LAMPIRAN 1

PT. MULTICENTRAL ARYAGU NA

IDENTITAS PEKERJA KONTRAKTOR

NAMA KONTRAKTOR
A LAM AT :
:

PEKERJAAN DI PT.
LINGKUP PEKERJAAN (Uraikan secara singkat) :

N A M A P E N A N G G U N G J A WA B P E KE R J A A N : LAMA N A M A KA R Y A W A N Y A N G BEK E R J A NO 1 2 3 NAMA JABATAN BEKERJA NO 4 5 MULA1TANGGAL: SELESAI TANGGAL : NAMA JABATAN

PERALATAN YANG D1BAWA

2 3 4 5 7. 8. 9. 10.

( Bila tidak mencukupi, dapat ditulis di daiam lembar tersendiri) Ketentuan : 1. Setiap pagi kartu identitas (KTP/SIM) para pekerja Kontraktor 2. Kartu identitas dapat diambil bila akan meninggalkan 3. Name Tag (kartu tamu) wajib dikenakan selama berada wajib lokasi Wisma di lingkungan ditinggal di Posko Satpam. Indomobil. Wisma Indomobil Jakarta, ................ M e ng e tahui, .1 Kontraktor, .

Bag. Security

Bag. Teknik

Nama :

LAMPIRAN 2

KETENTUAN KETENTUAN BAGI KONTRAKTOR

-

1. KEWAJIBAN BAG! KONTRAKTOR a. Kontraktor wajib menjaga kebersihan baik di area kerjanya, maupun selama berada di lingkungan Wisma Indomobil. Membuang sisa-sisa material yang tidak terpakai keluar area Wisma Indomobil. Apabila Kontraktor akan menggunakan i memeritikan hal-hal yang berhubungan dengan peralatan kelistrikan hares mendapat ijin dan akan dikenakan biaya dari Management Building.

c.

d. Kontraktor (Pengawasnya) wajib, selama berada di Wisma Indomobil, menggunakan ID Card yang diberikan oleh Petugas Satpam. Apabila ID Card hilang atau rusak agar segera melapor ke Posko Satpam. e. Kontraktor wajib mempergunakan peralatan keselamatan kerja yang sesuai dengan peruntukannya. Hal-hal yang berhubungan dengan peralatan keselamatan kerja dij elaskan oleh Petugas. di Posko Satpam.

Kontraktor dan pekerjanya wajib mengenakan sepatu tertutup selama berada di lingkungan Wisma Indomobil. h. Kontraktor wajib menggunakan scafolding, safety belt, helmet apabila akan bekerja di ketinggian minimal 5 meter dari perrnukaan.

g.

Kontraktor yang bekerja di area dengan tingkat kebisingannya lebih dari 85 Db wajib mengenakan ear plug.

i Kontraktor yang melakukan pekerjaan pengelasan wajib mengenakan kaca mata las.
j. k. Kontraktor yang bekerj a di area berdebu, berbau wajib rnengenakan masker pelindung. Kontraktor yang akan melakukan kegiatan bongkar pasang instalasi sipil, plumbing, elektiikal dan perangkat lainnya wajib mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Management Building.

2. LARANGANBAGI KONTRAKTOR
a. Kontraktor dilarang melakukan kegiatan keluar masuk barang (material dan atau peralatan kerja) pada saat : 1. 2. 3. Jam masuk kerja (07.00 s/d 09.00) Jam istirahat makan siang (11.30 s/d 13.00) Jam pulang kantor (17.00 ski 18.00).

b. Kontraktor dilarang menggunakan Fasilitas Toilet didalam gedung. Toilet untuk Kontraktor disediakan di lantai Basement WTM I dan Gedung parkin lantai 2 WLM 2. c. Kontraktor dilarang menggunakan Lift Karyawan_ Akses untuk Kontraktor adalah melalui Lift barang dan tangga Darurat, d. Kontraktor dilarang Makan . Merokok, Tidur / bersantai di &lain gcdurig. Kegiatan tersebut dapat dilakukan di area kantin. e. Kontraktor dilarang berada di tempat lain yang bukan menjadi area kerjanya tanpa seijin dari Management Building.

3. Kontraktor yang melalaikan kewajiban-kewajiban dan melanggar larangan-larangan tersebut di atas

akan ditindak sesuai dengan peratTuran yang berlaku.

LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN PERALATAN KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA (K3)

Yang bertanda tangan dibawah ini : Perusahaan / Kontraktor Nama Penanggung jawab Alamat

Selaku penauggung jawab proyek, sehubungan dengan pekerjann yang akan dilakukan di lingkungan Wisma Indomobil. jl. MT. Haryono kay 8-10 Jakarta Timur, dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa, kami sudah mendapatkan penjelasan tentang syarat-syarat dan ketentuan pemakaian peralatan K3 dari pihak pengelola gedung Wisma Indomobil dan karni sudah memahami syarat dan ketentuan tersebut. 2. Bahwa, kami akan menggunakan peralatan K3 sesuai dengan peruntukannya secara benar dan konsisten. 3. Bahwa, kami slap menanggung resiko bilamana terdapat pekerja kami yang tidnk menggunakan peralatan K3 selama bekerja. 4. Bahwa, kami bertanggtmg jawab sepemilinya apabila terjadi kecelakman kerja yang menimpa pekerja kami clan dengan ini kami mernbebaskan pihak pengelola gedung Wisma Indomobil dari segala tanggung jawab. Demikianlah pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani. tanpa paksaan dari pihak manapurt nntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta. ................... Yang Membuat Pernyataan, 6000