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SNDROMES COLESTTICAS
Prof. Dra. Ana LC Martinelli Dra. Fernanda Fernandes Souza Dra. Andreza Corra Teixeira

Colestase definida como a interrupo ou reduo do fluxo biliar, com conseqente diminuio da quantidade de bile que alcana o duodeno. A colestase pode ser conseqente a distrbios na produo da bile ou no seu fluxo at o intestino. Portanto, o local acometido pode englobar desde o hepatcito at a ampola de Vater. A colestase pode ser classificada em intra ou extra-heptica de acordo com o local acometido. Na colestase extra-heptica h uma obstruo fsica dos ductos biliares, enquanto que na colestase intra-heptica no se visualiza obstruo dos ductos biliares maiores. As causas de colestase intra e extra-heptica so mostradas nas tabelas 1 e 2, respectivamente. Dentre as causas de colestase intra-heptica, destacam-se as virais, drogas, autoimunes e infecciosas; j a colestase extraheptica tem como principal etiologia os clculos nas vias biliares. As manifestaes clnicas da colestase so conseqentes reteno srica de substncias normalmente excretadas no sangue, bem como a ausncia ou reduo de bile no intestino. Assim, os principais sinais e sintomas incluem ictercia, prurido cutneo, colria, hipocolia ou acolia fecal e m absoro intestinal. A colria precede o aparecimento da ictercia. Salienta-se que essas manifestaes nem sempre esto presentes; podem no ser concomitantes ou mesmo ter flutuaes durante a evoluo do quadro.

A colestase pode ser aguda ou crnica. Na colestase crnica pode haver m absoro de vitaminas lipossolveis (A,D,E,K), cujo curso pode ser assintomtico ou responsvel por manifestaes como osteodistrofia (dores sseas, fraturas), distrbios visuais ou da coagulao. Esteatorreia devido falta de sais biliares pode ser observada. Depsitos de colesterol na pele (xantomas e xantelasmas) tambm podem estar presentes. Em fases avanadas, os pacientes podem apresentar manifestaes de hipertenso portal e cirrose. A distino clnica entre colestase intraheptica e extraheptica muitas vezes difcil. Alguns achados podem auxiliar favorecendo o diagnstico de colestase extra-heptica, como a palpao da vescula biliar aumentada de tamanho, ou a histria de clicas intensas no hipocndrio direito sugerindo clculos de vias biliares. Os exames laboratoriais em pacientes com colestase revelam aumento srico das enzimas canaliculares (Gamaglutamiltransferase - GGT e fosfatase alcalina) em graus variveis, elevao das bilirrubinas predominantemente da frao conjugada (bilirrubina direta) e elevao dos nveis de colesterol. Hipoalbuminemia pode ser observada em fases avanadas com cirrose estabelecida. Entretanto, esses exames no permitem o diagnstico da causa da colestase ou mesmo diferenciar entre colestase intra e extra-heptica. Um exame muito importante nessa distino a ultra-sonografia (US), que pode detectar dilatao das vias biliares com alto grau de sensibilidade e especificidade. A ausncia de dilatao das vias biliares extra-hepticas a US no afasta o diagnstico de colestase extra-heptica. Isso pode ocorrer em obstrues parciais, ou em portadores de cirrose, ou ainda, na colangite esclerosante primria e em fases precoces da colestase. Entretanto, nem

sempre a US detecta o local ou a causa da obstruo, uma vez que o ducto biliar comum distal de difcil visualizao devido a superposio de alas intestinas ou a presena de gases. A tomografia computadorizada, a ressonncia magntica (colangioressonncia) e a colangiografia retrgrada endoscpica podem ser usadas nessa situao. Essas tcnicas so melhores para avaliar o pncreas e para a identificao de clculos nas pores distais do ducto biliar comum. O diagnstico de colestase intra-heptica feito com base nos dados da histria clnica (abuso de lcool, uso de drogas hepatotxicas, contacto com vrus das hepatites, gravidez, infeces, nutrio parenteral total e transplantes) e resultados de exames laboratoriais, como sorologias, tcnicas de biologia molecular e bipsia heptica. A bipsia heptica particularmente til nos casos de colestase intra-heptica, pois a mesma auxilia no diagnstico de vrias entidades como colestase pura, hepatites virais, hepatite alcolica, leso medicamentosa, cirrose biliar primria, ductopenias, rejeies, doena veno-oclusiva, alm de permitir a avaliao do grau de comprometimento heptico. O tratamento da colestase deve ser dirigido ao fator causal. Nos casos de obstruo de vias biliares, o tratamento deve ser cirrgico ou endoscpico. Nas colestases intra-hepticas, o tratamento clnico e dirigido doena de base causadora da colestase. Drogas suspeitas de causar colestase devem ser imediatamente retiradas. As vitaminas lipossolveis devem ser repostas nos casos de colestase crnica aps avaliao das suas conseqncias. Dosagens de vitamina A, densitometria ssea, testes para avaliar a coagulao e alteraes visuais devem ser feitos antes da administrao das vitaminas. Nos casos de

alteraes sseas recomenda-se tambm o uso de clcio. Quando h prolongamento do tempo de protrombina pode ser feita reposio de vitamina K por via parenteral. O prurido muitas vezes sintoma incapacitante e pode ser tratado com quelantes de sais biliares (colestiramina 4-16g/dia, via oral, antes das refeies), cido ursodeoxiclico (13-15mg/kg/dia, via oral) ou anti-

histamnicos. Outras drogas incluem o fenobarbital e a rifampicina. O prognstico da colestase varivel e depende fundamentalmente do fator etiolgico do quadro.

Tabela 1. Causas de colestase intra-heptica Hepatites Virais Hepatites A, B e C Vrus Epstein Barr, citomegalovirus Hepatite Alcolica Drogas Colestase pura (esterides anablicos e contraceptivos orais) Hepatite colesttica (clorpromazina, eritromicina) Colestase crnica (clorpromazina) Cirrose Biliar Primria Colangite Esclerosante primria Sndrome de desaparecimento dos ductos biliares Rejeio crnica do transplante heptico Sarcoidose Drogas Hereditria Colestase benigna recorrente Colestase da Gravidez Nutrio parenteral Total Sepsis Doena do enxerto-versus hospedeiro Doena veno-oclusiva

Tabela 2. Causas de Colestase extra-heptica

Obstruo por causas benignas Coledocolitase Colangite Esclerosante Primria Pancreatite crnica Colangiopatia associada AIDS Linfonodos (blastomicose) Tumores malignos Colangiocarcinoma Pncreas Vescula biliar Ampola de Vater linfonodos envolvendo porta hepatis

Bibliografia recomendada: o Prat DS & Kaplan MM. Jaundice. In: Harrissons. Principles of Internal Medicine. 16th ed. McGraw Hill, London, p. 238-243, 2005. o Sherlock S & Dooley J. Diseases of the Liver and biliary System. 11st ed., Blackwell Science, London. P. 217-137, 2004