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Anlisis en las enfermedades reumticas

19/01/2001 Guas Clnicas 2001; 1 (17)
Elaborada con opinin de un experto y revisin posterior por colegas. Conflicto de intereses: ninguno declarado.

Autora: Freire Gonzlez, Mercedes. Mdico adjunto de Reumatologa del Complexo Hospitalario "Juan Canalejo"- SERGAS - A Corua (Espaa) Contenido: Qu pruebas son tiles para diagnosticar una enfermedad reumtica? Reactantes de fase aguda (VSG, PCR) Pruebas inmunolgicas o Factor reumatoide o Anticuerpos antinucleares ! Anticuerpos anti-DNA ! Anticuerpos anti-ENA o Anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo (ANCA) o Anticuerpos antifosfolpido (AAFL) Sistema del complemento Inmunocomplejos circulantes Crioglobulinas Uricemia Sistema HLA Estudios microbiolgicos Serologas (ASLO, Otras serologas) Virus y artritis Parmetros bioqumicos y hormonales del metabolismo seo o Parmetros bioqumicos. o Parmetros hormonales. Indicaciones de determinacin de parmetros de metabolismo seo

Qu pruebas son tiles para diagnosticar una enfermedad reumtica? La evaluacin analtica constituye una ayuda eficaz en los pacientes con enfermedades reumticas. No existe un conjunto de "pruebas reumticas" que permitan realizar un diagnstico definitivo de una enfermedad, sino que este debe basarse en la historia clnica y la exploracin fsica. La analtica es til para corroborar o excluir un diagnstico, facilitar el seguimiento de una enfermedad, determinar la afectacin de otros rganos o para valorar la eficacia de un tratamiento.

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Tabla 1. Utilidad de los parmetros de laboratorio en las enfermedades reumticas. Diagnstico Artrosis A. Reumatoide LES Gota E. Anquilosante PMR/AT Artritis sptica Fibromialgia VSG + + +/+/+ + PCR + + +/+/+ + FR + ANA +/+ Ac. rico + HLA B27 + L. sinovial Mecnico Inflamatorio Inflamatorio Cristales Inflamatorio Purulento -

Tabla 2. Estudio de lquido sinovial en las enfermedades reumticas. L. Sinovial Color Viscosidad Cultivo R. celular %PMN Cristales Normal Transparente Alta <200 <25 Mecnico Transparente Alta 200-2000 <25 A. R. Opaco Baja 200010.000 >50 Gota Opaco Baja 200040.000 >50 + Sptica Opaco Variable + >50.000 >75 Hemorrgico Hemorrgico Variable 200-2000 50-75 -

Reactantes de fase aguda Un fenmeno comn a la mayora de las enfermedades reumticas es la inflamacin. Todo proceso inflamatorio determina un incremento de la concentracin en el plasma de diversas protenas, sintetizadas en el hgado, que se conocen como reactantes de fase aguda. La elevacin de estas protenas es muy variable. Las dos pruebas ms utilizadas para la valoracin de esta respuesta de fase aguda son la Velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la Protena C reactiva (PCR). VSG: Es la prueba inespecfica ms utilizada en la prctica clnica para valorar la inflamacin. Su aumento se debe al incremento de concentracin de algunas protenas de fase aguda, que favorecen la agregacin de los hemates. Por su bajo coste y rapidez forma parte del anlisis general bsico inicial que debe hacerse a todo enfermo reumtico, ya que permite separar las afecciones de origen inflamatorio de las de origen mecnico y seguir la evolucin de ciertas enfermedades. Elevacin de la VSG: la VSG se encuentra elevada en enfermedades que cursan con inflamacin (enfermedades inflamatorias reumticas o no, e infecciones) y en algunas neoplasias. Es inespecfica, se

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eleva a las 24 horas de un estmulo inflamatorio y se normaliza al cabo de 5-10 das de la resolucin del mismo. En la Artritis Reumatoide (AR) est casi siempre elevada y se correlaciona con la actividad de la enfermedad, con la remisin de la enfermedad puede descender o normalizarse. La persistencia de una VSG elevada se correlaciona con un mayor deterioro articular. Una VSG muy alta para el grado de sinovitis sugiere un proceso intercurrente como: infeccin, amiloidosis secundaria, miositis o vasculitis. En las espondiloartropatas suele estar elevada cuando existe artritis perifrica. En las conectivopatas (LES) suele elevarse en fase de actividad, aunque no es raro que permanezca elevada en periodos de remisin.En las vasculitis sistmicas la VSG est siempre elevada y es un buen parmetro para valorar la respuesta teraputica. Un 5-8% de los individuos sanos tiene una VSG superior a 30 mm. Los pacientes con una VSG mayor de 100 mm suelen tener: infeccin, neoplasia o enfermedad reumtica por este orden. Disminucin de la VSG: Existen diversas situaciones que ocasiones disminucin de la VSG y son: sndromes de hiperviscosidad, poliglobulia, tabaquismo, insuficiencia cardiaca y leucocitosis extrema. PCR: Es una protena que se encuentra en bajas concentraciones en condiciones normales (<0.5 mg/dl) y que debe su nombre a que es precipitada por el polisacrido C del neumococo. Su sntesis se realiza en el hepatocito en respuesta a un estmulo inflamatorio y es inducida por Citocinas (especialmente la interleucina 6). Se eleva a las pocas horas de iniciada la inflamacin o dao tisular y se normaliza muy rpidamente, cuando estos cesan. Se consideran patolgicos valores plasmticos de PCR >0.8 mg/dl. Es al igual que la VSG una prueba de actividad inflamatoria totalmente inespecfica. Refleja ms fielmente la actividad inflamatoria de la enfermedad que la VSG, ya que no sufre modificaciones por otros parmetros como edad, sexo, variaciones del tamao, nmero y forma de los hemates, as como de la concentracin plasmtica de otras protenas. Se consideran valores notablemente elevados los mayores de 10 mg/dl y estos valores corresponden a infecciones bacterianas, enfermedades reumticas con intensa actividad inflamatoria o neoplasias. Pruebas inmunolgicas Durante el proceso inflamatorio en algunas enfermedades se produce de forma frecuente la sntesis de determinados anticuerpos dirigidos contra estructuras propias del organismo, lo que ha llevado a llamar a estas enfermedades "autoinmunes". El clnico puede aprovecharse de su determinacin para aseverar un diagnstico en unos casos y facilitar su seguimiento en otros. FACTOR REUMATOIDE (FR) Son inmunoglobulinas dirigidas contra epitopos situados en la fraccin constante de la inmunoglobulina G. Pueden ser de la clase IgG, IgA e IgE, aunque el ms conocido es el de la clase IgM y el que con mayor frecuencia se detecta por las tcnicas habituales. El FR constituye uno de los criterios de American College of Rheumatology para el diagnstico de la AR, pero no es patognomnico de esta enfermedad, solo el 30% de las personas seropositivas presentan AR y el 20-30% de los pacientes con AR son seronegativos.

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Indicaciones: Est indicada su bsqueda en artritis de curso subagudo o crnico, sobre todo si es poliarticular. Puede utilizarse para analizar la respuesta a tratamiento. Su valoracin debe realizarse siempre en el contexto clnico de cada paciente. La determinacin en lquidos biolgicos, como por ejemplo el articular, carece de utilidad prctica por falta de especificidad. Interpretacin de los resultados: Entre un 70-80% de los pacientes con AR son seropositivos. Al inicio el FR puede ser negativo positivizndose en el curso de los meses siguientes. Suele existir correlacin entre los ttulos de FR y la actividad de la enfermedad. En fases de remisin puede desaparecer. Los ttulos muy elevados se asocian con artritis muy erosivas y con manifestaciones extraarticulares como ndulos y vasculitis. La presencia de FR +, generalmente a ttulos bajos, se ha observado adems de en la AR en otras enfermedades de patogenia autoinmune y en infecciones crnicas. En algunas enfermedades como el Sndrome de Sjgren y algunos tipos de Crioglobulinemia los ttulos de FR pueden ser mayores que en la propia AR. Entre un 5-10% de personas normales tienen un FR positivo, cifra que aumenta hasta un 20% en mayores de 65 aos. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Son autoanticuerpos circulantes contra antgenos nucleares de las propias clulas del organismo, presentes en diversas enfermedades autoinmunes organo-inespecificas (LES, AR, ESP, etc.). Solo algunos son especficos de una enfermedad y su papel patognico no es bien conocido. Su determinacin en suero se efecta en general por Inmunofluorescencia indirecta (IFI), con ella pueden verse 4 patrones (homogneo, perifrico, moteado y nucleolar), los cuales pueden verse en un mismo individuo, indican ciertas especificidades antignicas nucleares y no son diagnsticos de un tipo especfico de ANA. Una vez detectada la presencia de ANAS se procede a la determinacin de lo antgenos nucleares a los que van dirigidos. Anticuerpos anti-DNA Van dirigidos contra el DNA nativo (doble cadena) o el DNA desnaturalizado (cadena nica). Los anticuerpos anti-DNA nativo son altamente especficos del LES. Se pueden detectar por Radioinmunoanalisis (RIA) o por IFI sobre Crithidia luciliae. Estos ANA parece que juegan un papel en la formacin de Inmunocomplejos en la etiopatogenia de las lesiones renales en el LES. Los niveles de anti-DNA descienden coincidiendo con las fases de remisin de la enfermedad, y son un buen parmetro para medir la respuesta teraputica. Este test nunca debe usarse de rutina para screening de enfermedad en un paciente con artralgias.

Anticuerpos Anti-ENA Los ENA son macromolculas acdicas no histonas, extradas de la fraccin soluble salina de los ncleos celulares. Estos antgenos son positivos en algunas conectivopatias y algunos indican formas ms severas de enfermedad.

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Tabla 3. Tipos de ENA y enfermedades frecuentemente asociadas Antgeno extraible del ncleo Enfermedad reumtica asociada Anti-Sm Especfico del LES, pero poco sensible Anti-Ro LES cutneo, S. Sjgren, LES neonatal Anti-La S.Sjgren, LES Anti-RNP EMTC, LES Anti-Jo Especifico de forma severa PM/DM Anti histona LES inducido por drogas Anti centrmero CREST forma limitada de ESP Scl 70 Esclerodermia difusa LES: Lupus eritematoso sistmico. EMTC: Enfermedad Mixta del tejido conectivo. CREST: calcinosis, raynaud, afectacin esofgica, esclerodactilia y telangiectasias. ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DEL NEUTROFILO (ANCA) Son autoanticuerpos del isotipo IgG dirigidos contra antgenos situados en los grnulos primarios de los neutrfilos y en los lisosomas de los monocitos. Son uno de los marcadores serolgicos de las vasculitis necrosantes sitmicas y glomerulonefritis necrosante rpidamente progresiva. Su mecanismo patognico no se conoce, aunque parece que juegan un papel en las lesiones vasculares. La tcnica ms utilizada para su deteccin es la IFI, mediante la cual se observan tres patrones principales: citoplasmtico C-ANCA (tincin granular difusa citoplasmtica), perinuclear P-ANCA (patrn nuclear o perinuclear) y no especfica (patrn no granular citoplasmtico). Por ELISA se identificaron los anticuerpos frente al antgeno responsable del patrn de IFI, que en el caso del citoplasmtico es una serinprotena denominada proteinasa 3, mientras que el patrn perinuclear, en el 80% de los casos van dirigidos contra la mieloperoxidasa, aunque tambin puede estar inducido por anticuerpos frente a antgenos como la lactoferrina, elastasa, etc. Indicaciones: 1. 2. 3. Sospecha clnica de vascultis. Glomerulonefritis necrosante rpidamente progresiva idioptica. Seguimiento y monitorizacin teraputica de todos estos procesos.

ANTICUERPOS ANTIFOSFOSFOLIPIDO (AAFL) Constituyen un grupo heterogneo de autoanticuerpos principalmente del isotipo IgG dirigidos contra una variedad de fosfolpidos, especialmente la cardiolipina. Son responsables de la falsa serologa lutica y de la prolongacin in vitro de los tiempos de coagulacin fosfolpido dependientes. Se ha demostrado su implicacin en fenmenos trombticos y en muertes fetales en pacientes con LES, aunque tambin en el curso de otras enfermedades sistmicas e incluso de forma aislada constituyendo el denominado Sndrome antifosfolpido primario. Su determinacin est indicada en las siguientes situaciones: 1. Fenmenos trombticos recidivantes (venosos y arteriales), en especial en individuos jvenes y sin factores de riesgo. La frecuencia de trombosis parece ser mayor en pacientes con AAFL del isotipo IgG.

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2. 3. 4.

Muertes fetales o abortos de repeticin (2,3 trimestre de gestacin. La incidencia de prdidas fetales en pacientes con AAFL oscila entre el 50-90%. Trombocitopenia idioptica, con cifras de plaquetas entre 50.000 y 150.000 y no se asocian a sangrado. En toda mujer con LES embarazada.

SISTEMA DEL COMPLEMENTO Es el mecanismo efector ms importante de la respuesta inmune Son un conjunto de protenas plasmticas que interactuan entre si y participan en el proceso inflamatorio, eliminando inmunocomplejos y microorganismos. Su activacin se produce en cascada por 2 vas, la clsica activada por Inmunocomplejos circulante (ICC) que contienen IgG o IgM y la alternativa que se activa por componentes de la pared celular del microorganismo. Ambas vas confluyen y generan C3 convertasa y a travs de una va efectora comn producen por un lado lisis celular y por otro diversas actividades biolgicas proinflamatorias que facilitan la accin defensiva del sistema fagoctico, como vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar realizada por C1,C2,C4 activado, C3a y C5a, quimiotaxis e inhibicin de la migracin de granulocitos y monocitos (C3a,C4a,C5a) y la opsonizacin (C3b y C4b). Los niveles de Complemento pueden ser tiles para: 1. 2. Orientacin diagnstica de procesos mediados por inmunocomplejos como el LES, crioglobulinemia, vasculitis, etc. Valoracin de la actividad de estas enfermedades. En el LES existe una estrecha correlacin entre niveles bajos de C y actividad clnica, especialmente renal.

La medicin aislada del C srico carece de inters diagnstico y los resultados deben interpretarse en el contexto clnico del paciente. Su determinacin en lquidos biolgicos carece de inters prctico por su baja sensibilidad. Hipercomplementemia: Todo lo que provoca inflamacin como enfermedades infecciosas o reumticas, produce elevacin del complemento srico. La hipercomplementemia es inespecfica y se acompaa de elevacin de otras protenas de fase aguda como 2 globulina, protena C reactiva, etc. Hipocomplementemia: Suele indicar enfermedad por depsito de inmunocomplejos, en la que se produce consumo de complemento. En el LES un 70% de los pacientes presentan hipocomplementemia, sobre todo cuando hay actividad y/o nefropata. En el caso de la AR la normo o hipercomplementemia es la regla, existe hipocomplementemia cuando hay una afeccin sistmica ms grave. Los dficit congnitos de factores de C son raros, su asociacin a diversas enfermedades es controvertida y depende de la va en la que intervenga la protena deficitaria. Los dficit de la va clsica ocasionan problemas de depuracin de inmunocomplejos y pueden facilitar la aparicin de enfermedades autoinmunes, la mas conocida es el dficit de C2 y/o C4 con el LES en el 10% de los casos. Los dficit de la va alternativa y/o efectora final comn suele asociarse a procesos infecciosos por Neisseria. INMUNOCOMPLEJOS CIRCULANTES Es la unin entre antgenos exgenos y endgenos con sus anticuerpos con el fin de eliminarlos. Su presencia en la circulacin es frecuente en algunas enfermedades infecciosas, neoplsicas y autoinmunes y de forma transitoria en individuos normales. Se desconoce su papel patognico pero pueden ser tiles en el tratamiento y control evolutivo de determinadas enfermedades.

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Su actividad depende de: 1. 2. 3. 4. Cantidad y tamao de los ICC. Capacidad para fijar complemento. Proporcin (ratio) Ag-Ac. Integridad del sistema mononuclear fagoctico.

Indicaciones: Su valor en la clnica est todava por determinar. Muchas enfermedades son mediadas por ICC, pero desconocemos si los ICC detectados por tcnicas habituales son en realidad los que provocan dao celular. El prototipo de enfermedad mediada por ICC es el LES. Su deteccin aislada carece de valor diagnstico, aunque con otros parmetros clnicos y biolgicos es til para el tratamiento y el control evolutivo de algunas enfermedades. Los niveles de ICC en el LES se correlacionan con la actividad clnica y otros parmetros de actividad como la hipocomplementemia. Probablemente los ICC formados por DNA y anti-DNA son los responsables de la nefropata lpica. En otras enfermedades la determinacin de los ICC carece de utilidad prctica. Su bsqueda en lquidos biolgicos, objeto de muchas investigaciones, aporta pocos datos en la mayora de las ocasiones. CRIOGLOBULINAS Son inmunoglobulinas (Igs) que precipitan con el fro. Clsicamente se describen 3 clases: Tipo I formada por una nica inmunoglobulina monoclonal. Tipo II mixta formada por 2 tipos de Igs una de las cuales es de carcter monoclonal y prcticamente siempre con actividad de FR. Tipo III mixta pero policlonal que tambin presenta actividad de FR.

Las crioglobulinas pueden ocasionar sintomatologa clnica en funcin del volumen del crioprecipitado y del tipo de crioglobulina. En las de tipo I predominan los sntomas de hiperviscosidad sangunea y en las de tipo II y III los sntomas relacionados con el depsito de ICC. Los sntomas ms tpicos son los cutaneo-vasomotores como prpura, urticaria al fro, livedo-reticularis, fenmeno de Raynaud y acrocianosis. Puede haber adems afectacin articular, neurolgica, renal o pulmonar. Diversos autores han observado una asociacin importante entre infeccin por virus C y crioglobulinemia mixta esencial tipo II. URICEMIA El cido rico es el producto final del metabolismo de las purinas. En los tejidos y en la circulacin plasmtica se encuentra en forma de urato monosdico. La presencia de cifras elevadas de urato en el plasma es un factor de riesgo para el desarrollo de gota. La uricemia suele formar parte del estudio de laboratorio bsico que se practica al paciente reumtico. Su determinacin debe realizarse en toda sospecha de gota y la prctica de controles peridicos se debe realizar para objetivar la respuesta al tratamiento hipouricemiante. Se consideran normales valores inferiores a 7 mg/dl en el varn y de 6 mg/dl en la mujer. En el nio es inferior a la del adulto y en la mujer premenopausica las cifras se mantienen 1 mg/dl por debajo de las del varn, para igualarse en la menopausia. Hiperuricemia: Es frecuente, la presentan un 5-20% de la poblacin adulta masculina. Es el dato analtico caracterstico de la gota (>98% de los casos). Solo el 20-30% de los hiperuricemicos desarrollan
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gota, siendo muy frecuente la hiperuricemia asintomtica. Durante las crisis agudas, sobre todo poliarticulares, pueden observarse valores normales de uricemia por una movililizacin de uratos, que pasar a cifras elevadas una vez resuelta la crisis. Hipouricemia: Es rara (< 1% de la poblacin). Suele ser secundaria a una excreccin renal aumentada de cido rico en respuesta a diversos frmacos y trastornos del tbulo renal, nutricin parenteral y neoplasias. SISTEMA HLA Conjunto de glucoprotenas de la membrana celular de extraordinario polimorfismo codificadas por una serie de genes localizados en el brazo corto del cromosoma. El sistema HLA esta formado por 2 tipos de antgenos: 1. Antgenos de clase I: HLA-A, HLA-B y HLA-C. Estn constituidos por una cadena pesada dnde reside el polimorfismo y una ligera. Se expresan en la membrana celular de todas las clulas nucleadas del organismo y en las plaquetas. Antgenos de la clase II: HLA-DR, HLA-DQ y HLA-DP. Formados por 2 cadenas polipeptdicas (pesada y ligera), residiendo el polimorfismo en la ligera. Solo se expresan en linfocitos B, monocitos y macrfagos.

2.

Desempean un papel importante en el rechazo de injertos y en la respuesta inmune. La funcin principal del sistema HLA es presentar antgenos a los linfocitos T de forma que un antgeno determinado solo ser reconocido si est unido a una molcula HLA especfica. Los antgenos exgenos (captados por las clulas) se unen a molculas HLA de clase II y los antgenos endgenos (sintetizados en la clula) se unen a las de clase I. Las clulas T citotxicas (CD8) reconocen antgenos unidos a las molculas de clase I y las T colaboradoras (CD4) reconocen antgenos unidos a las molculas de clase II. Los antgenos de clase I desempean un papel decisivo en la interaccin de los linfocitos T citotxicos con otras clulas y los de clase II regulan la interaccin de linfocitos B y macrfagos (clulas presentadoras de antgenos) con los linfocitos T para la produccin de anticuerpos. El conocimiento del tipaje HLA es til en: 1. 2. 3. Trasplante de rganos. Investigacin de paternidad. Estudio de asociacin con enfermedades.

Sistema HLA y enfermedad Existen multitud de afecciones que se asocian a 1 o varios alelos HLA, lo que sugiere que una persona portadora de un determinado fenotipo HLA est ms expuesta a ciertas enfermedades. El tipaje HLA tiene inters en las siguientes situaciones: 1. 2. 3. Como ayuda diagnstica. Asociacin HLA B27 a Espondilitis anquilosante. Valor pronstico. Las uveitis anteriores asociadas a HLA B27 suelen tener mejor pronstico a largo plazo. Estudio de la asociacin con distintas formas clnicas de una enfermedad. Diabetes insulino-dependiente est asociada a DR3 y DR4, mientras que la del adulto no se relacionado a ningn antgeno HLA.

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4. 5.

Estudio de las reacciones adversas a frmacos. La proteinuria por sales de oro es ms frecuente en los portadores de HLA DR3. Investigacin y establecimiento de hiptesis etiopatognicas.

El valor diagnstico depende de la frecuencia de la asociacin HLA y enfermedad y la frecuencia del antgeno HLA en la poblacin general. Si la primera es alta y la ltima muy baja (riesgo relativo alto) puede ser de utilidad diagnstica. En casi todas las enfermedades el riesgo relativo es bajo. Unicamente existe un antgeno, el HLA B27, que por su estrecha asociacin con un grupo de enfermedades: espondiloartropatas y en especial espondilitis anquilosante (95%) en comparacin con un 5-8% de la poblacin general, al igual que en el Reiter cuya frecuencia es de 70-80%, tiene inters en la prctica clnica diaria. Est justificada su bsqueda en: 1. 2. 3. Pacientes con sospecha de espondilitis anquilosante. Sospecha de sndrome de Reiter o artritis perifrica seronegativa, asimtrica y de predominio en extremidades inferiores. Pacientes con uveitis anterior aguda de repeticin.

ESTUDIOS MICROBIOLGICOS El aislamiento de un microorganismo en la articulacin, en la sangre o en un foco a distancia es fundamental para el diagnstico y tratamiento de las infecciones osteoarticulares. La identificacin de grmenes directamente o mediante la presencia de anticuerpos en el suero permite hacer el diagnstico de las artritis reactivas. Cultivo de liquido articular: En las artritis subagudas o crnicas con sospecha de artritis infecciosa se debe realizar la tincin de Ziehl-Nielssen para la artritis tuberculosa y los mtodos de PAS y Gomori para las artritis por hongos. Los cultivos para micobacterias se hacen en medio Lowestein-Jensen y requieren incubacin de 6 semanas y los hongos deben hacerse en medio Soboureaud. Indicaciones: Todas las artritis agudas con sospecha de artritis sptica y en las monoartritis u oligoartritis subagudas (>4 semanas) o crnicas (>6 semanas) de etiologa no aclarada. La tincin de Gram es positiva en el 50% de las artritis spticas. La tincin de Ziehl-Nielssen es positiva solo en el 20% de las artritis tuberculosas. El cultivo de liquido articular es positivo en el 80% de las artritis spticas no tratadas incluidas las tuberculosas, este porcentaje disminuye al 30-40% en las gonoccicas. La identificacin de cristales de pirofosfato sdico o urato monosdico en el liquido articular no excluye el diagnstico de artritis sptica, por lo que siempre debe hacerse el cultivo si la clnica lo sugiere. Cultivo de la membrana sinovial: Las muestras pueden tomarse mediante biopsia percutnea con aguja, artroscopia o artrotoma. Las muestras se cultivarn en los mismos medios que el lquido articular. Indicaciones: Est especialmente indicada en todos los casos de artritis subagudas o crnicas, en las que el cultivo de liquido fue negativo y exista sospecha de artritis infecciosa. La positividad de los cultivos de membrana sinovial supera el 90% en los casos de artritis tuberculosa. Cultivo de otras estructuras: Lo mencionado para la membrana sinovial es vlido para el hueso y disco intervertebral ante la sospecha de osteomielitis o espondilodiscitis.

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Hemocultivos. Deben realizarse con 2 muestras de sangre venosa extrada de dos puntos diferentes y con un intervalo de tiempo de 30, antes de iniciar el tratamiento antibitico. Aunque el momento ideal para realizar la extraccin es en el pico febril, deben practicarse siempre incluso, si no hay fiebre, si sospechamos un artritis sptica. Hay bacteriemia en el 25-80% de las artritis spticas no gonoccicas y en el 10-30% de las gonoccicas. SEROLOGIAS ASLO. Para diagnosticar las enfermedades reumticas que aparecen tras una infeccin estreptococica, debemos realizar el cultivo de estreptococos en un frotis farngeo que raramente se consigue, ya que cuando aparece la clnica articular este suele ser negativo o bien deteccin de anticuerpos frente a exotoxinas del estreptococo, siendo la ms utilizada la determinacin de antiestreptolisinas O (ASLO). Ante un ASLO elevado hay que considerar: 1. 2. 3. Fiebre reumtica, hoy en franca decadencia. Para hacer este diagnstico deben cumplirse los criterios de Jones. La elevacin de ASLO puede deberse a infecciones orofarngeas por estreptococo B hemoltico. En caso de sospecha de reumatismo postestreptoccico el valor predictivo de una sola determinacin de ASLO es nulo y son necesarias determinaciones seriadas que demuestren una elevacin progresiva. Un 20% de infecciones estreptoccicas no producen elevaciones de ASLO. Existen anticuerpos frente a otras toxinas estreptoccicas: antiestreptocinasa, antihialuronidasa y antiestreptodornasa.

4.

Otras serologas La demostracin de anticuerpos frente a un microorganismo determinado solo tiene valor si se hacen determinaciones repetidas y se observa un aumento o disminucin progresivas. Clsicamente la seroaglutinacin se usaba para el diagnstico de fiebre reumtica, de brucelosis y de las manifestaciones articulares en el secundarismo lutico, y hoy han vuelto a ponerse de actualidad debido al auge de las artritis reactivas. Los microorganismos implicados en las artritis reactivas (clamydia, salmonella, shigella, yersinia, campilobacter) pueden detectarse a travs de cultivos, visualizacin directa en el lugar de la infeccin o por estudio serolgico en el caso de manifestaciones tardas como son las articulares. VIRUS Y ARTRITIS Los virus no se aslan en el lquido articular. Es la valoracin del paciente y de su entorno, la que nos alerta sobre una etiologa vrica. Los principales cuadros virales que incluyen artralgias y/o artritis son: hepatitis B, gripe o influenza, mononucleosis infecciosa, sarampin, varicela, parotiditis y rubeola. Se ha observado aumento de la incidencia de sndrome de Reiter en portadores de VIH y que son HLA B27 positivos. Se han descrito artralgias y artritis en pacientes VIH positivos con o sin criterios de SIDA.

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PARAMETROS BIOQUIMICOS Y HORMONALES DEL METABOLISMO OSEO En condiciones normales el esqueleto adulto sufre un continuo recambio, que se lleva a cabo por los OSTEOCLASTOS que reabsorben la matriz sea mineralizada y los OSTEOBLASTOS que son las clulas formadoras de tejido seo. Cuando hay un trastorno en este recambio los marcadores de este metabolismo mineral (Calcio, Fsforo y Fosfatasa alcalina) estn alterados como en el caso del Paget, sin embargo la osteoporosis se caracteriza por unos parmetros dentro de la normalidad, ya que las alteraciones del recambio seo son ms sutiles a lo largo del tiempo. Ello ha conducido a la investigacin y desarrollo de nuevos marcadores bioqumicos que aumenten la sensibilidad y especificidad diagnstica para tratar y prevenir la osteoporosis de forma ms adecuada. Parmetros bioqumicos del metabolismo mineral Calcio: En un individuo sano el calcio en el plasma se mantiene entre 9.5 + 1 mg/dl. De los cuales el 46% est unido a la albmina, un 6% forma complejos con sustancias difusibles y un 48% libre en forma ionizada, que es la forma activa. Alrededor del 60% es ultrafiltrado en el glomrulo y el 98-99% es reabsorbido. El calcio se absorbe en el intestino delgado por 2 mecanismos que dependen de su contenido en la dieta: si es bajo, por mecanismo de transporte activo saturable dependiente dela vitamina D en el duodeno y en el yeyuno, y si es elevado, por transporte difusible no saturable en el leon. La PTH y la Vitamina D controlan la excreccin de calcio. La PTH inhibe la reabsorcin en el tbulo proximal y la favorece en el distal y la vitamina D aumenta la reabsorcin tubular de calcio. Adems estimulan la absorcin intestinal de calcio y facilitan la reabsorcin sea. Fsforo: El aporte diario en el adulto es de 1 gr. El 80% es absorbido en el intestino delgado. Su concentracin en el plasma es de 4 + 1 mgr/dl, de los cuales el 12% unido a protenas, el 53% ionizado en forma libre y el 35% forma complejos con Na, Ca y Mg. La fosfaturia es de 600-800 mg/da. La PTH disminuye su reabsorcin tubular renal y la Vitamina D estimula su reabsorcin en el tbulo proximal. Magnesio: Su concentracin plasmtica es de 2+ 0.2 mg/dl.El 30% unido a la albmina y el resto ionizado. La dieta contiene 300 mg de magnesio de los que se absorbe un 30% en el intestino delgado. Una dieta rica en calcio dificulta la absorcin de magnesio. El magnesio ultrafiltrado por el glomrulo se reabsorbe en los tbulos y el 50-60% lo hace en el asa de Henle. Marcadores bioqumicos de recambio seo El recambio seo puede valorarse determinando la actividad srica de enzimas que provienen de las clulas que estn formando hueso (osteoblastos) o reabsorbiendo huesos (osteoclastos), como la fosfatasa alcalina y cida o mediante componentes de la matriz sea liberados a la circulacin sangunea durante el proceso de formacin y reabsorcin sea. Fosfatasa alcalina: Es un marcador de formacin sea poco especfico, ya que proviene de diversas fuentes: hgado, tracto gastrointestinal, placenta y ciertos tumores. La elevacin de la fosfatasa alcalina de origen seo es reflejo de la hiperactividad osteoblstica, las causas que la producen son mltiples y las principales son: Paget, osteomalacia, metstasis seas y mieloma mltiple. En la prctica clnica diaria se usa como marcador de actividad de la enfermedad de Paget. Otros marcadores de formacin sea de menor importancia clnica dentro de la atencin primaria son: Osteocalcina, propeptido carboxi terminal del procolgeno y la Isoenzima sea de la fosfatasa alcalina (se

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determina mediante anticuerpos monoclonales y parece ser el marcador de formacin sea mas sensible y especfico). Excrecin urinaria de hidroxiprolina: Es el marcador de reabsorcin que se utiliza con mayor frecuencia en la prctica clnica, aunque la correlacin con los parmetros de reabsorcin medidos en la biopsia no es buena. Cuando el recambio seo intenso como en la enfermedad de Paget, sus niveles se correlacionan con la extensin y la actividad de la enfermedad. Fosfatasa cida tartrato resistente: Enzima abundante en el osteoclasto y marcador de reabsorcin sea. Es muy lbil y puede ser interferida por la fosfatasa cida de las clulas sanguneas, por lo que su aplicacin no est todava definida. El desarrollo de RIA con anticuerpos monoclonales especficos puede ser de gran aplicacin en el futuro. Parmetros hormonales El movimiento de los iones calcio y fsforo del compartimento seo al espacio extracelular (fase mineral) est bajo control de diversas hormonas que son la hormona paratiroidea (PTH), la Vitamina D y la Calcitonina. Hormona paratiroidea: Hormona polipeptdica sintetizada en las glndulas paratiroides que constituye el principal mecanismo regulador de la homeostasia del calcio. Mantiene el nivel de calcio ionizado en el lquido extracelular a travs de: 1. 2. 3. Estimular la reabsorcin sea. Aumentar la reabsorcin tubular. Aumentar la absorcin intestinal de calcio a traves del estmulo del metabolito activo de la vitamina D que es la 1-25 hidroxivitamina D.

El nivel de calcio regula la secrecin de esta hormona, mediante un mecanismo de retroalimentacin negativa, de forma que los niveles de calcio inhiben la PTH y viceversa. Vitamina D: La vitamina D una vez ingerida a partir de la dieta o sintetizada en la piel, que es su fuente principal, sufre hidroxilaciones sucesivas en el hgado y el rin. La hidroxilacin heptica la transforma en 25 hidroxivitamina D, principal forma circulante y fiel reflejo del estado de vitamina D en el organismo. En el rin sufre una nueva hidroxilacin a 1-25 hidroxivitamina D, que es la forma hormonalmente activa. Este metabolito acta sobre rganos diana: intestino delgado, hueso y rin para el mantenimiento de los niveles circulantes de calcio y fsforo, necesarios para la mineralizacin sea, realiza esta funcin sobre todo incrementando la absorcin intestinal de calcio, movilizando los depsitos esquelticos y aumentando la reabsorcin de calcio en el tbulo renal. Calcitonina: Hormona secretada por las clulas C del tiroides con accin teraputica hipocalcemiante. Su principal efecto es la disminucin de la reabsorcin sea a travs de la inhibicin de la formacin y de la actividad de los osteoclastos. Su principal accin es prevenir las prdidas esquelticas excesivas a lo largo de la vida. Indicaciones de determinacin de parmetros de metabolismo seo Calcio, fsforo y fosfatasa alcalina: Sospecha de enfermedad metablica sea. Sospecha de enfermedad sea metastsica o tumoral. Insuficiencia renal crnica y enfermedad tbulo intersticial. Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis).
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Malabsorcin intestina. Enfermedades endocrinolgicas como hipertiroidismo, enfermedad de Addison, etc. Determinacin de nuevos parmetros de recambio seo: No existen datos concluyentes sobre su utilidad, pero pueden utilizarse para definir el grado de recambio seo. Su uso est restringido a centros especializados o en investigacin. Determinacin de parmetros hormonales: La hormona paratiroidea se determinar si existe alguna anomala de los niveles de calcio y la vitamina D si se sospecha osteomalacia. Bibliografa: 1.- Kushner I. Erytrocyte sedimentacin rate and the acute phase reactions. En: Kelley W. Texbook of Rheumatology. Philadelphia: WB Saunders; 1989: p. 719-727 2.- Brancs Cunill MA, Sanmart Sala R, Larrosa Padr M. El laboratorio en Reumatologa. Pruebas inespecficas de inflamacin. En: Tcnicas de Exploracin y diagnstico en Reumatologa. Barcelona: Salvat; 1990: p. 3-6. 3.- Brancs Cunill MA, Sanmart R, Larrosa M. Inmunologa. Tcnicas de exploracin y diagnstico en Reumatologa. Barcelona: Salvat; 1990: p. 9-25. 4.- Antinuclear antibodies. Rheum Dis North Am 1992; 18(2):283-505. 5.- Bosch X, Font J, Mirapeix E. Anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo. Med Clin (Barc) 1992; 98:348-354. 6.- Asherson RA, Cerveza R. Anticardiolipin antibodies chronic biologic false positive test for syphilis and other antiphospholipid antibodies. En Wallace DJ, Hahn BH, eds. Dubois Lupus Erythematosus. Philadelphia: Ed. Lea&Febiger; 1993; p.233-245 7.- Kelley WN. Hyperuricemia. En Kelley WN, ed. Texbook of Rheumatology. Philadelphia: WB Saunders; 1993; p. 498-506. 8.- Nepom S, Nepom GT. Immunogenetics and the rheumatic diseases. En Kelley WN, Harris EH, Ruddy S, Sledge CB, eds. Texbook of rheumatology. 4 ed. Philadelphia: WB Saunders;1993; p.89-107. 9.- Delmas PD. Biochemical markers of bone turnover. Methodology and clinical use in osteoporosis. Am J Med 1991;91 (supl 5 B):59S-63S. 10.- Shojania K. Rheumatology: 2 What laboratory tests are needed?. CMAJ 2000;162(8):1157-1163.

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