1

DISTOSIA KARENA KELAINAN PANGGUL

1. PENGERTIAN Distosia karena kelainan panggul adalah persalinan yang sulit yang disebabkan oleh adanya kelainan dari bentuk panggul atau ukuran panggul. 2. PATOFISIOLOGI Menurut Caldwell dan Moloy bentuk panggul di bagi dalam empat jenis pokok. Jenis jenis panggul ini dengan ciri ciri pentingnya ialah ; 2.1. Panggul Ginekoid Ciri pentingnya pintu panggul yang bundar, atau dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tegah serta pintu bawah panggul yang cukup luas. 2.2. Panggul Antropoid Ciri pentingnya diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transversa dan dengan arkus pubis menyempit sedikit. 2.3. Panggul Android Ciri pentingnya pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan kedepan dengan spina iskiadika menonjol kedalam dan dengan arkus pubis menyempit. 2.4. Panggul Platipelloid Ciri pentingnya dengan diameter anteroposterior yang lebih jelas lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas. Bentuk panggul dipengaruhi oleh banyak factor terutama ras dan social ekonomi, frekuensi, dan ukuran ukuran jenis jenis panggul yang

berbeda diantara berbagai bangsa. Dengan demikian standar panggul normal pada seorang wanita Eropa berbeda dengan standar seorang wanita Asia Tenggara. Pada panggul dengan ukuran normal, apapun pokoknya, kelahiranpervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan tetapi karena pengaruh gizi , lingkungan atau hal hal lain, ukuran ukuran panggul dapat lebih kecil daripada standar normal, sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang sukar diatasi. Selain dari ukuran ukuran empat jenis panggul diatas yang kurang dari normal, terdapat pula penyebab panggul sempit yang lain, yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya. 3. MENURUT 3.1. MUNRO KERY PERUBAHAN PANGGUL ITU

DIGOLONGKAN SEBAGAI BERIKUT : Perubahan Bentuk Karena Kelainan Pertumbuhan Uterin 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. Naegele ; hanya punya sebuah sayap pada sacrum, sehingga Panggul Robert ; kedua sayap sacrum tidak ada , sehingga Spit Pelvis ; penyatuan tulang tulang panggul pada simfisis Panggul Asimilasi ; sacrum terdiri atas 6 os vertebrata pnggul tumbuh sebagai panggul miring. sempit dalam ukuran melintang. tidak terjadi sehingga panggul terbuka didepan. ( asimilasi tinggi ) atau 4 os vertebrata (asimilasi rendah ). Ini bisa menimbulkan kesukaran dalam turunnya kepala kedalam rongga panggul. 3.2. Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang tulang panggul dan/atau sendi panggul : 3.2.1. Rakitis : Ciri pokok panggul karena rakitis adalah mengecilnya dimeter anteroposterior pada pintu atas panggul.

3.2.2.

Osteomalasis : penyakit karena gangguan gizi dan kekurangan

sinar matahari, bentuk panggul bisa menjadi sempit ( rongganya ), ini jarang terjadi. 3.2.3. 3.2.4. 3.2.5. 3.2.6. 3.3. Neoplasma Fraktur; timbul kallus pada proses pertumbuhan Atrofi, Karies, Nekrosis Penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.

Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang 3.3.1. 3.3.2. 3.3.3. Kifosis ; timbul panggul corong ( tunnel pelvis ) dengan pintu Skoliosis ; panggul jadi miring. Spondilolistesis atas panggul yang luas dan bidang lain menyempit.

3.4.

Perubahan bentuk karena penyakit kaki 3.4.1. 3.4.2. 3.4.3. Koksitis Luksasio Koksa Atofi atau kelumpuhan satu kaki : beban kaki tidak sempurna

sehingga jadi miring. 4. KLASIFIKASI KESEMPITAN PANGGUL Setiap kelainan diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul, dapat menimbulkan distosia pada persalinan. Kesempitan panggul dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. Kesempitan pintu atas panggul Kesempitan panggul tengah Kesempitan pintu bawah panggul Kesempitan panggul umum ( kombinasi kesempitan panggul diatas )

5. DIAGNOSIS PANGGUL SEMPIT DAN DISPROPORSI 5.1. Pemeriksaan umum Anamnesis tentang riwayat hidup penyakit sangat menentukn diagnosis misalnya adanya tuberculosis pada kolumna vertebra, luksasiokoksa kongenitalis dan poliomyelitis. Pada wanita yang pendek kemungkinan panggul lebih kecil perlu dipikirkan , tetapi tidak semua wanita pendek anggulnya sempit. Anamnesis riwayat persalinan juga dapat memberi petunjuk apabila persalinan terdahulu normal dengan berat badan bayi normal maka kecil kemungkinan wanita tersebut menderita kesempitan panggul yang berarti. 5.2. Pengukuran panggul ( pelvimetri ) merupakan cara pemeriksaan Pelvimetri luar tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul dan panggul miring. Pelvimetri dalam dengan tangan artinya sangat penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah, dan gambaran yang jelas pada pintu bawah panggul. Pelvimetri roentgenologik diperoleh gambaran jelas tentang bentuk panggul dan angka angka mengenai ukuran ketiga bidang panggul. Pemeriksaan ini mengandung resiko terutama pada janinnya . Oleh karena itu pemeriksaan hanya berdasarkan indikasi. 5.3. Pemeriksaan ukuran kepala janin Besarnya ukuran kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul menentukan apakah ada disproporsi sefalopelvik atau tidak. Diameter biparietalis dapat diukur dengan USG atau roentgen. 5.4. Pada hamil tua bisa diperiksa dengan metode Osborn yaitu dengan tangan satu menekan kepala janin dari atas kerongga panggul, sedangkan tangan lain diletakkan di kepala dan tentukan apakah bagian kepala menonjol diatas simfisis atau tidak.

yang penting.

Pemeriksaan yang lebih sempurna ialah metode Muller Munro Kerry, tangan yang satu memegang kepala janin ditekan kearah rongga vagina untuk menentukan seberapa jauh. Sementara ibi jari memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis. 6. PENGARUH KESEMPITAN PANGGUL TERHADAP

MEKANISME PERSALINAN Kesempitan panggul bukan factor satu satunya yang menentukan apakah persalinan normal bisa lancer. Semuanya itu tergantung dari dimana kesempitan itu terjadi. Berikut mekanisme persalinan sesuai dengn tingkat kesempitan : 6.1. Kesempitan pada pintu atas panggul Pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugatavera kurang dari 10 cm atau diameter transversal kurang dari 12 cm. Seperti kita ketahui bahwa pada pintu atas panggul ditentukan tiga ukuranpenting yaitu ukuran muka belakang ( konjugata vera = 11 cm ). Ukuran lintang yaitu jarak kedua linea terminalis ( dimeter transversa = 12,5 cm ). Ukuran oblique ( jarak antara artikulasio sacroiliaca menuju tuberkulum pubikum yang bertentangan dan tidak bisa diukur ). Pada proses persalinan karena panggul sempit, kepala tertahan oleh pintu atas panggul sehingga servik kurang mengalami tekanan kepala. Ini bisa menimbulkan inersia uteri serta lambannya pedataran dan pembukaan serviks. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bis pecah pada pembukaan kecil dan bahaya Prolapsus Funikuli. Pada panggul picak turunnya belakang kepala bisa tertahan sehingga bisa terjadi defleksi kepala. Ini merupakan penyebab presentasi kepala. Moulase kepala yang berlebihan akan menimbulkan cedera intra cranial. 6.2. Kesempitan panggul tengah Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskhiadika tidak

menonjol kedalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri rontgenologik ialah distantia interspinarum, Apabila kurang dari 9,5 cm kemungkinan sukar. Pada panggul tengah yang sempit, sering ditemukan posisi oksipitalis posterior atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap. 6.3. Kesempitan pintu bawah panggul Kesempitan pintu bawah panggul biasanya diartikan sebagai keadaan dimana distantia tuberum 8 cm atau lebih kecil. Agar bayi dapat lahir diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan diameter sagitalis posterior cukup panjang persalinan pervaginam bisa terjadi dengan pembukaan. Bila ukuran kurang dari 15 cm bisa timbul kemacetan bila bayi normal. 6.4. Kesempitan panggul umum Karena kesempitan panggul melibatkan semua bagian dari rongga panggul, persalinan tidak cepat selesai setelah kepala janin melewati pintu atas panggul. Pemanjangan persalinan ini bukan hanya terjadi karena tekanan oleh panggul tapi karena banyak kedaan yang abnormal dari panggul. 7. PROGNOSIS Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat ( bil perlu ) timbul bahaya bgi ibu dan janin. 7.1. Bahaya pada ibu 7.1.1 7.1.2 uteri. Partus lama disertai dengan pecahnya ketuban pada pembukaan kecil dapat menimbulkn dehidrasi serta asidosis. Dengan his kuat, sedang kemajuan janin tertahan, timbul regangan segmen bawah rahim dan lingkaran Bandl bisa timbul rupture

7.1.3

Dengan persalinan tidak maju karena CPD, jalan lahir pada

suatu tempat mengalami tekanan lama. Timbul gangguan sirkulasi sampai terjadi iskemia dan kemudian nekrosis. Setelah pest parum timbul; fistula vesikoservikalis atau fistula vesikovaginalis dan fistula rektovaginalis. 7.2. Bahaya pada janin 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 Partus lama bisa menimbulkan kematian pevinatal Prolalpsu Funikulli Moulage yang berlebihan bisa terjadi sobekan pada tentorium Tekanan oleh promontorium/simfisis pada panggul picak

merebeili dan perdarahan intracranial. menyebabkan permukaan pada jaringan di atas tulang kepala janin sampai fraktur os parietalis. 8. PENANGANAN Tindakan yang sudah lama ditinggalkan karena membahayakan janin yaitu cunam tinggi dengan ekstraksi foreeps dan induksi persalinan. Tindakan yang masih digunakan dan sering yaitu seksiop sesrea dan parius percobaan. Kadang kadang ada indikasi untuk simfisiotomia dan raniotomia, tetapi simfisiotomia jarang dilakukan di Indonesia, sedangkan kraniotomia hanya pada janin mati. 8.1 Seksio sesarea Dapat dilakukan elektif atau primer yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal pesalinan berlangsung selama beberapa waktu. Seksio elektif dilakukan pada kehamilan cukup bulan dengan disproporsi sefalopelvik yang nyata atau pada yang ringan tapi dengan factor komplikasi seperti kelainan letak, penyakit jantung dan lain lain. Sedangkan seksio sekunder dilakukan apabila percobaan persalinan dianggap gagal atau harus segera dilakukan persalinan sedang pervaginam idak mungkin. primigravida tua,

8.2. Persalinan percobaan Dilakukan bila pemeriksaan menunjukkan ada kemungkinan bisa pervaginam dengan syarat kehamilan tidak lebih dari 42 minngu. Yang perlu diperhatikan pada persalinan ini adalah : a. Pengawasan yang sama pada ibu dan janin. Cegah dehidrasi dan asidesis pada ibu, berikut makanan dan cukup istirahat. b. Pengawasan turunnya kepala janin ketuban dan adanya moulage. 8.3. Pemecahan ketuban dilakukan bila his sudah teratur dan ada kemajuan pembukaan servik. 8.4. Perhatikan waktu tidak boleh lama lama karena bisa timbul komplikasi. 8.5. Simfisiotemi Simfisiotemi adalah tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang panggul kanan pada simfisis supaya rongga panggul menjadi lebih luas. Hal ini jarang dilakukan satu satunya indikasi adalah apabila janin masih hidup terdapat infeksi intra partum, sehingga seksio dianggap berbahaya. 8.6. Kraniotomi Pada persalinan yang dibiarkan berlarut larut dan dengan janin dudah meninggal, sebaiknya persalinan diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. Tetapi apabila panggulnya sempit harus dilakukan seksio sesaria.