Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia

Hospital Veterinario para Grandes Especies

Historia Clnica
Folio:_________
Fecha:________
Datos del Propietario
Nombre:______________________________________________ Telfono:________________
Domicilio:_____________________________________________________________________
Calle

No.

Colonia

C.P.

Ciudad

Resea del Paciente:

Nombre:________________________

Raza:__________________

Sexo:_________

Edad:_____________ Color:__________________________________ Peso:_______________

Seas Particulares:_____________________________________________________________
Anamnesis
Historia o Antecedentes: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dieta:________________________________________________________________________
Frecuencia: _________________________________

Modo: _________________________

Desde cuando tiene a su caballo?_____________________________________________________

Existen otros animales?____________________________________________________________
Descripcin del medio ambiente donde vive:____________________________________________
Vacunaciones Previas:
Influenza/Tetanos
No__ No sabe __
Si__ Fecha________
Marca__________
Lote _______ Revacunacin_________
Rabia
No____ No sabe __ Si__ Fecha______ Marca_________ Lote_____________
Revacunacin______________________
Otras:_______________________________
Enfermedades que ha padecido: No ____ No sabe ____ Si ____ Cuales __________________
_____________________________________________________________________________
Ha estado expuesto recientemente a enfermedades infecciosas: Si ____ Cual: ______________
_____________________________________________________________________________
Hace cuanto? __________ No ____ No sabe _______

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Hospital Veterinario para Grandes Especies

Examen Fsico
Constantes Fisiolgicas:
Temperatura:
Pulso:
Caractersticas:
Frecuencia Cardiaca:
Frecuencia Respiratoria:
Tiempo de llenado capilar
Mucosas
Motilidad GI (izq., der.)
Pulso digital (4 patas)

________ C
________ / minuto
Fuerte___ Moderado___ Dbil____
________ / minuto
________ / minuto
________/ segundo
_______________
___ ___ ___ ___
___ ___ ___ ___

Referencia
38.5-39
30-40
30-40
10-15
2-3
Rosas

Aspecto General:_______________________________________________________________
Aparato Locomotor:_____________________________________________________________
Aparato Respiratorio:____________________________________________________________
Aparato Circulatorio:____________________________________________________________
Aparato Digestivo:______________________________________________________________
Aparato Genitourinario:__________________________________________________________
Sistema Nervioso:_______________________________________________________________
Odos:________________________________________________________________________
Ojos:_________________________________________________________________________
Ganglios Linfticos:_____________________________________________________________
Piel:__________________________________________________________________________

Signos Fsicos Anormales:______________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Diagnstico Presuncional:______________________________________________________
Exmenes Complementarios:____________________________________________________

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Hospital Veterinario para Grandes Especies

Diagnstico Integral:_____________________________________________________________
Tratamiento en Hospital:_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Prescripcin:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Observaciones:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Firma del Clnico Responsable:___________________________