BAB III LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Tipe Kelamin Agama Suku Bangsa Pekerjaan Alamat Tanggal Pemeriksaan : Saripudin Hidayat : 42 Tahun : Laki-laki : Islam : Jawa : Indonesia : Sopir : Jalan Jayagiri I No 12 Denpasar : 16 Agustus 2012

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Keluar cairan pada telinga kanan. Perjalanan Penyakit : Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan keluar cairan pada telinga kanan sejak 4 hari yang lalu. Awalnya pasien merasa telinganya penuh dan gatal, seperti adanya cairan kemudian dibersihkan dengan cotton bud. Cairan yang keluar berwarna putih kental dan tidak berbau. Cairan keluar tidak diperparah aktivitas maupun dalam waktu tertentu, cairan keluar sepanjang hari. Selain keluhan keluar cairan dari telinga kanan, pasien juga mengeluhkan batuk dan pilek sejak 2 minggu yang lalu, disertai demam serta merasakan nyeri pada telinga kanan. Telinga mendengung pun juga dikeluhkan oleh pasien akhir-akhir ini. Saat ini pasien merasakan ada sedikit peurunan kualitas pendengaran. Pasien mengatakan bahwa memang keluhan keluar cairan dari telinga kanannya ini telah ia alami sejak duduk di bangku SMA, kurang lebih 25 tahun yang lalu. Dahulu dikatakan cairan yang keluar berwarna kuning kehijauan dan berbau. Namun pasien hanya berobat ke puskesmas. Selama itu, pasien mengakui bahwa keluhan keluar cairannya ini hilang timbul, maka dari itu pasien tidak mengobatinya selama 25 tahun tersebut dan hanya dibiarkan begitu saja.

Riwayat pengobatan : 1 hari sebelum datang ke Poli THT RSUP Sanglah, pasien sempat pergi ke praktek dokter umum, namun hanya diberi obat penghilang rasa sakit saja dan dianjurkan untuk pergi berobat ke RSUP Sanglah. Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, penyakit jantung dan penyakit kronis lainnya. Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. Anamnesis Tambahan Telinga Kanan Sekret Tuli Tumor Tinnitus Sakit Corpus alienum Vertigo + + + Kiri -

Hidung Kanan Sekret Tersumbat Tumor Pilek Sakit Corpus alienum Bersin + + Kiri + + -

Tenggorokan Riak Gangguan Suara Tumor Batuk Sakit Corpus alienum Sesak nafas : : : Normal : : + : : : -

II. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda Vital Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Temperatur Berat badan Status General : Kepala Muka Mata THT Leher : Normocephali : Simetris, parese nervus fasialis (-/-) : Anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor : Sesuai status lokalis : Kaku kuduk (-) Pembesaran kelenjar limfe (-/-) Pembesaran kelenjar parotis (-/-) Kelenjar tiroid (-) Thorak : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur () Po Abdomen : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) : Distensi (-), BU (+) N, hepar/lien tidak teraba
3

: Baik : Compos Mentis : 120/80mmHg : 78x/mnt : 20x/mnt : 36,6C : 58 kg

Ekstremitas Status lokalis THT :

: dalam batas normal

Telinga Status Daun Telinga Liang Telinga Kanan Nyeri tarik Lapang Kiri Normal Lapang Status Tes Pendengaran Berbisik Tde Lateralisasi Discharge Mukoid Weber ke Keterangan

telinga yang sakit (kanan)

Membran Timpani Tumor Mastoid

Perforasi Sentral Normal

Intak Rp.cahaya + Normal

Rinne Schwabach Tes Alat

(-)/(+) Memanjang/dbn Tidak dievaluasi

Keseimbangan

Hidung Status Hidung Luar Kavum Nasi Septum Discharge Mukosa Tumor Konka Sinus Koana Kanan Normal Lapang Deviasi (-) + Mukoid Hiperemi Dekongesti Nyeri Tekan (-) Normal Kiri Normal Sempit Deviasi (-) + Mukoid Hiperemi Kongesti Nyeri Tekan (-) Normal

Tenggorokan Status Dispneu Sianosis Mukosa Dinding Belakang Keterangan Hiperemi (-) Hiperemi Granula hipertropi (-) Tonsil Status Keterangan

Stridor Suara Normal Kanan T1, tenang Kiri T1, tenang

Laring Status Epiglotis Aritenoid Plika Ventrikularis Keterangan Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi Status Plika Vokalis Rimaglotis Kelenjar Limpe Leher Keterangan Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi Pembesaran Kelenjar (-)

III. DIAGNOSIS OMSK dekstra tipe benigna fase aktif

IV. PENATALAKSANAAN Toilet telinga (H2O2 3%) 10 cc / 3 dd gtt II Antibiotika : Ciprofloxacin 500mg 2 x 1 selama 5 hari Dekongestan dan Antihistamin : Tremenza 3 x 1 Mukolitik : Ambroxol 3 x 30mg Sohobion 1 x 1 tab Kontrol Poli THT 5 hari lagi

V. PROGNOSIS Dubius ad bonam