Data da Avaliao _____________Informante/ grau de parentesco: _____________

Dados gerais e pessoais

Nome: ______________________________________________________________
Idade:______anos e ______meses Data de nascimento: ______________________
Endereo:___________________________________________N________Apt____
Bairro:______________Cidade:______________Estado:_______CEP____________
Telefones:

e-mail: _____________________________

Nome do pai e profisso: _______________________________________________

Nome da me e profisso: ______________________________________________
Nome e idade dos irmos: ______________________________________________
____________________________________________________________________
Queixa:
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____________________________________________________________________
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Se estudar nome da escola e ano em que est: ______________________________
____________________________________________________________________
Dificuldades escolares:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
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Antecedente Pessoais:
Concepo: __________________________________________________________
Gestao: ___________________________________________________________
Desenvolvimento:
Alimentos (seio, mamadeira e alimentos slidos):
____________________________________________________________________

Controle Motor:
Sentar:______________________________________________________________
Andar / engatinhar: ____________________________________________________
Controle dos Esfncteres:
_________________________________________________________
Linguagem:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Hbitos Orais: Chupeta/ mamadeira / dedo:________________________________
Sono:_______________________________________________________________
Tratamentos e Cirurgias:

Doenas:____________________________________________________________
Relacionamento Interpessoal:

Antecedentes Familiares:
____________________________________________________________________
___________________________________________________________
Rotina diria:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
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