MEME HASTALIKLARI BLM 48

485

48

MEME HASTALIKLARI

Kadn memesinin lezyonlar erkek memesine gre ok daha fazladr. ou benign olmakla birlikte, kadnlarda kanser lmlerinin nde gelen nedenlerindedir (akcier kanserinden sonra). Kadnlarda; %30 hastalksz %40 fibrokistik deiiklikler %10 kanser %7 fibroadenom %13 eitli benign lezyonlar vardr.

FBROKSTK DEKLKLER
En sk karlalan meme sorunudur. Palpe edilebilen kitleler olutururlar. e ayrlmlardr; 1) Basit fibrokistik deiiklikler; epitel hiperplazisi iermeyen kistler ve fibrozis 2) Proliferatif fibrokistik deiiklikler; epitel hiperplazisinin elik ettii kistler ve fibrozis 3) Sklerozan adenozis

SPECIAL KUTU
Kadnlarda en sk grlen malign tmr mem kanseridir, kanserojen lm nedenleri arasnda ise 2. sradadr.

Basit Fibrokistik Deiiklik

Fibrokistik deiikliin en sk grlen tipidir. Duktuslarda genileme, kist oluumu ile birlikte fibrz stromada artla karakterlidir.

Morfoloji
Memedeki kistler multifokal ve bilateraldir. Kistler serz, bulank bir sv ile doludurlar. Kistler sklkla apokrin metaplazi denilen geni, granler asidofilik sitoplazmal, kk, koyu kromatik nkleuslu hcrelerle delidir, daima benigndir. Kistleri saran stroma, basya uram fibrz dokudur ve burada lenfosit infiltrasyonu yaygndr.

Proliferatif Fibrokistik Deiiklik

Epiteliyal hiperplazilerin bir ksm hafiftir, ok az karsinom riski vardr. Bir ksm ise atipiktir, karsinom riski yksektir. Epitel hiperplazileri klinik olarak, genelde tek bana saptanabilen bir meme kitlesi oluturmazlar. Bazen mamografide kanser kukusu uyandran mikrokalsifikasyonlar olutururlar.

Memede grlen baz fizyolojik deiiklikler:

SPECIAL KUTU

Menstruasyonda: duktus epiteli piolifere olur (strojen). Terminal duktuslar, stroma prolifere olur ve demlidir (progesteron). Bazal hcrelerde mitoz ve vakuolizasyon grlr (sekresyon fazda). Menstruasyon faznda ise hormon dzeyleri der ve epitel hcreleri deskuame olur, ba dokusu atrofiye urar, dem kaybolur, duktusu ve galandalr bzr. Gestasyonda: Sekretuar galandlar geliir. Meme dokusu maturasyonunun tamamlar. Hamileliin son dneminde stroma azalr, galand dokusu younlar. Laktasyon dnemi sonras mem dokusu atrofiye urar, klr ancak pregestasyonel boyutlarna dnmez. Yallarda: leri yada lobller kaybolur, yalnzca duktuslar kalr. Baz durumlarda adrenal kaynakl strojene bal olarak lobler yaplar korunabilir.

486

BLM 48 MEME HASTALIKLARI

SKLEROZAN ADENOZS
Klinik ve morfolojik olarak aldatc olarak karsinoma benzerler.

Morfoloji

Meme kanserine benzer ekilde serttir. Histolojik olarak fibrz stroma iinde kk glandlar ve prolifere kk duktuslarla karakterlidir. Epitel hcreleri ile deli, kmelemi glandlar veya prolifere duktuslar ounlukla srt srtadr (Adenozis). Adenozis daima belirgin stromal fibrozis ile beraberdir ve oalm epitele bas yaparak ekil bozukluuna yol aar. Sklerozan adenozis denir. Benign tan koymada, epitelde ift hcre tabakasnn varl ve myoepiteliyal elemanlarn ayrt edilmesi yardmcdr.

Mamografide
spikler lezyon, salm mikrokalsifikasyon, asimetrik dansite, duktal asimetri, normal meme yapsnn distorsiyonu meme kanseri lehine bulgulardr.

SPECIAL KUTU

Fibrokistik deiikliklerin meme kanseri ile ilikisi

Fibrokistik hastaln kanserden kesin ayrm, biyopsi ve histolojik incelemedir. Meme karsinomu riskinde artma yok yada minimal: Fibrozis, kistik deiiklikler, apokrin metaplazi, sklerozan adenozis, hafif hiperplazi.

Meme kanseri riski ancak displazi ile birlikte bulunan olgularda artar.

SPECIAL KUTU

Hafif yksek risk (1.5-2 kat): Orta ve belirgin hiperplazi, duktal papillomatozis. Belirgin yksek risk (5 kat): Atipik hiperplazi. Ailede meme kanseri yks tm gruplarda riski artrr.

D:07s307

MEME CA'DA HSTOLOJK DEKLKLER

MEME HASTALIKLARI BLM 48

487

BENGN MEME LEZYONLARININ KLNK ZELLKLER

Tan
Fibrokistik hastalk+ atipi olmakszn proliferatif hastalk Atipik duktal hiperplazi Atipik lobler hiperplazi Sklerozan adenozis Fibroadenom

Ya
35-50 (premenapozal) Menapozdan sonra artar Menapozdan sonra azalr 25-50 (premenapozal) 20-30

Palpabl kitle
Olabilir Rastlantsal Rastlantsal Sk Sk

Mammografik zellii
Olabilir Nadir Nadir Sklkla benign kalsifikasyon Yallarda daha belirgin

Makroskobik kistin ilk tedavisi aspirasyondur. Aspirasyon ile tedavi edilen bir kistin ak biyopsi endikasyonlar: Aspirasyondan sonra kaybolan kitle, 2 haftadan daha ksa srede tekrarlyorsa 2 aspirasyondan daha fazla yaplmasna ramen ayn blgede tekrarlyorsa Kist svs koyu renkli, kvaml ve kanl ise Aspirasyona ramen kitle kalyorsa Hi sv gelmez ve solid olduu tespit edilirse

LTHAPLAR
Seyrektir, akut dnemde ar ve duyarlla sebep olur. eitli mastit tipleri ve travmatik ya dokusu iyileme dneminde palpe edilebilen bir nedbe dokusu brakrlar, hibiri kanser riskini artrmaz. Akut mastitte bakteriler ya sekresyonlarda koyulama olduunda duktuslardan, ya st verme srasnda meme banda oluan fissrlerden, yada meme ba dermatitlerinden ular. Stafilokok enfeksiyonlarnda apseler oluur ve yzeye yakn olduklarnda tipik akut inflamasyonel deiiklikler grlr. yileirken geride nedbe dokusu brakr ve sert alanlar palpe edilir. Streptokoklar ounlukla tm memeye yaylarak ar, belirgin ime, byme ve duyarlla neden olurlar, iyileirken geride nedbe dokusu brakmazlar.

MEME DUKTAL EKTAZS

Meme salglarnn boaltc kanallarda younlamasna bal, bakteriyal olmayan meme iltihabdr. Kesit yzeyinde genilemi, ip gibi duktuslar belirgindir ve bunlardan youn peynirimsi salglar kar. Ayrt edici bulgu, periduktal stromada belirgin lenfosit ve plazma hcre infiltrasyonudur. Meme dokusunda sertleme ve meme banda ekilme yaparak baz karsinomlar taklit eder.

TRAVMATK YA NEKROZU
Hastalarn ounda meme travmas yks vardr. Kitle oluturur. Seyrek grlr, zararszdr. Meme dokusunda sertleme, kalsifikasyon ve meme banda ekilme yaparak baz karsinomlar taklit eder.

MEME TMRLER
Kadn memesinin en nemli lezyonlar, tmrlerdir. Memeyi oluturan doku bileenlerinden yani ba dokusu ve epiteliyal yaplardan kken alrlar.

FIBROADENOM
Fibroadenom, kadn memesinin en sk benign tmrdr. Geliiminde strojen aktivite art rol oynar. Genelde puberte ncesi kzlarda ve gen kadnlarda grlr, 30 yalarnda pik yapar. Menstrual siklusun ge dneminde ve hamilelikte byrken, postmenapozal dnemde geriler ve kalsifiye olur. Keskin snrl, sert, kapsll, tek ve 1-10 cm. apnda nodl eklindedir. Eksizyonel olarak karlmas hem tedavi hem tan aracdr.

488

BLM 48 MEME HASTALIKLARI

MEME KARSNOMUNUN HSTOLOJK TPLER

Tipler
ntraduktal karsinoma in situ (komedokarsinom) nvazif duktal karsinom (skirz karsinom) Memenin Paget hastal Lobler karsinoma in situ nfiltratif lobler karsinom

zellikleri
Tmr hcreleri duktuslar doldurur; tmr hcre nekrozu peynir benzeri bir kvam oluturur En sk tip; youn fibrz stroma iine gml kordonlar, adalar ve bezler oluturan tmr hcreleriyle karakterize; fibrz doku okluu kvam sertletirir Meme ba ve areolada egzama benzeri lezyon; evrei effaf bir halo benzeri sahayla evrili karakteristik byk hcreler olan neoplastik Paget hcreleri; hemen daima bir duktus karsinomuyla birlikte Lobl ii duktus ve asinsleri dolduran neoplastik hcre kmeleri; ayn taraf veya kar memede invazif karsinoma ilerleyebilir (sklkla yllar sonra) Sklkla ok odakta veya iki taraf memede Hreden zengin ve az stromal; yumuak, et kvamnda;

Medller karsinom

karakteristik lenfositik infiltrat; invazif duktal karsinomdan daha iyi prognoz

Msinz (kolloid) karsinom nflamatuar karsinom

Tmr hcrelerini evreleyen hcre d msin glckleri; jelatinz kvam; invazif duktal karsinomdan daha iyi prognoz Derinin alttaki bir karsinomun lenfatik yaylmyla tutulmas; inflamatuar bir olay andran krmz, demli grnm ve s art; kt prognoz
07t047

PHYLLODES TMR
Fibroadenomlar byyerek 10-15 cm. apl kitleler oluturabilirler, nadir grlen bu kitlelere dev fibroadenomlar denir. Bunlar kesitlerinde yaprak eklinde yarklar ve atlaklar (phyllodes) gsterdikleri iin phyllodes tmrler de denir. Genelde benigndir. En belirgin zellii anaplazi ile beraber olan artm stroma hcreleridir. Bylece tmr sratle byr.

NTRADUKTAL PAPLLOM
Bir duktus iinde byyen neoplastik papiller yaplardr. ou soliterdir. Klinik olarak; 1) Serz veya kanl meme ba aknts 2) Birka mm. apnda subareoler tmr varl 3) Nadiren meme ba ekilmesi yaparlar Kanl meme ba akntsnn en sk nedenidir. Multipl olduunda kansere dnm ihtimali vardr.

Karsinom Kadnlarda akcier kanserinden sonra en sk lm sebebidir. Erkeklerde ise aksine ok nadirdir. Meme kanseri iin risk faktrleri; (TUS)

Genetik yatknlk: Risk meme kanserli yakn akrabalarn says ile doru, bu akrabalarla kanserin ortaya kt ya ile ters orantldr. ki tarafl meme ca. daha fazla genetik yatknla sahiptir. Ya: 20 ya altnda nadirdir. Menapoza kadar ve sonrasnda risk giderek artar. Yaamn cinsel olgunluk sresi: Erken menar ve ge menapozda risk artar. Dourganlk: Nulliparlarda, multiparlardan daha sktr. lk doum ya: lk doumu 30 yan zerinde olanlarda risk artar. Obezite: Ya depolarnda strojen sentezlendii iin risk artar. Dardan strojen verilmesi: Menapoz semptomlarnn tedavisinde kullanlan yksek dozlar riski artrr. Atipik epiteliyal hiperplazi ile birliktelik gsteren fibrokistik deiiklikler: Riski artrrlar. Dier memede yada endometriumda karsinom: Riski artrr.

MEME HASTALIKLARI BLM 48

489

Morfoloji
Meme kanseri sol memede, sa memeye gre daha sktr. Meme iinde tmrlerin yerleimi; st d kadran %50 Santral ksm %20 Alt d kadran %10 st i kadran %10 Alt i kadran %10 Tmrler %90 duktus epitelinden, %10 lobl epitelinden kken alrlar. Duktal ve lobler kanserler bazal membran penetre etmeyenler (infiltre olmayan) ve penetre edenler (infiltre olan) diye ikiye ayrlrlar.

Meme kanserlerinin snflandrlmas; a) nfiltre olmayan 1. ntraduktal karsinom (komedokarsinom) (%5) 2. ntraduktal papiller karsinom 3. Lobler karsinoma insitu b) nfiltre olan (invaziv) duktal karsinom 1. Skir karsinom (%75) 2. Medller karsinom (%1) 3. Kolloid (msinz) karsinom (%1den az) 4. Tubuler karsinom 5. Paget hastal 6. nvaziv lobler karsinom (%5-10) Bunlar iinde infiltre duktal (skir) karsinom en sk grlendir.

SPECIAL KUTU

ntraduktal karsinom (komedokarsinom)

Meme ca.larn yaklak %5ini yapar. Tmr, duktal epitelin proliferasyonunun yol at meme iindeki ip gibi kordonlar eklindedir. Sonuta duktuslar kesildiinde hafif bir bas ile dar fkran peynirimsi bir tmr dokusu ile dolar (komedokarsinom). Histolojik olarak balangta neoplastik hcreler duktuslar ierisinde ylarak dzensiz kitleler yaparlar, srekli oalma ile duktuslar skm tmr hcreleri ile dolarlar. Yalnzca biyopsi yaplanlarn yaklak %30unda 15 ylda invaziv kanser geliir.

nfiltratif Duktal Karsinom

Meme kanserlerinin en sk rastlanan ekildir. (%75). Klinik olarak genelde 3-4 cm.den kk, ta gibi sert kitlelerdir. Sertlii nedeniyle skirkarsinom denir. Kesit yzeyinde tmr infiltratiftir. Kumlu yaps nedeniyle bakla kesilirken gcrtl ses duyulur. Tmr bymesi ile deride odaksal ukurlamalar, meme banda ekilme yada gs duvarna yapma meydana gelir. Histolojik yap, youn bir fibrz stroma ve ierisinde dalm tmr hcrelerinden ibarettir. Gradeleme sistemi olarak Bioom-Richardson sistemi kullanlr.

Medller Karsinom
Meme karsinomlarnn yaklak %1idir. Yumuak ve sklkla byktrler (10 cm. apa kadar ulaabilirler). Skirkarsinoma zt olarak medller karsinomun stromas azdr. Tmr hcreleri arasnda lenfositik bir infiltrasyon vardr. Bu zellik konan tmre cevabdr. Prognoz dier infiltre karsinomlara gre ok daha iyidir.

SPECIAL KUTU

nvazif duktal karsinomda ba dokusu invazyonu vardr. Perivaskler, perinral, vaskler ve lenfatik invazyon grlr.

490

BLM 48 MEME HASTALIKLARI

Kolloid (msinz) karsinom

Genelde ok yal kadnlarda grlr. Medller karsinomlardan daha sk grlr. Hcre ii ve d kolloid yapm vardr. Tmr makroskopik olarak byk, yumuak, jelatin kvamnda, gri-mavi renklidir. ki tipi vardr. lkinde bazofilik mukus gl iinde yzen, tek tek veya hcre adalar vardr. kincisinde tmr hcreleri lmenlerinde msin salgs bulunur ve bunlar adenoid formda dizilim gsterirler. Her ikisinin de prognozu infiltratif tmrlerden iyidir.

Memenin Paget Hastal

Duktal tipteki meme kanserlerinin nadir bir eklidir. Dierlerine kyasla biraz daha yal kadnlar tutar. Tipik bir intraduktal karsinom olarak balar, ana boaltc duktuslar tutar ve oradan ilerleyerek meme ban ve areola derisini infiltre eder. Bylece memede palpabl bir kitle olumadan nce, meme ba ve areolada atlak, lsere ve szntl ekzemaya benzer deiiklikler olur. evresinde hiperemi ve dem vardr ve sklkla zerine bakteriyal bir enfeksiyon eklenir. Histolojik belirleyicisi, epidermisin Paget hcreleri denen patognomonik hcrelerle invaze edilmesidir. Deri invazyonuna karn prognoz iyidir. Malign melanomadan ayrt edilmelidir.

Lobler Karsinom
Lobln asinuslarndan yada terminal duktuslarndan kken alr. Duktal karsinomlardan ayn memede ok odakta gelimesi ve iki tarafl grlme sklnn yksek (%20) oluu ile ayrlr. ki tiptir; Lobler karsinoma insit ve invaziv lobler karsinom. Lobler karsinoma insit; palpabl deildir, sadece histolojik olarak tannr. nemi zamanla infiltratif karsinoma dnebilme olasldr. Gelien invaziv kanser lobler de olabilir, duktal de olabilir.

MEME KANSERNN RSK FAKTRLER

Faktr Greceli risk
Deiik blgelerde farkllk gstermekte 30 yan zerinde risk artmakta 1.2-3.0 3,1 8.5-9.0 1,5 4.0-5.4 1,3 1.5-2.0 1,5 1,9 2.0-3.0 3.0

yi-tanmlanm faktrler
Corafik faktrler Ya Aile yks Birinci-derece yaknnda meme kanseri Premenopozal Premenopozal ve bilateral Postmenopozal Postmenopozal ve bilateral Menstruel yk Menar ya <12 ya Menopoz ya >55 ya Gebelik 25-29 yalarnda ilk canl doum 30 yan zerinde ilk canl doum 35 yan zerinde ilk canl doum Doum yapmam kadnlarda Benign meme hastalklar Proliferatif hastalk Atipik hiperplazili proliferatif hastalk Lobler karsinoma in situ 1,9 4,47 6.9-12.0

Az tanmlanm faktrler
Eksojen strojen Oral kontraseptifler Obezite Ar yal diet Alkol kullanm Sigara iimi 07t103

MEME HASTALIKLARI BLM 48

491

nfiltratif lobler karsinom

Kt snrl ve silgi kvamndadrlar. Tmr hcreleri bazen normal grnml sinsleri ve duktuslar kuatr ve karakteristik kz gz grnm yapar. Hcrelerin tek sra dizildii indian file grnm vardr. Bu tmrler meme kanserlerinin %5-10udurlar. Yksek iki tarafl grlmeleri nedeniyle dier memesinde klinik ve histolojik olarak deerlendirilmesi gerekir.

Tbler Karsinom
Tbler karsinomlar gs kanserlerinin %2sinden azn oluturur. 5. dekatta sk grlr. Genellikle 1 cmden kk lezyonlardr. Multiple kk irregler tubuller ve desmoplastik stromal cevapla karakterizedirler. Tubuller damla eklindedir ve luminal projeksiyon (apokrin deiiklik) gsterirler. Bazen bazofilik luminal ierikleri vardr. Tan iin %95 ak tbllerin varl gereklidir. %50den fazlas kribriform olabilir. Nekroz grlmez. Mitoz nadirdir, hafif sitololjik pleomorfizm vardr. Atipik merkezi duktal hiperplazi mevcuttur. Malign ve invazif olmalarna ramen prognozlar ok iyidir. Saf tbler ise veya bykl 1 cmnin altndaysa fatal seyretmez. Aksiller nod metastaz nadirdir (%10). Saf tbler olanlar mikst olanlardan daha iyi prognozludur.

SPECIAL KUTU

TM NVAZV KANSERLERN ORTAK ZELLKLER Lezyonun fiksasyonu (pektoral kaslara ve gs duvarna yapma) ve meme ba ve derisinin ekilme ve ukurlamas hastaln ilerlediini gsterir. Lenfatik tutulum ile yerel lenfdem meydana gelir. Deri, belirginleen kl foliklleri etrafnda kalnlaarak portakal kabuu grnts verir. zellikle gebelikte tmr ok hzl yaylr. ime, kzarklk ve duyarllk ile akut iltihabi bir reaksiyon oluur. Buna inflamatuar karsinom denir. Tmr hcrelerinin lenfatikleri tkamas ile oluur prognozu en kt tiptir. Mamografi ile meme karsinomunda mikrokalsifikasyonlar saptanr. ntraduktal karsinomda nadiren, infiltratif skir tipte sktr. Tm meme kanserlerinde grlme oran %60-80dir. Fibrokistik lezyonlarn epiteliyal proliferasyonlarnda da kalsifikasyonlar grlebilir. Lenfatik yaylm; d kadran ve santral lezyonlar ilk kez aksiller nodllere yaylrlar. kadrandakiler ise internal meme arterleri boyunca uzanan lenfatiklere yaylrlar. Supraklavikuler nodller, bunlardan sonra tutulur. Metastazlar en ok akcier, iskelet, karacier ve surrenalleredir. Daha az beyin, dalak ve hipofize olur. Meme kanseri vakalarnn yaklak %5i yksek geili dominant bir genetik yatknlkla ilikilidir.Bir ailede birden ok etkilenen kii varlnda, erken balangl hastalarda,bilateral meme kanseri hastalarnda, hem over hem de meme kanseri olan hastalarda, mem, over, endometrium ve kolon kanseri olan ailelerrde veya hem erkek hem kadnlarda sarkom olan ailelerde klinik phe gereklidir. Meme kanseri genetii ile ilgili birok ilerlemeler olmu ve altta yatan genetik bozukluklar ortaya kmtr. Kuvvetli meme kanseri olan ailelerini bir ounda 17. kromozomda BRCA1 geninde bir bozukluk vardr.Bu gen ayn zamanda over ve prostat kanseri geliimi ile de ilgilidir. Meme kanserli ailelerin %5inde 17.kromozomda p53 tmr basklayc gende mutasyon vardr. Aile yeleri meme kanseri yannda ok geni bir aralkta kanserler gelitirirler. Dier bir ailesel meme kanseri sendromu, 13. kromozomda BRCA2 geni ile ilikilidir. Dier meme kanser genleri aktif olarak aranmaktadr. Bu anormal genlerin tespiti araclyla meme kanseri gelime riski bulunan kiilerin tespiti mmkndr. Ancak bu hastalara en iyi klinik yaklam ekli halen kesin deildir.

Meme Ca Evrelemesi
Evre Tis insitu Ca Evre I tmr ap 2cmden az, metastaz yok Evre II tmr 2-5 cm aras, uzak metastaz yok Evre IIIA tmrn ap 5 cmden byk, lokal yaylm var, uzak metastaz yok Evre IIIB tmrn ap 5 cmden byk, ayn tarafta supraklavikler ve intraklavikler lenf nodu (+) Evre IV uzak metastaz var Metastaz yapmayanlar; Stromal invazyonu olmayan intraduktal karsinom, insitu lobler karsinom. Seyrek metastaz yapanlar; Kolloid karsinom, medller karsinom, infiltratif papiller karsinom.

492

BLM 48 MEME HASTALIKLARI

Meme tmrlerinden:

SPECIAL KUTU

Metastaz yapmayanlar: intraduktal ve insitu lobuler karsinom nadiren metastaz yapanlar: Saf msinz (kolloid), medller Ca, tbler Ca, adenoid kistik Ca Metastaz Yapanlar: Dierleri

Klinik
Meme kanseri sklkla tek, arsz, oynatlabilen, genelde 4 cm.den kk bir kitle eklinde fark edilir. Vakalarn 2/3'nde lenf nodlarna (zellikle aksiller) yaylm vardr. Rutin mamografilerle gizli kk lezyonlar saptanr. Ailesinde kanser yks olmayan, atipik hiperplastik fibrokistik deiiklik yks olmayan kadnlara 40 yandan itibaren 1 yada 2 ylda bir mamografi yaplmaldr. Ailede kanser yks bulunan, atipik hiperplastik deiikliklere sahip hastalarda daha erken yata ve daha sk mamografi yaplmaldr.

Prognoz Kt prognoz belirtileri

Meme derisinde multipl nodller yada yaygn dem Gs duvarna fiksasyon nternal meme yada supraklavikuler lenf nodlarna yaylm nflamatuar karsinom Uzak metastaz

Erken meme cada prognozu etkileyen faktrler

Primer tmr hacmi; 2 cmden kk tmrlerde prognoz iyidir. Tmr histolojik tipi ve derecesi; 30 yllk sa kalm oranlar ntraduktal karsinom %74 Papiller karsinom %65 Medller karsinom %58 Kolloid karsinom %58 nfiltratif lobler %34 nfiltratif duktal %29 strojen ve progesteron reseptrleri; en iyi cevap hem strojen hem de progesteron reseptrlerine sahip tmrlerdir. Lenf nodu tutulumu ve metastazl lenf nodu says; 5 yllk sa kalm aksiller lenf nodu metastaz yoksa %80, 4 yada daha fazla lenf nodu metastaz varsa %21dir. Aktive onkojenlerin varl; meme ca. myc ve neu onkojeni varl ile, kanser supresr geni ve Rb kayb ile ilikilidir.

SPECIAL KUTU

Meme kanserinde prognostik faktrler Tmrn bykl Aksiller lenf nodlarnn durumu Tmrn histolojik tipi Tmrn gradei strojen-progesteron reseptr durumu Tmrn proliferatif hz (dk s-faz) Hastann yana (premenapozal-postmenapozal) Gebelik-laktasyon gibi endokrin durumu 11 nolu kromozomda defekt c-erb-B-2 (HER2/neu) gibi protoonkogenlerin bulunmas, EGF, TGFalfa, TGFbeta gibi baz byme faktrlerinin bulunmas Tmr boyutu ve aksiller lenf nodu durumu prognozu belirleyen en nemli prognostik faktrlerdir.

siyah 492

MEME HASTALIKLARI BLM 48

493

Evre 3a Evre 3b

Cevap var - MRM veya MKC

Neoadjuvan KT
Yeniden evrelendir

Cevap yok

RT

Cevap var Cevap yok

KT
D:07s307

MEME CADA YAKLAIM

Tedavi
Basit mastektomi, lenf nodu diseksiyonu ile beraber olan veya olmayan kitlenin segmental karlmas (lumpektomi), postoperatif irradiasyon ve kemoterapidir. 5 yllk sa kalm; %80 Evre I %65 Evre II %40 Evre III %10dur. Evre IV Nks 10 yl sonra dahi olabilir. Tm meme kanserleri iin 10 yllk sa kalm %50dir. Erken evre meme kanserinin lokal tedavisinde klasik yntem mastektomi olmasna ramen meme koruyucu (konservatif) cerrahi giderek daha sk kullanlmaktadr. Meme koruyucu cerrahi (MKC): zgn bir komplikasyon olmadka (tmrn ap ve yeri, multifokal olmas, diffz mikrokalsifikasyon varl, radyoterapiye kontrendikasyon varl gibi) her kadna meme koruyucu cerrahi uygulanabilir. Her meme koruyucu cerrahiye radyoterapi ve aksilla diseksiyonu eklenir. Mastektomi: Basit, modifiye radikal veya radikal mastektomi eklinde yaplabilir. Genellikle evre I ve II hastalarda (operable meme kanseri) uygulanr. Evre III ve IV kanserlerde lokal kontrol iin uygulanabilir. Ancak evre III ve IVte primer tedavi mastektomi olmamaldr. Mastektomiye aksilla lenf nodu diseksiyonu ya evrelendirme ya da klinik olarak palpable lenf nodlarnn karlmas amac ile eklenir. Cerrahi sonras hormonal tedavi ve kemoterapi Meme kanserinin, lokal ve blgesel kontrol salayacak, tedavisinden sonra belli endikasyonlarla, oklt metastazlar kontrol etmek, rekrensleri azaltmak ve sakalm arttrmak amac ile hormonal tedavi ve kemoterapi verilir (Tablo 1). Meme kanseri hcresinde strojen reseptrleri (R) ve progesteron reseptrleri (PR) bulunabilir. strojen reseptrnn pozitiflii tmrn tedaviye daha iyi cevap vereceini ifade eder. Postmenapozal hastalar, premenapozal hastalara gre daha yksek olaslkla R pozitifliine sahiptirler. Tamoksifen, strojenin kompetetif antagonisti olup, strojenin reseptrlere balanmasn nler. Postmenapozal, R (+), aksilla metastaz olan hastada tamoksifen standart tedavidir Kemoterapiden sonra balanr ve en az 2 yl sre ile (genellikle 5 yl) verilir. Dk risk: T < veya = 1 cm, R veya PR(+), ya 35 (tm faktrler olacak) Orta risk: T = 1-2 cm, R veya PR(+), grade 1-2 Yksek risk: T > 2 cm, R ve PR (-), ya < 35 (en azndan biri olacak)

Cerrahi sonras radyoterapi endikasyonlar

Tm memeye 4500-5000 cGy radyoterapi uygulanr. Lumpektomi yaplmas (radyoterapi her hastada eklenmelidir) Mastektomi sonras radyoterapi ise 4den fazla lenf nodunun metastatik tutulumu varsa Lenf nodlarnn ekstrakapsler yaylm varsa Lokal olarak ileri meme kanserlerine

494

BLM 48 MEME HASTALIKLARI

TEDAV
Dk risk NODE NEGATF HASTALAR Premenapozal, R veya PR (+) Premenapozal, R ve PR (-) Postmenapozal, R veya PR (+) Postmenapozal, R ve PR (-) NODE POZTF HASTALAR Premenapozal, R veya PR (+) Premenapozal, R ve PR (-) Postmenapozal, R veya PR (+) Postmenapozal, R ve PR (-) KT + Tmx KT Tmx + KT KT Tmx -Tmx -Tmx KT -Tmx KT -KT + Tmx KT Tmx + KT KT Orta risk Yksek risk

ERKEK MEMES JNEKOMAST

Erkek memesi hormonal etkilere, kadn memesine gre ok daha az duyarldr. Erkek memesinin irilemesine jinekomasti denir. u nedenlerle meydana gelir; strojen fazlal (jinekomasti kadnlardaki fibrokistik deiikliklerin erkeklerdeki karldr). En nemli neden karacier sirozu nedeniyle karacierde strojenlerin metabolize edilemeyiidir). Klinefelter sendromu, testikler atrofi, testikler feminizasyon strojen salglayan tmrler (Leyding hcreli tmrler, grem hcreli tm (HCG), hepatoma, feminizan adrenal tm, hipofiz tmrleri) strojen tedavisi lalar (spironolakton, simetidin, rezerpin, digitaller, ergotamin tartarat, tiroid ekstresi, difenilhidantoin, koryonik gonadotropin, sitotoksik-kemotropatikler) Puberte ve ileri yalarda fizyolojik jinekomasti sk grlr. Jinekomastinin morfolojik zellikleri, intraduktal hiperplaziye benzer. Genelde her iki memede arasna tek memede, areola altnda dme byklnde ilik oluur.

Meme kanserinde inoperabilite kriterleri (Columbiaya gre) Columbia C Grubundaki grav belirtilerden 2 ya da daha fazlasnn birlikte bulunmas Meme derisinin 1/3nden ounu tutan dem Satellit deri nodlleri nflamatuar meme kanseri Supraklavikler lenf nodu metastaz Parasternal metastaz (internal mammaria lenf nodu metastaz) Kol demi Uzak metastaz Meme kanserinde inoperabilite kriterleri (TNMye gre) Gs duvar invazyonu dem, lserasyon, satellit nodl eklinde deri invazyonu nflamatuar meme kanseri Ayn tarafta internal mammaria lenf nodu metastaz Evre IV meme kanseri

SPECIAL KUTU

MEME HASTALIKLARI BLM 48

495

KARSNOM
Kadn memesine gre ok seyrektir (1/125). Erkekte meme dokusu az olduu iin tmr stteki deri ve alttaki toraks duvarn infiltre eder. Lobl yaps olmad iin, invazif duktal karsinom geliir.
Jinekomasti: Erkekte meme dokusunun tek ya da iki tarafl olarak bymesine denir. Jinekomasti meme kanseri gelime riskini arttrmaz. Ancak Klinefelter Sendromundaki primer testikler yetmezlikte meme kanseri riski artar.

Jinekomastinin fizyopatolojik mekanizmalar 1- strojenin artt durumlar

A) Gonadal orjin a. Gerek hermafroditizm b. Testisin gonadal stromal neoplazmlar i.Leydig hcreli ii. Sertoli hcreli iii. Granloza-theca c. Germ hcreli tmrler i.Koryokarsinom ii. Seminom, teratom iii. Embriyonel karsinom B) Non-testikler tmr a. Deri- nevs b. Adrenal kortikal neoplazm c. Akcier kanserleri d. Hepatoselller karsinom C) Endokrin bozukluklar D) Karacier hastalklar (Siroz) E) Beslenme deiiklii ile ilikili durumlar A) Yalanmaya bal (Senil) B) Hipogonadizm a. Primer testikler yetmezlik i.Klinefelter sendromu (XXY) ii. Reifenstein sendromu (XY) iii. Rosewater, Gwinup, Hamwi familyal jinekomasti iv. Kallman sendromu v. Jinekomasti ile ilikili Kennedy hastal vi. Konjenital anori vii. Androjen biyosentezindeki konjenital defektler viii. ACTH eksiklii b. Sekonder testikler yetmezlik i.Travma ii. Orit iii. Radyasyon iv. Hidrosel v. Varikosel vi. Spermatosel c. Bbrek yetmezlii

2- Androjenin azald durumlar

3- lala ilikili jinekomasti 4- Sistemik hastalklar

A) Akcierin non-neoplastik hastalklar B) Gs duvarna travma C) Anksiyete, stres gibi SSS ile ilikili nedenler D) ADS

496

BLM 48 MEME HASTALIKLARI

NONNVAZV MEME KANSERLERNN ZELLKLER

LKS Ya Klinik belirti Mammografik belirti Premenapozal Senkron invazif karsinom Multisentrisite Bilateralite Aksiller metastaz Takiben gelien karsinom nsidans Lateralite Tanya kadar geen sre %25-35 Bilateral 15-20 yl %25-70 psilateral 5-10 yl 44-47 Yok Yok 2/3 %5 %60-90 %50-70 %1 DKS 54-58 Kitle, ar, aknt Mikrokalsifikasyon 1/3 %2-46 %40-80 %10-20 %1-2

DKISnun tedavisinde total mastektomi altn standart olsa da meme koruyucu cerrahinin de uygulanrl hzla artmaktadr. Lobler karsinoma in situ (LKS) invazif hastaln kanlmaz prekrsr olmaktan ok invazif hastalk iin artm riski gsterir. Riskin az olmas nedeniyle hastalar gzlenmekle yetinilir. Hastaln memede yaygn ve bilateral olma eilimi nedeniyle cerrahi yaplacaksa, en azndan bilateral mastektomi yaplmaldr. Aksiller lenf nodu metastaz oran % 1den az olduu iin rutin aksiller diseksiyon da nerilmez. Temiz cerrahi snrlara ulaacak ekilde geni rezeksiyonlar, hastalk memede diffz tutulum gsterdii iin gereksizdir. Rutin bilateral mastektomi bu kadar dk riskli bir lezyon iin agresif radikal bir ilem gibi gzkmektedir.