BBDM 3 (Masalah 6) Berak Darah Yani, 30 tahun.

Ibu dari seorang anak mengeluh dalam 1 minggu ini jika berak keluar darah menetes disertai rasa nyeri pada dubur. Kadang disertai benjolanm yang dapat masuk kembali ke dalam anuss. Ibu Yani kemudian berobat ke dokter dan dinyatakn terkena ambeien. Dokter memberi obat dan disarankan untuk mengkonsumsi banyak buah dan sayuran, dan tidak makan-makanan pedas A. Kata Sulit Ambeien Dubur B. Sasbel Anatomi : makroskopik anorectal Histologi : mikroskopik anorectal Biokimia : proses pembentukan feses Fisiologi : proses defekasi IKM : upaya edukasi ambeien C.Pembahasan Sasbel Anatomi Rectoanal REKTUM Adalah bagian dari intestinum craussum yang terletaak diantara colon sigmoid dan canalis analis. Batas rectum dengan colon sigmoid ditandai oleh suatu penyempitan kira-kira setinggi vertebra sacral III. Rektum makin ke aral anal makin lebar dan bagiannya yaang teranal disebut ampulla recti. Bagian anterior disebut flesura sacralis bagian caudal disebut flexura perinealis. Pada permukaan tiap curvatura terdapat lipatan berbentuk bulan sabit yang disebut plica transversalis recti. Syntopi Dorsal : menghadap os sacrum dan os coccygis dan diafragma pelvis Lateral (bagian anal) menghadap plexus hypogastricus inferior dan diafragma pelvis (bagian oral) menghadap illeum atau colon sigmoid Ventral (Laki-laki) Bagian oral : dipisahkan dari vesika urinaria oleh excavatio rectouterina Bagian anal : menghadap *fundus vesicae *prostata *vesicula seminalis

*ductus defferens (Wanita)Bagian oral : dipisahkan dengan portio supravaginalis cervicis uteri Bagian anal : mengahdap dinding dorsal vagina Vaskularisasi kanal anal berasal dari : A. Hemorrhoidalis superior cabang a. mesenterika inferior A. Hemorrhoidalis media cabang a. iliaca eksterna A. Hemorrhoidalis inferior cabang a. pudenda Aliran vena diatas anorektal junction melalui sistem porta sedang canalis ani langsung ke vena cava inferior. V. Hemorrhoid superior Berasal dari plexus venosus hemorrhoidalis internus bermuara ke v.mesenterica inferior atau v.porta Vena ini tidak mempunyai valvula, sering untuk penyebaran kanker V. Hemorrhoid inferior CANALIS ANALIS Adalah bagian instetinum craussum yang terbentang dari dataran visceral diafragma pelvis ke anus Syntopi Dorsal : lig. Anococcygeum Ventral (Laki-laki) :centrum tendineum perinei dan bulbus penis (Wanita :centrum tendineum perinei dan vagina

Lateral : Fossa ischorectalis Innervasi : oleh n. Rectalis inferior dan r. Perinei dari n sacralis ke IV Permukaan dalam dari canalis analis oralnya terlihat lipatan mukosa yang arahnya longitudinal disebut columna analis. Ujung anal columna analis dihubungkan lipatan-lipatan mukosa yang disebut valvula analis. Oleh karena ada valvula ini maka terdapat kantung yang disebut sinus analis. Lipatan mukosa tadi melingkar dan tempat ini menandai tempat yang bernama linea pectinata. White line dari Hilton Garis yang memisahkan m.spincther ani externus dengan spincter ani internus. Atau garis batas antara proctoderm dan hind gut Pecten

Garis putih keiruan merupakn tempat melekatnya aponeurosis dari m. Levator ani pada mucosa analis. Bagian caudal dibatasi whiteline dari hilton dan bagian cranial dibatasi linea pectinata. Histologi 100 * Terlihat peralihan mukosa rektum ke mukosa anus yang ditandai dengan perakihan dari epitel kolumner simpleks ke skuamus kompleks non keratin dilanjutkan berkeratin Pada rektum masih dijumpai kripte pada anus yang epitelnya rata, kompleks mulai ada keratinisasi kulit Di daerah perbatasan lebh ke arah kulit terdapat kalenjar sirkum analis yaitu sebagai modifikasi kalenjar sudorifera bersifat apokrin

400* Pada perbatasan tampak epitel kolumner simpleks dari kripte beralih jadi epitel skuamus kompleks non keratin dilanjutkan epitel skuamus kompleks berkeratin kompak dengan papila dermisnya

Kalenjar sirkum analis, dengan ciri-ciri : Dindingnya tersusun dari sel-sel kuboid, inti bulat di tengah batas sel jelas, sitoplasma kemerahan Lumen kalenjar lebar0lebar Kalenjar berkelompok dengan gambaran seperti kalenjar sudorifera tapi lumennya lebar

Biokimia Proses pembentukan feses dapat dibagi menjadi 2 proses yaitu : a. Fermentasi Sebagian besar makanan yang diserap di usus halus residunya akan dialirkan kedalam usus besar Di dalam usus besar terjadi penyerapan air dalam jumlah besar, sehingga isi usus yang tadinya cair berangsur-angsur berubah menjadi lebih padat. Selama periode tersebut terdapat aktivitas bakterial yang cukup tinggi. Pada proses fermentasi, bakteri menghasilkan berbagai macam gas, seperti hidrogen, kira-kira 14% gas ini diserap dieskresikan melalui paru-paru sedangkan sisanya keluar melalui flatus. Pti, selulosa dan hemiselulosa diuraikan oleh bakteri dan membantuk heksosa dan pentosa. Metabolisme lebih lanjut terjadi di dalam sel bakteri. Melalui proses glikolisis atau pentosa monophospate pathway akan terbentuk piruvat yang dengan

cepat akan mebantuk asam lemak rantai pendek berupa asetat, propionat, dan butirat, serta laktat, disamping gas hidrogen, CO2, dan pada sebagian orang berupa gas. b. Putrefaksi Fosfatidil kolidiuraikan oleh bakteri menjadi kolin dan senyawa amina toksik, seperti neurin. Beberapa asam amino mengalami dekarboksilasi oleh bakteri usus yang menghasilkan bakteri toksis amina yaitu protamin. Kadaverin merupakan hasil proses dekarboksilasi asam amoni lisin, agmatin dari arginin, tiramin dari tirosin, putresin dari ornithin dan histamin dari histidin. Sebagian besar dari amina tersebut merupakan vasopresor kuat. Asam amoni triptofan mengalami serangkaian reaksi untuk membentuk indol dan skatol yang merupakan bahan penyebab timbulnya bau feses. Asam amoni yang mengandung sulfur seperti sistein mengalami perubahan menjadi merkaptan seperti etil dan metil merkaptan, sidamping H2S. Usus besar merupajan sumber amonia sebagai hasil aktifitas peembusukan bahan nitrogen oleh bakteri usus. Amonia tersebut diserap ke dalam sirkulasi porta. Pada keadaan normal amonia segera dikeluarkan dari dalam hati oleh hati. Flora usus dapat membentuk hingga 25% dari berat kering feses. Aaktivitas bakteri usus tersebut dapat mensisntesis beberapa vitamin terutama vitamin B-12, vitamin K serta kemungkinan vitamin B kompleks. Fisiologi

Rektum biasanya kosong sampai menjelang defekasi. Seorang yang mempunyai kebiasaan teratur akan merasa kebutuhan membung air besar kira-kira pada waktu yang sama setiap hari. Hal ini disebabkan oleh refleks gastro-kolika yang biasanya bekerja sesudah makan pagi. Setelah makanan ini mencapai lambung dan setelah pencernaan dimulai maka peristaltik di dalam usus terangsang, merambat ke kolon, dan sisa makanan dari hari kemarinnya, yang waktu malam mencapai sekum mulai bergerak. Isi kolon pelvis masuk ke dalam rektum, serentak peristaltik keras terjadi di dalam kolon dan terjadi perasaan di daerah perineum. Tekanan intra-abdominal bertambah dengan penutupan glottis dan kontraksi diafragma dan otot abdominal, sfinkter anus mengendor dan kerjanya berakhir (Pearce, 2002).

Jenis gelombang peristaltik yang terlihat dalam usus halus jarang timbul pada sebagian kolon, sebaliknya hampir semua dorongan ditimbulkan oleh pergerakan lambat kearah anus oleh kontraksi haustrae dan gerakan massa. Dorongan di dalam sekum dan kolon asenden dihasilkan oleh kontraksi haustrae yang lambat tetapi berlangsung persisten yang membutuhkan waktu 8 sampai 15 jam untuk menggerakkan kimus hanya dari katup ileosekal ke kolon transversum, sementara kimusnya sendiri menjadi berkualitas feses dan menjadi lumpur setengah padat bukan setengah cair.

Pergerakan massa adalah jenis peristaltik yang termodifikasi yang ditandai timbulnya sebuah cincin konstriksi pada titik yang teregang di kolon transversum, kemudian dengan cepat kolon distal sepanjang 20 cm atau lebih hingga ke tempat konstriksi tadi akan kehilangan haustrasinya dan berkontraksi sebagai satu unit, mendorong materi feses dalam segmen itu untuk menuruni kolon.

Kontraksi secara progresif menimbulkan tekanan yang lebih besar selama kira-kira 30 detik, kemudian terjadi relaksasi selama 2 sampai 3 menit berikutnya sebelum terjadi pergerakan massa yang lain dan berjalan lebih jauh sepanjang kolon. Seluruh rangkaian pergerakan massa biasanya menetap hanya selama 10 sampai 30 menit, dan mungkin timbul kembali setengah hari lagi atau bahkan satu hari berikutnya. Bila pergerakan sudah mendorong massa feses ke dalam rektum, akan timbul keinginan untuk defekasi Sebagian besar waktu, rectum tidak berisi feses, hal ini karena adanya sfingter yang lemah 20 cm dari anus pada perbatasan antara kolon sigmoid dan rectum serta sudut tajam yang menambah resistensi pengisian rectum. Bila terjadi pergerakan massa ke rectum, kontraksi rectum dan relaksasi sfingter anus akan timbul keinginan defekasi. Pendorongan massa yang terus menerus akan dicegah oleh konstriksi tonik dari 1) sfingter ani interni; 2) sfingter ani eksternus Refleks Defekasi. Keinginan berdefekasi muncul pertama kali saat tekanan rectum mencapai 18 mmHg dan apabila mencapai 55 mmHg, maka sfingter ani internus dan eksternus melemas dan isi feses terdorong keluar. Satu dari refleks defekasi adalah refleks intrinsic (diperantarai sistem saraf enteric dalam dinding rectum. Ketika feses masuk rectum, distensi dinding rectum menimbulkan sinyal aferen menyebar melalui pleksus mienterikus untuk menimbulkan gelombang peristaltic dalam kolon descendens, sigmoid, rectum, mendorong feses ke arah anus. Ketika gelombang peristaltic mendekati anus, sfingter ani interni direlaksasi oleh sinyal penghambat dari pleksus mienterikus dan sfingter ani eksterni dalam keadaan sadar berelaksasi secara volunter sehingga terjadi defekasi. Jadi sfingter melemas sewaktu rectum teregang Sebelum tekanan yang melemaskan sfingter ani eksternus tercapai, defekasi volunter dapat dicapai dengan secara volunter melemaskan sfingter eksternus dan mengontraksikan otot-otot abdomen (mengejan). Dengan demikian defekasi merupakan suatu reflex spinal yang dengan sadar dapat dihambat dengan menjaga agar sfingter eksternus tetap berkontraksi atau melemaskan sfingter dan megontraksikan otot abdomen. Sebenarnya stimulus dari pleksus mienterikus masih lemah sebagai relfeks defekasi, sehingga diperlukan refleks lain, yaitu refleks defekasi parasimpatis (segmen sacral medulla spinalis). Bila ujung saraf dalam rectum terangsang, sinyal akan dihantarkan ke medulla spinalis, kemudian secara refleks kembali ke kolon descendens, sigmoid, rectum, dan anus melalui serabut parasimpatis n. pelvikus. Sinyal parasimpatis ini sangat memperkuat gelombang peristaltic dan merelaksasi sfingter ani internus. Sehingga mengubah refleks defekasi intrinsic menjadi proses defekasi yang kuat Sinyal defekasi masuk ke medula spinalis menimbulkan efek lain, seperti mengambil napas dalam, penutupan glottis, kontraksi otot dinding abdomen mendorong isi feses dari kolon turun ke bawah dan saat bersamaan dasar pelvis mengalami relaksasi dan menarik keluar cincin anus mengeluarkan feses.

Refleks dalam Proses Defekasi 1. Refleks Defekasi Intrinsik Berawal dari feses yang masuk rektum sehingga terjadi distensi rektum, yang kemudian menyebabkan rangsangan pada fleksus mesenterika dan terjadilah gerakan perilstaltik. Feses tiba di anus, secara sistematis spingter interna relaksasi maka terjadilah defekasi 2. Refleks Defekasi Parasimpatis Feses yang masuk ke rektum akan merangsang saraf rektum yang kemudian diteruskan ke spinal cord. Dari spinal cord kemudian dikembalikan ke kolon desenden, sigmoid dan rektum yang menyebabkan intensifnya peristaltik, relaksasi spinter internal, maka terjadilah defekasi. Dorongan feses juga dipengaruhi oleh : -Kontraksi otot abdomen -Tekanan diafragma -Kontraksi otot elevator IKM A. Faktor umum penyebab ambeien Terlalu banyak duduk Diare menahun Kehamilan ibu hamil yang diakibatkan perubahan hormon Keturunan penderita wasir Hubungan seks yang tidak lazim Penyakit yang membuat penderita mengejan Sembelit/ konstipasi Penekanan kembali tekanan darah vena B. Cara pencegahan agar terhindar dari penyakit ambeien Jangan menunda buang air besar karena akan membuat feses semakin keras Bila kesulitan buang air besar cobalah posisi jongkok yang lebih alamiah Jalankan pola hidup sehat Olahraga secara teratur Hindari terlalu banyak duduk atau nongkrong di WC atau toilet Jangan merokok, minum-minuman keras atau alkohol Tidak melakukan hubungan seks yang tidak wajar Minum air yang cukup Tidak menahan buang air kecil ataupun buang air besar Duduk berendam didalam air yang haangat Menghindari mengejan berlebihan

Penatalaksanaan Hemorrhoid 1. Terapi non bedah a. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurang keharusan mengejan berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dankompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri b. Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentangmakanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolapse. c. Ligasi dengan gelang karet Ligasi pita karet merupakan tindakan yang paling populer di Amerika untuk mengobati ambeien, karena tanpa anestesi, tanpa sedasi dan tanpa rawat inap dengan biaya relatif murah dibandingkan operasi teknik hemorrhoidectomy. Namun, tindakan ini hanya efektif pada ambeien tingkat dua dan tiga. Teknik ini sebetulnya bisa jadi solusi yang sangat bermakna untuk pasien ambeien yang tidak mau dioperasi tetapi ingin ambeiennya di terapi secara efektif. Di Indonesia alat ini belum beredar secara luas, sehingga teknik ini masih terbatas penggunaannya. Teknik ini pada sederhananya hanya memasangkan pita karet di dasar ambeien yang berfungsi menjepit pembuluh darah yang mendarahiambeien tersebut. Dalam beberapa hari ambeien akan mati dan terlepas sendiri bersama dengan buang air besar. Biasanya setelah tiga hingga empat hari. Jaringan yang ditinggalkan akan meninggalkan bekas luka yang sedikit mengeras. Gunanya untuk mencegah ambeien ini timbul kembali. Prosedural dalam menggunakan teknik ini : Pertama, posisikan pasien dengan posisi lateral kiri, Setelah itu, anoskop dengan obturator diinsersikan ke dalam anal kanal kemudian tarik obturator untuk dapat melihat. Anoskop digunakan untuk melihat ketiga lokasi hemorrhoid. Letakkan dua pita karet pada ligator dengan kerucut pengisi. Letakkanforcep ke dalam ligator dan masukkan keduanya ke dalam anoskop. Jepit hemorrhoid dengan forcep untuk kemudian tarik kedalam drum ligator. Tekan pegangan ligator untuk melepaskan kedua pita karet ke dasar hemorrhoid. Catat penampakan hemorrhoid setelah pelepasan instrument. Ligator hemorrhoid memiliki panjang kerja tujuh inchi. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid,sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 10 hari. d. Krioterapi / bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali menggunakan CO2 atau NO2, sehingga terjadi nekrosis dan akhirnya fibrosis. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel e. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL ) Dengan metode Transproctoscopie Doppler UltrasoundHaemorrhoidal Artery Ligation (TDUHAL). Pelaksanaan metode ini cukup sederhana; pasien hanya menjalani tindakan pengikatan pembuluh darah arteri yang mengarah ke pembengkakan ambeien. Ciri khas metode TDUHAL adalah dipergunakannya alat bantu doppler ultrasound beserta perlengkapan pendukungnya. Pada peralatan canggih dan mahal ini terdapat doppler transducer, semacam sensor yang dilengkapi pengeras suara. Dengan bantuan alat ini, dokter bisa mendengarkan suara detak nadi sehingga bisa diketahui arteri mana yang bermasalah. Di depan doppler transducer, terdapat jendela kecil dan lampu. Dari lubang inilah dokter melakukan pengikatan pada arteri bermasalah tadi. Titik pengikatan kirakira 10 cm dari anus. Dengan terapi pendahuluan berupa pemberian obatpenenang agar tidak gelisah, tindakan ini hanya memerlukan waktu 15 menit ditambah untuk pemulihan akibat obat penenang selama sekitar 30 menit, penanganan ambeien dengan cara ini tidak menimbulkan rasa sakit berarti. Pasca tindakan tidak diperlukan perawatan khusus. Pasien tidak perlu menjalani rawat inap. Hanya diberi obat antibiotika, obat antinyeri,obat hemoroid (anusol), dan obat pencahar untuk melembekkkan kotoran. Dengan dilakukannya pengikatan arteri, hemoroid tidak lagi mendapat pasokan darah. Menurut teori, dua minggu setelah pengikatan, pembuluh darah akan mati, karena itu, lama-kelamaan benjolan akan menyusut, bukan hilang. Tingkat keberhasilan metoda ini sekitar 80%. Metoda TDUHAL paling baik untuk menangani hemoroid sampai tingkat ketiga. Makin parah ambeien yang diderita pasien, makin banyak pengikatan yang dilakukan. f. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.( 3 ) g. Generator galvanis Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna. h. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu

radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensitinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan. 2. Terapi bedah Hemorrhoidektomi Suatu tindakan pembedahan dan cara pengangkata pleksushemoroidalis dan mukosa atau tanpa mukosa yang hanya dilakukan padajaringan yang benar-benar berlebih. Indikasi : Penderita dengan keluhanmenahun dan hemoroid derajat III dan IV, Perdarahan berulang dan anemia yang tidaksembuh dengan terapi lain yang lebih sederhana,Hemoroid derajat IV dengan thrombus dan nyeri hebat. Terapi bedahdipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan padapenderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa. Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler). Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu : a. Bedah konvensional 1. Teknik Milligan Morgan Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya.Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutupsecara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.( 6 ) 2. Teknik Whitehead Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosadari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. 3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. b. Bedah Laser Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut.Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukanhanya dengan rawat jalan. c. Bedah Stapler Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for ProlapseHemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya. Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua. Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya. Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat. Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum. 2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang. 3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan. 4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.