Gua Perinatal

CEDIP

Gua Perinatal

CEDIP

Gua Perinatal CEDIP

Gua Perinatal CEDIP

Gua Perinatal CEDIP

NDICE DE CONTENIDOS
1) 2) 3) 4) NDICE DE CONTENIDOS......................................................................................5 PRESENTACION GUIA DE ATENCION PERINATAL.......................................6 INDICADORES EN SALUD MATERNO-PERINATAL......................................12 DEFINICIONES E INDICADORES ESTADISTICOS DE USO FRECUENTE EN SALUD PBLICA PERINATAL NACIONAL...............................................18 5) CONTROL PRENATAL: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. SEGUIMIENTO POST-PARTO.............................................................................20 6) VIGILANCIA ANTENATAL..................................................................................28 7) ULTRASONIDO DE RUTINA EN OBSTETRICIA.............................................36 8) EVALUACIN DE TRABAJO DE PARTO Y PARTO........................................41 9) VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO..................................................................56 10)EMBARAZO DE POST - TRMINO.....................................................................68 11)TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y PREMATURIDAD............................72 12)ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.......................................................88 13)SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO............................................108 14)RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO................................135 15)METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN Y DEL POST PARTO INMEDIATO................................................................................153 16)DIABETES Y EMBARAZO..................................................................................173 17)ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL...................................................188 18)EMBARAZO MULTIPLE....................................................................................203 19)CARDIOPATIAS Y EMBARAZO.......................................................................212 20)COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO......................................223 21)INFECCIONES CRVICO-VAGINALES Y URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO..........................................................................................................227 22)NEUROLOGA Y EMBARAZO..........................................................................241 23)SNDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS Y TROMBOFILIAS GENTICAS..........................................................................................................255 24)MUERTE FETAL INTRAUTERINA...................................................................264 25)DIAGNSTICO ULTRASONOGRAFICO DE ANOMALAS CONGNITAS (MALFORMACIONES ESTRUCTURALES Y CROMOSMICAS)...............271 26)FRMACOS DE USO HABITUAL EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA......291 27)VADEMECUM......................................................................................................306

Gua Perinatal CEDIP

PRESENTACION GUIA DE ATENCION PERINATAL

La salud es un bien social esencial, un derecho humano bsico y un factor clave para el desarrollo; la Organizacin Mundial de la Salud en su Constitucin, seala: el disfrute de la norma ms alta obtenible de salud es un derecho fundamental de todo ser humano . Es deber del Estado respetar y promover el derecho a la proteccin de la salud de todas las personas. En Chile ha existido una tradicin en torno a la responsabilidad del Estado en orden a promover actividades tendientes a obtener la salud y el bienestar de la familia, en particular de las que se encuentran en condiciones de mayor riesgo biosicosocial. Las mujeres tienden a ser ms vulnerables por circunstancias sociales, culturales y econmicas; el ejercicio de la funcin reproductiva es una de las condiciones que incide ms significativamente en esta mayor vulnerabilidad. El proceso reproductivo - embarazo, parto, puerperio - cuyo resultado final es el logro de una nueva vida, paradojalmente presenta riesgos que pueden afectar a los participantes en el proceso: la madre y su hijo. Estos riesgos pueden ir desde problemas menores hasta la muerte de uno o de ambos integrantes del binomio madre-hijo. Esta mayor vulnerabilidad femenina ligada a la reproduccin, que se extiende a sus hijos/as, requiere el apoyo y proteccin de la sociedad en su conjunto. La alta vulnerabilidad que presenta el producto de la gestacin durante el perodo perinatal entre las 22 semanas de gestacin y la primera semana de vida extrauterina requiere de una asistencia profesional e institucional, adecuada y oportuna, en especial del momento del nacimiento. La proteccin adecuada durante el perodo gestacional y en los primeros meses de la vida, resulta fundamental, tanto para la madre como para su hijo/a; acciones desarrolladas en los ltimos 50 aos en Chile - control prenatal; atencin adecuada del parto ( institucional, por profesional calificado ); lactancia natural prolongada; estimulacin del desarrollo sicosocial del nio; control de salud infantil; programa ampliado de inmunizaciones; programa de alimentacin complementaria han contribuido decisivamente al excelente nivel que alcanzan actualmente los indicadores de salud materno-infantil, entre los mejores de Amrica Latina. Salud Sexual y Reproductiva En la ltima dcada, la O.M.S. desarroll los conceptos de Salud Reproductiva y Salud Sexual, los cuales fueron aprobados en la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo ( El Cairo, 1994 ) y, ratificados en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer ( Beijing, 1995 ). En documento tcnico presentado en Beijing, en relacin a la salud de las mujeres, la O.M.S. seala a la Salud Reproductiva como uno de los 6 problemas ms importantes a nivel mundial. En 1995, la organizacin panamericana de la salud integra ambos conceptos como sigue: Se puede definir la Salud Sexual y Reproductiva (S.S.R.) como la posibilidad del ser humano de tener relaciones sexuales gratificantes y enriquecedoras, sin coercin y sin temor de infeccin ni de un embarazo no deseado; de poder regular la fecundidad sin

Gua Perinatal CEDIP riesgos de efectos secundarios desagradables o peligrosos; de tener un embarazo y parto seguros y, de tener y criar hijos saludables. En este contexto, la iniciativa ms reciente de la OMS para reducir la mortalidad materna Haciendo el embarazo ms seguro plantea los siguientes objetivos: 1.- Cada embarazo debera ser deseado; 2.- Toda mujer embarazada y su hijo debieran tener acceso a atencin por personal calificado; 3.- Cada mujer debera tener acceso a un establecimiento asistencial para obtener una atencin apropiada cuando se presentan complicaciones en su embarazo. En 1997 el Ministerio de Salud define 16 Prioridades de salud para el pas, siendo una de ellas la Salud Sexual y Reproductiva. Es el camino hacia el futuro, una nueva forma de organizar los servicios disponibles; requiere de un cambio de mentalidad tanto por parte de los prestadores como de la poblacin usuaria de los servicios. La salud materna y perinatal en el proceso de reforma sectorial A nivel internacional existe un amplio consenso en materia de los derechos de las personas en las distintas dimensiones de su vida, siendo la salud una de las ms importantes. En el Proyecto Ley de Derechos y Deberes de las Personas en Salud, primera iniciativa legislativa en el proceso de Reforma sectorial en desarrollo en el pas, se seala que las disposiciones generales en esta materia son universales: ... deben ser aplicadas por cualquier tipo de prestador de salud, pblico o privado, teniendo presente en su caso, las normas del sistema de salud al que pertenezca la persona. Una de las razones que fundamentan el actual proceso de Reforma del sistema de salud en nuestro pas es la inequidad observada en la atencin de salud: los que necesitan ms reciben menos. Inequidad en salud: ... diferencias en salud que no slo son innecesarias y evitables sino que, adems, se consideran incorrectas e injustas (M. Whitehead). El actual Director de la O.P.S. ha sealado al respecto: Cada persona debe, en funcin de la equidad, tener la oportunidad de acceder a aquellas medidas sanitarias y sociales necesarias para proteger, promover y mantener o recuperar la salud . En el mbito de la Salud Reproductiva, la inequidad alcanza gran relevancia, determinando un exceso de muertes maternas y perinatales en los sectores socioeconmicos ms desfavorecidos. Conferencia Cairo + 5, prrafo 62-b (Naciones Unidas, Junio 1999): en los procesos de Reforma del sector salud, la reduccin de la mortalidad y la morbilidad materna debe ocupar un lugar central, y ser usada como un indicador de xito de la reforma . Rol Regulador: ... es una funcin que se ejerce a travs de un conjunto de leyes, decretos, reglamentos, circulares, normas, y otros instrumentos que permiten el diseo, evaluacin, 7

Gua Perinatal CEDIP control y monitoreo de procesos tcnicos y administrativos propios del Sistema de Salud, en los subsistemas pblico, privado y otros, para garantizar estndares de calidad en la provisin de servicios de salud, con el fin de lograr un mejoramiento continuo del nivel de salud de la poblacin. Las tareas de rectora, regulacin y fiscalizacin, propias del Ministerio de Salud como autoridad sanitaria nacional, se ejercen sobre las actividades realizadas tanto en el sector pblico como en el privado. Palabras finales El rol de los sistemas de salud y de los prestadores de servicios es entregar un continuo de atencin en todos y cada uno de los distintos niveles de organizacin, para mejorar los resultados para la madre y su hijo. Para el Ministerio de Salud, su responsabilidad institucional consiste en brindar una adecuada proteccin a todos los embarazos; los bienes a proteger son la vida, y su calidad a futuro, de todos los participantes en el proceso reproductivo: la madre, su hijo/a, el padre; vale decir del conjunto de la familia. El presente documento normativo que estamos entregando al pas, fruto del generoso aporte de calificados expertos en salud materna y perinatal, provenientes de distintos servicios asistenciales pblicos del pas y centros acadmicos, bajo la coordinacin del Programa de Salud de la Mujer, aspira a constituirse en una herramienta que permita entregar la mejor atencin posible al binomio madre-hijo, reduciendo al mnimo los riesgos asociados al proceso reproductivo, en un contexto de mayor equidad y de respeto a los derechos de las personas. La norma elaborada debe ser difundida ampliamente, adecuada a las distintas realidades asistenciales, evaluada y actualizada peridicamente, con la participacin de todos los niveles de atencin de los sistemas de salud ( pblico, privado ), y accesible a los usuarios de los servicios. El nacimiento de hijos sanos, provenientes de madres sanas en el ms amplio sentido de la definicin universalmente aceptada de salud (completo bienestar fsico, psquico y social) incidir significativamente en el mejoramiento de la calidad de vida de las personas, las familias y de toda la sociedad y finalmente, en el nivel de desarrollo que el pas pueda alcanzar. Rol del Ministerio de Salud en la vigilancia del proceso reproductivo La reduccin de la mortalidad asociada al proceso reproductivo materna, perinatal, neonatal, infantil sigue siendo un desafo importante para el logro de un mejor desarrollo humano. En el estudio Carga de Enfermedad (MINSAL, Banco Mundial, 1993), las afecciones perinatales , con un 5.03 %, ocupan el quinto lugar de los Aos de Vida Perdidos por Muerte Prematura; por su parte, las anomalas congnitas constituyen la primera causa de aos de vida saludable perdidos, AVISA, para ambos sexos (5.2% para los hombres, 6.6% para las mujeres). Entre las estrategias a desarrollar para reducir el dao reproductivo, se puede sealar : focalizacin en grupos de mayor vulnerabilidad y riesgo reproductivo (niveles SE bajos, 8

Gua Perinatal CEDIP que se automarginan de la atencin o, con problemas de accesibilidad a los servicios disponibles ); auditoria en situaciones de dao reproductivo (sndromes hipertensivos, restriccin crecimiento intrauterino, prematuridad), evaluando la coordinacin entre los distintos niveles de complejidad; intervenciones sobre las causas ms frecuentes (p.ej.sndromes hipertensivos). La actividad Control Preconcepcional, incorporada en el Programa de Salud de la Mujer (1997), puede ser una valiosa herramienta preventiva al identificar y, eventualmente modificar, antes del inicio de un embarazo, aquellas condiciones que pueden representar un mayor riesgo materno o perinatal. Esta actividad se complementa con las actividades de Regulacin de Fecundidad, que permiten a la mujer decidir el momento de iniciar un embarazo. Nuestro pas exhibe la ms alta tasa de cesreas a nivel mundial (42% en 1999), con una importante contribucin de la prctica obsttrica privada. La OMS ha definido como recomendable una tasa promedio que no supere el 15%; cifras superiores se consideran un indicador de mala calidad en la atencin obsttrica. Su reduccin es materia de inters prioritario para el Ministerio. El mejoramiento de la atencin perinatal en el pas, que incluye a la madre y su hijo/a como un todo, requiere el fortalecimiento de los 3 niveles de la atencin obsttrica y de las Unidades de atencin neonatolgica (Red asistencial, regionalizacin de la atencin) y, de recursos humanos calificados y tecnologas adecuadas.

En la ltima dcada, el Ministerio de Salud ha impulsado una serie de medidas orientadas a reducir la Morbimortalidad Neonatal, las cuales han ejercido un significativo impacto: Regionalizacin de la atencin neonatolgica en el pas, asignando mayores recursos humanos y tecnolgicos; Campaa de Vacunacin contra la rubola (Septiembre 1999), como parte de una estrategia global para reducir el Sndrome de Rubola Congnita; Programa Nacional de Surfactante artificial (desde 1998);

Fortificacin de la harina de trigo con cido flico, para reducir la incidencia de los defectos del tubo neural (desde el ao 2000). El proceso de normatizacin forma parte de la planificacin y programacin de la atencin de salud. Mientras ms claras sean las definiciones de que dispongan quienes participan en la atencin de las necesidades de salud de la poblacin y las actividades destinadas a satisfacerlas, ms adecuada ser la programacin, ejecucin y control de los programas. La utilizacin de guas completas y sistemticas ayudan al proveedor de atencin y al paciente a tomar decisiones sobre la atencin apropiada para condiciones especficas. (Instituto de Medicina, U.S.A., 1997). La norma escrita es un conjunto de pautas que 9

Gua Perinatal CEDIP regulan las actividades de los distintos miembros del equipo de salud; permite explicitar la forma en que se llevarn a cabo las distintas actividades, a fin de alcanzar los objetivos de los programas de salud. El uso de la mejor evidencia disponible (Medicina Basada en Evidencia) en el cuidado de los/las pacientes permitir darles la mejor atencin posible. Tanto en la prctica pblica, responsabilidad del Estado, como en la prctica privada, en que el/la paciente puede elegir el profesional y el centro para su atencin, existe la obligacin tica de alcanzar los mejores resultados posibles. En la actualidad, las normas de atencin deben basarse en la aplicacin del conocimiento cientfico ms actualizado y, deben asegurar, en todos los casos, un nivel adecuado de atencin (principio de equidad). El excelente nivel de salud materno - infantil alcanzado en el pas, unido a una tendencia decreciente de la natalidad, permite al momento actual orientar los esfuerzos del sector Salud hacia una mejor calidad de los servicios que se entregan a la mujer y su hijo/a, en los distintos sistemas y niveles de atencin (pblico y privado). En la ltima dcada, el Ministerio ha estado desarrollando un activo programa de mejoramiento de la calidad de atencin. Calidad de atencin es aquella proporcionada en la forma ms apropiada por el personal ms calificado, en base a estndares basados en la evidencia cientfica disponible, los cuales permiten evaluar su desempeo; el grado de calidad alcanzado es la medida en que la atencin prestada es capaz de alcanzar el equilibrio ms favorable entre riesgos y beneficios. Elementos importantes en esta estrategia han sido la Auditoria y la Acreditacin. Ambas metodologas permiten evaluar aspectos de estructura, proceso y resultado, en pos del logro final de una atencin de salud de calidad adecuada; a los aspectos tcnicos, cabe agregar la satisfaccin de la poblacin usuaria de los servicios. Si bien la Auditoria habitualmente se relaciona con objetivos financieros y de eficiencia, su utilizacin en la evaluacin de las muertes asociadas al proceso reproductivo (materna, fetal y neonatal), ha sido una valiosa herramienta para identificar las posibles causas de estos eventos, incluyendo las variables relacionadas con la atencin de salud entregada. El nivel y la confiabilidad del registro y anlisis de cada muerte o complicacin materna y perinatal, es un elemento fundamental para la vigilancia epidemiolgica del proceso reproductivo; en relacin a la salud materna, se estima que por cada muerte ocurriran entre 15 y 20 complicaciones con riesgo vital para la mujer. El Centro para el Control de Enfermedades (C.D.C.) ha planteado recientemente la aplicacin del concepto de la accountability proveniente de la evaluacin de la gestin pblica - en este mbito: cada muerte asociada al proceso reproductivo debe ser registrada (recuento) y, analizada en relacin a las circunstancias, directa o indirectamente

10

Gua Perinatal CEDIP asociadas a ella (dar cuenta), a fin de adoptar las medidas necesarias para evitar aquellas muertes consideradas evitables. Acreditacin: procedimiento de evaluacin de los recursos institucionales, voluntario, peridico y reservado que tiende a garantizar la calidad de atencin a travs de estndares previamente aceptados. (O.P.S.). En el marco del rol regulador del Ministerio, y en el contexto del mejoramiento de la calidad de atencin, es necesario incorporar procedimientos de acreditacin de instituciones y profesionales que realizan atencin obsttrica y neonatal; este aspecto tiene una evidente vinculacin con aspectos mdico-legales, ante situaciones de dao reproductivo (materno o perinatal) y, con el grado de satisfaccin de la poblacin usuaria de los servicios en esta rea. La salud materna y perinatal a futuro Para el perodo 2000-2010, el Ministerio de Salud ha formulado los siguientes Objetivos Sanitarios: Mantener y mejorar los logros sanitarios alcanzados; Enfrentar los nuevos desafos derivados del envejecimiento poblacional; Reducir las desigualdades en situacin de salud y en acceso a la atencin de salud; Proveer servicios acordes a las necesidades y expectativas de la poblacin.

Como Objetivos especficos en materia de Salud Reproductiva, cabe destacar: Reducir la inequidad reproductiva (brecha entre fecundidad deseada y fecundidad real), mediante acciones que permitan alcanzar una adecuada Salud Sexual y Reproductiva, incorporando la perspectiva de gnero y la superacin de las desigualdades hombre-mujer. Reducir la Tasa de Mortalidad Fetal Tarda - una de las 5 Prioridades programticas de la Prioridad Salud-pas Salud Sexual y Reproductiva - indicador que refleja por una parte, la existencia de condiciones de riesgo reproductivo (factores asociados a la condicin de salud de la madre y, a condiciones ambientales) y por otra, la calidad de la atencin obsttrica (control preconcepcional, control prenatal, atencin del parto). Las medidas para reducir este indicador pueden incidir positivamente sobre la Mortalidad Neonatal Precoz y la Mortalidad Infantil. Recientemente, el C.D.C. ha propuesto el concepto de Mortalidad feto-infantil, que implica mirar al proceso reproductivo como un continuo, con sus etapas intra- y extra-uterina, siendo el parto el momento que separa a ambas. En suma, los progresos alcanzados que llevan al satisfactorio estado actual que exhibe nuestro pas en la proteccin del proceso reproductivo, han permitido ir modificando los conceptos habitualmente utilizados en Salud Pblica : de la Salud materno-infantil, pasando por la Salud Materno-perinatal , hoy se habla de Salud Sexual y Reproductiva, de Salud integral de la mujer (no slo de la madre), y ahora es posible proponer la incorporacin de un nuevo concepto en la salud pblica : Salud Feto-infantil. 11

Gua Perinatal CEDIP

Ren Castro S.

INDICADORES EN SALUD MATERNO-PERINATAL

En el ao 1997, los diversos indicadores utilizados en el amplio campo de la Salud Reproductiva, fueron revisados por diversos grupos tcnicos y agencias internacionales, bajo la conduccin de la O.M.S.; se revisaron los indicadores ms slidos en cada rea programtica y de servicios: 1. Planificacin Familiar 2. Maternidad sin riesgo: atencin prenatal; atencin intraparto; cuidados obsttricos esenciales; atencin postnatal. 3. Aborto 4. Nutricin materna 5. Atencin neonatal y Lactancia 6. Salud Reproductiva para adolescentes 7. VIH-SIDA 8. Infertilidad 9. Cnceres ginecolgicos 10.Violencia contra la mujer Los expertos seleccionaron los siguientes indicadores mnimos para la monitorizacin global del proceso reproductivo 1.Tasa Global de Fecundidad : nmero promedio de hijos por mujer durante la etapa reproductiva de su vida. Es un indicador de riesgo reproductivo biolgico: la alta paridad 5 o ms embarazos implica un alto riesgo de morbi-mortalidad materna. 2.Tasa de Prevalencia de Uso de Anticonceptivosporcentaje de mujeres en edad frtil : (15-49 aos) sexualmente activas, o sus parejas, que estn usando un mtodo anticonceptivo, incluida la esterilizacin voluntaria, en un momento dado. 3.Tasa de Mortalidad Materna : nmero anual de muertes maternas, por 100.000 nacidos vivos. 4.Cobertura Control Prenatal : porcentaje de mujeres atendidas al menos una vez durante el embarazo, por personal calificado (mdico, matrona). Es un indicador dbil para evaluar el pronstico reproductivo; su utilidad mejora cuando se dispone del nmero, momento y frecuencia de los controles. La principal fuente de informacin son los registros de los centros asistenciales en los cuales se realiza la prestacin; la calidad e integridad de este registro es un factor limitante en la utilidad de este indicador. 5.Atencin Profesional del Parto: porcentaje de partos atendido por personal calificado (mdico, matrn/a).

12

Gua Perinatal CEDIP

6.Disponibilidad de Cuidados Obsttricos Esenciales: nmero de establecimientos asistenciales que cuentan con antibiticos y oxitcicos parenterales, sedantes en caso de eclampsia, y capacidad para realizar extraccin manual de placenta y restos retenidos; la recomendacin internacional es de 4 establecimientos con C.O.E. Por cada 500.000 habitantes. 7.Disponibilidad de Cuidados Obsttricos Esenciales Integrales: nmero de establecimientos asistenciales que cuentan con C.O.E. bsicos ms ciruga, anestesia y transfusin de sangre; la recomendacin internacional es de 1 establecimiento C.O.E. I. por cada 500.000 habitantes. 8.Tasa de Mortalidad Perinatal : nmero de muertes perinatales - fetales tardas (22 semanas de gestacin o ms) + intraparto + neonatales precoces (primeros 7 das de vida) por 1.000 nacidos vivos. 9. Tasa de Prevalencia de Bajo Peso al Nacer : porcentaje de nacidos vivos con un peso menor de 2.500 gramos, por diversas causas: restriccin de crecimiento intrauterino, parto prematuro, talla baja de origen gentico. Es un indicador de impacto, que mide en forma directa la salud neonatal y la posibilidad de sobrevida; es complementario con la M.P.N. y, tambin con la M.M. (por su etiologa mltiple puede ser un eficiente marcador del estado de salud de la madre) 10.Tasa de Prevalencia de Serologa Sifiltica Positiva en Embarazadas : porcentaje de embarazadas en control prenatal*, con serologa positiva para sfilis. 11.Prevalencia de Anemia en mujeres: porcentaje de mujeres en edad frtil con niveles de Hemoglobina menores de 11 grs. /l. en embarazadas y, menores de 12 grs. /l. en no embarazadas. 12.Porcentaje de Hospitalizaciones Obsttricas y Ginecolgicas por Aborto : porcentaje de hospitalizaciones debidas a aborto espontneo, provocado - en servicios de atencin obsttrica y ginecolgica. 13.Prevalencia de Infertilidad en mujeres : porcentaje de mujeres en edad frtil, expuestas a embarazo sexualmente activas, no embarazadas, ni lactando, ni usando mtodos anticonceptivos - que no han logrado embarazarse despus de un perodo de 2 aos o ms. Adicionalmente, en consulta con UNAIDS grupo interagencial de las Naciones Unidas dedicado al SIDA se definen 2 indicadores para la infeccin por VIH: 14. Prevalencia VIH en mujeres embarazadas : porcentaje de embarazadas* con serologa VIH (+) en centros centinela de vigilancia. 15. Conocimiento de prcticas preventivas relacionadas con VIH : porcentaje de personas que identifican correctamente las 3 formas principales de prevencin de 13

Gua Perinatal CEDIP transmisin sexual del VIH (abstinencia, pareja nica, uso de preservativo) y, que rechazan 3 errores frecuentes sobre transmisin o prevencin VIH. * La sugerencia de los grupos tcnicos internacionales es concentrarse en el grupo de embarazadas de 15 24 aos para estudiar la prevalencia de sfilis y VIH, por la mayor concentracin de las enfermedades de transmisin sexual en este grupo etario. Es recomendable que cada pas seleccione los indicadores ms apropiados a sus necesidades y su capacidad de recoger informacin; para su comparabilidad a nivel internacional y la evaluacin global del progreso hacia el logro de objetivos internacionalmente consensuados, se han definido diversos indicadores bsicos. La idea es utilizar la informacin que ya est siendo generada, refinando los indicadores ya existentes, ms que crear nuevos indicadores. Aquellos que deben ser reportados a nivel nacional, deben ser relevantes y tiles para la gestin programtica en el nivel operacional en el cual se recogen los datos. Cada indicador debe ser claramente definido en su redaccin o, en el caso de proporciones, tasas o razones, especificando el numerador y el denominador; los mtodos de recoleccin y presentacin de la informacin recogida as como el uso apropiado de cada indicador deben ser precisados. En el caso de nuevos indicadores, estos deben ser evaluados peridicamente; aquellos que no demuestren su utilidad o, que requieran procedimientos de recoleccin no sustentable o poco realista, deben ser eliminados. Indicadores habituales de base poblacional Tasas de Mortalidad: Materna Neonatal (precoz, tarda) Perinatal Atencin parto por personal de salud calificado Bajo peso de nacimiento Cobertura Control Prenatal Tasa de Cesreas Indicadores de Calidad Atencin Prenatal Trabajo de Parto Parto Atencin Neonatal Atencin Posparto Indicadores de Morbilidad Neonatal Bajo Peso de Nacimiento Parto Prematuro Patologas especficas Mortalidad feto-infantil : concepto propuesto por el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades (C.D.C.,U.S.A.), que implica mirar al proceso reproductivo como un continuo, con sus etapas intra- y extra-uterina, siendo el parto el momento que separa a 14

Gua Perinatal CEDIP ambas. La Mortalidad Fetal, junto a la Mortalidad Infantil, son consideradas indicadores claves del nivel de salud de rea geogrfica dada (pas, regin, provincia, comuna). La estimacin de la mortalidad feto-infantil prevenible comparando las tasas de la poblacin en estudio con las de una poblacin definida como estndar de referencia por su buen nivel de salud se considera en la actualidad un componente importante en la vigilancia perinatal. El C.D.C. ha elaborado una matriz para este anlisis tabla de 16 celdas, cada una de las cuales representa 2 aspectos de la salud perinatal: - resultados perinatales (mortalidad especfica segn edad al morir, dentro o fuera del tero y, segn peso al nacer); - determinantes de estos resultados: salud materna, atencin materna-neonatal-infantil. De acuerdo a este modelo, las muertes feto-infantiles de nios que pesan menos de 1.500 gramos al nacer, en gran medida pueden atribuirse a factores que afectan la salud materna; en cambio, la mortalidad fetal tarda en productos que pesan ms de 1.500 gramos al nacer, puede deberse a una atencin materna inadecuada o insuficiente. Por su parte, la mortalidad neonatal, precoz y tarda, en nios que pesan ms de 1.500 gramos puede relacionarse a una atencin neonatal de mala calidad o, a falta de acceso a una atencin de cuidado intensivo neonatal. Finalmente, la mortalidad infantil tarda, post-neonatal, es atribuible a factores ambientales que rodean al nio (p.ej. acceso a controles de salud, a inmunizaciones).

Indicadores ms usados en Salud Materna y Perinatal en Chile

Tasa de Mortalidad Materna: nmero anual de muertes maternas, por 100.000 nacidos vivos. Mide el riesgo de muerte asociada al embarazo, una vez que ste ha comenzado. La muerte materna es un evento de gran impacto social, por cuanto afecta a una mujer joven, a su grupo familiar, en especial a sus otros hijos, si los hay; a esto se agrega el hecho de que un porcentaje importante de ellas son prevenibles. Se le considera un indicador de inequidad global, al comparar las enormes diferencias entre las cifras que presentan los pases en desarrollo ( 99% del total ), comparadas con las bajas cifras de los pases desarrollados; al interior de cada pas, el promedio nacional puede esconder amplias diferencias entre distintas reas geogrficas y grupos de poblacin ( desigualdad ). Es un indicador til, tanto en el nivel nacional medida directa del estado de salud materna como en el nivel local - cada muerte materna debe ser registrada e investigada cuidadosamente ( auditoria ), para evaluar la(s) posible(s) causa(s),y su posible prevencin, a fin de adoptar las medidas correctivas que permitan evitar, a futuro, nuevas muertes. Las fuentes de informacin habituales son las estadsticas vitales (elaboradas en base a convenio tripartito entre el Ministerio de Salud, el Registro Civil y, el Instituto Nacional de Estadsticas) y, los registros de los servicios asistenciales. Pese a posibles problemas de registro y certificacin de la causa de muerte, es un indicador ampliamente usado a nivel mundial.

15

Gua Perinatal CEDIP

Las variaciones que presenta pueden no ser especficas a un mejoramiento en la condicin de salud materna, por cuanto pueden deberse a cambios en el sistema de registros, al nivel de precisin de la causa de muerte, o a un amplio margen de variacin, por ser un evento de baja ocurrencia. Su sensibilidad para evaluar el estado de salud reproductiva es baja, pues deben ocurrir grandes cambios en las morbilidades asociadas al embarazo, antes de que esto se exprese en variaciones de este indicador. Definiciones (X Revisin clasificacin Internacional de enfermedades, 1992): Muerte Materna : muerte durante el embarazo o en los 42 das posteriores al trmino del embarazo, independiente de la duracin y de la ubicacin del embarazo, por cualquier causa relacionada con, o agravada por, el embarazo, o con su manejo, excluyendo causas accidentales o incidentales. Muerte Obsttrica Directa : debida a complicaciones obsttricas del estado grvidopuerperal (embarazo, parto, puerperio), a intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos, o a cualquier tipo de evento resultante de lo sealado. Muerte Obsttrica Indirecta: debida a enfermedades preexistentes o desarrolladas durante el embarazo y que no se deben a causas obsttricas directas, agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo. Muerte Materna Tarda : muerte debida a causas obsttricas directas o indirectas, ms de 42 das y menos de 1 ao despus de la terminacin del embarazo. Muerte relacionada con el embarazo: muerte materna durante el embarazo y los 42 das posparto, independiente de la causa de muerte. Auditoria de muerte materna en Chile : Instrumento diseado por Departamento de Coordinacin e Informtica del Ministerio de Salud, respaldado por Oficio Ordinario de la Subsecretara de Salud, desde 1986. Permite efectuar el anlisis de las causas bsicas y concomitantes de las muertes maternas, susceptibles de ser corregidas, como una manera de contribuir al descenso de este indicador. Las auditorias se realizan en el Servicio de Salud donde se registra la muerte materna, por el Comit de Auditoria; el informe debe ser enviado al Ministerio de Salud (Programa de Salud de la Mujer), dentro de los 20 das hbiles del mes siguiente de ocurrida la muerte. Dicho informe debe contar con el Certificado Mdico de Defuncin que consigne la(s) causa(s) de la muerte, documento que permite la inscripcin de la misma en el Servicio de Registro Civil e Identificacin del rea geogrfica en que ocurre la defuncin. Egresos Hospitalarios por Aborto : nmero de hospitalizaciones debidas a aborto espontneo, provocado - en servicios de atencin obsttrica y ginecolgica.

16

Gua Perinatal CEDIP La mayora de estas hospitalizaciones se deben a complicaciones post-aborto provocado (2/3 de los casos); el sub-registro a nivel hospitalario (abortos que no llegan a hospitalizarse) y, la clasificacin inadecuada del tipo de aborto, hace difcil la utilizacin de este indicador para comparar entre establecimientos y reas geogrficas distintas. La cifra nacional puede ocultar amplias diferencias; la interpretacin de las tendencias observadas puede ser difcil por la variacin en el balance entre abortos espontneos y provocados. A nivel internacional, se le considera el indicador ms accesible y til para evaluar la disponibilidad y utilizacin de los servicios asistenciales (cuidados obsttricos esenciales). Tasa de Mortalidad Perinatal : nmero de muertes perinatales - fetales tardas, (22 semanas de gestacin o ms) + intraparto + neonatales precoces (primeros 7 das de vida) por 1.000 nacidos vivos. Es un indicador de impacto, que mide en forma directa el estado de la salud perinatal y, en forma indirecta, el estado de la salud materna; la Clasificacin Internacional de Enfermedades, en su versin X (C.I.E. X, 1992) define el perodo perinatal a partir de las 22 semanas de gestacin cumplidas (o, sobre los 500 gramos de peso). Dado que la muerte perinatal es un evento ms frecuente que la muerte materna, la M.P.N. puede ser un indicador ms sensible del estado de salud reproductiva, incluida la salud materna, en una sociedad dada. A nivel local, el registro y posterior anlisis de cada muerte perinatal, permite implementar intervenciones programticas especficas; es una oportunidad para evaluar diversos aspectos de la calidad de atencin. Las diferencias observadas en este indicador primariamente reflejan cambios en la atencin neonatal; estas diferencias pueden estar relacionadas con sistema de informacin disponible para aclarar cada muerte perinatal. Las principales fuentes de informacin disponibles son las estadsticas vitales (convenio MINSAL-R.Civil-INE) y, los registros de los servicios asistenciales. Como problemas potenciales estn el sub-registro y/o sub-notificacin de las muertes fetales y, la clasificacin inadecuada de la muerte perinatal (incluyendo abortos, muertes neonatales tardas). La redaccin de este captulo estuvo a cargo del doctor Ren Castro S.

17

Gua Perinatal CEDIP

DEFINICIONES E INDICADORES ESTADISTICOS DE USO FRECUENTE EN SALUD PBLICA PERINATAL NACIONAL

Los ndices estadsticos que sealan la frecuencia relativa de enfermar o morir como consecuencia del proceso reproductivo, se expresan en tasas cuyo denominador es el nmero de nacidos vivos. Los indicadores ms utilizados en medicina perinatal son la mortalidad materna y la mortalidad perinatal. Los indicadores de morbilidad son poco utilizados por el subregistro de la informacin. Definiciones de ndices estadsticos Edad gestacional la duracin de la gestacin se mide desde el primer da del ltimo periodo menstrual normal. El perodo de gestacin se expresa en das o semanas completos (Ej. Los acontecimientos que ocurran entre los 280 a los 286 das despus del comienzo del ltimo periodo menstrual normal se consideran como ocurridos a las 40 semanas de gestacin) Parto prematuro: aquel parto que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (menos de 259 das). Parto de trmino desde las 37 a 42 semanas completas (259 a 293 das). Parto de post trmino 42 semanas o ms (294 das o ms). : Nacido vivo es la expulsin completa o la extraccin de su madre de un producto de concepcin, independientemente de la duracin del embarazo, y, el cual, despus de dicha separacin, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, tal como latidos del corazn, pulsacin umbilical, independiente a si se ha cortado o no el cordn umbilical o la placenta permanezca unida; cada producto de dicho nacimiento es considerado un nacido vivo. Peso al naceres el primer peso del feto o recin nacido obtenido despus del nacimiento. Este peso debera ser medido preferentemente dentro de la primera hora de vida y antes de que se produzca la sensible prdida post natal de peso. Se expresa en gramos. Bajo peso de nacimiento: recin nacido con peso al nacer menor a 2500 gramos e independiente de la edad gestacional. Muerte fetal: es la muerte anterior a la completa expulsin o extraccin de su madre de un producto de concepcin, con independencia de la duracin del embarazo; la muerte es indicada por el hecho de que despus de dicha separacin, el feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida, tal como latidos del corazn o pulsacin del cordn umbilical. Segn el momento en que ocurre, se clasifica en: Muerte fetal temprana comprendida entre el inicio de la concepcin y las 21 semanas : la ms seis das de gestacin. Muerte fetal intermedia : entre las 22 y 27semanas ms seis das de gestacin. Muerte fetal tarda: desde las 28 semanas de gestacin y el parto. Se expresa por 1000 nacidos vivos. Mortalidad neonatal: se subdivide en: Neonatal precoz comprende las muertes desde el nacimiento hasta la primera semana de vida (0 a 6 das).

18

Gua Perinatal CEDIP Neonatal tarda incluye aquellas ocurridas entre la primera y la cuarta semana de vida (7 a 27 das). Para su anlisis, se considera que las muertes neonatales precoces tienen relacin directa con el control prenatal, la atencin del parto y del recin nacido; mientras que las muertes neonatales tardas se relacionan con las condiciones ambientales y de atencin infantil. Se expresa por 1000 nacidos vivos. Mortalidad infantil es la muerte del nio ocurrida durante el primer ao de vida. La tasa se expresa por mil nacidos vivos. Tradicionalmente se ha considerado como un elemento de evaluacin de la situacin de salud y del nivel de vida de una comunidad. Consta de dos componentes: Mortalidad neonatal , que corresponde a las defunciones entre 0 y 27 das de vida, y Mortalidad postneonatal incluye a las muertes ocurridas entre los 28 das y 11 meses que de vida. Se expresa por 1000 nacidos vivos. Mortalidad perinatal estndar (bsica tipo I o Internacional) es la suma de la mortalidad fetal tarda y la mortalidad neonatal precoz. La tasa se expresa por 1000 nacidos vivos. Este indicador se utiliza para evaluar la calidad del control prenatal, la atencin del parto y del recin nacido. Mortalidad perinatal ampliada la suma de la mortalidad fetal intermedia, tarda y la es mortalidad neonatal precoz. La tasa se expresa por 1000 nacidos vivos. Mortalidad materna la muerte de la mujer por causas relacionadas o agravadas por el es embarazo, parto o puerperio, excluyendo las causas accidentales e incidentales. La tasa se expresa por 100.000 nacidos vivos. Aborto es la expulsin o extraccin de su madre de un feto o embrin de menos de 500 gramos de peso (o menor a 22 semanas de gestacin) o cualquier otro producto de gestacin de cualquier peso y especficamente determinado (Ej. mola hidatidiforme), independientemente de la edad gestacional y si hay o no evidencia de vida o si fue espontneo o provocado (en cuyo caso se llamar aborto provocado). Se expresa en porcentaje del total de embarazos.

Mortalidad neonatal precoz en Chile en la dcada de los 90

La muerte neonatal precoz, est determinada principalmente por la prematurez, las malformaciones congnitas, la asfixia perinatal y las infecciones, de ah que la reduccin de este componente de la mortalidad perinatal sea dependiente de un adecuado control prenatal, de la deteccin oportuna de la hipoxia fetal intraparto y de la asistencia neonatal inmediata. En ste perodo el indicador tuvo un descenso significativo, estabilizndose en una tasa de 4,5/1000 nacidos vivos, entre 1997 y 1998. El 55,8 % de las muertes de este grupo suceden antes de completar el primer da de vida. La primera causa de muerte corresponde a la derivada de las malformaciones congnitas (32,3%). La segunda causa es producto de los trastornos relacionados con la duracin corta de la gestacin y el bajo peso al nacer (23,8%). La tasa de mortalidad fetal tarda es uno de los indicadores que permite evaluar la calidad del control prenatal; de ah que el conocimiento de sus causas, de la edad gestacional y el peso de los mortinatos, permite disear y planificar nuevas estrategias destinadas a la reduccin de este indicador. La causa de muerte fetal es desconocida un 25% de los

19

Gua Perinatal CEDIP pacientes. En este perodo, el indicador tuvo un continuo descenso, alcanzando su nivel ms bajo en 1999 (4,2/1000 nacidos vivos). El 55,3 % de los mortinatos son prematuros y el 57,6% tienen un peso inferior a 2500 gramos. Los cuatro grandes grupos de muerte fetal son: a)feto afectado por complicaciones de la placenta, cordn umbilical o membranas, b)hipoxia intrauterina c)feto afectado por enfermedades de la madre, no necesariamente relacionadas con el embarazo y d) malformaciones congnitas.

Mortalidad Materna en Chile en la dcada de los 90

En esta dcada hubo un sostenido descenso del indicador, alcanzando niveles de 20,3/100.000 nacidos vivos en 1998. La principal causa de muerte materna en el perodo es la relacionada al aborto (22,4%), le sigue la muerte materna por sndrome hipertensivo del embarazo (19,3%). La distribucin de la mortalidad por grupos de edad materna es: menores de 20 aos 11%, 20 a 34 aos 66%, 35 a 39 aos 15% y mayores de 39 aos 8%. Lectura recomendada 1. Instituto Nacional de Estadsticas. Compendio Estadstico 2000. 2. Guidelines for Perinatal Care. Fourth Edition.1997. American Academy of Pediatrics & The American College of Obstetricians and Gynecologists. 3. Mortalidad Materna. Chile 1990-1996. Donoso E, Poblete A, Villarroel L. Rev Chil Obstet Ginecol 1998; 63(4): 290-297. 4. Mortalidad Fetal Tarda. Chile 1990-1996. Donoso E, Oyarzn E, Villarroel L. Rev Chil Obstet Ginecol 1999; 64(1): 21-28. 5. Mortalidad Neonatal Precoz. Chile 1991-1997. Donoso E, Villarroel L. Rev Chil Obstet Ginecol 1999; 64(4): 286-291. 6. Control prenatal. En OBSTETRICIA. Captulo 12. Pg 214-232. Donoso E. Editorial Mediterrneo. Tercera edicin. Santiago, Chile. 1999. La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Andrs Poblete y Enrique Donoso

CONTROL PRENATAL: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. SEGUIMIENTO POST-PARTO

Introduccin La condicin de salud de la mujer previa al embarazo, es fundamental para el resultado final del proceso; patologas mdicas previas al embarazo, o que aparecen durante el mismo como complicaciones propias, o como cuadros intercurrentes, inciden en forma importante en el pronstico reproductivo global. Todo embarazo implica algn grado de riesgo de presentar complicaciones o provocar la muerte, a la madre, su hijo, o ambos ( concepto de Riesgo Reproductivo ); una adecuada vigilancia durante el proceso reproductivo embarazo, parto, posparto debiera iniciarse

20

Gua Perinatal CEDIP en la etapa previa al inicio del embarazo Control Preconcepcional y una vez confirmado ste, seguir a travs de controles peridicos programados a lo largo de todo el embarazo Control Prenatal. Nueva propuesta de Control Prenatal ( O.M.S. ) La tendencia actual se orienta ms a la deteccin de patologas que a la evaluacin del grado de riesgo. Los factores de riesgo no parecen ser un buen predictor de aquellos embarazos que presentarn complicaciones : la mayora de las mujeres que sufren complicaciones son consideradas de bajo riesgo y, a la inversa, la gran mayora de las mujeres consideradas de alto riesgo cursan sus embarazos sin presentar mayores problemas. Recientemente la Organizacin Mundial de la Salud ha presentado los resultados de un estudio multicntrico randomizado - WHO Antenatal Care Trial - realizado en 4 pases de distintos continentes, en el cual se comparan el modelo habitual de C.P. - control mensual hasta el 6 mes, cada 2-3 semanas en los 2 meses siguientes, semanal en el ltimo mes con un nuevo modelo, con menor nmero de controles ( 4 ), que enfatiza aquellas acciones que han demostrado ser efectivas Medicina Basada en Evidencia - para mejorar los resultados maternos y perinatales. El nuevo modelo , en base a evaluacin efectuada en el primer control de embarazo, identifica a las embarazadas consideradas de bajo riesgo , a quienes se les ofrece un control de rutina componente bsico - basado en actividades orientadas al logro de objetivos definidos, cientficamente evaluadas; aquellas embarazadas que necesitan un cuidado mayor atencin especial - son referidas a un centro especializado. La evaluacin inicial se realiza en base a un formulario que hemos adaptado y sugerimos su uso para la evaluacin inicial Historia obsttrica: muerte fetal o neonatal previa; 3 o ms abortos sucesivos; peso de nacimiento previo bajo 2.500 gramos, o sobre 4.500 gramos parto prematuro previo menor de 35 semanas anomala congnita mayor hospitalizaciones por hipertensin, preeclampsia o eclampsia en el ltimo embarazo; ciruga uterina previa. Complicaciones del embarazo actual: gestacin mltiple; edad materna menor de 16 aos o, mayor de 40; isoinmunizacin por factor Rh; sangramiento vaginal; presin arterial diastlica igual o mayor a 90 mm. Hg al momento del control masa plvica. 21

Gua Perinatal CEDIP

Patologas mdicas generales: Hipertensin arterial diabetes mellitus insulino-dependiente; patologa renal o cardiaca; abuso de sustancias, incluido el alcohol; cualquiera otra patologa o condicin mdica. La respuesta positiva para cualquiera de estas preguntas califica a la embarazada como de alto riesgo , requiriendo una atencin especfica para la condicin de riesgo que presenta. Componente bsico incluye 3 reas generales : : pesquisa de condiciones de salud que pueden aumentar riesgo de resultados adversos especficos; intervenciones teraputicas reconocidas como beneficiosas; alertar a la embarazada sobre posibles emergencias, educndola sobre las respuestas apropiadas en cada caso ( reposo en domicilio, control en su consultorio de nivel primario, consulta en servicio de urgencia obsttrica del hospital que corresponde a su residencia ). Exmenes de laboratorio habituales Grupo sanguneo y Rh. en 1er control Hematocrito/ Hemoglobina : en 1er control y , entre las 24 -28 semanas Glicemia en 1er control Prueba de sobrecarga a glucosa oral 75 g : entre 24 y 28 semanas urocultivo o sedimento urinario en 1er control y, entre las 28 32 semanas en caso de diabetes mellitus VDRL en 1er control y, entre las 24 y 28 semanas HIV en 1er control : previa consejera, en mujeres con antecedentes de riesgo Ecografa a las 18 y a las 32 semanas Papanicolau en 1er control, en mujeres mayores de 25 aos sin PAP vigente El estudio de la O.M.S. muestra que, aquellas mujeres sin complicaciones previas, o que aparezcan en el curso del embarazo actual embarazos de bajo riesgo - la reduccin en el nmero de controles no se asoci con un mayor riesgo materno-perinatal. Las actividades del componente bsico del nuevo modelo propuesto debieran estar disponibles para todas las mujeres ( cobertura universal ); aquellos casos que presenten complicaciones o emergencias, requerirn medidas deatencin especial. El nuevo modelo evaluado fue en general bien aceptado, tanto por las usuarias como por los prestadores de servicios; no signific un aumento de los costos, incluso en algunos centros participantes, estos bajaron. La reduccin del nmero de controles permite liberar recursos horas profesionales, dependencias fsicas que pueden reorientarse al mejoramiento en la calidad de los servicios prenatales, o a otras actividades.

22

Gua Perinatal CEDIP En resumen, en la actualidad un C.P. efectivo se fundamenta en intervenciones con propsitos definidos : Deteccin de patologas; Consejera y promocin de salud : nutricin reposo y evitar trabajo fsico intenso abstenerse del uso de tabaco, alcohol y drogas adictivas lactancia planificacin familiar; Preparacin para el parto; Capacidad de respuesta adecuada y oportuna ante complicaciones.

Organizacin de la atencin prenatal en el Sistema Nacional de Servicios de Salud

El enfoque de riesgo, ampliamente utilizado en la salud materno-infantil, se basa en el hecho que no todos los individuos tienen la misma probabilidad de sufrir un dao determinado enfermedad, secuelas permanentes, muerte en relacin con el proceso reproductivo. Esta diferente susceptibilidad establece un gradiente en las necesidades de atencin que deben entregar los sistemas de salud. La embarazada, el parto y el recin nacido son atendidos en el nivel de complejidad que su grado de riesgo requiere Las necesidades de salud en el grupo de menor riesgo se resuelven, en general, en el primer nivel de atencin (establecimientos de atencin primaria); el grupo de alto riesgo en cambio, requerir ser atendido en niveles de mayor complejidad y capacidad resolutiva, sea ambulatorios (consultorios del nivel secundario) u hospitalarios, por personal especializado. En nuestro pas, en el nivel primario de atencin Consultorios generales, urbanos y rurales, Centros de Salud Familiar, Postas rurales, Estaciones mdico-rurales - se realizan diversas actividades relacionadas con la vigilancia activa del proceso reproductivo en sus distintas etapas, que se describen en el Programa de Salud de la Mujer (Ministerio de Salud, 1997) : Control Preconcepcional, Control Prenatal, Consulta Nutricional, Entrega de Complemento Nutricional ( P.N.A.C. ), Consulta de Morbilidad Obsttrica, Control de Puerperio, Control de Salud del Recin Nacido, Visita Domiciliaria. En este nivel, se entrega el llamado componente bsico descrito en el citado estudio de la O.M.S.; para nuestra realidad asistencial, el recurso humano ms importante es la profesional Matrona, junto a Mdicos generales, Nutricionistas, Odontlogos, Asistentes Sociales, etc.). La solucin adecuada y oportuna de problemas en este nivel de menor complejidad, evita una referencia innecesaria de las madres a niveles de mayor capacidad resolutiva, de mayor costo y muchas veces, con dificultades de acceso para la poblacin. En el nivel secundario Consultorio de especialidades, Centros de Referencia de Salud ( C.R.S.), Centros de Diagnstico y Teraputica (C.D.T.) se realiza la actividad de Consulta de Alto Riesgo Obsttrico Perinatal, fundamentalmente a cargo de Mdico especialista en Obstetricia y Ginecologa.

23

Gua Perinatal CEDIP La coordinacin entre los distintos niveles de la red asistencial requiere de un sistema de referencia-contrarreferencia adecuado atencin continua - que defina con claridad las causas, las vas y destinos de derivacin as como las instancias de comunicacin disponibles. La referencia debe acompaarse de la informacin obtenida en el nivel primario; por su parte, una vez atendida la misma en el nivel de mayor complejidad, debe enviarse al servicio de origen toda la informacin necesaria para el seguimiento posterior de la paciente. Derivacin desde el Nivel Primario al Nivel Secundario o a Servicio de Urgencia, por factores de riesgo o por patologas obsttricas. La derivacin de la embarazada a un nivel de mayor complejidad debe hacerse por matrona o por mdico, cuando la condicin clnica lo requiera, de acuerdo a las orientaciones especficas sealadas en los respectivos captulos de la presente normativa, consignando por escrito el motivo y fundamentos que apoyan la derivacin. Una vez atendida la referencia, el nivel ms complejo enviar informe escrito de lo realizado, diagnstico definitivo e indicaciones a cumplir en el nivel primario, si la paciente sigue en su control a ese nivel (contra-referencia). Orientaciones para Referencia a Nivel Secundario Segn edadembarazadas menores de 16 aos y mayores de 40 aos se derivan a las 18 : semanas; si hay otros factores de riesgo, a cualquier edad gestacional. Si no se pesquisan otros factores de riesgo, continan sus controles en el nivel primario. Segn peso fetal: (por diagnstico ecogrfico) : R.C.I.U., bajo percentil 10, para confirmacin y estudio cuando se sospecha.; macrosoma fetal, sobre percentil 90. Mortalidad perinatal previa: derivar en primer control para precisar la causa y, prevenir repeticin, si es posible. Alteraciones nutricionales : derivar a Nutricionista las embarazadas de bajo peso u obesas, de acuerdo al nomograma vigente, para educacin e indicaciones nutricionales. Anemia Hematocrito menor de 28% o Hemoglobina menor de 9 gr.% y sintomtica, en : cualquier etapa del embarazo, enviar con urgencia para su evaluacin y tratamiento. Si se encuentra asintomtica, con embarazo menor de 36 semanas y no responde a ferroterapia de reemplazo en 30 das, enviar a nivel secundario para precisar causa; con ms de 36 semanas, solicitar hospitalizacin. Enfermedades crnicas : (hipertensin arterial, cardiopatas, enfermedades broncopulmonares, nefropatas, mesenquimopatas, endocrinopatas): al ingreso a Control Prenatal deben derivarse al especialista respectivo, para formular un plan de manejo conjunto. En estos casos, lo ideal sera realizar un Control Preconcepcional para evaluar el grado de riesgo reproductivo antes del embarazo.

24

Gua Perinatal CEDIP Cicatriz uterina: (x cesreas u otras causas) : referir a las 36 semanas. Si existe otra patologa asociada o, dinmica uterina franca con dilatacin cervical, referir a servicio de Urgencia. Sntomas de aborto: semanas o menos) : ante hemorragia importante o con compromiso (20 hemodinmico, referir a Servicio de Urgencia;.en ausencia de hemorragia significativa, se indica reposo, uso de antiespasmdicos (tratamiento sintomtico) y se entregan recomendaciones sobre signos de alarma, que requieran asistencia rpida. Solicitar ecografa para precisar la causa, si es posible : confirmar embarazo intrauterino o descartar embarazo ectpico, descartar muerte o ausencia de embrin, posibles desprendimientos o restos ovulares. Si el cuadro evoluciona bien, sigue control en nivel primario; si persiste el sangramiento, derivar a nivel secundario. Aborto habitual derivar a nivel secundario antes de las 12 semanas para estudio etiolgico, : o para realizacin de cerclaje en caso de incompetencia cervical demostrada. Derivar a servicio de Urgencia con cuello dilatado y/o membranas prominentes. Embarazo con DIU: solicitar ecografa para precisar relacin del DIU con el saco gestacional; con embarazo menor de 12 semanas, guas visibles y DIU bajo la zona de insercin ovular, est indicada la extraccin. Sin guas visibles, derivar a nivel secundario Anomalas de insercin placentaria - Metrorragia de la segunda mitad del embarazo : ante metrorragia activa, en cualquier edad gestacional, de acuerdo con la intensidad, derivar a servicio de Urgencia. En placenta previa oclusiva asintomtica (en segunda mitad del embarazo), enviar a nivel secundario al momento del diagnstico Embarazo en vas de prolongacin edad gestacional segura, derivar a nivel secundario : con a las 41 semanas. DERIVACION AL NIVEL SECUNDARIO O TERCIARIO DIAGNOSTICO Aborto habitual (> 2) Bajo peso previo < 2500 grs. Cicatriz uterina una o ms Muerte perinatal previa Anomala Congnita Gestante <16 o >40a. Sin patologa asociada A NIVEL II II II II II II MOMENTO ANTES 12 semanas 24 semanas 36 semanas 18 semanas / INMEDIATO 18 semanas 18 semanas

25

Gua Perinatal CEDIP Con patologa asociada Anemia: Hcto <28% Hcto >28% Enfermedades Crnicas Diabetes Sndrome hipertensivo Colestasia intraheptica: Ictrica No-ictrica PIELONEFRITIS RCIU Oligoamnios ecogrfico Genitorragia severa Embarazo mltiple Sin patologa Con Patologa Rh (-) sensibilizada PLACENTA PREVIA: Sin metrorragia Con Metrorragia Presentacin distcica R.P.M. Embarazo > 41 semanas Antecedente de prematurez ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO II II II II III II III II II II 18 semanas INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO 36 semanas INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO II III II II II II III III II III II II III INMEDIATO INMEDIATO 34 semanas / INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO INMEDIATO

26

Gua Perinatal CEDIP

Acciones generales en el Nivel Secundario : Responsable: Mdico Gineco-obstetra Coordinacin: Matrn/a Verificar los antecedentes de la referencia (anamnesis y exmenes de laboratorio); Examen fsico general y segmentario; Examen gineco-obsttrico completo; Pedir exmenes complementarios y evaluacin de la Unidad fetoplacentaria, segn la patologa y la edad gestacional, para precisar el diagnstico, hacer pronstico e indicar tratamiento. Consignar el diagnstico y explicar a la paciente su patologa, signos de alerta, y el plan de manejo a seguir (controles, lugar); Consignar lo realizado por escrito y en forma legible, con nombre del responsable, e informe sumario para el nivel de referencia con las indicaciones a seguir incluyendo un plan de manejo cuando corresponda.

Seguimiento post-parto
Una vez concluido el embarazo, en algunas patologas o complicaciones asociadas al mismo, requieren un seguimiento alejado, sea para precisar el diagnstico definitivo en forma retrospectiva o, para mantener bajo control aquellas condiciones crnicas que pueden comprometer la salud de la mujer en el largo plazo y/o el pronstico reproductivo en un embarazo posterior. Este seguimiento debe ser realizado en el nivel secundario de atencin (C.R.S., C.D.T., o su equivalente en la realidad local), por los profesionales responsables de la atencin obsttrica (mdico gineco-obstetra, matrona) y, contempla las siguientes acciones: Evaluacin a las 6 semanas post-parto para precisar diagnstico en patologas como los sndromes hipertensivos y diabetes Consejera sobre pronstico reproductivo a futuro; Orientacin sobre mtodo de regulacin de fecundidad ms recomendable, segn la patologa materna y deseo personal de la mujer; Referencia a nivel primario de atencin para la prescripcin de mtodos reversibles; Referencia a nivel terciario para la realizacin de esterilizacin voluntaria, por recomendacin mdica o por solicitud espontnea de la paciente; Referencia a especialistas en caso de existir una patologa mdica crnica, para su adecuado control y tratamiento;

27

Gua Perinatal CEDIP Evaluacin pre-concepcional de riesgo reproductivo en usuarias de mtodos reversibles de regulacin de fecundidad que desean un nuevo embarazo (Control Preconcepcional); Coordinacin, registro y evaluacin de las referencias efectuadas. Condiciones o patologas que requieren seguimiento especializado: Muerte perinatal (muerte fetal tarda, muerte neonatal precoz y tarda) Recin nacido con malformaciones congnitas Madre portadora de VIH o enferma de SIDA Traumatismo obsttrico severo (compromiso vesical, rectal) Restriccin de crecimiento intrauterino y Bajo peso de nacimiento Sndromes hipertensivos del embarazo Diabetes pre-gestacional y gestacional Enfermedades hematolgicas (anemia severa, sndrome anti-fosfolpidos) Enfermedades hepticas, sndromes ictricos Cncer de cualquiera localizacin Epilepsia Cardiopatas Nefropatas Enfermedad broncopulmonar Endocrinopatas Enfermedades del mesnquima

Este captulo fue redactado por: Dr. Ren Castro S. Dr. Bernardo Guerrero Diteaux Dra. Margarita Biotti Dr. Rogelio Gonzlez

VIGILANCIA ANTENATAL
Tcnicas de vigilancia antenatal Una adecuada vigilancia antenatal es la base de todas las estrategias destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad Perinatal. El objetivo principal de la vigilancia anteparto, debe ser la identificacin del factor de riesgo en hipoxia acidosis en orden a realizar un adecuado manejo tendiente a disminuir el riesgo de muerte intrauterina y de evitar secuelas neurolgicas a largo plazo. Se desarrollan a continuacin un resumen de las principales tcnicas de vigilancia antenatal, sus principales indicaciones y finalmente una actualizacin sobre los consensos en aplicacin clnica del estudio Doppler en obstetricia. Las pacientes con indicacin de mayor vigilancia antenatal son aquellas que se asocien a las siguientes condiciones o patologas maternas o fetales:

28

Gua Perinatal CEDIP Embarazo mltiple Sndrome hipertensivo del embarazo Diabetes Gestacional o Pregestacional tipo I II Embarazo de post- trmino Disminucin de movimientos fetales (MF) Oligo o polihidroamnios Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) Tcnicas de Vigilancia antenatal (TVA): Monitoreo materno de movimientos fetales (MMMF) Registro basal no estresante (RBNE) Registro estresante (RE) Perfil biofsico (PBF) Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU) Para la mayora de las situaciones clnicas descritas la obtencin de un examen normal nos indica que la posibilidad de la ocurrencia de la muerte intrauterina dentro de la semana siguiente al examen es altamente improbable. Las tcnicas de vigilancia se diferencian principalmente en la posibilidad de que teniendo un examen alterado, el feto se encuentre en buen estado o por lo menos lo suficientemente bien como para que no necesite de la interrupcin del embarazo para mejorar su situacin. Por otro lado, obviamente todas las TVA presentan aunque bajas, alguna chance de falsos negativos, es decir un mal resultado Perinatal dentro de la semana siguiente a la realizacin del examen (accidentes de cordn, desprendimiento placentario, anomalas congnitas mayores y descompensacin metablica en la diabetes mellitus) Monitoreo Materno de Movimientos Fetales (MMMF) Tcnica: Existen varias tcnicas descritas. La manera ms sencilla es que la madre cuente hasta 10 MF, para ello debiera tardar hasta dos horas en condiciones normales. Tambin es aceptable la sola percepcin subjetiva materna de una disminucin en la actividad fetal. La madre debe ser instruida en que es su aporte en mejorar los resultados de las otras tcnicas de vigilancia antenatal. Por lo tanto, ante la consulta materna por disminucin de la actividad en el contexto de un feto de riesgo, se debe seguir con la realizacin de a lo menos un RBNE. Evidencia: La evidencia que respalda la utilizacin de esta TVA es dbil. Su correlacin con una disminucin en la mortalidad Perinatal con su utilizacin como tcnica nica no es significativa. Indicacin: Considerando su simplicidad se recomienda la MMMF a toda embarazada independiente de su riesgo y despus de las 28 semanas. 29

Gua Perinatal CEDIP

Registro Basal No Estresante (RBNE) Tcnica: La madre en decbito lateral izquierdo se monitoriza la frecuencia cardiaca fetal con un transductor externo y la actividad uterina es registrada con un tocodinammetro. El trazado es realizado por 20 minutos. Evidencia: Los embarazos de riesgos controlados semanalmente con RBNE tienen una posibilidad de muerte intrauterina menor de 5 mil en la siguiente semana del examen, si ste ha sido reactivo. Si el examen es NR la MPN asciende a 30 a 40/1000. Por otro lado, la situacin de un RBNE NR tiene una taza de falsos positivos de un 75 a 90%, por lo tanto necesita de la realizacin de otra TVA previa a la decisin de la interrupcin del embarazo, especialmente previa a las 34 semanas. Interpretacin: RBNE reactivo (R), se considera normal, y consiste en la ocurrencia de dos ms periodos de aceleracin sobre la lnea basal de ms de 15 latidos y por ms de 15 segundos. Los movimientos fetales no son requisito para catalogar un examen como reactivo. RBNE no reactivo (NR), se considera si existe ausencia de aceleraciones en 40 minutos de registro. La situacin de un RBNE NR solamente, no debe llevar a la decisin de la interrupcin del embarazo. Slo es un signo de alerta para proseguir con otras TVA. Una situacin evidente diferente es la constatacin de perodos de bradicardia durante el registro. Esta se asocia con una alta posibilidad de compromiso fetal. Esta situacin en el prematuro se debe evaluar caso a caso, requiriendo una evaluacin ultrasonogrfica del lquido amnitico y eventualmente un estudio Doppler umbilical, previo a la interrupcin. > 35 Esta situacin en embarazo semanas debe ser seguida de la interrupcin del embarazo. Indicacin: Embarazos de alto riesgo ya descritos, y mayores de 28 semanas (previo a esta edad Gestacional la taza de falsos positivos es demasiado alta) Registro Estresante (RE) Tcnica: El registro de LCF y actividad uterina, se registra igual que para el RBNE. Se debe analizar un trazado que tenga a lo menos 40 segundos de duracin en 10 minutos. Estas condiciones pueden ser obtenidas espontneamente o por estimulacin del pezn u oxitocina intravenosa. La estimulacin del pezn se realiza instruyendo a la paciente que frote suavemente un pezn, a travs de su ropa, por 2 minutos o hasta que comience la actividad uterina. Repetir a los 5 minutos si no existe resultado, por un par de veces. El uso de Oxitocina debe ser en dosis bajas: 0.5 1.0 mU/min y se debe aumentar cada 20 minutos hasta obtener el patrn adecuado.

30

Gua Perinatal CEDIP

Evidencia: Aunque su taza de falsos positivos sigue siendo alta (30%), la situacin de un examen positivo debe considerar la posibilidad de interrumpir el embarazo, si no se dispone de otra TVA como el PBF o DU que permitan una conducta expectante. Interpretacin: RE negativo: sin desaceleraciones. RE positivo: Desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones, an si la frecuencia es menor de 3 en 10 minutos. RE sospechoso: Desaceleraciones tardas ocasionales o desaceleraciones variables. RE insatisfactorio: Menos de 3 contracciones en 10 minutos, o mala calidad del trazado. Re no interpretable es aquel con hiperestimulacin (actividad uterina ms frecuente que 1 contraccin cada 2 minutos, o ms de 90 segundos de duracin). Indicacin: Las ya descritas, sobretodo en la situacin de la ausencia del recurso ultrasonogrfico. Contraindicaciones: RPM P; cicatriz de cesrea corporal o clsica; placenta previa; metrorragia. Perfil Biofsico (PBF) Tcnica: Consiste del RBNE ms cuatro caractersticas ultrasonogrficas (2 puntos por cada caracterstica normal o 0 si es anormal) RBNE R Movimientos respiratorios fetales (MR): 1 ms episodios de MR fetales, rtmicos, de 30 segundos o ms, en 30 minutos de examen Movimientos fetales (MF): 3 ms MF de miembros o corporales en 30 minutos. Tono Fetal (TF): 1 ms episodios de extensin activa y retorno a la situacin de flexin de miembros o tronco. Lquido amnitico: 1 bolsillo que mida a lo menos 2 cm en 2 planos perpendiculares entre si. Evidencia: Existe una clara correlacin inversa entre el deterioro del PBF y el aumento de la mortalidad Perinatal. La taza de falsos positivos dependiendo del store observado es de 75% para un resultado de 6, a menos de un 20% para un resultado de cero. La taza de falsos negativos es de aproximadamente 0.7/1000 rnv. Interpretacin: 10 Normal, bajo riesgo de hipoxia crnica. Repetir semanalmente si persiste el riesgo. 8 Normal, bajo riesgo de hipoxia crnica. Repetir semanalmente, reconsiderar situacin si presenta Oligoamnios (interrupcin de embarazo de trmino) 6 Sospecha de hipoxia crnica. Repetir en 6 hrs., considerar interrupcin si persiste > en seis y embarazo36 semanas o asociacin con Oligoamnios. 31

Gua Perinatal CEDIP > Sospecha de asfixia crnica. Interrupcin si 36 semanas, si < 36 semanas y madurez pulmonar, repetir en 24 hrs. e interrumpir si persiste. 0 2 Fuerte sospecha de hipoxia crnica. Reevaluar en 2 hrs. (c/ registro de LCF), interrumpir si persiste y existe chance de sobreviva extrauterina. 4 Indicacin: Pacientes con condiciones de riesgo. Puede comenzar su utilizacin desde las 26 semanas. Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU) Introduccin: La experiencia reportada sugiere el uso de la tecnologa Doppler en cuatro grandes reas de la medicina materno fetal: Comprensin del sistema hemodinmica fetal Evaluacin de drogas vasoactivas Prevencin de enfermedades asociadas a insuficiencia placentaria: RCIU, SHE, Parto Prematuro Vigilancia Antenatal Los primeros 3 puntos son reas interesantes de estudio, el cuarto punto ha tenido un claro respaldo de la evidencia cientfica. El colegio norteamericano de Obstetricia y Ginecologa recomienda el estudio Doppler umbilical, asociado a otros test de vigilancia fetal en pacientes con restriccin del crecimiento fetal intrauterino (RCIU) y preeclampsia. Por el contrario, su utilizacin en poblaciones de riesgo menor aun no ha reportado en beneficio significativo. Para efectos de esta gua perinatal, se sugiere el uso del estudio Doppler umbilical en la vigilancia antenatal del feto en alto riesgo de muerte intrauterina. De esta manera se presenta en este capitulo una breve revisin de los estudios publicados y recomendados para su uso. Fisiologa El desarrollo adecuado de la circulacin tero placentaria, es de importancia fundamental en el logro de un embarazo normal. La velocidad de flujo sanguneo uterino aumenta progresivamente durante la gestacin (la impedancia disminuye) y esto es enteramente el producto de un aumento del rea seccional del lecho vascular uterino. Desde el sector fetal, la circulacin umbilico placentaria, corresponde al circuito constituido por dos arterias umbilicales separadas, que solo se anastomosan cercano al sitio de insercin placentaria y una vena umbilical, de mayor calibre y portadora de sangre con un mayor contenido de oxigeno. El lecho vascular placentario no es inervado, y por lo tanto refractario a sustancias vasoconstrictoras circulantes, de esta manera los mecanismos regulatorios locales como son, el sistema tromboxano/prostaciclina, endotelina, u oxido ntrico adquiere mayor importancia. La circulacin tero placentaria y umbilico placentaria son circuitos de alto flujo y baja resistencia. Estas caractersticas hacen que sus vasos posean ondas de velocidades de flujo Doppler absolutamente reconocibles y especficas.

32

Gua Perinatal CEDIP

Fisiopatologa Desde el sector materno, las arterias espirales o tero placentarias sufren cambios asociados a la invasin trofoblstica, fundamentalmente el reemplazo de su capa muscular media. Fenmenos an no exactamente dilucidados producen una alteracin en este proceso de transformacin de las arterias espirales en vasos tero placentarios de menor resistencia, produciendo finalmente un deterioro en la irrigacin de la interfase materno fetal. Esta situacin de disminucin del flujo del espacio intervelloso, se asocia a una anormal vascularizacin de vellosidades terciarias, y la produccin de reas de isquemia, infarto o aterosis. Esto es reflejado a nivel materno con un aumento en los ndices de impedancia de la circulacin tero placentaria. En un porcentaje de estas pacientes, se produce una respuesta del sistema endotelial materno, principalmente un aumento en la sensibilidad a sustancias vasoconstrictoras (preeclampsia), a nivel uterino aumentara la posibilidad del desencadenamiento de la actividad contrctil uterina (una parte de los trabajos de parto prematuro). A nivel fetal la expresin clnica ms importante de esta adaptacin hemodinmica es la restriccin del crecimiento intrauterino . Una adecuada interpretacin clnica de cada uno de estos fenmenos constituye la base de la introduccin del ultrasonido Doppler en la prctica obsttrica. Qu es un Doppler? El principio Doppler, se refiere a la relacin entre el ultrasonido emitido con una frecuencia determinada desde un transductor, hacia una columna de partculas sanguneas en movimiento, este es reflejado con una frecuencia diferente a la inicial. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se llama Doppler y es proporcional al flujo sanguneo. La expresin grfica a esta onda de velocidad de flujo es absolutamente reconocible para cada vaso en particular. Evaluacin de la onda de velocidad de flujo Doppler Se realiza un anlisis semi cuantitativo de la onda de velocidad de flujo, utilizndose ndices descriptivos de esta onda de velocidad de flujo pulstil. ndices descriptivos de la onda de velocidad de flujo Doppler: ndice pulsatilidad (IP): (S D)/A ndice de resistencia (IR): (S D)/S Relacin S/D (S/D) = S/D Todos son ndices ngulos independientes, descriptivos de la onda de velocidad de flujo, especialmente validados para territorio arterial. Ellos reflejan resistencia o impedancia al flujo producido por el lecho microvascular distal al sitio de medicin. De esta manera los ndices sern mayores en cuanto mayor es la resistencia al flujo sanguneo del territorio distal irrigado. Sin existir consensos definitivos, se han usado principalmente relacin entre S/D e IR para la descripcin del territorio uterino, e IP y S/D para territorio umbilical y vasos intrafetales. Teniendo en cuenta que para los casos de ausencia de flujo en fin de distole, el IP es el nico utilizable.

33

Gua Perinatal CEDIP

CIRCULACIN UMBILICO PLACENTARIA

La circulacin umbilical es una circulacin de alto flujo y baja resistencia, esto es reflejado caractersticamente en una onda de velocidad de flujo con un componente diastlico importante. Tcnica: En orden a minimizar errores, se deben visualizar correctamente, al menos 5 ondas de velocidad de flujo pulstil. Se debe medir aquella con el mximo peak sistlico y mnimo diastlico obtenida. El ngulo de insonacin debe ser el mnimo posible, en orden a evitar la subestimacin de valores (a pesar del uso de ndices ngulo independientes). Las mediciones deben ser realizadas en apnea fetal (los movimientos respiratorios fetales producen una gran irregularidad en el patrn de flujo umbilical). Caractersticas de la onda de velocidad de flujo umbilical La impedancia Placentaria, puede ser caracterizada por los ndices S/D, PI o RI analizados. Los rangos de referencia ms utilizados son los publicados por Arduini en 1990 en un estudio transversal sobre 1556 embarazadas normales. Los valores de referencias de anormalidad ms recurrentes en la literatura son: IP > 95 para el rango de referencia entre las 20 y 30 semanas > Relacin S/D 4.0 entre las 20 30 semanas Relacin S/D > 3.0 despus de las 30 semanas Ausencia de flujo de fin de distole despus de las 18 semanas Significado de una onda umbilical anormal: Existe actualmente una fuerte evidencia, que correlaciona ndices umbilicales elevados y situacin de hipoxia acidosis in tero, as como tambin con resultado perinatal adverso en trminos de un aumento en la incidencia de RCIU y una mayor morbi mortalidad perinatal. En forma prctica, una onda de velocidad de flujo umbilical anormal es aquella cuyo IP es mayor del p 95 para el rango de referencia. El solo hallazgo de ndices umbilicales por fuera del rango definido, significa un diferente riesgo perinatal. Los trabajos clnicos realizados han sido orientados hacia determinar el impacto clnico de su utilizacin en pacientes de bajo y de alto riesgo: Doppler umbilical en grupos de bajo riesgo, el meta anlisis realizado por Neilson para la base de datos Cochrane de Oxford sobre tres trabajos, randomizados, controlados, concluye el mtodo Doppler aplicado como screening en una poblacin no seleccionada (bajo riesgo), no produce ningn impacto en el resultado perinatal. Doppler umbilical en grupos de alto riesgo, meta anlisis realizado por Neilson y Alfirevic para el sistema de anlisis de datos de Oxford en 1995 y corroborado y ampliado hasta el 2001, analiza el total de trabajos clnicos randomizados, controlados, conducidos para determinar el impacto clnico del estudio Doppler umbilical en embarazos de alto riesgo. Sus resultados demuestran una disminucin significativa de la mortalidad perinatal en el grupo de embarazadas de alto riesgo. Adems, este mismo grupo de pacientes presenta significativamente menos hospitalizaciones antenatales, menos partos inducidos, menos cesreas de urgencia por sufrimiento fetal agudo. 34

Gua Perinatal CEDIP

Rol de ultrasonido Doppler umbilical en el manejo de preeclampsia y RCIU. El rol ultrasonido Doppler umbilical en RCIU es el de discriminar grupos de mayor riesgo perinatal. El ultrasonido convencional, ha sido extensamente usado en la identificacin del feto con RCIU. El estudio Doppler, ha demostrado un beneficio en la capacidad de discrimar aquel feto en riesgo real de muerte intrauterina o sufrimiento fetal agudo durante el trabajo de parto dentro del contexto de un RCIU severo.

Flujo Ausente o reverso durante fin de distole umbilical

El flujo ausente (AFFD) o reverso (FDR) en arteria umbilical, puede ser un hallazgo fisiolgico durante las primeras etapas del embarazo. Durante la segunda mitad de la gestacin constituye el hallazgo ms ominoso del estudio Doppler obsttrico. < de 3/1000, La incidencia de AFFD/FDR en la poblacin general es extremadamente baja; variando segn las definiciones de bajo y alto riesgo utilizadas, su incidencia en este ltimo grupo de pacientes varia entre 1 a 34%. En el estudio multicntrico Europeo publicado por Karsdorp en 1994, la mortalidad perinatal fue de 41% (14% de mortinatos, 27% de mortineonatos) en el grupo de los AFFD y de 75% (24% mortinatos, 51% mortineonatos) para las pacientes con FDR. Se describe adems una asociacin con RCIU (< p 10 al nacer); sndrome hipertensivo del embarazo con anomalas fetales estructurales y cariotipo anormal. La evolucin natural sin intervencin mdica de esta situacin es usualmente hacia sufrimiento fetal y muerte intrauterina. Se han descrito periodos variables de latencia (1 a 26 das). La adaptacin fetal a la situacin de hipoxemia incluye una redistribucin de flujo hacia el cerebro, disminuyendo los ndices de impedancia en arteria cerebral media. La implicancia en el pronstico de neurolgico de esta condicin es aun incierta. La vasodilatacin cerebral, debe interpretarse como una confirmacin de la situacin adaptacin fetal a la hipoxemia. La repercusin fetal debe analizarse interpretando en el contexto de un estudio completo y debe evaluarse caso a caso.

Manejo AFFD/FDR
Manejo expectante o interrupcin del embarazo? Depende de la edad Gestacional, previo a las 32 34 semanas, se ha sugerido una conducta expectante, con vigilancia antenatal intensiva. Dependiendo de la edad Gestacional, situacin de madurez pulmonar, perfil biofsico y otros parmetros de estudio Doppler intrafetal, se decidir el momento ms adecuado de la interrupcin. Estas decisiones deben tomar en cuenta las estadsticas de morbi mortalidad neonatal locales. El embarazo de alto riesgo de muerte intrauterina asociado a RCIU severo menor de 32 34 semanas deben ser manejado en un centro preparado para el adecuando estudio y vigilancia con ultrasonido Doppler de mayor complejidad. Cundo interrumpir un AFFD? Sufrimiento fetal agudo; bradicardia o PBF menor a igual a 4/10 nempeoramiento de condicin materna. Falla respuesta de tratamiento mdico, especialmente de preeclampsia severa. 35

Gua Perinatal CEDIP RCIU severo estacionario en crecimiento, o con madurez pulmonar Oligoamnios Embarazo > 32 34 semanas. (< 32 34 sem., uso de corticoides y decisiones caso a caso)

Va de parto sugerida: Cesrea, considerando la alta probabilidad de sufrimiento fetal agudo intra parto.

Sugerencias de manejo Introduccin de Doppler en la prctica obsttrica: 1.Reconocimiento de situacin de alto riesgo mediante historia y examen fsico. 2.Ayuda y complemento en verificacin de riesgo fetal real una vez seleccionado mediante historia y/o ultrasonido convencional. 3.Control y evaluacin de grado de riesgo fetal, junto a otras tcnicas de vigilancia antenatal, principalmente el perfil biofsico o alguna combinacin de sus componentes. 4.Decisin de interrupcin de embarazo, si el riesgo intrauterino es evaluado como mayor. Evaluar balance resultado estudio de ultrasonido Doppler umbilical, sus riesgos asociados y los ndices de morbi mortalidad neonatales locales. En resumen, el estudio Doppler umbilical nos ofrece la capacidad de discriminar un nuevo grupo de pacientes, ya sea dentro de la poblacin general, o con mayor fuerza, dentro de una poblacin de alto riesgo. Selecciona a un nuevo grupo de pacientes, sobre el cual se deben centrar todos los esfuerzos de vigilancia antenatal convencionales. Doppler umbilical e intrafetal, tambin es una importante ayuda en el difcil proceso de toma de decisiones sobre cuando interrumpir en el pretrmino severamente enfermo intrauterino. As tambin es un complemento en la decisin de conductas expectantes y no intervencin en patologas maternas estabilizadas o en el pequeo para la edad Gestacional de tipo constitucional.

ULTRASONIDO DE RUTINA EN OBSTETRICIA

Introduccin En la medicina moderna las estrategias de salud estn enfocadas a la prevencin. Para una aplicacin racional de esta forma de trabajo resulta imprescindible, de acuerdo a los niveles, realizar un diagnstico precoz, determinar el riesgo poblacional, e idealmente identificar el riesgo individual. As, se establecern los esquemas teraputicos o preventivos que permitan el tratamiento o prevencin de las diferentes entidades mrbidas. En la actualidad el ultrasonido representa la principal arma para diagnstico y determinacin de riesgo individual durante el embarazo.

36

Gua Perinatal CEDIP Poca polmica existe acerca de la utilidad del examen ultrasonogrfico en el diagnstico de patologas fetales y/o maternas durante la gestacin, sin embargo su aplicacin como rutina ha sufrido una gran controversia durante la ltima dcada. En Chile, la recomendacin ha sido tres exmenes ultrasonogrficos durante la gestacin, y su utilidad en el diagnstico de malformaciones mayores en centros terciarios es de aproximadamente un 50%. Sin embargo la cobertura y utilidad son variables entre los diferentes centros y regiones. En este artculo se entregan las recomendaciones ideales para realizar ultrasonido de rutina en el embarazo.

Objetivos Los objetivos generales del ultrasonido de rutina durante el embarazo son: seleccionar a la poblacin de riesgo concentrar recursos disminuir la morbi mortalidad perinatal. Los objetivos especficos son expuestos en la tabla 1. Para el cumplimiento de estos objetivos proponemos las edades gestacionales en las cuales se deben realizar los exmenes ultrasonogrficos durante el embarazo. Los exmenes a realizar estn expuestos por la importancia y prioridad que tienen y no por orden cronolgico. Es decir de acuerdo a la disponibilidad de medios de cada centro si puede realizar uno, dos, tres o cuatro ultrasonidos durante el embarazo (Tabla 2).

Examen ultrasonogrfico entre las 18 y 24 semanas

Este examen es el ms importante (primero) de los que se hacen en el embarazo. Si la disponibilidad es slo de un examen de ultrasonido durante la gestacin, ste es el que se debe efectuar para la poblacin general. En este examen se realiza un estudio biomtrico, anatmico y funcional del feto y la madre. Desde el punto de vista anatmico se debe hacer un detallado examen de cabeza, cara, cuello, trax, corazn, abdomen y extremidades al igual que de los anexos ovulares (Tabla 3). Desde el punto de vista biomtrico permite, con un error aceptable, precisar la edad Gestacional en aquellos casos que no tengan fecha de ltima regla confiable y no cuenten con un examen ultrasonogrfico de 11 a 14 semanas o de primer trimestre. La evaluacin anatmica del feto representa una buena oportunidad para realizar el diagnstico de malformaciones fetales.

37

Gua Perinatal CEDIP Aquellas pacientes pesquisadas con anomalas congnitas estructurales deben derivarse a centros terciarios para estudio anatmico ms detallado y evaluar la posibilidad de exmenes diagnsticos de cromosomopatas (Tabla 3).

Examen ultrasonogrfico entre las 30 y 34 semanas.

Este examen es el segundo en el caso de embarazos considerados como de bajo riesgo. Esta fundamentalmente orientado a la evaluacin del crecimiento fetal. En l, evaluamos la indemnidad de la unidad feto-placentaria y la ubicacin de la placenta (tabla 4).

Examen ultrasonogrfico entre las 11 y 14 semanas.

Este examen se debe realizar de manera rutinaria cuando la disponibilidad de recursos permite efectuar tres ultrasonografas durante el embarazo. En l es posible evaluar la vitalidad fetal, certificar la edad Gestacional y el nmero de fetos, diagnosticar la corionicidad y amnionicidad en los embarazos mltiples y observar la anatoma fetal gruesa. (Tabla 5). La evaluacin de la anatoma fetal gruesa se realiza examinando la indemnidad estructural de la cabeza y la pared anterior del abdomen, y observando la presencia de estmago, vejiga y extremidades. Existen centros terciarios con protocolos de estudio de diagnstico precoz de aneuploidias. En ellos se realiza la medicin de la translucencia nucal (TN), especialmente en aquellas madres con historia de aneuploidas, edad avanzada o en presencia de malformaciones estructurales mayores. Este examen permitira identificar aproximadamente el 80% de las aneuploidas ms frecuentes. Adems, cuando la TN est alterada (> = 3 mm) existe una asociacin con las malformaciones cardacas mayores, por lo que se debera hacer ecocardiografa en el segundo trimestre. Esta informacin esta an en etapa de estudio. La recomendacin es que en condiciones ptimas de recursos humanos capacitados y fsicos adecuados se realicen estos tres exmenes ultrasonogrficos: el primero a las 11 a 14 semanas, un segundo entre las 18 a 24 semanas y un tercero entre las 30 a 34 semanas.

Examen ultrasonogrfico del primer trimestre.

Este examen es el menos prioritario como rutina y su ejecucin sera por indicacin frente a antecedentes de prdida reproductiva o patologa del embarazo actual. Su utilidad radica en que permite evaluar la ubicacin del embarazo, vitalidad embrionaria, edad Gestacional y evaluar parmetros pronsticos como frecuencia cardiaca y proporcin embrin - saco amnitico, entre otros. Permite adems el diagnstico de amnionicidad y corionicidad en los casos de embarazo gemelar (tabla 6).

38

Gua Perinatal CEDIP

Conclusiones
Los embarazos con patologas diagnosticadas en los diferentes exmenes, ya sean malformaciones congnitas, placenta previa u otras, sern manejados de acuerdo a las normas especficas para cada una de ellas. En aquellos casos identificados como de riesgo en los exmenes ultrasonogrficos de rutina, debern ser sometidos a programas especiales de control de embarazo, exmenes diagnsticos especficos y a planes de prevencin o tratamiento de acuerdo a los riesgos identificados. Para que los exmenes ultrasonogrficos realizados durante el embarazo, de acuerdo a una normativa, tengan un impacto sobre las cifras de morbi mortalidad materna y perinatal, es necesario que sean realizados por personal capacitado, mquinas de ultrasonido adecuadas y en un formato de informe equivalentes. Tabla 1. Ultrasonido de rutina durante el embarazo. Objetivos especficos: Certificacin de edad Gestacional Certificacin de vitalidad fetal Nmero de fetos Ubicacin placentaria Deteccin de anomalas congnitas mayores

Tabla 2. Exmenes ultrasonogrficos durante el embarazo normal de acuerdo a la disponibilidad de recursos. Ordenados segn importancia: 18 a 24 semanas 30 a 34 semanas 11 a 14 semanas Primer trimestre*

* Por indicacin Tabla 3. Examen ultrasonogrfico entre las 18 y 24 semanas. Utilidad. Dimetro biparietal (DBP), dimetro frontoBiometra occipital (DFO), circunferencia abdominal (CA), longitud del fmur (LF). Anatoma Cabeza: DBP, DFO, atrio anterior y posterior, cisterna magna, cerebelo. Cara y cuello: diatancia interorbitaria, labio 39

Gua Perinatal CEDIP superior, mentn, cuello. Trax: tamao y simetra, campos pulmonares. Corazn: posicin, cuatro cmaras, tractos de salida. Abdomen: CA, pared anterior, estmago, riones, pelvis renal, vejiga, arterias umbilicales e insercin del cordn umbilical. Columna: evaluacin de arcos en plano sagital y transversal. Genitales: sexo. Extremidades: LF, presencia y movimientos, posicin de las manos y pies, eje de las piernas. Placenta y anexos: ubicacin de la placenta, nmero de vasos del cordn y sitio de insercin, cantidad de lquido amnitico. Placenta Ubicacin y caractersticas

Tabla 4. Examen ultrasonogrfico entre las 30 y 34 semanas. Utilidad. DBP, DFO, CA, LF, estimacin de peso Biometra fetal, curvas de percentiles. Normoinserta o previa Ubicacin placentaria ndice de lquido amnitico (PHA u OHA) Lquido amnitico Ceflica, podlica o transversa. Presentacin fetal Tabla 5. Examen ultrasonogrfico entre las 11 y 14 semanas. Utilidad. Longitud cfalo-nalgas (LCN), DBP y Biometra y vitalidad frecuencia cardiaca. Nmero de fetos y placentas, corionicidad, Embarazo mltiple amnionicidad, signo lambda, signo T. Tabla 6. Examen ultrasonogrfico de primer trimestre. Utilidad. LCN y frecuencia cardiaca Biometra y vitalidad Normotpico, ectpico, heterotpico Ubicacin Nmero de sacos gestacionales, grosor de Embarazo mltiple membrana divisoria

40

Gua Perinatal CEDIP

Lecturas recomendadas. 1. Pilu. G, Nicolaides, K. Diagnosis of fetal abnormalities.The 18-23 week scan. Phartenon Publishing. 1999. 2. Nicolaides, K., Sebiere, N., Snijders, R. The 11-14 week scan. The diagnosis of fetal abnormalities. Phartenon Publishing. 1999. 3. Muoz H. Determinacin de riesgo en obstetricia. Revista de la Sociedad Chilena de Ultrasonido. 1999. 4. Muoz H, Daz C, Hasbn J, Von Muhlenbrock R, Leible S., Pommer R., Nazaretian H. Embryonic heart rate and abortion risk. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997, 76 (S): 167,72. 5. RJM Snijders, P Noble, N Sebire, A Souka, KH Nicolaides, for the Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Uk multicentre proyect on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestacion. The Lancet. Vol 352. 343-6. August 1, 1998. 6. Vintzileos A, Guzman E, Smulian J, et al. Choice of second trimester genetic sonogram for detection of trisomy 21. 1997. Obstet and Gynecol. 90: 187-90 La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Hernn Muoz, Jacobo Jankelevich, Jorge Gutirrez y Waldo Seplveda, Grupo de consenso en ultrasonido, Gustavo Gormaz, Eghon Guzmn, Mercedes Ruiz, Humberto Vaccaro.

EVALUACIN DE TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Dinmica del Parto En esta Gua se usarn las definiciones y tiempos establecidos por Friedman para las diferentes etapas del parto, y se utilizar la curva del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP). Definiciones: Primera Etapa del Parto (o perodo de dilatacin) Fase Latente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y tres centmetros de dilatacin. Fase Activa Lapso que media entre los 3 y los 10 centmetros de dilatacin. A su vez, la : fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm.) y una fase desaceleratoria (8-10 cm.). En este perodo del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatacin y el descenso progresivos de la presentacin fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatacin. En la fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso.

41

Gua Perinatal CEDIP

Segunda Etapa del Parto (o perodo de expulsivo) Tiempo que media entre la dilatacin completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. Tercera Etapa del Parto perodo del alumbramiento) (o Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsin de la placenta. Tiempos del Trabajo de Parto El trabajo de parto es un continuo. Se han establecido tres etapas para su mejor comprensin y manejo: Tiempos del Trabajo de Parto Etapas del Parto Fase Latente

Nulpara Multpara

Tiempos Esperados Hasta 20 h Hasta 14 h 1.2 cm/h (6 horas) 1.5 cm/h (4 horas) 1 cm/h 2 cm/h 90-120 minutos 60 minutos 45 minutos 30 minutos

Primera Etapa

Fase Activa Dilatacin Nulpara Multpara Descenso Nulpara Multpara Nulpara Multpara Nulpara Multpara

Segunda Etapa (Expulsivo) Tercera Etapa (Alumbramiento)

Induccin del Parto

Criterios Generales El concepto subyacente es acortar la fase latente del parto y desencadenar la fase activa. Este procedimiento slo debe efectuarse ante alguna condicin o patologa que requiera la interrupcin del embarazo antes del inicio espontneo del trabajo de parto. No debe adoptarse la prctica clnica de inducciones por complacencia, dado que cada vez que se procede a una induccin, aumenta el riesgo de cesrea en el trabajo de parto. Puntuacin de Bishop. Se recomienda utilizar el puntaje de Bishop como instrumento para objetivar y estandarizar la evaluacin del cuello uterino previo a la induccin:

42

Gua Perinatal CEDIP

Puntaje de Bishop Consistencia Posicin Borramiento Dilatacin Apoyo ceflico

0 1 Firme +/- Blando Posterior Semicentral 0-30% 30-50% Sin dilatacin 1 cm. Espinas-3 Espinas -2 a -1

2 Blando Central 50-80% 2 cm. Espinas 0

3 > 80% 3 cm. Espinas +1

Protocolos de uso de los agentes inductores.

La induccin podr ser iniciada con diversos mtodos. La Ocitocina es el frmaco inductor por excelencia, dada la amplia experiencia clnica con sta y el conocimiento adecuado de su uso y del manejo de sus efectos secundarios. Ocitocina: Preparacin de la dilucin: no existe una recomendacin ideal. Al decidir la dilucin a usar, debe considerarse la posibilidad de contar con bomba de infusin continua, el tipo de bajada de suero, la experiencia del equipo etc. Se recomienda iniciar la infusin a una dosis de 2 mU/min, con incrementos cada 30 minutos si no se han obtenido de 3 a 5 contracciones en 10 minutos, duplicando la dosis hasta 8 mU/min; luego se harn incrementos de 4 mU hasta un mximo de 40 mU/min. Idealmente deber usarse bomba de infusin continua (BIC). Induccin iterativa: se recomienda un rgimen de induccin ocitcica mxima de dos das, consecutivos o alternos, segn la patologa de la paciente y las condiciones cervicales al final del primer da de induccin, excepto causa fundada para insistir en un tercer da. Cada jornada de induccin deber tener una duracin mxima de 12 horas de goteo ocitcico u 8 horas de buena dinmica uterina. Misoprostol: El anlogo de prostaglandina misoprostol est disponible en nuestro pas en la forma comercial de comprimidos ranurados de 200 mg y bajo la indicacin de antiulceroso. Su uso en obstetricia est ampliamente documentado en la literatura internacional y en experiencias clnicas en nuestro pas publicadas en la Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologa. Se preferir usar misoprostol en los casos con puntaje de Bishop menor a 7. El uso de misoprostol en pacientes con cicatriz de cesrea previa es controvertido y su uso deber decidirse cuidadosamente en cada caso (indicaciones de la cesrea anterior, condiciones obsttricas al momento de la induccin, descenso de la presentacin fetal, manejo adecuado de las eventuales complicaciones, etc.). La forma de administracin se describe a continuacin: Se fragmenta el comprimido de 200 mg en cuatro trozos para obtener dosis de 50 mg.

43

Gua Perinatal CEDIP Se recomienda colocar una dosis de 50 mg en el fondo de saco vaginal, se puede repetir a las 8 horas, con un mximo de 3 dosis; idealmente una sola dosis para obtener el trabajo de parto. Se debe interrumpir su administracin una vez alcanzado dinmica uterina mayor de 3 en 10 minutos, o en trabajo de parto activo. La aceleracin ocitcica se utilizar en casos de hipodinamia, siempre y cuando haya iniciado el trabajo de parto previamente con misoprostol. No se debe utilizar el misoprostol para acelerar el trabajo de parto.

Manejo del Parto en la Fase Activa

Criterios Generales Diagnstico de fase activa: Para una buena evolucin del trabajo de parto es recomendable ingresar a las pacientes a prepartos en fase activa (mnimo de 3 cm. de dilatacin y borramiento 100% del cuello uterino). Hace excepcin a esta recomendacin, la presencia de patologa del embarazo o de la unidad feto-placentaria, la que obligar a una conducta activa caso a caso. Evaluacin de la progresin del parto. Junto con la evaluacin de la dinmica del trajo de parto, se debe efectuar la evaluacin de la unidad feto-placentaria, la que se describe en el captulo de Vigilancia fetal intraparto de estas guas. La dilatacin y el descenso deben ser evaluados basndose en los tiempos establecidos previamente (Friedman) y en la curva de alerta del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP), segn paridad, proporcin cefaloplvica y dinmica uterina. Al detectarse una alteracin de la progresin, se recomienda usar el partograma que se encuentra en la contratapa de la Ficha Clnica de la paciente, para el control segn curva de alerta del CLAP. La dinmica uterina ser controlada por la matrona cada 60 minutos. En caso de uso de Ocitocina, se recomienda que el control sea cada 30 minutos. Curva de alerta del CLAP: Este instrumento grafica el percentil 10 de la curva de progresin de la dilatacin en el tiempo, para el 90% de los partos normales. Usa como lnea de base los 4 5 cm. (1188 partos R. Shwacz y cols.). Se considera paridad, estado de las membranas y posicin materna. Se describen 5 curvas (figura 1): Posicin vertical, todas las paridades y membranas ntegras (curva b) Posicin horizontal, multparas y membranas ntegras (curva c) Posicin horizontal, multparas y membranas rotas (curva a) Posicin horizontal, nulpara y membranas ntegras (curvas e) Posicin horizontal, nulpara y membranas rotas (curva d)

44

Gua Perinatal CEDIP

[Se consider una contraindicacin la deambulacin ante la presencia de membranas rotas al inicio del parto. Por tanto, no hay evaluacin de la relacin entre variables posicin vertical y membranas rotas]. Figura 1. Curva de alerta

Medidas para el manejo del trabajo de parto. Se recomienda intervenir en el curso espontneo del parto slo si se diagnostica una progresin inadecuada del descenso y/o la dilatacin si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria. Aceleracin ocitcica . Indicaciones: Hipodinamia: (criterios diagnsticos) Dinmica uterina menor de 3 en 10 minutos en dos controles sucesivos. Dinmica uterina de baja intensidad en dos controles sucesivos. Dilatacin retardada o cese 2ario de la dilatacin, habiendo certificado la existencia de dinmica uterina adecuada. Detencin del descenso: en esta condicin se requiere monitoreo continuo de la FCF.

45

Gua Perinatal CEDIP Esquema de uso de la Ocitocina: Se usar con el mismo mtodo descrito para la induccin ocitcica. Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen control de los LCF. Si las condiciones clnicas y logsticas lo permiten, se har monitoreo continuo de los LCF, especialmente cuando haya una prueba de trabajo de parto o en pacientes con cesrea anterior. Frente a casos de polisistola (DU 6 en 10 min) se deber disminuir o suspender la dosis ocitcica. Rotura artificial de membranas (RAM)- amniotoma. Se debe efectuar amniotoma RAM slo con el fin de corregir una evolucin inadecuada del parto. No debe efectuarse RAM de rutina. Los criterios para su indicacin sern: Diagnstico: para visualizar meconio, sangre en sospecha de DPPNI, etc. Para descenso y/o apoyo ceflico. Para iniciar una prueba de parto vaginal. Para mejorar la actividad uterina. La RAM requiere indicacin mdica y podr ser ejecutada por la matrona o el mdico.

Distocias del trabajo de parto

Definiciones operacionales a.- Fase latente: Inicio de dinmica uterina perceptible por la paciente y modificaciones cervicales antes de los 3 cm. en la primpara y los 4 cm. en la multpara. b.- Fase activa Dinmica uterina 3-4/ 10 minutos, borramiento del cuello (100% en la : primpara, 80-90% en la multpara) y dilatacin cervical (3 cm. en la primpara, 4 cm. en la multpara). c.- Segunda etapa del parto o perodo expulsivo : Perodo que comprende desde la dilatacin completa hasta el nacimiento. a.- Fase latente prolongada En distintos estudios la incidencia de esta patologa oscila entre 0,3 y 4,2 % de las pacientes. Lo ms importante al efectuar este diagnstico es descartar un falso trabajo de parto. La etiologa ms frecuente en multparas es falso trabajo de parto y en nulparas un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro. El criterio diagnstico se muestra en la tabla adjunta y requiere de efectuar adecuadamente el diagnstico de trabajo de parto. Manejo Existen dos opciones teraputicas, hacer descansar a la paciente en la unidad de : Embarazo Patolgico sin intervencin o con sedacin (supositorios antiespasmdicos), efectuar aceleracin ocitcica. El inconveniente de esta ltima es que siendo til en multparas, en la primpara suele resultar en una larga induccin con agotamiento de la paciente. La decisin de aceleracin ocitcica deber hacerse con criterio, tomando en cuenta el mximo de antecedentes (presencia de patologa obsttrica que amerite

46

Gua Perinatal CEDIP intervencin, paridad, estado de fatiga o ansiedad, la causa del problema etc.). La amniotoma no tiene un rol teraputico en esta anormalidad del trabajo de parto. b.- Fase activa retardada La frecuencia de esta anormalidad es del 2 a 4 %. En la mayora de los casos est combinada con una fase latente prolongada o con detencin del descenso o dilatacin. El criterio diagnstico est en la tabla adjunta y requiere de al menos dos tactos vaginales separados por dos horas. La paciente deber encontrarse en trabajo de parto activo. Las causas ms frecuentes son: Contracciones uterinas de baja intensidad o de baja frecuencia Distocia de posicin (occpito transversa u occpito posterior) Desproporcin cfalo pelviana (DCP) Anestesia peridural Manejo Primero, el manejo deber intentar descartar la presencia de una DCP. Una vez : descartada sta, la segunda accin ser evaluar la dinmica uterina. Si es inadecuada deber efectuarse amniotoma y aceleracin ocitcica. Si la dinmica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleracin de acuerdo a la caracterstica de la dinmica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la amniotoma. Se debe reevaluar en dos horas. Muchas de estas pacientes se complican con detencin secundaria de la dilatacin o con una falla del descenso lo que aumenta el riesgo de cesrea y frceps, el que deber practicarse siempre con descenso mayor o igual a E +2. c.- Cese secundario de la dilatacin . Esta condicin se diagnostica cuando en una paciente en trabajo de parto activo, no ocurre dilatacin del cuello uterino durante dos horas. Es el desorden ms frecuente de la fase activa del trabajo de parto. Su causa frecuentemente es una combinacin de etiologas: Desproporcin cfalo-pelviana (20 a 50% de los casos) Contracciones uterinas de baja intensidad Distocia de posicin Anestesia peridural Manejo: Lo primero es descartar una desproporcin cfalo pelviana. Descartada DCP, en caso de dinmica uterina inadecuada, indicar aceleracin ocitcica. Una vez iniciada la aceleracin ocitcica, el 85% de las pacientes deber tener una respuesta adecuada en el cabo de tres (3) horas, plazo que se da en estos casos para la reevaluacin. Si al cabo de sta, persiste la distocia, deber procederse a una cesrea. El pronstico de las pacientes que presentan esta distocia es diferente si ocurre en los estadios precoces o tardos de la dilatacin. En los casos en que ocurre precozmente es donde se encuentra el mayor nmero de casos de DCP. d.- Fase de desaceleracin prolongada . De acuerdo a Friedman esta fase dura en promedio una hora en la primigesta y 15 minutos en la multpara. La anormalidad de esta fase se diagnostica cuando dura ms de tres horas

47

Gua Perinatal CEDIP en la primigesta y ms de una hora en la multpara. Es el desorden menos frecuente del trabajo de parto. En el 70% de los casos est asociada a una fase activa retardada y/o a una falla del descenso de la presentacin. La causa ms importante es una distocia de posicin de la cabeza fetal. En un 15% de los casos se debe a una DCP. Manejo Cuando esta alteracin ocurre con un descenso de la cabeza fetal por debajo de las : espinas, se puede indicar aceleracin ocitcica monitorizada, anestesia peridural continua con un 50% de posibilidad de parto por frceps. Cuando el descenso de la cabeza fetal est sobre las espinas, existe una alta probabilidad de DCP, la que deber descartarse antes de proceder a aceleracin ocitcica monitorizada y anestesia de conduccin. e.- Falla del descenso . Esta anormalidad del trabajo de parto suele estar asociada a otra de las anormalidades anteriores. De acuerdo a Friedman tiene una frecuencia de 3.6 %. Diagnstico: Ausencia de descenso en la segunda etapa del parto entre dos exmenes vaginales separados por una hora, en ausencia de hipodinamia. Etiologa: La gran mayora de estas pacientes presentan una desproporcin cfalo pelviana. Manejo: La paciente con falla del descenso debe ser sometida a parto por cesrea. f.- Descenso retardado Esta anormalidad se diagnostica cuando en la fase mxima del descenso, ste es menor a 1cm/ hora en la nulpara y menor de 2 cm. /hora en la multpara. Lo normal en nulparas es de 3.3 cm. /hora y en multparas de 6,6 cm. /hora. De acuerdo a Friedman, su frecuencia es del 4.7% de los partos. Diagnstico Puede ser diagnosticado con dos exmenes vaginales separados por una hora, aunque es mejor hacerlo en dos horas de observacin con 3 exmenes vaginales. Etiologa: Desproporcin cfalo-pelviana, macrosoma fetal, dinmica uterina insuficiente, anestesia peridural y malposicin de la cabeza fetal. La DCP se encuentra en el 26 % de las nulparas y en el 10 % de las multparas. Manejo: Descartar presencia de DCP sobre todo asociada a macrosoma fetal. Si no existe evidencia de sta, manejar con aceleracin ocitcica monitorizada.

48

Gua Perinatal CEDIP

Pronstico: Si existe descenso, aunque este sea lento, el pronstico de parto vaginal es bueno. De estas pacientes, un 65 % debiera tener un parto vaginal espontneo y el resto requerir de frceps. De las pacientes que no progresan, el 50% terminar en cesrea. g.- Cese del descenso Este se refiere a la objetivacin de que por una hora no ha habido descenso de la presentacin en el segundo estadio del parto. Esta anormalidad ocurre en un 5 a 6 % de los partos. Diagnstico: Requiere de dos exmenes separados por una hora en el segundo estadio del parto. Debe tenerse especial cuidado en no confundir con descenso la formacin de una bolsa serosangunea. Etiologa: DCP, contracciones uterinas inadecuadas, malposicin de la cabeza fetal y anestesia de conduccin. En las nulparas la DCP se encuentra en el 50% de los casos, mientras que es su causa en el 30% de los casos de las multparas. Manejo: Buscar las causas, especialmente DCP. Esta es ms frecuente si el cese del descenso a ocurrido en estadio ms alto. Si se descarta DCP, debe indicarse aceleracin ocitcica monitorizada por un mximo de tres horas y reevaluacin. Si no hay modificacin deber procederse a parto por cesrea. h.- Parto precipitado Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Normalmente slo se hace el diagnstico de ella en el puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la paciente. Debe descartarse la presencia de lesiones del cuello uterino y canal del parto. Muchas de estas pacientes tienen su parto en la cama de prepartos. La etiologa es desconocida y si se sospecha en el trabajo de parto, debe efectuarse monitorizacin electrnica dado que el feto puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaa a esta patologa. Eventualmente puede utilizarse tocoltico si hay hiperdinamia. i.- Desproporcin cfalo pelviana El diagnstico de desproporcin cfalo pelviana (DCP), es importante dado que indica la necesidad de un parto por cesrea. Por ello una parte importante de la evaluacin de pacientes con alteracin del trabajo de parto est dirigida al diagnstico de esta condicin. Desgraciadamente no existen elementos patognomnicos de DCP y su diagnstico estar basado en signos indirectos y de la pelvimetra. Signos sugerentes de DCP: Examen abdominal: Feto grande Rebalse suprapbico de la cabeza fetal 49

Gua Perinatal CEDIP

Examen plvico Cuello uterino no requerido luego de la amniotoma Edema del cuello uterino Cabeza fetal que no apoya bien el cuello uterino Cabeza persistente sobre E -2 Formacin de caput Moldeamiento de la cabeza fetal Deflexin de la cabeza fetal Asinclitismo Otros Pujo materno antes de la dilatacin completa Desaceleraciones precoces Prueba de Hillis-Mller negativa o reversa Signos sugerentes de DCP en la pelvimetra clnica Arco subpbico agudo Dimetro biisquial menor de 8 cm Espinas isquiticas prominentes Sacro plano Conjugada diagonal menor de 11,5 cm Prueba de Hillis-Mller : Se efecta a travs del examen plvico por tacto vaginal. En el momento de mayor intensidad de la contraccin y ejerciendo presin sobre el fondo uterino, el examinador evala si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal. Si la cabeza fetal no se desplaza existe una alta probabilidad de DCP. La fase activa del parto puede alterarse tanto por una dilatacin retardada o detenida, como por un descenso ceflico inadecuado. Para estandarizar los criterios diagnsticos y las medidas a tomar, se recomienda lo siguiente:

Criterios diagnsticos
Cese secundario de la dilatacin (o dilatacin estacionaria): ausencia de progreso en dos controles sucesivos durante dos horas de observacin, con buena dinmica uterina. Falla del descenso: ausencia de descenso luego de una hora de observacin, en ausencia de hipodinamia.

Conducta propuesta
Evaluacin de la proporcin cefaloplvica, estimando tamao fetal y presencia de vicios pelvianos. Descartar una distocia de posicin o alteraciones en el encajamiento ceflico (asinclitismo, deflexin ceflica). Evaluar la calidad de la actividad uterina, mediante control manual de su duracin, intensidad y frecuencia (la intensidad es de apreciacin subjetiva). Utilizar el partograma 50

Gua Perinatal CEDIP

Iniciar una Prueba de Trabajo de Parto Vaginal: Condiciones para su indicacin : Paciente en fase activa T de P Rotura de membranas (RAM) Optimizar dinmica uterina (DU) hasta obtener 3 a 5 en 10 minutos Analgesia epidural Vigilancia fetal intraparto normal Criterios para diagnosticar un fracaso de la prueba de parto vaginal: Ausencia de progreso de la dilatacin cervical en 3 a 4 horas de observacin, con al menos dos horas con buena dinmica uterina. Detencin del descenso ceflico en dos horas de observacin, con al menos una hora de buena dinmica uterina. Tabla 1. Anormalidades del trabajo de parto. Anormalidad Fase latente prolongada Nulpara Multpara Fase activa retardada Nulpara Multpara Cese secundario de la dilatacin Fase de desaceleracin prolongada Nulpara Multpara Falla del descenso Descenso retardado Nulpara Multpara Cese del descenso Parto precipitado Nulpara Multpara Criterio para el diagnstico > 20 hrs. > 14 hrs. < 1.2 cm./hora < 1.5 cm./hora cese de la dilatacin por 2 ms horas > 3 hrs. > 1 hr no hay descenso < 1cm/hora < 2 cm./hora Detencin del descenso por 1 ms horas Dilatacin descenso > 5 cm./hr. Dilatacin descenso > 10cm/hr.

Analgesia del Trabajo de Parto.

Criterios Generales. La analgesia para el parto es de indicacin mdica. Los criterios generales para su indicacin son: Presencia de dolor que amerite la indicacin de anestesia

51

Gua Perinatal CEDIP Idealmente haber alcanzado una dilatacin mayor de 4 cm. El consentimiento de la paciente. Ausencia de contraindicaciones para anestsicos locales Buena actividad uterina y apoyo ceflico Tipos de analgesia obsttrica: La analgesia epidural es la anestesia recomendada. En casos que haya menor dilatacin y buena tolerancia de la paciente, podr usarse analgesia inhalatoria con xido nitroso o endovenosos como Petidina. Tambin podr solicitarse la administracin de anestesia combinada (intratecal y peridural).

Antibiticos durante el Trabajo de Parto

Prevencin de Sepsis Neonatal por estreptococo Grupo B (SGB) La incidencia de portadoras de estreptococo Grupo B flucta alrededor de 15 a 20% en nuestro medio. En publicaciones extranjeras esta oscila entre 10 y 30% de las embarazadas. Sin embargo, la ocurrencia de sepsis neonatal por Estreptococo no es un evento de rara ocurrencia en recin nacidos en nuestro pas. Se adoptarn las sugerencias del Colegio de Obstetricia y Ginecologa de EEUU (ACOG), segn recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades norteamericano (CDC). Grupos a tratar con profilaxis: pacientes con uno o ms de los siguientes factores: Antecedente de RN previo con sepsis por Estreptococo grupo B. Bacteriuria por Estreptococo en el embarazo actual Cultivo vaginal positivo para Estreptococo grupo B en este embarazo (tratado o no previamente) Trabajo de parto de pretrmino (< 37 semanas) Rotura prematura de membranas ms de 18 h. Temperatura mayor o igual a 38C durante el trabajo de parto, aun en ausencia de otros signos sugerentes de infeccin ovular. Esquema antibitico: Penicilina G Sdica (primera eleccin): 5 Millones endovenosos, seguidos de 2 M cada 4 horas hasta el parto. Ampicilina (segunda eleccin) : 2 g IV, seguidos de 1 g IV cada 4 horas hasta el parto En caso de alergia a la penicilina, la recomendacin es Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas. Para mayor informacin refirase al captulo de INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO. Tratamiento de Infeccin Ovular (Corioamnionitis)

52

Gua Perinatal CEDIP Se recomienda utilizar los criterios de Gibbs para el diagnstico de infeccin ovular (dos o ms criterios): Fiebre materna (t > 37.8 C) Leucocitosis > 15.000 x mm3 Prdida de lquido de aspecto purulento a travs del orificio cervical externo Sensibilidad uterina (dolor) Taquicardia materna ( 120 por min) Taquicardia fetal ( 160 por min) Se propone como esquema de tratamiento: Ampicilina 2 gramos cada 4-6 horas IV y Gentamicina 80 mg cada 8 horas IM y mantener por las primeras 24 horas posparto.

Manejo de la Segunda Etapa

Criterios Generales. Cuando la dilatacin sea completa, se recomienda dejar a la paciente en posicin semisentada y guiarse por los tiempos sealados, para asegurar el descenso. Hacen excepcin, para acortar el perodo de expulsivo, las pacientes que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patolgico. Se recomienda no hacer pujar a la paciente hasta que el feto est encajado en Espinas +2 a +3 (pasar en este momento a la sala de partos). En cualquier caso, esta etapa no deber exceder de 90 minutos en las nulparas y de 60 minutos en las multparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre un patrn normal. En esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de distrs fetal, por lo que la recomendacin es monitoreo electrnico continuo hasta el paso de la paciente a la Sala de Partos. Si una vez que la paciente est en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerar como expulsivo detenido y deber llamarse al mdico para su evaluacin y manejo. Procedimientos La perineotoma o episiotoma No es un procedimiento estndar de la prctica de atencin del parto. Slo debe efectuarse perineotoma o episiotoma frente a una indicacin caso a caso. Retencin de Hombros. Se considera retencin de hombros cuando hay incapacidad de extraer los hombros del feto luego de la rotacin externa ceflica de rutina con suave traccin de la cabeza fetal. Prever esta complicacin en los siguientes casos: Prueba de trabajo de parto en fetos con estimacin de peso >4000 g. Fase activa retardada, especialmente en fase desaceleratoria. Segunda etapa retardada. Antecedentes de recin nacidos macrosmicos 53

Gua Perinatal CEDIP Madre diabtica. Se propone un protocolo de manejo de esta complicacin del parto: Una vez establecido el diagnstico, hacer lo siguiente: Dejar de traccionar el cuello fetal. TOMAR LA HORA DE INICIO y comenzar las maniobras, considerando disponer de un plazo de cinco minutos Garantizar una perineotoma amplia. Ejecucin sucesiva de las siguientes maniobras: 1) Hiperflexin de muslos sobre abdomen (maniobra de Mc Roberts ) 2) Presin suprapbica. 3) Desencajamiento de la cabeza y rotacin hacia occipitosacra, para desimpactar el hombro anterior. 4) Colocacin de dos dedos desde el dorso sobre el hombro fetal anterior y desplazamiento hacia oblicuo, acompaado de presin suprapbica. 5) Desprendimiento del hombro posterior con accin de dos dedos desde el dorso fetal hacia oblicua. 6) Fractura de clavcula, para reducir dimetro biacromial

Parto Operatorio
Criterios Generales Condiciones para efectuar frceps: Feto en presentacin vrtice, dilatacin completa, membranas rotas, paciente anestesiada y encajamiento mayor o igual a espinas +2. Indicaciones: Acortamiento del expulsivo en presencia de meconio espeso y/o registro de la FCF alterado. Resolucin de distocias de posicin. Resolucin de una detencin del expulsivo.

Manejo de la Tercera Etapa

Aspiracin del Recin Nacido Como conducta de rutina no es necesaria; se reserva para los casos con presencia de meconio 2+ o mayor. Toma de Gases de Cordn del RN Se recomienda tomar gases de cordn en todos los casos que haya habido una vigilancia intraparto que motive sospecha de hipoxia. La muestra debe ser idealmente de arteria umbilical, porque refleja de mejor manera el estado metablico fetal. Tcnica recomendada: 54

Gua Perinatal CEDIP Pinzar el cordn a unos 25 cm. de la insercin del RN. Pinzar nuevamente en el sitio esperado de colocacin del hule permanente. Exprimir el cordn desde la pinza distal al feto, logrando que el segmento de cordn entre las pinzas se ingurgite. Proceder a pinzar a distal con una tercera pinza, para posteriormente seccionar el cordn y entregar el RN. De esta manera, el recin nacido ser entregado a la matrona de Neonatologa con un segmento de cordn adecuado para la identificacin de las arterias umbilicales para la adecuada toma del examen. Apego Materno Se recomienda efectuar apego entre madre y el RN apenas se haya verificado el nacimiento, especialmente cuando el padre est presente en el parto. Hacen excepcin los casos en que hay sospecha de asfixia intraparto o alguna malformacin fetal que requiera manejo intensivo. Antibiticos Se recomienda usar antibiticos profilcticos cuando haya ms de 5 tactos durante el trabajo de parto, en los partos operatorios con laceraciones vaginales o en casos de inercia uterina. En caso de cesrea, la recomendacin ser no usar antibiticos profilcticos en las cesreas programadas, excepto si han iniciado trabajo de parto. Es recomendable el uso de antibiticos profilcticos en cesreas con trabajo de parto y en toda cesrea de urgencia. Esquemas propuestos: Cefazolina 1 g endovenosa (iv) por una sola dosis Quemicetina 1 g iv cada 8 horas por tres dosis. La indicacin de uso de antibiticos profilcticos puede ser delegada en la matrona a cargo de la paciente.

Manejo del parto en cesarizada anterior (una cicatriz de cesrea)

1.- Plan de manejo: La presencia de una cicatriz de cesrea no es una contraindicacin para un parto vaginal en presentacin ceflica. El flujograma de atencin de estas pacientes debe contemplar la bsqueda de la causa de la cesrea y evaluar la presencia actual de macrosoma fetal (peso fetal estimado mayor de 4000g) y/o de desproporcin cfalopelviana 2.- Induccin: La presencia de una cicatriz de cesrea no es una contraindicacin para la induccin del parto en los casos con indicacin para ello. Como se ha sealado ms arriba, debe preferirse el uso de Ocitocina. El uso de misoprostol es controvertido y slo debe emplearse con consideraciones especiales a la posibilidad de monitorizacin fetal electrnica continua y especialmente a la capacidad de diagnosticar y manejar oportuna y adecuadamente los posibles efectos secundarios y complicaciones.

55

Gua Perinatal CEDIP 3.- Manejo del parto en la fase activa y segunda fase: La presencia de cicatriz uterina no es un factor que condicione una evolucin diferente de los tiempos de la fase activa. 4.- Aceleracin ocitcica Las indicaciones para aceleracin ocitcica son las mismas que : en las pacientes sin cicatriz de cesrea. El uso de bomba de infusin continua debe ser el estndar en estos casos. Especial cuidado debe efectuarse a no provocar polisistola ni hiperdinamia. 5.- Manejo de las distocias del parto y prueba de parto vaginalLas distocias del parto : en estas pacientes deben ser evaluadas muy cuidadosamente especialmente considerando la causa de la cesrea previa (DCP, fracaso de prueba de trabajo de parto etc.). Al decidir una prueba de trabajo de parto, esta debe rigurosamente cumplir con todas sus condiciones y no exceder de 3 horas para una dilatacin estacionaria y una hora para una detencin del descenso. 6.- Parto vaginal operatorio: La presencia de una cicatriz de cesrea no es una indicacin para la aplicacin de frceps profilctico. 7.- Revisin manual de la histerorrafia: No es una indicacin de rutina. Solo debe efectuarse en caso demetrorragia inmediata del puerperio. La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores lvaro Insunza, Enrique Paiva y Jorge Carrillo

VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO

Introduccin La vigilancia fetal intraparto (VFI) es una herramienta crucial del cuidado obsttrico. El feto deber someterse al estrs del parto y tanto el equipo de salud como la paciente y sus familiares esperan el nacimiento de un beb sano y sin complicaciones. Una tecnologa que ha permitido mejorar esta evaluacin es el monitoreo fetal electrnico (MFE) o cardiotocografa (CTG), que registra los latidos cardiofetales (LCF) y su relacin con las contracciones uterinas. El uso clnico del MFE est basado en los cambios de la frecuencia cardiofetal (FCF) en relacin a alteraciones en la capacidad reguladora del sistema nervioso autnomo (SNA) y/o a depresin miocrdica directa, que son provocadas por la hipoxia y la acidosis fetal. En muchos lugares del mundo, sobre todo en pases desarrollados, se ha producido un incremento sostenido del uso del MFE continuo en el trabajo de parto. Su introduccin se hizo con la mejor intencin, pero antes de una adecuada verificacin de la eficacia clnica real en la deteccin del compromiso fetal. La baja incidencia de resultados neonatales adversos en general y de asfixia neonatal en particular, implica que se requeriran grandes series de pacientes para evaluar adecuadamente cualquier forma de VFI.

56

Gua Perinatal CEDIP La evidencia acumulada en dos meta-anlisis realizados con ms de 12 estudios prospectivos, aleatorios y controlados, seala que al comparar el MFE continuo con la auscultacin intermitente (AI), ste no se asoci con un mejor resultado neonatal a corto ni mediano plazo, siendo esto vlido tanto para embarazos de bajo como de alto riesgo. Si se evidenci en estos estudios que el MFE continuo se asocia con un incremento significativo de la tasa de partos operatorios y cesreas. El MFE tendra el inconveniente de limitar la deambulacin de la parturienta, el tecnificar un evento normal y el distanciar a la madre del profesional de la salud que est controlando el trabajo de parto. Adems existe una falta de estandarizacin en las definiciones de los distintos patrones del MFE. La federacin internacional de ginecologa y obstetricia (FIGO) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) han presentado sendas definiciones de los patrones y recomendaciones en cuanto al manejo clnico correspondiente, pero an no existen criterios uniformes al respecto. La AI de los latidos cardiofetales (LCF) se realiza con un estetoscopio de Pinard o un detector Doppler. Se debe realizar en forma normada durante y 30 segundos despus de la contraccin uterina (CU) y tambin entre las contracciones para determinar la frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB). El control obsttrico se extiende por un perodo de 10 minutos para registrar tambin la dinmica uterina. El control se repite cada 30 minutos durante el perodo de dilatacin del trabajo de parto y cada 15 minutos en el expulsivo en los casos de embarazos de bajo riesgo. En los embarazos de alto riesgo la AI se realiza cada 30 minutos en la fase latente del perodo de dilatacin, cada 15 minutos en su fase activa y cada 5 minutos en el perodo del expulsivo. La AI tambin debe realizarse en otras situaciones como son despus de un examen vaginal o la realizacin de una amniotoma, de la colocacin de anestesia de conduccin, ante la evidencia de alteraciones de la contractilidad uterina, etc. Todos los controles deben ser adecuadamente registrados. La AI requiere de una matrona por paciente. Cuando se evidencia alguna alteracin a la AI se usa otro mtodo de VFI como el MFE. Objetivo e indicaciones del monitoreo fetal electrnico El objetivo de la VFI es proteger al feto, identificando precozmente la hipoxia durante el trabajo de parto, para que mediante una intervencin obsttrica oportuna se evite el compromiso fetal, el dao neurolgico y la muerte del feto. Se debe identificar y diferenciar el estrs del distrs fetal. En todo trabajo de parto, el feto es sometido a un estrs, que podra ser considerado fisiolgico. La interrupcin rtmica y transitoria de la oxigenacin placentaria durante la contraccin uterina produce hipoxemia, hipoxia e incluso acidemia transitorias. Un feto previamente sano dispone de varios mecanismos compensatorios para enfrentar adecuadamente el trabajo de parto. Durante el embarazo pueden desarrollarse condiciones fetales y/o maternas que pueden predisponer a una mala tolerancia del feto al trabajo de parto. Asimismo, algunas situaciones derivadas de la evolucin del trabajo de parto pueden tambin comprometer la reserva de un feto previamente sano (Tabla 1). Por esta razn se recomienda en todos los trabajos de parto la VFI. El mtodo a utilizar depender de las condiciones clnicas y de los recursos disponibles. 57

Gua Perinatal CEDIP

La AI es el mtodo de eleccin para la VFI de los embarazos de bajo riesgo, pero existen algunas condiciones clnicas en las cuales se recomienda el uso del MFE, como son: Para documentar una alteracin de los LCF a la AI y precisar sus caractersticas Si la AI es tcnicamente imposible (obesidad, polihidroamnios, gemelaridad) En los embarazos de alto riesgo con fetos en riesgo de hipoxemia intraparto como lo son los afectados por restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU), embarazos de post-trmino, partos de pretrmino, preeclampsia (PE), hipertensin crnica severa (HTACr), diabetes mellitus pre-gestacional (DMPreg), corioamnionitis, etc. En las distocias del trabajo de parto (prueba de trabajo de parto, dilatacin o descenso retardados, trabajo de parto prolongado, etc.) Ante la deteccin de meconio durante el trabajo de parto

Condiciones tcnicas del monitoreo fetal electrnico

Datos generales Registrar el nmero de ficha clnica, nombre y edad de la paciente en el papel del monitor y verificar que este tenga la fecha y hora actualizadas. Velocidad del trazado La mayora de los monitores permite fijar la velocidad de registro en 1 3 cm/min. Se recomienda usar 1 cm. /min., ya que permite una adecuada evaluacin del monitoreo y ahorrar papel. Ocasionalmente, puede requerirse la determinacin ms precisa de las caractersticas de los LCF en relacin a las contracciones uterinas, para lo cual se usa la velocidad de 3 cm. /min. Tipo de transductor Tanto el registro de los LCF como el registro de la dinmica uterina pueden hacerse con transductores externos (transductor Doppler de autocorrelacin y tocodinammetro respectivamente), o internos (electrodo ceflico y catter de presin intrauterina respectivamente). Se debe registrar en la ficha clnica y en el trazado el tipo de transductor utilizado. Habitualmente, el registro interno se usa en los casos en que hay dificultades tcnicas para el registro externo, como obesidad de la paciente, fetos demasiado activos o embarazos gemelares.

Lineamientos para el anlisis e interpretacin del monitoreo fetal electrnico

Definiciones de los componentes del MFE Para un anlisis estandarizado de los componentes individuales de un MFE, proponemos usar la nomenclatura y definiciones originadas del Taller sobre MFE organizado por el Instituto Nacional de Salud (NIH) de Estados Unidos y publicado en 1997 (Tabla 2). Permite hacer una descripcin cualitativa y cuantitativa completa y sencilla, sin hacer inferencias sobre la fisiopatologa, ni interpretaciones los patrones del MFE. Se basan en un anlisis visual de los trazados del MFE.

58

Gua Perinatal CEDIP Frecuencia Cardiaca Fetal Basal (FCFB) Frecuencia cardiaca promedio en un trazado de 10 min. Se redondean los incrementos de 5 latidos por minuto (lpm), excluyendo los perodos de variabilidad marcada o donde haya cambios peridicos o episdicos con lo cual se obtiene una lnea de base o FCFB. Si trazado dura menos de 2 minutos, no se puede determinar la lnea de base. El cambio de la lnea de base es aquel que dura un tiempo 10 min. y se clasifican en: FCFB normal: 110-160 lpm Bradicardia: FCFB < 110 lpm Taquicardia: FCFB > 160 lpm.

Variabilidad de base Fluctuaciones irregulares en amplitud y frecuencia de la lnea de base en 2 ciclos/min o ms. No hace distinciones entre variabilidad a largo ni a corto plazo. Los grados de fluctuacin se dividen en: Indetectable: no se observa variacin de la lnea de base mnima: < 5 lpm moderada: 5-25 lpm marcada: > 25 lpm El patrn sinusoidal se excluye de esta definicin, difiriendo de la variabilidad en que se trata de una onda suave y ondulada, con una amplitud de 10 lpm, con perodos fijos de 3 a 5 ciclos por minuto, con duracin de al menos 10 minutos. La onda se registra como una lnea sin variabilidad a corto plazo. Aceleraciones Incremento brusco de la FCFB sobre la lnea de base, de instalacin en un tiempo 30 seg. El cambio debe durar 15 segundos y con amplitud 15 lpm (en los embarazos menores a 32 semanas se aceptan variaciones de 10 lpm por al menos 10 seg). Aceleracin prolongada es la que tiene una duracin entre 2 y 10 minutos. Como ya se mencion, un cambio de ms de 10 min de duracin es un cambio de la FCFB y constituira una taquicardia. Cambios peridicos y episdicos Los cambios episdicos son cambios en la lnea de base, sin relacin con las contracciones uterinas. Los cambios peridicos son aquellos cambios en la lnea de base que se asocian con las contracciones uterinas. Se miden en descensos de los lpm respecto de la lnea de base y la duracin se cuantifica en segundos y minutos. Desaceleraciones precoces: Son de instalacin gradual (descenso se instala en un lapso 30 seg), y su mayor descenso coincide con el acm de la contraccin. 59

Gua Perinatal CEDIP

Desaceleraciones tardas: Son de instalacin gradual (descenso se instala en un lapso 30 seg) y su mayor descenso ocurre despus del acm de la contraccin. No se habla de decalaje. Basta percibir visualmente un desfase, independiente del tiempo. Desaceleraciones variables: Son de instalacin abrupta o brusca (descenso se instala en un lapso < 30 seg) y tienen una relacin variable con la contraccin. A pesar que la nomenclatura del Taller del NIH (National Institue of Health) no hace diferencias entre los tipos de desaceleraciones variables, proponemos hacer una definicin que distinga entre variables simples y complejas, por la mayor asociacin entre variables complicadas y acidosis fetal intraparto y/o puntajes del test de Apgar bajos. Desaceleracin variable complicada (o compleja) es aquella desaceleracin que presenta una amplitud a 60 lpm y/o desciende a 60 lpm menos y/o que tiene una duracin 60 seg. y/o que tiene recuperacin lenta y/o presenta un alza compensatoria posterior a la desaceleracin. Desaceleracin prolongada: Es un descenso visible en la FCFB por debajo de la lnea de base, de duracin entre 2 y 10 min. Interpretacin del MFE Es el significado clnico atribuido al anlisis sistemtico e integrado de los componentes individuales del trazado del MFE. Para interpretar un trazado, se sugiere analizar un segmento de aproximadamente 30 min., con un mnimo de 10 min. de registro de buena calidad. Se recomienda clasificar los trazados en tres tipos de patrn de MFE (Tabla 3): Patrn normal FCFB 110-160 lpm, con variabilidad moderada y aceleraciones. En general, en presencia de aceleraciones no hay fetos comprometidos, aunque haya desaceleraciones. Tambin se define como patrn normal aquel que no tiene aceleraciones, siempre que la FCFB y la variabilidad sean normales y no haya desaceleraciones. Patrn sospechoso (de alarma o alterado) Alteraciones de la FCFB, de la variabilidad y/o aparicin de desaceleraciones peridicas (frecuentemente de tipo variables). Este patrn puede ser un patrn evolutivo, que se corrija y se vuelva normal o evolucione hacia un patrn patolgico.

60

Gua Perinatal CEDIP

Patrn patolgico (u ominoso) Alteraciones ms severas de la FCFB y/o de la variabilidad; desaceleraciones frecuentes, asociadas con variabilidad mnima o indetectable y/o alza compensatoria. Si en 15 minutos hay ms de 50% de desaceleraciones tardas o variables, es considerado como criterio para la interrupcin pronta del embarazo (desaceleraciones recurrentes).

Tabla 1. Condiciones asociadas a una respuesta fetal alterada en el parto RCIU Fetos susceptibles a desarrollar Embarazos de post-trmino hipoxemia en el intraparto Fetos pretrmino Patologa materna aguda o crnica que puede alterar el flujo tero-placentario Posicin materna y anestesia Pre-eclampsia (PE) Hipertensin arterial crnica severa (HTACr severa) Diabetes mellitus Pregestacional (DMPreg) Mesenquimopatas (Lupus eritematoso diseminado) Corioamnionitis DPPNI Otras Bloqueo del retorno venoso por el decbito dorsal Disminucin del retorno venoso secundario a la anestesia regional Prolapso de cordn Circulares o laterocidencia de cordn Polisistola (especialmente al usar oxitocina) Hipertona uterina

Obstrucciones del cordn umbilical

Ritmo, duracin e intensidad de las contracciones.

Tabla 2. Nomenclatura y definiciones del monitoreo fetal electrnico Parmetro Definiciones Frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB) o Promedio de la FCF en un segmento de 10 min. lnea de Base FCFB Normal Taquicardia Bradicardia 110-160 lpm >160 lpm por ms de 10 min. <110 lpm por ms de 10 min. 61

Gua Perinatal CEDIP Variabilidad de la lnea de base Fluctuaciones de la FCFB de dos ciclos/min ms. Son irregulares en amplitud y frecuencia y se cuantifican visualmente como la amplitud entre el alza y la baja en los lpm Indetectable < 5 lpm 5-25 lpm > 25 lpm Incremento brusco (instalacin hasta el peak en<30 seg) de la FCFB. Se calcula desde la lnea de base ms reciente. El alza es 15 lpm por sobre la FCFB y dura 15 seg. y menos de 2 min.Aceleracin prolongada es la que dura entre 2 y 10 min. Es el descenso y posterior recuperacin de la FCFB que ocurre en forma gradual (instalacin en un lapso 30 seg.) y asociado a una contraccin uterina. Se calcula desde la lnea de base ms reciente. Tienen un desfase en tiempo, ocurriendo el mximo descenso despus del peak de la contraccin. Es el descenso y posterior recuperacin de la FCFB que ocurre en forma gradual (instalacin en un lapso 30 seg.) y asociado a una contraccin uterina. Se calcula desde la lnea de base ms reciente. Son coincidentes en tiempo, ocurriendo simultneamente el mximo descenso de los LCF y el peak de la contraccin. Es un descenso brusco de los LCF (instalacin de la desaceleracin en un lapso < 30 seg.) por debajo de la lnea de base. Se calcula desde la lnea de base ms reciente. El descenso por debajo de la FCFB es 10 lpm y dura entre 15 seg. y 2 min. desde el descenso hasta la vuelta a la lnea de base. Cuando las desaceleraciones variables se asocian con contracciones uterinas, su instalacin, profundidad y duracin varan entre contracciones sucesivas. Son descensos en la lnea de base, calculados desde la lnea de base ms

Variabilidad ausente Variabilidad mnima Variabilidad moderada Variabilidad marcada

Aceleraciones

Desaceleraciones Tardas

Desaceleraciones Precoces

Desaceleraciones Variables Desaceleraciones prolongadas Desaceleraciones Variables

62

Gua Perinatal CEDIP recientemente determinada. El descenso es 15 lpm y duran entre 2 y 10 minutos entre el inicio del descenso y la recuperacin de los LCF. Un descenso por ms de 10 min corresponde a un cambio en la lnea de base.

Tabla 3. Patrones de interpretacin del monitoreo fetal electrnico FCFB: 110-160 lpm Variabilidad moderada: 5-25 lpm Patrn Normal Aceleraciones presentes (pueden estar ausentes) Patrn Sospechoso Taquicardia >160 lpm por ms de 20 minutos Variabilidad mnima o marcada por ms de 40 min. Desaceleraciones variables simples persistentes o complicadas aisladas Desaceleraciones tardas en <50% contracciones durante un perodo de observacin de 30 min. Bradicardia <110 lpm, aun en ausencia de desaceleraciones y especialmente en presencia de variabilidad mnima Variabilidad indetectable por ms de 40 min. Desaceleraciones variables complicadas repetidas, especialmente en presencia de variabilidad mnima y/o alzas compensatorias Desaceleraciones tardas en >50% contracciones, especialmente en presencia de variabilidad mnima y/o alzas compensatorias (puede bastar con 15 minutos de trazado para tomar decisiones) Registro sinusoidal: onda de 3-5 ciclos/min con amplitud de 10 lpm sobre y bajo la lnea de base, por

Patrn Patolgico

63

Gua Perinatal CEDIP ms de 10 min Desaceleracin prolongada por ms de 7 min

Esquema resumido de las conductas para la vigilancia fetal intraparto

Criterios Generales. En todo trabajo de parto se prueba la reserva fetal; el feto es sometido a un estrs, que podra ser considerado fisiolgico. Un feto previamente sano dispone de varios mecanismos de compensacin de los eventos hipxicos del parto. Sin embargo, hay condiciones fetales o maternas durante el embarazo que pueden predisponer a una respuesta inadecuada o insuficiente del feto en el trabajo de parto. Estos fetos pueden tener su reserva disminuida y no ser capaces de compensar el estrs fetal. Asimismo, algunas situaciones derivadas de la evolucin del parto pueden tambin comprometer la reserva de fetos previamente sanos. Por esta razn, debe efectuarse vigilancia fetal en todo trabajo de parto, usando diversos mtodos y recursos, segn factores de riesgo y situaciones clnicas que se vayan presentando. El mtodo de rutina para la vigilancia del feto durante el trabajo de parto es la auscultacin intermitente de los LCF con estetoscopio de Pinard o un detector Doppler de los LCF.

Auscultacin con estetoscopio de Pinard

Tcnica: Palpacin del abdomen en busca del dorso fetal (maniobras de Leopold). Colocacin del estetoscopio o el detector de latidos en relacin con la espalda o el hombro fetal. Correlacionar con el pulso materno. Palpacin del tero para la deteccin de las contracciones. Contar la frecuencia cardiaca entre contracciones, para conocer la frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB). Contar la frecuencia cardiaca por 60 segundos, durante y posterior a las contracciones, para conocer la respuesta fetal a la dinmica uterina. Debern registrarse cada auscultacin en ficha clnica.

64

Gua Perinatal CEDIP

Frecuencia de evaluacin de los LCF. Se recomienda auscultacin intermitente cada 20 minutos hasta los 8 cm, posteriormente se continuar con auscultacin cada 10 minutos monitoreo fetal electrnico permanente cuando est disponible. En caso que por razones logsticas la paciente no pueda ser controlada con esa frecuencia, se podr instalar el monitor por ese lapso. Manejo e interpretacin: AuscultacinNORMAL se considerar aquella que tenga una frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB) de 110-160 latidos por minuto (lpm) y/o tenga aceleraciones (alza de 15 lpm por 15 segundos) AuscultacinALTERADA se considerar aquella que tenga una FCFB con taquicardia (>160 lpm) o bradicardia (<110 lpm) y/o que presente desaceleraciones (baja de la frecuencia cardiaca por debajo de 110 lpm por mayor igual a 15 segundos) Conducta. Si la AI est alterada, se recomienda: Medidas para mejorar la perfusin placentaria (DLI, O2, reposicin de volumen, etc.) Suspensin de la oxitocina. Instalacin del monitor para Monitoreo fetal electrnico. Evaluacin mdica.

Monitoreo Fetal Electrnico

Consideraciones Tcnicas Velocidad del Trazado La mayor parte de los monitores permite seleccionar la velocidad del trazado, que puede fijarse a 1 o a 3 cm/min. Para precisar de mejor manera algunas desaceleraciones a veces es recomendable poner la velocidad de 3 cm/min. Tipo de transductor Tanto los LCF como el registro de la dinmica uterina pueden hacerse con transductores externos (transductor Doppler de autocorrelacin y tocodinammetro) o internos (electrodo ceflico y catter de presin intrauterina). Se recomienda usar elelectrodo ceflico cuando exista: Variabilidad mnima o indetectable. Mala calidad tcnica del trazado (obesidad, fetos muy activos, embarazo gemelar) Registro externo sospechoso que requiera vigilancia permanente (Ej.: durante la colocacin de anestesia) 65

Gua Perinatal CEDIP Se recomiendamedicin de presin intrauterina ante: (si existe el recurso) Sospecha de hipodinamia o dinmica uterina de mala calidad que se considere origen de distocia del parto. Dificultades tcnicas de control de la DU (obesidad materna, gemelares). Control de la amnioinfusin. Induccin en pacientes con cicatriz de cesrea previa.

Indicaciones de uso (cuando el recurso est disponible)

MFE Intermitente Ventana de 30 minutos en todas las pacientes: Al ingresar a Prepartos Luego del RAM o REM Posterior a anestesia epidural Al iniciar la aceleracin oxitcica MFE continuo En fase desaceleratoria (8-10 cm. dilatacin). En segunda etapa del parto (expulsivo), mientras permanezca en Prepartos. Durante la prueba de parto vaginal. En presencia de patrn de MFE sospechoso. Deteccin de meconio 2 cruces o mayor. Embarazos de alto riesgo: Fetos susceptibles a la hipoxemia intraparto: retardo de crecimiento intrauterino menor de percentil 5, embarazos de post-trmino, partos pretrmino menores de 34 semanas. Embarazos con patologa obsttrica o mdica que alteran el flujo tero-placentario: preeclampsia severa, hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada, diabetes con compromiso de la microcirculacin, lupus, corioamnionitis. Oligoamnios con bolsillo menor de 2 cm (criterio de Manning)

Medidas de manejo
Patrn Sospechoso Evaluacin de la paciente para descartar y corregir: Hipotensin por compresin de vena cava o post-epidural. Hiperestimulacin secundaria a polisistola (por patologa o iatrognica). Compresin de cordn. Se tomar una o varias de las siguientes medidas: Cambios de posicin (decbito lateral izquierdo-decbito lateral derecho) para aliviar compresin de vena cava y mejorar retorno venoso. Hidratacin intensiva y/o correccin de la hipotensin. Oxgeno por mascarilla. 66

Gua Perinatal CEDIP Suspensin de oxitcicos, si los hay. Amnioinfusin en caso de desaceleraciones variables frecuentes y no presenta un patrn CTG patolgico. Si persiste el patrn alterado, deber redefinirse la va del parto, de acuerdo a la paridad de la paciente, la dilatacin cervical y encajamiento ceflico, la presencia de meconio, las condiciones logsticas, la presin del tiempo y el adiestramiento del mdico tratante. Esta decisin debe ejecutarse en un plazo no mayor a una hora. Patrn patolgico Se podrn tomar medidas para recuperar la condicin fetal mientras se prepara su interrupcin en un lapso no mayor a 20 minutos: Oxgeno por mascarilla Cambios de posicin (decbito lateral izquierdo- decbito lateral derecho) Hidratacin intensiva y/o correccin de la hipotensin Suspensin de oxitcicos, si los hay Tocolisis de urgencia: Dilucin de una ampolla de fenoterol en 10 cc de suero; administracin en bolos endovenosos directos (entre 5 y 25 mg por dosis) En presencia de un trazado con una desaceleracin prolongada ms de 7 minutos, debe procederse a su interrupcin sin demora. Lecturas recomendadas. 1. Fetal heart rate patterns: Monitoring, interpretation, and management. ACOG Technical Bulletin N 207-July 1995. 2. Guidelines for the use of fetal monitoring. FIGO Workshop Guidelines for the use of Fetal Heart Rate (FHR) Monitoring. Int J Gynecol Obstet 1986;25:159-67 3. Grant AM. EFM vs. intermittent auscultation in labour. In: (Eirkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, editors) Pregnancy and Childbirth Module, Cochrane Database of Systematic Reviews: Review No 03884, 9 April 1992. Published through Cochrane Updates on Disk, Oxford: Update Software, Spring 1993. 4. Thacker S, Stroup D, Peterson H. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring: an update. Obstet Gynecol 1995;86 (4 Pt 1): 613-620 Thacker S, Stroup D, Peterson H. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring: an update. Obstet Gynecol 1995;86 (4 Pt 1): 613-620 5. Fetal heart rate patterns: Monitoring, interpretation, and management. ACOG Technical Bulletin N 207-July 1995. 6. Guidelines for the use of fetal monitoring. FIGO Workshop Guidelines for the use of Fetal Heart Rate (FHR) Monitoring. Int J Gynecol Obstet 1986;25:159-67. 7. Electronic fetal heart rate monitoring: Research Guidelines for interpretation NICHHD Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1385-90 La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Alvaro Insunza, Enrique Paiva y Jorge Carrillo 67

Gua Perinatal CEDIP

EMBARAZO DE POST - TRMINO

Introduccin En estas guas se utilizar la nomenclatura post trmino, que es la ms adecuada para definir esta condicin y es concordante con la definicin del embarazo de trmino hasta las 42 semanas de gestacin. El aumento de la morbi-mortalidad perinatal de esta entidad se debe a la presencia de elevadas tasas de macrosoma fetal, trauma obsttrico, insuficiencia placentaria, oligohidroamnios, sufrimiento fetal intraparto y aspiracin de meconio. Definiciones: Embarazo de post trmino: se define como un embarazo que ha progresado ms all de las 42 semanas (294 das) desde la fecha de la ltima regla (FUR). Embarazo en vas de prolongacin: as denominamos a los embarazos que han cumplido 41 semanas o ms desde la FUR y que pueden progresar a embarazos de post-trmino. No hay evidencia en la literatura que permita calificar a los embarazos que alcanzan edades gestacionales entre las 40 y 40+6 semanas como de riesgo elevado. Sndrome de dismadurez postmadurez: recin nacido que debido a una insuficiencia placentaria crnica presenta restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), prdida de la grasa subcutnea y piel seca, descamada y teida con meconio. Se estima su incidencia entre el 10 y 20% de los embarazos de post trmino. Incidencia: La incidencia reportada del embarazo de post trmino en distintos estudios oscila entre 3 y 15%. Estas diferencias se deben al mtodo utilizado para datar la edad Gestacional del embarazo. As, cuando se usa slo la FUR como dato, su incidencia alcanza entre el 11 y 15%, en cambio, cuando a la FUR se asocia un ultrasonido precoz, su incidencia disminuye a entre el 1,5 y 4%. Las mayores tasas observadas en las series en las cuales la edad Gestacional se calcula en base a la FUR, se deben a que sta no siempre es segura (la madre no la recuerda) y/o confiable (ritmo menstrual irregular, uso reciente de anticonceptivos orales o lactancia). Etiopatogenia y condiciones asociadas (factores de riesgo dependientes): Se desconoce la etiopatogenia del embarazo de post trmino, tal como desconocemos los mecanismos que determinan el desencadenamiento del parto de trmino. Sin embargo, se asocia con mltiples condiciones: Macrosoma: La macrosoma fetal se define como un peso de nacimiento 4.000 g. (En poblacin chilena sobre el percentil 90 a las 40 semanas). La macrosoma fetal se asocia a un riesgo aumentado de distocia de hombros, trauma obsttrico y aumento en la tasa de cesreas. En un Hospital del SNSS se report que el 28% de los recin nacidos de 41

68

Gua Perinatal CEDIP semanas presentaron un peso al nacer >/= 4.000 gr., con un riesgo relativo de 2,5 comparado con los recin nacidos entre las 38 y 40 semanas. Los recin nacidos que pesaron >/= 4.300 gr. tuvieron un riesgo relativo de cesrea en trabajo de parto de 1,72 (IC 1.35-2.19) con respecto a los de menor peso. En series extranjeras se describe una incidencia de peso fetal 4.000 gr de 25% en los embarazos de post trmino. Oligohidroamnios: El Oligoamnios se observa frecuentemente asociado al embarazo de post trmino. Con el mtodo semicuantitativo descrito por Manning (bolsillo menor a 2 de lquido amnitico), se describe que el lquido amnitico est disminuido hasta en un 30% de los embarazos entre las 40 y 42 semanas. Usando tcnicas de dilucin, Beisher demostr que el volumen de lquido amnitico disminuye en hasta unos 30% pasadas las 42 semanas y en un 50% luego de las 43 semanas. La morbilidad asociada a Oligoamnios est bien documentada e incluye aumento del sufrimiento fetal intraparto, de la incidencia de cesreas, del lquido amnitico teido con meconio en el trabajo de parto, de puntajes bajos del test de Apgar, de pH bajo en sangre de cordn (arteria umbilical), de la aspiracin de meconio y de los fenmenos de compresin del cordn umbilical en el trabajo de parto. Para la toma de decisiones en esta situacin clnica, la evaluacin del volumen de lquido amnitico debe ser efectuada por medio de la ecografa. Se recomienda utilizar la medida de ausencia de bolsillo mayor a 2 para definir Oligoamnios, lquido amnitico disminuido se define con el ndice de Phelan (ILA) entre 2 y 5. Meconio: Se describe una incidencia de lquido amnitico teido con meconio de entre el 25 y 30% en los embarazos de post trmino, lo que representa el doble de la incidencia reportada en los embarazos de trmino. La morbilidad asociada a la presencia de meconio se denomina sndrome de aspiracin meconial (SAM) y su incidencia se ve aumentada en los embarazos con Oligoamnios, ya que el meconio emitido por el feto no tiene suficiente lquido amnitico en el cual diluirse. En estas condiciones, si el recin nacido aspira el meconio es mayor el riesgo de obstruccin. Se ha reportado una incidencia de SAM de un 4,5% en presencia de meconio espeso. No hay evidencia en los reportes de la literatura actual que justifiquen la bsqueda dirigida de meconio anteparto (amnioscopa, amniocentesis), en la evaluacin del embarazo de post trmino. Post madurez: Aproximadamente entre el 10 y 20% de los recin nacidos de post trmino presentan esta condicin, que se asocia a hipoglicemia, hipotermia, policitemia e hiperviscosidad. Se presenta como consecuencia de la insuficiencia placentaria subaguda o crnica que lleva a una deprivacin nutricional, caracterizada por disminucin de los depsitos de grasa y glicgeno e hipoxemia crnica la cual provoca una hematopoyesis compensatoria. En estos recin nacidos se presenta con mayor frecuencia un puntaje bajo en el test de Apgar, sufrimiento fetal, Oligoamnios y pasaje de meconio a la va area (SAM). Aunque se desconocen las consecuencias a largo plazo de esta condicin, los recin nacidos recuperan rpidamente su peso y exhiben pocas secuelas neurolgicas.

69

Gua Perinatal CEDIP

Diagnstico: Establecer la edad Gestacional del embarazo es la piedra fundamental para la correcta identificacin de las pacientes que cursan con un embarazo de post trmino. Debe considerarse como un embarazo de post trmino aquel en que: La edad Gestacional es de por lo menos 42 semanas, establecida por una FUR segura y confiable y/o por ecografa < a 24 semanas. Frente a duda de edad Gestacional se pueden considerar los siguientes elementos clnicos en el diagnstico de edad Gestacional: 1. 2. 3. Un examen de embarazo positivo transcurridas 6 semanas desde el primer da de la FUR. Examen obsttrico bimanual positivo para embarazo menor de 10 semanas. Auscultacin de latidos cardiofetales desde las 22 semanas por estetoscopio y 12 semanas por Doppler.

Manejo: Fundamentos del manejo activo del embarazo de post trmino: Como se ha enunciado antes, las pacientes con embarazo de post trmino representan un grupo con mayor riesgo de morbi-mortalidad perinatal y aumento en la tasa de cesreas. Condiciones mnimas para el manejo sobre 41 semanas: La evaluacin de esta condicin debe efectuarse por mdico, en los consultorios de alto riesgo obsttrico (ARO) donde se cuente con la posibilidad de efectuar ecotografa y registro basal no estresante (RBNE). La resolucin del parto debe efectuarse en maternidades que cuenten con la capacidad de efectuar una adecuada vigilancia fetal intraparto (monitorizacin electrnica). Evaluacin de factores de riesgo para la continuacin del embarazo (factores de riesgo independientes): En series de estudios internacionales, se ha demostrado una reduccin del nmero de pacientes que alcanzan las 42 semanas, esto debido por un lado al mejor diagnstico de edad gestacional, como por la decisin obsttrica de interrumpir electivamente aquellos embarazos que poseen uno o ms elementos demostradamente asociados a aumento de la morbi-mortalidad perinatal (sndrome hipertensivo del embarazo, diabetes gestacional, macrosoma, RCIU, etc.). Como principio bsico, no debe ofrecerse continuacin del embarazo sobre las 41 semanas de edad gestacional a pacientes que poseen patologa materna y/o fetal y a aquellas pacientes que no cumplan con los requisitos adecuados para un parto vaginal (doble cesarizada anterior, sospecha de desproporcin cfalo-pelviana, etc.) que no son candidatas para una adecuada vigilancia fetal (ruralidad, mal 70

Gua Perinatal CEDIP cumplimiento de indicaciones, alto grado de ansiedad materna, no consentimiento a esta conducta, etc.). Decisin de interrupcin versus manejo expectante vigilado: Las evaluaciones de trabajos internacionales al respecto, han demostrado que la interrupcin electiva de embarazos entre las 41 semanas cumplidas y las 42 semanas, no provoca un aumento en las tasas de cesreas, de parto vaginal instrumental, de alteracin en el trazado cardiotocogrfico, ni de presencia de meconio. La incidencia de convulsiones del recin nacido y de SAM no se ven reducidos. Se estima que deben efectuarse alrededor de 500 interrupciones electivas para evitar una muerte perinatal. En aquellas circunstancias en las que se ha elegido la vigilancia fetal, la evaluacin combinada del bolsillo mayor de lquido amnitico (Oligoamnios definido como ausencia de un bolsillo de lquido amnitico mayor a 2 cm. Manning) y RBNE ha demostrado ser tan buena como el perfil biofsico completo (PBF). Acciones: 1. Evaluacin mdica a las 41 semanas: El objetivo es pesquisar aquellos embarazos que poseen patologa materna, patologa fetal o que no tienen condiciones para un manejo expectante. (Bsqueda e identificacin de factores de riesgo independientes y dependientes). 1.1. Acciones especficas: 1.1.1 Evaluacin mdica en consultorio de ARO. 1.1.2. Ecografa para estimacin del peso fetal y volumen de lquido amnitico. 1.1.3. RBNE. 1.1.4. Evaluacin de condiciones obsttricas. 1.2. Conducta: 1.2.1. Interrupcin en los casos de: 1.2.1.1. Presencia de patologa materna. 1.2.1.2. Presencia de patologa fetal o distocia de presentacin. 1.2.1.3. Peso fetal estimado actual 4.300 gr. 1.2.1.4. Sospecha de desproporcin cfalo-pelviana. 1.2.1.5. Presencia de lLA 5, independientemente del RBNE. 1.2.1.6. RBNE no reactivo, independientemente del ILA. 1.2.1.7. Condiciones cervicales favorables (ndice de Bishop 7). 1.2.2. Manejo expectante en ausencia de alguna de las condiciones anteriores y control en ARO a las 41+3 semanas para reevaluacin mdica y de la unidad fetoplacentaria de la misma forma que en el control de las 41 semanas. 2. Evaluacin mdica a las 41+3 semanas. 2.1. Se efectan las mismas acciones y se aplican los mismos criterios de interrupcin. 2.2. Las pacientes que no cumplen los criterios de interrupcin se citan para las 42+0 semanas. 3. Evaluacin mdica a las 42 semanas. 3. 1. Se efectan las mismas acciones que en los controles anteriores. 71

Gua Perinatal CEDIP 3.2. Conducta: En este momento debe plantearse el ingreso a interrupcin de todas las pacientes, independientemente de las condiciones obsttricas o de la evaluacin de la unidad feto-placentaria. 4. Es recomendable que toda paciente con embarazo sobre las 41 semanas de edad gestacional que consulte por trabajo de parto sea ingresada precozmente, aunque no se encuentre an en la fase activa del trabajo de parto. Lecturas recomendadas. 1. Donoso E. Embarazo prolongado. En: Obstetricia Perez A y Donoso E. Ed Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda. 1999. 2. Espinoza R. Embarazo en vas de prolongacin y prolongado. En: Alto riesgo Obsttrico Oyarzn E. Ediciones Universidad Catlica de Chile 1997. 3. Bochner, C.J. et al ; The efficacy of starting post term antenatal testing at 41 weeks as compared with 42 weeks of gestational age. Am J Obstet Gynecol 1998, 159;550-554. 4. Clarck S.L.. Intrapartum management of the postdate patient. Clin Obstet Gynecol, 1989, 32; 278-286. La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Enrique Paiva, Alvaro Insunza y Jorge Carrillo

TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y PREMATURIDAD

Generalidades Segn la Federacin Internacional de Obstetricia y Ginecologa (FIGO) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se denomina parto prematuro o de pretrmino al que tiene lugar entre la 22 y 37 semanas de gestacin, es decir entre 154 y 258 das. Las 22 semanas completas de gestacin equivalen a fetos con 500 g de peso. Las cifras nacionales de prematurez se han mantenido estables durante la ltima dcada siendo de aproximadamente del 5% al considerar solo los recin nacidos menores o iguales a 36 semanas ms seis das (tabla 1). Durante 1999 los recin nacidos menores de 37 semanas explican el 65 % de la mortalidad perinatal y los menores o iguales a 34 semanas el 52% (tabla 2). A las 34 semanas la mortalidad perinatal fue menor a 46 por mil recin nacidos vivos en este perodo y la sobrevida neonatal (a los 28 das) de ms de un 97%. El riesgo de morir en el primer ao de vida tambin es mayor para los prematuros, as como tambin la probabilidad de presentar secuelas a largo plazo: retraso en el desarrollo, dficit visuales, dficit auditivos, enfermedad pulmonar crnica y parlisis cerebral. Durante 1999, el 5% tambin de los recin nacidos pesaron menos de 2500 g. Estas cifras se han mantenido constantes en los ltimos aos, al igual que la tendencia mundial de los ltimos 15 aos.

72

Gua Perinatal CEDIP El anlisis de las cifras de mortalidad a nivel nacional de los ltimos aos, demuestra un sostenido descenso en las tasas de mortalidad fetal tarda, neonatal y de mortalidad infantil en dicho perodo (tabla 4). Tabla 1. Prevalencia de recin nacidos de 36 semanas o menos. Chile 1990-97 Ao 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1999 Nro 16098 15550 15914 14316 13593 13724 14184 13849 14749 % 5.5 5.47 5.72 5.18 4.96 5.16 5.35 5.33 5.61

Tabla 2. Prematurez y mortalidad fetal (MF) desde 22 s, neonatal precoz (MNP), mortalidad neonatal tarda y perinatal ampliada desde las 22 s (MPA). Chile 1999. n ( % del MF % del MNP % del MNT % del MPA % del EG total) total total total total < 34 s 5899(2,2) 46 58 46 52 <37 s 14749(5,6) 61 68 54 65 total 262681 4.24/1000 4.75/1000 1.35/1000 8.97/1000

Tabla 3. Mortalidad perinatal por 1000 recin nacidos vivos (MPN) y sobrevida a los 28 das (SV) segn edad gestacional (EG). Chile 1999. EG MPN SV 22 967.74 0.00 23 906.25 7.81 24 697.25 18.35 25 562.50 33.80 26 476.44 40.64 27 263.96 70.00 28 313.56 75.33 29 225.23 85.37 30 198.69 87.55 31 150.48 92.14 32 142.70 92.78

73

Gua Perinatal CEDIP 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 113.42 81.07 46.06 25.67 8.94 3.90 2.31 2.54 2.70 9.98 94.52 96.34 97.52 98.57 99.48 99.75 99.82 99.83 99.78 99.50

Tabla 4. Tendencias en tasas de mortalidad fetal, neonatal e infantil (x 1000 rnv). Mortalidad fetal Mortalidad MN/MFT tarda(MFT) neonatal(MN) ndice 1970 1980 1993 1994 1995 1996 1997 1999 19.4 9.1 5.3 4.6 4.6 4.5 4.5 4.2 31.7 16.7 6.9 6.8 6.1 6.3 5.7 6.1 1.63 1.83 1.30 1.47 1.32 1.40 1.27 1.45

Fisiopatologa: Desde un punto de vista fisiopatolgico, la ocurrencia del trabajo de parto de pretrmino es el resultado de una serie de fenmenos fisiopatolgicos diferentes que tienen como efector final el desencadenamiento de contracciones uterinas de pretrmino y eventualmente el parto. Los fenmenos primarios pueden ser infecciosos, isqumicos, mecnicos, alrgicos, inmunes, y en gran parte de origen desconocido. Clnicamente es de inters descartar si el parto prematuro se ha desencadenado en respuesta o asociado a patologas maternas o fetales severas: patologas mdicas o infecciosas maternas, patologas isqumicas (RCIU), infecciosas o anomalas estructurales fetales. Etiopatogenia: El parto prematuro es el resultado del desencadenamiento del TPP con membranas integras en un 25 a 30% de los casos, asociado a una rotura prematura de membranas de pretrmino (RPMP) en un 30 a 40% de los casos y en un 25 a 30% asociado a complicaciones maternas mdicas, quirrgicas u obsttricas. Factores de riesgo:

74

Gua Perinatal CEDIP Los factores de riesgo, asociados a un aumento al doble o ms del riesgo relativo de presentar parto prematuro son: Riesgo relativo entre 6.4 y 4.0: embarazo mltiple, dilatacin cervical a las 32 semanas, ciruga abdominal, parto prematuro previo, borramiento cervical a las 32 semanas, anomala morfolgica uterina. Riesgo relativo entre 3.7 y 2.0: irritabilidad uterina, polihidroamnios, trabajo de parto prematuro previo, cono cervical, metrorragia despus de las 12 semanas,> un aborto de segundo trimestre. Riesgo relativo entre 1.8 y 1.5: un aborto de segundo trimestre, > 10 cigarrillos / da, > dos abortos de primer trimestre, pielonefritis. La ausencia de estos factores no significa ausencia real de riesgo de prematurez.

Criterios diagnsticos
Los criterios diagnsticos sugeridos son los siguientes: Edad gestacional entre 20 y 37 semanas Contracciones uterinas persistentes de 3 en 30 minutos u 8 en 60 minutos Cambios cervicales, borramiento de ms de un 50% dilatacin cervical de ms de 1 cm. Las pacientes en las cuales se sospeche la condicin de TPP, que cumplan solo los requisitos de contracciones uterinas, deben ser observadas por dos horas en orden a confirmar el diagnstico. En este perodo se debe certificar si se presentan cambios en la evaluacin del cervix uterino, o si la actividad contrctil uterina persiste, si el diagnstico es falso TPP, se debe dar de alta. Si se confirma el diagnstico de trabajo de parto prematuro, las acciones principales a seguir son: Tocolisis Corticoides Profilaxis infeccin por estreptococo grupo B Descartar ITU Ultrasonido y vigilancia antenatal Descartar Infeccin intraamnitica

Tocolisis: La rigurosidad en seguir las recomendaciones diagnsticas es requisito previo a la decisin del uso de agentes tocolticos: La edad gestacional debe estar dentro de lmites en los cuales el feto sea beneficiado con el tratamiento y la ausencia de contraindicaciones mdicas u obsttricas (tablas 57). La experiencia publicada sugiere que su uso en el enfrentamiento del TPP produce una prolongacin en el intervalo entre el diagnstico de TPP y el parto de 48 horas. Evidencia reciente sugiere que este perodo podra prolongarse hasta 7 das. Este es un tiempo muy importante en la implementacin adecuada de los recurso humanos y

75

Gua Perinatal CEDIP fsicos para recibir a un recin nacido de pretrmino, para la preparacin del traslado hacia un centro que posea aquellos recursos. En este perodo se debe administrar siempre la terapia corticoidal. No deben emplearse tocolticos ms all de las 35 semanas, as como tambin se debe suspender si la dilatacin progresa a los cuatro centmetros, o si teniendo una dilatacin inicial de 3 4 cm., ste progresa a ms de 6 cm. Los agentes tocolticos ms usados actualmente son las drogas beta-simpticomimticos y el sulfato de magnesio. Existe evidencia que apoya su uso va endovenosa en el enfrentamiento del TPP en las primeras 24 a 48 horas. No se recomienda el uso de drogas por va oral.

Tabla 5. Criterios bsicos para la administracin de tocolsis Criterios en decisin de tocolisis Edad gestacional 20 a 35 semanas Contracciones uterinas 3 en 30 min Cambios cervicales: 50 % borramiento, > 1 cm. dilatacin Persistencia en dinmica uterina Tabla 6. Contraindicaciones maternas de tocolsis Contraindicaciones maternas de tocolisis Corioamnionitis Metrorragia severa Preeclampsia severa Inestabilidad hemodinmica Tabla 7. Contraindicaciones fetales de tocolsis Contraindicaciones fetales de tocolisis Registro estresante ominoso Muerte fetal en embarazo nico Anomala congnita incompatible con la vida Madurez pulmonar documentada

Beta simptico mimticos

Son drogas agonistas de los receptores beta-adrenrgicos de la fibra muscular uterina. Farmacologa: Los agonistas de los receptores beta-adrenrgicos ejercen su accin principalmente sobre los receptores beta-2 de la fibra del msculo liso uterino.

76

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 8. Uso de Ritodrina en tocolsis Ritodrina Infusin intravenosa Infusin inicial: 50 microg/min(0,05 mg/min) = 3 mg/hora Aumentar la dosis en 50 microg/min cada 20 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas. Si se logra la detencin del TPP, continuar con la infusin por 1 hora, disminuyendo gradualmente la dosis en 50 microg/min cada 30 minutos hasta obtener la dosis efectiva ms baja, luego continuar por 12 horas. Dosis mxima = 350 microg/min 1 ampolla de ritodrina = 50 mg Preparar una solucin en 500 ml de suero glucosado al 5% con 5 ampollas de ritodrina (250 mg/500 ml) Administrar a 6 ml/hora (1 mg/2 cc solucin) Tabla 9. Uso de Fenoterol en tocolsis. Fenoterol Infusin intravenosa Dosis inicial: 1 a 2 microg/min. Aumentar la dosis en 0,5 g/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas. Dosis mxima: 4 microg/min. Suspender la administracin si el TPP persiste con dosis mxima Si se logra la detencin del TPP (<3 contracciones / hora), continuar con la infusin por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 microg/min 1 ampolla = 0,5 mg Preparar una solucin de 500 ml de suero glucosado al 5% con 4 ampollas de Fenoterol (2 mg/500 ml) Administrar a 30 ml/hora (2 microg/min) La infusin endovenosa de los agonistas adrenrgicos disminuye la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas. Se produce un aumento inmediato e la frecuencia cardiaca, este efecto es dosis relacionada, en general se mantiene entre 20 y 40 latidos por minuto sobre la frecuencia previa. Se produce adems un aumento en la presin diferencial, aumentando la PA sistlica en un promedio de 4 mm Hg y una disminucin de la PA diastlica de 12 mm Hg. Su uso tambin se asocia a un aumento en la glicemia, insulinemia y cidos grasos libres. Los niveles normales se obtienen despus de dos a tres das de suspensin del tratamiento. Se produce adems una disminucin del potasio srico, sin otras alteraciones hidroelectrolticas. Efectos frecuentes son adems la sensacin de palpitaciones, tremor, nauseas, vmitos, cefalea y eritema. No se debe confundir estos efectos frecuentes descritos con sntomas cardacos como dolor torxico y arritmias que ocurren en aproximadamente en el 1% a 2% de las pacientes. Los agonistas beta-adrenrgicos y sus productos conjugados cruzan la placenta, alcanzando la circulacin fetal. Los efectos son bloqueados por el uso de drogas bloqueadoras.

77

Gua Perinatal CEDIP

Pruebas de eficacia: Los meta-anlisis publicados concluyen que su uso (ritodrina) es significativamente mejor que el placebo en prolongar el embarazo en 24 a 48 horas. Contraindicaciones Existen contraindicaciones formales a la tocolisis propiamente tal y : especficas para los agonistas beta-adrenrgicos como: Metrorragia severa, preeclampsia severa y eclampsia, bito fetal, corioamnionitis, enfermedad cardiaca materna, hipertensin pulmonar, diabetes inestable, situaciones clnicas como: hipovolemia, alteraciones del ritmo cardaco, hipertensin severa, feocromocitoma, tirotoxicosis, asma bronquial ( ya tratada con agonistas beta) y la hipersensibilidad conocida al producto. Precauciones especiales uso endovenoso de agonistas beta, produce un aumento el : El dbito cardaco y por lo tanto de la demanda de oxgeno cardaco, se pueden producir alteraciones del ritmo cardaco como: contracciones prematuras auriculares o ventriculares, taquicardia ventricular, bloqueos de rama, dolor tipo anginoso con o sin cambios en el ECG. Considerando el riesgo potencial y efectos no deseados cardacos, se debe monitorizar estrictamente la frecuencia cardiaca y PA materna, frecuencia cardiaca fetal. Los efectos no deseados cardacos y hemodinmicos, son potenciados por la asociacin con sulfato de magnesio, nitroprusiato de sodio, meperidina, atropina y con los anestsicos generales potentes. Una especial precaucin debe tomarse con los signos precoces de edema pulmonar, como son la persistencia de taquicardia materna sobre 140 por minuto, dolor torxico y acortamiento y dificultad en el esfuerzo respiratorio. La precaucin general de este tipo de complicaciones es la restriccin del aporte hdrico en las soluciones tocolticas. El volumen total aportado, se debe mantener en menos de 2 litros / da, minimizar el largo total del tratamiento y mantener la frecuencia cardiaca materna menor a 130 latidos por minuto. Los agentes mas utilizados son la ritodrina, terbutalina, y el Fenoterol, con las consideraciones a su uso ya descritas. Su uso y preparacin esta detalladamente descrito en las tablas 8 y 9, as como sus contraindicaciones en la tabla 10. Tabla 10. Contraindicaciones al uso de agonistas adrenrgicos Contraindicaciones de uso de mimticos Enfermedades cardacas o arritmias maternas Diabetes Tirotoxicosis Hipertensin severa Hipertensin pulmonar Desprendimiento prematuro de placenta

Sulfato de Magnesio
Es considerado segunda lnea en tocolisis, es la droga de eleccin en pacientes con diabetes insulino-dependiente, enfermedad cardiaca u otras contraindicaciones al uso de -mimticos. 78

Gua Perinatal CEDIP Tambin se debe utilizar en aquellas pacientes que han fallado en su tratamiento de primera lnea con agonistas adrenrgicos. Su uso est detallado en la tabla 11. Tabla 11. Uso de Sulfato de magnesio Sulfato de magnesio Dosis de carga 5 g ( 4 ampollas) en 250 ml de suero glucosado al 5%, en 20 minutos 1 ampolla = 1.25 grs. Dosis de mantencin 10 g (8 ampollas) en 500 cc suero glucosado al 5% 2 - 4 grs. /hr, dependiendo de la respuesta clnica y del monitoreo de toxicidad Monitorizacin Diuresis Reflejos osteotendineos Frecuencia respiratoria Niveles sanguneos Teraputico Arreflexia Depresin respiratoria >30 ml/hr no deben abolirse 15 o ms por minuto 5 - 8 mEq/L 0 - 12 mEq/L 12 - 14 mEq/L

Tratamiento de intoxicacin Gluconato de calcio 1 gramo I.V. en 3 minutos (monitorizar arritmias)

Farmacologa: El mecanismo de accin por el cual produce la relajacin de la fibra muscular uterina an no es adecuadamente entendido. Lo ms probable que su efecto se produzca mediado por una reduccin en el calcio intracelular a travs de una disminucin en el ingreso a travs de los canales de calcio celulares. Produce una inhibicin de la contraccin uterina, tanto in vivo como in Vitro. La propiedades vasodilatantes de esta droga pueden producir sntomas tipo rubor, nauseas, vmitos, palpitaciones y cefalea Concentraciones teraputicas se alcanzan con 5 a 8 mg % o 4 a 7 mEq/L. Para alcanzar estos niveles se sugiere una dosis inicial endovenosa de 5 g (ampollas de 1,25 g) y una de mantencin de 2 a 4 g / hora. Se recomienda la va endovenosa en vez de intramuscular por su mayor facilidad en el control de la administracin. Es excretado completamente en la orina, por lo tanto la funcin renal es crtica en la precaucin de efectos colaterales no deseados. El sulfato de magnesio cruza la placenta y puede producir en el recin nacido hipotona, letargia, debilidad muscular y por lo tanto score de Apgar bajo. Existen estudios adems que observan una disminucin en la variabilidad latido a latido en el monitoreo cardaco

79

Gua Perinatal CEDIP fetal, aunque la sugerencia es que esto no debe utilizarse para la interpretacin diferente del registro cardiaco fetal en las decisiones obsttricas. Pruebas de eficiencia: sulfato de magnesio no ha demostrado ser mejor que el placebo El en estudios doble ciego en prolongar el embarazo. Sin embargo ha tenido adecuados resultados en estudios comparativos con ritodrina, terbutalina e indometacina. Contraindicaciones Las mismas de las contraindicaciones formales de tocolisis y : especialmente la paciente con disminucin de su funcin renal y la contraindicacin de su asociacin con bloqueadores de los canales del calcio (aumenta el riego de hipotensin e isquemia cardiaca), en hipocalcemia y miastenia gravis. Precauciones especiales: debe evaluar la presencia de reflejos de tendones profundos Se horariamente. La frecuencia respiratoria debe ser mayor de 12 por minuto y la diuresis mayor de 30 ml/h. Se debe suspender su administracin ante la presencia de depresin respiratoria. La disminucin de la diuresis puede producir un aumento de los niveles sricos en rangos de riesgo. Los signos y sntomas de toxicidad aparecen con niveles sricos sobre 8 a 10 mEq/L. A este nivel desaparece el reflejo rotuliano. Entre 10 y 12,5 mEq/L aparecen signos en el ECG: bloqueo y ondas T picudas, a este nivel se puede presentar paro respiratorio y sobre estos niveles, paro cardaco. Aunque la posibilidad es menor en relacin a los agonistas beta, tambin se deben tomar las precauciones para la prevencin del edema pulmonar Dosis y preparacin, se explican en cuadro adjunto. Tabla 12. Contraindicaciones al uso de Sulfato de magnesio Contraindicaciones de uso de sulfato de magnesio Hipocalcemia Miastenia gravis Falla renal severa

Tabla 13. Complicaciones de las drogas tocolticas Beta-mimticos Sulfato de magnesio Edema pulmonar Edema pulmonar Insuficiencia cardiaca Depresin respiratoria Isquemia coronaria Paro cardiaco Hiperglicemia Tetania materna Hipokalemia Parlisis muscular Hipotensin Hipotensin Arritmias

80

Gua Perinatal CEDIP

Indometacina
La indometacina es un potente inhibidor de la sntesis de prostaglandinas in Vitro. Es una droga no-esteroidal con propiedades antiinflamatorias, antipirticas y analgsicas. Las prostaglandinas juegan un importante rol en la va final comn de los mediadores farmacolgicos de la contraccin uterina. Se ha descrito como un inhibidor de la contractilidad uterina en el TPP. Sin embargo se ha asociado a importantes efectos colaterales no deseados en el feto y neonato. Farmacologa Por va oral alcanza un peak plasmtico a las dos horas. La velocidad de : absorcin por esta va es mayor que por la va transrectal pero la cantidad total absorbida es equivalente. El sesenta por ciento es eliminado va renal, el resto va rectal. Las dosis descritas para TPP son 50 a 150 mg va oral o transrectal. Pruebas de eficiencia Su uso ha sido evaluado sistemticamente en estudios clnicos : prospectivos, randomizados y controlados para indometacina versus placebo. Su uso demuestra una prolongacin significativa del embarazo. Efectos colaterales y contraindicaciones : Los efectos fetales ms serios son: la constriccin del ductus arterioso, el oligohidroamnios, hemorragia intracraneana, enterocolitis necrotizante y sndrome de distrs respiratorio. El riesgo es mnimo si es usada por menos de 48 h y antes de las 32 semanas. Considerando sus graves efectos no deseados fetales, su uso debe ser restringido y con las precauciones descritas. Se han descrito adems como drogas tocolticas los bloqueadores de los canales del calcio y antagonistas de la Ocitocina. Su eficacia clnica an esta en etapa de estudio.

Terapia corticoidal antenatal

La terapia corticoidal antenatal resulta en una reduccin de alrededor del 50% en el riesgo de SDR neonatal. Los recin nacidos entre 24 horas y 7 das desde la administracin de corticoides, muestran un beneficio en la reduccin de la HIC y la ECN (entre un 10 y 80%), as como de la mortalidad neonatal. La reunin de consenso del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH) realizada en 1994 y reevaluada en 1999, as como tambin la revisin de la base de datos de Cochrane/Oxford, han resumido la evidencia de los beneficios de su utilizacin. A nivel pulmonar fetal su uso induce cambios morfolgicos y fisiolgicos-bioqumicos (reversibles), como el aumento de la sntesis de surfactante, de la compliance y del volumen pulmonar mximo. A nivel cerebral fetal su uso induce maduracin de la barrera hemato-enceflica, previene el dao hipxico-isqumico y la hemorragia intracraneana. Considerando la evidencia publicada, las recomendaciones son las siguientes: 1.-Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe recibir tratamiento corticoidal.

81

Gua Perinatal CEDIP La terapia corticoidal antenatal es la intervencin obsttrica ms importante en la prevencin de la morbi mortalidad neonatal precoz. 2.-Dosis: Los esquemas que pueden utilizarse son: betametasona 12 mg IM cada 24 h por 2 dosis o dexametasona: 6 mg IM cada 12 h por 4 dosis. El efecto beneficioso comienza a las 24 h desde la primera dosis y se mantienen por siete das. Su uso en caso de esperar un parto antes de 24 h tambin es recomendable, en dosis similares. Puede administrarse en casos de rotura de membranas. An no existe consenso sobre la repeticin de la dosis despus de siete das. Hasta que exista nueva evidencia disponible, recomendamos que se utilice slo un curso nico de 48 horas, sin repeticiones posteriores. Existe evidencia de su seguridad en estudio de seguimiento de nios hasta los doce aos de edad. Tabla 14. Uso de corticoides antenatal. Corticoides Betametasona 12 mg I.M, repetir dosis en 24 horas, o Dexametasona 6 mg I.M, c/12 horas por cuatro veces Edad gestacional desde 24 a 34 semanas (incluye RPM) Sin contraindicaciones Surfactante Exgeno Neonatal La Introduccin del surfactante exgeno en el perodo neonatal ha reducido la severidad de SDR neonatal. Su uso, sin embargo, no debe restringir el empleo de corticoides durante el embarazo. Infeccin por estreptococos tipo B Ver captulo Infecciones y embarazo. Deteccin y tratamiento de Infeccin del tracto urinario y genital Ver captulo Infecciones y embarazo.

Ultrasonido y vigilancia antenatal

Principalmente orientado a la investigacin de causas de parto prematuro, contraindicaciones de tocolisis y vigilancia fetal: Presentacin Biometra EPF PBF Oligoamnios o polihidroamnios Localizacin placentaria DPPNI Anomalas congnitas

82

Gua Perinatal CEDIP Doppler umbilical: Permite la evaluacin con certeza del riesgo fetal, especialmente en la situacin de RCIU asociado. Su uso en el feto de riesgo se discutir en el captulo respectivo.

Evaluacin sonogrfica cervical en la prediccin del parto prematuro

El largo del canal cervical medido por ultrasonido transvaginal es de alrededor de 40 mm. Cuando se observa el cuello mediante ultrasonido en pacientes con SPP, es posible discriminar 2 grupos de diferente pronstico, que pueden ser abordados con un nfasis teraputico tambin diferente: Canal cervical < 20 mm. Riesgo elevado de parto prematuro (dependiendo de la prevalencia, 50-80% de parto espontneo antes de las 35 sem). Este grupo tiene adems un riesgo de infeccin intrauterina de 20-25%. Canal cervical > 30 mm. Riesgo bajo de parto prematuro (dependiendo de la prevalencia, 5-10% de parto espontneo antes de las 35 sem). Este grupo tiene un riesgo bajo de infeccin intrauterina (< 3%). Entre ambos grupos, acumulan algo ms del 70% de toda la poblacin de pacientes que ingresan con SPP.

Infeccin intraamnitica y rol de la amniocentesis

Aproximadamente un 10-15% de las pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas ntegras tienen una infeccin intra-amnitica (diagnosticada como un cultivo positivo para grmenes en liquido amnitico obtenido por amniocentesis). En la rotura prematura de membranas de pretrmino, este porcentaje es mayor (25-40%). La incompetencia cervical se presenta clnicamente como una dilatacin cervical silenciosa de 2 centmetros o ms en el segundo trimestre y se asocia a infeccin intra-amnitica en el 50% de los casos; se asocia en un 51% a la presencia de una infeccin, demostrada como un cultivo de lquido amnitico positivo. Para esta situacin se ha propuesto el cerclaje de emergencia posterior a descartar la infeccin intraamnitica. La presencia de signos clnicos de corioamnionitis (fiebre materna > 38 C, RGB > 15.000, taquicardia materna y fetal, sensibilidad uterina y flujo vaginal de mal olor) est presente slo en el 10 a 15% de las pacientes que presentan un cultivo positivo para grmenes en el lquido amnitico. Por esta razn, esta condicin debe ser identificada mediante amniocentesis (ver indicaciones para amniocentesis en Tabla 15), en la medida que el equipo a cargo de la paciente tenga experiencia con el procedimiento. Los grmenes habitualmente involucrados son el Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Estreptococo grupo B, Gardenerella, Fusobacterium sp. y anaerobios. Las pacientes portadoras de un dispositivo intrauterino poseen un elevado riesgo de infeccin intrauterina (50%), un 25% de las cuales son la consecuencia de invasin por hongos.

83

Gua Perinatal CEDIP Se utilizan esquemas antibiticos para aquellos casos en los cuales anlisis bioqumico o bacteriolgico del lquido amnitico sugiere una infeccin subclnica, o en la situacin de infeccin ovular clnica de acuerdo a los criterios clsicos. La infeccin ovular subclnica en el prematuro menor de 30 32 semanas constituye una situacin especial en la cual la conducta es el tratamiento antibitico (esquemas discutidos en captulo de RPM) y se debe discutir caso a caso la prolongacin del embarzo bajo una vigilancia fetal estricta en una unidad de alto riesgo obsttrico. Las pacientes con infeccin intrauterina habitualmente no responden al tratamiento tocoltico y deben ser manejadas con esquemas antibiticos endovenosos: si hay corioamnionitis clnica: terapia antibitica endovenosa. Si la dinmica uterina se detiene o es escasa, inducir o acelerar respectivamente para provocar el parto dentro de las siguientes 6-12 horas. Cesrea segn condiciones obsttricas. si hay una infeccin intra-amnitica (subclnica) en una paciente con contractilidad uterina, debe suspenderse la terapia tocoltica y agregar antibiticos. La gran mayora de las pacientes evolucionar a fase activa en forma espontnea. Si la paciente no evoluciona hacia fase activa, las situaciones pueden ser: edad gestacional mayor de 30-32 semanas: interrupcin del embarazo. Si no de dispone de estudios de madurez pulmonar, es planteable esperar el efecto corticoidal e interrumpir a las 24-48 horas. La interrupcin puede efectuarse de inmediato si se confirma la presencia de un pulmn maduro. edad gestacional menor de 30 semanas: es planteable manejar el embarazo en forma expectante, bajo cobertura antibitica y vigilancia materna y fetal estricta. Estos casos deben ser manejados en centros terciarios con experiencia, ya que la conducta clnica requiere un alto grado de individualizacin. No hay informacin suficiente para manejar estas pacientes en forma "estndar". - Los esquemas antibiticos se discuten en el captulo de RPM. Tabla 15. Indicaciones de amniocentesis Indicaciones de amniocentesis Persistencia de contracciones uterinas con o sin progreso de dilatacin cervical Ausencia persistente de movimientos respiratorios fetales o un PBF < 6/10 Sospecha clnica de infeccin ovular Presencia de dispositivo intrauterino Certificacin de madurez pulmonar en casos de edad gestacional dudosa o dudas sobre indicacin de tocolisis entre 32 y 35 semanas

El lquido amnitico obtenido mediante amniocentesis se debe estudiar para buscar los siguientes signos sugerentes de infeccin intra-amnitica:

84

Gua Perinatal CEDIP Tincin de Gram con grmenes (recordar que mycoplasma hominis y Ureaplasma urealticum no se tien con esta tcnica) 3 Recuento de glbulos blancos > 50 clulas por mm Glucosa < 10 mg/dL Cultivo corriente, anaerobio, micoplasma/ureaplasma (medio especial) positivos, estreptococos (idealmente con tcnica especfica). Pueden solicitarse estudios de madurez pulmonar despus de las 30-32 semanas. El estudio bioqumico del lquido amnitico ha demostrado una buena correlacin con la presencia de una infeccin ovular. Tabla 16. Rendimiento del estudio de lquido amnitico 3 Tipo de estudio Tincin de Gram RGB (>50/mm) Sensibilidad Especificidad V.P.Positivo V.P.Negativo 64 99 88 96 63 95 54 96

Glucosa (<14 mg%) 91 81 32 99

Estudios de madurez pulmonar

Salvo casos especficos, lo habitual es que la decisiones de interrupcin del embarazo no estn basadas en los estudios de madurez pulmonar. A modo de referencia, se listan los ms frecuentes y se describe el test de Clements, que puede ser realizado en cualquier hospital del pas. Rara vez es positivo antes de las 35 semanas y su mayor utilidad se aplica en la situacin clnica del parto con edad gestacional dudosa cercana al trmino y contractilidad uterina y/o patologa del embarazo. Lecitina /esfingomielina Fosfatidil glicerol Test de Clements Tabla 17. Test de Clements Test de Clements Tres tubos Primero: dilucin 1:1 [1ml de LA ms 1 ml etanol al 95%] Segundo: dilucin 1:2 [0.5 ml de LA ms 0.5 ml etanol al 95% ms 0.5 ml de suero fisiolgico] Tercero: dilucin 1:3 [0.25 ml de LA mas 0.5 ml etanol al 95% mas 0.75 ml de suero fisiolgico] Agitar por cada tubo por 15 segundos, luego esperar 15 minutos

85

Gua Perinatal CEDIP

Resultados: Ausencia de anillo completo en los tres tubos = inmadurez pulmonar Presencia de anillo incompleto de burbujas en la superficie de uno o dos tubos = inmadurez pulmonar Anillos completos en el 1:1 e incompleto en el 1:2 = intermedio Presencia de anillos completos en los tres tubos = madurez pulmonar **Se puede realizar con dos tubos solamente, utilizando las diluciones 1:1 y 1:2

Evaluacin cervical en el parto prematuro

Ultrasonido transvaginal: El examen ultrasonogrfico del cuello uterino aumenta la certeza diagnstica en pacientes con dilatacin cervical < 3 cm. Si el canal cervical mide < 2 mm., el riesgo de parto prematuro antes de las 35 sem. es de aproximadamente 60%; por el contrario si el canal mide 30mm. O ms, el riesgo flucta entre 5 10% en nuestro medio. Incompetencia cervical: La incompetencia cervical es una causa poco frecuente de parto prematuro. Por lo general se presenta antes de las 26 semanas, las pacientes consultan por flujo genital mucoso o hemtico que se evidencia en el examen, cuello uterino acortado, dilatacin del orificio cervical interno mayor a 2 centmetros, membranas ovulares protruyentes o visibles en ausencia de contracciones uterinas. La evaluacin inicial de la paciente debe considerar los siguientes puntos: hospitalizacin reposo en cama en posicin de Trendelemburg monitorizacin de la actividad uterina realizacin de cultivo urinario y crvicovaginal obtencin de lquido amnitico mediante amniocentesis, para efectuar cultivos y evaluacin de ndices bioqumicos sugerentes de infeccin intraamnitica. Adems, es aconsejable realizar un amniodrenaje de la mayor cantidad de LA posible destinado a disminuir la presin intrauterina, de manera de reducir la bolsa amnitica herniada hacia el canal vaginal. En el examen ultrasonogrfico se debe evaluar la vitalidad fetal, caractersticas placentarias y anomalas congnitas. Si se comprueba que la paciente no est en trabajo de parto franco, con vitalidad fetal y ausencia de infeccin intrauterina (por anlisis citoqumico rpido del LA), est indicada la realizacin de un cerclaje cervical. Es fundamental disponer de exmenes rpidos (Gram, RGB, glucosa) que informen de la posibilidad de una infeccin intraamnitica (la motad de los casos. Por otra parte, dado que 86

Gua Perinatal CEDIP en las condiciones sealadas de estas pacientes (edad gestacional menor de 26 semanas y cuello uterino dilatado) es altamente probable la existencia o desarrollo de una invasin subclnica de las membranas ovulares o decidua, recomendamos el tratamiento con antibiticos de amplio espectro de acuerdo a los esquemas propuestos en captulo de rotura prematura de membranas. TPP CON ROTURA DE MEMBRANAS (Ver capitulo Correspondiente)

Va de parto en el prematuro
No existe evidencia para una va de parto preferente en los fetos con presentacin ceflica y estimacin de peso menor a 1.500 grs. Los fetos en presentacin podlica se vern beneficiados por un parto cesrea. No existe evidencia que avale que la realizacin de una episiotoma amplia en el parto de fetos prematuros. De hecho, el uso rutinario de episiotoma tiene un valor discutible en la atencin del parto en general. El retardo en el clampeo del cordn umbilical tampoco ha resultado en un beneficio significativo para el recin nacido. Sumario de acciones en trabajo de parto prematuro Edad gestacional segura (un examen de ultrasonido 16 a 20 semanas) Evaluacin clnica y laboratorio de enfermedades de base. Modificacin de enfermedades o circunstancias prevenibles. Evaluar factores de riesgo en historia y durante los controles: infecciones genito urinarias y periodontales. Control mdico matrn/a frecuente en grupos de riesgo: deteccin precoz en actividad uterina. Hospitalizacin y tocolisis en pacientes que lo requieran. Corticoides. Evitar manejos y tratamientos sin respaldo de evidencia seria (tocolisis oral) Atencin de parto prematuro en sitio oficial. La accin mdica ms importante en el manejo de la paciente en trabajo de parto prematuro es el uso de corticoides antenatal. Constituye una meta extremadamente importante que los RN prematuros entre 24 y 34 semanas hayan recibido un curso completo o parcial de profilaxis corticoidal antenatal. Lecturas recomendadas 1. Challis JRG, Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet Gynecol Surv. 2000 Oct;55(10):650-60. Review. 2. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software. 3. Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software.

87

Gua Perinatal CEDIP 4. Crowther CA, Moore V. Magnesium for preventing preterm birth after threatened preterm labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software 5. Katz VL, Farmer RM. Controversies in tocolytic therapy. Clin Obstet Gynecol. 1999 Dec;42(4):802-19. 6. Gyetvai K et al. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol. 1999 Nov;94(5 Pt 2):869-77. 7. Macones GA et al.. The controversy surrounding indomethacin for tocolysis. Am J Obstet Gynecol. 2001 Feb;184(3):264-72. 8. Lu GC, Goldenberg RL Current concepts on the pathogenesis and markers of preterm births. Clin Perinatol. 2000 Jun;27(2):263-83 La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Rogelio Gonzlez, Alfredo Germain, Jorge Gutirrez, Carlos Barrera y Jorge Varela

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Generalidades Un 10% de los embarazos sufre la rotura prematura de las membranas (RPM). Un 80% de los casos ocurre despus de las 37 semanas (RPM de trmino), en tanto que el 20% restante se presenta en embarazos de pretrmino. Este ltimo grupo contribuye con un tercio de los casos de partos prematuros espontneos y produce un importante impacto en la morbimortalidad neonatal, atribuyndosele un 10% del total de las muertes perinatales. La RPM tambin se asocia a un aumento de la morbilidad materna, debido a un significativo incremento en la incidencia de corioamnionitis clnica e infeccin puerperal. Una vez excluidas algunas causas de interrupcin del embarazo, el tratamiento de eleccin incluye un manejo expectante asociado a la administracin prenatal de corticoides y antibiticos. El parto previo a las 35 semanas debe ocurrir en centros terciarios, con el objeto de proporcionar un cuidado adecuado al recin nacido. Conceptos a) RPM. Se define como la rotura de la membrana corioamnitica antes del inicio del trabajo de parto. b) Perodo de latenciaes el tiempo que transcurre entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de parto. c) Corioamnionitis o infeccin ovular clnica. Se define como la presencia de fiebre (> 38 grados axilar) asociada a dos o ms de los siguientes signos y sntomas: sensibilidad uterina, descarga turbia o de mal olor por el orificio cervical externo, taquicardia fetal, taquicardia materna, o leucocitosis materna (> 15.000 3cel/mm ). d) Invasin microbiana de la cavidad amnitica. Tambin denominada infeccin intra-amnitica, se refiere a la presencia de un cultivo positivo en lquido amnitico sin que se acompae del cuadro clnico descrito en (c). Puede diagnosticarse en forma indirecta a travs de un estudio citoqumico del lquido amnitico (ver ms adelante).

88

Gua Perinatal CEDIP e) Rotura alta de las membranas. Se refiere a una condicin mal definida en la que existe prdida de lquido amnitico por el orificio cervical externo, pero es posible observar o palpar el polo inferior del saco ovular y, con frecuencia, el examen sonogrfico del compartimiento inferior del tero (sobre el orificio cervical interno) contiene un volumen normal de lquido amnitico. Difcil de diferenciar de la rotura de una bolsa amniocorial. f) Taponamiento espontneo de las membranas rotas. Es la interrupcin del flujo de lquido amnitico por el orificio cervical externo asociado a un volumen normal de lquido amnitico. Es muy infrecuente, pero se asocia a un buen pronstico materno y perinatal. Condiciones asociadas Factores de riesgo para RPM de pretrmino: Varias condiciones clnicas ocurridas en embarazos anteriores o durante el embarazo actual colocan a una paciente en una situacin de mayor riesgo de presentar RPM. El parto prematuro espontneo previo (por trabajo de parto prematuro o RPM), el consumo de cigarrillo y la metrorragia en el embarazo actual (especialmente durante el segundo y tercer trimestre) son los factores de riesgo ms importantes para que se desarrolle una RPM de pretrmino. Otros factores incluyen la vaginosis bacteriana, otras infecciones vaginales (Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis y probablemente Estreptococo del grupo B y Trichomona vaginalis), el polihidroamnios, el acortamiento patolgico del cuello uterino, el embarazo gemelar, la presencia de un dispositivo intrauterino, malformaciones y tumores uterinos. Etiopatogenia La mayor parte de los casos de rotura de membranas no son precedidos por causa reconocible alguna. Sin embargo, existen condiciones que estn presentes en una proporcin significativa de pacientes con RPM, tales como infeccin intrauterina, isquemia uteroplacentaria, incompetencia cervical, alteraciones de la matriz extracelular, etc. Diagnstico El diagnstico de la RPM es habitualmente sencillo. La paciente puede relatar una historia tpica de prdida sbita, abundante e incontenible de lquido transparente con olor a cloro por los genitales. Esta historia es generalmente corroborada por el examen fsico obsttrico que, luego de estimar la edad gestacional y comprobar vitalidad fetal, debe seguir la siguiente secuencia: 1. No realizar tacto vaginal en sala de ingreso. 2. Examen de genitales externos: puede observarse una cantidad variable de lquido amnitico escurriendo en forma espontnea, luego de una maniobra de Valsalva o despus de la movilizacin del polo fetal que ocupa la pelvis materna. 3. Especuloscopa: permite observar el escurrimiento de una cantidad variable de lquido amnitico por el orificio cervical externo del cuello uterino con o sin las maniobras referidas previamente. La presencia de este signo hace innecesaria la utilizacin de 89

Gua Perinatal CEDIP otros exmenes de laboratorio destinados a establecer el diagnstico de RPM. La especuloscopa debe aprovecharse para estimar el grado de dilatacin cervical y la toma de muestras vaginales para cultivos y tincin de Gram. 4. Test de la cristalizacin: se obtiene a partir de una muestra de fondo de saco vaginal que se deja secar sobre un portaobjeto. Al microscopio se observa una arborizacin (en hojas de helecho) caracterstica del lquido amnitico. El meconio fluido y cantidades discretas de sangre no modifican la positividad del test, cuya sensibilidad alcanza al 90%, con una tasa de falsos positivos de 5 a 10%, generalmente atribuibles a la presencia de semen o mucus cervical en la muestra. El test es til a cualquier edad gestacional. 5. Test de nitrazina (pH): se basa en el viraje en el color (a azul) que sufre una cinta reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6. El pH normal de la vagina durante el embarazo es de 4 a 5.5, mientras que el lquido amnitico tiene normalmente un pH de 7 a 7.5. Aunque el test tiene una sensibilidad de alrededor de 90%, sus falsos positivos pueden alcanzar a un 20% y son la consecuencia de contaminacin con orina alcalina, semen, sangre, mucus cervical, soluciones antispticas, gel para ultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana. 6. Deteccin de clulas naranjas. El test se realiza mezclando 1 gota de lquido obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observacin al microscopio permite observar clulas descamadas de la piel fetal, las que se tien de color naranja. No se recomienda su utilizacin para el diagnstico de la RPM antes de las 37 semanas. 7. Ultrasonido obsttrico. La observacin de un volumen de lquido amnitico reducido apoya el diagnstico de RPM cuyo la historia de la paciente es sugerente. Sin embargo, deben descartarse otras causas asociadas a Oligoamnios tales como la restriccin del crecimiento fetal y malformaciones del tracto urinario (agenesia o displasia renal fetal bilateral y la vlvula uretral posterior en fetos masculinos). 8. Otros mtodos diagnsticos. En algunos casos excepcionales es til recurrir a la inyeccin intra-amnitica de Indigo carmn o Azul de Evans, asociado a la presencia de un tampn vaginal estril para documentar el escurrimiento del colorante hacia el tracto genital inferior. Diagnstico diferencial Varias condiciones pueden tener una presentacin clnica parecida a la RPM. Los diagnsticos diferenciales ms frecuentes son 1. leucorrea 2. incontinencia de orina 3. eliminacin del tapn mucoso La entrevista con la paciente y el examen clnico resuelven la duda diagnstica en la gran mayora de los casos (ver tabla). Otras causas raras de prdida de lquido por vagina son la rotura de una bolsa amniocorial (lquido entre el amnios y el corion, generalmente asociado con algn grado de actividad uterina previa), la hidrorrea decidual (secrecin serosa con o sin sangre / sero hemtica, derivada de la degeneracin de la decidua refleja durante su fusin con la decidua parietal, hacia las 12-18 semanas de embarazo), la rotura de un quiste vaginal y el suero proveniente de sangre coagulada en pacientes con metrorragia. 90

Gua Perinatal CEDIP

Manejo general de la RPM

El objetivo que primariamente debe gobernar el manejo de pacientes con RPM es la obtencin de un balance razonable entre sus dos complicaciones ms importantes: la prematurez y la infeccin (perinatal y materna). Este balance se modela a partir de las siguientes definiciones: 1. Tiene realmente la paciente sus membranas rotas? Establecer el diagnstico de RPM en forma inequvoca. Hospitalizar por 24 48 hrs. si hay dudas. 2. Cul es la edad gestacional? Realizar la mejor aproximacin de la edad gestacional. 3. Cul es la condicin fetal? Valorarla. 4. Existe trabajo de parto? Determinar si existe o no. 5. Existe corioamnionitis clnica? 6. Existe metrorragia? 1.El riesgo de iatrogenia asociado a un diagnstico incorrecto de RPM es de tal magnitud que el trabajo diagnstico debe ser el primer gran esfuerzo del clnico. Las pacientes con sospecha de RPM deben hospitalizarse con indicacin de deambular con un apsito genital por 24-48 horas. Este perodo es habitualmente suficiente para demostrar la reanudacin de la prdida de lquido en pacientes con membranas rotas. Las pacientes que no muestran evidencia de prdida de lquido y tienen un volumen normal de lquido amnitico en el examen sonogrfico pueden ser dadas de alta. Por el contrario, las pacientes con historia sugerente de prdida de fluido amnitico por genitales y Oligoamnios, deben ser manejadas con el diagnstico de RPM an cuando no haya evidencia actual de escape de lquido por vagina. Una vez confirmado el diagnstico de RPM, el tacto vaginal queda proscrito y relegado slo a aquellos casos que se requiere valoracin de las condiciones cervicales luego de haberse iniciado el trabajo de parto. 2.Una correcta estimacin de la edad gestacional es crucial para manejar adecuadamente a pacientes con RPM. El manejo de la RPM es radicalmente distinto dependiendo de si ocurre antes o despus de las 34 semanas completas. Los mtodos tradicionales de clculo (fecha de ltima regla segura y confiable, examen obsttrico durante el primer trimestre, ultrasonido en la primera mitad del embarazo) tienen plena vigencia y permiten una apta aproximacin de la edad gestacional en la gran mayora de los casos. Aquellas pacientes con embarazos del tercer trimestre pero con edad gestacional dudosa deben ser sometidas a una amniocentesis con el fin de valorar la madurez pulmonar fetal (ver ms adelante). Si este examen no puede realizarse, una estimacin de peso fetal de ms de 2.800 gramos (el equivalente al percentil 90 a las 34-35 semanas en nuestro medio) representa un valor operacional razonable sobre el cual las complicaciones asociadas a prematurez aparecen con una incidencia menor al 5%.

91

Gua Perinatal CEDIP 3.La confirmacin de situacin crtica de un feto viable es indicacin de interrupcin del embarazo. Este diagnstico se realiza con la ayuda de la monitorizacin de la frecuencia cardiaca (manual y electrnica) el perfil biofsico fetal y el Doppler umbilical, despus de las 25-26 semanas de gestacin o estimacin de peso fetal mayor de 700 gr. Estos criterios operacionales pueden sufrir modificaciones de acuerdo a normas de manejo locales. 4.La aparicin de trabajo de parto representa el punto final de la evolucin natural de la RPM y no debe someterse a tratamiento tocoltico salvo raras excepciones (ver ms adelante). En pacientes con RPM de pretrmino, el trabajo de parto se asocia frecuentemente una infeccin intrauterina y no responde al tratamiento tocoltico. 5.El diagnstico de corioamnionitis clnica debe hacer plantear la interrupcin del embarazo en un plazo no mayor a las 6-12 horas. 6.La presencia de metrorragia debe hacer sospechar la coexistencia de placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o infeccin intrauterina, todas condiciones que imponen un pronstico reservado y pueden requerir de la interrupcin del embarazo. Por otro lado, debe recordarse que la metrorragia del segundo y tercer trimestre puede ser la nica manifestacin inicial de una rotura de membranas.

Manejo de la paciente con RPM 34-35 semanas

El tratamiento de la paciente con RPM 34-35 semanas es la hospitalizacin e interrupcin del embarazo en un plazo no superior a los 3 das. Debe indicarse reposo, control de signos vitales maternos cada 6 horas, monitorizacin de la unidad fetoplacentaria y exmenes de laboratorio (hematocrito y recuento de leucocitos o hemograma, muestras cervicovaginales). Las decisiones ms importantes se discuten a continuacin. a) Momento de la interrupcin del embarazo. Un 70% de las pacientes con RPM de trmino estar en trabajo de parto espontneo dentro de las 24 horas de haber roto las membranas, mientras que un 90% lo har dentro de las 72 horas. 1) La cesrea queda reservada para los casos con indicaciones obsttricas habituales. 2) Las pacientes sin trabajo de parto que sean tributarias de interrupcin del embarazo mediante induccin del parto sern manejadas con induccin inmediata del parto. La recomendacin de inducir el parto al ingreso de las pacientes se basa en un metaanlisis reciente y un gran estudio randomizado, los cuales muestran que la utilizacin de esta modalidad se asocia con una menor incidencia de corioamnionitis clnica sin que aumente la tasa de cesreas. Otros mtodos de induccin son la induccin diferida (o manejo expectante) en el cual las pacientes que no inician su trabajo de parto en forma espontnea son inducidas a las 48-72 horas y la induccin

92

Gua Perinatal CEDIP diferencial, que se basa en la presencia de factores de riesgo de infeccin para inducir pronta o diferidamente a una paciente, de manera que aquellas con dichos factores de riesgo (por ejemplo, Oligoamnios o una clara infeccin cervicovaginal) son inducidas inmediatamente, en tanto que las restantes se manejan en forma expectante. b) Mtodo de interrupcin del embarazo Un meta-anlisis de estudios que comparan la utilizacin de Ocitocina endovenosa vs. el uso de prostaglandinas no demuestra una clara ventaja del uno sobre el otro en pacientes con RPM. Varios estudios recientes sugieren que el uso de misoprostol oral o intravaginal es un mtodo eficaz y de bajo costo para inducir el trabajo de parto. En nuestro centro utilizamos de preferencia misoprostol oral en dosis de 100 mg orales, una vez demostrada la presencia de RPM sobre las 35 semanas. c) Profilaxis antibitica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo del grupo B Un 10-20% de nuestra poblacin embarazada es portadora del estreptococo grupo B en el tracto genital o gastrointestinal inferior. La sepsis neonatal por estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) es una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad en recin nacidos a trmino. La elevada letalidad del cuadro (10%-20%) ha impulsado a organismos de salud pblica a proponer diversas estrategias de prevencin. La ms reciente sugiere que debe administrarse profilaxis antibitica con penicilina o Ampicilina endovenosa (ver esquema) en las siguientes circunstancias: 1. Fiebre 38 C durante el trabajo de parto 2. Membranas rotas por ms de 16-18 horas 3. Antecedentes de recin nacido afectado por enfermedad perinatal por estreptococo grupo B 4. Bacteriuria por estreptococo grupo B en el embarazo actual 5. Cultivo perineal o vaginal positivo para estreptococo grupo B en las ltimas 4-6 semanas

Manejo de la paciente con RPM < 34-35 semanas

La paciente con RPM < 34-35 semanas tiene indicacin de hospitalizacin para guardar reposo, identificar precozmente algunos signos asociados a morbilidad infecciosa, vigilar estrechamente la unidad fetoplacentaria y la aparicin de complicaciones asociadas y ofrecer la interrupcin del embarazo en el momento oportuno. MEDIDAS GENERALES Las indicaciones generales para pacientes con RPM de pretrmino incluyen:

93

Gua Perinatal CEDIP

1. Reposo en cama 2. Apsito genital 3. Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente pulso y temperatura 4. Control obsttrico cada 6-8 horas. 5. Evaluacin peridica de signos de infeccin y de la unidad fetoplacentaria (ver ms adelante). Enfatizar examen de la frecuencia cardiaca fetal, dinmica uterina, sensibilidad a la palpacin del tero y observacin del apsito genital para observar color y olor de la amniorrea.

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

El embarazo debe interrumpirse en las siguientes circunstancias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Muerte fetal Edad gestacional segura 35 semanas Corioamnionitis clnica Confirmacin bioqumica de madurez pulmonar fetal con feto > 32 semanas y estimacin de peso fetal > 2.000 gramos Infeccin intra-amnitica asintomtica demostrada, con feto > 31-32 semanas Deterioro de la unidad feto-placentaria Malformacin fetal incompatible con la vida Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del embarazo

Las pacientes restantes son tributarias de un manejo conservador, el que incluye varias o todas las acciones delineadas en los siguientes prrafos.

MANEJO EXPECTANTE
a) Exmenes al ingreso. 1. Cultivos vaginales y sedimento/cultivo de orina. Tomar cultivos para estreptococo desde el tercio inferior de vagina y orificio anal. Considerar cultivo para gonococo segn signos o factores de riesgo. Evaluar la presencia de vaginosis bacteriana con examen clnico, prueba de KOH, Gram y recuento de leucocitos polimorfonucleares al fresco. Tomar sedimento de orina y urocultivo.

La presencia de un cultivo positivo a estreptococo B tiene indicacin de profilaxis antibitica intraparto. La quimioprofilaxis intraparto para enfermedad neonatal por estreptococo grupo B se realiza con uno de los siguientes esquemas:

94

Gua Perinatal CEDIP Penicilina G, 4-5 millones U ev de carga, luego 2 millones ev cada 4 horas hasta el parto. Ampicilina, 2 gramos ev de carga, luego 1 gr. ev cada 4 horas hasta el parto. Eritromicina 500 mg ev cada 6 horas hasta el parto. Clindamicina 900 mg ev cada 8 horas hasta el parto.

Si al momento del parto la paciente est recibiendo antibioticoterapia con uno de estos agentes por otra razn (por ejemplo, profilaxis de infeccin intrauterina), no se requieren antibiticos adicionales. En pacientes que inician trabajo de parto una vez que se ha completado dicha profilaxis antibitica, aconsejamos repetir la profilaxis antiestreptoccica durante el intraparto, dada la frecuente recolonizacin de pacientes que han suspendido el uso de antibiticos (hasta 70%). 2. Recuento de blancos y protena C reactiva en sangre materna

Un recuento de leucocitos en sangre > 15,000 blancos por mm3 o una clara tendencia a la elevacin, debe despertar la sospecha de una posible infeccin intra-amnitica. Similar interpretacin debe darse a un incremento de la protena C reactiva o la velocidad de sedimentacin globular. En general, estos tests en sangre perifrica deben usarse en conjunto con otros que aumenten su capacidad predictiva y en ningn caso deben ser la nica herramienta clnica para decidir la interrupcin del embarazo. 3. Ultrasonido perinatal

La prctica rutinaria de la ecografa perinatal en pacientes con RPM de pretrmino contribuye proporcionando la siguiente informacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Verificar la edad gestacional, vitalidad y presentacin fetal Apoyo al diagnstico de RPM al constatar la presencia de Oligoamnios Diagnstico de malformaciones incompatibles con la vida Valoracin del perfil biofsico fetal Determinar la localizacin placentaria Gua sonogrfica para realizar amniocentesis Evaluacin del riesgo de parto inminente mediante el examen sonogrfico del cuello uterino, evitando el tacto vaginal. Amniocentesis

4.

La amniocentesis debe practicarse en toda paciente con sospecha de infeccin intrauterina (presentacin aislada de fiebre, taquicardia materna, elevacin del recuento de blancos, PCR, etc.). Las tasas de xito de la amniocentesis en pacientes con RPM fluctan entre el 51 y el 96%, dependiendo de los criterios de seleccin de casos y de la experiencia de los operadores. El objetivo principal de la amniocentesis en pacientes con RPM de pretrmino es:

95

Gua Perinatal CEDIP 1. Identificar a la paciente portadora de una infeccin intrauterina. 2. Valorar la presencia de madurez pulmonar fetal por medio de la identificacin de fosfatidilglicerol, la relacin lecitina/esfingomielina o el test de Clements. Amniocentesis e infeccin intrauterina. La presencia de un cultivo positivo en lquido amnitico se asocia a un incremento significativo en la morbilidad materna (corioamnionitis clnica y fiebre puerperal) y neonatal (sepsis neonatal y complicaciones derivadas de la prematurez). La demostracin de signos sugerentes de infeccin intrauterina pre o intraparto se correlacionan con un aumento significativo en la aparicin de leucomalacia periventricular y parlisis cerebral. Estas relaciones clnicas y epidemiolgicas confirman la conveniencia de conocer (o al menos estimar razonablemente) el estado microbiolgico de la cavidad uterina. En razn de la obligada espera de 48 o ms horas que significa la utilizacin del cultivo de lquido amnitico, pueden utilizarse tests rpidos. 1. 2. 3. La tincin de Gram es el ms representativo de estos exmenes, con una excelente especificidad y valor predictivo positivo (mayor al 90%), aunque posee una sensibilidad limitada (debido a su incapacidad para identificar micoplasmas). El recuento de leucocitos en lquido amnitico (mayor a 50 clulas por mm3) tiene una sensibilidad superior a la del Gram, pero su especificidad y valor predictivo positivo fluctan entre el 65% y 85%. La concentracin de glucosa en lquido amnitico menor a 10 mg% tiene ndices diagnsticos que oscilan entre el 55 y el 75%. El estudio de algunas citoquinas en lquido amnitico (interleukinas 6 y 8, especialmente) ha permitido ampliar el repertorio de tests potencialmente disponibles para estimar el riesgo de infeccin intra-amnitica y parto inminente, pero an no se utilizan clnicamente.

Amniocentesis y madurez pulmonar fetal. El sndrome de dificultad respiratoria es la complicacin ms frecuente del recin nacido de madres con RPM de pretrmino. Por ello, el principio general que rige el manejo de las pacientes con RPM de pretrmino es la prolongacin del embarazo hasta las 34-35 semanas de embarazo. Sugerimos no practicar estudios de madurez pulmonar antes de las 31-32 semanas, ya que an en presencia de madurez pulmonar es preferible manejar expectantemente el embarazo hasta al menos las 32 semanas (o peso fetal superior a los 2.000 gramos), en ausencia de otras complicaciones. La determinacin de la madurez pulmonar fetal puede realizarse en el lquido amnitico acumulado en vagina o aqul obtenido mediante amniocentesis transabdominal. Los mtodos ms frecuentemente utilizados son la determinacin del fosfatidilglicerol (ausente/presente), la relacin lecitina esfingomielina (> 2) y el test de Clements (negativo/positivo). Los dos ltimos slo pueden practicarse en lquido amnitico obtenido por va transabdominal y no deben realizarse en presencia de meconio o sangre. Amniocentesis y manejo clnico. Si hay invasin microbiana de la cavidad amnitica sin corioamnionitis clnica, sugerimos seguir el siguiente plan:

96

Gua Perinatal CEDIP < 30 semanas: administrar antibiticos en modalidad teraputica: endovenosos x 5 das, luego oral hasta completar 10 das. Los esquemas recomendados se describen en la seccin correspondiente a Corioamnionitis Clnica. Agregar Eritromicina EV 500 mg cada 6 horas a cualquiera de los esquemas all descritos. Modificar el esquema antibitico segn grmenes aislados en cultivo. El Ureaplasma Urealyticum suele ser resistente a Clindamicina, mientras que el Mycoplasma hominis es resistente a eritromicina, por lo que el esquema antibitico deber ser ajustado consistentemente. Comprobar que ha habido erradicacin de la infeccin 3 das despus de terminado el tratamiento. Si la infeccin intra-amnitica persiste, considere la interrupcin del embarazo o la administracin de una segunda lnea antibitica si an est bajo las 30 semanas. Interrumpa sin demora si aparecen signos clnicos definitivos de corioamnionitis clnica o existe deterioro fetal. Aunque en la mayora de los casos la infeccin persiste luego del tratamiento antibitico, hay experiencia de varias comunicaciones de casos que han tratado infecciones intrauterinas en forma exitosa. > 30 semanas. Considerar la interrupcin del embarazo. Administrar antibiticos en modalidad teraputica. Despus de las 32 semanas aconsejamos siempre la interrupcin. Entre las 30 y las 32 es posible que el feto se beneficie de un curso corticoidal de 24-48 horas, pero los casos deben evaluarse individualmente. Si la paciente es portadora de un DIU, observe la muestra de lquido amnitico al fresco y solicite la bsqueda de hongos en el Gram, ya que un 20- 25% de estas pacientes son portadoras de una micosis intrauterina. Estos microorganismos quedan fuera de la cobertura proporcionada por los esquemas antibiticos habituales. En estos casos recomendamos la adicin de fluconazol endovenoso en dosis de 400 mg diarios. Suspender si no existe evidencia microbiolgica de la presencia de hongos. Si hay madurez pulmonar: 32 semanas: interrumpa el embarazo por la va ms expedita con peso fetal estimado mayor de 2.000 gr. < 32 semanas: no es necesario interrumpir si no hay infeccin intra-amnitica u otros factores de riesgo. b) Administracin sistmica de antibiticos. La evidencia actual sugiere que la administracin rutinaria de antibiticos en pacientes con RPM de pretrmino est asociada con: 1. 2. 3. una prolongacin significativa del perodo de latencia (4-7 das) una reduccin en la incidencia de morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis clnica y endometritis puerperal) una reduccin en la incidencia de distrs respiratorio fetal, sepsis neonatal, neumona, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante.

Existen varios conceptos relevantes en relacin al uso de terapia antibitica en pacientes con RPM de pretrmino:

97

Gua Perinatal CEDIP 1. Los antibiticos utilizados ms frecuentemente son las penicilinas (Ampicilina, amoxicilina, Ampicilina-sulbactam), eritromicina, cefalosporinas (cefazolina, cefoxitina) gentamicina y Clindamicina. Cualquiera sea la combinacin antibitica, sta debe incluir un agente activo contra el estreptococo del grupo B (por ejemplo, penicilinas, cefalosporinas, Clindamicina y eritromicina) y un agente activo contra los micoplasmas (eritromicina o Clindamicina). La administracin endovenosa por al menos 48 horas, seguida de terapia oral parece ser superior a la administracin oral simple. El tratamiento total debe prolongarse por 7 das. Los antibiticos profilcticos deben administrarse an si la amniocentesis no demuestra signos de infeccin intra-amnitica. De hecho, el grupo con infecciones cervicovaginales (posiblemente corideciduales) sin infeccin intra-amnitica es el ms beneficiado con la terapia antibitica. El esquema sugerido se describe a continuacin: Comenzar con la administracin endovenosa de Ampicilina 1-2 gramos ev cada 6 horas + eritromicina 250-500 mg ev cada 6 horas. Luego de 48 horas de tratamiento endovenoso, seguir con un rgimen oral de Ampicilina 500 mg cada 6 horas y eritromicina 250-500 mg cada 8 horas hasta completar 7 das. En pacientes admitidas con trabajo de parto, el rgimen puede consistir slo en la administracin de quimioprofilaxis intraparto para enfermedad neonatal por estreptococo del grupo B, a menos que exista un cultivo vaginal negativo reciente (ltimas 4 semanas). Recordar que las pacientes con antecedentes de infecciones urinarias por estreptococo grupo B y sepsis neonatal deben recibir profilaxis con penicilina an cuando tengan un cultivo negativo reciente. Otros esquemas utilizados empricamente son los siguientes: Clindamicina + Gentamicina Clindamicina + Cefalosporinas Penicilina + Cloramfenicol + Gentamicina

2.

3.

4.

5.

c) Administracin de profilaxis esteroidal para el distrs respiratorio neonatal. La administracin prenatal de corticoesteroides se asocia con una reduccin significativa en la incidencia de distrs respiratorio neonatal (Razn de probabilidad: 0.5, Intervalo de confianza: 0.38-0.66), hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. La tesis de la maduracin acelerada de fetos con RPM de pretrmino es actualmente cuestionada y existe evidencia que sugiere que la RPM se asociara en realidad con una tendencia al aumento en la incidencia de distrs respiratorio neonatal.

98

Gua Perinatal CEDIP A raz de stas y otras discrepancias difciles de resolver con un estudio multicntrico de corta duracin, el National Institutes of Health convoc a una reunin de consenso en la que se establecieron los siguientes conceptos operativos para casos de RPM de pretrmino: 1. 2. 3. 4. La administracin de corticoides se recomienda entre las 24 y las 3234 semanas. La raza, sexo o disponibilidad de surfactante no debe alterar la decisin de administrar corticoides. El rgimen de eleccin es similar a aquel usado en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas intactas: betametasona 12 mg IM repetidos a las 24 horas o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 veces. Los corticoides pueden utilizarse an cuando se presuma que el parto ocurrir antes de las 24 horas de administrados.

d) Evitar el uso de tocolticos. Las pacientes con RPM que ingresan con trabajo de parto o que lo inician luego de haber permanecido en quiescencia uterina estn frecuentemente afectadas por una infeccin intraamnitica. Esta observacin sumada al hecho que los tocolticos no modifican sustancialmente el resultado perinatal y que su uso prolongado puede incluso estar asociado con un aumento en la morbilidad infecciosa materna y neonatal, nos hace desaconsejar su uso rutinario en pacientes con RPM de pretrmino. Sin embargo, en casos seleccionados de pacientes con RPM de pretrmino previo a las 28 semanas que ingresen con trabajo de parto inicial y con una amniocentesis que demuestre ausencia de infeccin intra-amnitica, un curso tocoltico endovenoso corto realizado en camino a o en el nivel terciario (menor a 48 hrs.) es un esfuerzo clnicamente razonable para lograr la exposicin del feto a terapia esteroidal concomitante. e) Manejo de las complicaciones de la RPM de pretrmino. Corioamnionitis clnica. Se presenta en alrededor de un 4-16% en pacientes con RPM de trmino, en tanto que su incidencia aumenta progresivamente en la medida que la rotura de membranas ocurre en gestaciones ms precoces. En general, la corioamnionitis clnica afecta a un 10-30% de las pacientes con RPM de pretrmino. El tratamiento de la corioamnionitis clnica consiste en la interrupcin del embarazo bajo cobertura antibitica parenteral. 1.Interrupcin del embarazo. A menos que existan contraindicaciones, debe preferirse la va de parto vaginal, dentro de las 6-12 horas siguientes al diagnstico. En casos de parto cesrea, deben considerarse los siguientes principios: a) la incidencia de infecciones es similar para la laparotoma media y Pfannenstiel; b) el abordaje extraperitoneal no tiene ventajas en relacin con el abordaje tradicional; c) es aconsejable colocar compresas parauterinas para evitar el escurrimiento de lquido amnitico infectado hacia las correderas parietoclicas; d) evitar el uso indiscriminado del electrobistur; e) irrigar abundantemente el tejido celular con solucin fisiolgica o mezclas con antibiticos.

99

Gua Perinatal CEDIP 2.Antibioticoterapia. La administracin de antimicrobianos debe iniciarse al momento del diagnstico. La postergacin de esta medida teraputica hasta el post-parto se asocia con un incremento en la morbilidad materna y neonatal. Los esquemas usados incluyen los siguientes antibiticos: Penicilina sdica EV 4-5 millones U cada 6 horas + Quemicetina EV 1 gr. cada 8 horas + Gentamicina IM 180 a 240 mg/da cada 8 horas o en dosis nica. Ampicilina EV 1 gramo cada 6 horas + Gentamicina IM 180 a 240 mg/da cada 8 horas o en dosis nica. Ampicilina-sulbactam EV 2 gr cada 8 horas + Clindamicina EV 600-900 mg cada 8 horas Ceftriaxona EV o IM 1-2 gr cada 12-24 hrs + Clindamicina EV 600-900 mg cada 8 horas En casos de alergia a la penicilina, puede administrarse Eritromicina EV 0,5-1 gramo cada 6-8 horas. En aquellos esquemas que no incluyen cobertura para grmenes anaerobios puede agregarse metronidazol EV 500 mg cada 6 horas. La terapia antibitica puede suspenderse a las 24 horas despus del parto si el curso clnico de la paciente es satisfactorio. Otros esquemas consideran la administracin oral de antibiticos hasta completar 5-7 das de tratamiento. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). Un 5% de las pacientes con RPM de pretrmino sufre un DPPNI. El mecanismo etiopatognico de esta asociacin no est aclarado. El DPPNI grave est asociado a muerte fetal y coagulopata materna, por lo que el embarazo debe interrumpirse por la va ms expedita. Asfixia perinatal. Varias condiciones asociadas a la RPM de pretrmino pueden explicar el aumento en la incidencia de asfixia perinatal: infeccin fetal, prolapso de cordn, funisitis, desprendimiento placentario, presentaciones distcicas, y compresin funicular por Oligoamnios. Esto explica la mayor incidencia (8-20%) de alteraciones del monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (presencia de desaceleraciones variables) y del perfil biofsico fetal (especialmente disminucin de movimientos fetales y respiratorios), lo que a su vez se traduce en una mayor incidencia de cesrea por sospecha de hipoxia fetal. La incidencia de muerte fetal in tero ocurre en alrededor del 2% de los casos, la mayora de las cuales puede explicarse por la presencia de signos de infeccin en el feto o en la placenta. La evaluacin frecuente de la unidad feto-placentaria hace ms probable la identificacin de estos fenmenos. Para optimizar recursos pueden alternarse el perfil biofsico sonogrfico y el monitoreo basal de la frecuencia cardiaca fetal (2 veces a la semana).

100

Gua Perinatal CEDIP

Rotura de membranas antes de las 24 semanas

La RPM previa a las 24 semanas de embarazo constituye una pequea fraccin de todas las pacientes que sufren este accidente, pero es la que se asocia con la mayor incidencia de morbilidad materna y morbi mortalidad perinatal. Por esta razn, hasta hace pocos aos constitua una indicacin de interrupcin del embarazo. Sin embargo, numerosos estudios en el ltimo decenio permiten proponer un protocolo de manejo expectante que se acompaa de una tasa de morbilidad materna en general fcil de tratar y de una chance de sobrevida neonatal que, aunque limitada, es definitiva y deseable. El perodo de latencia tiene una mediana de entre 7 y 21 das. Aproximadamente un 50% de las pacientes tiene su parto despus de 1 semana de la RPM, 28% luego de 2 semanas y 20% despus de 1 mes, pero existen numerosos casos con intervalos al parto mayores a 6-8 semanas. a) Complicaciones maternas. Las complicaciones maternas son similares a aquellas que se presentan a otras edades gestacionales, pero tienen una incidencia mayor. Varios estudios reportan una frecuencia promedio de corioamnionitis clnica de 40%, pero sta parece ser una sobre-estimacin. Aunque la terapia antibitica y la interrupcin del embarazo se correlacionan con un excelente pronstico materno en casos de infeccin, cabe destacar que hasta la fecha se reporta un total de 5 casos con septicemia, uno de los cuales requiri histerectoma, mientras que otro result en la muerte de la madre como consecuencia de un choque sptico. b) Morbi mortalidad perinatal y a largo plazo. Mortalidad perinatal. La RPM de trimestre medio se asocia con una sobrevida neonatal promedio de 46%. Las tasas de sobrevida sobrepasan discretamente un 10% en casos con RPM antes de las 20 semanas y fluctan alrededor de un 60-70% en pacientes con RPM entre las 23 y las 24 semanas. La mortalidad perinatal (54%) ocurre a expensas de muertes intrauterinas en un tercio y de muertes neonatales precoces en dos tercios de los casos. Morbilidad neonatal. El distrs respiratorio, la hemorragia intraventricular y sepsis neonatal son las complicaciones ms frecuentes entre los neonatos sobrevivientes. Aquellos fetos expuestos a Oligoamnios prolongado presentan distintos grados de compresin y deformidades de extremidades y cabeza, con una frecuencia de alrededor del 10-20% en fetos con latencia mayor a 4 semanas. Sin embargo, la complicacin neonatal ms conspicua de la RPM del trimestre medio es la hipoplasia pulmonar (ver ms adelante). En el largo plazo, aproximadamente un 60% de los recin nacidos que sobreviven y son controlados al ao de edad presentan un examen clnico normal. Entre los nios enfermos (40%), las patologas ms frecuentemente detectadas son la enfermedad pulmonar crnica y anomalas del desarrollo, incluyendo parlisis cerebral e hidrocefalia.

101

Gua Perinatal CEDIP

La hipoplasia pulmonar se presenta con una frecuencia variable de 5 a 28% segn los criterios de seleccin de pacientes, la definicin de hipoplasia pulmonar y la frecuencia con la que se practique autopsia en los fetos o neonatos fallecidos. Se asocia con una letalidad extremadamente alta (mayor al 70%), consecuencia de la interferencia en la difusin de gases y la hipertensin pulmonar persistente que habitualmente se le asocia. Los factores independientes ms importantes para predecir el desarrollo de hipoplasia pulmonar son la edad gestacional en que ocurre la rotura de membranas y la presencia de Oligoamnios absoluto persistente. En efecto, un feto cuya madre sufre RPM a las 18 semanas y cursa con Oligoamnios absoluto tiene una probabilidad de alrededor del 80% de padecer hipoplasia pulmonar. Por el contrario, la probabilidad disminuye a menos de un 10% si la RPM ocurre a las 25 semanas de embarazo. Existen varios ndices sonogrficos que pueden estimar la probabilidad de que se desarrolle una hipoplasia pulmonar con ndices diagnsticos de alrededor de 80%. c) Manejo de la RPM del segundo trimestre 1. En este grupo de enfermas con RPM, el consejo mdico amplio y honesto adquiere toda su importancia. La paciente debe ser informada apropiadamente acerca del pronstico, complicaciones y alternativas teraputicas existentes. 2. Hospitalizar. 3. No usar tocolticos. 4. La profilaxis de enfermedad hialina con corticoides comienza a las 24 semanas. 5. La amniocentesis o el tratamiento antibitico de rutina son opciones razonables, ya que un alto porcentaje de estas pacientes es portadora de una infeccin intrauterina subclnica. Aunque la administracin de antibiticos puede reducir el riesgo de que la madre desarrolle una infeccin clnica, no existe evidencia que sugiera un mejor pronstico neonatal ni una modificacin del intervalo al parto. 6. Buscar y tratar infecciones del tracto genitourinario. 7. Seguimiento hematolgico y ecogrfico semanal. 8. Dado que an en presencia de una RPM de larga data, Oligoamnios y parmetros ecogrficos anormales existe chance de sobrevida para fetos que han alcanzado las 26 semanas, se recomienda la intervencin en casos de emergencia fetal o materna. 9. A menos que existan contraindicaciones, puede privilegiarse la va de parto vaginal en casos de presentacin ceflica, independientemente del peso fetal.

102

Gua Perinatal CEDIP

Manejo General de la RPM

Edad Gestacional

24 35 semanas

> 35 semanas

1. Muerte fetal. 2. Corioamnionitis clnica. 3. Madurez pulmonar fetal con feto 32 semanas y estimacin de peso fetal > 2000 gramos. 4. Infeccin intrauterina asintomtica con feto > 31 32 semanas. 5. Deterioro de la unidad feto placentaria. 6. Malformacin fetal incompatible con la vida. 7. DPPNI 8. Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del embarazo. NO

Interrupcin del embarazo. Induccin pronta. Cesrea segn indicaciones habituales. Ocitocina o Misoprostol. Profilaxis.

SI Interrupcin del embarazo

1. Manejo expectante con vigilancia estricta. 2. Derivar a centro terciario. 3. Antibitico. 4.Corticoides. 5. No usar tocolticos.

34 35 semanas

103

Gua Perinatal CEDIP Guas de alto riesgo obsttrico Rotura prematura de membranas Diagramas operativos: 1. Recomendaciones acerca del nivel de nfasis en las acciones de pacientes con RPM < 35 semanas Acciones ++ Hospitalizacin Manejo expectante hasta las 34-35 sem. Administracin de corticoides Administracin de antibiticos profilcticos Profilaxis intraparto para estreptococo B* Estudio microbiolgico vaginal Amniocentesis al ingreso Administracin de tocolticos Tacto vaginal antes del trabajo de parto + No

No, no

++ Fuertemente recomendable; + recomendable segn clnica o centro; recomendable * Segn norma

2.

Recomendaciones acerca del nivel de nfasis en las acciones de pacientes con RPM 35 semanas + No

Acciones ++ Hospitalizacin Interrupcin inmediata del embarazo Profilaxis intraparto para estreptococo B* Administracin de antibiticos profilcticos Estudio microbiolgico vaginal Tacto vaginal al ingreso

No, no

++ Fuertemente recomendable; + recomendable segn clnica o centro; recomendable * Segn norma

104

Gua Perinatal CEDIP 3. Factores de riesgo para RPM de pretrmino Razn de probabilidad Intervalo de confianza de 95% 2.8 1.4-4.3 1.5-3.9 1.6-12.0 1.8-22.9 1.4-3.1 1.8-29.4 0.8-1.6 1.1-3.7 1.1-1.4 1.1-1.5 1.5-3.3 1-1.8

Variable Magnitud mayor (factores independientes)a Parto prematuro previo

Metrorragia en el embarazo 2.4 actual - 1er trimestre 4.4 - 2do trimestre 6.4 - 3er trimestre Consumo de cigarrillo Magnitud menorb Vaginosis bacteriana 8-18 semanas 23-26 semanas 32 semanas Hipertensin o Diabetes 2.1 7.3 1.1 2.0 1.3 1.3

2.2 Anemia (Hematocrito < 30%) Consumo de caf (> 2 tazas 1.2 diarias) 2 o ms raspados previos aAnlisis multivariable,b Anlisis univariable 4.

Diagnstico diferencial de la rotura prematura de membranas Edad gestacional Inicio 80% trmino 20% pretrmino Cualquiera Brusco Aspecto Comentario

Condicin RPM

Transparente u opalescente Leucorrea Progresivo Amarillento, gris, purulento Incontinencia Segunda mitad delBrusco Transparente o de orina embarazo citrino Tapn mucoso Tercer trimestre

Puede contener meconio o sangre Ardor, prurito o mal olor vaginal Relacionada con esfuerzo fsico, tos, etc. Infeccin urinaria Progresivo Mucoso con o sin Asociada con sangre escasa actividad uterina prodrmica 105

Gua Perinatal CEDIP

5.

Esquema de prevencin para la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B mediante la pesquisa rutinaria a las 35-37 semanas de gestacin (Center for disease control, 1996)

Factores de riesgo: RN con enfermedad por EGB Bacteriuria por EGB en este embarazo Parto antes de las 37 semanas Si = PNC intraparto NO: Muestras vaginales y rectales para cultivo a las 35- 37 semanas EGB + = PNC intraparto Si no se realiza, es incompleto o se desconoce: Ver factores de riesgo: T intraparto > 37 C Membranas rotas por ms de 16-18 horas Si= PNC intraparto No 0 EGB (-): no requiere profilaxis 6. Administracin de antibiticos para la profilaxis intraparto de la enfermedad neonatal por estreptococo del grupo B.

Esquema sugerido
Penicilina sdica 5 mill endovenoso, luego 2 mill cada 4 horas hasta la resolucin del parto. Ampicilina 2 gr. endovenoso, luego 1 gr. cada 4 horas hasta la resolucin del parto.

Esquemas alternativos
Clindamicina 900 mg endovenoso, cada 8 horas hasta la resolucin del parto. Eritromicina 500 mg endovenoso, cada 6 horas hasta la resolucin del parto.

106

Gua Perinatal CEDIP

Manejo General de la RPO: EG > 35 semanas: Interrupcin del embarazo Induccin pronta Cesrea segn indicaciones habituales Ocitocina o Misoprostol Profilaxis ATB segn corresponda EG< o = a 35 semanas Ver si existe: Muerte fetal Corioamnionitis Clnica Madurez pulmonar con feto > 32 semanas y estimacin de peso > 2000 g Infeccin Intrauterina asintomtica con feto > 31-32 semanas Deterioro de la UFP Malformacin Fetal incompatible con la vida DPPNI Enfermedad materna o fetal que se beneficie con la Interrupcin del embarazo

SI= Interrupcin NO= Manejo expectante con vigilancia estricta Derivar a centro terciario ATB Corticoides No usar tocolticos Interrumpir a las 34-35 semanas Autotest 1. Cul de los siguientes tests posee el mejor rendimiento en el diagnstico de la RPM de pretrmino? a) b) c) d) e) Test de nitrazina Cristalizacin Clulas naranjas PAP Todos poseen rendimientos similares

107

Gua Perinatal CEDIP 2. Una paciente tiene un mayor riesgo de rotura de membranas en su embarazo actual si ha ocurrido a) un parto espontneo a las 32 semanas en su embarazo anterior b) una metrorragia mayor a una menstruacin a las 25 semanas en este embarazo c) consumo de 8 cigarrillos diarios hasta las 20 semanas en este embarazo d) una vaginosis bacteriana que requiri un segundo curso antibitico a las 24 semanas en este embarazo e) expulsin espontnea de un DIU a las 14 semanas en este embarazo 3. El aspecto ms importante en el manejo de la RPM de trmino es a) b) c) d) e) la administracin de antibiticos la utilizacin de prostaglandinas como mtodo de induccin la interrupcin del embarazo la evaluacin sonogrfica del lquido amnitico la amniocentesis

4. Cul de las siguientes circunstancias NO requiere de la interrupcin del embarazo en una paciente con RPM a las 27 semanas? a) b) c) d) e) Corioamnionitis clnica Metrorragia masiva Obito fetal Infeccin intra-amnitica (subclnica) Bradicardia fetal mantenida luego de desaceleraciones variables espontneas

5. El manejo expectante de la paciente con RPM de pretrmino incluye todas las indicaciones anteriores, EXCEPTO a) b) c) d) e) Tocolisis Vigilancia estrecha de la condicin fetal Antibiticos Corticoides Postergar la interrupcin del embarazo idealmente hasta las 34-35 semanas

SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

Introduccin El 5 a 20% de los embarazos se complica por alguna forma de hipertensin. Las diferencias observadas dependen de la poblacin estudiada y de los criterios diagnsticos utilizados. El sndrome hipertensivo del embarazo (SHE) constituye la complicacin mdica ms frecuente del embarazo y est asociado a un aumento significativo de la morbi mortalidad materna y perinatal. En nuestro pas, las complicaciones del SHE (accidente vascular enceflico, coagulopata, insuficiencia heptica y renal, etc.) ocupan el primer lugar como 108

Gua Perinatal CEDIP causa de muerte materna, seguida por el aborto sptico. El mal resultado perinatal se debe a la isquemia del lecho placentario (restriccin del crecimiento fetal, muerte fetal, desprendimiento prematuro de placenta, etc.) y a la prematurez secundaria a la interrupcin del embarazo realizada por indicacin materna o fetal. Pese a la gran importancia de estos trastornos, su etiopatogenia no ha sido aclarada y la interrupcin del embarazo sigue siendo la nica intervencin capaz de detener el proceso fisiopatolgico de la enfermedad.

Conceptos Hipertensin Segn el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos: Presin arterial sistlica (PAS) mayor o igual a 140 mm Hg y/o Presin arterial diastlica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg, en al menos 2 ocasiones separadas por 6 hr. De observacin en reposo (semihospitalizacin) y/o Presin arterial media (PAM) mayor o igual a 105 mm Hg. considerando PAM = PAD + 1/3 (PAS PAD). Actualmente, no se utiliza el criterio de aumento en la PAS, PAD y/o PAM mayor igual a 30, 15 y 20 mm Hg respectivamente, con respecto al promedio de cifras tensionales observadas en la primera mitad del embarazo. Una sola cifra de 160 PAS y 110 PAD mm Hg. o ms, o hipertensin en rango menor asociada a proteinuria, hacen el diagnstico de sndrome hipertensivo establecido y no requiere de mediciones repetidas en el tiempo. Medicin de la presin arterial Durante los controles obsttricos ambulatorios la presin arterial (PA) se debe: Medir luego de 5 o ms minutos de reposo, Paciente sentada y brazo derecho apoyado en una superficie lisa a la altura del corazn. Si la paciente est acostada, se pondr en decbito lateral izquierdo y la presin se medir en el brazo izquierdo a la altura del corazn. Se utiliza un manmetro de mercurio, con un manguito adecuado al dimetro del brazo. El primer ruido de Korotkoff corresponde a la PAS. Se sugiere medir la PAD con el 5to ruido de Korotkoff (desaparicin de los ruidos) y no con el 4to (atenuacin de los ruidos). En general la diferencia entre ambos es de 5 a 10 mm Hg. Cuando los ruidos no desaparezcan, debido a la circulacin hiperdinmica de la embarazada, se utilizar el 4to ruido. De encontrar una cifra elevada se repiten las mediciones en tres oportunidades separadas en un minuto.

109

Gua Perinatal CEDIP

Proteinuria La definicin ms aceptada considera una cifra de protenas mayor a 300 mg en orina de 24 hrs. Concentracin de protenas en muestra aislada de orina mayor a 0,1 gr/L Proteinuria cualitativa de 2 cruces ms en al menos 2 ocasiones separadas por 4 a 6 h. La proteinuria cualitativa se puede medir con el uso de tiras reactivas (dipstick) o agregando unas gotas de cido sulfosaliclico a una muestra de orina (se considera negativa si la orina permanece transparente y 4 cruces si se produce coagulacin, con la correspondiente graduacin entre ambas). La concentracin de protenas en la orina puede variar por la presencia de inflamacin, sangre y/o secreciones vaginales. Edema Aproximadamente el 80% de las embarazadas presenta algn grado de edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si bien la preeclampsia se describe con la triada clsica de hipertensin, proteinuria y edema, la cuantificacin de este ltimo suele ser muy subjetiva. El edema se debe considerar patolgico cuando es generalizado y compromete las extremidades superiores y la cara. Tambin se considera anormal una ganancia de peso mayor a 1 Kg. /semana. Clasificacin La terminologa usada para clasificar los SHE es poco uniforme y en ocasiones confusa. En la prctica clnica se encuentran bsicamente 4 entidades (ver tabla I): Tabla 1. Clasificacin de los sndromes hipertensivos del embarazo 1. Hipertensin inducida por el embarazo Preeclampsia moderada (PEM) Preeclampsia severa (PES) Eclampsia (ECL) 2. Hipertensin arterial crnica (HTACr) Primaria o esencial Secundaria 3. Hipertensin arterial crnica ms preeclampsia sobreagregada (HTACr + PE) Hipertensin esencial ms PE sobreagregada Hipertensin crnica de causa conocida ms PE sobreagregada 4. Hipertensin transitoria (SHE transitorio)

1. Hipertensin inducida por el embarazo

Preeclampsia (PE). Se caracterizada por hipertensin asociada a proteinuria > 300 mg en orina de 24 h. En ausencia de proteinuria, el diagnstico debe sospecharse si la paciente presenta hipertensin acompaada de cefalea intensa, epigastralgia, visin borrosa, trombocitopenia y/o elevacin de las enzimas hepticas. Es una enfermedad propia de la 110

Gua Perinatal CEDIP segunda mitad del embarazo. Excepcionalmente puede presentarse en la primera mitad de la gestacin en relacin a enfermedad del trofoblasto o hidrops fetal severo. Se observa en el 5-6% de los embarazos y afecta, de preferencia, a primigestas. Su etiologa es desconocida, pero se han descrito varios factores de riesgo tales como la hipertensin crnica, enfermedades con compromiso vascular previo, embarazo gemelar, antecedentes familiares de preeclampsia, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, y otros (ver tabla II). Se clasifica en moderada (PEM) y severa (PES) segn si aparecen signos de compromiso parenquimatoso progresivo (ver tabla III). Su tratamiento definitivo es la interrupcin del embarazo. Eclampsia (ECL): Forma severa de PE donde la magnitud del alza tensional, el dao endotelial o el vasoespasmo provocan un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patologa neurolgica previa. Es una condicin de riesgo vital para la madre y el feto. Se presenta en aproximadamente el 0,3% de los partos, pero el manejo actual de la PE ha logrado disminuir su frecuencia (su incidencia es de 1 en 1.500 partos en Estados Unidos y de 1 en 1.000 en el Hospital Dr. Stero del Ro). Existen sntomas y signos premonitorios de la ECL (ver tabla IV), pero estn presentes slo en el 50% de los casos. Tabla 2. Factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia Riesgo relativo aproximado COMENTARIO Nuliparidad 3 (3:1) 75% de PE en nulparas Raza negra 1,5 (primigestas) Una curva en "J" es la que mejor representa la relacin Edad < 20 aos 3 (3:1) incidencia/edad. Historia personal PES y/o ECL embarazo previo 5. Slo el 25% de los casos en Edad > 40 aos 3 (3:1) multparas Historia familiar de PE 5 madres, hermanas e hijas de pacientes con PE y/o ECL 20-30% desarrolla PE sobreagregada. HTACr 10 (10:1) La incidencia de la enfermedad se quintuplica en relacin a lo esperado. Enfermedad renal crnica 20 (20:1) Sndrome antifosfolpidos 10 (10:1) Existe una mayor incidencia de PE-E en embarazadas Diabetes mellitus 2 (2:1) con inadecuado control metablico y/o nefropata pregestacional diabtica

111

Gua Perinatal CEDIP Embarazo mltiple Embarazo molar (mola hidatidiforme) 4 (4:1) ---Aparicin de PE-E es ms precoz y frecuente en molas de gran tamao

Gen Angiotenginoso T235 Homocigoto 20 (20:1) Heterocigoto 4 (4:1) Tabla 3. Criterios diagnsticos de preeclampsia severa 1. Crisis hipertensiva PAS y/o PAD mayor o igual a 170 y 110 mm Hg respectivamente 2. Compromiso neurolgico Excitacin neurosensorial (cefalea, hiperreflexia, tinnitus, escotomas y amaurosis) 3. Eclampsia Compromiso renal Proteinuria > 5 gr/24 hrs. Creatininemia elevada ( > 1 mg / dl ) Oliguria (diuresis <500 ml en 24 hrs.) 4. Compromiso heptico Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio derecho Sndrome de HELLP: hemlisis microangioptica, disfuncin hepatocelular y trombocitopenia. 5. Compromiso cardio-vascular Edema pulmonar Anasarca 6. Compromiso fetal RCIU de origen placentario Tabla 4. Sntomas y signos premonitorios de la eclampsia Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio derecho Reflejos osteotendneos exaltados (aumento del rea reflexgena y/o clonus) Cefalea intensa Alteraciones visuales (escotomas o fotopsias) Cambios en el estado de conciencia (estado de alerta disminuido)

112

Gua Perinatal CEDIP

2. Hipertensin arterial crnica (HTACr)

Se consideran hipertensas crnicas a las pacientes que tienen el antecedente y se embarazan, a aquellas en las cuales se les detecta hipertensin antes de las 20 semanas de gestacin y a las pacientes que permanecen hipertensas luego del puerperio (ms de 6 semanas post parto). Predomina en mujeres mayores de 30 aos, habitualmente multparas y con antecedentes familiares de HTACr. 1. HTACr primaria o esencial (sobre el 90% de los casos). 2. HTACr secundaria (o crnica de causa conocida). Las causas ms frecuentes se mencionan en la tabla 5. Tabla 5. Causas de hipertensin arterial crnica secundaria Enfermedades renales (glomerulonefritis crnicas, enfermedad renal poliqustica, etc.) Enfermedad renovascular. Enfermedades autoinmunes con compromiso renal (Lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, etc.) Enfermedades endocrinas (hipertiroidismo, hiperaldosteronismo, diabetes mellitus con compromiso renal, sndrome de Cushing, etc.) Coartacin artica Feocromocitoma

3. Hipertensin crnica ms preeclampsia sobreagregada

Aparicin de PE en una paciente embarazada con HTACr (primaria o secundaria). Se presenta caractersticamente como una descompensacin de las cifras tensionales y/o la aparicin de proteinuria en la segunda mitad del embarazo. El diagnstico es ms difcil de establecer en los casos de HTACr secundaria a una enfermedad renal con proteinuria desde el inicio del embarazo. Es una asociacin que empeora significativamente el pronstico materno y perinatal. La mayor parte de las veces debe manejarse como una preeclampsia severa. 1. Hipertensin esencial ms PE sobreagregada:La aparicin de proteinuria cuando ella no exista antes de las 20 semanas de gestacin es diagnstico de PE sobreagregada. 2.Hipertensin crnica de causa ms conocida ms PE sobreagregada.

113

Gua Perinatal CEDIP

4. Hipertensin transitoria (SHE transitorio)

Se define como el desarrollo de hipertensin durante el tercer trimestre, parto o puerperio precoz en una paciente previamente normotensa, en la cual no hay evidencias de HTACr ni PE. Generalmente el aumento de la PA es moderado, normalizndose en los primeros 10 das del puerperio. Constituye la expresin de una hipertensin materna latente, gatillada por las alteraciones hemodinmicas y humorales propias del embarazo normal. Este tipo de SHE no se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad perinatal, ni a una disminucin del peso de los recin nacidos. En general su manejo es expectante hasta las 40-41 semanas de gestacin, habindose descartado una PE. Estas pacientes tienen un riesgo elevado de desarrollar una HTACr en el futuro (30-60%) por lo que debe recomendrseles disminuir la ingesta de sodio y evitar el sobrepeso luego del embarazo. 1. Puede presentarse en forma fugaz, como hipertensin tarda del embarazo o de los primeros das del puerperio, sin signos de repercusin visceral materna ni perinatal. 2. Alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre, sin proteinuria, que se presentan en forma recurrente en embarazos sucesivos, inicindose en forma cada vez ms precoz (Hipertensin Gestacional o hipertensin esencial latente expresada durante el embarazo). No se utilizar el trmino de hipertensin Gestacional porque algunos autores han denominado como tal a la hipertensin transitoria, pero otros usan ese trmino en lugar de hipertensin inducida por el embarazo. En algunas pacientes no es posible la clasificacin del cuadro hipertensivo durante la gestacin, pero su seguimiento en el post parto puede permitir establecer el diagnstico correcto. La tabla 6 resume las caractersticas clnicas de los distintos SHE. Tabla 6. Clnica de los sndromes hipertensivos del embarazo PE HTACr HTACr + PE Paridad Primigesta Multpara Multpara < 20 semanas Inicio > 20 semanas > 20 semanas Antecedentes familiares Proteinuria PE y/o ECL Positiva HTACr HTACr SHE transitorio Multpara Embarazo de trmino HTACr

Uricemia > 5 mg%

Slo en HTACr secundaria a Positiva enfermedad renal crnica Slo en HTACr secundaria a S enfermedad renal crnica 114

Negativa

No

Gua Perinatal CEDIP Esclerosis (alteracin de cruces arteriovenosos) Esclerosis (alteracin de Normal cruces arteriovenosos), espasmo y edema S (generalmente reversible) No

Fondo de ojo

Espasmo y edema

Deterioro de la funcin renal

S (generalmenteS (suele ser reversible) leve)

Resolucin en el Si puerperio Recurrencia

S (riesgo de No (se resuelve No (permanece HTACr en el la PE, pero hipertensa) futuro) persiste HTACr) S (riesgo de HTACr en el futuro)

S (permanece S (permanece No, salvo casos hipertensa) hipertensa) de PES y/o ECL

Enfrentamiento inicial de la embarazada hipertensa la Hipertensin (HTA) establecida

Manejo de

Anamnesis:Cuando se ha comprobado una hipertensin establecida hay que evaluar si la paciente posee antecedentes familiares de hipertensin o de PE y si ha tenido HTA antes del embarazo actual. Si la tuvo, debe consignarse si la present en relacin a gestaciones previas, cul fue la conducta adoptada y si se comprometi el peso del recin nacido (RN). La deteccin de cifras tensionales elevadas antes de las 20 semanas de gestacin, apoya la hiptesis de que se trata de una HTA crnica y de una PE. La ausencia o presencia de cefalea, fotopsias, y tinitus permite catalogar a una madre como portadora de un cuadro moderado o severo, en los cuales las medidas teraputicas van a ser diferentes. Antes de las 20 semanas o hipertensa crnica conocida . Su estudio y manejo pueden realizarse en forma ambulatoria en la gran mayora de los casos. Si se sospecha un cuadro hipertensivo severo la paciente deber ser hospitalizada para su estudio y tratamiento. Despus de las 20 semanas . Hospitalizar por 6 horas (semihospitalizacin) para confirmar la presencia de un SHE. Si la semihospitalizacin es positiva, se realizarn exmenes de laboratorio para descartar la presencia de una PE. Si se diagnostica una PE, la paciente se mantendr hospitalizada hasta la resolucin de su embarazo. Si se descarta una PE y la paciente se encuentra estable, se podr manejar ambulatoriamente. El enfrentamiento general de la embarazada hipertensa se resume en la figura 1.

115

Gua Perinatal CEDIP

Figura 1. Enfrentamiento general de la embarazada hipertensa despus de las 20 semanas de embarazo Semihospitalizacin: Negativa: alta Positiva Estudio para pre-eclampsia : Proteinuria de 24 horas Hematocrito Uricemia Clearance de Creatinina Sedimento de Orina Si se sospechaseveridad al ingreso, agregar: Hemograma Estudio Heptico Perfil de Coagulacin Vigilancia Fetal Si el estudio es sugerente de Pre-eclampsia: Clasificar segn clnica y laboratorio: PE moderada : Idealmente hospitalizada, vigilancia materna y fetal peridica, interrupcin del embarazo a las 38 semanas PE severa: Siempre Hospitalizada, vigilancia Fetal y Materna estricta, interrupcin a las 34- 35 semanas segn evolucin. Si el estudioNO es sugerente de pre-eclampsia: Considerar la posibilidad de: Pre-Eclampsia pre-albuminrica HTA Crnica HTA transitoria Repetir estudio segn edad Gestacional y evolucin del cuadro clnico Examen Fsico: El elemento cardinal es precisar los niveles de PA mediante determinaciones repetidas hasta obtener estabilidad (variaciones de 2 menos mm Hg.). En pacientes hospitalizadas la presin debe tomarse en decbito dorsal o lateral izquierdo. En esta ltima posicin el manguito se coloca en el brazo izquierdo. Si la determinacin se realiza en el brazo derecho se pueden obtener cifras falsamente menores, ya que el brazo est sobre el nivel del corazn. Otros hechos importantes son el edema facial y lumbar, los reflejos osteotendneos exaltados y la presencia de otras complicaciones como insuficiencia cardiaca, epigastralgia y compromiso de conciencia. El examen de fondo de ojo permite caracterizar la cronicidad del cuadro (aumento del brillo arteriolar y alteracin de cruces arteio venosos) o certificar la gravedad del cuadro actual (vasoespasmo importante, retina brillante y edematosa, exudados, hemorragias y edema de papila).

116

Gua Perinatal CEDIP Laboratorio: Hemograma: el hematocrito elevado certifica la hemoconcentracin propia de la PE. Las alteraciones en el recuento de las plaquetas y las alteraciones morfolgicas en los glbulos rojos reflejan dao endotelial y sealan la severidad del cuadro (trombocitopenia, esquistocitos, signos de hemlisis y/o aparicin de crenocitos). Examen de orina completaevala el compromiso renal previo o agudo y alteraciones : asociadas como infecciones urinarias, a travs de la presencia de cilindros, hematuria, Bacteriuria y/o piuria. Uricemia:un valor sobre 5 mg/ dl es caracterstico de PE. Proteinuria: cualitativa o cuantitativa sobre 300 mg. En orina de 24 hrs. o sobre 0.1 g/L en una muestra aislada es indicadora de una nefropata crnica previa al embarazo o de una PE. Clearance de Creatinina: el mejor parmetro para evaluar la funcin renal, porque si se es consideran otros como la cratinemia o uremia pueden existir modificaciones sutiles que no sobrepasan los valores normales, en pacientes no embarazadas, de estas determinaciones, pero que s traducen una reduccin de funcin renal o una incapacidad para alcanzar el aumento propio de una gestacin normal. Electrocardiograma: presencia de hipertrofia ventricular indica hipertensin previa al la embarazo. Enzimas Hepticas: esta determinacin se agrega a una PE severa o si existen indicadores de consumo plaquetario o de glbulos rojos que indiquen dao endotelial importante. Una elevacin de enzimas hepticas asociadas a estas alteraciones hace el diagnstico de sndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), forma grave de PE. Otros exmenes: pacientes seleccionadas que desarrollan hipertensin inducida por el en embarazo antes de las 27 semanas de gestacin, debe considerarse la pesquiza de sndrome antifosfolpidos, as como de otras trombofilias. El perfil de coagulacin debe tambin considerarse de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, as como ultrasonografa renal en casos en que se sospeche ese origen para el cuadro hipertensivo.

Preeclampsia-eclampsia
Fisiopatologa de la preeclampsia Para comprender los cambios fisiopatolgicos que ocurren en la PE es necesario recordar los cambios normales propios del embarazo normal. Los principales cambios se enumeran en la tabla 7.

117

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 7. Principales cambios fisiolgicos del embarazo Aumento del volumen sanguneo. Hemodilucin fisiolgica. Disminucin de la PA en los primeros 2 trimestres de la gestacin. Aumento del gasto cardiaco. Cardiovascular Disminucin de la resistencia vascular sistmica. Refractariedad vascular a los vasoconstrictores. Predominancia biolgica de los vasodilatadores y/o antiagregantes plaquetarios. Renal Aumento de la filtracin glomerular. Hematolgico Anemia fisiolgica. Invasin trofoblstica de las arterias espirales en el plato basal de la placenta y Territorio tero-placentario en el lecho placentario del tero (transformacin fisiolgica). Establecimiento de una circulacin de baja resistencia. Desde el punto vista fisiopatolgico la PE se caracteriza por la presencia de 2 fenmenos: 1. Alteracin en la invasin trofoblstica de las arterias espirales (transformacin fisiolgica incompleta) 2. Disfuncin endotelial Normalmente el trofoblasto invade las arterias espirales del plato basal y del tercio interno del miometrio. Primero reemplaza sus clulas endoteliales y luego destruye su capa msculo-elstica, con lo cual la circulacin tero-placentaria queda convertida en un territorio de baja resistencia. Este fenmeno se acompaa de una elevacin en la produccin de sustancias vasodilatadoras, las que ejercen su accin a nivel local y sistmico. En las pacientes con preeclampsia, as como en una fraccin de los casos de restriccin del crecimiento fetal y parto prematuro, estos cambios fisiolgicos son incompletos, quedando confinados a la porcin decidual de la arteria espiral. Estos cambios, acompaados de otros fenmenos bioqumicos, permiten la conservacin de un territorio de alta resistencia vascular que muestra vasos ocluidos con material fibrinoide y aterosis e infartos placentarios. La placentacin anormal se traduce en una disminucin en la sntesis de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico) y en la liberacin a la circulacin materna de factores hipertensgenos an no bien descritos, los que tienen adems una accin citotxica sobre el endotelio. Estos cambios explican el dao endotelial 118

Gua Perinatal CEDIP que es posible observar en la enfermedad, lo que produce un aumento de la permeabilidad y una tendencia generalizada al vasoespasmo. El edema patolgico que puede observarse en la PE es producto del aumento de la permeabilidad de los capilares a las protenas plasmticas, con la consiguiente disminucin de la presin onctica intravascular. Efectos de la preeclampsia en la madre y el feto Como resultado de esta secuencia fisiopatolgica, la madre con preeclampsia presenta caractersticas y riesgos que se resumen en las tablas 8 y 9. Tabla 8. Efectos de la preeclampsia en la madre Elevacin de la resistencia vascular sistmica Elevacin del gasto cardaco Sensibilidad al efecto presor de la Cardiovascular angiotensina II Disminucin de los agentes vasodilatadores y/o antiagregantes plaquetarios en relacin a los tromboxanos Hemoconcentracin Trombocitopenia (en cuadros severos) Hemlisis microangioptica (en cuadros Hematolgico severos) Coagulopata de consumo (generalmente en relacin a DPPNI y cuadros severos) Disminucin de la filtracin glomerular Renal Proteinuria Disminucin del clearence de creatinina (tambin de cido rico) Hiperreflexia Neurolgico Convulsiones (en la ECL) Edema generalizado Otros sistemas Alteracin de las pruebas hepticas (en cuadros severos, HELLP)

Tabla 9. Riesgos maternos Cardiovascular Hematolgico Crisis hipertensivas a repeticin (> 3) Insuficiencia cardiaca Coagulacin intravascular diseminada (CID) HELLP 119

Gua Perinatal CEDIP Renal Neurolgico Insuficiencia renal aguda Eclampsia Accidente vascular enceflico Edema agudo de pulmn (EAP) Dao hepatocelular (HELLP, infarto y/o rotura heptica) DPPNI (25% de los casos asociado a PE) Falla multisistmica y muerte

Otros sistemas

La morbi-mortalidad perinatal en las pacientes con preeclampsia est aumentada debido a su asociacin con restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), DPPNI y a la prematurez que resulta de la interrupcin del embarazo. En la figura 2 se resume la cadena de acontecimientos que explican el aumento de la morbi mortalidad perinatal y en la tabla 10 se enumeran los riesgos fetales.

Disminucin del flujo placentario por lesiones en: -Lecho placentario -Espacio intervelloso -Plato Corial Alteraciones comunes a: -Pre-eclampsia -RCIU -Parto Prematuro -DPPNI Figura 2 -Muerte Fetal in tero Repercute en: Aumento de la Morbi mortalidad perinatal Tabla 10. riesgos fetales RCIU DPPNI Muerte fetal intrauterina (MFIU) Prematurez Muerte en perodo neonatal

120

Gua Perinatal CEDIP

Prevencin de la preeclampsia
Se han realizado numerosos esfuerzos para prevenir la preeclampsia. Sin embargo, la utilizacin de aspirina y calcio son las intervenciones que han recibido la mayor atencin. A pesar de la conduccin de varios estudios en pacientes de alto y bajo riesgo de desarrollar preeclampsia, los resultados de estas investigaciones son inconsistentes. Un meta-anlisis reciente muestra que la administracin de aspirina estuvo asociada con una reduccin del 8-15% en la incidencia de preeclampsia, muerte fetal intrauterina y parto prematuro. El estudio sugiere que las dosis de aspirina debieran ser mayores que los 75 mg usados hasta ahora y que es posible que el inicio precoz del tratamiento (< 16 semanas) tenga ventajas sobre la instalacin ms tarda. Salvo reportes iniciales que sugeran una relacin entre la administracin de aspirina y la aparicin de DPPNI, la evidencia acumulada indica que se trata de una droga segura durante el embarazo. En espera de mejor evidencia disponible, nuestras indicaciones para la administracin de diabetes pregestacional, preeclampsia severa o precoz en embarazos previos, embarazos gemelares, y antecedentes de muerte fetal intrauterina) y una velocimetra del territorio tero placentario que muestre una resistencia elevada. La suplementacin con calcio reducira la incidencia de PE en pacientes con ingesta reducida de calcio, pero se requiere de estudios adicionales que permitan confirmar este hallazgo.

Determinacin de pacientes en riesgo de desarrollar preeclampsia

Una PAD mayor de 80 mm de Hg en el segundo trimestre y/o una PAM mayor de 90 mm Hg se asocian con una incidencia de SHE 5 veces mayor que la del grupo de pacientes cuyas cifras tensionales son inferiores. Este parmetro permitira seleccionar a pacientes que se beneficien de un control ms frecuente y/o de prescripciones especiales (reposo relativo, aspirina en bajas dosis y suplemento de calcio). La mejor prueba para identificar a las pacientes que desarrollarn una PE es el test de sensibilidad a la angiotensina II, pero sus caractersticas tcnicas la invalidan como un examen de utilizacin masiva. Otros mltiples exmenes han sido utilizados en un intento de predecir el desarrollo de la enfermedad, pero ninguno ha logrado entregar convincente evidencia que permita validar su uso clnico. Probablemente el ms promisorio es la velocimetra Doppler de arterias uterinas, mediante la demostracin de aumento de la resistencia al flujo entre las 16 y 26 semanas de gestacin.

121

Gua Perinatal CEDIP Vigilancia antenatal: 1. Examen obsttrico. 2. Movimientos fetales. 3. Monitorizacin electrnica de la FCF. 4. Biometra fetal ultrasonogrfica. 5. Perfil biofsico. 6. Velocimetra Doppler territorio materno y fetal

Manejo general de la preeclampsia

Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isqumica daada en las primeras etapas de la invasin trofoblstica, la interrupcin del embarazo es la nica medida que revierte las alteraciones caractersticas de la enfermedad. En la prctica clnica es inconveniente interrumpir la gestacin en un gran nmero de casos, ya que se hace necesario prolongar la estada del feto in tero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. Por esto, cuando hablamos de tratamiento nos referimos a medidas destinadas a: 1. Evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia cerebral, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, etc.) 2. Diagnstico precoz del sndrome de HELLP y de las otras complicaciones de la PE. 3. Prevenir la eclampsia. 4. Promover la mejora o detener el deterioro de la circulacin placentaria. 5. Prolongar, con el menor riesgo posible, la estada fetal in tero con el fin de evitar las complicaciones propias del prematuro. La sospecha de PE debe plantearse frente a la aparicin de hipertensin en la segunda mitad del embarazo. La paciente ser hospitalizada para su evaluacin con la finalidad de diagnosticar la enfermedad. Los exmenes de laboratorio que solicitamos o estudio de PE nos permiten confirmar o descartar la presencia de la enfermedad y evaluar sus eventuales complicaciones. Los exmenes incluidos en el estudio de PE se esquematizan en la figura 1 e incluyen un hematocrito, proteinuria de 24 horas, clearance de creatinina, examen de orina completo y uricemia. En los casos en que se sospecha un cuadro severo se deben solicitar adems, prueba hepticas, hemograma completo con recuento de plaquetas y pruebas de coagulacin. Un hematocrito elevado certifica la hemoconcentracin propia de la PE. Las alteraciones del recuento plaquetario y del frotis sanguneo reflejan dao endotelial y confirman un cuadro severo (trombocitopenia y signos de hemlisis con la aparicin de crenocitos y/o esquistocitos). La recoleccin de orina de 24 horas permite la medicin del clearance de creatinina, que es el mejor parmetro para evaluar la funcin renal, y de la proteinuria. La magnitud de esta ltima reviste importancia para evaluar la severidad y progresin de la PE.

122

Gua Perinatal CEDIP

El examen de orina completa nos permite evaluar la presencia de compromiso renal previo o actual. Los niveles de creatininemia, uremia y uricemia normalmente disminuyen durante el embarazo normal, por lo tanto, aumentos sutiles que pueden no sobrepasar los valores normales de pacientes no embarazadas, implican una reduccin de funcin renal. Una creatininemia sobre 1 mg%, BUN sobre 10 mg% y uricemia sobre 5,5 mg% son caractersticas de la PE. El nico tratamiento definitivo de la PE sigue siendo la interrupcin del embarazo. Como regla general se indicar la interrupcin del embarazo a las 38 semanas en los casos de PEM y a las 34-35 semanas en la PES. Sin embargo, en la prctica clnica la PE puede agravarse rpidamente, requiriendo la interrupcin del embarazo a edades gestacionales muy inferiores a las 34 semanas.

Manejo de la preeclampsia moderada

El manejo de la PEM requiere hospitalizacin. Sin embargo, ante circunstancias excepcionales, es posible permitir un manejo ambulatorio cuyas condiciones se enumeran en la tabla 11. Tabla 11. Condiciones para el manejo ambulatorio de la PEM Paciente estable sin evidencias de deterioro de la condicin materna ni fetal Posibilidad real de reposo en el domicilio Acceso expedito al centro hospitalario Evaluacin mdica 1 a 2 veces por semana Estudio de laboratorio semanal en busca de progresin de la enfermedad Hospitalizacin a las 38 semanas o ante la evidencia de descompensacin de la enfermedad El manejo intrahospitalario de estas pacientes debe incluir los siguientes puntos: 1. Reposo en cama (de preferencia en decbito lateral izquierdo). 2. Rgimen comn sin restriccin de sal (normosdico). 3. Control de signos vitales maternos c/ 4-6 hr (PA, frecuencia cardiaca y evaluacin de los reflejos osteotendneos). 4. Control de signos obsttricos c/ 4-6 hr (dinmica uterina y latidos cardiofetales). 5. Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre. 6. Registro diario de peso y diuresis materna. 7. Evaluacin dirigida de los sntomas y signos premonitorios de ECL (ver tabla 5). 8. Tratamiento con antihipertensivos por va oral (ver cuadro 1). El uso parenteral de estos frmacos se reserva para el manejo de las crisis hipertensivas (ver cuadro 2). 9. Estudio semanal de PE (o ms frecuentemente segn la gravedad del cuadro). 123

Gua Perinatal CEDIP 10.Evaluacin de la condicin fetal. El RBNE y el PBF se realizarn una vez por semana, la estimacin de peso fetal ecogrfica (biometra) cada 2 semanas y el estudio doppler de la arteria umbilical se repetir cada 1 a 2 semanas, mientras sea normal. En caso contrario el manejo es individualizado. 11.Si se demuestra una progresin de la enfermedad hacia una PES, el manejo se deber realizar como se detalla ms adelante. 12.Si se evidencia alguna complicacin materna y/o fetal de la PE (ver tablas IX y X) deber interrumpirse el embarazo por la va ms expedita. 13.Interrupcin del embarazo a las 38 semanas. El manejo conservador ms all de esta edad gestacional no es beneficioso, pues el flujo tero-placentario en estas pacientes es subptimo y ya existe madurez pulmonar fetal. 14.El empleo de sulfato de magnesio para prevenir la ECL durante el trabajo de parto, se indicar slo en las pacientes que presentes signos o sntomas premonitorios de ECL o en las que desarrollen otros signos de severidad. No lo indicamos en forma rutinaria. El uso del sulfato de magnesio se describe en el cuadro 3. 15.Si se han utilizado antihipertensivos, estos deben mantenerse en el puerperio, pero en dosis decrecientes hasta su suspensin segn la evolucin de las cifras tensionales.

Manejo de la preeclampsia severa

La PES debe ser manejada en centros terciarios. Idealmente, se proceder a la interrupcin del embarazo alcanzada las 34-35 semanas, para permitir una madurez pulmonar fetal que asegure su viabilidad. El manejo expectante de estas pacientes ser posible en tanto no se presenten ciertas complicaciones maternas (tabla IX) y mientras el riesgo de mantener al feto in tero sea menor al de las complicaciones propias del recin nacido de pretrmino. Las complicaciones maternas ms temidas y que deben ser el motivo fundamental de la vigilancia de estos embarazos son el sndrome de HELLP, la ECL y las crisis hipertensivas. Desde el punto de vista fetal, los esfuerzos estn destinados a detectar la descompensacin del feto con RCIU y la instalacin de un DPPNI.

El manejo intrahospitalario de estas pacientes debe incluir los siguientes puntos: 1. Hospitalizacin de la paciente en un lugar tranquilo (ojal oscuro y aislado de los ruidos). 2. Reposo absoluto, preferentemente en decbito lateral izquierdo. 3. El rgimen depender de la tolerancia de la paciente (entre rgimen 0 a liviano normosdico), controlando estrictamente la ingesta hdrica. 4. Control de signos vitales maternos c/ 3-4 hr (PA, frecuencia cardiaca y respiratoria y evaluacin de los reflejos osteotendneos). 5. Control de los signos obsttricos c/ 3-4 hr (dinmica uterina y latidos cardiofetales). Cada 1-2 hr en los casos ms graves.

124

Gua Perinatal CEDIP 6. Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre. 7. Evaluacin dirigida de los sntomas y signos premonitores de ECL (ver tabla 4). 8. Tratamiento con antihipertensivos por va oral (ver cuadro 1). El uso parenteral de antihipertensivos se reserva para el manejo de las crisis hipertensivas (ver cuadro 2). 9. Hemograma completo, pruebas hepticas y estudio de coagulacin bisemanal (o con mayor frecuencia segn la gravedad del cuadro). Proteinuria de 24 horas y clearance de creatinina semanal. 10.Evaluacin de la condicin fetal. 11.RBNE y PBF ultrasonogrfico cada 48 h en forma alternada. 12.Biometra fetal cada 10-14 das. 13.Estudio Doppler de la arteria umbilical es el mtodo de eleccin para la vigilancia de estos embarazos y se realizar 1 vez por semana de ser normal. Si existe resistencia elevada o flujo ausente/reverso deber tenderse a la interrupcin del embarazo. Si la edad gestacional impone la conservacin del embarazo, el estudio Doppler debe realizarse cada 48 horas para incluir una evaluacin de parmetros ecocardiogrficos y del sistema venoso fetal. La identificacin de signos de insuficiencia cardiaca deben hacer plantear la necesidad de interrumpir el embarazo. Estas conductas deben ser individualizadas y decididas por un equipo familiarizado con esta situacin clnica. 14.El control del peso y de la diuresis se realizar diariamente. La colocacin de una sonda vesical a permanencia est indicada en los cuadros graves que requieran de la administracin de sulfato de magnesio y en caso de oligoanuria. 15.Induccin de madurez pulmonar (betametasona 12 mg IM c/24 hr por 2 dosis o dexametasona 6 mg/12 hr IM por 4 dosis) en embarazos menores de 35 semanas. Tambin se administrarn corticoides en embarazos de mayor edad gestacional, en los cuales se ha decidido la interrupcin del embarazo y se ha constatado la ausencia de madurez bioqumica del pulmn fetal mediante el estudio del lquido amnitico. 16.Se administrar sulfato de magnesio para prevenir la ECL (ver uso del sulfato de magnesio en el cuadro 3), en las pacientes que presentes signos o sntomas premonitorios de ECL (ver tabla 4). 17.En caso de intoxicacin por sulfato de magnesio se administrar gluconato de calcio en dosis de 1 gr (1 ampolla de 10 ml de solucin al 10% a pasar en bolo ev en 2 minutos). 18.Sedacin con diazepam en dosis bajas de 5 mg/12 hrs. vo, en pacientes ansiosas. 19.Interrupcin del embarazo a las 34-35 semanas. 20.La interrupcin tambin debe plantearse en todas aquellas madres en las cuales se demuestre un empeoramiento significativo de la enfermedad o el desarrollo de complicaciones (ver tabla 9). 21.Recientemente se ha sugerido la utilizacin de dexametasona en altas dosis en casos de HELLP y embarazos menores de 30-32 semanas. Este tratamiento mejorara el recuento plaquetario y permitira diferir la interrupcin del embarazo por 24-48 hrs. con lo cual se logra el beneficio concomitante de inducir madurez pulmonar fetal. La dosis recomendada es de 10 mg ev c/6 h por 24-48 h, con una dosificacin postparto de 5 gr c/12 hrs. por 2448 hr. 22.La va de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse por tanto, la induccin ocitcica o con anlogos de las prostaglandinas (misoprostol). Existe suficiente evidencia de que la anestesia peridural no se asocia a mayor riesgo de 125

Gua Perinatal CEDIP hipotensin en estas pacientes, y que probablemente mejora el flujo del espacio intervelloso. 23.El empleo de sulfato de magnesio para prevenir la ECL durante el trabajo de parto, se indicar de regla en pacientes con preeclampsia severa (ver tabla 4) y se mantendr al menos durante las primeras 24 hr del puerperio. Dependiendo del cuadro clnico predominante (ECL, HELLP, coagulopata, insuficiencia renal, EAP, etc.) est indicado el traslado a unidades de cuidado intermedio o intensivo durante las primeras 24-48 horas post-parto.

Manejo de la eclampsia
Una vez confirmado el diagnstico, la paciente se hospitalizar en el rea prequirrgica, en lo posible en un lugar tranquilo (sin luz ni ruidos). Certificar la permeabilidad de la va area. Debe instalarse al menos una va venosa permeable. El tratamiento de la crisis convulsiva se basa en el uso de sulfato de magnesio (ver cuadro 3). Slo en casos extremos puede usarse diazepam en dosis de 10 mg ev o pentotal en dosis de 100-200 mg ev. Si hay crisis hipertensiva se usarn las drogas de uso endovenoso en la forma descrita en el cuadro 2. La evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico de la paciente se realiza mediante monitorizacin de la FC, PA, PVC, diuresis horaria, control de gases arteriales y observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardiaca. Tomar exmenes de laboratorio descritos para la PES (proteinuria, hemograma, pruebas hepticas, perfil de coagulacin) Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse una puncin lumbar y una tomografa axial computada de cerebro para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia subaracnodea. El tratamiento del edema cerebral puede efectuarse con dexametasona.

La interrupcin del embarazo se realizar una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. Es preferible la va de parto vaginal, por tanto, debe intentarse la induccin ocitcica o con misoprostol, en especial en embarazos mayores de 32-34 semanas. En los embarazos de menor edad gestacional en los cuales las condiciones obsttricas son desfavorables, es poco probable que la induccin se exitosa por lo cual en estos casos se recomienda la operacin cesrea. En el posparto inmediato es recomendable la mantencin de estas pacientes en unidades de cuidado intermedio o intensivo.

126

Gua Perinatal CEDIP

Esquema teraputico de la eclampsia: 1. Hospitalizacin en rea quirrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos) 2. Va area y venosa permeables. 3. Yugulacin de la crisis convulsiva: Una vez controlada la crisis inicial, se indica sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantencin mencionadas en el tratamiento de la PE severa. Cuando se usa sulfato de magnesio se deben monitorizar la FR, los ROT y la diuresis horaria (colocar sonda Foley). En el caso de volver a presentar una crisis convulsiva se colocar un nuevo bolo IV de sulfato de magnesio y en casos extremos se puede usar Pentotal en dosis de 100 a 200 mg IV. 4. Disminucin de la PA si la hipertensin es severa: usar las drogas de uso endovenoso mencionadas en el manejo de la crisis hipertensiva. 5. Evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria, equilibrio cido bsico y observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardiaca. 6. Exmenes de laboratorios descritos con anterioridad. 7. Evaluacin neurolgica y tratamiento de edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejas. Puede requerirse una puncin lumbar para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia subaracnodea. 8. Resolucin del parto (interrupcin del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. Segn las condiciones clnicas y obsttricas se decidir la va del parto, privilegiando la va vaginal. 9. En el posparto inmediato es recomendable la mantencin de estas pacientes en unidades de cuidado intensivo.

127

Gua Perinatal CEDIP

Cuadro 1. Antihipertensivos deuso habitual en el embarazo

Consideraciones generales
Recomendamos iniciar tratamiento con antihipertensivos si la PAD es persistentemente mayor o igual a 100 mm Hg. El objetivo del tratamiento es mantener la PAD entre 90 y 100 mm Hg. La evidencia disponible en la literatura indica que el uso de antihipertensivos se asocia a reduccin del riesgo de crisis hipertensiva, lo que contribuira a disminuir el riesgo de accidente vascular enceflico (AVE) y daos potenciales sobre rganos como el rin y corazn. Otros beneficios de la terapia antihipertensiva como la prolongacin de la gestacin, la disminucin del riesgo de desarrollar proteinuria y la disminucin de las prdidas perinatales an no se han confirmado. El tratamiento antihipertensivo de mantencin es similar en la PE y en la HTACr. Por lo general, se inicia el tratamiento con alfa metil dopa en dosis crecientes. De no lograr disminuir la PAD a cifras entre 90 y 100 mm Hg asociamos hidralazina oral. Si pese al tratamiento biasociado no es posible controlar la PA y an no es recomendable interrumpir el embarazo (por prematurez extrema o en espera del efecto de los corticoides) agregamos un tercer antihipertensivo como labetalol o atenolol. El uso parenteral de antihipertensivos se reserva para el manejo de las crisis hipertensivas (ver cuadro 2).

Alfa metil dopa

El ms usado durante el embarazo. El nico con una adecuada evaluacin del resultado peditrico. Los estudios randomizados disponibles no muestran ventajas de los otros antihipertensivos. Seguro durante la lactancia. Reduce el tono simptico central al estimular receptores alfa-2 en el tronco encfalo (tambin puede producir un bloqueo alfa2 al actuar como un falso neurotransmisor) y as disminuye la resistencia vascular sistmica, sin cambios significativos en la frecuencia ni el gasto cardiacos y manteniendo la perfusin renal. Se administra por va oral (vo) en dosis de 750 a 2000 mg/d, dividida en 3 a 4 tomas. En los casos de hipertensin severa se puede administrar una dosis de carga de 1 gr vo seguida de una dosis de mantencin de 1 a 4 gr/d dividida en 4 tomas. Los efectos secundarios ms frecuentes son la somnolencia y sequedad bucal. En relacin a su uso prolongado se han descrito alteraciones de la funcin heptica, anemia hemoltica, test de Coombs positivo y sntomas depresivos.

Hidralazina

Es un vasodilatador arterial ampliamente usado en el embarazo (acta en la musculatura lisa de los vasos arteriales mediante un mecanismo an no bien establecido). Tiene un dbil efecto hipotensor cuando se usa por vo, por lo que se usa asociado a alfa metil dopa u otro antihipertensivo. Las dosis son de 75 a 200 mg/d vo, dividida en 3 a 4 tomas. Los efectos adversos descritos son la retencin de lquidos, taquicardia, rubor facial y cefalea. Con su uso por tiempo prolongado se ha descrito un sndrome smil al lupus eritematoso sistmico en la madre y trombocitopenia en el neonato. 128

Gua Perinatal CEDIP

Atenolol
Beta bloqueador adrenrgico. No se han descrito efectos de beta bloqueo en los fetos expuestos y tambin parece seguro en la lactancia. Las dosis utilizadas son de 50 a 100 mg/d vo, dividida en 2 tomas. Su uso prolongado ha sido asociado a RCIU. Actualmente lo utilizamos como tercer antihipertensivo cuando el tratamiento biasociado no ha logrado el control de las cifras tensionales y existe la necesidad de prolongar el embarazo.

Labetalol
Alfa y beta bloqueador adrenrgico. Esta funcin adicional de alfa bloqueo induce vasodilatacin, la cual mejorara el fenmeno de vasoespasmo de la PE, lo cual le confiere una ventaja terica sobre los otros beta bloqueadores en el tratamiento de la HTACr + PE sobreagregada. Se prefiere su uso en pacientes con taquicardia basal (pulso sobre 100 latidos/min). El labetalol se considera una droga de uso seguro durante el embarazo y la lactancia. Se puede utilizar solo o en combinacin con otros antihipertensivos (alfa metil dopa y/o hidralazina). La dosis es de 400 a 800 mg/d en 2 tomas diarias vo (se pueden utilizar hasta 2.400 mg/d en 3 a 4 tomas diarias). Entre sus efectos adversos se describen prurito en el cuero cabelludo, letargia y cefalea. Su uso por tiempo prolongado durante el embarazo no producira RCIU.

Clonidina
Potente estimulador de los receptores alfa-2 a nivel central. Los estudios han demostrado que es un efectivo antihipertensivo durante el embarazo, pero su seguridad en relacin al feto y el desarrollo a largo plazo del nio an no se ha demostrado. Tampoco se ha determinado su seguridad durante la lactancia. La dosis usada es de 0,1 a 0.3 mg/d vo dividida en 2 tomas, pero pueden usarse hasta 1,2 gr/d de ser necesario. Entre los efectos secundarios se describen la sedacin y sequedad bucal, adems del alza hipertensiva de rebote al ser suspendida en forma brusca.

Antagonistas del calcio

Actan inhibiendo el paso del calcio extracelular hacia el citoplasma, a travs de la membrana celular. As bloquea la contraccin de la fibra muscular lisa, produciendo vasodilatacin y disminucin de la resistencia vascular perifrica. El nifedipino es el ms usado en el embarazo. Su uso en la lactancia tendra mnimo riesgo. No se han reportado efectos adversos en el feto y no se han observado cambios en flujo tero-placentario ni en la resistencia placentaria, pero la falta de estudios que avalen la seguridad de tratamientos por largo plazo durante el embarazo hace recomendable que slo se utilice excepcionalmente ante la imposibilidad de usar otros frmacos. El nifedipino se absorbe rpidamente por va oral. Est disponible en cpsulas y en tabletas de liberacin retardada y su accin mxima se alcanza a los 10 a 15 min y a los 40 a 60

129

Gua Perinatal CEDIP min respectivamente. La dosis mxima no debe exceder los 120 mg/d. Sus efectos adversos en la madre son el rubor facial, la cefalea y palpitaciones.

Diurticos
Actan disminuyendo el volumen intravascular y el gasto cardiaco, lo cual hace que su uso durante el embarazo sea controvertido y su indicacin excepcional. Las tiazidas son los ms utilizados (en especial en pacientes con HTA Cr). No existe evidencia que la mantencin de los diurticos, en pacientes que los reciban antes de embarazarse, tenga efectos adversos sobre la madre o el feto. Sin embargo, se prefiere suspenderlos y slo excepcionalmente es necesario reiniciarlos. La dosis de hidroclorotiazida durante el embarazo es de 12,5 a 25 mg/d vo. Los efectos adversos descritos en la madre son hipocalemia, hiponatremia, hiperglicemia, hiperuricemia, hiperlipidemia y pancreatitis hemorrgica. En los recin nacidos expuestos a estos frmacos in tero se han descrito alteraciones electrolticas, trombocitopenia y RCIU. El uso de diurticos como la furosemida en el manejo del edema pulmonar agudo (EPA) tiene plena vigencia en el embarazo.

Propanolol
En general no se recomienda durante el embarazo, porque su uso prolongado se ha asociado a RCIU, sufrimiento fetal intraparto y aumento de la mortalidad perinatal.

Inhibidores de la enzima convertidora

Su uso est contraindicado durante el embarazo debido a varios reportes que describen su asociacin con el desarrollo de oligohidroamnios e insuficiencia renal aguda en el feto, adems de muerte fetal in tero. Debe suspenderse en toda paciente embarazada y en aquellas que planean embarazarse. La nica excepcin, es su uso en el tratamiento de la crisis renal en pacientes con esclerodermia, dada su elevada mortalidad.

> Cuadro 2. Antihipertensivos para el manejo de laCrisis Hipertensiva (PA 170/110)

Hidralazina
Frecuentemente usada para tratar las crisis hipertensivas durante el embarazo. No altera el flujo renal o placentario. Se ha reportado hipotensin materna y sufrimiento fetal agudo en relacin a su uso. Se administra en bolos endovenosos de 5 a 10 mg. Iniciamos la terapia con una dosis de 5 mg y se controla la PA cada 5 min. Si a los 20 min la PAD no ha disminuido a 100 mm Hg o menos, colocamos otros 10 mg ev, dosis que repetimos cada 20 min, mientras la PAD no alcance los niveles deseados. En casos refractarios se utiliza en infusin continua con monitorizacin estricta de la PA hasta lograr yugular la crisis hipertensiva (20-40 mg en 500 ml de SG 5%. Dosis 3-10 mg/hr segn la PA).

130

Gua Perinatal CEDIP

Nifedipino
Actualmente es el medicamento de eleccin por su eficacia, rapidez de accin (10-15 min), seguridad, simplicidad de uso, mecanismo antihipertensivo vasodilatador y su moderado efecto natriurtico. Contraindicado en la encefalopata hipertensiva. Puede ser administrado durante el embarazo y puerperio. Se ha reportado su interaccin con el sulfato de magnesio, la cual producira debilidad muscular e hipotensin en la madre y sufrimiento fetal agudo, pero el riesgo sera bajo y extensivo a otros frmacos utilizados para el manejo de la crisis hipertensiva. La cpsula debe ser perforada con un alfiler y luego deglutida. La dosis es de 10-20 mg y se repite cada 30 min segn necesidad.

Labetalol

Contraindicado en insuficiencia cardiaca, asma bronquial o bloqueo AV. Hay reportes de bradicardia neonatal con su uso, pero pocos casos requieren de tratamiento. Algunos autores lo prefieren en vez del nifedipino, cuando se est administrando sulfato de magnesio. Se inicia con un bolo ev de 20 mg y luego 20-80 mg/20-30 min (mximo 300 mg). Tambin se puede administrar en infusin ev de 0,5-2,0 mg/min hasta yugular la crisis y luego se mantiene con 0,5 mg/min.

Nitroprusiato de sodio

De uso excepcional. Slo en crisis refractarias a los otros frmacos y en la espera de interrumpir el embarazo, con el fin de llegar al parto con la paciente estable. Usado de esta forma, no existira riesgo de toxicidad fetal por acumulacin de tiocianato y cianuro. Se requiere monitorizacin materna intensiva. Dosis: 0,5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000 ml SG 5%).

Diazoxide
De uso muy excepcional. Se recomienda su administracin en minibolos de 30 mg/1-2 min ev dependiendo de las cifras de PA. En sus inicios se recomend su uso en forma de bolos de 300 mg., pero con esas dosis frecuentemente se sobrepasaba el efecto buscado.

131

Gua Perinatal CEDIP

Cuadro 3. Administracin del Sulfato Dosis de carga

de Magnesio
Cinco gramos en bolo ev a pasar en 10 a 15 minutos. Se preparan 4 ampollas de 5 ml al 25% (1,25 mg/ampolla) en 100 ml de suero glucosado al 5% o solucin ringer lactato. Dos gr/hr en infusin continua. El matraz se prepara agregando 16 ampollas de 5 ml al 25% (20 gr) en 420 ml de suero glucosado al 5% o ringer lactato y se administra a 50 ml/hr por bomba de infusin continua (idealmente). La dosis de mantencin puede ajustarse segn los niveles plasmticos o los parmetros clnicos entre 1 y 4 gr/hr. El rango teraputico es de 4 a 8 mEq/L, entre los 8 y 10 mEq/L se produce la abolicin de ROT y con niveles sobre los 12 mEq/L se puede presentar paro respiratorio (1 mEq/L = 1,2 mg% de sulfato de magnesio). La infusin se suspender y se practicar una magnesemia, si la paciente presenta abolicin de ROT, frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto y/o flujo urinario menor de 25 ml/min.

Dosis de mantencin

Manejo de la Hipertensin arterial crnica

El manejo obsttrico de las pacientes portadoras de una HTACr debe iniciarse en el perodo pregestacional. Idealmente estas pacientes deben programar sus embarazos. Esto permitir un ptimo control de sus cifras tensionales y la adecuacin de su tratamiento (cambio de medicamentos contraindicados durante la gestacin). En los casos de HTACr secundaria, se debe controlar lo mejor posible su patologa de base antes de intentar embarazarse. Una vez embarazada, es frecuente de observar un descenso de las cifras tensionales (especialmente durante el segundo trimestre), lo que ocasionalmente permite reducir el tratamiento antihipertensivo. Si el cuadro clnico corresponde clnicamente a una HTACr leve a moderada, su evaluacin y manejo pueden ser ambulatorios. 132

Gua Perinatal CEDIP Los exmenes de laboratorio permitirn evaluar la repercusin de la HTACr en los distintos parnquimas (fondo de ojo, electrocardiograma, clearence de creatinina, proteinuria de 24 hr y examen de orina completa). El fondo de ojo puede establecer la cronicidad del cuadro hipertensivo (aumento del brillo arteriolar y alteraciones de los cruces arterio venosos) y su gravedad actual (exudados, hemorragias y edema de papila). Los signos de hipertrofia ventricular en el electrocardiograma son sugerentes de una HTACr previa al embarazo. En los casos que se sospeche una HTACr secundaria, exmenes como la ecotomografa renal, el estudio Doppler de las arterias renales, los electrlitos plasmticos y urinarios, la radiografa de trax, etc., debern ser solicitados dependiendo del cuadro clnico. Las pacientes con HTACr severa, descompensada y/o con sospecha de PE sobreagregada, debern ser hospitalizadas para su evaluacin y manejo. El tratamiento antihipertensivo de mantencin en la HTACr utiliza los mismos frmacos que en los casos de PE (ver cuadro 1). No se recomienda el uso de betabloqueadores sin efecto alfa asociado ni de diurticos para iniciar un tratamiento durante la gestacin. Si la paciente se encuentra en tratamiento con alguno de estos medicamentos, la recomendacin es retirarlos, efectuando una titulacin retrgrada. La paciente puede, de ser necesario, ser controlada en forma alternada por su internista y su obstetra, de modo que el intervalo sea no mayor a 15 das. Su PA debe mantenerse en cifras de 140/90 mm Hg. Valores inferiores a estas cifras pueden provocar hipoperfusin uterina. Se aconseja realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la gestacin. La eventual aparicin de PE sobreagregada puede pesquisarse a travs de los exmenes de laboratorio, an antes de la exacerbacin de la hipertensin. Con el fin de detectar precozmente variaciones de ellos, es conveniente solicitar en forma peridica (a las 13-16, 25-26, 31-32 y 36 semanas de embarazo) los siguientes exmenes: clearance de creatinina, proteinuria de 24 horas, uricemia y hematocrito. La pesquisa de proteinuria cualitativa debe realizarse en todos los controles. Si la paciente presenta PE sobreagregada o el manejo de sus cifras tensionales se dificulta, debe hospitalizarse para su adecuado manejo. Si la evolucin clnica y de laboratorio de la paciente es favorable durante toda su gestacin y no se requirieron de hipotensores para el adecuado control de las cifras tensionales, la gestacin puede prolongarse hasta una interrupcin electiva a las 40 semanas. En cambio, los embarazos de las pacientes que necesitaron hipotensores para controlar sus cifras tensionales, deben ser interrupidos al trmino (37-38 semanas).

Manejo de la hipertensin crnica ms preeclampsia sobreagregada

En general, el manejo de estas pacientes debe realizarse en forma similar al descrito para la PES (ver seccin de manejo de la PES).

133

Gua Perinatal CEDIP

Manejo del sndrome hipertensivo transitorio

Este tipo de SHE no se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad perinatal, ni a una disminucin del peso de los recin nacidos. En general su manejo es expectante hasta las 40-41 semanas de gestacin, habindose descartado una PE. Estas pacientes tienen un riesgo elevado de desarrollar una HTACr en el futuro (39-60%) y se les debe recomendar disminuir la ingesta de sodio y evitar el sobrepeso luego del embarazo.

Criterios de interrupcin del embarazo

Como se expuso anteriormente, en la gran mayora de los casos el nico tratamiento efectivo de los SHE es la interrupcin del embarazo. En el cuadro 4 se resumen los criterios de interrupcin del embarazos con hipertensin del embarazo. Cuadro 4. Criterios de interrupcin del embarazo Preeclampsia moderada Embarazo de 38 semanas o ms Inmediata frente al deterioro de la condicin materna y/o fetal Inmediata ante complicaciones de la PE Preeclampsia severa Embarazo de 34-35 semanas o ms Inmediata frente al deterioro de la condicin materna y/o fetal Inmediata ante complicaciones de la PE Eclampsia Inmediata una vez yugulada la crisis convulsiva y estabilizada la condicin materna, independiente de la edad gestacional HTACr primaria Embarazo de 40 semanas o ms (sin requerimineto de hipotensores) Embarazo de 37-38 semanas o ms (con requerimineto de hipotensores) Hipertensin arterial crnica + preeclampsia sobreagregada Embarazo de 34-35 semanas o ms Inmediata frente al deterioro de la condicin materna y/o fetal Inmediata ante complicaciones de la PE Sndrome hipertensivo transitorio Embarazo de 40 o ms semanas

134

Gua Perinatal CEDIP

Recomendaciones posparto: En la PE pura los parmetros clnicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los primeros 10 das del posparto. Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal, con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crnica a futuro. En los casos de PES complicados por ECL existe un riesgo elevado de desarrollar una PE en el siguiente embarazo (alrededor del 35%). En los casos de sndrome de HELLP este se repite en el 5% de los casos en el siguiente embarazo. Las pacientes multparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus embarazos desarrollan con el transcurso de los aos una hipertensin esencial estable en el 30 a 60% de los casos, frecuencia significativamente mayor que la de la poblacin general, por lo que se estima que esta condicin revela una predisposicin a hipertensin esencial. Las pacientes deben ser instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y el uso de anticonceptivos orales con dosis altas de etinilestradiol.

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Introduccin El recin nacido de bajo peso al nacer (menor de 2500 g) puede ser sub-clasificado en tres condiciones clnicas diferentes: 1. Recin nacido de pretrmino 2. Recin nacido sano, constitucionalmente pequeo 3. Recin nacido con restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) Los fetos con RCIU poseen un mayor riesgo de muerte perinatal y de secuelas neurolgicas. Tambin existe cierta evidencia epidemiolgica de asociacin con hipertensin arterial, enfermedad coronaria y diabetes tipo II en la etapa adulta. La tabla 1 muestra las complicaciones perinatales de nios pequeos para la edad gestacional (PEG) versus recin nacidos prematuros. Tabla 1. Recin nacido pequeo para la edad gestacional v/s prematuro. PEG PREMATURO Asfixia Asfixia Hipoglicemia Hipoglicemia Alteraciones de la FCF Membrana hialina Acidosis Hemorragia intracraneana Aspiracin de meconio Enteroclitis necrotizante Hipotermia Apnea Policitemia Bradicardia Anomalas congnitas Dificultad en la succin Hipocalcemia Hiperbilirrubinemia Hemorragia pulmonar

135

Gua Perinatal CEDIP

Definicin El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG), define RCIU como aquella condicin en la que el feto posee una estimacin de peso menor al percentil 10 para esa poblacin a una determinada edad gestacional. El trmino PEG se emplea con ms frecuencia en pediatra (para denotar nios pequeos pero sanos), mientras que RCIU es de uso ms frecuente en perinatologa. Nos parece que la diferencia no es operacional, por lo que para fines de este Boletn se utilizar el concepto RCIU para sealar la presencia de un feto que crece bajo p10. Clasificaciones 1. La primera clasificacin est basada en la severidad de la restriccin del crecimiento fetal: leve, p6-p10 moderado, p2-p5 severo, menor de p2 2. Dependiendo del momento de instalacin , el RCIU puede presentarse en forma precoz o tarda, segn ocurra antes o despus de las 28 semanas. 3. A partir del anlisis de las proporciones corporales fetalesRCIU se clasifica como , el simtrico (tipo I) y asimtrico (tipo II), lo que sugiere frecuentemente la probable causa de la RCIU. (Tabla 2) Tipo I: Simtrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los patolgicos secundarios a genopatas, infecciones virales o drogas. Tipo II: Asimtrico, tardo, desproporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario. Desde el punto de vista post-natal, los recin nacidos cuyo peso est bajo el percentil 10 poseen caractersticas heterogneas, siendo dos tercios de ellos sanos desde el punto de vista nutricional. El tercio restante, los verdaderamente enfermos, presentan una causa placentaria en el 80 % (preferentemente asimtricos) y una causa intrnseca fetal en el 20% restante (preferentemente simtricos) (Fig. 1.). Los recin nacidos constitucionalmente pequeos y simtricos se diferencian de aquellos simtricos genuinamente enfermos porque los primeros se ubican generalmente entre el percentil 5 y 10 de la curva, crecen apropiadamente en su correspondiente percentil y muestran exmenes de vigilancia antenatal normales (Ej. Doppler umbilical). En tanto, los fetos simtricos enfermos generalmente caen bajo el percentil 2 y muestran una tendencia a la desaceleracin en la velocidad de crecimiento.

136

Gua Perinatal CEDIP

Fig. 1. Clasificacin post-natal de los recin nacidos bajo el percentil 10. Peso neonatal bajo el p10: 2/3 son normales y simtricos 1/3 con patologa del crecimiento, de ellos 80% asimtrico, 20% simtrico

Tabla 2. Clasificacin de RCIU y caractersticas asociadas. Simtrico Asimtrico Ultrasonido Permetro craneano disminuido normal Circunferencia abdominaldisminuido disminuido Fmur disminuido normal Inicio precoz tardo Etiologa fetal placentaria Frecuencia en Chile Entre p2 y p10 80-85 % 15-20 % Bajo p2 65% 35% Anomalas congnitas Frecuentes en fetos bajo p2infrecuentes Liquido amnitico normal disminuido Tabla 2. Caractersticas del crecimiento fetal segn tipo. Tipo I simtrico Tipo II asimtrico Intrnseco: gentico, Extrnseco. Insuficiencia constitucional o extrnseco: placentaria, patologa Causa infecciones, drogas. materna. Frecuencia 20% 80% (estudio Temuco) 41% 59% Inicio Precoz (< 24s) Tardo (> 24s) Compromiso fetal Peso, talla y crneo Peso Caractersticas celulares _nmero 1 (hipoplasia) _tamao (hipotrofia) Malformaciones Frecuentes Ocasionales Tamao placentario Normal Disminuido Aspecto clnico Proporcionado Desproporcionado Dimetro Biparietal Pequeo Normal Circunferencia abdominal Pequea Pequea CC/ CA Normal > Percentil 97 Fmur / Abdomen 0.20 / 0.24 > 0.24 ndice ponderal Normal < percentil 10 Depende de la etiologa (verBueno, evitando la hipoxia Pronstico texto) al parto.

137

Gua Perinatal CEDIP

Epidemiologa El RCIU se acompaa de un mayor riesgo de morbi-mortalidad tanto para el embarazo de trmino como el de pretrmino. De acuerdo a la definicin sugerida, aproximadamente el 10 % de la poblacin de recin nacidos sufre esta condicin. Esto equivaldra a aproximadamente 26.000 recin nacidos vivos durante 1999 en nuestro pas. Durante ese ao, la mortalidad perinatal (desde las 28 semanas) fue de 8,5/1.000 (4 fetal + 4,5 neonatal precoz). Para embarazos de trmino, esta tasa se mantiene en rangos menores a 3/1.000 para pesos entre p10 y 90, pero aumenta dramticamente a ms de 10 y 14/1.000 para pesos al nacer menores de p10 y p5 respectivamente (Fig. 3). El aumento del riesgo perinatal observado en casos afectados por RCIU ocurre tanto en su componente fetal como en el neonatal precoz. La asociacin de RCIU y prematuridad es de extremo riesgo. Las cifras nacionales de parto prematuro (< 37 semanas) se han mantenido estables durante la ltima dcada, correspondiendo aproximadamente al 5%. Durante 1999, este grupo explic el 65% de la mortalidad perinatal, mientras que el grupo de 32 semanas o menos concentr el 40%. El riesgo de morir en el primer ao de vida tambin es mayor para los prematuros, as como la probabilidad de presentar secuelas a largo plazo: retraso en el desarrollo, dficit visuales y auditivos, enfermedad pulmonar crnica y parlisis cerebral. Las cifras mencionadas se han mantenido constantes en los ltimos aos en Chile y el mundo. En las figuras 2 se muestra el aumento del riesgo perinatal en la medida que desciende el percentil de peso al nacer, situacin que se acenta significativamente cuando existe prematuridad asociada. Complicaciones Los estudios de seguimientos efectuados destacan la mayor incidencia de morbimortalidad perinatal y complicaciones en fetos y neonatos con RCIU. Las complicaciones pueden dividirse en: Inmediatas: 1. Asfixia Perinatal 2. Aspiracin de meconio 3. Policitemia 4. Hipoglicemia e hipocalcemia 5. Hipotermia 6. Hemorragia pulmonar y cerebral 7. Trastornos de la coagulacin 8. Enterocolitis necrotizante 9. Riego de muerte sbita del lactante Tardas o secuelas: 1. Parlisis cerebral 2. Convulsiones 3. Retardo mental 4. Retardo del aprendizaje 5. Alteraciones pondoestaturales

138

Gua Perinatal CEDIP 6. Hipertensin arterial crnica 7. Enfermedad coronaria 8. Diabetes 9. Accidente vascular enceflico Pronstico El pronstico individual del RCIU est en directa relacin con: 1. La prematurez (espontnea por indicacin) 2. La etiologa (son de peor pronstico aquellos casos asociados a infecciones congnitas, aneuploidas, malformaciones fetales, insuficiencia placentaria de inicio precoz (segundo trimestre y asociada a patologa materna grave). 3. Grado de deterioro a unidad feto placentaria. Los RCIU constitucionales y aquellos de un trmino con mnimo compromiso de la unidad feto placentaria no muestran un pronstico significativamente diferente al de recin nacidos adecuados a la edad gestacional. Etiologa Diversos factores pueden afectar el crecimiento fetal, los que pueden agruparse en 2 grandes categoras: maternos y feto-placentarios: Condiciones asociadas al RCIU: Factores maternos: Peso gestacional < de 50 kg y talla < de 150 cm Nivel socioeconmico bajo Enfermedad vascular materna: HTA, diabetes, mesenquimopatas Patologa Renal (enfermedad renal crnica) Hipoxia crnica: insuficiencia respiratoria crnica, Cardiopata ciantica o madres que viven en grades alturas Anticuerpos Antifosfolpidos Trombofilias Frmacos ( Alcohol, Cigarillo, Drogas ilcitas: herona, cocana) Desnutricin (escasa ganancia de peso en la gestacin y desnutricin materna previa) Anomalas uterinas. tero septado, tero bicorne, miomas Factores Feto-placentarios: Insuficiencia Placentaria ( asociada o no a patologas maternas: Pre-Eclampsia, Trombofilias, Nefropaas, etc) Sndromes Genticos Anomalas Congnitas (cromosmicas) Infecciones ( TORCH) Gestaciones mltiples Embarazo prolongado RCIU previo 139

Gua Perinatal CEDIP

Tambin se reconocen como factores de riesgo los: Factores ovulares: Anomalas placentarias: insuficiencia placentaria, desprendimiento crnico, placenta previa, placenta acreta. Anomalas del cordn: insercin velamentosa, arteria umbilical nica. Dentro de cada uno de ellos es posible reconocer mltiples causas especficas. Sin embargo, el clnico debe reconocer que las 3 grandes condiciones que pueden estar detrs de un RCIU son: Un feto normal que crece bajo p10, casi siempre sobre p2 Un feto afectado por una insuficiencia placentaria, con o sin enfermedad asociada (la mayor parte de las veces una preeclampsia). Un feto afectado por una malformacin congnita o una genopata. Perfusin tero-placentaria alterada: Existen dos fenmenos bsicos que se entremezclan al avanzar la gestacin: el primero es la capacidad de invasin del trofoblasto en el tero y el segundo es la mantencin de dicho territorio para un buen intercambio. En las pacientes con preeclampsia y en algunos casos de RCIU que se catalogan como idiopticos, la invasin trofoblstica no logra completarse con xito, lo que resulta en una invasin superficial y un rea deficiente de intercambio materno-fetal debido a la conservacin de un territorio vascular de alta resistencia. Este fenmeno provoca una disfuncin del espacio intervelloso, lo que a su vez resulta en la deposicin de fibrina y espasmo en las vellosidades coriales. Al alterarse el intercambio en la placenta, el feto sufre hipoxia y acidosis. La anomala de las vellosidades coriales puede objetivarse indirectamente mediante un aumento en la resistencia al flujo sanguneo en la arteria umbilical (ver ms adelante en Manejo). Por esta razn, el elemento ms til para identificar al feto con RCIU de etiologa placentaria es el Doppler de la arteria umbilical, que mostrar un aumento de la resistencia al flujo sanguneo y, en los casos ms graves, flujo ausente o reverso en distole. En fetos con RCIU que requieren la interrupcin del embarazo antes de las 34 semanas, suele existir una elevacin de la resistencia en las arterias uterinas en alrededor de un 70% de los casos. Los fetos afectados por una insuficiencia placentaria suelen comprometer su peso despus de las 24-26 semanas (puede ocurrir antes, especialmente en casos asociados a preeclampsia severa y precoz), son asimtricos, el examen anatmico es generalmente normal y muestran una disminucin progresiva del volumen de lquido amnitico. Genticos: Hay factores genticos especficos pueden alterar el crecimiento fetal. Por ejemplo, fetos con trisoma 13, 18 y 21 poseen un peso notoriamente ms bajo que fetos sin patologas a igual edad gestacional. Incluso los fetos mosaicos de trisoma 21 presentan pesos mayores que los casos puros, aunque siempre por debajo de la normalidad.

140

Gua Perinatal CEDIP La presencia de un RCIU moderado-severo asociado a ciertas anormalidades anatmicas tpicas en el ultrasonido fetal pueden sugerir la existencia de un sndrome gentico o una anomala cromosmica. El diagnstico definitivo suele realizarse mediante cariotipo u otras pruebas genticas (biopsia de vellosidad corial, amniocentesis, cordocentesis, o muestra de sangre/tejidos al nacer). Anomalas Congnitas: En general, RCIU y anomalas congnitas mayores son las principales causas de mortalidad fetal en nuestro pas. Datos de nuestro centro muestran que en el rea sur-oriente de Santiago, un 26 % de las anomalas congnitas mayores se asocian con RCIU severo. Un 1.15% de los nacimientos ocurridos durante el perodo 1995-1997 present una malformacin mayor que requiri hospitalizacin, explicando el 24,1% de la mortalidad ampliada de dicho perodo. Esta es una de las razones por las que RCIU se asocia con un aumento de la morbi-mortalidad perinatal. Existen malformaciones placentarias asociadas a RCIU, tales como hemangiomas y alteraciones estructurales placentarias, pero constituyen menos del 1% de las causas de RCIU. Infecciones: Este grupo ocupa aproximadamente un 5 10% de todas las RCIU. Hasta la fecha, los virus y protozoos son los nicos agentes etiopatognicos descritos para RCIU. No hay evidencia de que infecciones bacterianas puedan causarlo. Las causas ms frecuentes son la toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes simple, varicela y sfilis. Cuando estos agentes producen RCIU, el fenmeno se presenta habitualmente temprano (antes de las 24-26 semanas), es severo y de carcter simtrico. El examen ultrasonogrfico fetal puede mostrar algunos signos asociados a infeccin, tales como: Calcificaciones cerebrales Microcefalia y/o ventriculomegalia Calcificaciones hepticas Malformaciones cardacas Hidrops fetal no inmune Desnutricin materna: La desnutricin pre-concepcional produce una disminucin del peso fetal de 400 a 600 grs. Cuando hay compromiso durante el tercer trimestre del embarazo se aprecia una disminucin del 10% del peso final del recin nacido comparado con aquellas madres bien nutridas. La desnutricin se asocia a un RCIU leve o moderado, simtrico, con un Doppler umbilical normal. Gestaciones mltiples: Alrededor de un 20 a 25% de las gestaciones mltiples presentan RCIU. El incremento ponderal de los embarazos simples durante el tercer trimestre es de unos 250 g/semana 141

Gua Perinatal CEDIP hasta las 34 semanas de gestacin, pero para los embarazos gemelares dicho incremento es de aproximadamente 150 a 160 g/semana. Los recin nacidos gemelos que presentan un peso menor al normal crecen posteriormente en forma acelerada alcanzando al ao de vida un peso similar al de aquellos que fueron embarazos simples. Es importante determinar la corionicidad, ya que el RCIU severo de instalacin temprana en un embarazo monocorial, puede ser la manifestacin de una transfusin feto-fetal. Si ocurre en un embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologas, en general, similares a las de un embarazo nico. Alcohol, cigarillo y drogas: Los ms conocidos son el cigarrillo y el alcohol. La madre fumadora activa tiene recin nacidos que pueden pesar en promedio 300 gramos menos que una madre no fumadora. El tipo de RCIU es simtrico, pero el efecto se previene al suspender el cigarrillo durante la primera mitad del embarazo. El alcohol tambin se asocia a RCIU. Su ingesta excesiva produce el sndrome alcohlico fetal (RCIU, microcefalia, hipertelorismo, orejas de implantacin baja, surco nasolabial plano, retraso mental). Otras sustancias de probable rol etiolgico en RCIU son los antineoplsicos, cocana, propranolol, anticoagulantes, fenitona y herona. Patologas mdicas maternas: Varias de las enfermedades que se asocian a RCIU comparten un mismo mecanismo de accin, ya descritos en las secciones previas. La hipertensin pregestacional, diabetes pregestacional (sobre todo tipo I o con algn grado de dao vascular endotelial) e insuficiencia renal, entre otros, tienen una mala invasin trofoblstica y presentan microangiopatas con trombos y dao endotelial, disminuyendo el rea de intercambio materno-fetal efectivo. Las pacientes con cardiopatas cianticas o insuficiencia cardaca conviven con un estado de hipoxia crnica similar a las madres que viven a ms de 3.000 metros sobre el nivel del mar. En ellas se observa una disminucin del peso fetal promedio de 250 gramos con respecto a pacientes que viven a nivel del mar.

Diagnstico
El diagnstico antenatal de RCIU se basa en: Una aproximacin adecuada de la edad gestacional La presencia de elementos de sospecha (factores de riesgo y examen obsttrico sugerente) La realizacin de un examen ultrasonogrfico para estimar el peso fetal.

Screening de RCIU (Tamizaje) Tiene como objetivo identificar la poblacin de lato riego de desarrollar una restriccin del crecimiento intrauterino y es aplicable a todas las embarazadas.

142

Gua Perinatal CEDIP 1. Factores de riesgo (ver etiologa). La identificacin basada en factores de riesgo tiene una sensibilidad de alrededor de 60 70%. 2. Altura Uterina: es el metodo ms simple y accesible para evaluar el crecimiento fetal. Aunque tiene una baja sensibilidad, sta puede optimizarse mediante el seguimiento de la curva de altura uterina. En general, si la altura uterina est por debajo del p10 en una cuva de altura uterina / edad gestacional debe plantearse el diagnstico de RCIU. Se sugiere utilizar la tabla originada en el CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatologa) 3. Estimacin clnica del peso fetal. En profesionales experimentados tiene buena correlacin con el peso neonatal. 4. Estimacin clnica del lquido amnitico. Requiere an mayor experiencia y no se recomienda como elemento nico de screening. Edad gestacional, factores de riesgo y examen obsttrico Un buen clculo de la edad gestacional debe ser la base de todo control, sobre todo cuando se trata de pesquisar fetos con RCIU. El mejor parmetro clnico lo constituye la amenorrea. Cuando sta es desconocida o imprecisa, la ultrasonografa es el mtodo ms exacto para determinarla. Utilizar longitud cfalo-nalgas hasta las 12 semanas (error de 3 a 5 das). El DBP y la longitud del fmur pueden comenzar a utilizarse confiablemente desde las 12 y las 14 semanas, respectivamente. En el segundo y tercer trimestre, pueden utilizarse el DBP, longitud de fmur, cerebelo y otras medidas, pero su margen de error va aumentando en la medida que la edad gestacional aumenta. La identificacin de los factores de riesgo permiten una buena aproximacin para la deteccin fetos con RCIU, dado que se encuentran presentes en alrededor de 2/3 de los casos: Tabla 3. Principales factores de Riesgo de RCIU Antecedentes de nio con bajo peso al nacer (menor a 2500 grs.) Consumo de tabaco, alcohol, cocana, y otros frmacos Bajo peso materno Patologas vasculares maternas (hipertensin, diabetes, nefropatas, Sind. Antifosfolpidos, etc.) Patologas maternas crnicas Embarazo mltiple Malformaciones uterinas Otro punto importante lo constituye la medicin de la altura uterina (AU) a lo largo de la gestacin. La literatura muestra una sensibilidad diagnstica variable, desde 40 a 86%, con una sensibilidad promedio de 67%. Como elemento de screening, una AU 4 cms por debajo de la medida para la edad gestacional es similar en su sensibilidad a la ultrasonografa para la pesquisa de RCIU. Las curvas utilizadas ms frecuentemente en

143

Gua Perinatal CEDIP nuestro medio son las de Belizan (1978) y del CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatologa). Frente a la evidencia de factores de riesgo o una AU sugerente de RCIU, se deber proceder a la confirmacin diagnstica mediante ultrasonografa. Estimacin de peso fetal mediante ultrasonido La confirmacin diagnstica despus de sospechada la RCIU consiste en la evaluacin ultrasonogrfica. Ya se mencion que su uso rutinario (screening) no supera la medicin de la altura uterina en la deteccin de la enfermedad, y por tanto, es aconsejable utilizarla slo como examen diagnstico en pacientes seleccionadas. Las evaluaciones posibles de realizar mediante la ultrasonografa son: Biometra fetal: Existen diversas curvas que correlacionan el conjunto de las medidas fetales con un peso calculado; los parmetros fetales que se evalan comnmente son el dimetro biparietal, circunferencia craneana, circunferencia abdominal y longitud femoral. Cabe destacar que de los 4 parmetros fetales, la circunferencia abdominal es la que muestra la mayor sensibilidad diagnstica por s sola. Se considera que un feto sufre RCIU cuando su estimacin ultrasonogrfica de peso cae por debajo del percentil 10. El error del mtodo es de 8 a 10%. Las frmulas ms utilizadas son las de Shepard y Hadlock. Las mediciones antes mencionadas tambin permiten determinar si la RCIU es de carcter simtrico, asimtrico o mixto. Esto se realiza utilizando la relacin permetro craneano versus permetro abdominal (C/A, en general debiera ser menor de 1 despus de las 34 semanas), y la longitud del fmur versus permetro abdominal (F/A, la que sugiere asimetra cuando es mayor de 0.23). Esquema general de manejo en RCIU. La alteracin en el crecimiento fetal asociado a una alteracin en los parmetros del Doppler umbilical deben llevar consigo la evaluacin del momento de interrupcin del embarazo, considerando la edad gestacional vs. el estado de la unidad feto placentaria. Si la flujometra Doppler se encuentra normal, en general puede mantenerse hasta el trmino del embarazo, donde se indicara la interrupcin. Clnica Ultrasonido = RCIU Entonces evaluar en Curva de crecimiento y Doppler: Si Doppler anormal: Evaluacin estricta de la UFP y Evaluar momento de Interrupcin. Sicurva anormal y Doppler normal: Evaluar con Curva y Doppler hasta Evaluar momento de la Interrupcin.

144

Gua Perinatal CEDIP Siambas normales: Control hasta el trmino y Evaluar hasta el momento de la interrupcin.

Cordocentesis Procedimiento invasivo que permite el estudio del RCIU severo y de inicio precoz, que responde a etiologa infecciosa y enfermedades cromosmicas. No se justifica como evaluar la condicin cido base fetal.

Manejo
Certificar edad gestacional: Mejor parmetro clnico lo constituye la amenorrea. Cuando sta es desconocida o imprecisa, la ultrasonografa es el mtodo ms exacto para determinarla. Utilizar longitud cfalo nalgas hasta las 12 semanas (error de 3 a 5 das, tabla de Robinson Fleming). El DBP y la longitud del fmur puede utilizar a utilizarse confiablemente desde las 12 a 14 semanas, respectivamente. En el segundo y tercer trimestre, pueden utilizarse el DBP, longitud de fmur, cerebelo y otras medidas, pero su margen de error va aumentando en la medida que la edad gestacional aumenta (tabla de Hadlock-Deter) Edad gestacional dudosa: La duda se plantea con estimacin de peso fetal menor o igual a 2500 gr. Puede corresponder a un feto prematuro AEG, o de trmino PEG. En estos casos es importante considerar: Proporcionalidad: LF/ CA, CC/ CA Flujometra Doppler de arteria umbilical Cantidad de lquido amnitico Amniocentesis: estudio de madurez fetal Caractersticas placentarias Morfologa Reevaluar biometra a las 2 semanas (curva de crecimiento) Manejo de pacientes con factores de riesgo y sospecha de RCIU: Realizar una evaluacin ultrasonogrfica fetal: Si el crecimiento fetal es adecuado, con estimacin del peso mayor a percentil 10, podr continuar control prenatal normal. Si el crecimiento fetal es dudoso, deber efectuarse evaluacin ultrasonogrfica seriada cada dos semanas, valorando los ndices de proporcionalidad y otras pruebas de evaluacin de la unidad feto placentaria, si procede. Si el feto es pequeo, peso menor a percentil 10, el diagnstico se ha confirmado y continuar un manejo especfico (ver a continuacin).

145

Gua Perinatal CEDIP

Manejo de pacientes con RCIU confirmado: Control y manejo de los factores predisponentes: Adecuado control de patologas mdicas como sndrome hipertensivo del embarazo, diabetes con compromiso vascular, anemia y otras. Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente. Eliminacin de hbitos inadecuados como tabaco y alcohol. Considerar el reposo como medida tendiente a mejorar el flujo tero placentario. Evaluacin de la unidad feto placentaria: Clnica: monitorizacin de movimientos fetales. Ecogrfica: evaluacin seriada del crecimiento fetal, lquido amnitico y perfil biofsico fetal. Evaluacin del lquido amnitico: a travs de: Amnioscopa cuando las condiciones cervicales lopermitan y la edad gestacional es mayor a 36 semanas. Amniocentesis cuando se desea confirmar madurez pulmonar para planificar interrupcin. Evaluacin de la madurez pulmonar fetal si hay dudas de edad gestacional o si la interrupcin del embarazo es altamente dependiente de la presencia de madurez pulmonar fetal. Evaluacin funcional: flujometra Doppler perfil biofsico monitorizacin electrnica: registro basal no estresante.

Rol de la flujometra Doppler en RCIU

El principio Doppler consiste en la relacin entre el ultrasonido emitido con una frecuencia determinada desde un transductor hacia una columna de partculas en movimiento, y la frecuencia de sonido reflejada. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se llama frecuencia Doppler y es proporcional a la velocidad de flujo sanguneo. La expresin grafica de esta onda de velocidad de flujo es absolutamente reconocible para cada vaso en particular. El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa recomienda el estudio Doppler umbilical, asociado a otros tests de vigilancia fetal, para determinar el bienestar fetal en pacientes con RCIU y preeclampsia. Por el contrario, su utilizacin en poblaciones de riesgo menor an no ha reportado un beneficio significativo.

146

Gua Perinatal CEDIP El sustrato histolgico placentario para el aumento de los ndices de impedancia de circulacin umbilical, es una disminucin en el nmero de vasos de pequeo calibre en vellosidades terciarias. Se han descrito tambin cambios obliterativos y esclerosis en vasos de pequeo calibre que poseen pared muscular. En consecuencia, ndices umbilicales elevados, no indican directamente la condicin fetal, sino lesin vascular placentaria. En general, estos cambios preceden a la situacin de hipoxia/acidosis fetal. Es necesario una obliteracin terica de aproximadamente 50% - 60% para obtener un aumento significativo en el ndice de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical. En forma prctica, una onda de velocidad de flujo umbilical anormal es aquella cuyo IP es mayor del p95 para el rango de referencia. Existe actualmente una fuerte evidencia que correlaciona ndices umbilicales elevados y situacin de hipoxia-acidosis in-tero, as como un aumento de la incidencia de RCIU y mayor morbi mortalidad perinatal. El flujo ausente (AFFD) o reverso (FDR) en arteria umbilical, puede ser un hallazgo fisiolgico durante las primeras etapas del embarazo. Durante la segunda mitad de la gestacin constituye el hallazgo ms ominoso del estudio Doppler obsttrico. La evidencia acumulada es clara en asignar un alto riesgo perinatal al hallazgo del estudio Doppler umbilical anormal, siendo la AFFD/FDR la alteracin ms severa. La incidencia de AFFD/FDR en la poblacin general es extremadamente baja: menos de 3/1000, variando segn las definiciones de bajo y alto riesgo utilizadas; su incidencia en este ltimo grupo de pacientes vara entre un 1 a 34%. Se han reportado ms de 1200 pacientes con AFFD, en 36 artculos publicados. La mortalidad perinatal acumulada es del 36%. Se asocia con RCIU (< p10 al nacer) en un 84%, as como con otras patologas (sndrome hipertensivo del embarazo, anomalas fetales estructurales y alteraciones del cariotipo fetal). La evolucin natural de esta situacin es hacia el sufrimiento fetal y la muerte intrauterina. Se han descrito perodos variables de latencia (1 a 26 das), pero el perodo de latencia per se no ha demostrado ser un factor pronstico. La adaptacin fetal a la situacin de hipoxemia incluye una redistribucin del flujo hacia el cerebro, con lo que disminuyen los ndices de impedancia en la arteria cerebral media. La implicancia en el pronstico neurolgico de esta condicin es an incierta, pero la vasodilatacin cerebral debe interpretarse como una confirmacin de que el feto est siendo capaz de adaptarse a la hipoxemia. Los trabajos clnicos realizados han estado destinados a determinar el rol del Doppler umbilical en pacientes de bajo y de alto riesgo: Doppler umbilical en grupos de bajo riesgo meta-anlisis realizado por Neilson , el para la base de datos Cochrane de Oxford sobre tres trabajos, randomizados, controlados, concluye que el mtodo Doppler aplicado como screening en una poblacin no seleccionada (bajo riesgo), no produce ningn impacto en el resultado perinatal.

147

Gua Perinatal CEDIP Doppler umbilical en grupos de alto riesgo, el meta-anlisis realizado por Neilson y Alfirevic para el sistema de anlisis de datos de Oxford en 1995 y corroborado y ampliado hasta el 2001, analiza el total de trabajos clnicos randomizados, controlados, conducidos para determinar el impacto clnico del estudio Doppler umbilical en embarazos de alto riesgo (esencialmente pacientes con RCIU). Sus resultados muestran una disminucin significativa de la mortalidad perinatal en esta poblacin. Adems, este mismo grupo de pacientes presenta un nmero significativamente menor de hospitalizaciones antenatales, partos inducidos y cesreas de urgencia por sufrimiento fetal agudo.

Criterios de hospitalizacin
Los criterios de interrupcin del embarazo se muestran en la tabla 4. Tabla 4. Criterios de hospitalizacin en fetos con RCIU Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos separados por dos semanas. Feto creciendo bajo percentil 5. Oligoamnios ultrasonogrfico (bolsillo menor a 2 cm). Patologa materna que condiciona hospitalizacin Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los que se ha descartado un feto simtrico constitucional.

Criterios de interrupcin del embarazo

Los criterios de interrupcin del embarazo se muestran el tabla 5. Tabla 5. Criterios de interrupcin del embarazo en fetos con RCIU Embarazo de trmino (mayor o igual de 38 semanas). En caso de feto simtrico constitucional podra adoptarse una conducta ms expectante si la unidad placentaria est indemne y existen malas condiciones obsttricas para la interrupcin. Esto es particularmente posible si la velocimetra Doppler muestra un flujo umbilical normal. Embarazo de pretrmino. detencin del crecimiento: En embarazo mayor de 32 semanas debe comprobarse la madurez pulmonar fetal. En el caso de inmadurez bioqumica, inducir con corticoides e interrumpir a las 48 horas. En embarazos de menos de 32 semanas puede plantearse diferir la interrupcin si los otros parmetros de la unidad fetoplacentaria son normales compromiso de la unidad feto placentaria Doppler con flujo diastlico ausente o reverso en arteria umbilical, como criterio nico en embarazos de ms de 30-31 semanas.

148

Gua Perinatal CEDIP Perfil biofsico alterado (<6/10) Oligoamnios absoluto Patologa materna que condicione interrupcin

EN TODOS LOS CASOS DE INTERRUPCIN PREVIA A LAS 32 SEMANAS ES FUNDAMENTAL QUE LA DECISIN SEA TOMADA POR UN GRUPO EXPERIMENTADO EN MEDICINA FETAL, A FIN DE BALANCEAR EL RIESGO PROPIO DEL RCIU VERSUS EL RIESGO DERIVADO DE LA PREMATURIDAD.

Eleccin de la va de parto y manejo intraparto

Si no existe contraindicacin para el parto vaginal y la evaluacin de la unidad feto placentaria es normal, puede realizarse una induccin del trabajo de parto an con condiciones cervicales desfavorables. En el intraparto considerar: monitorizacin permanente de la frecuencia cardiaca fetal atencin profesional del parto recurso neonatolgico disponible

Controversias en la prevencin de RCIU

Suplementacin Nutricional Materna : Las madres desnutridas pueden recuperar el crecimiento adecuado cuando los aportes son otorgados adecuadamente. Sin embargo, esto no es tan claro para mujeres con una alimentacin y estado nutricional normal o sobrenormal. Los estudios controlados no son suficientes para discernir la utilidad del aporte nutritivo (calrico-proteico) en pacientes con RCIU. Es posible que en casos especficos la falta de micronutrientes sea un factor principal, sin embargo, en la mayor parte de los casos la nutricin materna no constituye el elemento etiolgico principal. Reposo en cama Esta es una indicacin habitual en la prctica obsttrica, extendida a : mltiples patologas (sndromes hipertensivos, abortos habituales, embarazos mltiples, metrorragias, sntomas de parto prematuro, y RCIU). Su utilidad en RCIU no ha sido avalada por estudios controlados. Antiagregantes plaquetariosEl rol de la aspirina en bajas dosis es controversial. Las : primeras revisiones previas a 1992 que incluyeron 7 trabajos con un nmero limitado de pacientes mostraron una reduccin del 50% en la incidencia de RCIU. Posteriormente, el CLASP efectu un estudio con ms de 8.000 pacientes de riesgo para hipertensin y/o RCIU, mostrando reduccin de un 11% de la incidencia de este ltimo, as como tambin para preeclampsia. Despus de esta publicacin, se llevaron a cabo 4 estudios randomizados para probar el efecto de la aspirina, con ms de 13.000 pacientes con riesgos 149

Gua Perinatal CEDIP moderados a severos (Barbados, Brasil, Jamaica y EEUU), en donde no se evidenciaron diferencias significativas en las incidencias de RCIU y preeclampsia. El ltimo metaanlisis realizado en 1997 y que incluye 13 trabajos randomizados cuyas pacientes portaban riesgos de preeclampsia y/o RCIU mostr una reduccin significativa en el desarrollo de RCIU de un 18%. Aparentemente este efecto sera ms claro al utilizar dosis de aspirina del orden de 80 a 100 mg. El uso de betamimticos, bloqueadores de canales de calcio, oxigenoterapia materna y expansin del volumen plasmtico, son medidas experimentales que no han demostrado ser beneficiosas para el tratamiento y/o prevencin de RCIU.

Manejo segn nivel de atencin

> Nivel Primario (Consultorio prenatal normal) Este nivel es desarrollado por matronas y mdicos generales (eventualmente por especialistas): Determinar la edad gestacional. Pesquisar elementos de sospecha clnica y factor de riesgo Educar sobre: posible factor asociado, nutricin adecuada y posibles ventajas del reposo. Evaluacin clnica de la UFP: Oligoamnios palpatorio Movimientos fetales disminuidos. Referir al nivel secundario si procede. Todos los consultorios de atencin primaria debieran contar con la posibilidad de efectuar estudio ecogrfico

> Nivel Secundario (Policlnico ARO, ecgrafo) Certificar la edad gestacional y confirmar o destacar el diagnstico de RCIU. Evaluar : Tipo y etiologa del RCIU Unidad feto placentaria si procede (PBF, RBNE, Doppler). Madurez fetal si procede (amniocentesis) Educar sobre : Manejo del agente causal Reposo. Seguimiento de la evolucin del crecimiento fetal. Valorar la condicin materna.

150

Gua Perinatal CEDIP Referir al nivel terciario, casos calificados (RCIU asimtrico precoz y/o severo) y segn criterios de hospitalizacin.

> Nivel Terciario Es efectuado en centros de referencia (Hospitales base) por personal altamente capacitado en medicina materno fetal. La conducta depender fundamentalmente de: Evolucin del crecimiento fetal Evaluacin de la unidad feto-placentaria Madurez pulmonar fetal En este nivel pueden realizarse los siguientes procedimientos: Ecocardiografa fetal Doppler de diferentes territorios fetales Procedimientos invasivos (cordocentesis) Terapia fetal Tabla 6. Esquema general de manejo segn recursos Actividad Nivel de atencin Pesquisa de factores de riego Manejo de la paciente embarazada normal Confirmacin diagnstica Manejo anteparto e intraparto Amniocentesis Nivel I Control Maternal

Recursos Matrn/a, mdico no especialista, Cinta mtrica y balanza, Ultrasonido tradicional. Mdico Obstetra Ultrasonido tradicional Estudio Doppler Monitores Mdico Obstetra, Unidad de alto riesgo o medicina materno fetal Equipo mdico multidisciplinario Equipos de ltima generacin.

Nivel II Policlnico especialidad Hospitalizacin Unidades de Parto.

Ecocardiografa Doppler de diferentes territorios Procedimientos

Nivel III Hospital de referencia

151

Gua Perinatal CEDIP

Curva de peso.
La recomendacin es utilizar curvas de crecimiento adecuadas a la poblacin en estudio. En nuestro pas se utiliza como referencia la curva publicada por la Dra Juez y colaboradores. El siguiente grfico muestra la distribucin del peso al nacer para los recin nacidos chilenos (Ministerio de Salud, Instituto Nacional de estadstica y servicio de Registro civil). Lecturas recomendadas 1. Neilson, JP., Alfirevic, Z. Doppler ultrasound in high risk pregnancies. The Cochrane Database of Systematic Review, 1998; Vol 4. 2. Alfirevic Z., Neilson, JP. Fetus-Placenta-Newborn: Doppler ultrasonography in high risk pregnancies: Systematic review with metaanalisis. 3. Bernstein IM., Horbar JD., Badger GJ., Ohlsson A., Golan A. Morbidity and mortality among very-low-birht-weight neonates with intrauterine growth restriction. 2000. Am J Obstet Gynecol. Vol 182 N1 (1) 198 206 4. Espinoza R., Lagos R. Restriccin del crecimiento intrauterino. Gua perinatal. Ministerio de Salud de Chile 2001. 5. Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Maternal oxygen administration for suspected impaired fetal growth. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1) 6. Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Plasma volume expansion for suspected impaired fetal growth. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1) 7. Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ.Hormones for suspected impaired fetal growth. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1) 8. Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Bed rest in hospital for suspected impaired fetal growth. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1) 9. Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Calcium channel blockers for potential impaired fetal growth. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1) 10.Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Betamimetics for suspected impaired fetal growth. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1) 11.Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Maternal nutrient supplementation for suspected impaired fetal growth. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1) 12.Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Symphysis-fundal heigh measurement in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1) 13.Witthle, MJ., Hanretty, KP., Primrose, MH., Mairi, H., Neilson and James P. Screening for the compromised fetus: A randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies. 1994. Am J Obstet Gynecol. Vol 170 (2) 555-559 14.Barker, DJP., Gluckman, PD., Godfrey, KM., Harding, JE., Owens, JA., Robinson, JS. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. 1993. The Lancet. 31: 938 - 941 15.Barker, DJP. Fetal origins of coronary heart disease.1995. BMJ (311):171-174

152

Gua Perinatal CEDIP 16.Juez, G., Lucero, E., Ventura-Junca, P. Et al. Crecimiento intrauterino en recin nacidos chilenos de clase media. 1989. Rev chil pediatr. 60: 198 202

METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN Y DEL POST PARTO INMEDIATO

METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN
Introduccin El sangrado genital en cualquier momento del embarazo es motivo de preocupacin, pero es slo despus de las 24 semanas de edad gestacional, que su manejo se ve marcadamente influenciado por la posibilidad de sobreviva fetal. Entre el 2 y 5% de las embarazadas sufre de hemorragia genital en algn momento de la segunda mitad de su embarazo. Las principales causas se pueden clasificar en ginecolgicas y obsttricas. Entre las causas obsttricas cabe destacar el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) y la placenta previa (PP). Sin embargo, en la mayor parte de los casos no es posible identificar la etiologa del sangrado, quedando la metrorragia clasificada como idioptica (ver Tabla 1). La metrorragia de la segunda mitad del embarazo ocupa en nuestro pas uno de los primeros lugares como causa de mortalidad materna despus de la hipertensin y el aborto y constituye una causa importante de los ingresos de pacientes obsttricas a las unidades de tratamiento intensivo. La mortalidad perinatal se debe principalmente a su asociacin con prematurez e hipoxia intrauterina. Tabla 1. Causas obsttricas de metrorragia durante la segunda mitad del embarazo Momento del embarazo Causa de la metrorragia Metrorragia idioptica Desprendimiento prematuro de placenta Antes del trabajo de parto (anteparto) Placenta previa Rotura de las membranas Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Durante el trabajo de parto (intraparto) Rotura uterina Vasa previa

153

Gua Perinatal CEDIP

Evaluacin inicial de la paciente

1.Evaluacin del estado general y edad gestacional En decbito lateral, establecer signos vitales maternos. Auscultacin de latidos cardiofetales (LCF). Examen obsttrico abdominal con nfasis en el tono uterino. Valoracin inicial del tamao fetal mediante examen manual y/o altura uterina. Especuloscopa para precisar cuanta y excluir causas ginecolgicas de genitorragia (ver Tabla 2). No realizar tacto vaginal si no se ha verificado que la placenta est alejada del OCI. Precisar la edad gestacional utilizando la fecha de ltima regla (FUR), ecotomografas previas y/o la ultrasonogrfica actual, en ausencia de otros datos. Tabla 2. Causas ginecolgicas de metrorragia Cervicitis y vaginitis Erosiones cervicales (coito) Plipos endocervicales Cncer cervicouterino Vrices vaginales y/o vulvares Cuerpos extraos Laceraciones genitales

2.Historia dirigida a precisar la causa Caractersticas de la hemorragia y signos y sntomas acompaantes (ver tabla 3). Antecedentes: traumatismo reciente, coito reciente, ltimo Papanicolau, cirugas sobre el tero. Recordar que la metrorragia puede ser la primera manifestacin de una rotura prematura de membranas.

Tabla 3. Diagnstico diferencial entre el DPPNI, placenta previa y rotura uterina DPPNI Placenta previa Rotura uterina Incidencia 0,5 a 1% 0,2 a 0,5% Inhabitual Inicio Brusco Insidioso Brusco Hemorragia Interna o mixta Externa Interna o mixta Sangrado Roja oscura Roja brillante Roja Hipertensin Frecuente No No Shock Frecuente Ocasional Frecuente Dolor Si No Si tero Hipertnico Relajado No se palpa Feto palpacin Palpacin difcil Normal Partes superficiales 154

Gua Perinatal CEDIP Cicatriz uterina Ecografa Dinmica uterina Sufrimiento fetal Cocana y tabaco No Placenta normoinserta S Frecuente Si Eventualmente Placenta previa Generalmente no Infrecuente No Habitual Variable S Muy frecuente No

3.Ultrasonografa al ingreso dirigida a confirmar: Vitalidad fetal. Localizacin placentaria y localizacin del cordn umbilical Perfil biofsico (PBF) y evaluacin de lquido amnitico. Estimacin de peso fetal (EPF), anatoma fetal y de la edad gestacional si no se dispone de informacin previa.

4. Manejo inicial y laboratorio Va venosa permeable. Tomar grupo, Rh, y hematocrito. Solicitar pruebas cruzadas ante la eventualidad de transfusin. Si la metrorragia es leve y no se acompaa de elementos que sugieran riesgo materno y/o fetal, la paciente puede hospitalizarse en sala, para realizar el estudio sin urgencia. Si la metrorragia es moderada o severa y/o se acompaa de compromiso materno y/o fetal, la paciente se hospitalizar en el rea de preparto, a fin de permitir una observacin estricta de la condicin hemodinmica (pulso, presin arterial, cuanta de la hemorragia y diuresis) y evaluar la necesidad de monitorizar la presin venosa central. Monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) en gestaciones mayores de 25 semanas. Estudio de coagulacin en DPPNI y/o sospecha de coagulopata por prdida de sangre: solicitar recuento plaquetario, tiempo de protrombina (TP, INR), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK) y en los casos con coagulopata evidente solicitar fibringeno, dmero-D y productos de degradacin del fibringeno (PDF) si estn disponibles.

Placenta previa
Definicin y clasificacin La placenta previa es aquella que se inserta en el segmento inferior del tero. Tradicionalmente se ha clasificado, dependiendo de su ubicacin en relacin al orificio cervical interno, en placenta previa oclusiva total, oclusiva parcial, marginal y de insercin baja. Hoy en da, gracias al empleo del ultrasonido es posible definir en forma simple y precisa la relacin del borde inferior de la placenta con el orificio cervical interno (ver tabla IV y figura 1). 155

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 4. Clasificacin ultrasonogrfica de la placenta previa Tipo Descripcin La placenta cubre completamente el orificio Oclusiva total cervical interno y se extiende hacia la pared uterina opuesta. Marginal El borde placentario se relaciona con el orificio cervical interno sin sobrepasarlo. El borde placentario no se relaciona con el orificio cervical interno, pero se encuentra a menos de 30 mm de ste.

Insercin baja

Frecuencia y mortalidad materna Se presenta en alrededor del 0.5% del total de los partos. En las ecotomografas de rutina del segundo trimestre, la placenta puede relacionarse con el orificio cervical interno hasta en un 10% de las pacientes. En ausencia de sangrado, este hallazgo no debe ser considerado de alarma ya que alrededor del 90% de las placentas previas diagnosticadas antes de las 20 - 24 semanas estn normoinsertas al trmino. La mortalidad materna debida a placenta previa es muy rara y de ocurrir se debe al sangrado masivo con o sin coagulacin intravascular diseminada (CID). Condiciones asociadas La etiologa exacta de la placenta previa se desconoce, pero se presume que el tejido trofoblstico aumenta su superficie de insercin como consecuencia de condiciones que perturban la irrigacin del lecho deciduo-miometrial. En la tabla 5 se enumeran los factores de riesgo asociados con la enfermedad. Tabla 5. Factores de riesgo para el desarrollo de placenta previa Antecedente de cicatrices uterinas Edad materna mayor a 35 aos Multiparidad Antecedente de legrados uterinos Embarazo gemelar Tabaquismo Residencia en altura Miomas uterinos

En la actualidad son de especial importancia los antecedentes de cesrea anterior y la edad materna avanzada, debido al notorio aumento de los partos por operacin cesrea en nuestro pas y a la postergacin del momento en que las mujeres deciden embarazarse. 156

Gua Perinatal CEDIP Adems, la paciente que tiene el antecedente de cicatrices de cesreas y presenta una placenta previa tiene un mayor riesgo de acretismo placentario. La mayora de estos casos ocurren cuando la placenta previa es anterior y se inserta sobre la cicatriz uterina. Cuadro clnico El sntoma ms frecuente es la prdida indolora de sangre fresca, de magnitud variable y curso reincidente. Habitualmente no hay compromiso fetal a menos que exista un importante compromiso materno. Mientras ms precozmente se presente el primer episodio, mayor es el riesgo perinatal, ya que los sangrados posteriores tienden a ser cada vez de mayor cuanta y a presentarse en intervalos de tiempo cada vez menores. Diagnstico El diagnstico anteparto de placenta previa se realiza mediante ecotomografa transabdominal y/o transvaginal, confirmando la relacin del borde placentario con el cuello uterino. El mtodo transvaginal debe preferirse en pacientes obesas y en placentas de localizacin posterior. La ecografa transvaginal es un mtodo seguro puesto que el transductor no requiere contactarse con el cuello uterino para la obtencin de imgenes adecuadas. Manejo clnico 1. Nivel de atencin La paciente portadora de una placenta previa debe ser derivada a un centro terciario de atencin dado que el sangrado puede ser de curso impredecible, la resolucin quirrgica del cuadro no est exenta de riesgos y se debe contar con banco de sangre y unidades de cuidados intensivos para la eventual atencin de la madre y/o del recin nacido. 2. Hemorragia severa y compromiso hemodinmico Interrupcin del embarazo mediante operacin cesrea, independiente de la edad gestacional, de la condicin fetal y del tipo de placenta previa. 3. Hemorragia moderada y embarazo mayor de 36 semanas Interrupcin del embarazo. 4. Hemorragia moderada y embarazo menor de 36 semanas Conducta expectante con la paciente hospitalizada para efectuar una estricta vigilancia materna y fetal. Reposo en cama. Induccin de madurez pulmonar con corticoides si la edad gestacional es menor de 35 semanas. Tocolisis si hay actividad uterina concomitante (Los beta-mimticos no estn contraindicados). Vigilar el hematocrito de la madre con el objeto de llegar al parto con valores > 28%. Ferroterapia. Medidas para facilitar la evacuacin intestinal.

157

Gua Perinatal CEDIP 5. Hemorragia leve o intermitente Privilegiar la hospitalizacin. En pacientes cuyo sangrado haya cesado por al menos 48 horas se puede plantear el manejo ambulatorio, siempre y cuando la paciente tenga un acceso expedito al hospital. Interrupcin del embarazo hacia las 36-37 semanas. Idealmente confirmar madurez pulmonar previo a la interrupcin. El resto de las indicaciones como en el punto anterior. 6. Placenta previa asintomtica Cesrea electiva a las 37 semanas si la placenta es oclusiva total. En las placentas previas marginales o de insercin baja, se puede esperar el inicio del trabajo de parto espontneo y decidir la va de parto segn la evolucin del caso.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)

Definicin Es la separacin de la placenta de su insercin uterina despus de las 22 semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto.

Frecuencia y morbimortalidad Ocurre en aproximadamente el 1% de todos los embarazos. Puede poner en riesgo la vida de la madre debido a la hemorragia y/o la coagulopata de consumo asociada. La mortalidad perinatal depende de la severidad del DPPNI y la edad gestacional en la que se presente. Condiciones asociadas Los principales factores de riesgo para el desarrollo de DPPNI se describen en la tabla 6. Tabla 6. Factores de riesgo para DPPNI Sndrome hipertensivo del embarazo (especialmente preeclampsia e hipertensin crnica severa) Traumatismos abdominales Descompresin uterina brusca (ej. Parto primer gemelar) Tabaquismo y consumo de cocana Rotura prematura de membranas Antecedente de DPPNI en embarazos previos

Cuadro clnico Sangrado oscuro, de inicio brusco, cuanta variable y asociado a dolor abdominal. Contractilidad uterina con polisistola e hipertono en las formas ms graves, lo que 158

Gua Perinatal CEDIP ocasiona el compromiso hipxico fetal. Las formas graves se acompaan de muerte fetal, descompensacin hemodinmica materna y CID (coagulacin intravascular diseminada). Evidencia sonogrfica de DPPNI: imagen retroplacentaria ecorrefringente, heterognea, que puede aumentar el grosor placentario, con o sin diseccin de las membranas ovulares. La imagen puede evolucionar hacia la ecolucencia en la medida que el cogulo se desorganiza. Clasificacin operacional Con fines prcticos, sugerimos el uso de la clasificacin que se muestra en la tabla 7, la que clasifica la enfermedad en una forma moderada y otra severa. Se ha descrito una forma leve, asintomtica, cuyo diagnstico se realiza retrospectivamente al revisar la placenta luego del alumbramiento. En general el resultado perinatal es favorable. Tabla 7. Clasificacin del DPPNI Tipo Descripcin Hemorragia escasa o moderada con el tero relajado o irritable, Moderado pero sin descompensacin hemodinmica, CID o compromiso fetal. Puede seguir un curso crnico. Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y evidenciada por cuadro clnico y ultrasonido. Hipertona uterina y descompensacin hemodinmica con o sin CID. Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte).

Severo

Manejo clnico 1. Nivel de atencin Las pacientes con DPPNI severo, que se encuentren en situacin de urgencia (ver punto 2) deben ser manejadas por el equipo que recibe a la paciente, procediendo a su eventual traslado a un centro terciario luego de resolver la urgencia y estabilizar a la madre. 2. DPPNI severo: Metrorragia masiva, descompensacin hemodinmica materna, CID, hipertona uterina y/o sufrimiento fetal (con edad gestacional mayor a 25-26 semanas). Interrumpir el embarazo de inmediato por la va ms expedita. En casos de bito fetal, debe favorecerse un parto vaginal, pero es importante recordar que la muerte del feto traduce un desprendimiento masivo, con alto riesgo de descompensacin hemodinmica y/o alteracin significativa de las pruebas de coagulacin (CID). Evaluacin hemodinmica: administrar cristaloides y valorar la necesidad de transfundir glbulos rojos (GR). Acompaar 1 unidad de plasma fresco congelado

159

Gua Perinatal CEDIP (PFC) por cada 4 U de GR para evitar coagulopata por dilucin. Mantener un hematocrito > 28% y una diuresis > 30 ml/h. Evaluacin hemosttica: la CID resulta de la liberacin masiva de tromboplastina desde la regin del cogulo retroplacentario, con consumo de fibringeno y otros factores de la coagulacin. Solicitar exmenes de coagulacin (ya enunciados al inicio del captulo) o realizar test de observacin del cogulo. Se dejan unos 2 a 3 ml de sangre en un tubo y el resultado es anormal si no se forma un cogulo a los 610 minutos. Latencias mayores a los 30 minutos se asocian con una concentracin de fibringeno < 100mg/dl. En promedio, cada unidad de crioprecipitado transfundida aumenta el fibringeno plasmtico en 5 mg/dl).

3. DPPNI moderado: Si no se presentan las condiciones graves descritas en (2), el tratamiento depende de la edad gestacional: Edad gestacional mayor a 35 semanas: interrupcin del embarazo mediante induccin ocitcica o cesrea segn condiciones obsttricas. Durante el trabajo de parto, este puede conducirse utilizando las siguientes acciones: Rotura precoz de membranas. Administracin de Ocitocina si hay incoordinacin de la contractilidad uterina. Anestesia peridural. Monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal.

Edad gestacional menor a 35 semanas: es posible plantear un manejo expectante con vigilancia estricta en un centro de atencin terciaria: Induccin de madurez pulmonar fetal. Interrumpir el embarazo segn la evolucin clnica. Monitorizacin de la FCF y PBF cada 48-72 horas. Evaluar cuidadosamente el volumen de lquido amnitico porque existe un porcentaje de pacientes con DPPNI crnico que desarrollan Oligoamnios. Doppler umbilical cada 48-72 horas, intercalado con la monitorizacin y el PBF. Amniocentesis si se sospecha infeccin intrauterina subclnica. Si hay contractilidad uterina asociada, valorar individualmente la posibilidad de administrar tocolisis endovenosa en edades gestacionales menores a 32 semanas. De lo contrario, permitir la evolucin espontnea.

4. Histerectoma. Tanto las pacientes que son sometidas a cesrea como aquellas que resuelven el parto por va vaginal pueden sufrir una hemorragia uterina como consecuencia de la infiltracin hemtica del tero (tero de Couvelaire). La decisin de practicar una histerectoma debe tomarse cuando el tero es incapaz de producir retraccin y disminucin apropiada de la hemorragia luego de masaje, administracin de Ocitocina intramiometrial y de misoprostol en dosis de 400-1.000 mcg por va rectal. La histerectoma debe practicarse precozmente en pacientes con alteraciones de la coagulacin. 160

Gua Perinatal CEDIP

5. Pacientes Rh negativas no sensibilizadas. Las pacientes con DPPNI pueden tener una transfusin feto materna de cuanta considerable y por lo tanto deben recibir profilaxis para evitar la isoinmunizacin.

Rotura uterina
Definicin Solucin de continuidad de la pared uterina. Se denomina completa cuando existe compromiso del peritoneo visceral, lo que frecuentemente se acompaa de la extrusin de partes fetales en la cavidad peritoneal y la consiguiente hipoxia fetal secundaria. La forma incompleta se caracteriza porque la lesin slo afecta al miometrio, respetando el peritoneo visceral. Factores de riesgo 1. Cicatrices uterinas 2. Traumatismo uterino 3. Trabajo de parto prolongado Es infrecuente y se asocia a cesrea anterior, maniobras obsttricas (versin fetal, compresin desmedida del fondo uterino), traumatismos (accidentes automovilsticos, heridas a bala o por arma blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporcin cfalo pelviana. Diagnstico y manejo clnico Los signos clsicos son: dolor abdominal brusco, sufrimiento fetal agudo, sangrado genital, shock, detencin del trabajo de parto (elevacin de la presentacin al realizar tacto vaginal), palpacin fcil de partes fetales por va abdominal y muerte fetal. El signo ms frecuente de sospecha es la alteracin del registro de la frecuencia cardiaca fetal. Su diagnstico anteparto obliga a una cesrea de urgencia. Ante el hallazgo de un tero roto, la decisin de practicar una histerectoma debe estar basada en la integridad del rgano y en la percepcin razonable de que se dejar un tero que no requerir reintervenciones por hemoperitoneo. La histerectoma subtotal es una alternativa razonable cuando existen dificultades tcnicas o el equipo quirrgico no es experimentado. Sin embargo, es esencial que el mismo equipo comprometa a la paciente a seguir un programa de pesquisa de patologa cervical en forma adecuada. En pacientes con paridad cumplida es recomendable practicar una salpingoligadura bilateral si se ha decidido conservar el tero.

161

Gua Perinatal CEDIP

Conducta en el parto de pacientes con cesrea anterior En ausencia de complicaciones, el parto vaginal de pacientes con cicatrices uterinas no requiere de revisin de la histerorrafia. Se realizar revisin de la histerorrafia en las siguientes circunstancias: 1. 2. 3. 4. Metrorragia. Dolor abdominal con o sin irritacin peritoneal. Hipotensin. Parto frceps.

Si la histerorrafia se ha separado en 5 o ms cm. deber practicarse una laparotoma exploratoria. La misma conducta debe tomarse si persiste la irritacin peritoneal, la hipotensin y/o la metrorragia, an en presencia de una histerorrafia intacta. Las dehiscencias menores a 5 cm. se manejan en forma expectante indicando retractores uterinos y antibiticos profilcticos. Otras causas de metrorragia de la segunda mitad del embarazo y del trabajo de parto Metrorragias idiopticas Se denomina as a los casos en que la paciente presenta una hemorragia genital en la segunda mitad del embarazo, pero el estudio clnico y sonogrfico no logra demostrar el origen del sangrado. Es una causa frecuente de consulta. Generalmente se trata de episodios de metrorragia autolimitados y de poca cuanta. Las pacientes deben hospitalizarse y someterse al estudio diagnstico y de laboratorio sugerido en Estudio inicial de la paciente. Si el sangrado cede y el estudio es negativo, la paciente puede ser dada de alta a las 48-72 horas, informndola del riesgo de repetir el episodio y del mayor riesgo de rotura de las membranas. Debe recordarse que un 10-15% de estas pacientes es portadora de una infeccin intrauterina, por lo que puede plantearse una amniocentesis si el sangrado es de cuanta moderada o severa o se presenta en forma presistente o repetida. El riesgo de infeccin intrauterina aumenta en la medida que la edad gestacional disminuye. Rotura de vasa previa Se produce cuando existe una insercin velamentosa del cordn, y los vasos que transcurren por las membranas estn en el segmento inferior del tero y por delante de la presentacin fetal. Se trata de un evento muy infrecuente, asociado a placenta previa y embarazos mltiples. Se debe sospechar cuando el sangrado ocurre inmediatamente despus de la rotura espontnea o artificial de membranas y se detecta un compromiso fetal severo en presencia de un tero relajado. El monitoreo fetal puede mostrar la instalacin de una bradicardia severa o un patrn sinusoidal que refleja anemia fetal. Aunque rara vez hay tiempo suficiente para realizarlo, puede recurrirse al test de Apt, con el fin de determinar si la sangre que se pierde por vagina es de origen fetal o materno. En un tubo de ensayo se colocan 5 ml de agua ms 5 gotas de KOH y se le agregan 3 gotas de sangre vaginal. Si es sangre materna virar a un color amarillo-verdoso, mientras que si se trata de sangre fetal permanecer de color rosado. 162

Gua Perinatal CEDIP Establecido el diagnstico se interrumpir el embarazo por la va mas expedita. La mayora de las veces el sufrimiento fetal es tan agudo que el diagnstico slo se confirma luego de haber realizado la interrupcin de emergencia del embarazo, generalmente por operacin cesrea.

METRORRAGIAS DEL POST PARTO INMEDIATO

Introduccin La infeccin, el sndrome hipertensivo y la hemorragia son las tres principales causas de mortalidad materna en nuestro pas. Dentro del grupo de las hemorragias obsttricas, la hemorragia del post parto inmediato da cuenta de un nmero significativo de muertes maternas. A continuacin se describen sus principales causas, poniendo nfasis en una rpida evaluacin que permita implementar el manejo teraputico ms adecuado. Adems se analizan los factores predisponentes para as poder tomar medidas tendientes a disminuir su incidencia y morbi-mortalidad asociada. Definicin En un parto vaginal la prdida normal de sangre es de hasta 500 ml, mientras que en una cesrea sta puede llegar a 1.000 ml. Por lo general, estas prdidas son bien toleradas por la mayora de las pacientes. Se define como hemorragia del post parto inmediato toda prdida sangunea que exceda los 1.000 ml, independientes de la va de parto. Normalmente, las prdidas hemticas son subestimadas por el equipo obsttrico en un 30 a 50%. Por esta razn, es preferible definir como hemorragia del post parto inmediato a todo sangramiento que produzca una baja en 10 o ms puntos del hematocrito, que se asocie a hipotensin y/o que requiera de transfusin. Clasificacin Una forma simple de clasificar las causas de la hemorragia del post parto inmediato es en sangrados de origen uterino y no uterino. En el 90% de los casos el sangrado es de origen uterino, siendo stos los ms severos (tabla 8). Tabla 8. Causas de hemorragia del post parto inmediato. Atona o Inercia Restos placentarios Causas uterinas Placentacin anormal Dehiscencia y rotura uterina Inversin uterina Causas no uterinas Lesiones del cuello y vagina Coagulopatas Hematomas

163

Gua Perinatal CEDIP Inercia o atona uterina La inercia uterina es la causa ms frecuente de metrorragia del post-parto. El 20% del gasto cardiaco perfunde al tero grvido de trmino, esto es, unos 600 ml de sangre por minuto. Por lo tanto, no debe sorprender que la falla en la retraccin uterina luego del alumbramiento se transforme, casi sin aviso, en una emergencia. Si bien la atona uterina puede ocurrir en cualquier paciente, existen factores predisponentes, los cuales se enumeran en la tabla 9. El diagnstico se establece al encontrar una hemorragia activa en presencia de un tero blando y subinvolucionado. Tabla 9. Factores predisponentes de inercia uterina Factores predisponentes Ejemplo Embarazo gemelar Sobredistensin uterina Polihidroamnios Macrosoma Fase activa prolongada Trabajo de parto disfuncional Detencin secundaria de la dilatacin Expulsivo prolongado Ocitocina (uso prolongado) Sulfato de magnesio Administracin de frmacos Tocolticos Halotano Gran multpara Otros Corioamnionitis clnica

Manejo de la inercia uterina y la hemorragia aguda del post-parto en general

1. Tratamiento mdico. Anticipndose a su aparicin, es habitual que se indique rutinariamente en el postparto la administracin profilctica de 20 UI de Ocitocina en 1000 ml de suero fisiolgico (SF) o solucin ringer lactato (SRL) a una velocidad de infusin de 125 a 200 ml/hr. No se recomienda el uso de dosis mayores de Ocitocina por el riesgo de intoxicacin acuosa, secundario al efecto antidiurtico de esta hormona. Cuando el diagnstico es evidente, puede indicarse un bolo ev directo de 2,5 a 5 UI de Ocitocina y luego mantener la infusin. La administracin de Ocitocina debe ser acompaada de masaje uterino bimanual: con la mano vaginal se debe mantener elevado el tero con lo cual se tensan las arterias uterinas, disminuyendo su flujo sanguneo. Para que el masaje sea ms efectivo, debe mantenerse la vejiga vaca.

164

Gua Perinatal CEDIP De no responder a las medidas anteriores es esencial descartar otras causas de hemorragia mediante la inspeccin acuciosa del canal del parto, momento que se aprovecha para realizar una revisin instrumental y/o manual de la cavidad uterina. La metilergonovina (methergine) produce una contraccin tetnica y mantenida en el tiempo del miometrio, pero tambin de los vasos sanguneos, por lo que est contraindicado su uso en forma de bolo ev directo y en pacientes hipertensas. Se administra en dosis de 0,2 mg IM (1 ampolla). El misoprostol ha sido utilizado con xito en el tratamiento de la inercia uterina en dosis de 400-1000 mcg vo o rectal (2-5 comprimidos). Adems de la administracin de uterotnicos para el manejo de la inercia uterina, se debe reponer el volumen intravascular perdido y as mantener una adecuada perfusin y oxigenacin tisular. Se debe contar con al menos 2 lneas venosas permeables de grueso calibre. La colocacin de una sonda Foley permitir un adecuado control de la diuresis (se debe mantener una diuresis mnima de 30 ml/hr). La reposicin inicial de volumen se realizar con cristaloides. En las pacientes que experimentan signos y sntomas de hipovolemia debe asumirse que su prdida sangunea es de al menos 1.000 ml, por lo que el aporte inicial de cristaloides debe ser de 3.000 ml (3 ml de cristaloide por cada 1 ml de sangre perdida). Si los parmetros hemodinmicos se estabilizan con el aporte inicial, se mantendr el aporte de cristaloides y la necesidad de transfusin sangunea depender de la evolucin y del hematocrito (el efecto de la hemorragia aguda sobre el hematocrito se manifiesta slo a las 4 hrs de ocurrido el evento). En ausencia de preeclampsia/eclampsia, sepsis o cardiopata, las pacientes purperas recientes deben perder al menos el 30 a 40% de la volemia para experimentar los signos clsicos del shock. Si no hay recuperacin de los parmetros hemodinmicos con el aporte inicial de 3000 ml de cristaloides se debe iniciar la transfusin sangunea y agotar los esfuerzos para detener la hemorragia. El ideal es tener el grupo sanguneo y las pruebas cruzadas de la paciente antes de una transfusin, pero en una emergencia se pueden utilizar GR grupo O-IV Rh negativo. Se debe evitar la coagulopata por transfusin (dilucin), la cual produce principalmente trombocitopenia e hipofibrinogenemia (las unidades de GR no contienen cantidades significativas de plaquetas ni de factores de la coagulacin). Una forma rpida de evaluar el estado de coagulacin de la paciente mientras se esperan los resultados de las pruebas, es el test del cogulo (ver manejo clnico del DPPNI severo y la tabla 11). Este consiste en dejar reposando sangre en un tubo sin aditivos. Al los 10 minutos se debe formar un coagulo estable lo que indica que el

165

Gua Perinatal CEDIP nivel de fibringeno es de al menos 100mg/dl y que no existe una coagulopata importante. Ante la presencia de coagulopata o su sospecha, el aporte de PFC es una forma eficaz de reponer los principales factores de la coagulacin. La administracin de crioprecipitado repone en especial fibringeno. Las unidades de plaquetas se deben indicar si la trombocitopenia es menor a 20.000/mm3 o si se requiere de una intervencin quirrgica y el recuento es menor a 50.000/mm3 (1 unidad de plaquetas aumenta entre 6.000 a 8.000/mm3 el recuento plaquetario). Recordar siempre administrar sueros tibios para evitar la hipotermia secundaria a una transfusin masiva. Monitorizar los electrolitos plasmticos y el estado cido-bsico (gases en sangre arterial) en las pacientes que reciben grandes volmenes de derivados sanguneos. Administrar oxgeno por mascarilla en forma profilctica (O2 al 30%). Si persiste la hemorragia pese al tratamiento, volver a revisar el canal del parto (vulva, vagina y cervix) buscando laceraciones o desgarros no suturados y la cavidad uterina en busca de restos placentarios, roturas o inversin uterina. Se debe mantener el aporte de uterotnicos y el masaje uterino. Con la mano vaginal se debe mantener elevado el tero con lo cual se tensan las arterias uterinas, disminuyendo el flujo sanguneo al tero. Adems se puede comprimir la aorta ejerciendo presin contra el promontorio del sacro por 10 minutos, como medida para ganar tiempo mientras la paciente se estabiliza y se instauran otras medidas teraputicas. El packing de la cavidad uterina con compresas es un procedimiento que puede ser utilizado si han fallado las otras medidas teraputicas. En estos casos se indican antibiticos profilcticos y se mantiene la sonda Foley mientras est con el packing. Este se retirar entre 24 a 36 hr despus (previa administracin de analgsicos). En general es efectivo en el 50% de los casos. Si el sangrado persiste a travs del packing, se debe proceder al tratamiento quirrgico.

2. Tratamiento quirrgico . Enfoque. El decidir entre la ligadura de los vasos pelvianos o la histerectoma depender de la cuanta de la hemorragia, de los deseos de fertilidad de la paciente, su estabilidad hemodinmica y la experiencia del equipo. Ligadura bilateral de las arterias uterinas. Tcnica sencilla que consiste en pasar un punto 2 a 3 cm bajo y otro sobre la histerotoma. La vejiga debe descenderse, para luego traccionar y rotar el tero con el objeto de exponer bien los vasos uterinos (arterias y venas uterinas ascendentes), alejando as el urter. Con una aguja grande,

166

Gua Perinatal CEDIP se pasa un punto de catgut crmico o vicryl del N 1 profundamente en el miometrio. De persistir el sangrado tambin se pueden ligar las arterias ovricas. Ligadura de las arterias hipogstricas. Se prefiere a la ligadura de las arterias uterinas, en los casos de rotura uterina o de grandes hematomas del ligamento ancho. Dada la dificultad tcnica del procedimiento y las eventuales complicaciones de ste, se debe reservar para pacientes estables hemodinmicamente, con deseos de fertilidad futura y con la participacin de cirujanos familiarizados con la tcnica. El acceso a las arterias hipogstricas se realiza lateral al ligamento infundbulo plvico y medial a los vasos ilacos externos. El urter se debe identificar en la hoja medial del ligamento ancho. Con diseccin roma se identificar la bifurcacin de los vasos iliacos comunes y se seguir el curso de los vasos iliacos internos o hipogstricos. Se pasa un disector por detrs de la arteria desde lateral hacia medial para evitar lesionar la vena subyacente. Se pasan dos ligaduras no-absorbibles (Ej. Seda N1) a 2 cm por debajo de la bifurcacin, para evitar ligar la divisin posterior de la arteria hipogstrica que irriga los msculos glteos. Las arterias se ligan, pero no se seccionan. Se debe confirmar la presencia de los pulsos en las extremidades inferiores para descartar que se hayan ligado por error las arterias ilacas externas. Histerectoma obsttrica. Es una opcin vlida y efectiva para salvar la vida de la paciente cuando las tcnicas quirrgicas conservadoras han fallado. La histerectoma total es el procedimiento de eleccin, pero en los casos de pacientes hemodinmicamente muy inestables o que presenten dificultad tcnica, la histerectoma subtotal tambin es adecuada.

Restos placentarios Cuando ocurre una separacin inadecuada de la placenta, sus restos pueden quedar retenidos en el interior de la cavidad uterina. Se asocia frecuentemente con inercia uterina. La mejor manera de solucionar este tipo de hemorragia es la pronta extraccin de los restos (revisin manual y/o instrumental). Adems de ser una causa comn de metrorragia del post parto inmediato, los restos placentarios son tambin la causa ms frecuente de hemorragia en el post parto tardo.

Placentacin anormal Cuando el trofoblasto invade excesivamente el miometrio, la placenta puede insertarse directamente en el miometrio (placenta acreta), extenderse en el espesor de ste (placenta increta) o invadir ms all del peritoneo visceral pudiendo comprometer rganos vecinos como la vejiga (placenta percreta). Estas formas anmalas de placentacin se denominan en conjunto acretismo placentario.

167

Gua Perinatal CEDIP Es una condicin rara en el embarazo normal, pero puede estar presente hasta en el 5% de los embarazos con placenta previa y en 15-20% de los embarazos con placenta previa y cesrea anterior. El manejo de la placenta acreta puede seguir los principios generales sugeridos en la seccin Manejo de la hemorragia aguda del post-parto. Sin embargo, la hemorragia que se produce en estos casos es generalmente severa, debido a que el miometrio subyacente no puede contraerse en forma adecuada. Puede empeorar si se intenta la separacin de la placenta, pues se exponen grandes vasos sanguneos. Por lo general, esta situacin es difcil de corregir mediante procedimientos quirrgicos conservadores, constituyendo la placenta acreta la principal causa de histerectoma obsttrica de emergencia.

Laceraciones del cuello y rotura uterina Las laceraciones del cuello uterino se asocian frecuentemente a partos vaginales operatorios (frceps), pero tambin pueden ocurrir en partos espontneos. Por eso despus del parto siempre debe realizarse una adecuada revisin del tracto genital inferior que incluya la inspeccin del cervix. Adems de ser una causa importante de riesgo materno-fetal en el intra-parto, la rotura uterina tambin puede diagnosticarse luego del alumbramiento, en cuyo caso el manejo estar enfocado a identificar rpidamente la necesidad de practicar una laparotoma exploratoria. Ver rotura uterina en la seccin de metrorragias de la segunda mitad del embarazo.

Inversin uterina Rara y gravsima complicacin del alumbramiento. Su deteccin precoz y manejo apropiado han permitido virtualmente eliminar la mortalidad materna asociada a esta condicin. La inversin uterina puerperal puede ser clasificada segn el tiempo transcurrido entre el parto y el diagnstico (antes o despus de 24 hrs.) y/o segn la extensin de la pared uterina invertida en relacin al cervix. Su incidencia actual se calcula en 1:2.000 partos (la mayora de trmino). Para que se produzca una inversin uterina, el cervix debe estar dilatado y alguna porcin del tero estar lo suficientemente relajada como para poder prolapsarse. Las condiciones predisponentes se listan en la Tabla 10.

168

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 10. Condiciones predisponentes para el desarrollo de inversin uterina Extraccin manual de la placenta. Traccin excesiva del cordn umbilical durante el alumbramiento. Presin inadecuada sobre el fondo uterino. Uso inapropiado de uterotnicos durante el alumbramiento. Placenta acreta. Brevedad real de cordn. Anomalas congnitas de la pared uterina o del cervix. Insercin fndica de la placenta. Partos de fetos macrosmicos. Tumores uterinos.

Las condiciones funcionales que tambin pueden predisponer a la inversin son la relajacin de la pared uterina y las alteraciones de la contractilidad uterina. Adems se ha sugerido que en la mayora de los casos existe una predisposicin congnita, secundaria a un defecto de la musculatura uterina y/o su inervacin. La trada diagnstica de la inversin uterina la constituyen la hemorragia, el shock y el dolor. La hemorragia es el signo ms frecuente. El shock se debe a la prdida sangunea y a la respuesta neurolgica secundaria a la traccin de los nervios peritoneales y del ligamento ancho que ocurren durante la inversin. Al examinar a la paciente el diagnstico es relativamente fcil. Por abdomen no se logra palpar el fondo uterino y por vagina se encuentra un tumor piriforme de superficie regular, congestiva y sangrante. Frecuentemente la placenta permanece an inserta, con lo cual el diagnstico es evidente. La revisin rutinaria del canal del parto luego del alumbramiento permite que el diagnstico se realice precozmente an en los casos menos evidentes. El xito del tratamiento depende de la prontitud del diagnstico. El manejo se enfocar a tratar el shock, con la reposicin adecuada de volumen y derivados hemticos (ver tratamiento de la atona uterina) y a tratar de reponer manualmente el tero a su posicin normal: En una primera etapa se deben evitar los uterotnicos. Si la placenta an permanece inserta la conducta de extraerla previamente a la reposicin del tero es controversial. Por un lado su extraccin facilita la reposicin uterina, pero el dejarla disminuira la prdida hemtica. Recomendamos intentar la reposicin y si la placenta constituye un obstculo, proceder a su extraccin. La reposicin del tero puede ser conservadora (no quirrgica) o quirrgica.

169

Gua Perinatal CEDIP La reposicin manual se puede lograr con la tcnica de Johnson. El operador debe introducir su mano en la vagina, de modo que la punta de sus dedos queden en la unin tero-cervical y el fondo uterino en su palma. Luego eleva firmemente el tero hacia el abdomen sobre el nivel del ombligo por 3 a 5 minutos. Con esto se logra ejercer tensin sobre los ligamentos anchos con lo cual se dilata el anillo cervical y tambin se tracciona el fondo uterino a travs del anillo cervical hacia su posicin normal. Es importante revisar la cavidad uterina luego del procedimiento para descartar la presencia de rotura uterina secundaria a la inversin o su reposicin. Adems es conveniente dejar a la paciente con sonda Foley, ya que la retencin urinaria es frecuente luego de una inversin uterina. De no lograrse la reposicin uterina en forma conservadora se debe realizar una reposicin quirrgica. Debe usarse anestesia o analgesia para aliviar el dolor que produce esta complicacin y las maniobras para resolverla. Tradicionalmente se prefera la anestesia general con halotano para lograr tanto la anestesia como la relajacin uterina necesarias para la reduccin del tero invertido. Recientemente se ha sugerido que es mejor evitar la anestesia general y usar tocolticos. Las razones para este cambio de conducta se deben a que es ms fcil contar con tocolticos que con un anestesista, se evita la induccin anestsica en una paciente no preparada, se evita usar halotano que tiene efecto depresor cardaco directo en las concentraciones requeridas para lograr la relajacin uterina y que el efecto tocoltico del halotano demora varios minutos. Los tocolticos ms usados son: a) Nitroglicerina, 100-150 mcg en bolo ev. b) Terbutalina, 0.25 mg en bolo ev. c) Fenoterol, 5 a 10 mcg en bolo ev. Se prepara con 1 ml de la ampolla, que luego se lleva a 10 ml con suero fisiolgico. As quedan 5 mcg/ml y se infunden bolos de 1 a 2 ml hasta lograr la relajacin deseada. d) Sulfato de magnesio, 2 a 4 gr en bolo ev a pasar en 5 min. El sulfato de magnesio tendra la ventaja de poder usarse en pacientes hipotensas o en shock, ya que en estas dosis sus efectos cardiovasculares son mnimos. Tcnica por va abdominal (Huntington): consiste en tomar el fondo uterino invertido y los ligamentos anchos con pinzas Allis y luego ejercer una traccin suave y sostenida hasta lograr llevar el fondo uterino a su posicin normal. Si no se logra el objetivo se puede utilizar una histerotoma longitudinal (Haultain) de alrededor de 5 a 6 cm. en la zona inferior de la pared posterior del tero y a travs del anillo cervical, para as ampliar la abertura por donde debe pasar el fondo uterino invertido. Luego de resuelta la inversin uterina se sutura la histerotoma (el siguiente parto se debe resolver por operacin cesrea). Spinelli describi el abordaje quirrgico por va vaginal. En ste, se debe disecar la vejiga para separarla del cervix y del segmento uterino y luego se secciona transversalmente la pared anterior de la vagina sobre el anillo cervical. El anillo y

170

Gua Perinatal CEDIP la pared anterior del tero tambin se seccionan hasta logra la reposicin, reparando luego el defecto. Una vez lograda la reposicin, se debe evitar la atona uterina, especialmente si se usaron tocolticos. Mientras no se resuelva la atona existe el riesgo de reinversin. Para esto se utilizan la Ocitocina, el methergin y el misoprostol (ver tratamiento de la atona uterina). El usar sulfato de magnesio como tocoltico tendra la ventaja adicional de que su efecto puede ser revertido con gluconato de calcio (1 gr en bolo ev; 1 ampolla de 10 ml al 10%). No est claro el rol de los antibiticos profilcticos luego de resuelto el cuadro, pero creemos que su uso es recomendable. Ver resumen del tratamiento en la tabla 11. Tabla 11. Tratamiento de la inversin uterina Tipo de manejo Medidas Reposicin de volumen Transfusin de hemoderivados General Sonda Foley Alivio del dolor Solicitar ayuda Anestesia/analgesia Tocolticos Comentarios 2 lneas venosas Segn necesidad Siempre Siempre Anestesista, matrona, etc. General, halotano? Nitroglicerina 100 150 mcg en bolo ev, Fenoterol 5- 10 mcg bolo ev, terbutalina 0.25 mg. bolo ev, Sulfato de magnesio 24 gr. en bolo ev en 5 min

Reposicin del tero

Luego de la reposicin

Tcnicas no quirrgicas Johnson Tcnicas quirrgicas Huntington, Haultain, Spinelli Masaje uterino 20 UI en 1000ml SF; Ocitocina 125ml/hr 0,2 mg im (1 ampolla) Metilergonovina 400-1000 mcg vo o rectal Misoprostol

Desgarros del tracto genital inferior Las laceraciones y desgarros del tracto genital inferior y de la episiotoma son causas frecuentes de sangrado en el post parto inmediato y deben ser reparados rpidamente. Deben sospecharse cada vez que exista hemorragia genital con un tero retrado.

171

Gua Perinatal CEDIP

Hematomas Los hematomas son una causa poco comn de hemorragia en el post parto inmediato, pero pueden llegar a poner en riesgo vital a la paciente. Los hematomas de las purperas se clasifican en plvicos y vulvares dependiendo si se encuentran sobre o bajo el msculo elevador del ano, respectivamente. Los hematomas vulvares se presentan precozmente en el puerperio como un abultamiento muy doloroso de la vulva, vagina o la episiotoma. El manejo consiste fundamentalmente en el vaciamiento del hematoma, hemostasia prolija y la sutura del defecto. Los hematomas plvicos son una complicacin rara pero grave del parto. Se producen por el desgarro de vasos sanguneos tributarios de la arteria hipogstrica. Esto puede ocurrir luego de una operacin cesrea con hemostasia inadecuada de las arterias uterinas o despus de una rotura uterina. Sin embargo, tambin pueden ser la consecuencia de un parto vaginal. Estos hematomas pueden expandirse hacia el retroperitoneo sin hemorragia externa, por lo que la forma ms comn de presentacin es el shock hipovolmico.

Coagulopatas Las coagulopatas pueden causar o exacerbar una hemorragia del post parto inmediato. Las coagulopatas hereditarias como la enfermedad de Von Willebrand y las hemofilias A y B, normalmente estn presentes antes del embarazo y por lo tanto su manejo y tratamiento se programan con antelacin. La coagulopata adquirida secundariamente al uso de aspirina para la prevencin del sndrome hipertensivo del embarazo y la restriccin de crecimiento intrauterino puede ser fcilmente evitada al suspender su administracin alrededor de las 34 a 35 semanas. Las coagulopatas de consumo pueden presentarse en relacin a complicaciones obsttricas como el DPPNI, la preeclampsia/eclampsia, la sepsis, la embolia de lquido amnitico, la presencia de un feto muerto in tero por un largo perodo de tiempo y la hemorragia masiva. La forma de presentacin de este tipo de coagulopata puede variar desde la simple formacin de una equmosis en un sitio de puncin hasta la hemorragia uterina severa en partos vaginales o hemoperitoneo en cesreas. Normalmente se encuentra trombocitopenia e hipofibrinogenemia con tiempo de protrombina y TTPK prolongados (ver valores normales y alterados en Tabla 12). El tratamiento se basa fundamentalmente en resolver la causa originaria y aportar factores de coagulacin.

172

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 12. Panel de coagulacin Test Valor normal Fibringeno 250-450 mg/dl Tiempo de trombina 15-20 seg Tiempo de protrombina TTPK Recuento plaquetario Test del cogulo 10-12 seg 24-38 seg 150-400 mil/mm3 6-10 min

Hallazgos en la coagulopata Frecuentemente disminuido Aumenta paralelamente a la severidad de la coagulopata Prolongado Prolongado Disminuido Prolongado (>30 min en coagulopata severa)

Lecturas recomendadas 1. Arias F. Practical Guide to high risk pregnancy and delivery. Mosby Year Book , St Louis, 1993. 2. Benedetti TJ. Obstetric Hemorrhage. In Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies by Gabbe SG, Niebyl JR and Simpson JL Eds, Churchill Livingstone, Philadelphia, 1999. 3. Ripley DL. Uterine emergencies: atony, inversion and rupture. Obstet Gynecol Clin North Am 1999; 26: 419-34 4. Konge JC and Taylor DJ. Bleeeding in late pregnancy. In High Risk Pregnancy by James DK, Steer PJ, Weiner CP and Gonik B Eds. WB Saunders, London, 1999. 5. Oyarzn E. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo. En Alto Riesgo Obsttrico. Ediciones Universidad Catlica de Chile, 1997.

DIABETES Y EMBARAZO
Las presentes Guas se basan en el documento Normas Tcnicas de Diabetes y Embarazo del Ministerio de Salud de 1998 (Dra. Gloria Lpez y colaboradores.). La diabetes en el embarazo se clasifica en dos grupos: 1. Diabetes Pre Gestacional Es aquella diabetes conocida y diagnosticada en una paciente no embarazada. Se reconocen dos tipos diferentes: a) Tipo 1 (Insulino dependiente o juvenil) b) Tipo 2 (estable del adulto, obesos) 2. Diabetes gestacional

173

Gua Perinatal CEDIP Es la diabetes que se inicia o pesquisa por primera vez durante la gestacin. En este grupo se distinguen 2 categoras clnicas de diferente severidad, pronstico y tratamiento. a) Gestacional propiamente tal (Clase A de White). Se manifiesta en el 2 o 3 trimestre del embarazo. Se diagnostica por una prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO) alterada o por dos glicemias de ayuno elevadas. Es metablicamente estable y de mejor pronstico perinatal. Las Normas Tcnicas del Ministerio distinguen aqu dos situaciones clnicas: Disminucin de la tolerancia a la glucosa Intolerancia a los Hidratos de Carbono: glicemias post carga entre 140 y 199 mg / dl Diabetes Gestacional propiamente tal: glicemias >/= 200 mg / dl a las 2 hrs. post carga

b) Pre gestacional no diagnosticada previamente Se manifiesta precozmente en el embarazo (1 y 2 trimestre). Presenta hiperglicemia de ayuno y post prandiales elevadas en mayor cuanta (> 200 mg/ dl). Metablicamente inestable y es de mayor riesgo perinatal.

DIABETES GESTACIONAL
Definicin La diabetes gestacional es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo Epidemiologa Se estima en nuestro medio una prevalencia entre 3 y 5 %. Esta frecuencia aumenta a un 10 14 % si se consideran las embarazadas con factores de riesgo diabtico. Factores de riesgo diabtico en mujeres embarazadas. Antecedente de Diabetes Mellitus en familiares de 1 grado Edad materna igual o superior de 30 aos Obesidad Diabetes Gestacional en embarazos anteriores Mortalidad perinatal inexplicada Macrosoma fetal actual o antecedente de uno o ms hijos con peso al nacer > 4000g Malformaciones congnitas Polihidroamnios en el embarazo actual 174

Gua Perinatal CEDIP

Fisiopatologa El embarazo constituye una verdadera prueba a la tolerancia a la glucosa. Los cambios hormonales que se producen a lo largo de la gestacin producen un aumento de la resistencia a la insulina. Esto produce en las madres normales un aumento de los niveles plasmticos de insulina en ayunas y especialmente post prandiales. El aumento de la resistencia insulnica pone a prueba la capacidad de secretar insulina del pncreas materno, y si sta se encuentra disminuida, ya sea por causas genticas o adquiridas, se van a producir hiperglicemias post prandiales y/o de ayuno segn sea el grado de insuficiencia pancretica en la produccin de insulina.

La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho fisiopatolgico central en las alteraciones metablicas del feto y recin nacido. Diagnstico Se confirma el diagnstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones: Dos glicemias en ayunas >/= 105 mg / dl. Glicemia >/= 140 mg /dl a las 2 hrs, en una prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75 gr. de glucosa.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)

Preparacin Alimentacin sin restriccin de hidratos de carbono al menos tres das antes de la prueba Realizar la prueba a primera hora de la maana, despus de ayuno de 10-14 horas Durante la prueba, permanecer en reposo, sentada, sin fumar, ni beber, ni ingerir alimentos Metodologa Tomar primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia Administrar 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua. Se recomienda agregar jugo de limn 5-10 ml. Ingerir en 5 minutos. Tomar segunda muestra para glicemia a los 120 minutos de la ingesta. Valor normal para embarazada: < 140 mg/dl a las dos horas

175

Gua Perinatal CEDIP

Metodologa de pesquisa de la diabetes gestacional. 1er Control de embarazo (1er Trimestre)

Glicemia de ayuno

> 105 mg/dl

> 105 mg/dl

Repetir glicemia de ayuno

PTGO 24 28 sem (75 gr). < 140 mg/dl (2 hrs) < 140 mg/dl (2 hrs)

> 105 mg/dl

Repetir 32 34 sem. - Macrosoma - Polihidroamnios

DIABETES GESTACIONAL

< 140 mg/dl

< 140 mg/dl

Sin diabetes gestacional actual

A toda madre en el primer control del embarazo se le efectuar una glicemia en ayunas. Si sta es mayor o igual a 105 mg /dl, se repetir para su confirmacin. Si la segunda determinacin es mayor o igual a 105 mg/ dl se hace el diagnstico de Diabetes Gestacional (D.G. - I ) Si la glicemia de ayunas es inferior a 105 mg/dl, se realizar una PTGO entre las 24-28 semanas. Si la glicemia post carga es igual o superior a 140 mg / dl se confirma el 176

Gua Perinatal CEDIP diagnstico de Diabetes gestacional (D.G.- II). Si el recurso est disponible, es posible repetir la PTGO a todas las embarazadas con factores de riesgo. En todo caso si durante el embarazo aparece polihidroamnios o macrosoma, debe repetirse la PTGO entre 32-34 semanas. Este diagnstico comprende 2 categoras de trastorno: Disminucin de la tolerancia a la glucosa Intolerancia a los Hidratos de Carbono: glicemias post carga entre 140 y 199 mg / dl Diabetes Gestacional propiamente tal : glicemias >/= 200 mg/dl a las 2 hrs. post carga

Si la PTGO es normal, continuar con los controles habituales del embarazo. Si la paciente tiene como antecedentes factores de riesgo, o presenta en el embarazo actual un polihidroamnios o una macrosoma fetal, se deber repetir la PTGO entre las 32 34 semanas. Si esta presenta un valor >140mg/dl se confirma una DG. Tratamiento Las bases generales del tratamiento son: Alimentacin (control de peso, evitar obesidad) Control obsttrico especializado (estudio bienestar fetal) Insulinoterapia (cuando corresponda) Autocontrol y educacin (autocontrol) Actividad fsica (los ejercicios fsicos tiene un efecto hipoglicemiante)

Objetivos obsttricos Disminucin de la macrosoma fetal Llevar el embarazo hasta el trmino para evitar la Membrana Hialina del Recin Nacido Evitar el traumatismo obsttrico Disminuir las complicaciones metablicas de RN. Objetivos Metablicos Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl Glicemias post prandiales a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl Cetonurias negativas Glucosurias negativas Nutricin y alimentacin Toda embarazada con diabetes gestacional debe recibir un plan de alimentacin de acuerdo con su estado nutricional y actividad fsica. Las recomendaciones calricas de ganancia de peso y distribucin de los nutrientes son iguales a los de las embarazadas sanas. Debe evitarse fundamentalmente el incremento desproporcionado de peso por ser un factor de riesgo diabtico y que contribuye a un mayor deterioro en el metabolismo de los hidratos de carbono durante el embarazo. 177

Gua Perinatal CEDIP

Requerimientos calricos y nutritivos Dieta: En general debe aportarse 30 35 kcal/k de peso ideal. Pacientes obesas debes recibir una dieta con 25 kcal/k Ingesta de hidratos de carbono: Mnimo debe aportarse 1500 Kcal y 160 g de hidratos de carbono. No debe aportarse cantidades inferiores a estas para evitar la cetoacidosis de ayuno. Tipos de carbohidratos: Recomendar polisacridos y evitar el consumo de sacarosa (azcar de mesa) Fraccionamiento de la alimentacin: Distribucin en 3 4 comidas y 2 colaciones Esquema de manejo e Insulinoterapia A. Se indica tratamiento con insulina de entrada en: 1. Glicemias de ayuno > 105 mg/dl 2. Glicemia post prandial > 200 mg / dl B. Se indica tratamiento diettico en toda paciente con glicemias de ayuno normal y post prandiales entre 120 200 mg /dl. Si al cabo de 7 das de tratamiento diettico estricto las glicemias post-prandiales continan elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, iniciar terapia con insulina. Si las glicemias post-prandiales se encuentran entre 120 y 130 mg/dl es posible esperar otra semana de tratamiento diettico reforzando el autocontrol, la educacin y la dieta. Insulinoterapia El tratamiento con Insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada a menos que se cuente con un policlnico adosado con especialistas en Diabetes y que sea capaz de efectuar el seguimiento ambulatorio de las estas pacientes. Con la paciente hospitalizada se efectuar un perfil o pannel de glicemias. Se debe iniciar terapia insulnica si: La glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl en ms de una ocasin, o Las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl

178

Gua Perinatal CEDIP

Tipo de insulina y dosis Actualmente todas las insulinas son producidas por bioingeniera y se denominan humanas; comienzan y terminan su accin ms precozmente que las de origen animal. Tipos de Insulina Rpida o Cristalina Actrapid HM HumulinR Intermedia o NPH Monotard Insulatard Humulin N Humulin L Pre-Mezclada Humulin 30/70 (30% I.Rpida y 70% NPH) Ultralenta Humulin U Mantiene un nivel basal durante el da Accin por va subcutnea Inicio Mxima accin 30 60 min 24h Total 58h

1-2 h

6 12 h

16 24 h

Recordar que las pacientes con sobrepeso y obesas son ms resistentes a la accin de la insulina. Esquema general de insulinoterapia Situacin clnica: en ms de una ocasin la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl Iniciar la administracin de Insulina de accin intermedia (NPH) con una dosis de 0,1 0,3 U/kg/da, administrando 2/3 de la dosis en la maana y 1/3 de la dosis en la noche. En una primera etapa del tratamiento el objetivo es lograr glicemias en ayuno normales, lo que se obtiene con el fraccionamiento en las dos dosis sealadas. Una hiperglicemia repetida en ayunas indica la necesidad de aumentar la dosis de insulina nocturna. La misma situacin en la tarde o antes de la cena, indica la necesidad de incrementar la dosis de insulina matinal. Los controles post-prandiales determinarn la necesidad de agregar insulina rpida (cristalina), ya sea en mezcla con la NPH si la hiperglicemia es post desayuno o cena, o sola si se requiere antes del almuerzo u onces.

179

Gua Perinatal CEDIP Situacin clnica: las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl y las glicemias de ayuno son normales Puede iniciarse insulina cristalina en pequeas dosis, 2-4 U, antes de almuerzo y comida, y antes del desayuno si fuera necesario. Autocontrol Idealmente toda paciente con Diabetes Gestacional debe autocontrolarse con glicemias en sangre capilar. Las pacientes que slo requieren rgimen, se autocontolarn con glicemias post prandiales 3 4 veces por semanas y glicemia de ayuno una vez a la semana. Las que utilizan insulina debern controlarse 3 - 4 veces al da.

Control Obsttrico ambulatorio

El control ambulatorio de las pacientes con D.G. se deber hacer de acuerdo a las pautas locales de control de Embarazo de Alto Riesgo. Se incluir en estos controles: Cetonurias a fin de pesquisar un mal control metablico o una cetosis de ayuno Pesquisa de bacteriuria asintomtica Estudio ecogrfico peridico (crecimiento y anatoma fetal) Doppler materno (prevencin de pre eclampsia) Evaluacin de la unidad feto placentaria RBNE semanal desde 32 34 semanas PBF segn necesidad

Momento de Interrupcin de embarazo

Diabetes Gestacional sin Patologa asociada DG sin insulinoterapia: parto de termino (40 sem) DG con insulinoterapia: induccin del parto a las 38 semanas previa hospitalizacin y evaluacin metablica estricta. Certificar madurez fetal pulmonar si el control metablico no ha sido adecuado.

Diabetes Gestacional con Patologa asociada Interrupcin electiva del embarazo con induccin de madurez pulmonar fetal segn riesgo de la patologa asociada. Va de parto Va vaginal (si no existe contraindicacin obsttrica) Cesrea electiva si peso fetal estimado > 4300 g

180

Gua Perinatal CEDIP

Momento del trmino del embarazo El embarazo debe prolongarse hasta el trmino La va del parto debe definirse con un criterio obsttrico En pacientes con insulinoterapia, deben idealmente hospitalizarse a las 38 semanas de gestacin, para planificar el momento de la interrupcin de acuerdo al bienestar fetal, la presencia de patologa agregada y a las condiciones obsttricas. No se ha visto mayores beneficios en prolongar la gestacin hasta las 40 semanas y si se ha registrado un mayor peso fetal. Manejo durante el trabajo de parto a) Paciente sin tratamiento insulnico No requiere tratamiento especial Infundir solucin glucosada 5 % a 125 cc / h b) Paciente con tratamiento insulnico 1.- Parto programado No administrara la dosis de insulina de la maana Glicemia en ayunas Suero glucosado 5%, a 125 cc / h Control de glicemia cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina Mantener glicemias entre 70 120 mg / dl Dosis de insulina: 5 U insulina cristalina/500 cc suero fisiolgico. Ajustar dosis segn tabla 2 Suspender infusin de insulina despus del parto La gran mayora de las pacientes con Diabetes Gestacional normalizan su intolerancia a la glucosa despus del parto y no requieren tratamiento con insulina durante el puerperio inmediato. 2.- Cesrea electiva Programar la ciruga a primera hora No administrar la dosis de insulina de la maana Administrar infusin de insulina a 1 U / h. Regular dosis segn tabla 2. Mantener glicemias entre 70 120 mg /dl Suspender insulina post parto durante las primeras 24 hrs. Mantener S.G. al 5% a 125 cc / h.

181

Gua Perinatal CEDIP

Puerperio Control glicemias de ayuna 2 y 3 da Control solo diettico Excepcional uso de insulina Control post parto Si la paciente durante los 3 das post parto present glicemia de ayuno elevadas se cataloga como Diabetes Mellitus y debe continuar tratamiento con un diabetlogo. Es obligatorio realizar a las 6 8 semanas una nueva PTGO para reclasificar su condicin e iniciar el control si la PTGO resulta alterada.

Tabla 2. Ajuste de dosis de insulina durante el trabajo de parto (para 5 U Insulina Cristalina en 500 cc Suero fisiolgico) Glicemia Insulina Velocidad de infusin mg / dl U/h cc / h < 90 Suspender goteo 90 110 0,5 50 111 140 1,0 100 141 170 1,5 150 171 200 2,0 200 > 200 2,5 250 Nota: Se puede usar la insulina en concentraciones superiores para no administrar volumen excesivo, especialmente si se dispone de bomba de infusin continua.

DIABETES PRE GESTACIONAL

Definicin Paciente con antecedente de diabetes (tipo 1, tipo 2) diagnosticada antes de una gestacin que se embaraza. Prevalencia La prevalencia de la Diabetes Pre Gestacional (DPG) es baja. Depende de la frecuencia de Diabetes en la poblacin general. En nuestro pas la diabetes tipo 1 es poco prevalente y la diabetes tipo 2 se manifiesta a edades ms tardas cuando la mujer disminuye la frecuencia de sus embarazos. La prevalencia actual es de 1/1000 embarazos, sin embargo es probable que aumente por la frecuencia actual de obesidad y la planificacin de embarazos a edades ms tardas

182

Gua Perinatal CEDIP

Problemas maternos asociados a DPG Inestabilidad de la diabetes (descompensaciones metablicas frecuentes) Insulinoterapia Parto prematuro (polihidroamnios) Asociacin a pre eclampsia (20 30%) e hipertensin arterial crnica Retinopata (compromiso vascular) Nefropata Partos operatorios (mayor frecuencia de cesreas) Problemas Fetales Neonatales Abortos (15 30 %, solo en pacientes mal controladas) Malformaciones congnitas (2 4 veces mas frecuentes en pacientes mal controladas, con Hb. glicosilada elevada en el primer trimestre) Muerte intrauterina (generalmente asociada a descompensaciones metablicas durante el tercer trimestre) Traumatismo obsttrico (macrosoma) Retardo crecimiento intrauterino (vasculopata materna) Prematurez Distress respiratorio (mayor frecuencia de membrana hialina) Alteraciones metablicas del recin nacido Los riesgos maternos y perinatales aumentan significativamente en relacin a la severidad de la diabetes y a los aos transcurridos desde su inicio. La clasificacin de White considera estos factores y nos permite pronosticar el riesgos para el recin nacido (tabla 3).

Tabla 3. Clasificacin de White modificada Clase Edad comienzo Duracin A Gestacional B > 20 aos < 10 aos C 10 19 aos 10 19 aos D < 10 aos > 20 aos F Cualquiera R FR H T Cualquiera Cualquiera Cualquiera Transplante renal

Enfermedad vascular No No Retinopata basal Nefropata Retinopata proliferativa Nefropata y Retinopata proliferativa Coronariopata

183

Gua Perinatal CEDIP

Control Policlnico especializado (atencin secundaria) Asesora directa de equipo especialistas en diabetes Control metablico estricto pre gestacional Embarazo idealmente programado Programacin del embarazo Evaluar presencia de complicaciones (retinopata, nefropata) Lograr buen control metablico mantenido al menos 2 meses antes del embarazo (Hb A1 < 8.5 % o Hb A1c < 7.5 %) Al confirmarse el embarazo suspender precozmente los hipoglicemiantes orales Suplemento con cido flico (400 mcg/da) Control mdico del embarazo Una vez diagnosticado el embarazo, se debe extremar el control metablico sobre todo durante las primeras semanas para disminuir el riesgo de las malformaciones congnitas. Realizar: Examen de orina y urocultivo Proteinuria de 24 hrs. Creatinina y nitrgeno ureico plasmtico Electrocardiograma Fondo de ojo (luego control trimestral) Tratamiento Insulinoterapia Rgimen calrico e hidratos de carbono Educacin (autocontrol) Actividad fsica Control mdico cada 2 semanas hasta la semana 28 y luego todas las semanas Objetivos metablicos Glicemia en ayunas < 90 mg % Glicemias post prandiales a las 2 hrs < 120 mg % Hb A1 < 8.5 % o Hb A1c < 7,5 % Cetonurias negativas Ganancia de peso aceptable

184

Gua Perinatal CEDIP

Insulinoterapia
Habitualmente se debe intensificar el tratamiento con insulina. Los controles de glicemia se deben realizar por lo menos 3 veces al da y se reajustarn las dosis cada vez que sea necesario para lograr el mejor control metablico posible. Se han demostrado mejores resultados cuando los controles de glicemias se realizan post-prandiales en comparacin a esquemas con controles de glicemias pre-prandiales. El esquema insulnico a emplear es individual y adaptado a cada caso. El esquema mas simple empleado es el de 2 dosis diarias (desayuno y comida) y con mezcla de insulina lenta con cristalina. En muchos casos ms severos se emplean esquemas de mltiples dosis de insulina cristalina durante el da y una dosis de insulina lenta en la noche. Debe emplearse el recurso hospitalizacin cada vez que se estime conveniente, ya sea para estudio ajuste de tratamiento. Control obsttrico Control ecogrfico segn pautas del servicio. Descartar malformaciones cardiacas (ecocardiografa ) y del SNC Doppler arterias uterinas, si el recurso est disponible Control materno de movimientos fetales (desde sem. 28) Estudio bienestar fetal desde las 28 semanas (registro basal, perfil biofsico) Deteccin precoz de pre eclampsia o hipertensin arterial Hospitalizacin en caso de : Mal control metablico Patologa asociada Deterioro de la funcin renal Alteracin del test de evaluacin fetal RCIU

Factores de mal pronstico Previos al embarazo: Hipertensin arterial Clearance de creatinina < 50 ml / min. Creatinina plasmtica > 1,5 mg /dl Proteinuria > 2 g / 24 h Durante el embarazo: Cetoacidosis Pre eclampsia 185

Gua Perinatal CEDIP Pielonefritis aguda Proteinuria > 3 g/24 h Falta de cooperacin materna

Momento del trmino de embarazo

DPG sin patologa asociada a) Clase B - D de White a las 36 38 semanas con madurez fetal comprobada b) Clase F - H de White entre las 34 36 semanas con madurez fetal espontnea inducida con corticoides DPG con patologa asociada La interrupcin del embarazo se indicar segn la patologa, su severidad y el compromiso materno y fetal. Va del parto La va vaginal es la indicada y debe ser definida con criterios obsttricos. Se recomienda la operacin cesrea frente a un peso fetal > 4300 g, o en caso de una retinopata proliferativa, cardiopata coronaria e insuficiencia renal grave. Manejo del trabajo de parto Debe emplearse el mismo esquema de una diabetes gestacional en tratamiento con insulina. Manejo del parto por cesrea Debe emplearse el mismo esquema de una diabetes gestacional en tratamiento con insulina. Situaciones especiales Maduracin pulmonar con corticoides: debe realizarse en todo embarazo < de 34 semanas. Debido a su efecto hiperglicemiante, se deber aumentar las dosis de insulina o agregar insulina en infusin endovenosa. Tocolisis: Se sugiere el uso de la alternativa Sulfato de Magnesio.

Cetoacidosis diabtica
En la diabtica embarazada, la cetoacidosis se puede presentar ms rpidamente y con niveles de glicemia menores a los 300 mg/dl. Puede ser desencadenada por el estrs, infecciones (urinaria), administracin de betamimticos (tratamiento del parto de

186

Gua Perinatal CEDIP pretrmino) u omisin de la administracin de insulina. Tiene una alta tasa de mortalidad materna y fetal. El dficit de insulina por omisin de su administracin o deficiencia de sta deviene en hiperglicemia y glucosuria. La diuresis osmtica provoca prdida urinaria de potasio, sodio y agua. La hiperglicemia es agravada por el aumento de secrecin de catecolaminas y glucagn secundaria a la hipovolemia. La lipolisis secundaria a la deficiencia de insulina lleva al aumento de la oxidacin heptica de cidos grasos con aumento de los cuerpos cetnicos que lleva a la acidosis metablica. Adicionalmente la hiperosmolaridad plasmtica puede llevar a dao tisular por deshidratacin celular. La presentacin clnica incluye dolor abdominal, nausea, vmito, poliuria y polidipsia. Al examen fsico hay aliento cetnico, polipnea y respiracin superficial, hipotensin y compromiso del sensorio que puede ir desde confusin hasta el coma. El diagnstico se confirma por la presencia de hiperglicemia, cetonemia y cetonuria. Se define como una glicemia mayor de 300 mg/dl (en el embarazo puede haber cetoacidosis con niveles menores de glicemia), bicarbonato plasmtico 15 mEq/L y pH arterial menor de 7,3. El objetivo del tratamiento obsttrico de la cetoacidosis es disminuir la alta incidencia de muerte fetal (50-90%) y materna de esta condicin. Medidas de tratamiento: Ingreso a unidad de cuidados especiales Monitorizacin fetal continua si feto es viable Correccin dficit de volumen Correccin de desbalance electroltico Correccin de hiperglicemia Tratamiento de la infeccin si est presente En los aos recientes se recomienda el tratamiento de la hiperglicemia por infusin continua de insulina y, lo que resulta en una terapia ms simple y con menos complicaciones como hipoglicemia e hipocalemia observada con el tratamiento tradicional por bolos de insulina. Medidas generales de tratamiento : Colocar dos vas venosas. Una para la terapia insulnica, la otra para la reposicin de volumen. Tomar exmenes de glicemia, electrolitos plasmticos y cetonemia. Colocar sonda Foley, administrar oxgeno por mascarilla. Monitorice el feto si ste es viable. Control de ciclo horario. Repita frecuentemente los exmenes. Los pacientes con cetoacidosis diabtica requieren una correccin simultnea de la hiperglicemia y del desbalance hidroelectroltico y cido-bsico:

187

Gua Perinatal CEDIP Administracin de fluidos: El dficit es entre 3 y 5 litros. Administrar entre 1000 2000 ml de suero fisiolgico en la primera hora, luego continuar con una infusin de 300-500 ml / h. Si el paciente est hipotenso, ser necesario administrar un volumen mayor, monitorice sto con va venosa central. Terapia insulnica: Bolo inicial de 10-20 unidades de insulina cristalina endovenosa, hasta alcanzar glicemias menores a 250 mg/dl. Puede realizarse tambin mediante infusin continua de IC endovenosa de aproximadamente 10 U / h. (50 U de IC en 500 cc de suero fisiolgico). Si la acidosis no responde en dos a tres horas, o si la glicemia no ha descendido en al menos un 30% en el mismo perodo, debe aumentarse la infusin a 12-20 U / h. En caso de no contar con bomba de infusin continua, se utilizar el esquema de bolos de insulina horarios (10 Unidades IV) Administracin de glucosa: Al alcanzar glicemias de 200-250 mg/dl, iniciar infusin IV por suero glucosado al 5% con insulina al 10% de la glicemia, e ir disminuyendo la infusin de insulina segn las glicemias en forma gradual. Esto es para evitar hipoglicemias y edema cerebral. Administracin de potasio: Habitualmente existe hipercalemia al ingreso de la paciente. Debe iniciarse la administracin de potasio cuando este se normaliza o desciende, habitualmente a las 3-4 h de iniciada la terapia insulnica. Administrar 10-20 mEq / h de potasio de una preparacin de 1000 c suero fisiolgico con 40 mEq de potasio. Debe administrase con mucho cuidado y monitorizando la kalemia y diuresis. Administracin de bicarbonato: Administrar bicarbonato slo si pH arterial es menor de 7,1 bicarbonato menor de 5 mEq.: 44 mEq de bicarbonato en 1000 cc de suero fisiolgico. Si el pH es menor de 7,0, la dosis de bicarbonato debe ser doblada. Suspender infusin de bicarbonato cuando el pH alcance 7,2. La alcalinizacin en cetoacidosis diabtica es discutida por su potencial efecto en agravar la hipoxia tisular.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Introduccin La enfermedad hemoltica o eritroblastosis fetal es la enfermedad fetal y neonatal provocada por incompatibilidad sangunea materno-fetal, habitualmente al factor Rh. Dos tercios de los casos de enfermedad hemoltica son debidos a incompatibilidad ABO; la madre tiene en su suero anticuerpos contra los antgenos A, B o AB, presentes en los eritrocitos del feto. En general, sin embargo, la enfermedad hemoltica ABO es leve o moderada, y no requiere exanguneo-transfusin, y, habitualmente, su hiperbilirrubinemia se controla bien con fototerapia. Existen otros grupos sanguneos que pueden asociarse a enfermedad hemoltica (Tabla I). La presencia de anticuerpos a estos antgenos se pesquisa igualmente a travs del Coombs indirecto en la madre. Su importancia relativa ha aumentado en los ltimos aos, en la medida que la profilaxis de sensibilizacin por Rh ha reducido los casos de esa enfermedad.

188

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 1. Anticuerpos asociados con enfermedad hemoltica perinatal ABO Rh (C, D, E) Kell Duffy c S Se denomina Rh (-) sensibilizada a aquella mujer que contiene en su sangre anticuerpos contra el factor Rh, lo que significa que si ella recibe sangre Rh (+) esos anticuerpos destruirn los glbulos rojos de la sangre recibida, produciendo una hemlisis masiva y una reaccin de rechazo que puede ser fatal. La enfermedad hemoltica representa un modelo de enfermedad perinatal: se origina en la madre por la presencia de anticuerpos, que atravesando la placenta, aglutinan y hemolizan los glbulos rojos fetales. En los casos muy graves, el feto puede desarrollar hidrops y morir in tero por falla cardiaca congestiva, secundaria a la anemia hemoltica, como se muestra en la Figura 1, que resume la patogenia de la enfermedad. El ttulo de anticuerpos que aumenta durante un embarazo incompatible nos da una idea del rpido y sustancial incremento de los mismos que ocurre como respuesta a la cantidad de antgeno que cruza la placenta. Las formas clnicas leves o moderadas pueden explicarse por la inercia inmunolgica que presentan algunas pacientes, la cual las protege de una inmunizacin de novo. El sistema Rh en la especie humana est representado en su genotipo por 6 genes alelomorfos que ocupan 6 sitios fijos o loci en cada cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-Ee. Alrededor de la sexta semana de gestacin, el antgeno Rh est expresado en los glbulos rojos humanos. El 45% de los individuos Rh positivos es homocigoto al factor D, y el 55% restante es heterocigoto por haber heredado un factor D positivo y otro negativo de sus progenitores. Algunas madres son clasificadas como RH (-), Du (+). El factor Du es un D dbil, frecuentemente hallado en la raza negra. Genticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D. La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios. Uno a 10% de las madres Rh (-) se sensibiliza luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo embarazo, y 50% con posterioridad al tercero. El riesgo de sensibilizacin post aborto es 2%, y es 4 a 5% despus de un aborto provocado. La incompatibilidad puede producir: Aborto Muerte fetal Recin nacidos (RN) con las diferentes formas clnicas de enfermedad: hidrops fetal, anemia congnita y sndrome ictrico. Librados a su propia evolucin, 20% de estos RN llegan al kerncterus con bilirrubina entre 20 y 30 mg%; 80% de los casos de kernicterus fallece, y el resto presenta idioca, espasticidad con movimientos atetsicos y sordera.

189

Gua Perinatal CEDIP Factores condicionantes de inmunizacin Antecedente de transfusin incompatible Cnyuge Rh positivo Compatibilidad ABO fetomaterna: la incompatibilidad ABO en una paciente Rh (-) confiere una proteccin parcial contra la isoinmunizacin primaria anti-Rh, pero no as contra la respuesta inmunitaria secundaria. En la primera, los glbulos rojos inmunizados por incompatibilidad anti-A o anti-B son secuestrados por el hgado, rgano no inmunolgicamente activo, que no produce anticuerpos anti-Rh. En una segunda respuesta inmunitaria, es el bazo el que recibe el estroma globular, y produce anticuerpos anti-Rh. Nmero de embarazos Reaccin individual Comportamiento placentario Requisitos para el desarrollo de sensibilizacin al antgeno Rh Incompatibilidad del sistema Rh entre la madre y el feto Hemorragia transplacentaria (pasaje normal es menor de 0.3 ml por embarazo) Capacidad inmunognica del antgeno-D Reactividad del sistema inmune materno Factores que reducen la posibilidad de inmunizacin Respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada Presencia concomitante de incompatibilidad ABO La tercera parte de la poblacin Rh (-) est genticamente determinada a no responder al antgeno. Factores que incrementan el riesgo de inmunizacin Placenta previa, desprendimiento placentario, versin externa, operacin cesrea, alumbramiento manual, aborto, embarazo extrauterino, biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis, cordocentesis, drogadiccin. Respuesta inmunolgica La respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere semanas a meses) y los anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular (900.000), y no atraviesan la placenta. Ms tarde se producen IgG, de bajo peso molecular (160.000), especialmente IgG1, que cruzan la placenta y ocasionan la hemlisis fetal. Manejo de pacientes Rh (-) Du (-) no sensibilizadas 1. Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal 2. Si la paciente es sometida a procedimientos de diagnstico prenatal (biopsia de vellosidades coriales o amniocentesis), administrar inmunoglobulina anti-Rh 3. Coombs indirecto a las 28 semanas de gestacin. Si no hay Ac, colocar inmunoglobulina 300 ug IM. Si existen anticuerpos, manejo de acuerdo a sensibilizacin. 190

Gua Perinatal CEDIP 4. En casos de trauma, hemorragia del tercer trimestre o amniocentesis, est indicado el uso de inmunoglobulina anti-Rh. 5. Al parto, obtener grupo y Rh del RN, y Coombs directo en sangre de cordn. Si el RN es Rh positivo o Du (+), colocar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh IM a la madre. 6. Si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de Kleihauer-Betke para cuantificar la hemorragia. Administrar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre fetal transfundida a la madre. 7. Si paciente presenta un aborto o un embarazo ectpico, administrar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh 8. Si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrrsele al menos 50 ug de inmunoglobulinas anti-Rh por cada 30 ml de sangre Rh (+). Al da siguiente debe realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un exceso de anticuerpos Manejo de pacientes Rh (-) sensibilizadas La Figura 2 representa el flujograma de decisiones generales en relacin al grupo sanguneo materno. Si el esposo es Rh (+), la paciente debe ser controlada en consultorio de alto riesgo obsttrico. Toda mujer Rh (-) sensibilizada debe ser referida a un centro especializado, donde el tratamiento de la madre y el nio pueda realizarse adecuadamente. El nmero de casos que hoy vemos es significativamente menor que aos atrs, de modo que no es posible que en muchos sitios se posea la experiencia necesaria para el manejo individual de casos frecuentemente graves. La mortalidad perinatal por eritroblastosis fetal fue alrededor del 50% hasta 1945, ao en que Wallerstein introdujo la exanguineotransfusin. Este procedimiento redujo notablemente la mortalidad, previniendo las muertes secundarias a kernicterus, pero no hizo nada por el 20 a 25% de los nios con enfermedad hemoltica que moran hidrpicos (la mitad de los cuales alcanza ese estado antes de las 34 semanas de gestacin). Antecedentes relevantes para el manejo 1. Nmero de partos previos 2. Antecedente de profilaxis anti-D 3. Antecedente de morbimortalidad perinatal atribuible a hemlisis 4. Antecedente de transfusiones previas y exanguineotransfusiones o fototerapia de los RN anteriores. Manejo especfico 1. Las figuras 3 y 4 resumen el flujograma de decisiones en pacientes con isoinmunizacin por factor Rh. 2. Coombs indirecto cada 2 a 3 semanas. 3. Si el ttulo de anticuerpos permanece bajo 1/16, seguimiento ultrasonogrfico y parto a trmino. 4. Si el ttulo de anticuerpos es = a 1/32, debe recurrirse a procedimientos que estimen el grado de anemia fetal. Si estos mtodos sugieren la presencia de anemia fetal moderada o severa, debe procederse a una cordocentesis para determinar el hematocrito fetal y, si 191

Gua Perinatal CEDIP corresponde, realizar una transfusin intravascular. Los dos mtodos actualmente en uso son la amniocentesis para espectrofotometra del lquido amnitico y la medicin de la velocidad mxima de la arteria cerebral media mediante Doppler color. En madres altamente sensibilizadas y/o con mala historia obsttrica, la primera amniocentesis o velocimetra Doppler se realiza entre las 20 y 24 semanas de gestacin. Si no es as, se practica alrededor de las 28 semanas. 5. Amniocentesis. En el lquido amnitico obtenido por amniocentesis se mide la densidad ptica (DO) mediante espectrofotometra, en un rango que va de 300 a 700 mu de longitud de onda (LO). Se dibuja una curva espectrofotomtrica en un grfico en que la abscisa representa la LO, que corresponde a la bilirrubina. A mayor elevacin de ese pico, mayor es la gravedad de la hemlisis fetal. La diferencia de DO entre la lectura obtenida a 450 mU y la considerada normal para esa edad de embarazo (lnea recta entre puntos obtenidos a 375 y 550 mU), da un valor (delta DO) que se traslada a un grfico (Ver figura 5), donde la abscisa corresponde a la edad gestacional en semanas, y la ordenada al delta DO, grfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y C de Liley). Los valores que caen en la zona A corresponden a fetos no afectados o poco afectados. La zona B corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo (zona A corresponde a valores = a 0,08 delta DO; zona C a valores > 0,4). Tambin puede utilizarse una curva ms reciente que incluye valores desde las 14 semanas de embarazo (Figura 6).

192

Gua Perinatal CEDIP

6. Velocimetra Doppler de la arteria cerebral media. La determinacin de la velocidad mxima del flujo en la arteria cerebral media se basa en la relacin inversa que existe entre la densidad sangunea y su velocidad. Por esta razn, los fetos con anemia moderada o severa (con sangre menos viscosa) muestran un aumento significativo de la velocidad en este vaso. Se prefiere la arteria cerebral media porque presenta un ngulo cercano a 0 grados con respecto al haz de ultrasonido, lo que resulta en un error mnimo al medir la velocidad del flujo. La medicin de la velocidad en arteria cerebral media posee una sensibilidad de virtualmente un 100% en la identificacin de la anemia fetal moderada o severa (es decir aquellas que requieren transfusin, con hematocrito menor a 30%), con una tasa de falsos positivos de un 12%. La figura 7 muestra el grfico utilizado para determinar si un feto se encuentra cursando con una velocidad mxima en arteria cerebral media mayor a 1.5 mltiplos de la mediana, en cuyo caso se indica una cordocentesis.

193

Gua Perinatal CEDIP

7. Cordocentesis. La incorporacin de la cordocentesis o puncin percutnea del cordn umbilical al manejo de las madres Rh (-) sensibilizadas, constituy un quiebre revolucionario, porque permiti el acceso directo a la circulacin fetal. Su uso permite la tipificacin de grupo y Rh fetal, as como el conocimiento del hematocrito fetal. El procedimiento aumenta la sensibilizacin materna, de modo que debe reservarse para casos en que se sospecha compromiso severo del feto. Si la cordocentesis permite certificar un hematocrito fetal menor de 30%, el operador debe estar preparado para proseguir inmediatamente con transfusin intravascular directa. Si la cordocentesis establece que el grupo fetal es Rh (-), la madre puede continuar su control habitual. Indicaciones generales para practicar cordocentesis Espectrofotometra de LA en zona de riesgo relevante de anemia fetal (por ejemplo, zona B alta y C de Liley). Velocidad en arteria cerebral media mayor de 1.5 mltiplos de la mediana Hidrops fetal Inmunizacin a anticuerpos diferentes al Rho y ABO (irregulares). Otras: Discordancia entre nivel de anticuerpos y DO 450 DO 450 no confiable 8. Evaluacin ultrasonogrfica. Cuando el feto est moderada a severamente afectado por la hemlisis, ocurren cambios fisiopatolgicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante ultrasonografa. Por esta razn, su uso permite complementar muy bien al 194

Gua Perinatal CEDIP Coombs y a la espectrofotometra en el manejo de estas madres. La ultrasonografa es un mtodo seguro, no invasivo, y que generalmente identifica el feto que est sufriendo hemlisis severa. Signos ultrasonogrficos de anemia fetal Efusin pericrdica Cardiomegalia Hepatomegalia Ascitis e hidrops fetal Polihidroamnios Aumento del grosor placentario (> 5 cm) Signos funcionales: Circulacin hiperdinmica Aumento de la velocidad en territorio venoso Hallazgos sugerentes de aumento de presin intra-auricular derecha Disfuncin cardaca progresiva

9. Transfusin intrauterina: indicada, en general, en fetos muy afectados, en que la prematuridad atentara contra su posibilidad de sobrevida, y en los que de no hacerse el procedimiento, moriran in tero antes de las 34 semanas. Indicada especficamente cuando la espectrofotometra, el ultrasonido, la velocidad mxima en arteria cerebral media y la obtencin directa de hematocrito muestran un riesgo fetal importante. La transfusin puede realizarse mediante el depsito de glbulos rojos en la cavidad peritoneal fetal o directamente en la vena umbilical. a) Transfusin intrauterina intraperitoneal: clculo de sangre a transfundir en la transfusin fetal intraperitoneal = (nmero semanas de gestacin 20) multiplicado por 10. Se transfunden de a 10 ml, monitorizando la FCF. Si hay ascitis se aspira antes de la transfusin una cantidad igual al volumen de sangre que va a transfundirse. No se recomienda indicar este procedimiento antes de la semana 24. Complicaciones precoces: puncin arteria fetal o corazn fetal desencadenamiento de trabajo de parto RPM DPPNI infeccin ovular muerte fetal. Complicaciones tardas: reaccin inmunitaria fetal por sensibilizacin a linfocitos del donante susceptibilidad mayor a infecciones virales en el primer ao de vida en los sobrevivientes. Los mejores resultados perinatales con transfusin intraperitoneal fueron reportados por el grupo de Bowman, en Manitoba. Hasta antes de la transfusin intravascular, su centro poda ofrecer un 70% de posibilidades de sobrevida fetal global, y un 50% en caso de existir hidrops. Actualmente la mortalidad perinatal por enfermedad hemoltica es 5 a 10%, si bien la frecuencia de la enfermedad es significativamente menor que en el pasado.

195

Gua Perinatal CEDIP b) Transfusin intrauterina intravascular: esta tcnica puede indicarse desde las 20 semanas de gestacin, e incluso algo antes. Consiste en la colocacin de una aguja 22 20 gauge en el lumen de un vaso umbilical, y transfundir a su travs la sangre necesaria para corregir el hematocrito fetal a niveles normales. En los ltimos 7 aos ha aumentado el nmero de centros que en el mundo realizan este procedimiento. Complicaciones: infeccin RPM parto prematuro hemorragia fetaltamponamiento, trombosis o laceracin del cordn umbilical espasmo arteria umbilical desprendimiento placentario hemorragia feto-materna. Mediante transfusin intravascular, la sobrevida reportada es 70 a 85% para los fetos hidrpicos, y 85 a 95% para los no hidrpicos, lo que representa una mejora significativa en relacin a los resultados con transfusin intraperitoneal. 10.Dosis altas de gamaglobulina: el uso de altas dosis de gamaglobulina en los casos severos de enfermedad hemoltica, 400 mg/kg/da, durante 5 das, en series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 das, es una teraputica de reciente implementacin. Descrita originalmente en neonatos afectados de enfermedad hemoltica, su uso prenatal ha permitido reducir el nmero de procedimientos invasivos, posponiendo el agravamiento de la enfermedad a edades gestacionales ms avanzadas. Tiene un costo elevado. No debe utilizarse en fetos hidrpicos, ni despus de las 28 semanas. Hechos a considerar en la interrupcin del embarazo de madre Rh (-) sensibilizada 1. Historia obsttrica previa 2. Cigocidad del cnyuge 3. Edad gestacional y estimacin de peso fetal y madurez pulmonar fetal 4. Presencia de complicaciones maternas y/o fetales asociadas 5. Ttulo de anticuerpos en gestacin actual 6. Espectrofotometra de LA o medicin de la arteria cerebral media 7. La va del parto ser vaginal, en lo posible, de acuerdo a compromiso fetal y condiciones obsttricas. En pacientes altamente sensibilizadas y/o sin nios vivos, generalmente sin condiciones obsttricas favorables, se preferir la operacin cesrea. Profilaxis anti Rh 1. Se basa en que la administracin pasiva de un ttulo alto de anticuerpos anti-Rh, en forma de plasma o de concentrado de gamaglobulina, previene casi sin excepcin la inmunizacin de una madre Rh (-). La gamaglobulina anti-D hoy utilizada, es preparada a partir del plasma de donantes Rh (-) hiperinmunizados, y a partir de cultivos de tejidos. Desde 1985 todo el plasma utilizado ha sido testeado para HIV. En el futuro, la gamaglobulina monoclonal reemplazar a la hoy empleada. 2. La gamaglobulina se utiliza solamente por va intramuscular. La dosis estndar de inmunoglobulina Rh es de 300 ug, cantidad que neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulacin materna. En partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de 30 ml (placenta previa, desprendimiento prematuro placenta normoinserta, bito fetal), debe indicarse el mtodo de Kleihauer-Betke, que permitir precisar qu dosis adicional debe administrarse para lograr la profilaxis buscada. Por

196

Gua Perinatal CEDIP cada 25 a 30 ml de sangre fetal en la circulacin materna, deben administrarse 300 ug de inmunoglobulina. 3. Si durante el embarazo existe hemorragia trasplacentaria importante, pueden usarse hasta 600 ug de inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemlisis fetal significativa (por la administracin pasiva de anticuerpos). Si la hemorragia excede los 50 ml, puede determinarse la condicin hemodinmica fetal (velocimetra en arteria cerebral media y ecocardiografa funcional) para valorar la necesidad de someter el feto a una cordocentesis que permita determinar grupo, Rh y hematocrito fetal, as como practicar transfusin intravascular si es necesario. 4. Se deben administrar 300 ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs indirecto negativo y padre Rh (+), en los siguientes casos: a) si tuvo parto de hijo Rh (+) con prueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y 72 horas postparto. b) a las 28 semanas de gestacin con Coombs indirecto negativo y a las 24 a 72 horas postparto si el RN es Rh (+), independientemente del grupo ABO del nio. c) si se omiti la administracin de la gamaglobulina 24 a 72 horas postparto, puede an administrarse hasta 4 semanas despus del parto. d) si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectpico o mola hidatidiforme. e) si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efecte un nuevo procedimiento. f) si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. g) si existe metrorragia de la segunda mitad del embarazo. La incidencia de inmunizacin en madres Rh (-) tratadas en el posparto con gamaglobulina Rh inmune al tener un nio Rh (+), es de aproximadamente el 2%. Cuando se administran, adems, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a las 28 semanas, la incidencia de inmunizacin disminuye al 0,2%. Manejo de la paciente Rh (+) 1. Obtener grupo de sangre y Rh y Coombs indirecto en la primera visita prenatal. 2. Si no existen anticuerpos detectables no se requieren nuevas evaluaciones, a menos que la paciente reciba una transfusin sangunea o que surja una hemorragia transplacentaria demostrada. 3. Si el Coombs es positivo, identificar el anticuerpo especfico y determinar el ttulo, as como si es IgM o IgG. Si se trata de IgM, no hay problemas porque no atraviesan la placenta. 4. Si el anticuerpo identificado es IgG, debe seguirse el ttulo y manejar como si fuese Rh (-) sensibilizada. 197

Gua Perinatal CEDIP

5. La Tabla 1 muestra algunos de los anticuerpos irregulares encontrados en nuestra especialidad. 6. Los anticuerpos Lewis son los ms frecuentemente encontrados entre los anticuerpos irregulares, pero son IgM y no causan eritroblastosis fetal. El grupo Lutheran (Lu) puede producir una anemia leve que se maneja en forma expectante.

(Ver esquemas)

198

Gua Perinatal CEDIP

Figura 1

199

Gua Perinatal CEDIP

Figura 2

200

Gua Perinatal CEDIP

Figura 3

201

Gua Perinatal CEDIP

Figura 4

Lecturas recomendadas 1. Bowman JM: The management of Rh-Isoimmunization. Obstet Gynecol 1978; 52: 1- 16 2. Bowman JM, Chown B, Lewis M, Pollock JM: Rh-isoimmunization during pregnancy: antenatal prophylaxis. Can Med Assoc J 1978; 118:623 3. Bowman JM: Controversies in Rh prophylaxis: Who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 289 4. Grannum P, Copel JA, Moya FR y col: The reversal of hydrops fetalis by intravascular intrauterine transfusion in severe isoimmune fetal anemia. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 114 202

Gua Perinatal CEDIP 5. Liley AW: Intrauterine transfusion of the foetus in haemolytic disease. Br Med J 1965; 2: 1107 6. Margulies M, Schanfield M: Inter-relacin entre las clases de IgG y el desarrollo clnico de la enfermedad hemoltica neonatal. Rev Arg Transfusin 1979; 5(3-4): 83 7. Margulies M, Voto LS, Mathet ER, Margulies M: High-dose intravenous IgG for the treatment of severe Rhesus alloimmunization.Vox Sang 1991; 61: 181 8. Oyarzn E, Gormaz G, Gonzlez, et al: Transfusin fetal intravascular en el manejo de la enfermedad hemoltica perinatal. Reevaluacin de nuestra experiencia. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61(5): 341-348 Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56(3): 181-188 9. Oyarzn E, Tsunekawa H, Hernndez A, Gonzlez P: Intravascular transfusion: neonatal outcome at 2-year follow-up. 18th Annual Meeting of the Society of Perinatal Obstetricians. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: S153 10. Voto LS, Margulies M: Frequency and timing of intravascular intrauterine transfusion reconsidered. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 255 11. Mari GC, for the collaborative group for Doppler assessment of the blood velocity in anemic fetuses. Non invasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:92-14. La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Enrique Oyarzn y Ricardo Gmez

EMBARAZO MULTIPLE
Introduccin La incidencia de gestacin gemelar es de aproximadamente 1 caso por 80 y la de embarazos triples de 1 en 8000 recin nacidos vivos. El embarazo gemelar puede ser mono o multizigtico y la relacin entre ambos tipos es de 1:2 respectivamente. La gestacin monozigota surge de la fertilizacin de un vulo un espermio, la cual da origen a un zigoto que luego se divide y da como resultado dos fetos con idntico genotipo. Las tasas de embarazos gemelares monozigticos son constantes a travs del mundo. En cambio, la gestacin multizigota resulta de la fertilizacin de huevos separados por espermios separados, resultando fetos con distinto genotipo. Este tipo de gestacin vara segn la raza, edad y paridad de la madre y en el ltimo tiempo se ha incrementado debido al creciente uso de tcnicas de reproduccin asistida y la utilizacin de inductores de la ovulacin. Tambin se ha descrito un aumento de las gestaciones monozigticas con el uso de estas tcnicas, por lo que no es correcto clasificar de mltizigticos a todos los embarazos mltiples que resultan de los programas de fertilizacin asistida. La placentacin en los monozigticos depender del momento en que ocurre la divisin despus de la fertilizacin. Si esta divisin ocurre en las primeras 48 horas el resultado ser una placentacin bicorial-biamniotica, cuya frecuencia es del 30%. Si ocurre entre los das 3 y 8 post-fertilizacin existir una placenta nica con dos sacos amniticos, resultando en una placentacin monocorial-biamnitica que tiene una frecuencia del 68%. En el 1% de los casos la separacin sucede entre los das 9 y 12 y se genera una placenta con un solo saco amnitico, resultando una placentacin monocorial-monoamnitica. Si la separacin ocurre

203

Gua Perinatal CEDIP despus de los 13 das se generan siameses cuya ocurrencia es de 1 caso por cada 600 embarazos gemelares. Despus de los 17 das la divisin dar como resultado un embarazo nico. Los embarazos dizigticos producen siempre una placentacin del tipo bicorial biamnitica.

Diagnstico del embarazo mltiple

En la tabla 1 se describen los distintos elementos para el diagnstico tanto clnico como ultrasonogrfico de los embarazos mltiples. En general, un buen examen clnico puede dar la sospecha diganstica de que se est frente a un embarazo gemelar, pero es el ultrasonido el mtodo de eleccin para el diagnstico de certeza. Adems el ultrasonido nos permite establecer la corionicidad de la gestacin, lo cual no significa poder siempre determinar la zigosidad de un embarazo mltiple, ya que un embarazo monozigtico puede tener una placentacin mono o bicorial. Slo en algunas situaciones la determinacin de la corionicidad es posible. Por ejemplo, cuando los gemelos son de distinto sexo o la placentacin es monocorial se puede asegurar que se trata de embarazos di y monozigticos respectivamente. Tabla 1. Diagnstico de embarazo mltiple Clnico - Altura uterina aumentada en relacin a la edad gestacional - Auscultacin de ms de un tono fetal - Palpacin de ms de un feto Ecogrfico Diagnstico de certeza: - nmero de fetos y sexo - nmero de sacos amniticos - nmero de placentas - descartar fetos unidos Evaluacin de zigosidad. Signos de sospecha de gestacin bicorinica: - dos placas corinicas diferenciadas - engrosamiento de la membrana interamnitica (>2 mm) - visualizacin de cuatro capas en la membrana interamnitica - signo de lambda en la insercin de la membrana en la placenta (en forma de tringulo en el punto de insercin de las membranas)

Complicaciones del embarazo mltiple La morbilidad materna en los embarazos mltiples est aumentada 3 a 7 veces en comparacin a las gestaciones nicas. Las principales causales de este aumento en la morbilidad de la madre se muestran en la tabla 2.

204

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 2. Complicaciones maternas en embarazo Mltiple Gestosis e hiperemesis gravdica Preeclampsia Diabetes gestacional Anemia Sndrome edematoso Desprendimiento prematuro de placenta Polihidroamnios Parto prematuro Mayor incidencia de parto cesrea Metrorragia postparto (inercia uterina) Trastornos psicolgicos post-parto La morbi-mortalidad perinatal tambin est aumentada en los embarazos gemelares. El riesgo de morir de un gemelo es 3 a 10 veces mayor comparado con el del producto de una gestacin nica. La principal causa de este aumento en la mortalidad, como tambin de la morbilidad es la prematurez. El 50% de los embarazos gemelares dobles y el 88% de los triples se resuelven antes de las 37 semanas. El riesgo de nacer con bajo peso (<2.500 gr) es 10 veces mayor en los gemelares dobles y aumenta 18 a 20 veces en los casos de embarazos triples. En la tabla 3 se enumeran las principales complicaciones fetales de los embarazos mltiples. En la tabla 4 se muestran algunas complicaciones especficas segn el tipo de embarazo gemelar que se trate. El peor pronstico perinatal lo tienen los embarazos gemelares monocoriales-monoamniticos y el menor corresponde a los embarazos bicoriales-biamniticos, teniendo los embarazos monocoriales-biamniticos un pronstico intermedio. Tabla 3. Complicaciones fetales de los embarazos mltiples Aborto Prdida de un feto: segn la edad gestacional <14 semanas: gemelo evanescente (sin riesgo) >20 semanas: mayor riesgo, especialmente en monocoriales Aumento de la mortalidad perinatal Prematurez Restriccin del crecimiento intrauterino (simultneos o discordantes) Sndrome de transfusin feto-fetal (monocoriales) Polihidroamnios (PHA) Anomalas congnitas Entrelazamiento de cordones umbilicales (monoamniticos) Fetos unidos, pagos o siameses (monozigticos) Colisin de gemelos durante el parto Mayor incidencia de lesiones neurolgicas, Jimar grado de anemia

205

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 4. Riesgos segn condicin Gestacin monocorinica: transfusin feto-fetal riesgo vital del gemelo superviviente en caso de muerte del otro gemelar despus de las20 semanas Gestacin monoamnitica: entrelazamiento de cordones PHA colisin de gemelos en el parto

Control prenatal El resumen de las acciones obsttricas bsicas que se deben llevar a cabo durante los controles prenatales de las pacientes con embarazos gemelares de detallan en la tabla 5. Tabla 5. Resumen de las acciones obsttricas bsicas a realizar en el embarazo Mltiple Acciones obsttricas Educacin e informacin precoz de los riesgos maternos y fetales y de las medidas precautorias, con especial atencin al riesgo de prematurez. Reposo relativo. Tomar medidas necesarias en especial en la madre que trabaja. Abstinencia sexual durante tercer trimestre. El reposo de ser en decbito lateral La dieta diaria desde el primer trimestre debe ser hiperprotica, con abundantes lquidos y aportar 300 Kcals/d sobre los requerimientos normales, 60-80 mg/d de fierro elemental, 1500-2000 mg/d de calcio y 1mg/d de cido flico. La ganancia de peso ideal es de 16 a 20 Kg durante el embarazo.

No se ha demostrado la utilidad mltiple del tratamiento con betamimticos orales, ni del cerclaje cervical para prevenir el parto de pretrmino en los embarazos mltiples. Vigilancia antenatal del embarazo mltiple Una vez confirmado el diagnstico de un embarazo mltiple, los esfuerzos del manejo antenatal se deben concentrar en tratar de prevenir el parto prematuro, vigilar el crecimiento fetal y determinar el mejor momento y la mejor va para el parto.

206

Gua Perinatal CEDIP En la vigilancia antenatal de este tipo de gestaciones se ocupan los mismos mtodos que en los embarazos nicos. En la tabla 6 se describen las directrices para la adecuada vigilancia antenatal de los embarazos mltiples sin complicaciones. Tabla 6. Vigilancia antenatal (ver captulo) Test Frecuencia Semana 12: confirmar diagnstico y determinar corionicidad Semana 18-20: revisin de anatoma y placenta Ultrasonido Semana 24-26: revisin de anatoma y crecimiento fetal Semana 32-34: control del crecimiento Pre-parto: determinacin de las presentaciones fetales Inicio segn evolucin de parmetros RBNE ecogrficos y clnicos Inicio segn evolucin de parmetros Perfil biofsico ecogrficos y clnicos En situaciones de RCIU, discordancia o Doppler umbilical de preeclampsia asociada

Acciones en problemas especficos

Trabajo de parto prematuro Las medidas generales bsicas que se deben llevar a cabo son las mismas que se realizan en el manejo del trabajo de parto prematuro de un embarazo nico. Estas se detallan en el captulo de parto prematuro. Se debe tener en cuenta que la tocolisis con betamimticos tiene un riesgo mayor de producir edema pulmonar agudo en la madre cuando es utilizada en los embarazos gemelares, por lo que se requiere de un adecuado control del balance hdrico y una estricta monitorizacin de la madre. La rotura prematura de membranas se manejar de igual forma que en los casos de gestaciones nicas. Ver captulo de rotura prematura de membranas. Restriccin del crecimiento fetal La restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) complica aproximadamente al 47% de las gestaciones mltiples. Los parmetros que se usan para evaluar el crecimiento fetal en gestaciones nicas, as como las tcnicas de evaluacin antenatal, han demostrado ser adecuados para la evaluacin del crecimiento fetal en las gestaciones mltiples. Ver captulos respectivos.

207

Gua Perinatal CEDIP

Parmetros ecogrficos que evidencian la discordancia Dimetro biparietal (DBP) > 6 mm de diferencia entre ambos fetos Circunferencia abdominal (CA) > 20 mm de diferencia entre ambos fetos Fmur > 5 mm de diferencia entre ambos fetos Estimacin de peso fetal (EPF) >20% de diferencia entre ambos fetos (el % de diferencia se calcula con respecto a la EPF del feto mayor) Gemelos con crecimiento discordante Complica al 15% de las gestaciones mltiples. Aunque no siempre el crecimiento discordante se debe a un proceso patolgico, la mayora de las veces la discordancia se produce a consecuencia de la insuficiencia placentaria, la placentacin anormal y/o la anomala congnita de un de los gemelos o a la presencia de un sndrome de transfusin feto-fetal. Sndrome de transfusin feto-fetal Es propio de los embarazos monocorinicos y se presenta en el 5 a 15% de estos. En este grupo de pacientes se desarrolla una grave descompensacin hemodinmica secundaria al desbalance en el flujo de las anastomosis arterio-venosas placentarias que comunican las circulaciones de ambos fetos. Esas alteraciones hemodinmicas llevan a que uno de los fetos se comporte como un dador y el otro como un receptor. Puede ser diagnosticado desde las 20 semanas mediante la demostracin de una discrepancia en el tamao de los fetos, la evaluacin del lquido amnitico y/o la deteccin de alteraciones hemodinmicas. Constituye una situacin de mal pronstico con una mortalidad perinatal del 70% si no se efectan las medidas teraputicas adecuadas y se deja en evolucin espontnea. Sndrome de transfusin feto-fetal Caractersticas del feto dador: RCIU Anemia Hipovolemia Oligohidroamnios (OHA) Caractersticas del feto receptor: Aumento de tamao (hydrops) Hipervolemia e insuficiencia cardiaca secundaria Polihidroamnios (PHA)

208

Gua Perinatal CEDIP

Alternativas teraputicas
Existen 2 opciones de tratamiento que estn actualmente en evaluacin: Amniocentesis seriadas descompresivas : consiste en la extraccin de lquido amnitico (LA) del saco receptor. Esto disminuye la dificultad respiratoriamaterna (secundaria al PHA), disminuye la posibilidad de parto de pretrmino y reduce la presin sobre los shunts vasculares lo cual permite compensar las circulaciones entre ambos fetos. Se deben realizar cada 2 o 3 das dependiendo del resultado y extrayendo 1000 a 1500 cc por vez. Constituye una alternativa teraputica recomendable. Ablacin de los shunts superficiales con lser mediante fetoscopia Constituye una : modalidad invasiva cuyo objetivo es separar las circulaciones de ambos fetos. An no est disponible en el pas. La vigilancia antenatal estricta y la decisin del momento de interrupcin deben llevarse a cabo en un centro que cuente con unidades de alto riesgo obsttrico y de cuidados intensivos neonatal. Muerte de uno de los fetos despus de las 20 semanas de gestacin Se asocia a un elevado riesgo de parto prematuro, RCIU y morbi-mortalidad perinatal del gemelo sobreviviente. El riesgo de muerte fetal es dos veces mayor en los embarazos gemelares monocorinicos que en los dicorinicos. El feto sobreviviente tiene mayor riesgo de muerte perinatal y de problemas neurolgicos como microcefalia, hidra-anencefalia y/o encefalomalasia multiqustica. La conducta es expectante con una vigilancia estricta del feto sobreviviente hasta alcanzar una edad gestacional de aproximadamente 32 semanas o ms, dependiendo de la data de muerte del otro gemelar. Si bien el riesgo de coagulopata materna es bajo, se debe monitorizar la hemostasia materna con los exmenes de laboratorio disponibles en cada centro (TP, TTPK, recuento plaquetario, fibringeno y/o PDF).

Gestacin monoamnitica
Los gemelos monoamniticos estn asociados con un 50% de mortalidad perinatal. Esta alta mortalidad se debe en parte al entrelazamiento de los cordones umbilicales. El manejo tradicional consiste en una estricta vigilancia antenatal y en planear la interrupcin por operacin cesrea una vez alcanzada la madurez pulmonar o a las 37 semanas si consideramos que el riesgo de entrelazamiento de los cordones va disminuyendo a medida que avanza la gestacin, ya que el mayor tamao de los fetos les impide movimientos complejos.

Gestaciones con tres o ms fetos

Tienen un mayor riesgo de prematuridad, producindose espontneamente el parto entre las 32 y 34 semanas en las gestaciones triples y entre las 30 y 31 semanas en las cudruples. Adems existe un mayor riesgo de mortalidad perinatal y RCIU.

209

Gua Perinatal CEDIP

Atencin en el intraparto
Consideraciones generales. Es fundamental el diagnstico precoz de las complicaciones. Con esta premisa, la conducta ser similar a la descrita en el caso del parto de una gestacin simple. Debe tenerse especial consideracin a la monitorizacin continua de cada feto durante el trabajo de parto. Adems, debe tenerse en cuenta que despus del nacimiento del primer gemelar existe el riesgo de desprendimiento placentario y/o procidencia de cordn umbilical del segundo gemelar.

Atencin del parto

Las decisiones obsttricasdependern de: El nmero de fetos Las presentaciones fetales La edad gestacional La estimacin del peso de cada feto La capacitacin del personal involucrado en la atencin del parto De los medios del centro hospitalario Va de parto Si no existen patologas obsttricas asociadas, el manejo debe ser expectante y en evolucin espontnea hasta el trmino para los gemelares dobles y hasta las 32-35 semanas para los embarazos con mayor nmero de fetos. Las presentaciones a trmino son: vrtice / vrtice 42% vrtice / no-vrtice 38% no-vrtice / cualquier presentacin 19% En la variedad vrtice/vrtice, la va del parto de no existir contraindicacin es la va vaginal. El intervalo de tiempo entre el parto del primer y el segundo gemelar es variable y mientras la monitorizacin del segundo gemelar sea normal, es posible que este exceda los 30 minutos que tradicionalmente se describan como lapso de tiempo mximo aceptado. En las presentaciones vrtice/no-vrtice es posible intentar la versin externa del segundo gemelar hacia vrtice (atencin del parto del segundo gemelar en ceflica). Tambin es posible la atencin del parto del segundo gemelar en presentacin de nalgas cuando la versin fracasa. Deben considerarse la EPF de ambos gemelos y la adecuada anestesia de la madre como condiciones para el intento de una versin externa (EPF sobre 2000 gr y condiciones para el parto en nalgas). La versin externa se puede realizar exitosamente en el 75% de los casos. Si el segundo gemelar es mayor que el primer gemelar debe considerarse la opcin de operacin cesrea. En el caso de un segundo gemelar no-vrtice con EPF menor a 2000 gr y en que haya fracasado la versin externa se sugiere la operacin cesrea. Existe evidencia clnica reciente que demuestra que la va de parto ms segura en un embarazo nico en presentacin podlica independiente de la edad gestacional y del peso

210

Gua Perinatal CEDIP fetal es la cesrea. Sin embargo, an es prematuro prolongar esta evidencia hacia la conducta en la va de parto de un segundo gemelar en presentacin podlica. En los casos en que el primer gemelar est en una presentacin no-vrtice la va de parto se resolver por operacin cesrea. En la tabla 7 se enumeran las situaciones en las cuales la va de parto del embarazo gemelar debe ser la operacin cesrea. Tabla 7. Indicaciones absolutas de cesrea en el embarazo mltiple Indicaciones de cesrea Primer gemelar en presentacin no-vrtice Gemelos mono-amniticos Siameses Gestacin con tres fetos o ms La va de parto recomendada en las gestaciones mltiples con tres o ms fetos es el parto cesrea, sin embargo la situacin puede ser reevaluada caso a caso, de acuerdo a lo reportado en la literatura. En la tabla 8 se enumeran de los cuidados que se deben tener en el post-parto de un embarazo gemelar. Tabla 8. Cuidados post-parto Diagnstico y deteccin precoz de las complicaciones Profilaxis de la inercia uterina con uterotnicos evitando as las transfusiones Atencin neonatal en centro adecuadamente capacitado Apoyo psicolgico de la madre

Lecturas recomendadas 1. Kovacs B, Kirschbaum TH and Paul RH: Twin gestations. Antenatal care and complications. Obstet Gynecol 1989; 74: 313-7 2. Hays PM and Smelter JS: Multiple gestation. Clin Obstet Gynecol 1986; 29: 264-85 3. O` Grady J. Mltiple Pregnancy. Queenan J, editor.High Risk pregnancy. 4 Edicin. Blackwell Science 1999. Pags 204-35. La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Ernesto Villablanca y Rogelio Gonzlez

211

Gua Perinatal CEDIP

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO
Introduccin La enfermedad cardiovascular materna es la principal causa de mortalidad no obsttrica en la embarazada. Se estima que est presente en 1% de los embarazos. Los progresos alcanzados en el cuidado obsttrico y en la prevencin y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares han permitido reducir en forma considerable los riesgos de esta asociacin. Fisiologa circulatoria y embarazo Los principales mecanismos hemodinmicos de adaptacin (ver tabla 1), son el resultado de una serie de respuestas neurohumorales que se inician precozmente en el embarazo. Esto permite incrementar el dbito cardaco y el volumen sanguneo en 30 a 50% sobre niveles basales. Inicialmente se produce un aumento desproporcionado del volumen plasmtico con respecto a la masa eritrocitaria, lo que explica la anemia fisiolgica del embarazo. A medida que avanza la gestacin la compresin progresiva de la vena cava por el tero grvido puede producir una cada significativa del retorno venoso, lo que se puede evitar si la paciente adopta una posicin de decbito lateral izquierdo. Durante el trabajo de parto, las contracciones uterinas se asocian a un aumento de la presin arterial, de la frecuencia cardaca y del gasto cardaco asociado a un aumento significativo del consumo de oxgeno. Despus del parto y alumbramiento hay un aumento del retorno venoso. Generalmente, este aumento del retorno venoso compensa la prdida de sangre producida durante el parto. La frecuencia cardaca cae de inmediato, y el volumen eyectivo empieza a caer en las primeras 24 hr del puerperio, pudiendo demorar hasta 3 semanas la recuperacin del dbito cardaco al nivel pre-embarazo. Tabla 1. Cambios hemodinmicos durante el embarazo normal Parmetro Cambio Elevacin 30-50% Dbito cardaco Descenso Resistencia vascular sistmica Descenso Resistencia vascular pulmonar Elevacin Volumen sistlico Elevacin 10 latidos / min Frecuencia cardaca Elevacin 40-50% Volumen sanguneo Descenso leve Presin arterial Sntomas y signos cardiovasculares en el embarazo Los cambios hemodinmicos son responsables de sntomas y signos cardiocirculatorios propios del embarazo normal. Ellos dificultan la evaluacin de pacientes portadoras de cardiopata, especialmente en lo que se refiere a disnea, edema y soplos cardacos. Las tablas 2 y 3 presentan los sntomas y signos que deben hacer sospechar la presencia de una cardiopata en una mujer embarazada.

212

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 2. Sntomas indicadores de cardiopata en la mujer embarazada Sntomas Disnea Progresiva Ortopnea Disea Paroxstica Nocturna Hemoptisis Sncope de esfuerzo Angor de esfuerzo Tabla 3. Signos indicadores de cardiopata en la mujer embarazada Signos Cianosis Hipocratismo digital Ingurgitacin yugular persistente Soplo sistlico mayor a III IV/VI Soplo diastlico Cardiomegalia Arritmia sostenida documentada Desdoblamiento fijo del segundo ruido Signos de Hipertensin Pulmonar Riesgo materno de la cardipata embarazada Si se tienen presentes los cambios circulatorios que ocurren en el embarazo normal, se puede inferir que slo algunas cardiopatas ofrecen un riesgo mayor de descompensacin. Estas son fundamentalmente aquellas que presentan una resistencia fija al aumento del dbito cardaco, las con cortocircuito de derecha a izquierda y las que son portadoras de prtesis valvulares. La tolerancia de las cardipatas al embarazo depende principalmente del tipo de cardiopata que presenten y de la capacidad funcional previa al embarazo (ver tablas 4, 5, 6 y 7). Adems, pueden ocurrir complicaciones que agravan una cardiopata preexistente, las cuales tambin se pueden presentar en mujeres con corazones previamente sanos (ver tabla 8). Por ltimo, la embarazada con corazn previamente sano puede desarrollar una cardiopata especfica del embarazo, la miocardiopata periparto.

213

Gua Perinatal CEDIP Tabla 4. Clasificacin de capacidad funcional (NYHA) Capacidad funcional Sintomatologa I Asintomtica II Sintomtica con actividad moderada III Sintomtica con mnimos esfuerzos IV Sintomtica en reposo Tabla 5. Riesgo materno de la cardipata embarazada Cardiopatas de mayor riesgo Las con resistencia fija al aumento del gasto cardaco: estenosis mitral, hipertensin pulmonar, estenosis artica Prtesis valvulares Patologa artica: sndrome de Marfn, coartacin artica Cardiopatas congnitas complejas con cortocircuito derecha-izquierda: Fallot, Eisenmenger Cardiopatas de mayor riesgo Tabla 6. Mortalidad fetal segn capacidad funcional de la madre en el primer trimestre Capacidad funcional Mortalidad Materna Mortalidad Fetal I II 0,4% Igual al riesgo general III - IV 6,8% 30% Tabla 7. Mortalidad materna asociada al embarazo en la cardipata Mortalidad Cardiopata CIA, CIV, ductus, T de Fallot corregida, prtesis biolgica, Mortalidad menor al 1% estenosis mitral en CF I - II, Insuficiencia mitral o artica Estenosis mitral en CF III-IV, estenosis artica, coartacin Mortalidad del 5 al 15 % artica sin compromiso valvular, T de Fallot no corregida, sndrome de Marfn con aorta normal Hipertensin pulmonar, coartacin artica con compromiso Mortalidad del 25 al 50% valvular, sndrome de Marfan con compromiso artico Tabla 8. Complicaciones cardiovasculares mayores en la embarazada Complicaciones Endocarditis infecciosa Tromboembolismo pulmonar Arritmia Miocardiopata periparto

214

Gua Perinatal CEDIP Riesgo fetal en el embarazo de la cardipata El riesgo de morbi-mortalidad fetal tambin depende de la capacidad funcional materna al inicio del embarazo En pacientes con capacidad funcional I a II este riesgo no est aumentado respecto a mujeres no cardipatas; El riesgo fetal aumenta en cambio a un 30% en pacientes con capacidad funcional III a IV (Tabla 6).

VALVULOPATAS ADQUIRIDAS Estenosis mitral

La cardiopata ms frecuente y la que ms problemas plantea en nuestro medio es la estenosis mitral, que afecta al 90% de las embarazadas con secuela reumtica. Un 25% de ellas desarrolla sntomas por primera vez durante el embarazo. Se produce elevacin de la presin en la aurcula izquierda, las venas pulmonares y el capilar pulmonar que puede culminar en edema pulmonar agudo, con alta probabilidad de muerte si no se trata oportunamente. Adems, la hipertensin auricular izquierda puede desencadenar flutter o fibrilacin auricular con mayor aceleracin de la frecuencia cardaca y mayor elevacin de la presin auricular. El tratamiento de las pacientes con estenosis mitral cerrada debe estar dirigido a controlar la frecuencia cardaca y a reducir el volumen circulante (ver tabla 9). Esto se logra con la reduccin de la actividad fsica, el uso de betabloqueadores y diurticos y un rgimen. Slo excepcionalmente y en casos extremos (paciente con edema pulmonar refractario) se puede plantear la valvuloplasta con baln o comisurotoma. En el caso de mujeres con estenosis mitral moderada o cerrada (rea vavular < 1,5 cm2) con deseos de embarazarse, es recomendable plantear la posibilidad de correccin de la lesin antes del embarazo, independiente de los sntomas. Tabla 9. Manejo de la embarazada con estenosis mitral Estimar severidad su mediante la evaluacin clnica y ecocardiogrfica Controlar la frecuencia cardaca y reducir el volumen circulante con la indicacin de restriccin de la actividad fsica y de la ingesta de sodio y con el uso de betabloqueadores y diurticos Control de factores que pueden producir descompensacin cardaca: fibrilacin auricular (digital, cardioversin elctrica) Slo en caso de edema pulmonar agudo refractario: balonplasta (despus del segundo trimestre) o ciruga 2 Recomendar correccin previo al embarazo si rea < 1,5 cm

Estenosis artica
Es poco frecuente que esta valvulopata se asocie a la gestacin. El embarazo en estas pacientes puede ser de alto riesgo para la madre y el feto. En estas pacientes el embarazo es de bajo riesgo cuando son asintomticas, el electrocardiograma (ECG) es normal y la funcin ventricular izquierda es ecocardiogrficamente normal. Si controles de doppler seriados muestran cada en las velocidades transvalvulares, significa que el aumento del 215

Gua Perinatal CEDIP dbito sistlico no es adecuado. En este caso las pacientes pueden desarrollar angina o disnea, las que deben ser tratadas con hospitalizacin y betabloqueadores, si la funcin ventricular lo permite. Est descrito durante el embarazo, el uso exitoso de valvuloplasta con baln, la cual est reservada slo para aquellos casos en que no es posible que el feto sea viable sin la correccin de la estenosis y que las condiciones ecocardiogrficas de la vlvula sean favorables para esta tcnica.

Insuficiencia valvular mitral y artica

Son bien toleradas durante el embarazo. La insuficiencia mitral por prolapso valvular disminuye durante el embarazo por el aumento del volumen ventricular y estas pacientes no presentan complicaciones.

Prtesis valvulares cardacas

Las pacientes con reemplazo valvular protsico y buena capacidad funcional toleran bien el embarazo desde el punto de vista hemodinmico. Sin embargo, tienen otros riesgos derivados de la prtesis misma y del tratamiento anticoagulante que pueden requerir. Las pacientes con prtesis mecnicas requieren de anticoagulacin. Durante el embarazo se produce un estado de hipercoagulabilidad, por una mayor concentracin de los factores de la coagulacin circulantes, un recambio plaquetario ms rpido y una actividad reducida del sistema fibrinoltico. Esto determina un mayor riesgo de trombosis valvular y tromboembolismo. Por lo tanto, el tratamiento anticoagulante es fundamental en este grupo de mujeres. Tanto los cumarnicos como la heparina presentan problemas en relacin al embarazo y al parto (ver tablas 10, 11 y 12). A pesar de los riesgos del uso de anticoagulantes durante el embarazo, en el 70 a 80% de los casos se puede obtener un embarazo libre de complicaciones maternas y fetales en este grupo de mujeres. Tabla 10. Resumen del tratamiento anticoagulante durante el embarazo Anticoagulantes y embarazo Indicados en los estados de hipercoagulabilidad Tambin en las cardiopatas que requieren tratamiento anticoagulante efectivo y contnuo (prtesis) Tanto cumarnicos como heparina presentan problemas en relacin al embarazo y parto Cumarnicos: aborto, embriopata, dao neurolgico, hemorragia Heparina: difcil monitorizar, requerimientos mayores, aborto, prematurez, trombocitopenia, tromboembolismo, osteoporosis, hemorragia materna y retroplacentaria Entre el 70 y 80% de los embarazos estn libres de complicaciones maternas y fetales

216

Gua Perinatal CEDIP Tabla 11. Efectos de los cumarnicos en el embarazo Periodo del embarazo Efecto no deseado Aborto (15-30%); Embriopatia (4%): hipoplasia nasal, Primer trimestre epfisis punteadas Alteraciones neurolgicas (2%): dao ocular, retardo Tercer trimestre mental, sordera, convulsiones, hidrocefalia Parto Hemorragia (3%) Tabla 12. Manejo de los anticoagulantes en pacientes embarazadas con prtesis mecnicas Mantener tratamiento con cumarnicos durante el embarazo Control estricto tiempo de protrombina (INR 3,5) cada 3 semanas Reemplazar por heparina ev (TTPK 1,5 a 2 veces el control normal) 48 hr antes de la fecha probable de parto, la que se suspende con el inicio del trabajo de parto Reiniciar anticoagulantes orales dentro de las primeras 24 hr con secuencia habitual Las prtesis valvulares biolgicas tienen la ventaja de que no requieren de tratamiento anticoagulante. Sin embargo, se ha confirmado el deterioro acelerado de ellas en relacin al embarazo, demostrndose que la durabilidad de stas es significativamente menor en mujeres que han cursado con un embarazo, con respecto a las que no han tenido embarazo.

Miocardiopata hipertrfica
En general el embarazo es bien tolerado. El manejo de estas pacientes debe orientarse a mantener un buen retorno venoso y volemia y a disminuir la fuerza contrctil del miocardio.

Cardiopatas congnitas
El nmero de mujeres portadoras de cardiopatas congnitas que alcanzan la edad frtil es cada da mayor. Muchas de ellas son capaces de concebir, y en la gran mayora de los casos, existe una correccin quirrgica parcial o total de su anormalidad cuando se embarazan. En la gran mayora de las mujeres con cardiopatas no cianticas el embarazo es bien tolerado. Las pacientes con compromiso funcional y/o cianosis pueden complicarse con insuficiencia cardaca, arritmias e hipertensin. La capacidad funcional materna y la cianosis tambin influyen en el resultado perinatal. Se ha descrito un 45% de aborto en pacientes cianticas versus un 20% en no cianticas, as como mayor incidencia de prematurez y bajo peso para la edad gestacional, directamente relacionado a los niveles de hemoglobina y hematocrito maternos. El riesgo de morbimortalidad fetal tambin es mayor cuando la capacidad funcional materna inicial es peor puede ser hasta 50% en cardiopatas cianticas. La mujer portadora de una cardiopata congnita tiene un 5 a 10 % de posibilidad que su descendencia tenga una anormalidad cardaca. Esto es especialmente cierto en pacientes con obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo como, la estenosis valvular artica o la coartacin artica, en que el riesgo de anomalas cardacas fetales se aproxima a 20%. Si el feto est afectado, la anomala fetal es concordante con la anomala materna en 217

Gua Perinatal CEDIP el 50% de los casos. Por lo tanto, a todas las madres con cardiopatas congnitas se les debe efectuar estudios ecocardiogrficos fetales para documentar el crecimiento fetal y pesquisar eventuales anomalas.

Coartacin de la aorta
El embarazo en mujeres con coartacin artica no complicada es bien tolerado. Sin embargo, estas pacientes pueden presentar complicaciones como hipertensin arterial, insuficiencia cardaca y angina. Adems, estn expuestas a la diseccin artica, hemorragia cerebral por rotura de aneurismas intracraneanos y en raras ocasiones a endocarditis infecciosa, con una mortalidad materna que puede fluctuar entre el 3 y 8%. Por estos motivos es preferible que la malformacin sea corregida con anterioridad al embarazo. Si se produce un embarazo en una paciente con una coartacin artica no corregida, es fundamental la restriccin de la actividad fsica, el buen manejo de la hipertensin y la hospitalizacin precoz.

Sndrome de Marfn
Las pacientes con este sndrome presentan mayor riesgo de diseccin y rotura artica durante el embarazo y el 50% de su descendencia puede estar afectada por esta enfermedad. Por eso las mujeres portadoras de este sndrome deberan evitar el embarazo. El pronstico depende de la dilatacin artica previa al embarazo. Si no existe dilatacin y el compromiso cardiovascular es leve, el riesgo de complicaciones es bajo. Si el dimetro de la aorta previo al embarazo es igual o mayor de 4,5 cm o si se observa dilatacin progresiva de la aorta, existe alto riesgo de complicaciones que se pueden presentar desde el segundo trimestre hasta 6 meses postparto. Durante el embarazo, se recomienda restringir la actividad fsica, betabloqueadores para disminuir la fuerza contrctil del miocardio y efectuar control ecocardiogrfico seriado hasta 6 meses postparto para detectar cambios en el dimetro artico. Adems, se debe utilizar una buena analgesia durante el trabajo de parto, evitando la induccin y favoreciendo el parto vaginal. Si el dimetro de la aorta es mayor de 4,5 cm es preferible efectuar una cesrea. En caso de dilatacin artica o progresin de la dilatacin, debe plantearse ciruga artica. Por esta razn es recomendable que tanto el embarazo, como el parto se resuelvan en un centro donde exista el recurso de ciruga cardiovascular por si esta fuera necesaria.

Miocardiopata periparto
Esta es una miocardiopata dilatada que se desarrolla en mujeres con corazn normal, entre el tercer trimestre del embarazo y los primeros 6 meses postparto. Su incidencia es de 1:10,000 partos. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de mayor edad, multparas, con sndrome hipertensivo del embarazo y con embarazo gemelar. Su etiologa es desconocida. El pronstico est directamente relacionado a la regresin de la cardiomegalia durante los primeros 6 meses de evolucin. Alrededor del 50 a 60% de las pacientes normalizan su funcin ventricular y su capacidad funcional, pero el resto presenta deterioro progresivo con mortalidad precoz o pueden tambin evolucionar hacia insuficiencia cardaca crnica. La mortalidad fetal flucta entre el 10 y 30% cuando se produce insuficiencia cardaca durante el embarazo. En estas pacientes se debe contraindicar un nuevo embarazo, por la posibilidad de recidiva con alta morbimortalidad materna, especialmente en mujeres con dao miocrdico residual.

218

Gua Perinatal CEDIP

Hipertensin pulmonar primaria

Tradicionalmente, esta condicin en sus etapas avanzadas se asocia a una alta mortalidad materna (hasta 40%) y a una alta morbi-mortalidad fetal. En estas pacientes se debiera evitar el embarazo. En ellas se puede producir deterioro sintomtico en el segundo trimestre y muerte en el perodo periparto, por isquemia, insuficiencia ventricular derecha, arritmia y tromboembolismo pulmonar. Cuando se embarazan, se recomienda restringir la actividad fsica, mantener un tratamiento anticoagulante oral, efectuar monitoreo hemodinmico y de gases durante el trabajo de parto y parto, administrar oxgeno y reemplazar de inmediato las prdidas sanguneas.

Arritmias cardacas
La percepcin de palpitaciones o de arritmia extrasistlica es frecuente durante el embarazo. La mayora de las veces esta manifestacin corresponde a una taquicardia sinusal (por aumento del dbito cardiaco y la anemia fisiolgica propia del embarazo) o a extrasstoles que pueden ser supraventriculares o ventriculares. Estos sntomas no requieren tratamiento farmacolgico y slo es suficiente tranquilizar a las pacientes. El embarazo puede contribuir a gatillar arritmias paroxsticas con sustrato electrofisiolgico, especialmente taquicardias paroxsticas supraventriculares por reentrada nodal o por un haz paraespecfico. En estos casos el empleo de quinidina, asociado o no a propanolol en dosis bajas puede ser til para prevenir recurrencias. La instalacin de una fibrilacin auricular rpida debe ser manejada como una emergencia mdica, por ser una de las principales causas de descompensacin e insuficiencia cardaca, especialmente en las valvulpatas. Si no se logra controlar con drogas se debe efectuar cardioversin elctrica, la cual tiene con bajo riesgo para el feto.

Profilaxis de endocarditis
Se ha documentado bacteremia en el 1 a 5% de los partos vaginales normales. Se sugiere efectuar profilaxis de endocarditis con los esquemas descritos en la tabla 13, en las patologas cardacas enumeradas en la tabla 14. Tabla 13. Profilaxis de endocarditis infecciosa en la cardipata embarazada Alto riesgo Riesgo moderado Ampicilina im ev 2 gr + Gentamicina Ampicilina im ev 2 gr + Gentamicina im im ev lento 1,5mg/kg 30 min antes del ev lento 1,5mg/kg (no ms de 80 mg) 30 min procedimiento y repetir el rgimen a las 6 antes del procedimiento y Amoxilina vo 1,5 gr a las 6 hr repetir rgimen hr. parenteral a las 8 hr. Alergia a betalactmicos: Vancomicina Rgimen alternativo para bajo riesgo: Amoxicilina vo 3 gr antes del 1gr ev + Gentamicina im ev lento 1,5mg/kg (no ms de 80 mg) 1 a 2 hr procedimiento y 1,5 gr a las 6 hr antes del procedimiento y se puede repetir el rgimen a las 8 hr

219

Gua Perinatal CEDIP Tabla 14. Riesgo de endocarditis segn el tipo de cardiopata Se recomienda profilaxis No se recomienda profilaxis Prtesis valvulares Prolapso mitral sin insuficiencia Reflujos valvulares sin alteraciones Endocarditis previa estructurales Cardiopatas corregidas hace ms de 6 Cardiopatas congnitas cianticas meses y sin alteraciones hemodinmicas Valvulopatas adquiridas (reumtica, CIA enfermedades del colgeno) Marcapaso definitivo y defibriladores Ductus, CIV, coartacin Ao, vlvula Ao bicspide, ostium primum Antecedente de enfermedad reumtica sin Prolapso mitral con insuficiencia disfuncin valvular Miocardiopata hipertrfica

Embarazo y drogas de uso frecuente en Cardiologa Idealmente se debe evitar el empleo de toda droga cuyo uso no est plenamente justificado durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre y en caso de necesidad se debe intentar utilizar como drogas de primera lnea las con mayor trayectoria de seguridad. La tabla 15 muestra las drogas ms frecuentemente empleadas en pacientes con cardiopata y sus posibles efectos deletreos. Tabla 15. Drogas de uso habitual en cardiologa y su riesgo fetal Droga Grado de riesgo fetal Efectos descritos Retardo crecimiento fetal Digoxina Bajo (RCIU) Trabajo parto prematuro Quinidina Bajo (TPP) RCIU, bradicardia, Bloqueadores Beta Bajo hipoglicemia neonatal Bradicardia, ictericia, trombocitopenia, Hidroclorotiazida Bajo hiponatremia neonatal Furosemida Bajo Ninguno Nitroprusiato de sodio Moderado Intoxicacin y muerte fetal Amiodarona Moderado RCIU, TPP, hipotiroidismo RCIU, TPP, insuficiencia Inhibidores de la ECA Alto (contraindicados) renal, defectos osificacin, muerte fetal Antagonista del calcio desconocido

220

Gua Perinatal CEDIP

Cardiopatas y lactancia En las cardipatas sin compromiso hemodinmico no existe contraindicacin para la lactancia. Pero si est contraindicada en las pacientes descompensadas, dada la mayor demanda hemodinmica que significa. Si la madre est recibiendo medicamentos, se debe evaluar en cada caso si estos pasan a la leche materna y determinar los posibles efectos sobre el recin nacido. En las pacientes con tratamiento anticoagulante oral no es necesario suspender la lactancia.

CARDIOPATAS Y PLANIFICACIN FAMILIAR

Toda mujer debe estar preparada para enfrentar un posible embarazo. Por este motivo, es de gran importancia que la paciente portadora de una cardiopata conozca los riesgos que para ella conlleva una eventual gestacin. Como ya se ha dicho, la gran mayora de las cardipatas puede sobrellevar un embarazo con mnimo riesgo para ella y su hijo, ya sea porque la enfermedad cardiovascular no tiene repercusin hemodinmica o porque sta ha sido corregida con anterioridad a la gestacin. No existe evidencia que el embarazo modifique la sobrevida de las cardipatas, pero hay que tener presente que hay un grupo de cardipatas que tiene menor expectativa de vida que las mujeres normales de su misma edad. Las mujeres en quienes el embarazo puede constituir un riesgo, como son las portadoras de estenosis mitral cerrada, prtesis valvulares, cardiopatas congnitas cianticas e hipertensin pulmonar, deberan limitar sus embarazos (ver tabla 16). Tabla 16. Cardiopatas con sugerencia de evitar embarazo por alto riesgo de vida materno y fetal Cardiopatas de alto riesgo Hipertensin pulmonar primaria o secundaria Sndrome de Marfan con dilatacin de la aorta Cardiopata congnita ciantica compleja (Eisenmenger) Coartacin artica complicada con dilatacin/diseccin de aorta Grave deterioro de funcin ventricular izquierda

El procedimiento de planificacin familiar empleado debe ser detenidamente analizado y discutido con la pareja debido a las implicancias que puede tener en la evolucin de la enfermedad cardiovascular. Mtodos naturales: Los mtodos naturales de planificacin familiar son los ms convenientes y obviamente no tienen contraindicacin desde un punto de vista cardiolgico. Sin embargo, su uso est limitado a parejas bien motivadas para cumplir las indicaciones de abstinencia sexual que estos mtodos conllevan.

221

Gua Perinatal CEDIP Anticoncepcin hormonal (combinada de estrgenos y progestgenos): Sus efectos adversos sobre el sistema cardiovascular dependen directamente de la dosis hormonal del anticonceptivo. Los anticonceptivos hormonales orales pueden producir mayor incidencia de hipertensin arterial, tromboembolismo, hiperlipidemia y retencin de lquido. No es recomendable su uso en las pacientes portadoras de prtesis valvulares, hipertensin pulmonar, estenosis mitral con fibrilacin auricular o crecimiento auricular izquierdo, enfermedad coronaria, miocardiopata e hipertensin arterial. Se podran utilizar los de bajo contenido estrognico (20 mcg de etinilestradiol) en pacientes portadoras de algunas valvulopatas o cardiopatas congnitas sin repercusin hemodinmica. Progestgenos: Las microdosis de progestgenos por va oral y los progestgenos de accin prolongada no estn contraindicados. No tendran efectos cardiovasculares adversos, ya que no modifican la presin arterial, la coagulacin ni el metabolismo de los lpidos. Estos compuestos son los ms empleados para prevenir el embarazo en las cardipatas. Dispositivos intrauterinos: Presentan dos problemas para la cardipata, primero el riesgo de infeccin y segundo el efecto vasopresor que puede ocurrir en relacin a su insercin. En caso de utilizarse, en el momento de su insercin se debe efectuar profilaxis de endocarditis infecciosa (ver tabla 13) y buena analgesia para evitar el reflejo vasopresor. Anticonceptivos de barrera: No estn contraindicados en las mujeres cardipatas. Esterilizacin: Debe sugerirse en mujeres en quienes el embarazo significa un alto riesgo de mortalidad materna, como el sndrome de Eisenmenger, el sndrome de Marfan, las miocardiopatas dilatadas y la hipertensin pulmonar primaria. RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA CARDIPATA EMBARAZADA Diagnstico preciso de la cardiopata de base y de la capacidad funcional, para establecer un pronstico y tratamiento adecuados. Anamnesis, examen fsico acucioso, exmenes complementarios como el ECG y la ecocardiografa con doppler. Analizar con la paciente el tipo de cardiopata, su significado y sus riesgos. Control riguroso de la madre por el cardilogo y el obstetra. Es importante una buena relacin mdico-paciente, la cual permitir manejar las manifestaciones de ansiedad e inestabilidad emocional frecuentes en estas pacientes. Restriccin de la actividad fsica, especialmente de los ejercicios bruscos que determinan un mayor trabajo cardaco. El reposo es aconsejable realizarlo en decbito lateral izquierdo. Adecuado aporte nutricional y restriccin de la ingesta de sodio. Prevencin o correccin de los factores precipitantes de insuficiencia cardaca como la anemia, las infecciones respiratorias y urinarias, las arritmias cardiacas y la exposicin al calor o la humedad excesivos. Vigilancia fetal estricta. Hospitalizacin de la madre algunos das antes del parto.

222

Gua Perinatal CEDIP Esperar el inicio espontneo del trabajo de parto, favoreciendo el parto vaginal. Decisin caso a caso sobre la conveniencia de la aplicacin de forceps durante el expulsivo. Efectuar operacin cesrea slo si hay indicacin obsttrica o en cardipatas con capacidad funcional III o IV. Las 48 hr periparto son crticas, siendo fundamental el manejo acucioso del balance hdrico y la monitorizacin estricta de la presin arterial, de la frecuencia cardiaca y de la diuresis. Anestesia de conduccin (peridural) administrada en forma precoz. Profilaxis de endocarditis infecciosa (ver tablas 13 y 14). Tratamiento de la descompensacin cardaca y de las arritmias en la forma habitual. La instalacin de fibrilacin auricular rpida debe ser manejada como una emergencia mdica, por ser una de las principales causas de descompensacin e insuficiencia cardaca, especialmente en las valvulpatas. Si no se logra controlar con drogas se debe efectuar cardioversin elctrica.

Lecturas recomendadas 1. Mendelson M, Lang R. Pregnancy and cardiovascular disease. Barron W, Lindheimer M, editores. Medical disorders during pegnancy. 3 edicin. Mosby. 2000. Pags 147-92. 2. Kleinman Ch. Cardiovascular disease. Queenan J, editor. High Risk pregnancy. 4 edicin. Blackwell Science 1999. Pags 204-35. 3. Caulin-Glaser T, Setaro J. Pregnancy and cardiovascular disease. Burrow G, Duffy T. Medical complications during pregnancy.. 5 edicin. W.B Saunders 1999. Pags 111-34. 4. Clark S. Cardiac disease in pregnancy. Reece A, Hobbins J, editores. Medicine of the fetus and mother. 2 edicin. Lippincott-Raven 1999. Pags 1021-34. La redaccin de este captulo estuvo a cargo de la doctora Sandra Braun.

COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

Introduccin La colestasia intraheptica del embarazo o colestasia obsttrica es una enfermedad propia del embarazo. Cuadro clnico La colestasia intraheptica del embarazo (CIE) se caracteriza por: 1. Prurito generalizado, principalmente en las palmas y las plantas de predominio nocturno, no asociado a lesiones sobre la piel, que aparece durante la segunda mitad del embarazo, permanece hasta el final de la gestacin y desaparece algunos das despus del parto. 2. En un grupo de pacientes (una de cada 8 a 10) es posible observar ictericia leve, asociado a hiperbilirrubinemia de predominio directo. El diagnstico de esta enfermedad es eminentemente clnico, y no requiere de exmenes de laboratorio, excepto cuando se desea hacer el diagnstico diferencial con otras enfermedades (ver tabla 1).

223

Gua Perinatal CEDIP Tabla 1. Diagnstico diferencial de la CIE Hepatitis viral. Colelitiasis-coldocolitiasis. Enfermedades parasitarias. Enfermedades dermatolgicas. Algunos trastornos metablicos. Particular atencin debe concederse a la coexistencia con nuseas y vmitos muy intensos, otros sntomas digestivos, ictericia severa, as como a la presencia de compromiso importante del estado general o hipertensin arterial; en esta situacin debe sospecharse la existencia de otras condiciones, especialmente aquellas asociadas a complicaciones de la preeclampsia. Ocasionalmente puede presentarse esteatorrea intensa que disminuya los niveles hepticos de vitamina K y por lo tanto interfiera con la sntesis de factores de coagulacin. Esto ocasiona una reduccin en los niveles de protrombina. El principal marcador bioqumico hoy conocido de esta condicin es un incremento en los niveles plasmticos de los cidos biliares, especialmente cido clico y quenodeoxiclico, los cuales se incrementan entre 10 a 100 veces respecto de embarazadas sin CIE. Sin embargo, slo un 50% de las pacientes presentan un aumento en sus niveles plasmticos en ayuno o post prandial. El aumento de los niveles de bilirrubina es en general moderado en un 10-15% de las pacientes y rara vez supera los 3 mg/dl, aunque valores superiores a 1.8 mg/dl han sido utilizados para definir su forma ictrica. Desde un punto de vista antomopatolgico, existe una colestasia intraheptica moderada, demostrada por acumulacin de pigmentos biliares en el hepatocito y tumefaccin de los canalculos biliares. Esta condicin presenta una alta, aunque oscilante, prevalencia en Chile y Escandinavia, siendo infrecuentemente diagnosticada en otros lugares del mundo. Este es uno de los elementos ms curiosos asociados a la enfermedad, pues a partir de 1970 su incidencia ha disminuido en estos dos pases, sin una explicacin convincente. En Chile, previo al ao 1985, la incidencia de la enfermedad era de hasta un 15%, mientras que hoy en da no supera el 2% de los embarazos. La prevalencia actual de esta condicin oscila entre un 1 a 2% del total de partos. Etiologa Se desconoce la etiologa de esta enfermedad pero hay datos que indican que existira un componente gentico sobre el cual un aumento en los niveles de esteroides sexuales con actividad estrognica generaran un trastorno colestsico intraheptico. Efectos de la enfermedad sobre la madre y el feto Se suele considerar a esta entidad como una enfermedad primaria del hgado, con efectos sistmicos secundarios, los cuales producen escasos efectos sobre la madre, pero comprometen el pronstico fetal. Entre los efectos de la enfermedad se menciona Efectos sobre la madre. Se han descrito alteraciones en el control glicmico, funcin tubular renal, funcin intestinal y produccin de prolactina. Todas estas alteraciones son leves y transitorias; y no se han descrito casos de falla heptica severa y/o persistente, luego de un episodio de CIE.

224

Gua Perinatal CEDIP

Efectos sobre la unidad "tero - placenta - feto". Se han demostrado trastornos del metabolismo energtico del glbulo rojo fetal y alteraciones de la funcin placentaria, encontrndose que en placentas obtenidas de pacientes con CIE, existe una reduccin de la actividad de las enzimas que metabolizan esteroides y xenobiticos. En pacientes con CIE se ha demostrado que existe una anormalidad en la arquitectura de la actividad contrctil uterina durante el embarazo, y una mayor sensibilidad del miometrio in vitro e in vivo a la ocitocina, lo que podra explicar el aumento en la incidencia de parto prematuro reportado para esta condicin. Aunque la CIE se ha asociado en el pasado con una mayor incidencia de meconio en lquido amnitico, parto prematuro y muerte fetal intrauterina, estudios realizados durante los ltimos aos muestran que, junto con disminuir su frecuencia, la enfermedad ha atenuado significativamente su impacto sobre el pronstico fetal. Manejo clnico y tratamiento 1.El parto es el nico tratamiento demostradamente eficaz para la CIE. En la gran mayora de los casos, las pacientes con CIE pueden ser manejadas en un nivel primario de salud. Es recomendable efectuar controles semanales desde el momento del diagnstico, en los que se evaluar: Percepcin de movimientos fetales. Aparicin de coluria e ictericia. Evolucin del prurito. Aparicin de enfermedades asociadas. 2.En ausencia de anormalidades asociadas se sugiere la interrupcin del embarazo desde las 38 semanas de gestacin en funcin de las condiciones obsttricas. Sin embargo, ante la aparicin de ictericia, enfermedades asociadas o prurito invalidante la paciente debe ser referida a un nivel secundario de atencin. En dicho lugar se realizar una evaluacin buscando elementos que hagan requerir la interrupcin de la gestacin por causa materna o fetal. En el caso de la ictericia, luego del diagnstico diferencial con otras condiciones se proceder a la interrupcin de la gestacin a partir de las 36 semanas (previa comprobacin de la madurez pulmonar fetal). 3.Rara vez se requerir hospitalizacin para el manejo de esta condicin. Esta se reserva para casos de prurito invalidante en que el tratamiento hospitalario pudiera resultar ms eficaz o cuando hay asociacin con otra condicin patolgica que requiera manejo intrahospitalario. 4.El mtodo de vigilancia de la unidad fetoplacentaria usado en CIE ictrica es semejante al esquema planteado en el captulo de mtodos de vigilancia antenatal. La tocolisis profilctica no est indicada. Se utiliza tocolisis en forma teraputica slo en los casos de amenaza de parto prematuro en gestaciones menores de 36 semanas. 5.En general, el tratamiento medicamentoso de la CIE no ha sido exitoso. Entre las drogas utilizadas podemos mencionar: colestiramina, fenobarbital, s-adenil metionina y

225

Gua Perinatal CEDIP epomediol, todas ellas capaces de producir algn alivio sintomtico del prurito, escasa o nula mejora de los parmetros bioqumicos hepticos, y ningn cambio en el pronstico fetal. Reportes recientes de tratamiento de pacientes con CIE, han reportado resultados alentadores, con el uso de cido ursodeoxiclico, administrado por va oral, tanto en lograr mejora sintomtica (prurito) y bioqumica (inflamacin del hepatocito). No hay evidencias de una reduccin en la morbilidad o mortalidad perinatal. 6.Ante la existencia de patologas asociadas a la CIE, se decide el momento de la interrupcin dependiendo del tipo y severidad del cuadro coexistente. 7.La induccin del parto es el mtodo de eleccin para la interrupcin del embarazo (ver captulo acerca de interrupcin del embarazo). Esta se har con monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal o con auscultacin intermitente cada 20- 30 minutos. La operacin cesrea se reserva para los casos en que la va vaginal est contraindicada o la induccin haya fracasado. Tabla 2. Resumen del manejo de la pacientes con CIE Controles semanales desde el diagnstico. Evaluar condicin fetal. Establecer si hay aparicin de ictericia y progresin del prurito Interrupcin del embarazo desde las 38-39 semanas, segn condiciones cervicales y desde las 36 semanas en casos con ictericia. Va del parto se decidir segn indicaciones obsttricas habituales. Lecturas recomendadas 1. Reyes H. Review: intra-hepatic cholestasis. A puzzling disorder of pregnancy. J Gastroenterol Hepatol 1997; 12:211-6. 2. Rioseco AJ, Ivankovic MB, Manzur A, et al: Intra-hepatic cholestasis of pregnancy: a retrospective case-control study of perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:8905. 3. Johnston WG, Baskett TF: Obstetric cholestasis. A 14 year review. Am J Obstet Gynecol 1979; 133:299-301. 4. Alsulyman OM, Ouzounian JG, Ames-Castro M, et al: Intra-hepatic cholestasis of pregnancy: perinatal outcome associated with expectant management. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:957-60. 5. Palma J, Reyes H, Ribalta J, et al: Ursodeoxycholic acid in the treatment of cholestasis of pregnancy: a randomized, double-blind study controlled with placebo. J Hepatol 1997; 27:1022-8. 6. Lammert F, Marschall HU, Glantz A, Matern S. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: molecular pathogenesis, diagnosis and management. J Hepatol. 2000 Dec;33(6):1012-21. 7. Carstens M, Gomez R, Gonzlez R et al. Cholestasis of pregnancy managed expectantly is not associated with adverse fetal outcome: a comparative study of 103,229 patients. Am J Obstet Gynecol 2001; 183(S): A666 La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Manuel Sedano y Alfredo Germain

226

Gua Perinatal CEDIP

INFECCIONES CRVICO-VAGINALES Y URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO

INFECCIONES CRVICO-VAGINALES
En forma genrica, las infecciones vaginales pueden definirse clnicamente por una alteracin de la ecologa microbiolgica vaginal que habitualmente resulta en uno o ms de los siguientes sntomas y signos: 1. Flujo vaginal o leucorrea 2. Mal olor 3. Ardor 4. Prurito 5. Dolor Desde el punto de vista microbiolgico, la infeccin crvico-vaginal ha sido definida por Ovalle y cols por la presencia de: 1. Vaginosis bacteriana (ver definicin ms adelante) 2. Cultivo (+) para bacterias patgenas a nivel crvicovaginal o bacterias facultativas, exceptuando Lactobacillus, asociado a un aumento de leucocitos polimorfonucleares mayor a 10 por campo al examen microscpico al fresco.

1. Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana es la consecuencia de un crecimiento anormal de las formas potencialmente patgenas en la vagina (Gardnerellas, Micoplasmas, Mobiluncus, Bacteroides), por sobre la poblacin de Lactobacilus, lo que produce una alcalinizacin del pH vaginal. Puede ser sintomtica (con flujo vaginal) o asintomtica. Relevancia Las pacientes con vaginosis bacteriana pueden desarrollar un flujo vaginal particularmente molesto por su cuanta y mal olor. Adems, las portadoras de esta infeccin tienen 2 a 3 veces ms riesgo de desarrollar un parto prematuro (por trabajo de parto prematuro y rotura de membranas de pretrmino) e infecciones puerperales. Sin embargo, el desarrollo de estas complicaciones se concentra en pacientes con factores de riesgo, tales como: parto prematuro previo (el factor de riesgo ms importante) sntomas de parto prematuro historia de abortos de segundo trimestre historia de infecciones del tracto urinario o bacteriuria asintomtica episodios repetidos de infeccin crvico-vaginal (3 o ms) Esto significa que existe una poblacin ms susceptible de tener un parto prematuro (por factores inmunolgicos, cervicales, isqumicos, etc.), en que la vaginosis bacteriana es slo un factor etiopatognico ms.

227

Gua Perinatal CEDIP Frecuencia La vaginosis bacteriana es una enfermedad prevalente. Su frecuencia en nuestro medio vara dependiendo del grupo estudiado: Embarazadas normales, 26 % Rotura prematura de membranas de pretrmino, 35 % Parto prematuro con membranas intactas, 43 % Pielonefritis aguda del embarazo, 32% Diagnstico clnico La forma ms simple para diagnosticar la vaginosis bacteriana es la utilizacin de 2 o ms de los criterios clnicos descritos en la tabla 1: Tabla 1. Criterios clnicos para el diagnstico de vaginosis bacteriana Flujo vaginal grisceo, adherente, flocular, de mal olor, con escaso componente inflamatorio. Olor a pescado descompuesto al mezclar 1 gota de secrecin con 1 gota de KOH al 10% (prueba de KOH o de aminas) pH vaginal = 5 Presencia de bacterias tapizando la superficie de clulas epiteliales de la vagina (clulas gua o clue cells) al observar microscpicamente una muestra de secrecin al fresco.

Diagnstico microbiolgico El diagnstico definitivo de vaginosis bacteriana se realiza mediante la tincin de Gram de secreciones vaginales. Para ello se utiliza una escala de 0 a 10 (criterios de Nugent) que compara la proporcin de formas indgenas vaginales (Lactobacilos) versus patgenos potenciales como Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, y Bacteroides. Cuando el valor calculado es > de 6 se establece el diagnstico de vaginosis bacteriana. Sin embargo, dado que este examen requiere la participacin de un observador experimentado, recomendamos privilegiar el diagnstico clnico en la toma habitual de decisiones. Manejo 1.Pacientes sin factores de riesgo Tratamiento local con metronidazol (vulos vaginales de 500 mg al da, por 1 semana) o clindamicina (crema u vulos vaginales, 1 dosis diaria por una semana; oral, ver ms adelante). No se requiere tratamiento de la pareja 2.Pacientes con factores de riesgo Tratamiento sistmico oral con metronidazol (250-500 mg c/8-12 horas x 7 das) o Clindamicina (300 mg cada 8 horas x 7 das) No se requiere tratamiento de la pareja Salvo excepciones, la desaparicin de la sintomatologa puede ser considerada suficiente como ndice de xito teraputico. Las pacientes sin factores de riesgo 228

Gua Perinatal CEDIP debieran tratarse para mejorar su sintomatologa vaginal. Las pacientes con factores de riesgo deben tratarse por va oral porque es posible que el tratamiento reduzca la tasa de partos prematuros, aunque este punto es controversial. Durante el primer trimestre, el tratamiento puede realizarse primariamente con clindamicina, pero existe un acuerdo creciente de que el metronidazol tambin puede administrarse en forma segura. La pesquisa de vaginosis bacteriana en pacientes asintomticas (screening) no se recomienda ya que su tratamiento no se asocia con un mejor resultado perinatal.

2. Streptococcus agalactiae (Estreptococo beta-hemoltico Grupo B)

El estreptococo grupo B (EGB) es un microorganismo gram positivo ampliamente distribuido. Coloniza frecuentemente el tubo digestivo distal y el aparato genital inferior de la mujer. Cuando est presente en la paciente embarazada, es capaz de colonizar el feto en la cavidad amnitica o el canal del parto y producir una sepsis neonatal grave de instalacin precoz y elevada mortalidad. Relevancia La sepsis neonatal por EGB tiene una prevalencia de 1-3 por mil recin nacidos vivos en la poblacin general y de 14 por mil en las pacientes colonizadas. Esta cifra aumenta a un 41 por mil si adems la paciente posee factores de riesgo que hagan al nio ms susceptible de desarrollar la enfermedad. Estos factores de riesgo se describen ms adelante. Si el recin nacido desarrolla una sepsis neonatal (bacteremia, neumonia o meningitis), su riesgo de morir (letalidad) es de 5-15%, mientras que alrededor de un 20% de los sobrevivientes desarrollar secuelas neurolgicas. Adems del riesgo neonatal, el EGB se ha asociado con enfermedades maternas tales como la bacteriuria asintomtica, infeccin intrauterina, muerte fetal, e infecciones puerperales. Frecuencia Cuando se utilizan medios selectivos, la prevalencia de colonizacin vagino-perineal por estreptococo grupo B en nuestro medio es de 16% (5-40% en otros pases) a las 35 semanas de embarazo. La colonizacin es habitualmente asintomtica. Un 1-3% de los recin nacidos de pacientes colonizadas desarrollar infeccin neonatal clnica. Si el germen se localiza en el lquido amnitico, el riesgo de sepsis neonatal puede alcanzar hasta un 50%. En general, la epidemiologa de la infeccin perinatal por EGB no parece ser diferente en nuestro pas, lo que significa que alrededor de 800 nios son afectados anualmente, con 50150 muertes neonatales atribuibles al EGB. La mayor parte de estos nios son recin nacidos de trmino. Diagnstico El diagnstico se realiza tomando un cultivo en el tercio inferior de la vagina y regin anoperineal. La toma de la muestra no necesita de la colocacin de un espculo. Recordar que la paciente portadora es habitualmente asintomtica y no debe esperarse la presencia de flujo vaginal. La toma de la muestra debe realizarse a las 35-37 semanas si la norma local utiliza el cultivo como mtodo de pesquisa del EGB (ver ms adelante). Los tests rpidos no se recomiendan en la actualidad dada su baja sensibilidad.

229

Gua Perinatal CEDIP

Manejo Profilaxis antibitica intraparto: Es el elemento ms importante para la prevencin de la enfermedad neonatal por EGB dado que reduce significativamente (40-80%) la probabilidad de que el recin nacido desarrolle la enfermedad. El Center for Disease Control ha emanado sugerencias para prevenir esta enfermedad, centrando sus propsitos en la utilizacin de a) slo factores de riesgo o b) agregar a stos la realizacin de un cultivo vaginal entre las 35 y 37 semanas (ver Esquema de prevencin para la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B, ms abajo). Cada servicio debe evaluar la factibilidad de realizar cultivos para EGB. De no ser posible, el manejo puede basarse exclusivamente en la presencia de factores de riesgo, los que estn presentes en un 70% de los nios que desarrollan la enfermedad y en hasta un 25% del total de partos. A. Administrar profilaxis antibitica intraparto SIEMPRE en los siguientes casos: 1) Antecedentes de sepsis neonatal o muerte neonatal precoz por infeccin en embarazos previos 2) Bacteriuria asintomtica a EGB en el embarazo actual 3) Trabajo de parto prematuro (dilatacin cervical > 3 cm, tocolisis fracasada, u otro signo de parto inminente) 4) 1, 2 y 3 NO requieren la toma de cultivos porque SIEMPRE debe administrarse profilaxis intraparto. B. Si la norma local utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas 1) Tomar cultivo a las 35-37 semanas slo si los factores descritos en (a) estn ausentes. Si estn presentes, SIEMPRE debe administrarse profilaxis intraparto. 2) Profilaxis antibitica intraparto si el cultivo es positivo 3) No requiere tratamiento si el cultivo es negativo C. Si la norma local NO utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas 1) Administrar profilaxis intraparto siempre si existe alguna de las condiciones descritas en (a). 2) Si no estn presentes, administrar profilaxis intraparto slo si durante el trabajo de parto se produce fiebre > 38 oC y/o rotura de membranas por ms de 16-18 horas. 3) Si la paciente no posee los factores de riesgo mencionados en 1 y 2, no requiere profilaxis intraparto para EGB. D. Antibiticos utilizados en la profilaxis intraparto, en orden de preferencia: 1) Penicilina sdica 5 millones IV de carga, luego 2 millones iv cada 4 horas hasta el parto. 2) Ampicilina 2 gr IV de carga, luego 1 gr IV cada 4 horas hasta el parto. 3) Eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el parto. 4) Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el parto. Recordar que la profilaxis es slo durante el trabajo de parto. No se justifica administrar antibiticos antes del inicio del trabajo de parto en pacientes asintomticas (riesgo de 230

Gua Perinatal CEDIP recurrencia y resistencia) ni despus de ocurrido el nacimiento. Si al momento del parto la paciente est recibiendo alguno de estos antibiticos por otra razn (por ejemplo por una rotura de membranas de pretrmino) no se requieren antibiticos adicionales. E. La cesrea de rutina no reduce el riesgo de infeccin neonatal. B) Infeccin crvico-vaginal a EGB (pacientes sintomticas) Tratamiento sistmico oral con ampicilina (500 mg cada 6 horas x 7 das) o local con clindamicina (crema u vulos vaginales, 1 aplicacin diaria por 1 semana). No se requiere tratamiento de la pareja. Idealmente solicitar cultivo y Gram de control. Portacin o colonizacin de EGB (pacientes asintomticas diagnosticadas incidentalmente por cultivo vaginal). Esta condicin no se trata en el momento, sino que puede ofrecerse tratamiento intraparto a todas las pacientes o bien recultivar a las 35-37 semanas. Esquema de prevencin para la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B mediante la pesquisa rutinaria a las 3537 semanas de getacin (Center for disease control, 1996)

Factores de riesgo:Si -RN previo con enfermedad por EGB -Bacteria por EGB en este embarazo - Parto antesde las 37 semanas NO Muestras Vaginales y rectales para cultivo a las 35- 37 semanas EGB (+)

PENICILINA INTRAPARTO

PENICILINA INTRAPARTO

No realizado, incompleto O desconocido (-) Factores de riesgo para EGB: - T intraparto > 38 C -Membranas rotas por ms de 16 18 hrs. NO NO REQUIERE PROFILAXIS INTRAPARTO SI PENICILINA INTRAPARTO

231

Gua Perinatal CEDIP Tabla 2. Administracin de antibiticos para la profilaxis intraparto de la enfermedad neonatal por estreptococo del grupo B. Esquema sugerido Penicilina sdica 5 mill IV, luego 2 mill IV cada 4 horas hasta la resolucin del parto Ampicilina 2 gr IV, luego 1 gr IV cada 4 horas hasta la resolucin del parto Esquemas alternativos Clindamicina 900 mg IV, cada 8 horas hasta la resolucin del parto Eritromicina 500 mg IV, cada 6 horas hasta la resolucin del parto

3. Vaginitis por Trichomona vaginalis

Es producida por el protozoo Trichomona vaginalis (TrV), que puede infectar el aparato genitourinario de hombres y mujeres. Es una enfermedad de transmisin sexual. Relevancia En la mujer causa frecuentemente un cuadro vaginal inflamatorio caracterizado por flujo vaginal verdoso, ardor, prurito y disuria. Su asociacin con parto prematuro o rotura prematura de membranas de pretrmino es controversial, ya que en estos casos la TrV suele estar acompaada por otros microorganismos que tambin han sido asociados con prematuridad. La TV se ha aislado desde el lquido amnitico, desconocindose con certeza su rol patgeno en estas circunstancias. Frecuencia La TrV puede encontrarse en la vagina en forma asintomtica en algo menos del 10% de las embarazadas. La vulvovaginitis por TrV tiene una frecuencia que oscila entre el 10 y 20%. Diagnstico 1. Leucorrea purulenta, verdosa o cremosa 2. Ardor, dolor vaginal, prurito y disuria 3. Eritema vaginal, cervix inflamatorio 4. Observacin de TrV en el examen al fresco o Pap Manejo 1. Se aconseja tratamiento concomitante a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento 2. Tratamiento farmacolgico como se describe en la tabla 3. Tabla 3. Tratamiento de la infeccin vaginal por tricomonas Metronidazol 500 mg vaginal cada 12 horas x 7 das Metronidazol 250 mg oral cada 12 horas x 7 das Metronidazol 2 gr oral x 1 dosis Tinidazol 2 gr oral x 1 dosis El uso del metronidazol durante el primer trimestre del embarazo no se ha asociado con anomalas fetales. Si desea utilizarze una alternativa, las pacientes pueden tratarse con vulos de clotrimazol de 100 mg, por 6 das. 232

Gua Perinatal CEDIP

4. Vulvovaginitis mictica
La infeccin por hongos afecta frecuentemente a la mujer embarazada produciendo un cuadro caracterizado por flujo vaginal blanco y prurito intenso. El agente causal ms frecuente es la Candida albicans. Relevancia La caracterstica ms importante de la enfermedad es la intensidad de la sintomatologa que produce. Si el cuadro es persistente o recurrente, deben descartarse condiciones subyacentes tales como diabetes, inmunodepresin y administracin concurrente de antibiticos. Su presencia no est asociada con parto prematuro o rotura de membranas de pretrmino. Infrecuentemente estos microorganismos pueden aislarse desde el lquido amnitico, especialmente en pacientes portadoras de DIU. En raras ocasiones el recin nacido desarrolla una infeccin mictica, de preferencia en la piel y cavidad oral. Frecuencia Candida albicans coloniza el 30% de las mujeres embarazadas, mientras que la infeccin sintomtica (vulvovaginitis mictica) tiene una frecuencia promedio de un 10-15%. Diagnstico Tabla 4. Diagnstico de la vulvovaginitis mictica Flujo vaginal blanco o cremoso, con grumos Prurito muy intenso Eritema vaginal y vulvar. Puede haber lesiones producidas por grataje y sobreinfecciones. Puede aparecer disuria y dispareunia. Observacin microscpica de hifas en una preparacin fresca de secreciones vaginales tratada con hidrxido de potasio al 10% Manejo 1) Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento 2) Tratamiento antifngico tpico (intravaginal profundo y sobre la piel vulvar) u oral. i) Clotrimazol, 1 vulo vaginal (100 mg) en la noche por 6 das; crema 2 veces al da por 6 das ii) Nistatina, 1 vulo vaginal (100.000 UI) cada 12 horas por 6 das; ungento 2 veces al da por 6 das iii)Fluconazol, 1 cpsula (150 mg) por una vez. iv)Clotrimazol, 1 vulo vaginal de 500 mg en la noche por una vez. v) Otras alternativas: miconazol, fenticonazol, bifonazol, etc. vi)Durante el primer trimestre preferir clotrimazol, nistatina y miconazol dado que se han utilizado por muchos aos sin que exista evidencia de teratognesis.

233

Gua Perinatal CEDIP

5. Infeccin por Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis (CT) es una causa frecuente de enfermedad en hombres y mujeres. Cuando infecta el tracto genital, puede transmitirse sexualmente y producir infecciones del tracto genital bajo, enfermedad inflamatoria plvica, infertilidad conyugal, conjuntivitis neonatal y neumonia del recin nacido. Su asociacin con parto prematuro es motivo de controversia. Relevancia En la paciente embarazada CT produce cervicitis y uretritis (cervicitis mucopurulenta, similar a la producida por gonococo), pero la mayor parte de las infecciones son asintomticas. La relacin entre CT y parto prematuro es sugerida por una serie de estudios durante la dcada de los 80, pero estudios prospectivos ms recientes, incluyendo el multicntrico del National Institutes of Health de Estados Unidos, establecieron que esta asociacin es dbil y que no puede excluirse el efecto de otros grmenes asociados. Ms importante es el efecto potencial de la infeccin por CT sobre el recin nacido. Los neonatos pueden desarrollar conjuntivitis de inclusin y neumonia. Se describe que al menos la mitad de los recin nacidos expuestos a una infeccin materna por CT pueden colonizarse. Un tercio de ellos desarrolla conjuntivitis y un 10% puede padecer neumonia por CT en los siguientes 3 meses. Frecuencia La prevalencia de infeccin crvico-vaginal por CT vara ampliamente entre 2 y 30%. En Estados Unidos el promedio es 5% entre mujeres sexualmente activas. La frecuencia en nuestro medio est descrita por los trabajos de Ovalle y cols: Prevalencia general, 0-2% Rotura prematura de membranas de pretrmino, 3.8% Rotura prematura de membranas de trmino, 3.8% Parto prematuro con membranas intactas, 4.8 % Diagnstico Sospechar cuando se constata cervicitis mucopurulenta y en pacientes con riesgo de ETS. Estudiar gonococo en forma simultnea (ver ms adelante) 1. Inmunofluorescencia directa (IFD) 2. Ensayos inmunoenzimticos (Elisa) 3. Cultivo celular (clulas McCoy) 4. Reaccin de polimerasa en cadena 5. Serologa (IgM e IgG). Inmunofluorescencia indirecta (IFI). CT es una bacteria intracelular. Por lo tanto, la muestra para las tcnicas diagnsticas descritas en 1 a 4 se obtiene frotando el endocrvix con una trula. Para la serologa la muestra es de sangre.

234

Gua Perinatal CEDIP

Manejo 1. Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento 2. Terapia farmacolgica, segn tabla 5 Tabla 5. Terapia antibitica para Chlamydia trachomatis, en orden de preferencia Eritromicina 500 mg oral cada 6 horas x 7 das Azitromicina 1 gr oral x 1 vez Amoxicilina 500 mg oral cada 8 horas x 7 das

6. Infeccin por Neisseria Gonorrhoeae

La infeccin por Neisseria Gonorrhoeae (NG) es una enfermedad que se transmite sexualmente con una elevada tasa de contagio. En la mujer embarazada est asociada con parto prematuro e infeccin neonatal. Relevancia La gonorrea afecta primariamente el tracto genitourinario de hombres y mujeres. En la mujer se localiza de preferencia en el canal cervical en forma asintomtica. Una fraccin de estos casos (20%) puede producir signos y sntomas que son el resultado de cervicitis mucopurulenta y uretritis. La presencia del gonococo en el tracto genital inferior aumenta 2 veces el riesgo de trabajo de parto prematuro y rotura de membranas de pretrmino. Adems, las pacientes portadoras pueden transmitir el microorganismo al recin nacido, favoreciendo la instalacin de una oftalmopata que puede conducir a la ceguera si se desatiende. Frecuencia Un 0.5 a 7% de las pacientes embarazadas son portadoras de Neisseria Gonorrhoeae, dependiendo de los factores de riesgo y de los sitios utilizados para aislar el germen (canal endocervical, recto y faringe). Diagnstico Ver tabla 5. Tabla 5. Sospecha diagnstica de gonorrea en la mujer Sospechar en pacientes de alto riesgo de ETS (contactos, presencia de otras infecciones de riesgo, mltiples parejas sexuales, etc.) e infeccin vaginal recurrente. Flujo vaginal purulento verdoso, resistente al tratamiento habitual Cervicitis mucopurulenta Descarga uretral purulenta (exprimir uretra si hay duda) Disuria Diagnstico microbiolgico 1.Tincin de Gram que muestra diplocococos gramnegativos intracelulares (sensibilidad de slo 60%) 2.Cultivo en medio de Thayer Martin 235

Gua Perinatal CEDIP

Manejo 1. Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento 2. Tratamiento farmacolgico durante el embarazo i. Cefixima, 400 mg oral por una vez ii. Ceftriaxona, 250 mg IM por una vez iii. Azitromicina, 1 gr oral por una vez iv. Espectinomicina, 2 gr IM por una vez El gonococo ha aumentado progresivamente su resistencia a las penicilinas, por lo que se desaconseja su uso. Si no hay otras alternativas, puede probarse la terapia con amoxicilina 500 mg cada 6 horas por 7 das.

INFECCIONES URINARIAS
Relevancia La infeccin del tracto urinario (ITU) es la enfermedad infecciosa ms frecuente durante el embarazo. Existen tres formas de presentacin: la bacteriura asintomtica (BA), la cistitis o infeccin urinaria baja (IUB) y la pielonefritis aguda (PNA) o infeccin urinaria alta. Frecuencia Tres a 12% en la poblacin general y alrededor de 30% en la poblacin con factores de riesgo. Diagnstico El diagnstico se hace por los sntomas y signos y se ratifica con el sedimento de orina y el urocultivo. El urocultivo se obtiene de la muestra de segundo chorro de orina de la maana. Previamente debe hacerse aseo riguroso del meato urinario y colocacin de tapn vaginal. Es aconsejable que la muestra se encuentre en el laboratorio dentro de las 2 horas siguientes a la toma. Condiciones que favorecen la aparicin de infecciones urinarias: La mujer desarrolla fcilmente infecciones del tracto urinario porque el meato uretral tiene cercana anatmica con recto y vagina, quedando expuesta a la colonizacin de patgenos provenientes de la flora rectal, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. El pH urinario elevado, por la excrecin aumentada de bicarbonato y el aumento de la filtracin glomerular con presencia de glucosa en orina, tambin favorecen la multiplicacin bacteriana. Finalmente, el elevado nivel de progesterona existente relaja la fibra muscular lisa contribuyendo al hidrourter e hidronefrosis del embarazo. Adems relaja la vejiga, aumenta el residuo urinario y disminuye su vaciamiento. Factores de riesgo Historia de infecciones del tracto urinario Episodios repetidos de infeccin crvico-vaginal (3 o ms)

236

Gua Perinatal CEDIP Historia de abortos de segundo trimestre o parto prematuro de causa no precisada Litiasis o malformacin de la va urinaria

Manejo Objetivos del tratamiento. En general, erradicacin bacteriana de la va urinaria y del tracto genital inferior si existe infeccin crvico-vaginal. En la PNA, prevenir complicaciones spticas. En la BA e IUB, prevenir pielonefritis, parto prematuro y probablemente aborto. Antibiticos. Deben utilizarse antibiticos que sean efectivos contra los microorganismos ms frecuentemente aislados: Escherichia coli (95%) Kiebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphilococcus coagulasa (-), Streptoccus agalactiae y Enterobacter sp (5%). Debe considerarse adems la resistencia microbiana mostrada por el antibiograma. En el embarazo se usan los antimicrobianos betalactmicos y especialmente las cefalosporinas. La nitrofurantona tiene un uso ms restringido debido al riesgo potencial, pero extremadamente bajo, de anemia hemoltica en poblaciones susceptibles cuando se utiliza cercana al trmino. La ampicilina no debiera utilizarse porque su uso masivo ha generado tasas inaceptables de resistencia. El uso durante el embarazo de los siguientes antimicrobianos merece un comentario especial: Tetraciclinas: son teratognicas. Ejercen accin sobre la coloracin y crecimiento de la dentadura, por lo que estn contraindicadas durante el embarazo. Quinolonas:producen alteracin del cartlago de crecimiento en animales, por lo que estn contraindicadas durante el embarazo. Trimetropin-sulfa:No deben usarse en el primer trimestre. Aminoglucsidos:pueden ser nefrotxicos en dosis > de 4 mg/kg peso da y por ms de 15 das. Dado que su utilizacin considera dosis menores y por 10 das o menos, su administracin con creatinina < 1.4 mg/dl no est contraindicada. Criterios de evaluacin del tratamiento realizado. Curacin o erradicacin: desaparicin del patgeno inicial en el urocultivo a las 48 hrs. de finalizado el tratamiento y a los 28 das. Fracaso: persistencia del patgeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el tratamiento. Reinfeccin: desaparicin del patgeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el tratamiento y urocultivo positivo a los 28 das a la misma bacteria u otra de especie diferente. Recurrencia: aparicin de nuevo episodio de ITU luego de urocultivo (-) a los 28 das de terminado el tratamiento

1. Bacteriuria asintomtica
Definicin Infeccin de la va urinaria baja sin sintomatologa y urocultivo con recuento de colonias > de 100.000/ml. Relevancia La BA no tratada evoluciona en un tercio de los casos a PNA. Se relaciona, adems, con prematurez y RN de bajo peso de nacimiento. 237

Gua Perinatal CEDIP

Frecuencia Su incidencia es 3 a 10%. En el grupo con factores de riesgo alcanza un 18%. Diagnstico Urocultivo positivo, con recuento de colonias > 100.000/ml. Manejo 1.Cefradina (cefalosporina de primera generacin) 500 mg oral cada 6 horas x 7 das. 2.Cuando no se dispone de la anterior, usar nitrofurantona 100 mg oral c/8h por 7 das. 3.Hacer cultivo control a los 2-3 das de terminado el antibitico. Con resistencia, se usar el antibitico segn antibiograma. Con fracaso del tratamiento y bacteria sensible repetir la terapia con cefradina o nitrofurantona en las dosis y das sealados. Con nuevo fracaso usar gentamicina 180 mg/da IM (2 a 4 mg/kg/da) por 7 das.

2. Infeccin urinaria baja o cistitis

Definicin Infeccin de la va urinaria baja con poliaquiuria, disuria, malestar plvico de grado variable, habitualmente afebril y con orinas turbias de mal olor. Puede haber hematuria. Relevancia Puede originar PNA si no se trata. Los episodios repetidos y mal tratados pueden producir dao renal. Frecuencia 2 a 6% de los embarazos Diagnstico Cuadro clnico compatible. Se ratifica con el sedimento de orina (leucocitos aumentados, bacterias presentes y nitritos positivos) y el cultivo de orina con recuento de colonias >100.000/mL. Manejo 1.Con sntomas y sedimento urinario alterado se comenzar tratamiento con cefalosporinas de 1 generacin. Se recomienda cefradina 500 mg oral cada 6 horas x 7 das. Cuando no est disponible, usar nitrofurantona 100 mg oral c/8h por 7 das. 2.Si hay resistencia, se usar el antibitico segn antibiograma. Se har cultivo control a los 2-3 y, en lo posible, 28 das de terminado el antibitico. Si es positivo, se tratar nuevamente segn antibiograma. 3.Con fracaso del tratamiento usar gentamicina 180 mg/da IM (2 a 4 mg/kg da) por 7 das. Tratar infecciones crvicovaginales si estn presentes. 4.Se dejar tratamiento antibitico profilctico despus de la segunda infeccin tratada, con nitrofurantona 100 mg/da oral o cefradina 500 mg/da oral hasta las 36 semanas.

238

Gua Perinatal CEDIP

3. Pielonefritis aguda
Definicin Cuadro clnico caracterizado por fiebre hasta 39-40 C, calofros intensos, dolor en regin costo-lumbar y molestias urinarias. Relevancia Es la forma ms grave de ITU. Constituye la causa de muerte materna por infeccin ms frecuente en los pases desarrollados, debido a las complicaciones mdicas que la acompaan: shock sptico y sndrome de dificultad respiratoria del adulto. Otras complicaciones son: anemia, disfuncin renal transitoria, y absceso perinefrtico (infrecuente). Alrededor del 15-20% de las pacientes tienen bacteremia. Se asocia con prematurez en el 7%. La infeccin crvicovaginal concomitante ocurre en cerca de la mitad de los casos, por lo que debe buscarse intencionadamente, especialmente si existe contractilidad uterina asociada. Factores que favorecen su aparicin El tero grvido comprime y dilata ambos urteres. El derecho se dilata ms por la mayor compresin ejercida por el tero rotado hacia derecha. Como consecuencia, la orina permanece en el tracto urinario superior ms tiempo que lo habitual, favoreciendo la infeccin de los riones. Es ms comn durante la segunda mitad del embarazo, presumiblemente por el incremento de la obstruccin ureteral y la estasia urinaria progresiva en la medida que el embarazo progresa. Usualmente es unilateral, predominando en el lado derecho como resultado de la dextrorrotacin uterina. Frecuencia Se presenta en el 2 a 3% de los embarazos y representa el 5% de las hospitalizaciones en una unidad de Alto Riesgo Obsttrico. Diagnstico El diagnstico debe plantearse en presencia de un cuadro clnico sugerente y sedimento de orina compatible. Manejo Hospitalizacin y realizacin de los siguientes exmenes de urgencia: hemograma, sedimento de orina y urocultivo. En casos graves solicitar hemocultivos, gases en sangre, pruebas hepticas y electrolitograma. El tratamiento adecuado permite disminuir los fracasos en la erradicacin del agente etiolgico, evitando las complicaciones mdicas, as como los costos elevados y la prolongacin de la hospitalizacin. Con tincin de Gram positiva y piocitos en el examen microscpico de orina, se inicia tratamiento de inmediato con cefradina o cefazolina por va ev, sin esperar el urocultivo: Cefradina: 1 g IV cada 6 h por 3 a 7 das. Luego se contina con cefradina 500 mg cada 6 hrs. oral hasta completar 10-14 das.

239

Gua Perinatal CEDIP Cefazolina 1 g IV cada 8 por 3 a 7 das. Luego se contina con cefradina 500 mg cada 6 hrs. oral hasta completar 10-14 das. Las cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima) son de mayor costo pero son ms eficientes y de menor resistencia bacteriana: cefuroxima 750 mg IV cada 8 h por 3 a 7 das. Luego 250 mg cada 12 h oral hasta completar 10-14 das. Con resistencia o fracaso clnico (persistencia de los sntomas y signos al cuarto da), se indica: Cefotaxima 1 g cada 6 h IV por 3 a 7 das, luego cefixima 400 mg oral hasta completar 10-14 das, Gentamicina (2 a 4 mg por kg/da) 180 mg IV por 3 das, luego 180 mg IM por 7-10 das (creatinina < 1.4 mg/ml). La resistencia de E.coli a los antimicrobianos en la PNA es: ampicilina 39%, trimetoprim sulfametoxazol 31%, cefradina 14% y cefuroxima 1%. (Ovalle y cols).

Con la terapia intravenosa, el 85% de las pacientes se hace afebril en 48 horas y el 97% en 96 horas. Solicitar cultivo control a los 3 y, si es posible, a los 28 das de terminado el tratamiento antibitico. Si el cultivo es positivo, se tratar nuevamente segn antibiograma. Frente a persistencia o repeticin de ITU solicitar ecografa renal (litiasis, malformacin renal o absceso). Buscar y tratar infecciones vaginales si se presentan concurrentemente con una infeccin urinaria. Lecturas recomendadas 1. 1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. Morbidity and mortality weekly report, Center for Disease Control. MMWR 1998;47:RR-1 2. McDonald H. The role of vaginal flora in normal pregnancy and preterm labor. En: Preterm Labor. M. Elder, R. Romero, R. Lamont Eds. Pag 65-83. Churchill Livingstone, New York, 1997 3. Ovalle A, Martnez MA, Villagra E, Roncone E, Sandoval R, Silva R. Flora microbiana genital en embarazadas con y sin riesgo de infeccin. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61: 511 4. Ovalle A, Sez J, Martnez MA, Cona E, Bueno F, Leyton H y Lobos L. Microbiologia aislada en la pielonefritis aguda del embarazo. Relacin con los resultados del tratamiento antibitico y con la presencia de contraccin uterina. Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 5. Millar LK and Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 13-26. 6. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, et al. Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med 2000; 342:534-40. La redaccion de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Alfredo Ovalle y Ricardo Gmez

240

Gua Perinatal CEDIP

NEUROLOGA Y EMBARAZO
EPILEPSIA Y EMBARAZO
La epilepsia tiene una prevalencia de 17/1000 habitantes en Chile, desconocindose su prevalencia acumulativa; en Inglaterra es de un 8% de la poblacin general. Es la enfermedad neurolgica crnica ms frecuente en el embarazo, y se asocia a complicaciones maternas y fetales. Clasificacin Internacional (I.L.A.E.) Sndromes Epilpticos A. Idiopticos ( primarios, genticos ) B. Criptognicos ( posible etiologa orgnica ) C. Sintomticos ( secundarios a lesin ) Clasificacin de las crisis 1. Generalizadas 1.1Convulsivas 1.2No Convulsivas 2. Parciales 2.1Elementales o simples 2.2Complejas 2.3Con generalizacin secundaria 3. Crisis situacionales 4. Crisis inclasificables Epilepsia primaria (idioptica) Sin etiologa conocida, corresponde a la mayora de los casos; 30 % de las pacientes tienen historia familiar asociada. Epilepsia secundaria Sndromes sintomticos 1. Ciruga cerebral previa. 2. Tumor intracraneano. 3. Sndrome antifosfolpidos. 4. Eclampsia. 5. Trombosis de vena cerebral. 6. Prpura trombocitopnico trombtico. 7. Infarto cerebral. 8. Deprivacin de drogas o alcohol.

241

Gua Perinatal CEDIP Complicaciones maternas Durante el embarazo, en un tercio de los casos disminuye la frecuencia de las crisis, en otro tercio aumenta y en el resto, no se modifica; las crisis catameniales, asociadas a la menstruacin, mejoran durante el embarazo. Las pacientes asintomticas previamente por un largo perodo, en general no convulsionan durante el embarazo. Como factores de riesgo de convulsionar durante el embarazo se han sealado una frecuencia de crisis previas ms de una vez al mes, la primiparidad tarda y feto de sexo masculino. En este perodo se produce un cambio en las condiciones fisiolgicas (aumento del volumen de distribucin, deprivacin de sueo, disminucin de la absorcin de los medicamentos y/o la hiperventilacin durante el trabajo de parto), e influyen factores sicolgicos (ansiedad, temor a engendrar hijos con epilepsia, temor a malformaciones por uso de medicamentos, lo que lleva muchas veces a suspenderlos). Se ha atribuido un rol epileptognico a la hormona gonadotrofina corinica, lo que explicara el mayor riesgo de crisis observadas en el primer trimestre de la gestacin. Un mayor riesgo de presentar un estatus epilptico se correlaciona con una frecuencia alta de crisis convulsivas tnico-clnicas generalizadas en el perodo pregestacional, con la disminucin o supresin de los frmacos antiepilpticos y, con una mayor metabolizacin de estos por el hgado fetal. La disminucin de los niveles sricos no guarda una correlacin estricta con las crisis por cuanto aumenta la fraccin libre de las drogas, que es la que interacta con el tejido nervioso. Complicaciones obsttricas Ms del 90 % de las pacientes tienen un embarazo libre de complicaciones, con un recin nacido sano. De acuerdo al momento de presentacin, las complicaciones ms frecuentes son: I Trimestre: sntomas de aborto hiperemesis gravdica II Trimestre: hidroamnios preeclampsia III Trimestre: hidroamnios preeclampsia/eclampsia sntomas parto prematuro aumento de parto instrumental. Anomalas congnitas El riesgo de anomalas congnitas en hijos de madres epilpticas recibiendo anticonvulsivantes es de 4-6%, dos a tres veces ms que el de hijos de madres no epilpticas. Las anomalas congnitas pueden clasificarse en : Menores: microcefalia R.C.I.U. placenta pequea labio leporino hipertelorismo hipoplasia del dedo meique. Mayores: fisura palatina disrrafias cardiopatas congnitas y de grandes vasos anencefalia. No existe informacin disponible sobre cual de los anticonvulsivantes de uso habituales ms teratognico. Si bien hay estudios que sugieren que el cido valproico es considerablemente ms teratognico que los dems, stos no son concluyentes; este producto no debe usarse durante el embarazo (idealmente debe suspenderse antes del inicio de la gestacin).

242

Gua Perinatal CEDIP Las malformaciones mayores tienen mayor correlacin con el uso de terapias combinadas de antiepilpticos mayores (fenitoina, fenobarbital, primidona, carbamazepina, cido valproico) durante el primer trimestre, con la severidad de las crisis; la influencia de antecedente de malformaciones en el padre es dudosa. Los hijos de madres que reciben cido valproico o carbamazepina durante el embarazo tienen una probabilidad aumentada de presentar defectos de cierre del tubo neural, siendo mayor el riesgo con el primero (1% vs. 0,5%). Con fenitoina y fenobarbital se ha observado mayor incidencia de cardiopatas congnitas (especialmente alteraciones del tabique interventricular) y de labio y/o paladar hendido. Existe consenso en que la terapia con ms de un anticonvulsivante y los niveles plasmticos elevados favorecen la aparicin de malformaciones congnitas. Tabla 1. Anticonvulsivantes y anomalas congnitas Droga Anomala congnita Fenitoina Anomalas cardacas, defectos oro-faciales Fenobarbital Probablemente sin aumento Carbamazepina Probable aumento defectos cranio-faciales, hipoplasia ungueal, retraso desarrollo Defecto tubo neural, hidrocefalia, hasta un Acido valproico 4% Hemorragia neonatal Esta complicacin ocurre generalmente en las primeras 24 hrs. post parto y con mayor frecuencia en las cavidades serosas. Se estima una prevalencia de 10% y mortalidad de 30%. Los anticonvulsivantes estn implicados en su patogenia al disminuir los factores de coagulacin dependientes de la vitamina K. Se promueve el uso de vitamina K 10 mg IM en el recin nacido. Se sugiere la ingesta de vitamina K 10 mg/d vo las ltimas 4 semanas de embarazo, con el fin de prevenir los riesgos de hemorragia neonatal. Epilepsia y lactancia En general la lactancia no est contraindicada en las madres epilpticas. Sin embargo los anticonvulsivantes con efecto sedante fenobarbital, benzodiazepinas (clonazepam) pueden producir excesiva somnolencia e irritabilidad en el recin nacido afectando seriamente la lactancia. Si bien todos los anticonvulsivantes pasan a la leche materna, las concentraciones varan de un 40% de los niveles sricos maternos para el fenobarbital, a un 5-10% para el cido valproico. Resumen tratamiento 1. Usar el anticonvulsivante de primera eleccin segn el tipo de crisis o "sndrome epilptico". 2. Preferir monoterapia con dosis y niveles plasmticos mnimos necesarios para controlar las crisis. 3. Evitar el uso de cido valproico cuando hay historia familiar de defectos del tubo neural.

243

Gua Perinatal CEDIP 4. Evitar la terapia con ms de un antiepilptico, especialmente la combinacin de cido valproico, carbamazepina y/o fenobarbital. 5. En caso de usar cido valproico, evitar peak sanguneo, fraccionar la dosis en al menos 3-4 tomas al da (menos de 800 mg/da despus del tercer mes de gestacin). 6. Monitorear niveles plasmticos regularmente. 7. Suplementar con cido flico oral, 4 mg/da, idealmente tres meses antes de la concepcin. 8. No cambiar o suspender anticonvulsivantes despus de la concepcin si las crisis estn controladas. Esto no disminuye el riesgo de malformaciones pero si aumenta el riesgo de crisis. 9. Pese a que el cido valproico es de primera eleccin en los sndromes epilpticos generalizados como la epilepsia mioclnica juvenil, se sugiere cambiarlo por Clobazam. 10.Durante la lactancia el fenobarbital puede producir sntomas por supresin del frmaco en el recin nacido, tales como inquietud, alteraciones del sueo y de los hbitos de alimentacin, sobresalto e hiperreflexia (sndrome de privacin o abstinencia). 11.El empleo de cido flico debe planificarse previamente a la concepcin si se considera que la organognesis se produce en los primeros meses del embarazo; la suplementacin de la harina del pan con cido flico, a partir del ao 2000, es una intervencin eficaz en ese sentido. La dosis farmacolgica recomendada es de 4mg. /da.

EMBARAZO Y ACCIDENTES CEREBROVASCULARES (AVE)

Embarazo e Infartos Cerebrales Incidencia En las mujeres embarazadas aumenta la incidencia de infartos cerebrales entre 10 y 12 veces. La mayora son por oclusin arterial y se presentan principalmente en el 2 y 3 trimestre del embarazo y en postparto. Los infartos por oclusin venosa (trombosis venosa cerebral) ocurren fundamentalmente al inicio del embarazo, en relacin a abortos espontneos o provocados y entre la 1 y 6 semanas postparto, ocurriendo el 80% de los casos entre la 3 y 4 semanas postparto. La incidencia estimada es de 1-2 casos por 100.000 partos. Por lo tanto, al enfrentarse a una embarazada con AVE la primera posibilidad ser el infarto de origen arterial y en segundo lugar la trombosis venosa a diferencia de las pacientes purperas en quienes casi se iguala la frecuencia de los AVEs arteriales y venosos. Etiologa El hecho que aumente la frecuencia de infartos cerebrales en embarazo, puerperio y con el uso de anticonceptivos orales, hace pensar en algn tipo de correlacin con cambios hormonales. Es sabido que en las embarazadas normales aumentan los factores de coagulacin (con excepcin de los factores XI y XIII) y la actividad de la trombina y que

244

Gua Perinatal CEDIP disminuyen los factores inhibidores de la coagulacin como la Antitrombina III, protena C y protena S y la actividad fibrinoltica. (Tabla 2) 1. Infartos arteriales El origen de los AVEs oclusivos, al igual que en cualquier paciente joven es: 1.1. Cardiaco: embolias cardiognicas debidas a valvulopatas congnitas o adquiridas, prolapso de la vlvula mitral (3 veces ms frecuente en pacientes con AVE que en el grupo control), foramen oval permeable, EBSA ( muy raro, pero de existir embolizan en un 20% de los casos), CIA, arritmias (la fibrilacin auricular da cuenta del 10-20% de las embolias durante el embarazo). 1.2. La enfermedad de placa ateromatosa: constituye el 15-25% de los AVEs en este grupo. Se presenta principalmente en pacientes mayores de 30 aos, fumadoras, diabticas, hipertensas y/o con hipercolesterolemia. En ellas se debe descartar la homocisteinuria que, como veremos ms adelante, tambin es factor de riesgo para la trombosis venosa. 1.3. Otras causas menos frecuentes: 1.3.1. Arteritis. 1.3.2. Diseccin arterial. 1.3.3. Les meningovascular. 1.3.4. Alteraciones hematolgicas: 1.3.4.1 Hemoglobinopatas 1.3.4.2 Trombofilias 1.3.4.3 Sndrome Antifosfolpidos 1.3.5. Cardiomiopata postparto 1.3.6. TIAs (accidente isqumico transitorio): fluctuantes, de aparicin en el postparto y asociado a cefaleas excruciantes; es otro cuadro que debe ser descartado. Su descripcin es reciente. En estudios angiogrficos se ha encontrado vasoespasmo difuso de vasos cerebrales corticales, generalmente de ramas de la arteria cerebral media. Por estas caractersticas es fcil confundirlo con arteritis. 1.3.7. Embolas paradojales: se producen por la alta frecuencia de flebitis en las extremidades inferiores y en los vasos pelvianos, ms la presencia de un foramen oval persistente o una CIA asintomtica. Este cuadro cursa invariablemente con signos de enfermedad pulmonar aguda por tromboembolismo pulmonar. 1.3.8. Embola de lquido amnitico: aproximadamente un 25% de los casos quedan sin diagnstico etiolgico. (Tabla 3). 2. Infartos venosos Durante el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad. Otros factores predisponentes para trombosis son la homocisteinuria (forma heterocigota), la hemoglobinuria paroxstica nocturna y la deshidratacin post parto.

245

Gua Perinatal CEDIP

Cuadro Clnico Es un cuadro de evolucin ms lenta, con lesiones cerebrales mltiples y que no respeta los territorios arteriales. Otras formas de presentacin son el sndrome de hipertensin intracraneana y cefalea intensa (aun sin signos neurolgicos deficitarios), el compromiso progresivo de la conciencia (desde confusin hasta el coma), el edema papilar, la compresin del 6 nervio craneano con estrabismo convergente y las convulsiones focales o generalizadas. Tambin debe sospecharse en los cuadros que cursan con signos neurolgicos deficitarios predominantemente de las extremidades inferiores, a veces bilateral como ocurre en la oclusin del seno sagital superior y cuando existen signos menngeos, con lquido cfalo raqudeo (LCR) sanguinolento y con aumento de clulas y protenas (sin embargo se sugiere evitar la puncin lumbar) y presin intracraneana aumentada. Todos estos cuadros pueden, eventualmente, cursar con una tomografa computada (TC) cerebral normal. La mayora de los casos son por oclusin de venas corticales y extensin al seno sagital superior. Muy rara vez se comprometen otros senos y prcticamente nunca se afecta el seno cavernoso. El diagnstico diferencial es con complicaciones neurolgicas de la eclampsia, migraa, malformaciones arteriovenosas (MAV), hemorragia subaracnoidea, meningitis y pseudotumor cerebral (este ltimo ms bien por imagenologa). (Tabla 4). Diagnstico y estudio Exmenes diagnsticos: TAC cerebral, resonancia nuclear magntica (RNM), angioresonancia. Las radiografas de crneo simples no aportan al diagnstico. El embarazo no debera obstaculizar el estudio; slo hay que proteger al feto, aunque la irradiacin en la TC es mnima. 1. TC y RNM: Se observa edema con disminucin del tamao de ventrculos y de surcos cerebrales, hipodensidad difusa o localizada que no respeta territorios arteriales. Tambin pueden verse infartos hemorrgicos paramedianos uni o bilaterales. El medio de contraste puede mostrar signos de oclusin de los senos en la fase venosa (signo Delta en caso de trombosis del seno sagital superior). Puede eventualmente ser normal. 2. RNM y angioresonancia: con ellas se obtiene el diagnstico definitivo, ya que demostrarn cul es el seno ocludo. La angiografa convencional ha sido reemplazada en estos casos por la angioresonancia, tcnica no invasiva (con gadolinio E.V.). 3. Evaluacin cardiolgica: importante en estas pacientes, incluyendo estudio ecocardiogrfico y de arritmias paroxsticas, cuando se trata de un infarto arterial. De resultar estos ltimos estudios normales, el paso siguiente es realizar una ecotomografa carotdea, estudios hematolgicos de trombofilia y estudios reumatolgicos en busca de anticuerpos antifosfolpidos. (Tabla 5). Tratamiento Idealmente hay que corregir la causa que ha provocado el AVE. En caso de requerirse tratamiento anticoagulante, no se aconseja el uso de cumarnicos durante el 1 trimestre del embarazo por el riesgo de teratogenicidad, pero est permitido el uso de heparina, ya que no atraviesa la barrera placentaria.

246

Gua Perinatal CEDIP Anticoagulacin: en la trombosis del seno venoso estara indicado el uso de anticoagulantes, especialmente si coexiste trombosis de los vasos de las extremidades inferiores y/o pelvianos. Ya que la gran mayora de los casos ocurren a fines del embarazo en el post parto inmediato, se usa preferentemente heparina en infusin continua (aproximadamente 1000 UI / h hasta doblar el TTPK). Se debe suspender aproximadamente 12 horas antes del parto vaginal (al iniciar la induccin) y entre 12 y 24 horas antes de una operacin cesrea. Si fuera necesario revertir su efecto en forma rpida se usa el sulfato de protamina. El tratamiento anticoagulante se debe reiniciar entre 24 a 48 horas post parto, inicialmente con heparina y posteriormente reemplazarlo por acenocumarol (neosintron) (titular dosis hasta lograr un INR entre 1,5 y 2,5) el cual se mantendr por aproximadamente 6 meses. Con el uso de heparina se disminuye la mortalidad de la trombosis del seno venoso de un 30 al 5,5 %. En el caso de embolas cardiognicas la anticoagulacin tambin se debera hacer con heparina, al menos hasta la semana 13 del embarazo, momento en que se puede reemplazar por anticoagulantes orales (obtener INR entre 2,5 y 3,5) especialmente en el caso de vlvulas protsicas. La misma indicacin se sigue en los casos de trombofilias. Se puede requerir el uso de aspirina (dosis anti-agregante plaquetaria, 100 mg / da). Tratamiento anticonvulsivantefenitona dosis de carga (15 mg/k vo) y luego una dosis de : mantencin (300 a 400 mg /d vo). El tratamiento se ajustar segn los niveles plasmticos. Si se usa carbamazepina, la dosis habitual flucta entre 600 y 800 mg/d. Se debe advertir a las pacientes sobre los efectos colaterales de esta ltima, como somnolencia, inestabilidad de la marcha y mareos los que son transitorios. (Tabla 6) En general estas pacientes deberan ser trasladadas a una unidad de cuidados intensivos (UCI) para la adecuada vigilancia neurolgica y el tratamiento de las posibles complicaciones, como seran el deterioro neurolgico progresivo, el empeoramiento del estado de conciencia, el edema cerebral con signos de hipertensin endocraneana y/o enclavamiento y las convulsiones a repeticin. La va de parto depende del momento en que ocurri el AVE. Si este ocurri en el ltimo trimestre del embarazo, se aconseja una cesrea. En el resto de los casos podra intentarse un parto vaginal. Evolucin Es un cuadro extremadamente grave, con una mortalidad de 10 a 20 %. La probabilidad de recidivar en los embarazos siguientes es alta. La recuperacin del dficit neurolgico depender de la magnitud del dao, pero en el caso de trombosis de los senos venosos, por lo general es buena. AVE hemorrgico y embarazo No se describe un aumento de su frecuencia en el embarazo, salvo los episodios relacionados a eclampsia. Se debe descartar el consumo de drogas, las MAV, las alteraciones hematolgicas, los aneurismas micticos y los tumores (coriocarcinoma).

247

Gua Perinatal CEDIP

Hemorragia subaracnoidea No aumenta su incidencia en embarazo o parto y no se relaciona a maniobras de Valsalva durante el parto. Constituye aproximadamente la mitad de los AVE hemorrgicos. Manejo en UCI lo antes posible, de manera de realizar un control neurolgico estricto, un adecuado tratamiento del vasoespasmo y del edema cerebral, una eventual conexin a ventilador mecnico de ser necesaria la hiperventilacin, un ptimo tratamiento anticonvulsivante. La TC cerebral es diagnstica en aproximadamente el 85 a 95% de los casos y en el grupo restante el diagnstico se obtiene por examen de liquido cefalo-raqudeo. El tratamiento definitivo y la oportunidad de realizarlo dependern de consideraciones neuroquirrgicas. El diagnstico, estudio y tratamiento debe ser igual al de una paciente no embarazada. En casos de MAV, ya que el riesgo de volver a sangrar es menor, se podra diferir ciruga hasta despus del parto. (Tabla 7). Tabla 2. Embarazo e infartos cerebrales Aumento de incidencia de AVE Oclusivos en embarazo Oclusiones arteriales 2 y 3 trimestre de embarazo y puerperio Trombosis venosas Factores predisponentes Cambios hormonales? Aumento de factores procoagulantes. Aumento de factores de coagulacin. Aumento de actividad de trombina. Disminucin de inhibidores de coagulacin. Disminucin de Antitrombina III. Disminucin de Protena C y/o S. Disminucin de actividad fibrinoltica. 1 trimestre de embarazo y puerperio (80% en 3 y 4 semana)

248

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 3. Causas de oclusin arterial Causas de Oclusin arterial Embolas Cardiognicas Valvulopatas Prolapso de Vlvula Mitral Foramen Oval Permeable Comunicacin interauricular Endocarditis bacteriana subaguda Arritmias Placas de Ateroma Homocisteinuria Diseccin arterial Vasculitis Lues meningovascular Alteraciones hematolgicas Hemoglobinopatias Trombofilias Sndrome antifosfolpidos Cardiomiopata periparto

Causas de Infartos venosos Estado de hipercoagulabilidad? Dao de la ntima de los senos durales? Sndrome Antifosfolpidos Dficit de protenas C y/o S Homocisteinuria Hemoglobinuria paroxstica nocturna Deshidratacin

Accidentes isqumicos transitorios fluctuantes Embolas paradojales (foramen oval permeable, comunicacin interauricular) Embola de lquido amnitico

249

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 4 Diagnstico clnico de AVE AVE Arterial: sin diferencia respecto a pacientes no embarazadas. Trombosis del seno venoso (TSV): evolucin ms lenta. Sndrome de hipertensin endocraneana (HIC): compromiso de conciencia progresivo, cefalea y edema papilar. Convulsiones. Dficit neurolgico predominante de extremidades inferiores a veces bilateral o cuadro difcil de adjudicar a un territorio arterial (lesiones mltiples). Signos menngeos con LCR con sangre y con aumento de las protenas y clulas. Aumento de la presin intracraneana. Diagnstico diferencial: Complicaciones neurolgicas de eclampsia. Migraa. MAV. HSA. Meningitis. Pseudotumor (por imagen).

Tabla 5. Estudio TAC y RNM

AVE arterial: infarto de un territorio arterial determinado. Trombosis de seno venoso: Edema (disminucin de ventrculos y surcos). Hipodensidad difusa o parcial. Distribucin que no respeta territorio arterial. Infarto hemorrgico. Oclusin de seno en fase venosa. Signo Delta.

Angioresonancia o Angiografa fase venosa, permite el diagnstico definitivo. Evaluacin cardiolgica con holter y ecocardiografa. Estudio hematolgico Estudio reumatolgico

250

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 6. Tratamiento 1. Especfico para cada causa 2. Tratamiento anticoagulante: est indicado principalmente en trombosis de seno venoso, embolas cardiognicas y sndromes tromboflicos. 2.1. Neosintrom: uso discutido en primer trimestre. 2.2. Heparina 2.3. Aspirina: indicada en oclusiones carotideas (dosis 100 mg /d). 3. Traslado a UCI para vigilancia neurolgica estricta y tratamiento del edema cerebral. 4. Tratamiento Anticonvulsivante: especialmente indicado en TSV. 4.1. Fenitoina: dosis de carga: 15 mg/kg a pasar en aproximadamente 45 min, eventualmente una dosis extra de 5 mg/kg. Dosis de mantencin 300-400 mg/d segn nivel plasmtico. 4.2. Carbamazepina: no requiere dosis de carga. Usar 600 a 800 mg/d. Tabla 7. AVE HEMORRAGICO 1. Hemorragia intracerebral: no aumenta su incidencia en el embarazo, con excepcin de las complicaciones de los sndromes hipertensivos del embarazo. Descartar: 1.1Drogas. 1.2Eclampsia. 1.3Alteraciones hematolgicas. 1.4Aneurismas micticos. 1.5MAV. 1.6Tumor (coriocarcinoma y otros). 2. Hemorragia subaracnodea. 2.1Traslado a UCI. 2.2Tratamiento segn criterios neuroquirrgicos, igual que en paciente no embarazada. 2.3Tratamiento del edema cerebral, del vasoespasmo. 3. Malformacin arteriovenosa (MAV): igual que en los casos de hemorragia subaracnodea. Se podra diferir tratamiento quirrgico hasta despus del parto.

251

Gua Perinatal CEDIP

CEFALEA Y EMBARAZO
Definicin Se entiende por cefalea el dolor de cabeza, lo que excluye los dolores faciales. Caractersticas clnicas: calidad opresiva, pulstil, puntadas, de intensidad variable, conviene establecer si interfiere con la vida diaria. La localizacin puede ser occpitocervical (tensional) o fronto-orbitaria (migraa). La forma de instalacin puede ser: brusca y de gran intensidad (hemorragia subaracnoidea), gradual con tendencia a la cronicidad (tensional), o de intensidad creciente y precedida por un aura y/o nuseas, vmitos y fotopsias (migraa). Caractersticamente existen antecedentes familiares y factores desencadenantes. Por lo general es un sntoma benigno y slo ocasionalmente es manifestacin de una enfermedad seria. Incidencia La cefalea es muy frecuente en mujeres. Tiene una prevalencia de 99% a lo largo de la vida. La mayora de estas cefaleas se inician en la edad reproductiva y ms del 90% son tensionales y/o vasculares. Por lo general se trata de una patologa benigna. Cefalea tensional . La cefalea tensional puede debutar o agravarse durante el embarazo. Cefalea vascular . La cefalea vascular generalmente hay mejora despus del primer trimestre del embarazo. Es ms frecuente en mujeres (relacin 3:1.). Durante el embarazo el 70% de las pacientes jaquecosas mejoran o remiten su sintomatologa. En las pacientes con jaqueca menstrual el porcentaje de mejora debera ser mayor. Las jaquecas que se inician en relacin a la menarquia tienen una mejor evolucin durante el embarazo. No existe consenso en cuanto a la interpretacin de un cuadro jaquecoso que se inicia en el embarazo. No hay mayor frecuencia de alteraciones congnitas ni de mortinatos. Si existe una mayor frecuencia de preeclampsia y de sndrome antifosfolpidos que acompaan o simulan una jaqueca. La frecuencia de jaqueca postparto oscila entre 4 y 40 %. Diagnstico Si, luego de una evaluacin neurolgica cuidadosa, se concluye que se trata de una cefalea caractersticamente tensional, el tratamiento deber ser sintomtico. En el caso de tener caractersticas de cefalea vascular, se debe indagar detalladamente sobre la historia de jaquecas previas, ya que son varios los cuadros en embarazadas que simulan jaqueca. Si la historia corresponde y la paciente no presenta signos neurolgicos, se cataloga como jaqueca y se trata como tal. Si no hay historia de jaqueca previa, ste es un diagnstico de exclusin y se debe realizar un estudio complementario, en especial si hay signos neurolgicos deficitarios. El diagnstico diferencial en estos casos es MAV (por la frecuencia de sntomas visuales), tumor (coriocarcinoma), vasculitis y AVE oclusivo. Ya que las jaquecas no son de inicio abrupto, si la cefalea se inici bruscamente, se debe

252

Gua Perinatal CEDIP realizar una TC cerebral para descartar hemorragia (HSA o hemorragia intracerebral). Si no muestra sangre, est indicado realizar una PL para descartar totalmente HSA y eventualmente solicitar estudio de txicos en sangre. De persistir an la duda respecto al diagnstico de migraa, se sugiere estudio de coagulacin, de trombofilias y de anticuerpos antifosfolpidos. En caso de cefalea progresiva o recurrente se debe optar por una RNM para descartar trombosis del seno venoso (TSV), tumor cerebral y por ltimo pseudotumor cerebral (estos cuadros cursan con edema papilar). Si la cefalea es intensa y progresiva se debe descartar meningitis. Se sugiere realizar PL para iniciar sin demora el tratamiento antibitico. Para resumir, se sugiere realizar : 1. TC cerebral: siempre que se sospeche algn tipo de hemorragia. 2. RNM o TC: en cuadro de extrema intensidad o un cambio en el carcter de un cuadro previo, tambin si el examen neurolgico est alterado (signos neurolgicos deficitarios) y si la cefalea es progresiva o presenta convulsiones (con el propsito de descartar trombosis de los senos venosos). Tratamiento El ideal es usar medidas generales y de relajacin evitando, en lo posible, el uso de frmacos. En caso de necesitar medicamentos remitirse a la Tabla 8. 1. Analgsicos:Los ms inocuos son el paracetamol y la cafena. Los anti- inflamatorios no esteroidales (AINE) pueden ser usados en las cefaleas muy intensas y previo a las 32 semanas de gestacin. 2. Narcticos:Los nicos narcticos en categora B son la morfina, la meperidina y la metadona, pero se aconseja usarlos por periodos breves. 3. Corticoides:Prednisona. 4. Sedantes e Hipnticos: De preferencia: clonazepam y lorazepam. 5. Antiemticos: En caso de vmitos prolongados, la droga ms aceptada es la metoclopramida, la cual tiene la ventaja de aumentar la absorcin de otros medicamentos. Eventualmente podra usarse tambin la clorpromazina en los casos de status jaquecoso con riesgo de deshidratacin materna (en estos casos se aconseja tambin usar corticoides). 6. Antijaquecosos: Los agonistas de serotonina, como los ergotamnicos, estn contraindicadas durante el embarazo, ya que tienen riesgo de aborto y de malformaciones congnitas. Se aconseja evitar el sumatriptan, mientras no existan estudios que demuestren su seguridad durante el embarazo. Existen reportes aislados de malformaciones congnitas. Frmacos para el tratamiento profilctico De los beta bloqueadores se sugiere el metoprolol y la fluoxetina como antidepresivo; esta ltima no se recomienda durante el primer trimestre del embarazo. No se debe indicar bloqueadores de los canales del calcio.

253

Gua Perinatal CEDIP Tabla 8. Frmacos ms usados para el tratamiento de la cefalea Frmaco Riesgo Frmaco Riesgo Acetaminofeno B Metoclopramida B Cafena B B Proclorperacina C NSAID B Prometacina C Fenoprofeno* B Clorpromacina C Ibuprofeno* B Indometacina** B Agonistas de Serotonina Ac. Meclofenmico* B Sumatriptan C Ergotamina X Sulindaco* B Dihidroergotamina X Aspirina*** C Narcticos B Bloqueadores Beta Butorfanol B Metoprolol B Hidromorfona B Atenolol C Meperidina B Nadolol C Morfina B Propranolol C Codena C Timolol C Antidepresivos Propoxifeno C Fluoxetina B Desipramina C Corticoides Doxepina C Prednisona B Fenelcina C Dexametasona C Protriptilina C Cortisona D Amitriptilina D Imipramina D Sedantes e Hipnticos Nortriptilina D Clonazepam C Bloqueadores del Calcio Butalbital**** C Nifedipino C Clordiazepxido D Verapamilo C Diazepam D Lorazepam D *Factor de riego D si se utiliza en el tercer trimestre o cerca del parto. **Factor de riesgo D si se utiliza ms de 48 horas o despus de las 34 semanas de gestacin. ***Factor de riesgo D si se utiliza una dosis completa en el tercer trimestre. ****Factor de riesgo D si se utiliza durante perodos prolongados o en dosis altas al trmino del embarazo. Lecturas recomendadas 1. Consensus guidelines: Preconception counseling, management, and care of the pregnant women with epilepsy. Antonio V. Delgado- Escueta and Dieter Janz. Neurology 1992; 42 (suppl 5): 149-160

254

Gua Perinatal CEDIP 2. Epilepsia y embarazo: nuevos temas para un trastorno antiguo. Mark S. Yerby. Clnicas neurolgicas de norteamerica (versin en espaol) Vol 4 1993. 3. Mechanisms of teratogenesis. Folic acid and antiepileptic therapy. Linda V Dansky; David S. Rosnblatt and Eva Anderman. Neurology 1992; 42(suppl 5): 32-34 4. Practice Parameter: Manegement Issues for Women with Epilepsy (Summary Statement) Epilepsia 39(11): 1226-1231 1998 La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Mara Luisa Fonck, Balduin Lawson, Mara Cristina Miranda y Osvaldo Olivares

SNDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS Y TROMBOFILIAS GENTICAS

Introduccin La hemorragia, visible e impactante, cuenta hoy con estrategias teraputicas eficaces que han hecho factible remplazar slo el elemento deficitario. La trombosis, invisible en forma directa, afecta territorios vitales que no se asocian directamente a la sangre (ej. territorio cardiovascular o neurolgico), motivo por el cual han demorado en ubicarse como entidad nosolgica especfica, an dentro del mbito mdico. La incidencia de las coagulopatas an no est completamente identificada, en gran parte por los elementos aportados previamente y por la complejidad de su diagnstico; estas enfermedades que predisponen a la trombosis no son muy frecuentes (las proyecciones van desde 3,5% a 6%), pero cuando determina la existencia de trombosis en el embarazo (lo que ocurre en un 0,05% de los embarazos, aproximadamente) existe un riesgo alto de morbilidad y mortalidad en la madre y en el feto. Aproximadamente un 30% de las pacientes que presentan trombosis venosa profunda presenta uno de estos defectos. Estas condiciones se clasifican en dos grupos, aquellos en los que se presentan como parte de una enfermedad sistmica que genera o favorece la coagulacin, denominados colectivamente trombofilias adquiridas y aquel grupo de trastornos que tienen una causa gentica los que se denominan trombofilias hereditarias. La ms frecuente etiologa de las trombofilias adquiridas es el sndrome antifosfolpidos, ms raramente estn los defectos endoteliales, activacin plaquetaria y aumento de viscosidad sangunea que se observan en relacin con neoplasias, falla renal u otras condiciones de muy baja frecuencia. Respecto de las trombofilias hereditarias, las etiologas ms frecuentes estn representadas por las deficiencias de protena S, C, Antitrombina III, hiperhomocisteinemia y resistencia a la protena C activada. Existen otras causas de muy baja frecuencia o de cuya existencia an se duda.

HIPERCOAGULABILIDAD.
Este grupo es conocido en forma genrica como trombofilias. Congnitas: Las etiologas ms frecuentes son las deficiencias de protena S, protena C, antitrombina III, hiperhomocisteinemia y resistencia a la protena C activada.

255

Gua Perinatal CEDIP

Adquiridas: La etiologa ms frecuente es el sndrome antifosfolpidos, menos los defectos endoteliales, de activacin plaquetaria y por aumento de viscosidad sangunea, que se observan en relacin a otras patologas como las neoplsicas, falla renal u otras. Para ambas situaciones, existen otras causas cuya frecuencia, expresin y asociacin, son objeto de intenso estudio y la evidencia muestra que aproximadamente un 30% de las pacientes que presentan trombosis venosa profunda presenta uno de estos defectos y que en ms del 50% de los casos con trombosis no existe etiologa adjudicable especfica. En ste contexto, muy importante tener presente, que cuando stas situaciones se asocian con embarazo, lo que ocurre aproximadamente en un 0,05%, existe un riesgo alto de morbilidad y mortalidad para la madre y el feto.

SNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS.

El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAF) es una enfermedad del sistema inmune en la cual existen anticuerpos con aparente especificidad por fosfolpidos con carga elctrica negativa. Inicialmente estos anticuerpos fueron descritos en asociacin con lupus eritematoso sistmico (LES), condiciones protrombticas y aborto recurrente. Es muy importante considerar que tanto en las fases diagnsticas como en el manejo clnico de estos pacientes con SAF y aquellos con trombofilias genticas el concurso multidisciplinario que incluye el trabajo coordinado de hematlogo y reumatlogo con el obstetra es determinante para un adecuado enfoque de este tipo de pacientes. El SAF se define como la ocurrencia de trombosis, aborto recurrente o ambos junto con la presencia de anticuerpos antifosfolpidos circulantes ya sea anticoagulante lpico o anticardiolipinas. Los fenmenos de trombosis afectan a las arterias o venas. En el sistema arterial en general afecta a la circulacin cerebral pero tambin al territorio esplcnico y de las extremidades. En el territorio venoso, las extremidades y el territorio pulmonar son los lugares ms frecuentemente comprometidos. En el perodo reproductivo se presenta en mujeres sin historia de trombosis previa y cuyo primer impacto de la enfermedad est vinculado a la ocurrencia de aborto recurrente, preeclampsia de inicio precoz, muerte fetal in tero o restriccin severa del crecimiento fetal. El SAF puede clasificarse de primario, secundario y aquel asociado a otras condiciones. El primario representa ms de la mitad de las pacientes obsttricas con SAF, la mayora no progresaran a un LES y pueden presentar perodos de remisin (clnica y de laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones trombticas. El secundario es cuando se presenta en pacientes con LES u otras enfermedades del tejido conectivo como sndrome de Behcet, esclerosis sistmica o artritis reumatodea. La asociacin con otras condiciones se presenta con ciertos tipos de infecciones, algunos frmacos u otras condiciones de muy baja frecuencia.

256

Gua Perinatal CEDIP

ANTICUERPO ANTICOAGULANTE LPICO.

Es una inmunoglobulina que acta inhibiendo la coagulacin sin reconocer un factor especfico y acta reduciendo la generacin de trombina y, por tanto la coagulacin in vitro y se demuestra su existencia con la inhibicin de la coagulacin en una prueba que requiera fosfolpidos como activadores de la coagulacin lo que se revierta parcialmente al agregar plasma normal y se confirma, al demostrar la existencia de un anticuerpo contra los fosfolpidos.

ANTICUERPO ANTICARDIOLIPINA.
Es una inmunoglobulina que inicialmente se utiliz como reactivo para detectar anticuerpos en reacciones inmunolgicas contra el treponema pallidum y posteriormente se observ que individuos sanos positivos, ms tarde en la vida presentaban LES. La explicacin sobre el mecanismo asociado a la trombosis paradojal asociada con la presencia de estos anticuerpos an no est completamente resuelta. Se sabe que estos anticuerpos se unen a diferentes protenas tales como 2 glicoprotena I, anexina V y protena C activada, ya sea circulantes o unidas a la membrana de las clulas endoteliales, plaquetas y del trofoblasto. En el sistema arterial perifrico aparentemente el fenmeno oclusivo es secundario a un tromboembolismo ms que a una vasculitis, con evidencia de una activacin endotelial y aumento en los niveles circulantes de marcadores de generacin de trombina. En el embarazo existe evidencia de origen trombtico que explique el impacto reproductivo de esta enfermedad. La unin de estos anticuerpos a una molcula de membrana del trofoblasto denominada anexina V (que inhibe la coagulacin en el espacio intervelloso) explica la presencia en el estudio histopatolgico placentario de pacientes con ttulos altos de estos anticuerpos, la existencia de trombosis e infartos intravellositarios y vasculopata decidual. CUADRO CLNICO. Comprende manifestaciones en las siguientes reas: REPRODUCTIVA. Aborto espontneo recurrente: muerte fetal en el segundo o inicios del tercer trimestre, restriccin del crecimiento fetal y preeclampsia severa de inicio precoz (antes de las 28 semanas). VASCULAR. Trombosis arterial o venosa en cualquier territorio pero ms frecuente en las extremidades inferiores. Los sntomas se observan generalmente durante el embarazo o con el uso de anticonceptivos orales. Un tercio de las pacientes con eventos trombticos han presentado al menos una embolia pulmonar y episodios recurrentes que pueden llevar a hipertensin pulmonar. Las oclusiones arteriales se manifiestan como crisis isqumicas transitorias, amaurosis fugaz y accidentes vasculares enceflicos. OTRAS.Trombocitopenia, alteraciones de las vlvulas cardacas, livedo reticularis, migraa, lceras extremidades inferiores, mielopata, corea e hipertensin pulmonar (en ausencia de embolias pulmonares). Test de Coombs positivo.

257

Gua Perinatal CEDIP

DIAGNSTICO. Para hacer el diagnstico de SAF se requiere al menos de un criterio clnico mayor, alteracin reproductiva o vascular, ms una prueba serolgica positiva [ACL positivo y/o ACP IgG en ttulos moderados o altos (>20 unidades GLP)] debe repetirse 6 semanas despus para obtener confirmacin. En clnica, un resultado positivo aislado de anticardiolipina IgM o IgA. 2 a 3% de la poblacin obsttrica normal, presenta ttulos bajos y estos hallazgos no parecen estar asociados a un pronstico adverso. Es el contexto descrito, es importante destacar que el adecuado manejo preventivo de la patologa, la prevencin de sus complicaciones y secuelas, se requiere de la elaboracin de normas consensuadas debido a que ello supone una terapia potencialmente riesgosa y de alto costo. Es importante destacar que en obstetricia la serologa puede ser positiva slo durante el embarazo por lo cual es importante estudiar estas pacientes apenas exista evidencia para sospechar esta condicin (Tabla 1). Tabla1. Exmenes de laboratorio diagnsticos en trombofilias. EXAMENES DIAGNOSTICOS DE TROMBOFILIAS Fase I VDRL Anticuerpo anticardiolipina Anticuerpo anticoagulante lpico AAN, antiDNA, C3, C4 Factor Reumatodeo Fase II Antitrombina III* (funcional y Protena C (funcional y cromognico) cromognico) Resistencia a protena C activada Niveles plasmticos de Homocistena

MANEJO Y TRATAMIENTO. Durante el embarazo, los resultados perinatales mejoran con el uso de heparina 5.000 U.I.c/12 hrs (o de bajo peso molecular) va subcutnea y cido acetil saliclico 100 mg/da oral, una vez establecida la vitalidad embrionaria (5 a 7 semanas de amenorrea). Casos seleccionados pueden requerir dosis superiores de heparina o incluso uso cido acetil saliclico preconcepcional. La complejidad del manejo prctico y el alto costo de la terapia con heparina, convencional o de bajo peso molecular limita el empleo de este tipo de terapia. El panel de consenso recomienda usar heparina slo al principio (primeras 10 semanas) y al final (48 horas previas al parto y primeras 24 horas post parto). La dosis de heparina se ajusta para prolongar el TTPK 1,5 veces su valor normal, 3 a 6 hrs. despus de indicada. Los anticoagulantes orales se utilizan durante el resto de la gestacin, ajustada a un INR que no exceda a 2.0. Por el alto riesgo trombognico durante el peri y post parto, es recomendable reiniciarlo a las 12 horas post parto y mantenerlo por tres meses.

258

Gua Perinatal CEDIP Adicionalmente debe administrarse al menos 1 gr de calcio diario debido al efecto osteopnico de heparina. Recientemente se ha establecido la alternativa de uso de heparina de bajo peso molecular en forma segura durante el embarazo, lo que constituye una opcin con menos efectos colaterales aunque mucho ms costosa. El control de la gestacin debe ser frecuente y por equipo mdico multidisciplinario. Debe evaluarse la funcin hematolgica, renal y si se dispone de ultrasonido Doppler, monitorizar el establecimiento de una adecuada circulacin uteroplacentaria, por lo menos una vez al mes. A partir de las 34 semanas se agrega vigilancia fetal cercana segn se disponga (ver captulo respectivo). La interrupcin de la gestacin estar dada por la existencia de compromiso materno, fetal, o desde las 37 semanas de gestacin.

TROMBOFILIAS HEREDITARIAS.
Las trombofilias hereditarias o genticas ms frecuentes estn representadas por las deficiencias de protena S, protena C, antitrombina III, hiperhomocisteinemia y resistencia a la protena C activada. Estas condiciones tambin se presentan clnicamente de manera semejante al SAF. Entre las pacientes que presentan trombosis venosa profunda antes de los 40 aos, aproximadamente el 30% presenta resistencia a la protena C activada, 10% hiperhomocisteinemia, 3% deficiencia de la protena C, 2% defecto de protena S y 1-2% son deficientes en antitrombina III. Este grupo de problemas es muy importante pues necesita una aproximacin diferente en torno a prevencin antitrombtica a largo plazo que incluyen los embarazos y sus complicaciones tales como preeclampsia severa, restriccin del crecimiento fetal, muerte fetal in tero, aborto recurrente y planificacin familiar, se pueden vincular a este tipo de trastornos. Los defectos congnitos de antitrombina III, protena S y protena C, se heredan en forma autosmica dominante y tienen manifestaciones clnicas similares. La evidencia muestra que la condicin heterozigota para el defecto de la protena C es relativamente frecuente. El mayor riesgo de desarrollar fenmenos trombticos que tienen las portadoras de deficiencia de antitrombina III explica por qu se diagnostican con mayor frecuencia, aun cuando su incidencia en la poblacin general es menor que la de los defectos de protena S o protena C. 50 a 60% de las pacientes con diagnstico de trombofilia hereditaria tienen el antecedente de fenmenos trombticos previos el que es extremadamente bajo hasta los 15 aos para aumentar en forma acumulativa hasta un 24% por ao. 50 a 80% de las portadoras de defecto de antitrombina III y 50% de las portadoras de defectos de protena C y protena S presentan fenmenos trombticos antes de los 50 aos. Debe tenerse presente que en las pacientes con trombosis un 50% no tiene un factor desencadenante evidente y su tasa de recurrencia es alrededor del 50%. El uso de anticonceptivos orales est formalmente contraindicado en pacientes con trombofilia congnita ya que con frecuencia el primer evento trombtico se asocia a su empleo y debe estudiarse a los familiares directos de estas pacientes por presentar un riesgo de 50% de portar el defecto (transmisin autosmica dominante).

259

Gua Perinatal CEDIP

DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA III

Su prevalencia es de 1/5000 sujetos, es una protena sintetizada en el hgado y circula, en su mayora, libre en el plasma. Su mecanismo de accin est dado por una inhibicin irreversible de la trombina, impidiendo su interaccin con los proteoglicanos endoteliales y de los factores IXa, Xa, y XIa. Su accin se encuentra favorecida por la heparina y por el heparn endotelial. Los niveles de antitrombina III no disminuyen en forma significativa durante la gestacin excepto cuando sta es complicada por una preeclampsia, hgado graso agudo, infecciones agudas, fenmenos trombticos o coagulacin intravascular diseminada. Existen alrededor de 21 mutaciones descritas que originan el defecto descrito. Las pacientes con el defecto de antitrombina III tienen una alta incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en un (40 a 70%, lo que explica porqu la profilaxis antitrombtica es mandatoria en esta condicin.

DEFICIENCIA DE PROTENA C.
La frecuencia de heterozigocidad para esta condicin es de 1/500 personas aproximadamente. Es dependiente de vitamina K, se sintetiza en el hgado y su mecanismo de accin se ejerce luego de su activacin por parte de la trombina, predominantemente a travs de la inactivacin de los factores Va y VIIIa. Existen aproximadamente 160 mutaciones distintas responsables de esta deficiencia. Los niveles de protena C no se afectan significativamente durante el embarazo. El riesgo de trombosis vinculado a esta condicin es de alrededor de 15%.

DEFICIENCIA DE PROTENA S.
La frecuencia se estima en 1/30.000 personas. Es vitamina K dependiente, se sintetiza fundamentalmente en el hgado. La protena S circula en un 40% libre en el plasma y en un 60% unida a protenas transportadoras. La forma libre es la responsable de unirse a la protena C activada, potenciando su accin anticoagulante. Durante el embarazo, los niveles de protena S disminuyen en un 40 a 50%. Esta disminucin (consecuencia de los cambios hormonales de la gestacin) ocurre precozmente y persiste hasta el puerperio. El riesgo de trombosis vinculado a esta condicin es de alrededor de un 10%.

RESISTENCIA A LA PROTENA C ACTIVADA.

Este defecto es mayoritariamente generado por una mutacin en el factor V, que se sintetiza en el hgado, tambin conocida como mutacin de Leiden. Al tener esta mutacin, el factor V se hace resistente a la accin de la protena C. La frecuencia de este defecto es variable dependiendo de la etnia involucrada. No hay datos reportados de grandes poblaciones en Chile. El riesgo de trombosis vinculado a esta condicin es de alrededor de un 40%.

260

Gua Perinatal CEDIP

HIPERHOMOCISTEINEMIA.
La homocistena es un aminocido que se forma como resultado del metabolismo del aminocido metionina, normalmente se metaboliza por dos vas, la de remetilacin, catalizada por una enzima, metionina sintasa (MS) que requiere vitamina B12 como cofactor y adems de la donacin de un grupo metilo por parte de una sustancia sintetizada a partir de cido flico por una enzima denominada metiltrahidrofolato reductasa (MTFR). La otra va es la transulfuracin en la cual la homocistena es metabolizada por la cistationina beta sintasa (CBS), enzima que requiere vitamina B6 como cofactor. La elevacin en los niveles de homocistena son causados por mutaciones en las enzimas involucradas en su metabolismo o por deficiencias nutricionales en las vitaminas cofactores. La mutacin ms frecuente es la de la CBS que ocurre en 1/200.000 individuos y esta asociada a defectos congnitos e incluye aterosclerosis prematura y una tasa de hasta un 50% de trombosis. Tambin existen mutaciones de la MTFR, deficiencia la MS o desrdenes en el metabolismo de la vitamina B12 que alteren su actividad pueden causar hiperhomocisteinemia. Otras causas menos frecuentes son el hipotiroidismo, distintas formas de cncer e insuficiencia renal. Los fenmenos de trombosis estn vinculados a la generacin de una disfuncin endotelial y activacin plaquetaria por parte de homocistena. El tratamiento de este defecto se realiza supliendo cido flico en conjunto con vitamina B6 y B12. El riesgo de trombosis vinculado a esta condicin es de alrededor de un 15%. An est en estudio la significacin de la deteccin de un aumento en los niveles de homocistena en el embarazo. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO. Considerando la dificultad en el diagnstico por motivos de costo y de disponibilidad de laboratorios adecuados, es muy importante la valoracin del cuadro clnico en la orientacin de la sospecha de estas entidades de acuerdo con otros especialistas. Para efectos diagnsticos se requieren exmenes especficos (Tabla I). Estos exmenes deben en primera instancia descartar la existencia de un SAF y otras enfermedades del tejido conectivo (Fase I) para luego ir a evaluar a aquellos trastornos especficos con exmenes de mayor costo y complejidad (Fase II). El diagnstico del defecto congnito de antitrombina III requiere de la medicin de la actividad funcional y antignica de la protena. La sola medicin de su actividad inmunolgica es insuficiente para el diagnstico, dado que es posible tener niveles normales de antitrombina III pero que sta sea disfuncional. Por otra parte, la presencia de un fenmeno trombtico reciente puede ocasionar consumo de estos factores, determinando su descenso en plasma y consecuente trombofilia adquirida. La correcta evaluacin de dichos episodios, la ausencia de antecedentes trombticos familiares y personales, y la persistencia de valores alterados permiten identificar la existencia de trombofilia hereditaria. Iguales consideraciones se aplican al dficit de protena C. En el estudio de la resistencia a la protena C activada debe valorarse la medicin funcional. Respecto de la protena S debe evaluarse la medicin de la fraccin libre y total. En la

261

Gua Perinatal CEDIP hiperhomocisteinemia debe considerarse la medicin de los niveles de homocistena en el plasma en ayuno o post sobrecarga con metionina. El embarazo, parto, y especialmente el puerperio constituyen estados de hipercoagulabilidad, motivo por el cual frente al diagnstico de algunas de estas condiciones deben tomarse algunas medidas especiales. Respecto del tratamiento de las pacientes portadoras de alguna trombofilia, este puede subdividirse en aquel que se instaura en forma preventiva, primaria en aquellas sin historia actual o previa de trombosis o, secundaria en aquellas con historia previa de episodios de trombosis o en las que se realiza el diagnstico luego de un episodio de trombosis aguda durante el embarazo actual. Hoy est an en fase de estudio la prevencin secundaria cuando el antecedentes trombtico incluye a la placenta, como es en la preeclampsia severa, muerte fetal, restriccin severa del crecimiento fetal o aborto recurrente (Tabla 2). Tabla 2. Factores de riesgo para trombofilias FACTORES DE RIESGO PARA SAAF Y TROMBOFILIAS Antecedente familiar de trombosis antes de 45 aos Trombosis extremidades inferiores sin etiologa clara Tromboembolismo pulmonar sin etiologa clara Ataque isqumico transitorio sin etiologa clara Accidente vascular enceflico trombtico o emblico Aborto recurrente de causa no explicada Preeclampsia severa y/o de inicio < 30 semanas Obito fetal de causa no explicada Restriccin de crecimiento intrauterino severo de causa no explicada Fenmenos trombticos y tromboemblicos neonatales Prpura fulminans neonatal Fenmenos trombticos de placenta y cordn umbilical Trombosis mesentrica, venas superficiales abdominales En nuestra opinin, cuando no se encuentra etiologa en un episodio trombtico gestacional previo, debe considerarse tratamiento de prevencin secundaria en la siguiente gestacin. PREVENCIN PRIMARIA. Se recomienda la vigilancia estricta durante el embarazo que incluye la valoracin con Doppler duplex del sistema venoso de las extremidades inferiores. En el puerperio se recomienda el empleo de heparina subcutnea en las 6 semanas que siguen al parto. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de trombosis como el subgrupo con deficiencia de antitrombina III, deben recibir tratamiento durante toda la gestacin. No hay evidencia de que el uso de antiagregantes plaquetarios en poblaciones con riesgo bajo o moderado de trombosis modifique la evolucin del embarazo.

262

Gua Perinatal CEDIP

PROFILAXIS SECUNDARIA. Debe recibir tratamiento completo durante todo el embarazo. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO. Dos regmenes anticoagulantes han sido empleados ms frecuentemente en pacientes con dficit de AT III embarazadas; ellos son: Heparina, dosis completa, sub cutnea cada 12 hrs. durante toda la gestacin. La dosis de heparina se ajusta para prolongar el TTPK 1,5 veces su valor normal, 3 a 6 hrs. despus de indicada y se mantiene hasta la sexta semana post parto, Heparina en el primer trimestre y al final del tercero, asociada a anticoagulantes orales en dosis bajas durante el resto de la gestacin. La eficacia de la anticoagulacin oral se controla con un tiempo de protrombina que no exceda 2,0 INR. La ventaja de este esquema, que es tambin el sugerido en el tratamiento de las pacientes con SAFL es su menor costo, facilidad de administracin y control en todo el pas junto a reduccin en los efectos laterales atribuibles al uso prolongado de heparina. Alternativamente, esquemas basados en el empleo de cido acetilsaliclico en dosis de 100 mg/da y heparina de bajo peso molecular (en dosis teraputicas) son apropiados por su relativa inocuidad y facilidad de administracin. Sin embargo su alto costo limita su empleo en forma masiva. Especficamente en las pacientes con deficiencia de antitrombina III, existe la posibilidad de empleo de concentrados de este factor asociado a heparina. Sin embargo, no hay evidencias slidas para justificar su empleo salvo en el perodo alrededor del parto cuando exista la posibilidad de ello. Entre los diagnsticos diferenciales a considerar en una paciente con fenmenos trombticos, a pesar de su baja frecuencia se encuentran: sndrome de anticuerpo antifosfolpidos, fibrinolsis defectuosa, sndrome de Trousseau (trombosis y tromboflebitis migratoria secundaria a carcinomas), deficiencia de plasmingeno y del activador del plasmingeno, desfibrinogenemia, deficiencia del cofactor II de heparina y, deficiencia de factor XIII. Respecto a la evaluacin materna y fetal durante la gestacin sta debe seguir los lineamientos del SAF. Lecturas recomendadas 1. Greer IA: Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999 Apr 10; 353 (9160):1258-65 2. Greer IA: The challenge of thrombophilia in maternal-fetal medicine. N Engl J Med 2000 Feb 10; 342 (6): 424-5 3. Gerhardt A, Scharf RE, Beckmann MW, Struve S, Bender HG, Pillny M, Sandmann W, Zotz RB: Prothrombin and factor V mutations in women with a history of thrombosis during pregnancy and the puerperium. N Engl J Med 2000 Feb 10; 342 (6): 374-80 4. Kupferminc MJ, Eldor A, Steinman N, Many A, Bar-Am A, Jaffa A, Fait G, Lessing JB: Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999 Jan 7; 340 (1): 9-13

263

Gua Perinatal CEDIP 5. Enrquez R, Rondini C, Snchez A, Montes C, Poblete JA, Neira J, Oyarzn E, Germain A: Congenital defects of antithrombin III and proteins C and S duringpregnancy. Rev Med Chil 1999 Feb; 127 (2): 171-80 6. Walker ID. Thrombophilia in pregnancy. J Clin Pathol. 2000 Aug; 53(8):573-80. Review. La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Margarita Biotti, Alfredo Germain, Mario Donoso

MUERTE FETAL INTRAUTERINA

La muerte fetal intrauterina es una de las complicaciones ms trgicas y difciles de enfrentar en la prctica obsttrica diaria. En Chile ocurre con una frecuencia de aproximadamente 4 casos por cada 1.000 nacidos vivos, y es responsable de la mitad de las muertes perinatales. El mdico clnico se ve enfrentado a dos dilemas. El primero corresponde al aspecto humano, que habitualmente es de difcil manejo, pero que es de extrema importancia. El segundo corresponde al aspecto mdico que involucra: (a) el estudio de la causa del problema actual, y (b) el manejo de una gestacin con el antecedente de este problema en la gestacin previa. En el presente captulo sealaremos la metdica sugerida para enfrentar ambos problemas, delineando las limitaciones de nuestro enfoque actual y proyectando el manejo que esperamos que esta situacin tenga en los prximos aos. Introduccin En Chile, se define como bito fetal la ocurrencia de muerte fetal "in tero" durante la gestacin, desde las 22 semanas o desde que el feto tenga un peso de 500 gramos hasta el momento del parto. Algunos pases utilizan un lmite inferior de 350 gramos de peso fetal o 20 semanas de edad gestacional y otros an utilizan el criterio de 28 semanas o 1.000 gramos de peso fetal. En Chile este problema tiene una frecuencia de aproximadamente 4 casos por 1.000 nacidos vivos. Si se analiza su incidencia durante las ltimas dcadas, se observa que, tanto en Chile como en EEUU, sta se ha reducido en forma progresiva, fundamentalmente a expensas de aquellas causas que dependen del manejo apropiado del "embarazo de alto riesgo". A partir de la dcada de los 80 su incidencia ha permanecido estable respecto de la edad gestacional al momento de ocurrir la muerte fetal. En una cohorte bien caracterizada en Japn, que involucr el seguimiento de ms de 22.000 fetos durante 1989 a 1991, se observ que la frecuencia de la muerte fetal intrauterina disminuye conforme progresa la gestacin, desde, por ejemplo, un 6 por mil a las 23 semanas, hasta cifras del orden de 1 por mil a las 39 semanas, para luego aumentar a 4 por mil a las 42 semanas de gestacin. Adems, se conoce que este es un evento recurrente. Al efectuar estudios en una serie de 348 pacientes con muerte fetal como evento primario, se observ que en 33 de ellas este hecho volvi a repetirse, otorgando un riesgo relativo de 8,4 y una razn de disparidad (odds ratio) de 10,02. Por este motivo, la forma de enfrentar este problema pasa por aproximarse a la causa con el fin de entregar un consejo apropiado y oportuno en la

264

Gua Perinatal CEDIP gestacin siguiente. El problema es que raramente existe un estudio completo que permita responder todas las interrogantes. Un problema frecuente al comparar la casustica de diferentes lugares, es la heterogeneidad de la evaluacin y de los diagnsticos etiolgicos finales, dependiendo ello de si la evaluacin es primariamente realizada por un patlogo, un genetista o un obstetra. Al revisar las causas de muerte en el registro del Ministerio de Salud de Chile, no es infrecuente que el diagnstico indique como causa de muerte hipoxia intrauterina, evento final que puede ser causado por diferentes etiologas. Desde el punto de vista clnico, los diversos estudios agrupan las causas de diferentes maneras. En 1983, en la ciudad de Wisconsin, EEUU, se estableci un centro de referencia para el estudio de mortinatos y mortineonatos. En 1994 se realiz un anlisis de los primeros 1.000 casos referidos. Interesantemente, su estudio etiolgico permiti conocer que desde el punto de vista clnico, sobre un total de 795 bitos, un 25% de las causas pudo ser considerada de origen fetal, un 4% de origen materno, un 14% de causa placentariacordn umbilical y un 57% de etiologa desconocida. En Chile, segn informacin de 1992, sobre un total de 1667 casos de muerte fetal, un 10% de las veces la etiologa fue descrita como de origen fetal, un 15% de origen materno, un 40% de origen placentariocordn, un 10% de causas varias y un 25% de etiologa desconocida. Cuando se realiza un estudio etiolgico completo, es posible clasificar las causas segn su origen, como se describe a continuacin. Causas fetales: La Tabla I resume las causas de este origen desde el punto de vista clnico y gentico. Destaca que, desde el punto de vista clnico, un 44% de ellas corresponde a sndromes, es decir malformaciones mltiples; 34%, a malformaciones nicas, de las cuales la anencefalia es la ms frecuente. De esta forma, las malformaciones estructurales del feto son responsables del 75% de las causas fetales de muerte intrauterina. Respecto de las otras etiologas fetales, siguen en frecuencia las disrrupciones, es decir causas que involucran una interferencia en la formacin normal del feto, pero que no son malformaciones propiamente tales. Estas causas engloban a bandas amniticas, transfusiones feto-fetales y otras anormalidades que ocurren en embarazos mltiples. Sigue luego el grupo de las denominadas displasias (no esquelticas y esquelticas). Ms atrs en frecuencia, siguen las condiciones categorizadas como metablicas, subgrupo que engloba principalmente a hidrops de causa inmunolgica (isoinmunizacin por factor Rh o antgenos irregulares). Cuando se agrupan las causas segn el factor etiolgico primario ms probable, el grupo de anormalidades espordicas es el ms prevalente, seguido por causas no determinadas y anomalas cromosmicas (Tabla I). Debe mencionarse, sin embargo, que este grupo presentar variaciones en los prximos aos como consecuencia de un mayor conocimiento de las bases moleculares de muchas de esas enfermedades. Es interesante que un 25% de las veces existe una alteracin cromosmica, tal como el sndrome de Down o el de Turner, las dos entidades ms frecuentemente descritas. En un 5% de las veces existe una anormalidad Mendeliana relacionada (alteracin en un gen nico), como la osteognesis imperfecta. Desde un punto de vista global y emprico, existe un 3% de riesgo de recurrencia cuando no existe una etiologa conocida, pero, el 67% de los diagnsticos fetales tendran una recurrencia an menor. Un 8% de los casos tiene un riesgo de recurrencia entre 3 y 25% y slo un reducido nmero de condiciones (4%) logra alcanzar un riesgo de recurrencia de hasta un 25%.

265

Gua Perinatal CEDIP Causas Placentarias-Cordn umbilical: Corresponden a la segunda categora ms frecuente segn el centro de referencia de Wisconsin, y a la primera causa segn la estadstica informada en nuestro pas. Las causas ms frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por anomalas del cordn umbilical (25%). Las causas placentarias ms frecuentes son la corioamnionitis (27% del total), el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (23%) y el infarto placentario (18%). Con menor frecuencia existen problemas atribuibles al cordn umbilical, tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordn, rotura de vasos arteriales y trombosis de la arteria umbilical. Respecto de la primera etiologa, la corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella puede ser secundaria a infecciones de origen bacteriano (listeria monocitogenes, estreptococo grupo B) o viral (parvovirus, Citomegalovirus), algunas de las cuales pueden ser causa inadvertida de muerte fetal. Por tal motivo puede ser de utilidad solicitar al patlogo la conservacin de un trozo de membranas en nitrgeno lquido con el propsito de realizar exmenes especficos ante la aparicin de elementos que sugieran una infeccin. En relacin a las causas presuntamente placentarias, cabe destacar la transfusin fetomaterna. Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es pequeo (<0.1 ml), sin embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser masiva. Si se analiza aquel subgrupo de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 5% de ellas pueden deberse a esta condicin. Su diagnstico puede precisarse mediante el Test de Kleihauer Betke. Recientemente se ha descrito la asociacin entre la muerte fetal y estados protrombticos maternos, condiciones denominadas trombofilias. Lo interesante de este grupo de condiciones es que pueden ser causa de fenmenos trombticos no slo en la paciente sino que en el feto y en la placenta. Adems su diagnstico tiene implicancias no slo en el aspecto reproductivo sino que en la salud cardiovascular materna en el largo plazo. Causas de origen materno: En este subgrupo se encuentran la mayora de las enfermedades propias y/o coexistentes con la gestacin, tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus, trauma materno, etc. Llama la atencin su poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en comparacin con los informes de otros centros, incluido Chile (14-25%). Esto es posiblemente debido a que la muerte fetal es la consecuencia de una alteracin secundaria sobre la placenta o el feto, como en el caso de la hipertensin arterial, en la que no es raro que en el diagnstico etiolgico, se seale a la placenta como el rgano primariamente responsable de la muerte fetal.

Estudio etiolgico
Es importante destacar que la evaluacin del feto muerto "in tero" debe iniciarse tan pronto como se establece el diagnstico. En Chile, su estudio es habitualmente incompleto dado que generalmente hay falta de uniformidad en la forma de estudio, hay recursos limitados, y existen dificultades para realizar el estudio gentico y necrpsico. Podemos dividir la aproximacin etiolgica en el estudio materno, clnico y de laboratorio y fetoplacentario. El estudio materno se inicia al momento del diagnstico y antes de la evacuacin uterina. Involucra aproximarse a la etiologa clnica primariamente a travs de

266

Gua Perinatal CEDIP la anamnesis, as como de exmenes de laboratorio especficos. La anamnesis debe ser detallada y considerar la historia obsttrica previa de la pareja y la de los familiares en primer grado. Si la data de muerte es incierta, deben realizarse exmenes para descartar un trastorno de la coagulacin (recuento de plaquetas, TP, TTPK, tiempo de formacin del cogulo y de estar disponibles fibringeno y dmero D). Es importante considerar el costo de los exmenes as como su realizacin en laboratorios especializados, a veces lejos del lugar donde ocurre el evento mrbido. En tal caso lo razonable es tomar las muestras de sangre, guardar el plasma congelado y hacer el frotis de glbulos rojos. Este ltimo slo se teir para realizar el Test de Kleihauer-Betke una vez que todo el resto del estudio ha finalizado sin indicar una causa clara. Esto es importante puesto que algunas etiologas (ejemplo enfermedades mediadas por anticuerpos) slo pueden evidenciarse a veces durante la gestacin. En general, el estudio involucra exmenes para la deteccin de diabetes, isoinmunizacin, presencia de anticuerpos antifosfolpidos, estudio de trombofilias y de transfusin feto materna (Test de KleihauerBetke) y para la deteccin de agentes infecciosos en tejido placentario y/o fetal. Respecto del estudio fetal, ste debe ser lo ms sistemtico posible e iniciarse al momento del parto. Como se desprende del estudio de causas fetales y placentarias de muerte fetal, la clave est en realizar un examen macroscpico y microscpico del feto y la placenta y el estudio citogentico y radiolgico del feto. Es interesante consignar que cuando se evalan los diferentes exmenes en el estudio de esta condicin existen anormalidades en aproximadamente un 30% de los casos en el examen externo e interno del feto-placenta, en un 20% de los exmenes radiolgicos y en un 6% de los anlisis citogenticos. Una vez concluido el estudio tanto materno como fetal, el siguiente paso es establecer el riesgo de recurrencia para poder orientar el manejo clnico de una gestacin siguiente. Respecto del estudio citogentico surge la interrogante en relacin a la dificultad que significa el sitio y hora en que ocurre el parto y la posibilidad de realizar este examen. Durante algunas horas (hasta 24 horas) el tejido trofoblstico puede permanecer a 4C en un frasco estril con algunas gotas de heparina antes de llegar al laboratorio. Sin embargo, el amnios, capa ms interna de las membranas fetales, de aspecto nacarado, puede lavarse con suero fisiolgico y guardarse hasta por siete das a 4C en un recipiente estril antes de llegar al laboratorio para su cultivo. Esto hace que prcticamente no exista un lugar en Chile donde una evaluacin completa no pueda ser realizada en forma apropiada. Una vez completado el estudio, la paciente debe recibir el consejo de un genetista clnico y/o de un especialista en medicina materno-fetal u obstetra orientado a estos problemas segn corresponda a la causa probable y a la posibilidad de acceder al especialista.

Manejo clnico de la paciente con una muerte fetal previa

Estas pacientes deben ser referidas a un nivel de atencin especializado (nivel secundario). Enfrentados a una paciente sin conocimientos previos respecto de la etiologa ms probable de la muerte intrauterina en el embarazo previo, es necesario, en primer lugar, realizar un estudio de condiciones maternas que orienten al diagnstico en forma similar al primer episodio de muerte fetal (enfermedades crnicas maternas, isoinmunizacin, retardo en el crecimiento intrauterino severo, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y trombofilias). Dependiendo del diagnstico de alguna de estas condiciones debe orientarse el manejo clnico de la presente gestacin. Como se mencion, el riesgo de recurrencia de un episodio

267

Gua Perinatal CEDIP de muerte fetal es variable, dependiendo de la etiologa del bito previo. En globo, sabemos que el riesgo relativo aumenta en ocho veces, por lo que, frente a una nueva gestacin, surge la pregunta respecto del manejo especfico del embarazo en curso. La respuesta es compleja y an no se dispone de suficiente informacin para poder entregar una clara orientacin al respecto. Clsicamente, el consejo respecto al manejo de un embarazo con el antecedente de muerte fetal previa de causa desconocida ha sido el comenzar con pruebas de vigilancia antenatal aproximadamente dos semanas antes de la edad gestacional en que tuvo lugar el evento previo. La metdica originalmente sugerida fue realizar test de tolerancia a las contracciones uterinas. Sin embargo, existen pacientes con contraindicaciones obsttricas para realizar el test y por otra parte, en el caso de pacientes con muerte fetal bajo las treinta semanas, el riesgo de un resultado perinatal adverso ocasionado por la prematurez excede el riesgo potencial de muerte fetal. De acuerdo a ello hay que disear un esquema de manejo especfico que se inicie luego de las 30 semanas. Es interesante sealar que el esquema de manejo sugerido demostr, en un grupo de 300 pacientes, que en un 6,4% existi al menos un test de vigilancia fetal anteparto francamente alterado, y en un 13,6% se realiz la interrupcin del embarazo debido al resultado del test de vigilancia fetal. Sin embargo, esta serie es reducida, con slo un caso de muerte fetal (3/1000) y por lo tanto, no permite conocer a cabalidad la real eficacia del algoritmo propuesto. Se requeriran 3.000 pacientes para que con un poder de un 80% se pudiese observar un cambio significativo entre una tasa basal de alrededor de 7/1.000 versus el 3/1.000 aqu reportado.

Interrupcin del embarazo

Clsicamente, el mtodo utilizado ha sido la interrupcin de la gestacin a travs de una induccin oxitcica en funcin de las condiciones obsttricas. Recientemente, la introduccin del misoprostol, anlogo sinttico de prostaglandina E, utilizado en forma local, ha demostrado no slo su utilidad sino que tambin ventajas en trminos de costos y efectos colaterales.

Apoyo a los padres

Especial nfasis debe ser puesto en este aspecto del manejo global de esta complicacin obsttrica. Esta condicin es bien caracterizada, desde el punto de vista psicolgico, como un duelo. Por lo tanto, debe hacerse especial nfasis en el apoyo familiar. Durante la estada en el hospital debe tenerse particular consideracin con estas pacientes, su manejo obsttrico debe ser personalizado, separado de las otras pacientes y ante todo de profundo respeto. Es importante otorgarles a los padres la posibilidad de ver y tocar a su hijo luego de que el parto haya tenido lugar, as como explicarles los beneficios que un estudio antomo-patolgico tiene en el manejo de esta condicin. Al momento de completar el estudio, ambos padres deben ser citados y deben discutirse en forma amplia las opciones diagnsticas e implicancias para una gestacin posterior.

268

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 1. Causas fetales de muerte fetal Clnico % Gentico Sndromes 44,0 Espordicos: Malformaciones nicas 34,0 No detectables/ no clasificables Cromosmicas Disrupciones 10,4 Displasias 3,1 Multifactorial Metablicas 2,1 Mendeliana Otras 6,2 Ambientales Adaptado de Pauli M y cols. Am. J. Med. Genetics 1994; 50:135-53

% 29,0 25,9 24,9 11,9 4,7 3,6

Figura 1. Protocolo de evaluacion de muerte fetal Madre Feto-Placentario Historia Clnica y Familiar Examen Condiciones maternas especficas placentario *Marcadores Sricos: Examen Sndrome antifosfolpidos Fetal: Trombofilias Diabetes Infecciones Hemorragia Feto-Materna

macro y microscpico Rayos X, Autopsia, Cariograma (Trofoblasto, cordn, tendn y amnios), Fotografas

* Tomar 1 tubo sin anticoagulante (venoject tapa roja), otro con EDTA(venoject tapa lila) y otro con citrato de sodio (venoject tapa celeste). El suero/plasma se separa por centrifugacin a 10000 g x 5 minutos y se guarda congelado idealmente a 70C hasta decidir su uso una vez que se reciban los datos de la evaluacin placentaria y fetal.

269

Gua Perinatal CEDIP Figura 2. Manejo clnico anteparto de las pacientes con antecedente de mortinato previo Historia materna detalles de mortinato previo

Sin complicaciones maternas

Enfermedades crnicas

Monitorizacin Movimientos

Disminuidos

Perfil biofsico 30 semanas

Perfil biofsico (12 semanas)

Normal

Perfil Biofsico 56

Parto Trmino

Parto

Figura 3. INFORMACION CONSEJO SIN ANOMALIAS ANORMAL Consejo Emprico Consejo Especfico (3% recurrencia)

270

Gua Perinatal CEDIP

Lecturas seleccionadas 1. ACOG Technical Bulletin N 176 January 1993: Diagnosis and management of fetal death. Int J Gynecol Obstet 1993; 42: 291-299 2. Pardo J, Sedano M, Furhman A, Capetillo M, Alarcn J: Muerte fetal. Anlisis prospectivo de un ao. Rev Chil Obstet Ginecol 1993; 58(4):262-270 3. Pauli RM, Reiser CA, Lebovitz RM, Kirkpatrick SJ: Wisconsin Stillbirth Service Program: I. Establishment and assessment of a community-based program for etiologic investigation of intrauterine deaths. Am J Med Genetics 1994; 50: 116- 134 4. Pauli RM, Reiser CA: Wisconsin stillbirth Service Program: II. Analysis of diagnoses and diagnostic categories in the first 1.000 referrals. Am J Med Genetics 1994; 50: 135-153 5. Samueloff A, Xenakis EMJ, Berkus MD, Huff RW, Langer O: Recurrent stillbirth. Significance and characteristics. J Reprod Med 1993; 38(11) 883-886 6. Weeks JW, Asrat T, Morgan MA, Nageotte M, Thomas SJ, Freeman RK: Antepartum surveillance for a history of stillbirth: When to begin? Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 486-92 7. Incerpi MH, Miller DA, Samadi R Settlage RH y Goodwin TM: Stillbirth evaluation: What test are needed. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1121-5 8. Martinelli I, Taioli E, Cetin I, Marinoni A, Gerosa S, Villa MV, Bozzo M, 9. Mannucci PM. Mutations in coagulation factors in women with unexplained late fetal loss. N Engl J Med. 2000 Oct 5;343(14):1015-8 La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Alfredo Germain y Manuel Sedano

DIAGNSTICO ULTRASONOGRAFICO DE ANOMALAS CONGNITAS (MALFORMACIONES ESTRUCTURALES Y CROMOSMICAS)

Introduccin Los beneficios potenciales del examen ultrasonogrfico en el embarazo son confirmar la edad gestacional, la viabilidad fetal y la presencia de un embarazo mltiple, estimar el peso del feto, controlar su crecimiento, localizar la placenta y detectar un nmero apreciable de anomalas congnitas. El examen carece de peligros directos para la madre y el feto. En este captulo se describirn las malformaciones ms importantes divididas por sistemas. Debemos destacar que algunas anomalas congnitas no son diagnosticables por ultrasonido, otras se pueden desarrollar tarde en el embarazo (despus de las 24 semanas) y que en ocasiones el examen ultrasonogrfico puede sugerir una anormalidad inexistente. En la tabla 1 se muestra un listado de las patologas de difcil diagnstico antes de las 24 semanas. En la tabla 2 se muestra un resumen de la deteccin de anomalas por sistemas y en poblacin de bajo riesgo publicadas en el extranjero y en nuestro pas.

271

Gua Perinatal CEDIP

Definiciones bsicas Agenesiaes la ausencia de una parte del organismo causada por la ausencia del primordio. Primordio son aquellas clulas o tejidos embrionarios indiferenciados a partir de los cuales se desarrollar un rgano o parte de un rgano. Anomala congnita se entiende por tal cualquier anomala del desarrollo morfolgico, estructural o funcional de un rgano o sistema presente al nacer. Puede ser familiar o espordica, externa o interna y nica o mltiple. Segn su pronstico se subdividen en mayores si presentan complicaciones mdicas quirrgicas y/o estticas graves que tengan impacto en cuanto a morbilidad y/o mortalidad (ej. cardiopatas congnitas) y menores si no presentan secuelas estticas significativas, ni alteraciones en la calidad y esperanza de vida del paciente (ej. polidactilia). Segn su origen se subdividen en malformaciones, deformaciones y disrupciones. La incidencia reportada de malformaciones mayores es de 2 a 5%, dependiendo del momento y definicin del diagnstico. Malformacin es una anomala de la forma o estructura de un rgano o de una regin mayor o parte de un rgano, resultante de un proceso intrnsecamente anormal del primordio (ej. labio leporino). Deformacin es una alteracin de la forma, posicin o estructura de una parte del organismo, secundaria a la accin de fuerzas mecnicas anormales que actan sobre una parte desarrollada previamente de un primordio normal (ej. pie equino varo). Disrupcin es el defecto morfolgico de un rgano o de una regin del organismo cuyo desarrollo era originariamente normal, secundario a una interferencia externa (ej. sndrome de banda amnitica). Aplasia es la ausencia de una parte del organismo causada por una falla en el desarrollo normal del primordio. Atrofiaes la disminucin del tamao de un rgano o tejido por disminucin en el nmero o tamao de sus clulas. Displasiaes la organizacin celular anormal, que modifica la morfologa original o la estructura de un tejido u rgano (ej. displasia esqueltica). Asociacin es la combinacin estadstica y no por azar de diversas anomalas congnitas en dos o ms individuos, que no puede ser catalogada de defecto de rea politpica, secuencia o sndrome. Con el avance del conocimiento una asociacin puede ser reclasificada como sndrome (ej. asociacin de Vater). Defecto de rea politpica es el conjunto de anomalas derivadas de la alteracin de un rea o regin de desarrollo del embrin, que responde como una unidad coordinada ante la influencia de alguna noxa (ej. holoprosencefalia). Secuencia es el conjunto de cambios funcionales o anomalas estructurales derivadas de una nica, conocida o supuesta malformacin, disrupcin o deformacin (ej. secuencia de Pierre Robin). Sndrome es aquel patrn reconocido de mltiples anomalas (malformaciones, disrupciones o displasias) que afectan a mltiples reas del desarrollo y presumiblemente tienen una etiopatogenia comn.

272

Gua Perinatal CEDIP

ANOMALAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Exploracin normal Para la correcta exploracin del SNC, lo principal es estar familiarizado con su visualizacin normal. El ecografista debe intentar reconstruir en un plano bidimensional una compleja estructura tridimensional. Durante el examen ultrasogrfico se pueden realizar varios planos de corte. El ms importante corresponde a aquel donde se mide el dimetro biparietal. En este plano se deben observar los tlamos y entre ellos el tercer ventrculo. Hacia frontal, y como marcador de que el corte es adecuado, debe visualizarse el cavum septum pellucidum y los ncleos de la base. A cada lado de los tlamos se observa el atrium del ventrculo lateral correspondiente. Anterior a los tlamos se visualizan los cuernos frontales. La lnea media o cisura interhemisfrica se visualiza siempre como una lnea refringente que recorre el plano en toda su extensin anteroposterior. Otro plano de corte es aquel que pasa a travs del cuerpo de los ventrculos laterales para la evaluacin objetiva de ellos. En el plano del cerebelo se objetivar su estructura, medidas y relaciones anatmicas, en especial con el cuarto ventrculo y en un plano por la base del crneo se evaluarn las distintas fosas. La observacin de la columna vertebral completa la evaluacin del SNC. Su visualizacin debe realizarse en los planos longitudinal y transversal. Una acuciosa evaluacin es fundamental, en especial si se ha detectado alguna alteracin anatmica intracraneana. Muchas veces la primera manifestacin de una disrupcin a nivel de la columna vertebral, es una vetriculomegalia o hidrocefalia.

Hidrocefalia
Tiene una incidencia de 0,1 a 3 por 1.000 recin nacidos vivos (rnv). Se define hidrocefalia como un aumento de la cantidad de lquido cefalorraqudeo (LCR). Cualquier anomala que interrumpa el libre flujo dentro del sistema ventricular, implicar un aumento del LCR. Clsicamente las hidrocefalias se han dividido en comunicantes y no comunicantes. La primera se define como una obstruccin al LCR fuera del sistema ventricular y la segunda es aquella producida por una obstruccin dentro del sistema ventricular, especficamente en el acueducto de Silvio (comunicacin entre el tercer y cuarto ventrculos), siendo sta ltima la causa ms frecuente de hidrocefalia congnita (alrededor del 38 a 43% de los casos son por esta causa). El diagnstico de hidrocefalia se realiza mediante signos subjetivos y objetivos. Normalmente los plexos corodeos ocupan una posicin cntrica en el ventrculo lateral. Un signo subjetivo es observar el plexo corodeo flotando dentro del ventrculo. Otro signo es la observacin del desplazamiento posterior del plexo corodeo dentro del ventrculo. El signo objetivo corresponde a la medicin del atrium. El atrium es el sitio anatmico donde se unen los cuernos frontal, temporal y occipital del ventrculo lateral. Su medicin permanece estable durante toda la gestacin y no sobrepasa en ningn momento los 10 mm. Una medicin lmite, por s sola, no debe ser interpretada como hidrocefalia. En general, mientras mayor sea la dilatacin del atrium, mayor ser la probabilidad de una

273

Gua Perinatal CEDIP anormalidad, pero en los casos lmites es la presencia o no de otras malformaciones la que va a establecer el pronstico.

Malformacin de Dandy Walker

Aproximadamente el 5 a 10% de las hidrocefalias se deben a este sndrome, que tiene una incidencia de 1 por 40.000 rnv. Se caracteriza por la presencia de un quiste en la fosa posterior, hidrocefalia y un defecto anatmico del vrmix cerebeloso, que permite el contacto del quiste con el cuarto ventrculo. Aproximadamente entre el 8 y 12% de las hidrocefalias corresponden a este sndrome. Su etiologa es desconocida y su pronstico es pobre. Su mortalidad asociada es de 50 a 60% y en los sobrevivientes, el 60 a 90% quedan con algn grado de dficit intelectual, generalmente severo.

Defectos del tubo neural

Esta categora incluye espina bfida, anencefalia y encefalocele. Espina bfida Es la malformacin ms frecuente del SNC, con una incidencia aproximada de 0,3 a 3 por 1.000 rnv. Se define como un defecto del cierre de la lnea media del canal vertebral, comprometiendo con mayor frecuencia al arco dorsal. Su etiologa es multifactorial. El diagnstico se basa en la visualizacin de la solucin de continuidad del arco vertebral posterior, que suele ser a nivel lumbar. Habitualmente se observa el tejido blando emergiendo a travs del defecto y en el corte transverso se observa la separacin de las lminas y la desaparicin de las apfisis espinosas. El pronstico es malo, ya que se acompaa de una alta tasa de mortinatalidad que se estima entre un 25 a 35% y slo alrededor del 20% de los sobrevivientes no tienen secuelas posteriores. Se debe programar la interrupcin mediante operacin cesrea, ya que las secuelas motoras graves asociadas al trabajo de parto vaginal alcanzan al 80% de los casos, en comparacin al 40% observado en los casos interrumpidos por va alta electiva. Anencefalia Tiene una frecuencia de 0,6 a 3,5 por 1.000 rnv. Se define como la ausencia de crneo y hemisferios cerebrales. Su diagnstico intrauterino es generalmente fcil y de hecho fue la primera malformacin diagnosticada por ultrasonido. Su etiologa es similar a la de la espina bfida, reconocindose mltiples factores involucrados. Todos los fetos anenceflicos invariablemente mueren in tero o durante las primeras horas o das de vida. Encefalocele Tiene una incidencia de 0,3 a 0,7 por 1.000 rnv. Es la herniacin de tejido cerebral a travs de una solucin de continuidad del crneo. Dependiendo de la ubicacin del defecto se clasifica el encefalocele. El ms frecuente es el occipital, pero tambin existen a nivel temporal, etmoidal y parietal. No existe una clara relacin entre el tamao del orificio herniario y la cantidad de tejido que protruye, lo que est claro es que a mayor cantidad de tejido cerebral herniado, peor es el pronstico. El diagnstico resulta de la observacin de una masa paracraneal con o sin hidrocefalia y de la visualizacin del orificio herniario. El pronstico depende de la presencia de malformaciones asociadas, del sndrome especfico

274

Gua Perinatal CEDIP al que pertenece, la cantidad de tejido herniado y la edad gestacional a la que se hace el diagnstico.

Holoproscencefalia
Tiene una incidencia de 1 por 40.000 rnv. Holoproscencefalia es un trmino genrico que se refiere a una malformacin estructural de la lnea media que afecta al cerebro y la cara. Su asociacin con cromosomopatas es frecuente, especialmente con la trisoma 13. Su etiologa obedece a una falla en el clivaje del prosencfalo. Cuando se diagnostica, es recomendable ofrecer estudio gentico.

MALFORMACIONES DE LA CARA
La cara debe ser evaluada en forma dinmica obteniendo al menos un primer plano de corte transversal a nivel de las rbitas, un segundo plano corte coronal y tangencial a los labios y nariz para visualizar las coanas y los labios y un tercer plano de corte para observar el perfil fetal.

Labio leporino
Tiene una incidencia de 1 por 700 rnv. Es la malformacin congnita ms frecuente de la cara. Su gnesis radica en la falta de fusin de las prominencias maxilares, palatinas y/o nasales. Cuando esta malformacin se presenta en forma aislada, generalmente no se asocia a sndromes genticos o aneuploidas. Sin embargo, en el 60% de los casos el defecto se acompaa de otras anomalas, siendo habitual su asociacin con trisomas (9, 11, 13 y 18), triploidas, holoprosencefalia, sndrome de Roberts, sndrome de Meckel Gruber, etc. En el corte coronal si se logra ver con claridad las coanas se puede deducir la anormalidad labial.

Tumores bucales
Son muy poco frecuentes de observar. El diagnstico diferencial debe considerar a los teratomas, al quiste del conducto tirogloso y al encefalocele etmoidal.

ANOMALAS DEL CUELLO

Dos anomalas deben ser consideradas durante la evaluacin de la zona cervical, el higroma qustico y el teratoma del cuello.

Higroma qustico
Tiene una incidencia de 5 a 15 por 1.000 rnv. Es el resultado de una alteracin del tejido linftico que se manifiesta a travs de la presencia de uno o mltiples quistes en la zona cervical. Este defecto se encuentra frecuentemente asociado al sndrome de Turner (monosoma X0). Su diagnstico ecogrfico es relativamente simple. Se visualizan estructuras qusticas tabicadas en la cara posterior del cuello. Se sugiere la determinacin del cariotipo en estos casos.

275

Gua Perinatal CEDIP Se debe efectuar diagnstico diferencial con el encefalocele y una translucencia nucal aumentada (entre las 10 y 14 semanas).

Teratoma
Este tumor se origina en las clulas embrionarias pluripotenciales y rara vez se ubica en el cuello. El diagnstico ecogrfico debe sospecharse por la presencia de una masa slida o slido-qustica en la regin cervical. En general el mal pronstico neonatal se encuentra asociado al grado de obstruccin de la va area.

ANOMALAS DEL CORAZN FETAL

Las anomalas del corazn fetal se clasifican en alteraciones estructurales y alteraciones del ritmo. La incidencia de las anomalas cardiacas estructurales es del 1%.

Alteraciones estructurales Defectos septales auriculares

Los defectos septales auriculares corresponden a la alteracin estructural cardiaca ms frecuentemente diagnosticada en nios y en menor proporcin durante la vida intrauterina. Su gravedad es variable y pueden ser clasificados en tipo septum primum y septum secundum. La presencia del foramen oval en la circulacin fetal impide la adecuada identificacin del septum interauricular, por lo que el diagnstico antenatal de los defectos tipo septum secundum es extremadamente infrecuente.

Defectos septales ventriculares

Tienen una incidencia de 0,38 por 1000 rnv y son frecuentemente diagnosticados tanto en el feto como en el neonato. El diagnstico antenatal est basado en la identificacin de un defecto del septum interventricular. La exploracin con la tcnica de doppler color ha mejorado significativamente el diagnstico de esta anomala. Estos defectos son generalmente asintomticos tanto en la vida intrauterina como neonatal.

Defectos del canal atrio-ventricular (CAV)

Se debe a un deficiente desarrollo de los cojinetes endocrdicos y corresponde a un defecto del septum atrio-ventricular (defecto del septum interauricular del tipo septum primum y del septum interventricular alto). Su incidencia es de 0,12 por 1.000 rnv. Ms del 50% de los casos se asocian con trisoma 21. Los defectos graves del CAV pueden estar asociados a alteraciones del ritmo cardiaco, del tipo bloqueo aurculo-ventricular (AV). El examen con Doppler color de la vlvula AV nica, frecuentemente revela la presencia de insuficiencia. Por lo general no se produce descompensacin hemodinmica in tero, salvo en los casos graves donde la insuficiencia valvular puede producir insuficiencia cardaca.

276

Gua Perinatal CEDIP

Sndromes cardioesplnicos
En estos sndromes, el feto tiene dos lados derechos. Constituyen los llamados isomerismos izquierdo y derecho o los sndromes de asplenia y poliesplenia. Las anomalas cardacas asociadas incluyen la interrupcin de la vena cava inferior, con retorno por la vena cigos (75%), el retorno venoso anmalo parcial, la vena cava superior bilateral, la transposicin de los grandes vasos, el doble tracto de salida, variados defectos septales y la estenosis de la arteria aorta. Un hallazgo frecuente en la ecocardiografa fetal, es la ausencia de vena cava inferior con retorno va vena cigos que se observa en el trax posterior a la arteria aorta.

Insuficiencias valvulares
Las insuficiencias valvulares congnitas son muy infrecuentes en el neonato y excepcionalmente se diagnostican in tero. La insuficiencia de las vlvulas AV puede ser diagnosticada en el feto. El diagnstico prenatal de esta anomala en las vlvulas semilunares artica o pulmonar es muy poco frecuente. Pueden ser secundarias a una dilatacin del anillo valvular, como ocurre en los casos de hidrops fetal o a una estenosis de la arteria pulmonar o artica. Tambin ocurren como consecuencia de un defecto primario del aparato valvular, como en los casos de CAV o en la enfermedad de Ebstein. El diagnstico se sospecha por la gran asimetra de las cavidades cardacas que se observa en los casos de insuficiencia tricspidea severa. Existe dilatacin de la aurcula derecha y se observa el desplazamiento del velo valvular tricuspdeo. La evaluacin con Doppler color revela una insuficiencia AV masiva. El pronstico de la enfermedad de Ebstein depende de la gravedad de la lesin, pudiendo requerir slo terapia mdica en los casos ms leves y siendo letal en los casos severos.

Estenosis artica
Tiene una incidencia de 0,04 por 1.000 rnv y se clasificada en valvular, supravalvular y subvalvular. Dependiendo de la severidad de la obstruccin valvular, la alteracin hemodinmica puede provocar hipertrofia ventrcular izquierda y en los casos ms severos la sobrecarga ventricular puede producir una isquemia subendocrdica, lo que deteriora la funcin cardaca. Se asocia frecuentemente con la restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) por las alteraciones hemodinmicas descritas. En el examen ecocardiogrfico podemos observar un ventrculo izquierdo (VI) dilatado de paredes gruesas y endocardio ecorrefringente, arteria aorta disminuda de dimetro y con flujo turbulento y de velocidad aumentada, insuficiencia mitral y flujo reverso por el foramen oval.

Sndrome de hipoplasia del corazn izquierdo

La incidencia de esta malformacin es de 0,16 por 1.000 rnv. Se caracteriza por un VI pequeo con atresia de la vlvula mitral o artica y dems se observa una aorta ascendente hipoplsica. El corazn derecho (aurcula y ventrculo) y la arteria pulmonar estn generalmente aumentados de tamao. El pronstico es siempre muy ominoso y los recin 277

Gua Perinatal CEDIP nacidos fallecen en los primeros das de vida. Tratamiento quirrgico paliativo o transplante cardaco representan la nica opcin de sobrevida.

Transposicin de los grandes vasos (TGV)

La transposicin de los grandes vasos tiene una incidencia de 0,2 por 1.000 rnv y en el 50% de los casos se asocia a otras anomalas cardacas. Se clasifica en transposicin completa y corregida. En el examen ecocardiogrfico de ambas formas de TGV se observa a los dos grandes vasos saliendo en forma paralela de la base del corazn, pero la aorta emerge desde el ventrculo derecho (VD) y la arteria pulmonar desde el VI. En la vida intrauterina ambos tipos de TGV no presentan alteraciones hemodinmicas a menos que haya otra anomala cardaca mayor asociada. Los recin nacidos con TGV completa dependen de la persistencia de la circulacin fetal para su supervivencia (ductus arterioso). En los casos de TGV corregida las alteraciones hemodinmicas no existen ya que la sangre de la aurcula derecha sale finalmente por arteria pulmonar y la de la aurcula izquierda por la arteria aorta.

Tetraloga de Fallot
Los defectos presentes en la tetraloga de Fallot son la comunicacin interventricular, la estenosis pulmonar infundibular, una aorta que cabalga sobre el septum interventricular la hipertrofia del VI. Este defecto puede estar asociada a otras malformaciones cardacas. Las alteraciones hemodinmicas asociadas a esta cardiopata congnita, en el recin nacido, dependen de la severidad de la estenosis del tracto de salida del VD. Esta produce una disminucin del flujo pulmonar y un aumento de la presin del VD, lo que aumenta el paso de sangre de derecha a izquierda a nivel de la aorta ascendente, con disminucin de la saturacin de oxgeno sistmico. En el feto, sin embargo, no existe esta alteracin ya que, independiente del grado de estenosis de la arteria pulmonar, el gasto cardaco combinado es eyectado por la aorta y luego distribuido a la circulacin pulmonar por el ductus arterioso. De hecho, no hay RCIU en fetos con tetraloga de Fallot . Su diagnstico ecocardiogrfico se configura ante la presencia de un defecto interventricular, generalmente perimembranoso y la visin de la arteria aorta cabalgando sobre el septum interventricular. El estudio con doppler color es de gran utilidad en la evaluacin del defecto septal y del flujo por la arteria pulmonar, lo que es de gran importancia en la evaluacin de la severidad y pronstico de la tetraloga de Fallot.

Tumores cardacos
Los tumores cardacos durante el perodo fetal son extremadamente infrecuentes, con una incidencia que no supera el 0,5% de las malformaciones cardacas congnitas. Estos tumores pueden ser pericrdicos, intramurales o cavitarios. El diagnstico ecocardiogrfico de los tumores cardacos se efecta mediante la identificacin de una masa ecorrefringente intramural o cavitaria. Es de gran importancia para definir el pronstico y manejo perinatal, la evaluacin del grado de obstruccin que provoca el tumor en los tractos de entrada y/o salida del corazn. En esta evaluacin es de utilidad el doppler color.

Alteraciones del ritmo

La sospecha de anomalas del ritmo cardaco fetal se puede plantear con la simple auscultacin del feto, pero es la ecotomografa en sus modalidades M, bidimensional, 278

Gua Perinatal CEDIP doppler pulsado y doppler color, el procedimiento de eleccin para la evaluacin del ritmo cardaco fetal. A medida que se ha implementado un mejor monitoreo de la condicin fetal, el diagnstico de disritmias fetales est siendo cada vez ms habitual. Su incidencia es de 1 a 2%, pero slo el 10% de ellas representa un riesgo potencial para el feto. Slo las ms severas pueden conducir a una alteracin hemodinmica, de tal magnitud, que se produzca insuficiencia cardaca y eventualmente muerte fetal. Por lo tanto, es fundamental el diagnstico oportuno que permita una terapia oportuna y racional. Los trastornos se pueden agrupar en tres entidades, los extrasstoles, las taquicardias supraventricular y ventricular y los bloqueos AV o bradiarritmias.

Extrasstoles
Son contracciones prematuras que se pueden originar en cualquier sitio anatmico del corazn. Son la principal causa de solicitud de una ecocardiografa fetal. El diagnstico de esta arritmia se realiza fundamentalmente con la auscultacin del feto y se confirma en la ecocardiografa mediante el modo M, al apreciar contracciones prematuras auriculares o ventriculares. El estudio con doppler pulsado a nivel valvular, permite la observacin de los flujos que producen estas contracciones prematuras. Los extrasstoles supraventriculares constituyen cerca del 80 a 85% de los trastornos del ritmo observados en el feto. Lo habitual es que no comprometan la hemodinamia fetal y tengan una evolucin satisfactoria. No se asocian a RCIU. Slo en el 1 a 2% de los casos se detecta una anomala cardiaca estructural asociada y slo el 1 a 2% evoluciona a una taquicardia sostenida. Prcticamente todas ellas desaparecen en forma espontnea durante las primeras semanas de vida.

Taquicardias
En el feto, la taquicardia produce sintomatologa con frecuencias cardacas sobre los 240 latidos por minuto (lpm). En general ocilan entre 240 y 280 lpm. Sus formas de presentacin son dos, una intermitente en la que el feto presenta una taquicardia de alta frecuencia en forma ocasional, y otra permanente en el tiempo, siendo este segundo grupo el que con mayor frecuencia llega a provocar signos de insuficiencia cardaca. Los tipos de taquicardia fetal que frecuentemente se identifican son la fibrilacin auricular, la taquicardia supraventricular y el flutter auricular que generalmente est asociado a bloqueo AV variable (2 3 por 1).

Bloqueo AV completo congnito

El bloqueo AV congnito completo es otro de los trastornos del ritmo, fcilmente detectable por ecocardiografa fetal. Su incidencia no se conoce con exactitud, pero clsicamente se ha establecido en 1 por 20.000 rnv. Ecocardiogrficamente se evidencia al registrar simultneamente la contractilidad auricular y la contractilidad ventricular, pudindose apreciar con facilidad la no relacin entre ellas. Tambin se puede establecer con el estudio doppler pulsado simultneo de la vena y arteria umbilical, donde es posible determinar el ritmo auricular por las pulsaciones de la vena y el ritmo ventricular por el pulso de la arteria. Fundamentalmente existen dos formas de presentacin, una en la que el corazn es estructuralmente normal y otra en la cual est asociado a una alteracin estructural del corazn, siendo sta de peor pronstico. El diagnstico se basa en la auscultacin fetal. La bradicardia es fcil de advertir. Las frecuencias cardacas bajo 50 a 55 lpm provocan la aparicin de signos clnicos de

279

Gua Perinatal CEDIP insuficiencia cardaca, siendo la manifestacin mxima el hidrops fetal. Los bloqueos asociados con cardiopatas congnitas complejas tiene una mortalidad perinatal cercana al 100%. Los fetos sin anomalas estructurales en cambio, tienen una evolucin bastante satisfactoria si el diagnstico y el tratamiento se hacen en forma oportuna, con una sobrevida cercana al 90%.

ANORMALIDADES TORCICAS
Las lesiones torcicas pueden ser slidas o qusticas. Ellas actan por efecto de masa, desviando el mediastino y el corazn y comprimiendo el pulmn. El diagnstico diferencial incluye la hernia diafragmtica, la malformacin adenomatosa qustica congnita del pulmn, el secuestro pulmonar, los quistes broncognicos, el enfisema lobar congnito y la atresia bronquial. En los casos que la atresia bronquial sea bilateral, debe considerarse la atresia larngea o traqueal o, ms raramente, la malformacin adenomatosa qustica bilateral. El pronstico en gran medida depende de la presencia de hidrops y/o polihidroamnios (PHA) as como de las malformaciones y anomalas cromosmicas frecuentemente asociadas a estas entidades.

Malformacin adenomatosa qustica

Es un hamartoma que resulta de una alteracin en el tejido alveolar. Existen tres tipos de esta malformacin. La tipo I se caracteriza por la existencia de quistes grandes localizados generalmente en el lbulo superior o medio y por ser de buen pronstico. La tipo II presenta mltiples quistes menores a 2 cm (forma microqustica). La tipo III tiene el aspecto de un tejido denso, sin estructuras qusticas reconocibles al ultrasonido, semejante a los bronquolos. Los tipos II y III casi uniformemente son letales. Se asocian a hidrops fetal y PHA, este ltimo por la dificultad en la deglucin del lquido amnitico (LA). Frecuentemente se acompaan de malformaciones renales, cardacas y del SNC. Se han reportado asociaciones con anomalas cromosmicas, por lo que es recomendable el estudio del cariograma fetal.

Derrames pleurales
Son anormales a cualquier edad gestacional. Pueden existir aislados o asociados a mltiples condiciones, la mayora de ellas de mal pronstico como el hidrops fetal inmune y no inmune, masas pulmonares y valvas uretrales posteriores con uroperitoneo secundario. La mortalidad es cercana al 50% y habitualmente se produce por hipoplasia pulmonar, hidrops y/o prematuridad. La sobrevida de las efusiones pleurales bilaterales, cuando el diagnstico se hace despus de las 33 semanas, es de 80% y cae a 40% cuando ste se efecta antes de esa edad gestacional. La ausencia de hidrops y la resolucin espontnea in tero, se asocian con una sobrevida cercana al 100%.

Secuestro pulmonar
Se define como la presencia de tejido pulmonar no conectado al rbol traqueo bronquial y que posee irrigacin propia de un origen anmalo (generalmente proveniente de la aorta o de alguna de sus ramas principales). Existe una forma lobar y una extralobar siendo ms frecuente la ltima en recin nacidos y casi la nica diagnosticada en forma prenatal. Puede

280

Gua Perinatal CEDIP existir PHA e hidrops fetal. De gran ayuda, es la utilizacin de la ultrasonografa con doppler color para caracterizar la circulacin anmala de esta lesin.

DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL

La pared abdominal constituye una caja anatmica de contencin, que en la vida fetal evoluciona en aspecto y en tamao rpidamente. Debe ser considerada en toda evaluacin ecogrfica de rutina.

Hernia diafragmtica
Tiene una incidencia de 0,3 a 0,5 por 1.000 rnv. Se define como una solucin de continuidad en el diafragma, por la que protruyen rganos abdominales a la cavidad torcica. La visualizacin de una hernia diafragmtica obliga a descartar otras malformaciones, especialmente aquellas asociadas a defectos del cierre de alguna estructura como son la anencefalia, el encefalocele, la espina bfida, el labio leporino, etc. La asociacin con cromosomopatas tambin es frecuente. El diagnstico ecogrfico debe ser efectuado en el perodo fetal, la presencia de rganos abdominales en la cavidad torcica le da el sello. Los cambios en el eje y/o posicin del corazn son de gran utilidad para sospechar la presencia de esta anomala.

Onfalocele
Tiene una incidencia de 0,2 por 1.000 rnv. Corresponde a la herniacin de rganos abdominales a travs de la base del cordn umbilical. Si bien puede darse en forma espordica, su asociacin con cromosomopatas es marcada, alcanzando entre el 35 y 60%. Lo ms habitual es observar el defecto en el contexto de las trisomas 13 y 18. El diagnstico ecogrfico es relativamente fcil. Se visualizan rganos abdominales, especialmente intestino, protruyendo por la pared abdominal. Caractersticamente el cordn umbilical se inserta en el saco herniario el cual est la mayor parte de las veces cubierto por peritoneo. El pronstico depende fundamentalmente de si se trata de un fenmeno aislado o es parte de un sndrome.

Gastrosquisis
Tiene una incidencia de 0,1 a 0,15 por 1.000 rnv. Es la herniacin de rganos abdominales a travs de un defecto de la pared, secundario a un compromiso vascular que produce su necrosis. Es un fenmeno aislado y por lo tanto la recomendacin tradicional es que no se requiere de estudio gentico fetal. El diagnstico ecogrfico es comparable al del onfalocele, pero en este caso debe visualizarse la insercin normal del cordn a la pared, ya que el defecto es paramedial derecho. A diferencia del onfalocele, los rganos herniados no estn cubiertos por peritoneo.

Body stalk
Tiene una incidencia de 1 por 15.000 rnv. Es una gravsima y rara alteracin anatmica de la pared abdominal anterior. Se caracteriza por la ausencia de ombligo y cordn umbilical, por lo tanto los rganos se encuentran en un saco fuera de la cavidad abdominal que est

281

Gua Perinatal CEDIP cubierto por amnios y placenta, esto implica que el feto y la placenta estn en contacto directo. Se asocia a mltiples anomalas de distinto tipo. El pronstico es letal.

Pentaloga de Cantrell
Trmino genrico que describe la asociacin de cinco malformaciones. Malformacin intracardaca, diafragmtica, pericardaca y un defecto de la pared abdominal anterior (media y supraumbilical).

ANOMALIAS DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL

En trminos generales las patologas del sistema digestivo son difciles de diagnosticar in tero, salvo en aquellos casos en que comprometen directamente la cantidad del LA. Mientras ms completa y alta es la obstruccin, mayor ser el PHA.

Atresia esofgica
Tiene una incidencia de 0,2 a 0,35 por 1.000 rnv. Se define como la ausencia de un segmento esofgico. Su diagnstico prenatal se basa en la presencia de PHA y ausencia de la bolsa gstrica. Esta condicin se presenta slo en el 10% de los casos, ya que la mayora de las veces existe una fstula gastrointestinal o respiratoria asociada, por la cual le llega LA al estmago. La fstula ms frecuente es entre el esfago distal y la trquea. Esta anomala tiene malformaciones asociadas en alrededor del 60% de los casos.

Atresia duodenal
Tiene una incidencia de 0,1 por 1.000 rnv. El 30% de los fetos con esta anomala tienen una trisoma 21 asociada. El diagnstico intrauterino debe sospecharse frente a la presencia de PHA y la clsica imagen de doble burbuja, manifestacin ecogrfica de la dilatacin del estmago y la primera porcin del duodeno.

Peritonitis meconial
Es la respuesta inflamatoria del peritoneo a la rotura del intestino, secundaria a su obstruccin. Su aspecto ecogrfico es llamativo y consiste en mltiples imgenes de calcificaciones en el peritoneo o una masa intraabdominal heterognea y con calcificaciones. La visualizacin de una calcificacin intraabdominal, especialmente con el antecedente previo de una lesin qustica, deben hacer sospechar el diagnstico. Es importante recordar el papel que juega la fibrosis qustica en la gnesis de esta anomala, por las implicancias que tiene la presencia de esta enfermedad en el consejo gentico.

ANOMALAS DEL SISTEMA GENITO-URINARIO

Las anomalas del tracto gnito-urinario fetal resultan de la detencin del desarrollo tempranamente en la organognesis, por falla en el ascenso normal, por obstruccin del

282

Gua Perinatal CEDIP sistema colector y/o por formacin anormal de los tbulos renales. Generalmente stas son malformaciones aisladas, pero pueden tener asociacin con otras anomalas estructurales (malformaciones en otros sistemas o formando parte de sndromes malformativos y/o cromosmicos) y producir secundariamente otras alteraciones estructurales en el feto, a causa del oligohidroamnios (OHA) que acompaa a algunas de estas malformaciones, el cual causa deformaciones en otras partes del feto. Particular importancia tiene el OHA antes de las 20 semanas de gestacin que puede causar hipoplasia pulmonar, anomalas faciales (nariz aplanada y orejas de insercin baja) y deformaciones en las extremidades inferiores.

Agenesia renal bilateral

Es un trastorno letal cuya incidencia es de 0,3 por 1.000 rnv. Es 2,5 veces ms frecuente en varones. Lo habitual es encontrarla como hecho aislado, pero puede existir asociada a otras anomalas (intestinales, genitales y/o de las extremidades) o formando parte de un sndrome (ej. sndrome de regresin caudal). El diagnstico puede plantearse desde las 16 a 20 semanas de gestacin y se basa en la falta de visualizacin de los riones y vejiga, asociada a OHA. El dimetro torcico se encuentra pequeo para la edad gestacional, especialmente en el segundo y tercer trimestre. La ausencia de lquido amnitico da lugar a la clsica secuencia o sndrome de Potter, caracterizada por anomalas faciales y de las extremidades e hipoplasia pulmonar, la cual es la causa de muerte.

Agenesia renal unilateral

Es ms comn que la anterior, observndose en 1 de cada 1.000 autopsias. Frecuentemente falta el rin izquierdo. Es incidencia es similar en hombres y mujeres, pero en las mujeres se diagnostica ms debido a la alta asociacin que existe con anomalas del tracto genital (50%). Tambin puede existir asociada a otras malformaciones. El diagnstico ecogrfico se hace por la ausencia de un rin, en un contexto de lquido amnitico y vejiga normales.

Ectopia renal
Se encuentra en 1 de cada 500 autopsias y afecta principalmente al lado izquierdo. Se origina en una interferencia de los procesos de migracin y rotacin del rin embrionario (metanefros) y dependiendo del sitio y el momento de dicha alteracin puede existir un rin plvico, ilaco, abdominal, torcico o contralateral (cruzado). La ectopia caudal o rin plvico se encuentra frecuentemente asociada a otras anomalas como la agenesia renal contralateral y las malformaciones genitales (15 a 45%), cardiovasculares y esquelticas.

Hidronefrosis o pielectasia
La dilatacin del sistema colector renal es la anomala fetal ms frecuentemente diagnosticada por ultrasonido. Es causada por la obstruccin del tracto urinario, el reflujo vsico-ureteral o por la debilidad de la musculatura de las paredes del tracto urinario y del abdomen. La obstruccin puede ocurre con mayor frecuencia a nivel de la unin urteroplvica, pero tambin puede ocurrir en el urter, la unin urtero-vesical o en la salida de la vejiga. El diagnstico de hidronefrosis se establece cuando se observa dilatacin de los clices renales o cuando la pelvis rean mide ms de 8 a 10 mm en su dimetro 283

Gua Perinatal CEDIP anteroposterior. Para evitar que se escapen algunos casos de hidronefrosis es que se deben considerar como potencialmente anormales las mediciones de 6 mm ms. Estos nios debern ser seguidos en el postparto, pues un rin obstrudo puede terminar en un rion displsico. Mientras ms precoz en la gestacin y severa es la obstruccin, mayor es el riesgo y severidad de la displasia. Estudios de seguimiento demuestran que el pronstico postnatal depende de los hallazgos antenatales. Si la medicin de la pelvis renal es menor de 10 mm y no hay dilatacin de los clices renales, el 94 a 985 de estos nios estar sano despus de nacer. Si la medicin fue entre 10 y 15 mm, el 39% requerir tratamiento quirrgico y si existe dilatacin moderada a severa de los clices renales, la mayora requerir de tratamiento quirrgico. Si se pesquisa una hidronefrosis debe evaluarse cuidadosamente el urter, la vejiga y la uretra en busca de dilataciones. Adems debe examinarse el rin contralateral pues las anomalas renales son frecuentemente bilaterales. Debe evaluarse la cantidad de lquido amnitico y descartar la presencia de anomalas en otros sistemas. La hidronefrosis bilateral leve a moderada es uno de los marcadores menores de aneuploida, en especial de la trisoma 21. El riesgo de aneuploida es especialmente alto cuando la pielectasia o hidronefrosis se asocia a otros marcadores como el fmur corto, etc.

Displasia renal qustica

Comprende las siguientes variedades: Enfermedad renal poliqustica infantil (Potter tipo I) Es un trastorno autosmico recesivo, caracterizado por un aumento de volumen simtrico y bilateral de los riones, debido a un defecto primario de los tbulos colectores (muy probablemente una hiperplasia), lo que genera una ectasia medular con la aparicin de mltiples quistes de 1 a 2 mm, que se disponen radialmente desde la corteza hasta los clices renales. Tambin se observan quistes en el hgado. No suele asociarse a otras malformaciones en el feto, pero conlleva una elevadsima mortalidad especialmente cuando se presenta in tero (lo ms frecuente), debido a la hipoplasia pulmonar secundaria al OHA. Enfermedad renal multiqustica (Potter tipo II) Es un trastorno congnito caracterizado por la presencia de quistes renales debido a la dilatacin de los tbulos colectores. Puede ser unilateral (la ms frecuente), bilateral o segmentaria. Generalmente es espordica, siendo rar su ocurrencia familiar. Puede asociarse a diabetes mellitus y habitualmente forma parte de algn sndrome. La incidencia reportada es de 0,1 por 1.000 rnv, pero se piensa que es mayor (1 por 1.000 rnv) y representara el 10% de todas las uropatas fetales. Es dos veces ms frecuente en varones. Su etiologa se desconoce, pero probablemente radica en la existencia de un trastorno en la diferenciacin del tejido nefrognico como consecuencia de una alteracin del blastoma mesonfrico o de una uropata obstructiva precoz. Las malformaciones asociadas ms frecuentes son las cardiovasculares, neurolgicas y del tubo digestivo. Tambin se asocia a aberraciones cromosmicas. Ecogrficamente el diagnstico puede efectuarse desde las 18 semanas de gestacin al observar masas paraespinales con mltiples quistes perifricos, redondos, no comunicantes y de tamao variable (en racimo de uvas). La existencia de una funcin renal residual puede explicar los cambios en la vejiga y la visualizacin de mayor o menor volumen de lquido

284

Gua Perinatal CEDIP amnitico. El pronstico depende de la funcin renal contralateral y de la gravedad del proceso. Si es bilateral, la mortalidad es 100%.

Enfermedad renal poliqustica del adulto (Potter tipo III)

Es un trastorno autosmico dominante caracterizado por la presencia de quistes renales intra-parenquimatosos. Su incidencia es de 1 por 1.000 rnv, pero si consideramos las autopsias llega a 1 en 500. La enfermedad tiene una expresin variable y es as que puede causar la muerte en un neonato afectado o puede ser el hallazgo de una autopsia en un adulto. Es la cuarta causa de insuficiencia renal crnica en los adultos. El diagnstico puede hacerse desde las 24 semanas y se caracteriza por la presencia de quistes de diferente tamao en uno o ambos riones, los que adems se encuentran agrandados e hiperecognicos, en presencia de lquido amnitico normal. Considerando que este es un trastorno crnico, que puede ser asintomtico durante toda la vida del paciente y que la alteracin de la funcin renal es variable variable, es poco lo que puede decirse en relacin a su pronstico, luego de efectuado el diagnstico in tero.

Displasia qustica secundaria a uropata obstructiva (Potter tipo IV)

La obstruccin de la va urinaria fetal produce una progresiva dilatacin retrgrada, lo que da lugar a una serie de manifestaciones ecogrficas y finalmente produce la displasia del rion, con dao irreparable de ste. La mayora de las veces resulta de una obstruccin secundaria a una valva uretral posterior. Menos frecuentemente puede deberse a obstruccin a nivel de la unin ureteroplvica o ureterovesical. El diagnstico ecogrfico se sospecha al demostrar dilatacin de la pelvis renal en el corte transversal de abdomen (mayor a 10 mm). La obstruccin baja puede dar origen a megavejiga, megaurter, hidronefrosis, displasia (Potter tipo IV) y eventualmente a rotura del tracto urinario con uroperitoneo secundario, dependiendo de la gravedad y del momento en que sta se produzca.

ANOMALAS ESQUELTICAS (OSTEOCONDRODISPLASIAS)

Las displasias esquelticas son un grupo de trastornos del crecimiento seo que determinan una alteracin en la forma y en el tamao del esqueleto. Su prevalencia, excluyendo las amputaciones, es de 0,25 por 1.000 rnv. Clasificacin Al no existir un criterio uniforme para su definicin, la nomenclatura actual es complicada, principalmente porque la etiologa es desconocida y por ello la clasificacin en uso se basa en descripciones clnicas o radiolgicas. La nomenclatura internacional para las Displasias Esquelticas (Pars 1977), divide a las enfermedades en 5 grupos (Tabla 3). Aunque se han descrito ms de 200 displasias esquelticas, el nmero de ellas que puede ser diagnosticada antenatalmente con el uso del ultrasonido es considerablemente menor y la mayora de ellas se refieren a displasias en la cual el elemento reconocible es la talla baja.

285

Gua Perinatal CEDIP

Biometra en el diagnstico de las displasias seas La medicin de los huesos largos ha sido utilizada ampliamente para estimar edad gestacional. Inversamente, los nomogramas utilizados para evaluar la normalidad del hueso largo utilizan la edad gestacional como punto de referencia y por ello, es fundamental que se conozca exactamente este parmetro para definir lo que es anormal. Terminologa Se denominan de acuerdo a que parte del miembro es la afectada. Micromelia es cuando existe acortamiento de toda la extremidad. Rizomelia es cuando el acortamiento afecta al segmento proximal de la extremidad. Mesomelia es cuando el acortamiento es del segmento medio de la extremidad. Finalmente, acromelia es cuando el acortamiento afecta al segmento distal de la extremidad. Presentacin clnica Existen dos circunstancias en las cuales el perinatlogo se enfrenta al desafo de diagnosticar una displasia esqueltica: 1. Paciente con el antecedente de haber tenido un hijo afectado, que desea consejo en el siguiente embarazo. 2. Hallazgo de anomala en algn miembro durante un examen de rutina (por ejemplo acortamiento). A pesar de las dificultades existentes, es importante efectuar el diagnstico antenatal dado que un buen nmero de displasias esquelticas son letales o se acompaan de severo retardo mental. Su conocimiento permitira entonces, preparar a los padres para el parto as como tambin al equipo mdico. Otras son asociadas a trombocitopenia y, por lo tanto, conocerla evitara exponer al feto a un traumtico parto vaginal.

Displasia tanatofrica
Es probablemente la ms frecuente de las displasias esquelticas letales. Se caracteriza por rizomelia extrema, tronco de longitud normal, trax angosto y cabeza grande con frente prominente. Su frecuencia reportada es de 0,24 a 0,69 por 10.000 RNV y parece heredarse con un patrn autosmico recesivo. La tipo I se caracteriza por tener los fmures arqueados como auricular de telfono y la tipo II por tener un crneo en hoja de trbol y huesos rectos y cortos. El trax pequeo determina la hipoplasia torcica que, cuando se dan asociados, son caractersticos de la displasia tanatofrica. El diagnstico, suele hacerse en el tercer trimestre, aunque se han reportado casos pesquisados en el segundo trimestre de la gestacin. Es una condicin uniformemente letal.

Acondrognesis
Llamada tambin anosteognesis, es la segunda ms frecuente de las condrodistrofias letales y se caracteriza por micromelia, tronco corto y macrocefalia. Su prevalencia es de 1 por 40.000 RNV y en ella tambin se distinguen dos tipos. El diagnstico antenatal se basa en la micromelia, falta de osificacin vertebral y macrocefalia con grado variable de

286

Gua Perinatal CEDIP subosificacin del calvarium. Los fetos pueden verse con un aspecto hidrpico dada la redundancia de partes blandas en relacin a las cortas extremidades y la pobre osificacin de los huesos, pero no se observa acumulacin de lquido en las serosas. Se transmitira por mutaciones nuevas autosmicas dominantes.

Acondroplasia heterozigota
Esta es la ms frecuente de las displasias esquelticas no letales. Su incidencia es de 1 por 30.000 a 66.000 rnv. Se transmite en forma autosmica dominante en el 20% de los casos. El 80% restante es una mutacin espontnea. Clnicamente se caracteriza por enanismo rizomlico, extremidades encorvadas y columna lordtica. Los huesos de la mano y del pie son pequeos (braquidactilia) y la cabeza es grande con aplanamiento del puente de la nariz, aplastamiento frontal y mandbula ancha. El principal problema en el diagnstico antenatal es que, en la mayora de los casos, la alteracin en el crecimiento de los huesos largos no es apreciada sino hasta el tercer trimestre. La acondroplasia heterozigota es compatible con una vida normal, mientras que la variedad homozigota (muy rara), es letal. La edad paterna es factor de riesgo para esta condicin.

Osteognesis imperfecta
Se caracteriza por una alteracin en la mineralizacin sea. La osteognesis imperfecta es secundaria a una alteracin del colgeno. Su incidencia es de 0,18 por 10.000 rnv. Si bien se han descrito diagnsticos antenatales tan precozmente como a las 15 semanas, lo habitual es efectuar el diagnstico durante el tercer trimestre de la gestacin.

MALFORMACIONES INCOMPATIBLES CON LA VIDA EXTRA UTERINA

En la tabla 4 se enumeran las malformaciones fetales invariablemente letales.

MALFORMACIONES ASOCIADAS A CROMOSOMOPATAS ESPECFICAS

A mayor nmero de malformaciones, mayor es la probabilidad de cromosomopata. En las tablas 5, 6 y 7 se presenta un anlisis de los hallazgos ecogrficos susceptibles de detectar en las trisomas ms frecuentemente observadas, la 21, 18 y 13.

PREVENCIN DE LA OCURRENCIA Y RECURRENCIA DE LAS ANOMALAS CONGNITAS

Se ha establecido claramente la relacin entre suplementacin de la dieta con cido flico y la disminucin en la ocurrencia y recurrencia de malformaciones congnitas, siendo esta situacin de especial importancia en lo que se refiere a defectos del tubo neural. La recomendacin actual de suplementacin para prevenir la ocurrencia de malformaciones es de 0,4 mg/da desde 3 meses antes de la concepcin hasta el trmino del perodo de organognesis (12 semanas) y para prevenir la recurrencia es de 4 a 5 mg/da por el mismo perodo de tiempo. Todas las mujeres en edad frtil deben recibir suplemento de cido 287

Gua Perinatal CEDIP flico en dosis de prevencin de la ocurrencia de malformaciones. Por este motivo, desde el ao 2000, en Chile la harina de trigo viene enriquecida con cido flico. As, con la dieta habitual ms la ingesta de 2 panes al da (pan blanco no integral), se obtiene la dosis ideal para la profilaxis (0,4 mg/da). Las pacientes que deben recibir mayor dosis para prevenir recurrencia, son aquellas que tienen el antecedente de un hijo con alguna malformacin mayor (sobre todo si es del SNC) y las que estn recibiendo algn tipo de terapia farmacolgica, que no se pueda suspender y que sea reconocidamente teratognica (ej. anticonvulsivantes). Ellas deben recibir un aporte complementario porque la dieta no es suficiente.

INDICACIONES DE PARTO POR OPERACION CESAREA Y DE ESTUDIO GENETICO PRENATAL EN LOS FETOS CON ANOMALIAS CONGENITAS
En la tabla 8 se enumeran aquellas malformaciones en las cuales existe consenso en que la mejor va de parto es la operacin cesrea, ojal electiva. En la tabla 9 se enumeran las anomalas congnitas en las cuales la realizacin de estudio gentico tendra indicacin, dada su alta asociacin con cromosomopatas.

Tabla 1. Malformaciones de difcil diagnstico antes de las 24 semanas Sistema Anomala SNC Agenesia del cuerpo calloso y malformacin de Dandy Walker Cara Labio leporino, fisura palatina y alteraciones oculares Sistema cardiovascular Defectos aislados del septum auricular o ventricular e insuficiencias valvulares mnimas Sistema gastrointestinal Atresia esofgica, fstula trqueo esofgica, estenosis distales al duodeno y ano imperforado Sistema renal Displasia renal, reflujo vsico ureteral, ureterocele y estenosis uretral Sistema steo-muscular Metatarso varo y pie equino

288

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 2. Tasa de deteccin de anomalas congnitas por sistemas publicadas en el extranjero y en Chile. Sistema Extranjero % Chile % Cardiovascular 18 36 SNC 84 77 Cara 53 20 Gastrointestinal 21 55 Osteomuscular 29 53 Urogenital 50 79 Otros 20 28 Cromosmico 31 47 Tabla 3. Nomenclatura Internacional para las Displasias Esquelticas Nomenclatura Definicin Osteocondrodisplasias Anomalas del crecimiento y desarrollo del cartlago y/o hueso Disostosis Malformaciones de huesos individuales aisladas o en combinacin Osteolisis idioptica Desrdenes relacionados con la reabsorcin mutifocal del hueso Alteraciones esquelticas asociadas con aberraciones cromosmicas Trastornos metablicos primarios Tabla 4. Anomalas congnitas letales Anencefalia Holoproscencefalia alobar Higroma qustico asociado a hidrops fetal Bloqueo AV completo asociado a cardiopata compleja Body stalk Agenesia renal bilateral Rin poliqustico infantil (Potter I) Rin multiqustico bilateral (Potter II) Displasias esquelticas con hipoplasia pulmonar Acondrognesis Displasia tanatofrica Sndrome costilla corta/polidactilia (tipo I, II, III ) Fibrocondrognesis Acondrognesis homocigota Osteognesis imperfecta perinatal tipo II Trisomas 13 y 18

289

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 5. Malformaciones detectadas por ultrasonido en la trisoma 21 Sistema Malformacin Craneofaciales Braquicefalia y engrosamiento nucal SNC Ventriculomegalia Cardiovascular Defecto septal y CAV Gastrointestinal Atresia duodenal e intestino hiperecognico Urogenital Hidronefrosis Miembros cortos e hipoplasia de la falange media Esquelticas del meique Tabla 6. Malformaciones detectadas por ultrasonido en la trisoma 18 Sistema Malformacin Craneofaciales Orejas bajas, micrognatia y engrosamiento nucal Quiste del plexo corodeo, agenesia del cuerpo calloso e hipoplasia SNC cerebelar Cardiovascular Defecto septal, CAV, coartacin artica y dextrocardia Gastrointestinal Hernia diafragmtica, onfalocele y atresia esofgica Urogenital Agenesia renal, hidronefrosis y displasia renal Artrogriposis, miembros cortos, equinovaro, polidactilia, aplasia de Esquelticas radio y sobreposicin de los dedos Tabla 7. Malformaciones detectadas por ultrasonido en la trisoma 13 Sistema Malformacin Hipotelorismo, orejas bajas, labio leporino, nariz hipoplsica y Craneofaciales microftalmia SNC Holoprosencefalia, microcefalia y defecto del tubo neural Cardiovascular Defecto septal, hipoplasia ventricular y tetraloga de Fallot Gastrointestinal Onfalocele y hernia diafragmtica Urogenital Agenesia renal, hidronefrosis y displasia renal Esquelticas Polidactilia y pie equinovaro Tabla 8. Anomalas fetales con recomendacin de parto por operacin cesrea Hidrocefalia (con macrocefalia) Encefalocele Espina bfida con mielomeningocele Tumores cervicales Insuficiencia cardaca fetal (con o sin hidrops) Teratoma sacrococcgeo Hidrops fetal sin malformacin letal Osteognesis imperfecta 290

Gua Perinatal CEDIP

Tabla 9. Recomendaciones de estudio gentico Malformaciones fetales con recomendacin de estudio gentico prenatal Presencia de 2 o ms malformaciones mayores Holoproscencefalia Higroma qustico CAV Hernia diafragmtica congnita Onfalocele Atresia duodenal

Lecturas recomendadas 1. R. Romero, G. Pilu, P. Jeanty, A. Ghidini & J. Hobbins. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies. Appleton & Lange. 1988. 2. K. Lyons Jones. Smiths. Recognizable Patterns of Human Malformations. W.B. Saunders. 5 edicin. 1997. 3. P. Callen. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. W.B. Saunders. 4 edicin. 2000. 4. Gonzlez R, Carstens M, Gmez R et al. Anomalas congnitas en poblacin general de bajo riesgo: screening con ultrasonido prenatal en un sistema pblico de salud. Rev Chil Obstet Ginecol. 1999; 64(4): 247-55. 5. Fleischer, F Manning, P Jeanty & R Romero. Sonography in obstetric and gynecology. Principles & practice. Fifth edition. Appleton & Lange. 1996. La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Hernn Muoz, Waldo Seplveda y Jorge Gutirrez

FRMACOS DE USO HABITUAL EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA

Introduccin: El objetivo de este trabajo es aportar en forma sencilla y rpida un resumen de los frmacos ms comnmente utilizados en la prctica clnica en embarazadas, segn patologas ms frecuentes con sus dosis, vas de administracin; como tambin aquellos que estn contraindicados en forma relativa o absoluta.

CONSIDERACIONES GENERALES:
Clasificacin de la FDA de los medicamentos: El factor de riesgo ha sido asignado para todos las drogas, basado en el nivel de riesgo que posee la droga para el feto.

291

Gua Perinatal CEDIP Categora A: Estudios controlados en mujeres no han demostrado un riesgo para el feto en el 1 trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los otros trimestres) y la posibilidad de dao fetal aparece remota. Categora B:Estudios en animales preados no han demostrado riesgo para el feto pero no existen estudios controlados en embarazadas o animales preados que muestren efectos adversos que hallan sido demostrados en estudios controlados en mujeres durante el 1 trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los otros trimestres). Categora C:Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto (teratognicos, embriognicos u otros) y no existe disponibilidad de estudios controlados en mujeres y animales. Estas drogas deben ser utilizadas slo si el beneficio potencial justifica el potencial riesgo para el feto. Categora D Existe evidencia cierta de riesgo fetal humano, pero los beneficios de uso : durante el embarazo pueden ser aceptables a pesar del riesgo (ej. si la droga es necesaria en una situacin de emergencia o en una enfermedad grave en que las drogas seguras no pueden ser usadas o son inefectivas). Categora X : Estudios en animales o humanos han demostrado que producen anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basado en experiencias en humanos o ambas, y el riesgo de su uso en embarazadas claramente es menor que su beneficio. Esta droga est contraindicada en mujeres que estn o pueden estar embarazadas.

MEDICAMENTOS USADOS EN EL EMBARAZO

1. NAUSEAS Y VMITOS MEDICAMENTOS CON EFECTOS ANTIEMETICOS Hidroxicina (C) No usar Bromfeniramina Ciclizina (B): VO 50 mg hr antes de las comidas c/ 4-6 hr (no exceder los 200 mg/d). Metoclorpramida (B) 10 mg c/6 hr VO (15 a 30 minutos antes de las comidas) 10-20 mg IV Domperidona (X) Contraindicado Torecan (tietilperazina 6,5 mg) VO, IV o 1 a 3 veces al da supositorios Ondansentron (B) IV 8 mg c/8 h VO: 8 mg c/12 h Usarlo despus de las 11 semanas

292

Gua Perinatal CEDIP

2. REFLUJO GASTROESOFGICO Y GASTRITIS MEDICAMENTOS CON EFECTOS ANTIACIDOS Y PROMOTORES DE LA PERISTALSIS Hidrxido de aluminio. VO 300-600 mg Carbonato de calcio. VO 1 gr Hidrxido de magnesio. VO desde las 12 semanas Ranitidina (B) VO 150 mg c/12 h IV: 50 mg c/8 h Famotidina (B) Contraindicado Uso solo previo a anestesia de cesrea Omeprazol (C) electiva No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo Sucralfato (B) potencial para el feto 10 mg, 4 veces al da antes de las comidas y Cisaprida (C). VO antes de acostarse. 2 eleccin 3. CONSTIPACIN MEDICAMENTOS PROMOTORES DEL TRANSITO INTESTINAL Lactulosa (B) ? Glicerina (A). (Supositorio). Rectal 2 g c/12-24 horas Fibras (A) segn prescripcin del producto Con precaucin en el embarazo, segn prescripcin del producto. No administrar Laxantes (C) durante la lactancia. 4. DIARREA MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS Loperamida (B) Carbn activado. VO 5. HEMORROIDES HEMORROIDES Cremas astringentes (A) segn prescripcin del producto No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto 5 g c/ 4-6 h

293

Gua Perinatal CEDIP

6. AFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO ALTO MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL APARATO RESPIRATORIO No usar en el embarazo a menos que el Descongestionates nasales beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto Ambroxol: No se recomienda el uso durante el 1 trimestre. VO: 5 ml cada 8 horas por no ms de 15 das. En general, los antitusivos no se deben usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Los antitusivos que contengan codena no deben Antitusgenos ser usados durante el 1 trimestre. Los que tengan cafena, deben ser administrados con precaucin durante la lactancia por los efectos secundarios en el lactante. No existen estudios en humanos sobre los posibles efectos del citrato y salicilato de sodio. Clorfenamina (B): No usar durante la lactancia. Vo: 4 mg 3-4 veces al da. Loratadina (B): No se recomienda su uso durante el embarazo. Astemizol (B): Droga de eleccin. VO: 10 mg al da. Penicilina benzatina (B). IM : 1.2 millones por una vez; Eritromicina (B). VO: 500 mg c/6 horas por 10 das. Amoxicilina (B). VO: 250-500 mg c/8 h por 10 das.; Amoxicilina + Acido clavulnico (B). VO: basado en el componente amoxicilina: 250500 mg c/8 h por 10 das. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto.

Rinitis alrgica

Amigdalitis aguda

Sinusitis

294

Gua Perinatal CEDIP

7. ANALGSICOS ANALGSICOS Paracetamol (B) Aspirina (C/D) Anti inflamatorios no esteroidales Cafena (B). VO Opioides Deben ser usados con la dosis efectiva ms baja y por el menor tiempo posible. VO 500 mg c/6-8 h Dosis mxima 4 g/da. 2 eleccin como analgsico y antipirtico. VO: 250-500 mg c/4 hr. Deben ser evitados durante el embarazo, sobre todo en el ltimo trimestre. En caso necesario, usar Ibuprofeno (B/D). VO: 400 mg cada 6 hr.

8. PARASITOSIS FRECUENTES ANTIPARASITARIOS Oxiuriasis Pamoato de Pirantel (C).VO11 mg/kg (dosis mxima de 1 gr) por una vez y repetir a las 2 semanas. En casos de helmintiasis igual dosis, pero slo por una vez. Lindano (B). Uso tpico segn prescripcin habitual. Vaselina azufrada; ? Crotamiton (X)

Pediculosis y Escabiosis

9. TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE INFECCIONES INFECCIONES URINARIAS Nitrofurantona (B). VO Cefradina (B). VO Bacteriuria asintomtica Cotrimoxazol (C) Igual que en bacteriuria asintomtica Gentamicina (C). IM Cefazolina (B). IV 100 mg c/8 h por 10 das 500 mg c/6 h por 7 das Puede ser usado slo durante el 2 trimestre, en dosis habituales 3-5 mg /Kg peso al da en una dosis por 7 das 1 gr c/8 h, hasta lograr 24 horas afebril y cambiar a esquema de cefradina VO completando 7 das total

Cistitis aguda

Pielonefritis aguda (PNAg)

295

Gua Perinatal CEDIP

10.INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS Bronquitis aguda Amoxicilina (B). VO 250-500 mg c/8 h por 7 das Penicilina G sdica (B). IM 2 millones c/8 h por 7 das Neumona Eritromicina (B). VO 500 mg c/6 horas por 10 das Isoniacida (C). VO 300 mg/da por 9 meses Ms Rifampicina (C). VO 600 mg/da por 9 meses Ms Etambutol (B). VO 15/mg/da en dosis nica, por 1 a 2 aos (si se Tuberculosis sospecha resistencia a la isoniazida) Profilaxis: Rifampicina (C) 300 mg/da por VO 11.INFECCIONES DE PIEL Y GENITALES INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Cloxacilina (B). VO 500 mg c/6 horas por 10 das Flucloxacilina (B). VO 500 mg c/8 h por 10 das INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL Y DE TRANSMISION SEXUAL Nistatina (B) Tpica Aplicar 2 veces al da hasta 1 semana despus de la Infecciones micticas curacin clnica. vulos: vulvovaginales 100000 U al da por 2 semanas Fluconazol (C). VO 150 mg en dosis nica Metronidazol (B). VO 250 mg c/12 horas por 7 das. Su uso en el 1 trimestre del embarazo, debe ser evaluado segn si el Vaginosis Bacteriana beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto Clindamicina (B). VO 600 mg c/8 h por 7 das Gonorrea Ceftriaxona (B). IM 250 mg por una vez Penicilina Benzatina (B). IM 2.4 millones, 1 a 3 dosis Sfilis segn titulacin de VDRL Eritromicina (B). VO 500 mg c/6 h por 7 das Chlamydia trachomatis Amoxicilina (B). VO 50 mg c/8 h por 7 10 das 296

Gua Perinatal CEDIP Penicilina Sdica (B). IM o 5 millones en bolo por una IV vez y luego 2 millones cada 4 horas Ampicilina (B) 2 g IV en bolo por una vez y luego 1 gr cada 4 h hasta el parto. No es necesario continuar post parto

Estreptococo grupo B (profilaxis en trabajo de parto)

12.OTRAS INFECCIONES OTRAS INFECCIONES Endocarditis bacteriana. Profilaxis Ampicilina (B) 2 g IV o IM Gentamicina (C) 1.5 mg/kg IM Seguido de Ampicilina (B) 1 gr IM o IV 6 horas ms tarde. En caso de hipersensilbilidad a la Penicilina: Vancomicina (C) 1 gr IV en infusin 1 a 2 horas despus de Gentamicina (C) 1.5 mg/kg IM o IV Ampicilina (B). VO 500 mg c/6 h por 7 das Cotrimoxazol forte (C). VO 1 comprimido c/12 h por 7 das (slo en el 2 trimestre)

Listeriosis

13.PROFILAXIS QUIRURGICA PROFILAXIS QUIRRGICA Herida limpia No necesita profilaxis Cefazolina (B). IV Herida limpia contaminada Quemicetina (C). IV Penicilina sdica (B).IV Herida contaminada Ms Quemicetina (C). IV Ms Gentamicina (C). IM

1 gr previo a la ciruga 1 gr previo a la ciruga y 2 dosis posterior a ella 5 millones cada 6 horas por 3 veces 1 gr c/8 h por 3 veces 3-5 mg/kg por una vez

14.VACUNAS VACUNAS Rubeola (X/C) Poliomelitis (C) Hepatitis B (C) Contraindicado No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto Se puede usar en casos de pre o post exposicin al riesgo, 3 a 4 dosis IM en serie

297

Gua Perinatal CEDIP

15.ANTICOAGULANTES ANTICOAGULANTES iniciar con bolo de 80 U/kg, seguido de infusin continua de 18 U/kg, ajustando la dosis a fin de mantener el TTPA entre 1.5 a 2.3 veces lo normal, por 5 das Tratamiento agudo de la Heparina de bajo peso 1 mg/kg c/12 horas o 1.5 trombosis venosa profunda molecular (Enoxaparina) (B)mg/kg una vez al da, por 5 o el tromboembolismo HBPM. SC das pulmonar Terapiatromboltica(B/C) Contraindicada en el embarazo. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto Heparina de alto y bajo peso 5000 U c/12 horas hasta el molecular. SC parto, cuidando que el TTPA sea de al menos 1.5 veces el normal. Evaluar uso de neosintrom Neosintrom (D) Manejo en policlnico de anticoagulacin segn Fase crnica del tratamiento Tiempo de protrombina e INR. Usar en el 1 trimestre, si el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto (Ej. paciente con reemplazo valvular cardaco mecnico) En paciente con episodio reciente de TVP o TEP con terapia en fase aguda, si se anticipa parto vaginal, se debe mantener la terapia. En caso de estar usando terapia con HBPM, reducir la dosis a 5000 U c/12 h y 12 horas Terapia anticoagulante posteriores al parto, la terapia en fase aguda debe ser durante el trabajo de parto, reiniciada. Se debe mantener terapia con heparina y parto y postparto neosintrom , hasta que el efecto del anticoagulante VO se halla hecho efectivo y se debe mantener la terapia VO por 4 a 6 semanas o completar al menos 3 meses de anticoagulacin Profilaxis del tromboembolismo Heparina (B). SC 5000 U c/12 h Heparina de alto peso molecular (B). IV

298

Gua Perinatal CEDIP Durante el 1 trimestre: Heparina (B). SC Neosintrom oral Durante el 2 trimestre y hasta el trmino Terapia anticoagulante en Planificacin del parto pacientes con enfermedad cardiaca Heparina 5000 U c/12 h o neosintrom segn esquema mantener con neosintrom Reemplazar por heparina ev (TTPK 1,5 a 2 veces el control normal) 48 hr antes de la fecha probable de parto, la que se suspende con el inicio del trabajo de parto. Reiniciar esquema oral en las primeras 24 horas del puerperio

16.ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Hipertensin Metil dopa (C). VO Hidralazina (C). VO 250-1000 mg c/12 24 h 25-200 mg c/12-24 h IV (bolo); 5-20 mg Beta bloqueadores Atenolol (D). VO 50-100 mg/da Labetalol (C/D). VO 100-400 mg/da Propanolol (C/D). VO contraindicada en el embarazo por riesgo de RCIU Bloqueadores de los canales del calcio Nifedipino (C). SL 5-10 mg VO: 10-30 mg c/8 h No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto Nifedipino retard (C). VO 30-90 mg una vez al da. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto Diurticos Furosemida (C). VO 20-40 mg c/6 h No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. IV: 10-40 mg 299

Gua Perinatal CEDIP en 1-2 minutos. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto Hidroclorotiazida (D). VO 50-75 mg c/12 h No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto Antagonistas de la enzima convertidora (X) Contraindicada en el embarazo Hidralazina (C). IV (bolo): 5-20 mg Nifedipino (C). SL 5-10 mg (No usar en conjunto con sulfato de magnesio) Sulfato de magnesio (B). IV 5 g en bolo, luego 2 g/hr, vigilando diuresis, frecuencia respiratoria y reflejos osteotendneos Digoxina (C) 1 mg, Mantencin VO 0.25Digitalizacin. VO 0.50 mg/da. Control con niveles plasmticos Verapamilo (C) IV 5 mg Amiodarona (C). VO En 2-4 semanas alcanzar dosis de 800-1600 mg/da, luego mantener con dosis de 100-400 mg/da. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto (hipertiroidismo fetal)

Emergencia hipertensiva

Antiarritmicos

17.ENFERMEDADES ENDOCRINAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS Hipotiroidismo Levotiroxina (A). VO 25-125 ug/da. La dosis debe ajustarse a los requerimientos individuales 100 mg c/8 h No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial

Hipertiroidismo

Propiltiouracilo (D).VO

300

Gua Perinatal CEDIP para el feto (hipotiroidismo y bocio fetal) 600-800 mg como dosis inicial; luego 150-200 mg c/4-6 h Manejo urgente por especialista

Tirotoxicosis

Propiltiouracilo (D).VO

18.ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS ENFERMEDADES REUMATOLGICAS Paracetamol (B). VO Analgsicos Aspirina (C/D). VO Ibuprofeno (B/D). VO Antiinflamatorios no esteroidales Corticoesteroides Prednisona (B). VO Sulfasalazina (B) Cloroquina (C) e Hidroxicloroquina (C) 500 mg c/6-8 h Dosis mxima 4 g/da 2 eleccin como analgsico y antipirtico.vo: 250-500 mg c/4 h Deben ser evitados durante el embarazo, sobre todo en el ltimo trimestre. En caso necesario, usar 400 mg cada 6 horas 5-60 mg/da en una dosis o fraccionada en varias tomas ? deben ser usados slo en caso de terapias supresivas en embarazadas de reas endmicas de malaria y en tratamiento agudo de la enfermedad ? Dosis mxima 1 gr/da. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto

Drogas modificadores de la enfermedad reumtica

Sales de oro (C) Penicilamina (D). VO

19.INMUNOSUPRESORES INMUNOSUPRESORES Metotrexate (D) Ciclofosfamida A (D) Contraindicado en el 1 trimestre. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto Contraindicado en el 1 trimestre. No usar en el embarazo a menos que el beneficio 301

Gua Perinatal CEDIP para la madre supere el riesgo potencial para el feto No se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia

Azatioprina (D)

20.PSICOTROPICOS PSICOTRPICOS Amitriptilina (D) Uso slo por indicacin de siquiatra. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto Imipramina (D) Uso slo por indicacin de siquiatra. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto Inhibidores selectivos de la 20 80 mg/da recaptacin de serotonina (fluoxetina) (B). VO Litio (D) Uso slo por indicacin de siquiatra: Contraindicado en el 1 trimestre. Usar la menor dosis posible y monitorizar niveles plasmticos. Dosis mxima diaria vo: 300 mg Tratar de disminuir la dosis al 50%, las ltimas semanas de gestacin y suspenderlo al momento del parto. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto Haloperidol (C) Se debe tratar de no usar durante el 1 trimestre. vo: 0.5-2.0 mg 2 a 3 veces al da Clorpromazina (C) Uso slo por indicacin de siquiatra. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre

Antidepresivos Tricclicos

Neurolpticos

302

Gua Perinatal CEDIP supere el riesgo potencial para el feto

21.ANTICONVULSIVANTES EPILEPSIA Carbamazepina (C) Uso en caso de neuralgia de V par o convulsiones refractarias a tratamiento con otros antiepilpticos. VO: 200 mg/da en 2 tomas No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. VO: 300 mg/da No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. VO: 60-200 mg una vez al da No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Dosis mxima VO: 60 mg/kg/da No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. VO: 2-10 mg/da 2 a 4 veces al da No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Usar exclusivamente frente a crisis de pnico y no en forma profilctica. VO: 1.5-20 mg/da en 3 dosis 5-10 mg en bolo

Fenitona (D)

Fenobarbital (D)

cido valproico (D)

Diazepam (D)

Clonazepam (C) Status epilptico Diazepam (D) IV

PROFILAXIS DEFECTO TUBO NEURAL (DTN) (ACIDO FLICO ) (A/C) 0.4-0.8 mg/da, 1 mes antes de la Embarazadas sin antecedentes de RN con concepcin y hasta la semana 12 de DTN. VO embarazo 4 mg/da, 14 das previos al ltimo perodo Embarazadas con antecedentes de RN con menstrual y hasta las 12 semanas de DTN. VO embarazo Profilaxis de hemorragia intracraneana en 1 ampolla al da por 3 veces el recin nacido (vitamina K) (C). IM

303

Gua Perinatal CEDIP

22.DIABETES DIABETES Hipoglicemiantes orales Tolbutamida (C) Clorpropamida (C) Metformina (B) Glibenclamida o Gliburide (C) Indicado en pacientes DM pre gestacionales y DMG mal controladas con dieta Contraindicados Contraindicado por el momento.?

Insulina (B)

23.ASMA ASMA Prednisona (B) es el frmaco de eleccin. Aquellas mujeres que han recibido terapia con glucocorticoides por perodos prolongados deben recibir dosis de stress durante el trabajo de parto y parto. Deben ser manejadas las dosis en con junto con especialista broncopulmonar 2-4 mg 3 a 4 veces al da en status asmtico, 6 mg/kg en bolo y luego de 20-40 minutos continuar con 0.7/mg/kg/hr dosis inicial: 50-200 mg c/6 h y dosis de mantencin: 100-400 mg c/6h

Corticoesteroides

Agonistas beta 2 adrenrgicos

Salbutamol (C). VO Aminofilina (C). IV

Metilxantinas Teofilina (C). VO

24.INTOXICACIONES ANTIDOTOS Y TRATAMIENTOS DE INTOXICACIONES No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo Sulfato de protamina (C) potencial para el feto. IV: 1 mg por cada 100 U de heparina, cosiderando que no se puede administrar ms de 50 mg en un perodo de

304

Gua Perinatal CEDIP 10 minutos En intoxicacin por Sulfato de magnesio: 23g IV en al menos 5 minutos ( en 30 ml de Glutamato de calcio Suero glucosado al 10%) En intoxicacin por organos fosforados: 1-5 mg IV (IM o SC) cada 15 minutos segn lo Atropina (C) requieran las circunstancias En metahemoglobinemias: 1-2 mg/kg (0.10.2 ml/kg en solucin al 1%) IV en al menos Azul de metileno (C/D) 5 minutos, repitiendo en 1 hora si es necesario Anticuerpos bloqueadores de los digitlicos Fragmentos Fab antidigoxina En intoxicacin o envenenamiento por: cloruro mercrico, estricnina, morfina, aspirina, barbitricos: preparar suspensin acuosa colocando varias cucharaditas (20%) en un vaso con agua hasta formar un preparado espeso, el que puede ingerirse Carbn activado hasta las 3 horas posteriores a la ingestin del txico, luego debe provocarse el vmito o realizarse un lavado gstrico segn la gravedad de la intoxicacin; si esta fuera leve puede indicarse un purgante salino luego del carbn activado En intoxicacin por opiceos o narcticos: 0.4-2.0 mg/min IV (en suero fisiolgico o Naloxona (B) SG 5%) En intoxicacin por benzodiazepinas: 1-2 Flumazenil mg IV (IM, SC) cada 15 minutos segn necesidad 25.ENDULZANTES ENDULZANTES Aspartame (B/C) Sacarina (C) No est contraindicado No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto

Lecturas recomendadas 1. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk. 5 edicin Williams and Wilkins 1998. 2. Physicians Desk Reference. Editado MEC. NJ, USA. 2000. 3. Reese R. Handbook of antibiotitics. 3 edicin. Lippincott Williams and Wilkins. 2000. La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Gonzalo Galleguillos, Jorge Becker

305

Gua Perinatal CEDIP

VADEMECUM

306

Gua Perinatal CEDIP

307

Gua Perinatal CEDIP

308

Gua Perinatal CEDIP

309

Gua Perinatal CEDIP

310