ATENCION Y CUIDADOS EN LA

VAGINALES A

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APOYO DIAGNOSTICO

INDICE Pg. 1. 1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.3 2. 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2
2.2.3 2.3

VAGINOSIS BACTERIANA TOMA DE MUESTRAS CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO ASPECTO DEL FLUJO pH DEL FLUJO VAGINAL CELULAS GUIA COLORACION DEL GRAM INTERPRETACION E INFORME DE LA LECTURA DEL GRAM TRICOMONAS VAGINALIS GENERALIDADES TOMA DE MUESTRAS VAGINAL URETRAL
EXAMEN DIRECTO DE LA MUESTRA PRECAUCIONES Y LIMITACIONES

2 2 3 3 3 3 4 4 6 6 6 6 6
6 6

3. 3.1 3.1.1 3.2 3.3 4. 5.

CANDIDIASIS VAGINAL TOMA DE MUESTRAS EXAMEN DIRECTO INFORME IDENTIFICACION FORMATO DE INFORME EXAMEN DIRECTO DE SECRECION URETRAL O CERVICAL COLOREADO CON GRAM FORMATO DE INFORME EXAMEN DIRECTO DE FLUJO VAGINAL

7 7 8 9 9 10 11

Elabor: Luz Marina Carvajal

Revis: Celmira Angel

Valid: Luis Gerardo Cano Villate

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1.

VAGINOSIS BACTERIANA

La vaginosis bacteriana es una infeccin polimicrobiana de la vagina con sntomas variados como aumento del flujo, mal olor y, algunas ocasiones, prurito. Se conoce como vaginosis y no como vaginitis ya que no hay respuesta inflamatoria significativa. Es generalmente leve, sin mayores sntomas; sin embargo, puede causar complicaciones importantes como la enfermedad plvica inflamatoria, infecciones obsttricas, Endometritis posparto e infecciones del tracto genitourinario femenino y masculino. La flora microbiana vaginal endgena est compuesta principalmente por Lactobacillus sp., que aparecen en la pubertad y declinan al disminuir la actividad hormonal; tambin, se encuentran grmenes anaerobios como Bacteroides fragilis, Fusobacterum sp., Prevotella sp. Y Peptostreptococcus sp., en menor cantidad se encuentran Gardnerella vaginalis, Mobiluncus mulieris y M. Curtisii. Cuando por diferentes factores, tales como la actividad sexual, el semen, la contaminacin con la flora rectal y el uso de dispositivos intrauterinos y antibiticos, se disminuye el nmero de Lactobacillus, disminuye la produccin de cido lctico y aumenta el pH; de esta forma se produce un desequilibrio en la flora normal, prolifera Gardnerella vaginalis y otros microorganismos anaerobios y se presentan los sntomas de la vaginosis. Por ser Gardnerella vaginalis el microorganismo de mayor concentracin en el flujo de las pacientes con vaginosis y por ser un microorganismo microaeroflico, es el que se asla ms fcilmente a pesar de no ser el nico agente responsable; las bacterias anaerobias pueden recuperarse con los mtodos de incubacin adecuados. 1.1 TOMA DE MUESTRAS

Para el diagnostico de la vaginosis bacteriana el estudio debe iniciarse con una correcta toma de muestra; para esto, debe colocarse el espculo sin lubricantes y tomar la muestra con un escobilln estril de las paredes de la vagina. Se recomienda tomar, por lo menos, dos escobillones: Uno para el extendido y otro para el examen en fresco, el cual se coloca en 1 ml de solucin salina estril. Si amerita realizar el cultivo, se emplea un tercer escobilln que se siembra directamente sobre agar bifsico con sangre humana (HB) ya que no es recomendable utilizar medio de transporte.

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1.2

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO

Para el diagnostico de la vaginosis bacteriana se pueden usar los siguientes criterios: Aspecto del flujo (viscoso, gris y homogneo) PH vaginal > 4.5 Presencia de clulas gua que representan del 10% al 20% de las clulas epiteliales vaginales Prueba de aminas positiva Coloracin de Gram. Se requieren por lo menos, de tres de estos parmetros para confirmar un diagnostico. 1.2.1 ASPECTO DEL FLUJO La secrecin que se presenta en la vaginosis bacteriana se caracteriza por una apariencia homognea, de baja viscosidad y color gris, que se adhiere a las paredes de la vagina y puede llegar hasta el introito. En ocasiones, se presentan burbujas debido al gas producido por el metabolismo de las bacterias anaerbicas. Es importante que se informen estas caractersticas fsicas al laboratorio encargado de procesar la muestra. 1.2.2 pH DEL FLUJO VAGINAL El flujo presente en las vaginosis tiene un pH > 4.5 debido a la disminucin de Lactobacillus sp. Y por tanto del cido lctico; otro factor que hace que el pH se alcalinice, es la presencia de aminas producto de la decarboxilacin de los aminocidos por las bacterias anaerbicas. El pH debe tomarse con papel indicador (se consigue comercialmente) directamente de la secrecin vaginal y no del endocervix que tiene un pH diferente. 1.2.3 CELULAS GUIA Gardner y Dukes las definieron inicialmente como clulas epiteliales vaginales con apariencia irregular y borde indefinido, debido a que G.vaginalis se adhiere a la superficie de la clula y enmascara su contorno. Esta caracterstica es ms importante y especfica que la presencia del citoplasma granular ya que otras bacterias pueden observarse sobre la superficie de la clula sin alterar su contorno. Cuando las clulas gua representan del 10% al 20% de las clulas epiteliales vaginales, se considera un criterio diagnostico para la vaginosis bacteriana. Para observarlas, se coloca una gota de la secrecin vaginal suspendida en solucin salina fisiolgica, sobre un portaobjetos; se cubre con un cubreobjetos y se observa al microscopio con objetivos de 10X y de 40X. Las clulas pueden daarse o destruirse al realizar el extendido de la secrecin vaginal para colorear con Gram, por eso, es adecuado identificarlas en el examen en fresco.
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1.2.4 COLORACION DEL GRAM Varios estudios han demostrado que la tincin de Gram tiene buena correlacin con el diagnostico clnico de la vaginosis bacteriana; el sistema de cuantificacin propuesto por Nugent y colaboradores, ha mejorado esta correlacin. Con uno de los escobillones con la muestra, realice un extendido, teniendo en cuenta de hacerlo con movimientos circulares, empezando del centro hacia fuera y sin hacer presin para la destruccin de las clulas. Deje secar al aire, fije con calor y coloree con Gram (ver anexo 1). Observe al microscopio con objetivo de inmersin. 1.3 INTERPRETACION E INFORME DE LA LECTURA DEL GRAM

El sistema est dividido en tres partes. A. Cuantificacin de: 1. bacilos Gram positivos ( Lactobacillus sp.) 2. cocobacilos Gram variables ( G. Vaginalis + Bacteroides sp.) 3. bacilos curvos Gram negativos (Mobiluncus sp) Las bacterias se cuantifican de 1+ a 4+ de acuerdo con el nmero que se encuentren por campo microscpico, con un aumento final de 1000X. 0+ 1+ 2+ 3+ 4+ no hay bacterias 1 bacteria/ por campo 1-4 bacterias /por campo 5 30 bacterias /por campo > 30 bacterias /por campo
B. Una vez establecida la cantidad de Lactobacillus sp., G. Vaginalis ms Bacteroides sp.

Y Mobiluncus sp, se asigna un puntaje de acuerdo con la siguiente tabla:

Lactobacillus 4+ 3+ 2+ 1+ 0+ : : : : : 0 1 2 3 4 puntos punto puntos puntos puntos 4+ 3+ 2+ 1+ 0+

G. vaginalis y bacteroides sp. : : : : : 4 3 2 1 0 puntos puntos puntos punto puntos

Mobilluncus 4+ 3+ 2+ 1+ 0+ : : : : : 2 2 1 1 0 puntos puntos punto punto puntos

C. la puntuacin final se obtiene sumando los puntos de los tres grupos.

4

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El criterio diagnostico para la vaginosis bacteriana es una puntuacin de 7 o ms; una puntuacin de 4 a 6 se considera intermedia y una puntuacin de 0 a 3 se considera normal. Ver formato para el informe del flujo vaginal (antepenltimo formato). Nota: la vaginosis bacteriana se puede diagnosticar con el empleo de los criterios ya mencionados (aspecto pH, aminas, clulas gua, lectura del Gram.), sin ser necesario el cultivo. Cuando hay dudas al utilizarse estos criterios, por ejemplo, Gram. con puntuacin intermedia (4 a 6), debe realizarse la identificacin completa. En la tabla 1 se esquematizan las principales diferencias del flujo vaginal normal con el flujo vaginal causado por la vaginosis bacteriana. Tabla 1. Comparacin de las caractersticas del flujo vaginal normal con la vaginosis bacteriana.

Caractersticas Presencia en el introito Color Viscosidad Consistencia Presencia en vagina pH Aminas Clulas gua Gram: Lactobacillus G. vaginalis y Bacteroides sp. Mobiluncus sp. Total de puntos

Normal No Blanco Elevada Flocular En declive < 4.5 negativa no 3+, 4+ (1 punto) 0+, 1+ ( 1 punto) < 2+ ( 1 punto) 3 puntos

Vaginosis bacteriana S Gris Baja Homognea En paredes > 4.5 positiva si < 3+ (2 puntos) > 2+ (3 puntos) > 2+ (2 puntos) 7 puntos

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2. 2.1 GENERALIDADES

TRICOMONAS VAGINALIS

Tricomonas Vaginalis es un protozoario que causa ms comnmente infeccin en el hombre. Es un patgeno del sistema urogenital tanto en hombres como en mujeres. Los trofozoitos se pueden diagnosticar en la orina de ambos sexos, en el flujo vaginal o en el lquido prosttico. En la mujer causa vaginitis y en el hombre, la infestacin generalmente es asintomatica, a pesar de que sobrevive en la uretra y se transmite por contacto sexual.
Los sntomas de la tricomoniasis incluyen aumento del flujo vaginal, mal olor, disuria, ardor y prurito. Al examen fsico del cuello vaginal, se observan paredes edematizadas, eritematosas, con punteado rojo conocido como moteado de pulga. En muchas mujeres, la infeccin, inicialmente sintomtica, se convierte en crnica con perodos de mejora en respuesta al tratamiento. La recurrencia de la infeccin generalmente se debe a reinfeccin con compaeros asintomticos o fallas en el tratamiento. 2.2 TOMA DE MUESTRAS

La descarga vaginal asociada a vaginitis por T. vaginalis se ha descrito como espumosa y amarilla a verde. Sin embargo, esto ocurre slo en una parte de los casos; por tanto, es necesario hacer la confirmacin por el laboratorio. El diagnostico por el laboratorio se realiza al examinar el flujo vaginal o el cultivo al microscopio y observar la presencia del protozoario. 2.2.1 VAGINAL Para el diagnostico de la vaginitis por T. vaginalis, el estudio debe iniciarse con una correcta toma de muestras; para eso se debe colocar el espculo sin lubricantes y tomar la muestra con escobilln estril de las paredes de la vagina; ste se introduce en 1 M de solucin salina estril o en caldo de cultivo. 2.2.2 URETRAL El diagnostico de tricomoniasis en el hombre debe hacerse por examen del sedimento de la primera orina de la maana. 2.2.3 EXAMEN DIRECTO DE LA MUESTRA Tcnica Coloque 2 gotas de la suspensin del flujo vaginal en la solucin salina o del sedimento de la orina, en un portaobjetos y cbrala con un cubreobjetos. Observe al microscopio, con objetivos de 10X y, de 40X. La presencia de Trichomonas con su movimientos caracterstico es diagnostico. 2.3 PRECAUCIONES Y LIMITACIONES

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La muestra de flujo vaginal debe ser fresca para poder ver la actividad de T. vaginalis. Los organismos sin movimiento no pueden diferenciarse de los PMN. La realizacin de una tcnica correcta aumenta la sensibilidad de la prueba. 3. CANDIDIASIS VAGINAL

La Candidiasis vaginal es una condicin inflamatoria de la mucosa que se presenta con frecuencia y que, a veces, se vuelve recurrente. Es causada por el sobrecrecimiento de levaduras de la flora normal del gnero Candida. En el 85% al 90% de los casos el agente etiolgico es C. albicans, pero, se han identificado tambin otras especies como C.tropicalis y C. glabrata (Torulopsis glabrata). De acuerdo con el compromiso genital, la Candidiasis se clasifica en vaginal, vulvovaginal y vulvar. Debido a que algunas especies del gnero Candida forman parte de la flora normal de las mucosas, en hospederos portadores asintomticos, el bajo nmero de organismos se mantiene en un equilibrio con la flora bacteriana residente en el rea y con los mecanismos de defensa a nivel vaginal. Cuando este equilibrio se altera por numerosos factores predisponentes, ocurren cambios en el microambiente de la Vagina como son alteracin en el pH y en la concentracin de nutrientes, los que permiten el sobrecrecimiento de la levadura, su adherencia al epitelio y la produccin de vaginitis. Entre los factores predisponentes descritos se encuentran: tratamientos prolongados con antibiticos de amplio espectro, actividad sexual, uso e espermicidas, as como tambin embarazo, diabetes, terapia con hormonas e inmunosupresores y adems, SIDA. Los sntomas ms comunes son prurito y la presencia de flujo, as como el ardor y el dolor plvico. En la candidiasis vaginal, los casos s clasifican como espordicos y recurrentes; estos ltimos se definen como 4 o ms episodios por ao y, generalmente, ocurren con ms frecuencia en mujeres que han experimentado ya una vaginitis aguda. La recurrencia puede ser debida a reinfeccin o a recada; este ltimo proceso se presenta con mayor frecuencia, al no lograrse la erradicacin de la infeccin con el tratamiento que acta, en general, como fungisttico y no como fungicida. El diagnostico por el laboratorio se establece en el flujo vaginal, por la observacin microscpica de blastoconidias y seudomicelios, como tambin con el empleo del cultivo que permite aislar e identificar el agente etiolgico. 3.1 TOMA DE MUESTRAS

Para el diagnostico de la vaginitis por C.albicans, el estudio debe iniciarse con una correcta toma de muestra; para esto debe colocarse el espculo sin lubricantes y tomar la muestra con escobilln estril de las paredes de la vagina. La descarga vaginal (flujo) asociada a vulvovaginitis por C.albicans se describe como blanca y grumosa. El escobilln con la muestra debe colocarse en 1 ml de solucin salina estril. Debido a que las especies del genero Candida son habitantes normales del tracto genital femenino, la muestra debe procesarse inmediatamente para evitar la proliferacin de las escasas levaduras que

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pudieran estar presentes en ella, ya que esto ocasionara una mala interpretacin de los resultados (falsos positivos). No es necesario el uso de ducha vaginal, si se usan duchas vaginales, no hacerlo en los 3 das anteriores a la prueba. Mediante la introduccin de un instrumento (especuloscopio: del latn speculum: espejo; scope: ver: instrumento para examinar directamente una cavidad gracias a la reflexin luminosa) que permite adems mantener separadas las paredes vaginales, la enfermera o el mdico pueden observar directamente el cuello del tero y el tercio superior de la vagina. Una vez se mantiene visible gracias a la fijacin del especuloscopio abierto, se introduce una pequesima esptula que permite desprender clulas de la zona externa del cuello, y al tiempo obtener clulas de la parte interna del cuello (endocrvix). Tambin se usan una esptula para las zonas exocervicales y un cepillo para el endocrvix. Las clulas obtenidas son extendidas en una lmina de vidrio y fijadas con laca para evitar que se alteren las clulas. Este procedimiento est libre de riesgos. Una vez en el laboratorio, all se hace el estudio de las clulas (citologa: citos: clula; logos: estudio).

3.1.1 EXAMEN DIRECTO Prepare tres portaobjetos para el examen directo. Coloque 1 gota de la suspensin del flujo en la solucin salina, en cada uno de los portaobjetos. En el primero, coloque un cubreobjetos y observe al microscopio (10X y 40X). En el segundo, adicione una gota de KOH (ver anexo 2) y coloque un cubreobjetos. Observe al microscopio (10X y 40X). Con el tercer portaobjetos realice un extendido para colorear con Gram. (ver anexo 4). Observe al microscopio (10X, 40X y 100X).
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3.2

INFORME

Anote la presencia de blastoconidias y pseudomicelios de acuerdo con los siguientes parmetros: Blastoconidias y pseudomicelios x cm (400) Cantidad: Escasa Moderada Abundante 1 10 10 20 > 20

(ver formato de informe de flujo vaginal)

3.3

IDENTIFICACION

Observacin microscpica directa: Emulsione una pequea cantidad de la colonia en agua destilada sobre un portaobjetos; coloque un cubreobjetos y observe al microscopio (10X y 40X). Determine la morfologa de las blastoconidias y la presencia de seudomicelios. Observacin microscpica con coloracin de Gram.: Haga un extendido y coloree con Gram. (ver anexo 4). Observe al microscopio (40X y 100X) y determine la presencia de las blastoconidias y los seudomicelios. Tubo germinal: La produccin del tubo germinal permite la rpida identificacin presuntiva de C.albicans (ver anexo 3). No olvide incluir siempre un control positivo.

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4.

FORMATO DE INFORME EXAMEN DIRECTO DE SECRECION URETRAL O CERVICAL COLOREADO CON GRAM

Fecha_____________ Nombre del paciente______________________ Resultado PMN X cm 1000X: 0___ 1-5____ 6-10______ >10_______ Diplococos Gram negativos intracelulares Si_____ No______ Diplococos Gram negativos extracelulares Si_____ No______ Otras bacterias Morfologa: cocos _______ bacilos ________ cocobacilos ______ Coloracin: Gram + ______ Gram - _________

Observaciones ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

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5. Fecha

FORMATO DE INFORME EXAMEN DIRECTO DE FLUJO VAGINAL

Nombre del Paciente RESULTADO Examen Directo Fresco Pruebas de aminas Clulas gua Trichomonas vaginalis pos pos pos neg neg neg

Gram vaginal
PMN X cm 100X Blastoconidias Seudomicelios Clulas gua 0 esc esc pos 1-5 mod mod neg 6-10 >10 abun abun

Flora
Lactobacilos 0+ 1+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 4+ 4+ 4+ Puntos Puntos Puntos

Bacilos Gram (-) 0+ 1+ (G. vaginalis, Bacteroides sp.) Bacilos curvos (Mobiluncus sp.) RESULTADO: Vaginosis bacteriana Vaginitis por Cndida sp. Vaginitis por T. vaginlis Dudoso (se sugiere cultivo)
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0+

1+

TOTAL DE PUNTOS si si si si no no no no
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