ROBEKAN AORTA Definisi.

Aortic dissection adalah robekan intima, hematom intramural atau separasi tunica media pada mereka dengan faktor resiko seperti hipertensi, merokok,atherosclerotic aorta, kehamilan dan sindroma Marfan. Dua Klasifikasi utama adalah De Bakey system: 1. type I : robekan meliputi aorta ascending, lengkung Aorta dan aorta decending. 2. type II : robekan meliputi aorta ascending tetapi tidak meluas sampai arteri subclavia kiri 3. type III : robekan hanya pada aorta decending ,mulai atau distal dari arteri subclavia kiri. Stanford system: 1. Type A : meliputi aorta ascending (dengan atau tidak aorta decending) 2. type B : hanya meliputi aorta decending. Klasifikasi Stanford lebih mudah dan terkait dengan tatalaksana. Perhatian Pikirkan diagnosa Robekan Aorta pada kondisi sbb: 1. nyeri dada atau perut bagian atas yang sifatnya tiba-tiba, berat,seperti dirobek, menjalar ke punggung, nyeri maksimal pada awal , disertai migrasi terus menerus.Sebagai petunjuk nyei pada infark myocard akut tidaklah bermigrasi, bila dua hal diatas terjadi bersamaan, robekan aorta terjadi lebih dulu dan mengakibatkan Infark Myocard Akut. 2. nyeri dada disertai gangguan neurologi, sinkop, TIA, stroke atau paraplegi. 3. nyeri dada dengan hipertensi dan sindroma Marfan meningkatkan resiko terjadinya Robekan Aorta. 4. pulsus deficit atau adanya perbedaan antara tekanan darah sistolik lengan kanankiri sebesar > 20 mmHg atau tekanan darah pada kaki lebih rendah dari tangan. 5. nyeri dada dengan murmur regurgitasi aorta yang baru. 6. nyeri dada dengan pelebaran mediastinum>8 cm pada foto thorak PA Gejala yang mirip dengan Robekan Aorta Dada. 1. infark myocard akut atau anina tidak stabil 2. penyakit pada abdomen. 3. stroke 4. thrombosis pada ektremitas bawah 5. pneumonia 6. penyakit pada pericard.

Catatan Robekan Aorta dapat terjadi bersamaan dengan semua penyakit diatas. Bila seseorang dicurigai mengalami Robekan Aorta dan buktinya tidak diperoleh, ingatlah point-point berikut: 1. beberapa kasus memerlukan serangkaian pemeriksaan seperti Transesophageal Echocardiography/TEE , CT scan. 2. mungkin pasien mengalami suatu penyakit serius lain dari jantung. 3. bila semua test untuk robekan aorta negatif, 23% dari mereka mengalami infark myocard akut atau unstable angina. Ingatlah kejadian Robekan Aorta 2-3 kali lebih sering dari pecahnya aneurisma aorta abdominalis dan kesalahan diagnosis meliputi 90% kasus. Lebih lanjut lagi kematian dari robekan aorta type A yang tidak diterapi adalh 1%/jam pada 48 jam pertama. Penatalaksanaan Catatan ; tujuan terapi adalah mencegah kematian dan kerusakan organ yang sifatnya irreversible. Tujuan terapi medis adalah menurunkan kecepatan peningkatan tekanan darah, Mean Arterial Pressure dan laju Nadi. Monitor tanda-tanda vital Beri aliran tinggi suplemen oksigen Pasang 2 lajur infuse dengan jarum 16-18. Labs : darah lengkap,urea/elektrolit/creatinine, faal koagulasi,enzym jantung, cross-match 12 lead EKG Foto Ro thorak, catatan 80-90% kasus robekan aorta akan terdeteksi dengan foto thorak, tetapi foto yang normal tidaklah akan mengeklusi robekan aorta. Beri analgetika seperti Morphine 2,5-5 mg IV titrasi sesuai kebutuhan klinik. Pasang urine kateter untuk mengukur produksi urine dan menyingkirkan oliguri/anuri karena terlibatnya kedua arteri ginjal. Catatan :Kebanyakan pasien dengan Robekan Aorta disertai dengan hipertensi, hanya sebagian kecil saja disertai dengan Hipotensi karena pecahnya aorta kedalam cavum pleura atau kedalam cavum pericardium yang berakibat tamponade jantung. Tabel 1 Gambaran Foto Thorak pada Robekan Aorta. 1. Pelebaran mediastinum superior( >8 cm pada foto PA, 80% positive dari semua kasus) 2. ektensi dari bayangan aorta >5 mm melewati dinding yang kalsifikasi (eggshell atau calcium sign , gambaran ini disebabkan robekan akut yang memisahkan lapisan adventitia intima yang kalsifikasi, gambaran yang sangat spesifik namun jarang ditemukan.)

3. obliterasi dari Knob aorta atau penggelembungan local. 4. pelebaran aorta 5. dobel densitas dari aorta ( false lumen yang kurang radio opaque) 6. hilangnya ruangan antara aorta dan arteri pulmonaris. 7. pelebaran dari garis paravertebra 8. efusi pleura baru (free hemothorak) 9. terdapatnya apical pleura cap ( hemothorak pada apex paru) 10. depressi bronchus utama kiri sampai >140 derajat 11. perpindahan dan pengangkatan bronchus utama kanan. 12. deviasi trachea/pipa endotrachea/ pipa nasogastric kekanan ( menjauhi terjadinya hematom). Catat tanda-tanda vital dan status neurologi pada lembar observasi turunkan tensi pada mereka yang hipertensi dengan tujuan ke tekanan sistolik 100-120 mmHg , produksi urine .>30 ml/ jam. Dengan pemberian: 1. Infus nitropruside plus IV Propanolol . Buat campuran 50 mg nitropriside dengan 500 ml D5%, sehingga didapatkan 100 microgram nitropriside/ ml. Mulai dengan 6 ml/jam (10ug/menit), tingkatkan 10 ug/menit setiap 5 menit sesuai respon penderita. Berikan pula Propanolol IV 1 mg setiap 5 menit sampai target denyut nadi 60-80 kali/ menit ( berikan sebelum atau simultan dengan nitropruside , karena nitropruside menimbulkan reflek tachycardia) atau 2. Infus Labetalol. Buat campuran 200 mg labetalol dengan 200 ml NS/D5% sehingga diperoleh larutan 1 mg Labetalol/ml.Mulai dengan 15 ml/ jam dan tingkatkan dosisnya setiap 15 menit sesuai dengan kebutuhan. Cara lain berikan Labetalol 20 mg IV bolus diikuti 20-80 mg setiap 5-10 menit sampai target laju nadi tercapai kemudian dilanjutkan dengan infuse sebanyak 1-2 mg/ jam. Kontraindikasi pemberian betablocker adalah gagal jantung kongesti,asthma, PPOK. Diltiazem bisa diberikan pada kasus tertentu sebagai pengganti labetalol, campurkan 125 mg diltiazem dengan 100 ml D5% sehingga diperoleh larutan 1 mg diltiazem / 1 ml, beri 20 mg IV bolus, ulangi setiap 15 menit dengan dosis yang sama atau berikan dari awal infus 5-15 mg/ jam. Robekan Aorta dengan tensi normal atau pasien tidak mengeluh nyeri tetap dibutuhkan terapi obat obatan. Penurunan tekanan darah dan denyut nadi seperti disebutkan diatas tidaklah merugikan dan malah mengurangi progresifitas robekan . Indikasi untuk Pembedahan 1. Stanford type A 2. Stanford type B dengan komplikasi seperti rupture, ischemic berat distal pecahnya aorta,nyeri berat, perburukan klinis, hipertensi yang tidak terkontrol.Bila tanpa tanda-tanda demikian Stanford type B bisa ditatalaksana secara konservatif 3. Hipertensi yang tidak terkontrol.

4. Progresifitas dari robekan - Hubungi cardilogist dan Bedah Thorak, rencanakan CT scan bila suspect tapi secara klinis tidak mendukung