Arthritis

Tujuan pembelajaran

Memahami konsep arthritis, reumathoid arthritis, gout & osteoarthritis Melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan arthritis (RA, Osteoarthritis, Gout)

Pendahuluan

Arthritis berasal dari bahasa yunani arthron = sendi & itis inflamasi Beberapa tipe disebabkan karena inflamasi. Beberapa tipe disebabkan oleh inefeksi virus, bakteri, injury, atau kristal sodium urate

Revew Anfis Sendi

Merupakan persambungan antar tulang Fungsi sendi:

Menjaga

tulang-tulang tetap

bersama Memudahkan mobilisasi

Klasifikasi:
Fungsional
Struktural

Klasifikasi fungsional

Synarthroses tdk bergerak Ex: Sendi fibrosa Amphiarthroses Gerakan terbatas Ex: Sendi Cartilaginous Diarthroses Bebas bergerak Ex: Sendi Synovial

Tulang2 yang dihubungkan oleh jar fibrous (sendi fibrous)

Contoh:
Sutura

Syndesmoses
Lebih moveble daripada sutura

Contoh: Tibia & fibula distal

Tulang2 yg dihubungkan oleh cartilago (Cartilaginous Joints)

Contoh:
Simfisi pubik

Sendi intervertebralis

Synovial Joints
1. Articular cartilage (hyaline cartilage) melindungi ujung-ujung tulang 2. Permukaan sendi dilindungi oleh fibrous articular capsule 3. Terdapat rongga sendi yg berisi cairan synovial 4. Ligament menjaga sendi pada tempatnya 5. Bursae Berbatasan dgn membran synovial Memproduksi cairan synovial Bukan bagian aktual dari sendi 6. Ujung tendon Letak bursa berada disekitar ujung tendon ke tulang

The Synovial Joint

Tipe Sendi Synovial

Kondisi Inflamasi pd Sendi

Bursitis Inflamasi bursa akibat benturan atau gesekan Tendonitis Inflamasi pada tendon Arthritis Inflamasi atau penyakit degeneratif sendi

Rheumatoid Arthritis

Rheumatoid arthritis disebabkan oleh inflamasi Merupakan penyakit outoimun sistem imun menyerang sendi Inflamasi utama terjadi pada membran sinovial Inflamasi jaringan sinovial dirasakan pd rongga sendi & dapat menjalar ke kartilago dan tulang sendi Inflamasi jaringan sinovial dpt disebabkan karena erosi tulang dan kartilago

Rheumatoid Arthritis Lanjutan

Kadang2 kerusakan irreversible dpt terjadi spt destruksi total pd sendi dgn fusi pd permukaan tulang Inflamasi ringan dpt terjadi berbulan2 atau bertahun2 sebelum kerusakan irreversible terjadi Gejala dimulai dgn inflamasi sendi bilateral Sering menyebabkan deformitas Utk semua tipe arthritis early detection & treatment akan memebrikan dampak lebih baik

Rheumatoid arthritis

Etiology
Penyebab dari artritis rhematoid belum dapat ditentukan secara pasti, tetapi dapat dibagi dalam 3 bagian, yaitu: 1. Mekanisme imunitas (antigen antibodi) seperti interaksi IgG dari imunoglobulin dengan rhematoid faktor 2. Faktor metabolik 3. Infeksi dengan kecenderungan virus

Gejala & tanda lokal

Sakit persendian disertai kaku terutama pada pagi hari (morning stiffness) & gerakan terbatas tdk > 30 menit Bengkak, hangat, merah dan lemah Poli artritis simetris sendi perifer sering pd sendi kecil tangan, kaki, pergelangan tangan, Artritis erosif erosi pada pinggir tulang Deformitas pergeseran ulnar, deviasi jarijari, subluksasi sendi metakarpofalangea, deformitas boutonniere dan leher angsa. Rematoid nodul sering pd siku (bursa olekranon) atau sepanjang permukaan ekstensor lengan bawah, bentuknya oval atau bulat dan padat dan jari-jari psoriasis of the skin & nail bed, dry eye syndrome, & scleritis. Kronik Ciri khas rematoid artritis

Tanda & Gejala Sistemik

Lemah, Demam Tachikardi, Berat badan turun, Anemia, Anoreksia

Test Diagnosis

Tdk ada test spsifik pd rheumatoid arthritis. Test darah: Faktor rheumathoid (terjadi 50-90% penderita), LED, leukosit, test fungsi ginjal (BUN & creat), Hb & Ht Test cairan sinovial: fisis, inflamasi, infeksi X-rays, MRI, Bone Scan utk melihat perubahan pd struktur tulang dan kartilago

Stadium

Stadium sinovitis Perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai adanya hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat istirahat maupun saat bergerak, bengkak, dan kekakuan. Stadium destruksi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon. terjadi pula perubahan bentuk pada tangan yaitu bentuk jari swanneck. Stadium deformitas Deformitas dan ganggguan fungsi secara menetap. Perubahan pada sendi diawali adanya sinovitis, berlanjut pada pembentukan pannus, ankilosis fibrosa, dan terakhir ankilosis tulang

Conventional Methods of Treatment

Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs (NSAIDs) Aspirin, Ibuprofen, COX-2 inhibitor. Corticosteroids Cortisone Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) Methotrexate, Injectable Gold, Hydroxychloroquine. Biologic Response Modifiers Enbrel, Remicade, Humira.

Alternative Methods of Treatment

Diet Kontrol BB Exercise Acupuncture Herbal Medicines Massage Stress Reduction Techniques prayer, relaksasi, meditation, hypnosis, yoga, tai-chi.

Pembedahan

Sinovektomi, untuk mencegah artritis pada sendi tertentu, untuk mempertahankan fungsi sendi dan untuk mencegah timbulnya kembali inflamasi. Arthrotomi, yaitu dengan membuka persendian. Arthrodesis, sering dilaksanakan pada lutut, tumit dan pergelangan tangan. Arthroplasty, pembedahan dengan cara membuat kembali dataran pada persendian.

Gout

Gout merupakan permasalahan kompleks akibat deposit garam & kristal asam uratthe di dalam & sekitar sendi serta jaringan lunaknya atau kristalisasi asam urat pd traktus urinarius Asam urat adalah hasil akhir normal dari degradasi purin (metabolisme) Rute perjalanan melalui ekskresi di ginjal Manusia menghasilkan enzim uricase utk mengahancurkan asam urat ke dalam berbagi bentuk Kelainan metabolik pada gout yaitu hyperuricemia

Gout

Gout merupakan bentuk arthritis akut yang disebabkan oleh kristal urate crystals pd rongga sendi Serangan dipicu oleh stress, alcohol/drugs, adanya penyakit lain. Tanpa treatment gout dpt menyebebkan kerusakan permanen pd sendi & kadang-kadang pd ginjal

Penyebab

Kegagalan/ketidakmampuan ginjal untuk mengekskresikan asam urat (90%) Produksi asam urat berlebih (10%) : diet, penyakit Faktor resiko

Faktor Predisposisi

Genetik Kanker & kelainan pembuluh darah Kecanduan alkohol Obesitas Hypothyroidism Intake purin dalam diet tinggi Keracunan (moonshine whisky) Radiasi (pengobatan) Umur Durasi hyperuricemia Starvasi Renal failure Obat-obat: (thiazides, cyclosporine, pyrazinamide, ethamburol, nicotinic acid, warfarin, low dose salicylates)

Purine nucleotides
hypoxanthine xanthine Uric acid

Xanthine oxidase
Tissue deposition in excess
Urate crystal Phagocytosis with acute inflammation and arthritis microtophi

Urinary excretion

Alimentary excretion

Tanda & Gejala

ACUTE: Dalam 12-24 jam

Muncul sering pd malam hari Kulit: kemerahan, tegang dan mengkilap Sendi: nyeri, bengkak, hangat kekakuan Demam Menggigil Perasaan sakit: lesu, malaise Denyut jantung meningkat Sering kencing ( nocturnal ) Sering terjadi Deformitas Ketidakmampuan sendi (fungsi)

CHRONIC: Kerusakan sendi progresif

Diagnosis

Pengkajian riwayat dan pemeriksaan fisik Hasil arthrocentesis (pengambil sampel cairan sinovial sendi):Kristal urat (MSU) dgn neutrophils & macrophages. Asam urat nonspesifik: 30% pd tingkat normal Urine:

<800 mg underexcertor(<600 purine-free diet)

Gout sulit didiagnosis:

Kadang tidak ada hiperurisemia pd saat serangan. Tanda & gejala mirip dengan penyakit arthritis lainnya

Diagnosis

X-ray
Acute
Jaringan

lunak membengkak

Chronic
Tampak

chronic tophaceous gouty arthritis, erosi tulang yang luas sampai ke metakarpal Sclerosis & joint-space menyempit

Laboratorium

Uric Acid Batas nilai pada pasien hyperuricemic umumnya tdk akan berkembang menjadi gout Normal selama serangan akut Darah Leukositosis ringan pd serangan akut, tetapi dapat jua menjadi lebih dari 25,000/mm LED Peningkatan ringan 2-3x normal Asam urat urin 24 jam Hanya diperiksa ada pasien dengan terapi atau jika atau bila sebab hiperuresemia memerlukan penyelidikan Trial pd colchicine Respon positif pd tipe artritis lain termasuk pseudogout.

Purine nucleotides
hypoxanthine xanthine Uric acid Oxypurinol Allopurinol Xanthine oxidase

Urinary excretion

Alimentary excretion

Tissue deposition in excess

Urate crystal microtophi

uricosurics colchicine Phagocytosis with acute inflammation and arthritis NSAID

Manajemen Gout

Asymptomatic hyperuricemia Acute gouty arthritis Chronic or tophaceous gout

Asymptomatic hyperuricemia

Treatment of asymptomatic hyperuricemia usually in not necessary

Preventif

Hindari BB berlebihan Kurangi resiko hipertensi Hindari terapi diuretik Hindari alkohol

Manajemen Gout Akut

NSAID Colchicine Steroids

Manajemen Gout Akut

NSAID
Indomethacin

(50mg qid-50mg tid-

25mg tid) Sulindac (risk of renal side effect) 200mg q6h Ibuprofen 800mg q6h Kontraindikasi Renal insufficiency, peptic ulcer, liver disease, chronic heart failure

Manajemen Gout Akut

Colchicine Efektif pd 24 jam serangan Mechanism of colchicine Inhibit phagocytosis (microtubular system) Affect chemotaxis Affect motility and adhesion of neutrophil Reduce release PGE2 and LTB4

Manajemen Gout Akut

Colchicine Efek samping
GI

disturbance, blood dyscrasias, myoneuropathy dysfunction, liver disease, sepsis, bone marrow dysfunction

Kontraindikasi
Renal

Manajemen Gout Akut

Kortikosteroid Bila NSAID & colchicine dikontraindikasikan Prednison 20-50mg oral ACTH 40IU IM ACTH 40-80IU IM,IV sc Steroid Intra-artikuler

3-20 hr 1 dose /8 jam /12 jam

Terapi Profilaksis

Indications
Serangan Tophi Gangguan

berulang

pd ginjal Urolithiasis asam urat Gangguan metabolik Derajat hyperuricemia (11.8 mg/dl)

Terapi Profilaksis

Colchicine NSAID Urate-lowering therapy

Allopurinol Uricosuric

agents Induce a flare up Concurrent colchicine prophylaxis

Terapi Profilaksis

Pembatasan diet yg mengandung purin dapat menurunkan plasma urate lebih dari 1.0 gm/dl Flares terjadi selama penurunan serum urate

Terapi Profilaksis

Allopurinol
Xanthine oxidase inhibitor

Indications
Renal insufficiency Nephrolithiasis Tophi Tumor lysis syndrome Primary metabolic defects

Allopurinol
300mg-900mg Side effect (<2%)

Potentiating imuran marrow suppressive effect Hypersensitivity syndrome Hepatitis Interstitial nephritis

Terapi Profilaksis

Uricosuric agents
Probenecid Sulphinpyrazone Benzbromarone

Mechanism

Inhibit renal tubular reabsorption

Uricosuric agents Side effects

Uric acid crystalluria GI disturbance Allergy Hepatic impairment

Contraindications
Renal insufficiency nephrolithiasis

Osteoarthritis
Nama lainnya: Degenerative joint disease Arthrosis Osteoarthrosis Hypertrophic arthritis

Osteoarthritis

Diketahui sebagai penyakit dgeneratif sendi Merupakan jenis arthritis yang paling sering etrjai Karakteristik lokal adanya kerusakan rawan sendi Umumnya terjadi pd orang tua, tapi dpt juga terjadi pd orang muda sebagai akibat mekanisme genetik atau trauma pada sendi

Predisposisi

Usia (penuaan) Genetik Hormon Mekanik

Mekanisme kerusakan

Katabolisme pd kartilago menghasilkan zatzat perusak ke dalam cairan sinovial yang memicu terjadinya respon inflamasi oleh synoviocytes Zat-zat perusak tsb meliputi: chondrointon sulfate, keratan sulfate, PG fragments, type II collagen peptides and chondrocyte membranes Akativasi makrofag sinovial dengan menarik PMN pd sinovitis Juga dihasilkan cytokines, proteinases and oxygen free radicals (superoxide and nitric oxide) ke dalam rongga & cairan sinovial Mediator2 tsb bekerja pd chondrocytes &synoviocytes dengan sintesis PGs, collagen & hyaluronan

Etiologi

OA Primer, sering disebabkan karena idiopatik, sering disebabkan krn kelainan gen (familial/heriditer) OA sekunder disebabkan oleh:: Obesitas Penggunaan sendi yang berulang/sering Trauma Infeksi Deposit kristal Akromegali Previous rheumatoid arthritis Metabolik (ex: alkaptonuria, hemochromatosis, Wilson disease) Hemoglobinopathies (ex: sickle cell disease, thalassemia) Neuropathic Charcot joint (Ex: syringomyelia, tabes dorsalis, diabetes) Kelainan orthopedik (Ex: congenital hip dislocation, slipped femoral capital epiphysis) Kerusakan tuilang (eg, Paget disease, avascular necrosis)

Riwayat kesehatan

Pasien dengan OA sering mengeluhkan nyeri sendi pd aktivitas. Nyeri terjadi saat istirahat, kadang2 setelah istirahat. Morning stiffness kurang dari 30 mnt. Disertai pembengkakan yang intermiten yang dapat melemahkan sendi terutama lutut.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dini pada proses awal penyakit: Sendi tampak normal Berjalan mungkin nyeri terutama pd sendi lutut Pada proses penyakit lebih lanjut, hasil pemeriksaan fisik meliputi: Visible osteophytes Palpasi teraba hangat pd sendi Pd palpasi osteophytes sering tidak terasa Efusi sendi sering terjadi terutama pada sendi perifer Keterbatasan ROM, karena retriksi tulang dan/atau kontraktur jaringan lunak. Kripitasi pd saat ROM tidak lazim terjadi.

Osteoarthritis: Symptoms & Causes

Symptoms Bengkak, kekakuan dan nyeri Sendi gemetar setelah aktivitas fisik Kaku dan nyeri pd leher atau pinggang yang dpt menyebabkan pembengkakan pd kaki atau tangan

Causes Trauma pd sendi spt pengulangan gerakan sendi dlam waktu yang lama Cidera akut sendi menyebabkan OA beberapa tahun kemudian. Umur Kalianan metabolik dpt menyebabkan kerusakan kartilago.

Lab Studies

Tidak ada pemeriksaan lab khusus pada pasien osteoarthritis (OA) Pemeriksaan dilakukan utyk melihat: monoclonal antibodies, synovial fluid markers dan urinary pyridinium crosslinks (Ex: Sisa kerusakan kartilago). LED tidak selalu meningkat, tetapi dapat meningkat pd kasus erosive inflammatory arthritis. .

Imaging Studies

MRI pd OA sendi lutut menunjukan: efusi sendi yang berat berhubungan dengan nyeri dan kekakuan. erdapat osteophyte pd kompartemen patellofemoral berhubungan dgn nyeri. Hasil lain menunjukan adanya abnormalitas kartilago focal maupun diffuse, subchondral cysts, bone marrow edema, subluxation pd meniscus, meniscal tears, and Baker cysts (Kornaat, 2004; Kornaat, 2006). Bone scan, membantu utk early diagnosis OA pd tangan. Bone dpt membantu membedakan nyeri krn OA dgn nyeri karena akibat lain. X-Ray sering tampak normal pd deteksi awal

Test Lain

Pemeriksaan cairan sendi dgn aspirasi sendi. Pemeriksaan histologi: biopsi kartilago umumnya normal

Lokasi sendi pd OA: Pinggang (lower backs), lutut,

panggul, leher, ibu jari, and ujung jari-jari.

Diagnosis

Tidak bisa dengan hanya satu jenis pemeriksaan pd osteoarthritis. Memeriksa riwayat kesehatan, keluhan gejala, pemeriksaan fisik, cek refleks dan cek kemamouan utuk berjalan X-ray: kerusakan pd kartilago Pemeriksan cairan sendi

Treatment

Kontrol BB Exercise Obat: - Simple analgesics (Acetaminophen (Tylenol, Panadol, Feverall, Aspirin Free Anacin) - Topical analgesics (Capsaicin (Dolorac, Capsin, Zostrix) - Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (buprofen (Motrin, Advil, Nuprin, Rufen) - Cyclooxygenase-2 inhibitors (Celecoxib (Celebrex) - Opioid analgesics (Oxycodone (OxyContin, Roxicodone)

Surgical Intervention

Tindakan pembedahan pd OA lutut:

Arthroscopic lavage - Using a saline lavage to wash out the joint Joint realignment (realignment osteotomy) Joint fusion (arthrodesis) - Surgically fusing the joint to eliminate motion Joint replacement (arthroplasty)

Tindakan pembedahan pd OA panggul:

Joint realignment (realignment osteotomy) Joint fusion (arthrodesis) - Surgically fusing the joint to eliminate motion Joint replacement (arthroplasty)

Rehabilitation Program:

Physical Therapy Occupational Therapy . Recreational Therapy