EXPLORACIN

OCULAR Y TIROIDES

Apuntes de Ecografa Clnica

III Curso Bsico de Ecografa en Medicina de Emergencias
Dr J. Cuevas Gonzlez, Dr. Domenech de Frutos

C u r s o S t a r a l D a 2 9 - 3 1 n o v i e m b r e 2 0 1 2

EXPLORACION ECOGRAFICA DEL OJO EN URGENCIAS

J.L. Cuevas Gonzlez Introduccin: La patologa ocular es uno de los motivos de consulta ms frecuente en los de urgencias de los EEUU y cada ao aproximadamente 1 milln de pacientes acuden por lesiones oculares [1]. Estas lesiones van desde alteraciones de la visin sin una causa clara, hasta traumatismos penetrantes del globo ocular. Desafortunadamente muchos centros a los que acuden estos pacientes, no cuentan con la presencia de oftalmlogo de guardia, por lo servicios que estas patologas cada vez son ms asumidas inicialmente por los mdicos de urgencias. An cuando no es frecuente su uso, la ultrasonografa ocular est cada vez ms disponible como mtodo de exploracin en los servicios de urgencias, pudiendo detectar rpidamente algunas de las patologas oculares ms importantes [2]. Es por esto que el mdico de urgencias debe estar a la vanguardia, abierto al entrenamiento, conocimiento y manejo adecuado de esta importante herramienta. Consideraciones iniciales: El ojo es un rgano perfecto para la exploracin ecogrfica, debido a que presenta una constitucin anatmica muy afn a los ultrasonidos, estos pueden desplazarse fcilmente a travs de l y reproducir fielmente en el monitor tanto las estructuras que lo componen, como tambin detectar alteraciones en su anatoma y la presencia de cuerpos extraos. Es por esto la importancia de tener fresco el recuento anatmico de este rgano.

Existen lesiones oculares que estn ocultas a la exploracin simple u oftalmoscopia.

La exploracin del ojo puede estar dificultada por situaciones como la inconsciencia o en pacientes poco colaboradores. La ultrasonografa del ojo puede aportar datos que orienten al diagnstico de presin intracraneal elevada al medir la vaina del nervio ptico. Indicaciones: Traumatismo ocular, Cambios agudos de la agudeza visual, signos clnicos de elevacin en la presin intracraneal. Patologas que pueden ser detectadas: Desprendimiento de retina, hemorragia intraocular, presencia de cuerpos extraos intraoculares, luxacin del cristalino, Trombosis de la arteria o vena central de la retina, desprendimiento del vtreo, traumatismo penetrante del globo ocular, Hematoma retrobulbar, signos de elevacin de la presin intracraneal Contraindicaciones Absolutas: No existen, sin embargo la ultrasonografa ocular no debe retrasar la interconsulta con el oftalmlogo u otras medidas diagnsticas que podran estar indicadas como por ejemplo el TC. Contraindicaciones relativas: Potencial rotura ocular, hematoma retrobulbar, traumatismo ocular abierto, Heridas de la rbita. Instrumentacin: Equipo porttil de ultrasonido de alta frecuencia y resolucin, de 7-14 MHZ, sonda lineal y gel conductor de ultrasonidos con base de agua. Preparacin: El paciente puede ser explorado en casi cualquier posicin, pero la posicin decbito supino es la ms cmoda y la que mejor facilita la exploracin ecogrfica. Tcnica: Colocar el equipo junto a la cama, cerca de la cabeza del paciente para permitir un fcil acceso. Comience con el transductor lineal en una frecuencia de entre 7,5 y 10 MHz. Las estructuras del ojo son superficiales, lo que permite el uso de esta sonda de alta frecuencia. Posicione al paciente en decbito supino y despeje el rea de examen. Indique al paciente que cierre sus ojos y luego aplique una cantidad abundante de gel de ultrasonido sobre los prpados del ojo a explorar. Instruya al paciente para fijar sus ojos en un punto con el fin de limitar la cantidad de movimiento de los ojos durante el examen. Posicione la sonda en una orientacin transversal, con el marcador de la sonda apuntando a la izquierda del explorador, teniendo especial cuidado de no hacer presin sobre el globo ocular. Ajuste la posicin de la sonda hasta que la cmara anterior y el cristalino sean visibles.

Sutilmente escanee el globo ocular en sentido cfalo-caudal, hasta que haya sido visualizada por completo la anatoma del ojo. Gire la sonda hacia la derecha 90 para posicionarla en el plano longitudinal y realice un escaneo del globo ocular en sentido lateral-medial, asegurndose de que todos los aspectos anatmicos del ojo han sido visualizados e identificados.

Figura

Sonda en posicin longitudinal

Sonda en posicin transversal

Hallazgos e interpretacin de la exploracin ecogrfica del ojo en urgencias Hallazgos Normales El ojo normal se muestra como un crculo anecognico, bien definido. Anteriormente una crnea convexa, seguida de el cristalino que tiene ecogenicidad variable, pero con una caracterstica sombra biconvexa, posteriormente se encuentra la retina que es contnua y que por lo general no se ve a menos que se est desprendida. Las cmaras anterior

y posterior son anecoicas, por lo que se ven negras en el monitor. El nervio ptico se visualiza como una lnea hipoecognica que se origina desde la parte posterior del globo ocular.

Hallazgos patolgicos Cuerpos extraos pueden ser detectados en el globo ocular, pero su visualizacin depende en gran medida la ecogenicidad intrnseca de los mismos. Los objetos metlicos son especialmente visibles, mientras que materiales como la madera son ms difciles de visualizar. En algunos casos, la hemorragia tambin puede estar presente.

Hemorragias puede ser intrabulbar o retrobulbar. Un hematoma retrobulbar aparece como un predominantemente como un espacio hipoecoico posterior a la retina. Una hemorragia intrabulbar aparece como una o varias manchas ecognicas dentro del globo que pueden en algunos casos llenarlo completamente. Desprendimiento de retina Aparece como un borde hiperecoico o aleta que se ha separado de la zona posterior del globo. El desprendimiento de retina debe distinguirse del desprendimiento del vtreo posterior, que es ms delgado y est unido a la retina. Existen datos que avalan un elevado valor predictivo negativo del ultrasonido ocular para la deteccin del desprendimiento de retina [9] Luxacin del cristalino puede estar presente con un cristalino parcial o totalmente luxado de su posicin normal. La lente puede encontrarse desplazada hacia la zona posterior del globo ocular, cercano a la retina o colgando de las fibras de la Znula y an conectado a estas. La lente se distingue fcilmente por su forma y ecogenicidad caracterstica antes mencionada, as como de una diplopa monocular. Rotura del globo ocular Se evidencia un globo ocular ms pequeo que el contralateral. La forma normal y la curvatura del ojo tambin pueden estar distorsionadas y frecuentemente estn relacionadas las hemorragias secundarias. Signos de elevacin de la presin intracraneal La presin intracraneal elevada, puede causar edema e inflamacin de la vaina de nervio ptico y esto puede ser medido a travs de la ultrasonografa del globo ocular. Tanto en el nio como en el adulto, un valor de 5 mm o superior, se ha asociado con el aumento de la presin intracraneal, an cuando ha generado mucha discusin [6]. La medicin debe realizarse 3 mm por debajo lmite que se encuentra entre el final de la anecogenicidad del globo ocular y el inicio de la sombra acstica posterior de la misma en el eje coronal [7] Con la sonda colocada en el canto lateral de la rbita del ojo y el rayo dirigido de arriba hacia abajo, perpendicular al dimetro de la vaina de nervio ptico, a una distancia de 3 mm por detrs de la globo ocular [8]

Recomendaciones Explorar el globo ocular con los ojos cerrados, de esta manera el paciente estar ms relajado y facilitar su colaboracin. Aplicar un adhesivo sonoluscente como el Tegaderm disminuye el riesgo de infeccin conjuntival.

Aplicar abundante gel permite al examinador minimizar la presin ejercida sobre el ojo durante la exploracin ecogrfica. Complicaciones En pacientes con sospecha de rotura del globo ocular, la cantidad de presin ejercida sobre el ojo debe ser limitada para evitar ms daos.

http://emedicine.medscape.com/article/1401982-overview#a15

Referencias bibliogrficas
1- McGwin G Jr, Xie A, Owsley C. Rate of eye injury in the United States. Arch Ophthalmol. Jul 2005;123(7):970-6. [Medline].

2- Blaivas M. Bedside emergency department ultrasonography in the evaluation of ocular pathology.

Acad Emerg Med. Aug 2000;7(8):947-50. [Medline].

6- Tayal VS, Neulander M, Norton HJ, Foster T, Saunders T, Blaivas M. Emergency department
sonographic measurement of optic nerve sheath diameter to detect findings of increased intracranial pressure in adult head injury patients. Ann Emerg Med. Apr 2007;49(4):508-14. [Medline].

7- Blehar DJ, Gaspari RJ, Montoya A, Calderon R. Correlation of visual axis and coronal axis
measurements of the optic nerve sheath diameter. J Ultrasound Med. Mar 2008;27(3):407-11. [Medline].

8- Babineau MR, Sanchez LD. Ophthalmologic procedures in the emergency department. Emerg Med
Clin North Am. Feb 2008;26(1):17-34, v-vi. [Medline].

9- Yoonessi R, Hussain A, Jang TB. Bedside ocular ultrasound for the detection of retinal detachment in
the emergency department. Acad Emerg Med. Sep 2010;17(9):913-7. [Medline].

10- Kimberly HH, Shah S, Marill K, et al. Correlation of optic nerve sheath diameter with direct
measurement of intracranial pressure. Acad Emerg Med. Feb 2008;15(2):201-4. [Medline].

Exploracin ecogrfica del tiroides en urgencias

S. Domnech De Frutos Dada la situacin de esta glndula, su exploracin ecogrfica en urgencias es fcil e ideal.

Requisitos tcnicos
Es imprescindible el uso de la sonda lineal (7-5 MHz), ya que es una estructura muy superficial

Breve resea anatmica

Est situada en la regin antero-inferior del cuello, en el compartimiento infra-hioideo, por delante de los primeros anillos

traqueales,

abrazando

la

trquea.

Est constituda por dos lbulos laterales y un delgado istmo central que los une, a nivel de su superior y su inferior. Tambin existe un lbulo o apndice piramidad, que suele partir desde el centro del istmo, y que es muy difcil de visualizar ecogrficamente

En su cara posterior se localizan las 4 glndulas paratiroideas, tambin difcil de visualizar ecogrficamente, a menos que presenten patologa

Sonoanatoma de la tiroides
Aspecto sono-anatmico NORMAL de la glndula tiroides:
1) Su tamao abordable desde cualquier corte 2) Su aspecto es homogneo 3) Ecogenicidad: Como se explic en el primer captulo, la transmisin del sonido y el reflejo de los ecos depende de forma muy importante del medio. Cuanto mayor sea su contenido en lquido mejor ser su transmisin. Hay por tanto una escala de densidad ecognica o ecogenicidad y esta escala es aplicable a la ecografa tiroidea. La ecogenicidad del tiroides puedes ser Normal o puede ser Baja. Otros matices en una exploracin ecogrfica no tienen sentido.

Ecogenicidad Normal del tiroides ( Tiroides "Gris" )

Cuando se habla de ecogenicidad no es posible establecer valores cuantitativos, por este motivo es necesario establecer valores comparativos. La ecogenicidad del tiroides normal puede ser similar a las de las estructuras musculares. El esternocleidomastoideo es un msculo prximo. En cualquier caso, la ganancia del equipo hay que adaptarla a la forma en que resulte ms confortable para el explorador, ya que es un elemento que puede alterar la percepcin entre exploradores. No obstante, se entender como:

Ecogenicidad Baja ( Tiroides "Negro")

La presencia de un aumento del contenido en agua del tejido. En el caso del tiroides la baja ecogenicidad generalmente es debida a la existencia de un aumento de vascularizacin y de una hiperemia, no obstante, la forma correcta de establecer esta conclusin es mediante el uso del Doppler Color (cosa que excede los lmites de este curso).

Cortes y vistas fundamentales en una exploracin ecogrfica del tiroides en urgencias Primer Corte
El primer corte debe ser transversal (marca a la derecha del paciente), e incluir toda la tiroides, de esta forma se obtiene una visin panormica de la glndula

ECM: Esterno-cleido-mastoideo ET: Esterno-Tiroideo EH- Esterno-Hioideo VYI: Vena Yugular Interna CC: Cartida Comn LTD: Lbulo Tiroideo Derecho

TR: Trquea LTI: Lbulo Tiroideo Izquierdo MLC: Msculo Largo de la Cabeza ES: Esfago CC: Cuerpo Vertebral

Segundo corte
El segundo corte ser longitudinal sobre ambos lbulos, recordar que la marca del transductor en todo corte longitudinal debe apuntar a craneal, de esta forma siempre se sabr qu est arriba y qu abajo.

Tercer corte
Corte transversal sobre lbulos tiroideos.

Lbulo derecho

Lbulo izquierdo

Desarrollo de destrezas en exploracin ecogrfica tiroidea

Objetivos: - Conocer la colocacin ideal del paciente para la exploracin - Conocer el tipo de sonda ideal para realizar esta exploracin - Conocer los errores comunes durante la realizacin de la exploracin - Realizar los cortes bsicos para una exploracin rpida y completa - Resumen de hallazgos de una exploracin bsica: Tamao cualitativo, ecoestructura y ecogenicidad de la glndula, probables lesiones de ocupacin de espacio (slidas, lquidas o mixtas) - Conocer la utilidad (que NO indicacin) de una exploracin ecogrfica de urgencias Colocacin del paciente Decbito supino con hiper-extensin del cuello. Esto ltimo se puede facilitar simplemente pidindole al paciente que deje colgadas las piernas al finalizar la camilla (si el paciente puede y la camilla lo permite)

Sonda ideal: Lineal

Tcnica de exploracin 1) Barido ecogrfico panormico de la glndula en corte transversal. Esto permitir de una forma rpida orientar sobre el tamao y detectar probables anormalidades. Recordar, de arriba-abajo y de abajo-arriba (con la marca del transductor hacia la derecha del paciente)

Observe los lmites laterales (ambas cartidas) 2) Corte longitudinal del lbulo derecho (recordar: SIEMPRE colocar el body-mark)

Recuerde realizar un barrrido de derecha a izquierda, y de izquierda a derecha, asegurndose que pasa por todo el lbulo.

3) Corte transversal del lbulo derecho (recordar: SIEMPRE colocar el body-mark)

Observe los lmites laterales de dicho corte (cartida interna a la derecha, trquea a la izquierda).

4) Corte longitudinal del lbulo izquierdo

5) Corte transversal sobre lbulo izquierdo

LA MEDICIN DE LA GLNDULA EXCEDE EL INTERS DE ESTE CURSO. Hallazgos comunes durante una exploracin ecogrfica rpida:

Tiroides impresiona de tamao normal: Se describir el tiroides como de tamao normal, en todos los casos en los que la visualizacin total de la glndula sea posible en todos los cortes bsico Ejemplo de glndula tiroides que impresiona aumentada de tamao, en corte transversal y visin panormica:

Observe el tamao del istmo, tambin el hecho de que no se pueden visualizar las cartidas en el plano.

En corte transversal, el lbulo sobrepasa a la cartida, y la vena yuglar interna est prcticamente fuera de la pantalla

Observe la ecoestructura inhomognea y ecogenicidad brillante

Aspecto ecogrfico de un tiroides no homogneo

Visin panormica y especfica de un lbulo en corte longitudinal (ambas pertenecientes a un tiroides de aspecto inhomogneo)

Aspecto de imgenes de ocupacin de espacio en exploracin tiroidea en urgencias

Imagen de aspecto isoecoico (medidas correspondientes a la imagen)

Imagen de aspecto anecoico en corte transversal de lbulo ??? (se puede intuir que izquierdo dada la localizacin de lo que impresiona como trquea del lado derecho). Recordar: colocar body-mark

Imagen de aspecto eco-mixto en corte longitudinal de lbulo que en la foto no se puede asegurar dado que no se indica con body-mark

RELACIN SONO-ANATMICA IMPORTANTE

El esfago estar (si se puede visualizar), siempre por detrs del lbulo izquierdo en un corte transversal, y tiene forma de diana (como fiel representante sono-anatmico del sistema digestivo).

Una forma de asegurarse de que se trata del esfago, es indicarle al paciente que trague.

Errores comunes en una exploracin ecogrfica del tiroides realizada en urgencias:

1) No conocer las propias limitaciones (tiempo disponible, contexto, formacin) 2) Comentar la naturaleza de los hallazgos con el paciente 3) Hablar de lesin en lugar de imagen 4) Confundir el esfago con paratiroides izquierda o imagen patolgica

Utilidad de la exploracin ecogrfica de tiroides en urgencias:

Se enumeran a continuacin las principales indicaciones de una exploracin ecogrfica de tiroides: 1) Masas en cuello de etiologa imprecisa (simplemente para orientar sobre si dependen o no de tiroides) 2) Realizacin de tcnicas cruentas rpidas y de alto riesgo (cricotoma) 3) Aumento del conocimiento de la sono-anatoma de la zona con vistas a realizar tcnicas invasivas de permeabilizacin de vas centrales en cuello.