Anlisis de Causas de Accidentes: Qu buscamos?

CORMA -VIII Regin Noviembre 2006

Andrs Gmez-Lobo R
Andres.gomez-lobo@cenitconsultores.cl

Andrs Gmez-Lobo Rodrguez.

Consultor/Auditor Cenit Consultores Eduardo Marquina 3937, of 704, Vitacura. Santiago Fono: (2)9535652 Andres.Gomez-Lobo@Cenitconsultores.cl

Auditoras de Seguridad y Auditoras OHSAS 18001en Plantas de Masisa, Minera Candelaria, Gerdau Aza, Minera Buenaventura, OCP Ecuador, Tecno-Tip Top, Caucho Tcnica, Minera Los Pelambres, El Salvador, Andina, Transportes Molina, Transportes SACI Ramirez, Zaldvar, Mantos de Oro, Chuquicamata, entre otras. Consultor Principal, Cenit Consultores (2005 a la fecha) Consultor / Auditor Ambiental, Seguridad, Calidad, DNV-Chile (1998-2005) Instructor Sernageomin Copiap (1994-1998) Bilogo. Universidad de Alcal de Henares. Madrid. Espaa (1982-88) Doctor en Ciencias Biolgicas (PhD), programa Anlisis del Medio Ambiente. Nov. 1993. Diplomado en Anlisis Econmico, Medio Ambiente y Gestin de Recursos Naturales, Instituto Nacional de Administracin Pblica Universidad de Alcal de Henares. Madrid. Espaa. (Sept-Dic.1993)

Elaborado por: AGL Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Repasando algunas Recomendaciones

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Accidentes del trabajo en el Mundo

Elaborado por: AGL Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Fuente: Introductory Report: Decent Work Safe Work, Geneva, International Labour Office, 2005 (ILO-OIT)

Ranking de Seguridad/Competitividad

Elaborado por: AGL Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Fuente: Introductory Report: Decent Work Safe Work, Geneva, International Labour Office, 2005 (ILO-OIT)

Los Accidentes en Chile

Fatalidades al ao: 330

(promedio ltimos 5 aos, fuente: estadsticas superintendencia de seguridad social)

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Objetivos de una Investigacin:

Qu Queremos?
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Castigar a los culpables Asegurarnos que no me inculpen a mi Que la responsabilidad se diluya Que no se sepa muy bien lo que pas Que no se vuelva a repetir Que quede claro quien manda Cumplir un trmite administrativo, al que estamos obligados

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Recomendaciones Tcnicas:
Las Investigaciones y Acciones correctivas tienen el propsito de:

1.- Lograr corregir las situaciones de riesgo que provocaron dichos accidentes y as evitar la repeticin de accidentes de iguales o similares caractersticas en la misma empresa.
2.- Replicar las medidas instruidas, luego del anlisis de la investigacin del accidente, en todas aquellas empresas que realicen trabajos similares al que gener el accidente. 3.- Coordinar el trabajo conjunto entre los organismos administradores, a quienes les compete la investigacin en aquellos casos en que el accidente involucre a ms de una empresa, ya sea mandante, contratista o subcontratista, para conseguir que la gestin preventiva se efecte en todas ellas (Circular SUSESO N2285, del 20 Marzo 2006)
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La Gestin de Riesgos: 2 pilares

Gestin Preventiva Evitar la Ocurrencia Desarrollo de Controles

Evitar la Recurrencia Revisin de Controles

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Gestin de riesgos

La gestin de seguridad busca primero prevenir la ocurrencia de accidentes, y despus la evitar recurrencia.

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Estudio de la proporcin de accidentes

Quien recuerda la proporcin de accidentes? (F.Bird 1969)

nte s

ci d

1 10 Accidentes
leves

Accidentes Graves, Incapacitantes

In c ide

Ac

ent es

Accidentes con dao material

30

Incidentes sin dao

600

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Objetivos de la investigacin:
Ocurri un accidente, buscamos evitar la repeticin.

Necesitamos corregir las situaciones de riesgo que condujeron al accidente (las llamaremos CAUSAS)

Debemos ser capaces de identificar esas CAUSAS

Despus, debemos ser capaces de CORREGIR esas causas (Acciones CORRECTIVAS)

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La Investigacin de Accidentes:

1 objetivo , y 2 procesos importantes: Proceso 1: Investigacin de Causas Proceso 2: Acciones Correctivas

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Fallamos en el objetivo:

El enfoque en la persona...

Se centra en los errores y violaciones de los individuos

Culpar a los individuos es emocionalmente satisfactorio y legalmente conveniente Pero en la mayora de los casos no lleva a ninguna parte:
No previene la recurrencia

El enfoque en el SISTEMA :
Rastrea los factores causales en el sistema como una totalidad. Los esfuerzos por remediarlos se dirigen a situaciones y organizaciones.

(J. Reason)
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Fallamos en los procesos:

1.-Principio de las Causas Mltiples
Los accidentes y otros problemas son muy rara vez el resultado de una sola causa

2.-Principio de las Causas Bsicas

Las soluciones a los problemas son ms efectivas cuando tratan las causas bsicas o races

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El proceso de Investigacin
5 Pasos Clave:
Personas Entorno Equipos Procedimientos Organizacin

1. Acciones Inmediatas post-evento 2. La investigacin y recoleccin de datos 3. Anlisis de los hallazgos 4. Identificacin de acciones correctivas 5. Informe, Seguimiento y Cierre

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Proceso de Investigacin
Recopilacin de Evidencias

Personas Ambiente Equipos Procedimientos Organizacin

Entrevistas a testigos Revisin de Documentos, procedimientos Revisin del rea, equipos, condiciones de trabajo Fotografas, planos, manuales de equipos

Muchas veces no se realiza. No est definido este proceso Se confunde la Investigacin con el llenado de un informe o formulario O las personas que realizan el proceso, no han sido entrenadas o no tienen las competencias
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Esto qu produce?

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Proceso de Investigacin
Anlisis de los datos, reconstruccin del evento
Modelo de Frank Bird, 1974

Requisitos Del Sistema

Sistemas Estndares Cumplimiento
Inadecuados

Causas Bsicas
Factores Personales Factores del Trabajo

Causas Inmediatas
Actos o Prcticas Condiciones Subestndar

Incidentes

Daos o Prdidas
Sistemas Estndares Cumplimiento
Inadecuados

Evento no deseado

Etapa de Pre-Contacto

Contacto

Post-contacto

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Ejemplos de Causas Inmediatas

Actos o Prcticas Subestndares
Operar equipos sin autorizacin No sealar o advertir No asegurar adecuadamente Operar a velocidad inadecuada Usar un equipo defectuoso Cargar en forma inadecuada Levantamiento inadecuado Posicin inadecuada para realizar la tarea

Condiciones Subestndares
Protecciones o barreras inadecuadas EPP inadecuado o defectuoso Herramientas, equipos, inadecuados Congestin, espacio restringido Ambiente explosivo Ruido, polvo, excesivo Exposicin a radiaciones Exposicin a Temperatura Iluminacin inadecuada Ventilacin inadecuada Otras condiciones ambientales

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Ejemplos de Causas Bsicas

Factores Personales Capacidad Fsica Inadecuada Capacidad mental inadecuada Tensin Fsica Tensin Mental Falta de Conocimiento Falta de Habilidad Motivacin inadecuada Factores de Trabajo Liderazgo o Supervisin Inadecuada Ingeniera inadecuada Compras inadecuadas Mantenimiento inadecuado Herramientas y Equipos inadecuados Estndares de Trabajo inadecuados Uso y desgaste excesivo Abuso o mal uso

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Requisitos del Sistema

1) Poltica de la Empresa 2) Identificacin de Peligros y Riesgos /AspectosImpactos 3) Requisitos Legales 4) Objetivos, Metas y programas 5) Estructura y Responsabilidad 6) Capacitacin y Entrenamiento 7) Comunicaciones 8) Documentos y Registros
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9) Control Operacional 10) Preparacin y respuesta a emergencias 11) Monitoreo y Medicin del desempeo 12) Gestin de Accidentes, Incidentes y Noconformidades 13) Auditoras 14) Revisin por la direccin

El Modelo de causalidad con un ejemplo:

Requisitos del Sistema
Sistemas Estndares Cumplimiento
Inadecuados

Causas Bsicas
Factores Personales Factores del Trabajo

Causas Inmediatas
Actos o Prcticas Condiciones Subestndar

Incidentes

Daos o Prdidas

Evento no deseado

Personas Equipos Materiales Ambiente

Los Jefes no conversan habitualmente con los trabajadores La induccin se realiza una vez por semana El programa de mantenimiento no contempla luminarias En las inspecciones no se revisa Elaborado por: AGL iluminacin
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Estaba nervioso por una discusin con su jefe Vena de otra empresa, no conoca las normas, no recibi la induccin de seguridad No se haban limpiado las luminarias hace 6 meses

Iba un poco rpido

Era el turno de noche y haba poca iluminacin

Un operador de gra horquilla, cuenta que Choc un camin estacionado en el rea de carga, atropellando al chofer

El camin sufri desperfectos, la gra dobl las uas de carga, qued fuera de servicio. El chofer result con la cadera rota. 6 meses inhabilitado

Clasifique cada uno de los tipos de causas:

Causas Inmediatas:
-Operar a una velocidad inadecuada (Accin) -Iluminacin inadecuada (Condicin)

Causas Bsicas:
Tensin Mental (estrs) (Factor Personal) Falta de conocimiento (Factor Personal) Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)

Requisitos del Sistema:

Sistema de Comunicaciones Internas (S) Sistema de Capacitacin (E) Sistema de Mantenimiento (E) Sistema de Inspecciones (E)
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Acciones Correctivas:
1. Reinstruccin al trabajador 2. Realizar una charla a los trabajadores del rea, y difundir el accidente 3. Amonestacin verbal al trabajador por operar el equipo a una velocidad inadecuada 4. Realizar una capacitacin a los operadores de gra, enfatizando en los riesgos y las normas de seguridad 5. Prohibir de ahora en adelante, cualquier accidente relacionado con gras horquilla en los turnos de noche. Instalar un letrero en el rea: Prohibido Accidentarse
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Tipos de Acciones 1.Accin Inmediata

Accin tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar el problema.

2.Accin Correctiva
Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada.

3.Accin Preventiva
Accin para eliminar la causa de una no conformidad potencial.

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Tipos de Acciones:
No Conformidad, Accidentes, Incidentes

Impactos, Mitigacin?
No

Si

Acciones Inmediatas, Mitigacin, Disposicin

Investigacin

Acciones Correctivas /Preventivas

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Definamos acciones para

Causas Inmediatas:
-Operar a una velocidad inadecuada (Accin) -Iluminacin inadecuada (Condicin)

Causas Bsicas:
Tensin Mental (estrs) (Factor Personal) Falta de conocimiento (Factor Personal) Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)

Requisitos del Sistema:

Sistema de Comunicaciones Internas (S) Sistema de Capacitacin (E) Sistema de Mantenimiento (E) Sistema de Inspecciones (E)
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Para Acertar en la investigacin

Objetivos de la Investigacin Proceso de Investigacin Definido Roles definidos Personal Competente Conceptos Claros
Modelo de Causalidad Tipos de Acciones

Acciones al SISTEMA Seguimiento y Cierre Indicadores de Calidad del proceso

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1966 | 2006

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