Mopece Completo

Indice
Contenido y objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 El enfoque epidemiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Tiempo, lugar y persona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Lugar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Persona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Causalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Historia natural de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 La cadena epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Agente causal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Reservorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Modo de transmisin del agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Puerta de eliminacin o de salida del agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Puerta de entrada en el husped . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Husped susceptible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Referencias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Mdulos de principios de epidemiologa para el control de enfermedades (MOPECE)
Contenido y objetivos
Esta Unidad presenta algunos aspectos del perfil epidemiolgico, como la emergencia y reemergencia de enfermedades, los tipos de enfermedades y sus implicaciones para la salud pblica. Menciona los principios de causalidad en epidemiologa, la historia natural y el espectro de la enfermedad, los elementos de la cadena de infeccin y resume los aspectos bsicos de la transmisin de enfermedades en la poblacin. Los objetivos de la presente Unidad son: Explicar el enfoque epidemiolgico en el estudio de la salud de las poblaciones. Describir la cadena epidemiolgica e identificar sus elementos. Identificar las caractersticas bsicas de la ocurrencia, transmisin y persistencia de enfermedad en la poblacin
Organizacin Panamericana de la Salud / OMS
Introduccin
La creciente complejidad de la salud en Latinoamrica se caracteriza por la persistencia de problemas tradicionales, por modificaciones de los mismos y por la aparicin de nuevos problemas de salud. El carcter global de la salud se expresa a travs de dos dimensiones fundamentales: las condiciones de salud de las poblaciones y la respuesta social a tales condiciones, estructurada a travs de los sistemas de salud. Las definiciones del estado y necesidades de salud de las poblaciones varan de acuerdo con los cambios socioeconmicos, ambientales y los avances del conocimiento, los cuales han sido utilizados para explicar la transformacin de los perfiles epidemiolgicos de los pases. En el nivel macro del modelo de determinantes de salud, el perfil epidemiolgico se configura segn los cambios econmicos, sociales, polticos y culturales, mientras que en el modelo de la transicin epidemiolgica, propuesto por Omran y modificado por diversos autores, los determinantes de salud se enfocan ms desde la perspectiva de la enfermedad. La propuesta original del modelo de transicin epidemiolgica asuma una evolucin lineal de los cambios epidemiolgicos; la historia reciente ha demostrado la reversibilidad de los mismos, su naturaleza no lineal y la coexistencia de enfermedades no transmisibles y transmisibles. Aunque diversas enfermedades infecciosas tradicionales han sido total o parcialmente controladas, su importancia sigue siendo considerable en muchas reas geogrficas y poblaciones del mundo. El sarampin, el paludismo, el clera, el dengue, la enfermedad de Chagas, las infecciones de transmisin sexual y la tuberculosis, entre otras, han recobrado su importancia como causas de morbilidad y mortalidad a nivel global. Adems de las transmisibles, las enfermedades crnicas y los problemas emergentes son tambin de especial relevancia. Se suma a ello el surgimiento de nuevas poblaciones en riesgo, como los trabajadores migrantes y los refugiados. Por otro lado, adems de la desnutricin, que afecta a millones en el mundo, los cambios en los patrones alimentarios han tenido tambin como resultado que un mayor nmero de personas consuman dietas asociadas a un riesgo mayor de enfermedades crnicas. Los cambios demogrficos muestran una franca tendencia hacia el envejecimiento poblacional y hacia la recomposicin de la estructura de edad de la poblacin como resultado de la menor fecundidad y del aumento en la esperanza de vida. El resultado de este proceso ser tambin un aumento del nmero de personas con padecimientos crnicos no infecciosos que, an si se mantienen constantes las actuales tasas de incidencia, habrn de demandar mayor atencin mdica en los prximos aos. En Latinoamrica, las enfermedades transmisibles mantienen su importancia, en tanto que las no transmisibles, las lesiones y las toxicomanas han cobrado mayor relevancia como causas de morbilidad y mortalidad. Estas transformaciones son particularmente complejas en los pases no industrializados, en los que el modelo de desarrollo econmiOrganizacin Panamericana de la Salud / OMS
Segunda Edicin Revisada
co ha producido una profunda desigualdad social. Este nuevo perfil epidemiolgico evidencia nuestra vulnerabilidad a los cambios naturales, sociales y biolgicos y demanda el fortalecimiento de las redes nacionales e internacionales de vigilancia en salud pblica. El deterioro de los recursos naturales y la produccin de contaminantes tienen impacto sobre la salud, produciendo efectos a nivel macro del tipo del calentamiento global, lo cual est produciendo una redistribucin en las enfermedades transmitidas por vectores a latitudes que antes tenan menor temperatura. Esta redistribucin se ha atribuido adems a la urbanizacin, la intensidad del comercio y los viajes internacionales, la deforestacin y el desplazamiento poblacional provocado por los conflictos sociales y la guerra. Las actividades humanas, principalmente la industrializacin, han producido cambios en las condiciones ambientales y en la calidad del agua, tierra, aire y alimentos, con efectos nocivos para la salud. Estas consecuencias son de tipo directo, como los ocasionados por la exposicin ambiental y ocupacional, como tambin indirectos, tales como los inducidos por desastres meteorolgicos, inundaciones y falta de alimentos, entre otros. Los sistemas de salud enfrentan a su vez los problemas tradicionales de insuficiente cobertura, concentracin urbana de recursos, retraso tecnolgico, adems de inadecuada productividad, baja calidad de la atencin e ineficiencia. A esto se agregan los retos de las iniciativas de reforma, descentralizacin, privatizacin, costos crecientes y dependencia cientfica y tecnolgica. Los avances tecnolgicos se espera mejoren la capacidad de los servicios para atender la salud, siempre y cuando contribuyan a mejorar la eficiencia, racionalizar los servicios y aumentar su costo-efectividad. Segn Abbasi (1999), las polticas neoliberales de reforma econmica y ajuste estructural han conducido a desigualdades sin precedente en el acceso a la seguridad social y mdica ligada al empleo, as como al aumento de riesgos ocupacionales y ambientales y a la disminucin del gasto social. Las polticas de salud se encuentran en tensin entre las mayores demandas de acceso y calidad de los servicios de salud, estimuladas por el reconocimiento del derecho a la salud y las presiones de la apertura comercial, la privatizacin y la libertad para elegir a los prestadores de servicios de salud. Por ltimo, los cambios culturales, principalmente los globalizadores, producen la diseminacin internacional de estilos de vida dominantes, algunos de los cuales pueden resultar nocivos para la salud. Las condiciones cambiantes de salud representan riesgos para la poblacin y retos para los servicios de salud. La desacertada visin lineal de la transicin epidemiolgica y la dependencia cientfico-tecnolgica condujo en aos recientes a descuidar los problemas de salud tradicionales, de tipo nutricional e infeccioso, y a privilegiar las enfermedades crnico-degenerativas y la medicina de alta tecnologa para su atencin. La respuesta apropiada a las actuales necesidades de salud debe adecuarse a la presentacin de los nuevos problemas sin descuidar los problemas tradicionales.
El enfoque epidemiolgico
Epidemiologa: es el estudio de la frecuencia y distribucin de los eventos de salud y de sus determinantes en las poblaciones humanas, y la aplicacin de este estudio en la prevencin y control de los problemas de salud .
En el pasado, las enfermedades transmisibles constituan la principal causa de muerte en el mundo. Algunos efectos de la industrializacin, tales como el mejoramiento de la nutricin, vivienda, sanidad, agua potable y drenaje, as como el desarrollo de antibiticos y vacunas y el establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiolgica permitieron el control relativo de tales enfermedades. Esto, junto con la menor mortalidad infantil y la promocin de la salud, ha conducido a un aumento en la esperanza de vida. Al control relativo de las enfermedades transmisibles sigui el aumento de la morbilidad y mortalidad por enfermedades no transmisibles, en su mayora crnicas. En los pases industrializados, esto trajo un cambio importante en el perfil de mortalidad en los ltimos cien aos; actualmente, las causas ms importantes de muerte son las enfermedades cardiovasculares y neoplasias malignas, mientras que las enfermedades transmisibles, como neumona o influenza, son responsables de una reducida proporcin de las defunciones. Los pases no industrializados presentan diferente evolucin. En ellos persisten las enfermedades transmisibles y la desnutricin como causa de morbilidad y mortalidad, observndose simultneamente un importante aumento de la mortalidad por enfermedades no transmisibles. Estos cambios de perfil han tenido efectos sobre la forma de respuesta de los servicios de salud. El trmino epidemia se aplica ahora a una frecuencia no habitual de cualquier dao a la salud o enfermedad, transmisible o no. Se han desarrollado nuevos mtodos para el estudio de enfermedades crnicas, pues las tcnicas para el estudio e investigacin de enfermedades transmisibles, que suelen tener perodos de latencia mucho ms cortos, no son totalmente aplicables a enfermedades crnicas. Por ejemplo, para investigar un brote de gastroenteritis infecciosa la fuente de infeccin se busca en los das previos a la ocurrencia de la enfermedad. En el caso de las enfermedades crnicas, la exposicin suele ocurrir desde 10 a 20 aos antes. Por otra parte, la magnitud de los efectos de la exposicin, en el caso de las crnicas, suele ser pequea o moderada. La caracterizacin epidemiolgica de las enfermedades permite conocer su naturaleza y comportamiento y decidir el tipo de respuesta necesaria para su control. La Figura 2.1 representa, en un esquema simple, el espectro de clasificacin de las enfermedades segn sean transmisibles o no transmisibles y agudas o crnicas.
Figura 2 .1
Espectro de clasificacin de las enfermedades

Agudas Crnicas
Transmisibles No transmisibles
La figura muestra que las enfermedades transmisibles suelen ser agudas y las no transmisibles suelen ser crnicas. El enfoque del MOPECE se centra en las enfermedades agudas, particularmente las transmisibles, aunque los principios de la epidemiologa son vlidos para ambas. En la perspectiva amplia del modelo de determinantes de la salud, se reconoce la naturaleza multicausal de la enfermedad. Al referirnos al nivel individual, queda claro que las enfermedades transmisibles tienen un agente etiolgico infeccioso o biolgico y las no transmisibles un agente no biolgico. No obstante, lejos de constituir una frontera definida, diversos estudios epidemiolgicos y de laboratorio proveen sugestiva evidencia sobre el posible rol causal de agentes infecciosos en la patognesis de ciertas enfermedades crnicas, como se muestra en el Cuadro 2.1.
Cuadro 2 .1 Ejemplos selectos de enfermedades crnicas en las cuales se ha demostrado o sospechado el papel de uno o ms agentes infecciosos
Agente infeccioso sospechado Virus del papiloma humano Virus de la hepatitis B; virus de la hepatitis C Helicobacter pylori Helicobacter pylori Chlamydia pneumoniae Enterovirus Mycoplasma u otro agente susceptible a tetraciclina Mycobacterium paratuberculosis Virus herpes humano 9 Nanobacteria Virus de la enfermedad Borna Virus de la enfermedad Borna Virus herpes humano 8 Virus JC (poliomavirus neurotrpico humano) Virus herpes humano 6 Hongos
Enfermedad crnica Cncer cervical Carcinoma hepatocelular lcera pptica Carcinoma gstrico Enfermedad isqumica coronaria Diabetes mellitus tipo I Artritis reumatoidea Enfermedad de Crohn Sarcoidosis Litiasis renal Esquizofrenia Depresin mayor Sarcoma de Kaposi Meduloblastoma de la infancia Esclerosis mltiple Enfermedad renal poliqustica
Tomado de Reingold AL, 2000 .
Se ha observado que an en aquellas enfermedades crnicas donde el papel de un agente infeccioso est ms claramente definido, como en el cncer de cuello uterino y el de hgado, la infeccin no lleva invariablemente a la enfermedad. En estas enfermeda-
10
des, al igual que en las clsicas enfermedades agudas infecciosas, las caractersticas del husped humano y su entorno social y ambiental son determinantes de la produccin o no del dao a la salud. Al revisar estas y otras evidencias de cara al Siglo XXI, Reingold concluye que, en el futuro previsible, no parece posible erradicar las enfermedades infecciosas (Reingold, 2000). Los avances en cuanto al conocimiento y control de las enfermedades transmisibles han tenido como resultado una reduccin notable de su morbilidad y mortalidad en todo el mundo, especialmente en los pases desarrollados y sobre todo en los grupos de poblacin en riesgo beneficiados con los programas de salud pblica. Sin embargo, el espectro de las enfermedades transmisibles tambin est evolucionando rpidamente en relacin con un conjunto de fuertes cambios sociales y ambientales contemporneos. El crecimiento poblacional con expansin de pobreza y migracin urbana, la globalizacin de la tecnologa, el incremento de viajes y comercio internacional son, entre otros, cambios que afectan el riesgo de exposicin y susceptibilidad a agentes infecciosos.
Enfermedad transmisible: es cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso especfico o sus productos txicos, que se manifiesta por la transmisin de este agente o sus productos, de un reservorio a un husped susceptible, ya sea directamente de una persona o animal infectado, o indirectamente por medio de un husped intermediario, de naturaleza vegetal o animal, de un vector o del medio ambiente inanimado .
Un hecho relevante en tiempos recientes es la aparicin de enfermedades transmisibles nuevas o desconocidas y el resurgimiento de otras que ya estaban o que se crea estaban controladas. A estas enfermedades transmisibles se les llama emergentes y reemergentes (Cuadro 2.2). Muchos factores o interaccin de factores pueden contribuir a la emergencia de una enfermedad transmisible (Cuadro 2.3). Las nuevas enfermedades transmisibles emergentes pueden resultar por cambios o evolucin de los organismos existentes; las enfermedades conocidas pueden propagarse a nuevas reas geogrficas o nuevas poblaciones humanas; ciertas infecciones previamente no reconocidas pueden aparecer en personas que viven o trabajan en reas que estn experimentando cambios ecolgicos (por ejemplo, deforestacin o reforestacin) que incrementan la exposicin humana a insectos, animales o fuentes ambientales que albergan agentes infecciosos nuevos o inusuales.
Enfermedad emergente: es una enfermedad transmisible cuya incidencia en humanos se ha incrementado en los ltimos 25 aos del Siglo XX o que amenaza incrementarse en el futuro cercano .
11
Es importante diferenciar las enfermedades emergentes aparentes, cuya incidencia aumenta como consecuencia de cambios en nuestra habilidad para detectar el agente que la causa, de las enfermedades emergentes reales, cuya incidencia aumenta por cambios en la interaccin entre las poblaciones y el ambiente. El progresivo reemplazo de la tcnica de microaglutinacin para el diagnstico de infeccin por Leptospira por otras basadas en la reaccin en cadena de polimerasa (PCR) y el western-blot llev a una emergencia aparente de la leptospirosis, a diferencia de la emergencia real de la legionelosis, por ejemplo. Las enfermedades transmisibles pueden reemerger debido al desarrollo de resistencia de los agentes infecciosos existentes a los antibiticos convencionales y a los de nueva generacin, como en el caso de la gonorrea, la malaria y el neumococo. Tambin pueden reemerger por aumento de la susceptibilidad del husped inmunodeprimido, por factores tales como la desnutricin o la presencia de otras enfermedades, como el cncer y el SIDA, que disminuyen su resistencia a agentes infecciosos como el bacilo tuberculoso y la Leishmania. Otra causa puede ser el debilitamiento de las medidas de salud pblica adoptadas para infecciones previamente controladas, como la malaria, la tos ferina y la tuberculosis.
Enfermedad reemergente: es una enfermedad transmisible previamente conocida que reaparece como problema de salud pblica tras una etapa de significativo descenso de su incidencia y aparente control .
Despus de haber revisado los puntos anteriores, esta clara la relevancia de una de las tareas de la epidemiologa que es la organizacin y descripcin de los datos colectados, para lo cual se utilizan las variables epidemiolgicas de tiempo, lugar y persona, las cuales se detallan enseguida.
12
Cuadro 2 .2
Agentes etiolgicos y enfermedades transmisibles reconocidos desde 1973

Tipo Virus Virus Parsito Virus Bacteria Virus Bacteria Virus Bacteria Bacteria Virus Bacteria Virus Bacteria Parsito Parsito Virus Virus Bacteria Virus Virus Parsito Parsito Bacteria Bacteria Virus Parsito Virus Virus Enfermedad transmisible Diarrea infantil, causa principal a nivel mundial Crisis aplstica en anemia hemoltica crnica; eritema infeccioso (quinta eruptiva) Enterocolitis aguda y crnica Fiebre hemorrgica de Ebola Enfermedad de los Legionarios Fiebre hemorrgica con sndrome renal (HFRS) Enteropata, distribuida mundialmente Leucemia-linfoma de linfocitos T Sndrome de shock txico, asociado a uso de tampones Sndrome urmico-hemoltico; colitis hemorrgica Leucemia de clulas vellosas Enfermedad de Lyme Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Enfermedad pptica ulcerosa Diarrea persistente Diarrea persistente Roseola sbita Hepatitis no-A, no-B de transmisin entrica Ehrliquiosis humana Hepatitis no-A, no-B de transmisin parenteral Fiebre hemorrgica venezolana Conjuntivitis; enfermedad diseminada Babesiosis atpica Clera epidmico; nueva cepa Enfermedad del araazo de gato; Angiomatosis bacilar Sndrome de distress respiratorio del adulto Enfermedad diseminada Fiebre hemorrgica brasilea Asociado con sarcoma de Kaposi en pacientes con SIDA
Agente infeccioso Rotavirus Parvovirus B19 Cryptosporidium parvum Ebola virus Legionella pneumophila Hantaan virus Campylobacter jejuni Virus linfotrpico humano I de clulas T (HTLV-I) Staphylococcus aureus (cepas txicas) Escherichia coli O157:H7 HTLV-II Borrelia burgdorferi Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Helicobacter pylori Enterocytozoon bieneusi Cyclospora cayetanensis Virus herpes humano 6 (HHV-6) Virus de hepatitis E Ehrlichia chafeensis Virus de hepatitis C Virus Guanarito Encephalitozoon hellem Nuevas especies de Babesia Vibrio cholerae O139 Bartonella (=Rochalimaea) henselae Virus sin nombre Encephalitozoon cuniculi Virus Sabi Virus herpes humano 8 (HHV-8)
Tomado y modificado de Satcher D, 1995 .
13
Cuadro 2 .3
Factores contribuyentes de la emergencia y la reemergencia de enfermedades transmisibles

Categoras Ejemplos especficos Empobrecimiento econmico; conflictos civiles y armados; crecimiento poblacional y migracin; deterioro urbano Nuevos dispositivos mdicos; transplante de rganos y tejidos; drogas inmunosupresoras; uso masivo de antibiticos Globalizacin de productos alimentarios; cambios en la preparacin, procesamiento y empaque de alimentos Comportamiento sexual; uso de drogas; viajes; dieta; actividades al aire libre; uso de guarderas Deforestacin/reforestacin; cambios en los ecosistemas del agua; inundaciones/sequas; desastres naturales; hambruna; calentamiento global Restriccin o reduccin de programas preventivos; inadecuada vigilancia de enfermedades transmisibles; escasez de personal entrenado (epidemilogos, laboratoristas, especialistas en control de vectores) Cambios en la virulencia y produccin de toxinas; desarrollo de resistencia a drogas; microbios como cofactores en enfermedades crnicas
Factores sociales Atencin de salud Produccin de alimentos Conducta humana Cambios ambientales
Infraestructura de salud pblica
Adaptacin y cambio microbianos

Tomado y modificado de Lederberg J, 1997
14
Tiempo, lugar y persona

Como se ha definido, la epidemiologa estudia la frecuencia, la distribucin y los determinantes de los eventos de salud en las poblaciones humanas. Los principios para el estudio de la distribucin de dichos eventos de salud se refieren al uso de las tres variables clsicas de la epidemiologa: tiempo, lugar y persona. Cundo?, dnde? y en quines? son tres preguntas bsicas que el epidemilogo tiene que hacerse en forma sistemtica para poder organizar las caractersticas y comportamientos de las enfermedades y otros eventos de salud en funcin de las dimensiones temporal, espacial y poblacional que orientan el enfoque epidemiolgico. Tiempo Las enfermedades infecciosas suelen ser agudas y algunas, como la influenza, tienen estacionalidad (un patrn regular de variacin entre estaciones del ao), lo cual permite anticipar su ocurrencia y adoptar medidas preventivas. La identificacin de los eventos que ocurren antes o despus de un incremento en la tasa de enfermedad permite identificar factores de riesgo. Tambin es conveniente registrar la ocurrencia de enfermedad a travs de varios aos para describir y predecir sus ciclos (un patrn regular de variacin en perodos mayores a un ao), as como su tendencia secular (su patrn de variacin o comportamiento en el tiempo). Graficar la frecuencia de enfermedad a travs del tiempo es un recurso muy til para conocer la velocidad de transmisin de una enfermedad. La curva epidmica y el corredor (canal) endmico son ejemplos de esto y se revisan en la Unidad 4 del MOPECE. Por otra parte, la variable tiempo es de especial relevancia para la evaluacin del impacto de las intervenciones en salud, en particular para determinar el momento oportuno para medir el efecto de la intervencin, que puede no ser inmediato. El anlisis numrico y grfico de la frecuencia de casos de enfermedad en el tiempo, antes y despus de realizar una intervencin, permitira evaluar su efectividad. Lugar La localizacin geogrfica de los problemas de salud es fundamental para conocer su extensin y velocidad de diseminacin. La unidad geogrfica puede ser el domicilio, la calle, el barrio, la localidad, el distrito, la provincia, el estado u otro nivel de agregacin geopoltica, y el lugar tambin puede ser una jurisdiccin de salud, un hospital, el rea de trabajo, el rea rural o urbana, el lugar de nacimiento u otro espacio de inters. El anlisis del lugar en cuanto a sus caractersticas fsicas y biolgicas permite generar hiptesis sobre posibles factores de riesgo y de transmisin.
15
La utilidad de la localizacin geogrfica de la enfermedad se ilustra claramente en la clsica investigacin de John Snow sobre la epidemia de clera en Londres en 1849, quien rastre el origen de la fuente de infeccin hasta una bomba de agua y, al clausurarla, acab con la epidemia (Unidad 5). El advenimiento de los sistemas de informacin geogrfica (SIG) ofrece la posibilidad de enriquecer significativamente el tratamiento analtico de la variable lugar. Los mtodos y tcnicas para el anlisis espacial de datos epidemiolgicos pueden facilitar la integracin de informacin sobre distintos determinantes de la salud desde el nivel individual hasta el nivel ambiental e identificar conglomerados de casos, reas predictoras de riesgo y necesidades bsicas en salud, con referencia especfica a una poblacin geogrficamente definida. Persona Las caractersticas de las personas, tales como la edad, el gnero, el estado nutricional, sus hbitos y conductas (ocupacin y estilos de vida), y su condicin social (ingreso, estado civil, religin), permiten identificar la distribucin de las enfermedades y posibles grupos y factores de riesgo. La variacin de la ocurrencia de enfermedad de acuerdo con las caractersticas de las personas puede deberse a diferencias en el nivel de exposicin de la persona a ciertos factores de riesgo, a su susceptibilidad a los mismos, o a una combinacin de ambos.
16
Causalidad
En el enfoque epidemiolgico no solo interesa la descripcin de los eventos en salud en tanto a quines afecta, dnde y cundo, sino que tambin est orientado a buscar las explicaciones del porqu suceden esos eventos. Es el proceso de bsqueda de la causalidad el que permite estas aproximaciones, con el fin de orientar las medidas de intervencin adecuadas y la posterior evaluacin de su efectividad. El enfoque epidemiolgico considera que la enfermedad en la poblacin: i) no ocurre por azar; ii) no se distribuye homogneamente; iii) tiene factores asociados que para ser causales cumplen con los siguientes criterios: la temporalidad (toda causa precede a su efecto), la fuerza de asociacin, la consistencia de la observacin, la especificidad de la causa, el gradiente biolgico (efecto dosis-respuesta) y la plausibilidad biolgica (Hill, 1965). El enfoque epidemiolgico tambin considera que la enfermedad en la poblacin es un fenmeno dinmico y su propagacin depende de la interaccin entre la exposicin y la susceptibilidad de los individuos y grupos constituyentes de dicha poblacin a los factores determinantes de la presencia de enfermedad; adems, considera que toda causa precede a su efecto (el llamado principio de determinismo causal). En consonancia con este enfoque, existen dos modelos de causalidad en epidemiologa ampliamente aceptados: la Triada Epidemiolgica y el modelo de Causas Componentes, que se describen brevemente a continuacin. La Triada Epidemiolgica es el modelo tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles; en este, la enfermedad es el resultado de la interaccin entre el agente, el husped susceptible y el ambiente (Figura 2.2)
Figura 2 .2 La triada epidemiolgica (Tomado de Gordis, 1996 .)
HUESPED
VECTOR
AGENTE
Fuente: Gordis, 1996.
AMBIENTE
17
Los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempre suficientes, para causar la enfermedad; los agentes no infecciosos pueden ser qumicos o fsicos. Los factores del husped son los que determinan la exposicin de un individuo: su susceptibilidad y capacidad de respuesta y sus caractersticas de edad, grupo tnico, constitucin gentica, gnero, estado socioeconmico y estilo de vida. Por ltimo, los factores ambientales engloban al ambiente social, fsico y biolgico. En este modelo se basa la cadena de infeccin que revisaremos en esta Unidad. El Modelo de Componentes Causales es un modelo de multicausalidad que se aplica a todo tipo de enfermedades (Rothman, 1981). Segn este modelo, la enfermedad es producida por un conjunto mnimo de condiciones que actan en concierto. A todas las posibles condiciones o eventos se les denomina causas componentes (A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, en la Figura 2.3). Al conjunto mnimo de condiciones que actan en concierto y producen la enfermedad se le denomina causa suficiente. As, una causa suficiente es un conjunto de causas componentes, ninguna de las cuales es superflua. Una causa suficiente representa un mecanismo causal de enfermedad: la enfermedad se inicia cuando se completa una causa suficiente.
Figura 2 .3 Causas suficientes y causas componentes
CAUSA SUFICIENTE II E B C D F G A CAUSA SUFICIENTE III A H C F I I A B
CAUSA SUFICIENTE
Fonte de Rothman KJ, 1986 .
Una enfermedad puede tener varias causas suficientes, cada una suficiente para producirla. En la Figura 2.3 se esquematizan tres causas suficientes de una misma enfermedad, cada una de ellas con sus correspondientes causas componentes. Las causas componentes pueden jugar un rol en uno, dos o los tres mecanismos causales. A aquella causa componente cuya presencia es imprescindible en todos los mecanismos causales de la enfermedad se le llama causa necesaria (componente A). Los factores que representan causas componentes de enfermedad incluyen los factores del agente, husped y ambiente de la triada epidemiolgica, as como tambin del modelo de determinantes de la salud. Supongamos que la Figura 2.3 esquematiza las
18
causas de la tuberculosis. As, la tuberculosis tendra tres causas suficientes, cada una de ellas suficiente para producirla, representadas por tres pasteles. Cada causa suficiente, a su vez, tiene un conjunto mnimo de 5 factores que la componen, es decir, sus causas componentes. En esta analoga, el componente A est presente en cada una de las tres causas suficientes; por lo tanto, es una causa necesaria para producir la tuberculosis: corresponde al Mycobacterium tuberculosis, ya que tiene que estar presente para que ocurra la enfermedad (pero, como se ilustra en la figura, no basta para que se produzca la tuberculosis). El componente B podra ser, por ejemplo, la desnutricin, que no es causa necesaria para que ocurra tuberculosis, y no se encuentra en el tercer pastel, ya que puede ocurrir tuberculosis en ausencia de desnutricin. Los modelos de causalidad tienen importantes implicaciones para la prevencin de enfermedades. En trminos generales, no es necesario identificar todos los componentes de una causa suficiente para poder llevar a cabo una prevencin eficaz, ya que la remocin de uno solo de sus componentes bloquea la interaccin con los dems y previene la ocurrencia del efecto, es decir, de la enfermedad. No obstante, la enfermedad en la poblacin puede seguir siendo producida por la accin de otras causas suficientes. Se comprende por ello que la nica opcin para erradicar una enfermedad es la remocin de su causa necesaria.
19
Historia natural de la enfermedad

La historia natural de la enfermedad es el curso de la enfermedad desde el inicio hasta su resolucin. En otras palabras es la manera propia de evolucionar que tiene toda enfermedad o proceso, cuando se abandona a su propio curso. El proceso se inicia con la exposicin de un husped susceptible a un agente causal y termina con la recuperacin, la discapacidad o la muerte. En la Figura 2.4 se presenta el modelo tradicional de la historia natural de la enfermedad y su relacin con los niveles de prevencin propuestos por Level y Clark. En esta figura se delimitan claramente el periodo prepatognico y patognico, el primero de ellos antes de la enfermedad y refleja el momento de la interaccin del agente, el ambiente y el husped. El periodo patognico muestra los cambios que se presentan en el husped una vez realizado un estimulo efectivo. El horizonte clnico marca el momento en el que la enfermedad es aparentemente clnica. En este modelo se remarca la importancia de las diferentes medidas de prevencin que se pueden llevar a cabo dependiendo del momento en que se encuentre la enfermedad, as las actividades de prevencin primaria se desarrollan en el periodo prepatognico y estn encaminadas al fomento a la salud y a la proteccin especifica; en la prevencin secundaria las acciones son el diagnstico precoz, el tratamiento temprano y la limitacin del dao y la prevencin terciaria se enfoca en la rehabilitacin.
Figura 2 .4 Historia natural de la enfermedad
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN EL HOMBRE Muerte Defecto o dao Estado crnico
ANTES DE LA ENFERMEDAD Interaccin de: AGENTE HUSPED
HORIZONTE CLNICO
Signos y sntomas
AMBIENTE Estmulo PERIODO PREPATOGNICO Fomento de la salud Proteccin especfica
Cambios tisulares Periodo de latencia interaccin estimulo husped reaccin del husped
PERODO PERIODO PATOGNICO Diagnstico precoz y tratamiento inmediato Limitacin del dao
Rehabilitacin PREVENCIN TERCIARIA
PREVENCIN PRIMARIA
PREVENCIN SECUNDARIA NIVELES DE PREVENCIN
20
Historia natural de la enfermedad: se refiere a la evolucin de una enfermedad en un individuo a travs del tiempo, en ausencia de intervencin .
Se ha descrito la historia natural de varias enfermedades, tanto transmisibles como no transmisibles, agudas o crnicas. En la Figura 2.5 se muestra otro modelo de la historia natural de la enfermedad. Este modelo asume que los casos clnicos de enfermedad pasan por una fase preclnica detectable y que en ausencia de intervencin, la mayora de los casos preclnicos progresarn a la fase clnica. Como se mencion anteriormente, los perodos de tiempo de cada etapa son importantes para la deteccin, el tamizaje y la intervencin con medidas preventivas y teraputicas sobre factores del agente, husped y ambiente (Gordis, 1996). En las enfermedades transmisibles, el perodo de latencia es el tiempo que transcurre desde la infeccin hasta que la persona se vuelve infecciosa. El perodo de incubacin es el tiempo que transcurre desde la infeccin hasta la presentacin de sntomas. En el caso de las enfermedades no transmisibles la terminologa difiere un poco y se considera que el perodo de latencia corresponde al perodo que transcurre entre el desarrollo de enfermedad subclnica hasta la presentacin de sntomas (Rothman, 1986).
Figura 2 .5 Historia natural de la enfermedad
Perodo de latencia Perodo infeccioso
Perodo de incubacin
Perodo sintomtico
Exposicin
Cambios patolgicos
Signos y sntomas Diagnstico usual
Susceptible
Enfermedad subclnica
Enfermedad clnica
Recuperacin, incapacidad, inmunidad, estado de portador o muerte
21
La cadena epidemiolgica
Para entender las relaciones entre los diferentes elementos que conducen a la aparicin de una enfermedad transmisible, el esquema tradicional es la denominada cadena epidemiolgica, tambin conocida como cadena de infeccin. El esquema busca ordenar los llamados eslabones que identifican los puntos principales de la secuencia continua de interaccin entre el agente, el husped y el medio. (Figura 2.6). Agente causal Un agente es un factor que esta presente para la ocurrencia de una enfermedad, por lo general un agente es considerado una causa necesaria pero no suficiente para la produccin de la enfermedad.
Figura 2 .6 La cadena epidemiolgica
1- Agente causal espec co 6-Susceptibilidad del husped
2- Reservorio
5- Puerta de entrada en el nuevo husped 4- Modo de transmisin del agente
3- Puerta de salida del agente
22
Agente: Es un factor que puede ser un microorganismo, sustancia qumica, o forma de radiacin cuya presencia, presencia excesiva o relativa ausencia es esencial para la ocurrencia de la enfermedad
Los agentes pueden dividirse en biolgicos y no biolgicos; los agentes biolgicos son organismos vivos capaces de producir una infeccin o enfermedad en el ser humano y los animales. Las especies que ocasionan enfermedad humana se denominan patgenas. Dentro de los agentes no biolgicos se encuentran los qumicos y fsicos como puede verse en la figura 2.7.
Figura 2 .7 Agentes causales
BIOLGICOS
Bacterias: V. cholerae, S. aureus, Y. pestis, M. tuberculosis Protozoarios: E. hystolitica, G. lambia, P. falciparum Metazoarios: N. americanus, T. solium, A. lumbricoides Hongos: C. albicans, H. capsulatum, C. neoformans Rickettsias: R. typhy, R. prowazeki Virus: Sarampin, VIH, Ebola, Dengue, Rabia Priones: CJD (Encefalopata espongiforme subaguda), Kuru
Qumicos
Pesticidas Aditivos de alimentos Frmacos Industriales
NO BIOLGICOS
Fsicos
Fuerza mecnica Calor Luz Radiaciones Ruido
Propiedades de los agentes biolgicos Las propiedades de los agentes biolgicos son las que se refieren a su perpetuacin como especie, las que rigen el tipo de contacto con el husped humano y las que determinan la
23
produccin de enfermedad a partir de ese contacto. Tambin tienen importancia epidemiolgica ciertas caractersticas tiles para la clasificacin e identificacin de los agentes especficos. Las propiedades intrnsecas de los microorganismos son la composicin qumica y la morfologa (tamao, forma y estructura). Una caracterstica de los agentes microbianos relacionada con el husped es la habilidad de inducir inmunidad especfica, que tambin se denomina antigenicidad o inmunogenicidad. Los agentes pueden diferir en cuanto a la cantidad de antgeno producido durante la infeccin. El sitio de multiplicacin del agente y el grado de diseminacin en el husped son tambin factores importantes. Aqu podran compararse el virus de la influenza, que se multiplica solamente en las clulas epiteliales que recubren el rbol trqueo-bronquial, con los virus del sarampin y de la fiebre amarilla, que se diseminan a travs del torrente sanguneo, multiplicndose en numerosos sitios en todo el cuerpo. La inmunidad es mucho ms efectiva y ms duradera en el caso de estos ltimos. Otra propiedad importante del agente es su vulnerabilidad al ambiente, a las sustancias qumicas y agentes fsicos y teraputicos. Las poblaciones (cepas) de especies microbianas estn sujetas a cambios impredecibles lo que lleva a la seleccin natural de formas (sea por mutacin o por cambios en los equilibrios de la poblacin microbiana) que son capaces de sobrevivir y las cuales a menudo resultan en cepas resistentes a los medicamentos. El gonococo nos da el ejemplo ms marcado de tal cambio. Este agente era uniformemente susceptible a las sulfonamidas cuando estas fueron descubiertas a finales del decenio de 1930. En poco ms de un ao, despus de que estas drogas fueron ampliamente distribuidas, casi todas las cepas de gonococo se tornaron resistentes, situacin agravada posteriormente al aumentar las cepas resistentes a penicilina, la droga de eleccin en varios pases, lo que ha significado un complejo problema para el control de esa enfermedad. El caso del bacilo tuberculoso es potencialmente ms grave. El tratamiento irregular de la tuberculosis con estreptomicina, isoniacida y otras drogas lleva comnmente a la evolucin de cepas permanentemente resistentes. Este fenmeno tiene gran significado en lo que se refiere al manejo de pacientes que ya han sido tratados, como tambin al manejo de casos nuevos.
Husped: es una persona o animal vivo, incluyendo las aves y los artrpodos, que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso .
La entrada del agente, biolgico o no biolgico, en el husped inicia el proceso de infeccin o el perodo de latencia en las enfermedades no transmisibles.
24
Infeccin: es la entrada y desarrollo o multiplicacin de un agente infeccioso en el organismo de una persona o animal .
La sola presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies del cuerpo o en prendas de vestir, juguetes, u otros objetos inanimados o sustancias como agua, leche o alimentos, no constituye infeccin sino contaminacin de tales superficies. El desarrollo sobre el cuerpo de agentes patgenos (ejem. piojos) se llama infestacin.
Infectividad: es la capacidad del agente infeccioso de poder alojarse y multiplicarse dentro de un husped .
La medida bsica de infectividad es el nmero mnimo de partculas infecciosas que se requieren para producir una infeccin (dosis infectante mnima). Para un agente microbiano determinado este nmero puede variar mucho de un husped a otro y dentro de una misma especie, de acuerdo con la puerta de entrada, la edad y otras caractersticas del husped. Las comparaciones exactas y directas de infectividad, en general pueden hacerse slo en animales, bajo condiciones de laboratorio. El sarampin y la varicela son ejemplos de mxima infectividad; las paperas y la rubola, de infectividad intermedia; y la lepra, de infectividad relativamente baja. La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis B (VHB) ofrecen otro ejemplo de grados diferentes de infectividad. Si una persona susceptible se expone al VIH al pincharse con una aguja contaminada, su probabilidad de infeccin es alrededor de 4 en 1.000; si se expone de esa manera al VHB su probabilidad es ms alta, de 1 en 7.
Patogenicidad: es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en personas infectadas .
La capacidad de producir enfermedad depende de una variedad de factores, tales como la rapidez y grado de dao tisular causado por la multiplicacin del agente y el hecho de que este produzca una toxina especfica como lo hacen los bacilos de la fiebre tifoidea y del ttanos. Sin embargo, cualquiera que sea el mecanismo para la produccin de enfermedad, la medida de la patogenicidad es simplemente la proporcin de sujetos infectados que desarrollan la enfermedad. Similar a la infectividad, tambin se pueden establecer grados de patogenicidad. Los agentes de la rabia, SIDA y varicela son altamente patgenos, en el sentido de que prcticamente cada infeccin en un individuo susceptible resulta en enfermedad. Los rinovirus (catarro comn) ocupan tambin un lugar alto en la escala, ya que cerca del 80% de las infecciones producen enfermedad. Las
25
paperas y la rubola caen en un lugar intermedio, con 40 a 60% de las infecciones dando manifestaciones clnicas caractersticas. En el nivel inferior de patogenicidad se encuentra el poliovirus con una baja proporcin de enfermos a partir de los infectados, ms del 90% de los infectados con el poliovirus son asintomticos. La capacidad de los agentes para infectar y producir enfermedades en los seres humanos depende tambin de la susceptibilidad del husped. No todas las personas igualmente expuestas a un agente infeccioso son infectadas. De las que son infectadas, algunas no presentan sntomas ni signos clnicos en el curso de la infeccin (infeccin inaparente o subclnica) en tanto que otras s los presentan (infeccin aparente o clnica), pudiendo ser tambin de duracin y grado variables. La magnitud e intensidad de una infeccin aparente se mide en trminos de su morbilidad y letalidad.
Infeccin inaparente: es la presencia de un agente infeccioso en un husped sin que aparezcan signos o sntomas clnicos manifiestos . Slo pueden identificarse por mtodos de laboratorio o por la manifestacin de reactividad positiva a pruebas cutneas especficas (sinnimo: infeccin subclnica, asintomtica u oculta) .
En el espectro de una enfermedad infecciosa segn su historia natural la gravedad puede ser representada en forma esquemtica como sigue:
INFECCIN INAPARENTE APARENTE MODERADA GRAVE FATAL
Aplicado a distintas enfermedades: TUBERCULOSIS
TETANOS
26
RABIA HUMANA
La medida de la virulencia es el nmero de casos graves y fatales en proporcin al nmero total de casos aparentes.
Virulencia: es la capacidad del agente infeccioso de producir casos graves y fatales .
La letalidad es una caracterstica frecuentemente empleada para describir la gravedad de una epidemia. La medida de la letalidad es el nmero de casos fatales en proporcin al nmero total de casos diagnosticados en el mismo periodo. La diferencia entre patogenicidad, virulencia y letalidad puede ser entendida por medio del esquema de espectro de gravedad de la enfermedad infecciosa:
INFECCIN INAPARENTE APARENTE MODERADA GRAVE FATAL
Patogenicidad
casos de enfermedad aparente total de infectados casos graves y fatales total de casos aparentes casos fatales total de casos aparentes
Virulencia
Letalidad
27
Ejercicio 2 .1 Pregunta 1 Cules de los siguientes factores condicionan la capacidad de un agente biolgico de inducir enfermedad? a) b) c) d) e) La especificidad del husped La capacidad de sobrevivir y permanecer infectante fuera del husped La capacidad de multiplicarse fuera del husped La patogenicidad Todos los anteriores
Pregunta 2 La capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en una persona infectada se denomina: a) b) c) d) e) Patogenicidad Inmunogenicidad Infectividad Virulencia Antigenicidad
Pregunta 3 Examine las siguientes afirmaciones y seale cul(es) son verdaderas y cul(es) son falsas: a) b) c) d) Infeccin no es sinnimo de enfermedad La infeccin puede ser subclnica o clnica La presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies exteriores del cuerpo de denomina infeccin subclnica. Todas las personas expuestas a un agente infeccioso son infectadas.
Pregunta 4 Cul de las siguientes proposiciones indica cundo una infeccin es clnica o subclnica? a) b) c) d) e) Elevacin o descenso de los ttulos de anticuerpos Grado de infectividad Presencia o ausencia de signos y sntomas clnicos Signos y sntomas moderados o graves Aislamiento e identificacin de un agente infeccioso
28
Pregunta 5 Los casos graves y fatales de una enfermedad en relacin al total de casos clnicos caracterizan la: a) b) c) d) e) Patogenicidad Infectividad Virulencia Infeccin clnica Letalidad
Pregunta 6 Cul de las siguientes afirmaciones relacionadas a las enfermedades transmisibles es falsa? a) b) c) d) Una gran variedad de agentes biolgicos puede producir sndromes clnicos similares. Muchos agentes biolgicos causan enfermedad solamente en una proporcin de las personas que se infectan con ellos. El laboratorio es extremadamente importante para establecer la etiologa de la infeccin. Todos los individuos expuestos de igual manera a un agente infeccioso van a infectarse.
Pregunta 7 Complete el esquema del espectro de las consecuencias de las enfermedades producidas por los siguientes agentes, considerando su historia natural: Neisseria meningitidis
Vrus de la hepatitis A
Virus del VIH
29
Reservorio Los grmenes, patgenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en nichos naturales especficos. El hbitat normal en que vive, se multiplica y/o crece un agente infeccioso, se denomina reservorio.
Reservorio de agentes infecciosos: es cualquier ser humano, animal, artrpodo, planta, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia, reproducindose de manera que pueda ser transmitido a un husped susceptible .
Reservorios humanos: El hecho de que una enfermedad o grupo de enfermedades tenga al ser humano como reservorio es de gran importancia prctica, ya que las medidas de control que se adoptan pueden circunscribirse al mismo ser humano . Por ejemplo, si una enfermedad se puede tratar con un antibitico adecuado, la accin directa se ejerce sobre el sujeto como paciente y como reservorio . El reservorio principal de enfermedades como las de transmisin sexual, lepra, tos ferina, sarampin y fiebre tifoidea es el ser humano .
Reservorios extra-humanos: Los animales pueden ser infectados y a la vez servir como reservorio para varias enfermedades del ser humano . Son ejemplos de ello la brucelosis, la leptospirosis, la peste, la psitacosis, la rabia y el ttanos .
Tambin es importante identificar los reservorios animales y siempre que sea posible, adoptar medidas de proteccin de las especies, particularmente los animales domsticos susceptibles. Medidas como la vacunacin antirrbica canina y la antiencefaltica equina indirectamente protegen tambin al ser humano.
Zoonosis: es una infeccin o enfermedad infecciosa transmisible que en condiciones naturales, ocurre entre los animales vertebrados y el hombre .
Hay algunos microorganismos capaces de adoptar formas esporuladas o simplemente de resistir las condiciones adversas del ambiente. El bacilo de Koch (tuberculosis humana) es capaz de resistir meses en el polvo de una habitacin. La espora del bacilo carbuncoso o del bacilo tetnico pueden resistir por aos en el suelo. En estos casos, an cuando el reservorio original es un ser vivo, se ha constituido un reservorio adicional en el suelo y otros sitios, de muy difcil o imposible control. Es la situacin presente tambin en varias enfermedades parasitarias, en que formas larvarias se encuentran en el suelo, en el agua y otros sitios (por ejemplo, anquilostomiasis y esquistosomiasis). Muchos de los
30
agentes de infecciones micticas, como histoplasmosis y coccidioidomicosis, viven y se multiplican en el suelo.

Fuente de infeccin: es la persona, animal, objeto o sustancia desde donde el agente infeccioso pasa a un husped .
La fuente de infeccin debe distinguirse claramente de la fuente de contaminacin como, por ejemplo, la causada por un cocinero infectado al preparar una ensalada o la que produce el derrame de una fosa sptica en un abastecimiento de agua. El ser humano acta como fuente de infeccin a partir de casos clnicos agudos y a partir de portadores. En la tuberculosis, cuando se diagnostica al enfermo, este ya ha infectado un promedio de 5 personas (de ah la importancia de la pesquisa en los pacientes sintomticos respiratorios). Las personas infectadas y que no presentan sntomas constituyen un gran riesgo para transmitir y mantener la enfermedad en la poblacin, pues albergan el agente infeccioso y mantienen sus contactos corrientes en su comunidad. A estos individuos se les denomina portadores (y a la condicin se le llama estado de portador).
Portador: es un individuo (o animal) infectado, que alberga un agente infeccioso especfico de una enfermedad, sin presentar sntomas o signos clnicos de esta y constituye fuente potencial de infeccin para el ser humano .
El estado de portador puede ocurrir en un individuo de diversas maneras: portador asintomtico (o sano), durante el curso de una infeccin subclnica; portador en incubacin, durante el perodo de incubacin; y portador convaleciente, en la fase de convalecencia y de post-convalecencia de las infecciones que se manifiestan clnicamente. En todos los casos el estado de portador puede ser breve (portador transitorio o temporal) o prolongado (portador crnico). Mientras mejor se conozcan las caractersticas de las enfermedades, ms se podr conocer su condicin de producir portadores y de qu tipo. Es fcil intuir la importancia de la relacin entre la presencia de portadores y la permanencia y propagacin de la enfermedad en la poblacin. El portador, al no darse cuenta de la presencia de la infeccin, no tomar medidas de precaucin para prevenir la transmisin de la enfermedad a otras personas. Una situacin similar puede ocurrir despus de la identificacin por laboratorio pues, en general, el portador asintomtico puede experimentar dificultades para aceptar su condicin como tal y, con ello, no cumplir con las recomendaciones y consejos que puede darle el personal de salud, sobre todo si ellas pueden crearle tensiones o
31
restricciones en su mbito laboral, ser motivo de discriminacin o segregacin social o acarrearle dificultades en distintos aspectos de su vida familiar y comunitaria. En la meningitis meningoccica, por ejemplo, se puede demostrar la presencia del germen en las secreciones nasales y farngeas desde el inicio de la infeccin bacteriana. En el lquido cefaloraqudeo se puede aislar el meningococo desde las 72 horas despus de la infeccin. El ndice de portadores puede alcanzar un 25% o incluso ms en perodos epidmicos. En la hepatitis viral tipo A, los estudios sobre la transmisin humana, as como la informacin epidemiolgica, indican una infectividad mxima durante la segunda parte del perodo de incubacin (alrededor de 30 das), continuando algunos das despus del inicio de la ictericia. Sin embargo, son muchos los casos sin ictericia: en nios, por cada caso de hepatitis con ictericia pueden existir diez o ms casos subclnicos.
Perodo de incubacin: es el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposicin a un agente infeccioso y la aparicin del primer signo o sntoma de la enfermedad .
En la mayora de las enfermedades infecciosas existe la posibilidad de transmisin durante el perodo de incubacin, principalmente en el perodo inmediato antes de presentar los sntomas y signos que permiten hacer el diagnstico. Hay casos extremos en que el estado de portador en perodo de incubacin puede tener una larga duracin. Por ejemplo, en la hepatitis B, la sangre de la persona infectada puede ser infectante hasta tres meses antes del inicio de la ictericia y, en el caso del SIDA, la persona infectada puede ser infectante por aos. En el caso de la rabia el virus puede estar presente en la saliva del perro hasta casi cinco das antes de presentar seales de la enfermedad. Esto permiti determinar el perodo de 7 a 10 das para mantener en observacin al animal agresor. Si el animal no desarrolla seales de rabia en este intervalo es posible concluir de que no estaba enfermo. La transmisin de una enfermedad, por tanto, puede empezar antes de que se evidencie en la persona o animal, pero tambin puede seguir por algn tiempo despus de la recuperacin clnica del enfermo. Cuando el tratamiento no es adecuado, el perodo de transmisin puede prolongarse, como ocurre en casos de salmonelosis que no son tratados adecuadamente. El inicio del perodo de transmisibilidad o infeccioso marca el final del perodo de latencia.
32
Perodo de latencia: es el intervalo de tiempo que transcurre desde que se produce la infeccin hasta que la persona se vuelve infecciosa .
Como regla general, la mayora de las enfermedades no son transmisibles durante la fase inicial del perodo de incubacin ni despus del completo restablecimiento del enfermo.
Perodo de transmisibilidad o infeccioso: es el intervalo de tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra persona, de un animal infectado al ser humano o de un ser humano infectado a un animal, inclusive artrpodos .
En algunas enfermedades como la meningitis meningoccica y las infecciones estreptoccicas, el perodo de transmisibilidad se cuenta desde el momento de la primera exposicin a la fuente de infeccin hasta que el microorganismo infectante desaparece de las membranas mucosas afectadas, es decir, desde antes de que aparezcan los sntomas prodrmicos hasta que se termina el estado de portador. En enfermedades como la tuberculosis, la sfilis y la gonorrea, la transmisibilidad puede ser intermitente durante la evolucin de la enfermedad. En las enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria, el dengue y la fiebre amarilla, el perodo de transmisibilidad es aquel en que el agente permanece en forma infectante en la sangre u otros tejidos de la persona afectada en cantidad suficiente para infectar al vector. Los artrpodos tambin presentan un perodo de transmisibilidad, es decir, el tiempo durante el cual el agente infeccioso se encuentra en sus tejidos. Modo de transmisin del agente El modo de transmisin es la forma en que el agente infeccioso se transmite del reservorio al husped. Los principales mecanismos son los siguientes: 1. Transmisin directa: es la transferencia directa del agente infeccioso a una puerta de entrada para que se pueda llevar a cabo la infeccin. Se denomina tambin transmisin de persona a persona. Esto puede ocurrir por rociado de gotillas por aspersin (gotas de flgge) en las conjuntivas o en las membranas mucosas de la nariz o boca al estornudar, toser, escupir, hablar o cantar, y por contacto directo como al tocar, besar, al tener relaciones sexuales. En el caso de las micosis sistmicas, la transmisin ocurre por exposicin directa de tejido susceptible a un agente que vive normalmente en forma saprfta en el suelo.
33
2. Transmisin indirecta: a) Mediante vehculos de transmisin o fmites: a travs de objetos o materiales contaminados tales como juguetes, pauelos, instrumentos quirrgicos, agua, alimentos, leche, productos biolgicos, incluyendo suero y plasma. El agente puede o no haberse multiplicado o desarrollado en el vehculo antes de ser transmitido. b) Por intermedio de un vector:
Vector: un insecto o cualquier portador vivo que transporta un agente infeccioso desde un individuo o sus desechos, hasta un individuo susceptible, su comida o su ambiente inmediato . El agente puede o no desarrollarse, propagarse o multiplicarse dentro del vector .
Mecnico: es el simple traslado mecnico del agente infeccioso por medio de un insecto terrestre o volador, ya sea por contaminacin de sus patas o trompa o por el pase a travs de su tracto gastrointestinal, sin multiplicacin o desarrollo cclico del microorganismo. Biolgico: el agente necesariamente debe propagarse (multiplicarse), desarrollarse cclicamente o ambos (ciclopropagacin) en el artrpodo vector antes que pueda transmitir la forma infectante al ser humano. El artrpodo se hace infectante slo despus de que el agente ha pasado por un perodo de incubacin (extrnseco) despus de la infeccin. El agente infeccioso puede transmitirse en forma vertical (transmisin transovrica) a generaciones sucesivas del vector, as como a estadios sucesivos del ciclo biolgico (transmisin transestadial) del vector, como el paso de crislida a adulto. La transmisin puede efectuarse a travs de la saliva durante la picadura (como en la malaria, dengue y la fiebre amarilla), por regurgitacin (como en la peste) o al depositar sobre la piel a los agentes infecciosos con la defecacin del artrpodo vector (como en la enfermedad de Chagas y el tifus exantemtico y murino), que pueden entrar por la herida de la picadura o por el rascado. c) A travs del aire: es la diseminacin de aerosoles microbianos transportados hacia una puerta de entrada apropiada, generalmente el tracto respiratorio. Los aerosoles microbianos son suspensiones areas de partculas constituidas total o parcialmente por microorganismos. Las partculas con dimetro de 1 a 5 micras llegan fcilmente a los alvolos del pulmn y all permanecen. Tambin pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos perodos de tiempo; algunas mantienen su infectividad y/o virulencia y otras la pierden. Las partculas de mayor tamao se precipitan, lo que puede dar origen a una transmisin directa. Las principales partculas son:
34
Ncleos goticulares: son los pequeos residuos de la evaporacin de gotillas de flgge emitidas por un husped infectado. Estos ncleos goticulares tambin pueden formarse por aparatos atomizadores diversos, en laboratorios microbiolgicos, en mataderos, industrias, salas de autopsias, etc. y generalmente se mantienen suspendidas en el aire durante un tiempo prolongado. Polvo: pequeas partculas de dimensiones variables que pueden proceder del suelo (generalmente inorgnicas o esporas de hongos separadas del suelo seco por viento o agitacin mecnica), vestidos, ropas de cama o pisos contaminados. Puerta de eliminacin o de salida del agente El camino por el cual un agente infeccioso sale de su husped es en general denominado como puerta de salida. Las principales son: Respiratorias: las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son las de mayor difusin y las ms difciles de controlar (tuberculosis, influenza, sarampin, etc.) Genitourinarias: propias de la sfilis, SIDA, gonorrea otras enfermedades de transmisin sexual, leptospirosis. Digestivas: propias de la tifoidea, hepatitis A y E, clera, amebiasis. Piel: a travs de contacto directo con lesiones superficiales, como en la varicela, herpes zoster y sfilis. Por picaduras, mordeduras, perforacin por aguja u otro mecanismo que conlleve contacto con sangre infectada, como en la sfilis, enfermedad de Chagas, malaria, leishmaniasis, fiebre amarilla, hepatitis B, etc. Placentaria: en general la placenta es una barrera efectiva de proteccin del feto contra infecciones de la madre; sin embargo, no es totalmente efectiva para algunos agentes infecciosos como los de la sfilis, rubola, toxoplasmosis, SIDA y enfermedad de Chagas. Puerta de entrada en el husped Las puertas de entrada de un germen en el nuevo husped son bsicamente las mismas empleadas para su salida del husped previo. Por ejemplo, en las enfermedades respiratorias, la va area es utilizada como puerta de salida y puerta de entrada entre las personas. En otras enfermedades las puertas de salida y de entrada pueden ser distintas. Como ejemplo, en las intoxicaciones alimentarias por estafilococos el agente es eliminado a travs de una lesin abierta de la piel y entra al nuevo husped a travs de alimentos contaminados con secrecin de la lesin.
35
Ejercicio 2 .2 Pregunta 1 El hbitat natural en el cual un agente infeccioso vive, crece y se multiplica se denomina: a) b) c) d) e) Vehculo Reservorio Husped Fuente de infeccin Vector
Pregunta 2 El modo de transmisin de persona a persona se caracteriza por: a) b) c) d) e) Una puerta de salida especfica desde el reservorio La gravedad de la enfermedad La existencia de un vehculo o vector Una transmisin inmediata entre puerta de salida y puerta de entrada La puerta de entrada en el husped
Pregunta 3 De la siguiente lista de enfermedades indique con una H las que son de reservorio humano y con una E las de reservorio extrahumano: a) b) c) d) e) f) g) h) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) Tos ferina Tifoidea Malaria Leptospirosis Difteria Clera Rabia Ttanos
Pregunta 4 Cul de los siguientes no es un reservorio de agentes infecciosos? a) b) c) d) e) El ser humano Los animales El suelo El aire El agua
36
Pregunta 5 Portadores son definidos como personas que: a) b) c) d) Son inmunes a la enfermedad porque ya han adquirido la infeccin anteriormente Tienen inmunidad pasiva debido a mecanismos naturales o artificiales Albergan ciertos agentes infecciosos sin presentar evidencia de la enfermedad pero son fuentes potenciales de infeccin Estn muy enfermas y son fuentes potenciales de infeccin para los susceptibles
Pregunta 6 La mayora de las enfermedades son transmitidas durante la fase inicial del perodo de incubacin. Verdadero ______ Falso ______
Pregunta 7 Cul de las siguientes no es una caracterstica de los portadores humanos? a) b) c) d) e) Albergan los agentes infecciosos antes de que aparezcan signos y sntomas de enfermedad Estn infectados y aunque no presenten signos o sntomas son fuentes de infeccin Estn infectados y presentan seales y sntomas clnicos Siguen siendo infectantes durante la convalecencia de la enfermedad y despus de recuperados Albergan los agentes infecciosos por un ao o ms y son capaces de seguir siendo fuentes de infeccin
Pregunta 8 Cul de las siguientes puertas de salida es en general la ms importante y ms difcil de controlar? a) b) c) d) e) El tracto respiratorio El tracto digestivo El tracto genitourinario La piel La placenta
Husped susceptible Se define al husped u hospedero como un individuo o animal vivo, que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso. Para que se produzca en el individuo una enfermedad infecciosa especfica, deben reunirse una serie de aspectos estructurales y funcionales del propio individuo.
37
Aspectos estructurales y funcionales La piel intacta y las membranas mucosas proveen al cuerpo de una cubierta impermeable a muchos parsitos vivos y agentes qumicos. Las membranas mucosas son ms fcilmente penetrables que la piel intacta, y sirven a menudo de puerta de entrada a varios agentes patgenos. Los reflejos como la tos y el estornudo, por ejemplo, representan un esfuerzo para limpiar las vas respiratorias de sustancias dainas. Las secreciones mucosas, como las lgrimas y la saliva, tienen una accin limpiadora simple y pueden tambin contener anticuerpos especficos contra microbios patgenos. Otros mecanismos de defensa son las secreciones gstricas (acidez gstrica), el peristaltismo y los anticuerpos inespecficos. Un germen que penetra la cubierta protectora del cuerpo se enfrenta a una variedad de mecanismos de defensa inmunolgica, tanto de tipo celular (linfocitos T, macrfagos y otras clulas presentadoras de antgenos) como de tipo humoral (linfocitos B, anticuerpos y otras sustancias). Los microbios extracelulares estimulan comnmente el desarrollo de inflamacin en el sitio de la invasin. La presencia inicial de anticuerpos, generados previamente por infeccin natural o vacunacin, podra prevenir o limitar la invasin del husped (memoria inmunolgica). El deterioro inmunolgico, como en el caso del virus del SIDA, o el uso de drogas inmunosupresoras, o enfermedades crnicas facilita la multiplicacin de otros grmenes como el de la tuberculosis o de agentes oportunistas como el Pneumocistis carinii. Otro ejemplo ms comn es la ocurrencia de bronconeumona bacteriana como episodio terminal en personas con enfermedad crnica no infecciosa. La edad es un factor de gran importancia puesto que la ocurrencia y gravedad de las enfermedades varan segn la edad del husped. Las enfermedades eruptivas de la infancia son ejemplos de cmo la edad influye en la ocurrencia de las enfermedades contagiosas. La infeccin y subsecuente enfermedad atacan predominantemente a nios pequeos, quienes tienen mayor riesgo debido a su elevada susceptibilidad (por ausencia de memoria inmunolgica) y alto grado de exposicin. La tuberculosis, la esquistosomiasis en su forma crnica y algunos tipos de accidentes, son ejemplos de problemas que afectan ms a los adultos. En la vejez predominan afecciones como las enfermedades degenerativas, la hipertensin y el cncer, as como una mayor susceptibilidad a infecciones. Las diferencias en susceptibilidad debidas intrnsecamente al sexo son ms difciles de demostrar. Sin embargo, se conoce por ejemplo que la susceptibilidad a ciertas infecciones de transmisin sexual como la gonorrea o la clamidiasis es mayor en mujeres que en hombres debido, en parte, a consideraciones anatmicas, fisiolgicas y a la presencia de coinfecciones (dos o ms infecciones simultneamente). Las variaciones en la ocu-
38
rrencia de la enfermedad de acuerdo al sexo reflejan con frecuencia grados distintos de exposicin a riesgos diferentes entre hombre y mujer en razn de ocupaciones y/o estilos de vida diferentes. En las mujeres, el embarazo predispone claramente a la infeccin de las vas urinarias y puede agravar varias condiciones patolgicas preexistentes. Por otra parte, algunas de las enfermedades crnicas y otros eventos son ms comunes entre mujeres, por ejemplo la tirotoxicosis, la diabetes mellitus, la colecistitis, la colelitiasis, la obesidad, la artritis y la psiconeurosis. En cambio, la lcera pptica, la hernia inguinal, los accidentes, el cncer del pulmn, el suicidio y la cardiopata arterioesclertica son ms frecuentes en los hombres. El grupo tnico y el grupo familiar son tambin caractersticas relevantes del husped. Los miembros de un grupo tnico comparten muchos rasgos genticamente determinados que pueden incluir, adems de las caractersticas fsicas obvias (el fenotipo), un aumento en la susceptibilidad o resistencia a los agentes especficos de enfermedad. Este concepto es fcil de comprender, pero demostrar que las diferencias en la incidencia de enfermedad son genticamente determinadas es ms difcil, ya que se debe tomar en cuenta el efecto de todos los factores ambientales y socioeconmicos asociados. Un ejemplo es la resistencia a la tuberculosis, que posiblemente es mayor en las poblaciones europeas que en las indgenas. Tan importante como el componente gentico asociado a una etnia es su componente cultural. Los patrones culturales de grupos tnicos moldean y determinan estilos de vida y percepciones especficas de la realidad que influyen directamente en sus conductas frente al riesgo y, por tanto, en su potencial exposicin a factores causales de enfermedad. As como ocurre con los grupos tnicos, los individuos que integran un grupo familiar pueden diferir entre s con respecto a la susceptibilidad a enfermedades genticamente determinadas. En realidad, se acept desde hace mucho tiempo que factores hereditarios podan contribuir a la incidencia de la enfermedad y el desarrollo alcanzado por la gentica en las ltimas dcadas ha corroborado aquella suposicin. No obstante, tambin se deben reconocer las mltiples influencias sociales y ambientales que afectan a la familia como grupo, como su nivel socioeconmico, dieta, nivel educativo, grado de cohesin social y la exposicin comn a agentes infecciosos. Los efectos del estado nutricional y las infecciones estn ntimamente relacionados y a menudo se potencian entre s. La desnutricin grave provoca un deterioro en la respuesta inmune y esto conlleva a un aumento en la susceptibilidad a enfermedades bacterianas. Cuando un nio sufre de desnutricin protico-calrica aumenta la probabilidad de que algunas enfermedades se presenten en su forma ms grave y, con ello, aumenta su riesgo de complicaciones, secuelas y discapacidad permanente. La epidemia de neuropata en Cuba al inicio de los noventa ilustra las consecuencias de la supresin brusca
39
de nutrientes y el papel de los macrodeterminantes socioeconmicos en la produccin de enfermedad en la poblacin, as como la utilidad de la epidemiologa para controlar oportunamente los problemas de salud. Adems, problemas nutricionales como la obesidad son considerados factores del husped que lo hacen ms susceptible de enfermedades crnicas como hipertensin arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes y la reduccin de la esperanza de vida. Susceptibilidad y resistencia En el mbito de las enfermedades transmisibles, las consecuencias de la interaccin entre el husped y el agente son extremadamente variables y es importante considerar, adems de lo sealado, otras caractersticas del husped que contribuyen a esta gran variabilidad. Entre ellas, la susceptibilidad y la resistencia son de especial relevancia.
Susceptible: es cualquier persona o animal que no posee suficiente resistencia contra un agente patgeno determinado que le proteja contra la enfermedad si llega a estar en contacto con ese agente .
La susceptibilidad del husped depende de factores genticos, de factores generales de resistencia a las enfermedades y de las condiciones de inmunidad especfica para cada enfermedad. Los factores genticos, a los que se denomina inmunidad gentica, constituyen una memoria celular que se hereda a travs de generaciones. Esto facilitara la produccin de anticuerpos, mientras que en aquellos grupos humanos carentes de la experiencia no se producira esta reaccin especfica frente a determinada enfermedad. Son bien conocidos los ejemplos acerca del impacto que tuvieron la viruela, el sarampin, la tuberculosis y la influenza sobre aquellos grupos indgenas que se mantuvieron aislados de las poblaciones y civilizaciones donde estas enfermedades ocurrieron a travs de generaciones.
Resistencia: es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasin o multiplicacin de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de sus productos txicos .
La inmunidad. La persona inmune posee anticuerpos protectores especficos y/o inmunidad celular, como consecuencia de una infeccin o inmunizacin anterior. As, ella puede estar preparada para responder eficazmente a la enfermedad produciendo anticuerpos suficientes.
40
Resistencia: es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasin o multiplicacin de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de sus productos txicos .
Una clasificacin muy utilizada de la inmunidad seala dos tipos: inmunidad activa e inmunidad pasiva (Figura 2.8).
Figura 2 .8 Tipos de inmunidad
Natural (Enfermedad) Activa Arti cial (Vacuna) Inmunidad Pasiva Arti cial (Sueros)
La inmunidad pasiva, de corta duracin (de algunos das a varios meses), se obtiene naturalmente por transmisin materna (a travs de la placenta) o artificialmente por inoculacin de anticuerpos protectores especficos (suero de convaleciente o de persona inmune o seroglobulina inmune humana, suero antitetnico, suero antidiftrico, gamma globulina, etc.). La inmunidad activa, que suele durar aos, se adquiere naturalmente como consecuencia de una infeccin, clnica o subclnica, o artificialmente por inoculacin de fracciones o productos de un agente infeccioso, o del mismo agente, muerto, atenuado o recombinado a partir de tcnicas de ingeniera gentica. La acumulacin de susceptibles es una parte importante del proceso de la enfermedad en la poblacin. Desde luego, la proporcin de susceptibles en una comunidad variar con las condiciones de vida y salud de esa comunidad, as como con cada tipo de enfermedad. El individuo no se puede desligar del colectivo humano, por lo que es importante considerar el fenmeno de resistencia y susceptibilidad de la comunidad en su conjunto. An
Natural (Transplacentaria)
41
sin tomar en cuenta el tipo de agente patgeno o la fuente de infeccin, la proporcin de susceptibles en una poblacin es un factor determinante de la incidencia de la infeccin y enfermedad, sobre todo en las situaciones donde ocurre transmisin de persona a persona. Si la proporcin de poblacin inmune es alta, el agente tiene menor probabilidad de diseminarse. Esta propiedad se aplica a poblaciones tanto humanas como de animales vertebrados y se denomina inmunidad de masa o, en el caso de animales, inmunidad de rebao. Desde el punto de vista del control de enfermedades especficas, como el sarampin en el ser humano o la rabia en el perro, sera deseable saber exactamente qu proporcin de la poblacin debe ser inmune para que la diseminacin de una infeccin sea altamente improbable. Aunque no es fcil contar con informacin precisa al respecto, se dispone de estimaciones razonables para algunas enfermedades. Por ejemplo, se estima que para interrumpir la transmisin de la difteria en la poblacin se requiere 75 a 85% de poblacin inmune. Esta informacin es de gran valor para los programas de eliminacin y erradicacin de enfermedades, como la poliomielitis, el sarampin, y el ttanos neonatal, entre otros. Por otra parte, esta caracterstica poblacional ilustra el concepto dinmico e interactivo que tiene la presencia o ausencia de enfermedad en la poblacin. Los modelos matemticos y el anlisis de epidemias demuestran que la proporcin de poblacin inmune no necesita ser del 100% para que la diseminacin de la enfermedad en la poblacin se detenga o se evite. Ejercicio 2 .3 Pregunta 1 Cul o cuales son factores del husped? a) b) c) d) La resistencia o susceptibilidad a la enfermedad Las caractersticas antignicas del agente Las puertas de entrada y salida del agente El modo de transmisin de la enfermedad
Pregunta 2 Cul de los siguientes no es un factor general de resistencia a la infeccin? a) b) c) d) e) El cido gstrico Los elementos ciliados del tracto respiratorio El reflejo de la tos Las antitoxinas Las membranas mucosas
Pregunta 3 Cules de las siguientes condiciones aumentan la susceptibilidad a la infeccin? a) Malnutricin
42
b) c) d) e)
Enfermedad preexistente Mecanismos inmunognicos deprimidos por drogas Ninguno de los anteriores a, b y c
Pregunta 4 Qu tipo de inmunidad confiere el traspaso de anticuerpos maternos hacia el feto? a) b) c) d) e) Activa natural Activa artificial Pasiva natural Pasiva artificial Resistencia general
Pregunta 5 Qu tipo de inmunidad confiere una vacuna? a) b) c) d) e) Activa natural Activa artificial Pasiva natural Pasiva artificial Resistencia general
Pregunta 6 La nica explicacin posible de la ocurrencia de varios casos de una enfermedad transmisible en una misma familia reside en las caractersticas genticas comunes a esa familia. Verdadero Falso ______ ______
Pregunta 7 Cules de las siguientes afirmaciones son correctas? a) b) c) d) e) Hay infecciones vrales benignas que pueden contribuir a la introduccin de una enfermedad bacteriana grave Las personas diabticas presentan una mayor resistencia a las infecciones Las bacterias estimulan una reaccin inflamatoria de la piel en el sitio de invasin El estmulo a la formacin de anticuerpos especficos ocurre en la convalecencia del enfermo Las expresiones culturales de grupos tnicos y familiares son tan importantes como sus rasgos genticos comunes para determinar su susceptibilidad o resistencia a las enfermedades.
43
Ejercicio 2 .4 A. Seleccione y justifique, por medio de una discusin del grupo, una enfermedad infecciosa de importancia en su pas, regin o localidad. Enfermedad seleccionada: __________________________________ B. C. En forma sinttica, identifique colectivamente los principales elementos de la cadena epidemiolgica de la enfermedad seleccionada por el Grupo. Liste algunos de los factores causales o determinantes relacionados con la enfermedad seleccionada.
factores comunitarios y sociales servicios de atencin de salud factores socioeconmicos y ambientales
factores biolgicos
preferencias y estilos de vida
condiciones de vida y trabajo
44
Indice
Contenidos y objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Medicin de salud y enfermedad en la poblacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Tipos de datos y su tabulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 Presentacin grfica de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Medidas de resumen de una distribucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Medidas de tendencia central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Medidas de dispersin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Medidas de frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Prevalencia e incidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 Comparacin de la frecuencia de enfermedad y medidas de asociacin . .58 Medidas de asociacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Comparacin de dos Proporciones: La Prueba Chi Cuadrado . . . . . . . . . . . . .61 Medidas de la fuerza de asociacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 Riesgo Relativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 Apndice estadstico - epidemiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 Comparacin de dos Promedios: La Prueba Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 Intervalos de Confianza para promedios y proporciones . . . . . . . . . . . . . . . .73 Razn de Posibilidades (Odds Ratio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 Medidas de impacto potencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Riesgos atribuibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Fracciones atribuibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 Estandarizacin de tasas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86 Referencias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Contenidos y objetivos
Esta Unidad presenta las medidas comunes de cuantificacin de las condiciones de salud y enfermedad, sus aplicaciones y limitaciones; el ordenamiento y presentacin tabular y grfica de datos epidemiolgicos; las medidas de resumen y de asociacin. Esta Unidad se enfoca en los mtodos para la presentacin y anlisis de datos cuantitativos. Los objetivos de la presente Unidad son: Describir las formas de medicin de la salud y sus aplicaciones. Identificar las formas y usos de la presentacin tabular y grfica de datos. Describir, calcular, interpretar y aplicar las medidas de resumen de datos. Describir, calcular, interpretar y aplicar las medidas de asociacin.
Medicin de salud y enfermedad en la poblacin

Existen diversas formas de medir la salud, dependiendo de cul es su definicin; una definicin amplia medira el nivel de salud y bienestar, la capacidad funcional, la presencia y causas de enfermedad y muerte y la expectativa de vida de las poblaciones (Donaldson, 1989). Existen distintas medidas e indicadores de bienestar (social o econmico) en salud y se han desarrollado ciertos ndices de salud positiva (Alleyne, 1998), tanto con fines operacionales, como para investigacin y promocin de condiciones saludables, en dimensiones tales como la salud mental, autoestima, satisfaccin con el trabajo, ejercicio fsico, etc. La recoleccin de datos y la estimacin de indicadores tienen como fin generar, en forma sistemtica, evidencia que permita identificar patrones y tendencias que ayuden a emprender acciones de proteccin y promocin de la salud y de prevencin y control de la enfermedad en la poblacin. Entre las formas ms tiles y comunes de medir las condiciones generales de salud de la poblacin destacan los censos nacionales, que se llevan a cabo decenalmente en varios pases. Los censos proporcionan el conteo peridico de la poblacin y varias de sus caractersticas, cuyo anlisis permite hacer estimaciones y proyecciones. Para permitir las comparaciones a lo largo del tiempo en una misma poblacin o bien entre poblaciones diferentes, se requiere de procedimientos de medicin estandarizados.
Medicin: Es el procedimiento de aplicar una escala estndar a una variable o a un conjunto de valores .
La medicin del estado de salud requiere sistemas armonizadores y unificados como la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE), en su Dcima Revisin, cuyos XXI captulos inician con ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99) y culminan con factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud (Z00-Z99). Los indicadores de salud miden de la poblacin distintos aspectos relacionados con la funcin o discapacidad, la ocurrencia de enfermedad o muerte, o bien aspectos relacionados con los recursos y desempeo de los servicios de salud. Los indicadores de salud funcional tratan de medir el impacto de los problemas de salud en la vida diaria, como por ejemplo la capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas, lesiones y accidentes en el hogar y el lugar de trabajo, y aos de vida libres de discapacidad. Los datos se obtienen generalmente a travs de encuestas y registros de discapacidades. Los ndices de calidad de vida incluyen variables de funcin tales como
la actividad fsica, la presencia de dolor, el nivel de sueo, de energa, o el aislamiento social. Los indicadores de morbilidad miden la frecuencia de problemas de salud especficos tales como infecciones, cnceres, accidentes en el trabajo, etc. Las fuentes de datos suelen ser registros de hospitales y servicios de salud, notificacin de enfermedades bajo vigilancia y encuestas de seroprevalencia y de autoreporte de enfermedad, entre otros. Cabe mencionar que las enfermedades crnicas, por su larga evolucin, requieren de monitoreo de etapas clnicas, por lo que es preferible contar con registros de enfermedad (cncer, defectos congnitos) (Newcomer, 1997). Los indicadores de mortalidad general o por causas especficas permiten comparar el nivel general de salud e identificar causas de mortalidad relevantes como accidentes, tabaquismo, etc. El registro de la mortalidad requiere de la certificacin de la muerte, para lo cual se usa el Certificado Mdico de Defuncin. La mortalidad se presenta comnmente como nmeros crudos, proporciones, o tasas por edad, sexo y causas especficas. Adems de la medicin del estado de salud, tambin es necesario medir el desempeo de los servicios de salud. Tradicionalmente esta medicin se ha enfocado a insumos y servicios; en la actualidad se considera preferible medir los procesos y funciones de los servicios de salud (Turnock, 1997). Conjuntamente con los indicadores mencionados, la medicin en salud requiere de la disponibilidad de datos sobre caractersticas relevantes de la poblacin (variables), tales como su tamao, composicin, estilos de vida, clases sociales, eventos de enfermedad, nacimientos y muertes. Los datos para la medicin en salud provienen de diversas fuentes, por lo que deben de tomarse en cuenta aspectos relacionados con la validez, calidad, integridad y cobertura de los datos mismos y sus fuentes. Los datos, cuantitativos o cualitativos, que se obtienen y registran de los servicios de salud y las estadsticas vitales representan la materia prima para el trabajo epidemiolgico. Si los datos son incompletos o inconsistentes, se obtendrn medidas sesgadas o inexactas, sin importar la sofisticacin del anlisis epidemiolgico, y las intervenciones derivadas de su uso no sern efectivas. La deficiente cobertura de los servicios en amplios sectores de poblacin en varios pases, limita la generacin de informacin til y necesaria para resolver los problemas de salud que afectan de manera especfica a sus comunidades. An cuando los datos estn disponibles y sean confiables, su utilizacin para la gestin en salud puede ser insuficiente. Con el propsito de responder a la necesidad de contar con un conjunto de datos validados, estandarizados y consistentes de los pases de las Amricas, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) trabaja desde 1995 en la Iniciativa Regional de Datos
Bsicos de Salud. Se incluye en esta fuente una serie histrica de 117 indicadores demogrficos, socioeconmicos, de morbilidad y mortalidad y de recursos, acceso y cobertura de servicios de salud, de los 48 Estados y Territorios de la Regin. Una vez que se cuenta con los datos e indicadores de salud, una de las dificultades presente en los servicios de salud tiene que ver con las limitaciones para el manejo correcto de la informacin numrica, su anlisis e interpretacin, funciones que requieren el uso de los principios de la epidemiologa y la bioestadstica. Resulta paradjico que en el nivel en que ocurren los problemas y en donde se solucionan, los procedimientos y tcnicas para la obtencin, medicin, procesamiento, anlisis, interpretacin y uso de datos an no estn plenamente desarrollados. Para la correcta toma de decisiones en todos los niveles de los servicios de salud, basada en informacin pertinente, es necesaria la capacitacin permanente del equipo local de salud y de sus redes en la recoleccin, manejo, anlisis e interpretacin de datos epidemiolgicos. La cuantificacin de los problemas de salud en la poblacin requiere de procedimientos y tcnicas estadsticas diversas, algunas de ellas de relativa complejidad. Dadas las caractersticas multifactoriales de los problemas de salud, las tcnicas cualitativas son tambin valiosas para aproximarse al conocimiento de los determinantes de salud. Es por ello que existe la necesidad de incorporar, en forma dialctica, mtodos y tcnicas cuantitativas y cualitativas que permitan estudiar los diversos componentes de los objetos de estudio. En el anlisis cuantitativo el empleo de programas computacionales facilita el manejo y anlisis de datos, pero no se deben sobrestimar sus alcances y aplicaciones. Su utilidad es mayor cuando se establecen redes de colaboracin y sistemas de informacin en salud, que permiten el manejo eficiente de grandes bases de datos y generan informacin oportuna y til para la toma de decisiones. Un programa computarizado reduce notablemente el tiempo de clculo, procesamiento y anlisis de los datos, pero es el trabajo humano el que aporta resultados racionales y vlidos para el desarrollo de los objetivos de salud pblica. Existen dos paquetes de programas de cmputo diseados especficamente para salud que facilitan el almacenamiento, proceso y anlisis de informacin epidemiolgica: Epi-Info producido por el Centro de Prevencin y Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Epidat de la OPS y la Xunta de Galicia, Espaa. Lejos de competir entre s, estos paquetes de programas, de gran uso y de libre distribucin, ofrecen procesos y rutinas de manejo y anlisis epidemiolgico de datos que son complementarios. En un sentido amplio, podemos considerar que el quehacer de la salud pblica parte de constatar una realidad de salud no deseable en una poblacin y apunta a conseguir un cambio social, deliberado y sostenible en dicha poblacin. En ese sentido, y desde
un punto de vista metodolgico, la epidemiologa como toda ciencia tiene exigencia de mtodo desde una perspectiva estadstica. El enfoque epidemiolgico, consiste bsicamente en: i) la observacin de los fenmenos de salud y enfermedad en la poblacin; ii) la cuantificacin de stos en frecuencias y distribuciones; iii) el anlisis de las frecuencias y distribuciones de salud y de sus determinantes; y, iv) la definicin de cursos de accin apropiados. Este proceso cclico de observarcuantificarcompararproponer sirve tambin para evaluar la efectividad y el impacto de las intervenciones en salud, para construir nuevos modelos que describan y expliquen las observaciones y para utilizarlos en la prediccin de nuevos fenmenos. En resumen, en todo este proceso, los procedimientos y tcnicas de cuantificacin son de gran relevancia y la capacitacin del equipo local de salud en estos aspectos del enfoque epidemiolgico es, en consecuencia, fundamental.
Tipos de datos y su tabulacin

La cuantificacin del estado de salud y patrones de enfermedad en la poblacin, requiere de mtodos y tcnicas que permitan recolectar datos en forma objetiva y eficiente, convertir los datos en informacin para facilitar su comparacin y simplificar su interpretacin, y transformar la informacin en conocimiento relevante para las acciones de control y prevencin. Para conocer los grupos de poblacin que presentan mayor nmero de casos, los lugares con mayor incidencia o prevalencia de determinadas enfermedades y el momento en que ocurren los eventos en salud, se deben aplicar sistemticamente algunos procedimientos bsicos de manejo de datos o variables. Uno de los primeros pasos en el proceso de medicin del estado de salud en la poblacin es la definicin de las variables que lo representan o caracterizan.
Variable: cualquier caracterstica o atributo que puede asumir valores diferentes .
Las variables pueden ser de dos tipos, cualitativas y cuantitativas. Denominamos variables cualitativas a aquellas que son atributos o propiedades. Las variables cuantitativas son aquellas en las que el atributo se mide numricamente y a su vez se pueden clasificar en discretas y continuas. Las variables discretas o discontinuas asumen valores que son siempre nmeros enteros; por ejemplo, el nmero de hijos de una pareja, el nmero de dientes con caries, el nmero de camas de hospital, el nmero de hemates por campo, el pulso, etc., que slo pueden tomar valores de un conjunto finito. Las variables continuas pueden tomar tantos valores como permita la precisin del instrumento de medicin; por ejemplo, el peso al nacer de un beb de 2.500 gramos podemos medirlo con mayor precisin, como 2.496,75 gramos, si nuestra bscula lo permite. Las variables tambin pueden clasificarse segn el nivel o tipo de medicin que podamos aplicarles. As, se pueden distinguir cuatro niveles de medicin de las variables: nominal, ordinal, de intervalo y proporcional o de razn. Una variable nominal tiene categoras a las que se les asignan nombres que no tienen ningn orden entre ellos; por ejemplo, el sexo. La categora hombre no tiene ninguna relacin de orden sobre la categora mujer. Las variables nominales no tienen que ser necesariamente dicotmicas (dos categoras) sino que pueden tener varias categoras, como por ejemplo el estado civil (soltero, casado, divorciado, viudo, unin libre) o el grupo sanguneo segn el sistema ABO (A, B, AB y O). El hecho de cambiar el orden no tiene ninguna implicacin en el anlisis de los datos. Ahora supongamos que se nos pregunta sobre la calidad de un curso que acabamos de realizar y se nos ofrecen las siguientes opciones de respuesta: muy malo, malo, regular, bueno y excelente. Esta clasificacin tiene un orden: excelente es mejor que bueno, bueno que regular y as sucesivamente; sin embargo, la distancia que hay entre excelente y
10
bueno no tiene porque ser la misma que entre malo y muy malo. Estamos ante una variable ordinal, que se define como aquella cuyas categoras tienen un orden, aunque las diferencias entre ellas pueden no ser iguales. Otros ejemplos de variables ordinales son los estados de un cncer (I, II, III y IV) o los resultados de un cultivo de laboratorio (, +, ++, +++). El siguiente nivel de medicin de variables es el intervlico. Una variable de intervalo tiene distancias iguales entre sus valores y una caracterstica fundamental: el cero es arbitrario. El ejemplo tpico de variable de intervalo es la temperatura corporal. Existe la misma diferencia entre 37C y 39C que entre 38C y 40C (o sea, 2C). Sin embargo, no podemos decir que una temperatura de 60C sea tres veces ms caliente que una de 20C. Tampoco podemos concluir que un individuo con un coeficiente de inteligencia de 120 es el doble de inteligente que otro con coeficiente 60. Por ltimo, si la variable de intervalo tuviese un punto de origen que es el valor cero significativo, estaramos hablando de una variable proporcional o de razn. sta tiene intervalos iguales entre valores y punto de origen cero. El peso y la altura son ejemplos tpicos de variables proporcionales, 80 Kg. es el doble que 40Kg. y hay la misma diferencia entre 50 y 35Kg. que entre 105 y 90 Kg. En este nivel se puede sumar, restar, multiplicar y dividir. En el siguiente esquema se sintetiza la relacin entre los distintos niveles de medicin de las variables.
Tipo de variable Nominal Ordinal De Intervalo Proporcional o de Razn
Adaptado de Norman y Streiner, 1996 .
Valores categoras con nombre convencional como las nominales, + categoras ordenadas como las ordinales, + intervalos iguales como las de intervalo, + cero significativo
Los datos sobre casos de enfermedades atendidas o notificadas por el centro o servicio de salud pueden provenir de un listado de nombres, edades, sexo, etc., del cual se puede obtener el nmero total o frecuencia de casos. Si se busca agrupar los casos segn algunas caractersticas de los mismos, la tarea de identificar los grupos poblacionales con mayores problemas se simplifica. Por ejemplo, entre las caractersticas de la persona, se pueden agrupar los casos segn su edad, sexo o etnia. A partir de este listado de datos se puede, adems, identificar los casos que han ocurrido en determinado lugar y comparar la frecuencia de la enfermedad en distintos lugares o reas geogrficas. Por ltimo, se puede examinar el nmero de casos segn el momento en que ocurrieron o fueron notificados. La distribucin de los casos en el tiempo se puede agrupar en das, semanas, meses o cualquier otro perodo de tiempo que se considere adecuado. Esto permite saber
11
en qu momento se present el mayor nmero de casos, cundo empez a aumentar y cundo a disminuir. Es necesario recordar que la frecuencia es el nmero de veces que se repite un valor de la misma variable. Los datos agrupados segn determinadas caractersticas (edad, sexo, residencia, clase social, etc.) pueden presentarse en cuadros y/o grficos; esto facilita los clculos y la comparacin e interpretacin de los resultados como se puede ver en el siguiente Cuadro
Cuadro 3 .1 Distribucin de los casos de gastroenteritis segn edad . Centro de Salud A, mayo de 2000 .
edad (aos) <1 1 2 3 4 5 y ms Total Casos (No) 63 55 25 14 5 11 173 Porcentaje % 36,4 31,8 14,4 8,1 2,9 6,4 100,0
Ejemplo para la elaboracin de un cuadro: El siguiente listado corresponde a las edades en aos de 120 personas afectadas por malaria durante el verano de 2001, en una isla del Caribe
27 28 40 32 30 35 36 25 29 30 29 46 30 29 35 32 36 37 36 29 33 27 41 49 51 33 51 35 44 47 58 38 35 48 36 38 34 27 50 43 54 49 36 38 32 44 48 36 42 44 63 32 53 34 46 40 37 34 42 54 24 38 36 46 30 37 46 40 47 38 28 41 43 43 41 32 47 36 35 36 53 38 31 36 49 63 37 43 35 41 29 29 42 32 27 35 43 47 38 47 36 39 37 42 35 50 39 45 54 37 46 20 43 24 30 41 38 55 50 40
La edad mayor es 63 aos y la menor es 20 aos. Si agrupamos estas edades en clases, por intervalos de 4 aos, tendremos 11 grupos de edad, a los que procedemos a asignar sus respectivas frecuencias (paloteo), como se muestra a continuacin:
12
20 23 aos 24 27 aos 28 31 aos 32 35 aos 36 39 aos 40 43 aos 44 47 aos 48 51 aos 52 55 aos 56 59 aos 60 63 aos
| (un caso) ||||| || (siete casos) ||||| ||||| |||| (14) ||||| ||||| ||||| |||| (19) ||||| ||||| ||||| ||||| ||||| || (27) ||||| ||||| ||||| |||| (19) ||||| ||||| |||| (14) ||||| ||||| (10) ||||| | (6) | (1) || (2)
Finalmente, preparamos la presentacin tabular de esta informacin, es decir, el cuadro propiamente dicho, al que se denomina tabla o cuadro resumen de frecuencias, til porque presenta la distribucin de la variable que estamos observando.
Distribucin: es el resumen completo de las frecuencias de los valores o categoras de la medicin realizada . La distribucin muestra cuntos o qu proporcin del grupo se encuentra en un determinado valor o rango de valores dentro de todos los posibles que la medida cuantitativa puede tener .
En nuestro ejemplo, la distribucin del nmero de casos de la enfermedad segn grupos de edad, se presenta en el Cuadro 3.2. La distribucin del nmero de casos (frecuencia absoluta) se acompaa del porcentaje de cada grupo (frecuencia relativa simple) y del porcentaje acumulado (frecuencia relativa acumulada), que suelen aportar informacin adicional til. Por ejemplo, el 15,8% de los casos correspondi a personas de 32 a 35 aos de edad y cerca de un tercio de los casos (34,1%) tena menos de 36 aos.
13
Cuadro 3 .2
Distribucin de casos de malaria por grupos de edad . Isla del Caribe, verano de 2001
nmero de casos (frecuencia absoluta) 1 7 14 19 27 19 14 10 6 1 2 120 Porcentaje (%) 0,8 5,8 11,7 15,8 22,5 15,8 11,7 8,4 5,0 0,8 1,7 100,0 Porcentaje acumulado (%) 0,8 6,6 18,3 34,1 56,6 72,4 84,1 92,5 97,5 98,3 100,0
grupos de edad (en aos) 20 - 23 24 - 27 28 - 31 32 - 35 36 - 39 40 - 43 44 - 47 48 - 51 52 - 55 56 - 59 60 - 63 Total
14
Presentacin grfica de datos

La distribucin de variables cualitativas as como las cuantitativas discretas se suele representar grficamente por medio de diagramas de barras o bien por grficos de sectores, ya sea como frecuencias absolutas o relativas, como se muestra a continuacin:
Grfico 3 .1
5,000
Distribucin de muertes por suicidio segn sexo . Lugar X,1995-2000
4,000
Varones 73% Mujeres 27%
bitos
3,000
2,000
1,000
0 Varones Mujeres
Las variables cuantitativas continuas se representan grficamente por medio de histogramas y polgonos de frecuencia. Aunque parecidos a los diagramas de barras, en los histogramas las barras se disponen en forma adyacente, precisamente para ilustrar la continuidad y distribucin de la variable representada. En el eje de las x se ubica la variable continua y en el eje de las y se representa la frecuencia.
15
Grfico 3 .2
120 100 80 Casos 60 40 20 0 J
Giardiasis . Casos notificados por mes, Lugar X, 2000 (total de casos notificados = 460)
J Mes
En el Grfico 3.2, las categoras (meses) de la variable tiempo, una variable continua, se representan en el eje horizontal y el nmero de casos de giardiasis notificados en el eje vertical. La altura de cada barra representa la frecuencia absoluta de casos (puede tambin ser la frecuencia relativa) en cada una de las categoras de la variable tiempo, llamadas tambin intervalos de clase. Note que los intervalos de clase pueden ser de igual tamao. El polgono de frecuencias tambin permite graficar la distribucin de una variable y se construye uniendo con lneas rectas los puntos medios del extremo superior de cada barra de un histograma (Grfico 3.3). Es particularmente til para visualizar la forma y simetra de una distribucin de datos y para presentar simultneamente dos o ms distribuciones.
16
Grfico 3 .3
450 400 350 Casos 300 250 200 150 100 50 0 J
Casos de dengue por mes de inicio . Lugar Y, 2000
J Mes
Una variante del polgono de frecuencias es la llamada ojiva porcentual, que es un polgono de frecuencias relativas acumuladas. Cada punto de este polgono representa el porcentaje acumulado de casos en cada intervalo de clase y, por tanto, va de cero a 100%. La ojiva porcentual permite identificar de manera grfica el valor correspondiente a la mediana (i.e., 50%) de la distribucin (Grfico 3.4).
Grfico 3 .4
100 90 80
Casos (% acumulado)
Casos de tuberculosis por edad . Lugar Z, 2000
70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90+
Edad (aos)
17
Es importante mantener la proporcin de las escalas del grfico, ya que de otra manera ste puede dar impresiones errneas (Grfico 3.5, A, B, C).
Grfico 3 .5
400
Efecto de las dimensiones de las escalas en los grficos

A. Incorrecto. Escala vertical exagerada
300
200
400 300
B. Incorrecto. Escala horizontal exagerada
100
200 100
0 2000 2004
0 2000 2004
400 300 200 100 0 2000
C. Correcto. Escalas proporcionadas
2004
Aunque no existe una regla explcita sobre la proporcionalidad entre las escalas de un grfico, se recomienda que la razn entre la escala horizontal respecto de la vertical se aproxime a 1,6:1 (la clsica razn de oro). Algunas veces el rango 1,2 a 2,2 se da como referencia apropiada para la razn entre el eje horizontal respecto del eje vertical. El siguiente esquema resume los tipos bsicos de grficos ms apropiados segn cada tipo de variable.
18
Tipo de variable Nominal Ordinal
Tipo de grfico diagrama de barras grfico de sectores diagrama de barras (*) grfico de sectores diagrama de barras (*) histograma grfico de sectores (**) polgonos de frecuencias (simples y acumuladas) diagrama de barras (*) histograma grfico de sectores (**) polgonos de frecuencias (simples y acumuladas)
De Intervalo
Proporcional o de Razn
(*) manteniendo el orden de las categoras (**) en variables discretas o categorizadas
Una forma de presentacin grfica del comportamiento histrico de una enfermedad y los lmites de variabilidad esperados sobre su ocurrencia en el futuro se denomina corredor o canal endmico. Esta herramienta de la vigilancia (Unidad 4) utiliza polgonos de frecuencia y permite visualizar el comportamiento secular (i.e., en el tiempo) de las enfermedades en un territorio determinado y orientar la decisin sobre la necesidad de desencadenar acciones de prevencin y control.
19
Medidas de resumen de una distribucin

Muchas veces es necesario utilizar un valor resumen que represente la serie de valores en su conjunto, es decir, su distribucin. Para los datos de variables cualitativas, la proporcin o porcentaje, la razn y las tasas son unas tpicas medidas de resumen. Para los datos de variables cuantitativas, sin embargo, hay medidas que resumen su tendencia hacia un valor medio (medidas de tendencia central) y otras que resumen su grado de variabilidad (medidas de dispersin). Cada una proporciona informacin complementaria y til para el anlisis epidemiolgico. Medidas de tendencia central Las medidas de tendencia central de los datos son la moda, la mediana, y la media o promedio. La seleccin de las medidas depende del tipo de datos y propsitos. Los valores de muchas variables biolgicas, como la talla, se distribuyen de manera simtrica. Otras variables, como la mortalidad y la tasa de ataque en una epidemia, tienen distribucin asimtrica. Para distribuciones normales (ejemplo de distribucin simtrica), la media, la mediana y la moda son idnticas. Para distribuciones asimtricas, la mediana representa mejor al conjunto de datos, aunque la media tiene mejores propiedades para el anlisis estadstico y pruebas de significancia. El Grfico 3.6 ilustra estas distribuciones, usando la serie observada de datos de la pgina 12 (listado de edades).
Grfico 3 .6
0,05
Distribuciones normal, observada y asimtrica de la edad

asimtrica Normal
0,04 Observada 0,03 Densidad
0,02
0,01
0,00 15 25 35 edad (aos) 45 55 65
20
Para indicar que, por ejemplo, la rubola tiene un perodo de incubacin de 15 a 21 das (generalmente 18 das), fue necesario observar una gran cantidad de casos, desde el primer contacto de una persona sana con un enfermo hasta la aparicin de los signos y sntomas y medir este perodo en das. La diferencia entre el lmite inferior (15 das) y el superior (21 das) se conoce como rango y se considera, junto con la desviacin estndar y la varianza, una medida de dispersin de los datos, como se ver ms adelante. El Cuadro 3.3 presenta el perodo de incubacin de la rubola, en das, observado en 11 nios (a esta forma de listar los datos se le denomina Serie Simple de datos).
Cuadro 3 .3 Perodo de incubacin de la rubola observado en 11 nios .
nio 1 nio 2 nio 3 nio 4 nio 5 nio 6 nio 7 nio 8 nio 9 nio 10 nio 11 19 das 16 das 37 das 15 das 16 das 32 das 15 das 16 das 20 das 16 das 15 das
El valor ms frecuente, o sea el que ms se repite, se denomina modo o moda. En el ejemplo, observamos que lo ms frecuente fueron perodos de incubacin de 16 das (4 veces). Este valor puede ser utilizado para representar el perodo de incubacin en este grupo; i.e., el perodo de incubacin de rubola ms frecuente es de 16 das. Si ordenamos los valores en forma ascendente, como por ejemplo:
(1) 15 (2) 15 (3) 15 (4) 16 (5) 16 (6) 16 (7) 16 (8) 19 (9) 20 (10) 32 (11) 37
Observaremos que el sexto valor, o sea el que se encuentra en medio de la serie, tambin es de 16 das. Este valor que ocupa la posicin central de una serie ascendente o descendente se denomina mediana y divide la serie en 50% de las observaciones arriba y 50% abajo de ella. Esta medida tambin es til y puede ser empleada para representar la tendencia central del conjunto de datos, sobre todo cuando no es conveniente usar la media debido a la presencia de valores extremos o cuando la distribucin es asimtrica, como en una curva epidmica. Si en vez de un nmero impar de observaciones tuviramos un nmero par de valores, como por ejemplo:
21
(1) 15
(2) 15
(3) 15
(4) 16
(5) 17
(6) 18
(7) 19
(8) 20
(9) 32
(10) 37
Se puede constatar que en esta serie no hay un valor central. Para calcular la mediana se suman los dos valores centrales (en el caso, 17 y 18) y se divide el resultado entre dos: 17,5 das La media o promedio aritmtico ( ) tambin es muy til y se obtiene sumando los valores de todas las observaciones y dividiendo el resultado entre el nmero de observaciones. En nuestro ejemplo, es la suma de todos los valores de los perodos de incubacin dividida entre el nmero de nios observados. 19,7 das
El promedio de 19,7 das es mayor que los valores del modo y de la mediana ya que, como toma en cuenta los valores de todos los casos, se ve afectado por la influencia de los casos con 32 y 37 das de incubacin, que son valores extremos. En muchas ocasiones los datos estn disponibles como distribucin de frecuencias, en cuyo caso la serie se presentara de la manera siguiente:
perodo de incubacin (das) 15 16 19 20 32 37 Casos (nmero) 3 4 1 1 1 1
El clculo de la media de estos datos se hara as: 3(15)+4(16)+1(19)+1(20)+1(32)+1(37) = 45+64+19+20+32+37 = 217/11 = 19,7 das
22
Las medidas de tendencia central son de gran utilidad tambin para comparar grupos de valores. Por ejemplo, de las personas que participaron en un paseo, un grupo se enferm despus de la comida y otro grupo no present ningn sntoma. Las edades de las personas en los dos grupos fueron las siguientes: enfermos: sanos: 8, 12, 17, 7, 9, 11, 6, 3 y 13 19, 33, 7, 26, 21, 36, 33 y 24
Los promedios aritmticos calculados fueron:
enfermos =
10 aos
sanos =
25 aos
Por lo tanto la enfermedad afect ms a los nios que a los adultos. Los nios eran ms susceptibles o se expusieron ms (consumieron mayor cantidad del alimento contaminado). Series agrupadas Cuando se tienen muchos datos se requiere agruparlos, para ello se construyen intervalos, que pueden contener igual o diferente nmero de unidades, y a ellos se asignan los datos observados. Tenemos entonces una serie de datos agrupados como en el Cuadro 3.4a.
Cuadro 3 .4a Casos de suicidio . Lugar X, 1995-2000
edad (aos) 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 Total Casos (f) 37 176 693 659 784 1 .103 1 .005 4 .457
Cuando nuestros datos sobre una variable continua estn agrupados (categorizados) tambin podemos calcular una media y mediana aproximadas. Para estimar la media se debe construir una columna con los puntos medios (x) de cada intervalo de clase
23
de la variable y otra (fx) resultado de multiplicar el valor de cada punto medio (x) por el nmero de casos (f) del intervalo correspondiente (Cuadro 3.4b). La suma de estos productos (fx) dividida entre la suma de casos (f) nos da una aceptable aproximacin a la media. Para calcular el punto medio (x) de cada intervalo de clase de la variable se obtiene la media del intervalo, esto es se suman el lmite inferior y superior del intervalo y se divide entre dos, por ejemplo en el cuadro 3.4a el primer intervalo es de 10 a 14 aos (10+14.9/2 = 12.5), note que se utiliza 14.9 por ser el limite superior real del intervalo. Los puntos medios de los siguientes intervalos de clase se calculan de manera similar.
Cuadro 3 .4b
edad (aos) 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 Total
Casos de suicidio . Lugar X, 1995-2000

Casos (f) 37 176 693 659 784 1 .103 1 .005 punto medio (x) 12,5 17,5 25,0 35,0 45,0 55,0 65,0 fx 462,5 3 .080,0 17 .325,0 23 .065,0 35 .280,0 60 .665,0 65 .325,0 Casos acumulados 37 213 906 1 .565 2 .349 3 .452 4 .457
f 4 .457
fx 205 .202,5
En este ejemplo, la aproximacin a la media sera: aos Mientras que si utilizramos en el clculo los 4.457 casos, uno a uno, obtendramos una media de 45,7 aos de edad. Tambin podemos estimar la mediana a partir de datos agrupados en un cuadro de frecuencias. Para ello tendremos que construir una columna de casos acumulados, como la que se presenta en el Cuadro 3.4b, que se obtiene a partir de la columna de casos. La primera celda corresponde a los casos de 10 a 14 aos (37), la segunda se obtiene sumando a esos 37 los casos de 15 a 19 aos (176) y as sucesivamente, hasta completar la ltima celda, cuyo valor tiene que coincidir con el total de casos (4.457). Una vez construida la columna de frecuencias acumuladas podemos aproximar la mediana de la edad mediante el siguiente proceso de clculo: primero, localizar el intervalo de clase que contiene la posicin de la mediana (PM); es decir:
24
En la columna de casos acumulados el caso N 2.228 est situado en el intervalo de edad de 40 a 49 aos. Despus de obtener la posicin de la mediana, se estima la mediana por interpolacin; es decir:
en donde: Li = Lmite inferior del intervalo de la posicin de la mediana. PM = Posicin de la mediana. fIPM = Frecuencia acumulada del intervalo anterior a la posicin de la mediana. fPM = Frecuencia de la posicin de la mediana. AIPM = Amplitud del intervalo de la posicin de la mediana. aos
en donde: 2.228 = caso situado en el punto medio de la serie 1.565 = casos acumulados en el intervalo anterior al que contiene el caso 2.228 784 = casos del intervalo que contiene la mediana 10 = amplitud del intervalo
Si calculsemos la mediana de edad de esta serie a partir de los 4.457 casos de suicidio individualmente, sta sera 48 aos de edad. Medidas de dispersin Para las variables cuantitativas contnuas las medidas de dispersin ms usadas son bsicamente tres: el rango o amplitud, la varianza y la desviacin estndar. Estas medidas representan la dispersin o variabilidad de los datos continuos. El rango o amplitud es la diferencia entre el valor mximo y el valor mnimo de una serie de datos. La varianza (s2), que mide la desviacin promedio de los valores individuales con respecto a la media, es el cociente entre la suma de los cuadrados de la diferencia entre cada valor y el
25
promedio, y el nmero de valores observados (menos 1). La desviacin estndar (DE) es la raz cuadrada de la varianza. La desviacin estndar junto con la media permiten describir la distribucin de la variable. Si la variable se distribuye normalmente, entonces el 68% de sus valores estar dentro de 1 desviacin estndar de la media, 95% dentro de 2 y 99,9% dentro de 3 DE (Grfico 3.7). (Es necesario notar que se trata de aproximaciones, ya que, por ejemplo, el rea bajo la curva que abarca 95% no es exactamente 2 desviaciones, sino 1.96).
Grfico 3 .7 Distribucin normal
Frecuencia
-3 DE
-2 DE
-1 DE
Media
+1 DE
+2 DE
+3 DE
68% 95%
99,9%
26
Veamos un ejemplo. Volviendo al Cuadro 3.3, el rango del perodo de incubacin de la rubola, con base en las 11 observaciones, es de 22 das (i.e., 37-15 das). La varianza sera: varianza varianza y la desviacin estndar sera: desvacin estndar (DE) das
En resumen, los estimadores de los parmetros de la distribucin del perodo de incubacin de la rubola en los 11 nios del ejemplo seran: media ( ) = 19,7 dias desviacin estndar (DE) = 7,6 das Cuando nuestros datos sobre una variable continua estn agrupados tambin podemos calcular la varianza y correspondiente desviacin estndar aproximadas. Para ello, al igual que para estimar la media en datos agrupados, se parte de la columna con los puntos medios (x) de cada intervalo de clase. Luego generamos tres columnas; una con las diferencias entre el punto medio de cada intervalo de clase y la media de nuestros datos (x - ) llamada desviacin; otra con esta desviacin elevada al cuadrado (x - )2 llamada desviacin cuadrtica y, finalmente, otra columna (f (x - )2), resultado de multiplicar la desviacin cuadrtica por el nmero de casos (f) del intervalo correspondiente (Cuadro 3.4c). La suma de todos estos productos (f (x - )2) dividida entre la suma de casos (f) nos da una razonable aproximacin a la varianza y extrayendo su raz cuadrada obtendremos un estimado aceptable de la desviacin estndar de nuestros datos agrupados.
27
Cuadro 3 .4c
edad (aos) 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 Total
Casos de suicidio . Lugar X, 1995-2000

punto medio (x) 12,5 17,5 25,0 35,0 45,0 55,0 65,0 desviacin (x - ) -33,5 -28,5 - 21,0 - 11,0 - 1,0 9,0 19,0 desviacin cuadrtica (x - )2 1 .124,97 814,56 442,70 121,89 1,08 80,27 359,46 producto f (x - )2 41 .623,71 143 .362,57 306 .792,87 80 .327,22 848,79 88 .540,76 361 .260,03
Casos (f) 37 176 693 659 784 1 .103 1 .005
=4 .457
=1 .022 .755,94
media ( ) = 46,0 anos En este ejemplo, la aproximacin a la varianza (s2) sera:
y la correspondiente desviacin estndar (D.E., o S) para datos agrupados sera: D.E.= aos
mientras que si utilizramos en el clculo los 4.457 casos, uno a uno, obtendramos una desviacin estndar de 15,3 aos de edad. Finalmente, otra forma til de representar la dispersin de la distribucin de una serie de datos es usando cuantiles, que son los valores que ocupan una determinada posicin en funcin de la cantidad de partes iguales en que se ha dividido una serie ordenada de datos. Si dividimos nuestra serie en 100 partes iguales, hablamos de percentiles; si la dividimos en 10 partes iguales, deciles; en cinco partes, quintiles; y en cuatro, cuartiles. Como ejemplo, el Cuadro 3.5 presenta nueve percentiles de edad correspondientes a la serie de casos de malaria del Cuadro 3.2: el percentil 25 de esta distribucin es 33 aos, que equivale a decir que 25% de los casos tenan edad menor o igual a 33 aos (y, en consecuencia, 75% de los casos eran mayores de 33 aos). Ntese que la mediana de la distribucin corresponde al percentil 50 (o cuartil 2).
28
Cuadro 3 .5
Percentiles y sus valores en una distribucin de casos .

Percentiles 1% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 99% Edad 24 27 29 33 38 44 50 54 63
Como hemos visto, el promedio y la desviacin estndar definen la distribucin normal y, por ello, se les llaman sus parmetros. El promedio, como medida resumen de tendencia central de los datos, es un indicador de la precisin de las observaciones. Por su parte, la desviacin estndar, como medida resumen de la dispersin de los datos, es un indicador de la variacin de las observaciones. Estos dos conceptos, precisin y variacin, son de gran importancia para documentar la incertidumbre con la que observamos los fenmenos en la poblacin y constituyen los principios bsicos del proceso de inferencia estadstica, cuyo uso nos permite derivar conclusiones acerca de toda la poblacin observando solamente una muestra de la misma. El Grfico 3.8 ilustra esquemticamente dos situaciones posibles y frecuentes con relacin a la distribucin del peso al nacer en la poblacin. Una vez que se ha revisado la forma de presentacin de los datos, las medidas de tendencia central y de dispersin de los mismos, se contina con el estudio de las distintas distribuciones o modelos tericos. El ms conocido de ellos es la llamada Curva Normal (Grfico 3.7) que acabamos de introducir. Existen otros modelos tericos que tienen aplicacin en Epidemiologa y Salud Pblica, pero que van ms all de los objetivos de este taller. Mencionaremos que la Distribucin Normal queda definida por 4 elementos caractersticos: 1. Tiene un eje de simetra. 2. La media aritmtica, la mediana y la moda coinciden en el mismo valor por el cual pasa el eje de simetra. 3. La distancia entre el eje de simetra y los puntos de inflexin de la curva equivalen a la desviacin estndar. 4. Es asinttica al eje de las x (abscisas), es decir nunca lo cruza.
29
Grfico 3 .8
Curvas de distribucin normal del peso al nacer
Frecuencia
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
4,500
5,000
peso al nacer (gramos)

A. misma precisin, diferente variacin (igual promedio, distinta desviacin estndar)
Frecuencia
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
peso al nacer (gramos)

B. misma variacin, diferente precisin (diferente promedio, igual desviacin estndar)
30
Medidas de frecuencia
Como revisamos en la Unidad 2 del MOPECE, el enfoque epidemiolgico parte de la observacin de hechos en la poblacin. Estos hechos son la presencia de enfermedad, la exposicin a determinados factores, u otros atributos o eventos de inters. Son de inters porque consideramos que, eventualmente, actuando sobre ellos podremos modificar en forma positiva la realidad observada. El segundo aspecto de este enfoque epidemiolgico es la cuantificacin, es decir, asignar nmeros a los hechos y para ello nos valemos de procedimientos estadsticos bsicos como los descritos hasta ahora en esta Unidad. As, medir la frecuencia u ocurrencia de tales hechos en la poblacin es una tarea fundamental. Para medir la frecuencia de enfermedad en la poblacin, el epidemilogo recurre a tres conceptos muy importantes: probabilidad, riesgo y tasa. En su acepcin ms sencilla, la probabilidad es una medida de ocurrencia de un hecho incierto, o sea, el nmero de veces que se espera ocurra un evento a futuro. El riesgo a la salud es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un efecto o dao a la salud dentro de un periodo de tiempo establecido. La tasa es una medida de la rapidez de cambio de un estado a otro estado (v.g., de sano a enfermo) y, por tanto, tambin expresa un riesgo. Sin embargo, a diferencia del riesgo, la tasa involucra la experiencia de exposicin de la poblacin en unidades efectivas de tiempo-persona
Probabilidad: Nmero de eventos que ocurren dentro de un nmero de eventos posibles .
Riesgo a la salud: probabilidad de experimentar un efecto adverso o dao en un tiempo determinado .
Tasa: medida de la rapidez de cambio de un fenmeno dinmico por unidad de poblacin y de tiempo (tiempo-persona de exposicin) .
La probabilidad es medible o cuantificable y su valor numrico se sita entre 0 y 1 (siendo 1 la certeza absoluta). Por conveniencia se puede expresar como un nmero decimal, una fraccin o un porcentaje. El riesgo es tambin medible y se obtiene a partir de un cociente o fraccin. En sentido estricto, al igual que la probabilidad, su valor se situara entre 0 y 1. Se suele expresar como un valor de fraccin multiplicado por una constante. La tasa es la medida clsica de la epidemiologa. Tiene 3 componentes bsicos:
31
un numerador, que corresponde al nmero de individuos que experimenta el evento de inters (v.g., muerte, enfermedad, nacimiento, ingreso hospitalario); un denominador, que corresponde al nmero total de individuos en la poblacin expuestos o en riesgo de presentar el evento; y, un perodo de tiempo especfico, durante el cual se observa la frecuencia del evento de inters y la poblacin que ha estado expuesta efectivamente. De ah que la tasa pueda asumir un valor de 0 a infinito y se expresa en nmero de eventos que ocurren en un tiempo-persona de exposicin, que es la caracterstica fundamental de la tasa. Como se puede apreciar, la tasa combina en una sola expresin las tres dimensiones bsicas del anlisis epidemiolgico: persona, lugar y tiempo. Aplicada correctamente, la tasa no solamente es una medida de frecuencia de enfermedad en la poblacin, sino una medida del riesgo de enfermar en la poblacin. De esta forma, al emplear tasas podramos comparar la frecuencia y riesgo de enfermedad en diferentes poblaciones, diferentes subgrupos de la misma poblacin o diferentes periodos de tiempo en la misma poblacin. Prevalencia e incidencia Las clsicas medidas de frecuencia de enfermedad son dos: prevalencia e incidencia, que veremos en esta Unidad. Ms especficamente, revisaremos la incidencia acumulada, y la tasa de incidencia. Aunque de uso comn, el trmino tasa de prevalencia debe evitarse, pues no representa una tasa en tanto no es una medida dinmica; una denominacin ms apropiada es proporcin de prevalencia, que tambin revisaremos. Medidas de morbilidad En la cuantificacin de las condiciones de salud y enfermedad en la poblacin, resulta imprescindible el uso de indicadores que faciliten su descripcin y anlisis. Se considera que estos estimadores son convencionales, pues el consenso cientfico-tcnico y la prctica avalan su utilidad como herramientas relevantes para la interpretacin de los perfiles de enfermedad en la poblacin, con fines comparativos. Para que puedan responder a las necesidades de las poblaciones en forma adecuada, los servicios de salud deben efectuar sistemticamente mediciones con el objeto de precisar la frecuencia de las condiciones de salud relevantes en la comunidad. Por ejemplo, reconocer que existen 700 personas en la comunidad con diagnstico de lepra es una informacin esencial para organizar los recursos existentes y obtener, desde otro nivel del sistema si fuera preciso, el apoyo adicional requerido para la atencin de todos los
32
enfermos. As, el recuento de los casos de una enfermedad es una medida de gran importancia que sirve para orientar los servicios a la magnitud de los recursos necesarios. El recuento de nacimientos permite estimar la cantidad de nios menores de 1 ao de edad que existen en una comunidad en un ao determinado. Esta medida puede ser usada, por ejemplo, para proyectar la cantidad de vacunas necesarias para inmunizar a dicha poblacin en ese ao. Esta informacin podr tener mayor precisin si, adems, se conoce tambin el nmero de defunciones en menores de 1 ao ocurridas en esa misma comunidad en el ao considerado. Es decir, en una poblacin y tiempo especficos, el nmero de nios a vacunarse puede ser operacionalmente definido como el nmero de nios sobrevivientes al primer ao de vida y se puede estimar por la diferencia entre el nmero de nacidos vivos y nmero de defunciones en menores de 1 ao de edad. En consecuencia, la enumeracin o recuento de casos de enfermedad (as como de nacimientos y defunciones, junto con estimados censales de la poblacin y sus caractersticas), constituyen los datos bsicos que permiten a los servicios de salud obtener un mejor conocimiento sobre las condiciones de salud y enfermedad en las poblaciones y, por tanto, desempearse ms eficientemente. Por otra parte, es prcticamente imposible conocer la magnitud real de la morbilidad en una poblacin debido a mltiples y complejos factores, que van desde la diversidad de la percepcin cultural sobre salud y enfermedad y la presencia de casos subclnicos (tal como hemos revisado en la seccin sobre historia natural de la enfermedad, en el Mdulo 2) hasta la inaccesibilidad a los servicios de salud y la falta de confianza en la asistencia mdica. No obstante, es la disponibilidad de registros de buena calidad lo que hace posible obtener estimaciones epidemiolgicamente vlidas, que nos acercan al conocimiento de la realidad y nos permiten modificarla positivamente. Consideremos, como ejemplo, un rea geogrfica determinada en un pas de Amrica Latina. En la poblacin se observaron 60 casos de tuberculosis en el ao 1995. Un nuevo recuento en el 2000 demostr la existencia de 80 casos en la poblacin.
Cuadro 3 .6a Casos de tuberculosis en una comunidad latinoamericana por unidad de tiempo . 1995-2000
ao 1995 2000 N de casos 60 80
Cul sera la mejor explicacin de la diferencia observada entre los dos aos?. Los hechos que podran explicar la diferencia observada se pueden resumir como sigue:
33
la atencin a los enfermos y las dems medidas de control fueron inadecuadas y por ello se produjo un aumento en el nmero de casos; las medidas de bsqueda activa y/o un cambio en la definicin de caso de tuberculosis permitieron una mejor identificacin de casos antes desconocidos, dando la impresin de aumento de la enfermedad en la poblacin; ciertos factores socioeconmicos, independientes de las medidas de control, provocaron un aumento de la enfermedad (v.g., crisis econmica-desempleo-desnutricin); y/o, hubo un aumento de la poblacin local, por crecimiento natural o por inmigracin neta (v.g., atraccin por oferta de empleo en reas de desarrollo industrial).
Cuadro 3 .6b Casos de tuberculosis en una poblacin latinoamericana por unidad de tiempo . 1995-2000
ao 1995 2000 N de casos 60 80 Total poblacin 30 .000 50 .000
Observamos que si bien hubo un aumento de 60 a 80 en el nmero de casos, tambin aument de 30.000 a 50.000 la poblacin en el mismo periodo. Por tanto, lo que deseamos comparar es la diferencia entre 60 casos en 30.000 personas y 80 casos en 50.000. Es decir,
60 casos 30 .000 habitantes vs 80 casos 50 .000 habitantes
Un clculo sencillo nos permitir la comparacin ms directa: en 1995: 60 / 30.000 = 0,0020 en 2000: 80 / 50.000 = 0,0016 Con el fin de facilitar la comparacin, expresando la proporcin en nmeros enteros y no decimales, se acostumbra multiplicar el resultado por 100, 1.000, 10.000 o 100.000, segn nuestra conveniencia o siguiendo una convencin preestablecida. En el ejemplo, si multiplicamos el resultado de la divisin entre casos y poblacin por 10.000, obtendremos: en 1995: 20 casos por 10.000 habitantes en 2000: 16 casos por 10.000 habitantes Ello nos permite indicar que hubo una disminucin de la prevalencia de tuberculosis en ese perodo de tiempo y en esa comunidad latinoamericana.
34
Cuadro 3 .6c
Prevalencia de tuberculosis en una comunidad latinoamericana

1995 2000 16 (casos por 10 .000 personas)
20 (casos por 10 .000 personas)
El clculo realizado fue el de la proporcin de prevalencia de la tuberculosis (en el rea especfica, en los aos 1995 y 2000).
Prevalencia: es la medida del nmero total de casos existentes, llamados casos prevalentes, de una enfermedad en un punto o periodo de tiempo y en una poblacin determinados, sin distinguir si son o no casos nuevos . La prevalencia es un indicador de la magnitud de la presencia de una enfermedad u otro evento de salud en la poblacin .
Proporcin de Prevalencia de la enf. A =
N de personas con enf. A en un periodo x factor N total de personas en el mismo periodo
Como ya se mencion, la prevalencia no puede ser considerada una tasa, pues no toma en cuenta el inicio ni duracin de la enfermedad. Su denominador no necesariamente corresponde a la poblacin en riesgo, es decir, a aquella poblacin expuesta y susceptible de donde surgen los casos. Sin embargo, la prevalencia es un indicador de gran importancia en salud pblica, pues provee una medida del volumen o carga de enfermedad en una comunidad o poblacin en un momento dado informacin esencial en la planeacin de los servicios de salud. Desde el punto de vista epidemiolgico, hay mayor inters en conocer especficamente cuntos casos nuevos de una enfermedad aparecen en una poblacin durante un perodo de tiempo. Ms concretamente, es importante conocer cuntos casos nuevos surgen de una poblacin que est en riesgo de padecer una determinada enfermedad o dao a la salud; es decir, un indicador de la rapidez de cambio del proceso dinmico de salud y enfermedad en la poblacin. La medida de ocurrencia de casos nuevos de enfermedad en una poblacin en riesgo en un tiempo determinado se denomina incidencia. En general, la incidencia nos da una idea del riesgo promedio que tienen los individuos en la poblacin de padecer la enfermedad, as como evaluar la eficacia de las acciones de control adoptadas.
35
Incidencia: es la medida del nmero de casos nuevos, llamados casos incidentes, de una enfermedad originados de una poblacin en riesgo de padecerla, durante un periodo de tiempo determinado . La incidencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u otro evento de salud en la poblacin y, en consecuencia, es un estimador del riesgo absoluto de padecerla .
incidencia la enf. B =
nmero de casos nuevos de la enf. B en un perodo x factor n total de personas en riesgo al comienzo del mismo perodo
En los clculos de incidencia y de prevalencia siempre es importante dejar bien claro a qu poblacin y a qu momento o perodo de tiempo se refieren. Pueden relacionarse a la poblacin entera de una regin o a un grupo especfico que estara expuesto al problema. As, el denominador de incidencia de cncer de cuello de tero debera incluir nicamente a mujeres y el de incidencia de gonorrea a poblacin sexualmente activa. Por ejemplo, la incidencia de gastroenteritis, en la Provincia del Sur, durante el mes de diciembre de 2001 fue de 20 por mil en nios de 5 a 10 aos. Es decir, nmero de nios de 5 a 10 aos incidencia de que desarrollaron gastroenteritis gastroenteritis en nios en el mes de diciembre de 2001 de 5 a 10 aos en la = poblacin de nios de 5 a 10 aos Provincia del Sur en el mes residentes en la Provincia del Sur de diciembre de 2001 en el mes de diciembre de 2001
x factor
Conviene precisar que las frmulas sobre incidencia que acabamos de presentar en este ejemplo corresponden especficamente a lo que se denomina incidencia acumulada. Al calcularse como el cociente entre el nmero de casos nuevos y el tamao de la poblacin en riesgo en un periodo de tiempo, la incidencia acumulada asume que todos los individuos de la poblacin en riesgo estuvieron efectivamente en riesgo de presentar la enfermedad durante todo el periodo de tiempo observado. Intuitivamente sabemos que esto raras veces ocurre as; en principio porque al momento de presentar la enfermedad, la persona deja de estar en riesgo (i.e., deja de pertenecer al denominador), pues se convierte en caso (i.e., pasa al numerador). Una manera ms precisa de representar el riesgo de pasar del estado sano al estado enfermo, o sea estimar la incidencia, la brinda la investigacin epidemiolgica de factores de riesgo causales en cohortes de poblacin, como veremos en la Unidad 5. En tales condiciones es posible seguir a la poblacin, midiendo con exactitud el tiempo que cada individuo estuvo en riesgo de enfermar y obtener el nmero total de tiempo-persona de observacin (v.g., aos-persona; das-persona). Si ahora dividimos el nmero de ca-
36
sos nuevos entre el nmero total de aos-persona observados, obtendremos la tasa de incidencia propiamente dicha, llamada tambin densidad de incidencia o fuerza de morbilidad (Miettinen, 1975). En trminos prcticos, cuando calculamos la incidencia de una enfermedad en la poblacin a menudo empleamos la incidencia acumulada, pues el clculo de la tasa de incidencia propiamente dicha suele estar restringido al contexto de una investigacin epidemiolgica. Una forma de estimar la tasa de incidencia cuando no se cuenta con los aos-persona consiste en tomar como denominador a la poblacin a mitad de perodo. Tanto la prevalencia como la incidencia son medidas de morbilidad (enfermedad) en la poblacin, pero difieren en que la prevalencia mide el nmero de personas que tienen la enfermedad en un momento dado (i.e., su magnitud) y la incidencia mide los casos nuevos que se presentan en un perodo determinado de tiempo (i.e., su velocidad). Las relaciones entre incidencia y prevalencia pueden apreciarse en la siguiente Figura:
Figura 3 .1 Relacin entre incidencia y prevalencia
Casos nuevos Incidencia
Casos existentes en un momento dado
PREVALENCIA
Fallecidos
Recuperados
Note que si aumenta la incidencia (aparecen ms casos nuevos) y el nmero de muertes y recuperados se mantiene sin cambio, aumentar la prevalencia. Si aumenta la mortalidad o ms gente se recupera y la incidencia no cambia, la prevalencia disminuir.
37
Supongamos que se introduce una nueva prueba que detecta la presencia de enfermedad tempranamente en el perodo subclnico; el resultado prctico ser un aumento en la incidencia, en la duracin de la enfermedad y tambin en la prevalencia. Por otra parte, si se introduce un medicamento que pospone o evita la mortalidad prematura pero no cura definitivamente, el resultado tambin ser un aumento en la prevalencia. La duracin de la enfermedad (D) tambin influye en esta dinmica y, en trminos generales, se dice que en situacin de equilibrio, la prevalencia (P) es el producto de la incidencia (I) por la duracin de la enfermedad (P=IxD). Esta dinmica entre incidencia, prevalencia y duracin de la enfermedad tiene importantes implicaciones para el control de enfermedades en la poblacin como veremos en el Mdulo 6 del MOPECE.
38
Ejercicio 3 .1 En la Figura 3.2, cada lnea representa un caso de enfermedad respiratoria (neumona) y la duracin en das de cada caso, que se presentaron durante el mes de septiembre.
Figura 3 .2
Caso A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S 1 5 10 15 20 25 30
Casos de enfermedad respiratoria en el mes de septiembre
Dias en el mes de septiembre
Conteste las siguientes preguntas: 1. 2. Cul es el nmero de casos incidentes de la enfermedad en el mes de septiembre? Cul es el nmero de casos prevalentes en el da 15 de septiembre?
Otras Medidas de morbilidad Ahora bien, Qu medida de incidencia se obtiene entonces cuando se investiga una epidemia?. El numerador es el nmero de casos nuevos de enfermedad y el denominador es el total de personas expuestas al factor de riesgo o agente causal. El tiempo generalmente se trata de manera implcita, ya que la mayora de casos suelen ocurrir durante horas,
39
das o semanas, segn la enfermedad de que se trate. La tasa de incidencia que se obtiene en una situacin de brote o epidemia se denomina tasa de ataque de la enfermedad y se expresa usualmente como un porcentaje. Consideremos, como ejemplo, una situacin en la que 96 personas fueron expuestas a un agente (v.g., Pseudomonas aeruginosa contaminando el equipo quirrgico), de las cuales 26 se enfermaron en un perodo corto de tiempo. La tasa de ataque se obtiene de la siguiente manera: tasa de ataque = 26 enfermos 96 expuestos x 100 = 27,1 %
Existe tambin la llamada tasa de ataque secundario, que mide la contagiosidad de una enfermedad de transmisin persona-a-persona y, por tanto, es de utilidad para evaluar la efectividad de las medidas de control de un brote como veremos en el Mdulo 5. La tasa de ataque secundario expresa el nmero de casos de una enfermedad que aparecen dentro del periodo de incubacin entre los contactos susceptibles expuestos a un caso primario o ndice, en relacin con el nmero total de contactos susceptibles expuestos. Se calcula de la manera siguiente: tasa de ataque secundario = Medidas de mortalidad Otra forma importante de medir la ocurrencia de enfermedad en la poblacin es a travs de la tasa de mortalidad, un estimador del riesgo absoluto de morir. tasa general de mortalidad = nmero de defunciones x 1.000 poblacin total nmero de casos secundarios x 100 nmero de contactos susceptibles expuestos
Las tasas de mortalidad pueden referirse a toda la poblacin de un pas o territorio o restringirse a una comunidad, institucin o una muestra poblacional y pueden, tambin, calcularse para grupos especficos de poblacin, segn sexo, edad, grupos de enfermedades u otras caractersticas relevantes (en cuyo caso constituyen tasas especficas). Existen algunos indicadores de mortalidad referidos a grupos de poblacin especficos y a los que convencionalmente se les llama tasas. En particular, conviene recordar dos de ellos, de especial importancia en salud pblica; se trata de las tasas de mortalidad infantil y de mortalidad materna.
tasa de mortalidad infantil = nmero de defunciones en menores de 1 ao de edad x 1.000 nmero de nacidos vivos
40
tasa de mortalidad materna =
nmero de muertes maternas nmero de nacidos vivos
x 100.000
Se puede constatar que para el clculo de estas tasas se emplea el nmero de nacidos vivos como denominador y, por tanto en sentido estricto no es una tasa en tanto el denominador no es tiempo-persona. Por convencin, se utiliza el nmero de nacidos vivos como denominador de estos indicadores porque se considera que es un dato ms factible de obtener que los requeridos para construir las respectivas tasas, a saber: en el primer caso, el total de nios menores de un ao que deben existir en la misma poblacin y ao donde se hizo el recuento de defunciones; en el segundo caso, el nmero total de mujeres que estuvieron embarazadas y que dieron a luz en la misma poblacin y ao. En ocasiones se sospecha que una enfermedad determinada est causando un elevado o inusual nmero de muertes. Es de inters conocer cuntas de las personas enfermas mueren, es decir, la proporcin de casos fatales entre el total de casos. En una situacin epidmica, a este clculo se le llama tasa de letalidad y es particularmente importante para evaluar la severidad de una epidemia:
tasa de letalidad de la enfermedad A = nmero de defunciones por enfermedad A total de casos de enfermedad A x 100
Mientras la mortalidad hace referencia a las defunciones entre la poblacin total (sana o enferma), la letalidad slo hace referencia a las defunciones entre la poblacin enferma. Por ejemplo, si en un distrito de 30.000 habitantes ocurrieron 200 casos de tifoidea con 6 defunciones, en un ao determinado, podemos afirmar que, en ese distrito y en ese ao, la mortalidad por tifoidea fue 2 por 10.000 y su letalidad 3%; es decir: mortalidad por tifoidea = letalidad por tifoidea = 6 muertes x 10.000 = 2 x 10.000 300.000 habitantes 6 muertes 200 casos x 100 = 3 x 100
Distribucin proporcional La distribucin proporcional es una forma sencilla de expresar la cantidad de casos o muertes segn alguna caracterstica de inters, como sexo, edad o causa especfica, como porcentaje del total de casos o muertes observados. La distribucin proporcional corresponde a una distribucin de frecuencias relativas simples, como se vio al inicio de esta Unidad. A diferencia de las tasas, la distribucin proporcional no mide el riesgo de
41
enfermar o morir, sino solamente indica cmo se distribuyen los casos o muertes entre las personas afectadas. Veamos el siguiente ejemplo. Durante un brote de tifus exantemtico ocurrido en una comunidad andina, se enfermaron 38 personas; 24 hombres y 14 mujeres. Se desconoce el nmero total de hombres y mujeres en dicha poblacin.
Cuadro 3 .7 Distribucin proporcional de casos de tifus exantemtico por sexo
Sexo Masculino Femenino Total Nmero de casos 24 14 38 distribucin proporcional 63,2 36,8 100,0
Es decir, proporcin de casos de sexo masculino: proporcin de casos de sexo femenino: 24 38 14 38 x 100 = 63,2% x 100 = 36,8%
Esta informacin nos permite afirmar que la enfermedad en dicha comunidad afect ms a los varones que a las mujeres (por ejemplo, de cada 10 enfermos, al menos 6 fueron varones; o, existieron 1,7 casos en varones por cada caso en mujeres). Sin embargo, esta informacin no nos permite afirmar que los varones tuvieran mayor riesgo de enfermar. mortalidad proporcional Cuando la distribucin proporcional se refiere a datos de mortalidad, entonces hablamos especficamente de mortalidad proporcional, una medida de mortalidad til para describir el perfil y las contribuciones de causas de muerte especficas a la mortalidad general de un lugar y periodo determinados; esto es: mortalidad proporcional = n de muertes por causa espec ca en un ao x 100 n total de muertes en el mismo ao
Las medidas de prevalencia, incidencia y mortalidad, tomadas en conjunto, permiten describir perfiles de salud de la poblacin, tiles para el anlisis de la situacin de salud, la primera funcin esencial de la salud pblica. Estas medidas bsicas permiten
42
comparar la importancia relativa de riesgos, enfermedades y daos a la salud en las poblaciones entre diferentes perodos de tiempo y entre localidades distintas, facilitando la identificacin de necesidades y prioridades en salud y orientando la gestin sanitaria. No obstante, cuando comparemos dos o ms poblaciones debemos tener siempre presente que existen otras caractersticas propias de cada poblacin que podran explicar las diferencias que observamos. Por ejemplo, la diferencia entre las tasas de mortalidad de dos poblaciones puede estar distorsionada por las propias diferencias en la distribucin de edad o la distribucin de las muertes en distintas edades en cada poblacin y, por tanto, llevarnos a conclusiones errneas. Ello puede ser evitado con el uso de tcnicas de estandarizacin o ajuste de tasas (los interesados en este tema pueden revisar el Apndice Estadstico-Epidemiolgico al final de este mdulo).
43
Ejercicio 3 .2 Los siguientes datos corresponden a dos localidades latinoamericanas, a las que denominaremos A y B, en un ao determinado.
Cuadro 3 .8 Poblacin y mortalidad en dos localidades latinoamericanas
Datos bsicos poblacin total nmero de nacidos vivos poblacin menor de 5 aos defunciones en menores de 1 ao defunciones en menores de 1 ao por infecciones defunciones en menores de 5 aos defunciones en menores de 5 aos por diarrea Localidad A 10 .320 850 3 .350 105 32 161 36 B 76 .311 1 .226 6 .901 10 4 12 0
Calcule:
Indicadores de Salud a) la tasa de mortalidad en menores de 5 aos (por 1 .000) b) la tasa de mortalidad infantil (por 1 .000) c) la tasa de mortalidad por diarrea en menores de 5 aos (por 1 .000) d) la tasa de mortalidad por infecciones en menores de 1 ao (por 1 .000) e) Qu se observa al comparar las localidades A y B? . _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Localidad A B
44
Ejercicio 3 .3 Pregunta 1 Qu denominador empleara para el clculo de las siguientes medidas?: a) la incidencia acumulada de dengue hemorrgico en el pas X en 2000. ________________________________________________________ b) la incidencia acumulada de neumona en los escolares de la Provincia Y en 2001. ________________________________________________________ Pregunta 2 En una isla del Caribe la letalidad por tifoidea es 5%. Durante el ao 2000 ocurrieron 40 defunciones por esa enfermedad. Cuntos casos de tifoidea ocurrieron en esa comunidad insular en dicho ao?. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 3 Una medida de incidencia usualmente expresada en porcentaje y que se refiere a poblaciones especficas, en perodos de tiempo limitados, como por ejemplo, epidemias, se conoce como: a) b) c) d) e) prevalencia tasa ajustada tasa de letalidad tasa de ataque tasa de mortalidad
45
Pregunta 4 Analice el siguiente cuadro y, de acuerdo con la informacin presentada, resuelva los puntos considerados a continuacin: Cuadro 3.9 Defunciones por grupo de edad y poblacin
grupo de edad (aos) Menores de 1 14 5 24 25 44 45 64 65 y ms Total defunciones (nmero) 285 251 274 408 576 1 .076 2 .870 poblacin 12 .681 49 .002 201 .820 116 .538 51 .356 18 .603 450 .000
a) la tasa de mortalidad (por 100.000) para el grupo de edad de 1 a 4 aos ________________________________________________________ b) la tasa de mortalidad (por 100.000) para el grupo de edad de 65 y ms aos. ________________________________________________________ c) la tasa de mortalidad (por 100.000) para el grupo de 25 a 44 aos. ________________________________________________________ d) Comente estos resultados con respecto a la magnitud de la mortalidad en los grupos de edad. Considere que estos resultados son tpicos de cualquier poblacin. ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
46
Pregunta 5 Veintisis casos de tuberculosis fueron diagnosticados en Ciudad Alta entre el 1 de enero y el 30 de junio de 2000. El total de casos de tuberculosis activos al 30 de junio era 264. La poblacin de Ciudad Alta era de 183.000 habitantes. a) Cul fue la incidencia de tuberculosis en Ciudad Alta durante el perodo 1 de Enero al 30 de Junio? (a) (b) (c) (d) (e) 7,6 casos nuevos por 100.000 habitantes 14,2 casos nuevos por 100.000 habitantes 27,3 casos nuevos por 10.000 habitantes 78,7 casos nuevos por 100.000 habitantes 144,3 casos nuevos por 10.000 habitantes
b) Cul fue la prevalencia de tuberculosis en Ciudad Alta al 30 de junio de 2000? (a) (b) (c) (d) (e) 14,2 casos por 100.000 habitantes 144,3 casos por 100.000 habitantes 158,5 casos por 10.000 habitantes 290,0 casos por 10.000 habitantes 85,2 casos por 100.000 habitantes
c) Describa y explique las diferencias en los valores obtenidos sobre prevalencia e incidencia de tuberculosis encontrados e indique el uso adecuado de cada una de estas medidas epidemiolgicas Existe similitud de esta morbilidad por tuberculosis con la de su rea de salud? ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
47
Pregunta 6 El tercer domingo de febrero de 2001 se celebr, en una comunidad de 462 habitantes, un baile de carnaval al que asistieron 287 personas. En las dos ltimas semanas de marzo el centro de salud local atendi a 79 personas que consultaron por prurito intenso y erupcin cutnea papulovesicular. Setenta y seis de ellas haban asistido al baile. De los 161 varones participantes de ese evento social, 53 se haban enfermado. El 68,3% de los asistentes al baile tena entre 20 y 39 aos de edad; en este grupo se encontraba el 82,9% de los enfermos. Calcule: a) b) c) d) e) la tasa de ataque en los participantes de la fiesta; la tasa de ataque en los hombres; la tasa de ataque en las mujeres; la tasa de ataque en el grupo de 20 a 39 aos de edad. Qu interpretacin dara a estos resultados?
________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
48
Pregunta 7 Examine el siguiente cuadro y resuelva lo considerado a continuacin.

Cuadro 3 .10 Nmero de casos por grupo de edad y poblacin
Columna 2 casos (N) 3 6 5 7 21 Columna 3 poblacin 48 17 23 109 197 Columna 4 14,3 28,6 23,8 33,3 100,0 Columna 5 6,3 35,3 21,7 6,4 10,7
Columna 1 edad (aos) Menores de 5 5 19 20 39 40 y ms Total
a) los nmeros en la Columna 4 representan: (a) la distribucin proporcional de la poblacin por edad (b) las tasas de ataque por edad (c) la distribucin proporcional de los casos por edad (d) las tasas de mortalidad por edad (e) nada de lo anterior
b) los nmeros en la Columna 5 representan: (a) la distribucin proporcional de la poblacin por edad (b) las tasas de ataque por edad (c) la distribucin proporcional de los casos por edad (d) las tasas de mortalidad por edad (e) nada de lo anterior
c) Comente brevemente la informacin presentada en el Cuadro 3.10 ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Pregunta 8 El programa de atencin integrada de enfermedades prevalentes en la infancia (AIEPI) de un centro de salud, inform que el tiempo de duracin de todos los casos de neumona en nios de 5 a 9 aos de edad atendidos
49
en los ltimos dos meses fue 9, 7, 11, 9, 8, 4, 6, 12, 6, 8, 8 y 5 das, respectivamente. Usando esta informacin, calcule: a) la moda; ________________________________________________________ b) la mediana; ________________________________________________________ c) la media; ________________________________________________________ d) el rango; ________________________________________________________ e) la desviacin estndar. ________________________________________________________ f) En el espacio provisto a continuacin represente la distribucin de la variable de inters empleando un grfico apropiado.
g) Comente los resultados observados con respecto a esta distribucin. ________________________________________________________ ________________________________________________________
50
Ejercicio 3 .4 El nivel intermedio del sistema de salud de Nicaragua, en el istmo centroamericano, comprende 17 Sistemas Locales de Atencin Integral de Salud (SILAIS), que corresponden a los 15 departamentos y 2 regiones autnomas en que se divide geopolticamente el pas. A inicios de 1999 ocurri un brote de rubola de alcance nacional, ponindose en operacin un sistema de vigilancia activa intensificada que permiti establecer medidas oportunas para el control de la enfermedad. En este ejercicio se describe la situacin observada en la SILAIS Len, ubicada en la regin occidental del pas y que comprende 10 municipios. El Cuadro 3.11 contiene datos sobre los 130 casos confirmados de rubola ocurridos en Len entre las semanas epidemiolgicas (S.E.) 4 y 33 de 1999. Los Cuadros 3.12a, 3.12b y 3.13 presentan datos adicionales relevantes para la caracterizacin de la situacin epidemiolgica. Pregunta 1 Cuales fueron las caractersticas epidemiolgicas ms relevantes del brote de rubola en la SILAIS Len, Nicaragua, en 1999?. Caracterice la epidemia (describa las caractersticas de la epidemia) segn: a) edad y sexo de los afectados; b) su distribucin geogrfica; y, c) su distribucin en el tiempo. Para ello: complete los Cuadros 3.12a, 3.12b y 3.13; calcule las tasas correspondientes usando los cuadros y mapa anexos; y, complete el Grfico 3.9.
51
Figura 3 .3
Mapa del SILAIS Len, Nicaragua
Achuapa
El Sauce Santa Rosa
Malpaisillo Telica Quezalguaque
El Jicaral
Nicaragua
La Paz Centro
Leon Isla Momotombito
Nagarote
Leon
100
100
200
Fuente: Programa Especial de Anlisis de Salud (SHA) y Programa Ampliado de inmunizaciones (HVI), OPS
52
Cuadro 3 .11
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Ocurrencia de casos de rubola; SILAIS Len, 1999

Sexo F F F F F F F F F M F F F M M F F M F F M F M F M F F F F M F M F M F F F M F M M F edad (aos) 7 6 28 15 28 4 13 4 11 5 28 4 29 1 24 4 11 24 9 3 4 8 3 34 7 20 6 7 10 13 9 7 6 12 10 24 4 5 3 3 7 12 Municipio Len Len Len Len Len Len Len Len Nagarote Len Len Len Len Len Len Len Len Quezalguaque Len Len Len Len Len Telica Len Telica Len Len Len Len Len Len Len Telica Len Len Len Len Telica Malpaisillo Len Malpaisillo fecha de inicio 26-Jan 31-Jan 5-Feb 6-Feb 7-Feb 11-Feb 16-Feb 21-Feb 8-Mar 11-Mar 13-Mar 14-Mar 18-Mar 20-Mar 21-Mar 22-Mar 22-Mar 23-Mar 25-Mar 29-Mar 29-Mar 4-Abr 6-Abr 6-Abr 8-Abr 8-Abr 9-Abr 9-Abr 10-Abr 11-Abr 12-Abr 13-Abr 14-Abr 14-Abr 16-Abr 16-Abr 17-Abr 17-Abr 18-Abr 18-Abr 19-Abr 19-Abr S .E .* 4 5 5 5 6 6 7 8 10 10 10 11 11 11 12 12 12 12 12 13 13 14 14 14 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 15 15 15 15 16 16 16 16
53
N 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87
Sexo F F M F F F F F M F F M F M F M F F F F F F F F F F M M M M M M F F M F M M M M F F F F F
edad (aos) 26 12 33 11 17 5 12 21 6 10 10 10 30 11 15 10 9 10 6 26 17 19 16 11 22 29 22 9 7 5 22 4 5 20 1 7 1 4 13 5 17 4 15 5 17
Municipio Len Len Malpaisillo Len Achuapa Telica Len Malpaisillo Len Len Malpaisillo Telica Len Malpaisillo Len Malpaisillo Achuapa Achuapa Len Telica Malpaisillo Achuapa Len Len Len Len Len Len Len Len Len Len Len Len Len Nagarote Len Malpaisillo Len Len Len Len Len Nagarote Telica
fecha de inicio 19-Abr 20-Abr 20-Abr 21-Abr 21-Abr 22-Abr 22-Abr 22-Abr 23-Abr 23-Abr 25-Abr 26-Abr 26-Abr 27-Abr 27-Abr 1-May 2-May 2-May 3-May 4-May 7-May 8-May 10-May 11-May 11-May 14-May 16-May 17-May 19-May 20-May 20-May 21-May 21-May 22-May 24-May 24-May 26-May 26-May 27-May 28-May 28-May 30-May 1-Jun 2-Jun 4-Jun
S .E .* 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 18 18 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 21 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22
54
N 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130
Sexo M F F M F F F F F F M F F M M F M M F F F M F F F F F F M M F F F F F M F F F F F F F
edad (aos) 4 20 5 8 10 10 9 5 31 36 8 12 8 10 10 6 13 15 15 4 8 7 9 10 11 7 14 9 28 14 30 30 4 6 15 6 13 6 7 12 28 7 26
Municipio Len Len Len Len Len Len Len Len Len Len El Jicaral Len Len El Jicaral Len Len El Jicaral El Jicaral Santa Rosa Len Len Santa Rosa Len Malpaisillo Malpaisillo Telica Len Nagarote Len Len El Sauce Len Len La Paz Centro Len Len Len El Jicaral Malpaisillo Nagarote Malpaisillo Len La Paz Centro
fecha de inicio 5-Jun 6-Jun 7-Jun 10-Jun 11-Jun 12-Jun 15-Jun 16-Jun 18-Jun 18-Jun 20-Jun 21-Jun 22-Jun 22-Jun 22-Jun 24-Jun 24-Jun 25-Jun 29-Jun 30-Jun 1-Jul 2-Jul 3-Jul 3-Jul 5-Jul 7-Jul 7-Jul 11-Jul 11-Jul 12-Jul 12-Jul 13-Jul 15-Jul 17-Jul 26-Jul 27-Jul 29-Jul 30-Jul 3-Ago 8-Ago 8-Ago 11-Ago 16-Ago
S .E .* 22 23 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26 26 26 27 27 27 28 28 28 28 28 28 28 30 30 30 30 31 32 32 32 33
55
Cuadro 3 .12a
Rubola en Len, Nicaragua; 1999 . Tasa de ataque (TA) por 100 .000 habitantes por edad
Casos poblacin 61 .932 52 .555 46 .940 43 .285 34 .373 28 .097 23 .419 19 .318 64 .602 374 .521 TA
edad (aos) 0-4 5-9 10 -14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 y ms Total
Cuadro 3 .12b Rubola en Len, Nicaragua; 1999 . Tasa de ataque (TA) por 100 .000 habitantes por edad y sexo
edad (aos) 0-4 5-9 10 -14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 y ms Total varones casos poblacin 29 .809 25 .539 22 .886 20 .001 15 .770 12 .693 10 .385 8 .654 27 .347 173 .084 TA casos mujeres poblacin 32 .123 27 .016 24 .054 23 .284 18 .603 15 .404 13 .034 10 .664 37 .255 201 .437 TA
56
Cuadro 3 .13
Rubola en Len, Nicaragua; 1999 . Tasa de Ataque (TA) por 100 .000 habitantes por Municipio
Casos poblacin 14 .681 11 .174 28 .917 30 .627 180 .352 32 .025 32 .510 8 .710 10 .164 25 .361 374 .521 TA
Municipio Achuapa El Jicaral El Sauce La Paz Centro Len Malpaisillo Nagarote Quezalguaque Santa Rosa Telica Total
Grfico 3 .9
Casos 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 3
Rubola en Len, Nicaragua; 1999 . Distribucin de casos por fecha de inicio
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 semanas epidemiolgicas 1999
= 1 caso Pregunta 2 Establezca cules seran las recomendaciones epidemiolgicas al equipo de salud del SILAIS de Len. __________________________________________________________ __________________________________________________________
57
Comparacin de la frecuencia de enfermedad y medidas de asociacin

Ahora que hemos revisado las principales medidas de frecuencia y distribucin de los fenmenos en tiempo, espacio y persona, el siguiente paso del enfoque epidemiolgico es la comparacin de dichas medidas. Esta comparacin es la estrategia bsica del anlisis epidemiolgico y el paso fundamental para transformar los datos en informacin relevante. En todo acto de comparacin hay una intencionalidad analtica subyacente: encontrar igualdades o, alternativamente, encontrar diferencias. Esta capacidad de discriminar entre las observaciones que se hace de la realidad es un requisito para identificar las necesidades en salud de la poblacin, establecer prioridades y, consecuentemente, desarrollar acciones en salud dirigidas a modificarlas positivamente. Este es el enfoque no-igualitario que pone en prctica la epidemiologa. Un aspecto central en este raciocinio analtico de la epidemiologa es la generacin de explicaciones tentativas, suposiciones, pronsticos o conjeturas verosmiles respecto a una relacin causa-efecto que encierran incertidumbre; es decir, la generacin de hiptesis. Una hiptesis es una suposicin que se hace de una observacin o reflexin, que lleva a predicciones refutables. Para la aplicacin de pruebas estadsticas a los datos obtenidos, se requiere la elaboracin de dos hiptesis: la hiptesis alterna o de investigacin (HA) y la hiptesis nula o de no-diferencia (HO), sobre las cuales se enfocaran los resultados del anlisis estadstico. La obtencin de datos relevantes y la comparacin racional de los mismos es la forma de contrastar nuestras hiptesis sobre la salud y la enfermedad en la poblacin.
58
Medidas de asociacin
En esta seccin revisaremos los principios y mtodos estadsticos bsicos que ayudan a los equipos locales de salud a establecer la presencia de una asociacin entre la exposicin a un factor que se considera de riesgo y la ocurrencia de enfermedad en la poblacin. En trminos estadsticos, se dice que dos variables estn asociadas cuando existe una relacin de dependencia (usualmente de tipo matemtico) entre ambas; es decir, el cambio en una de ellas necesariamente se acompaa del cambio en la otra (covariacin).
Asociacin: relacin de dependencia estadstica entre dos o ms eventos, caractersticas u otras variables . Una asociacin est presente si la probabilidad de ocurrencia de un evento depende de la ocurrencia de otro u otros .
En epidemiologa, la aplicacin del trmino asociacin siempre implica la intencin de establecer una relacin de causa a efecto entre una exposicin y una enfermedad o evento en salud. Sin embargo, debe tenerse presente que una asociacin puede ser fortuita o espuria o puede ser producida por varias circunstancias y, por tanto, la presencia de una asociacin estadstica no necesariamente implica una relacin causal. Por otra parte, un factor de riesgo es un aspecto del comportamiento o estilo de vida personal, constitucin gentica o hereditaria o exposicin ambiental que, con base en la evidencia epidemiolgica disponible, se sabe que est asociado a condiciones relacionadas con la salud consideradas importantes de prevenir. Desde el punto de vista epidemiolgico, lo ms importante de un factor de riesgo es que sea identificable, cuantificable y, en lo posible, modificable antes de la ocurrencia del hecho que predice. Los factores de riesgo son indicadores o marcadores del riesgo de enfermar en la poblacin aunque, debe tenerse presente que el hallazgo de un factor de riesgo no necesariamente implica que sea un factor causal.
Factor de riesgo: caracterstica o circunstancia detectable en individuos o grupos, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un dao o efecto adverso a la salud . En general, un factor de riesgo es un atributo o exposicin que incrementa la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad u otro dao a la salud .
Los aspectos que hemos revisado en la primera mitad de esta Unidad corresponden al campo de la llamada estadstica descriptiva: la descripcin cuantitativa de la frecuencia y distribucin de los fenmenos de salud y enfermedad observados en la poblacin. La utilidad de presentar los datos resumidos en buenos cuadros y grficos radica en permitir hacer inferencias sobre los determinantes de la situacin de salud observada en la poblacin y proceder con cierto nivel de confianza a intervenir sobre ellos.
59
La estadstica es la ciencia matemtica que proporciona a la epidemiologa los elementos bsicos para el tratamiento cientfico de la informacin numrica en salud. El anlisis epidemiolgico usa procedimientos estadsticos diseados para estimar la probabilidad de que una conclusin acerca de la poblacin de referencia, basada en el anlisis de datos de una porcin de ella (muestra) o en la comparacin con otra poblacin, sea correcta o verosmil; sto corresponde a la llamada estadstica inferencial. En la prctica, para explorar una posible asociacin entre exposicin y enfermedad se requiere de tres elementos: dos grupos comparables de la poblacin, una medida de la variable exposicin para cada grupo y una medida de la variable enfermedad en cada grupo. En general, las variables epidemiolgicas de exposicin y de enfermedad son continuas o discretas y sus medidas se resumirn en promedios o en proporciones. La situacin ms comn en los servicios de salud es la comparacin de dos proporciones. Por ejemplo, para evaluar la asociacin entre ingreso econmico y tuberculosis, podramos comparar dos proporciones: incidencia de tuberculosis entre los pobres y los ricos. Las medidas de asociacin estadstica se basan en las llamadas pruebas de significancia (los aspectos tericos relacionados con sus bases conceptuales escapan a los propsitos de este material. Para una breve introduccin a ellos vea el Apndice al final de este mdulo). El propsito de estas pruebas es determinar si la presencia de un factor de riesgo evaluado est efectivamente relacionada con la frecuencia de la enfermedad. En dichas condiciones se espera que la prevalencia de exposicin a dicho factor sea razonablemente ms alta entre los que han enfermado o sufrido un dao a la salud que en aquellos aparentemente sanos. La bioestadstica posee una gran variedad de pruebas de significancia y otros recursos analticos de potencial utilidad para la prctica epidemiolgica. Por otra parte, el desarrollo de la informtica y las posibilidades tecnolgicas estn facilitando el acceso a un nmero cada vez mayor de programas estadsticos de computadora. Dos paquetes populares en epidemiologa de campo son el Epi-Info del CDC y la OMS y el Epidat de la OPS y la Xunta de Galicia, como se mencion al inicio de este mdulo. Es un hecho que el nivel de exposicin a esta tecnologa est aumentando y, por ello, un conocimiento bsico del enfoque estadstico y epidemiolgico en los equipos locales de salud es cada vez ms necesario para asegurar el uso racional y eficiente de tales recursos tecnolgicos. Precisamente para familiarizar a los equipos locales de salud con las aplicaciones de la bioestadstica, el MOPECE presenta a continuacin una de las pruebas de significancia estadstica de mayor utilidad para la prctica epidemiolgica de campo.
60
Comparacin de dos Proporciones: La Prueba Chi Cuadrado Para ejemplificar el uso de esta prueba estadstica, nos referiremos a continuacin a una situacin en la que se evala si existe una asociacin estadsticamente significativa entre ciertos tipos de ocupacin y el riesgo de contraer malaria en una poblacin. En una localidad rural de 760 habitantes, situada en una zona malrica, se observ que, en el ltimo ao, la incidencia acumulada de malaria en campesinos fue 88,2 por mil, mientras que en la poblacin no campesina fue 55,8 por mil. De acuerdo al censo local ms reciente, en la comunidad hay 204 campesinos. Interesa saber si la ocupacin campesino se asocia a la malaria. Los datos que resumen la situacin descrita son:
con malaria campesino no-campesino 18 31 49 sin malaria 186 525 711 204 556 760 Ic= Inc= 18/204 31/556 tasa por mil 88,2 55,8
Desde el punto de vista estadstico, interesa conocer si hay diferencia significativa entre las dos medidas de incidencia acumulada. En este caso se puede aplicar una prueba de significacin estadstica llamada Chi Cuadrado (x2), cuya formula es:
En la frmula, O se refiere al valor observado en una celda y E a su valor esperado. La frmula trabaja exclusivamente con las celdas centrales de un cuadro, en este caso una tabla 2x2, y hace referencia a las frecuencias observadas en dichas celdas y las que se esperara ocurrieran (valores esperados) si efectivamente no hubiera diferencia entre las proporciones que se comparan. Los valores esperados para cada celda central se obtienen multiplicando sus totales marginales correspondientes y dividiendo este producto por el gran total. Por ejemplo, en la primera celda central (campesino con malaria), el valor observado es 18 y el valor esperado sera: (204 x 49) 760 = 13,2. El cuadro de resultados para cada celda quedara as:
con malaria campesino no-campesino 13,2 35,8 49 18 31 sin malaria 190,8 520,2 711 186 525 204 556 760
61
Reemplazando la formula,
El valor de chi cuadrado calculado de esta manera (observado) se compara con un valor tabulado (esperado) tomado de la distribucin de probabilidades tericas. Este valor terico corresponde al que se esperara encontrar si los resultados observados ocurrieran puramente por azar. A este valor terico se le llama valor crtico: si el valor observado es mayor que el valor crtico se concluye que la diferencia observada no es debida al azar y se dice que es estadsticamente significativa. El valor crtico indica el nivel de significancia de la prueba, que expresa la probabilidad de que la diferencia observada haya ocurrido por azar (dado que, en realidad, no existan diferencias). Usualmente esta probabilidad se fija en 5% y se denota como p<0,05. El complemento de esta probabilidad se llama nivel de confianza, en general, 95%. Para un nivel de confianza de 95%, el valor crtico del Chi Cuadrado (de acuerdo a una tabla de distribucin terica) es 3.84, que corresponde al llamado chi cuadrado con un grado de libertad, especfico para tablas 2x2. Los grados de libertad de una tabla se refieren al nmero mnimo de frecuencias en las celdas centrales que se necesita conocer para poder completar los valores de las dems celdas, dados los valores de los totales marginales. En la situacin analizada, el valor observado (2,56) no rebasa el valor crtico (3,84), por tanto se concluye entonces que concluye entonces que no se puede rechazar la hiptesis de no-diferencia (de nulidad). En consecuencia, se puede afirmar con 95% de confianza estadstica que la ocupacin campesino no est significativamente asociada a la presencia de malaria (p>0.05). La prueba de Chi cuadrado es ampliamente usada en epidemiologa, especialmente en el anlisis de tablas 2x2. Por ello, se ha desarrollado la siguiente frmula alternativa simplificada:
enfermo expuesto no expuesto a c (a+c)
no enfermo b d (b+d) (a+b) (c+d) n
62
que, aplicada a los datos de nuestro ejemplo, proporciona resultados similares:
La decisin sobre el nivel de confianza seleccionado depende de la situacin que se analice; por las implicaciones que una decisin tenga, se querr tener un nivel de confianza mayor o menor. Para servir a los distintos propsitos, existen varias alternativas. El Cuadro 3.14 presenta otros valores crticos de x2 (chi cuadrado) para diferentes niveles de significancia.
Cuadro 3 .14 Valores crticos de los estadgrafos x2 y Z a distintos niveles de significancia y confianza estadsticas
Valores Crticos Chi Cuadrado* 10 .83 6 .63 3 .84 2 .71 1 .64 Prueba Z** 3,29 2,58 1,96 1,64 1,28 nivel de confianza 99,999 99,99 95,0 90,0 80,0
nivel de significancia (p) 0,001 0,01 0,05 0,10 0,20
* con un grado de libertad (slo para tablas 2x2) ** para comparacin de dos promedios (ver Apndice)
63
Ejercicio 3 .5 Durante el otoo de 1990, en una localidad de Amrica del Norte, se report la inusual ocurrencia de una enfermedad caracterizada por fiebre, nuseas, edema, dificultad para respirar, taquicardia y, sobre todo, intensos dolores por contractura muscular, acompaada de una marcada elevacin del nmero de eosinfilos, un tipo especial de glbulos blancos que actan sobre ciertos procesos alrgicos. En menos de un ao se haban reportado ms de 1.500 casos de Sndrome Eosinofilia-Mialgia. Los estudios epidemiolgicos implicaron al consumo de triptofano, un importante aminocido en la dieta humana, como responsable de la enfermedad; en especial asociado al consumo de un producto popular para combatir la depresin, el insomnio y el sndrome premenstrual. Pregunta 1 Analice los siguientes datos y evale si existe una diferencia estadsticamente significativa en la incidencia de enfermedad entre los dos grupos estudiados segn la exposicin a triptofano. Emplee una prueba estadstica apropiada. Utilice un nivel de significancia igual a 0.05. Interprete los resultados en trminos de una hiptesis nula (de no-diferencia)
Nmero expuestos no-expuestos 30 36 Incidencia (%) 66,7 22,2
64
Medidas de la fuerza de asociacin

A diferencia de las llamadas pruebas de significancia estadstica, tiles porque determinan la presencia de una asociacin entre dos variables, la epidemiologa propone el uso de dos medidas bsicas que cuantifican la fuerza de esa asociacin: el riesgo relativo y la OR (la OR proviene del ingles odds ratio que ha sido traducido como: razn de productos cruzados, razn de posibilidades u oportunidad relativa). En esta Unidad revisaremos los conceptos bsicos sobre estas medidas de anlisis epidemiolgico y en la Unidad 5 las veremos en el contexto de la investigacin epidemiolgica de factores de riesgo de enfermedad, que es donde adquieren especial relevancia Riesgo Relativo Como vimos anteriormente, la incidencia de una enfermedad en una poblacin y perodo determinados (incidencia acumulada y la tasa de incidencia) nos proporciona una medida del riesgo absoluto de padecer la enfermedad en esa poblacin.
Riesgo absoluto: incidencia de enfermedad u otro evento de inters en la poblacin o grupo poblacional; cuantifica la probabilidad de experimentar dicha enfermedad o evento .
La comparacin de dos medidas de incidencia de una enfermedad, es decir, dos riesgos absolutos, permite detectar un posible exceso de riesgo en un grupo con relacin a otro. En epidemiologa es de particular inters comparar la ocurrencia de enfermedad entre un grupo expuesto a un factor considerado de riesgo respecto a otro no expuesto. Las pruebas estadsticas ayudan a detectar el exceso de riesgo entre ambos grupos, el riesgo relativo permite cuantificar la magnitud de tal exceso y mide la fuerza de la asociacin entre exposicin y enfermedad. Para calcular el riesgo relativo de una enfermedad con relacin a una exposicin, se requiere una medida del riesgo absoluto entre los expuestos a un factor de riesgo y una medida del riesgo absoluto entre los no expuestos a tal factor, es decir, la incidencia en expuestos y la incidencia en no expuestos. Conviene tener presente que nos referimos a la incidencia de una enfermedad especfica y a la exposicin a un factor de riesgo especfico. La epidemiologa dispone de una serie de diseos de estudios para observar cundo existe una asociacin entre la exposicin a un factor y el desarrollo subsecuente de una enfermedad. Entre estos diseos, los estudios de cohortes y caso-control no slo demuestran si esa asociacin existe sino cun fuerte es. Los datos obtenidos a partir de estos estudios observacionales se disponen usualmente en una tabla 2x2, llamada as por la naturaleza dicotmica de las variables de exposicin y de enfermedad, como la que se muestra a continuacin:
65
Cuadro 3 .15
Tabla 2x2 (Diseo de Cohortes)

enfermo no enfermo b d b+d a+b c+d a+b+c+d a c a+c
expuesto no expuesto
Convencionalmente, las columnas de la tabla 2x2 representan la presencia o ausencia de enfermedad y las filas la presencia o ausencia de exposicin. En los estudios de cohortes se parte de dos grupos de sujetos sin la enfermedad, uno expuesto a un hipottico factor que se sospecha de riesgo y otro no expuesto al factor, y se observa el desarrollo posterior de la enfermedad en ambos grupos, durante un tiempo de seguimiento. De esta manera, en los estudios de cohortes la tabla 2x2 (Cuadro 3.15) tiene los siguientes componentes: a = expuestos al factor de riesgo que durante el seguimiento desarrollaron la enfermedad b = expuestos al factor de riesgo que durante el seguimiento no desarrollaron la enfermedad c = no expuestos al factor de riesgo que durante el seguimiento desarrollaron la enfermedad d = no expuestos al factor de riesgo que durante el seguimiento no desarrollaron la enfermedad a + c = total de sujetos que durante el seguimiento desarrollaron la enfermedad b + d = total de sujetos que durante el seguimiento no desarrollaron la enfermedad a + b = total de sujetos expuestos al factor de riesgo c + d = total de sujetos no expuestos al factor de riesgo El riesgo relativo (RR), como medida de fuerza de asociacin, se obtiene a partir de los estudios de cohortes, ya que su diseo nos permite calcular la incidencia de la enfermedad en ambos grupos. El riesgo relativo es una razn de incidencias, o sea el cociente entre la incidencia de enfermedad en los expuestos y la incidencia en los no expuestos al supuesto factor de riesgo. Es decir,
riesgo relativo = incidencia en expuestos incidencia en no-expuestos
y, en la tabla 2x2, esto es:
66
Riesgo Relativo: razn entre el riesgo absoluto de enfermar o morir de aquellos con la exposicin de inters y el riesgo absoluto de enfermar o morir de aquellos sin la exposicin de inters .
Un RR igual a la unidad (RR=1) se interpreta como la ausencia de asociacin entre exposicin y enfermedad (el riesgo de enfermar es similar en ambos grupos); un RR mayor de 1 (RR>1) indica mayor riesgo en los expuestos (la exposicin est asociada a la enfermedad y es un factor de riesgo); un RR menor de 1 (RR<1) indica menor riesgo en los expuestos (la exposicin est asociada a la enfermedad y es un factor protector). La magnitud del RR cuantifica la fuerza de asociacin entre la exposicin y la enfermedad; as un RR igual a 3,5 expresa una asociacin ms fuerte entre exposicin y enfermedad que, por ejemplo, un RR igual a 1,4; o un RR igual a 0,2 indica una asociacin ms fuerte que un RR igual a 0,7. Consideremos un ejemplo clsico. Entre 1950 y 1952, los doctores Dawber, Meadors y Moore del Servicio de Salud Pblica de los EE.UU. seleccionaron 5.127 varones y mujeres sanos, de 30 a 59 aos, residentes de Framingham, Massachusetts, a quienes desde entonces se ha venido estudiando prospectivamente con el fin de observar la relacin entre una serie de factores de riesgo y el desarrollo de enfermedad cardiaca coronaria. Como parte del Estudio del Corazn de Framingham, el Cuadro 3.16 presenta la situacin observada al decimosexto ao de seguimiento de un grupo de 1.112 varones, sanos y de 35 a 44 aos de edad al inicio del estudio, con relacin al desarrollo de enfermedad cardiaca coronaria segn su exposicin a tres factores de riesgo seleccionados.
Cuadro 3 .16 Exposicin a factores de riesgo y enfermedad cardiaca coronaria (ECC) . Seguimiento de 16 aos a varones de 35-44 aos de edad . Framingham, EE .UU .
hipertensin Total 22 1 .090 ECC 12 206 cardiomegalia Total 111 1 .001 ECC 41 177 tabaquismo Total 800 312 ECC 181 37
cohorte expuestos no-expuestos
Veamos el primer factor de riesgo estudiado: hipertensin (definida aqu como presin arterial sistlica igual o mayor a 180 mmHg). De acuerdo a los datos, de los 1.112 varones al inicio del estudio, 22 tenan hipertensin (estaban expuestos) y 1.090 no la tenan (no estaban expuestos). Diecisis aos despus, 12 de los expuestos y 206 de los no expuestos (i.e., 218 casos) haban desarrollado enfermedad cardiaca coronaria (ECC). Esto quiere decir que el riesgo absoluto de enfermar con ECC entre quienes tienen hipertensin es: incidencia en expuestos: = 545,5 por 1.000 expuestos
67
y el riesgo absoluto de enfermar con ECC entre quienes no tienen hipertensin es: incidencia en no expuestos: = 189,0 por 1.000 no expuestos
Ahora podremos comparar ambos riesgos absolutos y determinar el exceso de riesgo como una razn de tasas. As, el riesgo relativo ser: riesgo relativo:
esto es, los individuos hipertensos tienen 2,89 veces el riesgo de enfermar con ECC que el de los individuos no hipertensos. Dicho de otro modo, la exposicin al factor de riesgo incrementa 1,89 veces el riesgo de desarrollar la enfermedad. As, el riesgo relativo indica cunto ms riesgo tienen los expuestos en relacin con los no expuestos. Examinemos el siguiente ejemplo. En la ltima quincena de mayo de 1991 se present un intenso brote de clera en tres caseros aledaos de la selva amaznica (poblacin 1.761 habitantes), que afect a 125 personas y provoc la muerte de 7 de ellas. Durante la primera semana de junio se hizo una encuesta rpida en toda la poblacin sobre su exposicin a un conjunto de supuestos factores de riesgo. El Cuadro 3.17 presenta los resultados con relacin al consumo de ciertos productos que, se sospechaba, podran estar implicados en el brote.
Cuadro 3 .17 Brote de clera en tres caseros rurales, selva amaznica; Junio 1991 .
enfermaron (n=125) expuestos 111 7 17 47 24 71 no expuestos 14 118 108 78 101 54 no enfermaron (n=1 .636) expuestos 1 .093 14 198 522 272 683 no expuestos 543 1 .622 1 .438 1 .114 1 .364 953
supuesto factor de riesgo agua no tratada pescado crudo pescado cocinado arroz recalentado tamal de arroz fruta sin lavar
68
De lo que se trata es de determinar si existe alguna asociacin entre la exposicin a los supuestos factores de riesgo y la presencia de clera en la poblacin. Para ello procedemos a construir una tabla 2x2 para cada uno de los supuestos factores de riesgo, a saber:
Agua no tratada expuesto No expuesto Total Enfermo 111 14 125 No enfermo 1 .093 543 1 .636 Total 1 .204 557 1 .761
pescado crudo expuesto No expuesto Total
Enfermo 7 118 125
No enfermo 14 1 .622 1 .636
Total 21 1 .740 1 .761
pescado cocinado expuesto No expuesto Total arroz recalentado expuesto No expuesto Total
Enfermo 17 108 125 Enfermo 47 78 125
No enfermo 198 1 .438 1 .636 No enfermo 522 1 .114 1 .636
Total 215 1 .546 1 .761 Total 569 1 .192 1 .761
tamal de arroz expuesto no expuesto Total
Enfermo 24 101 125
No enfermo 272 1 .364 1 .636
Total 296 1 .465 1 .761
fruta sin lavar expuesto no expuesto Total
Enfermo 71 54 125
No enfermo 683 953 1 .636
Total 754 1 .007 1 .761
Ahora podremos calcular ms fcilmente las medidas de asociacin. Asumiendo que este es un estudio de cohorte, por tanto, los riesgos relativos en cada exposicin seran los siguientes:
69
agua no tratada
arroz recalentado
pescado crudo
pescado cocinado
fruta sin lavar
Parece claro que la exposicin que se asocia con ms fuerza al hecho de enfermar es el consumo de pescado crudo, as como el consumo de agua no tratada. El riesgo relativo de 4,92 nos indica que la probabilidad de desarrollar clera fue 3.92 veces mayor en los sujetos que consumieron pescado crudo que en los que no lo consumieron. El riesgo de presentar clera fue tambin casi tres veces mayor en aquellos que consumieron agua no tratada que en aquellos que no la consumieron. A la vista de los restantes riesgos relativos, esta evidencia apunta hacia una implicacin causal de estos productos en el brote de clera en estas comunidades amaznicas.
70
Ejercicio 3 .6 A fin de cuantificar la asociacin entre la exposicin de mujeres gestantes a una serie de supuestos factores de riesgo y la presencia de bajo peso al nacer (BPN) en sus productos, entre mayo y septiembre de 1996 se realiz un estudio epidemiolgico en la Provincia N de un pas de Amrica del Sur. Se defini como enfermo a toda madre que haya parido un nio/a con BPN (menos de 2.500 gramos) y como no enfermo a toda madre que haya parido un nio/a sin BPN. Se seleccionaron 1.556 enfermos y 16.910 no enfermos, registrados entre 1988 y 1995 en la base de datos del sistema informtico perinatal disponible en dicha provincia. El Cuadro 3.18 presenta un extracto de los resultados de dicho estudio.
Cuadro 3 .18 Prevalencia de exposicin (%) a factores de riesgo de bajo peso al nacer . Estudio epidemilgico; Provincia N, Amrica del Sur; 1988-1995 .
factor de riesgo madre adolescente (menor de 17 aos) enfermedad de la placenta sin atencin prenatal atencin prenatal tarda (a partir del 5 mes) enfermo (n=1 .556) 13,1 24,4 15,6 56,8 no enfermo (n=16 .910) 7,1 7,2 2,1 31,0
a) Disponga apropiadamente los datos en tablas 2x2 y cuantifique la correspondiente asociacin entre exposicin y enfermedad.
b) Interprete y sintetice sus resultados.
71
Razn de Posibilidades (Odds Ratio) Como acabamos de ver, para calcular el riesgo relativo necesitamos la incidencia de la enfermedad en expuestos y no expuestos y stas se obtienen de un estudio de cohortes. Ms frecuentemente, cuando necesitamos identificar asociacin entre exposicin y enfermedad sucede que nos encontramos ante una serie de sujetos que ya presentaron la enfermedad. En tal situacin podemos recurrir a un estudio caso-control, en el cual se compara la historia de exposicin de los enfermos con la de un grupo de sujetos similares, pero sanos, al que se llama grupo control o testigo. El diseo caso-control es muy verstil y popular en el campo y es uno de los estudios que nos permite obtener una medida denominada razn de posibilidades (razn de productos cruzados, razn de ventajas, razn de suertes, razn de momios, odds ratio), anloga al riesgo relativo, que estima el exceso de riesgo. En los estudios caso-control se parte de dos grupos de sujetos, uno con la enfermedad y otro sin ella, y se investiga si haban estado previamente expuestos al factor de riesgo. As, en los estudios caso-control la tabla 2x2 (Cuadro 3.20) tiene los siguientes componentes
Cuadro 3 .19 Tabla 2x2 (Diseo Caso-Control)
caso expuesto no expuesto a c a+c control b d b+d a+b c+d a+b+c+d
a = enfermos (casos) que estuvieron expuestos al factor de riesgo b = no enfermos (controles) que estuvieron expuestos al factor de riesgo c = enfermos (casos) que no estuvieron expuestos al factor de riesgo d = no enfermos (controles) que no estuvieron expuestos al factor de riesgo a + c = total de sujetos enfermos (casos) b + d = total de sujetos no enfermos (controles) a + b = total de sujetos que estuvieron expuestos al factor de riesgo c + d = total de sujetos que no estuvieron expuestos al factor de riesgo En su original acepcin inglesa (odds ratio), la razn de posibilidades literalmente significa razn de odds. Para comprender mejor su significado, debemos revisar, una vez ms, el trmino probabilidad. La definicin frecuentista nos dice que la probabilidad de la ocurrencia de un evento, indica la frecuencia relativa lmite con que dicho evento tendr lugar a largo plazo, en pruebas repetidas en condiciones similares (Colton, 1975). El trmino frecuencia relativa implica que el valor numrico de cualquier probabilidad se sita entre 0 y 1.
72
Como hemos visto a lo largo de esta Unidad, la probabilidad se utiliza a menudo para cuantificar la frecuencia esperada de ciertas caractersticas de inters, bajo condiciones de incertidumbre como, por ejemplo, el porcentaje de individuos en quienes se espera est presente un riesgo o una enfermedad concretos. Esta misma informacin est contenida en otra medida, relacionada con la probabilidad, pero que se expresa de forma diferente. Se trata del odds. El odds (o ventaja) se define como la probabilidad de que ocurra un evento dividida entre la probabilidad de que no ocurra, es decir, el odds viene a ser una razn de probabilidades complementarias. Esto es, odds = probabilidad del evento 1 probabilidad del evento
Por ejemplo, es lo mismo decir que nuestro equipo de ftbol tiene una probabilidad de 80% de ganar su partido del domingo que decir que su odds es 4 a 1 para esa ocasin (Fletcher, 1998). O, como seala Last en su Diccionario, si 60 fumadores desarrollan tos crnica y 40 no, el odds entre estos 100 fumadores en favor de desarrollar tos es 60:40, o 1,5; en contraste, la probabilidad de que estos fumadores desarrollen tos es 60/100 o 0,6. En un estudio caso-control se definen los odds en favor de la exposicin al factor de riesgo. As, en los casos, el odds de haber estado expuesto ser:
y, en los controles, ser:
De esta manera, la razn de posibilidades (OR) no es sino la razn o cociente entre los odds, en favor de la exposicin de los casos y de los controles; es decir:
73
Razn de posibilidades: es el cociente entre dos odds . Se define de forma diferente segn la situacin de que se trate . En un estudio caso-control, la razn de posibilidades (OR) es el cociente entre las ventajas (odds) a favor de la exposicin en los casos (a/c) y los controles (b/d) (OR de exposicin) . En un estudio de cohortes o un estudio transversal, el OR es el cociente entre las ventajas (odds) a favor de la enfermedad en los expuestos (a/b) y los no expuestos (c/d) (OR de enfermedad) . En ambos casos el clculo queda reducido a ad/bc .
La razn de posibilidades de los estudios caso-control proporciona una medida que es conceptual y matemticamente anloga al riesgo relativo de los estudios de cohortes. Desde un punto de vista ms prctico, el OR, corresponde a la razn de productos cruzados en una tabla 2x2, como la presentada en esta Unidad y se calcula mediante la siguiente frmula:
Esta medida de fuerza de asociacin tiene la misma interpretacin que el riesgo relativo y en determinadas circunstancias (de baja frecuencia de la enfermedad) constituye una buena aproximacin de ste. As, un OR igual a 1 (OR=1) indica ausencia de asociacin exposicin-enfermedad; un OR mayor de 1 (OR>1) indica exposicin de riesgo y un OR menor de 1 (OR<1) efecto protector. Retomando nuestro ejemplo sobre el clera en la Amazona, asumamos que la situacin corresponde a un diseo caso-control, como podra ser si se tratara de consultas en nuestro centro de salud. En tal situacin, los casos seran todos los enfermos con clera atendidos en el centro de salud y los controles, por ejemplo, todos los otros pacientes atendidos por otra causa. Aunque as ya no podemos calcular la incidencia, s podemos medir la fuerza de asociacin entre exposicin y enfermedad por medio de la razn de posibilidades (OR), a saber:
OR agua no tratada = 111 543 60.273 = = 3,94 1.093 14 15.302 7 1.622 11.354 = = 6,87 14 118 1.652 17 1.438 24.446 = =1,14 198 108 21.384 OR arroz recalentado = 47 1.114 52.358 = =1,29 522 78 40.716
OR pescado crudo =
OR tamal de arroz =
24 1.364 32.736 = =1,19 272 101 27.472 71 953 67.663 = =1,83 683 54 36.882
OR pescado cocinado =
OR fruta sin lavar =
74
Si comparamos la fuerza de asociacin medida con el RR y con el OR apreciaremos que las diferencias observadas no cambian la conclusin acerca de las exposiciones que parecen estar causalmente implicadas en la propagacin del clera en la comunidad. Conviene reiterar que tanto el riesgo relativo como la razn de posibilidades, miden el exceso de riesgo en los expuestos con respecto a los no expuestos a un determinado factor y ambos tienen como punto de referencia la unidad (RR=1 OR=1). As, un RR u OR igual a 2, por ejemplo, no significa que los expuestos tengan dos veces ms riesgo que los no expuestos, sino una vez ms, es decir, los expuestos tienen el doble de riesgo de los no expuestos (100% ms riesgo); un RR u OR igual a 1,5 significa que los expuestos tienen 0,5 veces ms riesgo que los no expuestos (o sea, 50% de exceso de riesgo).
75
Apndice estadstico - epidemiolgico

En esta seccin se ofrecen elementos adicionales para el anlisis epidemiolgico, los cuales pueden consultarse posteriormente. Estos incluyen pruebas de significancia estadstica, estimacin de intervalos de confianza, mtodos para el anlisis de impacto de factores de riesgo en la poblacin y mtodos para el control de factores que pueden distorsionar la comparacin entre poblaciones. Comparacin de dos Promedios: La Prueba Z Despus de un brote de malaria, un centro de salud realiza un programa de tamizaje en el cual 150 frotis sanguneos de nios de 1 a 4 aos de edad son examinados para detectar la presencia de parsitos Plasmodium falciparum. Se encontraron 70 lminas positivas y el nivel promedio de hemoglobina en esos nios fue 10,6 g/dL, con una desviacin estndar de 1,4 g/dL. El nivel promedio de hemoglobina en los 80 nios con lminas negativas fue 11,5 g/dL, con una desviacin estndar de 1,3 g/dL. El centro de salud estaba interesado en saber si la infeccin por P. falciparum disminuye los niveles de hemoglobina en los nios de la comunidad. Los datos que resumen la situacin descrita son:
nios con malaria (grupo 1) tamao del grupo (n) promedio ( ) desviacin estndar (DE) 70 10,6 1,4 nios sin malaria (grupo 2) 80 11,5 1,3
Desde el punto de vista estadstico, el inters del centro de salud consiste en saber si existe o no diferencia entre los promedios de hemoglobina observados en los dos grupos de nios. En este caso podemos usar una prueba de significacin estadstica llamada Prueba Z, cuyo estadgrafo es: DE DE
Segn esta prueba, el valor crtico del estadgrafo Z para un nivel de significancia de 0.05 (5%) es 1,96. Si el valor de Z calculado es mayor que el Z crtico (1,96), se rechaza la hiptesis nula y se concluye que la diferencia observada es estadsticamente significativa con 95% de confianza (p<0,05). Reemplazando,
76
El resultado es significativo al nivel 0,05 (5%), puesto que 4,06 es mayor que 1,96 (en esta prueba se considera el valor absoluto). En consecuencia, se puede afirmar con 95% de confianza que la infeccin por P. falciparum disminuye los niveles de hemoglobina en los nios afectados. Esta confianza es estadstica, porque expresa la seguridad relativa con la que se toma una decisin estadstica: decir que hay o no hay diferencia entre dos grupos observados, en funcin de la influencia del azar. Esta decisin, en estadstica, corresponde a rechazar o aceptar la hiptesis nula o de no-diferencia. El Cuadro 3.14 presenta otros valores crticos de Z para diferentes niveles de significancia. Esta prueba se emplea slo cuando ambas muestras son grandes (>30 en cada grupo) (de otro modo se suele aplicar la prueba t de Student, no tratada en este Mdulo). Intervalos de Confianza para promedios y proporciones Un procedimiento alternativo o complementario de la inferencia estadstica para estimar el grado de incertidumbre que rodea a los estimadores de los parmetros poblacionales es el cmputo de sus intervalos de confianza. Su comparacin directa, incluso, puede ser tanto o ms informativa que los valores p del nivel de significancia para decidir si una diferencia entre los estimadores (promedios o proporciones) es o no estadsticamente significativa. En su forma general, un intervalo de confianza es simtrico respecto del estimador que contiene; es decir que se construye sumando y restando una misma cantidad al promedio o la proporcin observada en la poblacin estudiada. Esa cantidad se llama error de muestreo y corresponde al producto del error estndar del estimador y un valor crtico del estadgrafo correspondiente, que suele ser el valor de Z para un nivel de confianza de 95% (1,96). As, intervalo de con anza = estimador Z 95% error estndar (E.S.)
error de muestreo
El error estndar es el mismo que se emplea en las pruebas de significancia estadstica y, como hemos visto, es una expresin de la variacin o variabilidad entre los individuos en las muestras de la poblacin. Mas concretamente, el error estndar representa la desviacin estndar de una distribucin de muestras repetidas de la misma poblacin. Imaginemos que en una misma poblacin se repite 100 veces el mismo estudio para determinar el perodo de incubacin promedio, en das, de la difteria. Cada estudio resumir sus resultados en dos medidas: el promedio y la desviacin estndar del perodo de incubacin de la difteria. As, tendremos 100 promedios y 100 desviaciones estndar de lo mismo. Si hacemos un grfico de los 100 promedios obtenidos, veremos que stos siguen una distribucin normal y, por lo tanto, esta distribucin de muestras tendr tambin un promedio y una desviacin estndar. Este promedio es un promedio de pro-
77
medios y esa desviacin estndar es, precisamente, el error estndar; ambos representan los verdaderos parmetros poblacionales del perodo de incubacin de la difteria. El error estndar es una medida de gran importancia en la teora muestral; en la prctica se expresa como una relacin entre la dispersin de los datos observados y el tamao de la muestra estudiada. El intervalo de confianza as construdo indica el rango en el que, con una probabilidad conocida, el verdadero parmetro poblacional estudiado est contenido. Por ejemplo, si un estudio sobre el perodo de incubacin de la difteria reportara que el promedio es 3,5 das y el Intervalo de Confianza al 95% (IC95%) es 2,46,1 das, lo que estn diciendo los autores es: si bien nuestro resultado puntual es 3,5 das en promedio, reconocemos que ste es un estimado y por lo tanto est sujeto a error aleatorio; no obstante, tenemos 95% de confianza que el verdadero tiempo de incubacin de la difteria est entre 2,4 das y 6,1 das. En otras palabras, se est diciendo que si se repitiera 100 veces el mismo estudio, en 95 de las veces el promedio obtenido estar entre 2,4 y 6,1 das, o sea el intervalo de confianza, pero en 5 de las veces podr estar fuera de dicho intervalo. De esta manera, el intervalo de confianza cuantifica de manera explcita la inherente imprecisin de los datos. IC95% de un promedio: DS
El IC95% del promedio de hemoglobina en el grupo de nios con malaria (pag. 76) ser:
Lmite inferior (Li) = 10,3g/dL; Lmite superior (Ls) = 10,9g/dL. El IC95% del promedio de hemoglobina en el grupo de nios sin malaria (pag. 76) ser:
Li = 11,2g/dL; Ls = 11,8g/dL. El Grfico 3.10 compara visualmente ambos grupos de poblacin en funcin de sus respectivos intervalos de confianza. El hecho de observar que sus rangos no se superponen entre s (el lmite superior de uno y el lmite inferior de otro no se tocan) sugiere que
78
hay diferencia estadsticamente significativa entre ambos, en correspondencia con los resultados de la prueba de significancia empleada (Prueba Z).
Grfico 3 .10
12
Comparacin de intervalos de confianza de dos promedios
11.5 Hemoglobina (g/dl)
11
10.5
10 con malaria Grupo de poblacin sin malaria
IC95% de una proporcin:
El IC95% de confianza para la incidencia de malaria en campesinos (pag. 61) ser:
Li = 0,0493 (49,3 por mil); Ls =0,1272 (127,2 por mil). Obsrvese que la proporcin p en la frmula se expresa en tanto por uno (o sea, va de 0 a 1); los resultados se multiplican por 1.000 para expresarlos como tasas por mil. El IC95% de confianza para la incidencia de malaria en no campesinos (pag. 64) ser:
79
Li = 0,0367 (36,7 por mil); Ls =0,0749 (74,9 por mil). El Grfico 3.11 compara visualmente ambos grupos de poblacin en funcin de sus respectivos intervalos de confianza. El hecho de observar que sus rangos se superponen entre s (el lmite superior de uno y el lmite inferior de otro se tocan) sugiere que no hay diferencia estadsticamente significativa entre ambos, en correspondencia con los resultados de la prueba de significancia empleada (Chi cuadrado). Adems, obsrvese la longitud del recorrido del intervalo de confianza para la incidencia en campesinos: la amplitud de un intervalo de confianza tambin informa sobre la precisin del estudio; los intervalos amplios indican pobre precisin muestral.
Grfico 3 .11
130
Comparacin de intervalos de confianza de dos proporciones
110 Incidencia malaria (por mil)
90
70
50
30 campesinos
Grupo de poblacin
no campesinos
La estimacin de intervalos de confianza es un procedimiento bsico para documentar el grado de precisin de nuestros resultados. Los mtodos que hemos revisado son los ms comunes y tiles en la prctica cotidiana de la epidemiologa. Sin embargo, debe sealarse que existe una amplia variedad de tcnicas para la estimacin de intervalos de confianza de distintos parmetros poblacionales, como los intervalos de confianza de una diferencia de promedios, de una diferencia de proporciones; riesgos relativos, razones de posibilidades y otras importantes mediciones en salud. Aunque el desarrollo de estos clculos no es parte de los objetivos del MOPECE, los principios bsicos que ha descrito sobre la construccin de intervalos de confianza se aplican universalmente para tales casos.
80
Medidas de impacto potencial

Riesgos atribuibles La comparacin de dos medidas de incidencia acumulada, como se ha sealado, permite cuantificar el exceso de riesgo entre dos grupos con diferente nivel de exposicin al factor de inters. Este exceso de riesgo se puede medir en dos direcciones: la razn de tasas, dividindolas para obtener el riesgo relativo, o la diferencia de tasas, restndolas, en cuyo caso obtendremos el llamado riesgo atribuible en expuestos, es decir: riesgo atribuible en expuestos = incidencia en expuestos incidencia en no expuestos
En el ejemplo de Framingham, el riesgo atribuible en expuestos (hipertensos) ser: riesgo atribuible en expuestos: 545,5 189,0 = 356,5 por 1.000 expuestos
que es la tasa de enfermedad ECC en los expuestos que se considera debida o atribuible a la exposicin, es decir, al hecho de ser hipertensos. En otras palabras, si los individuos expuestos dejaran de ser hipertensos (esto es, si se eliminase su exposicin al factor de riesgo), su riesgo absoluto original (545,5 por 1.000) quedara reducido solamente al riesgo absoluto de los no expuestos (189,0 por 1.000); este exceso de riesgo (356,5 por 1.000) de enfermar con ECC se atribuye a la hipertensin. En forma anloga, el riesgo atribuible en la poblacin (RAP), es la magnitud absoluta de incidencia de enfermedad que se atribuye a la exposicin, ya no slo en los expuestos sino en el conjunto de la poblacin. El RAP es la diferencia entre la incidencia en la poblacin (IP) y la incidencia en los no expuestos; es decir:
riesgo atribuible en la poblacin,
En el ejemplo de Framingham, podemos determinar que la incidencia de ECC en la poblacin fue 196,0 por mil personas (218 casos en 1.112 personas). El RAP ser: riesgo atribuible en la poblacin, RAP: 196,0 189,0 = 7,0 por 1.000 habitantes
que es la tasa de enfermedad ECC en la poblacin que se considera debida o atribuible a la hipertensin (la exposicin). Es decir que, si no hubiera hipertensin en la poblacin, el riesgo absoluto de enfermar con ECC sera 189,0 por mil personas en vez de 196,0 por mil: el exceso de riesgo, atribuible a la exposicin, es slo 7,0 por mil habitantes.
81
Fracciones atribuibles A partir de los riesgos atribuibles podemos calcular otras dos medidas importantes, llamadas medidas de impacto potencial: la fraccin atribuible en expuestos y la fraccin atribuible en la poblacin. La fraccin atribuible en expuestos es simplemente el riesgo atribuible en expuestos expresado porcentualmente, es decir, la proporcin de la incidencia en expuestos que se considera debida a la exposicin al factor de riesgo. Esto es,
fraccin atribuible en expuestos:
En el ejemplo de Framingham sobre hipertensin y ECC, la fraccin atribuible en expuestos llamada tambin riesgo atribuible porcentual, RA%, ser:
fraccin atribuible en expuestos (RA%):
que quiere decir que el 65% del riesgo absoluto en expuestos es debido a la exposicin al factor de riesgo, es decir, al hecho de ser hipertensos (el riesgo atribuible en expuestos, 356,5 por 1.000, equivale al 65,4% del riesgo absoluto en expuestos, 545,5 por 1.000). Finalmente, la fraccin atribuible en la poblacin o fraccin etiolgica es una medida que cuantifica el exceso de riesgo de enfermar, que se atribuye a la exposicin ya no slo en los expuestos, sino en el conjunto de la poblacin. Esta medida es simplemente el riesgo atribuible en la poblacin expresado porcentualmente (RAP%). De esta manera, la fraccin atribuible en la poblacin queda expresada como:
fraccin atribuible en la poblacin, RAP%:

La fraccin atribuible en la poblacin permite identificar la importancia relativa de la exposicin a un determinado factor de riesgo en la poblacin, pues expresa la magnitud en que se reducira el riesgo absoluto de enfermar en el conjunto de la poblacin (es decir, la incidencia de la enfermedad en la poblacin) si se eliminara dicha exposicin. Por ello, se considera que el RAP% es una medida de gran trascendencia en salud pblica. En el ejemplo de Framingham sobre hipertensin y ECC, la fraccin etiolgica o riesgo atribuible poblacional porcentual, RAP%, ser:
fraccin atribuible en la poblacin, RAP%:
82
lo que quiere decir que la hipertensin da cuenta nicamente del 3.6% del riesgo absoluto de enfermar con ECC, i.e., la incidencia, en la poblacin estudiada. En otras palabras, si se tuviera xito en eliminar la hipertensin en toda la poblacin, se habra conseguido reducir nicamente en 3.6% el riesgo de desarrollar enfermedad cardiaca coronaria en esa poblacin. Esto, como veremos luego, tiene obvias implicaciones en la priorizacin e implementacin de medidas de control de alcance poblacional en salud.
83
Ejercicio 3 .7 Complete la informacin del cuadro siguiente con relacin al impacto potencial asociado a los otros dos factores de riesgo de ECC presentados en el Cuadro 3.16a:
factor de riesgo Medida cardiomegalia (medida por el incremento de la sombra cardiaca a los rayos X) tabaquismo (hbito de fumar cigarrillos presente)
riesgo relativo
riesgo atribuible en expuestos
riesgo atribuible en la poblacin
fraccin atribuible en expuestos
fraccin atribuible en la poblacin
Hagamos ahora un resumen de nuestras observaciones sobre la situacin descrita en el ejemplo de Framingham. Hemos estado interesados en ver cul es el riesgo de desarrollar enfermedad cardiaca coronaria en una poblacin en funcin de la exposicin a tres factores de riesgo: hipertensin, cardiomegalia y tabaquismo. Hemos visto que el factor con mayor riesgo relativo es la hipertensin (RR=2,9) y el de menor el tabaquismo (RR=1,9)
84
pero, por otro lado, la fraccin etiolgica ms alta es la del tabaquismo (RAP%=39,5%) y la ms baja la de hipertensin (RAP%=3,6%). En otras palabras, aunque claramente tiene ms riesgo de desarrollar ECC un individuo hipertenso que uno fumador, a nivel poblacional resultara ms recomendable aplicar una estrategia de reduccin del tabaquismo, que una de reduccin de la hipertensin. Por qu?. Esta situacin, relativamente comn, ilustra el contraste entre riesgo individual y riesgo poblacional. Esta situacin se explica por las diferencias en la prevalencia de exposicin en la poblacin a los distintos factores de riesgo. Con los datos del Cuadro 3.21 podemos inferir que la prevalencia de hipertensin en la poblacin fue 2%, mientras que la de tabaquismo fue 72%. As, el RAP% es sensible no slo a la magnitud del exceso de riesgo entre expuestos y no expuestos, sino tambin a la magnitud de la exposicin al riesgo en la poblacin. En el ejemplo de Framingham, que sintetizamos en el Cuadro 3.21 y Grfico 3.12 siguientes, si tuviramos que decidir por una intervencin de salud pblica para disminuir el riesgo de ECC una situacin habitual cuando hay limitacin de recursos la intervencin dirigida a disminuir la prevalencia de consumo de cigarrillos tendr definitivamente mayor impacto en dicha poblacin.
Cuadro 3 .21 Exposicin a factores de riesgo y enfermedad cardiaca coronaria (ECC) . Seguimiento de 16 aos a varones de 35-44 aos de edad . Framingham, EE .UU .
riesgo relativo (RR) 2,9 2,1 1,9 prevalencia fraccin etiolgica de exposicin (PE) (RAP%) 2,0 10,0 71,9 3,6 9,8 39,5
factor de riesgo inicial A B C hipertensin sistlica cardiomegalia tabaquismo
Adaptado de Kahn y Sempos .
Grfico 3 .12 Exposicin a factores de riesgo y enfermedad cardiaca coronaria (ECC) . Seguimiento de 16 aos a varones de 35-44 aos de edad . Framingham, EE .UU .
Riesgo relativo 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 A B C 75 60 45 30 15 0 A B C Prevalencia de exposicin 40 30 20 10 0 A B C Fraccin etiolgica
85
Otro ilustrativo ejemplo de la importancia de considerar el impacto potencial de las medidas de control en la comunidad a la hora de tomar decisiones se encuentra en el caso del clera en la Amazona, presentado en el Cuadro 3.17 (pgina 68). De acuerdo con la informacin disponible, podemos determinar la fraccin atribuible en la poblacin (fraccin etiolgica, RAP%) de la exposicin a pescado crudo y a agua no tratada:
pescado crudo
agua no tratada
Esto nos permite saber que, aunque el consumo de pescado crudo est ms fuertemente asociado a la presencia de clera (RR=4,9), su impacto potencial en la poblacin es muy bajo, por que la prevalencia de exposicin (consumo de pescado crudo) en la poblacin es muy baja (1,2%). Si eliminramos el consumo de pescado crudo en esa poblacin, solamente conseguiramos reducir cerca de 5% su incidencia de clera. En cambio, el consumo de agua no tratada una prctica altamente prevalente en dicha comunidad (68,4% consume agua no tratada) tiene gran impacto potencial: eliminar este factor de riesgo reducira 65% la incidencia de clera en la poblacin. Aunque, es obvio que las campaas de prevencin del clera en esa comunidad habrn de advertir del riesgo de consumir pescado crudo o fruta sin lavar, la inversin tendr que dirigirse prioritariamente a evitar que su poblacin consuma agua no tratada. Estandarizacin de tasas Con el fin de sintetizar la informacin disponible, frecuentemente las tasas se presentan para la poblacin completa o para grandes categoras de la misma. A estas tasas se les llaman tasas crudas. Con estas tasas-resumen se suele comparar la mortalidad o la incidencia de una enfermedad entre dos reas geogrficas, dos grupos de poblacin o dos momentos en el tiempo y ver si existen diferencias relevantes. Consideremos la siguiente situacin:
grupos de edad (aos) Total PAS A defunciones 1 .269 .166 poblacin 68 .386 .000 tasa por mil 18,6 defunciones 5 .564 .944 PAS B poblacin 198 .250 .000 tasa por mil 28,1
Los datos de mortalidad y poblacin corresponden al mismo ao calendario. El Pas A es un pas escasamente industrializado; el Pas B es un pas altamente industrializado. Qu informacin comparativa se obtiene a partir de estos datos?. Bsicamente, podramos
86
sacar dos conclusiones: 1) que la tasa de mortalidad en el Pas B es ms alta que en el Pas A; y, 2) que el riesgo de morir en el Pas B es 50% ms alto que en el Pas A. Es decir que, en trminos de mortalidad, el Pas B est en una situacin ms desfavorable que el Pas A. El Pais B, como se mencion, un pas altamente industrializado. Las tasas pueden tambin ser presentadas en forma desagregada para varias categoras de poblacin, definidas sobre la base de caractersticas relevantes a la comparacin, tales como edad, sexo, etnia, ocupacin o nivel de exposicin a determinado factor de riesgo. A estas tasas se les denomina tasas especficas. Puesto que el riesgo de morir o de contraer la gran mayora de enfermedades est relacionado, en general, con la edad y a menudo difiere entre los sexos, el anlisis de la mortalidad o la incidencia de enfermedad en una poblacin debe necesariamente hacer uso de las correspondientes tasas especficas. Regresemos ahora a la situacin entre los pases A y B:
grupos de edad (aos) Total <15 15 44 45 64 65 y + PAS A defunciones 1 .269 .166 317 .308 338 .100 270 .261 343 .497 poblacin 68 .386 .000 19 .831 .740 35 .218 .790 10 .941 .760 2 .393 .710 tasa por mil 18,6 16,0 9,6 24,7 143,5 defunciones 5 .564 .944 94 .169 380 .430 1 .223 .875 3 .866 .470 PAS B poblacin 198 .250 .000 24 .781 .250 79 .256 .250 61 .501 .250 32 .711 .250 tasa por mil 28,1 3,8 4,8 19,9 118,2
A partir de esta informacin es posible identificar al menos tres hechos relevantes: 1) el Pas A tiene tasas de mortalidad especficas por edad ms altas que el Pas B en todos los grupos de edad considerados; 2) la estructura por edades difiere marcadamente entre las dos poblaciones: el pas A concentra su poblacin hacia edades tempranas, el pas B hacia edades tardas; y, 3) hay una aparente contradiccin entre lo que esta informacin refleja y lo que se concluye observando las tasas crudas de mortalidad de los dos pases. Cmo se explica esta aparente confusin?. Dado que, como ha sido mencionado, el riesgo de morir o enfermar est habitualmente asociado con la edad, las tasas crudas de mortalidad e incidencia dependen crticamente de la composicin etrea de una poblacin. Esto cobra mayor relevancia cuando el objetivo es comparar dos poblaciones. Puede ser, por tanto, inapropiado emplear tasas crudas para comparar dos poblaciones distintas a menos que tengan la misma estructura por edades. La diferencia de composicin etrea (o sea, la variable edad) ejerce un efecto confusor en la comparacin de tasas crudas de mortalidad por pas. De hecho, una tasa cruda es bsicamente un promedio ponderado de las tasas especficas por categora, siendo los pesos las proporciones de poblacin en cada categora.
87
Para poder realizar una comparacin libre de las distorsiones que pueden provocar las diferencias en la composicin de la poblacin se deben emplear tasas estandarizadas. Las tasas estandarizadas o ajustadas son tasas-resumen construdas estadsticamente para tomar en cuenta y remover el potencial efecto confusor de la variable edad u otra tercera variable, al comparar las tasas de mortalidad o incidencia de dos poblaciones diferentes. El procedimiento bsico para el ajuste de tasas (el llamado mtodo directo) requiere contar con las tasas especficas por categora de la variable a ajustar (por ejemplo, la edad) en ambas poblaciones a comparar. Es decir, se requiere dos conjuntos de tasas especficas por edad (uno por cada pas) y una poblacin estndar. La idea general es ver cul sera el nmero total de defunciones que habra en cada uno de los dos pases, si stos tuvieran exactamente la misma estructura de edad (la poblacin estndar) y ocurrieran las tasas especficas por edad realmente observadas en cada uno. En otras palabras, se trata de ajustar la estructura de mortalidad observada de cada pas, a una estructura de edad nica y estndar para los dos. El procedimiento incluye los siguientes cuatro pasos: 1. fijar la poblacin estndar: se puede seleccionar una ya conocida o se puede construir una a partir de los datos; por ejemplo, sumando las poblaciones especficas por categora de edad en cada grupo;
grupos etreos Total <15 15 44 45 64 65 y + PAS A 68 .386 .000 19 .831 .740 35 .218 .790 10 .941 .760 2 .393 .710 PAS B 198 .250 .000 24 .781 .250 79 .256 .250 61 .501 .250 32 .711 .250 POBLACIN ESTNDAR (A + B) 266 .636 .000 44 .612 .990 114 .475 .040 72 .443 .010 35 .104 .960
2. calcular el nmero esperado de defunciones en cada categora de edad de la poblacin estndar, aplicando las tasas especficas por edad observadas en cada una de las dos poblaciones a comparar;
88
grupos etreos Total <15 15 44 45 64 65 y +
POBLACIN ESTNDAR 266 .636 .000 44 .612 .990 114 .475 .040 72 .443 .010 35 .104 .960
PAS A tasa observada defunciones esperadas 713 .808 1 .098 .959 1 .789 .339 5 .037 .556
PAS B tasa observada defunciones esperadas 169 .530 549 .480 1 .441 .616 4 .149 .407
16,0 9,6 24,7 143,5
3,8 4,8 19,9 118,2
por ejemplo, el nmero de defunciones esperadas en el grupo de menores de 15 aos para el Pas A, se calcula por medio de una regla de tres simple: si ocurren 16 defunciones por cada mil personas, cuntas defunciones ocurrirn en 44.612.990 personas?. Esto es,
nmero de defunciones esperadas en <15 aos, Pas A:
3. obtener el nmero total de defunciones esperadas en cada pas, sumando los resultados correspondientes del paso anterior; y,
grupos etreos Total <15 15 44 45 64 65 y + POBLACIN ESTNDAR 266 .636 .000 44 .612 .990 114 .475 .040 72 .443 .010 35 .104 .960 16,0 9,6 24,7 143,5 PAS A tasa observada defunciones esperadas 8 .639 .663 713 .808 1 .098 .959 1 .789 .339 5 .037 .556 3,8 4,8 19,9 118,2 PAS B tasa observada defunciones esperadas 6 .310 .033 169 .530 549 .480 1 .441 .616 4 .149 .407
4. calcular las respectivas tasas ajustadas por edad para cada poblacin, dividiendo el nmero total de casos esperados obtenido en el paso previo, entre el total de la poblacin estndar.
tasa ajustada de mortalidad, Pas A: tasa ajustada de mortalidad, Pas B:
89
Comparemos una vez ms los resultados crudos y ajustados:

tasa de mortalidad por mil cruda estandarizada PAS A 18,6 32,4 PAS B 28,1 23,7
Luego de haber removido la distorsin producida por la diferencia en la estructura de edades, se cuenta con una medida-resumen vlida para comparar la mortalidad entre los dos pases: la tasa de mortalidad es cerca de 40% ms alta en el Pas A que en el Pas B. Cabe recalcar que el uso de tasas estandarizadas slo est indicado con fines comparativos; su construccin estadstica est basada en la eleccin arbitraria de un estndar y, por ello, la magnitud de la cifra carece de valor intrnseco. Por ltimo, la estandarizacin de tasas no suple las deficiencias en la calidad, cobertura ni registro de los datos.
90
Indice
Contenido y objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Conceptos y definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Objetivos y usos de la vigilancia en salud pblica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Eventos de salud bajo vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 El contexto de actuacin de la vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Etapas bsicas de los sistemas de vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 1. Recoleccin de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 2. Anlisis de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 3. Interpretacin de informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 4. Difusin de informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Los sistemas de vigilancia y los programas de control . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Evaluacin de los sistemas de vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Referencias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Esta Unidad presenta los elementos, enfoques y usos bsicos de la vigilancia en salud pblica como proceso sistemtico de observacin de tendencias en salud, anlisis y evaluacin continua de necesidades de salud en los niveles locales. Desarrolla objetivos, tipos y actividades principales de los sistemas de vigilancia, su relacin con los programas de control y la planificacin y evaluacin de los servicios de salud. Destaca su rol de informacin para la accin y de organizador de respuestas oportunas y efectivas ante situaciones de alerta epidemiolgica. Los objetivos de la presente Unidad son: Reconocer la importancia de la vigilancia en la salud pblica. Identificar los tipos de vigilancia y sus usos. Aplicar los principios de la vigilancia a problemas locales y regionales. Conocer los criterios bsicos para la evaluacin de un sistema de vigilancia
Introduccin
Los sistemas de salud se han visto en la obligacin y necesidad de establecer sistemas de vigilancia con el objetivo de conocer el proceso de salud enfermedad en la poblacin. En el Cuadro 4.1 se presentan algunos hitos en la historia de la vigilancia en salud. La evolucin del concepto de salud de un enfoque de enfermedad a uno ms amplio de determinantes de salud y los cambios en las condiciones de salud y enfermedad a travs del tiempo, han llevado a los sistemas de salud a ampliar la aplicacin de la vigilancia a las enfermedades, no transmisibles, crnicas, factores de riesgo y de condiciones de salud positivas, tales como nutricin, crecimiento y desarrollo, lactancia materna, salud ocupacional y otros. La vigilancia, que durante mucho tiempo fue considerada una rama de la epidemiologa, se ha desarrollado en las ltimas dcadas como una disciplina completa dentro de la salud pblica, con su propio cuerpo de conocimientos, objetivos, metodologa, fuentes de datos y evaluacin de procedimientos (Declich y Carter, 1994).
Cuadro 4 .1
Siglo XIV XVI
Hitos histricos de la vigilancia aplicada al control de enfermedades

Hitos histricos La Repblica de Venecia asign a tres guardianes de la salud pblica para detectar casos de peste y detener por cuarenta das a los barcos con personas infectadas a bordo, con el fin de evitar la diseminacin de la epidemia: se establece el concepto de cuarentena. Primeros registros de estadsticas de mortalidad, con uso exclusivamente censal. Recuento y reporte sistemtico de inhumaciones y causas de muerte, con el fin de obtener informacin peridica sobre la frecuencia y distribucin de la peste en Londres, la cual se publicaba en un Boletn de Mortalidad semanal que era utilizado para realizar acciones de control. Este primer sistema ilustra los principios bsicos de la vigilancia reconocidos actualmente: recoleccin de datos, anlisis e interpretacin y diseminacin de informacin para la accin. John Graunt (1662) fue el primero en estimar la poblacin de Londres y en contar el nmero de muertes por causas especficas. Se reconoci la vigilancia como parte integral de la provisin de salud a la poblacin. Johann Peter Frank (1766) propuso en Alemania la creacin de una polica mdica para hacer cumplir legalmente la poltica de salud, dentro de la cual la vigilancia era parte integral; esta propuesta tuvo gran impacto en los pases vecinos. Se incorporan nuevas condiciones de salud para la vigilancia; en Inglaterra se estableci la certificacin mdica universal de defunciones y William Farr (1838) fund las bases para un sistema moderno de vigilancia. En EUA, Lemuel Shattuck (1850) recomend la ejecucin de un censo decenal, la estandarizacin de la nomenclatura de enfermedades y causas de muerte y la recoleccin de datos de salud por edad, sexo, ocupacin, localidad y nivel socioeconmico. Alexander Langmuir (1963) promovi el concepto moderno de vigilancia, con nfasis en el monitoreo de las condiciones de salud en la poblacin. Karel Raska (1965) lo desarroll en Checoslovaquia e internacionalmente. La Organizacin Mundial de la Salud estableci en Ginebra la primera unidad de vigilancia epidemiolgica (1965). Se utiliz la vigilancia como gua para los programas de erradicacin de la viruela (1980). Desde 1970 la OMS expandi la vigilancia para incluir una gama ms amplia de problemas de salud pblica. El Centro de Control de Enfermedades (CDC) de EUA desarrolla el concepto amplio de vigilancia en salud pblica (1992). Al final del siglo se reconoce a la vigilancia en salud pblica como una de las funciones esenciales de la salud pblica.
XVII
XVIII
XIX
XX
Modificado de Declich y Carter, 1994.
Conceptos y definiciones
En trminos prcticos, la vigilancia se entiende como la observacin sistemtica y continuada de la frecuencia, la distribucin y los determinantes de los eventos de salud y sus tendencias en la poblacin. Todo sistema de vigilancia debe estar amparado por un marco legal propio del Estado que garantice la operacin eficiente de dicho sistema. Este concepto tiene dos componentes prcticos: La medicin sistemtica de problemas prioritarios de salud en la poblacin, el registro y la transmisin de datos. La comparacin e interpretacin de datos con el fin de detectar posibles cambios en el estado de salud de la poblacin y su ambiente. Esta definicin destaca tres caractersticas de la vigilancia: i) es un proceso continuo y sistemtico, es decir, no es una actividad aislada en el tiempo, ni se puede ejecutar sin mtodos; ii) es un proceso de escrutinio de tendencias; y, iii) es un proceso de comparacin, entre lo que se observa y lo que se espera, para detectar o anticipar cambios en la frecuencia, distribucin o determinantes de la enfermedad en la poblacin.
Vigilancia: es el anlisis, interpretacin y difusin sistemtica de datos colectados, generalmente usando mtodos que se distinguen por ser prcticos, uniformes y rpidos, ms que por su exactitud o totalidad, que sirven para observar las tendencias en tiempo, lugar y persona, con lo que pueden observarse o anticiparse cambios para realizar las acciones oportunas, incluyendo la investigacin y/o la aplicacin de medidas de control.
La vigilancia resulta esencial para las actividades de prevencin y control de enfermedades y es una herramienta en la asignacin de recursos del sistema de salud, as como en la evaluacin del impacto de programas y servicios de salud. El enfoque de la vigilancia requiere equilibrio entre las necesidades de informacin y las limitaciones para la recoleccin de datos. El carcter pragmtico y dinmico de la vigilancia depende de la cooperacin continua del personal de salud en los diferentes niveles de los servicios de salud. La expectativa desmesurada sobre las actividades de vigilancia y la dificultad para demostrar su utilidad pueden hacer inoperantes los sistemas de vigilancia y conducir al uso ineficiente de los recursos. El anlisis e interpretacin de los datos de la vigilancia debe someterse a los lmites de la oportunidad, el tiempo, la cobertura geogrfica y nmero de individuos requeridos para que estos sean tiles (Berkelman y Buehler, 1990). En aos recientes se ha ido consolidando el concepto de vigilancia en salud pblica y, con ello, se ha desplazado el de vigilancia epidemiolgica en la prctica cotidiana. Es importante reconocer que este problema de terminologa tuvo su origen en la discrepan-
cia sobre tres aspectos fundamentales del alcance de la vigilancia como actividad de la salud pblica, que revisaremos brevemente a continuacin: La vigilancia, debe o no incluir la investigacin? El trmino epidemiolgica acompaando al de vigilancia aparece alrededor de 1965, asociado a la creacin de la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica en la OMS y a la definicin de vigilancia, propuesta por Raska, adoptada por la 21a Asamblea Mundial de la Salud en 1968. Esta definicin inclua la prctica epidemiolgica general y, ms concretamente, las actividades de investigacin epidemiolgica como parte de la vigilancia en s. Langmuir, el promotor del concepto moderno de vigilancia desde 1950 como funcin del entonces Centro de Enfermedades Transmisibles de Estados Unidos (hoy CDC), consider que, aunque la vigilancia pueda orientar la investigacin, sta debe verse como una funcin separada de aquella. Dicho de otro modo, el trmino vigilancia epidemiolgica podra ser errneamente entendido como sinnimo de epidemiologa en la prctica de los servicios de salud. La vigilancia, debe o no incluir el control? El concepto de vigilancia de la Asamblea Mundial de la Salud tambin atribua a la vigilancia la responsabilidad por el seguimiento necesario hasta asegurar que se haya tomado accin efectiva sobre el problema bajo vigilancia. Esta prctica fue adoptada por muchos de los llamados programas verticales, cada uno de los cuales estableci su propio sistema de vigilancia que inclua la ejecucin de activas medidas de control; as, vigilancia fue sinnimo de contencin del problema en la poblacin, incluyendo cercos epidemiolgicos, vacunacin masiva, rociamiento de insecticidas y quimioterapia a gran escala, entre otras medidas de contencin. Nuevamente, Langmuir advirti que, aunque el eslabn final de la cadena de vigilancia es la aplicacin de medidas de prevencin y control, la decisin y ejecucin efectivas de las operaciones de control deben recaer en la autoridad sanitaria propiamente constituida y no en el epidemilogo. La vigilancia, es o no una actividad de monitoreo? En muchos servicios de salud los trminos vigilancia y monitoreo se han usado en forma indistinta aunque, como seal Eylenbosh y Noah, son en realidad diferentes. Por definicin, la vigilancia tiene que ver con la poblacin, mientras que el monitoreo se aplica a grupos especficos o individuos. El trmino monitoreo debe ser confinado a la evaluacin continua de una relacin entre intervencin y cambio: el monitoreo evala una accin e implica un ajuste constante del desempeo con relacin a los resultados. As, el monitoreo es una importante herramienta para la gerencia en salud. Ambos procesos slo tienen en comn el hecho de ser rutinas continuas de medicin y recoleccin de datos y de emplear mtodos que tienden a ser rpidos y prcticos.
En 1988 Thacker y Berkelman proponen formalmente el uso del trmino vigilancia en salud pblica, como alternativa al de vigilancia epidemiolgica, a fin de remover cierta confusin que rodea la prctica actual derivada del problema de terminologa y sobre todo, coincidiendo con Langmuir, destacar que la vigilancia no involucra la investigacin ni la provisin de servicios por s misma. Esto se vio reflejado en la nueva definicin del CDC en 1992: [] la vigilancia en salud pblica es la recoleccin, anlisis, interpretacin y diseminacin continua y sistemtica de datos sobre la salud [] El concepto de vigilancia en salud pblica no incluye la administracin de programas de prevencin y control, aunque s incluye un vnculo intencionado con tales programas. Conviene observar que la evolucin del concepto de vigilancia ha venido ocurriendo dentro del proceso mayor de consolidacin de la epidemiologa moderna como disciplina bsica de la salud pblica. Dichos cambios, por tanto, se han visto influenciados en cierta medida por el cambio de paradigmas. En la prctica, el objeto bajo vigilancia se ampli de las enfermedades transmisibles a las no-transmisibles, a ciertos factores de riesgo y a otras condiciones de inters para la salud pblica. As, bajo el actual modelo de determinantes de la salud, se considera que el trmino vigilancia en salud pblica refleja ms apropiadamente la visin integral necesaria para la puesta en prctica de la epidemiologa en los servicios locales de salud.
10
Objetivos y usos de la vigilancia en salud pblica

En el Cuadro 4.2 se presenta un resumen de los objetivos de la vigilancia.
Cuadro 4 .2 Objetivos de la vigilancia
Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribucin de las enfermedades. Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso salud-enfermedad en las poblaciones. Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huspedes para la presencia de enfermedades. Detectar cambios en las practicas de salud. Investigar y controlar las enfermedades. Planear los programas de salud. Evaluar las medidas de prevencin y control.
Los usos de la vigilancia son de tres tipos, los de seguimiento de los eventos de salud, los que estn vinculados con las acciones de salud pblica y por ltimo otros usos. El primer grupo de usos de la vigilancia describe los patrones de ocurrencia de las enfermedades e incluyen los siguientes: 1. Estimar la magnitud de los eventos (por ejemplo que tan frecuente es un padecimiento en una poblacin) 2. Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribucin de las enfermedades (por ejemplo brotes, epidemias y la presencia de problemas emergentes) 3. Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso salud-enfermedad en las poblaciones (por ejemplo incremento reciente de las enfermedades de transmisin sexual) 4. Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huspedes para la presencia de enfermedades (por ejemplo vigilancia de laboratorio del virus de la influenza) 5. Detectar cambios en las practicas de salud (por ejemplo incremento de la tasa de cesreas) El segundo grupo tiene vnculos con la salud pblica, usando los datos colectados para facilitar la evaluacin e investigacin de las medidas de prevencin y control y son: 1. Investigar y controlar las enfermedades, los reportes de muchas de las enfermedades sujetas a vigilancia estimulan la accin, la bsqueda de la fuente de infeccin, ms all cuando la fuente de infeccin es detectada, la accin rpida, como el retirar algn producto del mercado, cerrar un restaurante, dar la alerta al pblico o identificar personas expuestas.
11
2. Planear los programas de salud, el monitorear los cambios en la ocurrencia de las enfermedades en tiempo, lugar y persona, permite a los servicios anticipar cuando y donde pueden ser requeridos los recursos y por lo tanto elaborar un plan para asignar los recursos adecuadamente para que sean efectivos. 3. Evaluar las medidas de prevencin y control (por ejemplo la modificacin a la poltica de vacunacin contra el sarampin en Mxico, donde despus de la epidemia de los 80, el esquema de vacunacin paso de una a dos dosis). Los otros usos de la vigilancia son: 1. Probar hiptesis, estas frecuentemente son generadas por el anlisis de los datos de vigilancia, la epidemia de SIDA fue detectada en 1981 en Estados Unidos con el anlisis de un grupo de casos de una inmunodeficiencia adquirida, en homosexuales, con sarcoma de Kaposi y neumona por Pneumocystis carinii. 2. Archivos histricos de la actividad de las enfermedades, la informacin de la vigilancia se concentra ao con ao en anuarios de informacin, que al paso del tiempo sirven para desarrollar modelos estadsticos para predecir la factibilidad de las polticas propuestas para la erradicacin de enfermedades.
12
Eventos de salud bajo vigilancia

En general, los objetos bajo vigilancia son de cuatro tipos: enfermedades, sndromes, factores de riesgo y otros eventos de salud pblica. En el proceso de priorizacin de los eventos sujetos a vigilancia deben considerarse: a) Eventos* sujetos a vigilancia por el nuevo Reglamento Sanitario Internacional (RSI2005): viruela, poliomielitis por virus salvaje, influenza humana por nuevo serotipo y sindrome respiratorio agudo severo (SARS). b) Todo evento que pueda constituir una Potencial Emergencia de Salud Pblica de Importancia Internacional, incluyendo clera, peste neumnica, fiebre amarilla, fiebres hemorrgicas virales, fiebre del Nilo Occidental, otras enfermedades de importancia nacional o regional especial y cualquier evento de potencial importancia en salud pblica internacional, incluso con causas o fuentes desconocidas, de acuerdo al algoritmo de decisin del Anexo 2 del RSI-2005.** c) Enfermedades que ya han sido total o parcialmente erradicadas (poliomielitis, fiebre amarilla urbana, viruela) d) Enfermedades que se encuentran en fase de eliminacin (sarampin, rubola, parotiditis, ttanos del recin nacido, sfilis congnita, etc.) e) Enfermedades transmisibles de corto perodo de incubacin y alta letalidad (clera, infeccin por virus Ebola; etc.). f) Enfermedades emergentes, reemergentes y desconocidas en el rea geogrfica, de inters nacional e internacional (dengue, malaria, tuberculosis, VIH/SIDA, infeccin por hantavirus, encefalopata espongiforme subaguda o enfermedad de las vacas locas etc.). g) Enfermedades no transmisibles de alta mortalidad prematura (cncer del cuello de tero, infarto agudo de miocardio, accidentes, diabetes mellitus, etc.). h) Daos a la salud provocados por sustancias txicas ambientales (plomo, compuestos rgano-fosforados, arsnico, etc.). i) Factores de riesgo de alta prevalencia (hipertensin arterial, tabaquismo, estrs, alcoholismo, malnutricin, etc.). j) Condiciones saludables o eventos de salud positivos (lactancia materna, ejercicio fsico regular, salud ocupacional, etc.). k) Otros eventos de naturaleza social condicionantes o determinantes de problemas de salud (violencia urbana y domstica, abuso sexual, delincuencia, desplazamiento de poblaciones, desempleo, desigualdades en salud, etc.).
* bajo el nuevo RSI-2005, evento se define como la manifestacin de una enfermedad o un suceso potencialmente patgeno. ** el algoritmo de decisin (Anexo 2) del RSI-2005 establece que todo evento con respuesta afirmativa a 2 de las siguientes 4 preguntas constituye una potencial emergencia de salud pblica de importancia internacional y, por tanto, debe ser notificado a la OMS: 1) tiene el evento una repercusin de salud pblica grave?; 2) se trata de un evento inusitado o imprevisto?; 3) existe un riesgo significativo de propagacin internacional?; y, 4) existe un riesgo significativo de restricciones a los viajes o al comercio internacionales?
13
El contexto de actuacin de la vigilancia

El contexto en el que funciona un sistema de vigilancia, en trminos prcticos, est formado por tres mbitos: la poblacin, la red de servicios de atencin de salud y la autoridad de salud pblica. El proceso se inicia en la poblacin donde ocurre la enfermedad y termina en la poblacin donde se ejecutan las medidas de control de la enfermedad. Debe reconocerse el papel que juega la red de servicios de atencin de salud en este contexto: es la red de servicios de salud la que detecta, notifica y confirma los eventos de salud bajo vigilancia y es a travs de ella que los programas de control ejecutan muchas de sus acciones. En consecuencia, la operacin eficiente del sistema de vigilancia depende en gran medida del nivel de organizacin, infraestructura, capacitacin y compromiso de las redes de servicios de atencin de salud locales. Un aspecto relacionado con el funcionamiento de los sistemas de vigilancia en el terreno es la seleccin racional de los eventos de salud a ser vigilados. Dentro de la priorizacin de los eventos a vigilar, se debe considerar que es importante que estos sean especficos, medibles, y vulnerables a la intervencin. Concretamente, la seleccin de las enfermedades o condiciones a vigilar debera guiarse por los siguientes principios El evento de salud a vigilar debe tener clara importancia en salud pblica. Deben existir acciones especficas en salud pblica que puedan ser tomadas. Los datos relevantes para la vigilancia deben estar fcilmente disponibles. Para cumplir con ello, el sistema de vigilancia debe ser realista, oportuno y contar con una infraestructura mnima. La prctica de la salud pblica en el nivel local no depende solamente de la eficiencia de los sistemas de vigilancia, sino tambin de la ejecucin de actividades de investigacin epidemiolgica y la coordinacin con los programas de control. Las normas nacionales de vigilancia y control de enfermedades prioritarias deben servir de gua para el funcionamiento entre los sistemas de vigilancia, los programas de control y la poblacin en general.
14
Etapas bsicas de los sistemas de vigilancia

Las etapas bsicas de la vigilancia son cuatro y cada una tiene actividades y responsables especficos dentro del sistema (Cuadro 4.3) una parte importante antes de llevar a cabo las etapas de la vigilancia es la definicin del problema a vigilar, para lo cual la autoridad nacional definir, de acuerdo a la normativa vigente y las condiciones particulares de la zona geogrfica, el evento de salud sujeto a vigilancia. Esta definicin debe quedar claramente registrada en documentos que se difundirn ampliamente, lo que permitir unificar criterios en la operacin del sistema de vigilancia. Es de importancia que en este documento se incluyan las fuentes de notificacin y recoleccin de datos, las definiciones de caso, la periodicidad de notificacin.
Cuadro 4 .3 Etapas y actividades bsicas del sistema de vigilancia
ACTIVIDADES Operacionalizacin de las guas normativas Deteccin de casos Notificacin Clasificacin de casos Validacin de los datos Consolidacin de datos Anlisis de variables epidemiolgicas bsicas Comparacin con datos previos e inclusin de variables locales no consideradas en la recoleccin de datos RESPONSABLE Autoridades locales de salud Equipo de salud Equipo de salud Autoridades de salud locales, intermedias y nacionales Autoridades de salud locales, intermedias y nacionales Autoridades de salud locales, intermedias y nacionales Autoridades de salud locales, intermedias y nacionales Autoridades de salud locales, intermedias y nacionales
ETAPAS
Recoleccin de datos
Anlisis de la informacin
Interpretacin de la informacin
Difusin de la informacin
Elaboracin de materiales de Autoridades de salud locales, difusin para distintos niveles intermedias y nacionales de decisin
1 . Recoleccin de datos La calidad de un sistema de vigilancia se mide a menudo por la calidad de los datos recolectados. Adems, se precisa contar con datos de poblacin para usar como denominadores en el sistema de vigilancia. La recoleccin de datos es el componente ms costoso y difcil de un sistema de vigilancia. Las actividades de recoleccin de datos son la deteccin, la notificacin y la confirmacin de los datos del evento de salud bajo vigilancia:
15
Para la deteccin de casos se requiere aplicar una definicin de caso estandarizada, as como definir los datos mnimos a recolectar y ubicar las fuentes de dichos datos. Para la notificacin de casos se requiere identificar la red local de unidades notificadoras y el personal notificador, as como elaborar y difundir los procedimientos de notificacin, incluidos los formularios y registros, la periodicidad de la notificacin y el tipo de vigilancia que se pone en marcha. Para la clasificacin de casos (sospechoso, probable y confirmado) se requiere contar con un procedimiento bsico de seguimiento de los casos. Para la validacin de los datos, debe existir un protocolo bsico de control de calidad de los datos, incluyendo la integridad, consistencia, uniformidad y confiabilidad de los datos de vigilancia. Actividades de apoyo fundamentales en este proceso son la capacitacin y supervisin de todos los recursos humanos involucrados, as como la provisin de los recursos mnimos necesarios y la difusin de un manual de normas y procedimientos estndares. El estmulo y la motivacin del personal se reflejar en la oportunidad y calidad con la que se recolecten los datos. Definicin de caso La definicin de caso es fundamental en el desarrollo de un sistema de vigilancia; debe ser simple y aceptable. Es importante aclarar que la definicin de caso para fines de vigilancia, no es exactamente igual a la definicin clnica del evento. Cuando la definicin de caso incluye estudios de laboratorio, estos deben estar accesibles. La definicin de caso debe ser lo suficientemente sensible para captar los casos verdaderos de forma sencilla y rpida y lo suficientemente especfica para evitar que el nmero de casos falsos positivos sea excesivo. Adems de la claridad y simplicidad, otras dos caractersticas de una definicin de caso son su estabilidad y su validacin en el terreno. La estabilidad de la definicin se refiere a que no sufra modificaciones en el tiempo (consistencia temporal), a fin de permitir comparaciones vlidas durante el anlisis de las tendencias del evento bajo vigilancia. Toda definicin de caso que se adopte en el nivel local debe haber sido probada en el campo, precisamente para verificar que funciona satisfactoriamente en el contexto local. Para los propsitos de la vigilancia, las enfermedades con perodo de latencia largo o de evolucin crnica, es importante que en la definicin de caso se establezca la fase ms apropiada sea sta en el perodo preclnico, clnico, de discapacidad o muerte.
16
Con fines epidemiolgicos, el diagnstico de un caso depende de la evidencia disponible, por lo cual la definicin de caso debe distinguir niveles con criterios especficos a distintos grados de certeza diagnstica como, por ejemplo, los siguientes: Caso sospechoso: Caso probable: Caso confirmado: signos y sntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia alguna de laboratorio (ausente, pendiente o negativa). signos y sntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia definitiva de laboratorio. evidencia definitiva de laboratorio, con o sin signos y/o sntomas compatibles con la enfermedad.
La definicin de caso es el instrumento bsico para las actividades de recoleccin de datos de vigilancia: de ella depende la deteccin, la notificacin y la clasificacin de casos. Seleccin de datos para la vigilancia Cada evento de salud bajo vigilancia, adems de la definicin de caso, tiene que estar apropiadamente identificado en funcin de un conjunto mnimo de datos sobre variables relacionadas al tiempo, lugar y persona, no solamente para los fines del anlisis, sino fundamentalmente para facilitar la identificacin de grupos de poblacin objetivo de las medidas de control e intervenciones en salud pblica que se emprendern. Debe evitarse en todo momento la recoleccin de datos superfluos; es decir, slo deber recolectarse datos para los cuales se ha previsto una utilizacin especfica y relevante para los propsitos de la vigilancia, no de una investigacin exhaustiva En general, los datos elementales que suelen acompaar a cada caso definido son edad y sexo, as como el lugar geogrfico de residencia y atencin y la fecha de inicio de enfermedad. Estas variables tienen que tener una definicin operacional estandarizada, generalmente en el manual de normas y procedimientos de vigilancia. Por ejemplo, para la vigilancia del clera la fecha de inicio de enfermedad puede ser definida como la fecha en la que apareci la primera diarrea, y el lugar geogrfico y de residencia puede ser definido como el nombre del barrio o del distrito donde vive el caso detectado y el de atencin, donde el paciente fue atendido. En la medida de lo posible debe evitarse que sea nicamente el sentido comn de cada observador el criterio que defina cada dato; de ah la importancia del manual de normas y procedimientos. En el nivel local suele ser necesario consignar el domicilio del caso, tanto para facilitar las actividades de bsqueda activa de contactos y casos secundarios como para facilitar la ejecucin de las medidas de control poblacional que estn indicadas. Debe tenerse especial cuidado en proteger la identidad personal de cada caso. En este sentido, el sistema de vigilancia debe definir con anticipacin qu tipo de informacin sobre cada caso debera ser transmitida a los
17
niveles superiores del sistema (provincial, estatal, nacional, internacional). Con frecuencia, la informacin desagregada de cada caso solo es til en el nivel local, donde se ejecutan las acciones de prevencin y control. Por tanto, la proteccin de la privacidad de las personas es una responsabilidad eminentemente del nivel local. La necesidad de tener datos ms detallados para vigilar un evento de salud depender de los objetivos especficos del sistema de vigilancia. Por ejemplo, consignar la ocupacin, la raza o etnia o el nivel socioeconmico de cada caso slo tendra sentido si existe una prioridad explcita al respecto y, sobre todo, si esa informacin tiene utilidad prevista para la ejecucin de intervenciones en salud especficas. Un aspecto importante es que cada variable adicional impone una carga extra a todo el sistema. La cantidad de datos que vayan a ser utilizados para la vigilancia debe guardar relacin con la capacidad de anlisis y de respuesta de los servicios de salud. Fuentes de datos para la vigilancia Un variado nmero de fuentes de datos puede ser usado para la vigilancia en salud pblica. En general, los datos pueden ser obtenidos a partir de reportes de registro rutinario, por esfuerzos especiales de investigacin o a partir de bases de datos recolectados con otro propsito. Las fuentes de datos varan de lugar a lugar, dependiendo del nivel de desarrollo de los servicios de salud y otras instituciones, la calidad y cobertura de laboratorio, la disponibilidad de computadoras, redes informticas y otros recursos y las caractersticas locales de las enfermedades (Declich y Carter, 1994). Es importante reconocer que la recoleccin de datos para la vigilancia en salud pblica no siempre se basa nica o exclusivamente en la notificacin rutinaria de casos atendidos en la consulta de todos los servicios de salud de una jurisdiccin sanitaria, que sigue siendo el modelo ms aplicado por las unidades de epidemiologa y los programas de control de enfermedades. En realidad, la vigilancia puede y debe proporcionar informacin relevante para la accin en salud a partir de la recoleccin de datos de distintas fuentes. Ello tiene un doble propsito: hacer ms eficiente el proceso de recoleccin de datos y controlar la calidad de los datos. Las fuentes de datos ms comunes para vigilancia en salud pblica son: a) Notificacin de casos: es el procedimiento medular de la vigilancia por medio del cual los servicios de salud informan rutinaria y obligatoriamente a la autoridad sanitaria sobre la atencin de eventos sujetos a vigilancia. b) Registros: son sistemas permanentes de consignacin de eventos ejecutados por instituciones pblicas o privadas donde se consigna regularmente la ocurrencia de ciertos eventos (nacimientos, defunciones, hospitalizaciones, inmunizaciones,
18
accidentes de trnsito, contaminacin ambiental, asistencia escolar y laboral, etc.). Los ms comunes son: Registro civil (nacimientos, defunciones, matrimonios, etc.) Censos y anuarios estadsticos Informes de laboratorio Historias clnicas hospitalarias Informes de consulta externa y servicios de urgencia (pblicos y privados) Registro de enfermedades de declaracin obligatoria Registro de cncer y de otras enfermedades crnicas Certificados mdicos de defuncin Protocolos de necropsia hospitalarios y forenses Monitoreo ambiental y climtico registros policiales de denuncias de hechos violentos Registros de asistencia y ausentismo escolar y laboral Registros veterinarios de reservorios animales Registros de venta y utilizacin de medicamentos y productos biolgicos
c) Investigacin de casos y brotes: es el procedimiento estandarizado de bsqueda activa y exhaustiva de informacin complementaria sobre uno o ms casos asociados a determinado evento, usualmente como respuesta organizada ante la sospecha de epidemia, sea originada por rumores, vigilancia o anlisis de registros. d) Encuestas: son procedimientos de recoleccin de informacin por los cuales se obtiene informacin en un punto especfico de tiempo sobre determinadas caractersticas de inters, generalmente no disponibles en otras fuentes de datos. Las encuestas ms frecuentes son las serolgicas, entomolgicas, de morbilidad, socio-econmicas, etnogrficas y las llamadas encuestas de demografa y salud. e) Rumores: son opiniones espontneas y no confirmadas originadas en la comunidad y divulgadas por sus lderes y/o a travs de los medios de comunicacin de masas, asociadas al incremento de casos o muertes por una determinada causa. Actualmente muchas fuentes de datos, en especial los registros y las encuestas, alcanzan un alto nivel de automatizacin a partir de sistemas computacionales avanzados. El enlace computarizado de distintos registros y la mayor accesibilidad va Internet son tambin dos caractersticas actuales a tomar en consideracin. Por otra parte, e independientemente de la eventual disponibilidad de tales sistemas computarizados en los servicios locales de salud, el personal de salud debe tener presente que la utilidad de aquellos depende bsicamente de la calidad de los datos recolectados en el campo.
19
Tipos de vigilancia Los mtodos para la recoleccin de datos que se han revisado se aplican universalmente para la vigilancia en salud pblica. Sin embargo, las distintas necesidades, enfermedades y fuentes de datos requieren diferentes procedimientos generales de recoleccin. Los tipos fundamentales de vigilancia que se pueden realizar en los servicios de salud son: Vigilancia pasiva. En este tipo de vigilancia, cada nivel de salud enva informacin en forma rutinaria y peridica sobre los eventos sujetos de vigilancia al nivel inmediato superior. Vigilancia activa. En este tipo de vigilancia, el equipo de salud acude a la fuente de informacin para realizar una bsqueda intencional de casos del evento sujeto de vigilancia. El personal de salud busca directamente los datos objeto de vigilancia, incluso revisando los registros rutinarios del servicio de salud y los registros diarios de atencin a las personas. Vigilancia centinela. Se basa en la informacin proporcionada por un grupo seleccionado de fuentes de notificacin del sistema de servicios de salud (unidades centinelas) que se comprometen a estudiar una muestra preconcebida (muestra centinela) de individuos de un grupo poblacional especfico en quienes se evala la presencia de un evento de inters para la vigilancia (condicin centinela). Las repeticiones espaciadas de este mtodo permiten estudiar las tendencias de ciertos eventos de inters. Por extensin, el trmino vigilancia centinela se aplica a una forma de vigilancia selectiva de tipo comunitario que, por periodos cortos, recolecta datos de una poblacin especfica y geogrficamente definida (sitio centinela) de especial inters. La vigilancia activa tiene la ventaja de garantizar mayor integridad al sistema, esto es, de reducir significativamente la probabilidad de no detectar casos que efectivamente estn ocurriendo (que es la desventaja de la vigilancia pasiva). Por su parte, la vigilancia pasiva tiene la ventaja de ser fcil, de bajo costo y, por lo tanto, es ms sostenible en el tiempo (que es la desventaja de la vigilancia activa). En general, la vigilancia activa est particularmente indicada en aquellas situaciones donde la integridad es lo ms importante: enfermedades en fase de erradicacin y eliminacin (poliomielitis, sarampin, etc.), daos de alta prioridad sanitaria (mortalidad infantil, mortalidad materna, etc.), luego de una exposicin ambiental de la comunidad (desechos txicos, contaminacin del sistema de abastecimiento de agua, etc.) o durante e inmediatamente despus de una epidemia. La vigilancia centinela suele utilizar el formato de la vigilancia activa; una de sus aplicaciones es para la vigilancia de las enfermedades emergentes o reemergentes, o en aquellos lugares en los cuales las condiciones socioeconmicas no permiten tener una sistema de vigilancia pasiva con representatividad nacional.
20
En situaciones de alerta epidemiolgica, el sistema requiere implementar de manera rpida un conjunto de instrumentos que le permitan obtener en forma oportuna informacin de los casos y los contactos para realizar intervenciones eficaces. Ante esta situacin, la periodicidad de la notificacin o la definicin de caso habitual puede ser modificada durante el periodo de emergencia. Otras reas de aplicacin de la vigilancia son la ambiental, hospitalaria, de desastres, farmacovigilancia y otras. Notificacin de casos Como ha sido mencionado, la notificacin de casos representa la columna vertebral de los sistemas rutinarios de vigilancia en salud. Es un proceso sistemtico y continuo de comunicacin de datos que involucra a todo el equipo de salud y la comunidad. En general, es de carcter obligatorio y est respaldado por la ley. La notificacin consiste, bsicamente, en la declaracin oficial de la ocurrencia de cada caso de un evento bajo vigilancia, que se detecta en la poblacin segn la definicin de caso vigente y la transmisin de los datos relacionados a cada caso. Como en todo proceso de comunicacin, la notificacin tiene tres componentes: la unidad que transmite (unidad proveedora de datos o unidad notificadora), la unidad que recibe (unidad de vigilancia o autoridad sanitaria) y el mecanismo de transmisin (lenguaje, medios y vas de comunicacin). Por ello, una vez definidos los datos para la vigilancia y sus fuentes, se requiere montar una red local de unidades notificadoras y aplicar un conjunto mnimo de instrumentos estandarizados para la notificacin. Los pasos a seguir son: a) Identificar e integrar la red de personas y servicios (personal de salud, hospitales, laboratorios, registro civil, lderes comunitarios, etc.) que van a proveer sistemticamente los datos, quienes sern capacitados y supervisados con regularidad. b) Utilizar los instrumentos apropiados para la transmisin de datos entre las unidades notificadoras y la unidad de vigilancia (formularios, visitas a los servicios, telfono, fax, radio, correo electrnico, etc.), con la periodicidad (frecuencia) establecida para la notificacin de casos. c) Organizar registros simples de datos en la unidad de vigilancia (hojas de trabajo diario, tarjetas, libros, ficheros, bases de datos, etc.). El Cuadro 4.4 presenta un modelo de normas y procedimientos para la vigilancia del clera, propuesto por la OMS. Los formularios de notificacin deben ser instrumentos estandarizados y de aplicacin sistemtica y homognea en todos los puntos del sistema de notificacin. Su nmero debe de ser el mnimo necesario y suficiente para mantener el proceso eficiente y oportuno; debe evitarse la proliferacin de formatos y registros intermedios. En general, cada
21
unidad notificadora debera emplear sistemticamente un instrumento de resumen de vigilancia que consolide la informacin, usualmente por semanas epidemiolgicas. El envo rutinario de los formularios debe realizarse an para aquellos periodos en que no se hayan detectado casos o eventos (notificacin negativa) de manera que el sistema de vigilancia pueda garantizar que la situacin epidemiolgica se mantiene bajo control y las unidades notificadoras sostienen la vigilancia continua de los eventos establecidos. Por ejemplo, uno de los principales indicadores de operatividad del actual sistema de vigilancia de parlisis flcida aguda establece que no menos de 80% de las unidades notificadoras deben informar semanalmente. El sistema de vigilancia en salud pblica debe realizarse en una red de unidades notificadoras organizadas previamente, con un flujo bidireccional entre los niveles de salud. La interconexin entre los diferentes niveles debe facilitar la coordinacin de las actividades de vigilancia en salud pblica a nivel local y el eventual apoyo de los niveles intermedios. El intercambio regular de informacin, sobre todo en situaciones de notificacin cruzada (esto es, cuando un caso es detectado y notificado por una jurisdiccin distinta a la de residencia del caso y es esta ltima la que debe hacer bsqueda de contactos) es de especial relevancia en el nivel local.
22
Cuadro 4 .4 Cdigo CIE-10
Normas y procedimientos de la OMS para la vigilancia

A001 Clera Reporte de Caso universalmente requerido de acuerdo a Regulaciones de Salud Internacional
Enfermedad o sndrome Razn de la vigilancia Definicin de caso recomendada
BASES PARA LA VIGILANCIA Se estima que el clera causa 120.000 muertes por ao y es prevalente en 80 pases. En frica, las epidemias se han vuelto ms frecuentes y las tasas de letalidad han aumentado. El mundo est actualmente experimentando la 7a pandemia. Las poblaciones desplazadas y refugiadas estn en mayor riesgo de epidemia debido a las condiciones prevalecientes en los campos (agua insegura, pobre saneamiento e higiene). El control de la enfermedad requiere vigilancia apropiada con notificacin universal de casos. Las medidas preventivas esenciales son la educacin en salud de la poblacin en riesgo y el mejoramiento de las condiciones de vida de dichas poblaciones. DEFINICIN DE CASO RECOMENDADA Definicin de caso clnica En un rea donde no se sabe que la enfermedad est presente, todo paciente de 5 o ms aos de edad con deshidratacin severa o muerte por diarrea aguda acuosa o En un rea donde hay una epidemia de clera, todo paciente de 5 o ms aos de edad* con diarrea aguda acuosa, con o sin vmitos. Criterios de laboratorio para el diagnstico Aislamiento de Vibrio cholerae 01 o 0139 de las heces de cualquier paciente con diarrea. Clasificacin de caso Sospechoso: Un caso que cumple con la definicin de caso clnica. Probable: No aplicable. Confirmado: Un caso sospechoso que es confirmado por laboratorio. Nota: en un rea amenazada por clera, cuando se incrementa el nmero de casos confirmados, debe hacerse un cambio para usar primariamente la clasificacin de caso sospechoso. *El clera ocurre en nios menores de 5 aos; sin embargo, la inclusin de todos los casos de diarrea aguda acuosa en el grupo de 2-4 aos de edad en la notificacin de clera reduce significativamente la especificidad de la notificacin. Para efectos del manejo de casos de diarrea aguda acuosa en un rea donde hay epidemia de clera, se debe sospechar clera en todos los pacientes. TIPOS DE VIGILANCIA RECOMENDADOS Vigilancia de rutina (Puede ser integrada con vigilancia de enfermedades diarreicas ver diarrea aguda acuosa). Notificacin de caso inmediata de cada caso sospechoso desde la periferia al nivel intermedio y nivel central. Todos los casos sospechosos y conglomerados de casos deben ser investigados. Los datos agregados sobre los casos tambin deben ser incluidos en los reportes semanales/mensuales rutinarios desde la periferia al nivel intermedio y nivel central. Internacional: Los primeros casos sospechosos deben ser notificados a la OMS (mandatorio). Los datos agregados sobre los casos deben ser notificados a la OMS (mandatorio). Situaciones de brote: En situacin de brote la vigilancia debe intensificarse con la introduccin de vigilancia activa y bsqueda de casos. La confirmacin de laboratorio debe ser realizada tan pronto como sea posible. Luego debe instalarse el reporte semanal de casos, edades, muertes, regiones y admisiones hospitalarias.
Tipos de vigilancia recomendados
Elementos de datos mnimos recomendados
ELEMENTOS MNIMOS DE DATOS RECOMENDADOS Datos de caso para investigacin y notificacin Edad, sexo, informacin geogrfica Hospitalizacin (S/No) Desenlace Datos agregados para notificacin Nmero de casos por edad, sexo Nmero de defunciones
Anlisis de datos, presentacin, reportes recomendados Usos principales de los datos para la toma de decisiones Aspectos especiales
ANLISIS DE DATOS, PRESENTACIN, REPORTES RECOMENDADOS Usar frecuencias semanales, no promedios mviles Tasas de letalidad (grficos) Curvas semanales/mensuales por rea geogrfica (distrito) y grupos de edad (SIG) (grficos) Comparaciones con periodos similares en los cinco aos previos USOS PRINCIPALES DE LOS DATOS PARA TOMA DE DECISIONES Deteccin de brote, estimacin de la incidencia y la letalidad Investigaciones apropiadamente sincronizadas y oportunas Evaluar la diseminacin y progreso de la enfermedad Plan para el abastecimiento y suministro de tratamientos, medidas de prevencin y control Determinar la efectividad de las medidas de control ASPECTOS ESPECIALES Se recomienda por lo menos un laboratorio de referencia para la identificacin de especies. Una vez que la presencia de clera en un rea ha sido confirmada, es innecesario confirmar todos los casos subsecuentes. Sin embargo, el monitoreo de una epidemia debe incluir la confirmacin por laboratorio de una pequea proporcin de casos de manera continuada. INFORMACIN DE CONTACTO Oficinas Regionales Ver Contactos Regionales para Enfermedades Transmisibles en las pginas 15-20 Oficina Central OMS; Divisin de Enfermedades Emergentes y otras Enfermedades Transmisibles, Vigilancia y Control (EMC), 20 Avenue Appia, CH-1211 Geneva 27, Switzerland E-mail: neiram@who.ch / outbreakemc@who.ch Tel: (41 22) 791 3977 / 2662 /2111 Fax: (41 22) 791 4893 / 0746 attn EMC
Informacin para hacer contacto

Fuente: OMS, 1997.
23
Validacin de los datos de vigilancia En principio, debemos reconocer que los datos de vigilancia en salud pblica poseen, entre otras, las siguientes caractersticas: a) son generados por un proceso continuo de recoleccin de datos sujetos a cambio; b) provienen de diversas fuentes de datos y diversas unidades de notificacin; y c) poseen diversos niveles de calidad. Es recomendable aplicar un protocolo bsico de control de calidad que permita monitorear la integridad, consistencia, uniformidad y confiabilidad de los datos, considerando los siguientes aspectos: el subregistro, los sesgos y la duplicacin. Las causas del subregistro en la notificacin de casos son mltiples y, en ocasiones, difciles de eliminar. La Figura 4.1 presenta un modelo clsico y vigente de las posibles causas de subregistro en la comunidad. No obstante, es factible minimizar el subregistro y, con ello, maximizar la integridad del sistema de vigilancia actuando sobre los componentes de los servicios de salud para mejorar su eficiencia, reclutando a todas las posibles unidades notificadoras, as como fortaleciendo la capacitacin y supervisin continuas.
24
Figura 4 .1
Posibles causas de subregistro en la notificacin de casos

Poblacin
Personas sin sntomas
Personas con sntomas
Sin quejas
Con quejas
No busca atencin
Busca atencin
Sin diagnstico
Con diagnstico presuntivo
No se con rma diagnstico
Se con rma diagnstico
Caso sospechoso noti cado

Adaptado de Fox, Hall y Elveback, 1970.
Caso no noti cado
Caso con rmado noti cado
25
Ejercicio 4 .1
A partir de las experiencias locales de los miembros del grupo, discutan y completen cada uno de los cuadros siguientes sobre las fuentes de datos para vigilancia, sealando sus usos y limitaciones principales.
NOTIFICACIN DE CASOS UTILIDAD En general, representan los nicos datos disponibles. LIMITACIONES La cobertura de servicios de salud suele ser limitada.
REGISTROS DE MORTALIDAD UTILIDAD El registro de defunciones es la forma ms antigua y tradicional de notificacin. LIMITACIONES Existen muchas zonas donde solo algunas defunciones tienen certificacin mdica.
26
ENCUESTAS EPIDEMIOLGICAS UTILIDAD Pueden proveer informacin ms completa sobre prevalencia, incidencia y mortalidad. LIMITACIONES Necesitan personal adiestrado y recursos para poder recolectar los datos.
REGISTROS DEMOGRFICOS UTILIDAD Permiten clasificar a la poblacin segn sus caractersticas. LIMITACIONES Como provienen de censos, generalmente estn desactualizados.
27
Ejercicio 4 .2 Con el ejemplo del sarampin y con base en los principios discutidos en esta Unidad, indique cules datos seran necesarios para la vigilancia de la tuberculosis, la rabia humana y la sfilis (excluyendo sfilis congnita) en el nivel local. En general, se considera que los datos ms importantes para la vigilancia del sarampin son los siguientes: Casos, por:
9 Edad 9 Fecha inicio 9 Localidad 9 Estado de vacunacin

Defunciones, por:
9 Edad 9 Fecha ocurrencia 9 Localidad 9 Estado de vacunacin

Poblacin, por:
9 Edad 9 rea geogrfica

Medidas de control: Cobertura de vacunacin, por:
9 Edad 9 rea geogrfica
28
2 . Anlisis de datos El anlisis involucra principalmente un proceso de descripcin y comparacin de datos con relacin a caractersticas y atributos de tiempo, lugar y persona, as como entre los diferentes niveles organizativos del sistema de salud y tiene el propsito de: Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de detectar y anticipar la ocurrencia de cambios en su comportamiento. Sugerir los factores asociados con el posible incremento o descenso de casos y/o defunciones e identificar los grupos sujetos a mayor riesgo. Identificar las reas geogrficas que requieren medidas de control. Tiempo La distribucin de los casos en el tiempo permite el establecimiento de hiptesis acerca del comportamiento de una enfermedad. En general nos interesan tres tipos de tendencias de enfermedad: Secular. patrn de variacin (regular o no) o comportamiento general por largos periodos de tiempo (Grfico 4.1).
Grfico 4 .1
4.500 4.000 3.500 3.000 Casos 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 Ao 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Casos de enfermedad diarreica notificados en nios menores de 5 aos; Provincia Y, 1987-1998
29
Cclica - patrn regular de variacin en periodos mayores a un ao (Grfico 4.2).

Grfico 4 .2
100 Tasa por 100.000 80 60 40 20 0 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1934 1985 1986 1987 1988 1989 1990 48 1991 52
Tasa de incidencia de sarampin, pas X, 1978 1991
Ano
Estacional- patrn regular de variacin entre estaciones del ao (Grfico 4.3).

Grfico 4 .3 Casos de Parotiditis por semana; pas X, 1999-2001
1999 100 90 80 70 Casos 60 50 40 30 20 10 0 4 8 12 16 20 24 28 semanas 32 36 40 44 2000 2001
Lugar Los datos de la vigilancia tambin pueden ser analizados o comparados segn el lugar en que ocurrieron. Un buen apoyo es la descripcin grfica de las notificaciones (mapeo) segn espacios y poblacin, especialmente a nivel local. El uso de sistemas de informa-
30
cin geogrfica (SIG) no solamente puede mejorar la descripcin grfica de los eventos bajo vigilancia con relacin a la variable lugar, sino tambin el anlisis geoespacial de dichos eventos y la identificacin de conglomerados y brotes. Se debe tratar de localizar el lugar en el que se origin la enfermedad as como el lugar en el que se encontraba el paciente al momento de deteccin de la enfermedad. Al igual que para el anlisis en el tiempo, es importante utilizar tasas, ya que un alto nmero de casos puede deberse a un tamao poblacional mayor y no necesariamente a una alta incidencia o riesgo. El anlisis epidemiolgico de los datos de vigilancia se orienta a la identificacin de un aparente exceso en la ocurrencia o el riesgo de ciertas exposiciones, enfermedades o muerte con relacin a un grupo de personas, un periodo en el tiempo o un rea geogrfica especfica. Persona El anlisis de los datos de vigilancia por las caractersticas de las personas afectadas es valioso para identificar los grupos de riesgo. La mayora de los sistemas de vigilancia proporcionan informacin por edad y sexo. Otras variables utilizadas o que pueden estar disponibles son: nacionalidad, nivel de inmunidad, nutricin, estilos de vida, escolaridad, rea de trabajo, hospitalizacin, factores de riesgo y nivel socioeconmico. Los factores o caractersticas que se pueden usar para distinguir entre las personas enfermas o no, son de tres tipos: 1) caractersticas personales, 2) actividades y 3) condiciones de vida. Las categoras o grupos de edad dependen de la enfermedad de inters. En general, las caractersticas de distribucin de las enfermedades por edad pueden ser usadas para decidir los grupos de edad que se manejen en el sistema de vigilancia. Las categoras o grupos de edad seleccionados para utilizar en los datos de vigilancia (numerador), debe ser consistente con los datos de poblacin (denominador) disponibles. Al igual que para las variables tiempo y lugar se deben utilizar tasas para realizar el anlisis de los datos de persona. Curva epidmica Para la identificacin de una epidemia es necesario conocer la frecuencia precedente de la enfermedad. Una de las maneras ms simples y tiles es construir una curva epidmica, que consiste en la representacin grfica de las frecuencias diarias, semanales o mensuales de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias. Las frecuencias pueden expresarse en nmeros absolutos o en tasas y el tiempo puede corresponder a das, semanas, meses o aos. El grfico puede ser un histograma (Grfico 4.4).
31
Grfico 4 .4
21,000 18,000 15,000 Casos 12,000 9,000 6,000 3,000 0 1
Casos de clera por semana epidemiolgica, pas X, 1991
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Semanas epidemiolgicas
La curva epidmica tiene usualmente distribucin asimtrica y presenta los siguientes elementos: La curva ascendente, que representa la fase de crecimiento de la epidemia y cuya pendiente o grado de inclinacin indica la velocidad de propagacin de la epidemia, que est asociada al modo de transmisin del agente y al tamao de la poblacin susceptible. El punto mximo o meseta, que puede ser alcanzado naturalmente o truncado por una intervencin temprana. La curva descendente, que representa la fase de agotamiento de la epidemia y cuya pendiente o grado de inclinacin descendente indica la velocidad de agotamiento de la poblacin susceptible, sea naturalmente o por efecto o impacto de las medidas de control establecidas. Corredor endmico Una segunda forma de identificar una tendencia epidmica es a travs de un corredor endmico (tambin llamado canal endmico). El corredor endmico es tambin una representacin grfica de las frecuencias de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias (Grfico 4.5). Sin embargo, a diferencia de la curva epidmica, el corredor endmico describe en forma resumida la distribucin de frecuencias de la enfermedad para el periodo de un ao, basada en el comportamiento observado de la enfermedad durante varios aos previos y en secuencia. El corredor endmico suele ser representado grficamente por tres curvas: la curva endmica y otras dos curvas lmite, que indican los valores mximos y mnimos, a fin de tomar en cuenta la variacin inherente a las observaciones de la frecuencia de la
32
enfermedad a travs del tiempo. As, el corredor endmico expresa, en forma grfica, la distribucin tpica de una enfermedad durante un ao cualquiera, captura la tendencia estacional de la enfermedad y representa el comportamiento esperado de dicha enfermedad en un ao calendario. En los servicios locales de salud, el corredor endmico es un instrumento til para el anlisis de la situacin epidemiolgica actual de una enfermedad, la determinacin de situaciones de alarma epidmica y la prediccin de epidemias. Para ello, bsicamente, se debe superponer la curva epidmica actual (frecuencia observada) al corredor endmico (frecuencia esperada).
Grfico 4 .5
14 12 12 Casos 8 6 4 2 0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Corredor endmico casos de diarrea en mayores de 5 aos, pas X, 19901996

zona de epidemia
zona de alarma
zona de seguridad zona de xito Semanas epidemiolgicas
Adaptado de Bortman, 1999.
El corredor endmico expresa la tendencia estacional de una enfermedad y tiene los siguientes elementos: La curva endmica propiamente dicha o nivel endmico, que corresponde a la lnea central del grfico y representa la frecuencia esperada promedio de casos en cada unidad de tiempo del ao calendario; expresa una medida resumen de tendencia central de la distribucin de datos observados (mediana, promedio, etc.). El lmite superior, o umbral epidmico, que corresponde a la lnea superior del grfico y representa la frecuencia esperada mxima de casos en cada unidad de tiempo del ao calendario; expresa una medida resumen de dispersin de la distribucin de los datos observados (cuartil superior, desviacin estndar, etc.). El lmite inferior, o nivel de seguridad, que corresponde a la lnea inferior del grfico y representa la frecuencia esperada mnima de casos en cada unidad de tiempo del ao calendario; expresa una medida resumen de dispersin de la distribucin de datos observados (cuartil inferior, desviacin estndar, etc.).
33
El corredor o canal endmico, que corresponde a la franja delimitada por los lmites inferior y superior del grfico y representa el rango de variacin esperado de casos en cada unidad de tiempo del ao calendario. La zona de xito, que corresponde a la franja delimitada por la lnea basal (lnea de frecuencia cero) y el lmite inferior en cada unidad de tiempo del ao calendario. La zona de seguridad, que corresponde a la franja delimitada por el lmite inferior y la curva endmica propiamente dicha en cada unidad de tiempo del ao calendario. La zona de alarma, que corresponde a la franja delimitada por la curva endmica propiamente dicha y el lmite superior en cada unidad de tiempo del ao calendario. La zona de epidemia, que corresponde a la zona localizada por encima del lmite superior o umbral epidmico en cada unidad de tiempo del ao calendario. En general, al monitorear el comportamiento actual de los casos notificados en funcin del respectivo corredor endmico, cada cambio de una zona a otra debera acompaarse de una accin correspondiente sobre el sistema de vigilancia, desde la revisin de la validacin de los datos de vigilancia y las visitas de supervisin a las unidades notificadoras hasta la implementacin de medidas de emergencia. Elaboracin de un corredor endmico: Para construir un corredor endmico se requiere contar con las frecuencias semanales o mensuales de la enfermedad correspondientes a una serie de siete o ms aos. En caso de tener aos epidmicos, estos deben excluirse. El nmero de aos de observacin depende de la regularidad o estabilidad con que se presentan los casos de un ao a otro y de la ocurrencia previa de brotes o cambios drsticos en los sistemas de vigilancia y/o medidas de control; si se sospecha inestabilidad, es recomendable considerar ms aos. Existen diversos mtodos para construir corredores endmicos, con distintos grados de sofisticacin y precisin, pudiendo hacerse tanto con casos como con tasas de enfermedad. A continuacin presentamos una tcnica sencilla y til que sigue los siguientes tres pasos bsicos: 1) Para cada unidad de tiempo en que se divide el ao (semanas o meses), se ordenan de menor a mayor las respectivas frecuencias observadas en la serie de aos. Por ejemplo, si tenemos la notificacin mensual de casos para siete aos consecutivos, procedemos a ordenar en forma ascendente las frecuencias observadas en todos los eneros; de la misma forma procedemos con los otros 11 meses. Con este paso se obtiene una serie cronolgica (semanal o mensual) de frecuencias ordenadas.
34
2) Se ubican los valores de posicin de la mediana (Me), el primer cuartil (q1) y el tercer cuartil (q3) en la serie cronolgica de frecuencias ordenadas obtenida en el primer paso. En nuestro ejemplo, obtendremos el valor de la Me, q1 y q3 para cada uno de los 12 meses del ao; como la serie ya est ordenada y cada mes tiene siete frecuencias, la Me de cada mes corresponde a los valores de la cuarta columna de nuestra serie ordenada; el q1 a la segunda columna y el q3 a la sexta columna. Con este paso obtenemos tres medidas resumen para cada unidad de tiempo (semanas o meses) en que se divide el ao. 3) Se grafican las tres medidas resumen por unidad de tiempo del paso anterior en un eje de coordenadas en el cual el eje vertical representa la frecuencia de casos y el eje horizontal las unidades de tiempo en que se divide el ao y se trazan los lmites superior e inferior y el corredor endmico.
Cuadro 4 .5
Meses Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Casos de meningitis meningoccica por mes; pas X, 1993-2000

1993 15 9 14 12 15 19 17 16 6 13 9 6 1994 5 8 10 5 3 8 7 4 2 5 5 7 1995 11 7 5 8 12 13 16 18 9 6 12 19 1996 7 5 7 5 11 9 10 14 7 9 8 2 1997 5 5 9 2 5 6 13 10 8 10 9 7 1998 12 6 11 13 6 11 17 8 13 11 5 10 1999 14 12 13 14 32 36 21 8 20 23 10 10 2000 14 11 8 20 22 32 48 45 42 39 32 25
35
Ejercicio 4 .3 I. Con los datos proporcionados en el Cuadro 4.5 de la pgina anterior construya la curva epidmica correspondiente al ao 2000 en el espacio provisto a continuacin.
Casos de meningitis meningoccica por mes; pas X, 2000
Grfico 4 .6
70 60 50 Casos 40 30 20 10 0 J
J Meses
Pregunta 1 Cul es la caracterstica de la evolucin temporal de la enfermedad? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 2 Cundo considerara que est frente a una epidemia? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
36
Pregunta 3 Qu aos considerara epidmicos? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 4 Si se aplicara una medida preventiva, qu es lo que esperara? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 5 Proponga una definicin de curva epidmica. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
37
II. Con los datos proporcionados en el Cuadro 4.5 construya el corredor endmico de la meningitis meningoccica en el pas X para el periodo 1993-1999 en el espacio provisto a continuacin. Grfico 4.7 Casos de meningitis meningoccica por mes; pas X, 1993-1999
60 55 50 45 40 Casos 35 30 25 20 15 10 5 0 J F M A M J Meses J A S O N D
Pregunta 6 Cul es la caracterstica de la evolucin temporal de la enfermedad? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 7 Cuntos casos esperara en junio para considerar una situacin de alarma? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
38
Pregunta 8 Cundo considerara que una medida preventiva ha sido efectiva? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 9 Cules son las diferencias entre corredor endmico y curva epidmica? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 10 Proponga una definicin de corredor endmico __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 11 Compare la curva epidmica de meningitis meningoccica en el pas X en el ao 2000 con el corredor endmico 1993-1999 para la misma enfermedad en la misma comunidad. Enumere a continuacin sus observaciones y disctalas con su grupo. Qu tipo de medidas especficas y en qu momento podran haberse tomado?. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
39
3 . Interpretacin de informacin La interpretacin de los hallazgos del anlisis sirve para la generacin de hiptesis, para lo cual debe tenerse en consideracin una serie de posibles explicaciones alternativas. Factores tales como el aumento de la poblacin, la migracin, la introduccin de nuevos mtodos diagnsticos, el mejoramiento de los sistemas de notificacin, el cambio en la definicin de casos, la aparicin de nuevos y efectivos tratamientos y la posibilidad de problemas con la validez de los datos de vigilancia, por subregistro, sesgos o duplicacin de notificaciones pueden producir resultados espurios o falsos. Esto deber guiar el grado y extensin de las recomendaciones de accin dirigidas al control del problema, as como la necesidad de realizar estudios epidemiolgicos especficos y de evaluar el sistema de vigilancia. 4 . Difusin de informacin La difusin peridica de la informacin que resulte del anlisis e interpretacin de los datos recolectados y de las medidas de control tomadas, constituye una de las etapas cruciales de la vigilancia. Dado que el anlisis de datos debe realizarse en todos los niveles del sistema, la retroalimentacin del sistema debe tambin llegar a esos mismos niveles. Los datos de la vigilancia tienen una jerarqua de flujo; ellos fluyen desde el nivel ms perifrico, que es donde se generan (mdico, personal de enfermera, personal auxiliar, servicio de urgencias, laboratorio, comunidad) hacia el nivel regional. Una vez consolidados, se remiten al nivel nacional. Cada nivel debe generar informes peridicos con los datos de vigilancia dirigidos al nivel anterior y a las organizaciones, instituciones, autoridades polticas y ciudadanas de su mbito, al igual que a la poblacin general. Este proceso de retorno de informacin constituye la retroalimentacin del sistema de vigilancia. La retroalimentacin del sistema en lo referente a difusin de informacin es acumulativa, lo que quiere decir que el personal de salud generador de datos puede y debe recibir informacin de todos los dems niveles de anlisis. Esta prctica ayuda a involucrar a los notificadores en las tareas de vigilancia, haciendo evidente la utilidad y necesidad de los datos que generan y recibiendo una imagen ms amplia e integral del problema objeto de control. En contrapartida, el sistema de vigilancia se fortalece. El propsito final de la difusin de informacin de la vigilancia en salud pblica es desarrollar la capacidad resolutiva del equipo local, cuya participacin se estimula con el retorno de informes consolidados de la situacin epidemiolgica, que permite evaluar su propia contribucin al desarrollo de las acciones de control. Los instrumentos de difusin de informacin son muy variados, pudiendo abarcar boletines peridicos, revistas, publicaciones cientficas, reuniones, prensa, radio, correo
40
electrnico, pgina electrnica. No obstante la diversidad, las redes locales de salud pueden fortalecerse significativamente con la retroalimentacin de la informacin de sus sistemas de vigilancia con la diseminacin de un boletn epidemiolgico o de vigilancia en salud pblica en forma regular. El aspecto ms importante en esta tarea es mantener la regularidad o periodicidad de la difusin de informacin.
41
Los sistemas de vigilancia y los programas de control

Aunque con responsabilidades, funciones y atribuciones claramente diferenciadas, los sistemas de vigilancia en salud pblica y los programas de prevencin y control o unidades administrativas con responsabilidad en la toma de medidas de control deben mantener un alto grado de coordinacin. En algunos pases las actividades de vigilancia y control estn entremezcladas e incluso integradas en las mismas unidades, si bien la tendencia actual es hacia una diferenciacin clara de ambas actividades. Ahora bien, esta diferenciacin, que tiene entre sus ventajas la especializacin de funciones, debe garantizar los flujos de informacin bidireccional y evitar la duplicacin de esfuerzos de recoleccin y anlisis de informacin. La propia actividad de los programas de prevencin y control genera informacin til para la vigilancia. Debe protocolizarse la comunicacin de esa informacin a las unidades de vigilancia de forma que se garantice un flujo gil y oportuno. En el otro sentido, las unidades de vigilancia, como resultado de la notificacin y anlisis de los datos, proveern la informacin pertinente a los programas para que inicien, tan pronto como sea posible, la aplicacin de medidas de prevencin o control adecuadas a la situacin.
42
Evaluacin de los sistemas de vigilancia

La evaluacin es un ejercicio analtico de comparacin entre lo observado y lo esperado, es decir, el grado en que un sistema cumple sus objetivos en relacin con lo que se espera debera cumplir. La evaluacin tiene como propsito maximizar la efectividad de un sistema, es decir, mejorar la capacidad de conseguir resultados beneficiosos en la poblacin en funcin del uso ms racional de los recursos disponibles en las circunstancias cotidianas. La evaluacin de los sistemas de vigilancia deber entonces promover el mejor uso de los recursos de la salud pblica para el control de enfermedades y daos a la salud en la poblacin, asegurando que los problemas importantes estn bajo vigilancia y que los sistemas de vigilancia y de prevencin y control funcionen eficientemente. En general, se pueden considerar como aspectos clave de la evaluacin los siguientes: 1) La importancia del evento sometido a vigilancia para la salud pblica. 2) La pertinencia de los objetivos y componentes de la vigilancia para la salud pblica. 3) La utilidad de la informacin procesada. 4) El costo del sistema. 5) La calidad del sistema, es decir, sus atributos de calidad. La importancia para la salud pblica que tiene un evento de salud depende, entre otras caractersticas, de su magnitud (prevalencia), velocidad (incidencia), severidad (mortalidad, letalidad) y la factibilidad de ser prevenido. La utilidad del sistema guarda relacin con su relevancia para la toma de decisiones y la aplicacin efectiva y oportuna de medidas de control y otras intervenciones de salud. Por ejemplo, para evaluar la calidad del sistema, se deben tomar en cuenta los siguientes atributos: a) Sencillez. La sencillez se define como la facilidad de operacin del sistema de vigilancia como un todo y de cada uno de sus componentes (definiciones de caso, procedimientos de reporte, etc.), lo cual lo har fcil de entender, de implementar y de operar. En general un sistema de vigilancia debe ser tan simple como sea posible, sin embargo, debe cumplir cabalmente con los objetivos para los que fue hecho. Un sistema de vigilancia simple, generalmente es ms flexible y es ms probable que proporcione datos oportunos, con pocos recursos, que un sistema complejo.
43
b) Flexibilidad. Se define como flexibilidad la habilidad que tiene un sistema de vigilancia para adaptarse a los cambios requeridos en las condiciones de funcionamiento o en las necesidades de informacin, con un costo adicional mnimo en tiempo, personal o recursos financieros. Generalmente, la flexibilidad es necesaria cuando ocurren cambios en las definiciones de caso, formatos de reporte o procedimientos. Un sistema de vigilancia flexible permite de manera fcil adicionar nuevas enfermedades notificables, situaciones sanitarias o ms grupos poblacionales. Este atributo se valora mejor en forma retrospectiva, observando como respondi o se ajust el sistema a una nueva demanda. c) Aceptabilidad. La aceptabilidad refleja la voluntad de los individuos y las organizaciones para participar en el sistema de vigilancia. Esta, depende de la importancia de la percepcin de los eventos bajo vigilancia, el reconocimiento de las contribuciones individuales al sistema y del tiempo que se requiera para elaborar los reportes. El mtodo debe ser aceptado no slo por las personas que colectan los datos, sino tambin por los sujetos a quienes se les dar la garanta de la confidencialidad de los datos. En general, la aceptabilidad del reporte esta considerablemente influenciada por el tiempo que deba invertir la persona que realizar el reporte. d) Sensibilidad. La sensibilidad es la habilidad del sistema para detectar los casos o eventos de salud que el sistema se propone detectar. La sensibilidad tambin se refiere a la habilidad que tiene el sistema para detectar brotes, epidemias y otros cambios en la ocurrencia de las enfermedades. De un punto de vista prctico, el nfasis primario en la evaluacin de la sensibilidad -suponiendo que los casos ms notificados son correctamente clasificados- es calcular la proporcin del nmero total de casos de la comunidad que estn siendo detectados por el sistema. La medicin de la sensibilidad requiere: 1) validar los datos encontrados por el sistema de vigilancia (brotes, epidemias, etc.), 2) verificar la calidad de los datos notificados (en trminos de precisin y proporcin de casos reportados con informacin completa) y 3) estimar la proporcin del nmero total de casos que se presentaron en la comunidad que fueron detectados por el sistema (fraccin de reporte). Otra forma en que la sensibilidad puede ser medida, es al realizar una encuesta representativa de la comunidad y comparar los resultados con los datos obtenidos por el sistema de vigilancia. Un sistema de vigilancia que no tiene sensibilidad alta todava puede ser til para vigilar las tendencias, mientras los vestigios de sensibilidad sean razonablemente constantes. En los sistemas de vigilancia, preguntas en cuanto a la sensibilidad, surgen comnmente cuando se observan cambios en la aparicin de las enfermedades. Cambios en la sensibilidad pueden ser precipitados por sucesos como mayor conocimiento de una enfermedad, la introduccin de nuevas pruebas de diagnstico y los cambios en el mtodo
44
de conduccin de la vigilancia. Una bsqueda de tales artefactos de vigilancia es a menudo el paso inicial para la investigacin de brotes. Las personas responsables del sistema de vigilancia deben estar conscientes y saber porque ocurre el subregistro, por ejemplo, casos sintomticos, fuentes de datos inadecuadas, necesidad de definicin de caso. Para enfermedades notificables las razones del subregistro pueden incluir: 1) falta de conocimiento de que requiere reportarse la enfermedad (por ejemplo, ignorar cul enfermedad debe reportarse, como y/o a quien), 2) actitudes negativas hacia el reporte (tiempo consumido, dificultad, falta de incentivo, falta de retroalimentacin o desconfianza del gobierno) y 3) malentendidos que ocasionan falta de conocimientos o actitudes negativas (preocupacin por la confidencialidad, considerar que no reportar no es un problema serio y percibir que el rea de salud no usa o valora los reportes). e) Valor predictivo positivo. El valor predictivo positivo se define como la proporcin de casos reportados que verdaderamente son casos. Tambin puede definirse como la proporcin de brotes o epidemias reportadas de las que se presentan en ese momento. Esto es una medicin del valor predictivo del reporte de un caso o una epidemia. Requiere forzosamente de la confirmacin de laboratorio de los casos reportados a travs del sistema. Se mide el valor predictivo positivo para investigar si el reporte de un caso o un brote o epidemia rene o no nuestra definicin para un caso verdadero o brote o epidemia real. Entre ms reportes falsos positivos existan en un sistema de vigilancia menor ser el valor predictivo. El valor predictivo positivo es importante porque un valor bajo significa que a) se estn investigando casos que no son y b) las epidemias pueden identificarse equivocadamente. Informes de falsos positivos pueden conducir a intervenciones innecesarias y deteccin de falsas epidemias puede conducir a costosas investigaciones e inquietud indebida en la comunidad. Un sistema de vigilancia con bajo valor predictivo positivo conduce a bsquedas intiles y desperdicio de recursos. El valor predictivo positivo para un evento de salud est estrechamente relacionado con la claridad y la especificidad de la definicin de caso. Una buena comunicacin entre las personas quines informan los casos y el organismo de recepcin tambin puede mejorar el valor predictivo positivo. El valor predictivo positivo refleja la sensibilidad y especificidad de la definicin de caso y la prevalencia de la condicin en los habitantes. Se puede aumentar el valor predictivo positivo al incrementar la especificidad y la prevalencia. f) Representatividad. La representatividad es la capacidad que tiene el sistema de vigilancia para describir con exactitud la distribucin de un evento de salud en la poblacin por las variables epidemiolgicas de tiempo, lugar y persona. La representatividad
45
es importante para la generalizacin de la informacin. La representatividad puede ser medida al comparar los datos del sistema de vigilancia con datos de otra fuente (por ejemplo una encuesta probabilstica). Esto esta relacionado con el subregistro. Valorar la representatividad de un sistema de vigilancia puede ayudar a identificar sesgos importantes en trminos de poblaciones especificas que sistemticamente son excluidas por el sistema. Este proceso permite la modificacin apropiada de la coleccin de datos y la proyeccin ms exacta de la incidencia del evento de salud en la poblacin blanco. Oportunidad. La oportunidad es la disponibilidad de los datos del sistema de vigilancia a tiempo para realizar las intervenciones pertinentes. La oportunidad refleja el retraso entre las etapas del sistema de vigilancia. Eso incluye no slo el intervalo entre la ocurrencia del evento y la recepcin del reporte (recoleccin de datos), sino tambin el tiempo subsecuente que se requiere para identificar un problema o epidemia (anlisis e interpretacin de los datos) y la retroalimentacin (difusin) para las medidas de control. La oportunidad esta relacionada con la sencillez del sistema de vigilancia y de la definicin de caso (por ejemplo, si requiere o no pruebas de laboratorio) y depende tambin de los recursos disponibles. La oportunidad esta en relacin con el tipo de eventos reportados, para la mayora de las enfermedades infecciosas la respuesta debe ser rpida, mientras que para las enfermedades crnicas un reporte ms lento puede ser adecuado. El intervalo generalmente considera primero la cantidad de tiempo entre el inicio de un evento de salud y el informe de este evento al organismo responsable de salud pblica, para instituir las medidas de prevencin y control. Otro aspecto de la oportunidad es el tiempo requerido para la identificacin de las tendencias, los brotes o el efecto de las medidas de control. Con enfermedades agudas, generalmente se usa el inicio de los sntomas. Algunas veces se usa la fecha de la exposicin. Con enfermedades crnicas, puede ser ms til considerar el tiempo que transcurri para realizar el diagnstico, en lugar de calcular la fecha de inici. La oportunidad de un sistema de vigilancia debe evaluarse en funcin de la disponibilidad de la informacin para el control de enfermedades, para las medidas de control inmediato o para la planificacin de programas a largo plazo. La necesidad de rapidez de la respuesta en un sistema de vigilancia depende de la naturaleza del problema de salud pblica bajo vigilancia y los objetivos del sistema. Recientemente, la tecnologa de la computacin se ha integrado en los sistemas de vigilancia y esto puede promover la oportunidad. La evaluacin del sistema de vigilancia debe dar paso a las propuestas de mejora de los puntos crticos detectados; este proceso cclico continuo de programacin, ejecucin, evaluacin y programacin, aplicable a cualquier programa, tiene una especial trascendencia en los sistemas de vigilancia. En este campo son frecuentes los cambios en las
46
fuentes de informacin, la incorporacin de nuevos eventos, los avances tecnolgicos y las situaciones de emergencia, que hacen especialmente importante el conocimiento del entorno en que se organiza el sistema. Partiendo del principio de que la vigilancia en salud pblica debe estar perfectamente adaptada al terreno, a la situacin concreta de cada pas, regin o localidad, no existe una receta estndar de mejora. Lo que en algn caso puede significar una lnea de mejora evidente, en algn otro puede resultar una medida perniciosa. Teniendo este aspecto en consideracin y supeditando las decisiones al proceso de evaluacin, a continuacin se mencionan algunas posibles propuestas de mejora de los sistemas de vigilancia: a) Estimular la toma de conciencia y responsabilidad compartida entre los integrantes de la red de vigilancia. b) Simplificar la notificacin y reporte. c) Mejorar la retroalimentacin del sistema. d) Usar mtodos y fuentes mltiples. e) Promover la vigilancia activa. f) Desarrollar sistemas de vigilancia centinela. g) Automatizacin del sistema. h) Capacitacin de recursos humanos. i) Promover grupos de discusin tcnica. j) Fomentar la creatividad y el estmulo para el trabajo. Los elementos clave para el xito de la vigilancia son una buena red local de gente motivada, un sistema de comunicacin eficiente, una definicin de caso y un mecanismo de notificacin claro y sencillo, principios de epidemiologa simples, pero firmes, buena retroalimentacin, respuesta rpida y soporte bsico de laboratorio.
47
Indice
Contenido y objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 La investigacin en salud pblica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Investigacin de brotes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Conglomerados, brotes y epidemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Cundo investigar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 La enfermedad es prioritaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 La enfermedad excede su ocurrencia usual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 La enfermedad parece tener una fuente comn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 La enfermedad parece tener una severidad mayor que la usual . . . . . . . . . . .17 La enfermedad es nueva, emergente o desconocida en el rea . . . . . . . . . .18 Cmo investigar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 1 . Confirmar la ocurrencia de un brote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 2 . Organizar el trabajo de campo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 3 . Establecer una definicin operacional de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 4 . Realizar la bsqueda activa de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 5 . Caracterizar el brote en tiempo, espacio y persona . . . . . . . . . . . . . . . . .28 6 . Generar hiptesis y adoptar medidas de control inmediato . . . . . . . . . .39 7 . Evaluar las hiptesis aplicando mtodos de anlisis exploratorio . . . . . .40 8 . Implementar las medidas de control especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 9 . Evaluar la eficacia de las medidas de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 10 . Preparar un informe tcnico de investigacin de campo . . . . . . . . . . . . .47 Anexo: lecturas complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Lectura Complementaria N 1: Mtodo clsico de investigacin epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Lectura Complementaria N 2: Mtodo contemporneo de investigacin epidemiolgica . . . . . . . . . . .56 Ejercicio Grupal Integrador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 Referencias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90
En esta Unidad se describen los lineamientos de la investigacin epidemiolgica de campo desde el punto de vista operativo y aplicado a los niveles locales de salud. Desarrolla los procedimientos bsicos de generacin de datos, informacin y conocimiento orientados a la deteccin, caracterizacin, confirmacin y control oportunos de brotes y situaciones de alerta epidemiolgica en la poblacin. Resume los contenidos revisados en un ejercicio integrador que promueve la dinmica grupal y enfatiza la necesidad, factibilidad e importancia de las actividades de investigacin epidemiolgica en el escenario local de los equipos de salud. Los objetivos de la presente Unidad son: Reconocer las situaciones de alerta que demandan investigacin epidemiolgica de campo. Identificar los principios, mtodos y procedimientos bsicos de investigacin epidemiolgica de campo en el estudio de brotes. Establecer las bases prcticas para organizar la investigacin epidemiolgica de campo en los niveles locales de salud. Analizar en detalle un caso real de investigacin epidemiolgica de campo aplicada al estudio de un brote en la comunidad.
La investigacin en salud pblica

La expansin del concepto de salud con sus determinantes y la creciente complejidad epidemiolgica de la situacin de salud de las poblaciones estimulan la diversificacin de responsabilidades en los servicios de salud. A la intensificacin de las actividades de promocin de la salud se suma la expansin de la vigilancia, prevencin y control de problemas de salud, que incluyen no slo enfermedades transmisibles sino estilos de vida, factores de riesgo y desrdenes genticos, eventos de salud ocupacional, riesgos ambientales, discapacidad y enfermedades crnicas, entre otros. La evaluacin sistemtica de las condiciones de salud y de enfermedad requiere de la disponibilidad de datos recolectados por sistemas de vigilancia en salud pblica. Por su carcter emergente, severidad y potencial de diseminacin, muchos de estos problemas, en determinadas circunstancias, demandan informacin complementaria y, por tanto, mtodos de investigacin rpidos, especficos y apropiados. La identificacin de los factores de riesgo, individuales y colectivos, que participan en la ocurrencia de enfermedad en la poblacin es la base para el desarrollo de intervenciones dirigidas a la promocin de la salud y la prevencin y control de la enfermedad. En situaciones de alerta epidemiolgica, las medidas de control deben ser implementadas en forma rpida y eficiente y deben dirigirse a suprimir o eliminar las fuentes de infeccin o exposicin, interrumpir la transmisin en la poblacin y reducir la susceptibilidad. Los principios y mtodos de la epidemiologa descriptiva y analtica son de gran valor para la investigacin y el control de tales situaciones de alerta epidemiolgica, sean stas brotes de enfermedades infecciosas u otros incidentes de naturaleza aguda. La epidemiologa descriptiva clsica, usando la triada de tiempo, espacio y persona, es esencial para detectar y caracterizar la ocurrencia de una situacin epidmica. La epidemiologa analtica, por su lado, proporciona el enfoque bsico para generar hiptesis, inferencias y predicciones sobre el modo de transmisin y las probables exposiciones asociadas a mayor riesgo de adquirir la enfermedad o evento de salud en cuestin y proponer las correspondientes intervenciones dirigidas a controlar el problema de salud en la poblacin. La fuerza de la asociacin entre los posibles factores de riesgo y la presencia de la enfermedad, particularmente en el caso de brotes de enfermedades transmisibles, puede proporcionar evidencia biolgicamente plausible y suficiente para tomar oportunas y efectivas medidas de control, an en ausencia de confirmacin microbiolgica causal especfica. As, el enfoque epidemiolgico analtico representa una contribucin cada vez ms relevante para la accin en salud pblica. Por otra parte, los mtodos de la investigacin epidemiolgica de campo tambin deben y pueden ser aplicados para identificar las posibles razones por las cuales las medidas de control de enfermedad puestas en marcha no estn siendo efectivas. Por ejemplo, todo
brote de sarampin debera ser investigado en forma rutinaria para evaluar la eficacia vacunal y la efectividad del programa de inmunizaciones. En general, las medidas puestas en marcha para el control de un brote deben estar sujetas al monitoreo de su eficacia. En ocasiones los hallazgos de la investigacin epidemiolgica de campo pueden poner en duda el conocimiento o la creencia percibidos sobre el problema y llevar a situaciones potencialmente conflictivas en el nivel local. Por ello, la investigacin epidemiolgica de campo debe asegurar un adecuado balance entre la necesidad de responder de manera rpida y la necesidad de responder de manera tcnicamente apropiada. El beneficio en salud pblica de la investigacin epidemiolgica de campo slo puede conseguirse si los recursos epidemiolgicos se movilizan en forma rpida. Palmer identifica tres razones principales de esta necesidad (Palmer, 1995): Hay un imperativo de investigar para poder intervenir y prevenir casos. La pronta identificacin de un producto alimentario contaminado puede prevenir un gran nmero de casos, hospitalizaciones y muertes y, por tanto, reducir significativamente el impacto socioeconmico de una epidemia y la sobrecarga de los servicios de salud. La investigacin de brotes siempre es retrospectiva. El xito de una tpica investigacin de campo, que depende de la memoria y recuerdo de las personas sobre circunstancias de su vida cotidiana (alimentos, rutas de viaje, contactos), requiere que la recoleccin de datos ocurra lo ms cercanamente posible a la propia ocurrencia del evento. En algunos brotes, la ventana de oportunidad para ejecutar la investigacin se limita a unas cuantas horas o das (por ejemplo, un brote en un paseo o en un barco). Por otro lado, el beneficio en salud pblica de la investigacin de campo no podra ser conseguido sin aplicar principios de epidemiologa simples pero metodolgicamente firmes y slidos, por razones como las siguientes (Palmer, 1995): Los epidemilogos investigadores de campo pueden tener que persuadir y convencer a las autoridades de gobierno locales, la industria y el pblico general para tomar acciones no necesariamente bienvenidas. La identificacin prematura de factores de riesgo como resultado de asociaciones espurias, sesgos o efecto confusor en la investigacin suele afectar negativamente la credibilidad del equipo local de salud. Las repercusiones sociales y econmicas de la identificacin de las causas del brote pueden ser muy significativas, pudiendo llegar incluso al cierre de colegios y hospitales, clausura y bancarrota de establecimientos comerciales, conflictos laborales y legales, estigma y agresin sociales y desorden civil.
Los resultados de las investigaciones epidemiolgicas de campo pueden ejercer una gran influencia en el desarrollo y establecimiento de polticas y normas sanitarias de alcance nacional. La investigacin (o estudio) de brotes es el estudio epidemiolgico de campo ms frecuentemente aplicado y de mayor utilidad prctica entre los equipos locales de salud y constituye un excelente modelo de investigacin comunitaria y de entrenamiento en servicio. La historia de la salud pblica exhibe una gran cantidad de notables ejemplos de investigacin de brotes, desde el clsico estudio de John Snow sobre el clera en Londres a mediados del Siglo XIX hasta los ms recientes como la investigacin epidemiolgica de la enfermedad de los legionarios, ambos anexados a esta Unidad como lecturas complementarias. En la escala internacional contempornea destacan los enormes esfuerzos de investigacin sobre el SIDA y el clera, entre muchas otras enfermedades nuevas y emergentes. La investigacin epidemiolgica de campo tiene su marco de referencia general en el amplio espectro de las investigaciones en salud. Cualquier clasificacin de la investigacin en salud es un intento por delimitar reas de estudio y campos de accin diferenciados para ubicar mejor el quehacer y la contribucin de las diversas disciplinas de las ciencias de la salud, a fin de facilitar su abordaje y la integracin de conocimientos desde cada enfoque particular. Desde una perspectiva amplia, la investigacin en salud puede ser diferenciada segn su nivel de anlisis (poblacional o individual) y su objeto primario de estudio (necesidades o respuestas de salud). A su vez, la investigacin epidemiolgica tambin puede ser clasificada en funcin de las estrategias metodolgicas particulares que aplica para el estudio de la frecuencia, distribucin y determinantes de la salud en la poblacin. Para ello, como en todo proceso cientfico, el paradigma es el experimento. En un sentido amplio, el experimento cientfico es un conjunto de observaciones conducidas bajo circunstancias controladas, intentando imitar lo que ocurre en condiciones naturales, donde se manipula intencionadamente las condiciones para averiguar el efecto que tal manipulacin produce sobre el resultado. Desde este punto de vista, hay dos grandes clases de investigacin epidemiolgica: los estudios experimentales y los no-experimentales u observacionales. Existe, en general, dos tipos de diseo experimental: ensayos clnicos (con individuos) y ensayos comunitarios (con poblaciones). Los estudios observacionales aquellos que dejan que la naturaleza siga su curso, no se manipulan las condiciones en las que se produce el resultado son de dos tipos: descriptivos y analticos. Entre los descriptivos, que investigan la frecuencia y distribucin de la enfermedad en tiempo, espacio y persona y generan hiptesis, destacan los estudios de caso y serie de casos, los ecolgicos y los de prevalencia. En los estudios analticos o comparativos, que investigan los determinantes de la enfermedad y
evalan hiptesis, se ubican los estudios de casos y controles y los estudios de cohortes (Esquema 5.1).
Esquema 5 .1 Clasificacin de los estudios epidemiolgicos
Ensayos clnicos Estudios experimentales Ensayos comunitarios Ensayo teraputico Ensayo preventivo Ensayo de intervencin Experimento de campo Experimento epidmico (simulacin modelada por computadora)
Estudios descriptivos Estudio observacionales Estudios analticos
Estudio de reporte de caso Estudio de serie de casos Estudio ecolgico (de correlacin poblacional) Estudio de corte transversal (estudio de prevalencia) Estudio caso-control Estudio de cohortes
La investigacin epidemiolgica de campo puede ser definida como la aplicacin de los principios y mtodos de la investigacin epidemiolgica para el estudio de problemas de salud inesperados, para los cuales se demanda una respuesta inmediata y una intervencin oportuna en la poblacin. La demanda por una respuesta inmediata implica que el estudio opera en el terreno donde ocurre el problema; el imperativo por la intervencin oportuna implica que esta investigacin tiene duracin y extensin limitadas en el tiempo. La investigacin epidemiolgica de campo utiliza una variedad de principios, mtodos y aplicaciones de las ciencias bsicas, clnicas, sociales, estadsticas y epidemiolgicas. Entre estas ltimas, la investigacin de campo, incluyendo la investigacin de brotes, suele aplicar un diseo descriptivo (estudio de caso y serie de casos, estudio de prevalencia, o ambos), seguido de un diseo analtico (en general un estudio caso-control), habitualmente de carcter exploratorio. La investigacin epidemiolgica de campo, por su procedimiento gil, riguroso, eficaz y tcnicamente sencillo, est diseada para ofrecer las respuestas urgentes que requieren los que toman las decisiones, especialmente los de nivel local, ante situaciones de brote o epidemia. Su sencillez tcnica no implica simpleza; por el contrario, el cumplimiento sistemtico de sus diferentes etapas requiere la aplicacin racional de los principios de epidemiologa para el control de enfermedades. La investigacin de brotes representa
una de las actividades bsicas del trabajo epidemiolgico de campo en cualquier sistema local de salud y es un excelente modelo para estimular y ejercitar el desempeo de los equipos locales de salud. La incorporacin de recursos tecnolgicos de computacin, cuando se usan racional y oportunamente, resulta valiosa para la investigacin epidemiolgica de campo. El prototipo de software de apoyo a la investigacin epidemiolgica de campo es el programa EpiInfo, desarrollado por el CDC y la OMS, de libre distribucin y dominio pblico. Por otra parte, el uso de sistemas de informacin geogrfica (SIG) aplicados a epidemiologa adquiere gran importancia para el anlisis espacial de los eventos de salud y el diseo de mapas de riesgo, entre otras aplicaciones relevantes a la investigacin de campo. Desde un punto de vista gerencial debe indicarse que, como todo recurso, los programas computarizados responden a un principio de economa o eficiencia: reducir adecuadamente el tiempo de procesamiento y anlisis de datos, un aspecto crucial en la investigacin epidemiolgica de campo. Ello, sin embargo, no garantiza respuestas racionales y vlidas en salud pblica: la contribucin sustantiva de la investigacin epidemiolgica de campo depende exclusivamente del trabajo humano.
10
Investigacin de brotes
Como hemos revisado, la investigacin de brotes y epidemias es el ejemplo tpico y ms frecuente de una investigacin epidemiolgica de campo. La investigacin de un brote en curso es, en general, un trabajo que demanda una actuacin rpida y una respuesta correcta del equipo local de salud a fin de mitigar y suprimir oportunamente los efectos de tal brote sobre la poblacin. La capacidad local de actuar frente a un brote, incluyendo la investigacin del mismo, guarda relacin directa con dos aspectos generales del equipo local de salud, a saber: Su capacidad de detectar una alerta epidemiolgica, en funcin del nivel de desarrollo del sistema local de vigilancia en salud pblica (cundo investigar?). Su capacidad de respuesta epidemiolgica, en funcin del nivel de organizacin del equipo local para aplicar un abordaje sistemtico del problema (cmo investigar?). En esta Unidad revisaremos con detalle los elementos bsicos requeridos para responder apropiadamente a las preguntas de cundo y cmo investigar, en el contexto de los servicios locales de salud. Es importante tener presente que cualquier sospecha surgida a nivel local sobre la posible ocurrencia de un brote en la comunidad debiera ser comunicada sin retraso al nivel sanitario inmediato superior, sea ste el nivel local de vigilancia en salud pblica o el propio nivel intermedio del sistema de salud. Tal precaucin se justifica ante el riesgo que pudiera estar corriendo la salud de la comunidad, siempre y cuando toda informacin sobre la sospecha inicial se maneje en forma reservada y sea verificada. Ms concretamente, la comunicacin de toda sospecha de brote es importante dado que: El posible brote ante el cual nos encontramos pudiera ser la primera manifestacin de una epidemia de amplias dimensiones que sobrepase el nivel local. El posible brote ante el cual nos encontramos pudiera ser la primera manifestacin en nuestra comunidad de un brote que est efectivamente ocurriendo en otro lugar. Es posible que las medidas de control ya estn disponibles y hayan sido tomadas por un nivel superior al local y sea necesaria implementarlas en nuestra comunidad. Es posible recibir asesoramiento epidemiolgico de los niveles superiores, incluyendo recursos para la investigacin epidemiolgica de campo. Conglomerados, brotes y epidemias Un aspecto fundamental para la investigacin epidemiolgica de campo es la adopcin de conceptos y definiciones estandarizados que hagan posible el abordaje sistemtico
11
de los problemas de salud inesperados en la poblacin. Los trminos conglomerado, brote y epidemia, entre otros, tienen habitualmente connotaciones diversas, sobre todo cuando son empleados fuera del mbito tcnico. En epidemiologa, sin embargo, es importante distinguir la diferencia entre ellos. Esta diferencia tiene que ver, fundamentalmente, con su posicin relativa en una escala jerrquica de magnitud poblacional del problema. As, estos tres trminos estn asociados con la transmisin de la enfermedad en la poblacin, el tiempo de evolucin del problema y tambin con el tipo de evidencia que los genera. Ellos tambin orientan la magnitud de la respuesta, en investigacin y control, frente al problema. Un conglomerado es el agrupamiento de casos de un evento relativamente poco comn en un espacio o un tiempo definidos en una cantidad que se cree o se supone es mayor a la que cabra esperar por azar. En teora, un conglomerado (espacial o temporal) podra ser la expresin inicial de un brote y, por tanto, la identificacin de un conglomerado, luego de la respectiva confirmacin de los casos, sera la manera ms temprana de detectar un brote. En la prctica, la bsqueda de conglomerados, usualmente a partir de rumores locales, puede ser una forma de vigilar la ocurrencia de posibles brotes subsecuentes en la poblacin.
Conglomerado: es la agregacin inusual, real o aparente, de eventos de salud que estn agrupados en tiempo y/o en espacio .
Un brote es una situacin epidmica limitada a un espacio localizado. Como situacin epidmica, por tanto, un brote es de aparicin sbita y representa un incremento no esperado en la incidencia de una enfermedad. Como situacin limitada, un brote implica ocurrencia en un espacio especficamente localizado y geogrficamente restringido, como por ejemplo, una comunidad, un pueblo, un barco, una institucin cerrada (escuela, hospital, cuartel, monasterio). Un brote se basa en evidencia sistemticamente recolectada, usualmente a partir de los datos de vigilancia en salud pblica y eventualmente seguida por una investigacin epidemiolgica que sugiere una relacin causal comn entre los casos. En teora, un brote sera la expresin inicial de una epidemia y, por tanto, la identificacin oportuna de un brote sera la manera ms temprana de prevenir una epidemia subsecuente. En la prctica, la identificacin de brotes es una actividad bsica de los sistemas de vigilancia y la investigacin de brotes un requisito importante para la implementacin de medidas de prevencin y control oportunas y efectivas en el nivel local.
Brote: es el aumento inusual en el nmero de casos relacionados epidemiolgicamente, de aparicin sbita y diseminacin localizada en un espacio especfico .
12
Una epidemia es, esencialmente, un problema de salud pblica de gran escala relacionado con la ocurrencia y propagacin de una enfermedad o evento de salud claramente superior a la expectativa normal y que usualmente trasciende los lmites geogrficos y poblacionales propios de un brote. En general, una epidemia puede ser considerada como la agregacin simultnea de mltiples brotes en una amplia zona geogrfica y usualmente implica la ocurrencia de un gran nmero de casos nuevos en poco tiempo, claramente mayor al nmero esperado. Sin embargo, por su connotacin de situacin de crisis en funcin de las metas y objetivos en salud pblica, una epidemia no necesariamente se define por un gran nmero de casos. Por ejemplo, en el escenario de erradicacin de la poliomielitis aguda por poliovirus salvaje en las Amricas, la ocurrencia de un solo caso confirmado se define como epidemia.
Epidemia: es la ocurrencia de casos de enfermedad u otros eventos de salud con una incidencia mayor a la esperada para un rea geogrfica y periodo determinados . El nmero de casos que indican la presencia de una epidemia vara segn el agente, el tamao y tipo de poblacin expuesta, su experiencia previa o ausencia de exposicin a la enfermedad y el lugar y tiempo de ocurrencia .
Los conceptos de conglomerado, brote y epidemia tienen en comn que describen una alteracin del comportamiento de una enfermedad en la poblacin; es decir, se generan por comparacin entre lo observado y lo esperado: la incidencia observada de una enfermedad es mayor a la incidencia esperada de dicha enfermedad en un lugar y tiempo especficos. Un aspecto clave en esta caracterstica comn es que tal alteracin del comportamiento de la enfermedad inesperada se refiere implcitamente a un aumento en la transmisin de la enfermedad, es decir, que el aumento observado de la incidencia de enfermedad se atribuye a la existencia de un conjunto de causas comunes entre los casos y no a otra razn (de ah la necesidad de investigar un brote). Esto es importante de subrayar, puesto que es posible observar un aumento de la incidencia, mayor a la esperada, sin que estemos frente a una situacin epidmica. El aumento de la incidencia de una enfermedad puede ocurrir por cambios sbitos en su numerador o su denominador. Por ejemplo, cambios en la definicin de caso, en los procedimientos de notificacin, en el tipo de vigilancia (sobre todo cuando se decide pasar de un sistema de vigilancia pasiva a uno de vigilancia activa), o en el acceso a los servicios de salud o mejoras en los procedimientos diagnsticos, pueden provocar un exceso sbito de casos. Otro aspecto clave a considerar ante posibles situaciones epidmicas es que tal alteracin del comportamiento observado de la incidencia de enfermedad no se refiere exclusivamente a la frecuencia de la misma, sino tambin a su distribucin. Prestar nicamente atencin al nmero total de casos observados o incidencia general observada en la poblacin y constatar que se encuentra en los lmites esperados puede ser insuficiente para asegurar que no se est frente a un brote. En otras palabras, puede ocurrir una situacin epidmica slo por
13
cambios en la distribucin observada de la enfermedad, incluso sin llegar a reflejarse en un aumento del nmero total de casos observados en la poblacin. Por ejemplo, una autoridad sanitaria concluy que no exista un brote de sarampin al constatar que, hasta la semana 12 de 1992, el nmero de casos observados de sarampin (392) en su rea administrativa no superaba el nmero esperado (412) para ese perodo y lugar, sin advertir que ms del 65% (258) de los casos observados estaban ocurriendo en nios mayores de 2 aos, cuando el valor esperado o normal en este grupo de edad era 14% (58). Exista un brote de sarampin en curso, en un grupo de poblacin distinto al esperado, que pas inadvertido hasta que, eventualmente, el nmero total de casos observados de sarampin super al valor esperado. Claramente, esta situacin pudo haber sido prevenida. Desde un punto de vista prctico para el equipo local de salud, la identificacin de brotes y su investigacin epidemiolgica son los aspectos ms importantes a revisar en esta Unidad, pues es precisamente en el nivel local donde se investigan los brotes. Los principios para la investigacin epidemiolgica de brotes que se describen a continuacin se aplican tambin a otras situaciones locales que exigen un adecuado sistema de alerta y de respuesta epidmica.
14
Cundo investigar
Como se ha mencionado, en general, la capacidad de identificar potenciales situaciones que requieren investigacin de brotes depende del nivel de desarrollo del sistema local de vigilancia en salud pblica, es decir, de la capacidad local de alerta epidemiolgica. Es importante identificar las circunstancias generales en las que se recomienda realizar una investigacin epidemiolgica de campo, en especial porque esta decisin conlleva la inversin de recursos y la dedicacin del equipo local de salud. El Cuadro 5.1 presenta una lista de condiciones cuando est recomendado investigar.
Cuadro 5 .1 Investigacin epidemiolgica de campo: Cundo investigar?
Cuando la enfermedad es prioritaria Cuando la enfermedad excede su ocurrencia usual Cuando la enfermedad parece tener una fuente comn Cuando la enfermedad parece tener una severidad mayor que la usual Cuando la enfermedad es nueva, emergente o desconocida en el rea
La enfermedad es prioritaria En algunas ocasiones, las autoridades sanitarias establecen las enfermedades prioritarias y por lo tanto dan la instruccin de investigar todo caso notificado. En tal situacin, el requerimiento para efectuar una investigacin de brotes deriva de los objetivos generales del sistema de salud relacionados con el control de enfermedades y el reconocimiento del peligro real o potencial epidmico para la poblacin. Si la enfermedad es una de las sealadas en la lista de prioridades del sistema de salud, por ejemplo, debido a su alto potencial de transmisin, cada caso deber ser investigado sin consideracin a otro criterio. Las listas generalmente se basan en criterios epidemiolgicos nacional e internacionalmente establecidos y en funcin del alcance de las medidas de control de la enfermedad; en especial, aquellas que estn bajo planes de erradicacin y eliminacin, as como las de declaracin obligatoria internacional y aquellas definidas como reemergentes. Las situaciones de emergencia o desastre conllevan la aparicin de brotes de distintas enfermedades, a veces en forma simultnea, debido a la movilizacin de grupos de poblacin afectada, generalmente numerosos y en condiciones sanitarias deficientes (agua, saneamientos, disposicin de excretas y basura, hacinamiento), lo cual aumenta los riesgos de contraer enfermedades. En algunas ocasiones, algunos eventos de salud captan la atencin de la poblacin y causan preocupacin ante la posibilidad de contraer una enfermedad. La manera de manifestar esta inquietud es reclamando una respuesta por parte de las autoridades de
15
salud; sin embargo, si bien el equipo de salud debe tomar en cuenta esta demanda, tiene que evaluar tcnicamente la pertinencia de la investigacin de campo. La enfermedad excede su ocurrencia usual Es necesario efectuar una investigacin cuando la incidencia de una enfermedad en una poblacin especfica, en un determinado perodo de tiempo y rea geogrfica, excede su ocurrencia habitual. En un sentido amplio, la ocurrencia de enfermedad implica frecuencia, distribucin y determinantes. En general, se recomienda investigar una situacin en la cual la enfermedad excede su frecuencia usual, o sea, el nmero de casos o la incidencia observada de una enfermedad supera la frecuencia esperada, considerando su distribucin. En ocasiones, y dependiendo del nivel de desarrollo del sistema de vigilancia, es posible sospechar o detectar posibles cambios en los determinantes habituales de la enfermedad en una poblacin y tiempo especficos. Ello, sin embargo, est supeditado en cierta medida a la operacin de sistemas de vigilancia de factores de riesgo, conductas de riesgo y estilos de vida especficos. La identificacin del exceso de incidencia observada respecto de la esperada exige un ejercicio continuo de comparacin en el tiempo que forma parte de las funciones del sistema de vigilancia en salud pblica. Especficamente, la construccin y mantenimiento de corredores (canales) endmicos para cada enfermedad bajo vigilancia y el seguimiento de su curva epidmica facilita identificar cundo est indicado realizar una investigacin epidemiolgica de campo. La identificacin de conglomerados temporales, es decir, el agrupamiento inusual de casos en un periodo corto de tiempo, puede ser de particular importancia para determinar si existe o no un cambio aparente en la ocurrencia usual de la enfermedad y, por tanto, definir la necesidad de investigar tales conglomerados. En ocasiones ha sido posible identificar un brote tempranamente al investigar un grupo de casos inusualmente agrupados en el tiempo, incluso cuando stos parecan no estar relacionados entre s. La enfermedad parece tener una fuente comn La sospecha de una enfermedad o problema de salud infrecuente originado por una fuente comn para dos o ms casos es, en general, razn suficiente para iniciar un estudio. La investigacin de los primeros casos descubiertos (llamados casos ndice) puede permitir identificar y corregir temprano el problema y, con ello, evitar la ocurrencia de un brote de mayores proporciones, especialmente en el caso de enfermedades transmisibles por agua o alimentos, as como de aquellas asociadas a exposicin a sustancias txicas ambientales.
16
La sospecha de una fuente comn puede surgir de: La notificacin por parte de uno o ms mdicos o cualquier otro trabajador de salud de la ocurrencia inusual y reciente de algunos o varios casos de una enfermedad, posiblemente la misma, entre los que probablemente exista alguna relacin. El hallazgo de una relacin aparente entre casos en trminos de sexo, edad, lugar de residencia o trabajo, apellidos, fecha de inicio, etc., luego de revisar y analizar los informes de notificacin o morbilidad. La fecha de inicio de una enfermedad suele constituir un dato muy til para identificar la fuente comn de un brote. La presencia de conglomerados espaciales, o sea, el agrupamiento inusual de casos en un espacio territorial muy circunscrito, cuando se mapea sistemticamente los datos de la notificacin de casos. Los rumores generados en la comunidad, en particular sobre la posible presencia de una enfermedad con posterioridad a la celebracin de un determinado evento social (fiestas, reuniones cvicas, celebraciones religiosas, velorios, entierros, etc.). La enfermedad parece tener una severidad mayor que la usual La ejecucin de una investigacin epidemiolgica de campo tambin est recomendada en todas aquellas situaciones en las que una enfermedad se presenta con gravedad mayor a la habitual. El anlisis sistemtico de la letalidad a partir de la informacin del sistema local de vigilancia y de la tasa de hospitalizacin a partir de los registros hospitalarios es importante para determinar esta necesidad de investigacin. La resistencia a drogas antimicrobianas es una causa cada vez ms comn de cambios en el espectro de gravedad de ciertas enfermedades; los sistemas de farmacovigilancia son, por tanto, de importancia creciente para la vigilancia de la salud pblica. Un cambio en el nivel de acceso oportuno a los servicios de salud, a recursos teraputicos especficos, o una cada en la calidad de atencin de los servicios de salud son tambin circunstancias relativamente comunes que pueden transformar negativamente el espectro de severidad de una enfermedad bajo vigilancia. De ah la necesidad de investigar los casos. Las situaciones exactamente opuestas, es decir, aquellas en las que se observa la ocurrencia de una enfermedad con severidad menor que la esperada tambin debe llamar la atencin y, eventualmente, generar una investigacin de casos. La notificacin negativa de defunciones asociada a la notificacin positiva de casos de leptospirosis, rabia humana, ttanos, fiebre amarilla, dengue hemorrgico y otras enfermedades notificables de alta virulencia y letalidad debe servir para realizar una supervisin inmediata del sistema de vigilancia, as como la investigacin de tales casos.
17
La enfermedad es nueva, emergente o desconocida en el rea La presencia probable de uno o ms casos de una enfermedad que ocurre por primera vez, o que hace mucho tiempo no ocurra en una zona especfica, es otra de las condiciones suficientes para realizar una investigacin epidemiolgica. De manera similar, la presencia de casos de una enfermedad cuyo cuadro clnico no es compatible con ninguna otra conocida, debe ser objeto de investigacin de caso. La gran mayora de las enfermedades nuevas, emergentes y reemergentes cumplen potencialmente con estos criterios de investigacin de campo. De hecho, su creciente presencia demanda la operacin de sistemas de vigilancia en salud pblica que sean sensibles para detectar su ocurrencia inicial en nuevas reas, a lo cual debe seguir una investigacin epidemiolgica de campo. El notable aumento en la movilidad de las personas y el incremento en el comercio de productos alimentarios, entre otros factores, han dado forma a fenmenos conocidos como la expansin de riesgos y la importacin de enfermedades. Con la mayor probabilidad de ocurrencia de brotes causados por este tipo de riesgos y enfermedades en los niveles locales, se requiere contar con sistemas de vigilancia flexibles que incluyan estos eventos (o sistemas menos convencionales de alerta epidemiolgica), as como equipos locales de salud entrenados en la investigacin epidemiolgica de campo y listos para la accin en salud pblica.
18
Cmo investigar
El objetivo principal de una investigacin epidemiolgica de campo en el estudio de un brote es la identificacin de los factores causales asociados a la presencia epidmica de la enfermedad en la poblacin. En general, ello implica determinar el agente causal, su fuente y modo de transmisin, los grupos de poblacin en mayor riesgo y las exposiciones que predisponen a la enfermedad. Como ya se ha mencionado, la investigacin de un brote suele darse en un contexto local en el que se exige una respuesta inmediata y una intervencin oportuna, por lo cual debe ejecutarse de manera rpida y tcnicamente slida. Por otra parte, la investigacin de un brote es, en general, un proceso de obtencin de informacin complementaria a la provista por el sistema local de vigilancia en salud pblica, que se estima necesaria para identificar e implementar las medidas de control eficaces. En un sentido amplio, una investigacin epidemiolgica de brote se ejecuta en dos grandes actividades de campo: Una actividad descriptiva, que caracteriza el brote en tiempo, espacio y persona. El producto de esta etapa es usualmente suficiente para determinar la fuente y modo de transmisin del agente e identificar aquellos individuos que estn primariamente en riesgo de desarrollar la enfermedad. En esta fase se generan hiptesis, al menos provisionales, que son suficientes para adoptar medidas de control inmediato. Una actividad analtica, cuando la etapa descriptiva es insuficiente para determinar la fuente, modo, riesgos y exposiciones importantes en la propagacin del brote en la poblacin. Bsicamente, la etapa analtica consiste en la comparacin de grupos de personas enfermas y sanas de la poblacin, a fin de identificar y cuantificar la fuerza de asociacin entre determinadas exposiciones y la presencia de enfermedad, que se aplican para establecer las medidas de control definitivas. En la prctica, la investigacin epidemiolgica de campo requiere ser ejecutada mediante un abordaje sistemtico, con pasos ordenados y secuenciales, en un trabajo en equipo. Los pasos para la investigacin de brotes se describen en el Cuadro 5.2.
19
Cuadro 5 .2
Pasos para realizar investigacin epidemiolgica de campo .
1 . Confirmar la ocurrencia de un brote 2 . Organizar el trabajo de campo 3 . Establecer una definicin operacional de caso 4 . Realizar la bsqueda activa de casos 5 . Caracterizar el brote en tiempo, espacio y persona 6 . Generar hiptesis y adoptar medidas de control inmediato 7 . Evaluar las hiptesis aplicando mtodos de anlisis exploratorio 8 . Poner en marcha las medidas de control especficas 9 . Evaluar las medidas de control 10 . Preparar un informe tcnico de investigacin de campo
1 . Confirmar la ocurrencia de un brote Este paso fundamental comprende dos tareas secuenciales: en primer lugar se debe verificar el diagnstico de los casos notificados de donde se genera la sospecha de brote; y en segundo lugar, luego de confirmar los casos conocidos, se debe comparar incidencias, es decir, establecer si la ocurrencia observada de la enfermedad es superior a la esperada. El objetivo de la verificacin diagnstica es asegurarse de que el problema ha sido correctamente diagnosticado. En consecuencia, es necesario en esta fase revisar las historias clnicas y de laboratorio de los casos notificados. Esta informacin servir para construir un cuadro de frecuencia de sntomas y signos de la enfermedad y posibles requerimientos de laboratorio para la confirmacin de futuros casos o descartar algunos de los casos notificados. Una vez definidas las caractersticas clnicas y de laboratorio de los casos que se estn investigando y hecho el recuento final de los mismos, la etapa siguiente es comparar la incidencia observada y la esperada. De hecho, segn hemos revisado, sta es una condicin para establecer la necesidad de investigar. En este punto, el sistema local de vigilancia puede dar una respuesta rpida. Una vez ms, debe tenerse presente que el anlisis de la incidencia debe tomar en consideracin la distribucin de la enfermedad y no nicamente el nmero total de casos. El Grfico 5.1 muestra la ocurrencia usual esperada de una enfermedad por medio de su corredor endmico, en contraste con la curva epidmica observada.
20
Grfico 5 .1
70 60 50 Casos notificados 40 30 20 10 0 E
Fiebre tifoidea: canal endmico 1989-1999 y curva epidmica 2000; Pas X
Cuartil 3 Mediana Cuartil 1
J Meses
En la comparacin de incidencias deber descartarse el efecto debido a artefactos de cambio en el numerador o denominador de la incidencia, segn hemos revisado. 2 . Organizar el trabajo de campo El equipo local de salud debe planificar los aspectos operativos del trabajo de campo. En general se debe prestar especial atencin a tres tipos de requerimientos: Aspectos administrativos. Se debe establecer contacto y coordinacin adecuados con las autoridades sanitarias, polticas y civiles de la comunidad; en caso necesario, debe solicitrseles cooperacin activa. Aspectos logsticos. Se debe establecer una coordinacin de campo que asegure los recursos mnimos, organice las personas, distribuya adecuadamente las tareas y supervise la ejecucin general del trabajo de campo. Aspectos tcnicos. Se debe contar con informacin tcnica pertinente, incluyendo los datos de notificacin, datos demogrficos, mapas y cartografa mnima, modelos de cuestionarios, manual de normas y procedimientos vigentes, informacin clnica y de laboratorio relevantes y asesoramiento estadstico y epidemiolgico. Es de especial importancia asegurar el abastecimiento previo de insumos de laboratorio mnimos para la confirmacin diagnstica de casos, incluyendo material para la recoleccin, almacenaje y transporte de muestras biolgicas, como tambin del material requerido para el procesamiento y anlisis de datos. Si la investigacin incluye encuestas por entrevista a individuos sanos y enfermos, el formulario debe ser estandarizado y previamente probado en el campo. En todo el proceso se debe garantizar la debida confiden-
21
cialidad y discrecin de la informacin recolectada. En realidad, el equipo local de salud debera estar previamente organizado y listo para responder a una situacin de alerta epidemiolgica. La capacidad de mantenerse organizado con anticipacin a los hechos es una caracterstica deseable en un equipo de investigacin epidemiolgica de campo.
22
Ejercicio 5 .1 Analice la informacin contenida en el Grfico 5.2; luego responda las preguntas.
Grfico 5 .2
30
Incidencia de infeccin por VIH en mujeres, pas B, 2000
25
20 Incidencia por milln
15
10
0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52
Semanas epidemiolgicas
Pregunta 1 De acuerdo con la informacin presentada, considera Ud. que se inici una epidemia de infeccin por VIH en la poblacin femenina del pas B durante el ao 2000? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
23
Pregunta 2 A mediados del mes de mayo de 2000 el programa nacional de prevencin y control del SIDA del pas B anuncia la distribucin gratuita de tratamiento antirretroviral a toda mujer gestante seropositiva al VIH. A la luz de la nueva informacin Considera Ud. que se inici una epidemia de infeccin por VIH en la poblacin femenina del pas B durante el ao 2000?? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 3 . Establecer una definicin operacional de caso El tercer paso en la investigacin de campo es el establecimiento de una definicin de caso. Conviene precisar que una definicin de caso para los fines de la investigacin de brotes puede diferir de la que se utiliza rutinariamente en el sistema de vigilancia en salud pblica. De hecho, habitualmente es distinta y est sujeta a posibles modificaciones de acuerdo con la evolucin del brote. Una definicin de caso es una estandarizacin de criterios empleada para decidir si se clasifica o no como caso a cada individuo en quien se sospecha la enfermedad objeto de la investigacin. Es por ello importante que sea empleada sistemtica y uniformemente para la bsqueda de casos adicionales y la determinacin de la magnitud real del brote. En general, la definicin operacional de caso toma en cuenta una serie de condiciones de inclusin, exclusin o restriccin en relacin con los siguientes tres tipos de criterios: 1. Criterios clnicos; que toman en cuenta los sntomas y signos de la enfermedad ms frecuentemente observados en los casos notificados; pueden incluir la secuencia con la que se presentan y la duracin promedio de los mismos. 2. Criterios de laboratorio; que toman en cuenta la evidencia bioqumica, patolgica o microbiolgica de infeccin o enfermedad ms importante para la confirmacin etiolgica de la enfermedad en los casos notificados. 3. Criterios epidemiolgicos; que toman en cuenta las caractersticas relevantes de la distribucin de los casos notificados en funcin del tiempo, espacio y persona, as como del agente, husped y ambiente; pueden considerar criterios de inclusin o exclusin en relacin al periodo de incubacin, periodo probable de exposicin, contacto con casos ndice, casos secundarios o fuente comn, tipo de exposicin y restricciones sobre el tiempo y el rea geogrfica especficos.
24
El estudio de brote de enfermedad de los legionarios que se anexa a esta Unidad, provee un ejemplo ilustrativo de definicin de caso. Los investigadores decidieron establecer una definicin de caso tpico de enfermedad, con una parte clnica y otra epidemiolgica. La parte clnica estableca que un caso tpico debera haber mostrado los primeros sntomas de enfermedad entre el l de julio y el 18 de agosto de 1976 y haber tenido fiebre de 39C o ms y tos seca o fiebre y neumona confirmada por examen radiolgico de trax. Como esta definicin clnica era poco especfica (enumera sntomas que podran atribuirse a virus, bacterias, rickettsias, hongos o toxinas qumicas) se aplicaron criterios epidemiolgicos de restriccin, para conseguir una mejor seleccin de los casos del brote: adems del cuadro clnico definido, para ser considerada como caso, la persona tena que haber asistido a la convencin de la Legin Americana o haber estado presente en el hotel Bellevue Stratford, sede de la convencin y principal lugar de la reunin, a partir del l de julio de 1976. La definicin de caso, como todo instrumento diagnstico, tiene atributos de calidad que deben ser evaluados. En especial, en una investigacin de brote la definicin de caso debe ser sencilla y clara. Atributos importantes son tambin su sensibilidad y especificidad. Precisamente, la definicin de caso empleada en la investigacin de un brote pudiera ser modificada, dependiendo de la fase en que se encuentre el estudio, a fin de priorizar su sensibilidad o su especificidad: 1. En su fase inicial, el propsito principal de una investigacin de brotes es detectar todos los posibles casos de la enfermedad en la poblacin; ello demanda, por tanto, una definicin de caso con alta sensibilidad, es decir, con alta capacidad de detectar como positivos a todos los que estn enfermos. 2. En su fase avanzada, el propsito de la investigacin es concentrarse slo en los casos que tengan mayor probabilidad de estar verdaderamente asociados con el brote; ello demanda, por tanto, una definicin de caso con alta especificidad, es decir, con alta capacidad de detectar como negativos a todos aquellos que no estn enfermos. Algunos factores que pueden ayudar a determinar el grado de sensibilidad y especificidad de una definicin de caso en situaciones de alarma epidmica son: (Gregg, 1996) La razn usual entre casos clnicos aparentes e inaparentes; es decir, una medida de la patogenicidad. La presencia de signos y sntomas patognomnicos o fuertemente sugestivos de la presencia clnica de enfermedad. La disponibilidad de tcnicas serolgicas, de identificacin o aislamiento bioqumico o microbiolgico fciles, prcticas y confiables. La accesibilidad a los servicios de salud de los pacientes y los individuos en mayor riesgo de enfermar. La reproducibilidad de la definicin de caso, es decir, la capacidad de ser aplicada de manera fcil y consistente por otras personas ajenas al equipo de investigacin.
25
La necesidad absoluta de investigar a todos los casos en la fase inicial del estudio o nicamente a aquellos que sean notificados, atendidos u hospitalizados. Una vez que con los criterios que se adopten se haya establecido la definicin de caso a emplear en la investigacin de brote, sta debe ser aplicada igual y uniformemente, sin sesgos, a todas las personas bajo investigacin.
26
Ejercicio 5 .2 El Cuadro 5.3 muestra la frecuencia de sntomas y signos entre los 46 casos de una enfermedad aguda inicialmente notificados a un centro de salud local. Todos los casos resultaron ser profesionales de salud forneos que asistan a una reunin tcnica del programa nacional de control de leishmaniasis, que se estaba realizando en un complejo hotelero rural cercano. La reunin tuvo 192 participantes, dur cinco das y fue a puerta cerrada. Eventualmente, el estudio de brote identific un total de 108 casos, implic al consumo del sndwich de jamn y queso ofrecido durante el receso vespertino del segundo da de la reunin y confirm su etiologa estafiloccica.
Cuadro 5 .3 Brote de intoxicacin estafiloccica (n=46)
Sintomas Nusea Vmito Diarrea Dolor abdominal Gases intestinales Dolor de cabeza Pujo Escalofros Sed Mareo Heces mucosas N de casos 46 44 32 29 18 13 12 10 9 4 1
Pregunta 1 Cul fue la tasa de ataque inicial de la enfermedad?; cul fue la tasa de ataque final de la enfermedad? __________________________________________________________ __________________________________________________________
27
Pregunta 2 Con la informacin disponible, qu definicin de caso propondra usted? Compare su propuesta con las de los otros miembros del grupo y establezcan una definicin por consenso. Anote ambas propuestas. Individual: _________________________________________________ Grupal: ____________________________________________________ 4 . Realizar la bsqueda activa de casos Si ya se ha confirmado el brote, se tiene organizado al equipo local y se ha establecido una definicin operacional de caso, el paso natural siguiente es buscar casos, que representa literalmente el trabajo de campo. La primera medida para incrementar la deteccin de casos es poner en prctica un sistema de vigilancia intensificada que puede incluir la conversin de la vigilancia pasiva a vigilancia activa, la ampliacin de la frecuencia y modo de notificacin (usualmente diaria y telefnica), la inclusin de fichas de investigacin de caso y contactos y otras acciones inmediatas. Los mtodos para bsqueda de casos son de distinto tipo, dependiendo de la enfermedad en investigacin y del escenario local. En general, los brotes suelen afectar a ciertos grupos en riesgo claramente identificables y por tanto, la bsqueda de casos puede ser relativamente sencilla. La bsqueda activa de casos, por contacto directo con mdicos clave, laboratorios, hospitales, escuelas, fbricas o a travs de algn medio de informacin pblica puede ser de utilidad para localizar la mayora de los casos an no notificados. Sin embargo, en ocasiones se requieren esfuerzos ms intensos para localizar los casos; stos pueden incluir encuestas serolgicas, encuestas casa a casa y encuestas a mdicos clave, entre otras. Lo importante es que, independientemente del mtodo escogido, el equipo local debe establecer un sistema para la bsqueda y notificacin de casos durante la investigacin del brote y posiblemente despus (Gregg, 1996). 5 . Caracterizar el brote en tiempo, espacio y persona Tiempo El instrumento bsico para caracterizar un brote en tiempo es la curva epidmica. Caracterizar un brote en tiempo implica establecer la duracin del brote, definir su naturaleza y estimar el periodo probable de exposicin. La duracin de un brote o epidemia depende, bsicamente, de los siguientes factores: La velocidad del brote, en relacin con la infectividad del agente y modo de transmisin.
28
El tamao de la poblacin susceptible. La intensidad de exposicin de la poblacin susceptible. El periodo de incubacin de la enfermedad. La efectividad de las medidas de control inmediato.
El Grfico 5.3 presenta la curva epidmica correspondiente a un brote de rubola que afect a 37 personas y ocurri entre el 21 y el 29 de junio (duracin = 9 das).
Grfico 5 .3
10 9 8 7 6 Casos 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Dias Mes de Junio duracin = 9 das
Brote de rubola; curva epidmica
Por su naturaleza, los brotes o epidemias pueden ser de dos tipos. Epidemias de fuente comn: El brote es de origen comn cuando varias personas son expuestas simultneamente a la misma fuente de infeccin. En tal situacin, la relativa uniformidad del perodo de exposicin lleva a un agrupamiento de los casos en el tiempo. Se distinguen dos tipos de fuente comn: puntual y continua. En la epidemia de fuente comn puntual, o epidemia explosiva, la exposicin simultnea a la fuente comn ocurre durante un periodo usualmente breve como, por ejemplo, la exposicin a un alimento contaminado servido en una fiesta social. El punto mximo de la curva epidmica suele alcanzarse tan rpidamente como dura el periodo de incubacin de la enfermedad y, en general, todos los casos se presentan dentro del rango del periodo de incubacin (Grfico 5.4).
29
En el brote de fuente comn continua, la duracin de la exposicin a la fuente comn se prolonga e, incluso, puede ser intermitente, tal como la exposicin a contaminantes fecales en las redes de abastecimiento de agua. Epidemias propagadas: Tambin llamadas epidemias lentas o por diseminacin; son aquellas en las ocurre transmisin de persona a persona (Grfico 5.5).
Grfico 5 .4
20 18 16 14 12 casos 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 dias (agosto)
Casos de salmonelosis: brote de fuente comn; curva epidmica
30
Grfico 5 .5
14 12 10 8 6 4 2 0
Hepatitis viral A: brote propagado; curva epidmica
Casos
7 21 5 19 2 16 30 13 27 11 25 8 22 6 20 3 17 31 14 28 14 28 11 25 JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR Semanas
En las epidemias de fuente comn puntual se asume que la infeccin con el agente causal ocurre en el momento mismo de la exposicin a la fuente comn. Bajo este supuesto lgico, el periodo de incubacin se define como la mediana de la serie de datos sobre el tiempo que transcurre entre la exposicin al agente y la aparicin de la enfermedad en cada uno de los casos investigados. Esta informacin puede ser usada para estimar la fecha probable de exposicin al agente causal del brote, para lo cual del pico de la curva epidmica simplemente se resta la cantidad de tiempo que corresponde a la mediana del periodo de incubacin. El Grfico 5.6 ilustra este mtodo con el brote de rubola descrito, en donde la mediana del periodo de incubacin entre los 37 casos investigados fue 18 das.
31
Grfico 5 .6
Brote de rubola; fecha probable de exposicin

fecha probable de exposicin pico del brote 18 das periodo de incubacin
10 9 8 7 6 casos 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 das duracin= 9 das
El mtodo para estimar el perodo probable de exposicin al agente causal del brote utiliza el rango o amplitud del periodo de incubacin, sea el observado a partir de los datos investigados o, ms frecuentemente, usando la informacin conocida sobre la enfermedad. Para ello, el periodo de incubacin mnimo se resta de la fecha de ocurrencia del primer caso del brote y, luego, el periodo de incubacin mximo se resta de la fecha de ocurrencia del ltimo caso del brote. La diferencia entre ambas mediciones representa el periodo probable de exposicin al agente causal. El Grfico 5.7 ilustra este mtodo con el brote de rubola descrito; siendo que el rango del periodo de incubacin de la rubola es de 14 a 21 das.
32
Grfico 5 .7
Brote de rubeola: periodo probable de exposicin

21 dias: mximo periodo de incubacin
10 9 8 7 6 casos 5 4 3 2 1
perodo probable de exposicin
14 dias: mnimo periodo de incubacin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 das Junio duracin = 9 dias
El perodo probable de exposicin, en el Grfico 5.7, corresponde entre el 7 y el 8 de junio. Estos mtodos bsicos son satisfactorios para identificar la exposicin colectiva a una fuente comn puntual o nica, una situacin observada con bastante frecuencia. Cuando hay diseminacin secundaria, sin embargo, y un periodo de incubacin muy corto, la presencia de casos secundarios puede dificultar la identificacin del punto de exposicin comn y, por tanto, el periodo probable de exposicin. En general, como se ha mencionado, un brote de fuente comn nica debe tener una duracin igual al rango del periodo de incubacin de la enfermedad en cuestin; sin embargo, cambios en el nivel de exposicin, variabilidad en la respuesta del husped, subregistro de notificacin o insuficiente investigacin de casos, entre otros factores, pueden acortar o extender la duracin prevista de un brote.
33
Ejercicio 5 .3 El Grfico 5.8 muestra la curva epidmica observada en un brote de leptospirosis. El brote afect a 102 personas. Con base en esta informacin, establezca la duracin del brote y estime el periodo probable de exposicin al agente causal. La leptospirosis tiene un periodo de incubacin de 4 a 19 das (amplitud=15 das). Anote sus respuestas y disctalas en grupo.
Grfico 5 .8
20
Leptospirosis: curva epidmica; lugar X, abril 2000
16
Casos
12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Das (abril, 2000)
Pregunta 1 La duracin del brote fue: ____________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 2 El periodo probable de exposicin fue: __________________________________________________________ __________________________________________________________ El Grfico 5.9 muestra la curva epidmica observada en un brote de meningitis meningoccica ocurrido en el servicio de pediatra del hospital M en mayo de 1999. El brote afect a 9 personas. Con base en esta informacin, establezca la duracin del brote y estime el periodo probable de exposicin al agente causal. La meningitis meningoccica
34
tiene un periodo de incubacin de 2 a 10 das (amplitud = 8 das). Anote sus respuestas y disctalas en grupo.
Grfico 5 .9
5
Meningitis meningoccica: curva epidmica; hospital M, mayo 1999
Casos
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Das (mayo, 1999)
Pregunta 3 La duracin del brote fue: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 4 El periodo probable de exposicin fue: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Espacio (lugar) Caracterizar un brote en espacio implica describir la distribucin geogrfica o espacial de los casos, a partir de las respectivas tasas de ataque. La distribucin espacial de casos puede ser descrita en funcin a diversas caractersticas que se consideren relevantes para
35
documentar la extensin geogrfica del brote, as como para esclarecer su etiologa, exposicin y propagacin. Dependiendo de las circunstancias propias de cada brote, las caractersticas espaciales a considerar pueden comprender la localidad de ocurrencia de los casos, su rea de residencia, su local de trabajo, su posicin relativa con respecto a determinados elementos geogrficos de referencia (ros, vertederos, pozos, rellenos sanitarios, vecindad de los casos ndice y otras referencias espaciales sugestivas de exposicin a fuente comn), su distancia relativa a los servicios de salud, el lugar de atencin mdica, etc. La informacin descriptiva del brote en relacin al espacio o lugar puede ser presentada en cuadros y grficos (Cuadro 5.4 y Grfico 5.10). Sin embargo, la investigacin epidemiolgica de campo y, particularmente, el estudio de brotes puede beneficiarse con el uso de mapas.
Cuadro 5 .4 Enfermedad de los legionarios: incidencia por lugar de hospedaje
Casos 75 21 19 12 4 7 8 3 149 N de huspedes 1 .161 1 .046 403 312 104 210 294 153 3 .683 Tasa de ataque (%) 6,5 2,0 4,7 3,8 3,8 3,3 2,7 2,0 4,0
Lugar de hospedaje Hotel A Hotel D Hotel E Hotel F Hotel G Otro hotel Casa Desconocido Total
El uso de mapas para los fines de una investigacin de brotes en el nivel local puede comprender desde mtodos sencillos como la representacin grfica de los casos mediante puntos marcados sobre un diagrama simple, hecho a mano o con la ayuda de programas computarizados como el EpiMap, asociado al EpiInfo 2000, hasta la aplicacin de mtodos ms sofisticados y analticos que representan los sistemas de informacin geogrfica (georeferenciacin).
36
Grfico 5 .10 Brote de fiebre tifoidea; distribucin de casos por parroquia

Tasa de incidencia por 100.000 0 San Andrs San Jorge Victoria Caroni San Patricio Nariva-Mayaro 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
El empleo de mapas para presentar datos sobre un brote puede facilitar la identificacin de conglomerados y proporcionar pistas importantes sobre la presencia de fuentes comunes de infeccin y exposiciones de riesgo. El ejemplo clsico y vigente de caracterizacin de un brote en espacio usando un mapa simple para describirlo e identificar una medida de control inmediato es el empleado por John Snow al estudiar la epidemia de clera en Londres entre 1849 y 1854, que se anexa a esta Unidad (Figura 5.1).
37
Figura 5 .1
Defunciones por clera y fuentes de agua; Soho, Londres, 1855
Fuentes de suministro de gua Muertes de clera
O OXF
RD S
TREE
R ST AN DE
R WA
L PO
.M GT
AR
LB
U RO
GH
. ST
BR
T EE TR DS AN
OA D ST
LE
DO UR RE ST
ST RE ET
RE
BE
ET
I RW CK
XIN
T EE
ET
KI N G ST R EE
RE GE
T EE
ON GT ST
NT
RE
TR
ST
ET
TS
RE ET
EN LD E GO UAR SQ
ER BR EW
CO
ND
UI
ST
AR W
EE
Fuente: Snow J, 1885 .
VI SA LL E
0
W IC K ST
RO W
metros
PI
A CC
DI
Y LL
200
Persona La caracterizacin del brote por la variable persona incluye la descripcin de la distribucin de los casos segn caractersticas relevantes de los individuos. Tpicamente, este paso involucra la elaboracin de un cuadro resumen de la distribucin de los casos por sexo y grupos de edad (Cuadros 5.5 y 5.6).
38
Cuadro 5 .5
Brote de fiebre tifoidea: distribucin de casos por edad

Casos 4 44 58 10 3 5 3 0 1 128 Poblacin 148 .300 152 .200 131 .050 105 .200 156 .050 109 .550 89 .250 69 .650 59 .300 1 .020 .550 Tasa de ataque (por 100 .000) 2,7 28,9 44,3 9,5 1,9 4,6 3,4 0,0 1,7 12,5
Edad (aos) 0-4 5-9 10 -14 15 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 y ms Total
Cuadro 5 .6
Brote de fiebre tifoidea: distribucin de casos por sexo y edad

Varones Mujeres TA (por 100 .000) 1,3 24,5 27,4 9,5 1,3 1,8 2,3 0,0 3,7 9,2 casos 3 25 40 5 2 4 2 0 0 81 poblacin 73 .150 74 .650 65 .250 52 .300 79 .450 54 .150 45 .300 33 .900 32 .250 510 .400 TA (por 100 .000) 4,1 33,5 61,3 9,6 2,5 7,4 4,4 0,0 0,0 15,9
Edad (Aos) 0-4 5-9 10 -14 15 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 y ms Total
Casos 1 19 18 5 1 1 1 0 1 47
Poblacin 75 .150 77 .550 65 .800 52 .900 76 .600 55 .400 43 .950 35 .750 27 .050 510 .150
Aunque muchas variables individuales pueden ser importantes para describir un brote, no necesariamente estn siempre disponibles durante la investigacin. Como se ha mencionado, se requiere, adems, datos para el denominador en cada categora de tales variables para poder calcular las tasas de ataque, o sea, estimar el riesgo de enfermar. 6 .Generar hiptesis y adoptar medidas de control inmediato Esta fase de la investigacin epidemiolgica de campo demanda un esfuerzo de sntesis a partir de la evidencia disponible. En este punto, disponemos de dos fuentes de evidencia:
39
La informacin mdica general sobre las enfermedades y daos a la salud (el qu) que podran estar causando el brote observado. La informacin epidemiolgica descriptiva, caracterizada en el paso previo, sobre tiempo (el cundo), espacio (el dnde) y persona (el quines) en que ocurre el brote en curso. Esta informacin se debe sintetizar en hiptesis, es decir, conjeturas plausibles o explicaciones provisionales sobre tres grandes aspectos: La fuente probable del agente causal del brote. El modo de transmisin probable del brote. La exposicin asociada a mayor o menor riesgo de enfermar. Esta sntesis racional de la informacin disponible debe necesariamente acompaarse de recomendaciones especficas para el establecimiento de medidas de control de carcter provisional y adopcin inmediata. Las medidas de control inmediato deben estar dirigidas a los tres aspectos ya mencionados: la fuente, el modo y la exposicin. Ms especficamente, las medidas de control inmediato en aquellas situaciones en las que la investigacin de brote sugiere una fuente comn de infeccin deben estar dirigidas a la remocin, resguardo, supresin, eliminacin o correccin de dicha fuente comn. En aquellas situaciones en las que la investigacin de brote sugiere transmisin de persona a persona y se sospecha alta patogenicidad o virulencia del agente causal, las medidas de control deben estar dirigidas a la fuente de infeccin (los enfermos) y la proteccin de los susceptibles (los contactos). Finalmente, la generacin de hiptesis provee una base lgica para la fase analtica de la investigacin epidemiolgica de campo, con miras a establecer las causas bsicas de la ocurrencia del brote en la poblacin y la aplicacin oportuna y efectiva de medidas de prevencin y control definitivas. 7 . Evaluar las hiptesis aplicando mtodos de anlisis exploratorio Reconociendo que ni las enfermedades ni las epidemias se producen por azar en la poblacin, el epidemilogo necesita comparar grupos de poblacin a fin de detectar las causas que incrementan el riesgo de enfermar o presentar determinado desenlace en salud y proponer las medidas de control e intervenciones sanitarias que modifiquen positivamente esa situacin observada. En la prctica, es posible identificar al menos cuatro ventajas estratgicas para ejecutar un estudio epidemiolgico de tipo analtico durante la investigacin de un brote en curso:
40
Durante un brote usualmente se tiene necesidad de obtener informacin especfica sobre los casos, adicional a la informacin proporcionada por la vigilancia. Durante un brote es usualmente fcil acceder a individuos sanos (controles) en la vecindad de los casos, en el trabajo de campo de bsqueda de casos. Los resultados del estudio analtico de un brote pueden traer beneficios inmediatos y concretos a la comunidad y sus autoridades sanitarias. La ejecucin del estudio analtico de un brote es una extraordinaria y estimulante experiencia de capacitacin en servicio para los equipos locales de salud. El diseo epidemiolgico de tipo analtico ms apropiado y empleado en la investigacin de una situacin de alerta epidemiolgica es el estudio caso-control. En las condiciones de campo impuestas por un brote, la aplicacin de un diseo caso-control debe considerarse de carcter exploratorio, como se ha sealado. Ello implica la posibilidad de complementar los hallazgos de la investigacin con otros estudios confirmatorios y de diseo ms sofisticado, en la medida de las posibilidades y los recursos disponibles. Sin embargo, un estudio caso-control bsico y racionalmente diseado, ejecutado y analizado puede aportar respuestas relevantes para el control oportuno del brote en la comunidad. El diseo bsico de un estudio caso-control consiste en la seleccin de dos grupos de personas de la comunidad, un grupo de personas que tienen la enfermedad producida por el brote (casos) y un grupo de personas sin la enfermedad (controles). Tanto en los casos como en los controles se investiga su historia de exposicin a las principales fuentes y factores sospechosos de la enfermedad, mediante la aplicacin de un cuestionario estandarizado. Los datos as obtenidos se disponen en tantas tablas 2x2 como fuentes y factores sospechosos se investigan. La estrategia bsica de anlisis consiste en la comparacin de la prevalencia de exposicin en ambos grupos de personas a cada una de las fuentes y factores investigados. Si un determinado factor sospechoso est efectivamente implicado en la produccin del brote de la enfermedad, entonces se espera que la prevalencia de exposicin a dicho factor sea razonablemente ms alta en los enfermos (casos) que en los sanos (controles). Desde un punto de vista ms formal, el anlisis explora la presencia de significancia de la asociacin entre exposicin y enfermedad aplicando la prueba estadstica Chi cuadrado. Adems, el anlisis epidemiolgico busca cuantificar la fuerza de una asociacin entre exposicin y enfermedad, por medio del clculo del OR (odds ratio). En el diseo de un estudio caso-control para la investigacin de brotes se debe tener en consideracin tres aspectos fundamentales: La seleccin de los casos. En general, los casos deben ser confirmados, de acuerdo con la definicin de caso empleada en la investigacin. En lo posible, esta definicin debe tener gran especificidad, a fin de evitar incluir como caso a un individuo que no lo sea (falso positivo).
41
La seleccin de los controles. Los controles sirven para proveer una medida esperada de la exposicin al factor estudiado, para compararla con la observada en los casos; por ello, casos y controles deben ser grupos comparables. La seleccin apropiada de los controles es el aspecto ms crtico de un estudio caso-control. Para que los grupos sean comparables, los controles deben ser representativos de la poblacin de donde surgen los casos; los controles no deberan diferir de los casos en ninguna otra caracterstica (aparte de que estn sanos y que, por ello, presumiblemente su nivel de exposicin a los factores que causan la enfermedad es distinto); y, todas las variables en los controles deben ser medidas de la misma forma que en la que se miden en los casos. La seleccin de las variables. En lo posible, debe restringirse al mnimo necesario el nmero de variables incluidas en el estudio y su seleccin debe estar en relacin con las hiptesis generadas por el estudio descriptivo del brote. Las variables escogidas y sus categoras deben tener una definicin operacional que acompae al formulario en donde se va a recoger la informacin. Dicho formulario de encuesta debe ser probado en el campo antes de su aplicacin a los casos y controles. La herramienta bsica para el anlisis de un estudio caso-control es la tabla 2x2. En los estudios caso-control la tabla 2x2 tiene los siguientes componentes (Cuadro 5.7):
Cuadro 5 .7 Tabla 2x2 de un estudio caso-control
Caso Expuesto No expuesto a c a+c Control b d b+d a+b c+d n
a = casos expuestos b = controles expuestos c = casos no expuestos d = controles no expuestos a + c = total de casos b + d = total de controles a + b = total de expuestos c + d = total de no expuestos n = total de casos y controles (a + b + c + d) Como se indic, la estrategia bsica de anlisis del estudio caso-control en una investigacin de brote consiste en la comparacin de la prevalencia de exposicin al factor investigado de los casos y de los controles:
42
prevalencia de exposicin en los casos = prevalencia de exposicin en los controles =
Si el factor investigado est efectivamente implicado en la produccin de la enfermedad, entonces se espera que la prevalencia de exposicin a dicho factor sea razonablemente ms alta en los casos que en los controles. La significancia de la asociacin entre exposicin y enfermedad se explora estadsticamente con la prueba de Chi cuadrado:
La decisin se toma con base en el valor estadstico del Chi cuadrado calculado: si es mayor que 3,84, se concluye que existe asociacin entre exposicin y enfermedad, estadsticamente significativa al nivel de 5% de significancia (95% de confianza). Desde el punto de vista epidemiolgico, se debe cuantificar la fuerza de la asociacin entre exposicin y enfermedad, por medio del OR (odds ratio), que corresponde a la razn de productos cruzados en la tabla 2x2:
El OR es una medida de fuerza de asociacin anloga al riesgo relativo de los estudios de cohortes. Un OR igual a 1 sugiere ausencia de asociacin exposicin-enfermedad; un OR mayor de 1 (OR>1) sugiere exposicin de riesgo y un OR menor de 1 (OR<1) sugiere un efecto protector. Consideremos el siguiente ejemplo. Durante la segunda semana de un brote de listeriosis se explora la posibilidad de que la exposicin a mantequilla no pasteurizada sea un factor determinante del brote. Se efecta un estudio caso-control con 40 casos y 120 controles seleccionados de la comunidad. Los resultados son los siguientes:
Caso Expuesto No expuesto 31 9 40 Control 61 59 120 92 68 160
prevalencia de exposicin en los casos:
43
la prevalencia de exposicin en los controles es: Para explorar si existe significancia de la asociacin entre la mantequilla no pasteurizada y la listeriosis (es decir, si la prevalencia de exposicin en los casos es estadsticamente diferente que la prevalencia de exposicin en los controles) usamos
como 8,73>3,84, concluimos que s existe asociacin estadstica entre la exposicin a mantequilla no pasteurizada y la presencia de listeriosis (p<0.05). La fuerza de asociacin entre exposicin a mantequilla no pasteurizada y listeriosis es:
En resumen, el estudio caso-control hall una asociacin estadsticamente significativa entre consumo de mantequilla no pasteurizada y presencia de listeriosis; asimismo, el estudio sugiere que las personas que consumen mantequilla no pasteurizada tienen, en promedio, 3,3 veces el riesgo de presentar listeriosis que los que no consumen dicho producto. Con relativa frecuencia ocurren situaciones de brote confinadas a instituciones cerradas como hospitales, escuelas, cuarteles, conventos o, ms habitualmente, actividades sociales en las que se sospecha exposicin a una fuente comn nica, cuyo vehculo de transmisin es usualmente un alimento contaminado. En tales situaciones, donde es posible identificar a toda la poblacin potencialmente expuesta, se puede aplicar un diseo analtico exploratorio tipo estudio de cohortes. Por medio de un cuestionario previamente estructurado, se realiza una encuesta a todas las personas que participaron de dicho evento social y se averigua su historia de exposicin a cada factor de riesgo bajo sospecha. De esta forma es posible reconocer dos cohortes, una de personas expuestas al factor y otra de no expuestas, y se procede a comparar sus respectivas tasas de ataque de enfermedad. La fuente sospechosa que presente la mnima tasa de ataque entre no expuestos y la mxima entre expuestos ser, en principio, considerada la fuente implicada en tal brote. En los estudios de cohorte la tabla 2x2 tiene los siguientes componentes (Cuadro 5.8):
44
Cuadro 5 .8
Tabla 2x2 de un estudio de cohortes

enfermo sano b d b+d a+b c+d n a c a+c
expuesto no expuesto
a = expuestos enfermos b = expuestos sanos c = no expuestos enfermos d = no expuestos sanos a + b = total de expuestos c + d = total de no expuestos a + c = total de enfermos b + d = total de sanos n = total de expuestos y no expuestos (a + b + c + d) Como se indic, la estrategia bsica de anlisis del estudio de cohortes consiste en la comparacin de la tasa de ataque en expuestos y no expuestos al factor investigado: tasa de ataque entre los expuestos = tasa de ataque entre los expuestos = c c+d
Si el factor investigado est efectivamente implicado en la produccin de la enfermedad, entonces se espera que la tasa de ataque, es decir, la incidencia de enfermedad sea ms alta en los que se expusieron al factor que entre los que no se expusieron. La significancia de la asociacin entre exposicin y enfermedad se explora estadsticamente con la prueba de Chi cuadrado, como hemos revisado. Como la tasa de ataque es una tasa de incidencia, la fuerza de asociacin se explora por medio del riesgo relativo (RR), es decir, por la razn de incidencias:
Retomemos el ejemplo presentado en el Ejercicio 5.2. La situacin descrita permiti estudiar a los 192 participantes de la reunin tcnica y determinar su exposicin al conjunto de alimentos servidos en los tres primeros das. Por medio de un cuestionario, cada persona indic si comi o no comi cada alimento sospechoso. Los resultados en
45
relacin al sndwich de jamn y queso servido durante el receso vespertino del segundo da de reunin se presentan a continuacin:
enfermo Expuesto No expuesto 89 19 108 sano 23 61 84 112 80 192
la tasa de ataque en los expuestos es: la tasa de ataque en los expuestos es: Para explorar si existe significancia de la asociacin entre el consumo del sndwich y la diarrea usamos:
Como 58,86>3,84, concluimos que existe asociacin estadstica entre la exposicin al sndwich de jamn y queso y la presencia de enfermedad diarreica aguda (p<0.05). La fuerza de esta asociacin la exploramos por medio del riesgo relativo:
En resumen, en el estudio exploratorio de cohortes se encontr una asociacin estadsticamente significativa entre el consumo de sndwich de jamn y queso y la presencia de enfermedad diarreica aguda; el estudio sugiri que las personas que consumieron el sndwich tenan, en promedio, 3,3 veces el riesgo de desarrollar diarrea que los que no lo consumieron. En este caso, eventualmente se pudo demostrar la etiologa estafiloccica del brote. Aunque los estudios caso-control y de cohortes pueden ser reveladores, en ocasiones no son suficientes para identificar las causas de la propagacin de un brote en la poblacin y es necesario confirmar hiptesis o replantearlas con otros estudios. De ah la importancia de construir y fortalecer capacidades nacionales en investigacin epidemiolgica de campo en apoyo a los niveles locales de salud.
46
8 . Implementar las medidas de control especficas Con los resultados de los estudios analticos, se hace necesario otro esfuerzo de sntesis. Se debe revisar toda la evidencia disponible, incluyendo la actualizacin de la caracterizacin del brote en tiempo, espacio y persona, as como la evaluacin preliminar de los resultados de la aplicacin de las medidas de control inmediato adoptadas. Como ha sido mencionado, las medidas de control en aquellas situaciones en las que la investigacin del brote sugiere o confirma una fuente comn de infeccin deben estar dirigidas a la remocin, resguardo, supresin, eliminacin o correccin de dicha fuente comn. En aquellas situaciones en las que la investigacin de brote sugiere o confirma transmisin de persona a persona y se sospecha alta patogenicidad o virulencia del agente causal, las medidas de control deben estar dirigidas a la fuente de infeccin (los enfermos) y la proteccin de los susceptibles (los contactos), incluyendo la inmunizacin, el tratamiento teraputico y la profilaxis. En general, son recomendables campaas de educacin para la salud, especficamente dirigidas a las medidas de control del brote en la comunidad. 9 . Evaluar la eficacia de las medidas de control La investigacin epidemiolgica de campo debe considerar el monitoreo de la situacin de brote luego que se han implementado las medidas de control en la poblacin. Por un lado, se debe continuar observando las caractersticas epidemiolgicas descriptivas del brote en tiempo, espacio y persona, usualmente a travs de la informacin provista por el sistema de vigilancia. No es infrecuente que las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la enfermedad que ocasiona el brote presenten modificaciones sbitas, en ocasiones asociadas a cambios en el tipo y nivel de exposicin a ciertos factores. Por otro lado, la eficacia de las medidas de control puede ser documentada con uso de las tcnicas analticas de la epidemiologa, comparando la situacin observada con la que se debe esperar si las medidas de control resultaran eficaces. 10 . Preparar un informe tcnico de investigacin de campo Durante el proceso de identificacin, investigacin y control de un brote en la poblacin se genera informacin de gran inters para diversos propsitos, con relacin al brote y a la comunidad en que ste ha ocurrido. Una tarea del equipo local de salud es sintetizar dicha informacin en un informe tcnico consistente, comprensible y convincente que documente el proceso y su contexto. Lejos de ser un requerimiento burocrtico, el informe tcnico es un documento cientfico de comunicacin del conocimiento a organismos e instituciones con responsabilidad y competencia en salud pblica. Es, tambin, un instrumento docente.
47
El informe tcnico de investigacin debe ser una sntesis objetiva; se recomienda redactarlo con el siguiente formato: introduccin y antecedentes, justificacin, materiales y mtodos, resultados, discusin, recomendaciones y medidas de control y referencias. Se debe comunicar los resultados en forma cientficamente objetiva y con un lenguaje claro y convincente, con las recomendaciones justificadas y apropiadas para la accin. El informe tcnico tambin puede servir de base para la publicacin de un artculo cientfico, con el propsito de contribuir al conocimiento de la epidemiologa y la salud pblica. El informe tcnico tambin puede servir de gua para las comunicaciones verbales que el equipo de investigacin habitualmente se ve en la obligacin de realizar, tanto frente a las autoridades locales como ante la prensa y el pblico en general.
Esta Unidad se acompaa del Ejercicio Integrador de Investigacin Epidemiolgica de Campo : Brote de enfermedad ictrica en un rea rural
48
Anexo: lecturas complementarias

Lectura Complementaria N 1: Mtodo clsico de investigacin epidemiolgica Epidemia de Clera en Londres John Snow (1813-1858) Adaptado de: Terris M. Banco de ejercicios de epidemiologa; Colegio Mdico de Nueva York, 1967. El Problema El clera, desconocido hasta cerca de 1820, excepto en la India, se difundi ampliamente en el mundo causando una serie de epidemias de efectos variables, entre las cuales es de importancia mencionar la ocurrida a fines de agosto de 1854, en un subdistrito de la ciudad de Londres. Como resultado de una minuciosa observacin y un razonamiento deductivo, John Snow formul una hiptesis que logr comprobar y explicar la conducta de una enfermedad desconocida hasta entonces, incluyendo sus mecanismos de transmisin y formulando recomendaciones para su control. A continuacin se presenta un extracto de la clsica y fascinante monografa de Snow On the Mode of Communication of Cholera, segunda edicin, 1854 (Snow on Cholera. The Commonwealth Fund, New York, 1936), que permite al lector ver el tipo de evidencia que recopil Snow y la forma en que la evalu. ...Se necesitara mucho tiempo para relatar la avanzada del clera sobre diferentes partes del mundo, en algunas de las cuales provocaba gran devastacin, en tanto que pasaba ligeramente sobre otras, e incluso dejaba algunas sin tocar y, a menos que este relato pudiera acompaarse de una descripcin de las condiciones fsicas de los lugares y de los hbitos de la gente, lo cual me es imposible, el mismo sera de poca utilidad. Sin embargo, existen ciertas circunstancias, relacionadas con la progresin del clera, que pueden establecerse como reglas generales. El clera se disemina a travs de los caminos de mayor movimiento, nunca tan rpido como lo hacen las personas, sino casi siempre ms despacio. Su camino exacto entre un pueblo y otro no siempre puede ser trazado pero nunca ha aparecido en sitios a los que no haya podido ser llevado por el trnsito de personas. Transmisin de persona a persona Hay tambin innumerables ejemplos que prueban convincentemente la transmisin del clera a partir de casos individuales o nicos; ejemplos libres de toda fuente de error, como se ver despus. Acud para tomar informes sobre la muerte de la esposa de un
49
obrero ocurrida en New Leigham Road, Streatham. Supe que uno de sus hijos viaj a su casa aquejado de una enfermedad intestinal, de la cual muri en uno o dos das, el 18 de agosto. Su madre, quien le haba atendido, empez a enfermar al da siguiente y muri un da despus, el 20 de agosto. Durante la enfermedad de la seora, de apellido Barnes, su madre (quien viva en Tockwith, comunidad sana a cinco millas de Moor Monkton), fue llamada para que la atendiera. Lleg a casa de su hija y permaneci dos das cuidndola y lavando la ropa blanca, despus de lo cual regres a Tockwith en aparente buen estado de salud, pero en el camino enferm y cay en colapso. Fue transportada a su casa y colocada en cama al lado de su esposo; ste y una hija que viva con ellos adquirieron la enfermedad y los tres murieron en el curso de dos das. Una enfermera que atendi un paciente, enferm y muri cuando regres a su casa, cerca de Everton. La enfermera que la atendi tambin fue atacada y muri. Ningn caso haba ocurrido con anterioridad en ese vecindario ni se present otro en los quince das siguientes. Adems de los hechos arriba mencionados que demuestran que el clera se transmite de persona a persona, existen otros que muestran: primero, que el convivir con un enfermo en la misma habitacin y atenderlo no expone a la persona necesariamente a la accin del veneno mrbido; y segundo, que no siempre es requisito indispensable que la persona se acerque mucho al enfermo para ser atacado, ya que la materia mrbida puede transmitirse a distancia. Si se acepta que el clera es una enfermedad contagiosa o transmisible, sta debe propagarse a travs de efluvios que emanan del enfermo hacia el aire que lo rodea y que penetran en los pulmones de quienes los inhalan. Esta suposicin ha producido opiniones muy contradictorias respecto al padecimiento. Sin embargo, a travs de una pequea reflexin podemos ver que no tenemos derecho a limitar las vas por las cuales una enfermedad pueda propagarse, pues las enfermedades transmisibles de las que tenemos un conocimiento correcto, se diseminan de muy diferentes formas, tal como ocurre con el prurito y otras enfermedades de la piel, la sfilis, y las parasitosis intestinales, todas las cuales tienen formas de propagacin diferente unas de las otras. Propagacin del material mrbido a travs del tracto digestivo Considerando la patologa del clera, es posible encontrar la manera como se transmite. Si se iniciara con fiebre o cualquier otro sntoma general, no podramos obtener ninguna pista sobre la va de entrada de la substancia mrbida al organismo; podra ser que ingresara por el tracto digestivo, los pulmones o en alguna otra forma; pero este punto debera estar determinado por circunstancias no relacionadas con la patologa de la enfermedad. Por todo lo que he podido aprender sobre el clera, tanto a travs de observacin personal, como por las descripciones de otros autores, puedo afirmar que el clera se inicia invariablemente con trastornos del aparato digestivo que a menudo son precedidos de slo un pequeo malestar general, que hace al paciente no darse cuenta del peligro que corre ni consultar o pedir consejo sobre su estado de salud, sino hasta que la enfermedad ya est muy avanzada. En verdad, son pocos los casos que presen-
50
tan desvanecimiento, debilidad intensa y abatimiento general antes de que las descargas gastrointestinales aparezcan; pero no hay duda de que estos sntomas dependen de la exudacin de la membrana mucosa, que es abundantemente evacuada en seguida. En todos los casos de clera que atend, la prdida de fluidos del estmago y el intestino fue suficiente para producir el colapso; debe tomarse en cuenta el estado general previo del paciente junto con la brusca aparicin de la prdida de fluidos y la circunstancia de que los procesos de absorcin parecen haberse suspendido. Hemos visto que el clera se inicia como una enfermedad del tubo digestivo, as como que al iniciarse la enfermedad, la sangre no se encuentra bajo la accin de ningn veneno; por lo tanto, puede pensarse que el material o substancia mrbida que lo produce penetra al organismo por el tubo digestivo, siendo deglutido accidentalmente por personas que no lo tragaran intencionalmente; y el aumento de esta substancia mrbida o veneno debe llevarse a cabo en el interior del estmago y el intestino. Parecera que cuando el mencionado veneno se produce en cantidad suficiente, acta como un irritante sobre la mucosa gastrointestinal; o lo que es ms probable, removiendo fluido de la sangre circulante de los capilares, por un mecanismo anlogo al que usan las clulas epiteliales de varios rganos al absorber las diferentes secreciones en el cuerpo sano. Ya que la substancia mrbida del clera tiene su propia manera de reproducirse, debe tener una estructura semejante a la de una clula. No contradice este punto de vista el que el veneno del clera no pueda reconocerse por el microscopio, ya que tambin los materiales de la varicela y el chancro, pueden slo reconocerse por sus efectos, y no por sus propiedades fsicas. El tiempo transcurrido entre la entrada de la substancia mrbida al organismo y el principio de la enfermedad, es llamado perodo de incubacin, que es en realidad perodo de reproduccin de la substancia mrbida; as, la enfermedad resulta de la accin de una pequea cantidad de veneno inicialmente introducida. En el clera, este perodo de incubacin o reproduccin es mucho ms corto que en otras enfermedades epidmicas o transmisibles. Este perodo de incubacin tan corto, as como la cantidad de substancia mrbida arrojada en las heces, hacen que algunas veces el clera se disemine con una rapidez no conocida en otras enfermedades. El clera cerca de Golden Square El brote ms terrible de clera ocurrido en este reino, probablemente sea el que sucedi en la calle Broad (Golden Square) y las contiguas a sta, hace pocas semanas. A 250 yardas del lugar donde la calle Cambridge se une con la calle Broad, sucedieron 500 casos fatales de clera en el lapso de diez das. Esta mortalidad tan elevada en un rea tan pequea nunca haba ocurrido en el pas, ni an en tiempo de la peste; su aparicin fue muy rpida y gran nmero de casos fallecieron en cuestin de horas. La mortalidad con toda seguridad hubiese sido ms grande si la poblacin no hubiese huido. Los primeros en escapar fueron los que vivan en posadas, despus fueron los de las dems
51
casas; abandonaron sus muebles y enseres que trasladaron despus de encontrar un lugar donde colocarlos. Muchas casas fueron cerradas al morir sus propietarios y tambin gran nmero de comerciantes mandaron fuera a sus familiares; as, en menos de seis das despus de iniciado el brote, las calles ms atacadas estaban desiertas, con tan slo una cuarta parte de sus habitantes. Hubo unos pocos casos de clera en los ltimos das de agosto entre los vecinos de la calle Broad (en Golden Square); el brote que se inici la noche entre el 31 de agosto y el 1 de septiembre y fue, lo mismo que en otros ejemplos semejantes, slo un violento aumento de la enfermedad. Tan pronto me enter de la existencia y propagacin del clera pens en la contaminacin del agua en el pozo de bomba ms frecuentado de la calle Broad, que est situado cerca de la unin con la calle Cambridge; pero al examinar el agua en la tarde del 3 de septiembre, encontr impurezas de naturaleza orgnica tan pequeas, que rechac el llegar a una conclusin. Sin embargo, investigaciones posteriores me demostraron que no haban otras circunstancias o agentes comunes que pudieran explicar el rpido incremento circunscrito a una localidad y su no diseminacin a otras, excepto el agua de la bomba antes mencionada. Encontr tambin que la cantidad de impureza orgnica del agua, en forma de partculas blancas, visibles a simple vista cuando se examinaba de cerca, vari en los dos das siguientes; esto me hizo suponer que al iniciarse el brote, el agua estaba an ms impura. Me decid a solicitar un permiso a la Oficina General de Registro para elaborar una lista de todos los muertos por clera, en los subdistritos de Golden Square--calles Berwick, Sta. Ana y Soho--durante la semana que termin el 2 de septiembre, permiso que me fue proporcionado amablemente. En los tres subdistritos se registraron durante esa semana 89 muertes; de stas, slo 6 ocurrieron en los cuatro primeros das de la semana y 4 el jueves 31 de agosto; las 79 restantes, el viernes y el sbado. As, tuve que considerar que el brote se haba iniciado el jueves e investigu cuidadosamente las 83 muertes ocurridas los tres ltimos das de la semana. Examinando el rea, encontr que casi todas las muertes haban ocurrido en las casas cercanas al pozo de la calle Broad, y que slo l0 muertes haban sucedido en casas ms cercanas a los pozos de otras calles. En 5 de estos casos, los familiares del fallecido me informaron que siempre acarreaban el agua del pozo de la calle Broad ya que as lo preferan, no obstante tener otros pozos ms cercanos a sus domicilios. Otros 3 de estos casos fueron nios que asistan a una escuela cercana al pozo mencionado; en 2 de ellos se confirm que tomaron de esta agua y los padres del tercero pensaron que su hijo tambin la tom. Las otras 2 muertes ocurridas en el distrito lejano al pozo mencionado, representan la mortalidad por clera ocurrida antes de que el brote se iniciara. Al revisar las muertes ocurridas en los alrededores del pozo Broad, me informaron que 61 de los que murieron tomaban agua del referido pozo, ya sea constante u ocasionalmente. En 6 casos no pude recoger informacin alguna al respecto, ya que las personas conectadas con los fallecidos haban partido hacia otros lugares; y en otros 6 casos me inform que las personas muertas no tomaron agua de ese pozo antes de enfermar. La investigacin
52
demostr que no hubo aumento u otros brotes de clera en esta parte de Londres, excepto en las personas que tenan el hbito de tomar el agua del pozo mencionado. En la tarde del jueves 7 de septiembre me entrevist con el Consejo de Guardias de la jurisdiccin de St. James y les expuse y expliqu las circunstancias. Como resultado de lo que les dije, sacaron la manilla de la bomba del pozo al da siguiente. El Cuadro muestra las caractersticas cronolgicas de este terrible brote de clera:
fecha Agosto 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Septiembre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N de ataques fatales 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 8 56 143 116 54 46 36 20 28 12 11 5 muertes 1 0 2 0 0 2 0 0 1 0 1 2 3 70 127 76 71 45 37 32 30 24 18 TOTAL 616 616 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 fecha desconocida fecha N de ataques fatales 5 1 3 0 1 4 2 3 0 0 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 45 muertes 15 6 13 6 8 6 5 2 3 0 0 2 3 0 0 2 0 2 1 0 0
De los 56 casos que aparecen el 31 de agosto es seguro que muy pocos se iniciaron en las ltimas horas de la tarde. La aparicin del brote fue extremadamente rpida (segn me inform un mdico que vive en el centro del distrito atacado) y comenz en la noche entre el 31 de agosto y el 1 de septiembre. Slo unos cuantos de quienes enfermaron durante los tres primeros das presentaron antecedentes de diarrea y los mdicos que los atendieron me informaron que muy pocos se recuperaron. El primero de septiembre inmediatamente despus de iniciado el brote fue el da en que hubo mayor nmero de casos (143); un da despus, bajaron a 116 y al siguiente, a
53
54. Estudiando el Cuadro vemos que el nmero de casos continu disminuyendo da tras da. El 8 de septiembre, da en que se sac la manilla de la bomba, se presentaron 12 casos; el da 9, 11; el 10, 5; el 11, 5; el 12 slo 1 y despus de esto, nunca se presentaron ms de 4 casos el mismo da. A medida que la epidemia declinaba, las muertes diarias iban siendo ms numerosas que los nuevos casos, y ocurran en las personas que haban padecido fiebre por varios das. No hay duda de que la mortalidad disminuy como ya dije antes, al huir la poblacin tan pronto apareci el brote; no obstante, los ataques slo disminuyeron hasta que se dej de usar el agua; esto hacia imposible determinar si el pozo segua conteniendo el veneno del clera en estado activo, o bien, si por alguna causa se haba librado de l. Hay una fbrica de cerveza en la calle Broad, cerca del pozo, ninguno de cuyos trabajadores muri de clera; al enterarme de esto acud al Sr. Huggins, propietario de la fbrica, quien me inform tener cerca de 70 hombres trabajando en la cervecera, de los cuales ninguno sufri de clera cuando menos en forma severa y solamente 2 se sintieron levemente indispuestos cuando el padecimiento prevaleca. Los hombres eran dotados de una cantidad de licor de malta y el Sr. Huggins cree que no tomaban agua para nada y que tampoco usaban la proveniente del pozo de esa calle. Una encuesta realizada en 418 personas de los 896 residentes en la calle Broad, revel las relaciones entre enfermedad y consumo de agua de la bomba incriminada, en la siguiente forma: entre consumidores enfermaron 80 y no enfermaron 57; entre las personas que no tomaron agua de la bomba de la calle Broad enfermaron 2 y no enfermaron 279; lo que significa que entre los enfermos de clera, la relacin entre consumo y no consumo fue de 80/2. Entre los que escaparon de la enfermedad, la relacin fue de 57/279.
enfermaron consumieron agua no consumieron agua 80 2 82 no enfermaron 57 279 336 137 281 418
La tasa de ataque total fue 19,6% (82/418x100). Para establecer la importancia de la bomba de agua como fuente de contaminacin hay que comparar la tasa de ataque entre los que tomaron agua con la tasa de ataque entre los que no tomaron agua: tasa de ataque entre los que tomaran agua =
tasa de ataque entre los que no tomaran agua =
54
Riesgo relativo = Este estudio demostr la transmisin hdrica del brote. En tanto que la contaminacin del agua de la calle Broad con las evacuaciones de los enfermos da la explicacin exacta al terrible brote de la jurisdiccin de St. James, no hay otra circunstancia que ofrezca otra explicacin, cualquiera que sea la hiptesis que se adopte sobre la naturaleza y causa de la enfermedad.....
55
Lectura Complementaria N 2: Mtodo contemporneo de investigacin epidemiolgica Enfermedad de los Legionarios Adaptado de: Sharrar RC. Legionaires disease: stalking a killer epidemic. A scientific detective team discovers the Philadelphia Killer. Encyclopedia Britannica, Book of Science and the Future, 1979. El Problema Cuando la convencin de la Legin Americana del Estado de Pennsylvania, que se haba reunido del 21 al 24 de julio de 1976 en el Hotel Bellevue Stratford en Filadelfia estaba prxima a ser clausurada, algunos de los participantes enfermaron y casi todos lo atribuyeron al intenso programa de la convencin. Al volver a sus respectivas ciudades, sin embargo, algunos se quejaban de dolor de cabeza, fiebre alta, escalofro, tos seca y dolores musculares, sntomas de una enfermedad infecciosa aguda. El 27 de julio, un legionario anciano falleci en Athens, Pennsylvania, pero no se prest mucha atencin al caso porque el individuo padeca de problemas cardacos. No obstante, para el viernes 30 de julio ya haban muerto cinco legionarios ms y otros haban sido hospitalizados en todo el Estado. Durante el fin de semana murieron otros cinco. En la maana del lunes 2 de agosto, el epidemilogo del Estado de Pennsylvania llam al jefe de la Unidad de Control de Enfermedades Transmisibles del Departamento de Salud de Filadelfia y declar que se haba dado la voz de alerta a todo el Estado. Se han registrado 11 decesos por neumona y todas las personas que fallecieron asistieron a la convencin de la Legin Americana la semana pasada en Filadelfia. En esa misma poca, el pas se preparaba para combatir una posible epidemia de gripe porcina y las autoridades de salud pblica de todos los estados hacan preparativos para poner en ejecucin un programa federal de vacunacin masiva. Los epidemilogos pensaron inmediatamente en la gripe porcina e iniciaron las investigaciones epidemiolgicas recomendadas por los Centros para el Control de Enfermedades en Atlanta, Georgia. La bsqueda cont con la participacin de centenares de personas de diversas profesiones, y se convirti en la actividad epidemiolgica ms intensa que se ha realizado en la historia moderna de la medicina luego del SIDA. Inicio de la bsqueda Las epidemias no suceden por casualidad, sino a consecuencia de una singular combinacin de eventos, donde las vctimas susceptibles en un ambiente apropiado entran en
56
contacto con un agente nocivo, ya sea de origen biolgico o qumico. Para caracterizarse como epidemia, el nmero de casos de una enfermedad determinada sale de lo comn en trminos de ocurrencia y distribucin en la poblacin. Lo antedicho se refiere, por lo general, a una agrupacin de casos en un corto perodo de tiempo, en una regin geogrfica y en una poblacin determinada. Las dos primeras medidas que se toman en cualquier investigacin epidemiolgica, consisten en verificar el diagnstico y establecer la existencia real de una epidemia. Gracias a la extensa cobertura proporcionada por los medios de comunicacin, que denominaron a esta enfermedad respiratoria enfermedad de los legionarios y el asesino de Filadelfia, se notific e investig cada caso sospechoso. Rpidamente se confirm la existencia de una epidemia, es decir, de un nmero fuera de lo comn de casos de enfermedad, en una poblacin definida, la Legin Americana. Sin embargo, fue imposible verificar el diagnstico con las pruebas de laboratorio conocidas. Este fue uno de los mayores problemas con que inicialmente se enfrentaron los investigadores. Se notificaron muchos casos de neumona a las autoridades sanitarias, y era muy importante hacer una distincin entre los que formaban parte de la epidemia y los que ocurran por la incidencia normal de la enfermedad. Por lo tanto, los investigadores establecieron una definicin especial de caso, que constaba de una parte clnica y otra epidemiolgica. La parte clnica estableca que un caso tpico deba haber mostrado los primeros sntomas de enfermedad entre el lo. de julio y el 18 de agosto de 1976 y haber tenido fiebre de 39C o ms y tos seca o fiebre y neumona confirmada por un examen radiolgico de los pulmones. Esta definicin clnica era muy amplia e inclua sntomas que podan atribuirse a un virus, una bacteria, una rickettsia, un hongo o una toxina qumica. Se aadieron ciertos criterios epidemiolgicos a la definicin de caso tpico para lograr una mejor seleccin de los casos de la epidemia. Para ser incluido entre los casos, un individuo tena que haber asistido a la Convencin de la Legin Americana o haber estado en el Hotel Bellevue Stratford, sede de la convencin y principal lugar de la reunin, a partir del primero de julio. Estos criterios permitieron identificar tres grupos de personas afectadas por neumona. Los casos que mostraban todos los sntomas del caso tpico se denominaron casos de enfermedad de los legionarios. Los pacientes que padecan de neumona y que se encontraban a una cuadra de distancia del hotel en Broad Street, la principal ruta de acceso al hotel, fueron clasificados como casos de neumona de Broad Street y todos los otros casos que ocurrieron en Filadelfia se clasificaron como casos de neumona comn. Al realizar una investigacin epidemiolgica, es importante entender bien los hechos involucrados y conocer el lugar de los acontecimientos. Las personas que participaron en la convencin de julio procedan de todos los rincones del Estado, y podan clasificarse en cuatro subgrupos: delegados con privilegio de voto, no delegados, familiares de los
57
participantes y miembros del Grupo Auxiliar de Mujeres. Este ltimo era una institucin similar a la Legin Americana y estaba celebrando su 56a Convencin Anual al mismo tiempo. Los participantes se alojaron en cinco hoteles principales del centro de la ciudad y en otros de menor importancia. La mayora de las actividades de la convencin de la Legin Americana tuvieron lugar en el hotel Bellevue Stratford, mientras que las del Grupo Auxiliar de Mujeres se celebraron en el hotel Benjamin Franklin, a unas siete cuadras de distancia. Los legionarios rara vez comieron o bebieron en los restaurantes y bares del hotel. Ms bien, frecuentaron los restaurantes en las cercanas del hotel y bebieron en sus reuniones particulares, de modo que fue sumamente difcil identificar todas las actividades en que participaron durante los cuatro das, tanto de los que enfermaron como de los que no. El edificio del hotel tena adems del vestbulo, varios pisos intermedios en donde funcionaban diversos almacenes, restaurantes, bares, oficinas, un saln de gala, y salas de reunin. Entre los pisos 2 y 16 haba 725 habitaciones para huspedes. El piso 18 tena varios salones de conferencias y un saln de banquetes. Debajo del vestbulo haba tres pisos ms: la cocina, el stano, que contena varios armarios y bodegas, y el substano, donde se encontraban el incinerador y el cuarto de mquinas donde, a su vez, estaban los refrigeradores de agua del sistema de aire acondicionado, una zona para distribucin de energa elctrica, el alcantarillado y las bombas de agua. Por ltimo, en la terraza del hotel, se encontraban la ventilacin del incinerador, varios expulsores de aire y una planta de aire acondicionado. Durante la investigacin se prest particular atencin al sistema de aire acondicionado, ya que representaba un medio de diseminacin eficaz de cualquier agente patgeno transportado por aire. Un nio confes haber arrojado plvora de la que emplean los magos en una salida del aire acondicionado del hotel, una semana antes de la convencin. La plvora fue examinada y se encontr que era inocua. Por motivos anlogos, se sospech del agua potable, un producto suministrado a todo el hotel; su fuente de abastecimiento era el sistema municipal de Filadelfia. Adems se efectuaron inspecciones detalladas y se tomaron muestras de substancias sospechosas en otras partes del hotel, inclusive en cocinas, ascensores y equipo para evacuacin de desechos y saneamiento. Los bares y restaurantes ubicados fuera del hotel tambin fueron objeto de exmenes minuciosos. Para el 6 de agosto ya haban muerto 22 personas y haban sido hospitalizadas 130. Caractersticas de persona, lugar y tiempo El paso siguiente consisti en caracterizar la distribucin de casos por persona, lugar y tiempo. Para que los investigadores pudieran efectuar esa tarea fue necesario tomar informacin sobre los casos y sobre las personas que haban asistido a la Convencin, es decir, sobre toda la poblacin expuesta al riesgo de contraer la enfermedad. Esta tarea presentaba
58
un gran obstculo: ni la Legin Americana ni los hoteles podan determinar con certeza el nmero exacto de participantes. Por tanto, se realiz una encuesta para establecer quines haban asistido a la convencin y la naturaleza de sus actividades durante la misma, con preguntas como estaba usted enfermo antes de asistir a la convencin?; cundo comenz a sentirse mal?, en qu habitacin se aloj?, qu restaurantes frecuent?. Se entregaron diez mil cuestionarios de dos pginas a los 1.002 puestos de la Legin Americana en todo el Estado. Los comandantes de cada puesto recibieron instrucciones de entregar el cuestionario a cada uno de los participantes para que lo llenaran y lo devolvieran. Mientras se copiaba esa informacin, se estudiaron otras dos preguntas importantes: 1) era la enfermedad de los legionarios parte del problema de neumona comn en la ciudad?, y 2) representaba un problema en curso?. Para investigar la primera pregunta, se examinaron las fichas de ingreso en tres hospitales del centro de la ciudad y las de los pacientes atendidos por enfermedades parecidas a la de los legionarios en los servicios de urgencia de 11 hospitales. El nmero de defunciones por neumona y gripe notificados semanalmente se compar con los perodos correspondientes de los tres aos anteriores. Ninguno de los estudios mostr un aumento notable en el nmero de casos de neumona ocurridos en Filadelfia. Al parecer, la enfermedad de los legionarios no ocurra en toda la ciudad. Se efectuaron otros estudios para determinar si el problema presentado por la enfermedad de los legionarios continuaba. No se detectaron casos secundarios entre los familiares de los participantes que no viajaron a Filadelfia ni entre el personal que cuid a las vctimas de la enfermedad en los diferentes hospitales. Pareca que afortunadamente la enfermedad no se transmita de una persona a otra. Se encuest a las personas que se alojaron en los cuatro hoteles entre el 6 de julio y el 7 de agosto, para determinar si estaban ocurriendo casos nuevos. No se comprob la existencia de nuevos casos entre los huspedes que llegaron despus de la semana del 18 al 24 de julio, que fue cuando se celebr la Convencin. Los resultados indicaban que la enfermedad de los legionarios haba dejado de ser un problema de grandes proporciones y lo que haba sucedido estaba limitado a las fechas de la Convencin. A partir de las investigaciones y el flujo continuo de informacin que emanaba de fuentes mdicas y hospitalarias, surgi paulatinamente una descripcin clnica de la enfermedad de los legionarios. El caso tpico se iniciaba de 2 a 10 das despus de ser expuesto al agente (perodo de incubacin) y la mayora de las vctimas se haban enfermado despus de volver a su domicilio. Los primeros sntomas consistan de malestar general, dolores musculares, dolor de cabeza y tos seca. Poco despus, se presentaba fiebre de 39 a 41 C y escalofros. Muchos pacientes tuvieron sntomas de deficiencia respiratoria, dolores en el pecho y trastornos gastrointestinales. En general, consultaron al mdico dos o tres das despus del inicio de los sntomas. En ese momento el examen de trax revelaba un sonido anormal al respirar, pero hasta ese momento, no presentaban indicios de condensacin, que es lo que ocurre cuando el tejido pulmonar, que es esponjoso y est lleno de aire, se llena de lquido y materia celular, como en el caso de la neumona.
59
No haba otros signos sobresalientes que resultaran del examen fsico. Ms del 80% de los casos fueron hospitalizados y 29 pacientes fallecieron, lo que represent una tasa de letalidad del 16%. Las defunciones ocurrieron principalmente en los pacientes ancianos que tenan alguna enfermedad crnica y en los que tuvieron un perodo de incubacin corto. Los pacientes tratados con eritromicina y tetraciclina tuvieron mayor posibilidad de sobrevivir. La informacin que proporcionaron los exmenes de laboratorio realizados con las vctimas, no ayud a formular un diagnstico exacto. La mayora mostraba algunas anormalidades que indicaban que el paciente haba padecido una infeccin reciente pero la informacin no era especfica. Se observaron sntomas de bajo nivel de saturacin de oxgeno de la sangre. El 90% de los casos presentaron radiografas pulmonares anormales, principalmente edema pulmonar, que terminaba en condensacin general del rgano. Alrededor del 50% de los casos ms avanzados presentaban radiografas anormales en un solo pulmn. Al examinar los pulmones de los fallecidos, se observaron varias partes inflamadas y condensadas que sugeran un diagnstico de neumona. No se observ alteracin en ningn otro rgano o sistema. El Grfico 5.1A presenta la distribucin de casos en el tiempo, y muestra la curva epidmica para los 182 casos clasificados como enfermedad de los legionarios y los 39 de neumona de Broad Street. Los casos de enfermedad de los legionarios incluyen 149 participantes y 33 no participantes. La similitud de las dos curvas indic que ambos grupos formaban parte del mismo brote. La persistencia de la enfermedad entre las personas que no participaron en la Convencin durante la primera parte del mes de agosto indic que la fuente de infeccin continuaba activa pero con menor intensidad. En los Cuadros 5.1A y 5.2A se presenta los resultados de la encuesta efectuada entre los legionarios. El Cuadro 5.1A muestra la tasa de ataque por subgrupo de participante y lugar de alojamiento. En los 3.683 cuestionarios procesados se incluan los de 1.849 delegados. Con base en el nmero de delegados que votaron en la Convencin, se estima que entre el 80% y el 85% de los formularios fueron devueltos. El cuadro indica adems que la tasa de ataque fue ms elevada entre los delegados y sus familiares y ms baja entre los no delegados y los miembros del grupo de mujeres auxiliares. Dicho grupo celebr sus reuniones a siete cuadras de distancia del Bellevue Stratford. Los huspedes del hotel A, el Bellevue Straford, tuvieron la tasa de ataque ms elevada. El Cuadro 5.2A muestra la tasa de ataque por edad y sexo. Esta aumentaba con la edad y era mayor para hombres que para mujeres. La tasa general de ataque fue del 4%.
60
Fuente y modo de transmisin En la siguiente etapa de una investigacin epidemiolgica se trata de establecer una hiptesis sobre la fuente de infeccin y modo de transmisin. Luego se prueba la hiptesis, se sacan conclusiones y se establecen medidas de control. Como se dijo anteriormente, la investigacin de contactos posteriores a la convencin, establecidos entre los familiares de los Legionarios, no pudo demostrar que hubo transmisin entre las personas. Del mismo modo, no hubo agrupacin de casos en ciertas habitaciones del hotel, como se esperara en una transmisin de esa naturaleza.
61
Grfico 5 .1A Enfermedad de los Legionarios: curva epidmica

6 5 4 casos 3 2 1 0 Neumona de Broad Street
26 24 22 20 18 16 casos 14 12 10 8 6 4 2 0
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2223 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 JUL AGO
Enfermedad de los Legionarios
Convencin
no participantes
participantes
El estudio de los 28 restaurantes y bares del vecindario del Bellevue Stratford, no revel ninguna relacin importante entre la enfermedad y la clase de alimentos consumidos. La investigacin de los dos banquetes en los que se sirvieron comidas tpicas del caso, dio los mismos resultados. Aunque los estudios de casos y controles demostraron que los fumadores de cigarrillos tenan un mayor riesgo de contraer enfermedades, esta correla-
62
cin se aplica en general a las enfermedades respiratorias, puesto que las vas respiratorias de los fumadores son particularmente susceptibles. Tampoco se encontr conexin entre la enfermedad y el consumo de bebidas alcohlicas o el consumo de agua potable en el Bellevue Stratford. Los investigadores tampoco encontraron ninguna relacin entre la enfermedad y las picaduras de insectos o la exposicin a animales. A falta de una buena explicacin para lo ocurrido, los especuladores llenaron el vaco con teoras favoritas como sabotaje, guerra biolgica, varias toxinas y an fenmenos paranormales y ocultos. Los medios de comunicacin dieron gran atencin a algunas de estas teoras. Desafortunadamente, todas ellas ignoraron ciertos hechos epidemiolgicos, clnicos y de laboratorio que haban sido comprobados y ninguna de ellas permita explicar la epidemia.
Cuadro 5 .1A Enfermedad de los Legionarios: distribucin segn participacin y alojamiento
categora Delegado Auxiliar Acompaante No delegado Desconocida Total Hotel A Hotel D Hotel E Hotel F Hotel G Otro hotel Casa Desconocido Total N de casos 125 4 17 3 0 149 75 21 19 12 4 7 8 3 149 N de respuestas 1 .849 701 268 762 103 3 .683 1 .161 1 .046 403 312 104 210 294 153 3 .683 tasa de ataque (%) 6,8 0,6 6,3 0,4 0,0 4,0 6,5 2,0 4,7 3,8 3,8 3,3 2,7 2,0 4,0
63
Cuadro 5 .1B Enfermedad de los Legionarios: distribucin segn sexo y edad

categora menor de 40 aos de 40 a 49 aos de 50 a 59 aos de 60 a 69 aos de 70 y ms aos desconocida Total sexo masculino sexo femenino desconocido Total N de casos 11 25 58 36 19 0 149 123 26 0 149 N de respuestas 610 805 1 .428 538 254 48 3 .683 2 .292 1 .380 11 3 .683 tasa de ataque (%) 1,8 3,1 4,1 6,7 7,5 0,0 4,0 5,4 1,9 0,0 4,0
Identificacin del agente La bsqueda de la causa de la enfermedad de los legionarios consisti en tomar y analizar centenares de muestras biolgicas de los pacientes. La bsqueda de un posible agente microbiolgico incluy nueve mtodos de deteccin visual microscpica de los agentes, 14 medios diferentes de cultivo para aislar bacterias y hongos y 13 sistemas de huspedes para aislar virus. Adems, se hizo pruebas de sueros sanguneos con 77 agentes infecciosos conocidos para buscar la presencia de anticuerpos. Se examin muestras de tejido y orina para detectar concentracin anormal de ms de 30 substancias metlicas y varios compuestos orgnicos txicos. Ninguna de estas pruebas permiti identificar la causa de la enfermedad de los legionarios. Uno por uno, se eliminaron todos los agentes que la ciencia mdica conoca. A fines de diciembre, se efectu un gran descubrimiento cuando Joseph E. McDade y Charles C. Shepard, microbilogos de la Divisin de Lepra y Rickettsias de los Centros para el Control de Enfermedades, examinaron algunas de las muestras de tejidos que se prepararon en la poca de la epidemia. Los resultados de sus hallazgos se publicaron en enero de 1977, cuando los Centros para el Control de Enfermedades anunciaron oficialmente que se haba aislado un agente que podra ser el causante de la enfermedad de los legionarios. El agente se aisl con las tcnicas usadas comnmente para detectar rickettsias. Se homogeneizaron muestras de tejido pulmonar de una vctima fallecida y se inyectaron a conejillos de Indias. Despus de un perodo de incubacin de uno a dos das, los conejillos presentaron sntomas de una enfermedad caracterizada por fiebre, ojos llorosos y postracin. Se prepararon suspensiones con el bazo de los animales afectados y se
64
utilizaron para inocular el saco vitelino de embriones de pollos. Estos murieron despus de 4-6 das y el examen microscpico de secciones teidas del saco vitelino, revel la existencia de grupos de microorganismos con forma de bastn, cuyas caractersticas posibilitaron su clasificacin como bacterias. Una vez aislado el agente causal, fue posible desarrollar una prueba de laboratorio para detectar la presencia de anticuerpos (substancias antagnicas al organismo invasor) en el suero sanguneo de los casos sospechosos. El sistema inmunolgico de una verdadera vctima de la enfermedad de los legionarios probablemente habra producido anticuerpos, despus de la exposicin los cuales pueden identificarse an mucho tiempo despus de haber pasado el ataque. As, cinco meses y medio despus del inicio de la epidemia, los epidemilogos finalmente tuvieron una prueba de laboratorio que poda usarse para confirmar el diagnstico, uno de los primeros pasos en cualquier investigacin epidemiolgica y que haba sido el principal problema enfrentado hasta ese momento. Estas investigaciones y los estudios efectuados al ao siguiente, permitieron descubrir varios hechos importantes: 1. La bacteria se aisl en cinco casos de neumona registrados en Filadelfia; 4 de ellos se ajustaban a la descripcin de la enfermedad de los legionarios y uno a la neumona de Broad Street. 2. La prueba de anticuerpos mostr que ms de 90% de los casos de enfermedad de los legionarios y de 64% de neumona de Broad Street de quienes se haba obtenido especmenes de suero sanguneo, daban muestras de haber sido infectados recientemente con el organismo aislado. 3. Las muestras de suero sanguneo de los pacientes que estuvieron expuestos un solo da, durante el 21, 22 y 23 de julio y de dos de las nueve vctimas de la enfermedad que asistieron a otra reunin en Filadelfia, del 1 al 8 de agosto, comprobaron la existencia de una infeccin reciente, lo que indicaba que la fuente de infeccin se mantuvo activa, por lo menos, dos semanas. 4. Se recogieron muestras de sangre de ms de 500 personas que vivan o trabajaban en el centro de Filadelfia para determinar la prevalencia de anticuerpos a la bacteria. Los estudios demostraron que menos del 5% de la poblacin general tena concentracin apreciable de anticuerpos de esa clase. Las pruebas a nivel nacional en pacientes con neumona de origen no bacteriano indican que 1 a 2% de dichos casos podran ser, de hecho, enfermedad de los legionarios. Estas observaciones demostraron que la enfermedad de los legionarios fue causada por un agente biolgico y no por una toxina y que las vctimas de neumona de Broad Street que nunca entraron al Bellevue Stratford constituyeron parte de la epidemia. Se comprob que el perodo de exposicin al microorganismo fue de dos semanas al menos. Aunque esta bacteria puede causar una epidemia de grandes proporciones, al parecer es de baja actividad endmica, es decir, tiene pocas posibilidades de causar una enfermedad continuamente en una regin geogrfica determinada.
65
Proteccin al pblico La investigacin iniciada en agosto de 1976 finalmente condujo al descubrimiento de un agente biolgico hasta entonces desconocido y causante de la enfermedad en el humano. Los estudios posteriores revelaron que dicho organismo ha causado epidemias en pocas pasadas y que tiene una baja actividad endmica durante el ao, dentro de una amplia distribucin geogrfica. En el trabajo inicial de laboratorio, cuando se saba poco sobre las propiedades y limitaciones de la bacteria, fue necesario observar estrictas medidas de aislamiento del material biolgico y los experimentos se efectuaron lenta y cautelosamente. Situacin actual Como se ha revisado, hasta esa fecha no se haba esclarecido los elementos bsicos de la cadena epidemiolgica. Ello ocurri despus, cuando se reconoce la legionelosis como una enfermedad bacteriana aguda, con dos manifestaciones clnico-epidemiolgicas: La enfermedad de los legionarios La fiebre de Pontiac La fiebre de Pontiac no se asocia con neumona o muerte y los pacientes se recuperan de manera espontnea entre 2-5 das sin tratamiento; representa ms una reaccin alrgica al inhalar un antgeno que una invasin bacteriana. El agente infeccioso es la Legionella pneumophila, un bacilo gram-negativo. Actualmente se reconocen 18 serogrupos de L. pneumophila y el ms asociado a la enfermedad es el serogrupo 1. La legionelosis ni es tan nueva, ni est localizada, ya que el caso ms antiguo ocurri en 1947 y el brote ms antiguo en 1957, en Minnesota. Se ha identificado la enfermedad en Norteamrica, Australia, Africa, Sudamrica y Europa. Se presentan casos y brotes espordicos durante todo el ao aunque es ms comn en verano y otoo. La proporcin de casos en la comunidad es de 0,5% a 5%. La tasa de ataque es baja entre la poblacin en riesgo, al contrario de la fiebre de Pontiac, que ha tenido alta tasa en varios brotes (alrededor del 95%). Su reservorio primario es el agua. Su diseminacin ocurre frecuentemente a travs de los sistemas de agua caliente: duchas, condensadores, etc. El modo de transmisin es a travs del aire (respiratorio). El perodo de incubacin es de 2-10 das; ms a menudo de 5-6 das.
66
No se reconoce transmisin de persona a persona. La enfermedad se presenta segn aumenta la edad; la mayora de los casos tienen 50 aos como mnimo. Afecta especialmente a fumadores, a pacientes con enfermedades crnicas y ms frecuentemente a hombres, con una relacin hombre-mujer de 2,5:1. Es extremadamente rara en personas menores de 20 aos y se han registrado algunos brotes en pacientes hospitalizados. Existen en la actualidad medidas de control y tratamiento eficaz para la enfermedad y lo ocurrido demuestra cmo la investigacin de brotes puede contribuir a indagar problemas surgidos en pocas anteriores, cuyo comportamiento epidemiolgico no qued totalmente esclarecido.
67
Ejercicio Grupal Integrador

Adaptado de: Ejercicio N 7: Estudio de Brotes. Brote de enfermedad ictrica en un rea rural 1986. VIII Curso Internacional en Epidemiologa Aplicada SSA-CDC. Preparado por Oscar Velzquez Monroy. Programa de Residencia en Epidemiologa Aplicada. Direccin Nacional de Epidemiologa. Secretara Nacional de Salud. Mxico. Brote de enfermedad icterica en un area rural (parte 1 de 4) Introduccin El martes 26 de agosto de 1986 la Direccin General de Epidemiologa (DGE) de la Secretara de Salud de Mxico recibi la notificacin de un posible brote de enfermedad ictrica en un rea rural del Estado de Morelos, en la parte central del pas. Por la informacin inicial, se supo que entre el 1o de junio y el 26 de agosto de ese ao se haban atendido 31 casos con sndrome ictrico en el servicio de salud de la localidad de Huitzililla, Morelos, a 110 kilmetros al sur de la ciudad de Mxico. Los 31 casos de ictericia reportados se caracterizaban por presentar un cuadro clnico de inicio abrupto, acompaado de fiebre, anorexia, astenia, dolor abdominal y cefalea, seguido de ictericia. El grupo de edad ms afectado era el de 25 a 44 aos, con 23 de los casos notificados, no reportndose diferencias por sexo. Se solicit apoyo de investigacin. Un equipo de 4 mdicos del Programa de Residencia en Epidemiologa Aplicada de la DGE se traslad a Huitzililla para reunirse con las autoridades de salud locales y evaluar la situacin actual. Pregunta 1 Puede usted determinar si se trata de una epidemia, o de un brote, porqu? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
68
Pregunta 2 Con qu datos epidemiolgicos cuenta usted por ahora? Cules llaman ms su atencin? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Antecedentes Huitzililla tiene una poblacin de 1.757 habitantes, distribuida en 20 manzanas de viviendas. La comunidad no cuenta con servicios pblicos de agua ni disposicin de excretas. El perodo de lluvias es de mayo a septiembre. La comunidad es atravesada por tres pequeos arroyos que nacen de las filtraciones del Gran Canal de Tenango, procedente de Agua Hedionda. El arroyo Chalapa, que corre de norte a sur, mantiene permanente su caudal de agua y sirve para el riego de terrenos de cultivo en la comunidad; tambin se emplea con fines domsticos, como aseo personal, lavado de ropa y utensilios de cocina, as como para la disposicin de aguas negras. El arroyo El Salto, que corre de este a oeste, es de menor caudal pero ste aumenta con las lluvias y al mezclarse con las aguas servidas de las granjas establecidas en el lmite este de la comunidad, ambos arroyos desembocan en la Barranca de la Cueva, por fuera de la comunidad. El tercer arroyo, que nace en el noroeste de la comunidad y desemboca en el arroyo El Salto, es conocido como Venero del Sabino y se usa como surtidor de los pozos familiares, as como con fines domsticos. La gran mayora de casas cuenta con pozo propio, cuya agua es utilizada para consumo humano. Los pozos son de poca profundidad, pues los mantos freticos se localizan a escasa distancia bajo el suelo. El 95% de la poblacin realiza fecalismo al aire libre. Las pocas letrinas existentes no tienen un diseo que evite la contaminacin de los mantos freticos. La poblacin de Huitzililla es atendida por un mdico pasante en servicio social que la visita una a dos veces por semana; cuenta tambin con una promotora de salud que realiza acciones de atencin primaria en la comunidad.
69
Pregunta 3 Enumere las posibilidades diagnsticas que deberan tenerse en cuenta. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 4 Cmo definira usted un caso en esta situacin (definicin operacional de caso)? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 5 Considera usted que son stos todos los casos? Cmo buscara usted ms casos y qu preguntara? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
70
Brote de enfermedad icterica en un area rural (parte 2 de 4) Metodologa para la bsqueda de casos Durante los 12 meses previos a junio 1 de 1986, se haba conocido la ocurrencia de cuatro casos de enfermedad ictrica en Huitzililla, a travs del mdico pasante que visitaba regularmente la localidad. Dos de estos casos haban ocurrido en una misma familia, durante el mes de marzo de 1986. Los otros dos casos no tenan relacin aparente en tiempo ni persona. Con base en esta informacin, se concluy que estaba ocurriendo un brote de enfermedad ictrica en Huitzililla, porque el nmero observado de casos era superior al nmero esperado. Tambin llam la atencin la poco usual distribucin por edad de los casos observados: en Mxico, los brotes de hepatitis A suelen ocurrir en nios menores de 10 aos de edad y los brotes de hepatitis B en ciertos grupos de poblacin con conductas de alto riesgo (adiccin a drogas endovenosas, contacto sexual con mltiples parejas sexuales, contacto sexual homosexual, etc.). Cuando el equipo de investigacin lleg a Huitzililla, se haban informado 31 casos de enfermedad ictrica, que haban sido reconocidos por el mdico pasante. El equipo de investigacin decidi realizar un censo de poblacin en la localidad y, con ello, buscar otros casos de enfermedad ictrica, para lo cual adopt la siguiente definicin operacional de caso: toda aquella persona que vive en Huitzililla y que haya presentado ictericia a partir del 1 de junio de 1986. A partir de este procedimiento el equipo de investigacin pudo identificar un total de 88 casos de enfermedad ictrica compatibles con la definicin de caso utilizada. Adems, se estableci un sistema activo de vigilancia epidemiolgica que permitiera identificar nuevos casos en la poblacin y establecer el control del brote. Este sistema activo consisti en que el mdico y la enfermera recorrieran toda la localidad cada semana con la finalidad de detectar ms casos de enfermedad ictrica, de acuerdo con la definicin de caso adoptada. Con el objetivo de profundizar en las caractersticas de la enfermedad, se dise y aplic en los casos identificados un cuestionario individual en donde se captaron, adems de datos demogrficos bsicos, las caractersticas clnicas de los casos as como antecedentes epidemiolgicos de importancia para la descripcin del brote. El desarrollo de esta etapa constituy la base para el diseo y ejecucin posterior de un estudio de casos y controles, dirigido a la identificacin de factores de riesgo asociados a la presencia de la enfermedad en la poblacin de Huitzililla. A fin de precisar la etiologa de la enfermedad, el estudio clnico se complement con exmenes de laboratorio disponibles. Se tomaron muestras de sangre para la deteccin de marcadores serolgicos de exposicin a virus de hepatitis A y B. En particular, se
71
examin la presencia en suero de inmunoglobulinas G y M (IgG e IgM) para hepatitis viral A y de antgeno de superficie (HBs) y anticuerpos anti-core (Anti-HBc) de tipos IgG e IgM para hepatitis viral B. Adicionalmente, en los casos agudos se tom muestras de heces para identificacin de partculas virales por microscopa electrnica. Caracterizacin del brote La metodologa de bsqueda de casos en la poblacin que emple el equipo de investigacin de Huitzililla proporcion un conjunto de datos que se presentan en los Cuadros 1 y 2. La informacin que se obtiene del anlisis de estos datos, as como de la Figura 1 (mapa de Huitzililla), puede ser usada para caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona. Adems, esta informacin es de gran ayuda para generar hiptesis (explicaciones tentativas) acerca de la fuente y mecanismo de transmisin implicados en la propagacin del brote. Pregunta 6 Usando los datos del Cuadro 1, caracterice el brote en tiempo: use la Tabla 1 y la Grfica 1 para construir la curva epidmica. Qu le sugiere esta grfica? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 7 Usando los datos de los Cuadros 1 y 2, caracterice el brote en lugar: prepare el Cuadro 3 y ponga usted las tasas de ataque por manzana sobre la Figura 1. Cmo interpretara esta informacin? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
72
Pregunta 8 Use los datos disponibles para caracterizar el brote segn persona (edad y sexo): prepare el Cuadro 4. Describa y analice esta informacin. Calcule las tasas de mortalidad y letalidad especficas a este brote. Use los datos del Cuadro 5 para describir el cuadro clnico observado en el brote de Huitzililla. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 9 Considere la informacin sobre perodos de incubacin presentada a continuacin:
Agentes etiolgicos ms probables en la enfermedad ictrica de Huitzililla Hepatitis viral A Hepatitis viral B Hepatitis viral E (No-A, No-B entrica) Hepatitis viral C (No-A, No-B parenteral) Leptospirosis Perodo de incubacin 15 a 50 das; promedio 28-30 das 45 a 180 das; promedio 60-90 das 15 a 64 das; promedio 26-42 das 14 a 180 das; promedio 42-63 das 4 a 19 das; promedio 8-10 das
Con la informacin epidemiolgica disponible hasta el momento, proponga hiptesis plausibles sobre la fuente de infeccin y el modo de transmisin implicados en el brote de enfermedad ictrica en la poblacin de Huitzililla. Discuta en su grupo las posibilidades diagnsticas. Qu informacin adicional requerira?
73
CUADRO 1
Caso n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Casos de enfermedad ictrica en Huitzililla, Morelos; Junio-Octubre de 1986

Edad 13 3 10 34 22 56 49 9 30 15 31 25 18 18 43 53 36 60 18 34 34 22 19 21 31 35 28 20 18 20 26 29 4 17 28 18 57 62 25 75 16 25 22 65 Sexo M F M F M F M F M F F M F F F M M M F M M M F M M M F M M F F M F M M F F M M F M M F F Manzana 1 1 5 5 6 5 6 5 10 5 5 9 12 12 13 18 4 8 12 4 5 5 15 1 15 10 1 5 1 12 18 4 5 3 9 6 1 5 8 11 1 5 11 7 Inicio ictercia 05-Jun-86 15-Jun-86 15-Jun-86 15-Jun-86 18-Jun-86 20-Jun-86 20-Jun-86 28-Jun-86 30-Jun-86 01-Jul-86 05-Jul-86 05-Jul-86 07-Jul-86 07-Jul-86 08-Jul-86 11-Jul-86 15-Jul-86 19-Jul-86 20-Jul-86 20-Jul-86 20-Jul-86 20-Jul-86 22-Jul-86 25-Jul-86 25-Jul-86 28-Jul-86 30-Jul-86 30-Jul-86 31-Jul-86 31-Jul-86 01-Ago-86 01-Ago-86 02-Ago-86 02-Ago-86 02-Ago-86 03-Ago-86 05-Ago-86 06-Ago-86 07-Ago-86 07-Ago-86 07-Ago-86 08-Ago-86 08-Ago-86 08-Ago-86
74
Caso n 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81* 82 83 84 85* 86 87 88 * defuncin
Edad 25 21 44 48 55 24 14 46 40 26 25 7 18 52 10 21 30 31 44 16 54 18 16 25 17 23 30 30 19 11 15 17 28 85 3 14 25 10 18 20 23 25 24 20
Sexo M F M F F F M F M M F M F M F F M F M F F F M F F M M F M M F M F F F F F M M M F M F M
Manzana 9 15 4 5 6 5 9 19 6 11 5 15 1 11 2 11 4 10 1 15 15 15 12 8 15 12 1 15 17 15 5 19 16 11 5 1 15 5 12 5 19 1 19 18
Incio ictercia 10-Ago-86 14-Ago-86 15-Ago-86 15-Ago-86 18-Ago-86 18-Ago-86 18-Ago-86 19-Ago-86 20-Ago-86 22-Ago-86 23-Ago-86 24-Ago-86 25-Ago-86 25-Ago-86 25-Ago-86 25-Ago-86 26-Ago-86 26-Ago-86 28-Ago-86 28-Ago-86 28-Ago-86 31-Ago-86 31-Ago-86 31-Ago-86 31-Ago-86 02-Sep-86 03-Sep-86 06-Sep-86 11-Sep-86 11-Sep-86 17-Sep-86 17-Sep-86 22-Sep-86 23-Sep-86 26-Sep-86 26-Sep-86 28-Sep-86 30-Sep-86 02-Oct-86 10-Oct-86 15-Oct-86 15-Oct-86 16-Oct-86 29-Oct-86
75
TABLA 1
Mes Enero
Calendario Epidemiolgico de 1986 (S .E .: semanas epidemiolgicas)

S .E . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 DO 29 5 12 19 26 2 9 16 23 2 9 16 23 30 6 13 20 27 4 11 18 25 1 8 15 22 29 6 13 20 27 3 10 17 24 31 7 14 21 28 5 12 19 26 2 9 16 23 30 7 14 21 28 LU 30 6 13 20 27 3 10 17 24 3 10 17 24 31 7 14 21 28 5 12 19 26 2 9 16 23 30 7 14 21 28 4 11 18 25 1 8 15 22 29 6 13 20 27 3 10 17 24 1 8 15 22 29 MA 31 7 14 21 28 4 11 18 25 4 11 18 25 1 8 15 22 29 6 13 20 27 3 10 17 24 1 8 15 22 29 5 12 19 26 2 9 16 23 30 7 14 21 28 4 11 18 25 2 9 16 23 30 MI 1 8 15 22 29 5 12 19 26 5 12 19 26 2 9 16 23 30 7 14 21 28 4 11 18 25 2 9 16 23 30 6 13 20 27 3 10 17 24 1 8 15 22 29 5 12 19 26 3 10 17 24 31 JU 2 9 16 23 30 6 13 20 27 6 13 20 27 3 10 17 24 1 8 15 22 29 5 12 19 26 3 10 17 24 31 7 14 21 28 4 11 18 25 2 9 16 23 30 6 13 20 27 4 11 18 25 1 VI 3 10 17 24 31 7 14 21 28 7 14 21 28 4 11 18 25 2 9 16 23 30 6 13 20 27 4 11 18 25 1 8 15 22 29 5 12 19 26 3 10 17 24 31 7 14 21 28 5 12 19 26 2 SA 4 11 18 25 1 8 15 22 1 8 15 22 29 5 12 19 26 3 10 17 24 31 7 14 21 28 5 12 19 26 2 9 16 23 30 6 13 20 27 4 11 18 25 1 8 15 22 29 6 13 20 27 3
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Setiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
76
GRAFICA 1
Casos por fecha de inicio de la ictericia . Huitzililla, Morelos; 1986

Nov
12
11
10
20 21 May No de casos
22
23 Jun
24
25
26
27 Jul
28
29
31 32 33 34 Ago Semana Epidemiolgica 30
35
36 Set
37
38
39
40 Oct
41
42
43
44
45
77
78
GRUPOS DE EDAD (aos) Y SEXO <1 M 0 0 3 1 4 1 0 1 2 1 2 0 0 1 6 3 0 1 2 0 28 34 112 123 303 1 1 4 7 6 280 2 5 6 20 20 2 7 7 14 12 10 18 7 174 2 2 8 15 9 11 6 11 17 28 20 10 2 18 12 41 27 26 24 13 9 7 8 4 159 2 4 5 12 16 6 3 0 5 3 11 12 15 7 8 7 20 19 9 9 7 3 182 0 4 3 4 5 2 5 4 4 8 10 37 27 12 18 14 4 6 2 13 11 5 4 9 7 15 2 7 9 23 18 5 5 11 4 166 1 3 3 6 5 4 7 7 5 1 5 3 6 9 5 8 6 4 1 5 6 15 1 5 4 15 8 2 5 5 5 101 0 1 0 2 5 1 2 1 2 2 3 7 6 17 20 9 9 13 10 4 1 10 12 15 21 6 9 15 13 4 3 3 2 1 4 7 11 1 8 1 14 7 3 7 7 5 95 0 8 10 22 16 6 7 12 10 5 4 1 3 8 11 14 8 8 7 6 4 3 36 54 54 51 7 24 27 40 88 15 44 34 126 79 39 46 57 23 900 0 2 1 10 10 5 2 8 4 2 2 27 2 2 3 12 15 8 5 4 6 3 2 29 33 19 40 47 59 51 11 26 25 35 85 16 37 36 102 81 36 40 54 24 857 F M F M F M F M F M F M F 1-4 5-14 15-24 25-44 45 y + Total Gran Total 62 46 76 101 113 102 18 50 52 75 173 31 81 70 228 160 75 86 111 47 1 .757
CUADRO 2
Manzana
10
11
12
13
14
Censo de Poblacin . Huitzililla, Morelos; 1986 .
15
16
17
18
19
20
TOTAL
CUADRO 3
Casos de enfermedad ictrica y tasas de ataque por 100 habitantes segn manzana . Huitzililla, Morelos; 1986 .
N de CASOS POBLACIN Tasa de Ataque por 100 habitantes
MANZANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 TOTAL
79
FIGURA 1
Croquis de la Comunidad de Huitzililla, Morelos; Mxico, 1986 . Tasas de ataque de enfermedad ictrica por 100 habitantes segn manzana de residencia .
GRANJAS A R R O Y O C A R R E T E R A 1 D E C H A L A P A C A L L E L A P A L M A CAMINO REAL 8 C A L L E 5 9 CENTRO DE SALUD D E F E B R E R O
GRANJAS C A L L E M I G U E L H I D A L G O Y 12 C O S T I L L A S A B
TANQUE ELEVADO
E S C U E L A
14
13
MUNICIPIO 5 CALLE A R R O Y O D E C H A L A P A PRIMERO MERCADO
A R R O Y O D E L 16 15
C A L L E N I O A R T I L L E R O
DE
MAY O
4 10 ESCUELA 11
I N O
17
18
2 T IE R R A S D E CULTIVO
19
20
G R A N J A S
T IE R R A S D E CULTIVO ARROYO EL SALTO
80
CUADRO 4
Casos de enfermedad ictrica y tasas de ataque por 100 habitantes Huitzililla, Morelos; 1986 .
VARONES Casos Pob . TA% Casos MUJERES Pob . TA% Casos TOTAL Pob . TA%
EDAD (aos) <1 1-4 5-14 15-24 25-44 45 y + TOTAL
Pob . = poblacin; TA% = tasa de ataque por 100 habitantes
CUADRO 5
Sntomas y signos de la enfermedad ictrica en Huitzililla, Morelos; 1986 . Distribucin de frecuencias (N = 88 casos) .
frecuencia absoluta (N) 88 86 86 86 77 72 68 47 43 36 23 22 19 frecuencia relativa (%) 100 .0 97 .7 97 .7 97 .7 88 .6 81 .8 77 .3 53 .4 48 .9 40 .9 26 .1 25 .0 21 .6
Sntomas & Signos ictericia anorexia coluria astenia dolor abdominal cefalea artralgias fiebre vmitos acolia nuseas diarrea prurito
81
Brote de enfermedad icterica en un area rural (parte 3 de 4) Establecimiento de hiptesis Las caractersticas observadas en cuanto a la configuracin y duracin de la curva epidmica y otros datos epidemiolgicos sugieren la presencia de un brote de hepatitis infecciosa, de probable etiologa viral. La informacin disponible tambin sugiere que, inicialmente, el brote fue por fuente comn continua y posteriormente por transmisin de persona a persona. El equipo de investigacin consider que la exposicin para la primera etapa del brote debi ocurrir, aproximadamente, hacia finales del mes de mayo y principios de junio, cuando se inici el perodo de lluvias en la localidad. El cuadro clnico observado fue caracterstico de una hepatitis viral. El anlisis de la informacin por grupos de edad permiti identificar que el grupo ms afectado fue el de 15 a 24 aos. Esta distribucin etrea sugiere hepatitis viral No-A, No-B de transmisin entrica. De acuerdo con la localizacin geogrfica, los casos se distribuyeron en 18 de las 20 manzanas de viviendas que conforman la comunidad de Huitzililla. Se observ una marcada concentracin de casos (i.e., conglomerados) alrededor de dos de los tres pequeos arroyos que bordean la localidad: Chalapa y Venero del Sabino. El equipo de investigacin consider que el agua de los arroyos podra ser una probable fuente de propagacin del brote. Pregunta 10 Qu informacin adicional requerira para confirmar y/o descartar sus hiptesis y, en consecuencia, afinar las medidas de control del brote? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
82
Estudio de casos y controles El estudio de casos y controles se realiz en 32 casos primarios con enfermedad ictrica (hepatitis infecciosa) y 20 controles sanos seleccionados aleatoriamente a partir del censo de poblacin, con base en las variables de sexo, grupo de edad y manzana de residencia. El propsito de este estudio epidemiolgico fue identificar factores de riesgo asociados a la presencia de la enfermedad ictrica en Huitzililla y la hiptesis principal implicaba al agua como probable vehculo de transmisin. Pregunta 11 Los datos recolectados en el estudio caso-control se presentan en los Cuadros 6 y 7. Resuma apropiadamente dichos datos en el Cuadro 8. Complete el Cuadro 8 calculando la proporcin de prevalencia de exposicin de los casos y de los controles para cada exposicin (probable factor de riesgo) estudiada. Finalmente, complete el Cuadro 9, calculando las medidas de asociacin y de fuerza de asociacin, odds ratio (OR) para cada factor considerado. Cmo interpreta Ud. esta informacin epidemiolgica? Qu hiptesis acerca de la fuente de transmisin ms probable en el brote de Huitzililla es respaldada por esta evidencia? Qu medidas inmediatas de control propondra con base en esta evidencia? __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ El estudio caso-control explor un conjunto adicional de variables inicialmente consideradas como posibles factores de riesgo de hepatitis infecciosa en Huitzililla, entre ellas el consumo de alimentos de venta callejera, la participacin en eventos sociales, el tipo de alimentos consumidos y la aplicacin de inyecciones. Para el anlisis de todas ellas se desarroll el mismo procedimiento bsico empleado en los Cuadros 8 y 9, as como otras pruebas de significacin estadstica. Con base en el anlisis epidemiolgico, ninguna de estas variables pudo ser considerada como un factor de riesgo significativo en el brote de Huitzililla.
83
CUADRO 6
Caso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Estudio Caso-Control en Huitzililla, Morelos . 1986 . Caractersticas de los Casos

Var02 N Y N N N Y Y N Y Y Y Y N Y N Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y N Y Y Y N N Var03 N N N N N N N N N N N N N Y N N N Y N Y N N N N N Y N N N N N N Var04 Y N Y N Y Y Y Y N N N N N N Y Y N Y N Y Y Y N Y N N N N N N N N Var05 N N N N N N N N N Y Y Y Y Y N N N N N Y N N Y N N Y Y N N Y Y Y Var06 N N N N N N N N N Y Y Y Y Y N N N Y N Y N Y Y N Y N N Y N N Y N Var07 N Y N Y N N N N Y Y Y Y Y Y N N Y N N Y N Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Var08 Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y N Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Var09 N N N N N N Y N N N Y N Y N N N N N Y N N N Y N Y N N N N N N Y
Var01 N N N N N N Y N Y N Y N Y Y N N N N N N N N Y N N N N Y N N N N
Ver Tabla de Descripcin de Variables (siguiente pgina) .
84
CUADRO 7
Estudio Caso-Control en Huitzililla, Morelos . 1986 . Caractersticas de los Controles

Var01 N N N Y N Y Y N N Y Y N N N N Y Y Y Y Y Var02 N N N N N N Y N N N Y N N Y Y N N N N N Var03 N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N Var04 Y N N Y N N N N Y Y N N Y N N N Y N N N Var05 N N N N N N Y Y Y N Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Var06 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y N Y N Y Y Y Var07 Y N N Y N N N Y Y N Y Y N Y Y Y N Y Y Y Var08 N N N N N N N N N Y Y N Y N N N Y N N N Var09 Y Y Y Y Y Y N N Y N N N Y Y N N Y Y Y Y
Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Estudio
Caso-Control en Huitzililla, Morelos . 1986 . Tabla de Descripcin de Variables

Variable Factor de Riesgo estudiado Hervido del agua de beber Contacto con un caso Relacin sexual con un caso Pozo a ras del suelo Pozo cubierto Pozo con pared protectora interna Pozo con pretil Agua sucia visible en el pozo Tratamiento del agua
Var01 Var02 Var03 Var04 Var05 Var06 Var07 Var08 Var09
85
CUADRO 8
Resumen del Estudio Caso-Control sobre factores de riesgo implicados en el brote de enfermedad ictrica en Huitzililla, Morelos; 1986 .
CASOS CONTROLES Prevalencia de Exposicin Casos Controles
Factor Expuestos Hervido del agua de beber Contacto con un caso Relacin sexual con un caso Pozo a ras del suelo Pozo cubierto Pozo con pared protectora interna Pozo con pretil Agua sucia visible en el pozo Tratamiento del Agua
No No Expuestos expuestos expuestos
CUADRO 9
Estudio Caso-Control: Resumen de las medidas de asociacin

FACTOR EN ESTUDIO Chi cuadrado (OR)
Hervido del agua de beber Contacto con un caso Relacin sexual con un caso Pozo a ras del suelo Pozo cubierto Pozo con pared protectora interna Pozo con pretil Agua sucia visible en el pozo Tratamiento del agua
86
Brote de enfermedad icterica en un area rural (parte 4 de 4) Control del brote La caracterizacin del brote segn tiempo, espacio y persona, con base en el censo de poblacin y la bsqueda activa de casos, proporcion informacin suficiente para sospechar el agua contaminada como probable mecanismo de transmisin de la enfermedad y, en consecuencia, recomendar el establecimiento inmediato de medidas de control generales. Estas se dirigieron principalmente a garantizar la inocuidad del agua para consumo humano (agua segura), informando e instruyendo a la poblacin sobre la necesidad de hervir el agua o de tratarla qumicamente (cloracin). Tambin se implementaron medidas dirigidas a mejorar las condiciones de saneamiento ambiental y los hbitos de higiene personal, a fin de reducir el riesgo de transmisin secundaria de persona a persona. Estas medidas de control fueron reforzadas cuando los resultados del estudio de casos y controles confirmaron que la transmisin de la enfermedad estaba asociada a factores relacionados con la contaminacin del agua para consumo humano. De hecho, el estudio de casos y controles identific que tanto el tratamiento de agua para consumo as como la proteccin del pozo de agua conferan efecto protector contra la enfermedad. Establecimiento del agente causal Ninguno de los 62 casos de enfermedad ictrica de Huitzililla de quienes se obtuvo muestras de sangre present evidencia serolgica de infeccin reciente con virus de hepatitis A o B. Mediante microscopa electrnica en el laboratorio de virologa de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC), en Atlanta, EUA, se identificaron partculas virales en muestras fecales de dos de los casos. Dichas partculas virales, con dimetro de 32 a 34 nanmetros, tenan caractersticas morfolgicas semejantes a las observadas en brotes de hepatitis No-A, No-B de transmisin entrica recientemente estudiados en Burma, Nepal y Pakistn. Por otro lado, mediante la tcnica de inmunofluorescencia, se detect anticuerpos en una muestra combinada de cuatro sueros de casos agudos de la enfermedad ictrica de Huitzililla; estos anticuerpos reaccionaron aglutinando partculas virales de 32-34 nm observadas en muestras fecales de casos de un brote de hepatitis No-A, No-B de transmisin entrica ocurrido en Tashkent, Unin Sovitica.
87
Pregunta 12 Con toda la informacin que ahora usted dispone, prepare un resumen del brote de enfermedad ictrica en Huitzililla y sintetice una secuencia metodolgica que usted recomendara para iniciar una investigacin de brote en la poblacin. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Conclusin La situacin epidmica descrita en este ejercicio realmente ocurri y corresponde efectivamente al primer brote de hepatitis viral No-A, No-B de transmisin entrica registrado y claramente documentado en las Amricas. A esta enfermedad se le conoce hoy como hepatitis viral E (HVE), en contraste con la hepatitis viral No-A, No-B de transmisin parenteral, o hepatitis C (HVC). Ambas son consideradas enfermedades emergentes. La HVE se transmite por va fecal-oral y ha provocado grandes brotes en India, Nepal, Burma y la Unin Sovitica. Aunque ocurre transmisin de persona a persona, la mayor transmisin epidmica ha ocurrido luego de intensas lluvias en poblaciones con disposicin inadecuada de excretas. En los grandes brotes de HVE se ha observado una letalidad particularmente alta (hasta de 20%) entre mujeres embarazadas. En Huitzililla, el equipo de investigacin pudo establecer la relevancia que tienen las condiciones de saneamiento ambiental en la propagacin de una enfermedad de transmisin bsica fecal-oral, as como la eficacia de las medidas de control dirigidas a modificar positivamente estas condiciones. Es imposible determinar si el brote de HVE en Huitzililla fue consecuencia de una introduccin reciente del virus HVE en Mxico. El rea rural de Morelos emplea a una gran cantidad de trabajadores migrantes nacionales
88
y la alta movilidad de estas poblaciones pudo haber contribuido a la circulacin y propagacin del agente. En efecto, en agosto de 1986 se inici otro brote de HVE en Telixtac, una comunidad rural de 2.194 habitantes, de caractersticas similares a Huitzililla, de la que dista slo 15 Km. En julio de 1987, un tercer brote de HVE fue documentado en la comunidad rural Marcelino Rodrguez, de 1.682 habitantes, distante 3 Km de Telixtac. La situacin observada estimul el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia activa y el anlisis de datos de vigilancia de las hepatitis a nivel regional, por el cual la ocurrencia de cualquier brote de hepatitis predominantemente entre adultos en una poblacin que se conoce o sospecha es inmune a la hepatitis A y exhibe baja endemicidad por hepatitis B alerta a los investigadores sobre la presencia de HVE y desencadena la ejecucin de medidas de control apropiadas.
89
Indice
Contenido y objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 La respuesta social a los problemas de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Medidas de prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Medidas de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Factores condicionantes del alcance de las medidas . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Condicionantes de la eficacia de las medidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Condicionantes de la factibilidad operacional de las medidas . . . . . . . . . . . .17 Tipos de medidas de prevencin y control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Dirigidas al agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Dirigidas al reservorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Dirigidas a la puerta de salida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Dirigidas a la va de transmisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Dirigidas a la puerta de entrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Dirigidas al husped susceptible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Algunas medidas de prevencin y control de uso frecuente . . . . . . . . . . . . . .24 Referencias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Prueba Post-Taller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Encuesta de Opinin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
De acuerdo con el enfoque propuesto en el marco conceptual y los principios, mtodos y aplicaciones desarrollados en las unidades precedentes, esta Unidad plantea cmo la medicin, vigilancia y anlisis sistemtico de las condiciones de salud en la poblacin pueden conducir a identificar, aplicar y evaluar, en el nivel local, medidas de control y otras intervenciones dirigidas a modificar los determinantes de salud y facilitar la planeacin y organizacin de los servicios de salud mediante la formulacin y evaluacin de polticas saludables en sus poblaciones. Los objetivos de la presente Unidad son: Identificar las formas de respuesta de la salud pblica en distintos niveles de definicin de la salud y la enfermedad. Definir el alcance de las medidas de prevencin y control de enfermedades. Describir los tipos de medidas aplicables al control de la enfermedad en la poblacin.
La respuesta social a los problemas de salud

En un sentido amplio, el quehacer de la salud pblica parte de constatar una realidad y apunta a conseguir un cambio en la salud de la poblacin. En esa misin, la epidemiologa aporta un enfoque sistemtico en el que observar, cuantificar, comparar y proponer son sus principios bsicos como proceso institucional y como actitud profesional. La salud poblacional es un proceso determinado individual, histrica y socialmente. El reconocimiento de que los determinantes de la salud existen y actan en distintos niveles de organizacin, desde el nivel microcelular hasta el nivel macroambiental, ha trado consigo la expansin del concepto de salud y, con ello, el replanteamiento de lo que debe ser la prctica racional de la salud pblica. A la necesidad por incorporar esta visin amplia de la salud en la respuesta social a los problemas de salud se suma tambin la urgencia por adaptar mejor tal respuesta en funcin de los cambios demogrficos y epidemiolgicos de las poblaciones, as como de las demandas impuestas por las transformaciones estructurales generadas por la globalizacin, entre ellas la modernizacin del Estado, la consolidacin de la funcin rectora en salud, la descentralizacin tcnica, administrativa y financiera, y el cambio tecnolgico. El concepto amplio de la salud no solamente enfatiza la caracterstica multidimensional de la salud, sino tambin la existencia de salud positiva y, con ello, prioriza la promocin de la salud. La Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud (1986) declara que, para alcanzar el completo estado de bienestar fsico, mental y social, el individuo y la poblacin deben estar en la capacidad de identificar y realizar aspiraciones, satisfacer necesidades y cambiar o adaptarse al ambiente. La salud es, por tanto, vista como un recurso para la vida cotidiana y no el objetivo de vivir. As, la salud ofrece un significado para el bienestar y, con ello, para el desarrollo humano. Esta visin es consistente con la Renovacin de Salud para Todos, que llama a movilizar esfuerzos para que todas las personas alcancen un nivel de salud que les permita llevar una vida econmica y socialmente productiva. Las metas en salud, bajo esta perspectiva, se pueden resumir en las siguientes cuatro: Asegurar equidad en salud (salud para todos). Sumar vida a los aos (mejorar la calidad de la vida). Sumar aos a la vida (reducir la mortalidad). Sumar salud a la vida (reducir la morbilidad).
Inspirada en la naturaleza multidimensional de la salud y la visin de salud positiva, la Carta de Ottawa orienta la respuesta social a las necesidades de salud de las poblaciones en funcin a la accin sobre cinco reas:
Formulacin de polticas pblicas saludables. Asegurar que las polticas sectoriales contribuyan al desarrollo de condiciones favorables para promover la salud, desde la eleccin de alimentos saludables, evitar el uso de alcohol y el tabaquismo, hasta el favorecer la distribucin equitativa del ingreso econmico, promover la equidad de gnero y aceptar la diversidad. Creacin de entornos de apoyo social, fsico, econmico, cultural y espiritual. En estos tiempos de rpido cambio y adaptacin sociales, tecnolgicos y laborales, establecer las condiciones que produzcan un impacto positivo sobre la salud; por ejemplo, seguridad urbana, higiene ocupacional, acceso a agua potable, recreacin; redes de apoyo social y autoayuda. Fortalecimiento de acciones comunitarias. Promover la participacin de la industria, los medios de comunicacin y los grupos comunitarios en el establecimiento de prioridades y toma de decisiones que afectan la salud colectiva; como ejemplo de estas acciones estn las correspondientes al movimiento de municipios y escuelas saludables y la vigilancia en salud pblica. Desarrollo de habilidades personales. Capacitar a las personas en conocimientos y habilidades para enfrentar los retos de la vida y establecer objetivos de contribucin a la sociedad; por ejemplo, la educacin del adulto, educacin para la salud, manejo de alimentos, potabilizacin del agua. Reorientacin de los servicios de salud. Redefinicin de sistemas y servicios de salud que consideren a la persona en forma integral y no solamente como sujeto de riesgo; por ejemplo, establecer redes de colaboracin entre los proveedores y los usuarios de los servicios de salud en la creacin de sistemas de atencin primaria a domicilio, hospitalizacin en casa y servicios de desarrollo infantil. Al aceptar que la salud es un fenmeno multidimensional, debemos reconocer tambin que es posible alcanzar un grado de desarrollo o desempeo alto en algunas dimensiones de la salud y, simultneamente, bajo en otras. Por lo tanto, desarrollar un ndice resumen nico para catalogar el estado de salud de un individuo o una poblacin es difcil y posiblemente inapropiado aunque se intenta con frecuencia (Spassof, 1999).
Medidas de prevencin
A la luz de los principios de la epidemiologa revisados en las Unidades precedentes, es importante distinguir dos enfoques estratgicos bsicos para la prevencin y el control de enfermedades: el enfoque de nivel individual y el enfoque de nivel poblacional. Esta distincin fundamental en salud pblica, originalmente propuesta por Rose (1981), cobra importancia bajo el modelo de determinantes de la salud, en el cual, como hemos visto, la enfermedad en la poblacin es el producto de una compleja interaccin de factores proximales y distales al individuo, en interdependencia con su contexto biolgico, fsico, social, econmico, ambiental e histrico. Como su nombre lo indica, el enfoque individual pone el nfasis de la prevencin y el control de las causas de la enfermedad en las personas, en particular en aquellas con alto riesgo de enfermar; el enfoque poblacional lo pone en las causas de la enfermedad en la poblacin. Esto implica reconocer que un factor que sea causa importante de enfermedad en las personas no es necesariamente el mismo factor que determina primariamente la tasa de enfermedad en la poblacin. Rose distingui as las causas de los casos y las causas de la incidencia de una enfermedad en la poblacin. En el enfoque individual, la intervencin de control se dirige a ese grupo de alto riesgo y su xito total implica el truncamiento de la distribucin de riesgo en su extremo, como se ilustra esquemticamente en el Grfico 6.1A. La prevalencia de exposicin y el riesgo de enfermar del resto de la poblacin, que es la gran mayora, no se modifican. En contraste, en el enfoque poblacional la intervencin de control se dirige a toda la poblacin y su xito total implica un desplazamiento hacia la izquierda de la distribucin en conjunto, como se ilustra esquemticamente en el Grfico 6.1B. La prevalencia de exposicin y el riesgo de enfermar de toda la poblacin disminuyen colectivamente.
Grfico 6 .1 Enfoques estratgicos de prevencin y control
B. intervencin poblacional
A. intervencin en grupos de alto riesgo
riesgo
prevalencia
prevalencia
nivel de exposicin
Adaptado de Rose G, 1992 .
nivel de exposicin
Ambas estrategias de prevencin y control tienen ventajas y desventajas y sus enfoques son complementarios. En general, si el riesgo de enfermar o presentar un dao a la salud se concentra en un grupo especfico e identificable de la poblacin, como suele ocurrir en una situacin de epidemia, el enfoque individual es ms apropiado. Si, por el contrario, el riesgo est ampliamente distribuido entre toda la poblacin, es necesario aplicar un enfoque poblacional. De hecho, la respuesta sanitaria deseable implica que los individuos en mayor riesgo se puedan beneficiar de intervenciones intensivas, en el marco de aplicacin de una estrategia poblacional que beneficie a la poblacin en su conjunto. Por otra parte, comprender que el impacto potencial del control de un factor de riesgo no solo depende de su importancia relativa es decir, de su fuerza de asociacin con el dao sino de la prevalencia de exposicin a tal factor de riesgo en la poblacin, permitira justificar la adopcin de una estrategia poblacional. Por ejemplo, aunque el riesgo de tener un hijo con sndrome de Down es 20 veces mayor en mujeres de 40 y ms aos, se ha observado que ms del 50% de todos los casos de este sndrome nacen de mujeres menores de 30 aos de edad. Rose cit este ejemplo para proponer su famoso teorema: un gran nmero de personas de bajo riesgo puede originar ms casos de una enfermedad que el reducido nmero que tiene riesgo elevado. Un enfoque de alto riesgo, en esta situacin, sera insuficiente para controlar el problema. Irnicamente, la adopcin de una estrategia poblacional exige que muchas personas deban tomar precauciones para controlar la ocurrencia de enfermedad en unas pocas. Incidentalmente, el contraste entre el enfoque individual y el poblacional permite destacar otro hecho fundamental: la comprensin histrica de los patrones de enfermedad y de las iniciativas en salud pblica demuestra que los cambios ms significativos en la carga de enfermedad de las poblaciones son, a menudo, el resultado de transformaciones en los determinantes de la distribucin de los factores de riesgo (Rockhill, 2000). La produccin y mercadeo masivos de cigarrillos durante el Siglo XX llev al cncer de pulmn de ser una enfermedad relativamente rara a una de las principales causas de muerte a mitad de siglo. Mas recientemente, la desintegracin social y frustracin econmica en los territorios post-soviticos parecen haber producido un gran aumento en el consumo de alcohol que, a su vez, ha llevado a un dramtico incremento de la mortalidad prematura masculina y, con ello, a una marcada disminucin de la esperanza de vida. El examen de tales tendencias histricas en la enfermedad destaca la importancia de los macrodeterminantes de la salud y de los riesgos de enfermar en las poblaciones, as como la necesidad de tomarlos en cuenta al disear intervenciones de control y prevencin en salud pblica. El conocimiento epidemiolgico sobre las enfermedades permite clasificarlas y obtener una medida de su importancia y posibilidad de prevencin. El conocimiento de la historia natural de una enfermedad nos permite prevenir y, por tanto, la posibilidad de intervenir efectivamente sobre ella. En la misma medida, la organizacin, estructura y
capacidad de respuesta actual y potencial del propio sistema de servicios de salud acota la capacidad de controlar e impactar favorablemente sobre la salud de la poblacin. En un sentido amplio y con fines prcticos, la prevencin suele clasificarse en cuatro categoras o niveles, que se corresponden con las diferentes fases de desarrollo de la enfermedad (Cuadro 6.1): Prevencin primordial; se dirige a evitar el surgimiento y la consolidacin de patrones de vida sociales, econmicos y culturales que se sabe contribuyen a elevar el riesgo de enfermar; ste es el nivel de prevencin ms recientemente reconocido y tiene gran relevancia en el campo de la salud poblacional; las medidas contra los efectos mundiales de la contaminacin atmosfrica o el establecimiento de una dieta nacional baja en grasa animal saturada son ejemplos de prevencin primordial. Prevencin primaria; se dirige a limitar la incidencia de enfermedad mediante el control de sus causas y factores de riesgo; implica medidas de proteccin de la salud, en general a travs de esfuerzos personales y comunitarios; la inmunizacin, la pasteurizacin de la leche, la cloracin del agua, el uso de preservativos o la modificacin de factores y comportamientos de riesgo son ejemplos de prevencin primaria. Los enfoques estratgicos individual y poblacional revisados hacen referencia bsica a la prevencin primaria. Prevencin secundaria; que se dirige a la curacin de las personas enfermas y la reduccin de las consecuencias ms graves de la enfermedad mediante la deteccin temprana y tratamiento precoz de los casos; su objetivo no es reducir la incidencia de la enfermedad sino reducir su gravedad y duracin y, en consecuencia, reducir las complicaciones y la letalidad de la enfermedad. Los programas de tamizaje poblacional, como las campaas masivas de examen de Papanicolaou para deteccin y tratamiento precoces del cncer de cuello uterino, son ejemplos de prevencin secundaria. Prevencin terciaria; se dirige a reducir el progreso y las complicaciones de una enfermedad ya establecida mediante la aplicacin de medidas orientadas a reducir secuelas y discapacidades, minimizar el sufrimiento y facilitar la adaptacin de los pacientes a su entorno; es un aspecto importante de la teraputica y la medicina rehabilitadora. La prevencin terciaria implica una atencin mdica de buena calidad y es difcil de separar del propio tratamiento de la enfermedad.
10
Cuadro 6 .1
Nivel de prevencin Primordial Primaria Secundaria Terciaria
Niveles de prevencin
Fase de la historia natural de la enfermedad Determinantes distales Determinantes proximales Estadio preclnico o clnico temprano Estadio clnico avanzado
Poblacin-objetivo Poblacin total Poblacin total o grupos de "alto riesgo" Pacientes Pacientes
Ejemplo Medidas redistributivas del ingreso econmico Inmunizacin o quimioprofilaxis de contactos Bsqueda de sintomticos respiratorios Control de infecciones oportunistas en pacientes con sida
Adaptado de Beaglehole, 1993 .
En consonancia con el modelo multidimensional de la salud, la respuesta social a los problemas de salud debiera ser tambin, en gran parte, multidimensional. Las medidas a ser aplicadas, muchas de ellas respaldadas por el propio conocimiento y la experiencia prctica epidemiolgica, no deben ser dirigidas nicamente al individuo ni depender totalmente de cambios de conducta individual voluntarios. Tales medidas estn, mas bien, largamente determinadas por las polticas sociales, las estructuras macroeconmicas, la red social y los patrones culturales prevalecientes en cada comunidad. As, la respuesta social a los problemas de salud debe incluir intervenciones en salud integrales, y ser cultural y socialmente sensible. La perspectiva amplia de la respuesta social a los problemas de salud que acabamos de ver se puede y debe aplicar a la prevencin y control de las enfermedades en la poblacin, sean stas agudas o crnicas, transmisibles o no transmisibles. No obstante, el control de enfermedades transmisibles requiere claramente romper la cadena de transmisin y las medidas de control deben dirigirse a este objetivo prioritario. Es aqu donde precisamente la epidemiologa, jugando su rol ms importante en la bsqueda de causas y factores de riesgo asociados, ha llevado al exitoso control de muchas enfermedades en la poblacin.
11
Medidas de control
Los servicios de salud a nivel local tienen que mantener una doble accin; por un lado, proveer atencin a las personas segn sus necesidades individuales y, por otro, desarrollar acciones dirigidas a la poblacin en su conjunto, segn normas y prioridades establecidas. En un sentido amplio, ambas acciones implican la aplicacin de medidas de control; en el primer caso, el control de la enfermedad en las personas, a travs de servicios de salud; en el segundo caso, el control de la enfermedad en la poblacin, a travs de programas de salud. El trmino control implica la accin sobre un elemento observado a fin de conseguir su retorno a un nivel esperado. De hecho, el diccionario de epidemiologa de Last define control como la accin reguladora, restrictiva, correctora, restauradora de la normalidad. Clsicamente, en la salud pblica se ha definido control como el conjunto de medidas, acciones, programas u operaciones continuas y organizadas dirigidas a reducir la incidencia y la prevalencia de una enfermedad a niveles lo suficientemente bajos como para que no sea ya considerada un problema de salud pblica.
Control: es el conjunto de acciones, programas u operaciones continuas dirigidas a reducir la incidencia y/o prevalencia de un dao a la salud a niveles tales que dejen de constituir un problema de salud pblica .
En la prctica, el trmino control se ha prestado para varios usos, todos con distintas implicancias en salud pblica. Podemos distinguir al menos dos dimensiones que acotan el significado prctico del trmino: una dimensin circunstancial y otra temporal, que depende del escenario especfico en que opera el control: En un escenario epidmico, control significa conseguir rpidamente una curva descendente y, eventualmente, agotar la epidemia; es decir, el retorno a los niveles esperados. Aqu, la dimensin temporal del trmino control siempre implica corto plazo (el retorno a los niveles esperados lo ms rpidamente posible). En un escenario no-epidmico, la connotacin prctica del trmino control es dependiente de la dimensin temporal: En el corto plazo, control denota equilibrio de la situacin no-epidmica, es decir, mantener el nmero observado de casos igual al nmero esperado (sea este el nivel endmico o la ausencia de casos). En el largo plazo, control implica la reduccin del riesgo de enfermar en la poblacin (reduccin de la incidencia) a niveles tales que no representen un problema de salud pblica (o sea, la clsica definicin de control).
12
Una observacin que se desprende directamente de esto es el reconocimiento de la absoluta importancia de la vigilancia en salud pblica para discriminar si la situacin, en cualquier momento dado, est o no bajo control. Las medidas de alcance poblacional, por otro lado, se dirigen especficamente a impactar sobre el comportamiento de la enfermedad en la poblacin. Clsicamente, las medidas de alcance poblacional se han definido en funcin de sus objetivos en salud pblica, que pueden ser el control, la eliminacin o la erradicacin de la enfermedad y sus riesgos en la comunidad. A continuacin revisaremos la definicin y las implicancias en salud pblica de estos tres conceptos clsicos. Control de la enfermedad: se refiere a la aplicacin de medidas poblacionales dirigidas a conseguir una situacin de control de la enfermedad, es decir, la reduccin de la incidencia de la enfermedad a niveles en que deje de constituir un problema de salud pblica. Las medidas de control se dirigen a reducir primariamente la mortalidad y la morbilidad de la enfermedad objeto de control. El nivel de control depender de la enfermedad de que se trate, de los recursos a emplear y de las actitudes de la poblacin. Un ejemplo es el seguimiento de personas sintomticas respiratorias en la comunidad, que es una medida efectiva para la deteccin de enfermos tuberculosos, particularmente bacilferos positivos, y cuyo objetivo es la reduccin de la prevalencia de tuberculosis pulmonar (y, en menor medida, la reduccin de su incidencia). Eliminacin de la enfermedad: se refiere a la aplicacin de medidas poblacionales dirigidas a conseguir una situacin de eliminacin de la enfermedad, es decir, aquella en la cual no existen casos de enfermedad aunque persisten las causas que pueden potencialmente producirla. Por ejemplo, en zonas urbanas infestadas por Aedes aegypti, an en ausencia de la circulacin del virus de la fiebre amarilla, o del dengue, la simple presencia del vector constituye un riesgo potencial para la eventual ocurrencia de casos. El sarampin representa un modelo de enfermedad en fase de eliminacin en la regin de las Amricas. Erradicacin de la enfermedad: se refiere a la aplicacin de medidas poblacionales dirigidas a conseguir una situacin de erradicacin de la enfermedad, es decir, aquella en la cual no solamente se han eliminado los casos sino las causas de la enfermedad, en particular el agente. Es importante sealar que la erradicacin de una enfermedad adquiere su real significado cuando se consigue a escala mundial. Por ejemplo, aunque la poliomielitis ha sido erradicada de las Amricas, la eventual importacin desde zonas infectadas, puede comprometer la erradicacin. Por el momento, esta situacin de erradicacin mundial slo se ha logrado para la viruela y en las Amricas se intenta para la poliomielitis. Las medidas dirigidas a la atencin de las personas se refieren, en general, a evitar que los individuos sanos enfermen y a atender en forma rpida y adecuada a los que han enfermado. Habitualmente esta atencin se realiza a travs de los servicios de salud.
13
Desde un punto de vista estratgico, la operacin de las acciones de salud pblica se realiza a travs de programas o campaas especficas, que se dirigen a la poblacin en su conjunto. Como ejemplo de programas habitualmente ejecutados en los niveles locales de salud tenemos el control de nio sano, el programa ampliado de inmunizaciones y el programa de atencin integrada de las enfermedades prevalentes en la infancia. Para que las medidas de prevencin y control de enfermedades adquieran la categora de programas, es necesario que resulten de una clara definicin de objetivos y metas en el marco de una poltica de salud, que permitan que cada uno de los integrantes del sistema local de salud contribuya a alcanzarlas de manera organizada y cuyos logros puedan ser evaluados. Hay ocasiones en que la ocurrencia de una epidemia, o una situacin de emergencia, obliga a concentrar la utilizacin de recursos humanos y materiales en forma intensa y por un perodo limitado de tiempo. Esto es lo que caracteriza a una campaa. La campaa es por lo tanto una medida temporal con fin determinado y especfico, como por ejemplo, una campaa de vacunacin antipoliomieltica o de desinfestacin de Aedes aegypti. En general, las campaas se ejecutan o bien para prevenir un posible brote (por ejemplo, cuando la cobertura vacunal est en niveles que no garantizan la inmunidad de grupo), o bien para intentar controlar rpidamente un brote cuando est tcnicamente indicado. Tradicionalmente, tanto los programas como las campaas se han ejecutado de manera aislada e independiente entre s. La tendencia actual es buscar integracin, sobre todo a nivel local, de manera tal que se facilite la utilizacin comn y potencializacin de los recursos disponibles. Un aspecto de particular relevancia es la adecuada coordinacin con el sistema local de vigilancia en salud pblica. Ejercicio 6 .1 Considere la siguiente situacin. La OMS ha sealado permanentemente que el costo social ms alto de una enfermedad es la mortalidad atribuible a ella y, por lo tanto, la principal accin de todo programa de control de enfermedad debe ser reducir y eliminar la mortalidad prematura. Qu ocurrira con la situacin de la tuberculosis si, consecuente con este principio, el director de un programa de control de tuberculosis decide como primera accin: Pregunta 1 Facilitar el acceso oportuno a tratamiento especfico __________________________________________________________ __________________________________________________________
14
Pregunta 2 Incrementar la tasa de deteccin de sintomticos respiratorios __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 3 Vacunar con BCG a todos los nios __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
15
Factores condicionantes del alcance de las medidas

La decisin sobre el alcance de las medidas a implementar est condicionada por los factores que determinan la persistencia de la enfermedad, as como por la eficacia y factibilidad operacional de tales medidas (a la eficacia operacional se le conoce tambin como efectividad). Condicionantes de la eficacia de las medidas La eficacia de las medidas disponibles se determina por su capacidad de prevenir o curar las enfermedades en los individuos. Para establecer la eficacia de las medidas se debe comparar los resultados obtenidos con los esperados para cada una de ellas. Por ejemplo, cuando se aplica una vacuna, el resultado que se espera es que ninguno de los vacunados se enferme y que todos los casos que ocurrieran fueran en individuos no vacunados. Esta situacin dara una eficacia del 100%. Las diversas vacunas disponibles tienen grados de eficacia variable; la vacuna contra la fiebre amarilla tiene una eficacia cercana al 95%. Cuando la proporcin de casos entre personas vacunadas y no vacunadas es la misma, la eficacia de la vacuna es nula o del 0%. Esto quiere decir que, an cuando se vacun a un determinado nmero de personas, su riesgo de enfermar no disminuy. En otras palabras, la aplicacin de la vacuna fue equivalente a no haber vacunado. Es pertinente aclarar que la eficacia de la vacuna tambin se relaciona con la respuesta del susceptible, pues por diversos factores individuales, la respuesta inmunolgica puede ser inefectiva y, aunque se haya aplicado la vacuna, el ttulo de anticuerpos no se eleve en el individuo a niveles protectores. Algunas medidas como, por ejemplo, el aislamiento de enfermos, pueden no traer beneficio alguno para el enfermo mismo, pero su eficacia puede estar determinada por la capacidad de evitar o reducir el nmero de casos entre los contactos del enfermo y, en consecuencia, la limitacin de la propagacin de la enfermedad. Adems del grado de eficacia de cada medida, se debe considerar la duracin de esta eficacia. Por ejemplo, la vacuna contra la fiebre amarilla protege por perodos de hasta 10 o 15 aos y ms, mientras que el rociamiento de viviendas para controlar el vector tiene que repetirse cada 6 o 12 meses. Algunas medidas tienen la ventaja adicional de que cuando se aplican a una persona, traen beneficios a otras. El tratamiento de un enfermo tuberculoso bacilfero, por ejemplo, resulta eficaz no slo para el enfermo mismo sino que, adems, disminuye el riesgo de enfermar entre sus contactos. Se ha comprobado que en determinadas situaciones de saneamiento ambiental, los virus vivos atenuados de la vacuna oral contra la poliomielitis, que se eliminan en las heces de los nios vacunados, vacunaban a otros nios sus-
16
ceptibles aumentando la inmunidad de masa; tal argumento fue considerado un factor condicionante de la erradicacin de la enfermedad. La eficacia de las medidas puede estar tambin condicionada por el comportamiento estacional o cclico (o ambos) de la enfermedad. Para el control de brotes, es importante conocer el intervalo de tiempo necesario para que la medida se torne eficaz. Por ejemplo, las vacunas necesitan un promedio de 10 das, el efecto de los antibiticos puede manifestarse en 24 horas o varias semanas y la destruccin de alimentos contaminados es inmediata. Por ltimo, se debe considerar que las medidas aplicadas sobre el medio ambiente pueden tener impacto sobre varios agentes. Por ejemplo, las shigellas, salmonellas y otras bacterias que producen gastroenteritis, se eliminan con la cloracin del agua. Condicionantes de la factibilidad operacional de las medidas La factibilidad operacional de las medidas de prevencin o de control est condicionada por la posibilidad de que sean usadas a un nivel adecuado de cobertura e intensidad que permita la reduccin o interrupcin de la transmisin. Se deben considerar los siguientes factores en el proceso de determinar la factibilidad operacional de las medidas: La extensin y la organizacin de los servicios de salud. El valor o costo de la medida que se pretende aplicar (drogas, vacunas, insecticidas, material educativo, mejoramiento de la vivienda, etc.). El tipo y cantidad de personal que se requiere; hay medidas que pueden ser aplicadas por personal auxiliar (vacunaciones, rociamiento de viviendas), otras necesitan de profesionales especializados (tratamiento mdico, descontaminacin ambiental). El equipo necesario e instrumental necesarios y la complejidad de su manejo; por ejemplo, el tratamiento sindrmico de las enfermedades de transmisin sexual y su tratamiento etiolgico. La frecuencia con que se debe aplicar la medida; algunas vacunas se usan en dosis nica (sarampin, rubola, antimeningocccica, antiamarlica), otras en dosis mltiples (ttanos, tos ferina, hepatitis B); el tratamiento de la tuberculosis debe hacerse a diario por lo menos durante dos meses; la vacunacin antirrbica canina debe repetirse anualmente; la cloracin del agua debe ser un proceso continuo; el tratamiento antibitico a dosis nica para las enfermedades de transmisin sexual. Los efectos secundarios de las medidas; por ejemplo, en el ser humano, reacciones digestivas, cutneas y de otro tipo pueden ocurrir a causa de la administracin de drogas o vacunas; o en el ambiente, la aplicacin de pesticidas puede resultar en la contaminacin de alimentos y agua.
17
La aceptabilidad de la poblacin; la aceptacin por parte de la comunidad juega un papel determinante en la seleccin de las medidas de control a aplicar. Elementos como el costo al usuario, las reacciones secundarias, las creencias individuales y colectivas, constituyen una parte importante en el proceso de seleccin de las medidas de control y de su impacto potencial. Ejercicio 6 .2 Pregunta 1 Explique brevemente el concepto de control de enfermedad en la poblacin: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 2 Cules de las siguientes son acciones dirigidas a la atencin de la persona: a) b) c) d) e) ( ) Destruccin del agente ( ) Atencin adecuada de los enfermos ( ) Control del medio ambiente ( ) Recoleccin de datos en el medio familiar ( ) Prevencin de la enfermedad en susceptibles
Pregunta 3 La campaa se define como el conjunto de acciones que se realizan en la atencin primaria de salud en forma continua y constante a travs del tiempo; el programa, por el contrario, es especfico y temporal. Verdadero Falso
18
Pregunta 4 Indique tres medidas de control aplicadas a nivel comunitario tomadas de su experiencia y seale los objetivos de cada una. 1. ________________________________________________________ 2. ________________________________________________________ 3. ________________________________________________________
Pregunta 5 Explique la diferencia entre eliminacin y erradicacin de una enfermedad, en su acepcin clsica. D algn ejemplo de una enfermedad que haya sido eliminada en su rea de trabajo. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Pregunta 6 La aceptacin de las medidas de control por parte de la comunidad tiene una importancia fundamental para el desarrollo del programa y la obtencin de resultados favorables. D algn ejemplo de su experiencia personal en que eso haya o no ocurrido. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
19
Tipos de medidas de prevencin y control

Las medidas de control de una enfermedad o dao a la salud se organizan en torno a los cuatro niveles de prevencin bsicos: primordial, primaria, secundaria y terciaria. Por su parte, las medidas de control pueden estar dirigidas al individuo o a la poblacin; pueden perseguir un escenario de control, de eliminacin o de erradicacin y pueden ser, por su naturaleza, generales o especficas. Desde un punto de vista operacional, y especialmente para el control de enfermedades transmisibles, las medidas adoptadas tambin se diferencian en funcin de su escenario de aplicacin; as, pueden distinguirse las medidas de control de brote (respuesta a la situacin de alerta epidemiolgica) y las medidas permanentes de control de enfermedades. En la prctica, las medidas de control de enfermedades transmisibles se agrupan segn los eslabones bsicos de la cadena de transmisin: agente, reservorio, puerta de salida, va de transmisin, puerta de entrada y husped susceptible. Dirigidas al agente Las medidas de prevencin y control pueden dirigirse a la destruccin del agente y/o a evitar el contacto entre husped y agente. Destruccin del agente (desinfeccin): el empleo de quimioterpicos y de medidas tradicionales como la pasteurizacin de la leche y otros productos, la cloracin del agua y la esterilizacin del equipo quirrgico son ejemplos de estas medidas. Evitar el contacto husped-agente: las acciones fundamentales se dirigen a: Aislar y limitar el movimiento de los casos altamente contagiosos cuando existe un gran nmero de susceptibles en el rea o aislar a los ms susceptibles (aislamiento, cuarentena, cordn sanitario). Buscar, identificar y tratar a los enfermos y portadores, a travs de la deteccin, diagnstico, notificacin, tratamiento y seguimiento de casos hasta su perodo de convalecencia y total recuperacin (alta epidemiolgica), sea a travs de las actividades de vigilancia o por investigacin de campo. Dirigidas al reservorio Dependiendo de la naturaleza, las medidas de control pueden dirigirse a los reservorios humanos, animales o ambientales. Reservorios humanos (casos clnicos y subclnicos y portadores, convalecientes, crnicos e intermitentes):
20
Aislamiento y cuarentena. Quimioterapia, como tratamiento profilctico para eliminar el agente de pacientes infectados. Inmunizacin para evitar el estado de portador. Reservorios animales: Inmunizacin de animales salvajes y mascotas contra la rabia. Control sanitario y quimioterapia masiva de ganado para consumo humano, incluso eliminacin de los animales (teniasis, encefalopata espongiforme). Eliminacin de garrapatas de ciertas mascotas. Reservorios ambientales: Desinfeccin de reas contaminadas con heces de aves y murcilagos. Eliminacin de criaderos de mosquitos. Tratamiento de torres de enfriamiento y mquinas de aire acondicionado que pueden alojar Legionella pneumophila. Dirigidas a la puerta de salida El agente suele salir del reservorio humano y animal por vas fisiolgicas, tales como la respiratoria y la digestiva. El control de la va de salida respiratoria es el ms difcil y, por ello, histricamente ha dado lugar a medidas de aislamiento y cuarentena de los pacientes. Las medidas de control entrico, o sea, bloqueo de la va de salida digestiva, comprenden mas bien acciones de eliminacin del agente por medio de la desinfeccin, incluyendo la aplicacin continua de medidas de higiene personal bsicas. La va percutnea se puede bloquear evitando punciones de agujas y picaduras de mosquito y la va genitourinaria empleando preservativos; en ocasiones, la salida del agente por va transplacentaria, usualmente efectiva para contener infecciones, puede ser bloqueada mediante la aplicacin de medidas teraputicas, como la administracin de antiretrovirales en mujeres gestantes infectadas por el VIH. En estos casos se intenta evitar la contaminacin de agujas, la infeccin del vector y el contagio a otra persona, es decir, la medida de bloqueo de la puerta de salida se dirige al reservorio de la enfermedad, usualmente el individuo enfermo o infectado. Dirigidas a la va de transmisin El ambiente, como uno de los elementos bsicos de la cadena de transmisin, requiere de estrictas medidas de control, especialmente de tipo permanente, para evitar la aparicin de enfermedades transmisibles. Entre las principales medidas estn: Evitar que el agua, los alimentos y el suelo sean contaminados con excretas humanas o animales u otros materiales biolgicos potencialmente peligrosos para la salud.
21
Interrumpir la transmisin a travs de vectores o huspedes intermediarios; estas medidas son generalmente complejas por que requieren un conocimiento detallado del comportamiento del agente causal, del intermediario y de la propia ecologa donde la enfermedad prevalece. Varias medidas han sido diseadas para interrumpir el ciclo vital del agente transmitido por vectores; estas medidas varan segn la enfermedad en cuestin pero las ms comunes incluyen algunas de las siguientes: Evitar el contacto entre el vector y el sujeto infectado. Prevenir la infeccin del vector con el agente. Tratar al sujeto infectado para que deje de ser fuente potencial de infeccin. Exterminar al vector. Prevenir el contacto entre un vector infectado y una persona susceptible. Los huspedes intermediarios son vertebrados e incluyen animales domsticos y salvajes. Las enfermedades que afectan a estos animales a su vez pueden propagarse al ser humano, las llamadas zoonosis. Algunas de ellas se transmiten directamente, ya sea por contacto entre individuos susceptibles y animales enfermos o sus excretas (leptospirosis, brucelosis), por la agresin del animal al individuo (rabia), por contacto con productos animales (ntrax) o por consumo de productos de animales infectados (salmonelosis, teniasis). Las medidas para prevenir la introduccin y para controlar la propagacin de las zoonosis generalmente incluyen: Tratamiento o eliminacin de animales enfermos. Inmunizacin de los animales cuando existen medidas especficas de proteccin. Evitar el contacto entre los animales enfermos y el individuo. Esterilizacin de productos animales dispuestos para el consumo. Eliminacin de roedores domsticos.
Dirigidas a la puerta de entrada Habitualmente la puerta de entrada es biolgicamente similar a la puerta de salida del agente y las medidas de control tambin. Evitar la puncin con agujas, las picaduras de mosquitos, limpiar y cubrir las heridas y usar preservativos, son ejemplos de medidas de control dirigidas a bloquear la puerta de entrada. En este caso, las medidas de bloqueo de la puerta de entrada se dirigen al husped susceptible, a diferencia de las de bloqueo de la puerta de salida, que se dirigen al reservorio (el paciente), segn hemos visto. Las puertas de entrada respiratoria y digestiva son tambin las ms difciles de controlar; de hecho, la aplicacin de medidas masivas de eliminacin o destruccin del agente por medio de desinfeccin son las nicas que protegen estas puertas de entrada en el husped susceptible; si aquellas fallan, estas tambin y, por tanto, la enfermedad se propaga con facilidad. Esto explica en parte la alta prevalencia de enfermedades de transmisin
22
respiratoria y digestiva, as como la importancia de mantener sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento con apropiado control de calidad, entre otros aspectos relevantes. Dirigidas al husped susceptible Por su carcter, estas medidas pueden ser de dos tipos: inespecficas o especficas. Inespecficas. Estas medidas estn encaminadas a influir sobre el estilo de vida a travs de la promocin de la salud individual, la influencia de la sociedad, la familia y el grupo social de pertenencia o referencia, como elementos claves para desarrollar comportamientos saludables que eviten la enfermedad en la poblacin. Dependen tanto de valores sociales como de intervenciones sanitarias. Las ms comunes incluyen mantener medidas higinicas personales y colectivas, incluyendo una dieta balanceada, programar tiempo de descanso y ejercicio, tomar precauciones universales para el cuidado de personas enfermas, etc. Estas medidas generales son aplicables a todo tipo de riesgo, enfermedad y dao y su importancia para el control de enfermedades transmisibles es enorme. En el contexto de los servicios de salud, sean asistenciales, de salud pblica y epidemiologa, de laboratorio o apoyo diagnstico, es de especial importancia considerar la aplicacin rutinaria de medidas universales de bioseguridad, para proteccin del personal de salud, los pacientes bajo cuidado y la propia poblacin; las medidas de bioseguridad son esencialmente medidas de control de riesgos con potencial epidmico. Especficas. Estas medidas estn encaminadas a mejorar la habilidad del husped para resistir el ataque de agentes productores de la enfermedad, ya sea disminuyendo su susceptibilidad, aumentando su resistencia o disminuyendo su nivel de exposicin al dao especfico. La aplicacin de vacunas, el uso profilctico de productos inmunolgicos o farmacolgicos y la aplicacin de medidas curativas y de rehabilitacin en general son ejemplos de estas medidas. Las enfermedades transmisibles, al igual que todo problema de salud, resultan de la compleja interaccin entre las personas y poblaciones sanas y enfermas, el medio ambiente, los agentes patgenos y el contexto social, econmico, ecolgico e histrico. Mientras ms especficas puedan ser las condiciones de control mayor ser la posibilidad de un impacto favorable. En este sentido, existe suficiente evidencia sobre la necesidad del compromiso y la participacin comunitaria en el control de enfermedades y factores de riesgo, no slo para eliminarlos o erradicarlos, sino ms frecuentemente para disminuir su incidencia. Esta participacin comunitaria se sustenta en: i) la percepcin de la poblacin sobre el dao que ocasionan estas enfermedades; ii) la precisin de las acciones que les corresponde ejecutar; y, iii) el apoyo de las medidas regulatorias gubernamentales.
23
Algunas medidas de prevencin y control de uso frecuente 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Aislamiento Aplicacin de gammaglobulina y sueros especficos Bioseguridad universal Bsqueda y tratamiento de portadores Cambios en hbitos personales Cloracin del agua Coccin adecuada de los alimentos Consejera en servicio Consejera gentica y familiar Control biolgico de vectores Control de almacenamiento, manipulacin y comercializacin de alimentos Control de reservorios extra-humanos Control sanitario de mataderos Cordn epidemiolgico o sanitario Cuarentena Descontaminacin ambiental Desinfeccin concurrente Desinfestacin Eliminacin de roedores Eliminacin de vectores Eliminacin sanitaria de heces humanas Eliminacin sanitaria de la basura Esterilizacin de agujas y jeringas Examen de donantes de sangre Fumigacin Grupos de Ayuda Mutua (GAM) Higiene personal Legislacin sanitaria Mejoramiento de la vivienda Mejoramiento del estado nutricional Modificaciones conductuales y actitudinales Pasteurizacin de productos lcteos y otros alimentarios Promocin y uso de preservativos Proteccin de los abastos de agua Quimioprofilaxis Recomendaciones sanitarias por medios masivos de comunicacin (Comunicacin de Riesgo) 37. Regulaciones de seguridad sanitaria 38. Rociamiento de viviendas 39. Tamizaje de sangre y hemoderivados
24
40. 41. 42. 43. 44.
Tamizaje poblacional Tratamiento de casos Tratamiento farmacolgico masivo Vacunacin de contactos Vacunacin de poblacin susceptible
Ejercicio 6 .3
Pregunta 1 Seale un ejemplo de estrategia poblacional, un ejemplo de estrategia individual y un ejemplo de estrategias combinadas que se aplican en su rea de trabajo. 1. ________________________________________________________ 2. ________________________________________________________ 3. ________________________________________________________ Pregunta 2 Seale un ejemplo de prevencin primordial, primaria, secundaria y terciaria que se aplican en su rea de trabajo. 1. 2. 3. 4. ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
Pregunta 3 Seale cuatro acciones de control para evitar la introduccin y propagacin de una zoonosis en el nivel local. 1. 2. 3. 4. ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
Pregunta 4 Seale cuatro medidas que se aplican en su rea de trabajo para evitar el contacto husped-agente. D ejemplos. 1. 2. 3. 4. ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
25
Ejercicio 6 .4
1. Mediante discusin y consenso grupales, seleccione dos enfermedades prioritarias comunes en las reas de trabajo de los miembros del grupo. Antelas a continuacin: enfermedad prioritaria 1: ___________________________________ ________________________________________________________ enfermedad prioritaria 2: ___________________________________ ________________________________________________________ 2. En forma individual, desarrolle un modelo de intervenciones de prevencin y control para cada una de las enfermedades seleccionadas. enfermedad prioritaria 1: ___________________________________ ________________________________________________________ enfermedad prioritaria 2: ___________________________________ ________________________________________________________
26

Mopece Completo

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Mopece Completo

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Indice

Mdulos de principios de epidemiologa para el control de enfermedades (MOPECE)

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Mdulos de principios de epidemiologa para el control de enfermedades (MOPECE)

Segunda Edicin Revisada

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Mdulos de principios de epidemiologa para el control de enfermedades (MOPECE)

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Segunda Edicin Revisada

Espectro de clasificacin de las enfermedades

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Mdulos de principios de epidemiologa para el control de enfermedades (MOPECE)

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Segunda Edicin Revisada

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Mdulos de principios de epidemiologa para el control de enfermedades (MOPECE)

Agentes etiolgicos y enfermedades transmisibles reconocidos desde 1973

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Segunda Edicin Revisada

Factores contribuyentes de la emergencia y la reemergencia de enfermedades transmisibles

Infraestructura de salud pblica

Adaptacin y cambio microbianos

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Mdulos de principios de epidemiologa para el control de enfermedades (MOPECE)

Tiempo, lugar y persona

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Segunda Edicin Revisada

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Mdulos de principios de epidemiologa para el control de enfermedades (MOPECE)

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Segunda Edicin Revisada

Fonte de Rothman KJ, 1986 .

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Mdulos de principios de epidemiologa para el control de enfermedades (MOPECE)

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Segunda Edicin Revisada

Historia natural de la enfermedad

ANTES DE LA ENFERMEDAD Interaccin de: AGENTE HUSPED

AMBIENTE Estmulo PERIODO PREPATOGNICO Fomento de la salud Proteccin especfica

Rehabilitacin PREVENCIN TERCIARIA

PREVENCIN SECUNDARIA NIVELES DE PREVENCIN

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Mdulos de principios de epidemiologa para el control de enfermedades (MOPECE)

Signos y sntomas Diagnstico usual

Recuperacin, incapacidad, inmunidad, estado de portador o muerte

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Segunda Edicin Revisada

1- Agente causal espec co 6-Susceptibilidad del husped

5- Puerta de entrada en el nuevo husped 4- Modo de transmisin del agente

3- Puerta de salida del agente

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Mdulos de principios de epidemiologa para el control de enfermedades (MOPECE)

Pesticidas Aditivos de alimentos Frmacos Industriales

Fuerza mecnica Calor Luz Radiaciones Ruido

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Segunda Edicin Revisada

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Mdulos de principios de epidemiologa para el control de enfermedades (MOPECE)

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Segunda Edicin Revisada

Aplicado a distintas enfermedades: TUBERCULOSIS

Organizacin Panamericana de la Salud / OMS

Mdulos de principios de epidemiologa para el control de enfermedades (MOPECE)