BAB I PENDAHULUAN

Dalam persalinan harus diperhatikan 3 faktor berikut yaitu, jalan lahir (passage), janin (passanger), dan kekuatan-kekuatan (power) yang ada pada ibu. Dalam referat ini akan dibahas lebih lanjut tentang jalan lahir dan anatominya. Jalan lahir dibagi atas 1 :
a) Bagian Tulang : terdiri atas tulang-tulang panggul dengan perArtikulasioannya

(artikulasio)
b) Bagian Lunak : terdiri atas uterus, serviks uteri, vagina, perineum, otot-otot, jaringan-

jaringan dan ligamen-ligamen yang berfungsi menyokong alat-alat urogenitalis Susunan anatomi jalan lahir haruslah difahami sehingga dapat dimengerti juga hubungannya dengan mekanisme persalinan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. BAGIAN TULANG Tulang-tulang Panggul (Pelvis) Pelvis dibatasi oleh dinding yang dibentuk oleh tulang, ligamentum dan otot. Cavitas pelvis yang berbentuk seperti corong, memberi tempat kepada vesica urinaria, alat kelamin pelvik, rectum, pembuluh darah dan limfe serta saraf. Tulang-tulang panggul terdiri atas 3 buah tulang yaitu : Os koksa (disebut juga tulang innominata) 2 buah kiri dan kanan, os sakrum dan os koksigis.1,2,3,4,5 Os koksa merupakan fusi dari os ilium, os iskium dan os pubis.1 Artikulasio pada Tulang Pelvis. Tulang-tulang pelvis dihubungkan oleh tiga artikulasio:1,2
1. Simfisis pubis

Terdiri atas jaringan fibrokartilago dan ligamentum pubikum superior di bagian atas serta ligamentum pubikum inferior di bagian bawah. Kedua ligamnetum ini sering disebut ligamentum arkuata. Simfisis mempunyai tingkat pergerakan tertentu yang dalam kehamilan tingkat pergerakan semakin dipermudah.1,2 Artikulasio ini bersifat kondral sekunder, terjadi melalui persatuan corpus kedua os pubis di bidang median. Discus interpubicus symphysis yang bersifat kondrofibrotik umumnya lebih tebal pada wanita dibanding pada laki-laki.1 Simfisis mempunyai tingkat pergerakan tertentu, yang dalam kehamilan tingkat pergerakan semakin dipermudah. Selama kehamilan, ligamentumligamentum vertebropelvik mengendur akibat pengaruh-pengaruh hormon kehamilan, sehingga memungkinkan gerak antara kaudal columna vertebralis dan pelvis secara lebih bebas. Discus interpubicus pun melonggar dan menyebabkan bertambahnya jarak antara
2

kedua os pubis. Os coccygis juga bergerak ke arah dorsal pada kelahiran bayi.2 Semua perubahan ini memudahkan lewatnya janin melalui pelvis. Relaksasi simfisis pubis bermula dari trimester pertama kehamilan dan terjadi peningkatan relaksasi pada 3 bulan.4
2. Artikulasio sakro koksigea

Menghubungkan os sacrum dengan os koksigis. Di luar kehamilan, artikulasio ini hanya memungkinkan pergeseran sedikit, tetapi dalam kehamilan persendian ini mengalami relaksasi akibat perubahan hormonal, sehingga pada waktu persalinan dapat digeser lebih jauh dan lebih longgar hanya apabila os koksigis menonjol ke depan. Akibat relaksasi persendian ini maka diameter PBP (pintu bawah panggul) bertambah 1,5 2 cm sehingga menjadi dasar pertimbangan untuk menempatkan perempuan bersalin dalam posisi dorso litotomi. Penambahan diameter pintu bawah panggul hanya dimungkinkan apabila os sacrum dimungkinkan untuk bergerak ke belakang yaitu dengan mengurangi tekanan alas tempat tidur terhadap os sacrum 1,2 terakhir kehamilan.1,2,4
3. Artikulasio sakro iliaka

Menghubungkan antara os sacrum dan os ilium. 1,2

Gambar 1. Tulang Panggul1 Secara fungsionaal panggul terdiri atas 2 bagian yaitu: 1. Pelvis mayor
3

Terletak di atas linea terminalis disebut juga false pelvis1. Bentuk pelvis mayor penting karena merupakan lubang masuk yang harus dilalui oleh kepala janin untuk memasuki kavitas pelvis sewaktu persalinan.1 2. Pelvis minor Terletak di bawah linea terminalis disebut juga true pelvis. Bagian ini mempunyai peranan penting dalam obstetri dan harus dapat dikenal sebaik-baiknya untuk dapat meramalkan bayi dapat melewatinya atau tidak.1 Bentuk pelvis minor menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan ( Sumbu Crus). Sumbu ini adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter

transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di Hodge II, III, dan IV. Sampai dekat Hodge III sumbu itu lurus, sejajar dengan sacrum, untuk seterusnya melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sacrum.1

Gambar 2. Potongan sagital panggul, menunjukkan pelvis mayor dan minor1

Gambar 3. Sumbu panggul1 Karena bentuknya yang kompleks, lokasi suatu objek di dalam panggul sulit dijelaskan. Oleh karena itu, panggul digambarkan memiliki 4 bidang imajiner, yaitu : 1. Bidang pintu atas panggul 2. Bidang pintu tengah panggul 3. Bidang pintu bawah panggul 4. Bidang dengan dimensi panggul terbesar

1. Pintu Atas Panggul (pelvic inlet)

Pintu atas panggul (pelvic inlet) merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium korpus veterbra sacral 1, linea innominata(terminalis), dan pinggir atas simfisis.1,2 Untuk menilai pelvis wanita untuk jalan lahir anak, diameter pelvis minor atau batasnya yaitu pintu atas panggul dinilai secara manual saat pemeriksaan pelvis dengan
5

pemeriksaan dalam atau dinilai dengan cara radiografi.1,3 Terdapat 4 diameter pada pintu atas panggul, yaitu diameter anteroposterior, diameter transversa dan 2 diameter oblikua.1,2,3,4 A. Diameter anteroposterior 1. Konjugata obstetrika Adalah jarak terpendek antara promotorium sakrum dan simfisis pubis. Normalnya, berukuran 10 cm atau lebih, namun daopat sangat pendek pada pasien abnormal. Tidak dapat diukur secara langsung dengan pemeriksaan jari karena terhalang vesica urinaria, sehingga berbagai instrument dirancang untuk mengukur panjangnya konjugata ini. Sayangnya, tidak ada satupun instrumen yang terbukti dapat diandalkan sehingga pengukuran konjugata obstetric dilakukan secara tidak langsung dengan mengukur jarak tepi bawah simfisis pubis ke promontorium sacrum (konjugata diagonalis) dikurang 1,5 2 cm, sesuai dengan tinggi dan kemiringan simfisis pubis.1,2 2. Konjugata vera Panjang jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium (normal: 11 cm). Cara mengukur konjugata vera ialah dengan jari tengah dan telunjuk dimasukkan ke dalam vagina untuk meraba promontorium. Tidak menggambarkan jarak terpendek anata promontorium sacrum dan simfisis pubis.1,2 3. Konjugata diagonalis Jarak bagian bawah dari simfisis sampai ke promontorium dikenal sebagai konjugata diagonalis (diagonal conjugate). Secara statistik konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm. Apabila promontorium dapat diraba, maka konjugata diagonalis dapat diukur, yaitu sepanjang jarak antara ujung jari kita yang meraba sampai ke batas pinggir bawah simfisis. Jika promontorium tidak dapat diraba, berarti konjugata diagonalis lebih panjang dari jarak antara ujung jari kita sampai ke batas pinggir bawah simfisis.1,2 B. Diameter Transversa

Mencerminkan jarak terbesar linea terminalis pada kedua sisi (normal: 12-13,5 cm). Tegak lurus terhadap konjungata obstetrika dan biasanya memotong konjugata obstetrika pada suatu titik sekitar 4 cm di depan promontorium. Segmen konjungata obstetric dari perpotongan kedua garis ini ke arah promontorium disebut diameter sagital posterior pintu atas.1,2 C. Diameter oblikua Garis dari artikulasio sakro iliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata obstetrik dan diteruskan ke linea innominata (terminalis). Diameter ini sepanjang lebih kurang 13 cm.1,2

Gambar 4. Pintu AtasPanggul 2. Pintu Tengah Panggul Panggul tengah setinggi spina iskiadika memiliki makna khusus setelah terjadi engagement kepala janin pada partus macet. Terdapat penyempitan dalam ukuran melintang setinggi kedua spina iskiadika. Diameter interspinasum 10 cm atau lebih sedikit biasanya diameter panggul terkecil, dimeter anterior posteriornya setinggi spina iskiadika normalnya berukuran sekurangnya 11,5 cm. diameter sagital posterior antara sacrum dengan garis yang dibentuk oleh diameter interspinasum, biasanya setidaknya berukuran 4,5 cm.

3. Pintu Bawah panggul Pintu bawah panggul terdiri dari dua daerah yang kurang lebih berbentuk segitiga, tidak pada satu bidang namun mempunai dasar yang sama, yaitu garis yang ditarik antara dua tuberositas iskii. Apeks dari segitiga posterior berada di ujung sacrum, dan batas-batas lateralnya adalah ligamentum sakroiskiadika dan tuberositas iskii. Segitiga anterior dibentuk oleh daerah dibawah arkus pubis. Tiga diameter pintu bawah panggul biasanya disebut anteroposterior yang terbentang dari tepi bawah simpisis pubis sampai tepi bawah sakrum (9,5 sampai 11,5 cm), transversal merupakan jarak antara tepi-tepi dalam tuberositas iskii (11 cm) dan sagital posterior terbentang dari ujung sacrum ke perpotongan tegak lurus dengan suatu garis antar kedua tuberositas iskii. ( > 7,5 cm) Ruang Panggul ( Pelvic Cavity ) Distansia Interspinarum ( interspinous distance ) Distansia interspinarum adalah jarak penyempitan ( narrowest part of pelvic canal ) di panggul tengah setinggi spina ishiadica. Bagian paling sempit dari jalan lahir ini juga menentukan apakah kepala janin bisa melewatinya atau tidak. Namun, ia bukanlah jarak yang tetap ( fixed distance ), karena terjadi relaksasi dari ligamentum-ligamentum pelvis dan peningkatan mobilitas dari perArtikulasioan pelvis saat kehamilan.2 Jarak interspinarum ini pada ukuran normal ialah lebih kurang 10 cm atau lebih sedikit. (merah) Saat janin melewati ruang panggul, janin harus menyesuaikan diri dengan melakukan putaran paksi dalam karena saat di pintu-atas panggul, ukuran yang lebar adalah ukuran melintang dan di ruang panggul, ukuran melintang yang sempit.1,4 Yang paling penting pada spina ishiadica bukan tonjolannya, tetapi jarak antara kedua spina ishiadica (distansia interspinarum), dan apakah spina itu runcing atau tumpul. Spina ishiadica yang runcing lebih baik dari yang tumpul, karena bidang geseran yang harus dilewati kepala janin lebih luas dari yang runcing, sehingga perlu tenaga yang lebih besar dan waktu yang lebih lama. 1 Penilaian Os sacrum.

Os Sacrum yang kurang melengkung dan kurang cekung akan mempersempit ruang panggul dan mempersulit putaran paksi dalam, sehingga dapat terjadi malposisi janin. 1 Penilaian dinding samping panggul . Dinding samping panggul dinilai dari atas ke bawah. Dinding samping panggul yang baik adalah seperti pada panggul ginekoid yaitu lurus dari atas ke bawah. Yang kurang baik adalah dinding samping yang lebar dia atas dan menyempit ke arah bawah.1 Inklinasi. Kepala janin dapat lebih mudah masuk ke dalam ruang panggul jika sudut antara sakrum dan lumbal lebih besar , disebut inklinasi. Sudut inklinasi ini adalah antara 50 600, biasanya 550.1,3

Jenis Panggul Walaupun secara anatomi perbedaan antara pelvis wanita dan laki-laki begitu jelas, namun pelvis dari mana-mana individu bisa mempunyai ciri yang tertentu. 2 Dikenal empat tipe panggul/pelvis yang sering dibahas dalam banyak referensi. Juga di Williams Obstetrics edisi 21 dibagi menjadi empat dan yang kelima merupakan tipe kombinasi atau intermediate-type pelvis dari empat yang klasik tadi.4 Klasifikasi Caldwell-Moloy4
1. Pelvis Ginekoid : panggul paling baik untuk perempuan. Bentuk pintu-atas panggul

hampir bulat (transverse ellips). Panjang diameter anteroposterior kira-kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 45% perempuan.

10

2. Pelvis Android : bentuk pintu atas panggul hampir segi tiga. Umumnya pada pria. Panjang antero-posterior hampir sama dengan diameter transversa. Diameter transversal mendekati sacrum. Bagian belakang pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke depan. Jenis ini ditemukan pada 15% perempuan. Pada wanita dengan panggul seperti ini akan mengalami kesulitan untuk melahirkan janin secara pervaginam.(moore)
3. Pelvis Antropoid : bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur

(Anteroposterior ellips). Seperti panggul ginekoid yang diputar 900. Panjang diameter antero-posterior lebih besar daripada diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan. 4. Pelvis Platipelloid : sebenarnya merupakan jenis ginekoid yang menyempit pada arah antero-posterior. Ukuran transversa jauh lebih besar daripada ukuran antero-posterior. Jenis ini ditemukan pada 5% perempuan.
5. Tipe Kombinasi atau Intermediate-type pelvis.

ering dijumpai jenis kombinasi panggul ini dari yang lain. 6. Panggul patologi ec trauma Untuk menentukan jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran pelvis secara tepat hanyalah dapat ditentukan dengan pelvimetri radiologik. Untuk menyebut jenis kombinasi, disebutkan jenis pelvis bagian belakang dahulu kemudian depan. Misalnya, jenis android-ginekoid. Indikasi Pelvimetri Radiologik.1,4
1. Dugaan ketidakseimbangan kepala janin dan panggul ( cephalo-pelvic disproportion)

2. Riwayat trauma 3. Penyakit tuberkulosis pada tulang panggul 4. Bekas Sectio Caesarea yang direncanakan partus pervaginam 5. Janin letak sungsang 6. Presentasi muka atau kelainan letak lainnya.

11

Pemakaian sinar Rontgen dibatasi penggunaannya karena pengaruhnya terhadap sel-sel gamet janin yang masih sangat muda dan juga pada ovarium. Penggunaan MRI lebih dipakai zaman kini dalam menentukan bentuk pelvis karena hingga saat ini terbukti aman. Indikasi pemakaian MRI dalam anatomi maternal terutama untuk pelvimetri, karena indikasi lainnya umumnya dapat dilakukan dengan Ultrasonografi (USG)

Teknik pengukuran pintu atas panggul Konjugata diagonalis, pemeriksa memasukan dua jari kedalam vagina , permukaan atnterior sakrum kemudian diraba dari bawah sampai ke atas dan kelengkungan vertikal dan lateralnya di perhatikan. Pada panggul normal hanya 3 vertebral sakral terakhir saja yang dapat teraba tanpa menekan perineum. Perineum harus ditekan menggunakan buku-buku jari manis dan kelingking. Telunjuk dan jari tengah keduanya dirapatkan dan dimasukan naik menyusuri permukaan sakrum. Dengan menekan pergelangan secara kuat promontorium dapat terba oleh ujung jari tengah sebagai penonjolan tepi tulang. Tangan yang berada di vagina diangkat
12

sampai menempel pada arkus pubikus dan titik yang paling dekat dengan jari telunjuk di tandai. Tangan ditarik, jarak antara ujung jari tengah dengan bagian yang ditandai disebut diameter konjugata diagonalis. Jika ukuran diameter konjugata diagonali lebih dari 11,5 cm dapat dianggap bahwa pintu atas pangul berukuran cukup untuk pelahiran pervaginam dari janin yang berukuran normal. Konjugata Vera, didapatkan dengan cara konjugata diagonalis dikurang 1,5 cm. Bidang Hodge.1 Bidang-bidang Hodge digunakan untuk menentukan sampai di manakah bagian terendah janin turun dalam panggul saat persalinan. Hodge I : Bidang datar yang melalui bagian atas simfisis dan promontorium. Dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul. Hodge II : Bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi bagian bawah simfisis. Hodge III : Bidang yang sejajar dengan Hodge I dan Hodge II, terletak setinggi spina ischiadica kanan dan kiri. Disebut juga bidang O. Kepala yang berada di atas 1 cm disebut ( - 1 ) atau sebaliknya. Hodge IV : Bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I,II, dan III, terletak setinggi os coccygis.

13

Pintu Bawah Panggul (Pelvic Outlet) Pintu bawah panggul bukan merupakan suatu bidang datar, tetapi tersusun atas 2 bidang datar yang masing masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tuber os iskii dengan ujung os sacrum dan segitga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua tuber os iskii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkuk ke bawah dan merupakan sudut disebut arkus pubis. Dalam keadaan normal besar sudutnya 90 atau lebih sedikit. Bila kurang dari 90 maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke aral dorsal ( ke arah anus ). Jarak antara kedua tuber os iskii ( distansia tuberum ) juga merupakan ukuran pintu bawah panggul yang penting. 1 Dinding Pelvis 2 Dinding pelvis dapat dibedakan atas dinding anteroposterior, dua dinding lateral, dinding dorsal, dan sebuah dasar pelvis. 1.Dinding pelvis Anteroposterior. Dibentuk oleh dua corpus ossis pubis dan ramus ossis pubis serta serta symphysis pubis. Lebih berfungsi sebagai penahan beban ( weight-bearing) dari dinding anterior dalam posisi anatomi. 2.Dinding-dinding Pelvis Lateral.
14

Memiliki kerangka tulang yang dibentuk oleh bagian-bagian os coxae. Musculus obturator internus menutupi hampir seluruh dinding-dinding ini. Medial terhadap musculus obturator internus terdapat nervus obturatorius dan pembuluh darah obturatoria, dan cabang-cabang lain dari pembuluh dari iliaca interna. Masing-masing musculus obturatorius internus meninggalkan pelvis melalui foramen ishiadicum minus dan membentuk tendinous ke arah posterior dan kembali ke lateral dan melekat pada trochanter mayor os femur. Permukaan medial dari otot ini ditutupi oleh fascia obturatorius yang menebal ke arah tengah membentuk arcus tendon yang memberikan pelekatan pada diafragma pelvis. Diafragma ini menjadi batas antara pelvis dan perineum, membentuk dasar dari ruang panggul ( pelvic cavity) dan atap dari perineum. 3.Dinding Posterior (Dinding posterolateral dan atap) Pada posisi anatomi, dinding posterior pelvis terdiri dari dinding tulang dan atap pada midline (dibentuk dari os sacrum dan os coccyx ) dan dinding musculoligamentous posterolateral, dibentuk oleh ligamentum-ligamentum dan articulasio sacro-iliaca serta musculus piriformis. Medial dari musculus piriformis terdapat saraf-saraf dari plexus sacralis dan pembuluh iliaca interna serta cabangnya.

4.Dasar Pelvis / Pelvic Diaphragm Dasar pelvis dibentuk oleh diafragma pelvis yang berbentuk seperti mangkok (bowl-shaped) atau corong (funnel-shaped) dan terdiri dari musculus levator ani dan musculus coccygeus serta fascia-fascia yang menutupi permukaan superior dan inferior dari muskulus-muskulus ini. Dasar pelvis memisahkan ruang panggul dari perineum diantara pelvis minor. Musculus levator ani adalah otot terbesar dan terpenting pada dasar pelvis.Ia melekat pada os pubis di anterior, pada spina ischiadica di posterior, dan menebal membentuk fascia obturator (arcus tendon dari levator ani) diantara dua tulang pada kedua sisi. Musculus levator ani terdiri dari tiga bagian yang dibedakan sesuai dengan arah dan perlekatan serabutnya.

Musculus puborectalis : bagian paling tebal, bagian medial dari levator ani, terdiri dari otot yang membentuk bagian dari kiri dan kanan pubis. Ia bersatu dari kiri dan kanan
15

untuk membentuk sengkelit otot berbentuk U (U-shaped muscular sling) dan melingkari peralihan anorectal (anorectal junction).Bagian ini berperan penting dalam mengontrol fecal continence. Musculus Pubococcygeus : Bagian paling lebar tapi paling tipis dari levator ani. Bagian ini adalah bagian utama dari levator ani. Pada proses kelahiran anak, musculus levator ani menyokong kepala janin sewaktu cervix uteri membuka untuk memungkinkan janin dilahirkan. Pada kelahiran yang sulit, musculus levator ani dapat rusak, biasanya musculus pubococcygeus. Bagian ini penting karena melingkari dan menyangga uretra, vagina, dan canalis analis Musculus Illiococcygeus : Bagian posterolateral dari levator ani. Muncul dari arcus tendon posterior dan spina ischiadica. Ia tipis dan tidak berkembang baik (aponeurotic) Musculus levator ani adalah dasar yang menyangga visera pelvis pada kedudukannya. Ia sentiasa berkontraksi setiap kalinya untuk menyangga visera abdominopelvis dan membantu pengaturan air kecil sesuai dengan kemauan dan sebagai penyangga uterus. Ia aktif berkontraksi saat ekspirasi yang dipaksakan, batuk, bersin, muntah, dan memfiksasi tubuh saat ekstremitas superior dipaksakan bergerak secara bertenaga (mengangkat beban).

16

17

B. BAGIAN-BAGIAN LUNAK Pada kala pengeluaran janin, segmen bawah uterus, dan vagina ikut membentuk jalan lahir. Di samping itu, otot-otot, jaringan ikat, dan ligamentum-ligamentum yang berfungsi menyokong alat-alat urogenitalis perlu diketahui oleh karena semuanya mempengaruhi jalan lahir dan lahirnya kepala atau bokong pada partus.1

Perineum
18

Perineum adalah daerah yang sempit, yaitu daerah antara vagina dan anus. Pada posisi anatomis, perineum adalah adalah bagian proksimal kedua-dua paha, namun jika kedua paha terkangkang, perineum merupakan daerah berbentuk belah ketupat yang meluas dari symphisis pubis di sebelah ventral ke tuber ischiadicum di sebelah lateral dan ujung os coccygis di sebelah dorsal.2 Bangunan yang membatasi perineum ialah; Simfisis pubis (anterior) Ramus inferior pubic dan ramus ischial (anterolateral) Tuberositas ischiadicum (lateral) Ligamentum sacrotuberale (posterolateral) Sacrum bagian paling inferior dan coccyx (posterior)

Garis penghubung antara ujung-ujung anterior kedua tuberositas ischiadicum membagi perineum menjadi dua segitiga yang tidak sama besar. Segi tiga anal (AT) yang merupakan lokasi anus, terletak posterior dari garis pembatas tadi, dan segi tiga urogenital (UT) merupakan lokasi alat kelamin wanita (atau scrotum dan penis pada lelaki) dan terletak anterior dari garis pembatas tadi. Titik tengah garis itu ialah titik sentral perineum yang letaknya sesuai dengan centrum tendineum perinei di sebelah dalam sebagai tempat lekat sentral untuk otot perineum. Ini adalah lokasi perineal body.2

19

Perineal body adalah daerah konvergen dan pertemuan serat dari beberapa otot, termasuk ; Bulbospongiosus Sphincter ani externus M.Transversus perinei superficialis dan profundus bagian dari otot sphincter uretra externus ,levator ani, dan fascia otot dari rectum

20

Perineal body sangat penting terutama pada wanita karena ia merupakan penyangga terakhir dari viscera pelvis. Regangan dan sobekan dari lekatan otot-otot perineum dari perineal body bisa terjadi saat partus, sehingga menyebabkan kehilangan penyangga dari dasar pelvis. Akibatnya, terjadi prolapsus dari viscera pelvis, termasuk prolapsus vesica urinaria dan prolapsus uteri dan/atau vagina. Pada persalinan seringkali dilakukan episiotomi (insisi operatif yang rapi) pada perineum untuk mencegah terjadinya robekan yang tak beraturan. Jaringan yang terutama yang menopang perineum adalah diaprgama pelvis dan urogenital. Diapraghma pelvis terdiri dari m. Levator ani, m. Koksigeus di bagian posterior. Diaghpragma urogenital terletak di sebelah luar diagpragma pelvis yaitu di antara segitiga antra tuberositas iskii dan simfisis pubis. Otot-otot pada diagpragma urogenital terdiri dari . perinealis transversalis profunda, dan m. Konstriktor uretra.

21

22

Perineum Wanita Pada perineum wanita, vagina menembus diafragma urogenitale, dan urethra terdapat dalam dinding ventral vagina. Fascia perinei superficialis terdiri dari satu lapis yang mengandung jaringan lemak dan satu lapis profunda yang berupa selaput jaringan ikat subkutan. Kedua lapis ini bersatu pada labium mayora pudendi. Lapis yang berupa selaput ke arah medial melekat pada symphisis pubis dan ke arah lateral pada corpus ossis pubis.2 Otot-otot perineum superficial ialah Musculus transversus perinei superficialis Musculus ischicavernosus Musculus bulbospongiosus

Alat-alat kelamin luar yang dalam keseluruhan dikenal sebagai vulva, atau pudendum terdiri dari; Mons pubis
23

 Vagina

Labium mayora pudendi dan labium minora pudendi Vestibulum vagina Clitoris Bulbus Vestibuli Glandula vestibularis mayor dan glandulae vestibularis minores.

Vagina adalah saluran musculomembran (panjang 7-9 cm), kepanjangan dari serviks uteri ke arah vestibulum, celah di antara labia minora yang di situ terdapatnya vagina, orificium uretra eksterna dan pembukaan dari 2 glandula vestibular. Ujung superior dari vagina mengelilingi serviks.1 dalam keadaan dinding anterior dan posterior vagina bersentuhan satu sama lain dengan hanya sedikit rongga pada bagian lateralnya. Jadi dalam keadaan tidak teregang, saluran vagina berbentuk huruf H pada penampang melintang. Vagina mampung mengalami peregangan yang sangat besar, keadaan yang hanya terlihat saat melahirkan anak. Mukosa vagina terdiri dari epitel gepeng berlapis tidak bertanduk. Dibawah epitel terdapat selaput fibromuskular tipis dan biasanya terdiri atas lapisan otot polos sirkular di sebelah dalam dan laisan longitudinal luar. Terdapat selapis tipis jaringan ikat di bawah mukosa dan muskulusnya yang kaya akan pembuluh darah dan beberapa nodul limfoid kecil. Vagina berfungsi sebagai ; Saluran untuk keluarnya darah menstrual Bagian dari jalan lahir Menerima penis sewaktu bersenggama Yang menghubungkan serviks uteri dengan vertibulum vagina

Tiga otot yang menyempitkan vagina dan berlaku sebagai sphincter : musculus pubovaginalis, diafragma urogenitale (m.sphincter uretra dan m.transversus perinei profundus) dan m.bulbospongiosus.

24

Arah liang vagina adalah sejajar dengan arah dari pinggir simfisis ke promontorium. Arah ini penting diketahui pada waktu memasukkan jari ke dalam vagina saat melakukan pemeriksaan ginekologik. Bentuk vagina sebelah dalam berlipat-lipat disebut rugae dan di tengahtengahnya ada bagian yang lebih keras, disebut kolumna rugarum. Lipatan-lipatan ini memungkinkan vagina dalam persalinan melebar sesuai dengan fungsinya sebagai bagian lunak jalan lahir. Perdarahan Arterial Pembuluh darah yang mengantar darah kepada superior vagina berasal dari arteria uterina. Arteri Vaginalis yang memasok darah kepada bagian tengah dan bagian vagina lainnya berasal dari arteri rectalis media dan arteri pudenda interna. Penyaluran Balik darah ( Vena) Vena Vaginalis membentuk plexus venosus vaginalis pada sisi-sisi vagina dan dalam membran mukosa vagina. Vena-vena ini mencurahkan isinya ke dalam vena iliaca interna dan berhubungan dengan plexus venosus vesicalis, plexus uterina dan plexus rectalis Persarafan Saraf-saraf vagina berasal dari plexus uterovaginalis yang terletak antara kedua lembar ligamentum latum uteri bersama arteria uterina.

25

26

UTERUS Uterus berbentuk seperti buah avokad atau buar pir yang sedikit gepeng ke arah anterior posterior. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri dari otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7- 7,5 cm , lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus yang fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina, sedangkan korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri.1,2

Uterus terdiri atas : fundus uteri, korpus uteri dan serviks uteri.1,2,4 Fundus uteri adalah bagian uteri proksimal ; di situ kedua tuba Fallopi masuk ke uterus. Dalam klinis, penting untuk diketahui sampai di mana fundus uteri berada, oleh karena
27

tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan pada fundus uteri. Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri (rongga rahim. Serviks uteri, terdiri atas ; pars vaginalis servisis uteri yang dinamakan portio dan pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang berada di atas vagina. Saluran Kanalis Servikalis Saluran yang terdapat dalam serviks. Berbentukseperti saluran lonjong dengan panjang 2,5 cm. Pintu dalam disebut ostium uteri internum dan pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum. Kedua pintu ini penting dalam klinik untuk menilai jalannya persalinan dan abortus. 1,2,4 Lapisan otot polos uterus di sebelah dalam berbentuk sirkular dan di sebelah luar berbentuk longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman. Lapisan ini paling penting dalam persalinan karena sesudah plasenta lahir, otot lapisan ini berkontraksi kuat menjepit pembuluh-pembuluh darah yang terbuka sehingga perdarahan berhenti. Ligamentum penyokong Uterus Uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis, tetapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya. Lig.Kardinal (Mackenrodt) kiri dan kanan, ligamen yang penting yang mencegah uterus tidak turun. Lig. Sacro-uterina kiri dan kanan, yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak. Berjalan dari serviks bagian belakang kiri dan kanan ke arah os sakrum kiri dan kanan. Lig.Rotundum kiri dan kanan. Ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi. Berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan kadang terasa sakit di daerah inguinal waktu berdiri cepat, karena uterus berkontraksi kuat dan lig.Rotundum menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada daerah inguinal. Pada persalinan pun teraba kencang dan terasa sakit bila dipegang.

28

 Lig.Latum kiri dan kanan.Ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah lateral. Tidak banyak jaringan ikat. Kurang arti dalam memfiksasi uterus Lig.Infundibulo-pelvikum kiri dan kanan.Ligamentum yang menahan tuba Fallopii. Berjalan ke arah infundibulum ke dinding pelvis. Pembuluh darah Arteri Uterus Uterus diberi darah oleh arteria Uterina kiri dan kanan yang terdiri atas ramus asendens dan ramus desendens. Pembuluh darah ini berasal dari arteria iliaka interna (a.Hipogastrika) yang melalui dasr lig.Latum masuk ke dalam uterus di daerah serviks. Kadang dalam persalinan terjadi perdarahan banyak oleh karena robekan serviks ke lateral sampai mengenai cabang-cabang arteria Uterina. Robekan ini disebabkan antara lain oleh pimpinan persalinan yang salah, persalinan dengan alat (Forseps) yang tidak dilakukan dengan cermat. Pembuluh darah lain yang memberi darah ke uterus ialah arteria Ovarika kiri dan kanan. Inervasi uterus Inervasi uterus terutama terdiri atas sistem saraf simpatetik dan untuk sebagian terdiri atas parasimpatetik. Sistem parasimpatetik berada dalam panggul sebelah kiri dan kanan os sacrum, berasal dari saraf sacral 2,3 dan 4 yang selanjutnya memasuki pleksus Frankenhauser. Sistem simpatik masuk ke rongga panggul sebagai pleksus hipogastrikus melalui bifurkasio aorta dan promontorium terus ke bawah menuju pleksus Frankenhauser. Kedua-dua sistem simpatik dan parasimpatik mengandung unsur motorik dan sensorik. Kedua sistem bekerja antagonistik. Saraf simpatik menimbulkan kontraksi dan vasokonstriksi, sedangkan yang parasimpatik sebaliknya, mencegah kontraksi dan menimbulkan vasodilatasi.

29

30

31

32

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo S. Anatomi Jalan Lahir. Ilmu Kebidanan edisi Keempat. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 2008.hal 188- 204 2. Moore KL, Dalley AF. Pelvis and Perineum in Clinical Oriented Anatomy 5th ed. Lippincot Williams and Wilkins.US 2006.page 357-471 3. Hanretty KP. Obstetrical Anatomy in Obstetrics Illustrated 6th ed.Churchill Livingstone.London 2006. Page 37-52 4. Cunningham F.G. Anatomy of Reproductive Tract. Williams Obstetrics 21st ed.Practice-Hall international, Inc USA 2001. Page 28-57. 5. Berek, Jonathan S. Anatomy of pelvis. Berek & Novals Gynecology 14th ed.Lippincot William and Wilkins. USA 2006. page 76-100

33