciones y luxaciones son la rigidez articular y las calcificaciones periarticulares. Estas se deben principalmente al tratamiento inadecuado, consistente en retardo en la reduccin, maniobras de reduccin incorrectas o bruscas o la prctica de masajes y movimientos forzados en la etapa de la recuperacin. La luxacin se debe reducir lo ms rpido posible y por personal entrenado. Posteriormente, se debe inmovilizar la articulacin por el tiempo necesario para que cicatricen la cpsula y los ligamentos desgarrados. Tambin se deben ejercitar activamente los segmentos cercanos y los afectados despus de finalizar el periodo de inmovilizacin. El periodo de inmovilizacin vara de 2-3 semanas para el hombro y los dedos y 4-6 semanas para la rodilla y el tobillo. Lo ms importante en el manejo de las luxaciones es la reduccin de urgencias para evitar complicaciones. Los objetivos de la reduccin de las luxaciones son los siguientes: Vencer la contractura y eliminar el dolor mediante la anestesia. Eliminar la tensin exagerada de msculos y ligamentos al dejar la articulacin en posicin neutra (en algunos casos, en posicin de flexin forzada para evitar el desgarro de tejidos). Traccin y contra-traccin con las fuerzas correspondientes en forma suave y a veces con ligeros movimientos de rotacin.

LESIO ES EURO-VASCULARES Las lesiones neuro-vasculares pueden ser producidas por luxaciones (especialmente en cadera posterior), fracturas (por ejemplo, de hmero distal), luxofracturas y heridas por proyectil de arma de fuego y armas cortopunzantes. Se caracterizan por la presencia de sangrado, hematoma, disminucin de pulsos, retardo en el llenado capilar, disminucin de la sensibilidad, dolor y disminucin de la temperatura. Se sospecha al examen fsico y se confirma mediante la angiografa. Su tratamiento por lo general es quirrgico. S DROME COMPARTIME TAL El sndrome compartimental es el aumento de la presin dentro del compartimiento de una extremidad. Produce una isquemia por disminucin de la perfusin muscular, conllevando a hipoxia, acidosis y necrosis tisular. Sus principales causas son sangrado dentro del compartimiento, edema muscular, compresin por vendajes circulares, compresin postural prolongada y extravasacin de soluciones. Sus manifestaciones clnicas son: dolor desproporcionado a la magnitud del trauma que aumenta a la movilizacin pasiva, parestesias, disminucin progresiva de la sensibilidad, parlisis de los msculos comprometidos, retardo del llenado capilar y edema progresivo. Finalmente ocurre parlisis muscular. El diagnstico del sndrome compartimental se realiza por medio de la manometra directa. La presin dentro del compartimiento no debe superar el 25% de la presin sistlica del paciente y la diferencia entre la presin diastlica y la del compartimiento no debe ser menor de 10 mm Hg. Sin embargo, en pacientes en estado de shock, el sndrome compartimental se puede producir con presiones inferiores al rango descrito. El tratamiento de eleccin para este sndrome es la fasciotoma, la cual debe realizarse en las primeras 6 horas. AMPUTACIO ES Ante la presencia de una amputacin o un mun, se deben seguir las siguientes recomendaciones: a. Mun: Lavar con solucin salina estril, cubrir con gasas y si hay hemorragia, realizar compresin directa. b. Amputacin: Envolver el miembro en una compresa estril y hmeda con solucin salina, colocarlo en una bolsa de plstico sellada y sumergirlo en un termo con agua y hielo. Nunca se debe congelar el miembro amputado. La viabilidad del miembro a una temperatura de 4 C puede ser hasta de 18 horas. TRAUMA DE TEJIDOS BLA DOS Como regla general, ante la presencia tanto de una fractura como de una herida, se debe tratar sta ltima primero. Las heridas se deben cubrir mediante compresas durante el transporte. Inicialmente, se realiza asepsia y antisepsia de los tejidos alrededor de la herida y se lava con abundante solucin salina a presin. Siempre se debe lavar una herida desde el centro hacia fuera. Si existe hemorragia se debe realizar compresin. Posteriormente, se inmoviliza la extremidad afectada, se evalan pulsos distales, funcin motora y sensibilidad y se realizan los estudios radiolgicos correspondientes. Si el paciente presente mucho dolor, se deben administrar analgsicos. CONTUSIONES El trauma de tejidos blandos generalmente se produce secundario a las contusiones. La contusin es el resultado de un choque donde la piel resiste mientras que los tejidos subyacentes sufren una lesin ms o menos grave. Generalmente hay ruptura de vasos sanguneos, produciendo una pequea hemorragia que infiltra los tejidos y se manifiesta en equimosis. Si la coleccin de sangre es grande, se forma un hematoma. Clnicamente, las contusiones se presentan con dolor localizado y edema.

El tratamiento bsico de las contusiones, al igual que el de otros tipos de trauma de tejidos blandos, se divide en manejo inmediato y manejo mediato. El manejo inmediato es el que se da en los primeros tres das de la lesin y est dirigido a disminuir la formacin de hemorragia por medio de la aplicacin local del fro (hielo) y de un vendaje elstico. Si se trata de la parte distal de una extremidad, la elevacin del miembro lesionado constituye una medida eficaz para evitar la instalacin del edema. El manejo mediato se inicia a partir del 4 da de la contusin y est destinado a aumentar la circulacin de la zona afectada mediante la aplicacin de calor que reabsorbe el hematoma y los restos inflamatorios. El reposo de la parte afectada y los ejercicios isomtricos complementan la recuperacin. Tabla. Manejo de las Contusiones MA EJO I MEDIATO (PRIMEROS 3 DAS) 1. 2. 3. Fro Compresin elstica Elevacin MA EJO MEDIATO (A PARTIR DEL 4 DA DE LA LESI ) 1. Calor local 2. Reposo de la extremidad 3. Ejercicios isomtricos

HEMATOMAS El hematoma es consecuencia de la contusin. Se diagnostica generalmente a la palpacin, donde se siente una masa blanda y movible que puede ser dolorosa. Los hematomas pequeos se tratan de igual forma que las contusiones. Los hematomas a veces requieren tratamiento especializado (drenaje quirrgico) cuando son grandes y se prev una reabsorcin lenta, va aumentando en tamao o se infecta. HERIDAS Las heridas pueden convertirse en una urgencia mdica si no se tratan a tiempo. Su manejo inicial es fundamental a la hora de prevenir complicaciones, dentro de las cuales se encuentran el sangrado excesivo, la obstruccin de la circulacin y la destruccin de tejidos. Este manejo va a depender de tres variables: a. Tiempo de producida la herida: Durante las primeras 4 horas de producida una herida, el crecimiento de grmenes es lento. Despus de este lapso, aumenta considerablemente el riesgo de infeccin. El tipo de herida: El tratamiento de las heridas sucias, con trauma severo, gran contaminacin y destruccin de tejidos debe limitarse inicialmente al lavado y se deben dejar abiertas. El grado o potencial de contaminacin: Una herida contaminada o con gran potencial de contaminarse requiere un manejo ms distinto en comparacin a las heridas limpias.

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Las heridas se deben cubrir con compresas o gasas. Inicialmente, se realiza un adecuado lavado de los tejidos alrededor de la herida con abundante solucin salina a presin. Siempre se debe lavar una herida desde el centro hacia fuera para disminuir el riesgo de infeccin. Cuando se valora inicialmente a un paciente con trauma de extremidades, se debe identificar y controlar el sangrado externo. Si ste no se controla lo antes posible, puede conllevar a la muerte. Los pasos a seguir para controlar la hemorragia son los siguientes: 1. 2. 3. Presin directa con apsito o compresa: Es la aplicacin de presin en la zona de sangrado. Se realiza colocando un apsito o una compresa sobre la regin afectada. Vendaje elstico: Se coloca un vendaje elstico sobre el apsito o compresa que est realizando la presin directa. Elevacin de la extremidad: Si el sangrado proviene de alguna extremidad y no mejora con la presin directa ni con el vendaje elstico, se debe elevar el miembro afectado con el objetivo de

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que la hemorragia disminuya por efectos de la gravedad. Se debe tener precaucin con esta maniobra si se sospecha fractura o luxacin. Presin sobre arteria proximal: Si el paciente contina con sangrado abundante a pesar de las maniobras anteriormente descritas, se debe proceder a realizar presin manual sobre la arteria proximal a la herida. Esto se hace con el objetivo de detener el flujo sanguneo hacia sta. Los principales puntos de presin del organismo son la arteria braquial (impide el flujo de sangre al antebrazo), la arteria axilar (impide la hemorragia ms proximal del miembro superior), la arteria popltea (impide el flujo de sangre hacia la pierna) y la arteria femoral (impide el sangrado ms proximal del miembro inferior). Torniquete: Quien atiende a un paciente con hemorragia masiva debe utilizar torniquete slo si no dispone de otra alternativa y no se consigue detener la hemorragia por otros medios. El uso del torniquete es el ULTIMO RECURSO, y normalmente no se recomienda por el riesgo de producir isquemia de la extremidad que puede conllevar a la amputacin.

El control de la hemorragia es una prioridad. El control rpido del sangrado es uno de los objetivos ms importantes en la asistencia del paciente politraumatizado. La valoracin inicial no puede avanzar hasta que se controle la hemorragia. DISTENSIONES O DESGARROS MUSCULARES Las distensiones y desgarros musculares consisten en una elongacin anormal de las fibras musculares y en ruptura de las mismas, respectivamente. Se pueden producir por traumatismo directo (contusin o compresin) o indirecto sobre el msculo (sobre-estiramiento), y ocurren cuando la capacidad de tensin de la unidad msculo-tendn no es adecuada para satisfacer las demandas ejercidas sobre ella. Los msculos ms comnmente afectados son: Cudriceps, flexores de rodilla y trceps sural. Deltoides. Pectoral mayor. Msculos paravertebrales. Aductores. Los factores que contribuyen al desgarro muscular son los siguientes: Mala preparacin fsica o falta de calentamiento en los pacientes que realizan alguna actividad fsica (el msculo acondicionado y caliente es ms elstico que el msculo fro). Debilidad muscular por lesiones previas mal rehabilitadas. Lesin cicatricial previa. Sobreentrenamiento o fatiga. Msculos que atraviesan dos articulaciones (flexores de rodilla, cudriceps, gemelos, bceps braquial). Msculos contrados o tensos. El desgarro muscular se debe generalmente a un sobreesfuerzo en los casos agudos y al sobreuso en los casos crnicos y se clasifica segn su grado de severidad: Desgarro Grado I: Ruptura de algunas fibras musculares (tirn). Es el ms comn. Desgarro Grado II: Ruptura parcial del msculo (desgarro). Desgarro Grado III: Ruptura total del msculo. Poco comunes. Las caractersticas clnicas de los diferentes tipos de desgarros musculares y su manejo inicial se describen a continuacin:

TABLA. MANIFESTACIONES CLNICAS Y MANEJO DE LOS DESGARROS MUSCULARES GRADO DE DESGARRO GRADO I MA IFESTACI CL ICA Dolor intenso, localizado y punzante que provoca inmovilizacin inmediata del grupo muscular afectado. Congela instantneamente al paciente en una actitud caracterstica de renuncia a la actividad fsica. La clave del diagnstico es encontrar el punto doloroso mximo, ms frecuente a nivel de la transicin msculo-tendn. MA EJO -El cese de actividades deportivas debe ser entre 20-30 das. -Los primeros 3 das requiere fro, compresin elstica y elevacin de la extremidad. Reposo de la parte afectada durante 24-72 horas. -Desde el 4 da se debe proporcionar calor local, reposo y ejercicios de fortalecimiento. -Igual que para el desgarro grado I. -Puede requerir analgsicos. -El cese de actividades puede ser mayor a 4 semanas. -Manejo inicial igual que el grado I. -Requiere mayor nfasis en la inmovilizacin de la extremidad. -Puede requerir tratamiento quirrgico. -El cese de actividades puede ser de 6-8 semanas o ms.

GRADO II

Dolor intenso, con incapacidad funcional marcada de la extremidad, aparicin de edema y hematoma.

GRADO III

Dolor intenso, edema, hematoma, incapacidad funcional total del grupo muscular afectado y posible aparicin de chasquido en el momento de la ruptura.

El diagnstico de los desgarros musculares es eminentemente clnico. No se necesaria la toma de ecografas para confirmar el diagnstico ni para realizar seguimiento, salvo casos excepcionales en el deporte de alto rendimiento. DESGARROS TENDINOSOS Los tendones son vulnerables a la lesin en las siguientes circunstancias: 1. La tensin se aplica rpidamente y sin un calentamiento adecuado. 2. El tendn est bajo tensin antes del trauma. 3. El msculo respectivo est ampliamente inervado y contrado. 4. Al grupo muscular lo estiran fuerzas externas. 5. El tendn es dbil en comparacin con el msculo. Los desgarros o rupturas tendinosas se presentan a menudo en reas de mala circulacin. Por ejemplo, en el tendn de Aquiles normalmente se localizan en los 2 a 5 centmetros proximales a su unin con el calcneo, donde disminuye su vascularizacin. Las lesiones del tendn del msculo supraespinoso normalmente se localiza a 1 o 2 centmetros de su unin con el hmero, donde la circulacin tambin es deficiente. Los tendones ms lesionados son los de los msculos bceps braquial, el extensor de los dedos y el tendn de Aquiles. El tratamiento vara de acuerdo con la severidad de la lesin: Grado I: Existe una distensin del tendn. Tratamiento bsico con reposo, fro, compresin y elevacin de la extremidad. El reposo debe tener una duracin de 2-3 semanas. En ocasiones se aplican infiltraciones anestsicas para el dolor, antiinflamatorios y relajantes. Grado II: Hay ruptura parcial del tendn. El tratamiento requiere inmovilizacin mediante yeso durante 3-4 semanas con el objetivo de proteger la unidad msculo-tendn. Grado III: Hay ruptura completa del tendn. Requiere casi siempre manejo quirrgico. INFLAMACIONES TENDINOSAS (SNDROMES DE SOBREUSO) Los sndromes de sobreuso se producen como consecuencia de una lesin tisular generada por presin, friccin, cargas repetidas y trauma externo y se manifiestan por inflamacin. Son difciles de diagnosticar y

manejar. Las regiones ms frecuentemente afectadas son las extremidades inferiores, principalmente rodilla y tobillo (80% de los casos). Los sndromes de sobreuso se pueden clasificar de la siguiente manera: Tendinitis Peritendinitis (tenosinovitis) Tenoperiostitis Bursitis asociada con tendinitis. A. TENDINITIS. La tendinitis es una reaccin inflamatoria de un tendn y se puede producir por movimientos repetidos o por una irritacin mecnica persistente. El cuadro clnico con frecuencia es crnico y muy difcil de manejar. Los tendones ms frecuentemente afectados son el de Aquiles, la porcin larga del msculo bceps braquial, el tendn del msculo supraespinoso, los tendones extensores de la mueca y tobillo y los flexores de la rodilla. Se caracteriza porque en la insercin sea del tendn hay dolor localizado que se exacerba durante la contraccin del msculo respectivo contra alguna resistencia. El dolor inicia de forma espordica, posteriormente se vuelve continuo y puede llegar a incapacitar al paciente. Si no se trata a tiempo, el tendn se debilita y el paciente se expone a su ruptura. B. TENOSINOVITIS. Consiste en una inflamacin de la bolsa sinovial que rodea a un tendn. Se debe casi siempre a traumatismos repetidos, produciendo adherencias alrededor del tendn y generando dolor, crepitacin y disminucin de la capacidad de deslizamiento. C. TENOPERIOSTITIS. Consiste en la inflamacin del origen aponeurtico de ciertos grupos musculares. Se produce ms frecuentemente en el codo (epicondilitis lateral o codo de tenista y epicondilitis medial o codo de golfista); en la ingle en el origen del aductor largo; en la rodilla en la insercin proximal y distal del tendn patelar; en la insercin calcnea del tendn de Aquiles; y en la unin de la fascia plantar en el tubrculo medial del calcneo. D. BURSITIS. Las bursas son pequeas bolsas con lquido localizadas entre tendn y hueso, entre dos tendones o entre el tendn o hueso y la piel. Su funcin es la de reducir la friccin. Los diferentes tipos de bursitis se pueden clasificar en friccionales, qumicas y spticas. Las ms comunes son las friccionales. Las regiones frecuentemente afectadas son el tendn de Aquiles, el hombro, el codo, la cadera y la rodilla. El tratamiento inicial de los sndromes por sobreuso consiste en reposo (a veces con inmovilizacin mediante frulas dependiendo de la gravedad), aplicacin local de compresas fras, analgsicos y antiinflamatorios. Posterior al manejo inicial se utiliza calor local. Si el cuadro clnico no mejora o es muy severo, a veces es necesario recurrir a la infiltracin anestsica peritendinosa (nunca intratendinosa) con esteroides de depsito y luego realizar rehabilitacin precoz. Sin embargo, no se recomienda el manejo de rutina o continuo con esteroides por el riesgo de debilitar el tendn afectado y hacerlo susceptible a la ruptura. ESGUINCES Los ligamentos son estructuras fibrosas que unen un hueso con otro. Los esguinces son lesiones de los ligamentos por sobreesfuerzo que en grado variable producen dao a las fibras ligamentosas. Se clasifican de la siguiente manera: Grado I (Leve). Hay distensin del ligamento, produciendo desgarro de algunas fibras con probabilidad de leve sangrado localizado. Al examen fsico se encuentra dolor localizado a la movilizacin de la extremidad afectada, aunque no hay prdida de la funcin. Grado II (Moderado). Hay ruptura parcial del ligamento, con alguna prdida funcional de la estabilidad articular. Grado III (Severo). Hay ruptura total del ligamento, con prdida completa de la estabilidad funcional. Esta ruptura total puede producir luxacin o subluxacin de la articulacin.

El manejo inicial de los esguinces grado I, que no producen inestabilidad pero s mucho dolor y edema, es el mismo que para las lesiones contusas (reposo, fro local, compresin y elevacin de la extremidad). Al 4 da de la lesin se utiliza calor local. El esguince grado II se maneja de igual manera que el esguince grado I, con la excepcin de que puede requerir inmovilizacin prolongada con yeso durante 3-6 semanas, dependiendo del sitio de lesin. El esguince grado III requiere inicialmente el mismo tratamiento con reposo, inmovilizacin, fro y elevacin de la extremidad, aunque posteriormente requiere manejo quirrgico en un gran porcentaje de los casos, dependiendo del sitio de lesin. El tiempo de inmovilizacin es ms prolongado. MODALIDADES TERAPEUTICAS Las modalidades teraputicas para el trauma de tejidos blandos se utilizan a corto plazo para disminuir el dolor, disminuir la inflamacin, mejorar la funcin muscular y articular y acelerar la recuperacin. Las principales modalidades son16: Ultrasonido: Las ondas de sonido emitidas por el equipo producen calor profundo en la regin afectada, disminuyendo el dolor, regulando el proceso de cicatrizacin y mejorando el flujo sanguneo. Estimulacin elctrica: La corriente elctrica ayuda a disminuir la inflamacin, mantiene el tono muscular, estimula fibras musculares y disminuye el dolor. Calor hmedo: El calor se utiliza para aumentar la circulacin, disminuir el espasmo muscular, mejorar la flexibilidad, absorber hematomas y disminuir el dolor. Fro local: Se utiliza para reducir la inflamacin, el edema y el dolor. Iontoforesis: Consiste en movilizar iones de medicamentos (ej. antiinflamatorios) desde la superficie de la piel hasta los tejidos por medio de una leve corriente elctrica. CO CLUSI Dada la alta prevalencia del trauma de extremidades y de tejidos blandos y su asociacin a situaciones que comprometen la vida, el personal de la salud debe conocer las tcnicas para su evaluacin, diagnstico y manejo inicial. La valoracin primaria del paciente politraumatizado con compromiso de las extremidades es la misma que para cualquier otro paciente, basndose en el precepto del ABCDE del trauma. La valoracin secundaria se enfoca hacia el problema a tratar, y el tratamiento definitivo se realizar en el centro hospitalario adecuado ms cercano.

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Modalities. Northern Michigan Sports Medicine Center, 2006.

REFERE CIAS

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