Grupos Etarios o RN: Nacer-28 dias Neonato inmediato/Hebdomadario: Nacer-7 dias Neonato tardio/Post-hebdomadario: 8 dias 28 dias o Lactante menor:

or: 1-12 meses o Lactante mayor: 13-24 meses o Pre-escolar (segunda infancia): 2 anos a 5 anos 11 meses o Escolar Mujer: 6-10 anos Hombre: 6-12 anos o Pubertad Mujer: 8-10 anos Hombre: 9-11 anos o Adolescencia Mujer: Inicio 10-12 anos, termina 18 anos Hombre: Inicio 12-14 anos, termina 20 anos Peso por Edad o Desvaciones estandar en relacion con mediana Obesidad: +2 a +3 Sobrepeso: +1 a +1.99 Desnutricion Leve: -1 a -1.99 Moderado: -2 a -2.99 Grave: -3 y menos Normal para todo es -1 a +1 Parametros fundamentals en el DPB: o Grupo etario o Crecimiento <2 anos evaluamos Peso, talla, peso/talla, y PC >2 anos evaluamos Peso, talla, peso/talla o Desarrollo o Nutricion y Alimentacion o Biopsicosocial o Inmunizaciones Enfermedades mortals en: o Prematuros: Enfermedad Membrana Hialina, Enterocolitis Necrosante, Hemorragia Intraventricular/intracranial o Termino: Malformaciones y problemas agudos en transparto o Postmaturos: Aspiracion de meconio e hypertension pulmonary secundario, obito fetal APGAR nos dice si la reanimacion esta siendo exitosa o amerita mayores maniobras

Acidosis con pH <7.0, APGAR al 1,5,10,15 min. menor que 4, liquido meconial espeso, SFA, etc. entramos la escala de morbilidad para secuelas neurologicas (ASFIXIA PERINATAL) Frecuencia Cardiaca: <100 = 1 point Esfuerzo Respiratorio: Lento, irregular = 1 point Tono Muscular: Ligera flexion de extremidades = 1 point Respuesta Motor: Mueca = 1 point Color: cuerpo sonrosado pero acrocianosis = 1 point 7-9: condicion clinica estable 4-6: depresion, asfixia moderada, apnea primaria 0-3: depresion, asfixia severa, apnea secundaria

APGAR o o o o o

Apnea o primaria: causada por hypoxia leve y corto despues de primeros pasos esta bien el bebe o secundaria; ya in utero con hypoxia o primaria pasando a secundaria: requiere maniobras mas exhaustivas, como intubacion, compresiones toracias, medicamentos, etc. o Definicion: bradicardia, cianosis, duracion >15 segundos (guia dice >20 segundos)? Ligadura y corte del cordon umbilical 1 cm de la base del cordon, pero si necesitamos cateterismo umbilical, dejamos 2-3 cm de espacio, entre la base y la ligadura o Verificamos relacion arteria-vena: 2:1 (if not exist, look for otras malformaciones congenitas) Permeabilidad: nasal (look for atresia de coanas), oral (atresia del esofago), despues anal o Must measure your K-33 (8 fr) first Silverman-Anderson: 10 minutos despues de nacer Otras medidas despues de nacer o Profilaxis Oftalmica: Cloranfenicol ofteno, 1 gota en cada ojo como dosis unica o VIt K hidrosoluble (fitonadiona), 1 mg IM (IV = ictericia y pobre absorcion por via oral) o Pruebas neonatales Prematurez o Definicion OMS <37 SDG, APA <38 SDG, <2500 g o RNMBPN: <1500, <33-34 SDG tienen problemas con termoregulacion hay que cubrirlos con plastico o tela en incubadora termoregulador Por escaso tejido adiposo subcutaneo, mayor area de SCT, incapaz de generar calor por actividad motor, limitada termogenesis quimica o RN con peso 500 g a 1500 g aunque solamente representa 1-1.5% del total de partos contribuye desproporcionadamente a la morbilidad y mortalidad perinatal o Limite de viabilidad: <23-24 SDG, <500 g o Supervivencia

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Power Point < 39% = <750g 77% = 750-1000g 78% = 1500g 93% = > 1500g Guia 23-25 SDG 40% supervivencia con dano neurologico 501-750 g: 52% 750-1250 g: 84% 1250-1500 g: 97% Manejo Electrolitico 65-80 ml/kg/dia de suero glucosado 10%, sin electrolitos el primer dia (5-6 ml/kg/m)?? Peso Perdida fisiologica neonatal de peso corporal es una situacion - hasta 15% en prematuros <1000 g (3% en 24 horas) Si usan fototerapia, debemos sumar un suplemento de 10-20 ml/kg/dia Altos volumenes hidricos estan relacionados con una mayor incidencia de ductus arterioso persistente y enfermedad pulmonar cronica Hipoglicemia Glicemia deberia ser mantenida sobre 40 mg/dL Nutricion <32-33 SDG no pueden succionar, deglutir y respirar coordinadamente debemos alimentarlos con via sonda oro o nasogastrica <1250 g, trastornos de motilidad como mal absorcion y enterocolitis necrosante Ictericia Prematuro extremo: <28 SDG, <1000 g: forma precoz tratamiento con fototerapia y viliancia de bilirubina serica cada 12-24 horas inmadurez hepatica exacerbada Apnea (en prematuros es primaria) >=20 segundos, cianosis, palidez, hipotonia o bradicardia; se resuelve entre 3436 SDG Apnea prolongada se asocial con isquemia cerebral y leucolmalacia periventricular Aunque es primaria, es necesario descartar patologias que producen secundaria, como infeccion, hipo- o hipertermia, ECN, reflujo, hemorragia, hipoglicemia, etc. 2 tipos Central o Pausa de la ventilacion alveolar debido a falta de actividad diafragmatica debido a inmadurez del control encefalico Manifestado por bradicardia

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Obstructivo o Via respiratoria superior, nivel de la faringe la cual se colapsa por la presion negative durante inspiracion Mixta es 50% de todos casos de apnea Todos <34 SDG hay que tener monitor cardiorrespiratorio Manejo cronico incluye (despues de estimulacion tactil, mascara, succion y via aerea permeable y posicion correcta): Aminofilina 6 mg/kg PO en 30 minutos (nivel toxico >20 mcg/ml) EMH: colapsa del alveolo al final de expiracion Principal causa de muerte neonatal Betametasona o dexametasona a las madres 48-72 horas antes de un parto <= 34 SDG disminuye la letalidad en un 40% Displasia Broncopulmonar: <1000 g, premature extreme, oxigeno y ventilacion con volumenes Corrientes altos, infeccion, etc. Enterocolitis Necrosante (ECN) Causa desconocida Incidencia 1-5% de todos los ingresos en UCI y de esos 62-94% son prematuros Factores: isquemia GI, alimentacion enteral, invasion bacteriana Cuadro clinico: distension abdominal, aspirado gastric o vomitos biliosos, evacuaciones sanguinolentas Osteopenia del Prematuro: Disminuye contenido oseo metabolic como resulado de falla de adecuado ingreso de calcio y fosforo en la vida extrauterina: 80% de mineralizacion en los fetos normalmente ocurre durante el tercer trimester Ductus Arterioso Persistente Sobrecarga de la circulacion pulmonary y una circulacion sistemica disminuida Causa frecuente de insuficiencia cardiaca en prematuros; aumenta riesgo de dysplasia broncopulmonar Indometacina es el tratamiento de primera eleccion Retinopatia del Prematuro (ROP) Alteraciones de la vascularizacion, maduracion, y diferenciacion cellular Examen de fondo de ojo a partir de las 4-6 semanas de vida en todo RN <1500 g, especiamente aquellos expuestos a oxigeno, con controles seriados cada 1-2 semanas hasta la maduracion de la retina (37-40 semanas) Hemorragia Periventricular-INtraventricular Matriz germinal subependimaria a nivel del nucleo caudado Incidencia: 25-30% en < 1500 g pero 70% entre 500-750 g Relaciona con estres de la atencion y manipulacion en la sala de cunas de UCI Irregularidades repispiratorios agravan la susceptibilidad, por lesionar sustancia blanca por hypotension (por asfixia, crisis apneicas con bradicardia, y manipulacion) Monitoreamos presion arterial, saturacion de oxigeno y frecuencia cardiac

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Asistencia Postnatal Se da de alta cuando tiene los siguientes criterios: Tomando sus alimentos por un pezon Sus aumentos de peso son constantes (10-30 g/d) Capaz de conservar su temperature corporal en cuna abierta No ha experimentado crisis recientes de apnea, bradicardia, o ambas cosas No medicacion parenteral Resueltos todos patologias graves Adecuado ambiente casa Nutricion Complementacion diaria con A, B, C, E, D, calcio, fosforo Hierro 2-3 mg/kg/dia a partir de dos meses de edad Formulas estandar para neonates a termino se pueden dar una vez que alcanzan un peso de 2000 g Concentraciones sericas de fosforo constituyen el mejor indicador del estado en cuanto a calcio y fosforo: <4-5 mg/dL indican ingestion deficient de fosforo probable osteopenia y relacionarse con raquitismo 110-130cal/k/d (165) VIA: sog: 26-35 sdg ?? LECHE MATERNA: Fortificacin despus 2da. Sem. Formula especial premature until 2000 g reached VITAMINAS A, B, C, E, D, calcio, fsforo HIERRO 2-3mg/k/d FOLATO 50-65 microg/d INMUNIZACIONES Colico (common postnatal pathology): incidencia aumentada en prematuros Reflujo GE (common postnatal pathology): signo mas frecuente es emesis cronica, por lo general no proyectil, que se produce durante la primera o las dos primeras horas despues de recibir un alimento TX: leche especial antireflujo o espesar la formula con cereal de arroz, posicion mas erguida durante una hora despues de alimentacion, levantada 30 grados la cabeza Hernia Inguinal (common postnatal pathology) Incidencia en RNMBPDN <1500 = varon: 26%, mujer: 17% versus 1-3% en el resto de los ninos Incarceracion occure mas tambien (18-31%) Hiperbilirubinemia (common postnatal pathology) Directa prolongada en nutricion parenteral total, hepatopatia obstructive, enfermedad m etabolica como galactosemia; icterica fisiologica tiene un curso mas lento y duracion mas prolongada

Audicion Investigacion auditiva de todos preterminos hacia los 3 meses de edad; 1-10% experimentan perdida auditiva neurosensorial grave o Estas son patologias cronicas (los demas son agudas, como apnea, EMH, sepsis, etc.) Displasia broncopulmonar Retinopata Anemia Raquitismo Deprivacin afectiva SDR1, TTRN, etc. o SDR1 Deficiencia de surfactant, se manifiesta por cianosis y taquipnea, se asocial al 30% de todas las muertes neonatales en E.U.A. y 50-70% de las defunciones de prematuros Manifestaciones clinicas L/E <2:1, 30-60% prematuros <32 SDG lo desarrollan (but less than 30 can present issues from birth) Taquipnea, cianosis, datos de dif respiratoria progresiva, auscultacion disminucion de ruidos respiratorios, mayor severidad entre 2-3 dias de vida Factores de riesgo: Hermano premature con SDR, madre diabetic, hipotermia, asfixia, segundo gemelo y cesarean sin trabajo de parto Gasometria: hypoxia, hipercapnia, acidosis metabolico o mixto PAT: infiltrado reticulogranular difuso fino, broncograma aereo, desaparece silueta cardiac, imagen diafragmatica no visible Tx: Surfactante en <1350 g, relacion arteriolo-alveolar <0.22 o Dosis? Ventilacion asistida: FiO2 60-100, presion inspiratoria maxima 25 cm H2O, PEEP de +5 cm H2O, frecuencia 20-30 ciclos por minute, relacion de tiempo insp/espi de 1:1.2 a 1:3 DDX: cardiopatia congenital, aspiracion meconio, neumonia, TTRN, sindrome de adaptacion pulmonary, apnea Complicaciones: neumotorax, CID, hemorragia cerebral, infeccion pulmonary, persistencia del conducto arterioso, ECN, miocardiopatia isquemia, y cronicas: retinopatia del premature, y dysplasia broncopulmonar o TTRN: Retraso en la reabsorcion de liquid pulmonary Termino o casi a termino

Factores de riesgo: parto por cesarean, trabajo de parto prolongado, apgar < 7 al minute Cuadro: polipnea mayor 80x, datos de dificulatad respiratoria Dx: de exclusion, PAT: lineas hiliares prominentes, atrap del aire, cisuritis Tx: benigna, O2 a requirimientos, monitor sat O2 y signos vitales o Sindrome de Aspiracion de Meconio Secundaria de asfixia perinatal; usually with first respiration after birth Total or partial Total: muerte Parcial: fenomeno de la valvula Factor de riesgo: postermino, preeclampsia Cuadro: signos e postmadurez, piel tenida pigmento amarillente, datos de dif. Respiratoria, con disminucion del tono muscular PAT: infiltrados en parche, diametro A-P incrementado, abatimiento de diafragamas o Neumonia Neonatal Intrauterine/transplacentaria, perinatal Premature, corioamnionitis (fiebre), RPM, SFA Strep Group B, L. monocytogenes, Chlamydia trachomatis, etc. Cuadro: distermia, letargia, dif. Resp, irritabilidad Dx: presuncion, antecedetes, intrahospitalaria se asocial con ventilacion asistida DDX: SDR1, TTRN, hernia diafragmatica, etc. Tx: iniciar tx empirico con ampicilina + aminoglucosido but if nocosomial give vancomicina + cefalosporina tercera generacion Hiperbilirubinemia en el RN o 60% a termino, 80% prematuros en primeros 5 dias de la vida o *Criterio de hiperbilirubinemia INdirecta por laboratorio: >4 mg al nacer >6 mg en las primeras 12 horas de vida >10 mg en las primeras 24 horas de vida >13 mg en las primeras 48 horas de vida >15 mg en cualquier momento o Factores de Riesgo Hermano con ictericia Madre diabetic Premature Vit K or novobiocina Policitemia Cefalohematoma Alimentacion con seno materno Perdida de peso

Retard de movimientos peristalticos Etiologia Alteraciones en metabolism Fisiologico Hemolitico Union Bilirubina-Albumina Conjugacion Excrecion Indirecta: fisiologica o patologica Fisiologica o Sin hemolisis o No-patologica o >12 mg/dl en RN termino o >15 mg/dl en RN prematuros o Forma mas comun en RN o 2-3rd day of life (mostly on 3rd day of life) o Causas Vida media eritrocitos muy corto (60-90 days) Alto volumen de eritocritos circulando Sistema hepatico inmaduro para conjugacion (deficiencia relative en glucuronyltransferasa y proteinas) Beta-glucurdonidasa (madre diabetic) o 1 mg Hb = 35 mg Bilirubina o No requiere tratamiento solo observacion Por Seno Materno o 1-2% (1:200 ninos) o Inicia entre 4-7th day of life o Alcanza concentraciones maximas entre 10-30 mg/dl durante la segunda y tercera semana o Causa: el increment en la absorcion intestinal de bilirubina es el mas importante; beta-glucuronidasa; pregnanediol o Tx: suspende seno materno 2 dias Patologica-hemolitica (por aumento de produccion) o Incompatibilidad ABO Causa mas comun de hiperbilirubinemia hemolitica (66%) Primeras 24 horas de la vida Madres tipo O con hijos A o B, o AB Desde PRIMER embarazo Normalmente ictericia unica manifestacion clinica

Coombs directo positive en 33%, reaccion hematopoietica causando reticulocitosis (reaccion hematopoietica por hemolisis) TX varia dependiendo de la severidad o Incompatibilidad Rh 33% de enfermedades hemoliticas, mas grave Inicia en las primeras 24 horas Desde segundo embarazo raro en primero (sensibilizacion y formacion del anticuerpos IgG) Cuadro: oscila desde datos de hemolisis por laboratorio hasta anemia intense con palidez, cardiomegalia, anasarca masivo, colapso circulatorio, etc. Dx: Deteccion de titulos maternos IgG anti-D prenatal; postnatal: Anemia Hb<14 mg/dl, reticulocitosis, anisocitosis, Coombs directo e indirecto positives Tx: fototerapia, exsanguinotransfusion o Esferocitosis, G6PD def, def de piruvato cinasa, talasemia, cefalohematoma, infeccion, placental issues Patologica por alteracion en conjugacion o Crigler-Nager I y II, galactosemia, hipotiroidismo, ileo paralitico, policitemia (Hb>65% y rubicundez, Insuficiencia Cardiorespiratorio), Hipoxia, Vit K y Novobiocina Patologica por disrupcion del union Albumina-Bilirubina o Acidosis, Sulfas, Cloranfenicol, Hipoalbuminemia Directa: siempre PATOLOGICA Sepsis: despues del tercer dia ictericia, con signos o sintomas como: intolerancia a VO, irritabilidad, alteraciones en temperature, perdida de peso, vomitos, etc. Corroborate with BH, VSG, PCR, cultivos, etc. o Toxinas from bacteria are hemolytic and/or cause hepatocellular damage = colestasis Colestasis en NPT prolongada o Orina obscura, Orina + bilis, Hipocolia o Acolia, Persistencia > 3 semanas Bilis espesa por hemolisis prolongada TORCH Hepatitis Atresia biliar Cuando pedimos por bilirubinas sericas Ictericia en las primeras 24 horas Ictericia moderada mas Padres ansiosos

Coombs + RN con enfermedad concomitante Ictericia marcada o Ictericia Patologica Ictericia en las primeras 24 horas siempres es patologica Incremento de bilirubina mas de .5 mg/dl en termino y .25 mg/dl en pretermino Bilirubina serica total superior a 12.9 mg/dl en termino Bilirubina serica total superior a 15 mg/dl en pretermino Concentracion serica de bilirubina directa superior a 1.5-2 mg/dl Ictericia persistente durante mas de una semana en termino o dos semanas en premature o Palidez, hepato-splenomegalia, and falla de fototerapia disminuir bilirubina indirect = pensar en hemolisis o Kernicterus no conjugada Afecta al SNC ganglios basales e hipocampo Signos temprano: rechazo al alimento, regurgitacion, reflejos disminuidos, hipertonia Signos tardios: opistotonos, apnea, cianosis, convulsiones Vigilancia del Nino Sano o Revisiones pediatricas Primer ano: mensual Segundo ano: cada 3 meses A partir de los 3 anos 18 anos: annual o Evaluacion del crecimiento: Peso, talla, somatometria desde el nacimiento hasta los 2 anos valorando percentilas Peso 4to mes: se duplica peso del nacer 12o mes: se triplica 2-7 ano: peso = (Edad * 2) +8 Entre 3-6 anos, incremento annual de peso y talla de 2 Kg y 6 cm, respectivamente 5-11 anos, incrementa annual de peso y talla de 3 Kg y 6 cm Talla Primer ano se incrementa 20-25 cm (50% increase) 2 anos se alcanza la mitad de la talla de un adulto 4 anos se duplican talla de nacer 2-7 anos: talla = (Edad *5) +80 Perimetro cefalico Primer ano incrementa 12 cm por mes Mitad de talla + 10 cm

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A los 2 --- o 6 anos? se alcanza 90% del perimetro del adulto Evaluacion del Desarrollo Gessell: conducta, motora, adaptive, lenguaje, y personal-social Entre 3-6 anos Denver: parecido a Geseell Goodenough: a partir de 3 anos, dibujo de figura humana (despues de 3 anos, dibuja familia y casa) Desarrollo Neuromuscular 1-4 meses sonrisa social, 2-4 meses sostiene la cabeza y trata de alcanzar objetos 3-4 meses: balance, reconoce a su mama 4-6 meses ruede por si mismo 6-8 meses prension palmar 7-10 meses posicion sedente (sentada) 8-10 meses gatea 9-11 meses prension de pulgar e indice/pinza 12-15 meses caminar 15-18 meses sube escaleras 15-24 meses control de esfinter anal 2.5-5 anos control de esfinter vesical Inmunizaciones Medicion de Tension Arterial: a partir de los 3 anos Crisis convulsivas, infeccion urinaria, edema, hematuria, nefropatia, cardiopatia se realiza en cualquier edad Deteccion Malformaciones/Fisica Minuciosa Facies, actitud, postura, supernumeraria, etc. tener en mente alteraciones geneticas o cromosomicas Examen Dental Primer denticion primaria inicia a partir de los 4 meses y termina 31 meses Denticion secundaria/permanente inicia a los 6 anos, termina pubertad Which first? A los 2 anos enviar al odontologo, 8 anos a ortodoncia preventive Examen oftamologico Primera semana de la vida, a los 3 anos, y cada tercer ano despues > 3 anos realizar agudeza visual (Allen en preescolares, Snellen en escolares y adolescents) Patologicas oculars frecuentes son: estrabismo, ambliopia, defectos en refraccion, congenitas o adquiridas (cataratas, glaucoma, etc.) Mayor riesgo son AHF, peso nacer <1500 g, oxigenoterapia prolongada, alcoholismo materno, malformaciones, TORCH Examen audicion

Palmotear en la oficina 3 meses (parpadeo, reflejo de moro) 3-8 meses (parpadeo, sacudidas musculares) >8 meses (orientacion del ruido) tratan de ubicar el ruido Mayores de 5 anos recomienda audiometria y potenciales evocados auditivos Laboratorio Hb/Hto 9-12 meses, 4-5 anos EGO 4-5 anos (preescolares) y adolescents

Crecimiento y Desarrollo

Direccion: cefalocaudal y proximo distal Velocidad: 2 etapas de mayor crecimiento: prenatal y adolescencia

Momento y oportunidad: obtienen los maximos logrados en crecimiento, desarrollo y madurez: usamos modalidades de Scammon o Tipo Neural: rapido al principio y lento despues; a los 6 anos alcanzamos mas del 90% del crecimiento cerebral o Genital: lento al principio y rapido despues; pubertad y adolescencia o Linfatico: muy rapido en los primeros 10 anos, llegando a tener una masa superior a la del adulto hasta un 180% - e involuciona gradualmente o General: progresivo desde etapa fetal hasta los 20 anos con 2 picos de crecimiento (primeros 3 anos y otro durante adolescencia) que nos da curva S italic Factores que determinan crecimiento o Geneticos o Neuroendocrinos: SNC, Gonadas, Pancreas o Ambientales Etapas Vitales en Crecimiento o Prenatal: concepcion hasta nacer: crisis = parto o RN crisis = adaptacion o Lactante crisis = oral-psicomotriz o Pre-escolares crisis = normatividad o Escolares crisis = pubertad o Adolescencia crisis = paso a la juventud Usamos estas cosas para evaular crecimiento: o Desviaciones estandares o Grafias percentilares o Curvas o Medicion de segmentos corporales o Maduracion osea o Edad dental o Estatura de los padres

Lactancia Maternal o 15-20 lobulos en cada mama o Sintesis: tejido glandular sintetizan grazas, lactosa en el Golgo, proteinas en el ER o Secrecion: interrelacion neuroendocrina Succion libera PRL y oxitocina o Expulsion: oxitocina Composision de Leche o Calostro: primeros 5 dias postparto Alto contenido proteinas pero grasa y lactose menor comparada con leche Madura

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Leche de transicion: a partir del 6o dia hasta la tercera semana Leche Madura: a partir del mes postparto .8-.9 g/dl proteinas Lactosa: CHO mas importante, facilita absorcion de calcio, hierro, y promueve el intestine la reproduccion de lactobacilos Grasas: 50% de calorias, principal fuente de energia Minerales: 1/3 de leche de vaca Calcio: 20-34 mg/dl Fosforo: 18 mg/dl Ca/P: 1.8-2.4 Hierro: .1-1.6 mg/dl o Aunque bajo contenida, biodisponibilidad mucho mayor o Si suspende leche maternal antes de los 12 meses deben recibir formulas fortificadas en hierro Osmolaridad: Na, K, Cl, Lactosa (285 versus 300 l eche de vaca) Vitaminas: mayor concentracion de A, C, E, pero menor en K (compensa por produccion en el intestine) Factor de Crecimiento (L. Bifidus): producen acidos organicos, impidiendo bacterias como E. Coli colonizer el intestine Lactoferrina: bacteriostatica (600 mg/dl calostro, 150 mg/dl leche Madura) Lisozima: bacteriostatico (.5mg/ml) 2100 celulas / microlitro (celulas inmunologicas) Complement C3 y C4 Horario de alimentacion Libre demanda (6-8 veces al dia) Volumen de leche secretada 600-700 ml/24 horas Estimulo por succion Lactando mujer necesita 80-90 kcal / dl extra por dia Efectos protectors: Obesidad, alergias, CA mamario, Contracepcion Contraindicaciones maternas: septicemia, hemorragias profusas, TB active, drogadiccion, SIDA (en el RN ictericia por seno materno)

Introduccion de Alimentos en el Primer Ano de Vida o o o Ablactacion: introduccion de alimentos diferentes a la lecha maternal o sucedaneos de ella Destete: suspension de la alimentacion al pecho o Inicio entre 5o-6o mes y requiere 8 semanas Periodos de alimentacion infantile o Primera etapa: periodo de lactancia, la unica fuente de nutrimentos es leche maternal, dura 4-6 meses, la edad habitual en que se duplica el peso al nacimiento o Segunda etapa: transicional, se inicia la ablactacion, occure entre 4-10 mes de vida o Tercera etapa: periodo modificado del adulto; comienza despues del 10 mes

Introduccion de alimentos en el primer ano o Mejor edad para el inicio de la ablactacion es entre 4-6 mes o Desarrollo neuromotor Desaparace el reflejo de extrusion de la lengua (a partir del 4to mes) Mejora coordinacion para sentar, sostener el cuello etc. o Introduccion antes del 4to mes se relaciona con: alergias, obesidad o **No introducer ningun alimento distinto a la lecha antes del 4to mes de vida o No introducer alergenos antes del primer ano (especialmente en ninos con historia de atopia, etc.) Huevo, citricos, pescado, leche de vaca th o 4-6 mes Frutas, verduras, cereals th o 7-8 mes Carnes, leguminosas, cereals (trigo), productos lacteos

Formulas Lacteas y No Lacteas o o Alternativa para la nutricion, como caso de enf. Infecciosas maternas o Hep B, SIDA, Varicela, Herpes, TB activa, Drogas, Anti-tiroideo medicamentos, Toxemia Inicio/maternizadas o Nacer 6 meses o Proteinas 2.1-2.4 g/100 cal o Calorias 66-68 kcal/100 ml Seguimiento o 6 meses 1 ano o Proteinas 3.3-4.1 g/100 kcal o Calorias 67-72 kcal/100 ml Prematuros o Hasta alcanzan 2-2.5 kg o Proteinas 2.4-3 g/100 kcal o Calorias 70-81 kcal/100 ml o Tambien en ninos con absorcion intestinal deficient, FQ, desnutricion tercero grado o 1st mes: 8 biberones/dia o >1 mes: 6/dia Numero de onzas: Meses vida + 2 (cada biberon) Soya o Alergia o interolerancia a proteinas de leche de vaca o lactose o Galactosemia o Vegetarianos estrictos Uso Medico o Intolerancia lactose

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o Prematurez o Atopia o Sindrome malab o EIM Problemas con leche de vaca < 1 ano de la vida o Hiperproteica, a lot of grasa saturada, decreased lactose, desproporcion Ca/P, aumenta sodio, lower biodisponibilidad Zinc e Hierro, Hiperosmolar (3X), anemia por perdidas intestinales de hierro Nucleotides en formulas o Desarrollo del sistema inmuno y vellosidades intestinales Problemas con biberon exclusive o Otitis media aguda/supurativa o Error dilucional = carga renal excesiva o Mala hygiene en la preparacion o Obesidad

Alimentacion del Pre-escolar, Escolar, y Adolescente o o o o Observamos hiporexia como consecuencia de la disminucion del crecimiento Escolar/Pubertad: Velocidad maxima de crecer a los 11 anos en mujer y 13anos en varones Adolescente: inicia con la pubertad Calorias relacion: o CHO 50% o Grasas: 35% (pero en adolescents que no exceda 30%) o Proteinas: 15% (1-2% vegetal) Anorexia: adolescente, perdida de cuando menos 25% del peso corporal y anormalidades del imagen del cuerpo Obesidad: IMC > 25 (??) Requerimientos Caloricos Diarios o PreEscolar: 80-90 Kcal/Kg/dia o Escolar: 70-80 kcal/kg/dia Proteinas 1.5-2 g/kg/dia o Adolescente: 40-60 kcal/kg/dia Proteinas Mujer: .8 g/kg/dia Varon: 1 g/kg/dia

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Alergia e Intolerancia a los Alimentos o o o o Prevalencia de .5-3.8%, media 1.4% ninos pequenos Alergia alimentaria: rxn adverse mediada por mec inmunologico Anafilaxia: respuesta inmunologica aguda Intoleranca a alimentos: respuesta adverse no medidada por inmunologica

Clasificacion o Inmediata: <2 horas o Intermedia: 2-24 horas o Tardia: >24 horas o Toxicas o No toxicas Toxicas: cualquier individuo , por contaminantes o natural, conservadores, colorants, etc. No-toxicas: como alergia cuando hay accion inmuno e intolerancia cuando no hay accion inmuno Reacciones Inmunologicas o Tipo I: mayoria de alergias alimentarias, hipersensibilidad inmedidata, IgE, anafilaxis o II: citotoxica (sangrado incompatible) o III: Ac-Ag complejos; >= 6 horas o IV: tardio, celulas TH1 helper Patogenesis en RN o Bajo sIgA, HCl, motilidad, alteraciones en microvellosidades y mucina = pasa facil de macromoleculas Cuadro o GI: dolor, nausea, vomitos, diarrea, hemorragia, prurito buccal o Resp: rhinitis, asmia, tos, sindrome de Heiner (inducido por leche de vaca con enf resp) o Cutaneous: urticaria, eczema, angioedema, eritema, prurito o Sistemica: anafilaxis, retraso crecimiento Profilaxis: seno materno por lo menos 6 meses, eliminacion de alergenos, ablactacion a los 6 meses, formulas hidrolizados, huevo entre 18-24 meses, pescado a los 3 anos

Desnutricion o o Principalmente afecta menores de anos Etiologia o Primaria/carencial: debida a un aporte insuficiente o Secundaria: alteraciones en la ingestion, digestion, o absorcion de los alimentos o por un gasto excesivo o Mixta: ambos factores, LO MAS FRECUENTE Clasificacion o Grados Peso (Gomez) Leve = deficit de peso 11-25% Moderado = deficit de peso 26-40% Severa = deficit de peso >40% Por situacion percentilar, relacion peso/talla (Waterlow) Leve = 80-89% peso esperado para la estatura Moderado = 70-79% peso esperado

Intensa = peso menor del 70% del esperado Tiempo de Evolucion Aguda: solamente afecta el PESO Cronica: afecta tambien la TALLA Enfoque epidemiologico Individual (solo medico compete) Colectiva: una comunidad padece (aguda = epidemica, cronica = endemic) y requiere intervencion de especialistas *Independientemente de la relacion peso/edad o peso/estatura la desnutricion con edema se considera desnutricion severa*

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Patogenia o Infeccion-desnutricion-infeccion, abandon leche maternal, ablactacion temprano o tardia, uso inadecuado sustitutos de leche, hygiene, infecciones GI, mal manejo Fisiopato o Adaptation state, or Homeorrexis Signos Universales o Dilucion, hipofuncion, y atrofia Signos Circunstanciales o Alteraciones piel y faneras, lesiones oculars, alteraciones en lengua, lesiones oseas, alteraciones hematologicas Signos Agregados (agudizacion, severa): infecciones, deshidratacion, manifestaciones hemorragicas Tipos Clinicos o Marasmatico (consuncion o caquexia) <18 meses Somatometria impresionamente inferior al normal Signo de trapo mojado o de la Cortina Atrofia importante o Kwashiorkor >2 anos Edema y lesiones dermicas Letargia, anorexia, irritabilidad Alteraciones hepaticas, renales, etc. Dx: Clinico (HC, EF, somatometria) Tx: Por Fases o Fase I (etapa aguda, primeras 36 horas) Considera inmunodeprimido Controlar metabolic or infectious problems Valora via de administracion Gradual restitution (realimentation rapida puede producir hipomagnesemia, hipoglucemia, hipopotasemia, insuficiencia cardiac aguda)

50 kcal/kg/dia Agua 125-150 ml/kg/dia Proteina 10% de energia total Fase II (recuperacion, renutricion, dias 2-7) Aporte calorico a 100 kcal/kg/dia Vit A 5 mil a 10 mil UI, DU Sulfato ferroso 1-2 mg/kg Sulfato de Zink 1 mg/kg Fase III (convalescencia o rehabilitacion) 110-120 kcal/kg/peso ideal para la talla Estimular psicomotriz Incorpora a la madre Via oral

Nutricion Parenteral Leyes de Alimentacion (SECAP) o Suficiente o Equilibrada o Completa o Adecuada o Pura Gasto Calorico nacer 1 ano de edad o 115 kcal/kg/dia (metabolismo basal = 55%) Quien? o No pueden ingerir nutrimentos por via GI Onfalocele: abdominal muscles dont close appropriately, leaving intestines to be hanging out through abdomen, type of hernia, 25-40% have coexisting problems Gastrosquisis Post op cirugia mayor o No ingieren suficientes nutrients Mala absorcion Procesos oncologicos, estados hipercatabolicos o Mantener en ayuno Pancreatitis Fistulas de tubo digestive Perf Intestinal Diarrea cronica Medidas antropometricas o Grosor de piel: almacen de grasas (triceps y subescapular) o Area muscular del brazo: almacen de proteico somatic

Some lab tests for somatic protein: excrecion de creatinina, balance nitrogenado, etc. Some lab test for protein visceral: albumin, transferring, etc. Requerimientos energeticos o Formula de Soubey Whitmore: <10 kg; peso x met basal x factor estres x 1.25 o Formula de Harris Benedict: 22.1 + (31.05 x peso) + (1.16 x talla) 50-70% CHO, 30-50% lipidos, proteinas no se incluyen el aporte caloric para sintesis tisular Circunstancias que incrementan requerimientos caloricos: fiebre, IC, cirugia mayor, sepsis, quemaduras (most), desnutricion (2nd most) Complications: tecnicas (nuemotorax, perforacion cardiaca), infeccion, glucemias, acidosis metabolic, Nitrogen issues, anemia, etc. Na: 2-4 MEq/kg/dia K and Cl: 2-3 MEq/kg/dia Calcio: 100-200 mg Aminoacids you should add to RN premature: Cisteina, Tirosina, Taurina Relacion N: Calorias no proteicas = 1:150-200 1 g N consumido = 6.25 g proteinas consumidas Vena central o Flujo alto o > 2 semanas o Osm > 900 mOsm/L o Glucose 12.5-25% Vena periferica o Glucose <12.5% o < 2 semanas o Osm 300-900 mOsm/L Must weigh daily, balance hidrico Vigilar volumen horario, glucosuria, proteinuria, glucose every 8 hours

Infecciones de Vias Respiratorias Altas/superiores Faringoamigdalitis Aguda o Etiology Bacteriana: 30% and agent most common Is estreptococo B hemolitico grupo A (more than 90% of strep infections are caused by Group A strep) But, the most common agent is the virus (40%), including adenovirus and HSV, coxsackie and these are self-limiting 30% show no etiological agent o Epidemiologia Invierno, mostly 3-15 years old, hacinamiento y contaminacion ambiental (guarderias y escuelas)

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Transmission: gotas de saliva por aire o de las manmos (20 millones de estreptococos depositados son requeridos para producir infeccion) Fisiopato: Proteina M resiste a fagocitosis Cuadro: Incubacion 1-4 dias Ninos < 6 : irritabilidad, fiebre, secrecion nasal, adenopatias cervicales dolorosas 6-15 years: inicia repentina, fiebre >38, escalofrios, dolor, disfagia, cefalea, vomito EF: hyperemia faringea, lengua roja, papilas agrandadas, 30% exudado en amigdalas y faringe (erupcion cutanea = escarlatina) Diagnostico: triada: fiebre, exudado faringeo, linfadenitis cervical (15% pacientes); cultivo mas preciso, aglutinacion por latex en 10 minutos (strep test) Tratamiento Penicilina = primer eleccion <27 kgs: 600 mil UI >27 kgs: 1200 mil UI Via IM Eritromicina 20-40 mg/kg dividido 3 dosis con alimentos durante 10 dias Complicaciones: otitis media, sinusitis, abscesos, neumonia, fiebre reumatica, glomerulonefritis Inflamacion del oido medio, trompa de Eustaquio, mastoids Etiologia 30% veces es una complicacion de una infeccion respiratoria superior Bacterias son mas frecuentes, estreptococco pneumonia (30%), h. influenzae (21.7%), etc. Epidemiologia 6-24 meses, 33% <1 ano de edad; Dic Marzo; varones; hacinamiento y pobreza Incidencia disminuye <6 anos de edad Cuadro Vias aereas superiores (tos, rhinitis, estornudos, etc.) Ninos pequenos predomina otalgia intense, llanto intense, fiebre, etc. Mayores = sensacino de plenitude otica, nistagmus, disminuicion de audicion Dx: otoscopia directa: membrane timpanica esta hiperemica, abombada, tensa, con perdida del tono iluminoso (descartamos cuerpo extrano, meningitis viral, procesos dentales y faringeos) Tx: Amoxicilina 40 mg/kg/dia dividido 3 dosis VO (can use descongestivo oral seudoefedrina to supplement) Alergia a penicilina puede usar eritromicina/sulfisoxasol 40 mg/kg/dia Resistencia bacteriana Augmentin o Cefaclor No gotas locales Etapas Clinicas: Tubotimpanitis, Hiperemia, Exudativa, Supurativa, Mastoiditis Aguda

Sinusitis Aguda o Tiempo de evolucion Aguda: duracion menor a 4 semanas Subaguda: duracion entre 1-3 meses Cronica: duracion mayor a 3 mese o Senos paranasals: 4 pares de cavidades Maxilar y Etmoidal: presente al nacer Se neumatizan > 6 meses Etmoidal termina a pubertad, maxilar a los 15 anos Frontal: forma despues de nacer Neumatiza 3-9 anos de edad, alcanza terminar a los 20 anos Esfenoidal: forma despues de nacer Neumatiza > 3 anos de edad, alcanza terminar a pubertad Para el funcionamiento adecuado de los senos, requieren 3 factores Tamano del meato Funcion del aparato ciliar Calidad de las secreciones o Epidemiologia .5-5% infecciones de vias aereas superiores se complican con sinusitis Otono y primavera Guarderias, natacion o Agentes patologicos: H. influenzae = 38%, s. pneumo = 37% o Cuadro: resfriado comun que dura > 10 dias; fiebre >39 con descarga nasal purulente; edema periorbitario, dolor facial Tos nocturna, descarga nasal, halitosis, irritacion de la garganta Cefalea, dolor facial, fiebre, perdida de olfato o Dx: transiluminacion del senos + = signo; Rx = opacificacion difusa de los senos, engrosamiento de la mucosa >4 mm, niveles hidro-aereos o Tx: 10-14 dias con Amoxicilina o Augmentin 40 mg/kg/dia; 3 tomas al dia; can add seudoefedrina if youd like 4 mg/kg/dia 3-4 tomas o Comps Intracraneales: meningitis, abscesos Extracraneales: celulitis periorbitaria, osteomielitis o Signos de alarma: cefalea intense persistente, nauseas y vomitos, convulsiones, edema palpebral, signos de Hypertension Intracranea, Leucos >20 mil

Bronquiolitis Aguda Lactantes menores de 1 ano de edad ALWAYS (2-8 meses) Virus RSV 50-75% Invierno, masculine Fisiopato same as asma

Cuadro: rinorrea hialina, hiporexia, fever 3-4 days, then tos, disnea, sibilancias espiratorias!! Dx: Clinico + labs o BH Leucocitosis + linfocitosis o Gases: hypoxemia con acidosis respiratoria o ELISA: virus en secreciones nasofaringeas (serologia) o Hipertimpanismo, sobredistencion del torax Ddx: Neumonia (estertores crepitantes), asma bronquial, insuf cardiac Manejo: o Hospitalizacion <6 meses FR >60 Apnea Signos hypoxia o Tx O2 >= 92% (4-6 L/minute) with assited (if just leve mod use 30-40% O2) Semifowler Liquidos 100-120 ml/kg/dia Lavado via aereo Ayuno Ribavirin nebulizada en pacienets con cardiopatias, hypertension pulmonary, displasa broncopulmonar, etc. May give salbutamol .02-.03 ml/kg en 3 ml .9 to increase air flow (if responds very well, or if this is the 2-3 cuadro of this, think asthma) In babies <32 SDG, give 1 g IV palivizumab as profilaxis (and kids with lung disease) Factores predisponentes o Bajo peso al nacer, premature, pobreza, hacina, 0 seno materno Complicaciones o Insuf cardiac, otitis media, neumonia (when S-A goes up to 5-6 and we have signs of hypoxia repentina)

Laringotraqueobronquitis (crup or laryngitis subglotica) Etiology: virus 65-85% - parainfluenza 1,2,3 most common Epidemio: varones, 6 meses 3 anos de edad, mas corpulentos, frio y aire condicionado Fisiopato: ingresa por nasofaringe, avanza por contiguidad, infiltrado PMN con necrosis del epitelio con areas ulcerativas cubiertas de exudado fibrino purulento Cuadro: cuadro gripal 2-3 dias de evolucion, fiebre moderada, with TRIADA de tos seca/perruna/traquel, disfonia, y estridor laringeo (NO SIBILANCIAS) most common in night o Clasificacion de FORBES Grado I: fiebre, tos seca, disfonia/ronquera, estridor inspiratorio con esfuerzo (llanto)

Grado II: Estridor continuo, retraccion, particip musculos acesorios Grado III: INquietud, ansiedad, palidez, taquipnea, signos de hypoxemia Grado IV: cianosis intermitente o permanente, riesgo de paro respiratorio Dx: Clinico but labs o BH: Normal or leucos o RX of partes blandes del cuello, signo de punta de lapis o de aguja estrechez de traquea subglotica o Cannot corroborate diagnosis with scope in III-IV DDx: o Epiglotitis: bacterial, more severe o Aspiracion del cuerpo extrano: No disfonia o Absceso retrofaringeo: >1 semana 15% llega a los pulmones to cause neumonia intersticial Tx o I-II: dexa y casa monitor o III-IV: Same but hospitalize (15% of pacientes) en UCI o Dexa: .3-.6 mg/kg IM DU o Budesonia nebulizada: 2 mg en 4 ml sol fisiologica o Epinefrina racemica en casos mas severos: 2.25% en 3 ml sol .9% continua en III-IV

Neumonia Primer causa de muerte en los menores de un ano Mas en ninos que ninas NAC: que no han sido hospitalizados en los 14 dias previo al inicio de sintomas o aquellos con periodos de hospitalizacion menores a 4 dias al inicio de los sintomas Neumonitis: Chlamydia trachomatis 1-3 mese de edad, afebril, taquipnea, tos, dif resp progresiva Factores de riesgo: premature, FQ, malnutricion, humo, etc. Primaria y Secundaria Cuatro Etapas del Proceso Inflamatorio Infeccioso o Congestiva (12-24 horas) alveolus llenan con liquid de abundantes bacterias y escasas PMNS o Hepatizacion Roja (2-3 dias despues) exudado masivo de PMNs, hematies, fibrin o Hepatizacion Gris (4-5 dia) exudado fibrinoso, desintegracion de hematies, exudado fibrinopurulento o Resolucion: exudado consolidado, residuo semiliquido fagocitado o expulsado por tos Etiologia: EDAD mejor predictor de la causa aunque 60% son de origin viral o Neonatos: GBS, E. Coli, L. monocitogenes o 1 mes 2 anos: virus (VSR, parainfluenza, adeno, etc.) o 1-3 meses: c. trachomatis = neumonitis o Escolares 6-10 anos: s. pneumo, m. pneumo

o NAH: pseudomonas en personas con neutropenia, FQ, HIV, bronquiectasias o Anaerobicos estan implicados en neumonia por aspiracion o Neumonia con sibilancias (broncoespasmo) = viral, like RSV DX: clinico = fiebre, retracciones intercostales, aleteo, taquipnea, estertores, etc. o Lactantes: inquietude, hiporexia, fiebre, tos productive, etc. o Ninos y adolescents: escalofrios, fiebre, taquicardia, taquipnea, estetores, etc. o Neumonia atipica: inicio subito-gradual, mialgias, cefalea, fotofobia, tos no productive o Neumocco versus Mycoplasma Micoplasm: gradual, escalofrios constants, tos no productive, lower fever than strepo, Leucos <15000, monos on gram stain (neumo is diplococcus on gram with PMN) o RX de torax Infiltrado lobar = bacteriana Infilatrado difuso bilateral = viral, mycoplasma Linfadenopatia hiliar o calcificacione = TB, histo Neumatocele: s. aureus Necrotizante: Group A Beta hemolytic strep, anaerobes Recurrent = evaluate for FQ or immunodeficiency Manejo o Criterios de hospitalizacion: < 6 meses, aparencia toxica, hypoxemia, IR, enf coexistente, etc. o TX empirico: 1-6 meses: ampicilina-sulbactam o cefuroxime/ceftriaxone (if afebril = eritro) Preescolar: same Escolar: ampicilina o Pen G (if resistant use ceftriaxone o macrolide) S. pneumo = 7-10 days, m. pneumo 10-14 days, immune issues 21 days o OMS Plan A: sin neumonia Plan B: neumonia no grave sin signos de alarma Manejo ambulatorio con antibioticos, reevaulate 48 hours and watch for alarm signs Plan C: neumonia grave + signos de alarma Hospitalize, oxigenoterapia, antibiotics, etc. o Tx Especifico: Neumococo: Pen Benzatinica If resistant, use Cefotax or Ceftriax Strep B hemolitico, Grupo A (same) E. aureus: nafcillin or Vancomycin H. Influenzae: ceftriaxona Mycoplasma: macrolides

Gastroenteritis

30-70% se identifica agente causal Deshidratacion la complicacion mas comun en edades pediatricas Clasificacion o Diarrea en ninos menores de 2 anos Volumen de evacuaciones es mayor que 10 ml/kg o Diarrea en ninos mayores que 2 anos Volumen diario >200 grams o Diarrea aguda: <= 2 semanas o Diarrea persistente: > 2 semanas, < 30 dias o Diarrea cronica: > 30 dias Periodos de Incubacion o Mayoria de E Coli 10 horas 6 dias o ECEH O157:H7 = 3-4 days o Salmonella no tiphy: 6-72 horas (tifoidea 7-14 days) o Shigella 2-4 days o Rotavirus 1-3 days Etiology: virus, most rotavirus o Rotavirus most common ninos 3 meses 2 anos o Bacteria: E Coli 8-20% o Parasitos o Hongos o ECET la causa mas comun en viajero Fisiopato o Secretory (osmolaridad normal, colera/ETEC/Crypto/C. dificile) o Osmotica (osmolariad aumentada intolerancia a lactose, otros) o Aumenta la motilidad o Disminucion de superficie de adsorcion funcional (rotavirus dana directa a vellosidades) o Invasion (sangre y leucos) Shigella, Salmonella, Yersinia, etc. (shigella y ECEH puede causar desordenes sisetmicos como convulsiones y SUH) Etiology/Cuadro o Disenteria: moco, sangre, con pujo y tenesmo Shigellosis y E. Histolytica o Perros y gatos: campylobacter o C. Dificile o Hay que investigar la ultima miccion Moco fecal y coprocultivo son los labs mas utiles o Abundantes PMN en bacterianas, escasas en virales y toxinas o Do copro en infecciones mas activo, con fiebre, moco y sangre, etc. (o si el moco fecal demuestra PMN +++++, hay que hacerlo) o Fresco para E. histolytica o En moco fecal with >20-30 PMN/campo = Shigella Plan

Paciente no deshidratado con cuadro leve o moderado: Plan A y ambulatorio (RHO); no hay labs ni tratamiento o Paciente con deshidratacion leve o moderada: Plan B RHO 100 ml/kg en 4 horas cada 30 minutos Vigilar o Si hay vomitos o deshidratacion severa con choque, hospitalizar y administrar liquidos endovenosos El manejo inicial consiste primariamente en medidas de soporte Do not use loperamide, difenoxilate or paregorico 90% no requieren tx b/c do not have sangre; but if suspect cholera, give doxicycline or TTC 10% that do, Shigella o E. Coli = TMP-SMX (resistance = cephalosporin) NO antibiotics in Salmonella b/c can prolong no tiphy, no complicada