ARTROPLAST REHABLTASYONU

RTM
1

Artroplasti, herhangi bir eklemde ary dindirmek, stabilizasyonu ve hareket geniliini salamak amacyla eklemin yeniden yaplandrlmasdr

Artroplasti ekilleri

Total artroplasti:
En sk kullanlan ekildir Eklemin her iki yznn de deitirilmesi esasna dayanr Genellikle bir paras metal, dier paras plastikten oluur

Total Artroplasti yaplm Diz eklemi grafisi

Hemiartroplasti: Eklemin sadece bir paras deitirilir5.

Rezeksiyon artroplastisi: Eklemi oluturan kemik ular karlarak psdoartroz oluumu salanr. Bu tip artroplasti enfeksiyon olan durumlarda uygulanmakta, destrktif olmasna ramen arsz ve stabil bir eklem oluturmaktadr.

HASTANIN DEERLENDRLMES

A. Preoperatif Deerlendirme Vital bulgular stabil olmaldr Eklem patolojisi baka bir hastala bal olarak gelimise esas hastalk kontrol altnda olmaldr. tutulmaldr Steroid tedavisi altndaki hastalara gerekirse ameliyat esnasnda ek doz steroid verilmelidir
8

1.Genel durumun deerlendirilmesi :

2-Kas iskelet sistemi deerlendirilmesi

Btn byk eklemlerin eklem hareket akl (EHA) deerleri

eitli kas gruplarnn kuvveti

Egzersiz tolerans deerlendirilir

Hastann operasyondan sonraki dnemde kullanabilecei yrte, koltuk denei, baston gibi mekanik yardmc cihazlar ve denge problemi olup olmayaca nceden belirlenir
9

3-Hasta ve evresinin eitimi

Hastaya yaplacak cerrahi ilemin amac Ameliyattan neler beklendii Ameliyat sonras uygulanacak rehabilitasyonun nemi iyice anlatlmaldr Rehabilitasyon almas bir ekip iidir Ekipte Ortopedist, Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon uzman, Fizyoterapist, ura terapisti, Psikolog veya Psikiyatrist, Hemire, Protez-ortez teknisyeni ve Sosyal hizmet uzman yer almaldr
10

B. Postoperatif deerlendirme

Bu dnemde: Vital fonksiyonlar Yara enfeksiyonu Sistemik komplikasyonlar Dislokasyon olup olmad deerlendirilmelidir

11

DZ ARTROPLASTLER

12

Uluslararas Diz Artroplastisi Snflandrma Sistemi

1-Tek Kompartmanl (Uni-compartmental) zole Patello-Femoral Femoral-Tibial 2-ift Kompartmanl (Bi-compartmental) Arka apraz Ba Koruyan n ve Arka apraz Ba Koruyan Arka apraz Ba Kesen 3- kompartmanl (Tricompartmental) Arka apraz Ba Koruyan n ve Arka apraz Ba Koruyan n ve Arka apraz Ba Kesen
13

Unikompartmantal diz protezi

Tek kompartmanl diz protezi grafisi

14

Femoral mplant yerlemi

Femoral mplant yerlemi

15

Bugn ABDinde diz artroplastilerinin ancak %10u unikompartmentaldir RA gibi tm kompartmanlar tutan hastalklarda uygun bir seim deildir Ya snr konusunda da anlama yoktur. En iyi sonular 60 ya stnde unikompartmental osteoartrozlularda ve osteonekrozlulardadr Tibial osteotominin baars lateral kompartman OAunda medial kadar iyi olmadndan 60 ya alt lokalize lateral kompartman osteoartrozlarnda bu tr artroplasti uygulanabilir
16

Bikompartmantal Artroplasti

Tibia ve femurda medial ve lateral kompartmanlarda karlkl yzeyler deitirilir Patellofemoral ekleme dokunulmaz Bu eksiklie ilaveten bikompartmantal implantlarda mekanik gevemenin sk grlmesi bu yaklamn hemen hemen terkedilmesine neden olmutur

17

Bikompartmantal diz artroplastisi a) n-arka b) yan grafiler

18

Trikompartmantal Artroplasti
Patellofemoral eklem de deitirilir. Protezin mekanik snrlamasna gre 3e ayrlr 1.Unconstrained Protez : Eklem stabilitesini salayan byk oranda yumuak dokudur. Bu nedenle yumuak doku dengelerinin iyi olmas ve anatomik dzgnlk gerekmektedir 2.Semiconstrained Protez: Yumuak doku dengeleri ve anatomik dzgnlk asndan daha deneyimsiz cerrahlar daha constrained tasarmlar seerler 3. Constrained Protez : Dize posterior, varus- valgus ve rotasyonel stabilite salar. Bu protez fleksiyonekstansiyona izin verir , ancak abduksiyon-adduksiyon ve rotasyonlar kstlar

19

Constrained Protezlerde implant, implantsement ve kemik- sement yzeylerindeki stres olduka yksektir. Bu da geveme, krlma veya ar anmaya yol aar ve protezin kullanmn kstlar zellikle 1) nstabilite ve deformitesi fazla olan hastalarda 2) Semiconstrained protezler ile dzeltme salamayacak olgularda 3) Belirgin kemik kayb olan, instabilite ve deformiteli revizyon artroplastilerinde bu tip protezler kullanlr
20

Diz protez komponentlerinin fiksasyonu iin farkl metodlar uygulanmaktadr 1.imentolu (sementli) Diz Protezleri:
Protezin kemikle fiksasyonu metilmetakrilat ile yaplmaktadr Polimetil metakrilat sv halde uygulanan ve doal koullarda 5-15 dakika iinde sertleen bir maddedir imentolu protezler uzun yaam beklentisi olmayan, daha ok yal ve sedanter hastalarda uygulanmaktadr

21

2.imentosuz (sementsiz) Diz Protezleri: Yzeyi 100-400 mikron apnda porlar ieren metalik protezler kullanlarak, kemiin bu porlardan ieri doru bymesi ile biyolojik fiksasyon salanmaktadr Bu tip protezler daha ok gen ve aktif bir yaam sren hastalar iin endikedir 3.Hibrid protezler

22

Kemik

Porz kaplama

Metal

23

Total Diz Artroplastileri Endikasyonlar

Osteoartrit Romatoid artrit Osteokondromatozis Pigmente villonodler sinovit Sistemik Lupus Eritematozus Gut

24

Osteoartrit

25

26

Tibial blm yerine konulmu

Plastik yer tutucu

Metal 27 tabla

Patellar implant yerine konulmu

28

Cerrahi ncesi gonartrozlu hastann diz grafileri

29

Cerrahi sonras gonartrozlu hastann diz grafileri

30

Kesin kontrendikasyonlar:

Yaygn sepsis veya sistemik enfeksiyon Cerrahi uygulanacak blgede aktif enfeksiyon Stabil ve arsz bir artrodez Nropatik artropati Ekstansr mekanizmann ileri derecede bozukluu Ciddi osteoporoz Bozuk fiziksel durum Belirgin periferik damar hastal

Rlatif kontrendikasyonlar:

31

Total Diz Artroplasti Komplikasyonlar

Enfeksiyon (% 2) Derin ven trombozu (profilaksi almayanda % 84) Akcier embolisi (% 0.5-% 3) Damar-sinir zedelenmesi (% 0.05) Kan kayb, protez evresinde fraktrler (% 0.6-%1.6) Ya embolisi (% 3) Yara iyilemesinin gecikmesi Ekstansr mekanizma sorunlar Artrofibrozis Artroplasti komponentlerinin yrtlmas Polietilen anmas Osteoliz
32

Total diz artroplastisinde rehabilitasyonun amalar

mmobilizasyon sonras geliebilecek derin ven trombozu, pulmoner emboli, inaktivasyon atrofisi gibi komplikasyonlar nlemek Fonksiyonel bir eklem hareket akl salamak Diz eklemi stabilitesini salayan diz evresi kaslarn glendirmek

Hastann bamsz olmasn salayarak yaam kalitesini ykseltmek

33

Total Diz Artroplastisi Sonras Rehabilitasyon

Operasyon sonrasnda: Diz eklemi ekstansiyon pozisyonunda immobilize edilir ve bir kompresyon bandaj ile sarlr Ar ve kanamay azaltmak amacyla lokal souk uygulama yaplabilir Ameliyat sonras ilk gnden itibaren eklem hareket akl egzersizlerine balanr
34

Diz iin srekli pasif hareket cihaz

35

Rehabilitasyon planlanmasnda nemli nokta

uygulanan protezin cinsidir

imentolu protezlerde yrte (walker) ile postoperatif birinci gnden itibaren tolere edilebildii oranda yk vermeye izin verilebilir

imentosuz ve hibrit protezlerde tam yk

vermeye genellikle 6. haftadan sonra balanr

36

Operasyon sonrasnda, hastann hospitalizasyon dnemi iinde baz hedeflere ulalmaldr

a. Operasyondan sonraki birinci haftann sonunda 90 aktif diz fleksiyonu salanmaldr. Eer bu a aktif olarak gerekletirilemiyorsa, en azndan pasif 90 fleksiyon aklna ulalmas hedeflenir b. 0 ekstansiyonu korumak, nceden mevcut ekstansiyon limitasyonu mevcut ise 0 ekstansiyon asn salamak c.Glendirici egzersizler ile kuadriseps kontrol d.Yrte veya koltuk denekleri ile emniyetli bir ambulasyon gerekletirmek e.mmobilizasyon komplikasyonlarn nlemek iin en ksa srede hastann mobilizasyonunu salamak
37

lk 4 gn (mmknse postoperatif 1. gnden balayarak): zometrik kuadriseps egzersizleri (setting ve dz bacak kaldrma) Ayak bilei pompalama egzersizleri Cerrahn nerdii, protezin ve hastann zelliklerine gre belirlenen ayak ucunu yere basma orannda yrte ile ambulasyon Transferler (yataktan iskemleye ve tersi) Srekli pasif hareket cihaz ile eklem hareket akl egzersizleri: 0 ekstansiyon ile ilk gnde en fazla 40 fleksiyon Hasta tolere edebildii oranda gnde 5-10 fleksiyon art yaplmaldr

38

AYAK BLE POMPALAMA EGZERSZLER

39

40

3-14. Gn: Aktif asistif ve aktif diz fleksiyonu Patellar mobilizasyon (insizyonda bir sorun yok ise) 3-6. Hafta: nceki egzersizlerin srdrlmesi lk haftada basmalarna izin verilen hastalarda mini-squat/wall slide gibi hafif kapal kinetik zincir egzersizleri Transferlerin progresyonu (banyoya transfer)
41

wall slide

42

Patellar mobilizasyon

43

6. Haftadan sonra: nceki egzersizlerin srdrlmesi Yrte veya ift koltuk denei ile tolere edilebilen arlkla basma Basma derecesinin tam arla kadar progresyonu Takip eden haftalarda yardmc cihazsz yrme eitimi, eitli nedenlerden dolay bu mmkn olamyorsa tek bastonla yrme Kapal kinetik zincir egzersizlerinin progresyonu Egzersiz bisikleti (zellikle obezite, kardiyovaskler, ek kas iskelet sorunu olmayan hastalarda)

44

KALA ARTROPLASTLER

45

Kala endoprotezleri Austeen Moore protezi ve varyantlar Thompson protezi Bipolar protezler olarak snflandrlabilir

46

Modifiye bipolar protez

47

48

49

Bipolar femur protezi uygulanm hastann radyografik grnm

50

Kala Hemiartroplastileri Endikasyonlar

Kala ekleminde sadece femur bann patolojik olduu ve asetabulumun salam olduu durumlarda uygulanr

1) Femur banda avaskler nekroz 2) Femur Boyun Krklarndan endoprotez yaplanlar a. leri yataki hastalar: (mr beklentisi 10 yldan az) b. Eski Krklar: (3 haftadan eski) c. Femur proksimalinde primer veya metastatik tmrler d. Psdoartroz gelien femur boyun krklar e.Yeterli derecede redksiyon yaplamamas f. Femur boynu krna elik eden travmatik kala k g. Hastann ksa srede mobilize edilmesi gereken medikal sorunlar 51

Kala Hemiartroplastileri kontrendikasyonlar

1.Kala ekleminde aktif veya geirilmi enfeksiyon

2.Asetabulum yzeyinde bozukluun bulunmas

3.Gen yataki hastalar 4.65 yan zerinde aktif yaam olan hastalar

52

Kala Hemiartroplastileri Komplikasyonlar

Cerrahi teknik ile ilgili ortaya kan komplikasyonlar: Proksimal femurda krk Protez sapnn femur korteksinden kmas Protezin yanl ada konulmas Protezin dislokasyonu Dier komplikasyonlar: Derin ven trombozu Operasyon blgesinde hematom Periferik sinir yaralanmas Derin enfeksiyon Protezin krlmas Protezin gevemesi Protez bann asetabulum iine protrde olmas
53

Total Kala Artroplastisi Endikasyonlar Kala ekleminde gece istirahatte bile olan ve konservatif tedaviye cevap vermeyen srekli ar Ar ile birlikte eklemde ileri derecede veya tam hareket kstl olmas Hastann gnlk yaam ve i aktivitelerinin olumsuz ynde etkilenip yaam kalitesinin bozulmas

54

Total Kala Artroplastisi Kontrendikasyonlar

Kesin kontrendikasyonlar: Kala eklemi ve evresi dokularn enfeksiyonu Komu i organ enfeksiyonlar Progresif osteopeni Nropatik eklem Gluteus medius paralizisi Progresif nrolojik hastalklar Rlatif kontrendikasyonlar: Genel durum bozukluu Regle edilemeyen sistemik hastalk Demans
55

imentolu Total Kala Artroplasti Endikasyonlar

a) Total kala artroplasti endikasyonlar +
b) 65 ya zerindeki veya mr beklentisi 15 yldan az olan hastalar c) Kemik kalitesi kt olmas nedeniyle imentosuz bir fiksasyonun mmkn olmad hastalar

d) Gemite, lokal enfeksiyon yks bulunan ve

imento iine kartrlan yksek doz antibiyotiin yararl olduu dnlen hastalar e) Kala ekleminde tmr bulunan hastalar
56

imentolu total kala artroplastisi rlatif kontrendikasyonlar

Yan 55'in altnda olmas

Vcut arlnn 80 kg zerinde olmas Aktif ve ar/yorucu iler gerektiren bir yaam biimi Erkek hastalar
57

imentosuz Total Kala Artroplastileri imentosuz kala artroplastilerinin imentolulardan balca fark biyolojik bir fiksasyon salayan protezin ekli ve yzey yapsdr Proteze binen yklerin kemie olabildiince aktarlabilmesi iin implantn temas yzeyi geni olmal ve bu yzey subkondral veya kortikal kemie salam bir ekilde oturmaldr

58

imentosuz Total Kala Artroplastisi

59

Total Kala Artroplastilerinin Komplikasyonlar

Derin Ven Trombozu: % 50-80 Enfeksiyon: % 1-2 Dislokasyon Trokanterik Komplikasyonlar: % 3-9.5 Heterotopik Ossifikasyon: < % 5 Bacak Boyunda Farkllk Periferik Sinir Yaralanmas: % 1-3 Vaskler Yaralanmalar: < % 1

60

Total Kala Artroplastileri Sonras Rehabilitasyonun Hedefleri

Protezin dislokasyonuna kar nlem almak Hastay olduunca erken mobilize etmek Uzun sreli immobilizasyonun derin ven trombozu, pulmoner emboli, basn yaralar ve pnmoni gibi komplikasyonlarna kar nlem almak Hastann yardmc yrme cihazlar ile bamsz transfer ve ambulasyonunu salamak zin verilen eklem hareket akl derecelerinde arsz kala eklemi hareketi salamak Kala evresi kaslarn glendirmek
61

Total Kala Artroplastileri Sonras Rehabilitasyon

Hastann genel durumu izin verirse post-op ikinci gn, yatann yannda ayakta durmaya balamas salanmaldr Opere ekstremite zerine ne miktarda arlk verecei protezin fiksasyon tipine (imentoluimentosuz) ve cerrah tarafndan hastaya getirilen zel kstlamalara baldr imentolu total kala protezleri ve imentolu hemiartroplastilerde kontrendikasyon yoksa birinci gnden itibaren tam arlkl basma ve ambulasyon gerekletirilmelidir

62

imentosuz protezlerde implantn ilk fiksasyonu "press fit" yani basnla yerine oturma tarzndadr ve maksimum salamlk ancak implant iine yeterli kemik ilerlemesi olutuktan sonra salanr 6 haftann sonunda yeterli salamlkta bir fiksasyon olduu dnlmekle beraber maksimum stabilite ancak 6 aydan sonra gereklemektedir Bu nedenle imentosuz protez operasyonlarndan sonra genellikle nerilen ambulasyon ekli bir yrte yardm ile ayaa hi yk vermeden veya cerrah izin veriyorsa sadece parmak ucuna dokunarak yrmedir .
63

Opere ekstremiteye tam veya ksmi arlk vermesine izin verilen hastalarda en az iki ay sreyle yrmeye yardmc bir cihaz kullanmalar nerilmektedir Genellikle ilk ay bir yrte veya ift koltuk deneine gereksinim duyulurken, birinci aydan sonra tek koltuk denei veya bastona geilebilir Byk kemik defekti olan veya implant stabilitesinin iyi olmad bilinen hastalarda baston kullanm bazen mr boyu gerekebilir
64

Total Kala Artroplastilerinde nlemler

Hastalar ilk birka ay boyunca tuvalette bir ykseltici kullanmal

Alak, yumuak koltuk ve sandalyelere oturmamal Oturur pozisyondan ayaa kalkarken ne doru eilmemeli Kaladan 90'den fazla eilmemeli Ayakta dururken ayaklar ar derecede ie ve da dndrmemeli Ameliyatl tarafn aya dier ayan nne getirilmemeli Birinci ay boyunca uyku srasnda bacaklar arasna bir yastk konulmal ve kalann ar adduksiyona gelmesi nlenmelidir
65

Hasta kaladan 90'den fazla eilmemelidir

66

Operasyonu takip eden ilk haftalarda bacaklarn abduksiyonda tutulabilmesi iin bacaklar arasna bir yastk konulmaldr.

67

Uyurken kalann adduksiyonunu nlemek iin

bacaklar arasna yastk konulmaldr.

68

1-7 gn lk gnden itibaren gnde iki kez ayakta dik durma ve yatak kenarnda oturma lk gnden itibaren bir yrte yardm ve fizyoterapist gzetiminde ambulasyon imentolu total kala artroplastisi:

Total Kala Artroplastileri Sonras Rehabilitasyon

6 hafta boyunca yrte kullanlarak tolere edilebilen arlkla opere ekstremite zerine arlk vererek yrme gerekletirilir 6. aya kadar kar ele alnan bir baston ile ambulasyon gerekletirilir

69

imentosuz total kala artroplastisi:

6 hafta yrte kullanlarak arlk vermeden veya sadece parmak ucuna dokunarak yrme eitimine balanr Takip eden 2-4 hafta boyunca yrte kullanmaya devam ederek ekstremiteye verilen arlk miktar arttrlr Yrte ile emniyetli bir ekilde tam arlkl basma salandktan sonra 6. aya kadar kar ele alnan bir baston ile ambulasyon gerekletirilir

70

Egzersizler:

Ayak bilei pompalama zometrik kuadriseps egzersizleri zometrik gluteal egzersizler zometrik kala abduksiyon ve adduksiyonu
Her iki el ile destek alarak opere ekstremitenin gvdeyi yana emeden yana almas ve tekrar dier bacak yanna getirilmesi kala aktif abduksiyon ve adduksiyonu Kala rotasyonu yaptrmadan yani ayak parmak ular yukar bakacak ekilde bacan yana almas ve yeniden kapatlmas
71

Ayakta:

Supin pozisyonda:

Abdksiyon Egzersizleri

zometrik

Supin pozisyonda baca yana ama-kapama

Ayakta baca yana ama-kapama (5-6. hafta) Yan yatarken baca yukar ama kapama (5-6. hafta) Theraband egzersizleri ve yana basamak kma

(5-6. hafta)
72

73

74

Germe: Kala fleksrleri Supin pozisyonda (Thomas testi pozisyonu): Kar ekstremite dizi fleksiyona getirilerek gse yaslanr, opere ekstremitenin dizi ekstansiyon ynnde gerilir. Bu germe egzersizi gnde 5-6 kez yaplmal ve her seansta 5-6 kez tekrarlanmaldr Ayakta: Her iki el yrtete sabitlenerek opere kala ekstansiyona getirilir, bu srada kar ekstremitenin kala eklemi ekstansiyon, dizi hafif fleksiyonda tutularak anterior kapsl zerine germe uygulanr
75

Ayakta aktif kala abduksiyonadduksiyon egzersizleri

76

77

Transferler: Yataktan sandalyeye: Yatak veya sandalyeden kalkarken ne eilmekten kanlmal Ayaa kalkarken nce kalalar ne doru atlmal Yatar pozisyondan oturur pozisyona geerken bacak bacak zerine atlmamal Banyoda: Tuvalet ykselticisi kullanlmal lk 8 hafta boyunca banyoya transferlerde ikinci bir kiinin yardm ve gzetiminden yararlanlmal Abduksiyon yast: 6 hafta boyunca uyurken veya yatar pozisyonda dinlenirken bacaklar arasna bir abduksiyon yast konulmaldr
78

Kondsyon Bisikleti: (Sabit bisiklet)

Kardiyopulmoner ynden bir engeli bulunmayan ve obezite sorunu olmayan hastalar 4-7. gnden itibaren sabit bisiklete bindirilebilir lk haftalarda bisikletin selesi ar kala fleksiyonundan kanmak iin mmkn olduunca yksee ayarlanmaldr Egzersize geri pedal evirme ile balanmaldr

79

Sk Grlen Sorunlar

Trendelenburg yry
Kalada fleksiyon kontraktr

80

Yry Bozukluklar

Opere tarafla uzun adm, kar tarafla ksa adm

Basma faz sonunda diz fleksiyonu ile beraber erken ve ar topuk kaldr Basma faznn ortasnda ve sonunda gvdenin ne eilmesi
81

Merdiven

karken nce salam ekstremite, ardndan opere ekstremite st basamaa kmal, daha sonra her iki koltuk denei birden yukar karlmaldr nerken ise nce koltuk denekleri alt basamaa indirilmeli, ardndan opere daha sonra salam ekstremite alt basamaa indirilmelidir

82