TERO

Morfologa uterina: El tero y el endometrio constituyen entidades dinmicas que cambian marcadamente a partir del nacimiento pasando por la pubertad y hasta la menopausia. Para el momento del nacimiento el tero es pequeo, midiendo slo la mitad del tamao del cuello uterino siendo que todo el tero incluyendo su cuello mide slo 3 a 4 cm de longitud . El endometrio neonatal para el momento del nacimiento puede mostrar cambios debidos a la exposicin in utero a los esteroides maternos. En un estudio se vio endometrio proliferativo en el 16% de las pacientes, cambios secretorios en el 27% y endometrio menstrual en el 5%, todo esto consistente con el hecho de que puede verse un sangrado tipo menstrual que no sea patolgico en un recin nacido femenino. Despus del nacimiento, el endometrio regresa hasta ser un epitelio cuboide bajo que se encuentra en reposo a menos que sea estimulado por esteroides exgenos. En la menarquia, el tero y el cuello interino responden a incrementos del estrgeno circulante. A los trece aos de edad, el cuello uterino y el tero miden cada uno 3 cm de largo. A medida que se llega a la adultez, la relacin uterina/cervical se aproxima a 2:1, teniendo el tero una longitud aproximada de 8 cm, una anchura de 5 cm y un peso de 50 a 60 g.
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Histologa uterina y endometrial El tero est compuesto histolgicamente por miometrio y endometrio. El miometrio consiste de fibras musculares lisas dentro de un armazn estructural con una rica irrigacin sangunea arterial y venosa soportado por un tejido conectivo denso subyacente. El miometrio normal de la adulta no-embarazada vara de grosor entre 1,5 a 2,5 cm. El endometrio en la mujer con ciclos menstruales es una estructura que cambia constantemente. Est compuesto de un epitelio simple columnar y ciliado que es soportado por una matriz subyacente de un estroma de tejido conectivo celular, el cual incluye glndulas simples. El endometrio se divide estructuralmente en tres capas: el estrato basal, el estrato esponjoso y el estrato compacto. El estrato basal constituye la capa ms profunda, y cambia poco durante el ciclo menstrual quedando intacta durante la menstruacin. Esta es la capa que es importante para el histeroscopista durante la ablacin endometrial. Si no se destruye completamente, ocurrir la regeneracin endometrial. La segunda y la tercera capa son consideradas colectivamente como el estrato funcional. Estas son las capas que responden a los esteroides ovricos y se desprenden en el momento de la menstruacin. La capa intermedia, el estrato esponjoso, es descrita como tal debido a la apariencia esponjosa del estroma, versus el estroma del estrato compacto, el cual tiene una apariencia extremadamente densa y compacta.

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Estas capas son irrigadas por la vasculatura que proviene de las arterias uterinas. Las arterias rectas son cortas y proporcionan la irrigacin arterial al estrato basal ms esttico. Las arterias espirales, al contrario de las arterias rectas, presentan una respuesta esteroidea elevada e irrigan a la rica vasculatura capilar del estrato funcional.

Fig 1:

Representaciones esquemticas del cambio en cuanto a la longitud uterina y la relacin cuello/cuerpo para el momento del nacimiento, la pubertad y la adultez. Ubicacin:

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El utero esta ubicado en la pelviz verdadera, entre la vejiga por delante u el rectosigma x detrs. La posicin uterina es sumamente variable y cambia con distintos grados de distensin vesical y rectal.

Anatomia Ecografiaca del Utero: Forma: de pera invertida constituye la referencia en trminos de ecogenicidad. Posicion: en general el istmo uterino se sita en el centro de la pelvis. Laterodesviacin(plano frontal) Fisiolgica (slo cuello), puede ser provocada por replecin vesical, rectal. Patolgica por compresin (masa) o retraccin cicatricial Versin y flexin (plano sagital) ngulo de flexin: eje entre cuerpo y cuello uterino. ngulo de versin: eje del cuerpo y plano horizontal que pasa por el istmo. Versin y flexin (plano sagital) Posicin normal: AVF. El decbito dorsal y la replecin vesical tienden a abrir el ngulo de flexin y a horizontalizarel cuerpo uterino. Variaciones: Hiperanteflexin: cuerpo pegado lateralmente sobre el cuello uterino formando imagen en golpe de hacha. Intermedia: (horizontales) Retroflexin con anteversin. cuello y cuerpo alineados

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Retroversin 20-25%, buscar elementos patolgicos (cuerpo fijo no rechazable, doloroso a la presin sobre el cuerpo, varicocele)

Ecogrficamene el utero es una masa hipognica de ecogenicidad uniforme. El complejo endometrial de ecos es variable en espesor y ecogenicidad en relacin a la fase del ciclo menstrual asi como al nivel de actividad ovrica ( premenarquica, reproductiva, posmenopusica). Con frecuencia se identifican canales venosos en el miometrio. El crvix se proyecta a travs de la pared anterior, separando la vagina y el fondo de saco anterior, posterior y dos fondos de sacos laterales. El crvix puede identificarse ecogrficamente en el plano sagital como la porcin del tero inmediatamente posterior al ngulo de la vejiga. El crvix esta fijado al ngulo vesical por el parametrio y tiene menos movilidad libre que el cuerpo o el fondo del tero. Cuando la vejiga esta vaca el crvix y la vagina forman un ngulo de 90, un transtorno denominado anteroversoflexin. El cuerpo mas mvil habitualmente esta flexionado anteriormente en el crvix (anteroflexionado). El llenado vesical rectifica el tero de modo que en la ecografa transabdominal el tero no se presenta anteroflexionado y el ngulo entre el crvix y la vagina es mayor de 90. La retroversin del tero o la inclinacin del tero hacia la derecha o izquierda se consideran variantes normales en posicin. La retroversin del tero puede producir pobre visualizacin del canal endometrial en la ecografa transabdominal y ensanchamiento de los anexos debido ala

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visualizacin de los ligamentos anchos. Adems debido a la atenuacin del sonido por el tero, el fondo de un tero retrovertido puede tener un aspecto libre de cos. Este fenmeno de abandono puede simular el aspecto de un fibroma fundico y un abandono de sonido puede efectuarse por la falta de desplazamiento de canal endometrial y la falta de una anomala del contorno del ltimo. Alternativamente, el abandono en el fondo de un tero retrovertido habitualmente no es un problema en la ecografa transvaginal. El acceso transvaginal puede aprovecharse para evaluar la presencia o ausencia de un fibroma cuando el fonde de un tero retrovertido esta libre de ecos en la ecografa transabdominal. La superficie anterior del tero esta cubierto por peritoneo a nivel de la unin entre el cuerpo uterino y en crvix. El espacio peritoneal anterior al tero es la bolsa vesicouterina o fondo de saco anterior. Este espacio en general esta vaco pero contener asas de intestino delgado. Posteriormente, el repliegue peritoneal se extiende hasta la pared posterior de la vagina, formando el fondo de saco posterior. Lateralmente la membrana peritoneal se repliega para formar los ligamentos anchos.

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EVALUACION ECOGRAFICA DEL TERO

Se ha establecido bien la precisin de la ecografa en el diagnostico de las anomalas uterinas. La ecografa es particularmente bien adecuada para examinar el tero. La vejiga llena puede desplazar el gas intestinal y aporta una ventana acstica excelente pa visualizar el tero situado mas profundamente y las estructuras anexiales. Como el tero es un rgano relativamente homogneo, la ecografa puede detectar fcilmente areas focales de hetereogeneidad, asi como anomalas de tamao y forma. Rara vez, se puede realizar histerosalpingografia por un problema mas que nada econmico, o incluso tomografa y resonancia magnetica, para mayor evaluacin, pero la amyor parte del tiempo, la ecografa basta para un diagnostico definitivo.

Mtodo: En la preparacin la paciente requiere una vejiga distendida. Una vejiga vaca y gas en el colon sigmoide o el intestino delgado oscurecen por completo las

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estructuras pelvianas subyacentes. Adems, el tero estara anteflexionado y la onda sonora debera viajar desde el fondo hasta el crvix. Con una vejiga llena, no solo esta desplazando el intestino, sino que el tero es desplazado posteriormente de modo que puede visualizarse desde la superficie anterior hasta la superficie posterior. Como el tero est desplazado

aproximadamente 5 a 10 cm de la pared abdominal se ubica en una zona focal apropiada para la amyoria de los tranasductores de tiempo real. La pelvis es examinada en un plano sagital de corte para visualizar el eje mayor del tero, puede ser necesario angular el plano de corte en forma oblicua algo hacia la derecha o izquierda para alinear el fondo con el crvix. Debe buscarse el eco de la cavidad uterina central. Entonces se barre el plano de corte de lado a lado para visualizar todo el volumen del tero. Se rota el transductor en direccin del eje menor del tero desde el fondo hasta el cuello y el dorso. Para la ETV, no se requiere tener la vejiga llena. Por el contrario, es preferible una vejiga vaca para que el tero retome su posicin normal en anteversin. En la imagen sagital, el fondo del tero se ubica justo por debajo de la pared abdominal que se observa hacia el lado izquierdo de la pantalla. Girando el transductor 90 en sentido antihorario, se obtiene cortes coronales. Como el tero esta antevertido, el fondo y el cuerpo se ubican en un plano anteroposterior. En consecuencia los cortes coronales da imgenes equivalentes a las placas transversales de la ecografa tranas abdominal.

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El tero normal y su aspecto ecogrfico: Posicin: en la ecografas transadbominal el tero se ubica entre la vejiga distendida por delante y el recto por detrs. El crvix generalmente se ubica en la lnea media, pero el fondo del tero comnmente se ubica a la izquierda o derecha de la lnea media, incluso en ausencia de enfermedad pelviana Tamao: aunque el tamao del tero varia mucho, especialmente dependiendo de la paridad de la paciente, el tamao pospuberal maxino habitual es

aproximadamente 7 x 4 x 5 cm. Se dice que la multpara aumenta el tamao normal en 1 a 2 cm en todas las direcciones. El tero prepuberal es significativamente mas pequeo, midiendo aproximadamente 3 cm de longitud por 1cm de ancho y profundidad. En la posmenopusica, el tero se atrofia con un rango de 1 a 2 cm de espesor y 3 a 7 cm de longitud. Las causas pospuberales mas comunes de tero agrandado son el embarazo leiomiomas uterinos. Forma: previo a la pubertad, el cuerpo uterino explica solamente un tercio de la longitud, explicandoel crvix los dos tercios. Posteriormente pospuberal el fondo se alarga en forma desproporcionada al crvix revierte esta relacinVersin y flexin: con una vejiga vaca, el tero esta antevertido de modo que el fondo se ubica casi directamente anterior o incluso anteroinferior al crvix. Con la vejiga distendida el tero esta en grados diversos de leve anteversin. En forma similar, el tero esta retrovertido a la palpacin con una vejiga vaca puede ser traccionada por los ligamentos redondos a una posicin normal con una vejiga llena.
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Menos comn, el fondo uterino puede llevarse a retroposicin incluso con una vejiga llena. Hay dos tipos de retroposicin uterina. Si todo el tero se inclina hacia atrs desde un punto de apoyo en el crvix, es retrovertido. En retroversin, solamente el cuerpo y el fondo del utero estn flexionados posteriormente. Aunque los dos son indistiguibles ecogrficamente a veces puede diagnosticarse retroflexin cuando se observa un pliegue entre el crvix y el fondo a lo largo de la cara posterior. Los teros gravidos retrovertidos o retroflexionados quedan tpicamente retrovertidos durante el tercer mes de gestacin, las adherencias pueden impedir la reduccin espontnea y, si no se realiza reubicacin manual, ocasionalmente puede producirse aborto e incluso rotura uterina. Como el fondo dltero esta situado mas lejos del transductos y puede ser ensombesido parcialmente por el resto del tero puede simular fibromas uterinos. Tambin ocurren alteraciones en la forma con varias anomalas uterinas congnitas. Textura: el miometrio normal es homogneo con ecogenicidad de nivel bajo a moderado. Pueden observarse areas focales pobres en acos, que pueden deberse leiomiomas, ocasionalmente los fibromas pequeos pueden ser mas ecogenicos o pueden estar incluso calcificados en el miometrio. Existen varios tipos de ensombrecimiento que pueden interferir con la homgenicidad normal de los ecos miometriales. Con frecuencia el sonido que atraviesa la interfase oblicua vejiga tero puede producir una sombra refractaria ancha a travs de la porcin inferior del utero. Tambin como se menciono antes el fondo de un tero retrovertido pude parecer mas pobre en ecos. Las areas qusticas focales en la periferia puede
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deberse a varices uterinas. La inflamacin crnica del crvix puede producir atrapamiento de las secreciones mucosas y la formacin de quistes de retencin de naboth. Complejo central endometrial de ecos Cavidad endometrial: La cavidad uterina central normal se observa como una lnea ecogenica delgada de amplitud moderada a elevada. Debe observarse prcticamente en todas las mujeres normales siempre que no exista

gestacionintrauterina y el tero este ligeramente antevertido. La elevada amplitud de los ecos se debe a la reflexin especular de las grandes superficies perpendiculares de la cavidad endometrial. Si se rota el eje mayor del tero hacia la derecha o la izquierda solo se observaran los ecos de la cavidad endometrial si el plano de corte se angula en forma apropiada. En forma similar no siempre se observa con un tero retrovertido o retroflexionado ya uqe la cavidad endometrial puede ser casi paralela a la onda sonora. Endometrio: la zona que rodea los ecos de la cavidad uterina central se sabe que no corresponde histolgicamente al endometrio. El espesor del endometrio normalmente es 2 a 4 mm en la fase proliferativa y aproximadamente 5 a 6 mm en la fase secretora. En pacientes posmenopusicas en ausencia de tratamiento de reemplazo estrogenico, el endometrio cuando se visualiza es mas delgado midiendo 1 a 3 mm. Un eco endometrial mayor a 5 mm debe considerarse anormal y se justifica mas investigaciones, como dilatacin y curetaje, en la paciente posmenopusica.

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Un reborde irregular de un endometrio alargado tambin sugiere anomalas. El carcinoma endometrial y la hiperplasia son causas comunes de este hallazgoHalo pobre en ecos: en la paciente premenopausica se observa con frecuencia un halo pobre en ecos rodeando el endometrio. Aunque previamente se pensaba que representaba el endometrio, la correlacion con la histopatologa indica que este halo representa mas probablemente una red de capilares y venas alrededor de las fibras musculares en la capa interna relativamente compacta del miometrio. Se observa mas comn en las porciones posovulatorias y premestruales del ciclo.el complejo de ecos endometriales debe observarse en la mayora de las pacientes y ayuda a identificar los sitios de embarazo temprano, reaccin decidual o anomalas endometriales. Ms aun la identificacin del complejo de ecos de la cavidad endometrial ayuda a diferenciar el tero definitivamente de cualquier masa anexial que puede en ocasiones simular el tero. Habitualmente la lesiones anexiales se observan claramente separadas del tero. Sin embargo en ocasiones es difcil diferenciar una masa anexial de una masa de origen uterino. La identificacin de la relacin de los ecos de la cavidad endometrial con la masa puede ayudar a esta determinacin. Por ejemplo una masa pelviana que toca los ecos endometriales debe ser de origen uterino. Variantes del desarrollo: el utero deriva del par de conductos de Mller. Los extremos craneles del conducto forman los orificios de las trompas de Falopio; los extremoss cudales se fucionan para formar el utero. La incidencia global de anomalas uterinas congnitas en inferior a 1 %. Se ha comunicado una incidencia mayor en mujeres sometidas a histerosalpingografia.
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Las malformaciones uterinas pueden clasificarse de acuerdo al desarrollo de los conductos de Mller: 1. Desarrollo detenido de los conductos de Mller. a) Aplasia uterina desarrollo detenido bilateral. b) tero unicorne unicervical desarrollo unilateral detenido. 2. Falta de fusin de los conductos de Mller. a. tero bidelfo falta total de fusin (dos vaginas, dos cuerpos uterinos, dos cuellos) b. tero bicorne bicervical fusin parcial ( una vagina, dos cuellos, dos cuerpos uterinos) c. Putero bicorne unicervical fusin pacrial ( una vagina, un cuello, dos cuerpos uterinos) d. tero cordiforme fusin casi completa. 3. Reabsorcin imcompleta del tabique sagital a) tero tabicado falta de reabsorcin del tabique. b) tero subtabicado reabsorcin parcial del tabique. 4. Defectos varios, incluyendo anomalas distintas de la forma. Una imitacin bien rara de una estructura qustica anexial seria un utero didelfo con una hidromasa obstruida de un lado. Es importante estar al tanto de un tero de un utero doble si se va a utilizar un DIU como anticoncepcin ya que se requiere dos (un cobre 14) Ocasionalmente un artificio de refraccin puede simular un doble crvix. Transtornos uterinos adquiridos
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Neoplasias: Leiomiomas: El leiomioma es una neoplasia benigna comundel utero, que ocurre aproximadamente en un 40 % de las mujeres mayores de 35 aos. Los leiomiomas habitualmente son multiples y mas comnmente asintomticos. Los sntomas mas frecuentes son dolor y sangrado uterino. Aunque los miomas frecuencia del 15 al 20 %, pueden comprometer la fertilidad o el embarazo, con mayor frecuencia no interfiere con la evolucin del embarazo. Los miomas se clasifican en submucoso, intramurales y subserosos. Los fibromas submucosos son menos comunes pero son mas probables que produzcan sntomas, que se infecten y que sufran cambios cambios sarcomatoso. Los fibromas intramurales constituyen el tipo mas comn. Los fibromas subserosos con frecuencia son pedunculardos y pueden simular masa anexiales. Los miomas del ligamento ancho tambin pueden similar masas anexiales. Los miomas cervicales son raros. Los miomas sufren un espectro de cambios secundarios que incluyen degeneracin hialina, degeneracin grasa, calcificaciones, hemorragia y necrosis. El espectro ecogrfico de un mioma depende de su localizacin la presencia o ausencia de cambios secundarios y tambin de las cantidades relativas de su estroma y musculo.en consecuencia no es sorprendente, que los fibromas puedan tener una amplia variedad de aspectos ecogrficamente . clsicamente, un mioma es hipoecognico, con pobre transmisin directa del sonido. Sin embargo, mas comn es identificado por una deformacin del contorno. El tero puede estar muy aumentado de tamao, con una textura heterogenea. Las areas focales de ecogeneidad aumentadas, en particuar con sombras, que indican calcificaciones,
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que es mas comunes en los fibromas de las mujeres mayores. Alternativamente la necrosis y degeneracin puede producir ecogenicidad disminuidad transmisin directa aumentada, progresando hasta un centro francamente qustico. El fondo de un tero retrovertido se presenta tpicamente hipoecogenico y es comn un contorno lobular, de modo que es ms difcil diagnosticar miomas en estas pacientes. Aunque no se ha establecido la etiologa de los miomas claramente son estimulados por los estrgenos. Los miomas pueden crecer rpidamente durante los ciclos menstruales anovulatorios y la amyoria de los miomas aumentan de tamao en el embarazo. Los fibromas jvenes estn compuestas en forma homognea por clulas fibrosas y de musculo liso, lo que les da un aspecto ecogrfico relativamente hipoecognico y atenuado. Cuando comienzan a degenerar aparecen en su interior pequeas areas qusticas que producen ecogenicidad aumentada con transmisin directa aumentada. Puede ocurrir durante el embarazo. Los grandes mionas uterionoinferiores o cervicales pueden bloquear mecnicamente el parto vaginal. De otro modo, incluso los miomas muy grandes pueden pueden ser

compatibles con embarazos no complicados y parto vaginal normal. Rara vez se desarrollan miomas en pacientes pos menopusicas. La mayor parte de los tumores tpicamente se estabilizan o disminuyen de tamao luego de la menopusia. Ocasionalmente la degeneracin producen grandes grupos de calcificacin que pueden observarse fcilmente, incluso en una radiografa simple de pelvis. El aumento de tamao del utero posmenomausico puede ser el
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resultado de cambios secundarios pero siempre dene de llevar sospecha de degeneracin sarcomatosa. Es muy rara. Fig. 2

Mioma subseroso. Halo sonolucente peritumoral. Pobre transmisin acstica.

Fig. 3

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Mioma Hipoecognico que abarca todo el miometrio y llega a la serosa

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Fig. 4

Mioma hiperecognico homogneo, con halo peritumoral sonolucente que lo delimita bien.

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Fig. 5

Mioma subseroso bien delimitado que distorsiona el miometrio

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Fig.6

Mioma pediculado.

Fig. 7

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Mioma con degeneracin qustica.

Plipos endometriales: el plipo endometrial comn esta compuesto por tejido endometrial hiperplasico o adenomatoso que no responde a la progesterona. Aunque la mayora de los plipos son asintomticos, el sntoma habitual s el sangrado uterino. En raros casos un plipo tendr pedculo suficientemente largo para que protruya mas alla del crvis o incluso la vagina. Los plipos pueden aparecer a cualquier edad pero son algo mas comunes en la menopausia o cerca
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de ella. Aunque rara vez sufren degeneracin mligna, los canceres endometriales pueden ser polipoides. Los leiomiomas submucosos pueden ser peduculados y pueden presentarse como lesiones poliposas. Ecogrficamente, los plipos producen un complejo de ecos endometriales prominentes ocasiobnalmente pueden observarse realmente como una pequea masa en la cavidad endometriale incluso pueden producir agrandamiento uterino.

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Fig.8

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Plipo que deforma la lnea media.

Fig. 9

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Imagen hiperrefringente en la linea media correspondiente a Polipo calcifecado.

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Fig. 10

Diagnostico de plipo endometrial mediante histerosonografia.

Carcinoma endometrial: El

carcimona de endometrio ms comn se

presenta con sangrado popsmenopausico. La etiologa es desconocida, pero el tumor parece asociarse con la estimulacin estrogenica que ocurre con nuliparidad. Falta de ovulacin, menopausia tardia y obesidad, si el sangrado
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menopusico ocurre al comienzo de la evolucin del carcinoma de endometrio, solamente puede observarse un complejo de ecos endometriales prominentes. Esto debe de despertar mas sospecha en una posmenopusica que el endometrio de fase lutica de aspecto similar en una mujer premenopausica. Ocasionalmente puede demostrarse invasin local. En una etapa posterior, el carcinoma endometrial puede observarse como un tero agrandado con areas irregulares de ecos de bajo nivel y, ocasionalmente reas focales de ecos de alta intensidad. Este aspecto puede simular leiomiomas. En efecto un porcentaje significativo de paciente con carcinoma endometrial tienen leiomiomas concomitanates haciendo difcil la identificacin ecogrfica. No obstante, la ecografa cumple un papel en la evaluacion del carcinoma ayudando a separar el carcinoma limitado al utero (estadio I y II) del carcinoma que se extiende ms alla del tero ( estadio III y IV) el carcinoma endometrial puede obstruir la cavidad endometrial produciendo hidrmetra piometra o hematmetra. Sin embargo debe descartarse que las pacientes con carcinoma endometrial incluso pueden tener una ecografia endometrial normal.

Leiomiosarcomas: es un transtorno raro que constituya el 3 % de los tumores uterinos. La mayor parte de los leiomiosarcomas se piensa que surge de leiomiomas preexistentes. El sangrado uterino el el sntoma habitual pero con frecuencia las pacientes estn asintomticas. Ecogrficamente, estos tumores por lo comn tienen eras de degeneracin qustica; sin embargo en ausencia de

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invasin metastasica distantes, son indistinguibles de lo miomas. Rara vez se diagnostica leiomiosarcomas prequirurgicamente.

Carcinoma cervical: antes el carcinoma cervical era la neoplasia invasiva mas comn. Gracias al examen difundido de la citologa exfoliativa (el extendido de PAP y la conizacion diagnostica y teraputica) esta enfermedad a disminuido mucho en incidencia. Cuando no se detecta antes como carcinoma insitu se presenta en el periodo etario perimenopausico, la etiologa es desconocida pero se cree que es multifactorial. Ecogrficamente puede observarse una masa retrovesical solida que es indistinguible de un mioma cervical. Las pacientes rara vez derivadas para examen ecogrfico cuando se sospecha una lesin cervical en el examen de especulo. La ecografa puede servir para la clasificacin del estadio del carcinoma por la deteccin delcompromiso en las paredes pelvianas o la extensin a la vejiga. Pero sin embargo se prefiere la tomografa para la divisin de estadios. Tambin puede ser til la resonancia magnetica. El carcinoma cervical tambin puede causar hematmetra. Rara vez pueden sufrir otras lesiones en el crvix.

Transtornos no neoplasicos: Hiperplasia endometrial: La hiperplasia endometrial es producida por estimulacin estrogenica sin oposicin y es la causas mas comn de sangrado uterino. Ocurre durante los aos mentruales asi como en mujeres

posmenopusicas. En el curetaje en la mayora de las pacientes el patrn

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microscpico es francamente benigno. La hiperplasia adenomatosa, caracterizada por proliferacin glandular, aparece en un porcentaje pequeo de pacientes. Cuando se asocia con atipia celular el aspecto histolgico puede ser difcil de separar del carcinoma endometrial. Ecogrficamente la hiperplasia endometrial se presenta con el mismo comple de ecos uterinos centrales prominentes que pueden observarse con un plipo endometrial o carcinoma endometrial. Adenomiosis: la adenomiosis se refiere a una forma de de endometriosis en la cual el tejido glandular o el stroma de la capa basal del endometrio invade el miometrio. Mas comn la invasin por nidos de tejido endometrial produce agrandamiento uterino difuso, con un complejo de ecos en la cavidad central normal, textura ecogenica normal de miometrio y contorno uterino normal. Solo ocasionalmente es focal la adenomiosis. En estos casos se observa anomala del contorno con conservacin del complejo de ecos endometriales. Sin embargo no es posible diferenciarlos de los leiomiomas. En efecto los leiomiomas, la endometriosis y la hiperplasia endometrial coexisten comnmente. En pacientes con leiomiomas acompaantes, la adenomiosis concomitante habitualmente esta enmascarada en la ecografa. El significativo exacto de la adenomiosis es dudoso y es probable que los sntomas( como sangrado uterino disfuncional, dismenorrea y transtornos similares) pueden ser atribuibles a otras entidades coexistentes.

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BIOMETRIA DEL PRIMER TRIMESTRE Es importante el conocimiento de la edad fetal. Ayuda a la mujer, la familia, el obstetra y al radilogo a la planificacin del embarazo, en la prediccin de la madures y en la deteccin del retardo de crecimiento. La edad gestacional, un termino indistintamente utilizado con edad mestrual, se toma desde el primer dia del ultimo periodo mestrual de la mujer previo al inicio del embarazo. El advenimiento de la ecografa ha permitido una evaluacion mas directa de la estructura y desarrollo del feto. Se han ideado mediciones de una amplia variedad de parmetros para establecer la edad gestacional. Primer trimestre (3 a 12 semanas gestacionales) Con el avance tecnolgico y del conocimiento ocurrido en estas ltimas dcadas, la ecografa en este trimestre ha pasado de ser del mero diagnstico de presencia de embarazo viable o no, al estudio detallado morfolgico y cribado de cromosomopatas. Si bien se aconseja la realizacin entre la 11 y 14 semanas, todos sabemos que hay mltiples factores: amenaza de aborto, ansiedad materna, tratamientos de fertilidad, etc., que llevan a que ese examen pueda adelantarse a edades gestacionales muy precoces. Por ello, es fundamental el conocimiento de la aparicin de las distintas estructuras, de acuerdo a la edad gestacional, para lograr una correcta interpretacin de este examen. Vamos a dividir la sistemtica de la exploracin en una primera etapa que estudiaremos: el saco gestacional y el embrin, y una segunda etapa que es el estudio del feto y los anexos ovulares.
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En este trimestre tambin tenemos la oportunidad de realizar diagnstico de patologa ginecolgica coexistente con la gestacin. Localizacin y estudio del saco gestacional y del embrin (en las gestaciones menores de 10 semanas). Estudio por orden de aparicin de las estructuras:
1. Identificar el saco gestacional y su ubicacin: por ecografa transvaginal

(TV) se logra visualizar desde las 4 semanas (su medida es de 3 mm) y se ubica a nivel fndico, generalmente, a nivel medial.

Fig. 11 Saco gestacional de 4 semanas por TV.

2. Presencia o ausencia del embrin: la primera estructura embrionaria

visible dentro del saco gestacional es el saco vitelino y es el signo confirmatorio de gestacin temprana intrauterina.Por ecografa TV se debe ver
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siempre a las 5,5 semanas con un dimetro sacular medio (DSM) de 8 mm (fig. 12) y por ecografa transabdominal (TA) con un DSM de 20 mm (7 semanas). Posteriormente, en la periferia del saco vitelino, se visualiza un engrosamiento que es el embrin.Por ecografa TV, a las 5 a 6 semanas mide 2 mm, y en forma casi simultnea aparece la actividad

cardaca.Cuando el embrin mide 5 mm (Fig.12) o con un DSM de 18 mm por ecografa TV y por va TA, el saco gestacional tiene 25 mm de DSM (8 semanas) la actividad cardaca debe ser observada siempre. El embrin va cambiando su aspecto desde una forma lineal, pasando posteriormente por un plegamiento a las 6 semanas (C) (Fig.13), a las 78 semanas aparecen el polo ceflico y los esbozos de los miembros, para llegar a las 10 semanas y el feto ya con su aspecto definido (Figs.14 y 15).

Fig. 12 Saco vitelino (flecha) por TV.

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Fig. 13 Actividad cardaca en embrin de 5 semanas.

Fig. 13. Aspecto de un embrin de 6-7 semanas.

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Fig. 14. Embrin de 9-10 semanas (4D).

Fig.15. Feto de 10 semanas.

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3. Actividad cardaca: debemos conocer que la frecuencia cardaca, antes de las 6 semanas, es de 100 a 115 latidos por minuto (LPM) y que asciende hasta 180 LPM, hasta las 9 semanas, para luego estabilizarse entre 120 a 160 LPM hasta el trmino3,4. 4. Caractersticas y localizacin del trofoblasto y de los anexos ovulares: el amnios se caracteriza por presentarse como una lnea refringente, siendo ms fcil de visualizar por ecografa TV (Fig.16). Al inicio de la gestacin, el trofoblasto se presenta envolvente para luego desarrollarse en uno de los sectores del saco gestacional y a partir de las 8 semanas comienza el crecimiento placentario.

Fig. 16. Amnios rodeando a embrin de 9-10 semanas.

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5. En el caso de gestacin gemelar, diagnstico de corionicidad: este es el

trimestre ideal para hacer diagnstico de corionicidad.Lo vamos a determinar contando el nmero de sacos gestacionales (Fig.17)

(dicorinico/diamnitico).Y en gestaciones monocoriales es importante la visualizacin del amnios para su conteo, ya que pueden ser

monoamniticas (Fig.18) o diamniticas.

Fig. 17 Dos sacos gestacionales. Gestacin bicorial diamnitica.

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Fig. 18. Gestacin monocorial (flechas blancas sacos vitelinos).

6. Biometra: 6.1. Biometra del saco gestacional: el tamao del saco gestacional es til para predecir la edad gestacional y valorar el estado del embarazo.Se ha utilizado la medida de los tres dimetros, as como el rea y el volumen.Su utilidad en la estimacin de la edad del embarazo es menor que la longitud vrtex-cccix; y su mayor valor clnico es el diagnstico del huevo abortivo (Fig.19).

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Fig.19 . Medicin del dimetro sacular medio (DSM).

6.2. Medida de la longitud cfalo-caudal (LCC) o longitud embrionaria mxima (LEM): la longitud cfalo-caudal es la longitud ms larga del embrin, medida entre la parte ms alta del polo ceflico al extremo ms distal.Es til para estimar la edad ecogrfica en el primer trimestre de la gestacin con el menor error (Fig.20); no se recomienda su utilizacin despus de la 12 semana, ya que la flexin de la columna vertebral del feto impide obtener medidas exactas.

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Fig. 20. Longitud cfalo-caudal embrionaria. Exploracin propiamente dicha entre las semanas 11 y 14 Los contenidos de esta exploracin son los siguientes: A) Nmero de fetos . (fig. 20) B) Vitalidad y frecuencia cardaca fetal. En estas edades gestacionales la frecuencia est entre 140 a 160 LPM en promedio.Las alteraciones de la frecuencia se asocian a mal pronstico y cromosomopatas. C) Biometra fetal. A partir de 12 semanas las medidas ms confiables para el clculo de la IG son el dimetro biparietal (DBP) y el largo de fmur (LF) La medicin de la LCC queda reservada para el cribado de cromosomopatas y debe ser realizada con el feto en posicin indiferente.
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Fig. 20. Gestacin doble monocorial monoamnitica.

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