STATUS BEDAH IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama Status pernikahan Suku bangsa Pendidikan Pekerjaan

Alamat : Sutomo : 34 tahun : Laki-laki : Islam : Menikah : Betawi : SMP :Buruh pelabuhan : Loba rawa badak

ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis tanggal 15 Oktober 2012 Keluhan utama Keluhan tambahan : nyeri dada sebelah kiri : nyeri pada pinggang menjalar ke kaki

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG OS datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan telah tertimpa kabel PLN saat sedang bekerja di pelabuhan hari minggu siang. Setelah tertimpa kabel PLN, OS terjatuh duduk lalu dada kirinya membentur aspal. Setelah itu OS merasa dada kirinya terasa sangat nyeri. Nyeri dirasakan tidak menjalar dan namun OS merasa sesak napas. Sesak terutama dirasakan lebih akibat nyeri pada dada kirinya. Selain nyeri di dada, nyeri juga dirasakan pada pinggang. Nyeri ini menjalar ke kaki. Tidak ada keluhan nyeri di leher, punggung, lengan kanan dan kiri, serta kaki kirinya. Pasien mengaku tidak pingsan saat terjadi kecelakaan hingga dibawa ke RS. Pasien mengeluh pusing namun tidak mengalami mual muntah. Tidak ada gangguan penglihatan maupun pendengaran. Pasien juga mengaku tidak bab/bak ditempat kejadian. Setelah terjadi kecelakaan, OS dibawa ke RS menggunakan taksi dan dipapah dengan papan. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU OS belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi, asma, kencing manis, batuk lama dan alergi disangkal pasien. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan OS. Tidak ada riwayat penyakit jantung, kencing manis, alergi, asma, dan batuk lama. Riwayat Kebiasaan Riwayat meminum alkohol, obat-obatan terlarang, merokok disangkal. PRIMARY SURVEY Airway - Penderita masih dapat berbicara dan tidak serak. - Jalan nafas paten tidak ada obstruksi pada hidung, mulut, dan orofaring. Breathing - Pernafasan spontan. RR : 30x/m. - Tidak terdapat deviasi trakea - Gerak dinding dada simetris - Tidak terdapat retraksi otot-otot interkostal dan supraklavikular. - Pada auskultasi suara nafas hemithoraks kiri dan kanan simetris Circulation - Tidak terdapat luka terbuka pada leher dan dinding dada - Kulit tidak pucat - Pulse : 100x/m, HR : 120/100 - CRT < 2 detik Disability - GCS 15 (E=4, V=5, M=6) - Pupil isokhor, RCL +/+, RCTL +/+ SECONDARY SURVEY 1. Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tanda Vital : Compos mentis : TD Nadi : 120/100 mmHg : 76 x/min

Pernapasan Suhu Tinggi badan Berat badan Keadaan Gizi

: 20 x/min

: 35.6 C

: 165 cm : 55 kg : baik

Kepala : normosefali Mata : konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+) Hidung : dalam batas normal Mulut : dalam batas normal Leher : kelenjar getah bening, tiroid tidak teraba massa

Thorax Paru : Depan Inspeksi Palpasi Perkusi gerak napas simetris kanan dan kiri vocal fremitus simetris kanan dan kiri sonor kanan dan kiri

Auskultasi suara napas vesikuler kanan dan kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-) Belakang Inspeksi gerak napas simetris kanan dan kiri Palpasi vocal fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi sonor kanan dan kiri Auskultasi suara napas vesikuler kanan dan kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi tidak tampak pulsasi iktus kordis Palpasi teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 1 jari medial garis midklavikularis kiri Auskultasi BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi datar, smiling umbilicus (-), bekas operasi (-), dilatasi vena (-) Auskultasi bising usus (+) Palpasi supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba Perkusi timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Petechie : : : : : : : baik tidak ada tidak ada kelainan aktif +5 tidak ada tidak ada baik tidak ada tidak ada kelainan aktif +5 tidak ada tidak ada Kanan Kiri

Tungkai dan Kaki Luka Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem

` :

Kanan tidak ada

Kiri tidak ada

: : : : : :

baik tidak ada baik pasif, nyeri saat digerakkan +1 tidak ada

baik tidak ada baik pasif, nyeri saat digerakkan +1 tidak ada

Petechie :

tidak ada

tidak ada

2. Status Lokalis regio thorax Inspeksi tidak ada jejas, tidak ada hematom, warna kulit sama dengan sekitarnya, gerakan napas simetris kanan dan kiri Palpasi nyeri tekan thorax sinistra (+), iktus kordis tidak bergeser, gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, vocal fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi tidak dilakukan di hemithoraks kiri karena pasien kesakitan. Hemithorax kanan sonor Auskultasi suara napas vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Rectal toucher tonus sfingter ani baik, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran prostat, pada sarung tangan tidak didapatkan lendir, darah dan feses.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Ro thorax PA

(fraktur costae 3 sinistra dan fraktur kompresi vertebra torakal 11) DIAGNOSIS : Trauma tumpul thoraks sinistra

DIAGNOSIS BANDING : Pneumotoraks

PENATALAKSANAAN - Pemberian oksigen 2-4 L/menit - infuse cairan kristaloid - antibiotic

- analgesic