SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Elly Maya Sari, S.Farm.,Apt

Tempat / TGL Lahir : Banyuwangi 5 Januari 1986 Pendidikan Sik / SP Alamat : Apoteker Universitas Surabaya, Tahun 2009 : : Dusun Sawahan RT/RW : 009 / 003 : Genteng Banyuwangi : (Jl. Gajah Mada No. 12 Genteng ) Telepon : 0333 845687

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Apoteker Pengelola Apoteker Apotek Sumber SEhat (Jl. Gajah Mada no. 8 Genteng ) mengelola apotek dengan sepenuhnya dan mengikuti ketentuan yang berlaku di BPC ISFI Banyuwangi. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 21 November 2012 Hormat Saya

( Elly Maya Sari )

FORMULIR 6

HAL : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)

Yang Terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota . Di

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama lengkap No STRA Tempat / TGL Lahir Pendidikan Terakhir Tempat Praktik / Kerja Alamat Praktik Lain Alamat Rumah Telepon Nomer Hp Email No Sertifikat Komputer : : : : : : : : : : :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. . Tentang Rgeistrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan. a. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN b. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi / penyaluran. c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi ; dan

d. Pas Foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 X 4 sebanyak 2 (dua) Lembar. Demikian atas perhatian dan perkenankan kami ucapkan terimakasih.

Pemohon

( Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Profinsi * **

: diisi sesuai permohonan (SIPA / SIK ) : Untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping