Pancreatite Aguda

Arnaldo Bernal Filho

Pancreatite Aguda Introduo

A pancreatite aguda uma condio inflamatria do pncreas caracterizada clinicamente por dor abdominal e nveis sanguneos elevados de enzimas pancreticas de etiologia variada e cuja patognese no est totalmente estabelecida.

Pancreatite Aguda Introduo

Incidncia de 5-8 casos/ano/100.000 Forma clnica muito varivel Diferentes etiologias

Evoluo imprevisvel

Etiologia
Litase biliar (1 causa) Medicamentos (3 causa) CPRE Abuso de lcool (6-10 anos) Hipercalcemia Hiperlipidemia Pncreas divisum Pncreas anular Idioptica Infeces (CMV/Caxumba) Isquemia Parasitas Ps-operatrio Picadas de escorpio Trauma Hereditria

Drogas associadas Pancreatite

Causas definidas
5-aminosalicilatos 6-mercaptopurina Azatioprina Arabinosdio citosina Dideoxinosina Diurticos Estrognios Furosemida Metronidazol Pentamidina Tetraciclina Tiazida Sulfametoxazol-trimetropim cido valprico

Causas Provveis Acetaminofen Isoniazida L-asparaginase Fenformin Procainainamida Sulindac

Pancreatite Aguda Quadro Clnico

Os sintomas dominantes da pancreatite so:
Dor abdominal
Nuseas Vmitos

Manifestaes dependem da gravidade Nem sempre o QC caracterstico (inclusive sem dor) Manifestaes clnicas diversas (inclusive hemorragia)

Pancreatite Aguda Quadro Clnico Clssico Dor abdominal em regio epigstrica

Irradiao p/ flanco direito e esquerdo e at ombros Incio sbito Do tipo facada Progressiva em intensidade at atingir seu nvel mximo, quando passa a ser constante Desencadeada por alimentos gordurosos e lcool Melhora quando inclina o corpo para frente ou deitando-se de lado com os joelhos fletidos para cima.

Pancreatite Aguda Anamnese

Nusea/vmitos
Geralmente os vmitos so intensos e persistem mesmo aps o estmago ter sido esvaziado. Melhoram aps passagem de SNG Mallory Weiss/lcera de estresse

HDA

Pancreatite Aguda Exame Fsico Geral

Pacientes inquietos, ansiosos, ictricos?
Hipertermia fatores pr-inflamatrios Necrose pancretica partir de 2-3 semanas Taquicardia Taquipnia Hipotenso

hipovolemia

Pancreatite Aguda Exame Fsico Ap. Respiratrio

Murmrio vesicular diminudo em base
Atelectasia

Derrame pleural (+comum esquerda)

SDRA

Pancreatite Aguda Exame Fsico do Abdome

Abdome distendido, sinal de Grey Turner, Cullen Defesa abdominal voluntria ou involuntria (tbua) Massa abdominal palpvel

Timpnico percusso
Rudos hidroareos diminudos ou abolidos

Sinal de Grey Turner

Sinal de Cullen

Diagnstico Diferencial
Qualquer processo:
Dor no andar superior Nuseas e vmitos

Principais: obstruo intestinal Colecistite/colangite Isquemia mesentrica/IAM Vscera oca perfurada

Pancreatite Aguda Exames Laboratoriais

Os exames podem ou no estarem alterados

Depende da gravidade da doena

Depende do momento que so solicitados

Pancreatite Aguda Exames Laboratoriais

Amilase/Lipase Hemograma Completo Glicemia LDH (desidrogenase lctea) Gasometria arterial TGO/TGP Uria Creatinina Clcio srico

Pancreatite Aguda Fisiopatologia da amilasemia

Amilase secretada pela regio apical

Extravasamento para interstcio

Vasos linftico

rede venosa

Pancreatite Aguda Amilase

A magnitude da elevao no faz paralelo com a gravidade 10% dos pacientes com pancreatite letal quase normal amilase

Tipicamente aumentam 2 a 12 horas aps incio dos sintomas

Declinam com 24-48 horas

Trs a seis dias aps a crise est normal

Pancreatite Aguda Amilase com elevaes persistentes

Elevaes persistentes aps uma semana

Sugere a presena de inflamao

Sugere uma complicao Pseudocisto ascite pancretica abscesso

 Amilase pode estar normal

Pancreatite Aguda Amilase Normal

Necrose devastadora da glndula

Agudizao de uma pancreatite crnica

Hiperlipidemia inibidores circulantes da amilase Amilase urinria > 5.000/24 horas

Pancreatite Aguda Amilase/Diagnstico Diferencial

Macroamilasemia Colecistite aguda Vscera perfurada Obstruo intestinal Infarto mesentrico Nesses casos as elevaes so de 2-4 xVR amilase+protena circulante no excreta

Pancreatite Aguda Exames Laboratoriais/Lipase

Valores 3 X VR, geralmente partir do 2 dia
Permanece elevada por 7 14 dias Nveis elevados mesmo quando amilase normal

Diagnstico diferencial
lcera perfurada Fratura ssea Colecistite aguda

Pancreatite Aguda Exames Laboratoriais

Aumento da hemoglobina Aumento do hematcrito Aumento da uria Aumento da creatinina Diminui albumina

Hipovolemia

reposio de cristalides

Pancreatite Aguda Exames Laboratoriais

Alcalose metablica vmitos

Leucocitose com desvio esquerda Hiperglicemia

Hiperbilirrubinemia inflamao/doena grave diabetes glucagon pelo insulina clculo/

obstruo

Pancreatite Aguda Exames Laboratorias

Hipertrigliceridemia
Hipocalcemia

lcool/hiperlipidemia
secundria a hipoalbuminemia

CIVD trombocitopenia, baixo nvel de fibrinognio TTPA prolongado TP elevado

Pancreatite Aguda Exames de Imagem

Raios X de abdome
Raios X de trax

US de abdome
Tomografia de abdome Colangiorressonncia CPRE

Pancreatite Aguda Exames de Imagem

Raios X de abdome
Raios X de trax

US de abdome
Tomografia de abdome Colangiorressonncia CPRE

Pancreatite Aguda Exames de Imagem

Pancreatite Aguda Raios X de abdome

Calcificaes na pancreatite crnica

leo paraltico
Bolhas gasosas microorganismos retroperitoneais infeco

Principalmente para diagnstico diferencial

Pneumoperitnio Obstruo intestinal

Pancreatite Aguda Radiografia de Trax

Raios X de abdome Raios X de trax US de abdome Tomografia de abdome Colangiorressonncia

CPRE

Pancreatite Aguda Radiografia de Trax

Atelectasia de bases Elevao do diafragma Derrame pleural
Diagnstico diferencial Pneumonia restrio da respirao

Pancreatite Aguda Ultrassonografia de abdome

Raios X de abdome Raios X de trax

US de abdome
Tomografia de abdome

Colangiorressonncia
CPRE

Pancreatite Aguda Ultrassonografia de abdome

Importante para diagnstico de:
Colelitase Coledocolitase

Limitado para visualizar pncreas

Pancreatite Aguda Tomografia de abdome

Raios X de abdome Raios X de trax

US de abdome
Tomografia de abdome

Colangiorressonncia
CPRE

Tomografia de Abdome Axial

TC Axial

TC coronal

Indicaes

Pancreatite Aguda Tomografia de abdome

Precoce somente dvida diagnstica Paciente com piora clnica Pancreatite grave clinicamente, APACHE e PCR As leses so definidas aps 72 horas de evoluo
Importncia: Diagnstico de complicaes da pancreatite
Principalmente PA necrotizante Abscesso Pseudocisto

Ressonncia Magntica

Exames de Imagem Colangiorressonncia

Raios X de abdome Raios X de trax US de abdome Tomografia de abdome Colangiorressonncia CPRE

CPRE

Pancreatite Aguda Grave Critrios de Gravidade

80% forma leve 20% forma grave
10-14% de mortalidade

Pancreatite Aguda Grave Critrios de Gravidade

Definies do Simpsio de Atlanta 1992 Sinais prognsticos iniciais
Critrios de Ranson >=3 APACHE-II >=8

Complicaes locais
Necrose Abscesso Pseudocistos

Falncia de rgos
Presso sistlica <=90 mmHg PaO2<=60 mmHg Creatinina >2,0 mg/l aps re-hidratao Sangramento gastrointestinal >500 cc/24 horas

Critrios de Ranson
Admisso Idade > 55 anos Leucocitose >16.000/mm3 TGO >250 UI/L Glicemia >200 mg/dl LDH>350 UI/L 48 horas iniciais Pa02 < 60 mmHg Excesso base >12 mmol/L Sequestro lquido >6L (24hs) Hematcrito >10% Uria aumentada Ca srico < 8 mg/dl

Pancreatite Aguda Grave Critrios de Gravidade Ranson

< 3 critrios
>=3 critrios >=7 critrios

mortalidade de 1%
mortalidade de 15% a 50% mortalidade de 90%

APACHE II
4
Temperatura PAM FC FR >41 >16 >180 >50

3
39-40,9 130-159 140-179 35-49

2
110-129 110-139

1
38,5-38,9

0
36-38,4 70-109

1
34-35,9

2
32-33,9 50-69

3
30-31,9

4
<29,9 <49

40-54 25-34 12-24 10-11 6-9

<39 <5

PO2FiO2<0,5
PH Na K creatinina HT Leuc 10000 Glasgow >7,7 >180 >7 >3,5 >60 >40 7,67,69 160-179 6-6,9 2-3,4 1,5-1,9 50-59 20-39 15-19 155-159 7,5-7,59 150-154 5,5-5,9 0,6-1,4 30-45 3-14 7,33-7,49 130-149

61-70
7,25-7,32 120-129 3-3,4 2,5-2,9

55-60

<55
<7,15

11-119

<110 <2,5

20-29 1-2,9

<20 <1

Pancreatite Aguda Grave Critrios de Gravidade PC-reativa

uma protena de fase aguda inflamatria
Valores > 150 mg/ml partir de 24 horas de evoluo

Muito utilizado na Alemanh

Pancreatite Aguda Tratamento

Objetivos iniciais
Estabelecer o diagnstico

Estimar a gravidade
Estabelecer a necessidade de UTI

Pancreatite Aguda Tratamento

Jejum e SNG
Suporte nutricional (enteral/parenteral) Reposio de fluidos e eletrlitos Tratamento da dor Avaliar a necessidade de antibiticos

Pancreatite Aguda Tratamento

Jejum e SNG
Suporte nutricional (enteral/parenteral) Reposio de fluidos e eletrlitos Tratamento da dor Avaliar a necessidade de antibiticos

Pancreatite Aguda Tratamento-Jejum e SNG

Aumenta conforto descompresso gstrica do paciente com

Diminui as perdas hidroeletrolticas Diminui o risco de Sndrome de Mallory-Weiss

Pancreatite Aguda Tratamento

Jejum e SNG
Suporte nutricional (enteral/parenteral) Reposio de fluidos e eletrlitos Tratamento da dor Avaliar a necessidade de antibiticos

Pancreatite Aguda Nutrio Enteral

indicada na PA grave
Iniciar quando no tem leo Alimentar por SNE no jejuno Dieta pobre em gorduras e rica em glutamina, arginina, mega 3

>5-7 dias de jejum

Pancreatite Aguda Nutrio Parenteral

indicada quando impossibilitada: a via enteral est

leo prolongado Paciente jejum pr-operatrio Fstulas

Pancreatite Aguda Tratamento

Jejum e SNG
Suporte nutricional (enteral/parenteral) Reposio de fluidos e eletrlitos Tratamento da dor Avaliar a necessidade de antibiticos

Pancreatite Aguda Hidratao

A reposio de fluidos o elemento mais importante Devido grande perda de fluidos internos consequente a inflamao
Inclusive monitorizao com PVC ou Swan-Ganz

Pancreatite Aguda Tratamento

Jejum e SNG
Suporte nutricional (enteral/parenteral) Reposio de fluidos e eletrlitos Tratamento da dor Avaliar a necessidade de antibiticos

Pancreatite Aguda Tratamento da dor

Analgsicos com mecanismos variados
1. 2. Dipirona Buscopan

2ml EV de 6/6 horas 20mg EV de 8/8 horas

Nos ataques agudos , 1 a 2 ampolas de Buscopan (20 a 40 mg). No exceder a dose diria de 5 ampolas (100 mg).

3.

Dolantina - 25 a 100 mg EV, dissolvidos em 10 ml de SF ou SG 10 %. Aplicar lentamente (aproximadamente 2 minutos).

Esta posologia poder ser repetida a cada 3 a 4 h em relao primeira administrao No ultrapassada a dose diria de 500 mg.

No utilizar morfina

espasmo do esfncter de Oddi

Pancreatite Aguda Antibiticos

Jejum e SNG Suporte nutricional (enteral/parenteral)

Reposio de fluidos e eletrlitos

Tratamento da dor Avaliar a necessidade de antibiticos

Pancreatite Aguda Antibiticos

Antibioticoprofilaxia PA grave, com necrose e/ou insuficincia rgos

Teraputico Infeco de necrose pancretica Febre Leucocitose Persistncia de falncia dos rgos TC com gs retroperitnio

Pancreatite Aguda Complicaes Tardias

1. Colees fluidas agudas
2. Abscesso pancretico 3. Pseudocisto do pncreas 4. Necrose estril/infectada

Pancreatite Aguda Complicaes Tardias

Colees fluidas agudas
Abscesso pancretico Pseudocisto do pncreas Necrose estril/infectada

Colees Fluidas Agudas

Lquido peripancretico ou intrapancretico que carece de parede de tecido de granulao ou fibrose.

Presente em 30-50 % dos pacientes nos estgios iniciais de uma pancreatite grave Mais de 50% regridem espontaneamente
Podem evoluir para pseudocisto ou tecido fibroso

Colees Fluidas Agudas Tratamento

Observao Clnica
>50% regridem espontaneamente Drenagem risco de infeco

Drenagem percutnea Se infectarem

Antibioticoterapia

Pancreatite Aguda Complicaes Tardias

Colees fluidas agudas
Abscesso pancretico Pseudocisto do pncreas Necrose estril/infectada

Pancreatite Aguda Abscesso Pancretico

Colees intra-abdominais, habitualmente peripancretica, circunscritas que contem pus, com pouco ou nenhum tecido necrtico

Portanto:
Abscesso Necrose pancretica material tem consistncia lquida material tem consistncia pastosa

Pseudocisto pancretico infectado

abscesso pancretico

Pancreatite Aguda Complicaes Tardias

1. Colees fluidas agudas
2. Abscesso pancretico 3. Pseudocisto do pncreas 4. Necrose estril/infectada

Pancreatite Aguda Grave Pseudocisto

So colees de suco pancretico enclausuradas por uma parede no-epitelial composto de tecido de granulao e tecido fibroso. Essa coleo pode ser fluida ou rea localizada de necrose Podem ser intra ou extrapancreticos Geralmente formados aps 4-6 semanas do incio da pancreatite

Pancreatite Aguda Grave Pseudocisto

A grande maioria resolve sem complicaes Complicaes do pseudocisto:
Abscesso pancretico (infeco do pseudocisto) Ascite pancretica (ruptura do pseudocisto) Fstula pancretico-pleural (ruptura para espao pleural) Pseudo-aneurisma (hemosuccus pancreaticus)

Pancreatite Aguda Grave Pseudocisto-tratamento

Conduta conservadora
A grande maioria resolve sem complicaes A puno pode levar infeco A puno pode ocasionar fstula externa prolongada

Indicada drenagem interna

Pseudocisto sintomtico Dor Nuseas/vmitos (compresso do estmago) Ictercia obstrutiva Associados a complicaes

Pancreatite Aguda Grave Pseudocisto-Drenagem Interna

Drenagem endoscpica
Transpapilar Cistogastrostomia Cistoduodenostomia

Drenagem cirrgica
Cistogastrostomia laterolateral (convencional/laparoscpica) Cistoduodenostomia Cistojejunostomia em Y-de-Roux

Pancreatite Aguda Complicaes Tardias

1. Colees fluidas agudas
2. Abscesso pancretico 3. Pseudocisto do pncreas 4. Necrose estril/infectada

Pancreatite Aguda Necrose estril/Infectada

So reas de tecido pancretico ou peripancretico no vivel que podem ser estreis ou infectadas
Esse tecido possui uma consistncia de cola ou pastosa 3-4 semanas do incio da pancreatite

Pancreatite Aguda Necrose Infectada

Laparotomia e debridamento do tecido infectado
Debridamentos repetidos a cada 2-3 dias Drenagem da cavidade Jejunostomia alimentar Momento para realizar?

Obrigado pela Ateno