MALGN JNEKOLOJK HASTALIKLAR BLM 49 497

49
Etiyoloji:

MALGN JNEKOLOJK HASTALIKLAR

ENDOMETRAL HPERPLAZ
Normalde tek katl olan epitel (Endometrium epiteli tek katl silyal prizmatik epiteldir) ok katl hale gelir Endojen strojen reten tmrler: Granloza hcreli tmr (TUS E-89), Teka hcreli tmr Gen kzlarda anovulator sikluslar: PCOS Obezite Erken menar: 12 yandan nce menar Progesteronsuz eksojen strojen kullanm Meme CA tedavisi yada nlenmesi amacyla uzun sreli Tamoksifen kullanm Karacier yetmezlii Endometrial hiperplazi

SPECIAL KUTU

En sk grlen semptom menometrorajidir Kesin tan endometrial biopsidir (TUS E-88) Endometrial patoloji dnlen olgularda gold standart tan yntemi endometrial rneklemedir Gebelik progestif etki ile hiperplaziye kar koruyucudur

SERVKAL NTRAEPTELYAL NEOPLAZ

Tabakalanma dzeninde anormalliklerle birlikte hcresel dzeyde patolojik deiiklikler olursa CNden bahsedilir Epitelin btn tabakalarnda youn olarak atipik hcrelerin saptand ve hcre polaritesinin tm ile kayp olduu durumlarda in situ kanser veya intraepitelyal kanser deyimi kullanlr. Bunlarda bazal membran salamdr HPVnin E6 ve E7 adl genetik blmnce kodlanan onkoprotein, konaknn p53 ve pRB (retinoblastom geni) antionkogenleriyle kompleks oluturarak bunlar inaktivite eder CNlerin yerleimi: Serviksin premalign ve malign yass epitel lezyonlarnn %80-85i transformasyon blgesi (T-zone) denilen yerden kaynaklanr.

Ektoserviks zerinde glandler epitelin bulunmasna ektropion ya da eversiyon denir. (TUS E-95) Kolumnar epitelden squamoz epitele gei olayna squamoz metaplazi denir. Squamoz metaplazi hayatn evresinde fetal hayat,gebelik ve adolesan dneminde aktiftir
ransformasyon zonunda metaplazik hcreler bulunur

HPV Tip 16-18-31 invaziv serviks kanseri ile ilikilidir Tan: Servikovajinal Smear (CVS)
Kolposkopi endikasyonlar

nvazif kanser phesi olan smear Alt ay arayla 2 kez LSL ya da hafif diskaryoz tipinde nkleer deiiklikler HSL, orta ya da iddetli diskaryoz Srekli yetersiz smear Smearde glandler lezyonlarn varl zellikle iddetli glandler atipi/adeno-carcinoma-in-situ (AS)

498 BLM 49 MALGN JNEKOLOJK HASTALIKLAR

SPECIAL KUTU

Servikovajinal Smear (CVS) 1.Normal smear 2. nemi belirsiz atipik yass epitel hcreleri (ASCUS) ( TUS E- 2002 ) ASC-US ASC-H 3.Dk derecede squamz intraepitelyal lezyonu dndren hcresel deiiklikleri (LSL) (CNI) 4.leri derecede squamz intraepitelyal lezyonu dndren hcresel deiiklikleri (HSL) (CNII, CNIII) 5- AGUS nemi bilinmeyen atipik glandler hcre Olgunun CVS de HSL gelirse Kolposkopi yaplarak tan ve tedavi amal KONZASYON yaplr. Konizasyon souk, lazer veya LEEP ile yaplabilir.

Kolposkopi

serviks ve vajene iyot uygulayarak (Schiller testi) tamamlarlar Glikojenden zengin hcreler iyot tutarken silindirik epitel, immatr metaplastik yass hcreli epitel,
preinvazif ve invaziv kanser hcreleri iyot tutmaz (Schiller +, iyot -)

Vulva lezyonlarnda Toluidin mavisi kullanlr

Anormal kolposkopi bulgular SPECIAL KUTU

Beyaz epitel Noktalanma Mozaik grnm Lkoplaki nvazyon veya atipik klcal dallanma (nvaziv CA asndan en nemli bulgudur) (TUS E-90, TUS E-94, TUS N-96) Hiperemi Kondilom ve papilomlar

Tedavi

Krioterapi Laser ile vaporizasyon Souk kon biopsisi Elektrokoagulasyon diatermi Souk koagulasyon LEEP: Loop Elektrocerrahi Eksizyon lemi Konizasyon (TUS E-88, TUS N-96) Histerektomi Ailesini tamamlam dzenli kontrollere istekli olmayan ve CN-III olgulara nerilir Lokal destrktif tedaviler ( koter- krio ) asla vajinal lezyonlara uygulanmaz
CIN II veya CIN III lezyonlarnngrnenden daha fazla endoservikal kanala uzanmas. Sitolojide veya kolposkopide invazive lezyon phesi. Kolposkopide normal bulgular olsada pap smear HGSIL veye anormal EEC. Pap smear de adeno kanser sphesi (AGUS) Takibe gelmesi pheli hastalarda punch biopsi yerine konizasyon tercih edilir. HPV infeksiyonuna baldr CN ile balants vardr Vajen 2/3 st ksmnda bulunur Vajinal lezyonlarda asla lokal destrktive tedavi Koter veya Krioterapi kullanlmaz 5FU veya cerrahi ile tedavi edilir Gebelikte servikal intraepitelial lezyonlara yaklam tedaviyi doum sonrasna ertelemek olmaldr.

Konizasyon endikasyonlar

VAJNAL NTRAEPTELYAL NEOPLAZ (VAN)

MALGN JNEKOLOJK HASTALIKLAR BLM 49 499

VULVAR NTRAEPTELYAL NEOPLAZ

En sk etken HPV tip 16. Hiperplastik tip: Tedavide laser vaporizasyon, krioterapi, cerrahi, 5FU verilir. strojen kullanmnn hi bir anlam yoktur nk vulva derisi mllerian orijinli deildir. Liken sklerozis: Tedavide testosteron propiyonat, topikal progesteron. Mixed distrofi: Tedavide kortizon+testosteron verilir. En sk posterior fourchette de gzlenir Collins toulidin mavisi ile boyanan yerlerden alnan biopsi ile tanya gidilir.

SPECIAL KUTU

Vulva ektoderm orjinli yani rogenital diaframdan gelitii iin Estrojenlere duyarl deildir. Tedavide Testosteron ieren ajanlar kullanlr.(TUS 2001)

SERVKS KANSER

Dnyada meme kanserinden sonra kadnlarda grlen 2. en sk kanser. Hayatn iki evresinde 35-39 ve 60-64 ya grubunda pik yapar. Erken tan ile en iyi tedavi edilen jinekolojik malinitedir.

Serviks kanseri geliiminde rol oynad dnlen faktrler HSV Tip II HPV Tip 16-18-31 Sigara Vit C, Beta karoten, Folat eksiklii Dier seksel geili hastalklar Bariyer kontraseptif metodlarn Cx kanseri riskini azaltt gsterilmitir. mmnsupresyon

Semptomlar

Postkoital kanama Bacak ve kask arlar Fistller (serviko-vajinal, veziko-vajinal, serviko-rektal, rekto-vajinal) Hidronefroz ve bbrek fonksiyon bozukluu. Alt ekstremitelerde dem Anemi Tm kanserlerde olduu gibi serviks kanserinde de tan histopatolojik konur. Tan ve takipte tarama testi olarak CVS gelir CVS tans sitolojikdir. Smear tanlar biopsilerle dorulanmaldr.
SPECIAL KUTU

Tan

Serviks kanserinde en sk lm nedeni remidir.kinci sklkta vajinal kanama gelir.

Serviks kanserlerinin histopatolojik zellikleri 1. Skuamz serviks kanseri: 4 alt grupta incelenir. Servikal kanserlerin %85-90n oluturur. Diferansiasyon derecelerine gre 3 gradee ayrlr. Byk hcreli nonkeratinize: (En sk) Byk hcreli keratinize Kk hcreli: En malign tiptir (TUS E-95) ancak nadir rastlanr Verrkz kanserler 2. Adenokanserler Adenokanserleri az grlr amcak squamz hcreli kanserden daha maligndir.

500 BLM 49 MALGN JNEKOLOJK HASTALIKLAR 3. Dierleri: Sarkom, lenfoma, melanom

Servik kanseri lateral yaylmay sever. nvazyonla ilk gittii yer parametriumdur. Lenfatik yaylmla ilk gittikler lenf nodlar paraservikal sonra paremetrial
Mikroinvazif kanser Evre 1a2

Stromaya 5mmden az invazyon yapan ve 7mmden az horizontal yaylm gsteren kanserler mikroinvazif
kanserdir Serviks Ca

Paremetriumlar 12 infiltre ise Evre 2B yani

2B ve zeri evreler inoperabldr

EVRE veya STAGE bir tmrn yaylmn gsterir.

SPECIAL KUTU SERVKS KANSERNDE EVRELENDRME FGO 1994

EVRE0: ntraepitelyal karsinom. EVRE I: Tm serviksde snrl. 1a: Preklinik karsinom 1a1. 3mm altnda stromal invazyon var. 1a2. Stromal invazyon derinlii 5mm den ve horizantal yaylm bykl 7mm den az tm. 1b: servikse snrl 1a2 den byk tm. 1b1. 4cm altnda tm 1b2. 4cm zerinde tm EVRE 2: Tm parametrium veya vajinaya yaylm. 2a: Tm 2/3 st vajene yaylm. 2b: Tm parametriuma yaylm fakat kemik pelvise kadar ilerlememi. EVRE 3: Tm 1/3 alt vajinaya veya kemik pelvise kadar ilerlemi. 3a: Tm 1/3 alt vajene 3b: Tm kemik pelvise kadar ilerlemi veya bbrekde hidronefroz var.Tm e bal olarak gelien bbrek fonksiyon bozukluklar varsa tm bu evre iinde deerlendirilir. EVRE 4: Tm pelvis dna yaylm. 4a: Rektum ve mesane mukozasna yaylm var. 4b: Tm uzak metastaz yapm.

Tedavi
Serviks kanserinde majr tedavi cerahi ve / veya RTdir.

Cerrahi (Radikal histerektomi) Radyoterapi Cerrahi+Radyoterapi

Radikal histerektomi evre IA2, IB ve 2A olgularnda standart tedavidir. (Wertheim- Meigs operasyonu Tip III Histerektomi dir) Pelvik lenfadenektomi kapsamna eksternal iliak, internal iliak, obturator ve iliak komnis lenf nodlar girer

Evre IIB, IIIA ve IIIBde tadavi tartmasz radyoterapidir

SPECIAL KUTU

MALGN JNEKOLOJK HASTALIKLAR BLM 49 501

Serviks kanserinde prognoz

Hastaln evresi en nemli prognostik faktrdr Lenfatik metastaz Tmr volm Stromal invazyon derinlii Cerrahi snrda tmr Kapiller ve lenfatik damar invazyonu

SPECIAL KUTU

Hastaln tesbit edildii andaki evresi tedaviden bamsz olarak sakalmn en nemli belirleyicisidir

En sk rekrrens pelvik yan duvarlarndadr. Gebelikle birlikte en sk grlen jinekolojik malignite serviks kanseridir
ENDOMETRUM CA

Gelimi lkelerde en sk rastlanan jinekolojik kanserdir Endometrium kanserlerinin %86s adenokarsinomlardr

Nullipar yani doum yapmamlarda artar Ge menopoz ile artar (52 yandan sonra menopoz) Karlanmam strojen ile artar (TUS E-88) Olayn fizyopatolojisi progesteronla karlanmam estrojendir. Nonsteriodal antistrojen olan tamoxifenin gsterdii zayf bir strojenik etki bile endometriumu stimule e ebilmektedir.(TUS E-97) Ailevi yatknlk vardr.Aile yks ile artar. Obezite (9kg fazlalk riski 3 kat arttrrken 23kg fazlalk riski 10 kat arttrr) ile artar. Hipertansiyon, Diabetes Mellitus ile artar. Hayvansal ya kullanm ile artar. Anovulator infertilite ile artar (PCOD) (TUS E-96, TUS E-97)

Risk Faktrleri

Endometrium kanseri

SPECIAL KUTU

OK kullanm ile azalr Doum says arttka azalr Sigara kullanm ile azalr (TUS N-97)
Tarama ve Tan Yntemleri
Endometrial patoloji dnlen tm olgularda (end. Polip end.Ca end. Hiperplazi ) altn standart tan endometrial rneklemedir Endometrium CA.nn histolojik tipleri 1.Endometrioid adenokarsinom (En sk grlen ve prognozu en iyi tip) (TUS N-99) 2.Adenoskuamz karsinom 3.Serz papiller karsinom 4.Clear cell adenokarsinom 5.Msinz adenokarsinom 6.Skuamz hcreli karsinom 7.ndiferansiye karsinom

502 BLM 49 MALGN JNEKOLOJK HASTALIKLAR

Saf tip Skuamz metaplazili tip Papiller tip Sekretuar tip Silial tip Sertoliform tip

SPECIAL KUTU

Klinik
%90 olguda anormal uterin kanama grlr. Bunlar ounlukla postmenopozal kanama eklindedir. Prognostik Faktrler TUS E-2000 Tmrn evresi en nemlisidir Ya (Genlerde prognoz yallardan daha iyidir) Histolojik tip (Adenokanserlerde 5 yllk yaam %80 iken clear cell CA da %44dr) Histolojik grade, Myometrial tutulum (adeno ca da prognozu belirleyen en nemli faktrlerdir) Lenfovaskler yatak tutulumu (bamsz risk faktrdr) Tm bykl (bamsz risk faktrdr) Periton sitolojisi Hormon reseptr durumu (P ve reseptr (+) olan olgularda prognoz daha iyidir) DNA ploidi (anploid olgularda prognoz daha ktdr) Tedavi tipi (cerrahi-radyoterapi)

SPECIAL KUTU
Atrofik endometrium ve endometrit en sk (%30) Atrofik vajinit(%20) Eksojen strojen (%20) Endometrium CA. (%15) Mutlaka doku tans koy.P/C Polip (%10) Endometrial hiperplazi (%5)

Postmenopozal kanama nedenleri:

Tedavi

Endometrium kanserinde majr tedavi modalitesi Cerrahi ve radyoterapidir Evre I, G1TAH+BSO, Periton sitolojisi (PS) Evre I, G2 ve G3TAH+BSO, Pelvik ve Paraaortik lenfadenektomi,Omentektomi, PS Evre II : Tip 3 histerektomi + BSO + Lenfadenektomi + Omental biopsi Evre II End.Ca operabl serviks Ca gibi tip III histerektomi ile cerrahi tedavi edilir.

ENDOMETRUM KANSERNDE CERRAH EVRELENDRME - FIGO 1988

Evre 1: Tmr uterustadr. EVRE IA Tmr sadece endometriumda EVRE IB Tmr < 12 myometrial invazyon yapm EVRE IC Tmr > 12 myometrial invazyon yapm E re 2: Tmr servikstedir. EVRE IIA Endoservikal glandler invazyon EVRE IIB Endoservikal stromal invazyon Evre 3: Peritoneal sitolojik ve/veya vajinal yaylm vardr. EVRE IIIA Pozitif peritoneal sitoloji, adneksal metastaz EVRE IIIB Vajinal metastaz EVRE IIIC Retroperitoneal lenf nodu metastaz Evre 4: Uzak veya eksternal genital pelvik metastaz vardr. EVRE IVA Mesane ve/veya rektum mukozas tutulmutur EVRE IVB Uzak metastaz ( intraabdominal yaylm ve/veya inguinal lenf tutulumunu ierir )

MALGN JNEKOLOJK HASTALIKLAR BLM 49 503

u durumlarda full cerrahi evreleme yaplr Grade 1 ancak histolojik tip adenoskuamz CA, clear cell CA, skuamz CA, papiller serz CA ise ful cerrahi yaplr Grade 2 tm tm>2 cm ise,(veya) Derin myometrial invazyon,(veya) Servikal tutulum var ise Grade 3 ise

OVER TMRLER
En ldrc jinekolojik kanserdir (TUS E-94) Karnda ilik, asit genellikle ilk belirtisidir (TUS -88) En sk karlalan ya grubu ise 60-64dr Herediter kolorektal kanser ailesi (Lynch II Send): Bu sendromda multipl adenokanserler grlr (over, kolon, endometrium, meme, genitoriner)

Over kanser riskini azaltan faktrler

Kombine tip oral kontraseptif kullanm Doum Emzirme Virus infeksiyonu (kabakulak geirenlerde over CA. azalmaktadr), BTL yaplanlarda ve histerektomi yaplp overleri braklan olgularda over Ca insidans azalmaktadr. Over CA.da tesbit edilen protoonkogenler

c-mos, c-fms, c-erbB-1, her-2/neu ve ras, BRCA-1 BRCA-1 Over ve meme kanseri yatknlk genidir. BRCA-1 testi herediter over kanseri iin en yksek
riskli hastalar tanmaya yardm eder.

Tarama

Pelvik muayene, Ca125, USG ve renkli doppler ultrasonun birlikte kullanm faydaldr

Ca-125 over epitelyal CA. tehis ve tedavi monitorizasyonunda kullanlan gvenilir bir tmr markerdr

Over tmrlerinde tmr markrlar

alfaFP: Endodermal sins tmr (TUS E-92), embriyonel cell CAda artmaktadr hCG: Koryokarsinom, germ hcre tmrleri, embriyonel hcre karsinomunda artmaktadr. LDH: Disgerminomda artmaktadr. CEA: Msinz epitelyal karsinomlarda artmaktadr. Ca-15-3: Meme CA, over CA alfa-1 antitripsin (AAT) Disgerminom PLAP (Plasental ALP) Disgerminom

Patogenez
Devaml ovulasyon (incessant ovary) Gonadotropin ykseklii Prematr menapoz olgularda artm risk vardr Pelvik kontaminasyon PCOD anovulasyondan dolay over tmrne kar koruyucudur(TUS N 2001)

Snflama
(TUS N-93, TUS N-93, TUS E-94, TUS N-95, TUS N-95, TUS N-96, TUS N-97, TUS E-97, TUS E-97, TUS N-99) Yzey (lomik) epitelinden kaynaklananlar (%82) Germ hcrelerinden kaynaklananlar (%5) Seks kord stromal tmrler (%13) Nonspesifik mezenkimal tmrler Metastatik

504 BLM 49 MALGN JNEKOLOJK HASTALIKLAR

1-EPTELYAL OVER CA

(lomik =Mezotelyal =Primer mezodermal h. kkenli) Serz karsinom %50-75 (Tubal glandler epitele benzerlik gsterir) (TUS E-94) Msinz karsinom %15-20 (Endoservikal glandlara benzerlik gsterir) Endometrioid CA %2 (Endometriuma benzerlik gsterir) ndiferansiye CA Clear cell CA Brenner tm Msinz tmrlerin ortalama ap 16-17 cm olup overi en ok byten tmrlerdir Peritoneal kaviteye eksfolie olan hcrelerle translomik (en erken ve en sk) lenfatik (En sk paraaortik alana) veya hematojen (en az) yolla yaylr

Yaylm yollar

Klinik ve bulgular

En sk karnda ilik, gerginlik ve ar semptomu vardr.

Tedavi:
Over tmrlerinin her evresine ve nkslerine cerrahi yaplr. noperabl evresi yoktur Over tm de majr tedavi modalitesi Cerrahi ve Kemoterapidir Evre IA IB Grade 1cerrahi sonras sadece takip Evre IA IB Grade 2 cerrahi sonras Adjuvan KT veya takip Evre IC ve II de cerrahi sonras Adjuvan KT Evre III ve IV olgularda sitoredktif cerrahi yaplr.

Over CAda kullanlan standart adjuvan KT cisplatin+taxol dur Over CAda prognozu belirlemede en nemli prognostik faktrler evreden sonra histolojik grade
ve histolojik tiptir

Over CA tedavi monitorizasyonunda Ca125 seviyeleri kontrol edilir

Serz kistadenokarsinom Malign over tmrlerinin %50-75ini oluturur En sk grlen (TUS E-93) tiptir. Psammoma cisimcikleri (%80 orannda grlr, kalsifiye laminer yaplardr) iyi prognozla birlikte olup primer tmr odanda saptanabilirken, metastaz odanda bulunmaz. Mezotelyal invajinasyon alanlar gzlenebilir. Papiller yaplar ortaya kar En sk bilateral olan over tmrdr (TUS E-92, TUS N-96) Msinz kistadenokarsinom Genellikle unilateral olup, %75 solid alan ierir. En fazla byyen over tmrdr. Histolojik olarak msinz epitel+Goblet hcreleri bulunur. GIS tip hcreler ierdiinden histolojik olarak GIS CA ile ayrm zordur. Pseudomixoma peritonei (Dier sebepleri Appendiks mukoseli, kolon CA)ya neden olur. Primer odak over veya appendixtir. Endometrioid tm Adenoakontomada (adeno CA+skuamz komponent) prognoz ok ktdr Adenomatz pattern. Endometrium CA ile ayn anda overde de ortaya kabilir (Multifokal CA) %5-10 ipsilateral overde endometriozis (TUS N-97) veya %20 endometrium CA ile birliktedir. Clear cell CA (Mezonefroid tmr) Unilateral En fazla hiperkalsemi ve hiperpireksi yapan tmrdr.%25 endometriozis ile birlikte bulunur.(TUS N98) Kabara ivisi (Hobnail) hcreleri grlr. Antenatal DES yks (Vulva ve vajinal clear cell CA ile karabilir) vardr.

MALGN JNEKOLOJK HASTALIKLAR BLM 49 505

Brenner tm

Transisyonel hcreli (Mesane epiteline benzer) karsinomdur Kahve ekirdei (Coffee bean) grnm, Walthard adacklar %50 KTye yant Multiple intraperitoneal kitleler eklinde belirti verir. TAH+BSO sonras ortaya kabilir. Bir kadnn hayatnda bilateral ooferektomi olmas bundan sonra over tm olmayaca anlamna gelmez,
peritoneal yzeylerden mezotelioma geliebilir

Mezotelyoma

BORDERLNE OVER TMRLER

(Dk malignite potansiyelli epitelyal tmrler) Premenopozal dnemde en sk grlen epitelyal over tmrdr Ortalama grlme ya 40dr

Tan kriterleri
-Epitelyal pseudostratifikasyon, proliferasyon, papiller formasyon -Hcresel-nkleer atipi -Artm mitotik aktivite Gerek stromal invazyonun olmamas Bu tmrlere K-ras protoonkogeninin mutasyonu sktr -Bu tmrler genellikle erken evrede tannrlar. Evre Ide 5 yllk yaam %98dir -Tedavide standart yaklam primer tmrn rezeksiyonudur. KT veya RT ihtiyac olmaz

2-GERM HCREL OVER TMRLER

Yirmi ya altnda grlen ovaryen tmrlerin 2/3n olutururlar, bunlarn 1/3 maligndir. Premenaral 2cmden byk adneksiyel kitlelerde akla gelmeli ve karyotipleme yaparak disgenetik gonad ayrt edilmelidir. Primordial germ hcre kkenlidirler Disgerminom Gebelikdeki malign over tmrlerinin en sk olandr Disgenetik gonadlarda en sk ortaya kan over malignitesidir En sk grlen germ hcre tmrdr (TUS N-95) En sk bilateral grlen germ hcreli tmrdr. En sk lenfatik yaylm eilimi olan over tm Konservatif cerrahi uygulanabilir Radyoterapiye olduka sensitiftir

Endodermal Sinus Tmr (EST)

Yolk sak tm (TUS N-96)

kinci sklktadr. Genellikle unilateraldir (%95) Primitif yolk sakdan kaynaklanr Ortalama ya 18-19dur ESTlerin ou AFP sekrete eder. Hastaln yaygnl AFP seviyesi ile koreledir Schiller-Duval cisimcikleri karakteristiktir (TUS E-98)
Teratom

Matr Kistik Teratom (=Dermoid kist) Gebelikte en sk rastlanan benign over tmrdr (TUS E-93)
Torsiyon en sk rastlanan komplikasyondur (TUS E-89) Benign teratomdur Ana komponent tiroid parankimal dokusudur (TUS N-91, TUS N-96). Klinik olarak hipertiroidi bulgular verir Tedavi basit cerrahi eksizyondur. Ek tedavi gerekmez

Struma Ovari

506 BLM 49 MALGN JNEKOLOJK HASTALIKLAR

Karsinoid Tmr

Olgularn ou postmenopozaldr. Nrosekretuar hcreli tmrlerdir drarda 5HIAA atlm vardr

1-Granloza-Stromal Hcreli Tmrler 2-Sertoli-Leydig Hcreli Tmrler 3-Gynandroblastom 4-Dier over tmrleri

3- OVERN SEKS KORD-STROMAL VE METASTATK TMRLER

Lipoid hcreli tmr(Hilus hcreli tm): Adrenal kortikal artklarn tmrdr. Hiperkortisolizm (Cushing) nedeni olabilir. Unilateral, benign, genellikle masklinizan bir tm.dr. Sarkoma

Granloza-Stromal Hcreli Tmrler:

Fibroma, tekoma, granloza hcreli tm ve fibrosarkom alt tipleridir. Granloza hcreli tm: Genellikle strojen salglanr. Nadiren androjenik aktiviteye sahip olup bazen da hormonal adan inaktiftir. Pseudoprekoks puberte sebebi olabilir. Reprodktif veya postmenopozal dnemde primer semptom vajinal kanamadr. Sklkla unilateraldir (%90) Call-Exner cisimcikleri (Primordial follikle benzer grnm), Coffee-bean grnm vardr. %56 orannda endometrial hiperplazi ve %6-30 orannda endometrial adenokarsinom elik edebilir (TUS N-93, TUS N-95) Tekoma: %2-3 bilateraldir ve bilateral olduklarnda asla malign deildir. Bazal hcreli nevs sendromu: Fibrotekoma + bazal h. nevs Androblastoma, arrhenoblastoma, Sertoli-Leydig hcreli tm, Sertoli hcreli tm, Leydig hcreli tm alt tipleridir. Reinke kristalleri grlebilir Plazma testesteron ve androstenedion seviyelerinin yksek ve DHEASnin normal veya hafif yksektir (androjenik etki). %80 defeminizasyon, masklinizasyon-virilizasyon tablosu ile ortaya karlar En sk virilizasyona neden olan over tm Arrhenoblastoma

Sertoli-Leydig Hcreli Tmrler

Gynandroblastom

Granloza-theca+Sertoli leydig hcreli tmr komponentleri ierir strojen veya androjen salglar Leydig komponentinde Reinke kristalleri vardr (TUS N-99) Overe en sk metastaz yapan tmr GIS (Krugenberk tm)tmrleridir. Krugenberk tm den en sk metastaz yapan mide Ca dr Overe en sk metastaz yapan lenfoma Burkittdir
1.Nonneoplastik tmrler (TUS N-96) A. Germinal inklzyon kisti B. Follikl kisti C. Corpus Luteum kisti D. Gebelik Luteomu E. Teka Ltein kisti F. Sklerokistik overler

4- Metastatik over tmrleri

BENGN OVARYEN TMRLER

MALGN JNEKOLOJK HASTALIKLAR BLM 49 507

2.lmik epitel kaynakl neoplastik tmrler A.Kistik tmrler - Serz kistoma - Endometrioma - Msinz listoma - Mixed formlar B.Stromal bymenin ar olduu tmrler Fibroma, adenofibroma Brenner tmr C.Germ hcre kaynakl tmrler Dermoid kist (Benign Kistik Teratom) Meigs Send: Asit+Hidrotoraks+Overde fibrom (TUS N-91) OK, laktasyon, multiparlarda over CA riski azalr strojen tedavisi ile en fazla art gsterebilen over tm endometrioid tiptir. Postmenopozal palpabl overde malignansi %10dur. Overe en sk met yapan jinekolojik malignansi tuba CAdr(?) TAH yaplm olgularda over CA gelime insidans %0.15-0.88 (0.5)dr. Gorlin Send: Bilateral fibroma

OVER KANSERNDE EVRELENDRME FGO 1987 TUS N-92)

EVRE 1: Overlerde snrl tm 1a Tek overde snrl tm; d yzeyde tm veya malign hcre ieren asit veya ykama svs yok, kapsl intakt 1b Her iki overde snrl tm; d yzeyde tm veya malign hcre ieren asit veya ykama svs yok, kapsl intakt 1c Tek veya her iki overde snrl tm; ancak malign hcre ieren asit veya ykama svs veya d yzeyde tm mevcut, veya kapsl yrtlm EVRE 2 Pelvik yaylm gsteren tek veya her iki overde snrl tm 2a Uterus ve/veya tplere yaylm gsteren tm 2b Dier pelvik dokulara yaylm gsteren tm 2c Tm evre 2a veya 2b; ancak malign hcre ieren asit veya ykama svs veya d yzeyde tm mevcut, veya kapsl yrtlm EVRE 3 Pelvis dnda peritoneal implantlar ve/veya retroperitoneal ve/veya inguinal LAP(+) 3a Abdominal peritoneal yzeylerde histolojik olarak kantlanm mikroskopik yaylm; lenf nodu tutulumu yok 3b Abdominal peritoneal yzeylerde 2cmi amayan makroskopik implantlar mevcut; lenf nodu tutulumu yok 3c Abdominal peritoneal yzeylerde 2cmnin zerinde implantlar mevcut ve/veya retroperitoneal veya inguinal lenf nodlar tutlmu EVRE 4 Uzak metastaz Malign hcre ieren plevral effzyon veya parankimal karacier metastaz evre 4 olarak kabul edilir En sk grlen primer tmr adenokarsinomlardr. Genellikle 50-60 ya arasnda sk grlr (2/3 postmenopozaldir). Ar-aknt-kitle tansal triad olarak kabul edilir Hastalarn %50sinde pelvik kitle mevcut olup, muayene esnasnda bu kitleye bastrlrsa ar bir sulu vajinal aknt ile birlikte bu kitlenin giderek kld hissedilir. Bu tablo patognomonik kabul edilip hidrops tubae profluens denir

TUBA CA

En az grlen jinekolojik kanserdir

VULVA CA
Vulva CAl hastalarn %5inde sifiliz testleri pozitiftir Fox-Forcdyce hast: Vulvar apokrin ter bezlerinin tkanmasna bal pruritus ile seyreden bir hastalkdr Vulvann en sk grlen benign tm Bartolin kistidir.

508 BLM 49 MALGN JNEKOLOJK HASTALIKLAR

Etiyoloji

HPV (Tip 16) HSV Tip 2 Paget hastal (%20 olguda vulva CA elik eder) Yetersiz hijyen VN Kronik pruritus Sigara

Predispozan hastalklar: (TUS E-93)

Obezite, DM Sifiliz Kronik vulvar irritasyon Hiperplastik ve atrofik distrofi Kronik granlomatz hastalklar (LGV, Granloma inguinale) Geirilmi pelvik radyoterapi. En nemlisidir. Paget hastal Codyloma akuminatum. zellikle HPV tip-16 Lezyon olgularn ounda labia majordadr.(L.majus, l.minus, clitoris, perine) En sk rastlanan tmr histolojisi epidermoid (skuamz) karsinomdur

Histoloji

Epidermoid Melanoma ndiferansiye Sarkom Bazal hcreli Bartholin

%86 %5 %3.4 %2.2 %1.4 %1

Malign Melanom:

2.sklkta grlen vulvar kanserdir. En ok postmenopozal kadnlarda labia minora ve klitoriste grlr. Noduler melanoma en agresif seyirli tipidir. Malign melonomlarda stromal invazyon derinlii en nemli prognostik faktrdr.

VAJEN CA.
Sekonder vajen tmrleri primer vajen CAdan daha oktur %90 skuamz CAdr (=epidermoid CA) (TUS E-92). Biopsi almadan nce iyotlu boyalar ile (Lugol vb) boyama yaplr (TUS E-89) Daha nce pelvik RT alm hastalarda vajinal skuamz hcreli kanser insidans ok artmaktadr Anormal vajinal kanama en sk semptomdur Vajende en sk grlen benign tm unilkler msinz kistdir Vajendeki gartner kisti wolf kanal atdr

Primer tedavisi radyoterapdr

Sarcoma botryoides (embryonal rabdomiyosarkom) (TUS N-98)

ocuklarda 3.sklkta grlen solid tmrdr. Ayn zamanda ocuklukta vajenin en sk solid tmrdr ocukluk dneminin en sk solit tmr Nroblastom 2.en sk olan Wilms tmdr. En nemli predispozan faktr pelvik radyasyon yksdr Bilinen bir myomun ani bymesi sarkom iin en nemli bulgudur Mitotik say ve histolojik atipi uterus mezenkimal tmrlerinin davrann belirlemede en nemli
kriterlerdir. >10 mitoz/10HPF ve grade 1-3 atipi varlnda tan leiomyosarkomdur

UTERUS SARKOMLARI

MALGN JNEKOLOJK HASTALIKLAR BLM 49 509

GESTASYONEL TROFOBLASTK HASTALIKLAR

En ok iyiletirilebilen jinekolojik malignensidir. KT ye olduka duyarldr (TUS N-95)
1. Mol hidatiform 2. nvaziv mol (Koryoadenoma destruens) 3. Koryokarsinom (Koryonepitelyoma) 4. Plasental blgeden gelien trofoblastik tmrler (plasental side tmr)

MOL HDATFORM Risk Faktrleri:

Anne ya >40 ise 5 kat artar Daha nce molar gebelik geirme 10 kat artar. A kan grubu Nulliparite Beta karoten eksiklii Abortus

Komplet mol

Komplet mol de yksek risk faktrleri Hasta 40 ya zeri Teka lutein kisti var hCG >100.000/24h idrar, >40.000mIU/ml serum Uterus beklenenden ok byk ise malignleme riski artmtr USGde kar yad manzaras Patolojik tan (Trofoblastlarda proliferasyon!!!!) Komplet mol iin patognomonik histopatolojik deiiklik Avaskler villuslardr. Molar gebelie zg hem komplet hemde parsiyel mol de ortak deiiklik ise trofoblastik proliferasyondur. Molar gebelikde hCG yksek iken hPL azalmtr Balangta akcier metastaz asndan PA AC grafisi 1.Suction kretaj Teka lutein kistlerine mdahale edilmez Bir yl boyunca OK ile kontrasepsiyon salanr

Tan

Tedavi

Parsiyel mol

Plasenta ve fetus vardr

69 XXY(%58),69 XXX(%40),69 XYY (%2) (TUS N-98)

Klinik
1- Komplet mol: Postmolar komplikasyonlar fazladr. rnein GTN, hiperemezis, teka lutein kist geliimi, hipertiroidi Uterus normalden byktr Vajinal kanama lk trimesterde preeklampsi (20.gebelik haftasndan nce) Hipertiroidi Trofoblastik emboli (Solunum yetmezlii) Teka lutein kisti Gebeliin 6-8.haftalarnda semptom verir. Boaltlmazsa 16-18.haftada abortla sonlanr.

510 BLM 49 MALGN JNEKOLOJK HASTALIKLAR 2- Parsiyel mol Uterus beklenenden kktr Hipetiroidi olmaz Teka lutein kisti nadirdir Missed abortusa benzer

Patoloji (TUS E-91, TUS N-92)

1- Komplet mol

Trofoblastik proliferasyon belirgindir Hidropik dejenerasyon belirgindir Villsler demlidir ancak villus yaps korunur Avaskler yap patognomonik histopatolojik zellikdir
2- Parsiyel mol

Trofoblastik proliferasyon belirgin deildir Hidropik dejerasyon deikendir Fetal kalntlar vardr Vaskler yap dikkati eker
NVAZV MOL (KORYOADENOMA DESTRUENS)

Myometriuma invaze olmu,

metastaz yapm veya her ikisinin de birlikte olduu komplet hidatiform moldr. Patolojisi komplet mol ile ayndr

MALGN GTN ( KORYOKARSNOM )

Patoloji:
Vills grlmez Villz yapnn bozulmas koryokarsinom iin patognomonik histopatolojik bulgudur. (TUS E-92)

SPECIAL KUTU

A.yi prognozlu metastatik hastalk 1.Son gebelik olual 4 aydan ksa sre 2.Tedavi ncesi dk hCG (hCG < 40.000mIU/ml) 3.Beyin ve karacier metastaz yok 4.Daha nce KT almam B.Kt prognozlu metastatik hastalk (TUS N-93) 1.Son gebelik olual 4 aydan uzun sre gemise, term gebelik sonras hastalk gelimise 2.Tedavi ncesi yksek hCG (hCG > 40.000 mIU/ml) 3.Beyin ve karacierde metastaz (TUS N-91, TUS E-98) 4.Daha nce baarsz KT

PLASENTAL BLGEDEN GELEN TMRLER

Plesantaya en sk metastaz yapan tmr malign melanom Plesantann en sk tmr korioanjiomadr

GEBELK VE KANSER
Gebelikde en sk raslanlan malignite meme Ca Gebelikde en sk jinekolojik malignensi serviks Ca Gebelikde en sk non-neoplastik overyal kitle corpus luteum

MALGN JNEKOLOJK HASTALIKLAR BLM 49 511

Gebelikde en sk benign over tmr Dermoid kist Gebelikde en sk malign over tmr Disgerminom Gebelikse en sk torsiyone olan over tmr Dermoid kist Gebelik endometrium Ca kar koruyucudur. Progesterondan tr Gebelik over tmrne kar koruyucudur. Anovulasyonla ilintili Gebelikde serviks CIN-III olgularna konizasyon veya LEEP yaplr Gebelikde premalign lezyonlarrn tedavisi gebelik sonrasna braklabilir Gebelikde serviks CIN-II olgularna Krio veya koter yaplabilir Konizasyon geirmi olgular da preterm eylem riski artmtr.