La Celulitis Odontgena es una de las infecciones ms frecuente y la urgencia ms grave que puede presentarse en la prctica estomatolgica.

En todas las especialidades estomatolgicas se presentan pacientes que acuden con procesos infecciosos de origen dental que afectan fundamentalmente maxilares y mandbula, radicando su origen fundamentalmente en el tejido pulpar y periodontal. El estomatlogo no puede sustraerse a la responsabilidad que tiene con los pacientes portadores de Celulitis Odontgena, debiendo comprender la necesidad del estudio profundo de esta infeccin con el fin de poder ejecutar con fundamento cientfico las siguientes acciones: 1. Medidas preventivas. 2. Diagnstico precoz. 3. Teraputica indicada en la atencin primaria. 4. Remisin al segundo nivel de atencin.

Es una

Inflamacin de tejido celular subcutneo

presenta

Caractersticas de la inflamacin

que

dolor

Abarca varias regiones anatmicas

rubor

Y que puede

Calor

Conducir a la necrosis de elementos afectados

Tumor

perdida de la funcin

CARIES

La posibilidad de invasin de microorganismos patgenos a la regin peri apical est dada por distintos mecanismos: Pulpa dental necrosada Periodontopatas Restos radiculares. Extraccin dentaria. Accidentes eruptivos de los dientes retenidos Instrumentacin endodntica contaminada. Foco de fractura en zona de trauma. Quistes y neoplasias infectadas secundariamente.

ENFERMEDAD PERIODONTAL

PENETRACION DE MICROORGANISMOS

Clasificacin Clnica
Celulitis Odontgena leve
. Buen estado general. . Signos vitales normales con solo un ligero aumento de la temperatura . La FR puede llegar a 18-20 resp./min. . Edema extendido a 1 2 regiones faciales de consistencia suave pastosa. . Dolor que se alivia con analgsico. . No presenta alteraciones funcionales, pudiendo alimentarse sin dificultad.

Celulitis Odontgena Moderada

. Paciente se siente indispuesto y febril. . Signos vitales alterados (pulso hasta de 100 latidos/min., FR de 18-20 resp/min., temperatura hasta de 38 C). . Edema extendido a 1 ms regiones anatmicas de la cara de consistencia suave o pastosa. . Dolor que puede ser de variable intensidad. . Puede presentar alteracin funcional dada por trismus de hasta 15mm. De apertura bucal, con dificultad para la masticacin.

Celulitis Odontgena Grave:

. Signos vitales alterados (pulso hasta de 100 latidos/min., FR de 18-20 ms resp/min., temperatura de 38 C ms pudiendo llegar hasta 40 41 C. . Puede presentar alteraciones funcionales importante tales como: trismus de 10 mm. menos de apertura bucal, con dificultad o imposibilidad para ingerir alimentos, disfagia, dislalia, disnea, etc. . Edema de varias regiones anatmicas de la cara pudiendo extenderse al cuello, de consistencia indurada, pudiendo presentar reas de fluctuacin con zonas de coleccin purulenta. . Dependiendo de la severidad de la infeccin puede presentarse astenia, anorexia, cefalea, escalofros, taquicardia y otros planteados en las caractersticas clnicas que puede llevar al paciente a un estado crtico e incluso al fallecimiento.

Celulitis Aguda Circunscrita Serosa Celulitis Aguda Circunscrita Supurada Celulitis Aguda Difusa

Celulitis Crnica

Cuando el paciente presenta una infeccin buco-facial y acude al estomatlogo en busca de tratamiento, el objetivo inicial debe ser determinar el diagnstico y la severidad de la infeccin. El diagnstico de la Celulitis Odontgena se basa en tres factores fundamentales:

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

MANIFESTACIONES CLINICAS

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Anamnesis

Locales

Microbiolgicos

Sistmicas

Laboratorio Clnico

Imageneologico

Prevenir las infecciones odontgenas debe ser la mxima aspiracin de todo estomatlogo; cuando esto no se logra o ya el enfermo nos llega con la infeccin, es necesario aplicar el tratamiento, siendo ste complejo y presentando mltiples aspectos que debemos de conocer y dominar.

TERAPIA ANTIMICROBIANA

NUTRICION

MEDIDAS HIGIENICAS

CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

TRATAMIENTO QUIRURGICO

A. 1ra. Eleccin: Penicilinas de espectro reducido: Va oral: Fenoximetilpenicilina 25O-5OO mg c/6 horas. Va parenteral: Penicilina G cristalina y/o rapilenta: l-4 millones UI/da. B. 2da. Eleccin: Ampicilina: 25O-5OO mg c/6 horas. Amoxicilina: 500 mg c/8 horas. Cefalosporinas: Cefalexina: 25O-5OO mg c/6 horas (lra. generacin). Cefaclor: 5OO mg c/6 horas (2da generacin). C. En los alrgicos a la penicilina: Cefalosporinas Macrlidos: Eritromicina:25O-5OO mg c/ 6 horas Claritromicina: 250-500 mg c/ 12 horas Metronidazol: 25O-5OO mg c/8 horas D. Otras opciones: Tetraciclina: 25O-5OO mg c/6 horas E. En ancianos y pacientes con patologas asociadas Amoxicilina + cido clavulnico: 5OO mg c/8 horas.

Se ha demostrado que la desnutricin calrica proteica se acompaa de retraso de la cicatrizacin, deterioro de la formacin del colgeno y disminucin de la resistencia a las infecciones.

Otros pacientes son descuidados en su higiene bucal. Por este motivo es necesario explicarle al paciente la importancia que tiene la higiene bucal, orientndole el cepillado de los dientes dentro de sus posibilidades siempredespus de la ingestin de alimentos.

En el tratamiento quirrgico de la celulitis odontgena se deben de considerar dos objetivos fundamentales

OBJETIVO PRIMARIO

Proporcionar una va de drenaje adecuada al pus y detritus necrticos coleccionados.

OBJETIVO SECUNDARIO

Basados en estos objetivos se plantean tres opciones quirrgicas:

1. Incisin y drenaje. 2. Extirpacin del tejido pulpar 3. Extraccin dentaria

Gutirrez J, Perea E, Romero M, Giron J, Infecciones orofaciales de origen odontognico. Medicina y patologa oral 2004;9:280-7 Berini L, Bresco M, Gay C. Celulitis bucal y cervicofacial : concepto, etiopatogenia, clnica, diagnstico y tratamiento. Medicina Oral 2006; 4: 337-50.

APORTE PERSONAL
Ante una celulitis, las cirscunstancias que nos van a indicar que se ha de referir el paciente al hospital son: cuadro txico-sptico, fiebre alta, dificultad respiratoria y afectacin de un espacio anatmico crtico (6,30). Los pilares del tratamiento de la celulitis sern: Terapia antibitica, drenaje quirrgico, y tratamiento de la causa que provoc la celulitis. Cuando estamos en fase de absceso, el tratamiento de eleccin ser siempre el drenaje y desbridamiento quirrgico (10). 1.-Tratamiento odontolgico: 1.1.-Apertura cameral: favorece la descompresin de la zona periapical, adems de producir la entrada de O2, quedando as anulada la posibilidad de crecimiento de bacterias anaerobias. 1.2.-Extraccin del diente causante de la infeccin: En casos graves y en medio hospitalario se suele aprovechar el momento del desbridamiento quirrgico y bajo anestesia general para realizar la extraccin convencional del diente causante de la celulitis. Hemos de recordar que cualquier exodoncia quirrgica est formalmente contraindicada durante la fase aguda de la infeccin odontognica. 2.-Tratamiento antibitico: El uso de antibiticos se ha de adaptar individualmente para cada paciente valorando la gravedad de la infeccin, el espacio anatmico afectado y el supuesto o probado agente etiolgico. En la mayoria de los casos efectuaremos un tratamiento emprico; en pocas ocasiones, pero que suelen ser las ms trascendentes, ser necesario un estudio microbiolgico y antibiograma para determinar el agente causal y el tratamiento especfico.

Deberemos tener en cuenta la gravedad de la infeccin, as en situaciones leves y moderadas como una periodontitis apical o flemones de localizacin endobucal utilizaremos antibiticos de primera opcin: a.- Penicilinas: a.1.-Penicilina G sdica y potsica a dosis de 1,2-2,4 millones UI/ intramuscular/da (1,10). a.2.-Penicilina G procana a dosis de 300.000-2,4 millones UI/ intramuscular/da. a.3.-Penicilina V a dosis de 250-500 mg / 6 horas. b.-Aminopenicilinas: b.1.-Amoxicilina a dosis de 750-1000 mg / 8 horas. c.-Macrlidos: c.1.-Eritromicina. Su empleo quedar limitado al tratamiento de infecciones leves y moderadas cuando no se pueda utilizar una penicilina como en el caso de alergias a la misma. La dosis sera de 250-500 mg / 6 horas. c.2.-Espiramicina. Sus ventajas son discutibles en el tratamiento como nico antibitico de la infeccin odontognica, por lo que se recomienda su asociacin con Metronidazol. La dosis sera de 500 mg /6 horas. En el tratamiento de infecciones severas, o cuando hay una afectacin clara del estado general, o la celulitis invade un espacio anatmico importante, la eleccin recaer en antibiticos de uso restringido, como son los de segunda y tercera opcin, en las que estar indicado ampliar el espectro antibacteriano: Antibiticos de segunda opcin d.-Metronidazol. Su accin es sobre bacterias anaerobias, pero no sobre grmenes aerobios, por lo que para corregir este defecto se debe asociar obligatoriamente a una penicilina o a un macrlido del tipo Espiramicina . La dosis a utilizar sera 250-500 mg / 6-8 horas (2,5,10,12). e.-Penicilinas+ Inhibidores de Betalactamasa:

e.1.-Amoxicilina-cido Clavulnico. Las dosis empleadas sern de Amoxicilina 875-1000 mg + cido Clavulnico 125 mg / 8 horas. f.-Lincosamidas: f.1.-Clindamicina. La presencia de alimentos no interfiere su absorcin por lo que se prefiere su administracin oral; puede producir como efectos indeseables una colitis pseudomembranosa en un 0.0011 % de los casos tratados, por lo que se deber suspender el tratamiento ante la presencia de diarreas. La dosis recomendada ser de 150-300 mg / 6 horas /oral y de 600 mg / 8-12 horas si se administra de forma parenteral. La pauta con Clindamicina se recomienda en los casos de resistencia a la Penicilina (31). f.2.-Lincomicina. Ha quedado relegada a la administracin intramuscular a dosis de 300-600 mg / 8 horas (1,10-12). Antibiticos de tercera opcin: Son aquellos antibiticos que se deben reservar ante la sospecha de un estafilococo, o bien en pacientes inmunodeprimidos o cuando lo indique el antibiograma. Debern ser restringidos a su uso hospitalario. g.-Aminoglucsidos: Su uso se ha ido limitando por la aparicin de tratamientos menos txicos; de todos ellos el ms utilizado en la infeccin odontognica es la Gentamicina, siempre y cuando el paciente presente una inmunodepresin; la dosis utilizada es de 1,5 mg / Kg / da (2) h.-Cefalosporinas: Son agentes antimicrobianos de amplio espectro que se utilizan en casos graves de infeccin odontognica. Los ms empleados en nuestro campo son las cefalosporinas de primera generacin como el Cefadroxilo, que se administra por va oral a dosis de 500-1000mg / 6 horas (10-12). Hay autores que recomiendan dosis de 250 mg /6 horas (32). i.-Penicilinas Isoxazlicas: De ellas la ms representativa es la Cloxacilina; est indicada cuando existe la sospecha clnica o bin la seguridad mediante cultivo de que la infeccin esta producida por estafilococos. j.-Vancomicina. De uso restringido hospitalario y administrada por via intravenosa.

3.-Desbridamiento quirrgico: Las finalidades del desbridamiento son varias ya que con ello se elimina un buen nmero de microorganismos patgenos y al mismo tiempo, se mejora la oxigenacin de la zona, creando un medio desfavorable para los grmenes anaerobios, de gran trascendencia en las celulitis; por ltimo hay una razn estratgica ya que la evacuacin del pus es dirigida por nosotros hacia un lugar favorable, eliminando el riesgo de que la infeccin progrese hacia espacios anatmicos ms comprometidos

El desbridamiento est indicado cuando la infeccin est en fase de absceso fluctuante, lo que exigir un control diario del paciente; sin embargo ante celulitis graves en las que los germenes anaerobios tienen un papel preponderante, como en el caso de la angina Ludwig, hay que anticiparse a la fase de absceso ya que el compromiso vital es patente; en esta situacin realizaremos un desbridamiento profilctico, adems de una antibioticoterapia intensa, siendo necesario un control de las vas areas por si fuera necesario una intubacin endotraqueal o bien una traqueostoma reglada (33,34) (Figuras 7 y 8). Lo mismo suceder ante una mediastinitis, en la que la administracin de antibiticos se realizar por via endovenosa a dosis mximas as como desbridamientos amplios (1,3,6,10-12). Tratamiento complementario: El tratamiento farmacolgico antiinflamatorio puede realizarse con analgsico-antiinflamatorios del tipo AINES ( Diclofenaco a dosis de 50mg /8 horas o Ibuprofeno a dosis de 400-600 mg / 8 horas ) o bien con corticosteroides a los que obligatoriamente deber aadirse algn analgsico puro, como el paracetamol a dosis de 650 mg / 4-6 horas y /o un opiceo menor como la codena a dosis de 30 mg / 6 horas. Los corticosteroides a dosis altas estarn indicados en procesos graves, sobre todo si se intuye un compromiso de las vas areas altas; sin embargo, su empleo se discute ya que si bien tiene un efecto antiedema, favorece la diseminacin del proceso infeccioso al disminuir la capacidad defensiva del paciente. El tratamiento analgsico-antiinflamatorio ha de ser pautado y no cuando aparece dolor o a demanda(10-12).

Otras medidas destinadas a paliar los efectos de la infeccin son, adems del lgico reposo, la reposicin de lquidos y electrolitos, ya que el dolor y el trismo que limitan la masticacin, junto a la fiebre, favorecen la deshidratacin; asimismo es conveniente en caso de celulitis cervicofacial la aplicacin de calor local mediante compresas de calor hmedo para mejorar el aporte sanguneo y, por tanto, la llegada de defensas y del antibitico administrado; sin embargo, el calor podr favorecer el aspecto edematoso, por lo que hay que advertir al paciente a fin de no crear una alarma innecesaria.