BAB I

Pendahuluan Batu saluran kencing merupakan keadaan patologis karena adanya massa keras berbentuk seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kencing dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan atau infeksi pada saluran kencing. Terbentuknya batu disebabkan karena air kemih kekurangan materi-materi yang dapat menghambat terbentuknya batu. Batu saluran kencing dapat terbentuk karena adanya peningkatan kalsium, oksalat, atau asam urat dalam air kencing serta kurangnya bahan-bahan seperti sitrat, magnesium, pirofosfat yang dapat menghambat pembentukan batu, kurangnya produksi air seni, infeksi saluran kencing, gangguan aliran air kencing dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap/idiopatik. Batu Ginjal di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis, dan dapat terbentuk pada : 1. Ginjal (Nefrolithiasis) 2. Ureter (Ureterolithiasis) 3. Vesica urinaria (Vesicolithiasis) 4. Uretra (Urethrolithiasis).2 Ketika berbicara tentang ureterolithiasis, berarti membahas tentang adanya batu (kalikuli) di saluran ureter. Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimtomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik

BAB II

Definisi Batu ureter adalah keadaan dimana terdapat batu saluran kencing, yang terbentuk ketika konsentrasi substansi tertentu seperti kalium, oksalat, kalium fosfat, dan asam urat meningkat Urolithiasis adalah suatu keadaan terjadinya penumpukan oksalat, calculi (batu ginjal) pada ureter atau pada daerah ginjal. Urolithiasis terjadi bila batu ada di dalam saluran perkemihan. Batu itu sendiri disebut calculi. Pembentukan batu mulai dengan kristal yang terperangkap di suatu tempat sepanjang saluran perkemihan yang tumbuh sebagai pencetus. Calculi bervariasi dalam ukuran dan dari fokus mikroskopik sampai beberapa centimeter dalam diameter cukup besar untuk masuk dalam velvis ginjal. Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Gerakan peristaltic ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat. Anatomi dan Fisiologi Ureter terletak di organ retroperitoneal. Ureter merupakan saluran muskuler silindris urine yang mentranspor urin dari ginjal menuju vesica urinaria dengan panjang sekitar 20-30 cm diameter 1.7 cm. Batas-batas Ureter: Ureter dextra : Anterior : duidenum, ileum terminalis, a.v. colica dextra, a.v. testicularis/ovarica dextra Posterior: m psoas dextra, bifurcatio a. iliaca communic dextra

Ureter Sinistra : Anterior : Colon sigmoid, Mesocolon sigmoid, a.v llae & a.a Jejunalis, a.v testiculari/orarica sinistra. Posterior: M. Psoas Sinistra, Bifurcatio a. iliaca comunis Sinistra.

Sama dengan pielum, dinding ureter mempunyai lapisan otot yang kuat yang dapat menyebabkan kontraksi hebat disertai nyeri sangat hebat. Dinding muskuler tersebut mempunyai hubungan langsung dengan lapisan otot dinding pielum di sebelah cranial dan dengan otot dinding buli-buli disebelah kaudal. Ureter menembus dinding muskuler masuk ke kandung kemih secara miring sehingga dapat mencegah terjadinya aliran balik dari kandung kemih ke ureter. sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli secara anatomik terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relative lebih sempit dari pada ditempat lain, sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut ditempat itu. Tempattempat penyempitan yang dimaksud adalah : Perbatasan pelvis renalis - ureter (pelvi-ureter junction Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis Saat masuk ke dalam vesica urinaria

Vaskularisasi : Arteriae : arteri yang memperdarahi ureter adalah ujung atas oleh arteri renalis, bagian tengah oleh arteri testicularis atau arteri ovarica, dan didalam pelvis oleh arteri vesicalis inferior Vena : vena dialirkan kedalam vena yang sesuai dengan arteri

Innervasi : plexus renalis, testicularis, dan plexus hypogastricus (didalam pelvis) serabut aferen berjalan bersama denga saraf simpatis dan masuk medulla spinalis setinggi segmen lumbalis I dan II Untuk kepentingan pembedahan ureter dibagi menjadi 2 bagian : Ureter pars abdominalis : yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang vasa iliaka ureter pars pelvika : mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk ke kandung kemih

Untuk kepentingan radiology, dibagi 3 bagian : 1/3 proksimal : dimulai dari pelvis renalis sampai batas atas sacrum 1/3 medial : dimulai dari batas atas sacrum sampai batas bawah sacrum 1/3 distal : dimulai dar batas bawah sacrum sampai masuk ke kandung kemih

Pengisian ureter dengan urin merupakan proses pasif. Peristalsis pelvis ginjal dan ureter meneruskan air kemih dari ureter ke kandung kemih, mengatasi tahanan pada hubungan antara ureter dan kandung kemuh dan mencegah terjadinya refluks. Hubungan ureter dan kandung kemih menjamin aliran urin bebas dari ureter ke dalam bulu-buli. Susunan anatominya membentuk mekanisme katup muscular sehingga makin terisi kandung kemih, katup uretervesika makin tertutup rapat.

Pembentukan Batu Pembentukan kalikuli disebabkan oleh keadaan supersaturasi. Supersaturasi adalah ketika suatu pelarut sudah kehabisan daya larutnya. Suatu jenis larutan mempunyai ambang batas kejenuhan dimana sudah tidak bisa melarutkan suatu zat terlarut sama seperti jika Anda memiliki segelas air tawar kemudian Anda masukan gula sebanyak-banyaknya sampai air tersebut tidak bisa melarutkan lagi. Tanda bahwa air tersebut tidak bisa melarutkan lagi adalah ketika Anda melihat gula yang Anda masukan tersebut mengendap di dasar gelas dan tidak bisa larut walaupun Anda aduk selama mungkin. Hal ini terjadi juga pada batu saluran kemih. Ada beberapa istilah yang Anda harus tahu mengenai pembentukan kalikuli ini yaitu : Stabil (stable) adalah keadaan dimana tidak terdapat endapan atau kristal yang terbentuk karena zat pelarut masih adekuat untuk melarutkan zat terlarut. Metastabil (metastable) adalah keadaan dimana kemampuan zat pelarut sudah maksimal dan mulai terbentuk nukleasi atau kristalisasi namun terhambat oleh inhibitor sehingga masih dapat terkompensasi dan tidak terjadi pengendapan. Tidak stabil (unstable) adalah keadaan dimana kemampuan zat pelarut sudah maksimal dan inhibitor sudah berfungsi maksimal atau tidak aktif oleh hal-hal tertentu sehingga terjadi pengendapan.

Nukleasi adalah proses ikatan komponen tertentu dari substansi yang ada. Kristalisasi adalah proses pembentukan benda homogen padat dari elemen tertentu. Agregasi adalah penggumpalan atau penggabungan kristal. Inhibitor adalah substansi atau zat yang mencegah terjadinya nukleasi, kristalisasi dan agregasi.

Pada tahap stabil, tidak ada kristal yang terbentuk sama sekali dan tidak ada kalikuli sama sekali. Hal ini disebabkan tidak ada komponen urin yang terlalu pekat dan pH yang stabil. Pada tahap metastabil, kemampuan zat pelarut untuk melarutkan sudah maksimal dan tidak mampu melakukan kompensasi terhadap zat terlarut. Namun dalam sistem nefron, terdapat inhibitor yang menunjang kelarutan. Inhibitor mencegah supersaturasi dari 7 sampai 11 kali dari kemampuan pelarut melarutkan zat terlarut. Beberapa hal yang mempengaruhi pembentukan nuklei adalah tingkat supersaturasi (kepekatan zat terlarut), stabilitas nuklei (kekuatan ikatan beberapa komponen yang membentuk batu), waktu (kecepatan aliran cairan dalam nefron) dan inhibitor yang ada. Bisa dibilang awal pembentukan batu adalah nukleasi dilanjutkan kristalisasi kemudian agregasi sehingga pembentukan nuklei penting dalam terjadinya batu saluran kemih.

Beberapa contoh inhibitor dan sifatnya : Sitrat : mengurangi avaibilitas ion kalsium dengan mengikatnya menjadi kalsium sitrat dan menghambat presipitasi kalsium oksalat secara spontan. Magnesium : mengurangi avaibilitas oksalat dengan mengikatnya menjadi magnesium oksalat. Nefrokalsin : secara spontan menghambat pembentukan kalsium oksalat Tamm-Horsfall : secara spontan menghambat aggregasi Uropontin Bikunin

Pada tahap tidak stabil, kepekatan terlampau hebat sehingga kemampuan melarutkan dan fungsi inhibitor tidak bisa mengimbangi. Namun bisa juga akibat inhibitor tidak aktif. Pada tahap ini nukleasi, kristalisasi dan agregasi mudah terjadi.

Biasanya kristal dan agregat yang terbentuk tidak sempat mengendap karena aliran cairan nefron lebih cepat. Oleh karena itu berkurangnya cairan yang masuk ke ginjal merupakan faktor predisposisi batu saluran kemih karena memperlambat laju cairan sehingga cukup untuk menjadi agregat yang cukup besar lalu mengendap. Jenis-jenis batu Pada klinisnya, batu yang terbentuk pada saluran kemih terdapat beberapa jenis. Jenis tersebut dibagi berdasarkan komposisinya. Pembagian ini cukup penting karena setiap batu memiliki predisposisi yang berbeda, sifat yang berbeda dan pada akhirnya memiliki terapi yang cukup berbeda pula. Contoh komposisi batu yang mungkin terbentuk dalam saluran kemih adalah batu kalsium oksalat, batu magnesium amonium fosfat (struvit), batu asam urat, batu sistin dan batu lainnya. Batu kalsium oksalat Insiden terjadinya batu kalsium oksalat adalah sekitar 70% dari seluruh kasus batu saluran kemih. Sebenarnya batu kalsium fosfat juga masuk golongan batu kalsium oksalat karena faktor predisposisi, sifat dan terapinya sama. Prinsip terbentuknya batu ini adalah adanya keadaan hiperkalsiuria (dan hiperkalsemia), hiperoksalouria, hipositraturia, hiperurikosuria, pH urin rendah, asidosis tubulas ginjal dan hipomagnesuria. Pada keadaaan hiperkalsiuria (>4mg/kg/hari), kalsium bebas dalam urin meningkat. Kalsium bebas tersebut memiliki kecenderungan untuk berikatan dengan oksalat atau pun fosfat menjadi kalsium oksalat atau kalsium fosfat (lebih jarang). Proporsi kalsium dengan oksalat dalam kalsium oksalat adalah satu banding satu sehingga kelebihan kalsium pada urin tanpa disertai kelebihan oksalat pada urin tidak terlalu meningkatkan pembentukan kalsium oksalat. Kalsium oksalat pada suhu tubuh secara normal berbentuk padat namun pada urin, kalsium oksalat terlarut. Oleh karena itu pada keadaan tidak stabil (unstable), kalsium oksalat akan menjadi kristal dan mengendap. Hiperkalsiuria berbeda dengan hiperkalsemia dan kadar kalsium tinggi dalam lumen usus. Kalsium yang terdapat dalam makanan (di lumen usus) tidak semuanya diserap oleh sel usus. Perlu diingat bahwa kalsium diserap di tubuh apabila ada vitamin D. Dengan vitamin D

kalsium bisa dibawa ke darah dan digunakan untuk kebutuhan kalsium tubuh. Kalsium berlebihan akan dibuang melalui urin (lihat diagram 3-3). Jadi jangan sampai terjebak bahwa semakin banyak intake kalsium maka kemungkinan batu saluran kemih akan meningkat. Pernyataan tersebut kurang tepat karena kembali ke pernyataan tidak semua kalsium diserap tubuh. Hal tersebut justru akan mengurangi kemungkinan batu saluran kemih karena akan mengurangi penyerapan oksalat (kalsium memiliki kecenderungan mengikat oksalat menjadi dan sel usus tidak akan menyerap kalsium oksalat). Namun peningkatan kadar vitamin D dalam tubuh akan meningkatkan angka kejadian batu saluran kemih karena meningkatkan penyerapan kalsium. Hiperkalsemia dan hiperkalsiuria yang lebih cenderung meningkatkan risiko pembentukan batu saluran kemih karena dua keadaan tersebut meningkatkan jumlah kalsium urin. Ada 4 keadaan gangguan metabolik yang menyebabkan hiperkalsiuria yaitu absorptif, renal, resorptif dan idiopatik. Absorptif adalah peningkatan absorpsi kalsium dari lumen usus yang tidak normal. Renal adalah berkurangnya penyerapan kembali kalsium dari hasil filtrasi glomerulus oleh tubulus-tubulus nefron. Resorptif adalah peningkatan hormon paratiroid sehingga menyebabkan hiperkalsemia. Dan idiopatik adalah hiperkalsiuria yang tidak diketahui penyebabnya. Pada keadaan hiperoksalouria (>40mg/hari), oksalat bebas dalam urin akan terikat dengan kalsium membentuk kalsium oksalat. Sekadar mengingatkan bahwa kadar kalsium dalam lumen usus tinggi maka akan mencegah hiperoksalouria (apabila kadar vitamin D normal). Beberapa makanan yang mengandung tinggi oksalat adalah teh hitam, coklat, bayam, bits, kacang tanah, lada dan lain-lain Pada keadaan hipositraturia (<320mg/hari), inhibitor pembentukan kristal berkurang (mengingat sitrat merupakan inhibitor pada keadaan metastabil). Sitrat memiliki sifat inhibitor karena sitrat memiliki kemampuan mengikat kalsium menjadi kalsium sitrat (mengurangi pembentukan kalsium oksalat) dan meningkatkan efek inhibitor lain yaitu tamm-horsfal.

Pada keadaan hiperurikosuria (>600mg/hari), akan meningkatkan monosodium urat yang juga akan meningkatkan pembentukan kalsium oksalat dan menurunkan kerja inhibitor. Pada keadaan pH urin rendah (<5,5), formasi batu asam urat dan batu kalsium oksalat akan meningkat. Pada asidosis tubulus ginjal, terjadi defek sekresi ion hidrogen. Pada hipomagnesuria, inhibitor pada keadaan metastabil akan berkurang (mengingat magnesium adalah inhibitor dengan mengikat oksalat menjadi magnesium oksalat. Namun keadaan ini jarang terjadi. Batu struvit (magnesium amonium fosfat) Batu jenis ini terjadi pada sekitar 15% kasus batu saluran kemih di Amerika Serikat dan 30% di dunia. Batu jenis ini merupakan satu-satunya batu saluran kemih yang diakibatkan oleh infeksi saluran kemih. Dua contoh golongan bakteri yang sering menyebabkan batu jenis ini adalah golongan proteus dan stafilokokus. Unsur penting penyebab batu ini ada 2 hal yaitu adanya amonia dan pH urin yang meningkat (> 7,2). Amonia disebabkan oleh adanya infeksi oleh mikroorganisme yang mengubah urea menjadi amonia dilanjutkan menjadi amonium (diagram 3-4). Adanya amonium membuat reaksi dengan magnesium dan fosfat menjadi amonium magnesium fosfat (struvite). Batu struvite biasanya terjadi apabila didahului dengan infeksi saluran kemih. Batu struvit merupakan salah satu batu yang bisa membentuk tanduk rusa (staghorn caliculi) di ginjal. Ditemukannya batu tanduk rusa secara radiologis merupakan indikasi untuk dilakukan intervensi secara cepat karena dapat mengganggu fungsi ginjal. Batu asam urat Batu asam urat terjadi pada sekitar 10%-15% kasus batu saluran kemih. Terjadi pada keadaan hiperurisemia seperti pirai dan leukemia. Batu asam urat biasanya terbentuk apabila kadar asam urat dalam urin lebih dari 600 mg per hari. Batu asam urat terjadi akibat asam urat yang cukup banyak akan menurunkan pH urin menjadi dibawah 5,5. Pada keadaan pH tersebut asam urat tidak dapat larut. Batu asam urat memiliki sifat radiolusen sehingga tidak terlihat pada pemeriksaan foto polos.

Batu sistin Batu sistin sangat jarang terjadi, kira-kira sekitar 1%-2% dari kejadian batu saluran kemih. Batu sistin disebabkan oleh defek genetik pada reabsorpsi asam amino (terutama sistin) sehingga menyebabkan sistinuria. Keadaan sistinuria akan membuat pH rendah sehingga batu dapat terbentuk. Beberapa sumber mengatakan defek genetik reabsorpsi asam amino ini merupaka autosomal resesif.

Batu jenis lain Pada klinisnya batu saluran kemih dapat disebabkan oleh hal-hal lain selain yang dijelasakan di atas. Beberapa obat dapat membentuk batu dengan komposisi obat itu sendiri. Contoh obat-obat tersebut adalah indinavir, triamteren, guaifenesin, Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-

tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terbentuknya renal kalkuli seperti :5 A. Hiperparatiroidisme B. Asidosis tubular renal C. Malignansi D. Penyakit granulomatosa ( sarcoidosis,tuberculosis) E. Masukan vitamin D yang berlebihan F. Masukan susu dan alkali G. Penyakit mieloproliferatif ( leukaemia, polisitemia, mieloma multiple).

Serta faktor presipitasi seperti: gaya hidup, intake cairan kurang, retensi urine, konsumsi vitamin C dosis tinggi, immobilisasi, dll. Semua kondisi diatas akan mempengaruhi keadaan metastabel dari zat-zat yang terlarut dalam urine, dimana keadaan metastabel ini sangat berkaitan dengan Ph larutan, suhu, konsentrasi solut dalam urine, dan laju aliran urine yang jika tidak seimbang maka akan menimbulkan pembentukan kristal-kristal urine yang lama-kelamaan akan membesar dan menimbulkan obstruksi traktus urinarius dan menimbulkan gejala seperti nyeri kostovertebral dan gejala lain tergantung daerah batu terbentuk. Apabila sebagian dari tractus urinarius mengalami obstruksi, urine akan terkumpul dibagian atas dari obstruksi dan mengakibatkan dilasi pada bagian itu. Otot-otot pada bagian yang kena berkontraksi untuk mendorong urine untuk melewati obstruksi. Apabila obstruksinya partial, dilatasi akan timbul dengan pelan tanpa gangguan fungsi. Apabila obstruksinya memberat, tekanan pada dinding ureter akan meningkat dan mengakibatkan dilatasi pada ureter (hydroureter). Volume urine yang terkumpul meningkat dan menekan pelvis dari ginjal dengan akibat pelvis ginjal berdilasi (hydrophrosis). Penambahan tekanan ini tidak berhenti pada pelvis saja tetapi bisa sampai ke jaringan-jaringan ginjal yang kemudian menyebabkan kegagalan renal. Obstruksi juga bisa mengakibatkan stagnansi urine. Urine yang stragnant ini bisa bisa menjadi tempat untuk perkembangan bakteri dan infeksi. Obstruksi pada tractus urinarius bawah dapat menyebabkan distensi bladder. Infeksi bisa timbul dan pembentukan batu. Obstruksi pada tractus urinarius atas bisa berkembang sangat cepat karena pelvis ginjal adalah lebih kecil bila dibandingkan dengan bladder. Peningkatan tekanan pada jaringan-jaringan ginjal dapat menyebabkan ischemia pada renal cortex dan medula dan dan dilatasi tabula-tabula

renal. Statis urine pada pelvis ginjal bisa menyebabkan infeksi dan pembentukan batu, yang bisa menambah kerusakan pada ginjal. Ginjal yang sehat bisa mengadakan konpensasi, akan tetapi apabila obstruksi diperbaiki , ginjal yang sehat pun akan mengalami hypertrophy karena harus mengerjakan pekerjaan ginjal yang tak berfungsi. Obstrusi pada kedua ginjal bisa mengakibatkan kegagalan renal.

Diagnosis

Diagnosa berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis Batu Buli-buli Pada anak-anak ditemukan rasa sakit pada saat BAK, sehingga anak menangis dan menarik-narik penisnya, kadang-kadang dapat terjadi prolaps ani. Biasanya anak akan mengambil posisi tertentu yang memungkinkan urin keluar. Pada orang dewasa, terdapat TRIAS : hematuria, disuria, dan gangguan pancaran. Nyeri dapat hilang pada perubahan posisi. Jika batu sudah masuk kedalam uretra, maka akan terjadi retensio urin.

Batu Ureter Gerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan.Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronik berupa hidroureter/hidronefrosis, sering disertai perut kembung, mual dan muntah, hematuria.

Batu Ginjal Tidak mempunyai keluhan yang khas. Keluhan dapat timbul karena : a. Infeksi (pielonefritis) b. Batu masuk ke ureter Peradangan pelvokalises. Perlu ditanya usia penderita, tingkat social, riwayat keluar batu dan diet.

Pemeriksaan fisik berdasarka pada survei umum dapat menunjukkan : Nyeri. Batu dalam pelvis ginjal menyebabkan nyeri pekak dan konstan. Batu ureteral menyebabkan nyeri jenis kolik berat dan hilang timbul yang berkurang setelah batu lewat. Mual dan muntah serta kemungkinan diare Perubahan warna urine atau pola berkemih, Sebagai contoh, urine keruh dan bau menyengat bila infeksi terjadi, dorongan berkemih dengan nyeri dan penurunan haluaran urine bila masukan cairan tak adekuat atau bila terdapat obstruksi saluran perkemihan dan hematuri bila terdapat kerusakan jaringan ginjal Pemeriksaan Penunjang Foto Polos Abdomen Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel Jenis Batu Kalsium MAP Radioopasitas Opak Semiopak

Urat/Sistin

Non opak

Pielografi Intra Vena (PIV) Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd. Ultrasonografi USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali serum.

Diagnosis Banding Batu Ginjal Pielonefritis akut Adenocarcinoma ginjal Tumor sel transisional sistem pelvokalises TBC ginjal Nekrosis papiler Infark ginjal

Batu Ureter Tumor primer ureter Sumbatan bekuan darah dari ginjal Pielonefritis akut

Batu bulli-bulli Hipertrofi prostat Striktur uretra Tumor vesika bertangkai Pada anak : Phimosis atau paraphimosis Striktur uretra congenital Katup uretra posterior bertangkai

Penatalaksanaan Tujuan : Menghilangkan batu untuk mempertahankan fungsi ginjal Mengetahui etiologi untuk mencegah kekambuhan Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk

melakukan tindakan/terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi social. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menyebabkan infeksi saluran kemih harus segera dikeluarkan. Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas tetapi di derita oleh seseorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) mempunyai resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya, dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih.

Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas, namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Pilihan terapi antara lain : 1. Terapi Konservatif Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti disebutkan sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, berupa : a) b) c) Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari - blocker NSAID Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi. 2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) Berbagai tipe mesin ESWL bisa didapatkan saat ini. Walau prinsip kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik fokusnya lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan flouroskopi, sehingga memudahkan dalam pengaturan target/posisi tembak untuk batu ureter. Hal ini yang tidak terdapat pada mesin generasi lama, sehingga pemanfaatannya untuk terapi batu ureter sangat terbatas. Meskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya kelemahan yaitu kekuatan tembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa kali tindakan.

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya Bahkan pada ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang. ESWL ditemukan di Jerman dan dikembangkan di Perancis. Pada Tahun 1971, Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara in-vitro penghancuran batu ginjal menggunakan gelombang kejut. Tahun 1974, secara resmi pemerintah Jerman memulai proyek penelitian dan aplikasi ESWL. Kemudian pada awal tahun 1980, pasien pertama batu ginjal diterapi dengan ESWL di kota Munich menggunakan mesin Dornier Lithotripter HMI. Kemudian berbagai penelitian lanjutan dilakukan secara intensif dengan in-vivo maupun in-vitro. Barulah mulai tahun 1983, ESWL secara resmi diterapkan di Rumah Sakit di Jerman. Di Indonesia, sejarah ESWL dimulai tahun 1987 oleh Prof.Djoko Raharjo di Rumah Sakit Pertamina, Jakarta. Sekarang, alat generasi terbaru Perancis ini sudah dimiliki beberapa rumah sakit besar di Indonesia seperti Rumah Sakit Advent Bandung dan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga jenis yaitu elektrohidrolik, piezoelektrik dan elektromagnetik. Masing-masing generator mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi sama-sama menggunakan air atau gelatin sebagai medium untuk merambatkan gelombang kejut. Air dan gelatin mempunyai sifat akustik paling mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh. ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. Meskipun hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal dapat dipecahkan oleh ESWL, masih harus ditinjau efektivitas dan efisiensi dari alat ini. ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan

kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Hal laim yang perlu diperhatikan adalah jenis batu apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau tidak. Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. ESWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal, wanita hamil dan anak-anak, serta berat badan berlebih (obesitas). Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anakanak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya 3. Endourologi Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi antara lain: PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil. PNL yang berkembang sejak dekade 1980-an secara teoritis dapat digunakan sebagai terapi semua batu ureter. Tapi dalam prakteknya sebagian besar telah diambil alih oleh URS dan ESWL. Meskipun demikian untuk batu ureter proksimal yang besar dan melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan. Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid atau fleksibel, atau ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh atau dipecah dulu. Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat

dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. Sebagian besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan pada URS dan ESWL dibanding PNL. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli), ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut. ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia). 4. Bedah Terbuka Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi atau infeksi yang menahun. Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan. Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar.

5.

Pemasangan Stent Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted). Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun.

Komplikasi Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent. Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu, terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi. Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif seperti ESWL. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya PNL, atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera pada organ-organ terdekat seperti lien, hepar, kolon dan

paru serta perforasi pelvis renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi yang adekuat, penanganan yang hati-hati, irigasi serta drainase yang cukup dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini. Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah, demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL. Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka mencapai 25-50%. Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai, khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risiko kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%. Pencegahan Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% pertahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasar atas kandungan unsure yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya pencegahan ini berupa: 1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakanproduksi urin sebanyak 2-3 liter perhari. 2. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu. 3. Aktivitas harian yang cukup 4. Pemberian medikamentosa.

Prognosis Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal. Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator.