Lampiran 1 Kuesioner Penelitian

No. Quesioner:

Nama Umur Alamat

: Nn/Ny : : tahun

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan

1= Tidak tamat SD 2= SD 3= SMP 1= Pelajar 2= PNS 3= Swasta

4= SMA 5= 4=

Pengetahuan Wanita Usia Subur mengenai Vaksin Human Papillomavirus dalam Mencegah Kanker Serviks Petunjuk : Berilah tanda silang (x) untuk jawaban yang dianggap benar pada lembar kuisoner ini. 1. Apakah yang dimaksud dengan vaksinasi? a) Suatu tindakan yang dapat meningkatkan kekebalan tubuh seseorang b) Suatu bahan yang dapat merusak kekebalan tubuh c) Tidak tahu Keterangan: Masuk dalam tingkat pengetahuan ketiga (aplikasi). 2. Apakah yang dimaksud dengan vaksin Human Papillomavirus (HPV)? a) Suatu bahan yang berisi senyawa-senyawa yang dapat mencegah terjadinya kanker serviks (kanker leher rahim). b) Suatu bahan yang berisi senyawa-senyawa yang dapat mencegah terjadinya kanker mata.

c) Tidak tahu Keterangan: Masuk dalam tingkat pengetahuan ketiga (aplikasi). 3. Pada usia berapakah vaksin Human Papillomavirus (HPV) dapat dilakukan? a) 9 26 tahun b) 2 10 bulan c) Tidak tahu Keterangan: Masuk dalam tingkat pengetahuan ketiga (aplikasi). 4. Bagaimanakah cara pemberian vaksin Human Papillomavirus (HPV)? a) Di minum bersama air b) Di suntikan c) Tidak tahu Keterangan: Masuk dalam tingkat pengetahuan ketiga (aplikasi). 5. Berapa lama vaksin Human Papillomavirus (HPV) dapat bermanfaat mencegah kanker leher rahim (serviks) setelah pemberian? a) Minimal 5 tahun b) Minimal 6 bulan c) Tidak tahu Keterangan: Masuk dalam tingkat pengetahuan ketiga (aplikasi). 6. Pemberian vaksin Human Papillomavirus (HPV) tidak dapat dilakukan pada kondisi? a) Wanita yang belum melakukan hubungan seksual b) Wanita yang sedang hamil c) Tidak tahu Keterangan: Masuk dalam tingkat pengetahuan ketiga (aplikasi). 7. Dimanakah pemberian vaksinasi Human Papillomavirus (HPV) dapat dilakukan? a) Rumah perawat b) Klinik dokter dan Rumah Sakit yang memiliki vaksin c) Tidak tahu Keterangan: Masuk dalam tingkat pengetahuan ketiga (aplikasi).

8.

Apakah di Kota Palu sudah ada dijual vaksin untuk mencegah kanker leher rahim (serviks)? a) Ya ada b) Belum ada c) Tidak tahu Keterangan: Masuk dalam tingkat pengetahuan ketiga (aplikasi). 9. Apakah Vaksin Human Papillomavirus (HPV) telah disetujui oleh Organisasi Kesehatan Dunia atau WHO? a) Ya telah disetujui b) Belum disetujui c) Tidak tahu Keterangan: Masuk dalam tingkat pengetahuan ketiga (aplikasi). 10. Apakah Vaksin Human Papillomavirus (HPV) telah disetujui oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia? a) Ya telah disetujui b) Belum disetujui c) Tidak tahu Keterangan: Masuk dalam tingkat pengetahuan ketiga (aplikasi).

Sikap wanita usia subur mengenai vaksin Human Papillomavirus dalam mencegah kanker serviks. Petunjuk : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan menuliskan jawaban anda di dalam kotak yang tersedia, tulis huruf : Sangat setuju (SS) Setuju (S) Ragu-ragu (E) Tidak setuju (TS) Sangat tidak setuju (STS)

No

Pertanyaan Pemberian vaksin Human Papillomavirus (HPV) merupakan salah satu upaya untuk mencegahan terjadinya kanker leher rahim (serviks). Keterangan: Masuk dalam tingkat kedua respon sikap (menanggapi). Vaksin Human Papillomavirus (HPV) tidak selalu diberikan pada wanita yang berusia lebih dari 20 tahun. Keterangan: Masuk dalam tingkat kedua respon sikap (menanggapi). Wanita yang belum melakukan hubungan seksual dapat diberikan vaksin Human Papillomavirus (HPV). Keterangan: Masuk dalam tingkat kedua respon sikap (menanggapi). Vaksin Human Papillomavirus (HPV) tidak berisi virus hidup melainkan vaksin tersebut mengandung protein mirip Human Papillomavirus. Keterangan: Masuk dalam tingkat kedua respon sikap (menanggapi). Efek samping vaksin Human Papillomavirus (HPV) pada umumnya ringan dan biasanya hanya menyebabkan nyeri, bengkak dan kemerahan di tempat dilakukannya penyuntikan. Keterangan: Masuk dalam tingkat kedua respon sikap (menanggapi). Wanita yang telah divaksinasi harus tetap melakukan tes Pap Smear dan tes lainnya untuk mengetahui perkembangan sel serviks (leher rahim). Keterangan: Masuk dalam tingkat kedua respon sikap (menanggapi). Menurut saya vaksin Human Papillomavirus (HPV) sangat bagus karena dapat membantu saya untuk terhindar dari kanker leher rahim (serviks) yang dapat menyebabkan kematian. Keterangan: Masuk dalam tingkat kedua respon sikap (menanggapi).

Kode Jawaban

SS

SS

SS

SS

SS

SS

SS

Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Umur Alamat : : :

Setelah mendapatkan penjelasan mengenai maksud dan tujuan mengenai penelitian yang berjudul Tingkat Pengetahuan dan Sikap Wanita Usia Subur terhadap Vaksin Human Papillomavirus dalam Mencegah Kanker Serviks di Kelurahan Birobuli Utara pada Tahun 2012 bersedia berpartisipasi dengan menjadi responden penelitian ini. Saya berjanji akan menjawab seluruh pertanyaan yang diberikan oleh peneliti dengan jujur dan apa adanya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palu, .......................... 2012 Yang Membuat Pernyataan

(.......................................)