Identitas Pasien

Dokter Selamat pagi bapak, saya dokter muda fitri yang bertugas hari ini. Saya berbicara dengan bapak siapa ? Usia bapak berapa ? Alamatnya dimana pak ? Sudah menikah ? sudah memiliki anak ? Asli dari Jakarta pak ? Pekerjaan bapak ? Pendidikan terakhirnya ? Maaf sebelumnya, boleh saya tau agama bapak ? Jenis kelamin. Pasien TB Nama saya anto dok Pasien Pneumonia Saya Ali dok.

21 tahun dok Bukit duri Belum dok. Saya asli Bugis dok Mahasiswa SMA Saya Muslim dok Laki-laki

65 tahun dok Salemba Sudah. Anak saya 2 dok. Saya dari jawa dok Saya pensiunan PNS SMA Islam Laki-laki

Keluhan Utama
Dokter Keluhan utama : Apa yang bisa saya bantu pak ? Lama keluhan utama : Sudah berapa lama batuk ini bapak alami ? Pasien TB Saya batuk-batuk terus dok. Sudah hampir 4 bulan dok. Pasien Pneumonia Belakangan ini saya batuk dok. Sekitar 5 hari ini dok

Riwayat Penyakit Sekarang

Dokter Keadaan sebelum sakit sekarang : Sebelum batuk, bagaimana kondisi bapak ? Apakah awalnya sehat-sehat saja ? Keadaan sakit penyakit timbul pertama kali : Apakah batuk seperti ini sudah bapak alami sebelumnya ? Gambaran dan perjalanan penyakit secara detail : Pertama kali batuk, bagaimana keadaan bapak ? Apakah batuk bapak berdahak atau kering ? Pasien TB Pasien Pneumoni

Sebelum batuk rasanya kondisi saya baik-baik saja.

Baik-baik saja dok.

Pernah dok beberapa bulan yang lalu, lalu sembuh setelah minum obat.

Ini pertama kalinya dok.

Lemes dok, ga enak badan. Sekarang berdahak dok, awalnya kering.

Demam dok. Berdahak dok.

Bagaimana warnanya ? Apakah disertai darah ? Apakah batuk menetap atau hilang timbul ? ada waktu tertentu munculnya batuk ? Apakah bapak demam ? Bagaimana demamnya ? pernah dicek suhunya ? apakah disertai menggigil ? Apakah dada bapak terkadang sakit ? Apakah selama sakit bapak merasa sesak nafas ? Apakah berbunyi? Apakah sering berkeringat di malam hari ? Apakah ada penurunan berat badan ? Bagaimana nafsu makan bapak sekarang ? Apakah akhir-akhir ini sulit tidur ? Apakah bapak merasa ada benjolan di leher ? Di keluarga atau di lingkungan bapak, apakah ada yang mengalami keluhan serupa ? Pernah ke dokter sebelumnya ? diberi obat apa ? apakah ada perbaikan ?

Kehijauan ada merahnya juga dok. Ya mungkin merahnya itu dok. Iya dok, batuk terus.

Hijau dok. Tidak dok. Iya terus menerus batuk dok.

Iya dok. Saya hanya raba tangan si dok, ga terlalu tinggi. Tidak dok. Awalnya tidak dok, namun akhir-akhir ini iya. Tidak. Iya dok, bangun tidur baju saya basah. Berat saya turun 4 kg dok. Agak berkurang ya dok. Karena batuknya si dok jadi susah tidur. Ada dok. Adik saya dok.

Iya dok. Tinggi dok, saya kadang menggigil. Iya dok. Ada dok. Tidak. Tidak dok. Tidak dok. Sama seperti sebelum sakit dok. Tidak dok. Tidak dok. Tidak ada dok.

Kondisi bapak sekarang dibanding sebelumnya bagaimana ? Apa alasan bapak berobat sekarang ?

Waktu batuk beberapa bulan yang lalu saya ke dokter dok, lalu diberi obat dan saya harus meminumnya selama 6 bulan, setelah 2 bulan saya sembuh obat saya hentikan dok. Makin lama makin buruk dok.

Belum dok.

Makin memburuk dok.

Karena kemerahan di dahak saya itu dok. Saya khawatir.

Karena kok kayaknya makin lama makin berat sakit saya dok.

Riwayat penyakit Dahulu

Dokter Penyakit alergi/reaksi alergi zat Apakah bapak alergi terhadap obat atau makanan tertentu ? Obat yang saat ini dikonsumsi Apakah bapak sedang Pasien TB Tidak ada dok. Pasien Pneumonia Tidak dok.

Setelah obat yang saya konsumsi selama 2 bulan saya

Saya hanya minum paracetamol dok.

mengkonsumsi obat-obat tertentu ? obat apa ? Penyakit yang pernah diderita Apakah sebelumnya ada penyakit yang pernah bapak derita seperti kencing manis, darah tinggi, atau asma ? Riwayat kecelakaan/perawatan di rumah sakit/pembedahan Apakah Bapak pernah dirawat di RS ? kapan dan sakit apa ? apakah pernah dioperasi ? Apakah bapak pernah kecelakaan hingga dirawat di rumah sakit ? Penyakit pada masa kanak-kanak Apakah bapak sudah pernah terkena cacar ? Keracunan dan keterpajanan bahan-bahan berbahaya Apakah wilayah rumah bapak merupakan daerah industri dan sering ada bahan berbahaya ? Pernahkah bapak memakan sesuatu bersama keluarga yang membuat seluruh anggota keluarga pusing & muntahmuntah ?

hentikan, saya tidak mengkonsumsi obat-obatan lain. Tidak ada dok.

Saya ada kencing manis dok.

Tidak pernah dok.

Tidak pernah dok.

Tidak pernah. Pernah dok.

Tidak pernah. Pernah.

Tidak dok. Saya tinggal di perumahan warga.

Tidak dok.

Tidak pernah.

Tidak pernah dok.

Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan

Dokter Anggota keluarga Siapa saja yang tinggal bersama bapak ? Riwayat Kebiasaan Apakah bapak merokok atau mengkonsumsi minuman dan obat terlarang ? sejak kapan ? Apakah sering berolahraga ? seberapa sering ? Bagaimana pola tidur bapak ? apakah terganggu selama sakit ? Pencegahan terhadap penyakit Apakah sudah imunisasi dasar waktu kecil ? Apakah sudah imunisasi tambahan ? Pasien TB Kedua orang tua saya, adik saya, serta 2 asisten rumah tangga. Tidak dok. Pasien Pneumoni Saya tinggal bersama istri dan anak saya serta menantu dan seorang cucu dok. Dulu saya mengkonsumsi rokok dok. Sejak muda.

Iya dok, seminggu 3x saya jogging. Agak terganggu ya dok karena batuk dan keringatnya. Sudah dok.

Tidak dok. Baik-baik saja dok hanya kalau sesak ya ga bisa tidur. Sudah dok.

Sudah.

Saya tidak tau dok.

Apakah rutin memeriksakan diri ke dokter ? Apakah ada pikiran yang mengganggu akhir-akhir ini ? Pengalaman penting masa kanak-kanak, remaja, dewasa Saat bapak kecil apakah ada peristiwa yang sukar dilupakan ?

Tidak. Tidak ada dok, cuma pusing aja mikirin skripsi, Seingat saya tidak ada.

Tidak dok. Tidak ada dok. Tidak ada dok.

Riwayat Penyakit Keluarga Dokter Silsilah keluarga Bapak anak keberapa dari berapa bersaudara ? Apakah orangtua bapak masih ada ? berapa usianya sekarang ? bagaimana keadaannya ? Anggota keluarga memiliki kesamaan gejala dan tanda penyakit Adakah anggota keluarga yang memiliki riwayat keluhan yang sama ? Adakah anggota keluarga yang sakit lama dan tidak sembuhsembuh ? Pasien TB Saya anak kedua dari tiga bersaudara dok. Masih dok. Ayah saya 56 tahun dan ibu saya 54 tahun. Alhamdulillah keduanya sehat. Adik saya juga batuk-batuk seperti saya dok. Pasien Pneumonia Saya anak tunggal.

Sudah tidak ada dok.

Tidak ada.

Tidak ada.

Tidak ada.

Tinjauan Keluhan Menurut Sistem

Dokter Umum Apakah akhir-akhir ini merasa lelah atau lemas ? Adakah penurunan berat badan ? berapa banyak ? Sering merasa kedinginan atau kepanasan ? Kulit Apakah ada kemerahan/kekuningan di kulit ? Apakah kulit terasa kering ? Apakah rambut tubuh rontok ? Apakah ada lebam ? Apakah ada tahi lalat yang membesar ? Kepala, mata, THT, sinus, Pasien TB Iya. Pasien pneumonia Iya dok.

Iya dok saya turun 4 kg. Saya keringetan kalo malam hari dok. Tidak dok

Tidak ada dok. Tidak dok. Tidak dok

Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok

Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok

mulut Ada sakit kepala pak ? Pernah merasa pusing berputar ? Pernah jatuh dan terbentur kepalanya ? Apakah ada kerontokan rambut kepala ? Apakah menggunakan kacamata ? Apakah ada penglihatan buram atau berbayang ? Apakah ada gangguan pendengaran ? Apakah ada mimisan ? Apakah hidung tersumbat ? Apakah ada riwayat alergi ? Bagaimana kondisi gigi ? Ada sariawan ? Ada suara serak dan sakit menelan ? Leher Apakah bapak merasa ada pembengkakkan di leher ? apakah nyeri ? Apakah leher terasa kaku ? Buah dada Apakah ada nyeri di daerah buah dada ? Apakah ada sekret yang keluar ? Apakah ada benjolan ? Apakah ada pembesaran ? Kardiovaskular Apakah ada nyeri dada setelah aktivitas ? Apakah merasa jantung berdebar ? Apakah ada penyakit darah tinggi ? Gastrointestinal Apa sering merasa sakit perut ? Pernah muntah darah ? Pernah BAB campur darah ? BAB hitam ? Diare atau malah konstipasi ? Saluran kemih BAK lancar ? Seberapa sering pak ? Bisa menahan BAK ?

Tidak dok.

Tidak dok.

Tidak dok Tidak dok Saya menggunakan hard lens dok. Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Baik dok. Tidak dok Tidak dok

Tidak dok Tidak dok Tidak dok

Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Ya ada beberapa yang sudah tanggal dok. Tidak dok Tidak dok

Ada tapi ga nyeri dok. Tidak dok

Tidak dok Tidak dok

Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok

Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok

Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Lancar dok 4-5 kali sehari Bisa

Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Lancar dok 4-5 kali sehari Bisa

Ada nyeri saat BAK ? Ada darah ? Sering kencing di malam hari ? Sistem reproduksi pria Adakah nyeri di daerah alat kelamin ? Apakah ada benjolan di lipat paha ? Adakah luka di sekitar kemaluan ? Adakah gatal-gatal ? Ada keluar cairan kotor dan kental ? Ekstremitas Apakah ada kekakuan tangan atau kaki saat bergerak ? Apakah ada nyeri tangan atau kaki ? Ada bengkak atau lebam pada kaki ? Neuropsikiatri Bapak pernah kejang ? Pernah mengalami kelumpuhan ? Ada gemetaran di tangan ? Apakah sering cemas ? Apakah sering lupa akhir-akhir ini ?

Tidak dok Tidak dok Tidak dok

Tidak dok Tidak dok Tidak dok

Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok

Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok

Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok

Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok Tidak dok

Penutup Baik pak, dari perbincangan tadi saya berpikir kea rah : Bapak Anto : ada kemungkinan bapak menderita TBC. Harap apabila saya memberikan obat untuk diminum secara teratur hingga batas waktu yang ditentukan. Saya selanjutnya akan melakukan pemeriksaan fisik dan mungkin selanjutnya perlu foto rontgen untuk memastikan diagnosis penyakit bapak. Bapak Ali: Kemungkinan bapak menderita pneumonia, untuk memastikan saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan merujuk bapak untuk foto rontgen.

Keterampilan Klinik Dasar Departemen Ilmu Penyakit Dalam dan Anestesi

Sistematika Anamnesis BATUK

Fitri Anugrah 030.08.104 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti